Caso Clínico
Tratamento ortodontico em paciente adulto:
relato de caso clínico
Matheus Melo Pithon*, Luiz Antônio Alves Bernardes**
Resumo
Com o maior acesso da população aos serviços de saúde bucal houve um declínio na doença cárie dental
e consequentemente diminuição da perda prematura dos dentes. Com isso mais pacientes chegam a idade
adulta com seus dentes na boca e, conseqüentemente, tem aumentado dia a dia a quantidade de pacientes
adultos que procuram tratamento ortodôntico buscando uma melhor estética dentária e facial. O objetivo
deste trabalho foi relatar um caso clínico de tratamento ortodôntico em paciente adulto, assim como discutir
um pouco das característica do tratamento nesta fase da vida.
Palavras-chave: Tratamento ortodôntico. Adultos. Estética.
INTRODUÇÃO
Com o passar dos anos o tratamento ortodôntico
em pacientes adultos vem se tornando uma realidade. Pesquisas realizadas no início da década de 90
mostraram que a porcentagem de pacientes adultos
nos consultórios especializados em Ortodontia era
de 30% e estimava-se um aumento dessa porcentagem para o final da década3.
Em 1995 Nattrass e Sandy, relataram que os
adultos constituíam 25% do total de pacientes tratados. Buttke e Proffit2, observaram que a proporção
de pacientes adultos nos Estados Unidos subiu de
5% em 1970 para 25% em 1990. Eles afirmam
ainda que a freqüência de maloclusão em adultos
é similar ou maior que a observada em crianças e
adolescentes.
O aumento da procura de pacientes adultos ao
tratamento ortodôntico é conseqüência de quatro
fatores: o primeiro seria a utilização de medidas preventivas na Odontologia, permitindo que o paciente
chegue a idade adulta com um número maior de
dentes na boca4; o segundo fator seria o aumento
da exigência estética da sociedade5 o terceiro seria o
acesso à informação pela população , o que facilita ao
paciente adulto saber que o tratamento ortodôntico
é uma realidade acessível, que pode ser utilizado para
melhorar a aparência facial e dentária8, e o quarto
fator seria a melhora na estética e no conforto dos
aparelhos ortodônticos terem melhorado muito nos
últimos anos13.
A melhora estética é o principal fator que motiva
o paciente adulto a buscar o tratamento2.
Vários autores consideram que o paciente
adulto seja aquele acima de 18 anos de idade, no
qual o crescimento formativo já está completo
sendo impossibilitado se realizar qualquer terapia
ortopédica3.
Além da ausência de crescimento, existem outras
diferenças entre o paciente adulto e o jovem, que são
as condições periodontais, psicossomáticas, presença
de interferências oclusais e alterações na articulação
têmporo mandibular3.
Os principais fatores limitantes do tratamento
ortodôntico em adultos são as alterações tissulares
que acompanham o envelhecimento, entre elas a
redução da vascularização, a alteração na minerali-
* Cirurgião Dentista graduando pela Universidade de Alfenas-UNIFENAS. Aluno do Curso Especialização Ortodontia - Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas-Efoa/Ceufe.
** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. Professor convidado do Curso de Especialização Ortodontia - Escola de Farmácia e Odontologia de AlfenasEfoa/Ceufe.
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 • 1
Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico
zação óssea e o aumento da rigidez do colágeno2. O
paciente adulto apresenta a vitalidade do ligamento
reduzida devido à menor velocidade das mitoses
celulares. Conseqüentemente a velocidade de remodelação de fibras e osso alveolar também estará
reduzida3.
O crescimento e desenvolvimento esperados
numa criança e que podem ajudar no tratamento das
maloclusões, não são fatores presentes no tratamento
ortodôntico em adultos. O crescimento rápido do
osso não ocorre no adulto como na criança; conseqüentemente a resposta dos tecidos de suporte
adjacentes que envolvem os dentes é limitada, já
que a atividade fosfatase no adulto é lenta9.
Na ausência de crescimento, as modificações de
perfil só podem acontecer às custas de movimento
dentário, que pode melhorar a postura do lábio, reduzir a convexidade do terço inferior da face, tornar
o sorriso mais agradável ou restabelecer a dimensão
vertical, embora o perfil não melhore essencialmente. Isto de certa forma facilita o planejamento
do tratamento, porque se não contamos com as
vantagens do crescimento, também não precisamos
nos preocupar com efeitos adversos provenientes de
um vetor de crescimento desfavorável1.
Segundo Williams et al.14, a atividade osteoclástica é a mesma em qualquer idade no entanto a
aposição óssea está reduzida em pacientes adultos.
Essa menor atividade periodontal influencia
não só o movimento ortodôntico como também a
estabilidade pós-tratamento3.
Buttke e Proffit2, afirmam que uma das principais diferenças do tratamento ortodôntico de crianças e adultos é a prevalência crescente de doenças
periodontais em adultos.
Com a perda de osso alveolar, o centro de resistência do dente se move apicalmente, com isso o
movimento de inclinação substitui o movimento
de corpo14.
Pensando-se em realizar o melhor tratamento
ao paciente adulto com menores movimentações e
subseqüente danos ao periodonto, pode-se lançar
mão de recursos que visam ajudar na correção, entre
esses tem-se o desgaste interproximal, a exodontia
de incisivos inferiores, além de se realizar controle
do movimento dentário10,11,12.
Um aspecto preocupante ao tratar ortodonti-
2 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004
camente o paciente adulto, é tratar-se muitas vezes
de mutilados. Alguns pesquisadores referiram-se à
dificuldade em mover dentes através de áreas edentadas, sugerindo que este procedimento resultaria
em perda de tecido de suporte e até envolvimento
da furca, já que muitas vezes o dente é mais largo
buco-lingualmente que a área óssea7.
Os objetivos do tratamento ortodôntico em
adultos são os convencionais , guardando uma
ressalva: não se devem direcionar em apenas obter
as 6 chaves da oclusão normal , e sim garantir uma
oclusão saudável. Isso implica num bom alinhamento dentário, o que facilita o controle mecânico
da placa bacteriana garantindo uma boa condição
periodontal e estética13.
Quando existe a associação de displasias esqueléticas o tratamento ortodôntico em adulto deve
estar em associação com a cirurgia ortognática, uma
vez que no paciente adulto o crescimento já cessou.
Por outro lado quando não apresentam indicação
de correção das displasias esqueléticas o tratamento
ortodôntico deve ser o mais conservador possível,
por não contar com a capacidade adaptativa do
crescimento3.
Em virtude disso o planejamento do tratamento
no adulto deve ser elaborado com o objetivo de
solucionar o problema percebido pelo paciente, a
fim de que tenhamos o máximo de satisfação com o
mínimo de perda periodontal ao fim do tratamento.
Os objetivos do tratamento são restritos à solução da
queixa do paciente e à eliminação da oclusão patológica, estabelecendo um equilíbrio funcional3.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente T.R.D.F., sexo feminino, 41 anos e 01
mês procurou tratamento ortodôntico queixandose de que sua estética dentária não à agradava. Na
história médica não havia nenhum fato relevante e
a condição da saúde geral era boa. No exame clínico
extra-oral (Fig. 1, 2, 3 e 4) foi verificado perfil facial
côncavo com LS-S= -5mm e LI-S=-2mm.
No exame clínico intra-oral foi notado atresia
maxilar (Fig. 16), apinhamento dentário superior
com mordida cruzada dos elementos 12, 15, 22, 24 e
25 (Fig. 6). Foi verificado Classe III dentária do lado
direito (Fig. 9) uma vez que do lado esquerdo tinha
se perdido o 36 (Fig. 12), as linhas média dentárias
Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes
estavam coincidentes com a linha média facial, relação canino direita em Classe III (Fig. 9), do lado
esquerdo de Classe I (Fig. 12). A sobresaliência e
sobremordida estavam suaves (Fig. 6).
Na análise cefalométrica inicial (Fig. 5) pode-se
observar classe I esquelética (ANB=1º), retrusão
maxilar (SNA=76º) e mandibular (SNB=75º) em
relação a base craniana . Com relação ao padrão
FIGURA 1 - Fotografia extra-oral frontal
(inicial).
dentário foi verificado que os incisivos superiores estavam vestibularizados (1.NA=25º e 1-NA=5mm),
os incisivos inferiores retroinclinados (1.NB=22º e
1-NB=7 mm).
No exame radiográfico periapical foi observado
presença de lesão periapical nos dentes 15, 26, 36
e 46, (Fig. 10, 11, 13, 14, 15) arredondamento generalizado de cristas ósseas alveolares (Fig. 7, 8, 10,
FIGURA 2 - Fotografia extra-oral lateral
(perfil).
FIGURA 3 - Fotografia extra-oral lateral
(perfil aproximado).
T. R. D
21/09/99
41 anos
76
75
1
08
38
58
35
23
20
25
133
22
93
FIGURA 4 - Fotografia extra-oral frontal
(sorriso).
89
64
74
5
-5
7
-2
3
FIGURA 5 - Traçado cefalometrico (inicial).
FIGURA 6 - Fotografia intra-oral (frontal).
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 • 3
Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico
11, 13, 14, 15). Foi notada a ausência dos terceiros
molares e do elemento 36 (Fig. 15). Uma outra
observação de grande relevância foi a presença de
absorção radicular externa nas raízes dos elementos
26 e 37 (Fig. 13, 15). Inicialmente o paciente foi encaminhado ao periodontista e ao endodontista para
se realizar avaliação periodontal e das lesões existente
e a conveniência ou não de se instituir tratamento
antes de se iniciar a terapia ortodôntica.
TRATAMENTO
A terapia indicada foi uma disjunção cirúrgica
com o objetivo dar uma melhor forma à maxila
atrésica, no entanto a paciente se mostrou resistente
quanto a realização da cirurgia. Com isso foi pensado realizar expansão lenta da arcada superior com
aparelho quadri-hélice. O aparelho foi instalado e
ativado até se conseguir o descruzamento posterior e
o ganho de espaço para o 12 e 22. Enquanto estava
FIGURA 7 - RX periapical Incisivos superiores (inicial).
FIGURA 8 - RX periapical Incisivos inferiores (inicial).
FIGURA 9 - Fotografia intra-oral (lado
direito).
FIGURA 10 - RX periapical superior
(lado direito).
FIGURA 11 - RX periapical inferior
(lado direito).
FIGURA12 - Fotografia intra-oral (lado
esquerdo).
FIGURA 13 - RX periapical superior
(lado esquerdo).
FIGURA 14 - RX periapical inferior (lado
esquerdo) Região pré-molares.
FIGURA 15 - RX periapical inferior (lado
esquerdo) Região molares.
4 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004
Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes
se ativando o quadri-hélice o aparelho fixo foi sendo
montado tanto no arco superior quanto no inferior
(Fig. 22, 23, 24, 25, 26).
No arco superior após o descruzamento posterior
e ganho de espaço para o 12 e 22 , começou a fase
de nivelamento e alinhamento. No arco inferior
a sequência foi idêntica ao superior, com exceção
da não colagem inicial do dente 31 uma vez que
o mesmo se posicionava por vestibular (Fig. 17) e
qualquer tentativa no alinhamento deste dente sem
espaço disponível poderia ocasionar maior projeção
dos dentes anteriores inferiores piorando a relação
do arco superior e inferior, uma vez que o paciente
tinha uma mordida quase de topo e uma característica facial de Classe III. Foi realizado desgaste
interdentário inferior e uso de mecânica de Classe
III objetivando ganho de espaço para inclusão do 31
no arco. Após conseguir espaço para o 31, o mesmo
foi colado, alinhado e nivelado juntamente com os
demais elementos. Após a realização do alinhamento
e nivelamento superior e inferior foram confeccionados arcos de aço 0.019x 0.025 ideais para finalização, associado a elásticos de intercuspidação. Nesta
fase a paciente foi enviada ao implantodontista para
que se realizasse o implante na região do 36 (Fig.
26). Após essa fase o aparelho fixo foi removido e
instalada placa de contenção do tipo “Wraparound”
superior e barra 3x3 inferior (Fig. 32, 33). Em seguida o paciente foi encaminhado para a colocação
de prótese sobre o implante no elemento 36.
FIGURA 16 - Fotografia intra-oral oclusal superior (inicial).
FIGURA 17 - Fotografia intra-oral oclusal inferior (inicial).
FIGURA 18 - Fotografia extra-oral frontal
(durante o tratamento).
FIGURA 19 - Fotografia extra-oral lateral
(perfil) -durante o tratamento.
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 • 5
Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico
FIGURA 20 - Fotografia extra-oral lateral (perfil aproximado)durante o tratamento.
FIGURA 21 - Fotografia extra-oral frontal (sorriso)- durante
o tratamento.
FIGURA 22 - Fotografia intra-oral (lado
direito) - durante o tratamento.
FIGURA 23 - Fotografia intra-oral (frontal) - durante o tratamento.
FIGURA 24 - Fotografia intra-oral (lado
esquerdo) - durante o tratamento.
FIGURA 25 - Fotografia intra-oral oclusal
superior ( durante o tratamento).
FIGURA 26 - Fotografia intra-oral oclusal
inferior ( durante o tratamento).
FIGURA 27 - Fotografia intra-oral (frontal) - final do tratamento.
6 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004
Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes
FIGURA 28 - RX periapical Incisivos
superiores (final do tratamento).
FIGURA 29 - RX periapical Incisivos
inferiores (final do tratamento).
FIGURA 30 - Fotografia intra-oral (lado direito) - final do
tratamento.
FIGURA 31 - Fotografia intra-oral (lado esquerdo) - final do
tratamento.
FIGURA 32 - Fotografia intra-oral oclusal superior (final do
tratamento).
FIGURA 33 - Fotografia intra-oral oclusal inferior (final do
tratamento).
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 • 7
Tratamento ortodontico em paciente adulto: relato de caso clínico
DISCUSSÃO
De acordo com as metas propostas para o caso,
o resultado final foi considerado satisfatório visto
que se conseguiu uma oclusão mais próxima da
oclusão fisiológica, houve uma melhora significativa
na estética dentária após se restabelecer as relações
dentarias normais (Fig. 27, 30, 31, 32, 33) e também um ganho significativo no que diz respeito a
estética facial com projeção de incisivos superiores
(Fig. 35).
Um outro fato de relevância foi em relação a situação periodontal que se manteve inalterada. Isso se
deve ao uso racional de forças respeitando os tecidos
periodontais que nesta fase já não respondem como
num jovem, assim como a cooperação do paciente
que se mostrou entusiasmo quanto ao tratamento
ortodôntico e manteve higiene bucal excelente.
Nossos esforços em utilizar uma mecanoterapia
menos traumática parece ter dado resultado, visto
que a absorção radicular inicialmente observada se
mostrou inalterada assim como ausência de recessão
gengival (Fig. 28, 29, 36).
O resultado final parece bastante satisfatório pois
preencheu os requisitos essenciais para o tratamento
em pacientes adultos citado pelo Capelozza Filho et
T. R. D.
44 ANOS
25/03/03
76
78
-2
66
-7
52
31
18
20
FIGURA 34 - Teleradiografial (final de tratamento).
10
-4
25
94
6
-1
5
FIGURA 35 - Traçado cefalometrico (final do tratamento).
FIGURA 36 - Radiografia panorâmica (final de tratamento).
8 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004
68
120
45
Witt’s=-2
93
Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes
al.3 que são: solucionar o problema percebido pelo
paciente, a fim de se que tenha o máximo de satisfação com o mínimo de perda periodontal ao fim
do tratamento e à eliminação da oclusão patológica,
estabelecendo um equilíbrio funcional .
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento ortodôntico em pacientes adultos
é uma realidade cada dia mais freqüente nos consultórios, e os ortodontistas devem estar preparados
para atender tais pacientes e implantar o melhor
tratamento para cada caso, visto que tratamento
desses pacientes exibe certas particularidades que
não estão presente em pacientes jovens, que são a
grande maioria dos pacientes atendidos.
Orthodontic treatmente of the adult
patient: a clinical report
Abstract
As more and more of the population gain access to
dental health services there has been a decline in
dental cavity illnesses and a consequent diminution
in the premature loss of teeth. Thus, since most
patients arrive at an adult age with their teeth in
their mouths, there is a daily increase in the quantity
of adult patients who seek orthodontic treatment
in order to improve the aesthetic appearance of
their teeth and face. The objective of this study
was to relate a clinical case of an adult patient and
to discuss the characteristics of treatment in this
phase of life.
Key words: Adults. Orthodontic treatment.
Aesthetics.
REFERÊNCIAS
BOND, J. A . The child versus the adult. Dent Clin North
Am, Philadelphia, v.16, no. 3, p. 401-412, July 1972.
2. BUTTKE, T. M.; PROFFIT, W. R. Indicando pacientes adultos
para o tratamento ortodôntico. J Am Dent Assoc Brasil, São
Paulo v. 2, n. 4, p. 48-54, abr. 1999.
3. CAPELOZZA FILHO, L.; BRAGA, S. A.; CAVASSAN, A. O.;
OZAWA, T. O. Tratamento ortodôntico em adultos: uma abordagem direcionada. R Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maringá, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001.
4. KAHL-NIEKE, B. Retention and stability considerarions for
adult patients. Dent Clin North Am, Philadelphia, v. 40, no. 4,
p. 961-994, Oct. 1996.
5. KHAN, R. S.; HORROCKS, E. N. A study of adult orthodontic patients and threir treatment. Br J Orthod, London, v. 18,
no. 3, p. 183-194, Aug. 1991.
6. NATTRASS, C.; SANDY, J. R. Adult orthodontics - a review.
Br J Orthod, London, v. 22, no. 4, p. 331-337, Nov. 1995.
7. PHILLIPS, J. R. Apical resorption under orthodontic therapy.
Angle Orthod, Appleton, v. 25, no. 1, p. 1-22, Jan. 1955.
8. PROFFIT, W. R. Contemporary orthodontics. St. Louis:
Mosby, 1993.
9. SEIDE, L. J.Adult orthodontic treatment. Am J Orthod, St.
Louis, v. 51, no. 5, p. 342-52, May 1965.
10. SHERIDAN, J. J. Air: rotor stripping. J Clin Orthod, Boulder,
v. 19, no.1, p. 43-59, Jan. 1985.
11. SHERIDAN, J. J. Air: rotor stripping update. J Clin Orthod,
Boulder, v. 21, no.11, p. 781-788, Nov. 1987.
1.
12. SHERIDAN, J. J. The physiologic rationale for air – rotor stripping. J Clin Orthod, Boulder, v. 31, no. 9, p. 609-612, Sept.
1997.
13. SILVA FILHO, O .G . et al. Tratamento ortodôntico em adultos: relato clínico. Rev Soc Bras Ortodontia, Rio de Janeiro,
v.3, n.1, p. 25-30, jan./jun. 1996.
14. WILLIAMS, S. et al. The orthodontic treatment of malocclusion in patients with previous periodontal disease. Br J Orthod,
London, v. 9, no. 4. 178-184, Oct. 1982.
Endereço para correspondência:
Matheus Melo Pithon
Rua do México 78 Recreio
Vitória da Conquista –Bahia
CEP:45020-390 - e-mail:[email protected]
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 5, p. 00-00 - out./nov. 2004 • 9