Medicina-UFC
Discussão de Caso Clínico
PET – MEDICINA / UFC
( FORTALEZA )
Thyago Araú
Araújo Fernandes
22/4/209
Relato do Caso
Medicina-UFC
Identificação:
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ARS
♂
38 anos
Pardo
Solteiro
Pintor
Natural de Fortaleza
Procedente de Maranguape
Católico não-praticante
Relato do Caso
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Fonte da história
– O próprio paciente
Queixa principal: D
IARRÉIA
Relato do Caso
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História da doença atual
– Paciente declara-se previamente hígido até 4 meses
atrás, quando iniciou quadro indolente de queda do
estado geral, adinamia progressiva, perda de peso e
hiporexia.
– Evoluía estável até 5 semanas, quando abriu quadro de
cefaléia diária, holocraniana, pulsátil e de moderada
internsidade; bem como febre diária (não-mensurada),
vespertino-noturna.
– Simultaneamente passou a apresentar episódios de
diarréia líquido-pastosa, sem sangue ou muco, em uma
média de 5x/dia, geralmente acompanhados de dor
abdominal difusa.
Relato do Caso
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História da doença atual
– Quatro dias após o início da diarréia, relata surgimento
de náuseas/vômitos pós-prandiais, diante de que fez uso
de Plasil (35 gts), com discreta melhora.
– Refere na última semana, piora significativa da adinamia,
bem como vertigem e alguns episódios de lipotímia.
Finalmente, declara haver notado ‘landras’ em região
axilar direita, não-dolorosas.
Medicamentos em uso
– Plasil
Histórico vacinal
– Completo, atualizado.
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História Patológica Pregressa
– Nega HAS, DM, dislipidemia, TB, alergias (inclusive a
medicamentos);
nega
cardio/pneumo/nefropatias
e
neoplasias; refere acidente automobilístico há dois anos, em
decorrência do qual ficou internado por duas semanas,
submeteu-se a cirurgia e foi hemotransfundido.
História Familiar
– Pais e irmãos vivos e saudáveis. Nega casos de HAS, DM,
neoplasias, TB ou outras doenças em parentes próximos.
História Psicossocial
– Habita sozinho em casa de alvenaria com boas condições
hidrossanitárias, consome água filtrada, não cria animais
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Interrogatório por órgãos e aparelhos
– Geral: febre diária não-mensurada, adinamia, queda do
estado geral, hiporexia, perda ponderal (5kg/4meses)
– Cab/Pes: cefaléia pulsátil, moderada intensidade
– A. Resp: Nega coriza, tosse, dispnéia, dor ao respirar
– A.C.Vasc: Nega palpitação, angina, sinais de IVPs.
– TGI: Dor abdominal difusa, náuseas/vômitos pós-prandiais,
diarréia
– TGU: nega disúria, hematúria, alterações de hábito urinário
– Neuro:
Lipotímia;
nega
convulsões,
déficits
de
sensibilidade/motricidade.
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Hipóteses ?
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Ao Exame físico
– Geral: EGC, aaa, eupnéico, hipocorado (++/4+), desidratado
(2+/4+), emagrecido, vigil, orientado e cooperativo
– Cab/Pes: Oroscopia (dentes preservados, mucosa/língua
íntegras, amígdalas grau I, PPF sem alterações); tireóide nl,
ausência de TJ; linfadenopatia móvel, fibroelástica, nãodolorosa, cervical anterior bilateral.
– A. Resp: MVU sem ruídos adventícios; FR = 18irm; tórax
simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade
preservada
– A.C.Vasc: RCR 2T BNF sem sopros; IC não-visível e nãopalpável; FC = 82 bpm; PA: 120x70 (BD, sentado).
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Ao Exame físico
– Abdome: plano, flácido, discretamente doloroso à palpação
difusa, fígado 3-4cm abaixo RCD, baço não-palpável (TL);
ausência de massas; RHA ( + ).
– Ext.: frias; ppp, cheios, simétricos; sem edema/cianose;
tempo de enchimento capilar lentificado. Linfadenopatia
móvel,
fibroelástica,
não-dolorosa,
região
axilar
bilateralmente.
– Neuro: glasglow 15; sensib./motric preservadas; pupilas
isocóricas e fotorreagentes (refl. lonsensual nl).
– Pele: íntegra; placas eritematosas, com descamação
furfurácea em face – regiões pilosas.
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Hipóteses ?
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Exames
Complementares ?
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Outras solicitações:
– Anti-HIV I e II (Elisa)
– Investigação etiológica ?!?
• Pesquisa de sangue oculto, pesquisa de
lucócitos/lactoferrina,
EPF,
coprocultura,
pesquisa
de
criptosporidio,
isospora,
microsporidio, etc...
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Diagnóstico:
?!?
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Síndrome
retroviral aguda