LIVRO
BRANCO
DA
CIRURGIA
República de Moçambique
Ministério da Saúde
DNS/DAM
Programa Nacional de Cirurgia
Livro Branco
da Cirurgia
Programa Nacional
de Cirurgia
Setembro de 2002
República de Moçambique
Ministério da Saúde
DNS/DAM
Programa Nacional de Cirurgia
Livro Branco
da Cirurgia
Coordenador geral:
Dr. Gonzalo Martín Becerril
Colaboradores:
Drs. Ivo Garrido, Juan Carballedo, Manuel R. Simão
Autor do “Estudo de Custos de Cirurgia”:
Lluis Vinyals
Consultores:
Dr. Victor Gratchev, Dr. Pablo López de Arbeloa, Dr. Giuliano Russo
Participantes directos na recolha de dados:
Tc. Alberto Nhavoto (Maputo Cd.), Enf. Joaquim de Amaral (Maputo Prov.), Tc. Jacinto (Gaza),
Enf. Atanásio (Inhambane e Nampula), Enf. Viegas (Beira), Enf. Mainguissana (Manica), Dr. Marquesini e
Enf. Kondelaque (Zambézia), Enf. Rossana (Tete), Tc. Raite (Nampula), Dra. Nuria (Cabo Delgado),
Enf. Macanica (Niassa)
Todos os cirurgiões das províncias como supervisores.
Colaboradores no tratamento informático:
Emilio Valverde, Miriam Llera, Orlanda Simeão
Revisão gramatical e ortográfica em português:
Louis de Castro Paul
Ficha Técnica:
Título:
Autor:
Editor:
Produção gráfica:
Nº de Registo:
Financiador:
Tiragem:
Livro Branco da Cirurgia
Dr. Gonzalo Martín Becerril
Conselho Interhospitalar de Cooperação
EloGráfico
3065/RLINLD/2002
Cooperação Española
250 exemplares
Setembro de 2002
Maputo, Moçambique
5
Livro Branco da Cirurgia
Prólogo
O
LIVRO BRANCO DA CIRURGIA EM MOÇAMBIQUE que agora se torna público constitui a primeira tentativa de, de forma organizada, se proceder à recolha de dados sobre
a actividade cirúrgica a todos os níveis do Serviço Nacional de Saúde de Moçambique,
desde os Hospitais Centrais aos Postos de Saúde.
O estudo, com a duração de cerca de 2 anos e meio, abrangeu 41 Hospitais (Centrais,
Provinciais, Gerais, Distritais e Rurais) e 320 Centros e Postos de Saúde. Ele permitiu
recolher informação detalhada sobre a maioria das unidades sanitárias do nosso País
onde se pratica cirurgia (cirurgia concebida num sentido lato, por forma a englobar não
apenas a cirurgia geral, como também a neurocirurgia, a urologia, a cirurgia torácica, a
cirurgia maxilo-facial, a ortopedia, a oftalmologia e a otorrinolaringologia), assim como
sobre os recursos humanos e os equipamentos envolvidos na actividade cirúrgica.
Paralelamente o LIVRO BRANCO contém informação detalhada sobre outros aspectos
determinantes para o sucesso da Cirurgia, como por exemplo:
*
a situação do abastecimento de água e energia eléctrica às diversas unidades sanitárias.
** a disponibilidade de cada unidade sanitária em serviços de apoio tais como laboratório, imagiologia (RX, ecografia, etc.), banco de sangue,...
O LIVRO BRANCO DE CIRURGIA constitui o primeiro passo no processo de elaboração
de um Plano de Acção da Cirurgia em Moçambique para os próximos 20-25 anos.
Paralelamente temos a convicção que, pelo manancial de informação nele contido, a consulta do LIVRO BRANCO será útil para outros Programas e Acções do Ministério da Saúde.
Para que este projecto se tornasse realidade foi decisivo o apoio da CIC - Moçambique
e da Cooperação Espanhola, para quem vai o nosso reconhecimento.
Finalmente esperamos e desejamos que o LIVRO BRANCO seja revisto pelo menos de 5
em 5 anos, no sentido de se actualizarem os dados nele contidos.
O Director do Programa Nacional de Cirurgia
Prof. Dr. Paulo Ivo Garrido
Especialista em Cirurgia Geral
Mestre em Educação de Profissionais de Saúde (MHPE)
Prólogo
Maputo, Setembro de 2002
7
Livro Branco da Cirurgia
Prefácio
Este trabalho está dedicado ao meu pai, que desde criança ensinou-me que o conhecimento é a base da
independência e esta, o caminho da liberdade.
Uma longa viagem deu-te Ítaca.
Mais do que isso não lhe cumpre dar-te.
Ítaca não te iludiu, se a achas pobre.
Tu te tornaste sábio, um homem de experiência,
e agora sabes o que significam as Ítacas.
(“Ítaca”. Konstantinos Kaváfis)
U
ma longa viagem tem sido, realmente, a produção deste “Livro Branco da Cirurgia”
(LBC), e como a viagem de Ulisses à Ítaca, o caminho acabou por se converter na essência
deste trabalho.
E é assim que este LBC, que parecia predestinado a ser um retrato definitivo da situação da assistência cirúrgica neste país, veio ter vocação de caminhante e acabou sendo
um estimulante exercício de exploração no qual têm sido abertas muitas novas portas,
ficando outras ainda por se abrirem, tendo sido documentadas, como resultado deste
trabalho, graves situações e levantadas questões decisivas que servem mais que para
dar respostas, sugerir debates.
Este cenário convida-nos a todos, ao MISAU, ao próprio PNC, aos doadores e a todo o
pessoal envolvido de alguma maneira nas actividades cirúrgicas, a participar nesta aventura cujo objectivo se restringe à melhoria da Cirurgia em Moçambique
Foi a Agência Espanhola de Cooperação Internacional (AECI), dentro dos seus compromissos de cooperação bilateral com o governo moçambicano e através do Conselho
Inter-hospitalar de Cooperação (CIC), quem deu, o estímulo económico e técnico necessários para que todas as inquietudes surgidas no seio do PNC começassem a dar
frutos.
Todos os que participámos neste processo, considerámos que a prioridade inicial seria
ter um conhecimento actual e objectivo da situação da assistência cirúrgica a nível
nacional, para assim podermos estabelecer prioridades de trabalho futuro.
O conhecimento de que dispúnhamos era parcial e bastante subjectivo. A situação não
Prefácio
Tudo começou em 1997, com a criação do Programa Nacional de Cirurgia (PNC) pelo
MISAU, integrando-o no Departamento de Assistência Médica da Direcção Nacional de
Saúde, com a reorganização do Departamento de Cirurgia do HCM, e com a nomeação
do Dr. Ivo Garrido para a Director do mesmo e responsável pelo PNC.
8
Livro Branco da Cirurgia
Prefácio
era muito melhor em outras especialidades hospitalares, já que tanto o MISAU como as
organizações colaboradoras têm vindo a prestar uma quase exclusiva atenção à assistência primária.
Também não haviam referências semelhantes em outros países da região. E foi assim
que nasceu a ideia do Livro Branco.
Tive a honra de receber a responsabilidade de comandar esta viagem. Muitos foram os
companheiros da mesma; alguns bons, sem os quais nunca teria sido isto possível, e
outros nem tanto; mas em ambos casos, foi-me permitido aprender alguma coisa, que
espero ter sabido reflectir neste documento.
É por esta vocação de caminhante que concedemos uma relevância especial à
Metodologia de trabalho, que supus uma fonte contínua de reflexão e um factor fundamental que matizou as nossas conclusões.
Para todos aqueles que partilharam comigo a ansiedade desta viagem de mais de dois
anos, o meu agradecimento por me terem estimulado tanto, e os meus parabéns, por
eles serem também protagonistas do LBC.
Sei que este grande esforço só nos levou ao fim do princípio, e é por isso que me sinto
nestes momentos mais como um Sísifo, empurrando eternamente a sua pedra sem chegar nunca ao cume, que como um Ulisses, descobrindo que na própria viagem está o
destino.
Mas no fundo, não me quero deixar entregar ao cansaço e luto por pensar que sempre
existirão novas Ítacas.
Prefácio
Maputo, Setembro de 2002
O Autor do Livro Branco da Cirurgia
Dr. Gonzalo Martín Becerril
Especialista em Cirurgia Geral
9
Livro Branco da Cirurgia
Índice
Prólogo .................................................................................................. 5
Prefácio ................................................................................................. 7
Abreviaturas ....................................................................................... 11
Sumário executivo / Executive summary ................................... 13/19
Introdução .......................................................................................... 25
Metodologia ....................................................................................... 29
Recolha de Informação ................................................................ 29
Informatização .............................................................................. 36
Análise e Conclusões ................................................................... 38
Reflexão sobre os resultados ...................................................... 41
Apresentação do trabalho ........................................................... 43
Conclusões e Propostas (por sectores) .......................................... 63
Metodologia .................................................................................. 64
Dados Gerais ................................................................................. 66
Infra-estruturas ............................................................................. 69
Equipamentos e Instrumental .................................................... 71
Pessoal .......................................................................................... 74
Estatísticas .................................................................................... 79
Abastecimentos ............................................................................ 82
Serviços complementares ............................................................ 84
Limpeza e Esterilização ............................................................... 86
Manutenção .................................................................................. 88
Critérios de qualidade ................................................................. 89
Conclusões e Propostas finais ......................................................... 91
Anexos ................................................................................................ 97
Estudo de Custos de Cirurgia” - Sumário Executivo ................. 97
Como utilizar o CD ..................................................................... 101
Índice
Resultados .......................................................................................... 45
Dados Gerais ................................................................................. 48
Infra-estruturas ............................................................................. 49
Equipamentos e Instrumental .................................................... 50
Pessoal .......................................................................................... 51
Estatísticas .................................................................................... 52
Abastecimentos ............................................................................ 53
Serviços complementares ............................................................ 54
Limpeza e Esterilização ............................................................... 55
Manutenção .................................................................................. 56
Critérios de qualidade ................................................................. 57
11
Livro Branco da Cirurgia
Abreviaturas
AECI Agência Espanhola de
Cooperação Internacional
BO Bloco operatório
CIC Conselho Inter-hospitalar
de Cooperação
CS (-U, -I, -II, -III) Centro de Saúde
(Urbano, Tipo I, II e III)
DAM ou DNS/DAM Departamento de Assistência
Médica da DNS
DCO Dias Camas Ocupadas
DDS Direcção Distrital de Saúde
DNS Direcção Nacional de Saúde
DPS Direcção Provincial de Saúde
DSCM Direcção de Saúde
da Cidade de Maputo
ENF Enfermaria
EST Esterilização
FG, FP Fichas grande (completa) e
pequena (reduzida)
HC, HP, HR, HG, HD Hospitais Central, Provincial,
Rural, Geral e Distrital
HCM, HCB, HCN Hospitais Centrais de Maputo,
de Beira e de Nampula
LBC Livro Branco da Cirurgia
MISAU Ministério da Saúde
PD Países Desenvolvidos
PNC Programa Nacional de Cirurgia
PS Posto de Saúde
RC, RCM ou RCA Rendimento Cama, Mensal
ou Anual
SIS Sistema de Informação
de Saúde
SO Sala de operações
TMP Tempo Médio de Permanência
TOC Taxa de Ocupação de Camas
URG Urgências
US Unidade Sanitária
ENGLISH
Spanish Agency of International
Cooperation
Operating Theatre
Inter-hospital Co-operation
Council
Health Centre (Urban, Type I, II
and III)
Department of Medical
Assistance of DNS
Daily Occupied Beds
District Health Administration
National Health Administration
Provincial Health
Administration
Health Administration of Maputo
Ward
Sterilisation
Complete and Reduced
Record Files
Central, Provincial, Rural, General
e District Hospitals
Maputo, Beira and Nampula
Central Hospitals
White Book of Surgery
Ministry of Health
Developed Countries
National Programme of Surgery
Health Post
Monthly and Yearly Bed Turnover
Rate
Health Information System
Operating Room
Mean Lenght of Stay
Bed Occupation Rate
Casualties
Health Unit
Abreviaturas
PORTUGUÊS
13
Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
O Livro Branco da Cirurgia (LBC) foi concebido como ponto de partida do Programa
Nacional de Cirurgia (PNC) com o OBJECTIVO de se conhecer o estado actual da
assistência cirúrgica em Moçambique, para assim poder-se decidir com critério e
implementar eficazmente as acções a curto e médio prazos, optimizando os recursos
materiais e humanos disponíveis actualmente e planificando os investimentos futuros
em termos de custo/benefício.
Para se chegar a este objectivo, foram analisados os resultados obtidos a partir de um
estudo sobre todos os aspectos do sistema de cirurgia, abrangente a todo o território
nacional e a todas as categorias de unidades sanitárias (US) do sistema público de saúde.
Este estudo foi realizado com a seguinte METODOLOGIA:
Para cada nível, foram definidos os dados a recolher dos diferentes aspectos do sistema
de cirurgia: infra-estruturas, equipamentos, instrumental, abastecimentos, serviços complementares, pessoal, actividades (estatística) e critérios de qualidade.
2. Recolha de informação (dados retrospectivos, referentes a 2000 - 2001),
mediante um inquérito nacional com fichas diferentes para cada um dos
dois níveis definidos.
Foram estudados 41 hospitais (todos os previstos) e 320 centros e postos de saúde
(79% dos inicialmente previstos), chegando-se a recolher mais de 100.000 dados, que
foram ordenados informaticamente em duas bases de dados (Hospitais e Centros de
Saúde), que são um dos produtos fundamentais deste trabalho.
O HCM não está incluído nas bases de dados, nem em muitos dos análises onde as
suas características (pouco representativas da realidade do resto do país) deformariam
muito os resultados. Porém está considerado nos análises de alguns dos dados básicos, onde a sua exclusão limitaria o significado dos resultados.
3. Devido à grande dificuldade do estudo e à falta generalizada de dados fiáveis
nas US, foi preciso estabelecer diferentes filtros de controle (periféricos e
centralizados), que dão ao estudo uma fiabilidade aceitável.
Sumário Executivo
1. Para definir o âmbito do estudo, as US foram dividida s em dois níveis de
assistência cirúrgica: US com bloco operatório (BO) (foram incluídos os 41
hospitais do país) e US sem BO mas com alguma actividade de pequena
cirurgia (PC) (foram seleccionados 405 centros e postos de saúde).
14
Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
4. Análise de resultados, mediante diferentes consultas (directas e relacionais)
às bases de dados, sobre os aspectos de maior interesse do sistema de cirurgia.
Os resultados foram analisados e apresentados graficamente, tanto por categorias de
US (HC, HP, HG, HR, CS-I, CS-II, CS-III, PS) como com critérios geográficos (resultados
nacionais, por regiões e por províncias).
5. Debate interno do PNC que levou a estabelecer as conclusões do estudo,
onde se mostram todos os pontos fracos e factores limitantes ao desenvolvimento do sistema de cirurgia, e se expõem uma série de propostas ao
próprio PNC e ao MISAU para poder melhorar a situação actual.
No ANÁLISE DOS RESULTADOS também foram divididos os diferentes aspectos
do sistema, sendo os mais relevantes os seguintes:
Sumário Executivo
Dados Gerais
São factores limitantes pela sua escassez tanto as camas cirúrgicas (1/5 das existentes
em países desenvolvidos PD), como as mesas operatórias (1/4 das existentes em PD) e
o pessoal especializado (1/10 do existente em PD).
Além disso, estes recursos estão distribuídos irregularmente (mais no Sul, especialmente no HCM).
As distâncias e tempos de transferência de doentes são máximos dos HP aos HC, e dos
CS (sedes distritais) aos HR, pelo que estás US deviam ter o maior protagonismo no
sistema de referência.
Infra-estruturas
Metade dos BO do país tem deficiências importantes (10% sem água, 18% sem energia
24 h., 27% sem casa-de-banho, 50% não reabilitados nos últimos 7 anos, etc.).
Um terço dos BO pode considerar-se sem os mínimos necessários para realização de
cirurgia.
O estado das enfermarias, consultas e urgências é semelhante.
Equipamentos e instrumental
As US maiores (HC, HP e HG) têm o mínimo necessário para o tipo de cirurgia que se faz
actualmente, embora seja insuficiente se pretenderem fazer uma cirurgia mais complexa.
15
Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
As US mais pequenas (HR, CS e PS) estão muito pouco dotadas, pelo que permitem
apenas a realização da cirurgia mais básica.
Em geral (até 80% das US), não se trabalha com kits, embora existam instrumentos
suficientes para os preparar.
Pessoal
Existem poucos operadores (1/20 dos existentes em PD), com uma concentração no HCM.
Existe um salto qualitativo entre HC-HP (com cirurgiões) e US mais pequenas (só com
técnicos).
O rendimento operatório é máximo nos HP.
O pessoal de enfermagem e serventuário dos BO é insuficiente em todos os níveis (média
por BO: 2.5 enf. e 3.1 serv.), mas os HR estão especialmente infra-dotados (1.3 enf. e 1.6 serv.).
Actividade (estatísticas)
Existe uma grave sub-utilização de camas cirúrgicas (TOC 49%, RC 20 doentes/ano) e de
mesas operatórias (1 operação de GC/mesa/dia), sendo os HR os piores.
Realizam-se uma média anual de 150 operações de GC por cada 100.000 habitantes (1/
15 das realizadas em PD), das quais só 59% são electivas (80% nos PD).
Realizam-se 150 consultas externas e 75 de urgência por dia em todo o país (provável
sub-registo).
Não existe uma diferença significativa entre o nível de complexidade das operações nas
diferentes categorias de US, mas não é possível fazer-se um estudo sério de diagnósticos e operações por falta de dados e de um sistema próprio de codificação.
Abastecimentos
São um grave factor limitante da actividade cirúrgica (para todas as categorias de US),
por apresentar habituais roturas de stocks.
Só 12% das US dispõem sempre de todos os materiais básicos (lâminas, luvas, fios,
etc.) e 0% dos materiais avançados (algálias, sondas, etc.).
Sumário Executivo
1/4 das US nem tem registos, e o resto apresentam dados estatísticos pouco fiáveis.
16
Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
Serviços complementares
São um grave factor limitante das capacidades cirúrgicas e da qualidade da assistência
(sobretudo nos HR).
Só 22% das US dispõem sempre de todos serviços básicos (laboratório mínimo, RX
simples, etc.) e 0% dos serviços intermédios (ecografia,...) e avançados (anatomia patológica,...).
Limpeza e esterilização
A maioria das US tem autoclave (85%) ou estufa ou ebulidor (83%), mas quase todos
estão obsoletos e não dão a mínima garantia de qualidade.
Existem graves deficiências de biosegurança do pessoal dos BO (90% sem óculos protectores, 50% sem depósitos de objectos pontiagudos).
Manutenção
Sumário Executivo
3/4 das US não dispõem de serviços próprios de manutenção (geralmente estão centralizados nas capitais provinciais).
Garantia de qualidade
Só 1/2 das US garantem uns critérios mínimos de qualidade.
Só em 1/2 das US é que se preenchem habitualmente os processos dos doentes. Só 1/4
das US faz habitualmente avaliação pré-operatória aos doentes. Menos de 1/5 dos BO
faz uma correcta circulação de limpo-sujo.
A maioria das US recebe uma supervisão não controlada e sem “feed-back”.
A grande maioria das US (90%) não tem nenhuma capacidade de gestão própria de
recursos.
Apresentam-se no estudo uma grande quantidade de conclusões, obtidas a partir dos
resultados, as quais podem-se resumir nas CONCLUSÕES GERAIS a que o PNC
chega:
1. Os recursos materiais (camas cirúrgicas, mesas operatórias, abastecimentos, etc.) e humanos (operadores) disponíveis actualmente são muito insuficientes para satisfazer as necessidades cirúrgicas mínimas esperadas.
17
Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
2. Existem importantes desequilíbrios de recursos materiais e humanos, no
respeitante à distribuição geográfica e por categorias de US, não existindo
uma definição detalhada das responsabilidades de cada tipo de hospital
(“carteira de serviços”), nem dos recursos (humanos, materiais e financeiros) que devem dispor para cumpri-las.
3. Os escassos recursos disponíveis estão subaproveitados (poucas operações, baixas taxas de ocupação, baixo rendimento de pessoal e de equipamentos).
4. Não existe nenhum controle sobre o sistema sanitário cirúrgico nem uma
estratégia planificada para a melhoria do mesmo.
-
pessoal especializado escasso e mal aproveitado;
-
abastecimentos irregulares; e
-
controle do sistema inexistente (estandardização de procedimentos, supervisão, garantia da qualidade, etc.).
A partir das conclusões chegadas neste estudo, o Programa Nacional de Cirurgia dá ao
MISAU uma série de PROPOSTAS FINAIS para a melhoria da cirurgia em Moçambique:
*
Optimizar os recursos materiais e humanos actuais, para evitar os desequilíbrios e
baixo rendimento, colocando o HP como eixo do sistema de referência.
** Definir detalhadamente as capacidades de assistência cirúrgica (em quantidade,
qualidade e nível de complexidade) que cada categoria de US deve ter, e dos recursos financeiros, materiais e humanos que devem dispor para o cumprimento dessas funções.
*** Capacitar o PNC para liderar todos estes processos, garantindo a sua presença real
nas estruturas centrais e provinciais do MISAU e outorgando a capacidade de gestão própria (orçamento).
****Discutir e Aprovar (MISAU e PNC) e Executar (PNC) um “Plano de Desenvolvimento da Cirurgia” a 5-10 anos, com objectivos, actividades e métodos de seguimento
concretos, colocando como pontos principais: a gestão dos recursos humanos, a
garantia dos abastecimentos e manutenção, e a implementação de um sistema
nacional (regulamentos, sistemas de controle, formação contínua, etc.).
Sumário Executivo
5. Os principais factores limitantes do desenvolvimento do sistema cirúrgico são:
19
Livro Branco da Cirurgia
Executive summary
The “White Book of Surgery” (LBC: “Livro Branco da Cirurgia”) was produced as a starting point for the “National Programme of Surgery” (PNC: “Programa Nacional de Cirurgia”),
with the OBJECTIVE of knowing the present state of surgical practice in Mozambique
and to create a tool for reasonable decision making. This tool will help to implement
efficient short-term actions in order to optimise the available human and material resources, and to plan future cost/effective investments.
To achieve this objective, the results of a nation wide survey was analysed, including all
aspects of the “System of Surgery” in the whole country and for all categories of “health
units” (US: Unidades Sanitárias).
This study was carried out with the following METHODOLOGY:
1. To better define the scope of the survey, the US were divided into 2 levels of
surgical assistance:
US with “operating theatre” (BO: Bloco Operatório) (that includes the 41 hospitals of the country), and
** US without BO, just with minor surgical activities (that includes 405 health centres and posts).
Information about the different aspects of the system were defined and collected:
infrastructures, equipment and instruments, supplies, ancillary services, human resources, activities (statistics) and quality criteria.
2. Data was collected retrospectively from 2000 and 2001 for each of the 2 levels.
There were studied the 41 included hospitals and 320 of the health centres and posts
(79% of the included ones), managing to collect more than 100.000 data, which were
entered into 2 computer data bases (Hospitals and Health Centres). This is one of the
main products of the LBC.
The Maputo Central Hospital (HCM) is not included in either the database or in most of
the analysis, as its particular characteristics would distort the national results (HCM is
not representative of the rest of the country). Nevertheless, it was considered in some
particular analysis, where its exclusion would be most distorting.
3. Due to difficulties that arose as a result of the generalised lack of reliable
data in the US, different control filters (peripheral and centralised) were used
to ensure reliability of the study.
Executive summary
*
20
Livro Branco da Cirurgia
Executive summary
4. Analysis of Results, in the database was done.
The results were analysed, divided into several US categories (HC, HP, HG, HR, CS-I, CSII, CS-III, PS) as well as geographically (national, regional and provincial results) and
then shown graphically.
5. Internal discussion (PNC) was performed to establish the conclusions to the
survey, where limiting factors to the system development are shown and
some proposals for improvement are stated.
The ANALYSIS OF RESULTS shown is divided into the different aspects of the surgical system:
General data
Executive summary
Lack of surgical beds (1/5 of existing in developed countries, PD), operating tables (1/4
of existing in PD) and specialised personnel (1/10 of existing in PD) are limiting factors
of surgical activity.
In addition, these resources are irregularly distributed (they are more concentrated in
the South, especially at the HCM).
Referral distance and time are highest from Provincial Hospitals (HP) to Central Hospitals
(HC), and from Main Health Centres (CS-I) to the District Hospitals (HR), and that’s why
these two categories should have more weight in the referral system.
Infrastructures
Half of the country’s health units with BO have some severe deficiencies:
-
10% with no tapped water,
-
18% without constant electricity,
-
27% have no bathrooms, and
-
50% have not been rehabilitated in the last 7 years.
A third of health units with BO do not have the minimum requirements to perform safe surgery.
Surgical wards, Emergency rooms and OPD are not better.
21
Livro Branco da Cirurgia
Executive summary
Equipment and instruments
The biggest US (HC, HP e HG) have a minimum for the kind of surgery they usually
perform, but this wouldn’t be enough if the complexity of operations increased.
Smaller US (HR, CS e PS) are underresourced, so only the most basic surgery is possible
at this level
Up to 80% of US work without the necessary kits, although there are enough instruments
to prepare them.
Human resources
There are few (1/20 of existing in PD) surgeons (including the surgical technicians, who
operate at district hospital level), with the highest concentration at HCM.
There is a qualitative gap between HC-HP level (with surgeons) and smaller US (only
with technicians).
Surgical performance is highest at HP level.
Activities (statistics)
25% of US do not have clinical records, and the rest do not show reliable data.
There is a low utilisation of surgical beds: Bed Occupation Rate (TOC) is 49%, with a Bed
Turnover Rate (RC) of 20 patients/year. Utilisation of operating tables is low as well: 1
operation per table daily. HR have the worst values.
150 major operations per 100.000 inhabitants are performed yearly (1/15 of performed
in PD), representing the elective ones, only 59% of the total (around 80% in PD).
There are 150 OPD surgical consultations and 75 surgical emergencies occurring daily in
the whole country (probably, they are not all recorded).
There is not any significant difference of operation complexity among the different
categories of US, but it was not possible to do a reliable survey of diagnostics and
operations, due to the lack of data and a system of codification.
Supplies
They are a serious limiting factor of surgical activities (for all the categories of US), as
they go frequently out of stocks.
Executive summary
Nursing personnel in the BO is not enough for the job (2.5 nurses and 3.1 assistants),
especially at HR level (1.3 and 1.6).
22
Livro Branco da Cirurgia
Executive summary
Only 12% of US were permanently stocked with all the basic supplies (sterile gloves,
sutures, blades,...) and 0% with all the advanced supplies (NG tubes, catheters,...).
Ancillary services
The lack of ancillary services seriously limits the capacity and quality of surgery, especially at HR level.
Only 22% of US have permanently all the basic services like basic laboratories or
radiography. Intermediate (ultrasound,...) and advanced (pathologist,...) are not
permanently available in any US.
Cleaning and sterilisation
85% of US have autoclave, 83% have either a stove or boiler (83%), but majority of them
is out of date and therefore does not guarantee an optimum of quality.
There are serious deficiencies in bio-safety of BO personnel (90% with no protecting
glasses, 50% with no sharp objects bin).
Executive summary
Maintenance
In 75% of US, internal maintenance services are not available (they are centralised in
provincial capitals).
Guarantee of quality
Only half of US guarantee a minimum of quality.
In just 1/2 of US, the clinical notes (patient records) are complete, and in just 1/4 of US,
pre-operating examination of the patients is performed. Less than 1/5 of BO perform a
correct circulation.
Most of the US receive supervision, but it’s usually not surgery-oriented and gives no “feed-back”.
90% of the US do not have any capacity of self-management of resources.
From results, this study shows many conclusions, which could be summarised in the
following FINAL CONCLUSIONS:
1. The presently available material (surgical beds, operating tables, supplies,...)
and human (surgeons) surgical resources are very inadequate to satisfy the
minimal needs.
23
Livro Branco da Cirurgia
Executive summary
2. There’s a serious imbalance of material and human resources among provinces and among categories of US. There’s a lack of definition of responsibilities for each category of US and resources (material, human and financial) to comply with those.
3. The limited available resources are underused (few operations, low TOC
and RC, and poor equipment and personnel performance).
4. There is neither a control over the surgical system, nor a planned strategy to
improve it.
-
shortage and underutilization of specialised personnel;
-
uneven supplies; and
-
non-existent system of control (standardisation of proceedings, supervision, guarantee of quality,...).
Given those conclusions, the PNC provides the Ministry of Health (MISAU) with some
PROPOSALS to improve the quality of surgery in Mozambique:
*
Optimise the present material and human resources, to avoid imbalances and
low performance, placing the HP as referral system axis.
** Define the surgical assistance capabilities (quantity, quality and complexity level)
that each category of US has to reach, and define the material, human and financial resources that each US should get to comply with those functions.
*** Qualify the PNC to lead all these processes, guaranteeing its real presence in
central and provincial administrations, and granting it some degree of self-management of resources.
****Discuss and approve (MISAU and PNC) and Execute (PNC) a “Surgery Development Plan (5-10 years)” with objectives, activities and methods of monitoring. Its main items should be: personnel management, guarantee of supplies
and maintenance, and implementation of a national system of surgery (with
regulations, standard proceedings, training, supervision,...).
Executive summary
5. The main limiting factors to surgical development are:
25
Livro Branco da Cirurgia
Introdução
O
Programa Nacional de Cirurgia (PNC) foi criado por Ordem Ministerial a 18 de
Setembro de 1997 e integrado ao Departamento de Assistência Médica da Direcção
Nacional de Saúde (DNS/DAM) com objectivos muito gerais de melhoria da cirurgia a
nível nacional.
O PNC começou a ser definido a partir da sua 1ª Reunião, realizada em Maputo de 26 a
28 de Novembro de 1997, onde se analisou e avaliou a actividade cirúrgica no país com
o objectivo de desenhar um plano de actividades para 1998-2000.
Dessa reunião, na qual foram convidados os diferentes sectores relacionados com a
assistência cirúrgica, incluindo o Conselho Inter-hospitalar de Cooperação (CIC), resultou um primeiro rascunho do denominado Programa de Cirurgia, documento que analisa superficialmente a situação das infra-estruturas dos blocos operatórios, salas de
pequena cirurgia, salas de esterilização e actividades dos técnicos de cirurgia e
instrumentação, assim como lança uma chamada de atenção sobre os escassos recursos humanos especializados moçambicanos com os que conta o sector.
Foi o então Chefe da DNS/DAM, Dr. Manuel R. Simão, quem elaborou um primeiro
documento onde se apresentavam as ideias de partida e se pediam sugestões aos colegas para acabar de definir as linhas básicas de actuação e as possíveis fontes de financiamento do recém criado PNC.
O MISAU solicitou, dentro dos Acordos Bilaterais estabelecidos na Comissão Mista
Espanha - Moçambique, o apoio específico da Cooperação Espanhola, que aprovou a
proposta e escolheu o CIC para a sua implementação ao longo de um mínimo de três
anos a partir de 1999.
O PNC pretende uma abordagem ampla dos problemas da cirurgia, pelo que define as
seguintes linhas de actuação:
b) Organização do sector da Esterilização.
c) Formação e seguimento das actividades do pessoal cirúrgico especializado (cirurgiões, técnicos de cirurgia, técnicos de instrumentação, esterilização,...).
d) Seguimento das actividades assistenciais das especialidades cirúrgicas e integração
das mesmas (Cirurgia Geral, ORL, Maxilo-facial, Cardiovascular e Torácica, Pediátrica,
Plástica,...).
e) Promoção de uma boa gestão das unidades sanitárias.
f)
Introdução de critérios de garantia de qualidade.
Introdução
a) Investimento em Infra-estruturas. Reabilitação e Organização dos blocos operatórios, incluindo as pequenas cirurgias.
26
Livro Branco da Cirurgia
Introdução
Na hora de definir as actividades concretas dentro de cada uma dessas linhas, apareceu o primeiro obstáculo, que foi a falta de informação que se tinha sobre o estado
real da assistência cirúrgica em todo o país, ponto de partida crucial para o estabelecimento de prioridades de acção.
O Livro Branco da Cirurgia (LBC) foi pensado com o objectivo de paliar esta carência, tentando fornecer
ao PNC e ao MISAU uma informação actualizada, fiável e objectiva sobre os diferentes aspectos (infraestruturas, equipamentos, instrumentais, abastecimentos, pessoal, estatística, supervisão,...) que definem as características da assistência cirúrgica actual em Moçambique.
Durante os mais de dois anos que tem durado o processo de produção do mesmo, os seus
objectivos iniciais (definição detalhada, estática e definitiva da situação da Cirurgia em
Moçambique como ponto de partida do PNC) têm mudado ligeiramente para um conceito
mais dinâmico (criação dum estímulo de avaliação contínua da realidade que permita ao
MISAU e ao próprio PNC monitorizar as necessidades reais e definir as prioridades).
Esta mudança foi necessária logo no início do trabalho, ao enfrentar-se a realidade das
unidades sanitárias do país: a impossibilidade de uma recolha de dados tão exaustiva e
fiável como era desejada, pela própria incapacidade do sistema.
Mas o que poderia ter sido o empobrecimento da qualidade do trabalho, passou a ser o
motor do mesmo, e assim, a fragilidade que mostrou o sistema sanitário abriu-nos os
olhos à realidade da imensa maioria das US e converteu-se em referência necessária
das conclusões.
Introdução
Por tanto, passou a ser um trabalho que ia dar respostas às perguntas e aos muitos
preconceitos existentes; a ser uma fonte inesgotável de novas questões.
Da mesma maneira, conforme se foi avançando neste trabalho, decidiu-se mudar o
formato de apresentação: da ideia inicial de um livro volumoso cheio de informação,
passou-se ao formato de um livro que mostra somente os aspectos mais importantes e
decisivos na tomada de decisões, juntamente com um CD que recolhe todo o resto da
informação disponível de uma maneira mais funcional e acessível à consulta.
O livro inclui os seguintes tópicos:
*
Metodologia, que mostra as diferentes fases na colheita de dados, os motivos das
mudanças progressivas na abordagem e as conclusões às que chegámos.
** Conclusões aos resultados obtidos do análise dos dados e propostas de melhoria,
com os recursos humanos e materiais actualmente e a curto prazo disponíveis. Neste
27
Livro Branco da Cirurgia
Introdução
tópico incluem-se as secções de “Análise de Resultados” (só os gráficos mais representativos) e de “Conclusões e Propostas” (completa).
*** Anexos (parciais, incluindo o Sumário Executivo do “Estudo de Custos de Cirurgia”).
O CD, com um formato de página web (html), para além de todo o material contido no
livro, contem a informação seguinte:
*
Análise de Resultados, completo com todos os gráficos. Apresentação do PNC, com
organigrama, objectivos, actividades realizadas, em curso e futuras, etc.
** Papel do CIC no apoio ao MISAU, com as actividades e projectos actuais e futuros.
*** Bases de dados completas do LBC (em formato mbd de Access):
-
US com internamento cirúrgico: hospitais (ficha completa ou grande);
-
US sem internamento cirúrgico: centros e postos de saúde (ficha reduzida ou
pequena).
****Anexos completos.
*****O “Estudo de Custos de Cirurgia” (já apresentado anteriormente ao MISAU), complemento necessário que demonstra, do ponto de vista económico, as deficiências
do sistema de assistência cirúrgica e propõe formas de aumentar a eficiência com
os recursos actuais.
Introdução
Para aliviar os textos, tem sido utilizadas abreviaturas sistematicamente, pelo que recomenda-se consultá-las quando for necessário.
29
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Com o objectivo de fazer um trabalho o mais eficazmente possível, visando dar uma
informação fiável, completa e organizada, e encaminhado à tomada de decisões em
níveis superiores, a metodologia foi planeada em várias fases:
1. Recolha de informação
2. Informatização dos dados recolhidos
3. Análise dos resultados obtidos
4. Reflexão sobre os resultados: Conclusões, Propostas e Constrangimentos
5. Apresentação do trabalho
Recolha de informação
O primeiro passo foi definir o alcance da informação que ia ser recolhida. Pensou-se
que seria óptimo ter dados de todas as US de todo o país.
Seriam estudados todos os hospitais, todos os CS e alguns PS (máximo de 5 por província), que pelo seu tamanho, localização ou actividade, mereceram ser incluídos. Assim
houve uma selecção inicial de 491 US.
Este número seria ainda reduzido, pelos diferentes motivos que se explicam mais adiante, às 361 US que são apresentadas neste estudo [Figura 1].
Criou-se uma abordagem metodológica baseada em inquéritos escritos (fichas) para
serem preenchidos em todas as US seleccionadas.
Foram definidos dois tipos diferentes de US pelo tipo de actividade cirúrgica que realizavam, e que, por tanto, requeriam modelos de inquérito diferentes:
Metodologia
Mas uma reflexão mais profunda das vantagens e desvantagens desta vontade inicial,
avaliando a dificuldade extrema de chegar às mais de 1000 US que tem o país, muitas
delas remotas e de difícil acesso e com mínima ou nula actividade cirúrgica, fez mudar
a estratégia e decidiu-se excluir a grande maioria dos PS.
30
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
*
Aquelas com capacidade de grande cirurgia (com bloco operatório, camas cirúrgicas e pessoal cirúrgico mínimo), que incluíam todos os hospitais (HC, HP, HG e
HR), e alguns CS (em processo de re-categorização como HR).
** Aquelas com capacidade apenas de pequena cirurgia, sem bloco operatório nem
internamento cirúrgico e sem pessoal especializado, que incluíam os CS e alguns dos PS.
Foram excluídos:
-
A maioria dos PS, pela escassa actividade cirúrgica e pela dificuldade de acesso;
-
O HCM, por ser uma instituição autónoma, complicada de estudar e pouco representativa da realidade do país;
-
As clínicas privadas, por não pertencerem ao sistema público de saúde. Em qualquer caso, a sua contribuição na assistência cirúrgica ainda é mínima;
-
As US militares, por não pertencerem ao MISAU, embora sejam utilizadas por civis;
-
As chamadas “Aldeias” (postos de saúde de último nível);
-
Algumas US (quase todos PS) que estão encerradas há já algum tempo.
Metodologia
Em algumas províncias (Sofala, Nampula e Cabo Delgado), pela grande quantidade de
CS existentes e pela dificuldade em resolver os problemas logísticos (DPS, responsável,
etc.), durante a recolha, decidiu-se diminuir ainda mais o número de US, eliminando-se
a maioria dos CS de tipo III, mantendo pelo menos uma US por cada distrito.
Depois de um amplo debate interno sobre o tipo de dados que devíamos recolher, foram desenhadas (Janeiro 2000) as fichas adequadas a estes dois tipos diferentes de US,
e foram produzidos dois modelos: a Ficha grande (FG ou completa), para as US com
capacidade para grande cirurgia, e a Ficha pequena (FP ou reduzida), para as US com
capacidade para pequena cirurgia.
Modelos completos das Fichas (que incluem instruções para o seu preenchimento)
aparecem nos “Anexos” do CD.
Cada ficha incluía dados básicos e adequados ao tipo de actividade realizada em cada
um dos sectores cirúrgicos das US (bloco operatório, esterilização, enfermaria, urgência e consultas), considerando os seguintes aspectos:
-
Dados gerais da US;
-
Infra-estruturas;
-
Equipamento e Instrumentos;
31
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
-
Pessoal;
-
Actividades cirúrgicas (estatística);
-
Abastecimentos (“consumíveis”);
-
Meios diagnósticos;
-
Critérios de qualidade.
Cada DPS recebeu (Fevereiro 2000) um pacote de fichas adequado às US incluídas de
cada província, juntamente com as instruções para a sua distribuição, preenchimento e
recolha, com um prazo de 3 meses para devolver o trabalho realizado.
Esta estratégia fracassou completamente por graves carências a todos os níveis. Ao
nível das DPS, algumas nem chegaram a distribuir as fichas, que ficaram perdidas “nas
gavetas”, outras não deram instruções às US e não fizeram seguimento algum. Ao nível
das US, poucas foram as que preencheram (por falta de vontade, de informação e de
supervisão) e destas, a maioria foi mal preenchida.
Também não era o momento oportuno, pelo estado de emergência em que se encontrava o país por causa das cheias.
Eles escolheriam, junto com as DPS, um responsável em cada província (técnico ou
enfermeiro da sala de operações com ampla experiência em temas cirúrgicos, de razoável nível intelectual e de responsabilidade e honestidade comprovadas) para fazer o
trabalho directamente, a tempo inteiro durante cerca de três meses. Estes responsáveis
seriam formados centralmente em cada região, pelo próprio coordenador do LBC, que
também supervisionaria depois o trabalho realizado.
Cada uma das DPS deveria:
•
Assumir as despesas da viagem de formação do responsável escolhido;
•
Comunicar ao cirurgião da província o papel supervisor que este deveria aceitar;
•
Assumir as despesas de comunicação (telefone, fax e correio) que o responsável
precisasse (com Maputo ou intra-regionais);
•
Libertá-lo de todas as outras funções durante dois ou três meses;
•
Permitir a utilização do meio de transporte da DPS para deslocar-se às unidades,
sempre que possível;
Metodologia
Por tanto, foi preciso propor uma nova estratégia, que foi baseada na participação dos
coordenadores regionais do PNC (Drs. Simão, Américo e Mujovo).
32
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
•
Dar ao mesmo, uma guia de marcha que lhe permita fazer o trabalho em todas as
US da província.
O PNC (com financiamento do CIC) pagaria subsídios a cada responsável por cada ficha
correctamente preenchida.
A incapacidade administrativa de muitas das DPS fez com que os trabalhos demorassem imenso tempo e que finalmente, na maior parte dos casos, uma importante parte
das despesas (combustível, ajudas de custo,...) fosse assumida pelo PNC-CIC.
Foram escolhidos responsáveis para todas as províncias do Sul e Centro, e a sua formação foi feita de Junho a Julho de 2000, na Beira (para os responsáveis de Sofala, Zambézia,
Tete e Manica) e em Maputo (para os responsáveis de Maputo, Gaza e Inhambane).
Após a formação, já na própria província, o responsável realizaria uma primeira viagem
a cada US incluída no estudo, para entregar a ficha em mão, à pessoa que iria preenchêla (que devia ser o máximo responsável das actividades cirúrgicas da US correspondente) e explicar a este o procedimento de preenchimento. Passado um determinado tempo, o responsável voltaria a cada US, recolheria a ficha já preenchida e faria a supervisão directamente “in-situ”.
Metodologia
O cirurgião de cada província ficaria como assessor técnico para qualquer dúvida que
surgisse, e deveria visionar o preenchimento da ficha. Cada coordenador regional do PNC
deveria resolver qualquer problema logístico, legal, etc., que pudesse aparecer no processo.
Finalmente, o coordenador do LBC faria uma supervisão final em cada província, para
garantir a fiabilidade do trabalho.
Na região Norte, em resposta à proposta do seu coordenador regional, fez-se uma estratégia diferente. Em vez de um responsável por província, foram formados (Nampula,
Junho 2000) todos os técnicos de cirurgia e alguns médicos da região, com a responsabilidade de cada um fazer a recolha de dados nos seus respectivos distritos.
Resultou em fracasso, com a entrega de poucas fichas, no geral mal preenchidas e com
grande demora de tempo. Finalmente, depois de se terem perdido 6 meses de trabalho,
decidiu-se fazer a mesma estratégia que nas outras regiões, para a qual tiveram de ser
formadas novas pessoas como responsáveis ou, no caso de Nampula, enviar o responsável de Inhambane, que tinha feito um bom trabalho.
33
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
A previsão generosa inicial de ter todas as fichas correctamente preenchidas (depois
das revisões necessárias) nos finais do ano 2000, foi mais uma vez excessivamente optimista e só as províncias mais participativas conseguiram ter o trabalho pronto no
primeiro trimestre de 2001, demorando outras até o segundo ou terceiro trimestre, depois de numerosas chamadas de atenção.
Em todo este processo, e para tentar dar maior seriedade e disciplina às DPS e responsáveis na recolha, foram enviadas desde a própria DNS, duas cartas diferentes exigindo
a rapidez dos trabalhos. Mesmo assim, a resposta foi bastante pobre.
Em Maputo Cidade, o responsável foi o Tec. Alberto Nhavoto, que fez um trabalho razoável. Depois de diferentes revisões e vários adiamentos de prazo, foram entregues no 1º
trimestre de 2001 todas as fichas propostas: 2 FG (HG) e 13 FP (todos CS-U, sem PS).
Facilitaram as coisas a DSCM, que colaborou sem problemas, e algumas US de fácil
acesso.
Em Maputo Província, o responsável foi o Enf. Joaquim de Amaral, que fez um trabalho
excelente. Foram aceites em Dezembro 2000 todas as fichas propostas: 2 FG (HR e CS)
e 42 FP (todos os CS e 5 PS).
Em Gaza, o responsável foi o Tec. Jacinto, que fez um trabalho muito pobre, parcial e de
baixa qualidade, com graves demoras e repetidos enganos. Foram aceites (as últimas já
fora-de-prazo, em Novembro 2001) todas as 5 FG propostas (HP e HR) e só 15 das 22 FP
propostas (todos os CS e 9 PS).
A DPS prestou aparente colaboração, mas o responsável queixou-se de falta de apoio desta.
Em Inhambane, o responsável foi o Enf. Atanásio, que fez um bom trabalho (entregue
no 1º trimestre de 2001), que infelizmente não acabou bem, já que parte das fichas foi
perdida em dois envios (um em mão, pelo motorista, que diz ter entregue a um servente
qualquer no HCM, e outro por correio, que também nunca chegou). Foi necessário repetir duas das três FG já enviadas e ficaram muitas FP perdidas. Finalmente estão disponíveis: as 3 FG propostas (HP e 2 HR) e 38 das 61 FP propostas (parte dos CS e 4 PS).
A DPS prestou razoável colaboração.
Metodologia
A DPS deu a máxima colaboração.
34
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Em Sofala, o responsável foi o Enf. Viegas, quem depois de um mau começo (não cumpriu nada do prometido durante mais de 6 meses), conseguiu finalmente fazer um trabalho razoável, embora para isso tivesse sido necessário diminuir o número de US e
prolongar os prazos (até Junho 2001).
Por haverem muitos CS na província, a maioria com pouca actividade cirúrgica, das 65
FP seleccionadas inicialmente (todos os CS e 2 PS), diminuiu-se para 56, das quais
apresentam-se apenas 53 (as outras 3 não eram acessíveis pelas cheias no momento da
recolha). As 5 FG da província (HC e HR) estão disponíveis.
De alguns dos CS, os dados foram obtidos a partir as sedes distritais correspondentes,
por falta de acesso pelas cheias.
A DPS colaborou, mas foi preciso insistir. Destacou-se o apoio do HCB.
Em Manica, o responsável foi o Enf. Mainguissana, que fez um excelente trabalho. Foram entregues em Dezembro 2000 todas as fichas propostas: 2 FG (HP e HR) e 24 FP
(todos os CS e 10 PS).
A DPS colaborou razoavelmente.
Em Tete, o responsável foi a Enf. Rossana, que fez um bom trabalho, com óptima disposição. Foram entregues no 1º trimestre de 2001 todas as fichas propostas: 4 FG (HP,
HR e CS) e 30 FP (CS e 9 PS). Houveram 3 CS finalmente excluídos por estarem dentro
de US maiores ou por estarem fechados.
Metodologia
A DPS deu máxima colaboração.
Na Zambézia, o responsável foi o Enf. Kondelaque, que fez um trabalho razoável. Foram entregues no 1º trimestre de 2001 grande parte das fichas propostas: todas as 5 FG
(HP, HR e CS) e 25 FP (CS e 3 PS).
A colaboração da DPS foi mínima, mas graças ao apoio do Dr. Marchesini, que esteve
sempre presente, foi possível acabar o trabalho.
Em Nampula, depois de fracassar o sistema descentralizado de recolha de dados, o Dr.
Mujovo delegou funções ao Tec. Raite, que só conseguiu fazer uma pequena parte do
trabalho. Foi necessário mandar finalmente (Junho 2001) o Enf. Atanásio (Inhambane)
para realizá-lo. Também foi preciso diminuir as iniciais 92 FP (todos os CS e 1 PS), para
apenas 42.
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Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Foram entregues às 6 FG propostas (HC, e HR) e 37 FP (CS e 1 PS). Houveram 5 CS não
incluídos por serem inacessíveis no momento da recolha.
Como nas outras províncias do Norte, foi preciso insistir muito à DPS para receber
alguma colaboração.
Em Cabo Delgado, o trabalho foi encarregue ao Enf. Mário que não só, quase nada fez,
como também ficou com o dinheiro destinado ao trabalho, tendo sido posteriormente
afastado do LBC. Foi preciso enviar a Dra. Núria para completar o trabalho. Como em
Nampula, também foi preciso diminuir as iniciais 52 FP (todos os CS), para apenas 32.
Foram entregues as 4 FG propostas (HP, e HR) e as 32 FP (CS).
Houveram problemas de comunicação com a DPS, enquanto esteve presente o Enf. Mário.
Em Niassa, com o sistema descentralizado, não foi feito nada durante todo o ano 2000.
Finalmente foi formado o Dr. Ussene (Novembro 2000), que delegou funções ao Enf.
Macanica. O trabalho foi feito apenas parcialmente, mesmo depois da visita (Junho
2001) à Lichinga do coordenador do LBC. Foram alegados problemas logísticos, os quais
a DPS não conseguiu resolver durante quase um ano.
Foram entregues as 3 FG propostas (HP, HR e CS) e somente 11 das 19 FP propostas (CS
e 4 PS).
No total, das mais de 1100 US do país, foram seleccionadas inicialmente 41 para FG
(todos os hospitais, menos o HCM) e 450 para FP (eliminando a grande maioria dos PS
e alguns CS-III, sem alguma actividade cirúrgica).
As 450 FP foram finalmente reduzidas para 403 (eliminando mais CS III).
Desta selecção, são apresentadas neste trabalho as 41 FG e 320 FP, o que supõe 100%
dos hospitais e 79% das US com pequena cirurgia [Figura 1].
Uma lista completa destas aparece nos “Anexos” do CD.
Metodologia
Houveram muitas promessas, mas pouca ajuda por parte da DPS, que nunca chegou a
esclarecer os problemas apresentados.
36
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Para garantir a mínima credibilidade dos dados foram estabelecidos diferentes filtros
de controle:
-
O primeiro nível (periférico) de controle foi estabelecido pelos próprios responsáveis
provinciais, que foram pessoalmente à grande maioria das US, para conferirem os
dados lançados pelo pessoal de cada uma das US.
-
No segundo nível (central) de controle, todas as fichas foram revisadas pelo responsável nacional do LBC, tendo corrigido os erros, as dúvidas e os dados incompletos
na presença de cada um dos responsáveis provinciais, que colaborou com a experiência acumulada durante o trabalho. Foi preciso adaptar à realidade encontrada
sobre o terreno, algumas partes das fichas que tinham sido originalmente mal desenhadas (dados repetidos, impossíveis de recolher, inúteis, etc.) por falta de conhecimento de alguns detalhes do sistema de saúde.
-
Depois do lançamento dos dados na base electrónica, todos os dados foram novamente conferidos (nível informático), eliminando aqueles menos fiáveis.
Informatização dos dados recolhidos
O imenso volume de informação disponível (acima de 100.000 dados recolhidos) só
poderia ser manejado por meio de uma informatização cuidadosa.
Metodologia
Foram preparadas 2 bases de dados diferentes (uma para cada tipo de ficha: grande e
pequena), criadas com formato (.mdb) de Microsoft Access.
Cada base de dados (colecção de dados ordenados e de rápido acesso) contém informação sobre os serviços cirúrgicos que presta cada um dos dois níveis definidos (FG e FP).
Cada ficha preenchida (chamada “registo”) corresponde a uma US diferente, e contém
várias (20 nas FG e 8 nas FP) partes diferentes (contentores de informação relacionada,
chamados “formulários”), que se pode resumir no seguinte (para os dois tipos de fichas):
•
Dados gerais: data da recolha, identificação da US e dados gerais sobre as mesmas
(não só os cirúrgicos);
•
Infra-estruturas: estado do espaço físico onde são realizadas as actividades cirúrgicas;
•
Equipamentos: quantificação de equipamentos e instrumentos utilizados nas actividades cirúrgicas;
37
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
•
Pessoal: definição dos recursos humanos envolvidos nas actividades cirúrgicas;
•
Estatísticas cirúrgicas: dados sobre as actividades cirúrgicas realizadas no último ano;
•
Consumíveis: disponibilidade de recursos materiais cirúrgicos fungíveis;
•
Serviços complementares: disponibilidade de meios de ajuda ao diagnóstico;
•
Limpeza, Esterilização e Manutenção;
•
Critérios de qualidade: disponibilidade de actividades que garantam a qualidade
da assistência cirúrgica.
Cada formulário contém a informação estruturada em “campos” (iguais em cada registo),
unidade básica de informação, cada um dos quais contém um só “dado” possível (diferente em cada registo, correspondente ao valor lançado no campo para essa US).
-
Numéricos, onde o dado contido será um número (exemplo: “Nº total anual de consultas”).
-
De texto, onde o dado contido será em texto (exemplo “Comentários”).
-
Sim/Não, onde o dado só se preenche como “Sim” ou “Não”, podendo também, ser
marcado ou não no campo (exemplo “Disponibilidade habitual de luvas” ou “Falta
habitual de reagentes”).
-
De escolha múltipla, onde o dado deve ser escolhido entre uma lista limitada (exemplo
“Categoria profissional”).
Os dados (excepto no formulário “dados gerais”) referem-se apenas às actividades cirúrgicas. Não incluem: Oftalmologia, ORL nem Ginecologia-Obstetrícia.
Referem-se ao ano anterior à data de preenchimento, geralmente 1999 ou 2000, sendo
os dados descritivos correspondentes ao último dia do ano referido, e os dados estatísticos ao ano inteiro (ou médias mensais do citado ano). Em alguns casos (indicado
assim nos “Comentários”) as estatísticas anuais foram extrapoladas de um registo inferior ao de um ano completo.
Alguns dos campos são de avaliação subjectiva e devem ser considerados como tal, pelo
que embora tivessem sido dados alguns critérios de avaliação, pelo facto de estarem
sujeitos à apreciação pessoal, podem mostrar resultados dificilmente quantificáveis.
Metodologia
Esta base de dados contém “campos” de vários tipos:
38
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
São campos de escolha múltipla, onde os critérios dados foram: “bom” quando o estado da estrutura avaliada garante uma função própria do mesmo; “regular” quando tem
alguns defeitos que devem ser reparados, mas que não impedem uma função mínima;
e “mau” quando tem defeitos importantes, que impedem até as funções mínimas e cuja
reabilitação é considerada uma prioridade.
Outros campos de avaliação subjectiva são do tipo Sim/Não (como alguns dos Comentários pré-definidos: “Espaço insuficiente”) ou do tipo de texto (como os Comentários
livres).
Os modelos informatizados de FG e FP tem várias vantagens sobre os modelos em
papel utilizados na recolha sobre o terreno, de forma que elimina informação repetida,
inútil ou falsa, sendo a informação disponível de fácil acesso.
Análise dos resultados obtidos
As possibilidades de análise que dão um volume tão grande de informação numa base
de dados estruturada são praticamente infinitas.
Esta evidência ofereceu novas e importantes reflexões:
Metodologia
Por um lado, foi preciso fazer uma selecção dos aspectos a estudar (“consultas à base
de dados”). Por isso, foram consultados vários membros do PNC, tendo-se formulado
uma lista definitiva dos aspectos sobre os quais interessava investigar.
Por outro lado, a base de dados passou a ser apenas um simples meio para conhecer a
realidade cirúrgica do país, passou a ser uma fonte de informação viva. Isto é, para além
dos resultados obtidos neste estudo, podem ser feitas outras inúmeras consultas à
base de dados, que poderão dar uma nova face à realidade cirúrgica deste país. De
facto, isto é um convite a todos os interessados a utilizar a base de dados como ferramenta para novos estudos.
Finalmente, deve-se considerar que este trabalho foi realizado ao longo de mais de dois
anos, o que num sistema dinâmico como é o da saúde pública, significa que alguns
dados podem estar já desactualizados, pelo que novamente são convidados os interessados (DNS/DAM, DPS, próprios hospitais, doadores, etc.) a manter actualizada esta base
de dados. De facto, esta é a filosofia deste trabalho.
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Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Para simplificar o processo de consulta e apresentação de resultados foi necessário
passar as bases de dados para um formato de folha de cálculo (.xls) sobre as quais
foram feitas as operações estatísticas.
A análise dos dados foi feita, para todos os aspectos estudados, mediante operações
estatísticas simples (somatórios, médias, etc.) sem entrar em outras mais complexas
(significação estatística, etc.).
-
Directas: como a maioria das apresentadas, nas quais se acham os resultados (estatísticas, gráficos, etc.) a partir de um único “campo”. Alguns exemplos são: a percentagem nacional de hospitais com ecógrafo (só se considera o campo de verificação “Possuir ecógrafo”) ou a média de procedimentos cirúrgicos realizados anualmente nos CS de Sofala (só se considera o campo numérico “Quantidade de procedimentos”, acoutado para uma província).
-
Relacionais: como a minoria das apresentadas, mais precisas, mas de difícil interpretação, nas quais se acham os resultados a partir da relação entre vários campos.
Um exemplo deste tipo de consulta é o número de pessoal cirúrgico por número de
procedimentos realizados (consideram-se os campos numéricos “Número de pessoal” e “Número de procedimentos”). Isto dá uma melhor ideia do rendimento da
US que a consulta simples de “Número de procedimentos”. A desvantagem é que o
número de relações que podem ser criadas são infinitas, a maioria delas inúteis,
pelo que é necessária uma cuidadosa selecção. São poucas as consultas relacionais
mostradas neste trabalho, mas conforme se definam as necessidades na tomada de
decisões, outras consultas poderão ser sempre feitas.
Em ambos tipos de consultas (directas e relacionais) e para as duas bases de dados (FP
e FG), foram procurados os resultados sob dois pontos de vista diferentes:
-
Por categorias de US, comparando HC, HP, HG, HR e CS para a base de dados de
hospitais (FG), e CS (por tipos) e PS para a base de dados de centros de saúde (FP);
-
Geograficamente, onde foram analisados tanto os hospitais (FG) como os centros de
saúde (FP) por províncias e por regiões;
Metodologia
Têm sido feitas consultas de dois tipos a cada uma das duas bases de dados:
40
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Tendo sido o processo descrito (FG / FP, consulta directa / relacional, critério geográfico
/ de categoria) realizado para cada uma das áreas de recolha de dados:
-
Por sectores (no caso dos hospitais) dos serviços cirúrgicos: Bloco operatório, Esterilização, Enfermaria, Urgência e Consultas (no caso dos centros de saúde foi considerado um único sector: Pequena Cirurgia / Consulta cirúrgica);
-
Por aspectos do sistema de cirurgia: Contexto geral da US, Infra-estruturas, Equipamento,
Instrumental, Recursos humanos, Abastecimentos, Meios diagnósticos, Estatística
e Critérios de qualidade.
Esta sequência no tratamento dos dados conduz-nos a resultados, que são apresentados tanto numericamente, de forma individual ou em tabelas, como em gráficos de diferentes tipos (barras, linhas, mapas, etc.).
Metodologia
Os comentários que aparecem junto a cada um dos resultados numéricos e gráficos
completam a informação exposta mediante:
•
Esclarecimento de procedimentos particulares realizados para a obtenção desse resultado;
•
Análise das limitações e constrangimentos particulares desse resultado,
credibilidade do mesmo e localização no contexto global do estudo;
•
Explicação objectiva do significado do resultado; e
•
Implicação do mesmo nas posteriores conclusões (subjectivas).
Insiste-se em que os resultados obtidos dessas consultas, sejam considerados básicos para definir o perfil
geral da assistência cirúrgica em Moçambique e para dar alguns argumentos técnicos às tomadas de
decisões a nível político.
Nunca se pretendeu fazer uma descrição de problemas pontuais, menores ou locais, mas com o volume de
informação disponível nas bases de dados também seria possível mediante estudos posteriores, chegar-se
a um nível “micro” de avaliação.
41
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Reflexão sobre os resultados: Conclusões, propostas e
constrangimentos
A partir dos resultados obtidos, são apresentadas as conclusões quer por áreas de recolha de dados, quer de forma global, dando especial importância às mais evidentes, às
que definem melhor as características da assistência cirúrgica neste país e às que têm
um maior peso para a tomada de decisões políticas.
Também são indicadas como tal, as conclusões que não parecem tão claras, que não
estão suficientemente documentadas e precisam de mais estudos, ou que podem ser
contraditórias. Igualmente são orientadas as linhas de futuros trabalhos.
Finalmente, junto às conclusões, são apresentadas propostas, que são ideias do próprio PNC para paliar os problemas detectados mediante este estudo no sistema de
saúde pública no campo da Cirurgia.
Logicamente estas propostas têm sido feitas sob um ponto de vista técnico, pelo que a
conveniência da sua implementação deve ser antes avaliada considerando outros factores (políticos, económicos, etc.).
-
Uma alta fiabilidade a nível “macro” (números e estatísticas globais), por forma a
que as conclusões tenham uma base de realidade comprovada (pode-se falar com
segurança, por exemplo, da eficácia dos abastecimentos numa certa província);
-
Uma fiabilidade irregular a nível “micro” (dados concretos de certas US), por forma
a que não se tomem decisões locais e pontuais somente com base nos dados apresentados neste estudo (não se deveriam, por exemplo, tomar decisões sobre a
movimentação de pessoal numa certa província, sem antes se conferir os dados
aqui apresentados);
-
A grande maioria dos dados estão actualizados para 2000 (alguns para 1999 e outros para 2001), pelo que é preciso considerar possíveis mudanças posteriores à
recolha dos dados.
Metodologia
Se bem que foram tomadas todas as precauções para garantir a fiabilidade dos dados
(instruções e exemplos detalhados nas próprias fichas, formação e seguimento dos responsáveis provinciais, várias revisões das fichas preenchidas, etc.), a informação disponível deve ser avaliada com cautela, tendo em conta os preceitos seguintes sobre este
estudo:
42
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
É de salientar o momento de mudança e actualização em que se encontram as estruturas do sistema de saúde em Moçambique. Isto faz com que coexistam diferentes nomenclaturas, que se tornaram num importante factor de distorção deste trabalho:
-
Existe discrepância entre as várias fontes consultadas (MISAU, DPS, US, etc.) quanto aos nomes oficiais das próprias US (exemplo: Mandlakaze, Mandjacaze, Madjacaze
Sede, etc.). Sempre se teve o cuidado, de se escolher como critério, o nome mais
oficial e actualizado, não tendo sido sempre possível consegui-lo.
-
Existe um processo de redefinição de categorias das US, coexistindo uma nomenclatura antiga (HC, HP, HG, HR, CS e PS) com categorias dificilmente encaixáveis
(CS-U, Aldeias, US militares, US de empresas, etc.) e com a re-categorização de US
(alguns CS-I passam a ser HR ou HD, muitos dos PS passam para CS-III, etc.). Aqui
o critério foi seguir a nomenclatura utilizada habitualmente pelas DPS, já que a
nova não parece completamente implementada.
-
Igualmente, existe um processo de redefinição de categorias de recursos humanos,
coexistindo as categorias antigas definidas de acordo com diferentes critérios (Enfermagem geral, básica e elementar, Serventes, Enfermagem de 1ª, 2ª, 3ª, Maqueiros,
Práticos, etc.), com as novas categorias (assistente técnico, auxiliar técnico, etc.). O
critério neste trabalho foi seguir, também, as denominações habitualmente usadas
nas DPS, ao ver que as mais recentes ainda não se usam extensivamente.
Metodologia
Embora ao se desenhar a abordagem metodológica, tenham sido em grande parte considerados os factores da capacidade real do sistema público de saúde, por não existirem experiências prévias neste tipo de estudo num meio como Moçambique, houve um
erro de sobrevalorização destas mesmas capacidades.
Todos estes problemas apresentados (falta de colaboração, falta de autoridade, lentidão nas comunicações, dificuldade nos transportes, incapacidade financeira e logística
das DPS, etc.), como já se viu, obrigaram a repetidas mudanças de estratégia, que a
meu ver se deveram à grandes atrasos (uma ano sobre o tempo previsto), perda de
dinheiro (até ultrapassar o orçamentado para este trabalho), gasto de energia e desmoralização.
Isto não foi necessariamente um fracasso, pelo contrário permitiu conhecer melhor a
realidade do país, o que foi fundamental para a discussão de propostas e para as conclusões finas, tendo fornecido uma experiência importante para encarar problemas similares no futuro.
43
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Finalmente, o imenso volume de dados recolhidos e as quase infinitas consultas e
resultados que podem ser feitos à base de dados complicaram o processo de selecção
destas, separando a informação estatística e praticamente significativa (para a dedução
das conclusões gerais) da grande massa de dados menos relevantes.
Embora este processo de selecção, seja o que dê valor a este trabalho, não quer isto
dizer que entre os dados não analisados não existam questões de interesse, que devam
ser oportunamente estudadas no futuro.
Apresentação do trabalho
Também o formato de apresentação do LBC tem sofrido mudanças sobre a primeira
ideia, que era a de apresentar toda a informação em papel. Isto foi logo descartado pelo
grande volume de informação que existia, pela dificuldade no acesso que daria uma
base de dados impressa e com este tamanho, e por motivos económicos evidentes na
edição dum livro que só poderia ter sido editado em vários volumes.
Foi por isto que se decidiu editar um CD com toda a informação, que complementaria o
livro impresso de dimensões e conteúdos reduzidos.
Poucos anexos aparecem, mas foi incluído o Sumário Executivo do “Estudo de Custos
de Cirurgia”, trabalho já apresentado ao MISAU, realizado dentro das actividades do
PNC e que complementa o LBC, chegando a conclusões parecidas, sob um ponto de
vista estritamente económico.
A informação contida no CD-ROM é apresentada em formato de página web (.htm),
pelo que deve ser lida a partir de um explorador de Internet (incluído nos sistemas operativos
habituais), a partir do arquivo de entrada (“LivroBrancoCirurgia”).
Para além de toda a informação disponível do LBC, o CD inclui também: a versão completa do “Estudo de Custos de Cirurgia”, uma “Apresentação do PNC”, como programa da
DNS/DAM com objectivos e actividades concretas em curso, e uma “Apresentação do CIC/
AECI”, explicando o papel destes como colaboradores do PNC.
Metodologia
O livro impresso pretende ser um guia de leitura rápida orientada às conclusões e às
propostas derivadas destas, pelo que só inclui a metodologia (tem sido determinante
na avaliação dos resultados), os resultados mais evidentes e as conclusões e propostas.
44
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
A informação própria do LBC está dividida em cinco áreas diferentes:
•
as próprias bases de dados (como arquivo .mdb do Access), com vários sistemas de
busca rápida de fichas;
•
os resultados das consultas realizadas às bases de dados, com todas as tabelas e
gráficos, e a análise dos mesmos;
•
todo o texto (metodologia, conclusões, propostas, etc.);
•
todos os anexos; e
•
o “Estudo de Custos de Cirurgia”.
Metodologia
As Instruções para o manejo do CD-ROM estão como link (“Como utilizar este CD”) na
página de começo do mesmo. Neste livro as instruções encontram-se nos Anexos.
45
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
C
ada aspecto do sistema de cirurgia tem sido estudado e representado graficamente sob dois pontos de vista: por categorias de US e por distribuição geográfico.
Para cada aspecto estudado foram feitos os gráficos correspondentes e uma interpretação aos mesmos foi dada pelo PNC, dividida em: Nacional, Por categorias, Por regiões
e províncias e Comentários.
Os gráficos são de linhas ou de colunas (separadas, apinhadas, etc.) e incluem sempre:
uma tabela de dados anexada, uma legenda dos dados mostrados e uma referência do
tipo de estudo (por categorias ou geográfico).
Os dados nacionais ficam no meio, separados por um espaço, tendo a cada lado os
dados por categorias e grupos funcionais (nos gráficos de categorias) ou os dados provinciais e regionais (nos gráficos geográficos).
O ESTUDO POR CATEGORIAS DE U.S. foi feito, no caso dos hospitais, para cada uma das
categorias actuais de US com capacidade de grande cirurgia (com Bloco Operatório, por
tanto): HC, HP, HG, HR e HR(CS). Dentro da categoria de HR(CS) só estão incluídos os
3 CS que estão em processo de re-categorização como HR.
Pelas características de similitude, próprias de cada uma destas categorias, achou-se
conveniente estudá-las também como duas únicas categorias: HC-HP por um lado e,
HG-HR-HR(CS) por outro. Este novo critério de escolha permite uma maior fiabilidade
de resultados, por ser uma classificação funcional mais real que a das categorias oficiais (que às vezes só fornece resultados irregulares de difícil avaliação) e por serem amostras maiores, com mais significado estatístico.
Também, um elemento de distorção nas categorias oficiais, é o facto de certas categorias possuírem poucas US (só 2 HC, 3 HG e 3 HR(CS)), pelo que, os resultados não são
estatisticamente significativos.
No caso dos centros e postos de saúde, o estudo foi feito para cada uma das categorias
actuais de US sem capacidade de grande cirurgia: CS-U (Centros de Saúde Urbanos),
CS-I (CS tipo I), CS-II (CS tipo II), CS-III (CS tipo III) e PS (Postos de Saúde).
Foram estudados só as US que realizam algum tipo de pequena cirurgia. Isto fez com
que muitas das pequenas US do país fossem eliminadas do estudo [Figura 1].
O facto de ser um estudo amplo mas parcial deve ser tido muito em conta na hora da
avaliação dos resultados, por provocar um certo sesgo podendo-se chegar à conclusões
erradas.
Resultados
Destacar que dos 3 HG, 2 não fazem urgências, por estarem na cidade de Maputo (transferem ao HCM), que exerce grande influência sob os serviços cirúrgicos desta categoria.
46
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Assim, têm sido evitados ao máximo os dados “totais” (somatórios), uma vez que seriam sempre menores aos reais (sobretudo no estudo geográfico e nas categorias mais
pequenas, por terem sido eliminadas do estudo mais US).
Pelo contrário, os dados apresentados como “médias” e “percentagens” podem aparecer mais (no caso de valores positivos) ou menos (dados de deficiência) elevados que
os valores reais, por terem sido estudadas as melhores US de cada província. Portanto,
sempre aparecem médias e percentagens melhores que as reais.
É, por isto que, é conveniente comparar os dados nacionais e geográficos achados com
os dos PS estudados, porque estes podem representar essa grande maioria de US não
incluídas neste estudo, e que em geral, têm as piores condições em tudo (são
maioritariamente PS, e constituem o maior número de US do país).
O ESTUDO GEOGRÁFICO foi feito tanto individualmente (estudo comparativo entre
províncias) como regionalmente (estudo comparativo por regiões).
Como no caso das categorias, a divisão por regiões proporciona resultados mais claros
que por províncias, onde aparecem resultados muitas vezes irregulares.
Novamente, no caso dos hospitais, um elemento de distorção no estudo provincial é o
facto de certas províncias terem poucas US (só 2 em Manica e 3 em Niassa e Inhambane),
pelo que, os resultados não são estatisticamente significativos.
No estudo geral, não está incluído o HCM, por ser uma instituição autónoma, complicada e de características tão diferentes que não é representativa do país.
Resultados
O HCM só está incluído (é convenientemente assinalado na legenda) nos gráficos onde
se avaliam cifras totais (somatórios) e relações por população, que é onde mais distorção
provocaria, já que nos gráficos onde se manejam médias, percentagens, etc. os valores
do HCM não são tão influentes.
A inclusão ou não do HCM em cada gráfico, deve-se ter em conta, porque poderá provocar um sesgo importante na interpretação dos resultados (especialmente por províncias e regiões), já que uma grande parte da actividade cirúrgica de Maputo e da região Sul
realiza-se no HCM.
Também não foram incluídos HG especializados, sem nenhuma actividade cirúrgica,
como são os da Machava e Chamanculo (na cidade de Maputo).
No estudo por províncias, no termo “Maputo” foram incluídas tanto a província como a
cidade. Isto foi feito porque uma grande proporção de doentes dos HG da cidade de
Maputo vem da província, não existindo nesta nenhum HP. Desta maneira, “Maputo”
não está representado no grupo de HC-HP.
47
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Em geral, no Livro Branco, os “serviços cirúrgicos” de HC e HP referem-se só ao Serviço de
Cirurgia. Nos casos de HG, HR e HR(CS), os “serviços cirúrgicos” referem-se aos Serviços
de Cirurgia e Ortopedia, que sempre estão juntos nos hospitais destas categorias.
Para evitar o sesgo que isto provocaria na interpretação de alguns dos resultados, nos
gráficos que incluem Camas, Altas e Operações, tem sido incluída (convenientemente
assinalado na legenda) a Ortopedia para todas as categorias (também HP e HC).
No caso dos centros e postos de saúde, lembrar que os dados que aparecem como “médias”
sempre são médias por US (de cada província ou região) e não médias do total dessa
província ou região.
DEVIDO AO GRANDE VOLUME DA INFORMAÇÃO PRODUZIDA NO CAPÍTULO DE “RESULTADOS”, NESTA EDIÇÃO IMPRESSA SÓ APARECEM OS RESULTADOS MAIS DESTACÁVEIS, JUNTO COM OS GRÁFICOS E MAPAS MAIS IMPORTANTES.
UMA VERSÃO COMPLETA DOS “RESULTADOS” PODE SER CONSULTADA NA EDIÇÃO ELECTRÓNICA (CD), ANEXADA A ESTE LIVRO.
Como nos outros capítulos do livro, a informação está classificada nos diferentes aspectos do
sistema de cirurgia.
Resultados
No estudo por províncias, “Maputo Cidade” e “Maputo Província” foram considerados
de forma separada.
48
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Dados gerais
Existem poucas Camas cirúrgicas, com uma baixa Taxa por população (1/5 do que em
PD) e com poucas camas cirúrgicas nas totais [Figura 2].
Destaca um Efeito HCM (distorção dos resultados pela inclusão do HCM no gráfico:
tem quase 1/4 das camas totais do pais e 1/3 das cirúrgicas) e uma Centralização provincial (quase 1/2 das camas totais e quase 2/3 das cirúrgicas, estão nas capitais das províncias) [Figura 3].
Observa-se uma degradação de Sul a Norte [Figuras 4a e 4b].
O Pessoal qualificado é insuficiente (médicos por cama hospitalar são 1/10 dos médicos em PD) [Figura 5].
A Distância é um factor limitante nas referências, especialmente desde os HP (para os
HC) [Figura 6].
Também há poucas Mesas de GC (grande cirurgia) disponíveis por população (1/4 do
que em PD). Maputo é a província mais favorecida [Figura 7].
Resultados
Demostra-se uma baixa relação entre as mesas de GC e de PC (1,2 / 1) o qual é típico
também de países subdesenvolvidos (6 / 1 em PD).
49
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Infra-estruturas
1/2 dos BO e das ENF tem um estado geral de conservação deficiente [Figura 8a] e até
1/3 dos BO não tem nem as mínima condições de trabalho [Figura 8b].
-
10% dos BO não tem água 24 h (30% tem problemas de abastecimento).
-
18% dos BO não tem energia 24 h.
-
O tamanho das SO parece aceitável, mas na realidade é pequeno já que acostumam
alojar bens que deveriam estar em outros espaços do BO (armazéns,...).
-
O espaço para a Esterilização é muito pequeno (especialmente nos HR).
-
27% dos BO não tem casa de banho.
-
85% das US tem a Central de Esterilização dentro do BO (a conveniência disto é
uma questão a debater).
-
Razoável relação espaço/cama declarada nas ENF, que é menor na realidade, por
existirem camas não declaradas e por falta de espaços comuns nas ENF (armazéns,
lavagem, esterilização, pensos,...).
-
1/2 dos BO e das ENF não foram reabilitados nos últimos 7 anos.
-
80% das US não tem na Urgência separados os quartos de PC (pequena cirurgia), ST
(sala de tratamentos) e SG (sala de gessos).
Resultados
Dados interessantes são:
50
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Equipamentos e Instrumental
O Equipamento básico dos BO é bastante limitado (média nacional de 1.5 aspiradores e
0.8 electrocoaguladores por mesa), sendo as cifras muito menores no caso dos HR.
Existem suficientes aparelhos de esterilização (muitos obsoletos) e estão aparentemente infra-utilizados para a actividade existente nos BO (~300 operações/autoclave/
ano). Na realidade trabalham muito mais, já que servem a todo o hospital, e não só ao
BO. A maior produtividade dos aparelhos dá-se nos HC e HP, já que operam mais [Figura 9].
O Instrumental parece o mínimo suficiente nos BO e nas ENF, algo deficiente nas URG
e quase inexistente nas CE.
Quantitativamente, os HP são os mais deficientes, em relação à actividade que realizam [Figuras 10 e 11].
Qualitativamente, os HR são os piores, já que tem instrumentos só para cirurgia muito
básica.
Poucos BO (25-80% depende que tipo de kit) e quase nenhuma ENF e URG trabalham
com kits. Embora a quantidade de instrumentos não é excessiva, pelo geral seria suficiente para formar kits.
Resultados
Batas, Lençóis e Pijamas estão em número suficiente nos hospitais mais grandes (HCHP-HG) e são insuficientes nos HR.
51
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Pessoal
Ha poucos “operadores” (1/20 do que nos PD).
Dá-se um salto quantitativo (número de cirurgiões) entre o HCM e o resto dos hospitais, no entanto que existe um salto qualitativo (de cirurgiões a técnicos) entre os HCHP e os HR [Figura 12].
A equipa humana cirúrgica (anestesista e instrumentista) é a mínima necessária para
os HP, e claramente insuficiente para os HR.
A idade média do pessoal cirúrgico é elevada, sem diferenças entre categorias profissionais. A vida média profissional parece curta (poucos anos de trabalho efectivo) devido
a uma formação tardia e a um abandono precoce.
Desequilíbrios importantes aparecem entre categorias de US, enquanto à carga de trabalho operatório da equipa cirúrgica. Observa-se uma máxima actividade operatória
dos operadores nos HP, sendo mínima no HCM [Figura 13].
O pessoal de enfermagem nas ENF é também escasso (média por ENF cirúrgica de 1
chefe, 5 enfermeiros e 5 serventes), o qual implica sobrecarga horária e diminuição da
qualidade do trabalho. Alem da escassez, existe uma multiplicação de tarefas (40% deles trabalham simultaneamente na URG ou nas CE) que ainda piora a situação.
Resultados
A média nacional de pessoal de enfermagem nos BO é muito baixa (2.5 enfermeiros,
3.1 serventes). Os HR estão muito infra-dotados (1.3 enf., 1.6 serv.).
52
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Estatísticas
Pelo menos, 1/4 das US tem registos incompletos dos doentes (esta cifra é semelhante
em todas as categorias de US), sendo a qualidade dos registos existentes baixa.
Os recursos cirúrgicos estão infra-utilizados, sendo os HR os que mostram piores valores:
As médias nacionais dos principais indicadores são: TMP (8.7 dias), TOC (49%), RCA (20
doentes) e Mortalidade (3.4%) [Figura14].
As médias de camas e altas cirúrgicas por US são: 40 camas cirúrgicas (18% das totais)
e 90 altas mensais.
Só se realizam anualmente 150 operações de GC por cada 100.000 habitante (1/15 do
que nos PD), das quais só 59% são electivas (80% nos PD) [Figuras 15a e 15b].
Realizam-se por volta de 16 operações / cama / ano, e 1 operação / mesa / dia [Figura 16].
Diariamente, em todo o país, realizam-se só 150 CE e 75 URG (sem incluir o HCM),
embora provavelmente existe um sub-registo de casos.
Não é possível fazer um estudo sério de diagnósticos e operações devido à falta generalizada de dados fiáveis e à não existência dum sistema de codificação (pelo que os
dados existentes são pouco comparáveis).
Resultados
No geral, não existem grandes diferenças de diagnósticos e de operações entre categorias de US [Figura 17].
Só 6 tipos de operações electivas constituem a metade do total. Só nos HC encontra-se
mais variedade operatória.
53
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Abastecimentos
Os abastecimentos são um gravíssimo factor limitante da actividade cirúrgica
(quantitativamente), já que:
Só 12% das US dispõem permanentemente (sem roturas de stocks) de todos os materiais básicos (lâminas, luvas, compressas, fios, seringas, agulhas e anti-sépticos) e nenhuma (0%) dispõe permanentemente de todos os materiais avançados (como algálias
ou SNG) [Figura 18].
Resultados
Por itens, destaca que 46% das US não tem permanentemente lâminas de bisturi, 44%
não tem luvas, e 32% não tem fios de sutura básicos (Seda e Catgut).
54
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Serviços complementares
Os serviços complementares são um gravíssimo factor limitante das capacidades cirúrgicas e da qualidade, já que:
Só 22% das US dispõem permanentemente (sem paragens de funcionamento) de todos
os serviços básicos (Hb, Banco de sangue, Ureia e Glicemia, RX simples) e nenhuma
(0%) dispõe permanentemente de todos os serviços intermédios (como Ecografia, RX
com contraste,...) e avançados (como endoscopia ou anatomia patológica) [Figura 19].
Resultados
Embora as cifras são sempre pobres, existe uma certa degradação por categorias de US
[Figura 20].
55
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Limpeza e Esterilização
O número de aparelhos de esterilização dos BO (85% utilizam autoclaves e 83% estufa/
ebulidor) parece minimamente aceitável, mas a maioria deles são obsoletos e não dão
uma mínima garantia de qualidade [Figura 21].
Existe uma clara degradação dos mínimos de higiene e esterilização por categorias de US.
Os BO apresentam valores quantitativos bons de controle da esterilização (98% das US
realizam algum controle), mas qualitativamente não dão nenhuma garantia.
Resultados
Demostra-se uma deficiência grave da biosegurança dos trabalhadores dos BO (90%
não dispõem de óculos protectores e 50% não utilizam depósitos de objectos pontiagudos) [Figura 22].
56
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Manutenção
Resultados
A capacidade de manutenção básica própria é muito escassa (entre 17% e 37% das US,
segundo o tipo de serviço disponível) e geograficamente está centralizada (só tem valores aceitáveis as US provinciais: HC e HP) [Figura 23].
57
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Critérios de qualidade
Só 1/2 das US mantém critérios de qualidade mínimos nos BO e nas ENF [Figuras 24a 24b]:
*
1/2 das US fazem reuniões clínicas.
*
1/2 das US preenchem habitualmente os processos dos doentes (embora de forma
deficiente).
** 1/4 das US fazem avaliação pré-operatória habitual.
** 1/4 das US tem protocolos de diagnóstico e tratamento cirúrgico.
*** Menos de 1/5 das US fazem correcta circulação limpo-sujo no BO.
*** Menos de 1/5 das US tem biblioteca cirúrgica.
*** Menos de 1/5 das US fazem trabalhos de investigação clínica.
A incapacidade para a gestão própria de recursos é quase absoluta (só 10% das US
conseguem gerir alguns recursos).
Resultados
Realiza-se bastante supervisão (80% das US recebem), mas com mínimo conteúdo cirúrgico, pouco controlada e sem “feed-back” às US.
CONCLUSÕES E PROPOSTAS
Livro Branco da Cirurgia
Dr. Ivo Paulo Garrido
Dr. Gonzalo Martín Becerril
Direcção do PNC (Drs. Ivo Garrido e Simão) e Colaboradores do CIC (Drs. Juan e Gonzalo)
iii
Livro Branco da Cirurgia
600
UNIDADES SANITÁRIAS EXISTENTES, SELECCIONADAS e ESTUDADAS
Dados por categorias de US
450
N…de US
300
150
0
CS-U
CS-I
CS-II
CS-III
PS
MOÇ
Existentes
55
75
78
371
559
1,138
Seleccionadas
55
75
78
175
20
403
Estudadas
43
71
56
131
19
320
300
50
200
25
100
0
P ercentagem
C amas por 100.000 habitantes
CAMAS
Camas hospitalares totais (todos os serviços) por 100.000 habitantes
Camas cirúrgicas (Ortopedia incluído) por 100.000 habitantes
Percentagem de camas cirúrgicas sobre as totais
0
Camas totais
Camas cirúrgicas
% Camas cirur.
-25
Moçambique
Mínimo desejável para
Moçambique
Estado de Ceará
(Brasil)
Espanha
44.8
11.3
25.2
53.4
13.4
25.0
155.9
30.9
19.8
251.9
84.2
33.4
Figura 2
Figuras e mapas
Figura 1
iv
Livro Branco da Cirurgia
50
3,500
HOSPITAIS
(nº de hospitais, nº total de camas
e nº total de camas cirúrgicas)
2,800
40
Dados por categorias de US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
30
1,400
20
700
Total Hos pitais
C amas totais e c irúrgic as
(Ortopedia inc luída)
2,100
10
0
-700
0
Camas
Camas Cirur.
Hospitais
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
1,441
1,078
1,901
615
2,359
458
316
518
57
505
144
6,097
2,979
3,118
42
1,438
834
1
2
7
3
26
604
3
42
10
32
Figura 3
100
CAMAS
(nº de camas e de camas cirúrgicas por cada 100.000 habitantes, e
% de camas cirúrgicas sobre o total de camas)
100
80
75
Dados por províncias e regiões
HCM incluído em "Map", "MOÇ" e "Sul"
60
50
25
40
0
20
-25
-50
0
Map Gaza
Inh
Sof
Mani Tete Zamb Namp C D
Nia
MOÇ
Sul
Cent Nort
Camas
112.0 56.9
43.8
79.0
37.1
42.5
22.6
21.5
28.8
33.7
44.8
77.6
39.9
Camas Cirur.
27.8
10.1
11.2
20.4
9.6
10.6
6.1
5.8
7.0
10.6
11.3
18.3
10.4
6.9
% Camas Cir. 24.9
17.7
25.6
25.9
25.9
25.0
27.2
27.1
24.5
31.5
25.2
23.5
26.0
27.2
25.3
Figura 4a
% C amas c irúrgic as (Ortopedia inc luída)
C amas por 100.000 habitantes
(Ortopedia inc luída)
Figuras e mapas
125
v
Livro Branco da Cirurgia
CABO
DELGADO
28,8
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
7,0
NIASSA
33,7
10,6
NAMPULA
21,5
TETE
42,5
5,8
10,6
ZAMBÉZIA
22,6
6,1
SOFALA
79,0
MANICA
37,1
Camas
Totais
Camas
Cirúrgicas
0 - 25
0 - 06
26 - 50
07 - 12
51 - 75
13 - 18
76 - 100
19 - 24
101 - 125
25 - 30
20,4
9,6
INHAMBANE
43,8
11,2
GAZA
56,9
MAPUTO
112,0
CAMAS TOTAIS e
CAMAS CIRÚRGICAS
10,1
27,8
(Nº de camas totais e de camas cirúrgicas
por cada 100.000 habitantes)
Figura 4b
PESSOAL POR CAMA
(média de pessoal de cada categoria por cada 100 camas)
Dados por categoriasde US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
P es s oal / 100 c amas
50
25
0
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
Médicos/100Camas
16.7
5.8
4.2
5.9
2.2
1.4
3.8
4.7
HG-HR
2.9
Técnicos/100Camas
11.7
7.8
9.8
11.9
4.5
4.9
7.5
9.1
6.0
Enferm./100Camas
33.9
43.4
28.4
22.8
17.1
27.1
26.1
33.8
18.7
Serventes/100Camas
67.4
58.1
29.8
42.6
19.2
20.8
31.8
40.0
23.9
Figura 5
Figuras e mapas
75
vi
Livro Branco da Cirurgia
9
DISTÂNCIA AO CENTRO DE REFERÊNCIA SUPERIOR
(horas de carro nas épocas seca e de chuvas)
(horas de avião para os HC)
Dados por categorias de US
HCM não incluído
6
Horas de c arro
3
0
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
Seca
HCM
2.0
5.7
0.9
3.4
2.1
3.5
4.9
3.1
Chuva
2.0
7.0
1.2
5.2
2.5
4.9
5.9
4.6
Figura 6
Figuras e mapas
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
CABO
DELGADO
0,4
NIASSA
0,6
HOSPITAIS
NAMPULA
0,3
TETE
0,5
ZAMBÉZIA
0,3
MANICA
0,3
SOFALA
0,7
0 - 0,25
0,26 - 0,50
0,51 - 0,75
0,76 - 1,00
INHAMBANE
0,4
1,01 - 1,25
GAZA
0,6
MAPUTO
1,2
MESAS CIRÚRGICAS
POR POPULAÇÃO
(Nº de mesas operatórias de GC
por cada 100.000 habitantes)
Figura 7
vii
Livro Branco da Cirurgia
100
ESTADO GERAL DAS INFRAESTRUTURAS
(% de US com deficiente estado geral do BO e da ENF,
% de US que não dispõem de condições mínimas para a actividade cirúrgica, e % de
US nas que não foi reabilitado nem o BO nem a ENF depois de 1995)
75
Dados por categorias de US
HCM não incluído
25
0
Estado ENF
Estado B.O.
SEM Mínimos
Ano Reab. ENF
Ano Reab. B.O.
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
50
50
0
0
0
43
57
29
43
43
67
0
0
0
33
65
52
54
54
42
67
67
0
0
67
61
50
39
47
44
44
56
22
44
44
66
48
44
48
44
Figura 8a
CABO
DELGADO
100%
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
75%
NIASSA
100%
Figuras e mapas
P erc entagem
50
33%
NAMPULA
17%
TETE
50%
33%
75%
ZAMBÉZIA
50%
40%
SOFALA
60%
MANICA
50%
40%
0%
INHAMBANE
33%
0%
Estado B.O.
Sem mínimos
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 - 100%
GAZA
60%
MAPUTO
0%
0%
60%
ESTADO GERAL
DAS INFRAESTRUTURAS
(0% de US com deficiente estado geral do B.O. e
0% de US sem condições mínimas para a cirurgia)
Figura 8b
viii
Livro Branco da Cirurgia
4
RENDIMENTO DE EQUIPAMENTOS DO BLOCO OPERATÓRIO
(médias por US de Aspiradores e de Electrocoaguladores por Mesa operatória,
de Cabos de electrocoagulação por Electrocoagulador, e
de Operações por Autoclave)
400
3
Dados por categorias de US
HCM não incluído
200
Nº Operaç ões
2
Quantidade
0
1
-200
0
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
Aspiradores/Mesa
1.0
1.9
1.8
2.2
1.4
1.9
1.6
2.1
Electrocoag./Mesa
1.1
1.0
0.8
1.0
0.4
1.0
1.0
0.9
Cabos/Electrocoag.
1.8
2.3
2.3
1.9
2.0
2.0
2.1
1.9
Operações/Autoclave
380
380
139
229
10
266
380
189
Figura 9
INSTRUMENTAL DO BLOCO OPERATÓRIO (1)
(taxa dos instrumentos básicos -cabos de bisturi, portagulhas, pinças de dissecção
e hemostáticas, tesouras de fios e de tecidos- disponíveis no BO em relação ao
número de operações anuais da US)
2
Dados por categorias de US
HCM não inclu do
Nº Ins trumentos / Operaç ão
Figuras e mapas
3
1
0
HCM
Instr./Operaç.
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
0.6
0.2
1.0
0.5
8.0
0.5
0.3
0.6
Figura 10
ix
Livro Branco da Cirurgia
150
INSTRUMENTAL NO BLOCO OPERATÓRIO (2)
(média da quantidade disponível por US
de cada um dos instrumentos do BO)
Dados por categorias de US
HCM não incluído
100
Nº Ins trumentos
50
0
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
Cabos bisturi
HCM
70
35
31
18
16
24
43
19
Porta-agulhas
89
43
31
21
16
28
53
22
Pinças disecção
384
50
69
49
34
66
124
49
Pinças hemostáticas
364
73
103
84
79
97
138
85
Tesouras tecidos
185
27
51
19
22
31
62
22
Tesouras fios
98
16
31
11
14
18
34
13
Afastadores pequenos
Afastadores grandes
45
21
21
16
14
18
26
16
19.0
12.9
6.3
9.3
2.0
9.6
14.2
8.3
Figura 11
PESSOAL DO BLOCO OPERATÓRIO
(médias por BO de pessoal: Operador especialista, clínico geral e técnico;
Anestesista -inclui todas as categorias- e
Instrumentista -inclui todas as categorias-)
9
Dados por categorias de US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
Nº P es s oal
6
3
0
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
Especialista
27.0
6.5
1.4
1.0
0.1
0.3
0.7
2.6
0.2
Clínico geral
10.0
0.5
0.3
0.0
0.4
0.0
0.3
0.3
0.3
Técnico
0.0
0.5
0.4
1.7
1.1
0.7
1.0
0.4
1.1
Anestesistas
22.0
Instrument.
9.5
4.6
2.7
1.3
1.3
2.3
5.7
1.4
9.5
5.7
2.3
1.3
1.3
2.5
6.6
1.4
Figura 12
Figuras e mapas
12
x
Livro Branco da Cirurgia
800
20
ACTIVIDADE DO PESSOAL ESPECIALIZADO
(Nº de operações anuais por operador e por anestesista e
Nº de Operadores por 100 camas cirúrgicas)
Dados por categorias de US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais
nem por categorias)
Operadores / 100 c amas
600
10
400
0
Operaç ões
200
0
-10
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
Operações/Operador
89
253
533
122
240
23
285
393
207
Operações/Anestesista
150
200
250
122
306
17
247
231
243
200
200
139
297
17
228
200
243
4.7
2.9
14.0
9.4
7.1
6.0
3.6
9.7
Operações/Enferm.
Operador/100Camas
8.1
HC-HP HG-HR
Figura 13
100
Dados por categorias de US
ESTATÍSTICA CIRÚRGICA
HCM só incluído na coluna "HCM"
(médias dos indicadores estatísticos
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
cirúrgicos de cada US)
75
10
50
TOC
25
TMP, R C , e Mortalidade
Figuras e mapas
15
5
0
-25
0
TMP
-50
HCM
HC
HP
7.1
12.3
12.3
6.4
8.1
1.9
1.7
2.7
1.5
RC
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
5.6
8.7
12.3
7.7
1.8
1.7
1.8
1.6
Mortalidade
5.7
3.3
2.2
0.9
4.2
0.8
3.3
2.5
3.5
TOC
70
80
70
58
41
33
49
72
42
Figura 14
xi
Livro Branco da Cirurgia
400
OPERAÇÕES DE GRANDE E PEQUENA CIRURGIA
(dados anuais, totais e por população)
10,000
300
Dados por províncias e regiões
Ortopedia incluída
HCM incluído em "Map", "MOÇ" e "Sul"
8,000
Nº por 100.000 habitantes
200
6,000
100
4,000
0
Totais
2,000
-100
0
Map
Gaza
Inh
Sof
Mani
Tete
GC por 100.000 h
279
135
268
183
59
285
91
PC por 100.000 h
524
17
9
102
70
27
5
Total GC
5,324 1,582
Total PC
9,996
3,274 2,606
201
108
1,456
649
Zamb Namp
3,677 2,936
774
348
157
CD
Nia
MOÇ
Sul
Cent
Nort
105
46
157
8
3
23
151
237
140
98
80
240
39
3,359
657
1,335
25,399
10,180 9,868
5,351
244
47
198
13,529
10,305 2,735
489
9
Figura 15a
CABO
DELGADO
46
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
59%
NIASSA
157
Figuras e mapas
HOSPITAIS
55%
NAMPULA
105
TETE
285
58%
42%
ZAMBÉZIA
91
51%
SOFALA
183
MANICA
59
64%
59%
INHAMBANE
268
49%
Operações de GC % de Cirurgia
por 100.000 hab.
Electiva
0 - 60
0 - 20%
61 -120
21 - 40%
121 - 180
41 - 60%
181 - 240
61 - 80%
241 - 300
81 - 100%
GAZA
135
MAPUTO
279
74%
58%
OPERAÇÕES
DE GRANDE CIRURGIA
(Nº de operações de grande cirurgia por cada
100.000 hab. e % de operações electivas das totais)
Figura 15b
xii
Livro Branco da Cirurgia
75
OPERAÇÕES DE GRANDE CIRURGIA
(médias anuais por cada Cama cirúrgica e mensais por cada Mesa de GC, e
% de operações electivas sobre as totais)
Dados por categorias de US
Ortopedia incluída (não na % electiva)
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
100
75
50
25
25
0
0
HCM
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
Por Cama
8.8
12.0
15.4
17.1
20.0
1.6
16.5
14.1
18.1
Por Mesa
21
29
37
16
29
1
29
34
23
% Electivas
65
51
60
85
53
81
58
56
59
Figura 16
DIAGNÓSTICOS DE ALTA
(% dos diagnósticos mais frequentes)
O resto que falta até 100% corresponde a outros diagnósticos
80
Dados por categorias de US
HCM não incluido
60
Perc entagem
Figuras e mapas
100
40
20
0
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
HG-HR
Abd. Agudo
0
4
0
5
2
3
2
4
Fracturas
0
2
7
9
8
5
1
8
Pat. Benigna Pele
15
4
4
2
10
5
8
3
Politrauma/Trauma abd.
1
4
2
10
5
6
3
9
Hidrocelo
2
6
12
8
2
6
4
8
Queimaduras
10
8
0
7
10
7
9
6
Hérnia
8
21
40
15
38
18
16
20
Figura 17
-25
P erc entagem
Operaç ões por C ama (anual) e
por Mes a (mens al)
50
xiii
Livro Branco da Cirurgia
CABO
DELGADO
25%
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
0%
NIASSA
0%
0%
NAMPULA
0%
TETE
25%
0%
0%
ZAMBÉZIA
40%
0%
SOFALA
0%
MANICA
0%
Abastecimentos
básicos
0%
0%
INHAMBANE
0%
0%
Abastecimentos
avançados
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 -100%
GAZA
0%
MAPUTO
25%
ABASTECIMENTOS MÍNIMOS
0%
0%
(% de US que dispoem sempre de todos
os materiais básicos e avançados)
Figura 18
CABO
DELGADO
25%
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
50%
NIASSA
33%
Figuras e mapas
HOSPITAIS
33%
NAMPULA
33%
TETE
25%
33%
50%
ZAMBÉZIA
20%
40%
SOFALA
20%
MANICA
50%
Serv. Básicos
60%
0%
INHAMBANE
0%
67%
Sem mínimos
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 - 100%
GAZA
0%
MAPUTO
25%
75%
60%
SERVIÇOS
COMPLEMENTARES MÍNIMOS
(% de US que dispoem sempre dos serviços básicos e
% de US sem os mínimos serviços)
Figura 19
xiv
Livro Branco da Cirurgia
SERVIÇOS COMPLEMENTARES. MÍNIMOS
(% de US que dispõem sempre dos Básicos -RX, Hb, BQ básica, banco-;
Intermédios -contrastes, BQ, hematol., EKG, coag., ecografia-; e
Avançados - escopias, AP, fisio, ORL, oftalm.-; e
% de US definidas "SEM mínimos")
P erc entagem
100
200
50
150
0
100
Dados por categorias de US
HCM não incluído
50
P erc entagem
-50
0
-100
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
Básicos
100
71
33
Intermédios
50
0
0
Avançados
50
0
0
0
SEM mínimos
0
43
67
54
HC-HP
HG-HR
4
0
22
78
6
0
0
2
11
0
0
2
11
0
33
49
33
53
Figura 20
CABO
DELGADO
50%
Figuras e mapas
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
50%
NIASSA
67%
67%
NAMPULA
100%
TETE
100%
83%
100%
ZAMBÉZIA
80%
80%
SOFALA
100%
MANICA
100%
100%
100%
INHAMBANE
67%
100%
Autoclave
Ebulidor ou
Estufa
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 - 100%
GAZA
80%
MAPUTO
100%
75%
80%
HIGIENE NO BLOCO
OPERATÓRIO
(% de Blocos Operatórios que utilizam sempre
autoclave e ebulidor/estufa)
Figura 21
xv
Livro Branco da Cirurgia
CABO
DELGADO
100%
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
50%
NIASSA
67%
0%
NAMPULA
100%
TETE
100%
50%
100%
ZAMBÉZIA
100%
60%
SOFALA
80%
MANICA
50%
Sem óculos
no B.O.
0%
0%
INHAMBANE
100%
33%
Dep. Objectos
pontiagudos
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 - 100%
GAZA
80%
MAPUTO
100%
BIOSEGURANÇA
100%
75%
(% de B.O que não dispõem de óculos e
que dispõem sempre de obj. pontiagudos)
Figura 22
600
500
400
Dados por categorias de US
HCM não incluído
P erc entagem ac umulado
300
200
100
0
HC
HP
HG
HR
HR (CS)
MOÇ
HC-HP
Pintura
100
29
0
8
33
17
44
HG-HR
9
Canalização
100
71
33
19
67
37
78
25
Alvaneria
0
57
0
12
33
20
44
13
Mecânica
0
57
0
12
33
20
44
13
Carpintaria
100
57
67
19
33
34
67
25
Electricidade
100
86
67
12
33
34
89
19
Especializada
100
57
0
8
0
20
67
6
Figura 23
Figuras e mapas
SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO (1)
(% de US que dispõem de manutenção própria: Especializada, Electricidade,
Carpintaria, Mecânica, Alvaneria, Canalização e Pintura)
xvi
Livro Branco da Cirurgia
CABO
DELGADO
25%
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
100%
NIASSA
0%
67%
NAMPULA
50%
TETE
0%
67%
75%
ZAMBÉZIA
40%
40%
SOFALA
0%
MANICA
100%
Avaliação
Preperatória
20%
100%
INHAMBANE
0%
67%
Reuniões
clínicas
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 - 100%
GAZA
40%
MAPUTO
25%
CRITÉRIOS DE QUALIDADE
CLÍNICA GERAL
60%
75%
(% de US que fazem sempre avaliação preperatória na
cirurgia electiva e % de US que fazem reuniões clínicas)
Figura 24a
CABO
DELGADO
100%
Figuras e mapas
Programa Nacional de Cirurgia
MOÇAMBIQUE 2001
HOSPITAIS
0%
NIASSA
100%
33%
NAMPULA
100%
TETE
100%
83%
25%
ZAMBÉZIA
80%
0%
SOFALA
100%
MANICA
100%
0%
50%
INHAMBANE
100%
33%
Controle
Esterilização
Circulação
L-S
0 - 20%
0 - 20%
21 - 40%
21 - 40%
41 - 60%
41 - 60%
61 - 80%
61 - 80%
81 - 100%
81 - 100%
GAZA
100%
MAPUTO
100%
50%
20%
CRITÉRIOS DE QUALIDADE
BLOCO OPERATÓRIO
(% de US que fazem sempre controle de esterilização e
% de US que fazem sempre circulação limpo sujo)
Figura 24b
FIGURAS E MAPAS
Livro Branco da Cirurgia
63
Livro Branco da Cirurgia
A base destas conclusões parte da análise dos hospitais, embora tenha sido considerada também a análise dos centros de saúde e as conclusões do Estudo de Custos da
Cirurgia, trabalho complementar ao Livro Branco.
No capítulo posterior, as conclusões e propostas principais aparecem integradas num
bloco único, que constitui o núcleo final do trabalho.
Depois de cada grupo de Conclusões, o PNC sugere uma série de Propostas (em itálico), orientadas no sentido de melhorar as deficiências do sistema demonstradas na
análise dos resultados. Em algumas das Propostas, aparecem como interrogações os
Constrangimentos, que são factores que podem complicar a viabilidade das propostas.
Conclusões e propostas por sectores
Conclusões e propostas
por sectores
64
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Metodologia
O próprio processo de produção deste trabalho, desde a sua ideia inicial até a publicação como “Livro Branco da Cirurgia”, tem sido tão dinâmico e conflituoso, que deu ao
Programa Nacional de Cirurgia uma série de experiências que devem ser tomadas muito em conta como parte das próprias conclusões do mesmo.
1. Não existe actualmente um S.I.S. (Sistema de Informação de Saúde) minimamente fiável, e muito menos referente às actividades cirúrgicas.
Conclusões e propostas
A falta do SIS começa já na recolha de dados, que é incompleta (existe um importante
sub-registo de casos) e pouco fiável.
Mas também peca na elaboração de estatísticas por parte das US (são incompletas e
com numerosos erros), como na análise das mesmas (não existe a maquinaria no MISAU
para receber estatísticas, analisá-las, tirar conclusões e fazer propostas às Direcções
correspondentes do MISAU, e dar o “feed-back” às DPSs e USs).
2. Existe uma grave descoordenação entre os diferentes níveis hierárquicos
do sistema nacional de saúde (MISAU, DNS, DPSs e USs).
Durante a recolha de dados para este estudo, foram detectados contínuos problemas
de autoridade e de comunicação entre as diferentes estruturas do MISAU, que só se
resolveram, com iniciativas pessoais dentro do PNC.
Isto permite concluir que o sistema de saúde público, não tem capacidade para produzir nem sequer para manter actualizado um trabalho com as características do “Livro
Branco da Cirurgia”, não mostrando inclusive, capacidade para manter um nível mínimo de coordenação do sistema, o que dificulta muito qualquer iniciativa de melhoria.
3. O “Livro Branco da Cirurgia” foi concebido como uma fonte de dados dinâmica, pelo que, é fundamental que seja actualizado frequentemente.
O objectivo do LBC é que seja consultado sistematicamente na tomada de decisões sobre
qualquer assunto de assistência sanitária, especialmente na área cirúrgica. E, para que seja
uma ferramenta útil neste sentido, deve ser actualizado.
65
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
4. A experiência do PNC neste tipo de estudos é perfeitamente extensível a
outras áreas assistenciais do sistema de saúde.
Não se pode desvincular a cirurgia de outras áreas clínicas nem de outros serviços de
apoio à assistência sanitária, pelo que, seria desejável ter dados completos destas outras áreas. Tem sido demostrado que é tecnicamente possível.
5. Alguns dos dados recolhidos não são muito úteis (por serem pouco fiáveis,
difíceis de recolher ou por não ajudarem na tomada de decisões), pelo que,
podem ser eliminados em futuras actualizações ou na extensão do sistema a outras especialidades.
*
Reorganizar (pelo MISAU) um SIS que inclua a assistência hospitalar, consultando os clínicos para o desenho do mesmo.
Tem o Departamento de Estatística do MISAU, vontade de contar com o ponto de
vista dos clínicos e incluir no SIS dados hospitalares de utilidade clínica?
** Criar e manter (pelo PNC) um SIS cirúrgico encaminhado à tomada de decisões
do próprio PNC (que complemente o SIS geral, sem que seja paralelo a este).
Existe capacidade do PNC e vontade nos clínicos cirúrgicos do país para manter
um SIS cirúrgico, complementar ao do MISAU?
*** Criar um sistema de actualização permanente do LBC, que pode ser parte
do SIS cirúrgico. Outra opção (provavelmente menos viável) seria realizar
actualizações completas de 5 em 5 anos.
Quem é que pode fazer isto?
****Incluir o resto de serviços assistenciais neste futuro sistema actualizado,
reduzindo os dados a recolher (selecção de dados úteis).
Há interesse e capacidade por parte dos outros programas nacionais de especialidades?
Tem a DNS, capacidade para criar e manter uma única base de dados integrada?
Conclusões e propostas
Propostas
66
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Dados gerais
1. Existem poucas camas cirúrgicas (em termos absolutos para as necessidades do país e em termos relativos em comparação com o total de camas),
que estão excessivamente centralizadas e concentradas no Sul.
Só existem 1896 camas cirúrgicas (incluindo as de Ortopedia) nos 42 hospitais de todo
o país. Mais de 1/2 está nos HC e HP, e quase 1/4 no HCM.
Conclusões e propostas
Isto sugere 11,3 camas cirúrgicas por 100.000 habitantes (seria desejável um mínimo de
20, embora em países desenvolvidos andem à volta de 100). Existe uma clara degradação de Sul à Norte.
Para o total de camas do país, a proporção das cirúrgicas (nem chega a 25%, incluindo
a Ortopedia) é algo baixa, embora própria de um país subdesenvolvido (que tem mais
doentes materno-infantis).
2. O pessoal qualificado existente é insuficiente (não só para as necessidades do país, como também para os limitados recursos materiais existentes)
e está irregularmente distribuído.
A escassez é especialmente grave nas categorias clínicas (especialistas, médicos e técnicos).
Surpreende a quantidade relativamente alta de pessoal de enfermagem (em comparação aos clínicos e serventes) com quase tanta proporção de enfermeiros como a de
serventes, o que não faz sentido num país onde há um importante défice na formação
(mesmo nos países desenvolvidos, a proporção das categorias inferiores é maior).
Muitas enfermeiras estão colocadas em trabalhos não clínicos (administração, serviços
de apoio, formação, etc.).
O HCM tem melhores taxas para todas as categorias de pessoal, mas o privilégio é
especialmente exagerado no caso dos médicos.
3. Os tempos de transferência de doentes entre categorias de US são máximos desde HP a HC, o que obriga os HP a assumirem responsabilidades
máximas no sistema de referência.
67
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Existe também uma diferença apreciável entre a região Sul e o Centro-Norte, devido às
maiores distâncias e piores estradas destas últimas (a diferença é ainda maior na época
das chuvas).
Os HP devem converter-se no eixo do sistema de referência nacional, pelo que, os investimentos devem estar encaminhados nesse sentido. Logicamente, e uma vez que os
HP respondam bem à demanda, o passo a seguir seria o investimento nos HR.
Isto indica que há pouca capacidade de realizar operações e que os cuidados primários
cirúrgicos têm um peso específico importante dentro das actividades cirúrgicas dos
hospitais.
Os HP sofrem especialmente deste condicionamento. O facto de existirem poucas mesas cirúrgicas nos HP, pode ser um dos factores limitantes do número de operações
(não é o único factor, sendo o humano o mais determinante). Isto é, podem ter problemas, se quiserem que a cirurgia electiva (de todas as especialidades) não fique cancelada pela chegada de casos de urgência.
Como nos outros aspectos, Maputo está claramente favorecida, com valores correspondentes a mais do dobro da média nacional e 3 ou 4 vezes mais que certas províncias
5. Os hospitais de zonas mais isoladas e com mais problemas de acesso durante as chuvas (Centro e Norte), têm também menor apoio de instituições externas ao MISAU.
6. Existem ainda hospitais que não têm as mínimas condições gerais (água,
energia, sistema de tratamento de lixo hospitalar,...) para funcionar como
tais. Quase a metade dos CS não tem água ou energia.
Conclusões e propostas
4. Existem poucas mesas de GC tanto em termos absolutos (metade das desejadas para este país e 1/4 das presentes por população num país desenvolvido)
como em relação às mesas de PC.
68
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
7. A capacidade de assistência cirúrgica básica dos CS (tipos II e III) e PS é praticamente nula.
Apresentam péssimas condições gerais (falta de espaço, falta de água e energia, falta
de marquesa para operar, etc.) pelo que, a pouca cirurgia lá realizada, não cumpre nem
os critérios mínimos.
Propostas
Conclusões e propostas
*
Optimizar os recursos hospitalares disponíveis actualmente.
** Definir as necessidades hospitalares por províncias (em termos de condições
gerais, recursos materiais e humanos e capacidades) e fazer uma priorização
de investimentos com o objectivo de ter um sistema equilibrado e equitativo.
*** Conseguir a curto prazo que 100% dos hospitais do país disponham de condições mínimas (água e energia 24 h., infra-estruturas básicas, etc.).
****Melhorar a coordenação da ajuda externa ao MISAU para optimizá-la.
*****Criar condições mínimas nos CS e PS para uma cirurgia básica digna.
PARA TODAS AS PROPOSTAS:
Tem o MISAU, capacidade financeira e executiva para conseguir estes objectivos
num prazo razoável?
69
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Infra-estruturas
1. Existe uma importante degradação das infra-estruturas cirúrgicas hospitalares (BO e ENF) e ambulatórias (pequenas cirurgias).
Aproximadamente a metade dos hospitais do país tem blocos operatórios e enfermarias cirúrgicas com deficiente estado geral das instalações, e mais de 1/3 nem apresentam condições mínimas para uma cirurgia com garantias básicas, sendo os HR e as US
do Norte os mais desfavorecidos.
2. Não existe uma manutenção preventiva programada das infra-estruturas,
pelo que se espera maior degradação nos próximos anos.
3. Os espaços disponíveis para os diferentes sectores da Cirurgia (BO, ENF,
CE, URG e ESTER) são reduzidos e serão ainda mais se considerar-se um
crescimento das actividades a meio prazo.
Isto é mais evidente no caso da Esterilização (especialmente nos HR), que por estar
centralizada e dentro do BO na maioria das US (a conveniência disto deve ser motivo de
debate), para poder servir com garantia todo o hospital, deve aumentar as suas capacidades e ter muito mais espaço que o actual.
O espaço disponível para camas na ENF parece razoável, mas na realidade não é assim, já que
por uma parte, geralmente existem mais camas das declaradas, e por outra parte, muitas camas estão em quartos que deveriam ter sido reservados para outras funções necessárias (sala
de tratamentos, esterilização, armazém, etc.) que agora são realizadas em espaços comuns.
4. As condições gerais dos BO (água, energia, espaço, estado de construção,
etc.) são muito más para o esperado de um sector tão importante.
Quase 25% dos BO não garantem água 24 h., 50% não garantem energia 24 h., e 25% não
têm casa-de-banho no BO (os piores resultados correspondem aos HR e à região Norte).
Conclusões e propostas
Também uma metade dos CS do país estão degradados.
70
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
5. Os outros sectores da Cirurgia (ENF, CE e URG) também têm graves insuficiências estruturais.
80% das Urgências, 75% das Enfermarias e 75% das Consultas externas cirúrgicas
do país não têm quartos separados para Pequena Cirurgia (PC), Sala de Tratamentos (ST), Sala de gesso (SG) e Limpeza e Esterilização
Propostas
Conclusões e propostas
*
Definir os “standards” de infra-estrutura (tamanhos, quartos, distribuição,
abastecimento de água e de energia, etc.) dos diferentes sectores dos hospitais para cada categoria de US.
** Definir as necessidades de estruturas hospitalares por províncias e realizar
um programa de investimentos considerando prioritária a reabilitação e adequação (às necessidades actuais e futuras) das estruturas já existentes, mais
que a construção de US novas.
Está o programa de investimentos para a reabilitação de estruturas orientado pelas
necessidades reais dos hospitais e da população, ou existem outros factores (políticos,...) que podem levar à decisões pouco adequadas à realidade (abrir novas US,...)?
*** Priorizar a reabilitação e adequação dos BO às necessidades actuais e futuras como medida primária de garantia da qualidade na cirurgia.
****Criar protocolos de “pequena manutenção” de obrigado cumprimento pelas US, para reduzir o máximo a degradação das infra-estruturas.
Existe capacidade financeira e vontade das US para manterem sistematicamente
as suas estruturas?
PARA TODAS AS PROPOSTAS:
Está entre as prioridades do MISAU, estabelecer um debate sério e abrangente
com o objectivo de analisar o futuro dos hospitais?
Tem o MISAU, vontade e capacidade para implementar as decisões tomadas e orientar adequadamente os investimentos?
71
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Equipamentos e Instrumental
1. O equipamento dos BO dos hospitais, embora algo escasso e básico, é o
mínimo necessário para o tipo de cirurgia que se realiza, pelo que, não
constitui um factor limitante (em quantidade e qualidade) do sistema de
cirurgia actual.
O equipamento existente permite a realização de uma cirurgia simples e escassa (a que
se realiza actualmente), mas seria muito insuficiente se aumentasse o volume de operações ou o nível de complexidade destas. No caso dos HR é claramente insuficiente.
2. Os aparelhos de esterilização são suficientes em número, mas estão muito obsoletos e não garantem uma qualidade de esterilização mínima.
Como se faz pouca cirurgia (especialmente nas US mais pequenas), os aparelhos de
esterilização (autoclaves e estufas) estariam sub-utilizados se servissem só o BO, mas
como são utilizados para toda a US, em muitos casos são utilizados mais do que o seu
estado de conservação permite.
Quase metade dos CS e PS utilizam panelas de pressão (a lenha, do PAV) para a esterilização cirúrgica, o que é bastante insatisfatório.
3. O instrumental disponível nos BO e nas ENF é suficiente para o tipo e
volume de cirurgia que se realiza. Nas URG e PC das US ambulatórias é
escasso e nas CE quase inexistente.
A quantidade de instrumentos permitiria em geral, o trabalho com kits, mas estes não
se utilizam em mais de metade das US, o que é um problema de organização das rotinas de trabalho no BO.
Pela maior actividade operatória dos HP e por não estarem melhor equipados que as
outras categorias no concernente ao número de instrumentos, os HP são os que obtêm
melhor rendimento do seu instrumental, sendo às vezes escasso para as necessidades
(nos HP, o instrumental é factor limitante da quantidade de cirurgia).
Conclusões e propostas
No caso dos CS e PS, o nível de equipamento é bastante pobre (1/3 das US estudadas,
não têm marquesa para operações, nem candeeiro cirúrgico).
72
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Pelo contrário, pela pouca actividade operatória, os HR têm um número de instrumentos superior ao necessitado, mas por serem instrumentos básicos, não permitem aos
HR realizarem cirurgia de nível superior à realizada actualmente (nos HR, o instrumental é factor limitante do tipo de cirurgia).
No caso das US ambulatórias, à escassez geral de instrumentos, junta-se a má distribuição
destes, pelo que, algumas US (ou em armazéns provinciais ou distritais) têm instrumentos
a mais enquanto outras US (da mesma categoria e província) não têm quase nenhum.
Conclusões e propostas
4. A lençaria (lenços, campos, batas e pijamas) nos BO é, em geral, a mínima
exigida para a cirurgia que se realiza actualmente, embora alguns HR não
tenham os mínimos necessários.
Pelo contrário, é claramente insuficiente e limita a mínima qualidade de trabalho nas
ENF e URG dos hospitais e nas PC das US ambulatórias.
Uma maioria de URG e ENF hospitalares e de PC dos CS e PS realizam procedimentos
cirúrgicos sem um campo estéril.
5. Bastantes hospitais e quase a totalidade dos CS não dispõem de
incinerador controlado, pelo que, fazem o tratamentos de resíduos hospitalares de forma inadequada (aterros, etc.).
73
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
*
Completar os equipamentos e instrumentais das US conforme a sua categoria para o nível qualitativo e quantitativo de cirurgia que deles se espera
num futuro próximo.
*** Implementar protocolos de funcionamento mais adequados ao meio nos diferentes sectores da cirurgia (especialmente no BO), incluindo a utilização
de kits e uma optimização no rendimento de equipamentos.
Tem o PNC, capacidade (técnica e política) para implementar novas rotinas de trabalho a nível nacional?
Existe vontade das US para cumpri-las?
PARA TODAS AS PROPOSTAS:
Está entre as prioridades do MISAU estabelecer um debate sério e abrangente com
o objectivo de analisar o futuro dos hospitais?
Tem o MISAU, vontade e capacidade para implementar as decisões tomadas e orientar adequadamente os investimentos?
Conclusões e propostas
** Modernizar (em equipamento e em rotinas de trabalho) as Centrais de Esterilização, tendo em conta o crescimento do sistema hospitalar e as definições de cada categoria de US.
74
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Pessoal
1. O pessoal (especialmente o mais formado) é o principal factor limitante do
crescimento quantitativo e qualitativo do sistema de cirurgia.
Não é possível fazer um programa sustentável de melhoria da cirurgia no país, enquanto
não se conseguir alcançar um crescimento estável dos recursos humanos especializados e
uma política razoável na sua distribuição geográfica e por categorias de US.
Conclusões e propostas
2. A escassez de quadros não é só devida à falta deles, mas também à uma
desequilibrada distribuição geográfica e por categorias de US.
Existe um salto quantitativo de pessoal entre o HCM (que acumula quase a metade de
todo pessoal superior especializado do país) e o resto das US. Embora este seja um
factor que desequilibra gravemente o sistema, não significa, necessariamente, que seja
precisa uma redistribuição imediata de recursos humanos, uma vez que, devem-se considerar outros factores como a função formativa do HCM (único hospital do país que
tem condições para fazer a formação pós-graduada).
Igualmente, o Sul (e especialmente Maputo) tem muitos mais recursos humanos
especializados que o resto do país.
3. A “vida média” profissional efectiva do pessoal especializado é muito curta, com uma formação tardia e uma alta taxa de abandonos antes da idade
da reforma.
Existem vários motivos para pensar que existe também uma alta rotação de pessoal (mortes precoces, abandonos no caso dos técnicos, fim de contratos para os estrangeiros, etc.).
Seria de se esperar também, um maior gradiente etário por categorias de US, supondo
que o pessoal com menor experiência comece em hospitais mais pequenos e depois
progrida para os maiores. Este gradiente não existe pela falta de uma política de distribuição por méritos (CV, promoção interna, etc.) do pessoal especializado.
Na correcta avaliação destes dados e na planificação para o futuro é preciso considerar,
para além do envelhecimento dos quadros e da formação de novos, outros factores
como a renovação de quadros estrangeiros e o efeito desestabilizador que pode ter a
pandemia do SIDA.
75
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
4. Para além de haver pouco pessoal especializado, as capacidades profissionais de cirurgiões e técnicos de cirurgia (mesmo no caso da ortopedia e
anestesia) estão subaproveitadas.
Para os operadores, existe um evidente salto qualitativo entre os HC-HP e os HR (os HG
partilham características de ambos). Os primeiros trabalham com cirurgiões, enquanto
os rurais têm só técnicos.
Os HP, que como foi visto, deviam levar a responsabilidade cirúrgica de toda a província, têm uma equipa humana especializada muito escassa (nem chega a 2 por hospital)
pelo que, são incapazes de realizar uma função além do simples atendimento de urgência e da electiva básica.
O rendimento dos operadores e anestesistas (em termos de operações por pessoal e de
camas cirúrgicas e consultas por operador) é muito irregular por categorias de US (máximo rendimento nos HP e mínimo no HCM e nos HR). Em geral, está muito abaixo das
necessidades do país e faz com que as taxas estatísticas (ocupação, rendimento das
camas, etc.) sejam pobres. Isto é difícil de mudar. No entanto, continua a distribuição
de 1 operador (permanentemente de urgência) por cada US.
Existe um problema grave de definição de responsabilidades do pessoal, sobretudo no caso
dos técnicos de cirurgia, que trabalham em muitos casos isoladamente, sem formação contínua, sem estímulo profissional (progresso económico, social e na carreira) e com pouco
controle e supervisão, o que provoca numerosas situações indesejáveis (operações indevidas,
elevada morbi-mortalidade, degradação pessoal, conflitos com outras categorias, etc.).
5. O pessoal de enfermagem e serventuário de BO e ENF é escasso e mal
distribuído e recebe mínima formação contínua.
A baixa qualidade deste pessoal por falta de formação, supervisão e de estímulo profissional e sócio-económico, ainda piora pela sobrecarga horária (em muitos casos, acima
dos máximos permitidos) e de funções (mesmo pessoal para ENF, URG e BO, em muitos casos) a que o pessoal está submetido.
Existe relativamente mais pessoal de enfermagem que serventuário, o que não é normal, muito menos num sistema com poucos recursos humanos formados.
Destaca-se uma notável irregularidade na distribuição de pessoal, tanto por categorias
como geograficamente, o que indica defeitos importantes na gestão de recursos humanos.
Conclusões e propostas
Os cirurgiões dos HP estão a operar o mesmo tipo de casos que os técnicos nos HR, e
por estarem isolados e permanentemente de escala de urgência, não realizam tarefas
de formação, coordenação, etc. a nível provincial.
76
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
6. Não existe um sistema hierárquico de supervisão cirúrgica eficaz, encaminhado à optimização do sistema tanto em quantidade (melhoria dos
parâmetros estatísticos, do rendimento das US, do sistema de transferência, etc.) como em qualidade (diminuição de morbi-mortalidade, melhoria
das capacidades do pessoal, etc.).
Conclusões e propostas
7. A pequena cirurgia nas US ambulatórias é realizada na maioria dos casos
por pessoal sem formação cirúrgica específica e sem supervisão (existe
uma degradação de Norte à Sul e nas US mais pequenas).
Propostas
*
Conseguir num prazo de 5-10 anos dotar todos os hospitais do país com 2
“operadores” (cirurgiões ou técnicos, segundo a categoria da US) e suficientes equipas humanas cirúrgicas (BO e ENF) completas. Isto deve fazer-se
com um cronograma de prioridades (HP devem ter 2 cirurgiões urgentemente).
** Continuar a formação de novos cirurgiões, técnicos de cirurgia e pessoal de
enfermagem cirúrgico especializado de acordo com um cronograma que permita cumprir a proposta anterior.
Existe suficiente número de candidatos de qualidade para iniciar a formação nas
diferentes categorias?
Qual é o limite quantitativo do sistema actual para formar novos recursos?
*** Ter um política realista na descentralização da docência, com um sistema
exigente de “acreditação” de hospitais.
Existe possibilidade real de descentralizar a formação sem diminuir a qualidade
ou é só uma vontade política?
77
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
****Aumentar a “vida média” profissional do pessoal, mediante um começo mais
precoce da formação especializada e mediante a melhoria económica, social
e profissional conveniente para estimular a permanência no sistema.
Existem candidatos à formação jovens? É possível limitar a idade de entrada para
cada categoria?
Há vontade e capacidade real de melhorar as condições para todas as categorias?
*****Redefinir as responsabilidades de cada categoria, optimizando a capacidade dos cirurgiões (devem ter função de organização, de formação e
assistencial especializada) e dos técnicos de cirurgia (abrindo um debate
sério sobre o presente e futuro profissional e humano deles).
É possível criar novas categorias de “operadores” (rotações dos pós-graduados nos
HP, clínicos gerais com capacidade cirúrgica, etc.)?
****** Implementar um sistema “tutelar” dentro de cada província, passando do
conceito assistencial de “US isolada” ao conceito de “sistema provincial”,
onde o cirurgião do HP é responsável pela implementação dos planos na
província, com objectivos anuais definidos pelo PNC, e com função de formação contínua e supervisão directa em toda a província.
Quando será possível ter 2 cirurgiões por província (indispensável para implementar
esta proposta)?
Tem vontade o MISAU, de incluir estas funções de coordenação nos contratos dos
cirurgiões ou ainda só interessa a função assistencial?
Existe possibilidade real de realizar actividades de integração provincial (rotações
intra-provinciais de técnicos, visitas de supervisão e formação, controle directo do
sistema de transferência, etc.)?
Tem o PNC autoridade e capacidade financeira para realizar este tipo de iniciativas?
******* Estudar uma possível redistribuição dos recursos humanos
especializados, tendo em conta a distribuição geográfica da população e as
responsabilidades de cada categoria de US (formação universitária, assistência especializada ou assistência básica).
Conclusões e propostas
Há vontade de abrir um debate sério sobre os técnicos de cirurgia e anestesia?
78
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
******** Realizar formação contínua cirúrgica para o pessoal que faz a pequena
cirurgia nas US ambulatórias e começar uma supervisão directa (como parte
do conceito de “sistema provincial”).
PARA TODAS AS PROPOSTAS:
Está entre as prioridades do MISAU estabelecer um debate sério e abrangente
com o objectivo de analisar o futuro dos hospitais, incluindo uma política de
recursos humanos hospitalares especializados?
Conclusões e propostas
Tem o MISAU vontade e capacidade para implementar as decisões tomadas sobre
recursos humanos?
79
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Estatísticas
1. A maioria das US não tem dados cirúrgicos fiáveis, completos e bem organizados, pelo que, qualquer estudo da situação actual ou da evolução dos
últimos anos estará sujeito a erro.
1/4 dos hospitais e 3/4 das US ambulatórias estudadas nem conseguem manter completos os livros de registo.
2. Realiza-se pouca cirurgia (operações por população) e a que se faz é principalmente a urgente.
A taxa de operações anuais por população (150 por 100.000 habitantes) é muito baixa
(15 vezes mais baixa que a dos países desenvolvidos), com uma alta percentagem (40%)
de operações urgentes.
3. Existe uma sub-utilização de recursos cirúrgicos disponíveis (embora estes sejam escassos), com baixa ocupação e rendimento de camas e com
baixa utilização de mesas operatórias.
A taxa de ocupação de camas (TOC) nem chega a 50 % (devia ser maior que 75%), o
rendimento anual das camas (RCA) está em 20 doentes (devia ser maior que 35), e o
numero de operações diárias (de Cirurgia e Ortopedia) por mesa operatória é apenas 1
(devia ser no mínimo 2).
Estes dados indicariam que embora hajam poucas camas cirúrgicas, deveriam haver
ainda menos, uma vez que se as utilizam pouco. Logicamente, isto não é assim, e o
problema está no mínimo acesso da população aos serviços cirúrgicos.
Por cada cama passam (média) só 16 doentes operados por ano.
Por outra lado, o Tempo Médio de Permanência (TMP) é de quase 9 dias, o que parece elevado para a patologia operada no país (maioria de urgências traumáticas e electivas simples).
Os HR são os que têm os valores mais baixos, indicando uma grande sub-utilização.
Conclusões e propostas
Não existe estabelecido nenhum sistema codificado de classificação de diagnósticos e
operações, pelo que, a maioria das estatísticas produzidas pelas US não são utilizáveis.
80
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
4. A cirurgia que se faz é principalmente a de baixo nível de complexidade,
sem existirem as diferenças esperadas entre categorias de US, o que indica uma grave incongruência entre a capacidade material e humana dos
hospitais e o rendimento qualitativo dos mesmos.
Uma grande maioria das operações realizadas são de nível básico (especialmente entre
as electivas) e pouco variadas (6 tipos de operações constituem mais de metade das
operações a nível nacional).
Conclusões e propostas
Bastante mais que a metade das operações realizadas em HC e HP, poderiam ter sido
realizadas (com uma esperada diminuição da qualidade, mas provavelmente não muita) com os recursos humanos e materiais dos HR.
5. Também é baixa a actividade cirúrgica ambulatória (consultas externas e
urgências) tanto dos hospitais como dos centros e postos de saúde.
Na totalidade do país (soma de todos os hospitais, sem contar com o HCM) realizam-se
diariamente, apenas 150 consultas externas e 75 consultas de urgência hospitalares.
A proporção de consultas cirúrgicas (sobre o total) nos centros de saúde nem chega a
10%. Em média, só se fazem diariamente por US ambulatória 1 procedimento cirúrgico
e 3 pensos (com certeza, existirá um sub-registo destas).
Propostas
*
Criar progressivamente e manter um SIS cirúrgico de cumprimento obrigatório a todos os níveis.
Tem o PNC autoridade para implementá-lo e capacidade para mantê-lo?
** Incluir no SIS (geral do MISAU e cirúrgico) uma classificação codificada de
diagnósticos e operações, baseada na Internacional (IDC), mas simplificada,
adaptada à realidade de Moçambique e consensuada por clínicos e
estatísticos.
Tem o PNC capacidade para liderar este trabalho que parece complicado e precisa
de muito debate?
81
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
*** Incluir no SIS cirúrgico dados que permitam fazer cálculos de custos e estimativas de necessidades (abastecimentos, recursos humanos, etc.) para
cada US.
Tem o MISAU, capacidade para articular os diferentes departamentos que utilizariam toda esta informação?
Como aumentar a produtividade de um pessoal especializado, isolado e pouco
supervisado, de permanente escala de urgência e com pouco estímulo profissional
e humano?
Tem o MISAU, capacidade para eliminar os outros factores limitantes do aumento
de rendimento das US (roturas de stock de consumíveis, falta de manutenção de
equipamentos, falta de pessoal básico, etc.)?
Será esta optimização de recursos humanos e materiais suficiente para recuperar a
confiança da população nos hospitais?
*****Redefinir o nível de cirurgia que deve realizar-se em cada categoria de US,
conforme as capacidades humanas e materiais destas.
(É preciso redefinir estas capacidades, como já tem sido comentado em outras propostas)
Existe capacidade de supervisar o trabalho cirúrgico que se faz em cada nível de
assistência?
Conclusões e propostas
****Optimizar os recursos humanos e materiais actuais mediante objectivos concretos, como por exemplo, duplicar em 5 anos o número de operações por
população, aumentando a produtividade das mesas e dos operadores e a
ocupação das camas, e diminuindo os tempos de permanência.
82
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Abastecimentos
1. A deficiência nos abastecimentos é um dos principais factores limitantes
da actividade cirúrgica no país (“limitante quantitativo”).
Só 12% de US dispõem sempre (sem roturas de stock) de todos os materiais considerados básicos para cirurgia (lâminas, luvas, compressas, fios, seringas, agulhas e antisépticos). Se não se dispuser destes materiais básicos, a cirurgia ficará parada.
Conclusões e propostas
Nenhum hospital dispõe permanentemente de todos os materiais considerados avançados (como algálias ou SNG). Neste caso, mais que a quantidade, limita-se o nível da
cirurgia realizada e a qualidade desta.
Nas US ambulatórias é habitual o trabalho sem materiais mínimos (drenagens com
lâmina de barbear, incapacidade para imobilizar fracturas, etc.).
2. Não existe uma política clara de re-esterilização de materiais, o que pode
ser um agravante das deficiências nos abastecimentos (pouca re-esterilização) ou situações de alto risco para os doentes (re-esterilização excessiva ou inadequada).
83
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
*
Definir os abastecimentos mínimos (em quantidade e qualidade) que deve
receber cada US, mediante estimativas anuais (pela actividade desenvolvida
no ano anterior), ou mediante “kits” de vários níveis (para as US mais pequenas, como os abastecimentos de Farmácia).
Têm as US capacidade para utilizar ferramentas de cálculo de necessidades a partir
de dados estatísticos?
** Criar mecanismos para evitar as roturas de stock, uma vez estabelecidas as
necessidades anuais de cada US.
Tem o MISAU capacidade financeira para responder a esta demanda?
Existe coordenação entre as diferentes direcções do MISAU para que as roturas não
nunca possam ocorrer?
Quem vai articular no MISAU os diferentes aspectos da política de abastecimentos?
*** Definir e supervisar uma política de materiais cirúrgicos, incluindo protocolos
de utilização e critérios de re-esterilização.
Tem o PNC capacidade para desenhar a política e autoridade para implementá-la?
Conclusões e propostas
Quem vai criar estas ferramentas de gestão e como vão ser integrados os diferentes
serviços de cada US?
84
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Serviços complementares
1. A deficiência dos Serviços Complementares é um dos principais factores
limitantes da capacidade cirúrgica (“limitante qualitativo”), especialmente
nas US de menor categoria.
Conclusões e propostas
Apenas 22% dos hospitais dispõem sempre (sem paragens de funcionamento) de todos
os serviços complementares considerados mínimos indispensáveis para a cirurgia
(Hemoglobina, Banco de sangue, Ureia e Glicémia, RX simples). No caso de não dispor
destes serviços básicos, a cirurgia pode não ficar parada, mas compromete-se totalmente à qualidade mínima.
Nenhum hospital dispõe sempre de todos serviços intermédios (como Ecografia, RX
com contraste, etc.) nem avançados (como endoscopia ou anatomia patológica). Novamente, este é um critério de cirurgia de baixo nível (muitas operações não podem ser
feitas) e de baixa qualidade (muitas operações são feitas com condições sub-óptimas)
Este problema é especialmente crítico nos HR. As US ambulatórias podem considerarse como absolutamente carentes de serviços complementares.
2. A falta de manutenção própria dos aparelhos é um factor importante na
existência desta deficiência nos Serviços Complementares.
85
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
*
Definir as capacidades que devem ter os Serviços Complementares em cada
categoria de US (conforme as capacidades cirúrgicas esperadas e os recursos
humanos especializados disponíveis) e Criar condições (recursos humanos e
materiais) para cumprir com essas capacidades.
Tem o MISAU, capacidade para investir na contratação de pessoal e compra dos
equipamentos em falta?
Tem o Departamento de Manutenção do MISAU, capacidade financeira e administrativa para responder à esta demanda a nível nacional?
Conclusões e propostas
** Criar mecanismos eficazes de manutenção dos aparelhos, para minimizar as
paragens de funcionamento dos serviços.
86
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Limpeza e Esterilização
1. A esterilização é muito insatisfatória nos hospitais (embora exista um razoável número de aparelhos, estes são obsoletos e sem garantia de qualidade), com uma clara degradação por categorias de US.
Mais de 80% dos BO têm autoclave e estufa, que na maioria dos casos, servem para
todo a US. A maioria são muito antigos, sem garantia de mínima qualidade.
Em quase todos os aparelhos se faz o controle físico-químicos (fitas testemunhas, etc.),
mas não existe nenhuma supervisão que garanta a qualidade. Em sítio nenhum se faz
um controle mais exigente (controle biológico).
Conclusões e propostas
Nas US ambulatórias, existe uma maioria que esteriliza em panelas de pressão a lenha.
2. Não existem “standards” nacionais nem protocolos de limpeza, anti-sepsia
e esterilização.
3. Habitualmente, toda a esterilização do hospital está centralizada, geralmente num quarto dentro do BO.
4. Existe uma deficiência grave de biosegurança dos trabalhadores dos BO
(sendo Moçambique um país de alto risco).
Uma maioria de US não dispõem de óculos protectores para o pessoal do BO, nem
utilizam depósitos de objectos pontiagudos.
87
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
*
Definir a organização da esterilização em cada categoria de US (debater a conveniência do conceito de “Central de Esterilização”) e Completar os equipamentos de esterilização mínimos que deve ter cada categoria de US, conforme as capacidades cirúrgicas esperadas.
Podem-se utilizar os recursos actuais (infra-estruturas e equipamentos) num sistema actualizado?
** Implementar protocolos de limpeza, anti-sepsia, esterilização e biosegurança (especialmente nos BO) e Criar um sistema de supervisão do cumprimento dos mesmos.
Tem o PNC capacidade para a implementação e supervisão?
Conclusões e propostas
Tem o MISAU, capacidade para investir na reabilitação de estruturas e na compra
dos equipamentos?
88
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Manutenção
1. A capacidade das US para realizar uma manutenção própria básica é muito limitada e centralizada nas sedes provinciais.
Menos de 1/3 dos hospitais consegue ter uma manutenção própria básica, o que significa que depende de contratos pontuais ou empresas externas, com o maior gasto e
demora nas reparações (neste meio a subcontratação é cara e pouco fiável).
Conclusões e propostas
Os HR e as US ambulatórias dependem grandemente das sedes provinciais.
2. Não existe uma organização da manutenção básica nas US (preventiva,
arquivos, etc.) nem uma estrutura nacional eficaz da manutenção avançada.
A grande maioria de US, só consegue resolver problemas urgentes de manutenção, e
não têm nenhuma capacidade de planificação.
Propostas
*
Capacitar as sedes provinciais para suportar um sistema de manutenção descentralizado na maior medida.
Existe capacidade real financeira e administrativa para descentralizar os serviços de
manutenção?
** Implementar protocolos de manutenção, incluindo a preventiva.
*** Estandardizar os equipamentos mediante a definição das especificações técnicas e a exigência no seu cumprimento.
PARA TODAS AS PROPOSTAS:
Terá o Departamento de Manutenção do MISAU capacidade financeira, técnica e
humana para liderar este processo?
89
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Critérios de qualidade
1. Existe uma maioria de US no país que não mantém mínimos critérios de
qualidade (alguns destes põem directamente em risco o doente e o pessoal).
Só uma metade dos hospitais do país: faz reuniões clínicas, e preenche habitualmente
os processos dos doentes (embora de forma deficiente).
Apenas 1/4: faz avaliação pré-operatória habitual, e tem protocolos de diagnóstico e
tratamento cirúrgico.
Outros critérios de baixa qualidade comentados previamente: não existe separação
adequada de sectores cirúrgicos (BO, ENF, CE, URG); os BO não trabalham com kits;
não se toma em conta a biosegurança;
2. As US não têm nenhuma capacidade de gestão própria de recursos materiais e humanos, tendo muito limitado o poder de decisão (dependem absolutamente das direcções nacionais).
Os custos da US são assumidos centralmente, deixando orçamentos pequenos para a
gestão própria. Isto provoca grande dependência e ineficácia na gestão.
3. As US recebem supervisão periódica, mas é ineficaz por vários factores: é
muito superficial, tem pouco conteúdo técnico, não se analisam os resultados, não se dá o “feed-back” (plano de melhoria) às US, etc.
Conclusões e propostas
Menos de 1/5: faz correcta circulação de limpo-sujo no BO, tem biblioteca cirúrgica, e
faz trabalhos de investigação clínica.
90
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
*
Implementar (definir e formar o pessoal para o seu cumprimento) de forma
prioritária, normativas de funcionamento dos diferentes sectores, protocolos
de trabalho, etc., para atingir uma garantia de qualidade mínima em todas as
US do país.
Existe capacidade de debate e de consenso entre os diferentes programas nacionais de
especialidades e as direcções nacionais, provinciais e das US para esta implementação?
Conclusões e propostas
** Exigir a todas as US o cumprimento dos critérios básicos de qualidade que
protegem o doente (avaliação pré-operatória, protocolos de esterilização, circulação limpo-sujo, etc.).
Tem o PNC, autoridade para impor estas exigências?
Tem as US, vontade de mudar rotinas para cumprir os critérios?
*** Implicar as direcções clínicas dos hospitais a implementar actividades de
melhoria de qualidade: reuniões clínicas, comissões de infecção hospitalar e
de mortalidade, implementação de protocolos diagnósticos e de procedimentos de enfermagem, critérios de internamento e transferência de doentes, etc.
Tem a DNS/DAM, vontade de liderar um processo de integração de funções das
direcções clínicas?
****Debater seriamente as possibilidades reais de descentralização da gestão
das US.
Tem o MISAU, vontade de iniciar este debate?
*****Criar um sistema de supervisão cirúrgica eficaz.
Tem o PNC, capacidade para manter um sistema de supervisão a nível nacional?
91
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
finais
No capítulo anterior, as conclusões e propostas aparecem detalhadas e separadas
nos diferentes aspectos de estudo que este trabalho tem seguido.
Como no capítulo anterior, depois das Conclusões, o PNC sugere uma série de Propostas (em itálico), orientadas a melhorar as deficiências do sistema demonstradas na
análise dos resultados. Em algumas das Propostas, aparecem como interrogações os
Constrangimentos, que são factores que podem complicar a viabilidade das propostas.
Conclusões e propostas finais
Agora, neste capítulo, essas conclusões são resumidas e agrupadas em um único bloco
geral que pretende atingir um dos objectivos principais do Livro Branco: ter uma ideia
global da situação actual e sugerir as principais linhas de trabalho para a melhoria da
Cirurgia em Moçambique.
92
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas finais
Conclusões finais
Conclusões e propostas finais
1. Os recursos materiais (camas cirúrgicas, mesas operatórias, abastecimentos, etc.) e humanos (operadores) disponíveis actualmente são insuficientes para satisfazer as necessidades cirúrgicas mínimas esperadas.
As necessidades cirúrgicas mínimas esperadas são as estimadas para um país como
Moçambique, em termos de população, possibilidades económicas e nível de desenvolvimento sociocultural.
Portanto, será de se esperar que estas necessidades mínimas aumentem no futuro com
o desenvolvimento do país (maior acesso aos serviços de saúde, novas patologias, etc.),
pelo que, se não se aumentarem os recursos, as prestações serão cada vez mais
insuficientes.
2. Existem importantes desequilíbrios de recursos materiais e humanos, no
concernente à distribuição geográfica e por categorias de US, não existindo uma definição detalhada das responsabilidades de cada tipo de hospital (“carteira de serviços”), nem dos recursos (humanos, materiais e financeiros) que devem dispor para cumprilas.
Existe uma degradação evidente de Sul à Norte, embora com um padrão irregular por
províncias (sendo Maputo claramente favorecida), o que indica uma pobre planificação
na distribuição de recursos.
Por categorias, os HR são os mais desfavorecidos, mas existem também grandes diferenças entre US da mesma categoria.
Foi aprovado recentemente um Diploma Ministerial sobre hospitais, que deverá ser a
base para a definição detalhada das funções dos mesmos.
3. Os escassos recursos disponíveis estão subaproveitados (poucas operações,
baixas taxas de ocupação, baixo rendimento de pessoal e de equipamentos).
Por diferentes motivos (dificuldade física no acesso às US, falta de recursos financeiros
e perda de confiança da população, motivos socioculturais, etc.), existe uma pobre demanda de atenção cirúrgica por parte da população, pelo que, paradoxalmente, os escassos recursos materiais e humanos estão a ser sub-utilizados.
93
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas finais
É especialmente grave a maneira como os recursos humanos mais especializados (cirurgiões) estão subaproveitados: actividade operatória de baixo nível, e escassas responsabilidades docentes, de gestão e organização.
Não existe um SIS cirúrgico nem uma estandardização de procedimentos.
Os sistemas de formação contínua e de supervisão são ineficazes.
Não existe uma estratégia clara de desenvolvimento do sistema sanitário cirúrgico: reabilitação de estruturas, aumento de equipamentos, formação de recursos humanos, etc.
5. Os principais factores limitantes do desenvolvimento do sistema cirúrgico são:
-
pessoal especializado escasso e mal aproveitado;
-
abastecimentos irregulares; e
-
controle do sistema (estandardização de procedimentos, supervisão, garantia
da qualidade, etc.) inexistente.
Conclusões e propostas finais
4. Não existe nenhum controle sobre o sistema sanitário cirúrgico nem uma
estratégia planificada para a melhoria do mesmo.
94
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas finais
Propostas finais
*
Optimizar os recursos materiais e humanos actuais, para evitar os
desequilíbrios e baixo rendimento, colocando o HP como eixo do sistema.
Conclusões e propostas finais
Tem o MISAU autoridade para tomar as decisões necessárias para conseguir isto e
capacidade para implementá-las?
** Definir detalhadamente as capacidades de assistência cirúrgica (em quantidade, qualidade e nível de complexidade) que cada categoria de US deve
ter, e dos recursos financeiros, materiais e humanos que devem dispor para o
cumprimento dessas funções.
Está disposto o MISAU, a abrir um debate sério, com todos os implicados (direcções nacionais e provinciais, hospitais, programas de especialidades,...) para chegar a um consenso realista?
*** Capacitar o Programa Nacional de Cirurgia para liderar todos estes processos, garantindo a sua presença real nas estruturas centrais e provinciais do
MISAU e outorgando a capacidade de gestão própria (orçamento).
Tem o MISAU a vontade de coordenar este processo descentralizador?
Tem o PNC capacidade para assumir esta responsabilidade?
****Discutir e Aprovar (MISAU e PNC) e Executar (PNC) um “Plano de desenvolvimento da Cirurgia” a 5-10 anos, com objectivos, actividades e métodos de
seguimento concretos, colocando como pontos principais: a gestão de recursos humanos, a garantia de abastecimentos e manutenção, e a implementação
de um sistema nacional (regulamentos, sistemas de controle, formação contínua, etc.).
Tem o MISAU, vontade de coordenar este processo descentralizador?
Tem o PNC, capacidade para assumir esta responsabilidade?
ANEXOS
Livro Branco da Cirurgia
97
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
Estudo de custos de cirurgia: Sumário executivo
O Programa Nacional de Cirurgia (PNC), como responsável a nível do país pela
monitorização e promoção das actividades cirúrgicas, consciente da importância da
análise económica para a tomada de decisões, encomendou o presente estudo de custos, focalizado naqueles níveis onde quer melhorar a prestação de serviços, nomeadamente, o âmbito rural (hospitais rurais) e provincial (hospitais provinciais).
Os OBJECTIVOS do estudo foram: (a) conhecer os custos médios totais e unitários
das actividades cirúrgicas realizadas nos hospitais rurais e provinciais e (b) comparar
estes custos com os custos teóricos que deveriam ter estas actividades se foram prestadas com uma mínima qualidade e eficiência para a realidade do País.
Os principais RESULTADOS DO ESTUDO quanto às actividades realizadas, custos totais e unitários são as seguintes:
*
O pessoal operador (cirurgiões e técnicos de cirurgia) faz apenas uma operação por
dia, incluindo urgentes e electivas. As taxas de ocupação (TOC) nos hospitais rurais
e nas enfermarias de ortopedia são baixas (60% nos dois casos) e os internamentos
muito prolongados (mais de 10 dias nos dois níveis).
Anexos
Para alcançar estes objectivos, desenvolveram-se duas ABORDAGENS
METODOLÓGICAS. Por um lado, realizou-se uma análise transversal das actividades realizadas, isto é, estudaram-se durante 3 meses 5 unidades sanitárias (US) do
país, que foram escolhidas com base em 4 critérios: zona geográfica, categoria, volume
de actividade cirúrgica e facilidades logísticas. Neste estudo, monitoraram-se as actividades realizadas e contabilizaram-se os custos dos recursos consumidos: pessoal, medicamentos e materiais, bens/serviços e capital. Com estes dados, calcularam-se os
custos das actividades cirúrgicas observadas. Por outro lado, para calcular os custos
teóricos, estimaram-se os recursos dum hospital rural (HR) médio e dum hospital provincial (HP) médio. Mantendo a mesma estrutura (mesmo pessoal, número de camas,
etc.), criaram-se três cenários de actividades com base em diferentes níveis de produtividade, como indicador do grau de desempenho. Para o Cenário I partiu-se da hipótese
de uma produtividade igual à observada nas unidades estudadas, para o Cenário II um
aumento de 50% e para o Cenário III um aumento de 100%. Seguidamente, calcularamse os custos, quer totais quer unitários, dos 3 cenários.
98
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
** Os custos duma consulta e duma hora de operação são 2,5 vezes maiores num HP
do que num HR. O factor chave desta diferença é o pessoal envolvido na produção
destes serviços (os cirurgiões dos HP ganham 23 vezes mais que os técnicos dos
HR). O custo de um dia de internamento nos dois níveis é parecido devido à menor
rentabilidade das enfermarias dos HR. A análise comparativa dos custos reais com
os teóricos, indica que os últimos são mais elevados que os reais devido a que nas
US não existem os recursos mínimos para realizar um serviço qualitativamente aceitável. Mas, aumentando as actividades em 50%, mesmo garantido os recursos mínimos, os custos unitários tornar-se-iam mais baixos do que os reais devido à
rentabilização dos recursos fixos (pessoal, equipamento e infra-estruturas), actualmente extremamente subaproveitados.
*** O tratamento da mesma patologia (amostra que incluiu hérnias, hidrocelos e
sequestrectomias), incluindo consultas, internamentos, operação e diagnóstico custa
25% mais num HP que num HR. Esta pequena margem, embora as diferenças do
custo do pessoal sejam tão grandes, explica-se por três motivos, nomeadamente,
porque nos HR as taxas médias de permanência são mais elevadas, a duração da
operação é maior e porque tem um menor volume de actividades. Os custos teóricos mostram que apenas com um aumento das actividades e reduzindo os tempos
de operação e os dias de internamento, poder-se-ia garantir a qualidade a um custo
inferior ao actual.
****As 5 operações mais frequentes num HP (43% do total) custam, em média, 1,5
milhões de meticais (92 USD), enquanto num HR (66% do total) não alcançam os
730 contos (44 USD). A diferença destes custos é devido ás diferenças salariais do
pessoal operador.
Anexos
A ANÁLISE GLOBAL DOS RESULTADOS pode reduzir-se a simplificar-se em duas
afirmações: primeira, a produtividade é muito baixa devido ao fraco desempenho do pessoal e às continuas rupturas de stocks de materiais; segunda, melhorando a gestão, sem
necessidade de aumentar os recursos disponibilizados (apenas rentabilizando-os), poderse-ia aumentar a cobertura/actividades, reduzir os custos unitários e aumentar a qualidade.
99
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
Com base na análise dos valores achados, as CONCLUSÕES E SUGESTÕES que
propõe o estudo foram divididas em três áreas, nomeadamente a prestação de serviços,
o financiamento e os ulteriores estudos necessários.
1. Do ponto de vista dos serviços prestados, as conclusões apontam que mesmo sendo
escassos, os recursos humanos são subaproveitados, e que a gestão de consumíveis
e medicamentos tem grandes deficiências. Os resultados parecem sugerir também
que os técnicos de cirurgia são a opção economicamente mais eficiente para estender a cirurgia à periferia. Portanto, uma redefinição das responsabilidades das US,
incluindo os recursos humanos e uma melhoria na gestão dos consumíveis (medicamentos, material médico, gazes medicinais, etc.) são condições necessárias para
a melhoria dos serviços cirúrgicos.
3. No que diz respeito ás limitações da metodologia, o estudo, ao tratar-se dum trabalho
técnico económico, por si só não basta para a tomada de decisões. Estudos complementares (como exemplo uma análise da qualidade clínica dos técnicos de cirurgia) são necessários para aplicar as recomendações. Por outro lado, a própria
complexidade do sistema de gestão do sector da saúde (sistema de financiamento
público inflexível e burocrático, administrações periféricas fracas, centralização dos
abastecimentos, etc.) e as responsabilidades espalhadas na gestão dos recursos,
dificultam a eficácia das acções a tomar para a melhoria do sector cirúrgico.
Anexos
2. Na área do financiamento, a análise comparativa entre os custos teóricos e reais mostra que actualmente, os serviços cirúrgicos são prestados sem os recursos mínimos
necessários. Contudo, isto não implica a necessidade de um enorme aumento de
recursos adicionais, mas sim uma urgente melhoria da gestão a todos os níveis
(aumentando a execução orçamental, definindo correctamente as necessidades de
medicamentos e material médico, agilizando a sua distribuição através de Kits e
elaborando um plano de manutenção e investimento adequado). Embora a
rentabilização dos recursos actuais seja prioritária, é preciso aumentá-los para cobrir o potencial da cobertura das actividades cirúrgicas.
101
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
Como utilizar o CD?
O CD-ROM do LIVRO BRANCO DA CIRURGIA é legível em qualquer leitor de CDs.
Todos os arquivos de dados estão protegidos, sendo permitida unicamente a sua leitura, pelo que não será possível introduzir novos dados ou correcções.
Toda a informação contenda no CD pertence ao CIC (Conselho Interhospitalar de Cooperação) e ao PNC/MISAU (Programa Nacional de Cirurgia do MISAU), pelo que a utilização completa o parcial da mesma só é possível com a cita expressa da fonte.
-
PC Pentium II.
-
Memória Ram de 32 Mb.
-
Disco duro de 1 Gb.
-
Leitor de CD “16x” o maior, para optimizar a leitura.
-
Sistema Operativo Windows 95.
-
Programa explorador de Internet (tipo “MS Explorer”).- Pacote MS Office 97, com
Word, Excel e Access.
-
Ecrã com resolução de 800 x 600. Todo o desenho do CD está optimizado para esse
tamanho (embora pode ser visto com resoluções maiores) e para o tamanho de
texto “Smaller” (Menu “View/Text Size/Smaller”).
A informação aqui contenda é apresentada a partir dum formato de página web, pelo
que deve ser lida com um explorador de Internet (incluído nos sistemas operativos
habituais), a partir do arquivo de entrada (“LivroBrancoCirurgia.htm”) do CD, o qual
arranca-se automaticamente ao introduzir o CD.
Anexos
Para um correcto acesso a toda a informação contenda neste CD são precisos os seguintes mínimos de equipamento informático:
102
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
Desta página de começo abrem-se, por meio de links, 4 troncos principais de informação, cada um deles identificado com uma cor diferente:
-
Azul: Livro Branco da Cirurgia (LBC)
-
Rosa: Estudo de Custos da Cirurgia (CUSTOS), trabalho complementar do anterior,
em que se estuda a cirurgia desde um ponto de vista económico.
-
Vermelho: Programa Nacional de Cirurgia (PNC), onde apresenta-se como programa da DNS/DAM com uns objectivos e actividades concretas em progresso,
-
Verde: Conselho Interhospitalar de Cooperação (CIC) e Cooperação Espanhola, onde
apresenta-se o papel destes como colaboradores do PNC.
Cada um destes é depois subdividido de maneira hierárquica, podendo-se seguir os
caminhos de informação por meio de links, ou voltar a página de começo (clickar em
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Todas as páginas hierarquizadas estão tituladas e tem links para voltar ao tronco de
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Algumas das páginas consideradas mais importantes estão traduzidas ao inglês, sendo
identificadas pelo ícone com a bandeira inglesa. O click sobre este da acesso à tradução.
Anexos
Em certas ocasiões os links abrem arquivos em outros programas:
-
Access (.mdb), para as Bases de Dados do LBC.
-
Word (.doc), para os Modelos de Fichas e para vários documentos do PNC.
-
Excel (.xls), para as Listas de US.