Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica – ISSN 1982-0178
Anais do II Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação – ISSN 2237-0420
25 e 26 de setembro de 2012
MOBILIDADE FÍSICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
ABDOMINAL ALTA
Marcela Maria Carvalho da Silva
Silvia Maria de Toledo Piza Soares
Faculdade de Fisioterapia
Centro de Ciência da Vida
[email protected]
Evidências em Fisioterapia - EviFi
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Resumo: Capacidade física e funcionalidade são
preditores de complicações pós-operatórias. E,
ambos declinam após cirurgia abdominal. Programas
de cuidados pré-operatórios têm sido recomendados
para minimizar o impacto da cirurgia na mobilidade
física e funcional dos pacientes. Objetivo: Investigar
os efeitos da fisioterapia pré-operatória na condição
física e funcional de pacientes de cirurgia abdominal
alta, antes e depois da operação. Método: Estudo
prospectivo, com 10 indivíduos randomizados, em: a)
grupo tratamento (GT), submetido à fisioterapia préoperatória, por duas a três semanas antes da cirurgia
(N=5) ou b) grupo controle (GC), que permaneceu
sob cuidados de rotina da instituição. No pósoperatório, todos os sujeitos receberam protocolo de
fisioterapia. As medidas de avaliação foram o teste
de caminhada de seis minutos (TC6M) e a medida
de independência funcional (MIF). Cinco avaliações
foram realizadas: I) basal, II) pré-operatório imediato,
IIIa) pós-operatório imediato, IIIb) sétimo dia da
cirurgia e IV) trigésimo dia pós-operatório. Para
comparação dos grupos foi utilizado o teste t de
Student e, o teste Qui-Quadrado para comparação
entre valores absolutos com preditos. Resultados:
Não houve diferença significativa nos Momentos I e
II, na distância percorrida e escore da MIF, intra e
intergrupos. No entanto, na avaliação I, o valor médio
de distância percorrida no GC foi maior que no GT
(525,41±47,73m
vs
497,20±109,57m,
respectivamente). No pós-operatório, valores de MIF
foram 45% maiores no GT do que no GC. A distância
no TC6M diminuiu em relação ao pré-operatório,
para ambos os grupos. Maiores valores de distância
foram observados nos pacientes do GT, nas
avaliações IIIb e IV. Conclusão: A fisioterapia préoperatória não alterou a condição física e funcional
dos pacientes antes da operação. Entretanto,
contribuiu para que a funcionalidade e a capacidade
física dos pacientes no pós-operatório fossem
maiores do que nos pacientes que permaneceram
sob cuidados de rotina.
Palavras-chave: Fisioterapia, modalidades
fisioterapia, exercícios respiratórios.
de
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde –
Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
1. INTRODUÇÃO
Os procedimentos operatórios, incluindo os torácicos
e abdominais, resultam em dor, lesão da
musculatura toracoabdominal, instabilidade da
parede torácica e disfunção diafragmática [1]. Esses
eventos favorecem a ocorrência de déficit
respiratório restritivo, caracterizado por redução de
volumes e capacidades pulmonares. Há restrição da
mobilidade no leito, levando à fadiga, ansiedade,
insônia, náusea e perda de peso [2,3].
Liem et al. (1997)[4] e Schroeder & Hill (1991)[5]
relatam que a fadiga e a redução da capacidade
física são observadas no pós-operatório de cirurgia
abdominal. Esses dados são ainda mais importantes
quando envolvem sujeitos idosos, pois os mesmos
apresentam grande dificuldade para realizar
atividades simples de vida diária, tal como levantar
da cadeira [6].
A permanência de pacientes cirúrgicos no leito leva
ao aumento do tempo de estadia hospitalar. Isso
resulta em maior inatividade física e, consequente
perda da massa muscular. Há impacto no
condicionamento respiratório, favorecimento de
lesões associadas ao decúbito e queda na qualidade
de vida [6].
No pré-operatório, menor desempenho funcional está
relacionado à maior incidência de complicações pósoperatórias e maior tempo de hospitalização após a
cirurgia [8]. Feeney et al. (2011) [9] verificou que
pacientes com complicações pulmonares pósesofagectomia foram aqueles com maior tempo de
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sedentarismo e menor nível de atividade física
moderada no pré-operatório.
A adição de exercícios físicos antes da operação
pode resultar em melhorias no desempenho
funcional dessa população. Timmerman et al (2011)
[10], num estudo piloto, de pacientes com câncer e
previsão de cirurgia eletiva, observou que cinco
semanas de atividade física acarretaram na melhora
da capacidade cardiorrespiratória e força muscular
antes da operação. Entretanto, os autores não
estudaram os efeitos do programa pré-operatório no
período pós-operatório.
2. OBJETIVO
Investigar os efeitos da fisioterapia pré-operatória na
condição física e funcional de pacientes de cirurgia
abdominal alta, antes e depois da operação.
3. MÉTODO
Estudo prospectivo, randomizado, conduzido em
hospital terciário e universidade privada do Estado
de São Paulo, Brasil. Aprovado no Comitê de Ética
em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas, sob N. 1029/09.
3.1. População
Pacientes em programação cirúrgica eletiva
abdominal alta, selecionados do Ambulatório de
Gastroenterologia da Instituição. Todos os sujeitos
assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Foram critérios de inclusão: idade ≥ 40
anos, agendamento cirúrgico programado entre 15 a
21 dias, proposta de operação no esôfago, estômago
ou vias biliares. Como critérios de exclusão,
considerados: instabilidade cardiovascular, doença
cerebrovascular ou neuromuscular, cirurgia pulmonar
prévia, re-intervenção cirúrgica no abdome, terapia
imunossupressora e tratamento fisioterapêutico nas
8 semanas anteriores ao estudo.
A avaliação da fisioterapia no pré-operatório foi
considerada como parte dos cuidados cirúrgicos.
3.2. Momentos de avaliação e randomização
Num total, cinco avaliações foram conduzidas nos
seguintes Momentos: I) referente à inclusão do
sujeito no estudo (basal), seguido da randomização
dos participantes; II) definido como a avaliação nas
24 horas que antecederam a realização da operação;
IIIa) avaliação conduzida nas primeiras 24 horas
após a cirurgia; IIIb) avaliação no sétimo dia de pósoperatório (ou alta hospitalar, se tempo de internação
< a 7 dias) e; IV) caracterizado pela avaliação no 30º
dia de pós-operatório. A randomização foi realizada
com envelopes lacrados, em grupo tratamento (GT)
e grupo controle (GC). O GT foi submetido à
intervenção fisioterapêutica antes da operação. E, o
GC permaneceu sob cuidados de rotina na
instituição. Todos os sujeitos receberam protocolo de
fisioterapia até o sétimo dia da cirurgia.
3.3. Medidas
A avaliação consistiu de medidas antropométricas
(para cálculo de valores preditos), aferição de sinais
vitais, avaliação da medida de independência
funcional e teste de caminhada de seis minutos.
Medida de Independência Funcional (MIF): traduzida
e validada no Brasil por Riberto et al. (2004) [10].
Consiste num questionário padronizado, envolvendo
18 categorias, agrupadas em seis funções: autocuidado,
controle
de
esfíncter,
mobilidade,
locomoção, comunicação e cognição social. Cada
categoria foi pontuada de um (dependência total) a
sete (independência completa). Para análise de cada
função, isoladamente, foi realizada a soma de suas
respectivas categorias. O escore total da MIF foi
constituído da soma dos pontos de todas as funções,
e para interpretação dos resultados considerados: 18
pontos - dependência completa, 19 a 60 pontos dependência modificada moderada, 61 a 103 pontos
- dependência modificada mínima e 104 a 126
pontos - independência completa.
Teste de caminhada de seis minutos (TC6M):
realizado em corredor de trinta metros com
marcações a cada três metros. O paciente foi
instruído a caminhar o mais rápido possível durante
seis minutos, conforma padronização das diretrizes
da American Thoracic Society (2002) [12]. O sujeito
recebeu orientações de diminuir a velocidade da
caminhada caso necessário, a fim de completar o
tempo determinado; ou parar no caso de máximo
desconforto. A distância, em metros, foi registrada e
comparada com valores preditos estabelecidos para
a população brasileira [13] e preditos de Enright &
Sherril (1998) [14].
3.4. Intervenção fisioterapêutica
•
Fisioterapia pré-operatória
Consistiu da combinação de exercícios respiratórios
e motores, sendo eles: treinamento muscular
respiratório (com resistor de carga linear),
alongamento global, dissociação de cinturas
escapular e pélvica, exercícios de respiração
diafragmática, treino de tosse e huffing, exercícios
ativos de membros superiores e inferiores, seguido
de caminhada e relaxamento.
Caminhada: o paciente foi orientado a andar em
velocidade superior a de um passeio aleatório, por
10 minutos.
Duração da sessão: 50 minutos.
Freqüência da fisioterapia:
Supervisionada: 2 vezes/semana, por no mínimo 2 e
máximo de 3 semanas antes da cirurgia.
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140
Escore final da MIF (18-126)
Não supervisionada: 4 vezes/semana, sendo
realizado o treinamento muscular respiratório e
caminhada, no domicílio.
• Fisioterapia pós-operatória
Conduzido protocolo de exercícios de respiração
profunda, cuidados de higiene brônquica (se
necessário) e exercícios do protocolo de fisioterapia
pré-operatório. Os pacientes sentaram nas primeiras
24 horas pós-operatórias, e caminharam por 10
minutos.
Duração da sessão: 45 minutos/dia, a partir do
Momento IIIa até o sétimo dia após a operação, ou
alta hospitalar (se tempo de internação < 7 dias).
100
80
GC
GT
60
40
20
0
I
II
IIIa
IIIb
IV
Momentos da avaliação
Figura 1. Valores médios do escore final da MIF
(escore, mínimo 18 e máximo 126) para GC e GT.
3.4. Análise dos dados
Para análise dos dados foi utilizado o teste t de
Student para comparação dos grupos. O teste QuiQuadrado foi aplicado para comparação dos valores
absolutos com % do predito. Valores de p < 0,05
foram considerados estatisticamente significantes.
4. RESULTADOS
Cinco pacientes incluídos em cada grupo. As
cirurgias propostas foram: 2 de esôfago, 4 de
estômago e 4 de vias biliares. Presença de neoplasi
observada em sete sujeitos (GC=5). A Tabela 1
apresenta as principais características dos grupos.
TC6M: a distância média prevista (população
brasileira) para GC e GT foi, respectivamente, de
563,86±37,69m e 555,99±37,23m. No Momento I,
pacientes do GC apresentaram valor médio de
distância percorrida maior do que GT (525,41 ±
47,73m vs 497,20 ± 109,57m), porém sem diferença
estatística. As figuras 2 e 3 ilustram a evolução das
distâncias (médias) caminhadas pelo GC e GT.
Tabela 1. Características dos grupos.
640
GC (n=5)
58,4±8,26
4
26,33±4,36
3
3
GT (n=5)
56,0±6,36
3
21,88±2,96
3
2
103±10,79
92,6±20,48
2±0,71
7,8±2,77
289±88,84
98,80±15,29
96,80±17,87
1,8±0,45
8,2±2,59
293±140
Distância caminhada (metros)
Características
*
Idade (anos)
┼
Homens (n)
2 *
IMC (Kg/m )
┼
História de fumo (n)
┼
História de álcool (n)
Função pulmonar
*
CVF (% predito)
*
VEF1 (% do predito)
*
Escore ASA
*
Escore Apache II
*
Tempo da cirurgia (min)
120
* p=0,61
* p=0,62
* p=0,18
540
440
* p=0,5
340
GC
240
GT
140
40
I
II
IIIb
IV
Mom entos de avaliação
ASA American Society Anesthesiologists, CVF capacidade vital
forçada, n número de pacientes, VEF1 volume expiratório forçado
no primeiro segundo, * valor expresso em média ± desvio padrão,
┼
valor absoluto
Figura 2. Valores médios da distância percorrida no
TC6M (metros) no GC e GT.
O tempo médio de semanas entre os Momentos I e II
foi de 2,40±0,55 para GC e 2,60±0,55 para GT, sem
diferença entre eles.
MIF: não foi observada diferença no escore total da
MIF, nos Momentos I e II, na avaliação intra e
intergrupos. No pós-operatório, apesar da ausência
de significância estatística, nos Momentos de IIIa a
IV, os valores do escore da MIF são 45% maiores no
GT do que no GC (Figura 1).
Ambos os grupos apresentaram queda na distância
caminhada no pós-operatório em relação ao pósoperatório. Não foram observadas diferenças
significativas, intra e intergrupos. No entanto, o valor
médio da distância no GT foi maior do que no GC,
nos momentos IIIb e IV.
A análise dos resultados do desempenho físico no
TC6M adotando como valor de referência a equação
de Enright & Sherril (1998) [14] não revelou diferença
daqueles obtidos com a equação para a população
brasileira.
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Distância caminhada (% previsto)
25 e 26 de setembro de 2012
100
90
80
70
GC
60
GT
50
40
I
II
IIIb
IV
Mom entos de avaliação
Figura 3. Valores médios da distância percorrida no
TC6M (% previsto) no GC e GT.
5. DISCUSSÃO
Os principais achados do presente estudo consistem
de que a fisioterapia pré-operatória não resultou em
melhora do desempenho físico e funcional de
pacientes que aguardavam por cirurgia abdominal,
antes da operação. Entretanto, no período pósoperatório, as medidas de independência funcional e
a distância percorrida no TC6M foram maiores no
GT.
Antes da cirurgia, todos os pacientes apresentavam
resultados de funcionalidade compatíveis com
independência funcional. Porém, apresentavam
menor desempenho no TC6M. Isso significa que, de
certa forma, havia prejuízo na capacidade física dos
mesmos.
No pós-operatório, foi observado declínio nas
condições físicas e funcionais dos sujeitos.
Corroborando esses achados, Lawrence et al. (2004)
[15] referem que logo na primeira semana de pósoperatório, pacientes de cirurgia abdominal
apresentam declínio significativo em medidas
funcionais, o que prolonga o período de internação e
aumenta os custos hospitalares. Além disso, o tempo
de recuperação até atingir níveis de funcionalidade
pré-operatórios é prolongado.
A debilidade física dos sujeitos após a operação é
justificada pela presença de dor, tempo operatório,
risco anestésico, presença de drenos, sondas e
cateteres [16]. Tudo isso favorece maior tempo de
permanência no leito hospitalar, ou seja, prejuízo
funcional. Esse, por sua vez, contribui para a perda
de capacidade pulmonar [17], e conseqüente
desenvolvimento de complicações pulmonares pósoperatórias.
Segundo Ricci et al. (2005) [18], a dificuldade ou
incapacidade na realização das tarefas representa
risco elevado para perda da independência funcional.
E, isso leva a necessidade de maior cuidado após a
cirurgia abdominal alta.
Ao mesmo tempo, no pós-operatório imediato,
apesar da queda funcional, observou-se que a
pontuação nas categorias auto-cuidado, controle de
esfíncteres e mobilidade foram os que mais
contribuíram para a elevação da funcionalidade nos
pacientes do GT. Na avaliação do escore total, a
pontuação média obtida no GT configura o grau de
dependência modificada mínima. Diferente desse, no
GC, a pontuação classifica a funcionalidade como
dependência modificada moderada.
Ao longo do período subsequente à cirurgia, ambos
os grupos melhoraram a independência funcional,
porém a recuperação foi mais pronunciada no GT do
que no GC. Esse fato sugere que o tratamento
fisioterapêutico no pré-operatório, apesar da
ausência de significância estatística, pode ter
colaborado no progresso dos pacientes, de forma a
acelerar o ganho de funcionalidade.
A prática de exercícios minimiza o sedentarismo de
pacientes que aguardam pela cirurgia. E, mesmo
sendo o tempo de intervenção pré-operatório
limitado, é possível que o nível de atividade física no
GT tenha sido elevado por meio da caminhada e
exercícios respiratórios.
Além dos resultados de funcionalidade, outro achado
relevante na presente investigação refere-se ao
desempenho de pacientes no teste de esforço.
Todos os sujeitos apresentaram valores de distância
caminhada no pré-operatório abaixo dos valores
previstos. Segundo Valkenet et al, (2011) [7], a
presença da pobre capacidade física adicionado a
demais fatores de riscos, faz com que os pacientes
que aguardam por cirurgia tornem-se mais vulnerais
à complicações pós-operatórias. Por esse motivo,
intervenções que visam à melhora do desempenho
físico ainda no pré-operatório começam a ser
valorizadas na literatura científica. Trata-se do
conceito de “prehabilitation”, e que se referem à
melhora do processo de recuperação pós-operatória
a partir de medidas pré-operatórias [19,20].
No presente estudo, foi observada queda relevante
da distância caminhada no sétimo e trigésimo dia
após a cirurgia. Porém, pacientes do GT
apresentaram desempenho melhor que pacientes do
GC.
Pacientes de cirurgia colo retal, submetidos a
treinamento físico no pré-operatório, também
apresentaram redução na capacidade física, visto
resultados no teste de caminhada abaixo de valores
preditos. Em estudo randomizado, indivíduos
incluídos em programa de treinamento com bicicleta
ergométrica, e aumento progressivo de carga, foram
comparados a sujeitos incluídos em programa de
caminhada associada a exercícios respiratórios [20].
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No presente estudo, foi observada queda relevante
da distância caminhada no sétimo e trigésimo dia
após a cirurgia. Porém, pacientes do GT
apresentaram desempenho melhor que pacientes do
GC.
Pacientes de cirurgia colo retal, submetidos a
treinamento físico no pré-operatório, também
apresentaram redução na capacidade física, visto
resultados no teste de caminhada abaixo de valores
preditos. Em estudo randomizado, indivíduos
incluídos em programa de treinamento com bicicleta
ergométrica, e aumento progressivo de carga, foram
comparados a sujeitos incluídos em programa de
caminhada associada a exercícios respiratórios [20].
A figura 2 mostra que não foi observada diferença
significativa entre os grupos, referente à média da
distância percorrida. Porém, observa-se que valores
de p diminuíram ao longo dos momentos de
avaliação, sugerindo que o grupo tratamento pode
ter se beneficiado da intervenção no pré-operatório.
Acredita-se que, com aumento do número de
participantes, os resultados poderiam alcançar
significância estatística.
6. CONCLUSÃO
A fisioterapia pré-operatória não alterou a condição
física e funcional dos pacientes antes da operação.
Entretanto, contribuiu para que a funcionalidade e a
capacidade física dos pacientes no pós-operatório
fossem maiores do que nos pacientes que
permaneceram sob cuidados de rotina. Outros
estudos são necessários para confirmar a
contribuição da fisioterapia pré-operatória na
precocidade de recuperação física e funcional de
pacientes submetidos à cirurgia abdominal.
AGRADECIMENTOS
À PUC-Campinas pela bolsa FAPIC-Reitoria. E,
também agradecemos à Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo
auxílio à pesquisa.
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