____________________________________________________________________________
INSTRUÇÃO DE SERVIÇO N° 44, DE 16 DE JUNHO DE 2014.
O PRÓ-REITOR DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS ESTUDANTIS da
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no uso de suas atribuições legais e
considerando a Resolução Coun nº 25, de 10 de abril de 2014, resolve:
Art. 1º Definir o número de trezentos e doze Auxílios Emergenciais a serem concedidos
no ano de 2014, conforme o estabelecido no parágrafo único do art. 4º, da Resolução Coun nº 25,
de 10 de abril de 2014.
Art. 2º Instituir os procedimentos para a solicitação do Auxílio Emergencial e
acompanhamento dos acadêmicos pela equipe técnica.
I.
II.
III.
IV.
Para solicitar o Auxílio Emergencial, o acadêmico preencherá o formulário (Anexo
I) e o entregará, impresso e assinado, juntamente com a documentação
comprobatória abaixo relacionada, na Divisão de Apoio e Assistência Acadêmica
(Diaa/CAE/Preae), na Cidade Universitária ou na respectiva Comissão Permanente
de Apoio e Assistência Acadêmica (Cpac), nos Câmpus:
a) Documento de identificação do acadêmico e de todos os membros da
composição familiar, sendo aceitos os seguintes documentos: Registro Geral
(RG), Registro Nacional de Estrangeiros (RNE), Carteira Nacional de
Habilitação (CNH) ou Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS);
b) CPF do acadêmico e de todos os membros da composição familiar;
c) Comprovante de situação de estado civil do acadêmico e de todos os membros
da composição familiar (solteiro, casado, união estável, amasiado, viúvo,
divorciado/desquitado);
d) Certidão de nascimento de todos os membros da composição familiar menores
de 18 anos, caso não possua RG;
e) Comprovante de endereço do acadêmico (caso de acadêmicos cujas famílias são
de outros municípios): conta de água, luz ou telefone (referente a um dos três
últimos meses que antecede o pedido) ou Declaração de Residência;
f) Comprovante de endereço da família: conta de água, luz ou telefone (referente a
um dos três últimos meses que antecede o pedido);
g) Comprovantes de renda do aluno e de todos que compõem o seu núcleo familiar
(Anexo II).
As Comissões Permanentes de Apoio e Assistência Acadêmica encaminharão os
documentos dos acadêmicos (via malote) aos profissionais de Serviço Social
responsáveis pela análise da situação socioeconômica e acompanhamento dos
acadêmicos durante a vigência, conforme o Regulamento da Ação Auxílio
Emergencial.
O pagamento do Auxílio Emergencial ocorrerá uma vez por mês e, para tanto, o
Assistente Social responsável pelo acompanhamento do(s) acadêmico(s)
contemplado(s) encaminhará, até dia 15 de cada mês, Comunicação Interna à
Divisão de Apoio e Assistência Acadêmica (Diaa/CAE/Preae) com as seguintes
informações: nome completo do acadêmico, CPF, RGA, Curso, Câmpus, dados
Bancários e mês de referência do pagamento.
Os documentos de cada acadêmico ficarão sob a guarda do Assistente Social
responsável pela análise e acompanhamento até o desligamento do acadêmico da 24/06/2014
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Pg. 64
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V.
Ação.
Após o desligamento da Ação Auxílio Emergencial, os documentos do acadêmico
deverão ser encaminhados à Diaa/CAE/Preae para arquivamento.
Art. 3º Esta Instrução de Serviço entra em vigor na data de sua publicação.
VALDIR SOUZA FERREIRA
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Anexo I da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO
EMERGENCIAL
DADOS PESSOAIS
NOME:
CPF:
RG:
Data de nascimento:
Estado Civil:
Sexo:
( )M
Nacionalidade:
( )F
Naturalidade:
Curso:
Semestre:
RGA:
Câmpus/Unidade:
Turno do Curso:
( ) Manhã ( ) Tarde
( ) Noite
Dados Bancários
( ) Integral
E-mail:
Banco:
Agência:
Conta-Corrente:
Celular:
Possui curso superior? ( ) Não
( ) Sim. Qual?
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DADOS DE FILIAÇÃO
NOME DO PAI:
Data de nascimento:
Estado Civil:
CPF:
RG:
Telefones:
Profissão:
Local de Trabalho:
Função:
Salário:
NOME DA MÃE:
Data de nascimento:
Estado Civil:
CPF:
RG:
Telefones:
Profissão:
Local de Trabalho:
24/06/2014
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Pg. 67
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Função:
Salário:
DADOS DE MORADIA
ENDEREÇO ATUAL DO ACADÊMICO:
Rua:
Número:
Complemento:
Ponto de Referência:
Bairro:
Mora:
( ) Com os pais
Sozinho
( ) República
( ) Pensão/Pensionato
( ) Casa de Parente
( )
( ) Outros. Descreva:
Valor do aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$
ENDEREÇO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS:
Rua:
Número:
Bairro:
Complemento:
Ponto de Referência:
Cidade:
Estado:
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Tipo de Residência:
( ) Própria quitada
( ) Própria financiada
( ) Alugada
( ) Cedida. Por quem?
( ) Outros. Descreva:
Valor do financiamento, ou aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$
Registre as informações que julgar necessário e que não foram contempladas nos itens
anteriores:
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__________
DADOS DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relacione as pessoas que compõem o domicílio ao qual você pertence (inclusive
você). Descrever a ocupação de todos os membros da família e comprovar
rendimento (ou a falta deste).
Nome
Idade
Parentesco/Vínculo
com o estudante
(*)
Estado
Civil
Ocupação
Renda
Bruta
(*) 1 – Acadêmico; 2 – Pai; 3 – Mãe; 4 – Irmão(s); 5 – Esposo(a); 6 – Filho(s); 7 –
Avô(s); 8 – Outro(s) parente(s); 9 – Amigo(s); 10 – Namorado(a); 11 – Outros.
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DECLARAÇÃO
Eu
_______________________________________________,
CPF
nº
________________________, declaro serem verdadeiras as informações contidas neste
formulário de solicitação de Auxílio Emergencial referente ao ano de __________ para
minha avaliação socioeconômica. Tenho ciência de que a omissão de informação ou a
falsa
declaração
são
consideradas
faltas
graves,
assumindo
inteiramente
a
responsabilidade perante o Artigo 299 do Código Penal, que versa sobre declarações
falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo crime de falsidade ideológica.
A comprovação das informações prestadas acima poderá ser solicitada a qualquer
momento e caso haja inconsistência entre os dados informados o desligamento será
imediato.
Local e data
Assinatura do Acadêmico
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PARA USO DA EQUIPE DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL:
Renda per capita: R$
Parecer do profissional de Serviço Social:
Nome completo do Profissional de Serviço Social:
Data da análise:
Assinatura e Carimbo
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Anexo II da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
COMPROVAÇÃO DE COMPOSIÇÃO DE RENDA FAMILIAR
I - Trabalhador assalariado a) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia das
ou servidor público com páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e folha
contrato regido pela CLT:
subsequente em branco;
b) Contracheque ou holerite referente ao último mês;
c) Última declaração completa de Imposto de Renda de Pessoa
Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita
Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição.
Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento assinada
(Anexo III).
II
Aposentado
pensionista:
ou a) Extrato de Benefício da Previdência Social atualizado,
contendo o valor bruto recebido ou holerite em caso de
Regime Estatutário (servidor público aposentado);
b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e
folha subsequente em branco;
c) Última declaração completa de Imposto de Renda de Pessoa
Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita
Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição.
Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento assinada
(Anexo III).
III - Servidor
Estatutário:
Público a) Contracheque ou holerite referente ao último mês;
b) Última declaração completa de Imposto de Renda de
Pessoa Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à
Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de
restituição. Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento
assinada (Anexo III).
IV - Profissional autônomo a) Declaração assinada informando nome completo, RG, CPF,
ou
profissional
liberal endereço, atividade exercida, especificando o valor médio de
(prestadores de serviços a renda mensal (Anexo IV);
terceiros;
proprietários
de
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empresa/comércio, entre outros
– caracterizado por existência
de contrato ou documento
formal de prestação de
serviços):
b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e
folha subsequente em branco;
c) Última Guia de Recolhimento da Previdência Social
(GRPS) paga;
d) Última declaração completa de Imposto de Renda de Pessoa
Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita
Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição.
Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento assinada
(Anexo III).
V - Trabalhador Informal (é
a atividade sem vínculo
empregatício.
Não
possui
carteira de trabalho assinada e a
renda não é fixa – exemplo:
diarista, manicure, pedreiro,
vendedor informal, prestador
de serviços informais, “bicos”,
free lances, entre outros):
a) Declaração assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereço, atividade exercida, especificando o valor médio de
renda mensal (Anexo V).
VI – Desempregado:
a) Declaração assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereço e período que não exerce atividade remunerada
(Anexo VI);
b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e
folha subsequente em branco;
c) Última declaração completa de Imposto de Renda de
Pessoa Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à
Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de
restituição. Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento
assinada (Anexo III).
b) Comprovante de Seguro-Desemprego, se houver;
c) Última declaração completa de Imposto de Renda de Pessoa
Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita
Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição.
Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento assinada
(Anexo III);
d) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e
folha subsequente em branco.
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VII - Produtor Rural:
a) Última declaração completa de Imposto de Renda de Pessoa
Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita
Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição.
Caso não haja, apresentar a Declaração de Isento assinada
(Anexo III);
b) Declaração do Imposto sobre Propriedade Territorial Rural
(ITR);
c) Comprovante de cadastro do Instituto Nacional de
Colonização e Reforma Agrária (INCRA), se for o caso;
d) Em caso de arrendamento, parceria/meeiro ou comodato,
apresentar o respectivo contrato;
e) Declaração assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereço, atividade rural exercida, especificando o valor
médio de renda mensal (Anexo VII).
VIII - Do lar:
a) Declaração assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereço e condição não remunerada (Anexo VIII);
b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e
folha subsequente em branco.
IX - Estágio remunerado:
a) Contrato de estágio;
b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, último registro (contrato) e
folha subsequente em branco.
X - Recebimento de pensão
alimentícia
ou
auxílio
voluntário (mesada ou auxílio
de familiares):
No caso de pensão alimentícia apresentar documento de
averbação de divórcio com o valor da pensão ou o comprovante
de pagamento via depósito bancário. Se não for possível,
apresentar declaração assinada pelo responsável (Anexo IX);
No caso de mesada ou outros auxílios, apresentar a declaração
(Anexo IX) ou comprovante de depósito bancário atualizado.
XI
Outras
permanentes:
rendas Comprovação de outros rendimentos (aluguel, arrendamentos,
etc).
XII - Situação de nunca a) Estudantes (que não o acadêmico): apresentar declaração de
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trabalhou
ou
apenas matrícula;
estudante para maiores de 18
b) Nunca trabalhou: apresentar declaração conforme o modelo
anos:
(Anexo X) informando a situação, assinada e datada.
c) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social): cópia
das páginas: foto, identificação, primeiro registro em branco.
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Anexo III da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO ser
isento(a) de Declaração de Imposto de Renda de Pessoa Física, assumindo inteiramente a
responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que versa sobre declarações falsas,
documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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BS N° 5813
Pg. 77
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Anexo IV da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE AUTÔNOMA OU
PROFISSIONAL LIBERAL
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que trabalho como profissional autônomo/liberal, exercendo
a atividade de (especificar atividade), desde (especificar tempo de atuação), com renda mensal
aproximada no valor de R$(especificar valor).
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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BS N° 5813
Pg. 78
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Anexo V da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE INFORMAL
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que trabalho informalmente, exercendo a atividade de
(especificar atividade), desde (especificar tempo de atuação), com renda mensal aproximada no
valor de R$(especificar valor).
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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BS N° 5813
Pg. 79
Serviço Público Federal
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Anexo VI da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE DESEMPREGO
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que não exerço a atividade remunerada desde
_____/_____/_______.
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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Pg. 80
Serviço Público Federal
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Anexo VII da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE PRODUTOR RURAL
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que trabalho como produtor rural, com renda mensal
aproximada no valor de R$(especificar valor), referente à(s) atividade(s) de (especificar as
atividades rurais desempenhadas).
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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BS N° 5813
Pg. 81
Serviço Público Federal
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Anexo VIII da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADES “DO LAR”
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que exerço atividades “do lar”, sem remuneração.
DECLARO ainda não possuir nenhum tipo de renda, formal ou informal.
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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Pg. 82
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Anexo IX da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA, MESADA
OU AUXÍLIO VOLUNTÁRIO
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que contribuo financeiramente com as despesas de
(especificar nome da pessoa e CPF), com R$ (especificar valor), referente a:
Pensão Alimentícia,
Mesada/Auxílio Voluntário,
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
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Pg. 83
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Anexo X da Instrução de Serviço Preae n° 44, de 16 de junho de 2014.
DECLARAÇÃO DE DESEMPREGO PARA A SITUAÇÃO “NUNCA
TRABALHOU”
(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº (especificar
número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os
devidos fins e sob as penas da lei, que nunca exerci atividade remunerada.
DECLARO ainda não possuir nenhum tipo de renda, formal ou informal.
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que
versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime
de falsidade ideológica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante
24/06/2014
Pró-Reitoria de Extensão, Cultura e Assuntos Estudantis/PREAE
BS N° 5813
Pg. 84