Aspectos clínicos e microbiológicos da doença
periodontal generalizada pré e pós-tratamento com
antimicrobianos.
Clinical and microbiological aspects of generalized periodontal
disease before and after antimicrobial treatment.
Geraldo Batista de MELO¹; Márcio Magno COSTA²; Karinne Spirandelli CARVALHO³; Michelle Calixto
MELO4.
Resumo
A doença periodontal consiste em uma entidade patológica complexa e de etiologia multifatorial. Neste trabalho os
autores relataram um caso de periodontite generalizada em um paciente adulto, que resultou na perda de todos os
elementos dentais. Previamente às exodontias e instalação de próteses imediatas, foi realizada a adequação do
meio bucal com procedimentos periodontais básicos e tratamento antimicrobiano, visando a redução do quadro
inflamatório e melhoria nas condições pós-operatórias e de cicatrização. Associado ao relato do caso, são descritos
os aspectos microbiológicos da condição inicial e após o tratamento instituído.
Palavras-chave
Microbiologia oral - Doença periodontal - Clorexidina - Dixiciclina.
Abstract
Keywords
Oral microbiology - Periodontal disease - Chlorhexidine - Doxycycline
Área de Imunologia, Parasitologia e Microbiologia aplicadas – Instituto de Ciências Biomédicas da
Universidade Federal de Uberlândia – Uberlândia – Minas Gerais, Brasil
1 - Professor Adjunto da Disciplina de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da
Universidade Federal de Uberlândia
2 - Professor Adjunto da Área de Prótese Removível da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Uberlândia
3 - Professora Substituta da Disciplina de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da
Universidade Federal de Uberlândia
4 - Nutricionista Graduada pelo Centro Universitário do Triângulo – Unitri
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Caso Clínico
Periodontal illness is a complex pathological entity wich has multifactorial etiology. This is a case report of generalized
periodontite in an adult patient, who resulted in the loss of all dental elements. Previously to the teeth extraction and
immediate prothesis installation he was carried through the oral adequacy with basic periodontal procedures and
antimicrobial treatment, aiming the reduction of gingival inflammation and improvement on postoperative conditions
and healing. This report also shows microbiological aspects related to initial condition and after oral adequacy.
Aspectos clínicos e microbilógicos da doença periodontal generalizada pré e pós tratamento com antimicrobianos
Introdução
anormal em todos os elementos remanescentes,
A doença periodontal compreende várias
inflamação generalizada de toda a mucosa gengival,
entidades clínicas, sendo bem conhecida a etiologia
edema, sangramento e drenagem purulenta via sulco
multifatorial, iniciada e mantida por microrganismos do
em alguns locais. Outros sinais de perda óssea, como a
biofilme supra e subgengival e associada à resposta
presença de diastemas nos dentes anteriores e
9
imune do hospedeiro aos agentes causais . A
aumento pronunciado das porções coronárias, também
Periodontite do Adulto (PA) é uma das formas clínicas da
foram observados neste momento (Figura 1).
doença periodontal que se caracteriza por uma
inflamação crônica dos tecidos periodontais em
indivíduos adultos, podendo atingir diversos estágios
7
até a migração e esfoliação do dente . Atualmente é
classificada como doença periodontal crônica ou
agressiva, que pode ainda ser subdividida em
14
localizada ou generalizada .
Este trabalho consiste no relato de um caso
clínico de doença periodontal avançada em um paciente
adulto que foi instituído o tratamento básico periodontal
associado ao uso de antimicrobianos. Aplicações de
Figura 1 - Aspecto Clínico Inicial
Clorexidina 0,5% e Doxiciclina 10% foram realizadas
O exame de sondagem revelou a presença de
previamente às exodontias, com o objetivo de diminuir o
bolsas periodontais e perda óssea extensa confirmada
número de microrganismos presentes na área e,
por meio de exames complementares. Foram realizados
conseqüentemente, a inflamação, visando um melhor
exames radiográficos panorâmicos e periapicais para
pós-operatório e cicatrização mais rápida da ferida
observar a extensão da doença, bem como a relação
cirúrgica.
entre a destruição causada pela infecção crônica com
as áreas anatômicas normais. A radiografia panorâmica
mostrou perda óssea generalizada, entretanto não
Relato do caso
O paciente J. F., gênero masculino, 42 anos de
forneceu detalhes das regiões individualmente. Na série
idade procurou o Pronto Socorro Odontológico da
periapical completa foi possível a observação mais
Universidade Federal de Uberlândia, queixando-se de
precisa da perda óssea, que foi superior a dois terços
dor e mobilidade dos dentes. A história médica do
das raízes em todas as regiões analisadas. Constatou-
paciente não revelou alterações sistêmicas e ao exame
se, afinal, a perda de função dos elementos devido à
clínico extra oral observou-se: simetria dos tecidos e
extensão da destruição óssea e perda do suporte
músculos faciais, bem como a ausência de
adequado à manutenção dos mesmos, condenando-os
enfartamento de gânglios cervicais, submandibulares e
à extração. O paciente foi conscientizado acerca dos
sublinguais.
achados clínicos e radiográficos e consentiu com o
Ao exame clínico intra-oral observou-se a
planejamento proposto para o restabelecimento da
ausência dos elementos 46 e 47, mobilidade variável e
saúde e a reabilitação das funções mastigatória e
estética.
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Geraldo Batista de Melo; Márcio Magno Costa; Karinne Spirandelli Carvalho;
Michelle Calixto Melo
Previamente às extrações, optou-se pelo
durante todo o tratamento.
condicionamento da cavidade bucal através de
Após a redução da inflamação local foram
procedimentos de raspagem, polimento radicular e
realizadas as extrações dos dentes posteriores,
controle da microbiota periodontopatogênica, a fim de
mantendo os dentes anteriores e os primeiros pré-
se obter a redução dos processos inflamatórios e
molares, com objetivo de preservar a dimensão vertical
melhor condição trans e pós-cirúrgica. O controle
de oclusão (DVO). Após a cicatrização dos rebordos
microbiológico foi realizado por meio de aplicações
posteriores, foram realizados os procedimentos para a
tópicas, alternadas semanalmente, de solução aquosa
confecção de próteses totais que foram instaladas
de Clorexidina 0,5% e Doxiciclina 10%, sempre após os
imediatamente após as extrações dos dentes anteriores
procedimentos de raspagem radicular, durante 4
superiores e inferiores. Os dentes extraídos foram
semanas. Após a fase de condicionamento foram
limpos e acondicionados em formaldeído a 10% para a
observadas alterações clínicas e microbiológicas
conservação.
importantes. O acompanhamento da variação da
Todos os ajustes necessários foram feitos após a
microbiota foi realizado por meio de esfregaços de
instalação das próteses totais removíveis imediatas,
material clínico obtido a partir da bolsa periodontal do
visando maior conforto para o paciente. O pós-
elemento 21 e fixado em lâmina de microscopia seguido
operatório transcorreu dentro da normalidade, com uma
das colorações de Fontana (figuras 2 e 3), Gram e Ryu
cicatrização rápida e pouco dolorida. Como
procedimentos reabilitadores “definitivos”, quatro
meses após as exodontias foram construídas duas
próteses totais removíveis utilizando os dentes naturais
2
do paciente , por estarem estes em bom estado de
conservação coronária (figura 4).
Figura 2 - Avaliação microscópica - Coloração de Fotana
Figura 4 - Aspecto clínico final
Figura 3 - Avaliação Microscópica
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Aspectos clínicos e microbilógicos da doença periodontal generalizada pré e pós tratamento com antimicrobianos
características das infecções polimicrobianas
Discussão
Atualmente, a doença periodontal é definida como
associadas à reabsorção do osso alveolar.
uma infecção do periodonto que tem como fator
Em função da natureza infecciosa dessa
etiológico primário bactérias que ativam a resposta
patologia, o principal alvo para o tratamento e
imune com conseqüente destruição tecidual1 . É referida
restabelecimento da saúde periodontal é a supressão
3
microbiana1. Entretanto, o tratamento mecânico
como a doença bucal de maior prevalência em adultos
e a estimativa é de que 30% da população adulta seja
aplicado isoladamente tem sido considerado
acometida por essa infecção . A evolução da doença,
insuficiente como estratégia para o tratamento
freqüentemente, é causa de perdas dentais gerando
periodontal e a aplicação de terapia antimicrobiana tem
prejuízos locais e sistêmicos, uma vez que se relaciona
sido sugerida como adjuvante dos procedimentos de
com outras condições sistêmicas como doença
raspagem e alisamento radicular. As tetraciclinas são
cardiovascular, pulmonar, endócrinas (Diabetes
amplamente utilizadas em função de atingirem altas
8
11
mellitus) e alterações gestacionais .
concentrações no fluido gengival e apresentarem boa
A etiologia da doença periodontal crônica está
atividade sobre Actinobacillus actinomycetencomitans.
associada a um desequilíbrio ambiental local que
Entretanto, outras propriedades atribuídas às
favorece o aumento da população de microrganismos
tetraciclinas podem contribuir na terapia, entre elas a
periodontopatogênicos que se estabelecem na bolsa
capacidade de inibir a colagenase e a ruptura do tecido
periodontal, sendo encontrados em altas contagens na
conectivo. favorecendo a integridade tecidual. Estudos
condição de doença, e produzem substâncias pró-
com a aplicação de doxiciclina, uma tetraciclina semi-
inflamatórias que, juntamente com a reação
sintética, têm demonstrado uma redução importante da
imunológica, promovem a destruição dos tecidos de
atividade de colagenase e do fluído gengival das bolsas
suporte3. São bactérias caracterizadas fisiologicamente
periodontais . Essas atividades podem estar
por serem anaeróbias estritas, proteolíticas e terem o
diretamente associadas à redução da destruição
fluído gengival rico em proteínas e hormônios, um
tecidual, bem como à supressão do crescimento de
importante fator de crescimento. Quanto à característica
periodontopatógenos dependentes de fatores de
morfotintorial, são predominantemente espiraladas e
crescimento oriundos do fluído gengival resultante do
filamentosas e Gram negativas.
aumento de permeabilidade vascular no processo
5
Entre as espécies bacterianas de maior
inflamatório. A clorexidina é uma bisbiguanida que
importância na instalação e evolução da doença estão
apresenta propriedades antimicrobianas e afinidade
Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis,
especial por estruturas bucais. Apresenta
Ta n e r e l l a
Actinobacillus
características tanto hidrofílicas quanto hidrofóbicas e
actinomycetencomitans. A figura 2 mostra um esfregaço
amplo espectro de ação . Mediante baixas
de material clínico proveniente de raspado radicular e
concentrações apresenta efeito bacteriostático por
corado pela técnica de Fontana, previamente ao
interação com as funções de membrana plasmática e
condicionamento do meio bucal. Observa-se a
promoção do extravasamento de constituintes
presença de grande quantidade de bactérias
celulares6. Outro mecanismo de ação é a inibição de
espiraladas e filamentosas, coradas em marrom,
enzimas essenciais ao acúmulo microbiano na
forsythia
e
4
superfície dentária como a glicosiltransferase e enzimas
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Geraldo Batista de Melo; Márcio Magno Costa; Karinne Spirandelli Carvalho;
Michelle Calixto Melo
metabólicas como fosfoenolpiruvato fosfotransferase,10
Conclusão
impedindo a maturação do biofilme dentário. Em
O debridamento, raspagem e alisamento são
concentrações altas é bactericida pela promoção do
freqüentemente utilizados com sucesso no tratamento
extravasamento de constituintes celulares e
da doença. Entretanto, a terapia antimicrobiana é um
precipitação do conteúdo celular. Após o bochecho, a
coadjuvante na estabilização da sua atividade. No relato
uma concentração de 0,2%, a microbiota salivar e da
apresentado, mesmo não sendo possível a manutenção
13
placa são reduzidas em 80% a 95% .
dos elementos dentais, o emprego de antimicrobianos
Entre os anti-sépticos bucais a clorexidina é o que
associados à terapia mecânica favoreceu a redução do
apresenta melhores propriedades antiplaca em função
número de bactérias espiraladas e filamentosas, bem
de sua capacidade de reter o efeito antimicrobiano
como a rápida cicatrização das feridas cirúrgicas,
mesmo quando absorvida às superfícies dentárias.
proporcionando conforto ao paciente e reduzindo o
Embora os efeitos sistêmicos sejam raros, alguns
risco de possíveis alterações sistêmicas decorrentes da
efeitos adversos locais como descoloração dos dentes,
contaminação no período trans cirúrgico.
restaurações e próteses, alterações do paladar,
descamação e ferimentos da mucosa bucal, são
Referências
freqüentemente relatados4.
Após o tratamento pré-operatório baseado na
raspagem e alisamento radiculares seguidos de
aplicações tópicas semanais alternadas de doxiciclina
10% e clorexidina 0,5% observou-se significativa
melhora clínica, com redução das áreas de edema e de
exudato sero-purulento. Estes achados são compatíveis
com o resultado microbiológico (Figura 3) que
demonstrou uma importante redução do número de
bactérias espiraladas e filamentosas a partir do material
obtido da bolsa periodontal. De acordo com Tüter e
15
colaboradores (2007), em um estudo de caso controle,
encontrou resultados similares após a aplicação de
doxiciclina local associada à terapia mecânica. Em outro
estudo Newman, Kornman e Doherty12 (1994) obtiveram
resultados clínicos favoráveis após o uso da tetraciclina
semi-sintética combinada à terapia mecânica em
pacientes que não responderam à raspagem dental
isoladamente.
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