INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Carga imediata unitária sobre implantes em áreas
estéticas - Relato de Caso Clínico
THALES DE CASTRO A. SANTOS
Brasília, 2010.
1
Thales de Castro Andrade Santos
Carga imediata unitária sobre implantes em áreas
estéticas - Relato de Caso Clínico
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Implantodontia FUNORTE/SOEBRÁS, Braília-DF,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo
de Especialista.
Orientador: Adriano Rocha Ramos
EduardoNascimento
Brasília, 2010
2
AGRADECIMENTOS
A Deus por me dar a oportunidade de terminar o curso.
Aos meus pacientes por fazerem parte desta nova especialidade em minha vida, e
colaborarem com meu engrandecimento dentro da área.
A meus professores, Adriano Rocha Ramos, Eduardo Nascimento e Rodrigo, que com
certeza deram seu máximo para nos transmitir seus conhecimentos.
A meu parceiro Rogério e Hugo por disporem do seu tempo e sempre colaborarem com
intuito de me ajudar.
A minha noiva que sempre esteve comigo me ajudando em todo o necessário.
3
RESUMO
Implantes dentários utilizando o protocolo cirúrgico em dois estágios têm alcançado
sucesso clínico por mais de 40 anos. A evolução das técnicas cirúrgica, dos métodos de
diagnóstico, a anatomia implantar com sua superfície de tratamento assim como o melhor
entendimento dos tecidos e da biologia celular, proporcionaram a colocação de implantes em
único estágio cirúrgico e colocação de próteses sobre implantes recém instalados. O objetivo
desta monografia é fazer uma revisão de literatura de pesquisas de carga imediata em
Implantodontia que abordem as possibilidades de se restaurar imediatamente implante imediato
unitário, analisando os critérios de indicações, limitações e contra-indicações. E apresentar um
caso clínico realizado pelo aluno, de implante unitário imediato com carga imediata em área
estética
Palavra chave: carga imediata, implante unitário e área estética.
4
ABSTRACT
Dental implant using the two-stage surgical protocol has achieved clinical success for
over 40 years. The evolution of surgical techniques, methods of diagnosis, anatomy implant and
its treatment surface as well as better understanding of tissue and cell biology have provided the
placement of implants in single surgery stage and placement of implant prostheses newly
installed. The purpose of this monograph is to do a literature review of research on immediate
loading that address the possibilities of immediate restoration/loading of single implants,
analyzing the criteria for indications, limitations and contraindications. And provide a clinical
case reported by the student, about immediate loading of single dental implant in esthetic zone.
Key words: immediate loading, unitary prothesis, esthetic zone.
5
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
µm
Micrômetro
gap
Espaço existente entre duas superfícies
AFR
Análise de Freqüência de Ressonância
MK I, II,
Implantes Branemark sistem, tipo parafuso, de superfície lisa.
II, III e IV
mgs
Miligramas
mm
Milímetro
N/cm
Unidade de medida de força (Newton por centímetro)
SLA
Superfície de Implante (S=sandblasted (jateada); L=large grit (partículas
grandes); A= acid etching (ataque ácido)]
6
SUMÁRIO
1.INTRODUÇAO
8
2. PROPOSIÇÃO
10
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO.
11
3.2 DEFINIÇAO DE CARGA IMEDIATA.
14
3.3 TIPOS DE IMPLANTAÇÃO.
15
3.4 PRINICÍPIOS BIOMECÂNICOS.
19
3.5 INDICAÇÕES.
24
3.6 IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS EM TEMPO ÚNICO X
28
DOIS ESTÁGIOS CIRÚRGICOS.
3.7 PRINCÍPIOS PROTÉTICOS.
31
3.8 PRÓTESES CIMENTADAS X PARAFUSADAS.
33
3.9 POSICIONAMENTO ESPACIAL DO IMPLANTE X PERFIL DE
35
EMERGÊNCIA
3.10 FENÓTIPO GENGIVAL
39
3.11 SELEÇÃO DOS IMPLANTES
41
4. METODOLOGIA DO EXPERIMENTO
42
5. DISCUSSÃO
46
6. CONCLUSÃO
50
7
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
51
1. INTRODUÇÃO
A ausência dentária, principalmente em região estética faz com que os pacientes
procurem alternativas para a substituição do elemento perdido. Tentativas reabilitadoras têm sido
propostas. Todavia, dificuldades inerentes a morfologia local, nível de comprometimento das
estruturas e aceitabilidade do paciente, são questões limitadoras a reconstrução local
(IMPERIAL, T. R., 2008).
A fim de se obter uma adequada substituição dental, buscando eliminar os inconvenientes
e dificuldades próprias das reconstruções protéticas, os implantes dentais passaram a ser uma
nova opção viável de tratamento .
O protocolo cirúrgico inicial proposto por Branemark et al., em 1969 consistia na
instalação de implantes de titânio em leitos ósseos edêntulo, seguida de um período de
cicatrização antes que eles fossem submetidos à carga funcional. Segundo o autor, para a
obtenção da osseointegração deve-se respeitar o período de cicatrização óssea, que varia de três a
seis meses, de acordo com o sitio no qual o implante será instalado. Devido à necessidade de
dois procedimentos cirúrgicos em momentos distintos, esse procedimento passou a ser
denominado “protocolo de dois estágios cirúrgicos”. (BRANEMARK ET AL. 1977).
Apesar das altas taxas de sucesso com o protocolo de dois estágios cirúrgicos, segundo
Schnitiman ET AL. (1990), existem alguns incovenientes como: período de espera de
cicatrização, necessidade de confecções de próteses transitórias, freqüentes consultas de
acompanhamento e nova cirurgia para exposição do implante, o que pode constituir-se em
freqüentes barreiras na aceitação dessa forma de tratamento. Junto a esses fatores, a perda dos
dentes naturais é frustrante, abala a autoconfiança e, freqüentemente, prejudica a vida afetiva,
profissional e social. Todos estes aspectos só terminam por contribuir para que o paciente relute
pela espera requerida para a reabilitação final.
8
Sendo assim, a carga imediata de implantes endo-ósseos tem sido introduzida para
eliminar o tradicional período de cicatrização, baixando custos e proporcionando maior conforto
para o paciente (KAMMEYER ET AL., (2002). Esta técnica consiste na colocação de uma
prótese fixa temporária ou definitiva logo após a instalação dos implantes.
Hahn (2005) escreve que, além disto, deve-se ter em mente pré-requisitos fundamentais
para a aplicação de carga imediata: Boa quantidade e qualidade óssea; Adequada extensão de
tecido queratinizado; e possibilidade de manter o implante protegido de forças oclusais.
Porém, é importante salientar que a carga imediata só é possível caso o implante tenha
uma boa estabilidade primária. Ausência de mobilidade do implante é fundamental para o inicio
de um trabalho bem sucedido, pois micromovimentos durante a fase de reparação mesmo durante
a execução de carga imediata implicaria no desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso, o
qual, ao ocupar a interface osso/implante, impede a osseointegração.
A carga imediata é uma técnica recente na história da implantodontia, utilizada quando se
quer reduzir as etapas de colocação de implantes. A reabilitação oral por meio do implante com
carga imediata é uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo estética bucal e
a função mastigatória (IMPERIAL, T. R., 2008). Porém, para o sucesso do tratamento, são
fundamentais habilidade, bom senso e experiência profissional .
Mesmo este procedimento aparentando ser de simples realização, a restauração de dentes
anteriores particularmente incisivos superiores torna-se um desafio, sendo necessário um balanço
harmônico entre os aspectos funcionais, estéticos e biológicos para a obtenção de sucesso
(CARBONI, A. G. O., 2007).
9
2. PROPOSIÇÃO
Esta revisão de literatura discute as características, vantagens e desvantagens assim como
os princípios fisiológicos, mecânicos e estéticos para instalação de implantes unitários com
prótese imediata e mediata. Para isto realizou-se uma revisão de literatura descritiva e
bibliográfica e apresentação de um caso clínico.
10
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO
Branemark pesquisando a circulação sanguínea instalou câmaras ópticas de titânio em
tíbia de coelho, como dispositivo intra-ósseo acoplado a um microscópio. Ao tentar remover,
percebeu que a peça de titânio estava firmemente integrada ao osso, o que levou os
pesquisadores a observar a osseointegração.
A osseointegraçao implica uma conexão firme, direta e duradoura entre o osso vivo e o
implante de titânio de um parafuso, de acabamento e geometria definidos. Assim, não deve haver
tecido interposto entre o implante e o osso como pensava anteriormente. Isto só poderia ser
conseguida e mantida por uma técnica nobre de instalação cirúrgica, um longo período de
submersão dos implantes para cicatrização e uma distribuição apropriada de tensão; evitar a
incidência de cargas sobre os implantes recentemente instalados constituindo, portanto um
protocolo de tratamento com dois estágios cirúrgicos.
Este é fundamentado em três pontos: reduzir os riscos de infecções, impedir o
crescimento de mucosa na direção apical do implante e minimizar o risco de cargas
desfavoráveis e/ou precoces sobre o implante, evitando a sua movimentação durante a fase
(ALBREKTSSON ET AL., 1981).
A osseointegração depende de quatro fatores principais: A biocompatibilidade do
material dos implantes, o alto nível de precisão entre implante e o sítio receptor, o uso de
técnicas cirúrgicas que minimizem o trauma aos tecidos injuriados e no que diz respeito a
condições das cargas-operatórias.
Baseando-se nos conceitos biológicos e tecnológicos, os autores recomendavam um
período de reparo com ausência de cargas oclusais de três a quatro meses para implantes
realizados na mandíbula e cinco a seis meses para a maxila, concluindo após um estudo clinico
longitudinal que o sucesso dos implantes osseointegráveis está diretamente relacionado com a
técnica cirúrgica e com a qualidade do tratamento reabilitador protético, estabelecendo o
protocolo cirúrgico-protético, no qual implantes com mobilidade apresentavam imagens
radiolúcidas perimplantares, enquanto os implantes clinicamente estáveis mantinham um íntimo
11
contato com o tecido ósseo adjacente sedo que, alguns implantes foram encontrado um aumento
da densidade óssea, atribuído à incidência de cargas funcionais (ADELL ET AL., 1981).
No ano de 1997 Lekholm e Zarb listaram quatro qualidades de osso encontradas nas
regiões anteriores do osso mandibular: tipo 1– osso compacto; 2 – osso formado de duas
camadas corticais espessas envolvendo uma camada trabecular densa; tipo 3 – exibia uma fina
camada de osso cortical envolvendo uma porção central trabecular densa e a tipo 4 – fina camada
óssea cortical envolvendo um trabeculado de baixa densidade e de resistência reduzida. Quanto à
quantidade óssea, foi classificada por Lekholm e Zarb como: A – mínima reabsorção da rebordo
alveolar ósseo; B – moderada reabsorção do rebordo alveolar ósseo; C – avançada reabsorção do
rebordo alveolar ósseo; D - reabsorção inicial do rebordo basal óssea; E – reabsorção acentuada
do rebordo basal ósseo.
Misch (1988) classificou a densidade óssea, independente das regiões que ocupavam nos
maxilares, como: D1, D2, D3; D4 e D5. O autor afirma que para se obter o sucesso clinico é
essencial o diagnóstico da densidade óssea ao redor do implante e, além disto, que fatores como
a quantidade de osso, o módulo de elasticidade óssea e a distribuição da tensão ao redor do
implante são afetados pela densidade óssea e que o plano de tratamento deve ser observado em
função da densidade óssea (MISCH, 2000).
Os estudos vêm sendo realizados para minimizar o período de cicatrização até então
indicados por Branemark e seus colaboradores, o qual culminou na introdução de um novo
protocolo, utilizando carga logo após a colocação dos implantes. Estes estudos têm indicado a
possibilidade de osseointegração em único estágio cirúrgico e colocação de carga imediata sobre
implantes de titânio em maxilares edêntulos desde que o torque final de instalação de implantes
exceda 40N/cm (GARBER ET AL. 2001 apud LENHARO ET AL., 2004).
Para se utilizar implantes com carga imediata, estes precisam integrar intimamente com o
osso e exibir boa estabilidade primária. Além disso, outros fatores estão associados à
sobrevivência dos implantes de carga imediata como: assentamento inicial, porcentagem de
implantes em contato com o córtex ósseo, densidade da cortical óssea e eliminação de
micromovimentos durante o período de remodelação óssea.
No princípio, alguns autores consideravam que carga imediata comprometeria o período
de cicatrização e remodelação óssea devido ao trauma cirúrgico, podendo provocar
12
encapsulamento fibroso e esta técnica não era muito aceita pela comunidade dental, pois estava
muitas vezes associada a altos índices de falhas e complicações (SALAMA ET AL., 1995).
Esta mudança de concepção em relação à terapia de implantes foi baseada na obtenção e
manutenção da osseointegração, ou contato direto da superfície implante com o osso sem
interposição de fibras (SALAMA ET AL., 1995).
SHINITIMAM ET AL., (1990) desenvolveram um protocolo para aplicação de carga
imediata com reabilitações fixas em mandíbulas edêntulas em pacientes que se recusavam a
utilizar próteses removíveis. Os autores instalaram 63 implantes, dos quais 28 foram instalados à
carga imediata para suportar próteses fixas. Os demais implantes foram submersos, para
cicatrizarem tradicionalmente. Os implantes submetidos à carga imediata foram considerados
provisórios. Contudo, após o período inicial de cicatrização, a grande maioria havia-se
osseointegrado, podendo eles ser incorporado às reabilitações definitivas. Assim os autores
evidenciaram que implantes imediatos possuem taxas similares de sucesso aos implantes
submetidos a cargas tardias, lembrando ainda que para esta prática de carga imediata a seleção
cuidadosa dos indivíduos com remanescentes ósseos adequados, tanto em quantidade quanto
qualidade, e que estejam psicologicamente preparados para colaborar durante todas as etapas do
tratamento, e ainda aliados a um protocolo confiável que permita a segura instalação dos
implantes e próteses o mais breve possível.
Segundo COOPER ET AL., 2002, a carga imediata deve ocorrer imediatamente (horas e
não dias) após a colocação do implante para eliminar a possibilidade de destruição do colágeno
durante fase de cicatrização primária. E um dos desafios da carga imediata é a realização de uma
prótese em um curto espaço de tempo.
A carga imediata é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de
sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico e uma distribuição espacial dos
implantes que favoreça a biomecânica.
13
3.2 DEFINIÇÃO DE CARGA IMEDIATA
GANELES & WISMEIJER (2004) caracterizaram carga imediata como a colocação em
função de uma prótese em até quarenta e oito horas após a cirurgia de instalação de implante.
Carga tardia convencional é a colocação e carga da prótese de três a seis meses após o período de
cicatrização e a carga mediata é a colocação e carga da prótese entre o período de carga imediata
e a convencional.
NERY ET AL., 2004, a descreveram como carregamento do implante sem que tenha
ocorrido a osseointegração, não fazendo alusão a tempo especificamente.
14
3.3 TIPOS DE IMPLANTAÇÃO
Os implantes imediatos surgiram com a premissa de que poderiam prevenir a
remodelação óssea, especialmente, quando implantes de diâmetro semelhantes aos dos alvéolos
fossem utilizados, limitando o espaço deixado entre as paredes do alvéolo e a superfície do
implante- gap. A interpretação atual desse tópico foi repaginada, a partir do entendimento do
processo de remodelação óssea natural dos alvéolos. Araujo e Lindhe observaram, em cães, as
alterações dimensionais do rebordo alveolar, após exodontia, e mostraram que o osso alveolar
propriamente dito, cuja função é ancorar as fibras de Sharpey do ligamento periodontal, perde
sua função biológica e, conseqüentemente, reabsorve-se após a exodontia. A perda óssea vertical
e horizontal é maior na face vestibular, visto que essa área é mais delgada (principalmente na
região cervical) e compreendida quase que exclusivamente por osso alveolar propriamente dito,
sem a presença de osso medular interposto (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R.
C.,2010).
Os possíveis motivos para exodontia incluem: tratamentos endodônticos e/ou protéticos
mal solucionados, com presença de patologias periapicais extensas, fraturas ou reabsorções
radiculares e cáries extensas, com invasão da “distância biológica”, que impossibilitem uma
adequada restauração; doença periodontal avançada; ou uma combinação desses fatores. A
quantidade de paredes ósseas alveolares remanescentes e de osso sadio apicalmente ao alvéolo
para a ancoragem do implante são fatores fundamentais na possibilidade de uma adequada
estabilização inicial e de um processo de reparo alveolar sem maiores complicações, e por isso
são determinantes na possibilidade ou não da instalação imediata do implante no sítio de
extração (SALAMA & SALAMA, 1993).
Mediante a presença de dentes condenados, precisamos avaliar, criteriosamente, alguns
fatores como causa da perda dental, a quantidade e a qualidade remanescente ósseo, a altura dos
picos proximais dos dentes adjacentes, o número de dentes envolvidos, a altura da margem
gengival, o posicionamento das papilas e o biotipo tecidual, para definirmos qual o melhor
momento para instalação dos implantes. Seguindo a classificação proposta por Hämmerle, há 4
possibilidades:
15
Tipo 1: implantação imediata-imediatamente após a extração;
Tipo 2: implantação precoce com reparo de tecido mole – entre 4 a 8 semanas após a
extração.
Tipo 3: Implantação precoce com reparo ósseo parcial – entre 12 e 16 semanas após a
extração.
Tipo 4: implantação tardia – 6 meses ou mais após a extração.
Quando for detectada a presença de um dente com prognóstico desfavorável, a
possibilidade da instalação imediata do implante no interior do alvéolo principalmente na região
anterior da maxila deve ser sempre indicada a fim de que se evite uma reabsorção radicular e
prejudique a estética (ZITZMANN & MARINELLO, 1999).
A retenção prolongada de um dente com inflamação aguda em seu aparato de inserção
resulta em perda desnecessária do osso alveolar, e na criação de uma deformidade no rebordo
que poderia ser prevenida ou reduzida pela extração precoce do dente, segundo SEIBERT ET
AL., 1993.
A instalação imediata do implante poderá favorecer a confecção e o resultado estético
final da prótese implanto-suportada, uma vez que segundo LAZARRA, 1989, o implante
imediato é instalado na mesma posição e com inclinação parecida com a do dente natural.
Haverá uma emergência mais natural da prótese e de seus tecidos perimplantares e em
melhor harmonia com seus dentes e tecidos circunjacentes se preservarmos suporte ósseo e a
arquitetura dos tecidos mucogengivais (ROSENQUIST & GRENTHE, 1996).
Além disso, a presença física do implante no interior do alvéolo irá fornecer um suporte
para as paredes ósseas alveolares, estimulando o processo de reparo alveolar e prevenindo a
reabsorção e o colapso do rebordo que normalmente ocorrem após a exodontia (MISSIKA ET
AL., 1997).
A instalação imediata do implante gera uma redução no período de tratamento uma vez
que a cicatrização do alvéolo acontece ao mesmo tempo da osseointegração (CAVICCHIA e
BRAVI, 1999).
TROMBELLI et al., acompanharam, histologicamente, a cicatrização de alvéolos
humanos em cicatrização representando 3 períodos distintos de reparação (2-4 semanas, 6-8
16
semanas, 12-24 semanas), apontaram que a velocidade e o padrão cicatricial foram
extremamente variáveis entre os pacientes, e que a remodelação óssea (mudança de osso imaturo
para osso lamelar) foi lenta. Isso implica que a devido a heterogeneidade da resposta observada,
a definição do momento ideal para instalação de implantes pós –exodontia, depende da avaliação
individualizada dos casos.
WOHRLE (1998) citou sua experiência com instalação de quatorze implantes logo após a
extração do elemento dentário em região anterior da maxila seguidos de colocação de coroa
provisória imediata mantendo a arquitetura dos tecidos ósseos e gengival, além de aumentar a
aceitação do paciente ao tratamento.
A manutenção das estruturas anatômicas existentes são mais fáceis que sua recriação,
recomendando a realização do provisório com uma prótese pseudo carregada seguindo
imediatamente ao primeiro estágio cirúrgico em substituição imediato do dente (PAUL
&JOVANOVIC, 1999).
Caso se escolha a substituição imediata do dente, aumenta-se o conforto do paciente
durante o período do provisório. Um estudo retrospectivo com duzentos e trinta e três implantes
imediatos, as taxas de sucesso foram de 95,9%. As falhas foram associadas à infecção do local
ou estabilidade primária insuficiente. (TOUATI & GUEZ,2002).
Quando pensamos nos benefícios dos implantes imediatos, devemos interpretar aspectos
operacionais e biológicos. Sem dúvida, a redução do tempo de tratamento e a supressão de um
procedimento cirúrgico são vantagens quando nos defrontamos com situações limítrofes,
associadas, por exemplo, à presença de defeitos ósseos extensos, recessões gengivais e infecções
ativas. (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C.,2010).
Para que se indique a implantação imediata com resultado satisfatório, não deve haver
infecção ativa, devendo haver pelo menos 3 mm de osso além do ápice alveolar para que se
obtenha estabilidade inicial do implante e não deve haver uma grande área de recessão gengival.
A colocação de um implante imediato implicará na manutenção da forma da interface
restauradora gengival, na preservação do osso e contorno gengival, na otimização do
comprimento do implante usando o tecido ósseo residual, na estabilidade primária e cicatrização
com completa osseointegração, na porção cervical da coroa mimetizando o perfil do dente
extraído, na inserção imediata do provisório, beneficiando psicologicamente o paciente, e na
17
colocação da restauração definitiva após seis meses ao invés de nove e doze meses (BETIOL E.
ET AL., 2005)
A chave para o sucesso da instalação imediata de um implante, segundo Salama et
al.,2001, é uma avaliação do prognóstico dos tecidos moles adjacentes, no qual o sucesso estético
dependerá da extração atraumática e da ausência de danos ao aparelho de inserção.
GROISMAN ET AL., 2003 e TOSTAS ET AL., 2005 apresentaram os resultados de
noventa e dois implantes imediatos colocados em regiões de incisivos superiores, com colocação
simultânea de coroas provisórias implanto-suportadas. Após dois anos de acompanhamento, seis
implantes foram perdidos e os demais oitenta e seis não apresentavam mobilidade, inflamação
perimplantar ou reações adversas, facilitando a manutenção da arquitetura gengival adjacente a
implantes imediatos trans-alveolares.
TOSTA ET AL. (2005 e TOSTAS ET AL., 2007) avaliaram a cicatrização envolvendo
vinte e um implantes imediatos, por um período de seis meses após a implantação. Após dois
anos todos os implantes apresentavam-se osseointegrados, sem sinais de anormalidades nos
tecidos perimpantares e com resultados estéticos satisfatórios.
18
3.4 PRINICÍPIOS BIOMECÂNICOS
PIATELLI ET AL. (1993) realizaram análise histológica de um bloco ósseo removido
junto com um implante que havia submetido à técnica de carga imediata e estava em função há
sete anos. A análise revelou um bom contato osso/implante. O osso foi visto em contato direto
com a superfície do metal sem exposição de tecido conjuntivo. A análise morfométrica do
perímetro do implante em associação direta com o osso mostrou contato de 86,69%. O osso
lamelar compacto foi mostrado pela microscopia normal e de luz polarizada e também muitos
canais haversianos e osteolastos junto a superfícies do metal. A parte lamelar ou osso trabecular
demonstraram um arranjo das lamelas paralelas à superfície do metal. O osso compacto estava
especialmente espessado em torno das partes superiores das roscas, onde mediram em torno de
1mm. Sob maiores aumentos a interface osso/implante demonstrou pequenos espaços vazios, que
em outras colorações demonstraram ser matriz osteóide. Justificando os laudos, os autores
discutiram os fatores necessários para que esse implante recebesse carga logo após a sua
instalação. Assim sendo o fator estabilidade inicial foi o fator primordial. Um preparo preciso da
loja óssea em um osso de boa qualidade resulta em um contato suficiente osso/implante e
conseqüente ausência de micromovimentos e aptidão para receber carga, ao passo que
instabilidade ruim causam esforços de cisalhamento na interface osso/implante e contribuem
para a formação de fibras. A presença de osso mineralizado ao redor das roscas demonstrou o
maior torque exercido durante a inserção nestas áreas e alto nível de estabilidade primaria
avançada. O osso lamelar mais denso, presente em torno das espirais, mostra reação óssea à
carga funcional. Para os autores, tais reações são explicadas pela lei de WOLFF, que estabelece
que o osso reage à carga funcional, formando osso cortical.
Para ENGGQUIST ET AL. (1988), os implantes em forma de parafuso permitiriam ainda
a bicorticalização, o que aumentaria a estabilidade primária. Alguns novos desenhos mantêm as
roscas e afunilam o diâmetro apicalmente, o que se acredita diminuir o estresse na instalação na
parte coronal e apical do implante, pois, quando o osso tem um contato escasso com o corpo do
implante, o estresse se dissipa e se concentra para apical da fixação.
19
Segundo MEREDITH (1998), muitos implantes diferem-se em sua geometria, nas
características de superfície. Muitas vezes é reivindicado pelos fabricantes que um ou mais
desses parâmetros aumentam a resposta do tecido para o implante e isso aumenta a proporção de
sucesso e de sobrevivência. A sobrevivência e o sucesso do implante são conceitos bem
distintos; sobrevivência geralmente se refere a retenção do implante. Estabilidade adequada de
um implante no osso é essencial para possibilitar a cicatrização sem distúrbios e formação do
osso após a colocação, e também permitir a distribuição perfeita do estresse da carga da função
mastigatória e de oclusão sobre a interface do tecido do implante.
GRISI (2002) descreveu que a utilização de implantes com tratamentos de superfície
podem apresentar resultados mais favoráveis na carga imediata.
COSSO ET AL., 2003 observaram modificações relativas ao diâmetro e comprimento
dos implantes, técnica cirúrgica são fatores que alteram o potencial de qualidade de
osseointegração.
NISHIOKA 2003 relataram que para instalação de implantes unitários em lojas
alveolares de dentes recém-extraidos, a obtenção de bicorticalização é fundamental para a
estabilização primária utilizando implantes de 13, 15 e 18 mm de comprimento.
GLAUSER ET AL. (2004), avaliaram a estabilidade de 81 implantes com carga imediata,
em um período de um ano. Nove implantes foram perdidos, e as medidas AFR mostraram uma
estabilidade inferior para implantes que falharam após um ou dois meses, comparados com os
implantes que permaneceram com sucesso. Os resultados mostraram que o risco de falha
aumentou quando foi diminuindo o valor ISQ, como avaliado um mês depois a colocação de
carga. A estabilidade primária de um implante é determinada pela densidade do osso, pelo
desenho do implante e pela técnica cirúrgica.
CONSTANTINO 2004 descreveu a forma mais eficaz e reprodutível de se obter uma
estabilidade primária, em implantes de desenho cônico. A alternativa mais comum de
incrementar a resistência oferecida pelo osso no momento da instalação relaciona-se ao diâmetro
e ao desenho do preparo ósseo.
JIMÉNEZ 2004 recomendou do ponto de vista cirúrgico que é imprescindível conseguir
uma estabilidade primária na instalação do implante de no mínimo de 32 N/cm para se proceder
à colocação de carga imediatamente após a instalação em implantes de no mínimo 10mm, com
diâmetros de 3,75mm e 4mm.
20
NETO ET AL. 2004, a estabilidade do implante é influenciada por fatores que incluem a
superfície e a geometria do implante, a qualidade e a quantidade de osso, a união e ferulização
dos implantes, o controle da carga oclusal e a ausência de hábitos deletérios. A perda de
implantes carregados imediatamente ocorre, provavelmente, em decorrência da má qualidade do
osso e do pequeno comprimento dos mesmos. O momento crítico com relação à estabilidade do
implante ocorre quando a estabilidade primária diminui e a secundária ainda não atingiu valores
significativos. A superfície dos implantes com propriedade ativa e hidrofílica (SLActive) podem
acelerar o processo de contato ósseo secundário, otimizando a estabilidade do implante
especialmente entre 2 a 4 semanas.
A obtenção da estabilidade primária consiste, basicamente, no preparo ósseo sob
dimensões ligeiramente menores que as dimensões do implante que pretende instalar. Dessa
forma, o contato gerado pela introdução do implante maior que o orifício confeccionado no osso
determina a estabilização necessária para a evolução do processo de osseointegração
(CONSTANTINO , 2004).
O torque necessário para que se obtenha sucesso com carga imediata em implantes
unitários, foi demonstrado no trabalho de Ottoni et al. (2005) que avaliaram a sobrevivência de
implantes unitários, diretamente relacionado ao torque de inserção associado com o potencial de
risco, que pode segundo os autores ser diminuído em 20% a cada 9,8 N/cm adicionado, e 9 dos
10 implantes fracassaram com a carga imediata onde colocados com um torque de 20 N/cm.
Afirmam ainda que a carga imediata em casos unitários deve ser apenas aplicada se o implante
puder ser colocado com um torque maior que 32 N/cm.
OLIVEIRA ET AL. 2004, afirmaram que a quantidade do osso disponível determina a
largura e o comprimento do implante a ser utilizado. Os implantes rosqueáveis são preferíveis
aos implantes lisos quando for utilizada a colocação de carga imediata, uma vez que apresenta
uma maior área de superfície, resultando em maior área de contato inicial osso implante, maior
retenção mecânica, assim como estabilidade inicial. Assim implantes largos e ou longos
apresentam maior área superficial para contato inicial entre o implante e o tecido ósseo.
AYUB ET AL. 2007 sugeriram que implantes com superfícies microtexturizadas podem
contribuir para a manutenção da estabilidade primária e redução do tempo para se alcançar a
estabilidade secundária. Para haver uma alta estabilidade inicial é importante à utilização de
implantes de corpo cônico.
21
FREIRE ET AL. 2006 afirmaram que devemos considerar alguns aspectos no tratamento
de implantes imediatos, tais como: distância entre osso e implante após exodontia; diâmetro do
implante tratamento de superfície; fechamento primário do retalho em implantes imediatos;
utilização de membranas para prevenir que células do tecido conjuntivo migrem para dentro do
defeito ósseo ao redor do implante e a provisionalização imediata para preservar as estruturas de
suporte e tonicidade gengival para se alcançar ótimo resultado estético. As superfícies do
implante devem estar o mais próxima possível das paredes ósseas do alvéolo para que ocorra a
regeneração ocorra naturalmente.
Para OSTMAM (2006), o nível de estabilidade primária após a fixação do implante
depende de fatores relacionados às propriedades do osso, ao desenho do implante e à técnica
cirúrgica. A estabilidade secundária do implante depende da resposta do tecido à cirurgia e ao
material do implante. Estabilidade pode ser definida como a capacidade do implante de suportar
cargas na direção axial, lateral e rotacional. Assim, a estabilidade do implante pode ser
mensurada em diferentes direções. Com relação ao desenho do implante, foi evidente que
implantes largos ficariam mais estáveis que implantes finos. Isso se deve ser atribuído ao fato de
que implantes largos segurem-se mais nas paredes do osso cortical lingual/bucal, tanto por causa
da largura em si, como pelo fator de superfície de fixação maior. Afirma ainda que implantes
cônicos podem influenciar positivamente a busca pela estabilidade primária. A utilização de
implantes cônicos ou diâmetro reduzido de broca, podem provavelmente criar uma estabilidade
primária similar, como resultado de compressão lateral do osso ao se fixar um implante.
BECHELLI (2006) em seu livro “Carga imediata em implantodontia oral”, comenta a
teoria de Frost (1987), que explica a existência de um sistema propioreceptor formados pelos
osteócitos e sua rede citoplasmática, que informaria sobre as deformações ósseas ante a pressão,
tração e ou forças de deslocamento que cada região do osso suporta. O autor recomenda
ausência de forças elásticas, axiais e intermitentes, sugerindo o uso de coroas provisórias em
acrílico ou compósitos, com leve contato oclusal em cêntrica em caso de provisionalização
imediata. Em relação a fixação primária, afirma que forças superiores a 45 N/cm, são agressivas
a biologia óssea (pela deformação plástica que produzem) e sugere que teremos uma fixação
primária ótima compatível a 30 µm com uma força de torque de 40 N/cm. E resume em quatro,
as condições biológicas básicas para que se proceda o uso de carga imediata: Micromovimentos
22
q não exceda 30 µm; Fixação primária ótima; Ausência de forças operatórias compressivas que
produzem deformação plástica; forças elásticas axiais e intermitentes.
THOMÉ ET AL. 2007, disseram que o tratamento de superfície dos implantes é
necessário nos estágios iniciais do processo de adesão, favorecendo a osteogênese de contato, no
qual há a retenção efetiva de fibras colágenas e formação óssea à partir da superfície do
implante. Os processos de remodelação óssea e osseointegração ocorrem simultaneamente a
aplicação de carga e, apesar de estar firmemente evidenciado na literatura que implantes com
superfície tratada são mais propensos da aplicação de carga imediata. É importante salientar que
a estabilidade inicial ocorre por um processo exclusivamente mecânico e que o tratamento de
superfície é o responsável pela estabilidade secundária.
Algumas modificações na conexão protética (implante-pilar) e no desenho dos implantes
surgiram com a intenção de manutenção da integridade das papilas e da crista óssea proximal,
após a implantação imediata. O conceito de plataforma reduzida (plataform switching) é baseado
na diferença de diâmetro entre a plataforma do implante e o pilar protético, criando um espaço
horizontal, que minimiza a reabsorção óssea relacionada à formação do espaço biológico. A
menor chance de perda óssea pode diminuir os riscos de recessão da mucosa Peri-implantar e
papilas, o que é especialmente interessante ao redor de implantes imediatos adjacentes. Implantes
com desenhos festonados, que simulam o contorno da JCE proximal, mostraram resultados
clínicos promissores, no entanto a dificuldade técnica para a inserção desse tipo de implante deve
ser considerada. (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C., 2010).
23
3.5 INDICAÇÕES
LEDERMAM (1979) foi o primeiro a introduzir a carga imediata e ancoragem bicortical,
instalando a prótese no mesmo dia da cirurgia. No acompanhamento de oitenta e um meses em
que foram analisados quatrocentos e setenta e seis implantes instalados em cento e trinta e oito
pacientes, a sobrevivência foi de 91,2%. Foram perdidos quarenta e dois implantes, sendo trinta e
quatro no primeiro ano.
SALAMA ET AL. 1995 descreveram dois casos de instalações de coroas provisórias
imediatas em implantes com forma de raiz, nos quais relataram sucesso quanto ao uso de coroas
provisórias fixas em maxila e mandíbula por ser um tratamento confiável ao oferecer ao paciente
acesso a uma prótese provisória durante a cicatrização da cirurgia além de preservar os tecidos
moles onde não seja necessária regeneração óssea. Os autores salientam alguns critérios para
aplicação de carga imediata: Qualidade óssea, microrretenções do implante (tratamento de
superfície), estabilização bicortical, macroretenções do implante (rosqueado), distribuição ideal
cós implantes em arco e uso cauteloso de cantiléveres, ajuste oclusal adequado enfatizando
cargas axiais e minimizando forças horizontais; utilizações de placas noturnas; e próteses
provisórias devem ter infra-estrutura rígida para prevenir deflexões.
WOHRLE (1998) expôs que o sucesso da carga imediata em implantes unitários depende
dos seguintes fatores: Quantidade de carga; força de ancoragem; tipo ósseo; tamanho do
implante; técnica cirúrgica; condições gerais do indivíduo, tais como: baixo ou nenhum
tabagismo; boa imunidade; ausência de bruxismo; motivação e estresse controlado; manutenção
de boa higiene bucal e ausência de infecção. Nas fases pré-operatórias, trans e pós-operatórias é
importante notar: pouca exposição do osso e preservação da papila; ancoragem bicortical,
administração de antibiótico por quinze dias; direcionamento de 30 N/cm a 45 N/cm de torque,
cimentação da peça, após a colocação imediata do pilar, efetuada antes da sutura (excessos),
cobertura total de osso; ausência de contatos oclusais.
BRANEMARK ET AL. (1999) destacaram que, para ocorrer a osseointegração dos
implantes, os procedimentos devem ser meticulosamente controlados, de forma a minimizar a
injúria do tecido. O osso não pode ser aquecido além de 43graus durante a perfuração óssea, para
24
que sua vitalidade seja mantida durante o processo de osseointegração. O controle das cargas
oclusais também é importante, além do encaixe preciso do implante osso vital, pois, se houver
grande espaço entre o osso e implante, pode ocorrer a proliferação de tecido mole em vez da
interface óssea direta
RIBAS (2000), concluiu que a carga imediata é viável quando bem aplicada e indicada,
seguindo-se alguns critérios e protocolos, iniciando pela qualidade óssea do tipo I e II. A
densidade óssea é primordial na instalação de implantes sem dois aspectos: fixação inicial e
ausência de micromovimentos durante a fase de cicatrização. O osso de qualidade I apresenta
alto índice de falha seguido tipo IV tipo II e qualidade tipo III.
MAGINI (2001) relatou que as vantagens e indicações do uso de carga imediata em
implantes osseointegráveis são muitas, dentre elas podemos citar: única sessão cirúrgica,
aspectos psicológicos, sociais financeiros, e o número reduzido de sessões. As indicações para o
emprego desta técnica seguem alguns critérios como: boa saúde geral do paciente, quantidade
suficiente de tecido ósseo, travamento mínimo de 40 N/cm.
GRISI (2002) destacou que deve ser feito uma seleção rigorosa dos pacientes, avaliação
da qualidade e quantidade óssea e comprimento mínimo de 10 mm e forma rosqueável do
parafuso.
DIAS (2003) citou as vantagens e na instalação de implantes imediatos unitários com
carga imediata devido há uma redução significativa de tempo e de custo. É necessário uma
melhor ancoragem óssea pelo menos de 4 mm além do ápice após exodontia. Outros benefícios
desta técnica também são preservação das papilas e estruturas ósseas e a ausência de necessidade
de emprego de próteses removíveis.
FREIRE (2005) descreveu que implantes trans alveolares imediatos têm sido
apresentados como uma estratégia previsível de tratamento que permite minimizar a redução no
volume ósseo após perda dentária, prevenindo a atrofia severa do rebordo alveolar. Defeitos
periimplantares associados, com implantes imediatos e tardios possuem um alto potencial de
regeneração óssea, nos sítios com largura do defeito de 2 mm. (distância horizontal entre a
parede do alvéolo e a superfície do implante) ou menos. Neste caso, a regeneração espontânea e
a osseointegração são esperados quando implantes com superfície rugosa são usados. Nos sítios
com distâncias maiores que 2 mm ou onde uma ou mais paredes são perdidas, procedimentos de
enxerto em combinação com uso de técnicas regenerativas são necessárias.
25
GRISI & MARCANTONIO (2002), nos lembram para não associarmos este tipo de
técnica a qualquer tipo de enxerto, pois se sabe que para ocorrer a cicatrização do enxerto deve
existir a total imobilização do mesmo o que poderia ser comprometido com a instalação da
prótese. Citaram também a possibilidade de minimização do mau posicionamento de uma
prótese e implantes nos procedimentos de fase única, na qual durante as primeiras semanas de
osseointegração, as forças causadas pelo posicionamento inadequado de uma prótese podem ser
dissipadas pelo antigo osso lamelar, promovendo a reabsorção do mesmo sem interferir no
processo de neo-formação óssea, antes que ocorra a osseointegração completa.
Uma condição sistêmica aceitável do paciente, mantendo suas funções fisiológicas
normais, unidas ao hábito não fumante, são fatores que também devem ser examinados no
emprego desta técnica. Distúrbios envolvendo o metabolismo ósseo e processos cicatriciais já
são contra-indicações relativas ao uso de implantes de acordo com o protocolo original, e o fumo
dói associado com aumento da inflamação dos tecidos moles e perda óssea marginal (REZENDE
ET AL., 2003).
MORTON ET. AL., (2004), estabeleceram critérios para definir carga imediata
comparando-a com protocolos convencionais. Em relação às cirurgias, recomendaram
primeiramente fazer guias diagnósticos e cirúrgicos a fim de orientar a seleção, a posição e a
distribuição dos implante. A seleção do paciente está diretamente relacionada à quantidade e
qualidade óssea e recomendaram um implante com superfície rugosa e dimensão adequada. Os
efeitos biomecânicos da restauração provisória devem ser controlados pela limitação e
distribuição de contato oclusal com a remoção de todos os contatos excursivos das restaurações
provisórias; e procedimentos estéticos tradicionais associados com a precisão do ajuste de
passividade são regras importantes. As restaurações temporárias devem permanecer no lugar
durante todo o processo de reparo de tecidos moles e osso, a fim de que ocorra boa adaptação
dos tecidos.
ENGQUIST ET. AL., 2005, avaliaram cento e oito pacientes, que foram tratados com
implantes na mandíbula e que foram divididos em 4 grupos: A (um estágio cirúrgico), B (dois
estágios cirúrgicos), C (implantes corpo único), D (aplicação de carga precoce). Nos grupos A e
B foram instalados implantes intermediários tradicionais convencionais dos sistema Branemark;
no grupo C implantes cônicos de corpo único e, no grupo D, implantes MKIII e intermediários
Multi Unit. Após um período de três anos, dos quatrocentos e trinta e dois implantes instalados,
26
vinte e quatro foram perdidos. As taxas de sobrevivências dos grupos foram de 93, 2% a 93,3%,
enquanto que no grupo B (controle com dois estágios cirúrgicos) foi de 97,5% e sem diferenças
estatísticas entre os grupos. A perda óssea do grupo D foi significativa menor que no grupo
controle e sem diferenças estatisticamente entre os demais grupos.
27
3.6 IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS
ÚNICO X DOIS ESTÁGIOS
EM
TEMPO
LEDERMAN ET AL. (1979 apud BRIONES; OLID; CAPELLA, 2004), foram os
primeiros a relatar trabalhos em tempo único utilizando ITI, desenvolvidos pelo grupo suíço da
Strauman, especialmente para cirurgias em tempo único. Utilizaram instalação bicortical em
região interforaminal em 138 pacientes, onde foram feitos 476 implantes com acompanhamento
de 81 meses, alcançando sucesso de 91,2 %.
BUSER, WEBER e LANG (1990 apud FRANCISCONE JR.; TULER, 2004) instalaram
54 implantes em 38 pacientes, sendo 35 implantes em mandíbula e 19 implantes em maxila, em
único estágio cirúrgico, porém livre de carga mastigatória durante três meses. No controle dos
pacientes, a cada três meses, eram realizados exames clínicos nos tecidos perimplantares, onde
era avaliado o índice de placa, sangramento gengival, bem como a ocorrência de mobilidade
medida pelo periotest e pela inspeção clinica. Foram considerado sucesso os implantes que
apresentavam ausência clínica de sintomatologia dolorosa ou mobilidade e perda óssea
compatível aos níveis dos obtidos pela técnica de implantação em dois tempos cirúrgicos. Dos
54 implantes foram considerados osseointegrados pelos autores 53, sendo que com 3 anos este
número cai para 51. Segundo os autores desse estudo, o procedimento em tempo único obteve
sucesso, motivando aplicação do método e mais estudos clínicos.
SHINITIMAM ET AL. (1997) fizeram um estudo de 10 anos, com um número de 66
implantes Branemark de 3,75m de diâmetro e diferentes comprimentos. Neste estudo 28
implantes receberam carga imediata, e 35 implantes cicatrizaram submersos livres de cargas.
Durante a confecção da prótese fixa final, 23 implantes que receberam carga imediata foram
utilizados na prótese fixa final, resultando em um índice de sobrevivência em 10 anos, de 84,7 %
dos implantes com carga imediata e 100% para os de dois estágios. Logo o índice de falhas para
aas próteses imediatas foram inferiores a de dois estágios.
PIATTELLI ET AL. (1997), usaram macacos para colocar implantes em pré-molares,
dois meses após a extração. Metade dos implantes submetido a carga imediata e a outra metade
não foi. Todos os implantes osseointegraram, mas o contato osso/implante foi significamente
28
maior nos implantes com carga imediata do que naqueles em que ela não foi aplicada aceleração
do processo de cicatrização e calcificação do tecido perimplantar (lei de Wolff’s).
SKALAK
(2001
apud
GRISI;
MARCONTONIO
JUNIOR,
2002)
comparou
procedimentos de etapa única versus o de duas etapas cirúrgicas, durante o período crítico de
cicatrização de 0 e de 16 semanas. Foi demonstrado, que a qualidade de osseointegração pode
apresentar resultados mais favoráveis em etapa única. A aplicação de cargas, desde que abaixo
do nível de lesão (<150 µm), pode aumentar as taxas e a extensão de regeneração óssea ao redor
do implante durante a fase inicial de cicatrização. Também há a possibilidade da instalação em
etapa única minimizar o mau posicionamento de uma prótese e/ou implantes, pois durante as
primeiras semanas de osseointegração, forças causadas pelo posicionamento inadequado de uma
prótese podem ser dissipadas pelo osso lamelar promovendo a reabsorção do mesmo, sem
interferir no processo de neoformação óssea.
Para TOUATI & GUEZ (2002), as taxas de sucesso de sucessivos estudos longitudinais
envolvendo implantes em único estágio cirúrgico colocados em osso de boa qualidade e
Estabilidade primária suficiente alcançada, quando recebem próteses bem reembasadas, possuem
taxa de sucesso comparado aos implantes de dois estágios. Isso demonstra que o que cria o efeito
de encapsulação fibrosa não é a carga precoce e sim um certo grau de micromovimento no osso e
interface do implante, resultado de uma estabilidade primária inadequada. Logo, a pseudo carga
de uma restauração em um dente unitário em zona estética requer essencialmente estabilidade
primária perfeita e suporte oclusal completo, no qual a ausência de esplintagem garante
movimentos limitados dentro dos limites de tolerância.
HRUSKA ET AL, (2002), afirma que a qualidade da osseointegração, entre o período
crítico de zero a seis semanas, é melhor nos procedimentos de um estágio, se comparada às de
dois estágios. Este argumento é baseado na lei de WOLFF’S, em que a aplicação de carga abaixo
do nível de dano pode resultar em hipertrofia óssea.
TESTORI ET AL., (2002) relataram que um paciente recebeu 11 implantes em
mandíbula e, destes seis eram imediatamente carregados com prótese provisória e cinco ficariam
submersos. Dois meses depois, dois implantes submersos e um implante que fora posto carga
foram removidos para análise histológica. Todos os implantes havia osseointegrado, O contato
osso/implante era de 38,9% para os implantes submerso e de 64,2% para o implante com carga
imediata, indicando maior estímulo ósseo no implante submetido à carga imediata.
29
COCHETTO e VICENZI (2003) escreveram um artigo no qual comentam o uso de carga
tardia e imediata em regiões estéticas e recomendam este tipo de terapia, desde que sejam
observadas as limitações e discutem a decisão de carga e colocação de carga tardia. Comentam
ainda que devido o implante não possuir membrana periodontal, as forças que a ele é empregada
se concentra especialmente na altura do pescoço do implante, podendo causar remodelação do
osso marginal e a reabsorção óssea ao redor do implante. Afirmam ainda que para implantes na
região anterior, onde a estética é fundamental, sugere que estes sejam feitos sob carga não
funcional.
TSIRLIS (2005) avaliou clinicamente restauração estética da maxila, usando-se implantes
únicos imediatamente carregados (A), carregados tardiamente (B). Os critérios de inclusão dos
pacientes foram: ausência de doenças sistêmica, fumantes menos de 10 cigarros pó dia, ausência
de inflamação nos dentes naturais e/ou osso alveolar no local da cirurgia, osso suficiente para se
conseguir uma estabilidade primária, região anterior entre pré-molar direito e pré-molar
esquerdo. Com relação a perda óssea e profundidade de sondagem não houve diferenças
significativas. Concluiu ainda que o uso de implantes dentários em áreas estéticas com carga não
funcional é recomendado, desde que haja os requisitos anatômicos, boa estabilidade inicial e a
ausência de perda óssea extensiva na área que está recebendo o implante.
OSTMAN (2006) afirma que em comparação com os procedimentos de dois estágios,
que índices mais elevados de falha podem ser mais esperados e maxilas parcialmente edêntulas,
principalmente na maxila posterior. Análises posteriores de estudos follow-up indicam que o
osso mole e oclusão imediata são alguns dos fatores de risco, o que implica a maior causa de
falhas no implante com carga em excesso.
A estabilidade primária em implantes, instalados em rebordos cicatrizados em primeira
instância parece ser maior que a dos implantes imediatos, sem influenciar nos resultados a longo
prazo. Fatores relacionados aos desenhos e ao tipo de superfície não interferem na estabilidade
primária mas mesmo assim, prefere-se para regiões estéticas e imediatas, implantes cônicos e
com superfície tratada, assim como não elevação de retalho em áreas onde não existem defeitos
ósseos (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C.,2010).
30
3.7 PRINCÍPIOS PROTÉTICOS
Apesar do método tradicional de 2 estágios cirúrgicos apresentarem alto índice de
sucesso, seus resultados serem previsíveis, pacientes edêntulos
submetidos a este tipo de
procedimentos precisam utilizar próteses removíveis durante o período de cicatrização. E em
alguns casos recomenda-se a não utilização ou o mínimo possível durante a fase inicial de
cicatrização (BALSHI & WOLFINGER, 1997).
Próteses removíveis transitória é uma barreira freqüente em relação à aceitação do
paciente ao tratamento, e para muitos podem ate ser um trauma psicológico. Para alguns
pacientes esta fase pode ser bem tolerada, enquanto que para outros pode trazer desconforto e
necessidade de ajustes freqüentes (SCHNTIMAN ET AL., 1997 HORIUCHI ET AL.; 2002).
Até recentemente, a prótese transitória era o único método disponível para restaurar a
função durante o período de cicatrização (TORNOW ET AL., 1997). Sendo assim, vários
estudos vêm sendo realizados para minimizar este período de cicatrização, o qual culminou na
introdução de um novo protocolo, utilizando carga logo após a colocação dos implantes.
NISHIOKA ET AL (2003) destacaram que a utilização de carga imediata pode ser uma
opção técnica com previsibilidade satisfatória, estabelecendo que uma ferulização rígida, com
mínima aplicação de carga de cisalhamento, é fator preponderante para a ossointegração.
No princípio, alguns autores consideravam que carga imediata comprometeria o período
de cicatrização e remodelação óssea devido ao trauma cirúrgico, podendo provocar
encapsulamento fibroso e esta técnica não era muito aceita pela comunidade dental, pois estava
muitas vezes associada a altos índices de falhas e complicações (SALAMA ET AL., 1995). No
entanto vários estudos têm demonstrado que também se pode obter integração óssea com
implantes não submersos (ERICSSON ET AL., 1997), e que a carga imediata não é a única
responsável pela formação do tecido fibroso. Esta mudança de concepção em relação à terapia de
implantes foi baseada na obtenção e manutenção da osseointegração, ou contato direto da
superfície implante com o osso sem interposição de fibras (SALAMA ET AL., 1995).
Vários são os benefícios da carga imediata: significativa redução da duração do
tratamento para o paciente com eliminação de uma etapa cirúrgica, utilização de prótese fixa
31
imediata após a fixação do implante, redução do risco de trauma dos implantes pela prótese
provisória (CALVO ET AL., 2000), e ate mesmo segurança, pois o paciente não precisa se
preocupar, pois a prótese está fixa.
GRISI (2002) descreveu que sempre que possível a retenção de próteses sobre implante
deve ser executada por parafusos. As cargas oclusais devem ser direcionadas no sentido axial e
não horizontal. Implantes com boa estabilidade primária (40N) podem ser carregados. Uso de
cantilévers deve ser evitados. Próteses provisórias cimentadas não devem ser removidas durante
o período de cicatrização. Sempre que possível avaliar quanto o grau de mobilidade através do
periotest.
A coroa dental provisória, deve ser instalada até 48 horas do procedimento cirúrgico e
deverá permanecer em infra-oclusão, durante o período cicatricial (PIMENTEL ET AL., 2007).
Além do mais a utilização de provisórios com infra-estrutura protege a interface osso-implante
de micromovimentos, o que poderia levar ao encapsulamento do implante por tecido fibroso.
(RESENDE ET AL.,2003)
As próteses devem apresentar passividade e adaptações precisas para não gerar tensão no
tecido ósseo, não devendo ainda ser removidas durante o período de osseointegração, pois a
força gerada pode ser nociva ao processo de reparação da osseointegração. (NETO ET AL.,
2004)
A função, conforto, acesso à higiene e estética são os quatro requisitos fundamentais das
restaurações implanto-suportadas. Segundo TOSTA ET AL (2005), para a obtenção do sucesso
das restaurações implanto-suportadas deve se conseguir um bom posicionamento protético do
implante, inclusive em casos de implantação imediata.
JIMENEZ (2004) recomenda do ponto de vista protético, a esplintagem, a rigidez e a
passividade das próteses para evitar forças de flexão gerando tensões negativas. Deve se evitar os
cantilevers distais, mas se assim o fizeram devem deixá-lo sem contato oclusal. Em relação à
oclusão recomenda eliminar contato de lateralidade na região posterior e uso de placas de
relaxamento durante a noite. O autor sugere que quando a perda óssea for mínima e puder ser
compensada com osso autógeno, poderá ser realizada carga imediata.
32
3.8 PRÓTESES CIMENTADAS X PARAFUSADAS
Dentro das possibilidades de restaurações de próteses sobre implantes que nos é
oferecida, como as próteses cimentadas ou parafusadas. Constantemente nos pegamos em dúvida
frente à seleção do que melhor se aplica a cada caso. Tradicionalmente as próteses parafusadas,
são interessantes e verssáteis, permitem que sejam executados procedimentos para reaperto de
parafusos, remoção de próteses para higienização e até mesmo troca de componentes
intermediários e parafusos desgastados, facilitando o controle da saúde dos tecidos
perimplantares e proporcionando longevidade aos implantes, porém oclusalmente podem
apresentar deficiências estéticas e funcionais principalmente quando a perfuração acomete áreas
funcionais. (HEBEL & GAJJAR , 1998/1999). Além do mais, a interface pilar protéticoimplante-coroa é sujeitos a maiores forças laterais. A soltura da interface pila protético-implante
pode, eventualmente ocorrer.
Segundo GUICHET ET AL (2000), a grandes maiorias dos pacientes preferem próteses
do tipo cimentada por não apresentarem orifício para o parafuso oclusal, o que torna a prótese
mais estética, possibilitando quando necessário, corrigir implantes desalinhados porém não
permitem a manutenção para o reaperto das conexões sem que exista o risco à fratura da coroa
no momento da remoção da mesma, ficando sem reversibilidade na dependência do uso de um
cimento temporário, o qual poderá sofrer dissolução e desprender-se,tornar sua remoção
complicada ou ate mesmo totalmente impossibilitando do ponto de vista de uso de cimentos
definitivos. Outro problema eminente é o extravasamento de cimento durante o processo de
cimentação, que é de difícil remoção, especialmente quando a plataforma do implante for
posicionada muito apical em relação à margem Peri-implantar ou nas regiões interproximais.
Entretanto ao considerarmos do ponto de vista biomecânico as próteses cimentadas têm
uma melhor distribuição de estresse (VALBÃO; JUNIOR ,2001).
Alguns fatores, relacionados à implantodontia estética, estão intimamente ligados aos
abutments os quais, ao longo do tempo, sofreram grandes transformações, buscando soluções
estéticas adequadas. Os pilares metálicos ganharam popularidade após a introdução dos pilares
tipo UCLA, o qual permite a confecção de próteses cimentadas ou parafusadas através da
fundição, porém, a necessidade estética enfatiza a importância dos sistemas cerâmicos. Estes têm
33
sido introduzidos por muitos fabricantes, proporcionando pilares mais estéticos que os metálicos.
Os tipos disponíveis são: alumina, alumina/zircônia e zircônia (BOTINNO ET AL. , 2006).
34
3.9 POSICIONAMENTO ESPACIAL DO IMPLANTE X
PERFIL DE EMERGÊNCIA
O posicionamento ideal dos implantes imediatos , assim como dos implantes inseridos em
alvéolos cicatrizados , é inegociável para a obtenção de bons resultados.
O correto posicionamento do implante é que vai permitir a obtenção dos aspectos
anatômicos naturais dos tecidos perimplantares. (SAADOUN & LANDERBERG, 1997). (FIG.
1,2 e 3)
Segundo MARTINS FILHO & CAMPOS (2003) o guia cirúrgico é um aparato protético
que nos auxilia na instalação e localização dos implantes osseointegráveis durante a fase
cirúrgica, podendo obter angulação e inclinação adequadas dos implantes. Durante o
planejamento deve se levar em consideração os princípios protéticos e oclusais da Prótese, pois o
posicionamento e a angulação do implante são influenciados pela estrutura óssea, dentes
adjacentes, tipos de prótese, contornos protéticos, direção das forças oclusais e forma de retenção
da prótese. Uma angulação inadequada do implante pode influenciar na reconstrução protética,
levando ao fracasso do tratamento (Fig.4).
Para um adequado posicionamento tri-dimensional do implante, no sentido ápico-coronal,
sua porção cervical deverá ser colocada cerca de 3 mm apical ao provável zênite da margem
gengival vestibular da futura restauração. No sentido mesio-distal, o implante deverá ser
instalado aproximadamente 2mm distante das raízes dos dentes adjacentes; e no sentido
vestíbulo-palatino, o implante deverá ser direcionado mais para tábua óssea palatina do alvéolo,
evitando a perfuração da delgada tábua óssea vestibular e aumentando a estabilização inicial do
implante (TOUATI ET AL., 1999).
Para BUSER & ARX (2000), o posicionamento ideal do implante deve ser de 2mm
apical ao limite amelo-cementário da restauração planejada.
No que diz respeito ao posicionamento mesio-distal da plataforma do implante,
TARNOW (2000) observou que é mais difícil manter ou cria papila entre dois implantes do que
entre implante e dente. Selecionar implantes mais estreitos ao nível da junção implante–abutment
pode ser benéfico quando múltiplos implantes são colocados em área estética, assim um mínimo
de 3mm de osso pode ser mantido entre eles. Na dimensão mesio-distal, as zonas de perigo estão
próximas ao dente adjacente, com 1 a 1,5mm de largura. A zona de conforto esta localizada entre
35
as zonas de perigo. O uso de implantes de largo diâmetro em área estética deve ser evitado,
principalmente quando colocado ao lado de outro.
Segundo BUSER ET AL (2004), o posicionamento ápico-coronal do ombro do implante
deve ser “tão superficial quanto possível e tão profundo quanto necessário” um meio termo entre
estética e princípios biológicos.
O longo eixo do implante deve ser paralelo ao eixo da futura prótese, ligeiramente lingual
à incisal da restauração no dentes anteriores e no centro da face oclusal dos dentes posteriores.
As referências protéticas determinam que os implantes imediatos sejam posicionados a expensas
da parede lingual-palatina do alvéolo. Entretanto, é comum que, indevidamente, o ombro do
implante desloque-se, durante a inserção pela falta de anteparo vestibular. Essa ocorrência
representa a principal causa de recessão da mucosa Peri-implantar, por isso, os implantes
imediatos devem ser considerados procedimentos de alta complexidade e dificuldade. (JOLY J.
C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C.,2010).
FERRARA ET AL. (2006) preconizam a instalação do ombro do implante entre 2 e 3
mm apicalmente à crista proximal.
A relação ântero-posterior para ótimo posicionamento do implante é no centro do dente a
ser reposto e com 1,5 a 2 mm mais palatal do que o perfil de emergência vestibular esperando na
margem gengival.
FIGURA1: O posicionamento do implante intefere com a estabilidade dos tecidos marginais. O
implante posicionado seguindo o alvéolo, limita o espaço para regeneração aumentando o risco
de problemas estéticos (A, B) (JOLY J. C. et al.,2010, pag. 485).
36
FIGURA 2: Quando o implante é corretamente instalado (C), e o gap não é preenchido,
ocorre remodelação natural do alvéolo, acompanhada de perda de volume tecidual (D)
(JOLY J. C. et al.,2010, pag. 485).
FIGURA 3: Quando o gap é preenchido por materiais de lenta reabsorção, há a
remodelação mas o contorno é parcialmente preservado (E). O enxerto de tecido
conjuntivo associado ao preenchimento do gap, compensa a remodelação do alvéolo,
contribuindo para a manutenção da arquitetura tecidual (F). (JOLY J. C. et al.,2010, pag.
485)
37
FIGURA 4: O correto posicionamento do implante é que vai permitir a obtenção dos
aspectos anatômicos naturais dos tecidos perimplantares. (JOLY J. C. et al.,2010, pag. 466)
38
3.10 FENÓTIPO GENGIVAL
A implantodontia inicialmente preocupava-se em obter a estabilização do implante no
osso alveolar remanescente, pouco se preocupando em relação ao posicionamento da futura
prótese. Com o tempo, os clínicos aprenderam que a instalação de implantes em rebordos
reabsorvidos resultava em próteses não aceitáveis sob o ponto de vista estético (MECALL;
ROSENFELD, 1991).
Atualmente, o objetivo da instalação de implantes é favorecer a confecção de próteses
estéticas em que todo o processo terapêutico será direcionado para que a futura prótese possa ter
um per fil de emergência natural e harmônico com os dentes e seus tecidos circunjacentes
(TOUATI, 1995).
Não existe um protocolo a ser seguido, e sim um bom senso. Fenótipo gengival fino e
intermediários sempre que possível requer procedimentos plásticos associados (enxerto de tecido
conjuntivo).
NEWCOVSKY & SERFATY (1996) citaram que a aparência dos tecidos moles agora é
tão importante para o resultado estético final quanto a aparência da própria restauração implantosuportada. Aspectos mucogengivais, como a saúde dos tecidos perimplantares, a presença das
papilas interproximais e, a quantidade de suporte ósseo vestibular, são fatores que devem estar
em harmonia com os tecidos moles dos dentes adjacentes.
Em um estudo clínico, TORNOW ET AL, 1996, determinaram a importância da
manutenção da crista óssea, a qual, quando a distancia da base do ponto de contato a esta era de
5mm, a papila estava presente em quase todos os casos (98%). Quando esta distância aumentava
para 6 mm, a papila preenchia totalmente o espaço em apenas 55 % dos casos observados. E
quando a distância era igual ou maior a 7 mm, a papila estava presente em 27 % dos casos ou
menos. Uma diferença de 1mm mostrou-se clinicamente significativa.
Miller em 1988 classificou a maxila anterior de acordo com a quantidade de perda
vertical e horizontal de tecido mole, duro e ambos. A divisão baseia-se em quatro classes de
acordo com a dimensão vertical e em quatro classes de acordo com a dimensão horizontal.
Baseado na perda vertical, a classe 1 tem a papila intacta, a classe 2 tem perda limitada de papila,
a classe 3 tem perda severa de papila, e classe 4 ausência total de papila. Baseada na perda
39
horizontal, classe A apresenta intacto ou reduzido tecido vestibular. A classe B tem perda
limitada de tecido vestibular. A classe C tem perda severa de tecido vestibular e Classe D tem
perda extrema de tecido freqüentemente em combinação com uma quantidade limite de mucosa
aderida, (PALASSI ET AL., 2000).
40
3.11 SELEÇÃO DOS IMPLANTES
Desde que a estabilidade primária depende diretamente da superfície de contato entre o
implante e o osso, várias características morfológicas tem sido recomendada, incluindo a
convergência ou forma anatômica do corpo do implante, o espiral duplo com meio de melhorar o
contato da superfície osso/implante e o comprimento deve ser, de preferência, suficiente para
assegurar o máximo de ancoragem e uma relação favorável coroa/implante, prevenindo o sistema
de criar um efeito de alavanca móvel (TOUTAI & GUEZ, 1997).
A introdução de diferentes diâmetros de plataforma de implantes e abutments têm
ajudando a otimizar a restauração em pacientes com perda de dentes unitários. Por exemplo,
implantes de plataforma reduzida, 3.3 mm por exemplo, tem facilitado a reposição de incisivos
inferiores. A plataforma estendida, 5.0mm por exemplo é usada para molares e algumas vezes
pré-molares desde que haja volume ósseo suficiente para ancorar o implante. A plataforma
regular, 3.75mm ou 4mm é o mais comumente usado dos três tipos de plataformas disponíveis. A
seleção apropriada de componentes para repor um dente depende de vários fatores como espaço
entre os dentes adjacentes, espessura óssea, tamanho da raiz e a sua anatomia (PALACCI, 2000).
41
4. METODOLOGIA DO EXPERIMENTO
Caso clínico:
Paciente GBT, 50 anos, classificação ASA I e em bom estágios psicológico, compareceu
a clinica Particular na cidade de Planaltina –DF com perda da prótese fixa do dente 22
suspeitando de uma possível Fratura. Após análise radiográfica e clínica pode-se constatar
fratura radicular no terço médio da raiz dentária do dente 22 com preservação de todas paredes
ósseas laterais (figura 5). Ao paciente foi lhe informado que para esta situação o melhor
procedimento seria a de instalação de implante imediato e se possível instalação de uma prótese
provisória de acrílico fixa imediata. O paciente estava ciente deste tipo de tratamento e das outras
opções de tratamento, mas mesmo assim optou pela alternativa da colocação do implante
imediato e colocação de prótese unitária provisória.
Após análise clínica pode-se observar que o paciente possuía falta de alguns elementos
dentários, apresentava com prótese com apoio de atachament, e apresentava em geral com boa
saúde periodontal e níveis de higienização aceitáveis e sem hábitos ou distúrbios parafuncionais.
O paciente foi submetido a um protocolo de antibiótico terapia profilática comumente
utilizada em seu consultório particular de: (Amoxicilina 500mgs – 8X8hrs por 7 dias, Ibuprofeno
400mgs – 8X8hrs por 5 dias e analgésico Dipirona 500mgs em casos de dor de 4X4 hrs), e
bochechos com Periogard com solução oral por no máximo 15 dias.
Foi realizado a extração conservadora da raiz radicular com periótomo, visando mínima
injúria ao tecido ósseo (figura 6). Em seguida foi mensurada dimensão da raiz dentária utilizando
um paquímetro digital para verificação do tamanho real do elemento dentário, tanto
comprimento quanto comprimento, largura mésio-distal e vesíbulo-lingual (figura 7). Após a
remoção foi feita rigorosa curetagem do alvéolo fresco, evidenciando toda a extensão das
paredes ósseas circundantes observando possíveis áreas de deiscências. Em seguida foi realizado
as perfurações do alvéolo sob irrigação abundante conforme recomendação do sistema utilizado
(Neodent); foi instalado implante imediato do tipo Titamax Ti cortical hexágono externo de 4,0
X 15 mm com torque medido de 45 N/cm (figura 8). Após a colocação correta
tridimensionalmente no espaço, mantendo a distância mesio-distal, vestíbulo-lingual e ápico-
42
coronal (figura 9), foi instalado pilar protético adequado em titânio para confeção do provisório
imediato em acrílico.
Para a confecção do provisório foi desgastado uma faceta em resina de cor e formato
previamente selecionado e capturado o pilar Ucla, logo após foi dado o acabamento e polimento
e instalado com torque de 32 N/cm, mantendo toda estrutura de suporte e anatomia gengival
(figura 10).
Por final, foi ajustada a oclusão sem contatos de lateralidades e livre de contatos oclusais
em cêntrica.
Figura 5: Radiografia periapical.
Figura 6: Extração atraumática.
43
Figura 7: tamanho real do elemento dentário, comprimento, diâmetro mésio-distal e vesíbulolingual.
Figura 8: Implante imediato do tipo Titamax Ti cortical hexágono externo de 4,0 X 15 mm.
Figura 9: Posicionamento tridimensional do implante.
44
Figura 10: Faceta em resina de cor e formato selecionada; Provisório após acabamento, e
provisório instalado imediatamente, mantendo arcabouço ósseo e gengival.
45
5. DISCUSSÃO
No final do século XIX, muito antes do conceito de osseointegração, alguns autores
tentavam instalar próteses logo após a implantação, sem cumprir qualquer tipo de protocolo,
nessa época a biologia óssea não era bem conhecida e as técnicas cirúrgicas não cumpriam as
normas de biossegurança que hoje em dias é preconizada, portanto essa modalidade de
implantação assim como várias outras foram fadadas ao insucesso.
Os conhecimentos da biologia molecular e de processos de cicatrização óssea, aplicados
ao fenômeno da osseointegração; os trabalhos de pesquisa sobre desenhos e tratamentos de
superfície do implante; o uso de modelos 3D e guias cirúrgicos computadorizados facilitando o
entendimento das dimensões reais do osso; as tomografias computadorizadas auxiliando no
conhecimento das densidades ósseas; e o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas de
regeneração de tecidos, foram dando respaldo científico para a modificação do protocolo clássico
proposto por Branemark.
No protocolo de Branemark até então, os implantes deveriam ficar submersos por um
período de tempo que variava de três a seis meses para permitir a neoformação óssea e minimizar
as chances de indução de um reparo fibroso em vez da cicatrização na interface implante-osso.
(ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1981)
Com as melhorias já supracitadas anteriormente, tornou-se viável a colocação em função
do implante através do uso de temporários fixos longos após a cirurgia, o que chamamos de
carga imediata, desde que se consiga uma estabilidade primária mínima. Esta estabilidade é um
fator primordial para o sucesso onde o implante receberá carga imediata, cuja prótese, sob
incidência das forças mastigatórias, não deve desestabilizar os implantes, permitindo que o
reparo do tecido ósseo destruído na cirurgia ocorra sem traumas (LEKHOLM & ZARB, 1985;
MEREDITH, 1998, MISCH, 2000).
A colocação de carga imediata sobre implantes apresenta como grande vantagem a
estética, pois há colocação imediata de uma prótese após o ato cirúrgico, saindo o paciente do
consultório já usando um temporário fixo. Além disto, resulta em redução do número de
consultas, contribui na manutenção da arquitetura dos tecidos ósseo e gengival, elimina o
segundo estágio cirúrgico, reduz o tempo e o custo do tratamento e minimiza o mau
46
posicionamento de uma prótese e/ou implantes nos procedimentos de fase única, que pode ser
corrigido antes que ocorra a osseointegração completa dos implantes através da dissipação das
forças pelo osso lamelar. (WORLE, 1998; PAUL e JOVANOVIC, 1999; TOUATI, GUEZ,
2002; ANDRÉ et al., 2003; NISHIOKA et al., 2003; GINSEBERDG e WEGENBERG 2001
apud ROSA et al., 2003; SALAMA et al., 2001 apud ROSA et al., 2003; ROSA et al., 2003).
A seleção de uma situação favorável para a realização de exodontias, instalação de
fixações e imediato estabelecimento da função deve ser analisadas criteriosamente. Cargas
oclusais devem ser consideradas como fator de risco. Desta maneira, esse procedimento não se
aplica a todos os pacientes. Sucessivos estudos sobre implantes imediatos seguidos de carga
imediata demonstraram sucesso nos resultados obtidos, apresentando-se osseointegrados, sem
sinais de anormalidades nos tecidos perimplantares e com resultados estéticos satisfatórios. As
falhas foram associadas a infecção no local da extração ou estabilidade primária insuficiente.
(MALO et al., 2003; KAN et al., 2003 apud TOSTAS et al., 2007; GROISMAN et al., 2003;
COVANI et al., 2004 apud TOSTAS et al. 2005).
As vantagens de instalação de implantes imediatos, no qual o implante é instalado
seguida a extração dentária, é que este é instalado com inclinações parecidas com a raiz extraída,
favorecendo o resultado estético final da restauração, além de preservar tecido ósseo e gengival.
(LAZARRA, 1989; ROSENQUIST e GRENTHE, 1996; MISSIKA et al., 1997; SAADOUN e
LANDSBERG, 1997).
A desvantagem é a possibilidade de falha no processo de cicatrização perimplantar
quando associada a outros fatores de insucesso como fumo juntamente com o estado sistêmico
do paciente, hábitos parafuncionais, traumas cirúrgicos, contatos prematuros, infecções,
irradiações, distúrbios envolvendo o metabolismo ósseo, processos cicatriciais. (BABBUSH et
al., 1986; ESPOSITO, 1998; GLAUSER et al., 2001; ANDRÉ et al., 2003; REZENDE et al.,
2003).
Uma situação que contra-indica a carga imediata sobre implantes, é quando associamos a
este implante qualquer tipo de enxerto, devendo o provisório não tocá-lo de maneira alguma.
(BICHACHO e LANDESBER, 1999; GRISI e MARCANTONIO JR, 2002).
São considerados critérios para a utilização de implantes com carga imediata: qualidade e
quantidade óssea; fatores relacionados ao paciente; propriedades macroscópicas dos implantes
(design das roscas); propriedades microscópicas (superfície); comprimento mínimo de implantes
47
de 10 mm; estabilidade primária absoluta; distribuição dos implantes, esplintagem primária que
impeçam macromovimentos e uso cauteloso de cantilévers, (BRUNSK 1992; SALAMA et
al.,1995; MEREDITH, 1998; TOUATI, 2002).
Misch (1996) e Aparício et al (2003) sugeriram que a função do temporário em próteses
unitárias fossem apenas estética, não ficando em oclusão.
Porém, segundo Touati e Guez (2002) o que cria o efeito da encapsulação fibrosa não é a
carga precoce e sim o certo grau de micromovimento no osso e interface do implante resultado
de uma estabilidade primária inadequada.
Inicialmente, a implantodontia se preocupava em restabelecer função. Atualmente, o
objetivo da instalação de implantes é favorecer a confecção de próteses estéticas onde a futura
prótese possa ter perfil de emergência natural e harmônico com os dentes e seus tecidos
circunjacentes. A aparência dos tecidos moles agora é tão importante para o resultado estético
final quanto à aparência da própria restauração implanto-suportada. A saúde dos tecidos
perimplantares, a presença das papilas interproximais e, a quantidade de suporte ósseo vestibular
agora são fatores primordiais para a obtenção de uma estética com sucesso. (MECALL;
ROSENFELD, 1991; TOUATI, 1995; NEMCOVSKY e SERFATY, 1996).
A seleção apropriada dos componentes para repor um dente depende de vários fatores
como espaço entre dentes adjacentes, espessura óssea, tamanho da raiz e a sua anatomia
(PALACCI 2000).
O adequado posicionamento do implante deverá ser cerca de 3mm apical ao provável
zênite da margem gengival vestibular da futura restauração no sentido ápico coronal. No sentido
mesio-distal, o implante deverá ser instalado distante 2 mm das raízes dos dentes adjacentes e no
sentido vestíbulo-palatino, o ótimo posicionamento do implante é no centro do dente a ser posto
e com 1,5 a 2mm mais palatal do que o perfil de emergência vestibular esperado na margem
gengival. (TOUATI et al., 1999; GRUNDER et al., 2003 apud REGIS; RUARTE, 2007).
Quanto a escolha dos abutments, existem no mercado diversas opções. A seleção do
componente protético depende diretamente ao tipo de implante ao qual esta conectado, se
hexágono interno ou externo ou cone Morse. Os pilares metálicos ganharam popularidade com o
advento da UCLA, o qual permite a confecções de próteses cimentadas ou parafusadas de
fundição. A necessidade estética fez com que fossem introduzidos no mercado pilares cerâmicos.
Os tipos disponíveis são: alumina, alumina/zircônia e zircônia. Necessitando corrigir angulações
48
de implantes mal posicionados, pode-se lançar mão de abutmentes e munhões angulados que
podem sem em titânio ou zircônia e podem limitar o uso de próteses parafusadas. (BOTINO et
al., 2005).
Dentre as possibilidades de usar próteses cimentadas e parafusadas os autores
apresentaram vantagens e suas desvantagens. As vantagens de prótese parafusadas além da
reversibilidade, da direito da remoção da prótese para limpeza e até mesmo a troca de
componentes intermediários e parafusos desgastados, facilitando o controle da saúde dos tecidos
perimplantares e proporcionado longevidade aos implantes, porém tem como inconveniente à
estética principalmente quando a perfuração acomete áreas estéticas. (HEBBEL e GAJJAR,
1998/1999).
As cimentadas tem grande vantagem estética, pois não existem orifício de parafuso na
coroa protética, além de uma melhor distribuição de estresse. A cimentação direta de coroas
sobre pilares produz próteses muito similares a dentes naturais, situação desejada para manter
uma adequada relação entre a gengiva e a coroa protética. Porém, apresentam como grande
desvantagem a dificuldade da remoção das conexões sem que exista um risco à fratura da coroa
no momento da remoção da mesma. (GUICHET et al;, 2000; VALBÃO JUNIOR, 2001,
ANDERSSON et al., 1992 apud FRANCISCONE et al., 2007).
49
6. CONCLUSÃO
Através desta pesquisa, pode-se concluir que a carga imediata em elementos unitários
tem sido uma técnica satisfatória tanto para pacientes como para nós profissionais do ramo, no
que diz a estética imediata e ao tempo de trabalho.
Foi constatado que a carga imediata é uma opção de tratamento elementos unitário, onde
o esplinte não é possível, porém, é indiscutível a presença de osso suficiente em qualidade e
quantidade para que se execute uma implantação em espaços tridimensionais com boa
estabilidade inicial, obtendo-se torque elevado na inserção do implante e com pilares protéticos
instalados com torque um pouco inferior ao torque de instalação do implante. Porém deve-se
salientar que esta alternativa de reabilitação não esta indicada para todos os casos, devendo
selecionar bem os casos baseado em um bom diagnóstico
As próteses provisórias devem ser mantidas durante o processo de cicatrização sem
removê-las, livres de contatos oclusais, direcionando sempre no sentido axial; pontos de contatos
laterais têm que ser passivos. Área enxertada não se deve buscar carga imediata.
A manutenção do arcabouço gengival é de suma importância estética, tão quanto o dente
propriamente dito.
Hábitos parafuncionais, traumas cirúrgicos, contatos prematuros, infecções, irradiações,
distúrbios envolvendo o metabolismo ósseo são problemas que freqüentemente afetam os
processos cicatriciais e conseqüentemente a osseointegração, ocasionando maior numero de
falhas.
50
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADELL, R. et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw.
Int. J. Oral Surg., Copenhagen, V. 10. 387-416, 1981.
ALBREKTSSON, T., et al., Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a
long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand., v. 52, n.2, p.15570, 1981.
AYUB E. A. et al., Nobel Direct – Um novo conceito de implante para ativação imediata –
Relato de caso clínico Implant News Vol. 4 N. 1 janeiro - fevereiro 2007.
BALSHI, T. J. & WOLFINGER, G. J. Immediate loading of Branemark Implants in edentulous
mandíbules: a preliminary report. Implant Dent, v.6, p. 83-88, 1997.
BECHELLI, A. H. Carga imediata em implantodontia oral: Protocolos, diagnósticos, cirúrgicos,
protéticos: casos cínicos. São Paulo: Ed. Santos, 2006. P-349.
BETIOL, E. et al., Estética em implantes unitários anteriores: Concretizando bons resultados.
Implant news, v.2, n.1, jan/fev, 2005.
BOTINNO, M. A. et al. Estética com implantes na região anterior. Implant news, São Paulo, v.
6, n.3, p-560-568, NOV/DEZ, 2006.
BRANEMARK, P.I et al., Intra-osseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies.
Scand J Plast Reconstr Dusg. 1969; 3 (2); 81-100.
BRANEMARK, P.I Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience
from a 10-years period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl, Stockholm, v. 16, p 1-132, 1977.
BRANEMARK, P.I Osseointegration and its experimental backgrouns. J. Prosth Dent, Saint
Louis, V. 50, n.3, p. 399-410, Sept. 1983.
BRANEMAK, P. I., Branemar Novum: a new treatment concept for rehabilitation os the
edentulous mandíbule: preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin.
Implant. Rel. Res.., Hamilton, v. 1, n.1, p. 2-16, 1999.
BRANEMARK, P.I. Branemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga imediata
(same-day teeth): uma perspectiva global. São Paulo: QUINTESSENCE, 2001. Cap. 1:
Introdução ao conceito Branemak Novum, p. 9-29.
BRUNSK, J. b. Biomechanical factors the boné-dental implant interface: review paper. Clip
Mater, v. 10, n.3, p. 153-201, 1992.
51
BUSER D. et al.,. Influence of surface charecteristics on boné integration of titanium implants. A
histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res. 1991 July; 25 97): 889-902.
BUSER, D.; VON ARX, T. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI
implants. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen v. 11, p.83-100, 2000.
BUSER D. , MARTIN, W.; BELSER, U. C. Optimizing esthetics for implant restorations in the
anterior maxilla: anatomic and surgical consideration. Int. J. Maxilofac. Implants, Lombard, v.
19, p. 43-61, 2004
CALVO, M. del P. R.; MULLER, E.; GARG, A. K. Immediate loading of titanium hexed screwtype implant in the edentulous patient: case report. Implant Dent, v.9, n.4, p. 351-357, 2000.
CAVICCHIA, F.; BRAVIA, F. Case reports offer a challenge to treatment strategies for
immediate implants . Int. J. Period. Rest. Dent., v. 19, n. 1, p. 67-81, 1999.
COOCHETTO, R.; VICENZI G. Delayead and immediate loading os implants in the esthetic
zone: a review of treatament options. Pract. Proced. Aesthetic. Dent. , v. 15, n. 9., p. 691-698,
OCT. 2003.
COOPER et al., Immediate mandibular rehabilitation with endósseous implants: simultaneous
extraction, implant placement, and loading. Int J Oral Maxilofac. Implants, v. 17, n. 4, 517525, 2002.
COSSO F. et al., Carga imediata em Maxila e mandíbula, simultaneamente. Do planejamento ao
protocolo. Revis. Odont. Univ. Santo Amaro – vol.8, n.1, p. 79-89, JAN/Jun, 2003.
CONSTANTINO A. Osseocompressão. Otimizando a estabilidade primária para a ativação
imediata de implantes. Implant News .v. 1, n. 3, MAI/JUN 2004.
DAVARPANAH, Mitridade et al. Manuel de implantodontia clinica. Tradução: Monique
Revillion Dinato. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 337.
DIAS E. C. L. C. M. et al.,. Implante Cônico unitário com carga imediata: relato de caso clínico.
Ver. Brás. Implantodontia, JAN/MAR 2003.
ERICCSON, L.; RANDOW, K.; NILNER, K.; PETERSON, A. Some clinical and radiografhical
feature of submerged and non-submerged titanim implants. A 5 years follow-up study. Clinical
Oral Impla Res, v.8, p.422-426, mar. 1997.
ENGQUIST, B.; BERGENDAL T.; KALLUS T.; LINDEN U. A retrospective multicenter
evaluation of osseointegrated implants supporting overdenture. Int. J. Oral Maxilofacial Impl.
1998 Summer, 3(2): 129-134.
52
ENGQUIST, B.; ASTRAND P.; ANZÉN B.; DAHLGRENS.; ENGQUIST E.; FELDMAN H. et
al. Simplifield methods of implants treatament in the edentulous lower jaw. Part II: Early
loading. Clin Implant Dent Relat Res. 2004; 6 (2): 90/100.
ENGQUIST, B. et al. Simplified methods os implants treatamment in the edentulous lower jaw:
a 3 years follow-up report of a controlled prospective study of one stage versus two stage sugery
and yearly loading. Clin Impl Dent Relat Res., v. 7, n.2, p. 95-104, 2005.
ESPOSITO, M. Biological factores contributing to failures of sseointegrated odal implants (II).
Etiopatogenesis. Eur J Oral Sci, v. 106, n. 3,p. 721-764, 1998.
FERRARA, A.; GALLI, C.; MAURO, G.; MACALUSO, G. M. Immediate provisional
restoration of post extraction implants for maxillary single tooth replacement. Int J. Period. Res.
Dent. Chicago, v. 26, p. 371-377, 2006.
FREIRE F. M.; VIDIGAL JR. G. M.; MANSO M. C.; CONZ M. B. Estagio atual do tratamento
do espaço entre a parede óssea e a superfície do implante em alvéolos de extração. Revista Brás.
Implant. Out-Dez, 2005
FREIRE F. M.; VIDIGAL JR. G. M.; MANSO M. C.; HARARI N. D. Fatores locais
relacionados a instalaçõ de implantes imediatos AM alvéolos de extração: Revisão de literatura
Rev, Brasil. Implant. Jul- Set, 2006
FRANSCISCONE, C. E.; VASCONCELOS, L. W. Osseointegração e as próteses unitárias:
como otimizar a estética. São Paulo: Artes Médicas,1998. (Serie EAP/APCD, 21). CAP 1: a
Osseointegraçao e seus benefícios, P.3-17.
FRANSCISCONE JÚNIOR, C. E.; TULLER R. F. Função ou carga imediata em
osseointegração. Periodontia, Implantodontia &cirurgia, v.1, n. 2, p. 10-58, maio/jun. 2004
GANELES. J; WISMEIFER, D. Early and immediately restored and loaded dental implants for
single tooth and partial-arch applications. The international Jour. Oral & Maxilofac Implants,
Chicago, n. 19, p-92-102, 2004.
GARBER, D. A.; BELSER, U.C Restauration driven implant placemene with restoration
generated site development. Compend. Con. Educ. Dent, v. 11, n. 8, p. 796-804, 1995.
GLAUSER, R. et al. Immediate acclusal loading of Branemar implants applied in various
jawbone regions: a prospective, 1-years clinical study. Clin Implant Dent Relat Res., v. 3, n.4,
p. 204-13, 2001.
GLAUSER, R. et al. Ressonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early
functional occlusal loading. Successful vs. Failing implants. Clin oral Implants Res. 2004 Aug:
15 (4): 428-34.
53
GRISI, D.C; MARCANTONIO, J. E. Aplicação de carga imediata em implantes dentais. BCI, v.
9, n.34 p. 11-116, 2002.
GRUNDER, U. GRACIS, S. CAPELLI, M. Influence of 3-D boné to implant relationship on
esthetics. Int. J. Period. Rest. Dent., Chicago, v. 25, p. 113-119, 2003.
GUICHET, D. L. et al. Passivity of fit marginal apening in screw or cement retained implants
fixed partial dentadure designs. Int J Maxilofac implants, v. 15, n. 2 p. 239-246, Mar/ Apr.,
2000.
HEBEL, K. S.; GAJJAR, R. C. Restauraçoes implantossuportadas retidas por parafusos VS
cimentadas: obtenção da oclusão ótima e estética em implantodontia. J clin odontol, v. 1, n. 2, p.
184-192, 1998\1999.
HAHN H , PALICH W. Preliminary evaluation of porous metal surfaced titanium for orthopedic
implants. J Biomed Mater Res. 1970 Dec;4(4):571-7.
HAHN, J. One-piece root-form implants: a return to simplicity. J Oral Implantol. 2005. 2:77–84.
HORIUCHI K, UCHIDA H, YAMAMOTO K, SUGIMURA M. Immediate loading of
Branemark system implants following placement in edentolous patients: a clinical report. Int.
J.Oral Maxillofac Implants.2000;15 (6): 824-830. 2000.
JIMÉNEZ-LOPEZ, Vicente. Carga ou função imediata em implantodontia:
aspectos cirúrgicos, protéticos e de laboratório. São Paulo: Quintessence, 2004.Cap. 1:
Introdução e considerações gerais sobre a carga imediata, p. 13-25.
LAZZARA, R. J. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative
advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5):332-43.
LEDERMANN, P. Complete denture support in edentulous problem mandibles with help from 4
titanium plasmacoated PDL screw implants. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd, Bern, v. 89,
no. 11, p. 1137-1138, Nov. 1979.
LEKHOLM U, ZARB G. A: Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA,
Albrektsson T (eds): Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry.
Quintessence, Chicago 1985, pp 199-209
LENHARO, A ; CARVALHO, P. S. P; CARBONARI, M. J. . Visão contemporânea da carga
imediata da pesquisa À aplicação clínica em segmento posterior. In: MAURíCIO REBELLO
MOREIRA QUERIDO; YU LI FAN GOMES. (Org.). Implantes Osseointegrados - Inovando
Soluções. São Paulo: Editora Artes Médicas Ltda., 2004, v. , p. 161-180.
MAGINI, R.S; SCHIOCHETT, C. Históricos dos implantes: do sonho a realidade. RBO. v.56,
n.5, p.245-250, set/out, 1999.
54
MALÓ P.; RANGERT B.; NOBRE M. “«All-on-Four» immediate-function concept with
Brånemark System® implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical
study”. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2003; Volume 5, Suplemento 1, pp. 29.2003
MARCANTONIO, E. J.; GRISI, D. C. Aplicação de Carga Imediata em Implantes. Dentais.
Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia, v.9, n.34, p. 111-116. Abr\Jun., 2002.
MARTINS-FILHO, C.M.; CAMPOS, L. Avaliação da posição do implante osseointegrado
através do guia cirúrgico na fase de instalação do pilar protético. Rev. Bras. Implantodont.
Prótese Implant., v.10, p. 57-61, 2006
MORTON, D; JAFFIN, R; WEBER, H. P. Immediate restoration and loading of dental implants:
clinical considerations and protocols. The International Journal of Oral & Maxillofacial
Implants, Chicago, v. 19, p. 103-108, 2004. Supplement.
MECALL R. A, ROSENFELD AL. The Influence of Residual Ridge Resorption Patterns on
Fixtures Placement and Tooth Position. Part I. International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry 1991; 11(1):9-23.
MEREDITH N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant, Prosthodont 1998,
vol.11, n.5, pp.491-501.
MISCH C. E. Non-functional immediate teeth in partially edentulous patients: a pilot study of 10
consecutive cases using the Maestro Dental Implant System.Compendium.1998;19:25–36.
MISSIKA, P.; ABBOU, M.; RAHAL, B. Osseous regeneration in immediate post-extraction
implant placement: A literature review and clinical evaluation. Pract. Periodont. Aesth. Dent., v.
9, n. 2, p. 165-75, 1997.
NEMCOVSKY, C. E.; SERFATY, V. Alveolar ridge preservation following extraction of
maxillary anterior teeth. Report on 23 consecutive cases. J. Periodontol., v. 67, n. 4, p. 390-95,
1996.
NETO P.T.; KANASHIRO L.H.; ORII T.C.; KON D.J. ITI – Fisiologia e Tecnica de Implamtes
de um Estagio Cirurgico . Capitulo 12 – Carga Imediata p. 233 a 247.
NETO P.T. ET AL; Criterios Clinicos de estabilidade inicial e qualidade óssea para o
carregamento imediato de implantes osseointegrados . Implant News Vol. 1 N. 1 Janeiro –
Fevereiro 2004.
NISHIOKA, R. S.; BOTTINO, M. A.; SOUZA, F. A.; LOPES, A. G. Carga imediata e
restauração protética definitiva com pilares protéticos personalizados. Rev. Bras. Implantodont
Prótese Implant., v. 10, n. 38, p. 98-102, 2003.
55
OTTONI, Judith Maria Pinheiro et al. Correlação entre o torque de colocação e sobrevivência de
implantes unitários. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Chicago, v. 20,
n. 5, p. 769-776, 2005.
REZENDE, M. L. R. de; COURA, G. dos S.; FERNANDES, M. Carga imediata em implante
unitário superior: relato de caso clínico. Rev. Bras. Implantodont Prótese Implant., v. 10, n. 38,
p. 132-5, 2003.
ROSENQUIST, B.; GRENTHE, B. Immediate placement of implants into extraction sockets:
implant survival. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v. 11, n.2, p. 205-9, 1996.
Schwartz-Arad D, Chaushu G. Immediate implant placement: a procedure without incisions. J
Periodontol. 1998 Jul;69(7):743-50.
WÖHRLE, P. S. et.al Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate
provisionalizaion: fourteen consecutive case reports. Pract Periodont Aesthet Dent., v. 10, n. 9,
1998.
56