CASO CLÍNICO 4
Anestesia para Cirurgia Bariátrica
Airton Bagatini
CREMERS: 18334
CASO CLÍNICO
Diretor do Departa mento Administrativo da SBA
e Co-responsável pelo CET do SANE
Anestesia para Cirurgia Bariátrica
DADOS DEMOGRÁFICOS
MJS, 39 anos, feminina
CIRURGIA PROPOSTA
Cirurgia Bariátrica
CASO CLÍNICO
MJS, 39 anos, feminina, portadora de obesidade
mórbida com Índice de Massa Corporal (IMC) igual
a 44. Portadora da Síndrome de Apneia do Sono
Obstrutiva (SASO) e Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS). O procedimento cirúrgico programado: Cirurgia Bariátrica pela técnica de Capela (septação
gástrica, gastroenteroanastomose e enteroenteroanastomose). No momento da internação estava em
uso de hidroclortiazida e atenolol. No exame físico
apresentava uma altura de 161 cm, com 116 kg, fre-
quência cardíaca de 70 batimentos por minuto, pressão arterial sistêmica de 147/89 mmHg, ausculta cardíaca normal e dificuldade de deambulação devido
ao excesso de peso. Em relação as condições de
intubacão traqueal apresentava Malampatti 3 com a
circunferência do pescoço medindo 45 cm.
1. Quais as principais características que
diferenciam o paciente com obesidade mórbida e
que influenciam na escolha da técnica anestésica?
RESPOSTA: Um fator importante a ser lembrado é
que os pacientes com obesidade mórbida apresentam pneumopatia restritiva com redução da capaci-
dade residual funcional (CRF), devendo permanecer
durante a preparação e indução da anestesia com
a cabeça, ombros e tórax elevados para melhorar a
relação capacidade residual funcional/ volume de fechamento, facilitando a distribuição dos gases sanguíneos1,2,3,4,5,6.
Segundo Shenkman3 a indução da anestesia deve
ser feita com a presença de dois anestesiologistas. A
oxigenação prévia com oxigênio a 100% deve ser realizada em todos os pacientes1. Não existe diferença
no conteúdo arterial de oxigênio em pacientes obesos oxigenados durante três minutos com oxigênio a
100%, quando comparados com apenas quatro inspirações de capacidade vital com oxigênio a 100%
Durante a manutenção da anestesia em pacientes
obesos mórbidos, o desflurano apresentou o menor tempo de despertar, maior mobilidade e menor
incidência de dessaturação até duas horas após a
intervenção cirúrgica na sala de recuperação pós-anestésica, quando comparado com a infusão-alvo
controlada de propofol ou administração de isoflurano, bem como menor tempo de despertar quando comparado com o sevoflurano7. Vale lembrar
que o metabolismo dos agentes halogenados está
aumentado no paciente obeso devendo-se evitar
dessa forma o uso do halotano1,2. O propofol parece
proporcionar menor tempo de despertar da anestesia quando comparado com o isoflurano, o mesmo acontecendo com o sevoflurano quando esse
é comparado com o isoflurano em pacientes com
sob máscara3. Recomenda-se também a realização
de intubação em sequência rápida com fármacos de
rápido início de ação para reduzir a possibilidade de
falha1. Dificuldades na intubação traqueal podem ser
antecipadas, e a intubação acordada sob anestesia
tópica, com ou sem o auxílio de um fibrobroncoscópio, deve ser realizada nos pacientes com claros
sinais de dificuldade de acesso à via aérea1,3.
Para manutenção da anestesia, a técnica balanceada ou venosa total podem ser empregadas de forma
isolada ou associadas a bloqueios no neuroeixo1. O
uso do propofol em infusão-alvo controlada já é técnica bastante difundida sendo uma boa opção para
cirurgia bariátrica.
obesidade mórbida8,9. Para bloqueio neuromuscular
intraoperatório pode ser usado fármacos de curta ou
intermediária duração, após intubação em sequência rápida, com doses adicionais de acordo com o
estimulador de nervo periférico.
O remifentanil em infusão contínua é uma interessante escolha devido à sua curta duração de ação e
à boa estabilidade hemodinâmica10. Sua farmacocinética parece não se alterar nos pacientes obesos e
para se evitar o uso de doses excessivas, elas devem
ser calculadas considerando o peso corporal ideal ou
o peso corporal magro11. A morfina, embora menos
lipofílica que os outros opioides, deve ser evitada
para analgesia intraoperatória nos pacientes obesos
por causa da sua longa duração de ação3.
A dexmedetomidina, um α2-agonista, tem a propriedade de reduzir o consumo dos anestésicos inalatórios ou venosos durante manutenção da anestesia12,13. Deve ser iniciada pelo menos dez minutos
antes da indução da anestesia, para que se obtenha
nível sérico adequado no momento da indução e
para que se consiga diminuição dos reflexos cardiovasculares da intubação traqueal12,13. Inicia-se com
bolus de cerca de 1 μg.kg-1 de peso corporal magro
durante dez minutos, passando-se então para a dose
de manutenção de 0,2 a 0,7 μg.kg-1.h-1 de peso corporal magro. Com essas doses observa-se redução
de 20% da pressão arterial e até 44% da frequência
cardíaca, entretanto esses efeitos são responsivos ao
uso de vasopressores α1-agonistas e parassimpati-
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam dois fatores de risco fixos para náuseas e vômitos
pós-operatórios (NVPO), que são o próprio procedimento intraperitoneal e a necessidade de administração de anestesia geral. Os demais fatores de risco
podem variar em função do paciente (idade, sexo,
história pregressa, gastroparesia), da intervenção cirúrgica (duração, dor pós-operatória, jejum mais prolongado) e da anestesia (medicação pré-anestésica
com opioides, uso de agentes inalatórios)16. Indica-se o uso de pelo menos dois medicamentos para
prevenção de NVPO em função da presença de, no
mínimo, dois fatores de risco em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A técnica com propofol venoso contínuo pode ser considerada como medida
preventiva de NVPO16.
colíticos12,13. A dexmedetomidina pode ser mantida
nas primeiras 24 horas de pós-operatório em infusão
contínua para analgesia e sedação, com a vantagem
de promover estabilidade hemodinâmica com mínima depressão respiratória 12,13.
A ventilação mecânica pode ser ajustada para um
volume corrente de 11 mL.kg-1 de PCI com fração
inspirada de oxigênio (FiO2) variando 0,5 a 1 e PEEP
associado de 5 a 10 cmH2O. Esses parâmetros respiratórios devem ser ajustados de acordo com o
CO2 expirado ou transcutâneo, oxímetro de pulso e
curvas de pressão/ volume para prevenção de barotrauma14,15.
Acreditava-se que a obesidade era um fator de risco
para NVPO relacionado com o paciente16, possivelmente devido ao armazenamento de agentes inalatórios no tecido adiposo com aumento no tempo
de exposição a seus efeitos eméticos, retardo do
esvaziamento gástrico e dificuldades de ventilação
sob máscara com distensão aérea do estômago16,17.
Entretanto, estudos recentes mostraram que o esvaziamento gástrico antes do final da intervenção
cirúrgica não diminui NVPO18 e que a ventilação
sob máscara prévia à intubação não aumenta sua
incidência19. Uma revisão sistemática realizada por
Kranke e col.17, em 2001, forneceu dados suficientes
para confirmar que o aumento do IMC não é um
fator de risco para NVPO.
Referências Bibliográficas: 1. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol,
2000; 50:1:86-87. 2. Amaral CRT, Cheibub ZB – Obesidade mórbida:
implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 3.
Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB – Perioperative management of the
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para intubação traqueal. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:483-484. 5.
Damia G, Mascheroni D, Croci M et al – Perioperative changes in
functional residual capacity in morbidly obese patients. Br J Anaesth,
1988;60:574-578. 6. Toyota K, Sakura S, Saito Y et al – The effect of
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intra-operative hypothermia. Anaesthesia, 2004;59:116-121. 7. Juvin
P, Vadam C, Malek L et al – Postoperative recovery alter desflurane,
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a prospective, randomized study. Anesth Analg, 2000;91:714-719. 8.
Bensenor FEM, Auler Júnior JOC - PETCO2 e SpO2 permitem ajuste
ventilatório adequado em pacientes obesos mórbidos. Rev Bras
Anestesiol, 2004;54:545-552. 9. De Baerdemaeker LE, Struys MM,
Jacobs S et al – Optimization of desflurane administration in morbidly
obese patients: a comparison with sevoflurane using an ‘inhalation
bolus’ technique. Br J Anaesth, 2003;91:638-650. 10. Sudre ECM,
Salvador MC, Bruno GE et al – Remifentanil versus dexmedetomidina
como coadjuvantes de técnica anestésica padronizada em pacientes
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Egan T, Huizinga B, Gupta SK et al - Remifentanil pharmacokinetics
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Alves TCA, Braz JRC, Vianna PTG – Alfa2-agonistas em anestesiologia:
aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396404. 13. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al – Dexmedetomidina:
farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:606-617.51.
14. von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Schneider MC et al – Effect
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Anaesth, 2004;92:202-207. 15. Griffin J, Terry BE, Burton RK et al –
Comparison of end-tidal and transcutaneous measures of carbon
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J Anaesth, 2003; 91:498-501. 16. Schmidt A, Bagatini A – Náusea
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Rev Bras Anestesiol, 1997;47:326-334. 17. Kranke P, Apefel CC,
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Anaesth Intensive Care, 1990;18:58-61. 19. Hechler A, Naujoks
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vomiting is not effected by routinely applied manual pre-oxygenation
during induction of anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther, 1999; 34:648-688.
comorbidades encontradas com mais frequência e
de interesse para o anestesiologista são hipertensão
arterial sistêmica (HAS), osteoartrose, síndrome de
apneia do sono obstrutiva (SASO), refluxo gastroesofágico (RGE), diabete melito (DM) e asma, em ordem
decrescente de frequência 1,2-7.
2. Quais as doenças associadas mais comuns e
quais os cuidados pré-anestésicos?
RESPOSTA: Em meio aos inúmeros problemas clínicos que acompanham os pacientes obesos, as seis
A avaliação pré-operatória para anestesia bariátrica
deve levar em consideração a hipertensão, o diabetes, a insuficiência cardíaca e a síndrome da hipoventilação da obesidade. Os resultados do estudo do
sono que o paciente foi submetido são importantes.
Quando a apneia do sono for considerada grave, é
um sinal de alerta e um preditor para dessaturação
rápida durante a indução anestésica. O uso de CPAP,
superior a 10 no pré-operatório, implica em um pa-
ciente com o potencial de ventilação sob máscara,
difícil8.
Outra peça de informação útil na avaliação pré-operatória é adquirida através da análise da história de
cirurgias prévias, seus desafios anestésicos (ou seja,
a facilidade ou dificuldade em assegurar a via aérea,
acesso venoso, etc), necessidade de internação na
UTI, os resultados cirúrgicos e o peso do paciente
naquele momento. Esta informação pode ajudar a
aliviar algumas das preocupações ou nos permite
preparar melhor para o cuidado anestésico próximo8.
Se devidamente avaliados e bem preparados no período perioperatório, os pacientes com doença arterial coronariana (DAC) têm morbidade e mortalidade
Fatores que podem ser considerados contraindicações à cirurgia bariátrica incluem angina instável,
descontrolada síndrome da apneia obstrutiva do
sono grave, doença psiquiátrica não controlada,
retardo mental (QI <60), incapacidade de compreender a cirurgia, a inabilidade percebida para aderir a restrições pós-operatórias, abuso de drogas, e
doenças malignas apresentam um prognóstico pior,
tendo uma sobrevida aproximada de 5 anos. Na
maioria das situações, o manejo pré-operatório de
qualquer morbidade médica pode ajudar a otimizar
e converter o risco da cirurgia nos pacientes de alto
risco, para um risco aceitável11.
Referências Bibliográficas: 1. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol,
comparáveis àqueles sem DAC8. O efeito da SASO
sobre o risco perioperatório permanece controverso9, mas se confirmado a síndrome, os pacientes
devem ser encorajados a iniciar o tratamento com o
uso de CPAP em casa, e após ser continuada durante
todo o período perioperatório.
Alterações da função hepática são comuns nesta população de pacientes, especialmente doença hepática gordurosa não alcoólica, por isto é considerada
um fator determinante para o risco perioperatório
e sua evolução. Cirrose hepática com hipertensão
portal pode ser considerada uma contraindicação à
cirurgia bariátrica10. Os sintomas gastrointestinais da
dispepsia podem indicar a presença de Helicobacter
pylori, que requer tratamento apropriado.
2000; 50:1:86-8720. 2. Livingston EH – Procedure incidence and
in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United
States. Am J Surg, 2004;188:105-110. 3. Fernandez AZ Jr, Demaria
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2004;239:698-703. 4. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al – The
relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric
bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery, 2003;
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Am Coll Surg, 2000;191:149-157. 6. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA
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Gastrointest Surg, 2002;6:195-205. 7. Livingston EH, Huerta S, Arthur
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2002;236:576-582. 8. Oliveira-Filho GR, Nicolodi THC, Garcia JHS et
al – Problemas clínicos pré-anestésicos de pacientes morbidamente
obesos submetidos a cirurgias bariátricas: comparação com pacientes
não-obesos. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:217-222. 9. Sinha AC,
Eckmann DM: Anesthesia for Bariatric Surgery in: Miller RD, Eriksson
LI, Fleisher LA, et al: Miller’s Anesthesia 2010; 7 th ed, Churchill
Livingstone, 64:289-2104. 10. Lopez-Jiminez F, Bhatia S, CollazoClavell ML, et al: Safety and efficacy of bariatric surgery in patients
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11. Collazo Clavell ML, Clark MM, McAlpine DE, Jensen MD: Assessment and preparation of patients for bariatric surgery. Mayo
Clin Proc 2006; 81(10):S11-S17.
3. Quais os exames pré-operatórios que devem
ser solicitados e por quê?
RESPOSTA: Alguns autores indicam solicitação de
exames de rotina, como hemograma com plaquetas, eletrólitos, provas de coagulação, ureia e creatinina, glicemia de jejum, radiografia de tórax, ECG,
gasometria arterial e testes de função pulmonar 1,2.
Referências Bibliográficas: 1. Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky JB –
Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol,
1999;49:282-287. 2. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia
para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000;
50:1:86-87. 3. Amaral CRT, Cheibub ZB – Obesidade mórbida:
implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 4.
Ramaswamy A, Gonzalez R, Smith CD – Extensive preoperative
testing is not necessary in morbidly obese patients undergoing
gastric bypass. J Gastrointest Surg, 2004;8:159-165.
4. A anestesia venosa total tem indicação para
este caso? Por quê?
RESPOSTA: A anestesia venosa total (AVT) é uma
técnica de anestesia geral que utiliza fármacos administrados unicamente por via venosa. Ela se distingue
da anestesia inalatória e/ ou balanceada (AI) pela au-
O hemograma detecta anemia em apenas 16% dos
pacientes obesos com deficiência documentada de
ferro e/ou vitamina B123. A hipocalemia pode estar
presente nos pacientes que usam medicações diuréticas; entretanto, alterações da concentração sanguínea de potássio são raras em pacientes obesos, representando uma taxa de cerca de 1,6%3. Situam-se
em torno de 4% a 15% as alterações encontradas em
radiografia de tórax e ECG, respectivamente, quando solicitados de rotina, e na maioria das vezes essas
alterações não alteram o plano anestésico-cirúrgico3.
A radiografia de tórax do pré-operatório pode ser
usada para comparação no pós-operatório, uma vez
que as principais complicações são do sistema respiratório4.
sência total de qualquer agente inalatório, inclusive
de óxido nitroso1. A popularização da AVT vem ocorrendo, em parte, devido ao desenvolvimento de fármacos modernos com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas que permitem sua utilização
em infusão contínua. Além disso, novos conceitos de
modelos farmacocinéticos compartimentais e o desenvolvimento de sistemas computadorizados para
administração das drogas facilitaram o controle infusional desses anestésicos.
Dentre os fármacos usados em AVT, destacam-se
o propofol e os opioides sintéticos de ação curta,
como o remifentanil. Em adultos, a indução anestésica com propofol é mais rápida que a indução inalatória, mesmo quando são usados agentes voláteis
com baixos coeficientes de partição sangue-gás2. O
remifentanil é um agonista opioide sintético estruturalmente relacionado ao fentanil, mas é ímpar entre
os opioides devido à presença de ligação éster. Este
fato o torna suscetível à rápida hidrólise pelas esterases inespecíficas presentes no sangue e nos tecidos.
O remifentanil é o primeiro opioide de ação ultracurta para uso como complemento à anestesia geral,
venosa ou inalatória2.
Atualmente, é possível controlar de maneira rápida e precisa a infusão dos fármacos, e promover
uma indução anestésica suave, com manutenção
confiável e controlável durante a cirurgia, e um
despertar curto e previsível. Essa possibilidade
pode ser vantajosa frente ao contexto médico
aplicabilidade da técnica de infusão alvo controlada nessa população.
Em relação à infusão alvo-controlada de propofol, o
peso corporal total é o parâmetro a ser informado
no modelo farmacocinético de Marsh, otimizando,
assim, a previsibilidade do sistema de infusão3.
Não existe evidência suficiente para demonstrar que
o tempo de abertura ocular, tempo de extubação,
grau de orientação e sedação pós-operatória (avaliada por meio do escore modificado 1 e 2 do Observer Assessment of Alertness and Sedation - OAAS),
em 30, 60 e 120 minutos de pós-operatório, seja diferente entre as técnicas de anestesia balanceada
com desflurano e isoflurano e a AVT com propofol,
atual de promover, cada vez mais, um serviço de
saúde consciencioso, o qual aponta em direção do
desenvolvimento e aperfeiçoamento de procedimentos menos invasivos associados à recuperação anestésica mais rápida do paciente e ao menor tempo de internação. O principal objetivo da
anestesia no paciente obeso mórbido é promover
boa estabilidade hemodinâmica, tempo de despertar e extubação precoces, e rápida recuperação anestésica, com retorno rápido às atividades
usuais para evitar complicações como tromboembolismo e atelectasias pulmonares. Assim, a pesquisa pela literatura objetivou estabelecer o papel
da AVT dentro do contexto da obesidade mórbida
no que se refere a esses desfechos, assim como a
em pacientes obesos4. No entanto, há evidência de
que os pacientes que receberam AVT com propofol apresentam valores de pressão arterial média e
frequência cardíaca menores aos de pacientes que
receberam sevoflurano; contudo, sem diferenças clínicas significativas5.
Também não existem ainda informações suficientes
sobre a necessidade de analgesia no pós-operatório
entre os obesos mórbidos que foram submetidos a
anestesia com desflurano, isoflurano ou propofol4.
Ainda não existe evidência suficiente para determinar a superioridade de uma técnica anestésica sobre
a outra. Tanto a AVT quanto a balanceada parecem
promover os objetivos citados acima de maneira efi-
ciente e segura para o paciente portador de obesidade mórbida. Recomendamos informar o peso corporal total do paciente obeso mórbido ao modelo
farmacocinético de propofol (modelo de Marsh)3.
Referências Bibliográficas: 1. Campbell L, Engbers FH, Kenny
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estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol 2002;52:385-93. 3. Albertin
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performance of ‘Ser vin’s formula’ during BIS-guided propofolremifentanil target-controlled infusion in morbidly obese patients. Br
J Anaesth 2007;98:66-75. 4. Juvin P, Vadam C, Malek L, Dupont H,
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a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91:714-9. 5.
Salihoglu Z, Karaca S, Kose Y, Zengin K, Taskin M. Total intravenous
devem receber sedativos e muito menos opioides
como medicação pré-anestésica, pois estes diminuem o tônus da musculatura da faringe e também
reduzem a resposta à hipoxemia e à hipercarbia, aumentando o risco de obstrução das vias aéreas2.
A clonidina, com sua ação a2-agonista, pode ser utilizada como medicação pré-anestésica, melhorando
o estado hemodinâmico do paciente e reduzindo o
consumo de anestésicos, sejam eles inalatórios ou
venosos3-4. Nas doses usadas para medicação pré-anestésica (3 a 4 μg.kg-1) a clonidina apresenta efeito sedativo, ansiolítico, analgésico e antissialagogo,
mas também pode causar bradidisritmias e hipotensão arterial, que devem ser tratadas com atropina e
um a1-agonista como a efedrina, respectivamente4,5.
anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintenance
with sevoflurane for bariatric operations. Obes Surg 2001;11: 496-501.
5. Como deve ser o preparo pré-operatório destes
pacientes?
RESPOSTA: Os opioides são contraindicados como
medicação pré-anestésica devido à possibilidade de
depressão respiratória e dessaturação. As medicações sedativas devem ser usadas em baixas doses
pelos mesmos problemas. Não devem ser administrados medicamentos por via muscular considerando-se a imprevisibilidade na absorção por causa da
grande quantidade de tecido adiposo, o que aumenta a probabilidade de injeção inadvertida nesse tecido1. Pacientes com síndrome da apneia do sono não
A clonidina apresenta um efeito analgésico, sinérgico com os opióides, reduzindo o consumo destes
últimos4,5. Outro resultado significativo relacionado
com a medicação pré-anestésica é a alta incidência
de RGE nos obesos quando comparados com pacientes não-obesos (16,67% versus 0,48%)6, sendo
este apenas um dos fatores que aumentam a possibilidade de regurgitação e aspiração pulmonar durante a indução da anestesia7,8. Por isso, recomenda-se o uso de fármacos para redução do conteúdo e
aumento do pH gástrico, como a ranitidina (100 mg),
por via venosa, 60 a 90 minutos antes da intervenção
cirúrgica, inibidores da bomba de prótons e os antiácidos não-particulados (eficácia questionável), como
o citrato de magnésio até 30 mL antes da indução
da anestesia e a metoclopramida, que acelera o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus no esfíncter
esofágico inferior7,8,9.
Em decorrência de risco aumentado de eventos
tromboembólicos em cirurgia bariátrica, devem ser
utilizados métodos para a sua prevenção7,8. O uso
de heparina não-fracionada 7.500 UI, por via subcutânea, na indução anestésica e a cada 12 horas,
subsequentemente até a completa mobilização do
paciente, reduz em muito estes eventos10. Scholten
e col.11 concluíram que 40 mg de enoxaparina por
via subcutânea a cada 12 horas reduzem a incidência
de trombose venosa profunda, quando comparados
com 30 mg, sem aumentar os índices de sangramento. Esses mesmos autores mostraram que a heparina
de Cirurgia Bariátrica, apurou-se que 50% dos seus
membros utilizam heparina não-fracionada 5.000 UI,
por via subcutânea a cada 8 a 12 horas, 33% utilizam
dispositivos pneumáticos, 13% usam heparina de
baixo peso molecular e 4% utilizam outros métodos1.
Referências Bibliográficas: 1. Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky
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Bras Anestesiol, 1999;49:282-287. 2. Alves Neto O, Tavares P –
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PTG – Alfa2-agonistas em anestesiologia: aspectos clínicos e
não-fracionada 5.000 UI, por via subcutânea a cada
oito horas, é equivalente à enoxaparina administrada
uma vez ao dia na prevenção de eventos tromboembólicos. Outro método utilizado para prevenção de
tromboembolismo é o uso de dispositivos pneumáticos nos membros inferiores. Quando esses dispositivos são utilizados em todo o membro inferior ocorre
um aumento de 240% na velocidade de fluxo na veia
femoral. As compressões devem produzir 35 mmHg
de pressão nos tornozelos, 30 mmHg nos joelhos e
20 mmHg nas coxas. Quando usados apenas nos tornozelos, aumentam 180% a velocidade de fluxo na
veia femoral. A pressão de 35 mmHg nos tornozelos
deve ser sustentada durante 12 segundos40. Em um
levantamento realizado pela Sociedade Americana
farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396-404. 6. OliveiraFilho GR, Nicolodi THC, Garcia JHS et al – Problemas clínicos
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a cirurgias bariátricas: comparação com pacientes não-obesos.
Rev Bras Anestesiol, 2002;52:217-222. 7. Brodsky JB, Lins AAA,
Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso.
Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-87. 8. Amaral CRT, Cheibub ZB –
Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol,
1991;41:273-279. 9. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB – Perioperative
management of the obese patient. Br J Anaesth, 1993;70:349-359.
10. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR, Marcks R — Anestesia
para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva e Revisão da
Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222. 11. Scholten
DJ, Hoedema RM, Scholten SE – A comparison of two different
prophylactic dose regimens of low molecular weight heparin in
bariatric surgery. Obes Surg, 2002;12:19-24.
6. Como deve ser realizada a indução e a manutenção
no paciente com obesidade mórbida? Por quê?
RESPOSTA: A avaliação pré-anestésica deve ser
realizada até uma semana antes da intervenção cirúrgica. Como medicação pré-anestésica é utilizado
uma única droga: clonidina (300 μg), por via oral,
45 minutos antes do procedimento. Após obtido o
acesso venoso, foi iniciado a dexmedetomidina (1
μg.kg--1) dez minutos antes da indução anestésica e
a manutenção foi com 0,4 μg.kg-1.h-1 no intraoperatório. A indução e a manutenção da anestesia foram
realizadas com propofol em infusão-alvo controlada
com concentração plasmática ajustada para 2,6 a 3
μg.mL-1 associado ao remifentanil em doses de 0,1
a 0,3 μg.kg-1.min-1. O uso do propofol em infusão
alvo-controlada a 2% evita a troca, repetidamente,
de seringas, reduzindo a probabilidade de contaminação que possa haver durante a substituição das
mesmas. A intubação traqueal deve ser realizada em
sequência rápida, 60 segundos após a administração
de succinilcolina ou rocurônio. A ventilação utilizada
foi a da modalidade volume-controlada, com fração
inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 a 1 e pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O. Para relaxamento
muscular intraoperatório, pode-se utilizar fármacos
de ação intermediária. Para analgesia pós-operatória utiliza-se, por via venosa, parecoxibe a cada 12
horas, tramadol e dipirona a cada seis horas (intercalados), morfina com intervalo mínimo de duas horas
como analgésico de resgate, e mantida a dexmede-
tomidina (0,4 μg.kg-1.h- 1) nas primeiras 12 horas. A
profilaxia de náuseas e vômitos é feita com o uso de
dexametasona, por via venosa na indução e ondansetron, por via venosa, 30 minutos antes do término
do procedimento cirúrgico. Os pacientes receberam
também omeprazol, por via venosa a cada 12 horas,
iniciado após a indução anestésica.
ção pós-anestésica logo após o termino da cirurgia.
Esta prática permite fornecer aos pacientes cuidados
especializados de enfermagem em um local seguro.
Estes pacientes são mantidos em suas máquinas de
CPAP nas vias aéreas, tanto quanto possível, com
monitorização da oximetria de pulso, eletrocardiografia e pressão arterial não invasiva1.
Referências Bibliográficas: 1. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR,
Marcks R — Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva
e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222.
Se e quando os pacientes apresentam uma via aérea
difícil, eles são rotulados no Hospital da Universidade da Pensilvânia, com uma braçadeira para o resto
de sua internação. Na evolução do anestesiologista,
estará descrito quais foram as dificuldades encontradas, bem como os meios utilizados para proteger as
vias aéreas na sala de cirurgia, e estes devem permanecer junto aos pacientes. Em caso de intubação de
7. Como se deve proceder ao final da anestesia?
RESPOSTA: Na nossa prática, preferimos que os pacientes bariátricos permaneçam na sala de recupera-
emergência inesperada, por qualquer motivo, acreditamos que esta informação extra é extremamente
útil para a equipe de reanimação2 .
Referências Bibliográficas: 1. Bagatini A, Trindade RD, Gomes
CR, Marcks R — Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação
Retrospectiva e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3:
205-222. 2. Sinha AC, Eckmann DM: Anesthesia for Bariatric Surgery
in: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al: Miller’s Anesthesia 2010; 7
th ed, Churchill Livingstone, 64:289-2104.
8. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que
pode ser utilizada?
RESPOSTA: A analgesia pós-operatória baseia-se
em dois modelos que não são excludentes entre si, o
primeiro que usa opioides, antiinflamatórios não-hor-
monais e a2-agonistas usados por via venosa1 e outro
com o uso de opioides ou anestésicos locais por via
peridural. A técnica com agentes venosos pode ser
utilizada, porém com extrema cautela com relação
aos opioides, considerando que esse grupo de pacientes tem propensão à dessaturação2. A analgesia
peridural pós-operatória com cateter usando anestésico local ou opioide, em infusão contínua ou em doses intermitentes, é preferida por alguns autores pela
provável vantagem de permitir deambulação mais
precoce, com redução de complicações pulmonares
e tromboembólicas2,3,4. A infiltração de campo com
anestésicos locais, bem como a analgesia controlada
pelo paciente com opioide, é efetiva, sendo as doses
calculadas de acordo com o peso corporal ideal2.
9. Quais os cuidados no pós-operatório do
paciente com obesidade mórbida?
bariátricas entre 1999 e 2001, encontraram 813 resultados adversos (17,4%) e 28 óbitos (0,6%). Esses
mesmos autores estudaram e concluiram que eventos adversos – complicações e óbitos – estão diretamente relacionados com o número de procedimentos cirúrgicos realizados pelo cirurgião por ano, e cirurgiões com menos de dez procedimentos por ano
tiveram 28% de resultados adversos e 5% de risco de
óbito comparados com 14% e 0,3%, respectivamente, para cirurgiões com alto número de procedimentos (mais de 100 por ano).
Resposta: As complicações no pós-operatório de
cirurgia bariátrica continuam sendo um problema
para cirurgiões e anestesiologistas. Courcoulas e
col.1, em um estudo retrospectivo de 4674 cirurgias
Alguns estudos2-7,8 avaliaram os índices de complicações em cirurgias bariátricas. Um problema grave é
o fato de os trabalhos apresentarem muita heterogeneidade quanto às técnicas cirúrgica e anestésica,
Referências Bibliográficas: 1. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR,
Marcks R — Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva
e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222. 2.
Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia
no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-87. 3. Amaral
CRT, Cheibub ZB – Obesidade mórbida: implicações anestésicas.
Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 4. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky
JB – Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth,
1993;70:349-359.
grupo de pacientes e classificação para as complicações pós-operatórias, tornando difícil uma comparação entre seus resultados. Entretanto, percebe-se
que as complicações respiratórias são as encontradas
com maior frequência. Tal fato decorre da associação
de obesidade à manipulação cirúrgica da parte superior do abdômen, ambas relacionadas com a redução da CRF, do volume corrente e da capacidade
vital forçada, aumentando a incidência de atelectasias, infecção pulmonar e hipoxemia9,10,11. Os índices
de mortalidade encontrados na literatura10,12 variam
de 0,1% a 1,1% dependendo da técnica cirúrgica
utilizada, e os procedimentos puramente restritivos
apresentam os menores índices de óbito. Segundo
uma publicação de 2002, do Registro Internacional
de Cirurgia Bariátrica, uma revisão de 17.676 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre 1986 e 2002
demonstrou um índice de mortalidade precoce de
0,25% (n = 47), sendo a principal causa de óbitos a
embolia pulmonar (n = 15) seguida de complicações
cardíacas (n = 11)13. Sabe-se que o número de óbitos
em pacientes obesos submetidos à cirurgia abdominal é maior do que o dos não-obesos. Acredita-se
que o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
seja economicamente viável devido à redução do
número de doenças que o acompanham14. Ainda
não existe, no entanto, consenso na literatura sobre
o assunto.
after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary.
Surgery, 2003; 134:4:613-623. 2. Livingston EH – Procedure incidence
and in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United
States. Am J Surg, 2004;188:105-110. 3. Fernandez AZ Jr, Demaria
EJ, Tichansky DS et al – Multivariate analysis of risk factors for death
following gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg,
2004;239:698-703. 4. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS et al – A comparison
study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J
Am Coll Surg, 2000;191:149-157. 5. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA
et al – Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J
Gastrointest Surg, 2002;6:195-205. 6. Livingston EH, Huerta S, Arthur
D et al – Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor
of mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg,
2002;236:576-582. 7. Pope GD, Birkmeyer JD, Finlayson SR – National
trends in utilization and in-hospital outcomes of bariatric surgery. J
Gastrointest Surg, 2002;6:855-861. 8. Griffin J, Terry BE, Burton RK et
al – Comparison of end-tidal and transcutaneous measures of carbon
dioxide during general anaesthesia in severely obese adults. Br J
Anaesth, 2003; 91:498-501. 9. Eichenberger AS, Proietti S, Wicky S
et al - Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an
underestimated problem. Anesth Analg, 2002;95:1788-1792. 10. Perilli
V, Sollazzi L, Bozza P et al – The effects of the reverse trendelenburg
position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese
patients during bariatric surgery. Anesth Analg, 2000;91:1520-1525.
11. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al – Bariatric surgery: a
systematic review and meta-analysis. JAMA; 2004;292:1724-1737.
12. Rationale for the surgical treatment of morbid obesity. American
Society of Bariatric Surgery (ASBS), 2001. Disponível em: http:/ /
www.asbs.com. 13. Amaral CRT, Cheibub ZB – Obesidade mórbida:
implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 14.
Craig BM, Tseng DS – Cost-effectiveness of gastric bypass for severe
obesity. Am J Med, 2002;113:491-498.
Referências Bibliográficas: 1. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G
et al – The relationship of surgeon and hospital volume to outcome
Diprivan® 1% e 2% (propofol)
Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e
manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes
adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para
procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de
idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas
as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação
de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos
involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a
assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos,
deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para
causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições
que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada
durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema
TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia
intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por
injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no
primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que es-
tejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os
bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se
eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia
geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa
do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do
produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através
de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40
mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais
clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia
pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão
contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia conside-
ravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a
técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5
ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com
a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode
ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for
necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI
DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em
relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária
de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É
recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h
normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos
com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em
torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e
em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com
estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na
proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a
resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão
necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete
depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5
ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso
contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1%
e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA
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USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578.
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Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a
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Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e
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1- Servin, F. S. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous
Anaesthesia using ‘Diprifusor’]. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2- Coates D.. “Diprifusor” for general and day-case
surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3- Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor˛
TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.