CADASTRO NACIONAL DE PILOTOS - CBA
ARRANCADA
KART
RALLY
VELOCIDADE - ASFALTO
RENOVAÇÃO
NOVA
FAUESC Nº __________
VELOCIDADE - TERRA
CBA Nº ___________
Categoria __________
Nome: ______________________________________________________________________________________
ão
ç
ilia
F
Pai: ______________________________________________________________________________
Mãe: ____________________________________________________________________________
CPF do Responsável: ________________________________ Pseudônimo: _______________________________
Tipo Sanguíneo: _____________________ Fator RH: ____________ Data Nascimento: _____ / _____ / ________
Local Nascimento: ________________________________________________________________ Estado: ______
Nacionalidade: __________________________________________ Estado Civil: ___________________________
CPF Piloto: __________________________ Nº Identidade: _______________________________ Estado: ______
Nº CNH: _______________________________________________________________________ Estado: ______
End. Res.: _________________________________________ Nº: ________ Comp.: _________________________
Bairro: _______________________________ CEP: _________________ Tel./Cel: (_____) ____________________
Cidade: ________________________________________________________________________ Estado: ______
End. Com.: ________________________________________ Nº: ___________Comp: ______________________
Bairro: _______________________________ CEP: _________________ Tel./Cel.: (_____) ____________________
E-mail: ________________________________________________________________________________
Alérgico:
Não
Sim
Substância: ____________________________________________________
________________________ , _____ de ____________________ 20_______
CASO HAJA PROMOÇÃO NO EXERCÍCIO, PREENCHER CURRÍCULO NO VERSO DESTE
Declaro para os devidos fins que sou responsável pelas informações por mim prestadas, bem como sou conhecedor dos regulamentos e
Códigos Desportivos do Automobilismo, assumindo ainda inteira responsabilidade por todos os atos por mim praticados ou por meus representantes, isentando a CBA e FAUESC de qualquer responsabilidade civil, a qualquer título, por danos que por ventura venha a causar a
terceiros ou mesmo vier a sofrer, durante os treinos, classificação ou provas.
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FAUESC
ASSINATURA DO PILOTO