UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
DOUTORADO EM ASSOCIAÇÃO AMPLA EM SAÚDE COLETIVA
ELUCIENE MARIA SANTOS CARVALHO
ASSOCIAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E FRAGILIDADE EM
IDOSOS RESIDENTES EM ÁREA URBANA
FORTALEZA
2012
ELUCIENE MARIA SANTOS CARVALHO
ASSOCIAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E FRAGILIDADE
EM IDOSOS RESIDENTES EM ÁREA URBANA
Tese submetida ao Programa de PósGraduação Stricto Sensu em Saúde Coletiva do
Departamento de Saúde Comunitária da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará como requisito parcial para a
obtenção do grau de Doutor em Saúde
Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. João Macedo Coelho
Filho
FORTALEZA
2012
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
C322a
Carvalho, Eluciene Maria Santos.
Associação entre postura corporal e fragilidade em idosos residentes em área urbana
/ Eluciene Maria Santos Carvalho. – 2012.
102 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Programa de PósGraduação Stricto Sensu em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2012.
Orientação: Prof. Dr. João Macedo Coelho Filho.
1. Idoso 2. Postura I. Título.
CDD 362.1
ELUCIENE MARIA SANTOS CARVALHO
ASSOCIAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E FRAGILIDADE
EM IDOSOS RESIDENTES EM ÁREA URBANA
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Saúde Pública da
Universidade Estadual do Ceará e ao Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Saúde
Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Saúde Coletiva.
Aprovada em: --/--/--
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Prof. Dr. João Macedo Coelho Filho (Orientador)
Universidade Federal do Ceará - UFC
______________________________________________________
Profa. Dra. Maria das Graças Rodrigues de Araújo
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
______________________________________________________
Prof. Dra. Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne
Universidade de Fortaleza - UNIFOR
______________________________________________________
Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima
Universidade Estadual do Ceará - UECE
______________________________________________________
Prof. Dr. Charlys Barbosa Nogueira
Universidade Federal do Ceará - UFC
A Deus por seu amor fraterno e por estar presente
em todos os momentos da minha vida.
A Ele meu louvor e o meu amor eterno.
- Aos meus Pais Luiz e Ana e à minha irmã
Eliene, que sempre acreditaram em mim e
nunca mediram esforços para que eu pudesse
trilhar meus caminhos.
- A minha amada família José, Munique e
Giovanni, que com as limitações impostas me
impulsionaram e me incentivaram a caminhar
não me fazendo desistir por mais sacrificante
que fosse o caminho... o meu agradecimento
com muito amor.
AGRADECIMENTOS
A pessoa que acreditou que eu poderia realizar o estudo e esteve sempre presente
nessa caminhada o meu carinho e agradecimento ao estimado Dr. João Macedo Coelho filho.
A Dra Elizabeth Ferreira por disponibilizar seus estudos sobre a avaliação postural
utilizando o programa SAPO, pelo que tentamos ser fiel nos métodos empregados para
confiabilidade dos resultados.
Aos estimados Dr. Prof. José Wellington de Oliveira Lima e Dr. Prof. Paulo César
Almeida, pela paciência comigo na análise estatística dos dados coletados, muito obrigada.
Às coordenadoras Dra. Maria Salete Bessa Jorge (UECE) e Dra. Maria Lúcia
Magalhães Bosi (UFC), pelo empenho em prover um doutorado de excelente qualidade e a
todos os professores, pelo tempo concedido nas aulas tão motivadoras.
Aos meus grandes amigos e companheiros de pesquisa, Charlys Barbosa, Rachel
Gabriel Barbosa, Raquel Pessoa, Luciana Passos, Arnaldo Peixoto, Marjorie Coelho, Jarbas
Roriz, os meus agradecimentos pelo apoio e a oportunidade de ter convivido e conhecido
pessoas tão nobres e companheiras.
Aos funcionários do Centro de Atenção ao Idoso – CAI, pela disponibilidade e pela
confiança depositada em mim no acesso aos equipamentos e instalações. As dedicadas
secretárias (Zenaide, Dominique e Maírla) pela competência e responsabilidade, o meu
carinho e reconhecimento.
Às queridas amigas, Maria Teresa Aguiar Pessoa Morano, Ana Cristhina Oliveira
Brasil, Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne, Isabel Holanda Luck, Lucia de Fátima
Coelho, Lúcia Leite, por toda contribuição, apoio, otimismo e energia positiva que sempre me
fizeram acreditar que as coisas poderiam ser...... Simples assim!!!
Aos amigos e verdadeiros anjos que contribuíram fortemente na execução dessa
pesquisa Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Francisco Alessandro Braga do Nascimento e
Rafael Barreto de Mesquita cada um em sua jovialidade, inteligência e dedicação, foram
essenciais para conclusão dessa pesquisa.
Pelas amizades inesquecíveis de colegas do doutorado, pelas reflexões, críticas
construtivas e sugestões recebidas e por não dizer por nossas inesquecíveis gargalhadas, todo
o meu respeito e carinho.
Às minhas amigas e sócias Daniella Mara Coelho e Ediara Rios Rabello, pelo
companheirismo e incentivo contínuo a minha amizade e gratidão.
E a todos os meus amigos e pacientes, que de forma indireta contribuíram com sua
amizade e carinho, o meu sincero e profundo agradecimento.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos idosos que, souberam entender o meu propósito e se mostraram solícitos e amigos. O
meu respeito e carinho por toda nobreza, grandeza e disponibilidade.
.
RESUMO
INTRODUÇÃO. O termo fragilidade é aplicado aos indivíduos idosos com alto risco para
quedas, hospitalização, institucionalização e morte. Embora fragilidade esteja associada a
quedas, os mecanismos exatos dessa associação ainda não estão suficientemente
estabelecidos, o que pode limitar as intervenções nessa área. A alteração da postura poderia
ser um fator que nos idosos frágeis favoreceria a maior ocorrência de quedas. Sendo assim,
abordagens voltadas para a melhoria da postura poderiam ser importantes para a redução de
quedas em idosos. Investigações sobre a ocorrência de alteração da postura em idosos com
fragilidade não estão disponíveis. OBJETIVO. Estimar as medidas angulares posturais entre
idosos (idade de 60 anos ou mais) frágeis, pré-frágeis e não-frágeis residentes em área urbana
de Fortaleza, Ceará. MÉTODOS. Foram avaliadas medidas angulares posturais, cujas
alterações implicam em prejuízo na dinâmica corporal e risco de quedas, por meio do
software de avaliação postural – SAPO. No período de março de 2009 a outubro de 2010,
foram avaliados 158 idosos, na idade de 60 a 92 anos, oriundos de um inquérito realizado nos
domicílios de uma área urbana da cidade de Fortaleza-CE, distribuídos em três categorias: não
frágeis, pré-frágeis, e frágeis, seguindo os critérios de classificação proposto no estudo de
Fried et al., 2001. A relação entre as medidas posturais e presença de fragilidade ajustada para
potenciais confundidores, foi estimada por meio de regressão logística multivariada.
RESULTADOS. Os indicadores posturais: posição da cabeça anteriorizada (<36 graus),
joelho flexum (<172 graus), tornozelo em dorsiflexão (<77 graus), pernas tortas (≥185 graus)
apresentaram-se significativamente associados à fragilidade depois de ajustados para gênero,
idade e IMC. CONCLUSÃO. Alterações posturais estão associadas à fragilidade em idosos. A
identificação dos indicadores posturais associados à fragilidade pode orientar intervenções
fisioterápicas que minimizem os desfechos indesejáveis, como quedas e redução das
atividades físicas.
Descritores: Fragilidade. Idoso. Postura.
ABSTRACT
RATIONALE. The term frailty is applied to aged individuals with high risk for falls,
hospitalization, institutionalization and death. Frailty is associated with falls, but this
association has not yet been sufficiently established, which may limit the intervention in this
area. We hypothesized that posture would be a factor that would be associated with the
elderly fragile taking it to a higher occurrence of falls in frailty. Approaches focused on
improving posture could be important for the reduction of falls in elderly people.
Investigations on the occurrence of postural alterations in elderly patients with frailty are not
available. OBJECTIVE. This study aimed estimate the postural angular measures among frail,
pre-fragile and non-fragile older adults (60 years or more) living in the urban area of
Fortaleza, Ceará. METHODS. Angular postural measures wich alterations are associated with
impaired body dynamics and high risk of falls were evaluated. The postural analysis was
interpreted by the software of postural evaluation – (software of postural evaluation – SAPO).
158 elderly aging from 62 to 90 years old were evaluated from March 2009 to October 2010
and distributed in three categories: non fragile, pre-fragile, and frail accordingly to
classification criteria proposed by Fried et al., 2001. The adjustment for potential confounders
relationship between postural measures and presence of frailty was estimated through a
multivariate logistic regression. RESULTS. Position of the head protruded (<36 degrees),
knee flexed (<172 degrees), ankle dorsiflexion (<77 degrees), legs pies (≥185 degrees) were
significantly associated with frailty after being adjusted for gender, age and BMI.
CONCLUSION. Posture changes are associated with frailty and the identification of
indicators associated with postural fragility can lead to interventions that minimize the
undesirable outcomes such as falls and reduction of physical activities and operationalize
valuable strategies towards preventive clinical practice.
Keywords: Frailty, Elderly, Posture
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Fluxo operacional da pesquisa..............................................................................34
FIGURA 2. Fluxograma da distribuição de idosos após avaliação clínica e postural..............35
FIGURA 3. Medidas posturais angulares avaliadas na vista anterior e suas abreviações ...... 40
FIGURA 4. Medidas posturais angulares avaliadas na vista lateral direita e lateral esquerda e
suas abreviações .......................................................................................................................41
FIGURA 5. Pontos anatômicos utilizados nas medidas angulares posturais, na vista anterior
...................................................................................................................................................44
FIGURA 6. Pontos anatômicos utilizados nas medidas angulares posturais, na vista
lateral.........................................................................................................................................45
FIGURA 7. Fotografias realizadas na vista anterior e posterior para análise postural.............46
FIGURA 8. Fotografias realizadas na vista lateral direita e esquerda para análise
postural......................................................................................................................................47
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição do número de idosos, segundo a condição de fragilidade e as
características sociodemográficas.............................................................................................51
TABELA 2 - Comparação das médias da idade, peso, altura, IMC, número de quedas e de
doenças, segundo a condição de fragilidade............................................................................52
TABELA 3 - Distribuição do número de idosos segundo a condição de fragilidade e os
critérios......................................................................................................................................53
TABELA 4 – Distribuição das médias das medidas angulares de postura segundo a condição
de fragilidade............................................................................................................................54
TABELA 5 – Condição de fragilidade segundo indicadores de postura ................................55
TABELA 6 – Relação entre indicadores de postura e a condição de fragilidade, ajustado para
sexo, idade e IMC ....................................................................................................................56
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a. C.
antes de Cristo
d. C.
depois de Cristo
CDM
Centro de Massa Corpórea
CG
Centro de Gravidade
FCA
Federal Council on Aging
IF
Índice de Fragilidade
CES-D
Center for Epidemiological Studies – Depression
IMC
Índice de Massa Corporal
PNAD
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
CNPq
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
SAPO
Software de Avaliação Postural
FIBRA
Estudos da Fragilidade em Idosos Brasileiros
SF
Síndrome de Fragilidade
CAI
Centro de Atenção ao Idoso
UFC
Universidade Federal do Ceará
Kg
Quilograma
m2
Metros quadrado
kg/m2
Quilogramas por metro quadrado
OMS
Organização Mundial da Saúde
kgf
Quilograma-força
CID-10
Classificação Internacional de Doenças
ACSM
American College of Sports Medicine
RR
Referência relativa
RG
Referência global
A’Q’
Ângulo quadriciptal
AHCb
Alinhamento Horizontal da Cabeça
AFMI
Alinhamento Frontal dos Membros Inferiores
AQd
Ângulo do Quadril
AJ
Ângulo do Joelho
AT
Ângulo do Tornozelo
AHP
Alinhamento Horizontal da Pelve
AVCo
Alinhamento Vertical do Corpo
AVTco
Alinhamento Vertical do tronco
CGsagital
Centro de Gravidade
EIPS
Espinha Ilíaca Póstero-Superior
EIAS
Espinha Ilíaca Ântero-Superior
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
COMEPE
Comitê de Ética do Hospital Universitário Walter Cantídio
EPM
Erro Padrão Médio
DCV
Doenças cardiovasculares
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
CNS
Conselho Nacional de Saúde
CIF
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 15
1.1 Fragilidade em idosos ...................................................................................................... 19
1.2 Postura..............................................................................................................................22
1.2.1 A postura como objeto de estudo .................................................................................. 24
1.2.2 Avaliação postural ......................................................................................................... 26
1.3 Postura e fragilidade ......................................................................................................... 28
2 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 32
2.1 Objetivo geral ..................................................................................................................... 32
2.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 32
3 MÉTODOS ........................................................................................................................ 33
3.1 Delineamento do estudo ..................................................................................................... 33
3.1.2 População e amostra ........................................................................................................ 34
3.2 Critérios de inclusão e exclusão para avaliação postura..................................................... 35
3.3 Coleta de dados ................................................................................................................... 35
3.3.1 Características gerais ....................................................................................................... 36
3.3.2 Definição de fragilidade .................................................................................................. 36
3.4 Medidas angulares posturais............................................................................................... 38
3.5 Procedimentos para a avaliação postural ............................................................................ 43
3.6 Aspectos éticos ................................................................................................................... 48
3.7 Análise de dados ................................................................................................................. 49
4 RESULTADOS ................................................................................................................. 50
4.1 Dados gerais ....................................................................................................................... 50
4.2 Dados posturais .................................................................................................................. 53
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 57
5.1 Dados gerais........................................................................................................................57
5.2 Dados posturais...................................................................................................................59
5.2.1 Posição da cabeça.............................................................................................................60
5.2.2 Posição dos membros inferiores......................................................................................61
5.2.3 Posição do quadril e pelves..............................................................................................65
5.2.4 Deslocamento anteroposterior do corpo..........................................................................67
5.3 Considerações gerais..........................................................................................................70
5.4 Limitações e dificuldades do estudo.................................................................................71
6 CONCLUSÕES ................................................................................................................. 73
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 75
APÊNDICES ........................................................................................................................... 91
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 92
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO ................... 94
APÊNDICE C – FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA.................................... 95
APÊNDICE D – PONTOS ANATÔMICOS ........................................................................ 97
ANEXOS ................................................................................................................................. 99
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ....................................................................... 100
ANEXO B – PÁGINA INICIAL PARA AVALIAÇÃO POSTURAL - SAPO ............... 101
ANEXO C – POSTURAS PARA AVALIAÇÃO POSTURAL – SAPO COM VISTAS
ANTERIOR, POSTERIOR, LATERAL DIREITA E LATERAL ESQUERDA .......... 102
ANEXO D – PROJEÇÃO DO CENTRO DE GRAVIDADE - SAPO ............................ 103
ANEXO E – PROTOCOLO DE MEDIDA DE PREENSÃO MANUAL COM
DINAMÔMETRO ................................................................................................................ 104
ANEXO F – ORIENTAÇÕES PARA O TESTE DE VELOCIDADE DE MARCHA .. 105
ANEXO G – FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA ........................................................... 106
16
1 INTRODUÇÃO
A preocupação com as questões de saúde para um envelhecimento ativo e saudável
vem assumindo uma larga proporção em todo o mundo em virtude da longevidade
populacional. A expectativa de vida mais duradoura acontece não só nos países mais
desenvolvidos da Europa ou da América do Norte, mas também em países de acentuada
pobreza e desigualdades (ASSIS, 2005).
Desde a década de 50, a maioria dos idosos vive em países em desenvolvimento e
pelas projeções demográficas cerca de três quartos do aumento da população idosa ocorrerá
em tais países. Encontram-se grandes populações idosas em países caracteristicamente jovens
como a Nigéria, o Brasil ou o Paquistão (KALACHE et al., 1987).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD, em 2009, o Brasil
contava com uma população de cerca de 21 milhões de pessoas de 60 anos ou mais de idade.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que no período de
1999 a 2009 a proporção de idosos (60 anos ou mais) aumentou de 9,1% para 11,3% (IBGE,
2010). Pelos estudos de transição demográfica pode-se observar a incorporação de cerca de
650 mil idosos por ano à população brasileira, a partir dos anos 60 (GUCCIONE, 2002;
COSTA; VERAS, 2003).
O envelhecimento populacional torna a saúde dos idosos um importante foco de
atenção. Apesar dos grandes avanços tecnológicos na área da saúde terem favorecido a
longevidade populacional nas últimas seis décadas, não impediram o impacto significativo
sobre o consumo dos recursos no Sistema de Saúde Pública gerado pelos idosos (MENDES et
al., 2005). Há um alto número de internações hospitalares com uso prolongado de leitos
decorrentes de quedas, por ser o acidente mais frequente em idosos (MACIEL; GUERRA,
2005: REGI et al., 2007).
Quedas em idosos podem representar um alto custo socioeconômico em decorrência
das lesões físicas agudas, das possíveis fraturas e do risco de morte. No Brasil, pelo menos
uma vez ao ano, cerca de 30% de idosos caem (AIKAWA et al., 2007: ABREU; CALDAS,
2008). As fraturas decorrentes de quedas são responsáveis por aproximadamente 70% das
mortes acidentais em pessoas acima de 75 anos (SIMOCELI et al., 2003: ROGERS; MILLE,
2003).
17
A elevada incidência de quedas em idosos é um indicador de instabilidade postural
(BARBOSA, 2001). Além de suas repercussões físicas, leva o indivíduo idoso à limitação de
atividades da vida diária pela insegurança e medo de cair (SILVESTRE; COSTA NETO,
2003).
Para o idoso, o impacto psicológico de sofrer uma queda gera o medo de novas
quedas. Faz surgir sintomas de ansiedade, depressão, sentimento de inutilidade e isolamento
social. Aliado a isso, a perda de confiança decorrente pode resultar em restrições de atividades
e representar um fator significativo ao declínio funcional (PAIXÃO; HECKMAN, 2006).
A capacidade funcional constitui o determinante primário das necessidades diárias das
pessoas idosas. Chegar a uma idade avançada da vida em plena independência funcional é
certamente um desejo comum de todos os indivíduos para desempenho de suas funções.
Com o avanço da idade as funções do controle postural perdem a sua velocidade de
informação e capacidade de resposta imediata ao equilíbrio corporal (GAI et al., 2010).
Estima-se que a prevalência de queixas de equilíbrio na população acima de 65 anos chega a
85%, estando associada a várias etiologias, podendo se manifestar como desequilíbrio,
instabilidade, disfunção na marcha, náuseas e vertigens (SIMOCELI et al., 2003: ROGERS et
al., 2003; GONÇALVES et al., 2009). Essas alterações contribuem para o aumento de
incidência de quedas neste grupo.
Estudos mostram que os idosos são mais vulneráveis à hospitalização, quedas e
incapacidades. Rebellato et al, (2007) identificaram alta incidência e propensão de quedas em
idosos institucionalizados com menores níveis de força de preensão manual e maior idade.
Aikawa et al. (2007) identificaram que apesar da queda ter origem multicausal, é
possível que a deficiência postural e a falta de mobilidade possam incapacitar o idoso a gerar
respostas posturais com a intensidade adequada para uma perturbação externa durante a
posição prolongada de pé e que isso possa levar à fadiga e contribuir para o risco de cair.
Concluiram também que, as adaptações posturais dos idosos institucionalizados avaliados em
seu estudo, foram influenciadas pelo avanço da idade ocasionando quedas.
Freitas et al. (2005) observaram que os idosos apresentaram menor amplitude de
oscilação corporal e mudanças posturais durante uma tarefa na posição de pé prolongada, o
que pode gerar fadiga e desconforto e contribuir para o risco de quedas. Logo, a reduzida
freqüência de alterações posturais durante a permanência prolongada de pé pode ser um
indicador de fadiga.
A presença de fadiga, redução da força muscular e das atividades físicas, os distúrbios
da marcha e do equilíbrio, a perda de peso e as deficiências posturais são entidades
18
prevalentes e podem representar um problema de saúde sério com o avanço da idade. Para o
Sistema de Saúde a ocorrência de quedas em idosos é proporcional ao grau de incapacidade
funcional. Quanto mais debilitados e funcionalmente dependentes, maior a incidência de
quedas daqueles que deambulam (BARBOSA, 2001).
Com o aumento do número de idosos, surge um grande desafio para o Sistema de
Saúde de, cada vez mais, minimizar e prevenir os fatores que geram riscos e agravos à saúde
do idoso e assegurar que eles possam viver o máximo possível sem incapacidade ou vir a
sofrer desfechos desfavoráveis. Dessa forma, poder-se-ia reduzir o impacto sobre os
indivíduos, o sistema de saúde e a sociedade.
Uma estratégia para esse fim seria identificar os idosos com maiores riscos de eventos
adversos, a fim de se ter um grupo alvo de intervenções. Nesta perspectiva é que tem sido
desenvolvido o conceito de fragilidade para esses idosos. Trata-se de uma condição de
vulnerabilidade de idosos com alto risco para quedas, hospitalização, institucionalização e
morte (FRIED et al., 2001).
Uma vez identificado idosos frágeis, surgem novas necessidades. Quais intervenções
seriam possíveis para esse grupo? Quais os fatores estariam associados à condição de
fragilidade? Para isso, é fundamental entendermos os mecanismos pelos quais a fragilidade
estaria associada aos eventos adversos como quedas.
Apesar de queda ser um problema multifatorial, pode-se afirmar que estão
intimamente ligadas à postura, aos distúrbios da marcha e do equilíbrio, que, por sua vez,
sofrem várias influências do envelhecimento normal e patológico (PAIXÃO; HECKMAN,
2006; FREITAS, 2005).
Vários estudos mostram que fragilidade está associada a quedas, porém, não foram
encontrados estudos acerca do papel da postura favorecendo a ocorrência de quedas na
fragilidade. Suscitou-se a hipótese de que postura possa ser um fator associado ao idoso frágil
levando-o a uma maior ocorrência de quedas. Se for verdade, é provável que intervir na
postura, com técnicas fisioterapêuticas para fortalecimento muscular, ganho da estabilidade
postural estática e dinâmica, treino de marcha, preservação da mobilidade articular e
integração dos sistemas de controle postural, pode ser uma estratégia valiosa para a prevenção
de quedas nesse grupo.
O reconhecimento dos fatores associados à síndrome da fragilidade pode ajudar na
prevenção ativa e no estabelecimento de ações de intervenção, com consequente otimização
da qualidade de vida do idoso (DUARTE et al., 2011; BROWN et al., 2000; WOODS et al.,
2005). O aumento de pesquisas relacionadas ao tema promoverá uma maior troca de
19
informações entre estudiosos dos diferentes domínios sobre o tema fragilidade, ampliando
assim o conhecimento no intuito da busca de novas medidas preventivas e terapêuticas
(HOGAN et al., 2003; TEIXEIRA, 2008).
O fenômeno do envelhecimento populacional desperta uma atenção especial para os
fatores que podem interferir na qualidade de vida com o aumento da idade cronológica.
Recentemente tem sido lançada uma proposta de classificar idosos na condição de fragilidade
humana.
1.1 Fragilidade em idosos
O termo fragilidade diz respeito a alterações hormonais, musculoesqueléticas e
funcionais que ocorrem notoriamente em pessoas idosas e tem como consequências um maior
risco para quedas, hospitalização, incapacidades, institucionalização e morte (FRIED et al.,
2001).
O conceito de fragilidade vem sendo construído ao longo dos últimos quarenta anos.
Na década de 1970, a Federal Council on Aging (FCA) descrevia oficialmente o termo ‘idoso
frágil’ pelas condições socioeconômicas desfavoráveis, fraqueza física e déficit cognitivo
(WOO et al., 2005; TEIXEIRA, 2008).
Nos dias de hoje, vários aspectos multidimensionais são reconhecidos, desde as
questões biológicas e psicológicas, às condições sociais desfavoráveis e a inter-relação entre
esses fatores (MARKLE-REID; BROWN, 2003; BERGMAN et al., 2004; ROCKWOOD et
al., 2005; DUARTE, 2007).
Os fatores de natureza cognitiva, (inter)pessoal, comportamental e as questões de
ordem sociais como escolaridade, renda, condições ambientais e culturais são relevantes para
um estado de vulnerabilidade e podem contribuir para uma condição de fragilidade (MARCHI
NETTO, 2004; ARANTES et al., 2009). Da mesma forma, os fatores biológicos, em seus
múltiplos domínios incluindo força e massa muscular, flexibilidade, equilíbrio, coordenação e
função cardiovascular geram importantes declínios na fragilidade (MARKLE-RED; BROWN,
2003; DUARTE, 2007).
Walston et al. (2006) expõem um modelo explicativo da fragilidade envolvendo a
descrição de trajetórias de variáveis moleculares, fisiológicas e clínicas. O resultado da
influência das variáveis genéticas sobre os desequilíbrios fisiológicos se expressa num ciclo
20
vicioso de redução de energia, aumento da dependência e aumento da susceptibilidade a
agressores. Suas manifestações clínicas resumem-se em lentidão, debilidade, perda de peso,
baixo nível de atividade e fadiga (TOPINKOVÁ, 2008).
Com o objetivo de mensurar a fragilidade, foi desenvolvido no Canadá e validado em
diversos países o índice de fragilidade (IF) (ROCKWOOD et al., 2002). O IF permite realizar
a avaliação do estado de saúde e é capaz de verificar o efeito das intervenções ao longo do
tempo, sendo assim um importante indicador na saúde pública. Este índice é influenciado por
fatores sociais e ambientais de acordo com o conceito de fragilidade como sendo de ordem
multidimensional.
Embora exista um reconhecimento universal sobre os componentes da fragilidade (seja
físico, funcional, cognitivo, social ou uma combinação entre eles) e sobre os seus desfechos
(deficiência, demência, quedas, internações hospitalares, institucionalização, ou aumento da
mortalidade), ainda busca-se um modelo de avaliação padronizado a ser usado na prática
clínica e nas pesquisas (VAN KAN et al., 2010).
O Centro de Envelhecimento e Saúde da Universidade Johns Hopkins definiu a
fragilidade como uma síndrome de declínio de energia que ocorre em espiral, sustentado por
um tripé de alterações relacionadas ao envelhecimento, composto principalmente por
sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica (FRIED; WALSTON,
2003; FRIED et al., 2004).
Os critérios propostos pelo referido Centro para a definição da síndrome da fragilidade
incluem cinco componentes característicos: perda de peso não-intencional (≥4,5kg ou ≥5% do
peso corporal no ano anterior); auto-relato de sensação de exaustão/fadiga, indicado por duas
questões da Center for Epidemiological Studies - Depression (CES-D); diminuição da força
de preensão manual, medida com um dinamômetro na mão dominante e ajustada ao gênero e
ao índice de massa corporal (IMC); baixo nível de atividade física, medido pelo dispêndio
semanal de energia em kilocalorias, ajustado segundo o gênero (com base no auto-relato das
atividades e exercícios físicos realizados, avaliados pelo Minnesota Leisure Time Activities
Questionnarie e lentidão na velocidade da marcha, medida pela velocidade da marcha
indicada em segundos (distancia de 4,6 metros, ajustada segundo gênero e altura) (FRIED et
al.,2001).
Indivíduos que apresentem três ou mais dessas características são classificados como
frágeis, com uma ou duas características como pré-frágeis e os sem nenhuma das cinco
características como não-frágeis. Idosos frágeis são mais susceptíveis a quedas, ao declínio
21
funcional, à hospitalização recorrente e à morte (FRIED et al., 2001; FRIED; WALSTON,
2003; FERRUCCI et al., 2004).
O modelo utilizado por Fried et al, (2001) tem direcionado vários estudos de
prevalência do fenótipo e de fatores associados à síndrome. Em Taiwan, Chen et al. (2010)
encontraram numa população de 2.238 idosos, 4,9% indivíduos classificados como frágeis e
40% como pré-frágeis. Duarte et al. (2011) encontrou uma prevalência de fragilidade de
12,9% e de pré-fragilidade de 45,9% numa amostra de 1.413 pessoas com idade igual ou
superior a 65 anos em São Paulo, Brasil. No estudo de Albuquerque Sousa et al. (2011) a
fragilidade encontrada foi de 17% numa amostra de 391 idosos com 65 anos.
Quanto aos fatores associados à síndrome nesses estudos, a fragilidade foi associada
com menor escolaridade, idade, sexo, renda, percepção negativa do estado de saúde, maiores
taxas de comorbidade de doenças crônicas, deficiência, incapacidades nas atividades diárias,
sintomas depressivos, síndromes geriátricas e hospitalização nos últimos 12 meses (CHEN et
al., 2010).
Wong et al. (2010) após análise transversal realizada em 740 idosos, sugeriram que
fragilidade sobrepõe outros conceitos. Dentre os 49,7% idosos classificados como frágeis,
29,1% tinham deficiência nas atividades básicas da vida diária, 92,% nas atividades básicas
instrumentais e 81,8% apresentavam comorbidades.
Um dos principais fatores desencadeantes da fragilidade biológica é a sarcopenia. Com
o avançar da idade, a estrutura e a função dos músculos esqueléticos alteram-se.
Estruturalmente, a massa muscular diminui à medida que o número e o tamanho das fibras
musculares declinam durante o final da meia idade e dos anos posteriores da idade adulta. A
perda da massa muscular e consequentemente a redução da força muscular funcional é o
modo principal de se notar a perda da mobilidade e da capacidade funcional do indivíduo que
está envelhecendo (MATSUDO, 2001; PEREIRA et al., 2006; CARVALHO et al., 2011).
22
1.2
Postura
O tema postura é bastante antigo e discutível. Seu conceito abrange desde as
características físicas, até os aspectos psicológicos, culturais, sociais e comportamentais
influenciando definições de modelos de padrões posturais.
Desde a Idade Média a postura era fortemente ligada aos conceitos no campo moral,
relacional e comportamental exercidos pela supremacia da igreja. A valorização do
posicionamento mediano do corpo e do alinhamento da cabeça está realçada nas obras
medievais como medida de conotação moral (DAMBROS, 2008).
O alinhamento dos segmentos corporais era considerado um parâmetro de boa postura
desde Cícero (143-103 a.C.) e Santo Ambrósio (340 - 397 d.C.). Nessa época, os desvios dos
segmentos corporais, o relaxamento muscular e a perda da compostura eram vistos como
sinais de desvirtuamento da alma, sendo valorizada a capacidade de restringir gestos e
posturas por indicarem virtudes morais (VIEIRA, 2009).
A partir do século XVII a postura corporal assumiu uma conotação física voltada à
saúde, embora mantivesse seus preceitos educacionais. A postura de retitude (ereta e
longilínea) adotada por soldados serviu de parâmetro para os exercícios físicos no século
seguinte. Camponeses franzinos buscavam adquirir o porte e postura e a manter um olhar
horizontal de ousadia de um soldado.
Uma nova representação do corpo surge no século XX com os movimentos
revolucionários em defesa de um corpo prazeroso e expressivo dando origem ao surgimento
de práticas corporais para promoção do bem-estar corporal.
Embora tenha evoluído a
liberdade de expressão corporal comportamental, sua representação mecânica manteve-se fiel
aos princípios do século XIX que tinha como conceito a postura corporal como sendo as
posições ou atitudes que o corpo assume nas situações cotidianas e a retitude da postura em pé
e estática como o modelo de normalidade estabelecido para avaliar, identificar desvios e
prescrever tratamento (VIEIRA, 2009).
No século atual se privilegia o discurso técnico de avaliação da postura pelos
parâmetros da cinesiologia e biomecânica sem, contudo desconsiderar a influência dos fatores
psico-sociais.
Kisner (2005) define postura como a posição, atitude de um corpo, aspecto físico,
maneira em que suas partes se encontram para realizar uma atividade específica, ou a forma
de suportar o próprio peso corporal. A atitude tem uma relação mais estreita com o
23
comportamento, já a posição do corpo e o aspecto físico exprimem resultados de traumas,
stress e fadiga.
A postura é composta das posições de todas as articulações do corpo em um dado
momento. É um elemento importante para um bom estado de equilíbrio muscular e
esquelético, protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou deformidades
progressivas contribuindo significativamente para a saúde funcional do indivíduo (KISNER,
2005).
Muitas das alterações posturais são adquiridas ao longo do tempo e por diferentes
fatores: obesidade, atividades físicas inadequadas, condições ergonômicas precárias,
distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares, frouxidões ligamentares e doenças
psicossomáticas (MOREIRA, 2005).
Os maus hábitos posturais em geral acompanham o indivíduo desde a infância e
constituem uma das primeiras razões para provocar alterações na postura e disfunções
irreversíveis (HAYNE, 1994). A postura parece, portanto, ser a conseqüência de variáveis
internas e externas.
Ao estudarmos a postura, percebemos as diversas maneiras que o indivíduo encontra
de lidar com as funções dinâmicas e estáticas, seus encurtamentos, seus desequilíbrios
posturais, sua atividade tônica, sua história de vida e o seu emocional. Tudo isso envolvendo
uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, conduzindo a eficiência máxima do corpo.
A má postura traz uma relação defeituosa entre as várias partes do corpo, produz
maior tensão sobre as articulações e maior gasto energético gerando sensação de fadiga
(RUMAQUELLA, 2009).
As alterações posturais podem se revelar como um importante indicativo das
estratégias individuais, uma vez que atuam diretamente sobre o padrão de mobilidade
funcional (HO et al. 1997). Os cuidados com a postura poderão minimizar a perda do tônus
muscular, a dificuldade de desempenho na marcha, o enrijecimento articular e promover
maior segurança na realização das atividades de desempenho funcional.
A importância de uma postura adequada vai além da questão estética. Manter um
apropriado posicionamento corporal traz benefícios fisiológicos, mantém as funções e
amplitudes de movimento dentro de padrões satisfatórios e conserva a independência dos
indivíduos (SCHWERTNER, 2007; MOUREY; CAMUS; PFITZENMEYER, 2000).
24
1.2.1 A postura como objeto de estudo
A forma como o corpo se posiciona afeta a maneira pela qual a pessoa se movimenta e
a capacidade funcional do indivíduo (OLNEY; CULHAM, 2002; BONDER; WAGNER,
2001).
Com a degeneração das estruturas que atuam sobre o controle do equilíbrio postural é
que se percebe o quanto é difícil a tarefa de ficar de pé. Manter o corpo em posição estática
durante a postura ereta compreende a constante busca pelo equilíbrio, tendo em vista que o
corpo oscila o tempo todo. A oscilação ocorre pela ativação do reflexo de estiramento e da
força dos músculos antigravitacionais que resistem à ação da gravidade (KAUFFMAN, 2001).
A postura ortostática é utilizada como postura de referência para o equilíbrio e é
modificada para preparar o movimento (TAKAHASHI et al., 2005). Com o envelhecimento,
essas funções são afetadas e várias etapas do controle postural podem ser suprimidas,
diminuindo a capacidade compensatória do sistema, levando a um aumento da instabilidade
(RUWER et al., 2005).
Quando se fala em alinhamento corporal, deve-se considerar que nem todas as
alterações na postura podem ser classificadas como defeituosas ou anormais. Algumas podem
ser alterações compensatórias resultantes de outras alterações neuro-músculo-esqueléticas na
coluna vertebral, nos membros ou nos mecanismos de controle central (KAUFFMAN, 2001).
O sistema nervoso central regula a posição do corpo no espaço para manter a
estabilidade e a orientação postural, compreendida como a capacidade de manter uma relação
adequada entre os segmentos do corpo e o ambiente, para uma determinada tarefa (COOK;
WOOLLACOTT, 2003).
A estabilidade postural, ou equilíbrio, é definido como a capacidade de manter a
projeção do centro de massa corpórea (CDM) nos limites da estabilidade, que na postura
vertical imóvel, referem-se à área envolvida pelas bordas externas dos pés em contato com o
chão. Na postura vertical dinâmica, esses limites mudam de acordo com a tarefa, com a
biomecânica individual e com os diversos aspectos do ambiente (GAGEY, WEBER, 2000).
A postura ereta usa como referencial o eixo vertical, formado pela cabeça e tronco, e o
alinhamento da projeção vertical do corpo sobre os pés para o apoio em bipedestação
(MASSION, 1998; GAGEY, WEBER, 2000).
Na postura bípede, o Centro de Gravidade (CG) postural está situado no alto do corpo,
e mantém-se numa região próxima à face anterior da vértebra lombar, num mecanismo de
25
sustentação própria exercido pelas plantas dos pés. Quando se permanece na posição de pé,
essas características fazem com que a projeção ao solo do CG se localize no polígono de
sustentação representado pelas faces plantares e pela zona que as separam (GAGEY;
WEBER, 2000).
Um alinhamento corporal inadequado compromete a linha de projeção do CDM e
maior esforço muscular é exigido para recuperar uma posição de equilíbrio. Nessa situação, as
estratégias de compensação postural são usadas para voltar o centro de gravidade a uma
posição estável (COOK; WOOLLACOTT, 2003).
A postura errada está ligada a uma contração excessiva dos músculos, que diminui a
atividade dos fusos musculares do sistema gama, havendo uma carência de transmissão de
impulsos do cérebro, que não é informado sobre o grau de deformidade corporal que o corpo
assumiu, e a postura, por isso, não é corrigida (CLARKSON, 2003; RUMAQUELLA, 2009).
Um alinhamento do corpo de forma adequada pode minimizar o efeito das forças
gravitacionais, que tendem a deslocar o corpo do seu centro de apoio e o tônus muscular evita
que o corpo entre em colapso em resposta à tração exercida pela gravidade (PALMER;
APLER, 2000).
Além das forças musculares para controle da ação da gravidade, a estabilidade
postural estática depende do equilíbrio de suporte de cada seguimento corporal. A capacidade
para determinar a posição dos membros, distinguir a sensação de esforço e peso, e perceber a
cadência dos movimentos, ou seja, a cinestesia é dada pela posição das articulações (HORAK;
MACPHERSON, 1996).
A modificação da postura ereta em pé é uma das mudanças que ocorre no sistema
osteomuscular em consequência da idade. Apesar de se encontrar uma enorme variabilidade
de postura, podem-se observar algumas mudanças posturais peculiares no idoso. O aumento
da curvatura cifótica da coluna torácica é a alteração mais frequente e está relacionada com a
redução da força muscular expiratória, da expansibilidade torácica e da flexibilidade da
coluna e pelve (PETTENON et al. 2008; KISNER, 2005).
Entre outras alterações percebidas nos membros superiores destacam-se: a protração
ou abdução escapular que pode alterar o ritmo escapuloumeral normal provocando afecções
dolorosas para o ombro; rigidez ou contraturas em flexão do cotovelo, desvio ulnar do punho
e flexão dos dedos, que reduzirá a função do alcançar da mão. Nos membros inferiores
encontram-se: contraturas em flexão do quadril e joelho ocasionando redução do
comprimento da passada e do impulso na marcha; as alterações em varo ou valgo no quadril,
joelhos e tornozelos, que somada às alterações provenientes das contraturas em flexão do
26
joelho e quadril provocam dores, devido à deformação mecânica e à tensão nos tecidos
musculoesqueléticos (HARRISON et al., 1996; RIEGGER-KRUGH; KEYSOR, 1996;
FRERES; MAIRLOT, 1997; OLNEY; CULHAM, 2002; SCHWERTNE, 2007; SANTOS et
al., 2008).
Apesar da regularidade com que as mudanças acima descritas ocorrem, não é possível
definir o que poderíamos chamar de postura típica do idoso, haja vista a enorme variabilidade
que se observa na posição bípede dos indivíduos na terceira idade (OLNEY; CULHAM,
2002). Porém o que se percebe é que determinadas rigidez articulares podem sinalizar o
comprometimento do desempenho funcional do indivíduo. Medidas de avaliação postural
podem representar uma grande ferramenta para sinalizar disfunções do equilíbrio e da
estabilidade do corpo.
1.2.2 Avaliação postural
Os estudos que quantificam as modificações posturais nos idosos são escassos e ainda
há muita discussão sobre o limite da normalidade e a melhor maneira de mensurar os desvios
(SCHWERTNER, 2007; TRIBASTONE, 2001; SOARES, 2002).
A avaliação postural é importante para mensurar os desequilíbrios e adequar o melhor
tratamento para cada indivíduo (VERDERI, 2003). Consiste em determinar e registrar os
desvios posturais, ou seja, as atitudes corporais que saem do eixo da normalidade
(SCHEWERTNER, 2007).
A literatura aponta diversos tipos de avaliação postural, onde o método clássico
consiste na observação visual nas posições anterior, lateral e posterior com o sujeito em trajes
sumários, analisando as assimetrias de ombros, clavículas, mamilos, cinturas pélvica e
escapular, espinhas ilíacas, joelhos e pés (KENDALL et al., 1995; WATSON;
MAcDONNCHA, 2000; VERDERI, 2003).
Entretanto estudos recentes evidenciam que a avaliação postural quantitativa
disponibiliza dados mais confiáveis do que aqueles obtidos pela observação visual,
possibilitando detectar pequenas alterações posturais, evitando erros e variações entre
examinadores diferentes (SACCO et al., 2007; PERES et al., 2007; FERREIRA et al., 2010).
27
Diversos métodos para quantificar a postura corporal têm sido utilizados e descritos na
literatura, tais como: inclinômetro (FERRARIO et al., 1995; YOUDAS et al., 1996; ZEPA et
al., 2000), radiografias (SANDOVAL et al., 1999; BISTER et al., 2002), câmeras de vídeo
(BUENDIA et al., 1999; NORMAND et al., 2002), topografia de Moiré (RODRIGUES et al.,
2003).
Outro instrumento muito utilizado na prática clínica para quantificar a avaliação
postural é a fotografia, definida como: arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação
confiável sobre objetos físicos e o ambiente por meio de processos de gravação, medição e
interpretação de imagens fotográficas. Este instrumento vem sendo amplamente difundido
como recurso diagnóstico valioso, especialmente em avaliações posturais, pois é capaz de
fornecer registro das transformações posturais ao longo do tempo e são capazes de interrelacionar diferentes partes do corpo que são difíceis de mensurar (WATSON, 1998;
TOMMASELLI et al., 1999; IUNES et al., 2005).
No entanto, a utilização desta técnica não é tão simples como aparenta e requer vários
cuidados metodológicos para padronizar as fotos e evitar efeitos de distorção (VEGTER;
HAGE, 2000). As distorções implicam em alterações na imagem fotográfica que podem
causar uma impressão enganosa da postura do indivíduo (WATSON; MAcDONNCHA,
2000).
Mais recentemente, com os avanços da tecnologia aplicada à biomedicina foram
desenvolvidas novas formas de avaliação postural por meio de fotografias aliadas a programas
de computador, conhecidas como a fotogrametria computadorizada, que significa aplicação da
fotografia à métrica, consistindo em um método de medida angular das assimetrias corporais,
que se utiliza dos princípios fotogramétricos a partir de imagens fotográficas corporais
(TOMMASELLI et al., 1999).
Dentro desse contexto Ferreira et al. (2005) desenvolveram o software de avaliação
postural (SAPO), que tem como objetivo determinar, por meio de fotografias, as coordenadas
dos pontos anatômicos destacados com marcadores passivos para análise do alinhamento
postural. O SAPO possibilita a análise global da postura e fornece dados da posição do centro
de gravidade exercido pela postura estática do indivíduo durante as fotografias. Esse
instrumento utilizado para avaliação postural foi elaborado por uma equipe multiprofissional
que contou com o patrocínio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq).
O SAPO apresenta significativa confiabilidade intra e interexaminadores para a
maioria dos ângulos estudados verificados no estudo de Iunes et al. (2005) e confiabilidade e
28
validade de medidas angulares de seguimentos corporais obtidos por análise no estudo de
Braz et al. (2008), assim como, fornece dados da posição do centro de gravidade exercido
pela postura estática do indivíduo durante as fotografias (PERES et al., 2007).
A avaliação postural pela fotogrametria traz dados mais confiáveis do que aqueles
obtidos pela observação visual, possibilita detectar pequenas alterações posturais, evitando
erros e variações entre examinadores diferentes (IUNES et al., 2005; SACCO et al., 2007;
PERES et al., 2007; AFB, 2008; SANTOS et al., 2009).
São vários os benefícios que a fotogrametria pode oferecer à humanidade como um
meio indolor e não invasivo de fornecer medições espaciais relacionados ao corpo humano
para uma ampla variedade de fins médicos. As diversas aplicações da fotogrametria na
medicina têm desenvolvido uma série de medidas do corpo utilizando técnicas muito
diferentes (MITCHELL; NEWTON, 2002).
Optou-se, nesse estudo, pela utilização do software para avaliação postural SAPO por
ser considerado um método acurado para mensurar ângulos e distâncias corporais. É uma
ferramenta confiável na elaboração de pesquisas que correlacionam a postura em quaisquer
que sejam os indivíduos (FERREIRA et al., 2010). Este instrumento possibilitou quantificar o
alinhamento postural da população idosa e propiciou dados para se estabelecer relações com a
condição de fragilidade.
1.3 Postura e fragilidade
O decréscimo progressivo da força muscular decorrente da sarcopenia é apontado
como um dos principais fatores desencadeantes da fragilidade biológica e está diretamente
relacionado a todos os demais indicadores do fenótipo de fragilidade (FRIED et al., 2001;
SILVA et al., 2006; GAI et al., 2010).
A sarcopenia se caracteriza pela perda acentuada de massa muscular, e um aumento na
gordura subcutânea e intramuscular. Resulta de alterações em vários sistemas fisiológicos nas
funções endócrina, inflamatória, neurológica, nutricional e está diretamente relacionada ao
declínio das funções de equilíbrio estático e dinâmico, mobilidade, velocidade de caminhada,
independência e capacidade funcional na execução das tarefas cotidianas (WALSTON et al.,
2006; LACOURT; MARINI, 2006).
29
Leite, (1996) sugere uma proporção de perda global da força muscular relacionada à
idade na seguinte ordem: dos 35 aos 50 anos de idade, a perda dá-se em torno de 6% por
década e a partir dos 60 anos, a redução é de 10% por década. A perda de força na preensão
manual em homens por volta dos 65 anos é de aproximadamente 20% em comparação com os
indivíduos de 20 anos; para as mulheres, a perda dá-se no transcorrer dos 45 anos de 2% a
20%. A partir daí, o processo de atrofia muscular se acelera visivelmente aos 80 anos.
Rossi (2008) refere que a força do quadríceps, aumenta progressivamente até os 30
anos, começa a declinar após os 50 e diminui acentuadamente após os 70 anos de idade.
A força muscular é fundamental para o desempenho de habilidades motoras e sua
redução gera grandes dificuldades na habilidade para controlar a postura (ROGERS; MILLE,
2003; RAMOS, 2003; AIKAWA et al., 2007). O sistema muscular exerce a atividade de
controle automático da postura e evita que o indivíduo perca o equilíbrio na posição ereta de
pé e caia (AIKAWA et al., 2007).
Mesmo na presença de um comando nervoso central eficiente, a própria limitação
estrutural da amplitude do movimento poderá dificultar reações de ajustamento postural
instantâneas, e isso será mais agravado quando o sistema muscular estiver em condições
desfavoráveis, exigindo um gasto energético excessivo que, na presença da fadiga e lentidão
dos movimentos, irá decorrer em desfechos desfavoráveis como quedas ou contribuir para um
estado de vulnerabilidade e fragilidade em idosos (PAIXÃO JÚNIOR; HECKMAN, 2006).
Os ajustes posturais surgem por ação dos grupos musculares relacionados ao equilíbrio
e ao controle dos movimentos (FREITAS JUNIOR.; BARELA, 2006). O corpo em grande
desalinhamento dos seus seguimentos, com compressões inadequadas de suas estruturas
articulares e seus ligamentos, poderá alterar a imagem corporal e resultar em dificuldades para
as reações de restabelecimento do equilíbrio corporal (COOK; WOOLLACOTT, 2003).
A atividade muscular tônica dos músculos antigravitacionais associada à rigidez dos
componentes passivos dos músculos (tecido conectivo elástico) e articulações (cápsula
articular e ligamentos) auxiliam, de modo importante, na manutenção do alinhamento
corporal durante a postura ereta (HORAK; MACPHERSON, 1996; FREITAS JÚNIOR;
BARELA, 2006; COOK; WOOLLACOTT, 2003).
A fadiga está intimamente relacionada à perda de força muscular na condição de
fragilidade. O estudo de Frisoli Junior et al. (2010) realizado em 300 idosos sugeriu que
fadiga é preditor independente de morte em idosos com doenças cardiovasculares
hospitalizados no período de um ano. Demonstrou haver forte associação entre perda
30
involuntária de peso, sarcopenia e osteoporose, tanto individualmente, como de forma
associada em mulheres idosas.
A busca pelo equilíbrio necessita que o corpo se mantenha firme na posição de pé.
Com a chegada da velhice é que se percebe o quão difícil é cumprir essa tarefa. Uma das
principais razões para essa deficiência é a redução da habilidade para controlar a postura e a
marcha, e isso podem levar à ocorrência de quedas (ROGERS; MILLE, 2003; RAMOS, 2003;
AIKAWA et al., 2007).
A marcha, que é critério de fragilidade, constitui um componente imprescindível para
manutenção da função e da independência funcional em idosos (RODRIGUES, 2009). A
redução da velocidade de marcha é também um dos componentes mais identificados em
idosos frágeis (SANTOS et al., 2008). Segundo Kauffman (2001) contraturas articulares
posturais no membro inferior provocam alterações visíveis no desempenho da marcha. Abreu
e Caldas (2008) evidenciaram que independente de um bom nível de equilíbrio, a velocidade
de marcha declina com a idade.
A relação força-velocidade dos músculos tem implicações funcionais, tais como
velocidades mais lentas nas caminhadas (RAJ et al., 2009). Winter et al. (1990) e Teixeira et
al. (2002) verificaram os aspectos biomecânicos do caminhar em idosos. Os achados desse
estudo apontaram para um maior tempo de apoio no solo e de menor tempo para balanço ou
suspensão nas fases da marcha, comparado a populações mais jovens. Os autores pressupõem
que nessa população existe uma necessidade maior de buscar segurança na manutenção do
equilíbrio dinâmico.
O processo de envelhecimento está associado a modificações no padrão da marcha e
no equilíbrio (WOOLLACOTT, 2002). As alterações posturais encontradas no quadril, joelho
e tornozelo, podem reduzir o comprimento da passada, o impulso para diante; aumentar o
custo energético para a mobilidade e as necessidades efetoras do controle postural, sobretudo
se a alteração for unilateral (KAUFFMAN, 2001). Além disso, provocam um aumento do
risco de tropeços e perda de sincronia na movimentação dos membros superiores
(RODRIGUES, 2009). As articulações tornam-se mais endurecidas, reduzindo assim a
extensão dos movimentos e produzindo alterações no equilíbrio e na marcha (MARCHI
NETTO, 2004).
A redução da atividade física é outro componente de caracterização da fragilidade
(FRIED et al., 2001). Andrade et al. (2006) apontam o impacto nas atividades de vida diárias
e a influência dos altos níveis de inabilidade funcional na maior fragilidade. Boyd et al.
(2005) verificaram em um estudo de coorte com 749 idosas independentes, que existe
31
associação entre fragilidade, hospitalização e deterioração aguda da saúde, sendo fortemente e
independentemente associado ao surgimento de dependência nas atividades da vida diária
(AVDs).
Delbaere et al. (2004) referem que o medo para realizar atividades físicas pode ter
efeitos negativos sobre a capacidade física e também pode ser preditivo de quedas futuras.
Evitar atividades é, portanto, uma variável psicológica adicional importante no
desenvolvimento de fragilidade física e quedas nos idosos.
Alguns estudos demonstram que a melhora da postura corporal está relacionada à
prática de atividade física. Wu et al. (2002) demonstraram que a prática a longo prazo de Tai
Chi Chuan promove a manutenção da força excêntrica dos músculos posturais nas
extremidades inferiores, o que é benéfico para a manutenção de boa estabilidade postural.
Daley e Spinks (2000) afirmam que os idosos fisicamente ativos demonstram menos desvios
posturais do que os sedentários.
Estudos sugerem que os exercícios físicos têm proporcionado ganhos reais para perda
de peso e sarcopenia (BALES; RITCHIE, 2002; FARIA, 2003; BORST, 2004). Theou et al.
(2011) realizou revisão sistemática sobre a eficácia de exercícios físicos no gerenciamento da
fragilidade e identificou que treinamentos físico regulares, principalmente os de longa
duração (≥ 5 meses), realizados três vezes por semana, durante 30-45 minutos por sessão,
geralmente tinham um impacto positivo sobre alguns determinantes físicos em adultos mais
velhos frágeis e podem ser utilizados para a gestão de fragilidade.
Fiatarone et al. (2012) após doze meses de intervenção multidisciplinar com exercícios
de resistência e alta intensidade progressiva para idosos que sofreram fratura de quadril,
reduziu o risco de morte e melhorou o desempenho nas atividades básicas instrumentais, em
comparação com os controles de cuidados habituais.
Conforme Duarte (2007), medidas preventivas têm atuação importante na presença ou
não de fragilidade e é possível se estabelecer fatores preditores, para que se possa promover o
que se denomina de envelhecimento bem-sucedido.
Embora fragilidade esteja associada a quedas, os mecanismos exatos dessa associação
ainda não estão suficientemente estabelecidos, o que pode limitar as intervenções nessa área.
A alteração da postura poderia ser um fator que nos idosos frágeis favoreceria a maior
ocorrência de quedas. Sendo assim, abordagens voltadas para a melhoria da postura poderiam
ser importantes para a redução de quedas em idosos. Investigações sobre a ocorrência de
alteração da postura em idosos com fragilidade não estão disponíveis na literatura.
32
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Estimar as medidas angulares posturais entre idosos frágeis, pré-frágeis e não-frágeis
residentes em área urbana de Fortaleza, Ceará.
2.2 Objetivos específicos
- Categorizar as medidas de postura que possam melhor discriminar idosos frágeis de idosos
não-frágeis.
- Analisar as medidas angulares posturais entre idosos não-frágeis, pré-frágeis e frágeis
ajustadas para sexo, idade e IMC.
33
3
MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo
Estudo transversal realizado com idosos (idade de 60 ou mais), selecionados a partir
de um estudo epidemiológico para avaliar a prevalência de fragilidade. O estudo
epidemiológico foi realizado nos domicílios dos idosos, no ano de 2008, no qual aplicou um
questionário multidimensional contendo questões relacionadas aos critérios de fragilidade,
conforme a definição de Fried et al. (2001). O inquérito, de caráter multicêntrico foi
desenvolvido pela Rede de Pesquisa sobre Estudos da Fragilidade em Idosos Brasileiros Rede FIBRA, e conduzido em setores censitários pertencentes ao bairro Rodolfo Teófilo e
adjacências, em Fortaleza-CE.
A partir do resultado do levantamento do inquérito da Rede FIBRA, uma amostra
randômica dos idosos que preencheram os critérios para fragilidade (SF- síndrome de
fragilidade) e daqueles que não preencheram tais critérios, foram convidados a participar
voluntariamente de uma avaliação clínica no ambulatório do Centro de Atenção ao Idoso
(CAI) do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará – UFC.
Para participar do nosso estudo os idosos foram submetidos à avaliação clínica global
conduzida por médicos geriatras e avaliação específica (postural) conduzida por
fisioterapeutas no período de março de 2009 a outubro de 2010.
Para seleção dos idosos para a avaliação clínica global inicial foram excluídos aqueles,
cujos registros nos inquéritos domiciliares constassem condições de saúde instáveis,
diagnóstico de demência ou grave déficit cognitivo, doença de Parkinson, idosos com
sequelas funcionalmente incapacitantes decorrentes de Acidente Vascular Cerebral, que
fizessem uso de medicações anti-depressiva e/ou apresentassem dificuldade acentuada na
memória, linguagem, auto-identificação, comunicação ou orientação. A partir dessa seleção
os idosos eram encaminhados à avaliação postural como representado no fluxograma da
figura 1.
34
Estudo da prevalência de fragilidade – Rede FIBRA
(Inquérito domiciliar na comunidade idosa do bairro
Rodolfo Teófilo e adjacências)
↓
Ambulatório de fragilidade do Centro de Atenção ao
Idoso (CAI)
↓
Avaliação clínica global
↓
Avaliação postural
Figura 1. Fluxo operacional da pesquisa.
3.1.1 População e amostra
De um total de 1061 idosos entrevistados no bairro Rodolfo Teófilo e adjacências,
classificados como frágeis, pré-frágeis e não-frágeis, decidiu-se chamar para avaliação clínica
no ambulatório aproximadamente 70 idosos de cada grupo, com a intenção de obter ao final
uma sub-amostra de 50 em cada grupo. Sendo assim um total de 210 idosos foram convidados
a participar das avaliações no ambulatório do CAI. Dentre os convidados, 177 compareceram
ao CAI e se submeteram inicialmente a avaliação clínica, porém, 03 foram excluídos por
apresentarem estado de depressão e/ou exame do Mini-Mental alterado.
Dos 174 idosos disponíveis para a avaliação postural realizada pelo fisioterapeuta
pesquisador, 16 destes não participaram da avaliação postural por: recusarem a usar a
vestimenta solicitada, biquíni ou sunga (1 não-frágil e 3 pré-frágeis), por fazerem uso de
prótese/órtese para bipedestação (5 frágeis), pelo uso permanente de cadeira de rodas (1
frágil), por ser portador de grave deficiência visual (1 frágil) e por apresentarem deformidade
postural ortopédica severa (2 frágeis e 3 pré-frágeis).
Dessa forma, um total de 158 idosos foram submetidos a avaliação postural
distribuídos em três grupos: Frágeis (N = 45 idosos), Pré-Frágeis (N = 60 idosos) e NãoFrágeis (N = 53 idosos) de acordo com o número de critérios positivos para fragilidade
sugeridos por Fried et al. (2001). O fluxograma da seleção está representado na figura 2.
35
Avaliação Clínica por médico geriatra
n = 177
↓
↓
↓
↓
Idoso
Frágil
n = 54
↓
Idoso
Pré-Frágil
n = 66
↓
Idoso
Não-Frágil
n = 54
Excluídos
n = 03
↓
Avaliação Postural
n = 158
↓
Idoso
Frágil
n = 45
↓
Idoso
Pré-Frágil
n = 60
↓
Idoso
Não-Frágil
n = 53
Excluídos
n = 16
Figura 2. Fluxograma da distribuição de idosos após avaliação clínica e postural.
3.2 Critérios de inclusão para a avaliação postural
Para participação na avaliação postural os idosos deveriam apresentar os seguintes
critérios de inclusão: capacidade para manter-se na postura ereta sem dependência de órteses
para bipedestação (exemplo: muleta, andador); ausência de próteses em membros inferiores;
ausência de deformidades ósseas ou severos desvios posturais que impossibilitassem a
identificação anatômica e; ausência de sintomatologia dolorosa aguda durante a avaliação,
pela possibilidade de promover atitudes posturais compensatórias.
36
3.3 Coleta de dados
3.3.1 Características gerais
As características gerais contem informações sobre: gênero; idade (em anos); peso
(kg); altura (metros); índice de massa corporal (IMC) (kg/m2); número de doenças; auto-relato
de quedas sofridas nos últimos três anos.
Para a classificação da variável idade, foram adotadas as seguintes faixas etárias: 60 a
69 anos, 70 a 79 anos e igual ou superior a 80 anos atingindo a idade máxima de 92 anos. O
número de doenças foi classificado em três subdivisões: 1) nenhuma ou apenas uma doença;
2) de duas a três doenças e; 3) quatro ou mais doenças.
Na classificação do IMC foram aplicados os pontos de corte recomendado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) para definição de eutrofia (índice de massa corporal
entre 18,6 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (índice de massa corporal entre 25 a 29,9 kg/m2) e
obesidade (índice de massa corporal ≥30 kg/m2).
3.3.2 Definição de fragilidade
Todos os idosos foram submetidos a uma avaliação clínica e à aplicação da ficha de
avaliação médica que consta no anexo G.
Os parâmetros e recursos utilizados para a verificação dos critérios de fragilidade
foram similares aos empregados no estudo realizado no John Hopkins Hospital (FRIED et al.,
2001; BANDEEN-ROCHE et al., 2006), que sugere cinco componentes característicos para
seu reconhecimento e estão descritos a seguir:
1. Diminuição da força de preensão manual, ajustada ao gênero e ao índice de massa corporal
(IMC).
A força de preensão manual avalia a capacidade de manipulação, de força e de
movimento da mão e reflete o perfil de força muscular geral do indivíduo. É considerada
como um importante determinante de funcionalidade e morbi-mortalidade e sua estimativa
tende a ser maior nos homens e declinar na senescência. É de fácil mensuração e valores
37
baixos têm associação com fragilidade, processos de inflamação e fadiga (BARBOSA et al,
2005; FIGUEIREDO et al, 2007).
Para aferição da força muscular de preensão manual foi utilizado o dinamômetro
manual hidráulico JAMAR
®
ajustado para o nível 2 (MOREIRA et al., 2003; FIGUEIREDO
et al., 2007). As orientações para o procedimento de avaliação da força manual contam no
anexo E. Os valores de força foram obtidos pela média de três medidas, em quilogramas-força
(kgf), de esforço máximo, utilizando a mão dominante e mantendo o cotovelo e antebraço
apoiados formando um ângulo de noventa graus em relação ao braço. A força estimada no
final foi enquadrada de acordo com o IMC (kg/m2). A classificação de fragilidade foi
estratificada por gênero e IMC. No sexo feminino, foram classificadas como frágeis mulheres
nas seguintes condições: para um IMC ≤ 23 uma força obtida ≤ 17 kgf; entre 23,1 e 26, uma
força ≤ 17,3 kgf; entre 26,1 e 29, uma força ≤ 18kgf e acima de 29, uma força ≤ 21kgf. Para o
sexo masculino foram considerados frágeis homens cujo IMC ≤ 24 e força de preensão ≤
29kgf ; nos intervalos de IMC de 24,1 e 26 e 26,1 e 28 a força obtida ≤ 30kgf e o grupo com
índice acima de 28 o valor obtido ≤ 32kgf.
2. Lentidão na velocidade da marcha, ajustada segundo sexo e altura;
A velocidade de marcha foi baseada no tempo que o idoso levou para percorrer uma
distância de 4,6 metros. Foram realizados três percursos com suas devidas mensurações e
calculada a média do desempenho. As orientações para procedimento da avaliação da marcha
constam no anexo F. O tempo admitido como máximo foi de 6 segundos. Juntamente com a
velocidade, a altura dos idosos foi considerada para a classificação de fragilidade. Foi
indicativo de fragilidade, nos homens, ter altura ≤ 173 cm com tempo de marcha ≥ 7
segundos, altura > 173 cm e tempo de marcha ≥ 6 segundos e, para mulheres altura ≤ 159 cm
e tempo de marcha ≥ 7 segundos ou altura > 159 cm e tempo de marcha ≥ 6 segundos. Os
instrumentos utilizados foram um cronômetro manual e uma faixa adesiva fixa ao solo de
4,6m.
3. Perda de peso não intencional (igual ou maior a 4,5kg ou 5% do peso corporal no ano
anterior);
A perda de peso, quando detectada foi quantificada a partir do peso atual e o habitual
no ano anterior. Caso o idoso tivesse uma perda igual ou superior a quatro quilogramas e
quinhentos gramas, esse critério seria considerado positivo para fragilidade. Utilizou-se uma
balança antropométrica e formulário com um item dicotômico e um item de resposta
estruturada auto-relatado pelo idoso constante na ficha de avaliação médica, anexo G.
38
4. Exaustão, avaliada por auto-relato de fadiga, indicado por duas questões da Center for
Epidemiological Studies - Depression (CES-D)
A exaustão/fadiga foi baseada nos itens sete e vinte da escala do Centro de Estudos
Epidemiológicos em Depressão conhecida pela sigla CES-D que mensura a sensação de
aumento de esforço e de fraqueza para a realização das atividades diárias. É um instrumento
de rastreio de depressão na atenção primária e em estudos de base populacional justificado
por sua estrutura simplificada e concisa de 20 afirmações curtas onde o entrevistado deve ler e
responder dentro de uma escala de graduação de frequência da sensação na última semana.
Dentro desse recurso há diversos sinais e sintomas definidores de depressão de acordo com a
décima versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e dentro deles incluem a
falta de disposição, energia e fraqueza para realizar as atividades de vida diária.
5. Baixo nível de atividade física, medido pelo dispêndio semanal de energia em
quilocalorias, ajustado segundo o gênero.
A atividade física foi verificada a partir da pergunta dicotômica de regularidade na
prática de exercício físico, e graduada conforme frequência e duração auto-relatados pelo
idoso. O critério foi baseado no consenso que considera prática regular de exercícios físicos
para idosos, a duração e frequência de trinta minutos, três vezes por semana, respectivamente
(NELSON et al., 2007). Mensurada pelo Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire American College of Sports Medicine (ACSM) (PATE et al., 1995) - Department of Health
and Human Services, onde foram utilizados seis itens, que englobavam atividades domésticas
vigorosas, diversos tipos de caminhada, dança, exercício físico propriamente dito e atividades
externas vigorosas. Homens com gastos menores do que 383 quilocalorias por semana e
mulheres com gastos menores que 270 quilocalorias por semanas nessas atividades foram
considerados positivos para fragilidade (FRIED et al., 2001).
Idosos com presença de três ou mais dos cinco critérios acima mencionados foram
considerados frágeis e quando encontrado apenas um ou dois eram considerados pré-frágeis
(FRIED et al., 2001).
3.4 Medidas angulares posturais
A escolha das medidas angulares posturais ocorreu em função das implicações clínicas
funcionais presentes na condição de fragilidade e do comprometimento articular na postura
39
estática. Optou-se por medidas que atendessem as diferenças antropométricas. Conforme
Ferreira et al., (2005) as medidas angulares avaliadas pelo Software de Avaliação Postural SAPO podem ser confiáveis mesmo nas situações em que os pontos analisados não estejam
no mesmo plano, como nas rotações axiais do tronco e pelves.
Para esse fim, partiu-se do princípio de que o sistema muscular que rege e mantém a
postura é também o mais comprometido na presença de perda de peso, redução de força de
preensão manual, diminuição das atividades físicas, sensação de fadiga e lentidão na marcha,
que juntos ou isoladamente caracterizam a fragilidade.
Dessa forma, procurou-se evidenciar na literatura, posicionamentos articulares que
tivessem estreita relação com o desempenho funcional estático e dinâmico do idoso. A
escolha das medidas de posição da cabeça, pelves, quadril, tronco, joelho e tornozelo
pareciam interferir na mobilidade, marcha, controle postural e facilmente podiam ser
visualizados na postura ereta do idoso. Para complementar acrescentou-se o posicionamento
do corpo, dos membros inferiores e o ângulo quadriciptal.
Segundo Kauffman, (2001) essas medidas estão relacionadas com importantes
alterações mecânicas do sistema osteomuscular e geram implicações clínicas funcionalmente
limitantes: uma cabeça projetada para frente desvia o centro de gravidade anteriormente e
pode agravar sintomas de tonteira devido ao comprometimento da artéria basilar; uma
inclinação pélvica posterior, resultante de período prolongado sentado, reduz a extensão do
tronco/quadril para as passadas da marcha; as contraturas de flexão do joelho e quadril levam
a perda ou redução da capacidade de movimentação articular até a posição neutra [Oº] e as
alterações em valgo/varo no quadril, joelho e tornozelo reduzem o comprimento da passada e
o impulso para diante alterando o ritmo da marcha.
As alterações do esqueleto axial e membros aumentam o custo energético para
mobilidade e as necessidades para o controle postural, sobretudo se a alteração for unilateral.
Em geral, as deformações mecânicas e as tensões no tecido músculo-esquelético provocam
dores e podem resultar em instabilidades posturais e maiores riscos de quedas em idosos
(KAUFFMAN, 2001).
Para interpretação, nas fotografias, da posição de seguimentos corporais, um marco de
referência e um sistema de coordenadas foram estabelecidos. Esta informação permite que a
posição de um seguimento do corpo seja definida com relação a um ponto, localização ou
eixo de seguimento e torna possível interpretar e comparar as medidas no ambiente clínico e
de pesquisa. O uso de diferentes tipos de marco de referência, relativo ou global, pode resultar
em medidas de resultados diferentes (NEUMANN, 2006).
40
No presente estudo, algumas medidas angulares foram obtidas utilizando-se marco de
referência relativa (RR) para descrever a posição de um seguimento em relação a outro, como
a coxa em relação à perna, para o ângulo do joelho e membros inferiores e a pelves em
relação à coxa para o ângulo do quadril.
Outras medidas utilizaram marco de referência global (RG) ou laboratorial, que usa o
sistema de coordenadas cartesianas em relação ao solo ou na direção da gravidade. A esse
exemplo temos a posição da cabeça, pelves e tornozelo com relação à referência horizontal do
solo. E a posição do tronco, corpo, ângulo ‘Q’ e centro de gravidade com relação à referência
vertical, perpendicular ao solo.
Foram utilizadas medidas na vista anterior, posterior e lateral direita e esquerda. Os
ângulos foram todos medidos em graus, com exceção do Centro de Gravidade, cujo
deslocamento ântero-posterior foi calculado em porcentagem pelo programa SAPO. Na vista
anterior, o ângulo frontal dos membros inferiores foi medido pelo lado externo do membro
com o vértice posicionado na linha articular do joelho. Na vista lateral, a abertura externa dos
ângulos foi direcionado para a região anterior do corpo. A exceção ocorreu para o ângulo do
joelho, cuja medida foi direcionada para a região posterior do corpo.
Dez medidas foram então abreviadas com uma sigla que faz referência ao seu ângulo e
ou alinhamento postural. A descrição das medidas posturais estão detalhadas nas figuras 3 e 4.
Medidas
Descrição
Abreviação
Ângulo ‘Q’
- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / centro da patela
A’Q’
(direito
e e a projeção do centro da patela e tuberosidade anterior da
esquerdo)
tíbia
- descreve o alinhamento fêmuro-patelar
Ângulo frontal - ângulo entre trocanter do fêmur / linha articular do joelho /
AFMI
do
membro maléolo lateral
inferior
- descreve a posição dos Membros inferiores
(direito
e
esquerdo)
Figura 3. Medidas angulares posturais avaliadas na vista anterior e suas abreviações.
O ângulo ‘Q’ ou ângulo quadriciptal, descreve a excursão lateral, ou o efeito de
estrangulamento que o músculo quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela
demonstrando o alinhamento da articulação femoropatelar. É formado pelo cruzamento de
duas linhas imaginárias, a primeira da espinha ilíaca ântero-superior até o ponto médio
patelar, e a segunda, da tuberosidade anterior da tíbia até o ponto médio patelar (BELCHIOR
41
et al., 2006). Tem como referencial o valor normal, em média de 15 graus, variando de 13
graus nos homens e 18 graus nas mulheres (KAPANDJI, 2000; BELCHIOR et al., 2006).
O ângulo frontal dos membros inferiores foi medido na vista anterior pela posição dos
membros inferiores, nos lados direito e esquerdo. Considerando a anatomia e alinhamento
normal do joelho, este, forma um ângulo com o seu lado lateral de aproximadamente 170 a
175 graus. Este alinhamento normal do joelho no plano frontal é chamado de joelho valgo
(PALASTANGA et al, 2000). Um ângulo lateral menor do que 165 graus é denominado
joelho valgo excessivo. Em contraste, um ângulo lateral que exceda 180 graus é chamado de
joelho varo excessivo (PALASTANGA et al., 2000; NEUMANN, 2006; KISNER, 2005;
KAPANDJI, 2000).
Medidas
Alinhamento
Horizontal da
cabeça (direito e
esquerdo)
Alinhamento
horizontal da pelve
(direito e esquerdo)
Ângulo do quadril
(direito e esquerdo)
Ângulo do joelho
(direito e esquerdo)
Ângulo do
tornozelo (direito e
esquerdo)
Alinhamento
vertical do tronco
(direito e esquerdo)
Alinhamento
vertical do corpo
(direito e esquerdo)
Centro de
Gravidade (CG)
(plano sagital)
Descrição
- ângulo entre trago / C7 / horizontal
- descreve a posição da Cabeça
- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / espinha
ilíaca póstero-superior / horizontal
- descreve a posição da pelve
- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / trocanter
do fêmur / linha articular do joelho
- descreve a posição do quadril
- ângulo entre trocanter do fêmur / linha articular do
joelho / maléolo lateral
- descreve a posição do joelho
- ângulo entre linha articular do joelho / maléolo lateral /
linha horizontal
- descreve a posição do Tornozelo
- ângulo entre trocanter do fêmur / acrômio / linha
vertical
- descreve a inclinação do tronco
- ângulo entre maléolo lateral / acrômio / linha vertical
- descreve a Inclinação do corpo
- mostrada em relação à base de suporte e tem como
origem a projeção da posição média entre os maléolos
laterais.
- determina a relação de estabilidade e equilíbrio.
Abreviação
AHCb
AHP
AQd
AJ
AT
AVTco
AVCo
CG sagital
Figura 4. Medidas angulares posturais avaliadas na vista lateral direita e lateral esquerda e
suas abreviações.
42
O alinhamento horizontal da cabeça corresponde ao ângulo entre C7 / trago / e uma
linha imaginária horizontal e determina o posicionamento da cabeça em termos de flexão e
extensão. Neumann (2006) afirma que a postura de repouso neutra da região da cabeça é cerca
de 30 a 35 graus de extensão, considerando a lordose cervical entre as vértebras C1 a C7.
Além dos movimentos de flexão e extensão, a cabeça pode transladar para frente (protração) e
para trás (retração) no plano sagital.
Olney e Culham (2002) reforçam a posição neutra para a pelve e articulação
coxofemoral, joelho em extensão e tornozelo posicionado entre flexão dorsal e flexão plantar
para um modelo ideal de postura.
O alinhamento horizontal da pelve foi obtido com base na orientação de Lippert
(2003) que considera a posição neutra da pelve quando a espinha ilíaca póstero-superior
(EIPS) e a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) se encontram no mesmo nível em um plano
transverso. Bienfait (1995) afirma que a cintura pélvica encontra-se em anteversão quando a
EIAS for mais baixa em relação a EIPS e que uma rotação horizontal pélvica além de 5 graus
sempre é acompanhada de uma rotação lombar no mesmo sentido. Portanto, o ângulo de 180
graus foi tomado como posição neutra no plano horizontal. O marco de referência global (RG)
foi a linha horizontal paralela ao solo. Mac-Thiong et al (2004) documentaram o alinhamento
sagital da pelves de 7,2 graus durante o crescimento da infância à adolescência.
O ângulo do quadril (AQd), nesse estudo, foi baseado em Kapandji (2000) e
mensurado como o ângulo entre as linhas da espinha ilíaca ântero-superior, trocânter maior do
fêmur e linha articular do joelho. O ângulo na posição neutra encontra-se em torno de 140 a
145 graus.
Foram escolhidas medidas angulares que representassem a posição do joelho no
movimento de flexão e extensão no plano sagital, e estabilização femorotibial e femoropatelar
no plano transverso. Utilizou-se a referência entre a coxa e a perna para determinar o
posicionamento do joelho no plano sagital e frontal. Kapandji (2000) refere que a posição de
referência para os movimentos de flexão-extensão do joelho é definida pelo prolongamento
do eixo da coxa sob o eixo da perna. Na postura de perfil, o eixo do fêmur segue sem
nenhuma angulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posição de referência, o
membro inferior possui o seu comprimento máximo (KAPANDJI, 2000).
Na vista postural lateral, considerou-se o ângulo de 180 graus como posição neutra
para o joelho na postura ereta. Os valores obtidos inferiores a 180 graus foram considerados
joelho em flexão. A partir da posição neutra, os valores angulares de 5 a 10 graus acima de
43
180 graus foram considerados hiperextensão e os ângulos maiores que 10 graus em extensão
caracterizaram a condição de hipermobilidade articular sugeridos por Palastanga et al. (2000).
O alinhamento vertical do tronco tomou como referência o trocânter maior do fêmur,
acrômio e linha vertical, utilizando o marco RG. Esse deslocamento pode expressar um
componente de compensação postural ou sofrer influência de antepulsão (posição anterior)
dos ombros, dado não medido nesse estudo. O alinhamento vertical do corpo foi verificado
pelos pontos maléolo lateral, acrômio e linha vertical (RG). Para o alinhamento do tronco e
corpo considerou-se 180 graus a posição neutra no plano vertical e deslocamentos de 1 e 2
graus como uma leve inclinação anterior.
De acordo com Kapandji (2000) a posição de referência do tornozelo é onde a planta
do pé está perpendicular ao eixo da perna, ou seja, um alinhamento da articulação do
tornozelo com menor gasto energético possível admite um ângulo reto de 90° para a
articulação tíbio-társica.
Diversos fatores podem ser considerados como intervenientes na manutenção do
equilíbrio corporal, sendo um deles o centro de gravidade (CG) e/ou centro de massa do corpo
(CM) (DUARTE; ZATSIORSKY, 1999).
No sistema SAPO de medidas, o CG é descrito em porcentagem e baseado em
cálculos já embutidos no programa. Mede a distância entre a sua projeção plantar e a base de
suporte no plano sagital, a partir da posição média entre os dois maléolos mediais
(MARTINELLI et al, 2011).
3.5 Procedimentos para a avaliação postural
Antes de cada avaliação postural obedecia-se ao seguinte procedimento:
esclarecimento dos objetivos e métodos da avaliação, obtenção do consentimento prévio dos
idosos ou de familiares responsáveis mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Apêndice A) e preenchimento do questionário multidimensional
(Apêndice C) envolvendo questões de natureza sociodemográfica e antropométrica.
Imediatamente após a assinatura do TCLE e a aplicação do questionário, o idoso, com
auxílio do pesquisador, substituía sua vestimenta por um biquini/sunga de praia para
facilitação de identificação dos pontos anatômicos demarcados com lápis dermográfico, sem
qualquer risco de lesão a pele do idoso. Foram utilizadas como marcadores, pequenas bolas de
44
isopor de 15 mm, fixadas por fita adesiva dupla face, para identificação na fotografia dos
seguintes pontos anatômicos:
- na vista anterior: espinha ilíaca ântero-superior direita e esquerda, centro da patela
direita e esquerda, tuberosidade anterior da tíbia direita e esquerda, trocânter do fêmur direito
e esquerdo, linha articular do joelho direito e esquerdo, maléolo lateral direito e esquerdo e
maléolo medial direito e esquerdo.
- na vista posterior e para cada vista lateral direita e esquerda: trago, acrômio, processo
espinhoso de C7, espinha ilíaca ântero-superior e espinha ilíaca póstero-superior, trocânter do
fêmur, linha articular do joelho, maléolo lateral e ponto entre a cabeça do 2o e 3o metatarso.
PONTOS ANATÔMICOS SELECIONADOS EM
VISTA ANTERIOR
12 Espinha ilíaca ânterosuperior direita
13 Espinha ilíaca ânterosuperior esquerda
14 Trocânter maior do fêmur direito
15 Trocânter maior do fêmur esquerdo
16 Linha articular do joelho direito
19 Linha articular do joelho esquerdo
17 Centro da patela direita
20 Centro da patela esquerda
18 Tuberosidade anterior da tíbia direita
21 Tuberosidade anterior da tíbia esquerda
22 Maléolo lateral direito
25 Maléolo lateral esquerdo
23 Maléolo medial direito
24 Maléolo medial esquerdo
Disponível no Site:
HTTP://sapo.incubadora.fapesp.br
Figura 5. Pontos anatômicos utilizados nas medidas angulares posturais, na vista anterior
45
PONTOS ANATÔMICOS SELECIONADOS EM
VISTA LATERAL E POSTERIOR
2 Trago direito
5 Acrômio direito
8 Processo espinhoso da vértebra C7
21 Espinha ilíaca ânterosuperior direita
22 Espinha ilíaca pósterosuperior direita
23 Trocânter maior do fêmur direito
24 Linha articular do joelho direito
22 Maléolo lateral direito
25 Ponto entre o 2o e 3o metatarso
Disponível no Site:
HTTP://sapo.incubadora.fapesp.br
Figura 6. Pontos anatômicos utilizados nas medidas angulares posturais, na vista lateral.
A escolha dos pontos anatômicos privilegiou estruturas ósseas de fácil identificação e
melhor precisão, determinou pontos que fossem ao mesmo tempo importantes para o
raciocínio clínico e com o mínimo de erro de localização. A descrição da localização de
referência para os pontos anatômicos se encontra no Anexo D e é a mesma utilizada para o
programa de análise postural – SAPO.
Após fixação dos marcadores passivos para determinar nas fotografias as coordenadas
dos pontos anatômicos, o idoso se posicionava de pé, com os pés paralelos sobre um tapete de
borracha preto do tipo EVA, medindo 70 X 74 cm, numa posição de conforto e segurança
referida e ajustada por eles. Os idosos que utilizaram algum tipo de compensação no calçado
para corrigir a diferença entre os membros inferiores permaneceram calçados. Em seguida era
riscado, no tapete com um giz branco, o contorno do pé direito e esquerdo, seguido do registro
fotográfico em vista anterior.
46
Para a captação fotográfica utilizou-se uma câmera fotográfica digital Sony Cybershot, modelo DSC S730 7.2 mega pixel, posicionada a uma distância de 2,20m, fixada em um
tripé, marca VF, modelo WT3770. A exposição de um fio de prumo nas fotos, com duas bolas
de isopor de 50 mm cada fixas a uma distância de um metro entre si, foi obrigatória e servia
para calibração da fotografia pelo SAPO.
Após o registro fotográfico na vista anterior, o idoso se deslocava do tapete permitindo
que esse fosse girado em 90º para o registro fotográfico da vista seguinte. O cuidado para
registro fotográfico seguinte exigia a colocação de seus pés na mesma demarcação no tapete
nas quatro vistas e que não houvesse deslocamento do tapete. Este tapete possuía uma
demarcação registrada no chão, para evitar que, quando girado, não se perdesse a marcação
em relação à câmera.
O procedimento se repetiu a cada nova vista garantindo uma posição única de
bipedestação para fotografia nas vistas: anterior, lateral direita, posterior e lateral esquerda. O
procedimento de aplicação do questionário e fotografias obedeceu ao tempo médio previsto
de 20 minutos para cada indivíduo idoso. Foram evitadas posições por período prolongado
para evitar desequilíbrios musculares decorrentes e fadiga.
Figura 7. Fotografias realizadas na vista anterior e posterior para análise postural.
47
.
Figura 8. Fotografias realizadas na vista lateral direita e esquerda para análise postural.
Após registros fotográficos, as imagens captadas foram exportadas para um
computador em forma de arquivos e obedeceu à seguinte sequência: abertura da foto, zoom de
100% para melhor visualização, calibração da imagem pelo fio de prumo, marcação
sequenciada dos pontos anatômicos seguindo o protocolo SAPO ou livremente para a
articulação do quadril e posicionamento dos membros inferiores.
Após verificação das fotografias realizadas na vista posterior observou-se que muitos
dos idosos apresentavam uma curvatura cifótica torácica acentuada e que isso comprometia a
análise pela difícil identificação do processo espinhoso de T3. Embora se reconheça sua
importância postural no ritmo escápuloumeral, considerarmos que essa medida pode estar
relacionada às patologias dolorosas do ombro e, como na população estudada não foi
apresentadas queixas dessa natureza nos levou a excluir essa medida angular de análise
postural na vista posterior para evitar qualquer erro de medida. As espinhas ilíacas
pósterosuperiores demarcadas na vista posterior foram consideradas e analisadas pela vista
lateral, pois se referiam a ângulos medidos no plano sagital e eram perfeitamente visualizadas
lateralmente. Após serem gerados, os relatórios eram exportados para arquivos em extensão
PDF e EXCEL, sendo salvos e arquivados em mídia.
A avaliação da postura seguiu o protocolo de acordo com o Tutorial Científico do
SAPO disponibilizado gratuitamente no endereço HTTP://sapo.incubadora.fapesp.br em
língua portuguesa.
48
O registro fotográfico e demarcações dos pontos anatômicos foram realizados pelo
pesquisador responsável e duas estudantes do último ano de graduação em Fisioterapia, todos
com experiência clínica em palpação anatômica, e obedeceu ao seguinte protocolo: o primeiro
era responsável por interrogar, preencher o questionário e auxiliar o idoso na substituição da
vestimenta; o segundo realizava a identificação do ponto anatômico e a marcação com o lápis
dermográfico e o pesquisador conferia a marcação e fixava os marcadores na pele do idoso.
O SAPO foi utilizado neste estudo para determinar nas fotografias as coordenadas dos
pontos anatômicos destacados com os marcadores passivos. A escolha do software (SAPO)
ocorreu por ser um programa de múltiplas funções como calibração da fotografia, por
disponibilizar marcação livre de medidas angulares e distância, além de oferecer um protocolo
guia para marcações. Outra vantagem é disponibilizar informações sobre o Centro de
Gravidade
sagital
do
indivíduo
avaliado.
Encontra-se
no
endereço
http://sapo.incubadora.fapesp.br e é de livre e fácil utilização.
3.6 Aspéctos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Walter
Cantídio – COMEPE, vinculado à Universidade Federal do Ceará - UFC, com o parecer de
número 142.12.09 (Anexo A) e seguiu os preceitos éticos e legais de acordo com a
recomendação da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que estabelece os
princípios para pesquisa em seres humanos (BRASIL, 1996).
Foram preservados os preceitos bioéticos fundamentais de respeito ao indivíduo, da
autonomia, da beneficência, não maleficência, respeito à autonomia e a justiça (BRASIL,
1996). Foram assegurados os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica,
aos sujeitos da pesquisa e ao estado. Anteriormente à aplicação de qualquer procedimento
junto aos participantes foi esclarecida toda a proposta do estudo, com auxílio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde os mesmos assinaram livremente.
Foi excluída a possibilidade de qualquer dano à dimensão física, psíquica, moral,
intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano, em qualquer fase dessa pesquisa e
dela decorrente. Os participantes tiveram livre arbítrio para participar do estudo e ter suas
informações retiradas a qualquer momento sem qualquer prejuízo.
49
Foi ofertado feedback, pela pesquisadora aos idosos avaliados, dos resultados
posturais obtidos após realizadas as fotografias. As alterações posturais encontradas foram
mostradas justificando suas implicações clínicas e foi realizado uma orientação postural. E
aos mesmos foi disponibilizado atendimento terapêutico gratuito, no ambulatório de
fragilidade do CAI.
3.7 Análise dos dados
Inicialmente realizou-se uma análise exploratória dos dados. Esta metodologia tem
como objetivo básico sintetizar uma série de valores de mesma natureza, permitindo que se
tenha uma visão global da variação desses valores, organizando e descrevendo os dados por
meio de tabelas e medidas descritivas. Para a análise dos dados referentes à estatística
descritiva foi utilizada média e erro padrão da média (EPM).
Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para os dados antropométricos, número
de doenças, número de quedas, a fim de se analisar a normalidade das variáveis. Para aquelas
que apresentaram distribuição normal aplicou-se o teste F de Snedecor (ANOVA) para
comparação das médias.
Para as variáveis, cujas variâncias foram iguais obtidas pelo teste de Levene, se fez
comparações múltiplas pelo teste de Tukey. Para o número de quedas e de doenças, aplicou-se
o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste de Conover-Inman. As análises inferenciais
foram consideradas como estatisticamente significante se os valores de p foram menores que
0,05.
As medidas de postura foram categorizadas através de curvas ROC (receiver operating
characteristic), em categorias que melhor discriminassem idosos frágeis de idosos não frágeis.
Em seguida, foi estimada a proporção de idosos com fragilidade segundo as categorias de
cada uma das medidas de postura, e estas proporções foram comparadas através do teste QuiQuadrado. A associação entre fragilidade e cada uma das medidas de postura, ajustada para
sexo, idade e IMC (Índice de massa corporal) foi estimada através de regressão logística
múltipla. Em todos os testes estatísticos foi admitido um erro alfa de 5%.
50
4
RESULTADOS
4.1 Dados gerais
Na tabela 1 estão descritas as características de cada grupo estudado com relação ao
gênero, idade por faixa etária, Índice de Massa Corporal (IMC), número de doenças e número
de quedas sofridas nos últimos três anos antecedentes ao estudo.
O grupo dos idosos não-frágeis apresentou predomínio do gênero feminino (81,1%). A
maioria (90,5%) se encontrava na faixa etária de 60 a 79 anos. Seu IMC esteve entre eutrófico
e sobrepeso. Em relação ao número de doenças, sua distribuição esteve proporcional, desde
nenhuma a nove doenças, enquanto que ao número de quedas a maioria (67,9%) relatou não
ter sofrido alguma queda.
O grupo dos idosos pré-frágeis também apresentou predominância (85%) do gênero
feminino e encontrava-se na mesma faixa etária (de 60 a 79 anos). Houve predomínio do IMC
de sobrepeso (46,7%). A maioria (88,3%) apresentou de duas a nove doenças e uma minoria
(18,3%) relatou ter sofrido duas ou mais quedas.
O grupo dos idosos frágeis, como os demais, foi predominantemente (82,2%) do
gênero feminino. Houve igual distribuição desses idosos, nas duas faixas etárias 70 a 79 e
acima de 80 anos (40% para cada faixa etária), e no IMC entre eutrofia e sobrepeso (26,7%
para cada classificação). Quanto ao número de doenças e quedas assemelhou-se aos idosos
pré-frágeis.
Embora se observe a predominância do gênero feminino nos três grupos de idosos, a
classificação de fragilidade demonstrou ser independente do sexo (p=0,853).
Para a análise da idade por faixa etária pode-se observar que houve uma alta
associação com a classificação de fragilidade (p=0,004). Quanto maior foi a faixa etária,
maior apresentou-se o percentual de idosos frágeis e menor o percentual de idosos nãofrágeis.
Quanto ao índice de massa corporal (IMC), não houve associação com a fragilidade
(p=0,232). Para essa medida adotou-se a classificação recomendada pela Organização
51
Mundial da Saúde (OMS) de eutrofia (18,6 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (25 a 29,9 kg/m2) e
obesidade (30 ou mais kg/m2).
Em relação ao número de doenças, houve diferença significativa (p=0,002) entre os
grupos avaliados. No grupo dos idosos frágeis somente 12,9% não apresentaram qualquer
doença ou apenas uma doença, enquanto que 32% apresentaram de quatro a nove doenças.
Para os não-frágeis, o percentual de pessoas com no máximo uma doença foi de 64%,
enquanto que idosos com quatro a nove doenças foi de 30%.
O número de quedas apresentou diferença entre os grupos com significância de
p=0,034. Os idosos não-frágeis relataram um maior percentual de ausência de quedas (42,4%)
enquanto o maior percentual para o evento de quedas sofridas foi autorreferido no grupo dos
frágeis (39,4%).
Tabela 1 Distribuição do número de idosos, segundo a condição de fragilidade e as
características sociodemográficas. Fortaleza, Ceará, 2009/2010
Critérios
Não- Frágil
Pré-Frágil
Frágil
p
N°
%
N°
%
N°
%
0,853
Sexo
Feminino
43
32,8
51
38,9
37
28,2
Masculino
10
37,0
9
33,3
8
29,6
Faixa etária (anos)
0,004*
60 – 69
26
44,1
24
40,7
9
15,3
70 – 79
22
35,5
22
35,5
18
29,0
80 – 92
5
13,5
14
37,8
18
48,6
0,232
IMC
Eutrófico
22
41,5
14
26,4
17
32,1
Sobrepeso
22
32,8
28
41,8
17
25,4
Obesidade
9
23,7
18
47,4
11
28,9
N° de doenças
0,002*
0a1
20
64,5
7
22,6
4
12,9
2a3
18
23,4
34
44,2
25
32,5
4a9
15
30,0
19
38,0
16
32,0
N° de quedas
0,034*
Nenhuma
36
42,4
27
31,8
22
25,9
Uma
8
20,0
22
55,0
10
25,0
2a4
9
27,3
11
33,3
13
39,4
Não-frágil – nenhum critério positivo para fragilidade; pré-frágil – 1 a 2 critérios positivos para
fragilidade; frágil – 3 a 5 critérios positivos para fragilidade, *p<0,05.
Pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, somente as variáveis idade, peso, altura e IMC
apresentaram distribuição normal. Portanto, para essas variáveis aplicou-se o teste F de
52
Snedecor (ANOVA) para a comparação de médias e seus resultados estão apresentados na
tabela 2.
Em termos de fragilidade, apenas a média de idade e a média de altura apresentaram
significância estatística (p<0,05). Dessa forma, e haja vista que as variâncias foram iguais
para essas duas variáveis (pelo teste de Levene), então se fez as comparações múltiplas pelo
teste de Tukey. A partir desse teste se observou que para a idade diferiram as médias de nãofrágil e frágil (p<0,001), enquanto que para a altura diferiram as médias de não-frágil com
frágil (p<0,001) e com pré-frágil (p<0,004).
Para o número de quedas e de doenças, aplicou-se o teste não paramétrico de KruskalWallis e obteve-se os resultados apresentados na tabela 2. Apenas para o número de doenças
as médias diferiram (p=0,013). Pelo teste de Conover-Inman verificou-se que apenas não
frágil e frágil diferiram.
Tabela 2 Comparação das médias da idade, peso, altura, IMC, número de quedas
e de doenças, segundo a condição de fragilidade. Fortaleza, Ceará, 2009/2010
Variáveis
Idade (ano)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (kg/m2)
.......................
p(1)
Não- Frágil
Pré-Frágil
Frágil
Média
± EPM
Média
± EPM
Média
± EPM
70,4
63,74
1,55
26,34
............
± 0,93
± 1,29
± 0,008
± 0,51
............
72,9
63,79
1,51
27,86
............
± 0,91
± 1,60
± 0,008
± 0,69
............
77,0
61,73
1,50
27,14
............
± 1,18
± 1,73
± 0,011
± 0,67
............
.
P50
1,00
3,00
Média P50
Média P50
Média
n° de quedas
0,74
0,00
0,87
1,00
1,09
n° de doenças 2,42
2,00
2,87
3,00
3,18
(1) Teste F de Snedecor; (2) Teste de Kruskal – Wallis; *P<0,05
<0,001*
0,593
<0,001*
0,225
............
P(2)
0,085
0,013*
Os dados da tabela 3 descrevem a presença ou não dos critérios utilizados para o
diagnóstico de fragilidade que são: perda de peso involuntário, auto-relato de sensação de
fadiga, redução da força muscular de preensão palmar, redução do número de atividades
diárias e presença de lentidão da marcha, entre os grupos de idosos frágeis, pré-frágeis e nãofrágeis.
Os critérios influenciaram na classificação de fragilidade, tendo em vista que, quando
os critérios foram positivos, frágeis e não frágeis variam de 80% a 90%. Dessa forma, pode-se
afirmar que existe associação evidente entre a classificação fragilidade e os critérios de
53
classificação, e é altamente significante (p<0,001). À medida que o nível de fragilidade foi
aumentando seus indicadores se tornaram mais frequentes.
Os indivíduos frágeis apresentaram maiores percentuais de positividade em relação
aos não-frágeis e pré-frágeis nos critérios: perda de peso (74,2%; p<0,0001), fadiga (65,6%;
p<0,0001), redução da força de preensão palmar (51,3%; p<0,0001), redução de atividade
física (87,5%; p<0,0001) e lentidão na marcha (92,0%; p<0,0001)
Tabela 3 Distribuição do número de idosos segundo a condição de fragilidade e os critérios.
Fortaleza, Ceará, 2009/2010
Critérios
Não- Frágil
Pré-Frágil
Frágil
N°
%
N°
%
N°
%
41,7
8
52
25,8
40,9
23
22
74,2
17,3
54,6
21
39
34,4
40,2
40
5
65,6
5,2
Perda de peso
Positivo
Negativo
53
Fadiga
Positivo
Negativo
53
Redução da força de
preensão palmar
Positivo
Negativo
53
Redução da atividade física
Positivo
Negativo
53
Lentidão da marcha
Positivo
Negativo
53
p= razão de verossimilhança.
p
<0,0001
<0,0001
<0,0001
66,3
38
22
48,7
27,5
40
5
51,3
6,3
44,9
5
55
12,5
46,6
35
10
87,5
8,5
<0,0001
<0,0001
39,8
2
58
8,0
43,6
23
22
92,0
16,5
4.2 Dados posturais
Na tabela 4 encontramos a distribuição das médias das medidas angulares posturais
segundo a condição de fragilidade. Foi encontrado associação da posição da cabeça - AHCb
(p<0,001), dos membros inferiores – AFMI (p=0,021) , tornozelo – AT (p=0,020) e joelho –
AJ (p=0,002) com a condição de fragilidade.
54
A menor média angular para a posição da cabeça foi encontrada nos idosos frágeis
(32,7 graus), representando uma cabeça anteriorizada, e nos idosos não-frágeis a média foi de
40,8 graus, correspondendo à posição de posterioridade do segmento.
O ângulo do tornozelo, para os frágeis foi de 80,4 graus, o que representa uma posição
de dorsiflexão de quase 10 graus, considerando 90 graus como ideal para esta articulação na
postura ereta.
Para a articulação do joelho, nos idosos frágeis, encontrou-se a menor média angular
de 170,4 graus, representando um genu flexum (ou joelho fletido). A posição dos membros
inferiores, nos frágeis, apresentou média de 179,6 graus representando um genu varum (ou
pernas tortas).
Tabela 4 Distribuição das médias das medidas angulares de postura segundo a condição
de fragilidade. Fortaleza, Ceará, 2009/2010.
Variáveis
Não- Frágil
Pré-Frágil
Frágil
Média
Média
Média
± EPM
± EPM
P
± EPM
40,8
±0,8
38,3
±0,8
32,7
±1,4
AHCb
<0,001*
33,4
±1,3
31,4
±1,3
35,1
±1,8
0,231
CGsagital
177,7
±0,2
177,5
±0,2
177,3
±0,2
0,387
AVCo
176,4
±0,6
177,3
±0,7
179,6
±1,0
AFMI
0,021*
82,0
±0,4
82,2
±0,4
80,4
±0,5
AT
0,020*
175,3
±0,8
174,0
±0,8
170,4
±1,1
AJ
0,002*
145,3
±1,7
141,5
±1,4
141,8
±1,9
0,213
AQd
189,5
±0,9
192,3
±0,8
189,7
±0,8
0,057
AHP
183,2
±0,3
182,0
±0,4
181,6
±0,5
0,056
AVTco
14,9
±0,9
12,2
±0,7
13,6
±1,0
0,108
A’Q’
AHCb=Alinhamento horizontal da cabeça, CGsagital=Centro de Gravidade no plano sagital,
AVCo=Alinhamento Vertical do Corpo, AFMI-Alinhamento Frontal dos Membros Inferiores,
AT=Ângulo do Tornozelo, AJ=ângulo do joelho, AQd=ângulo do Quadril,
AHP=Alinhamento Horizontal da Pelves, AVTco=Alinhamento Vertical do Tronco,
A’Q’=ângulo Quadricipital, EPM=Erro Padrão Médio, *p<0,005..
Na tabela 5 consta a representação percentual da relação entre os marcadores de
postura associados à ocorrência de fragilidade. A posição da cabeça estava significativamente
associada à fragilidade, de forma que 45,2% dos idosos com a cabeça anteriorizada (<36
graus) apresentavam fragilidade e entre os indivíduos com a cabeça na posição normal a
proporção foi 17,7%.
Uma associação significativa também foi observada com a posição dos membros
inferiores, pois enquanto 58,8% dos idosos com "genu varum excessivo”, ou seja, pernas
55
tortas (≥185 graus) apresentavam fragilidade, apenas 24,8% dos idosos em posição normal
tinham fragilidade.
A proporção de idosos com fragilidade foi significativamente mais elevada entre os
que apresentavam a posição dos joelhos em “genu flexum”, ou seja, fletidos (<172 graus),
(42,9% versus 22%) e a posição dos tornozelos em dorsiflexão (<77 graus), (58,3 versus
26%).
Tabela 5 Condição de Fragilidade segundo indicadores de Postura, numa amostra de
idosos da cidade de Fortaleza, Ceará, 2009/2010.
Indicador de Postura
Posição da Cabeça
-anteriorizada (<36 graus)
-normal
Posição dos MMII
-normal
-Genu varum excessivo
graus)
Posição dos Joelhos
-Genu flexum (<172 graus)
-normal
Posição dos Tornozelos
-Dorsiflexão (<77 graus)
-normal
*p<0,005
Total
Fragilidade
Ausente
Presente
N(%)
N(%)
Valor-p
<0,001*
62
96
34(54,8)
79(82,3)
28(45,2)
17(17,7)
0,003*
(>185
141
17
106(75,2)
7(41,2)
35(24,8)
10(58,8)
0,007*
49
109
28(57,1)
85(78)
21(42,9)
24(22)
12
146
5(41,7)
108(74)
7(58,3)
38(26)
0,017*
A relação entre indicadores de postura e presença de fragilidade ajustada para
potenciais confundidores foi estimada por meio de regressão logística multivariada (Tabela
6). Todos os indicadores de postura estavam significativamente associados à fragilidade
depois de ajustado para sexo, idade e IMC. Adicionalmente, a ocorrência de fragilidade estava
também significativamente associada à idade, ou seja, a ocorrência de fragilidade foi 2,7 a 3
vezes mais frequente entre os idosos com idade igual ou superior a 80 anos, depois de ajustar
para as demais variáveis.
Para todas as medidas posturais foi feito análise dos lados direito e esquerdo e foram
escolhidas as medidas que melhor discriminassem.
56
Tabela 6 Relação entre indicadores de postura e a condição de Fragilidade, ajustado para
sexo, idade e IMC, numa amostra de idosos da cidade de Fortaleza, Ceará, 2009/2010.
Indicador de Postura
Odds
Desvio
I.C 95%
Valor-p
ratio
padrão
0,11
1,67-7,39
Posição da Cabeça
3,51
0,001*
¥
Sexo
1,1
0,56
0,41-2,98
0,851
Idade¥
2,69
1,17
1,14-6,34
0,023*
IMC¥
0,81
0,33
0,37-1,79
0,610
1,95
1,22-10,43
Posição dos MMII
3,57
0,020*
Sexo
1,13
0,56
0,43-2,98
0,805
Idade
2,71
1,17
1,16-6,31
0,021*
IMC
0,82
0,32
0,38-1,78
0,618
0,15
1,19-5,34
Posição dos Joelhos
2,53
0,015*
Sexo
1,1
0,53
0,41-2,84
0,885
Idade
2,98
1,28
1,28-6,93
0,011*
IMC
0,87
0,34
0,40-1,89
0,730
0,17
1,04-13,41
Posição dos Tornozelos
3,75
0,042*
Sexo
0,95
0,49
0,35-2,59
0,926
Idade
3,04
1,3
1,32-7,04
0,009*
IMC
0,93
0,36
0,43-2,0
0,854
¥
Codificação das categorias. Sexo:Feminino=1 e Masculino=2; Idade:60-79=1 e 80-92=2;
IMC:15-24,9=1 e 25-44=2.
57
5
DISCUSSÃO
5.1 Dados Gerais
Na amostra composta por 158 idosos selecionados no presente estudo, obteve-se
predominância do gênero feminino para os três grupos. Nos idosos não frágeis e frágeis
predominou o IMC normal, enquanto que, entre os pré-frágeis encontra-se grande parte dos
idosos obesos. A maioria dos idosos não frágeis e pré-frágeis encontravam-se na faixa etária
de 60 a 79 anos e dos frágeis ocuparam a faixa etária de 70 a 92 anos. Idosos com menor
número de doenças foi observado no grupo não frágil e o histórico de maior número de
quedas sofridas foi relatado pelos idosos frágeis.
A prevalência de idosos do gênero feminino foi marcante (cerca de 80%),
concordando com estudos que demonstram um processo de feminização da velhice
(SALGADO, 2002; BANDEEN-ROCHE et al., 2006). Porém, o gênero não pareceu
influenciar nas medidas de análise estatísticas para os níveis de fragilidade na população idosa
estudada.
Segundo o Censo Demográfico 2010, há no Brasil uma relação de 96 homens para
cada 100 mulheres, como resultado de um excedente de 3.941.819 mulheres em relação ao
número total de homens. Com este resultado, acentuou-se a tendência histórica de
predominância feminina na população brasileira, que em 2000, era de 2,5 milhões de
mulheres e, em 2050, poderá atingir quase 7 milhões. (IBGE, 2010).
No presente estudo, a idade esteve associada à fragilidade (p=0,004). À medida que a
faixa etária dos idosos aumentou, o percentual de idosos frágeis tornou-se maior,
principalmente entre 80 a 92 anos. Esse resultado está de acordo com outros estudos, os quais
mostram que marcadores de fragilidade estão associados significativamente com a idade
(FRIED et al., 2001; KLEIN et al., 2005; MORLEY, 2001). Ueno et al. (2006) identificaram
o gênero feminino e a idade superior a 70 anos como alguns dos fatores mais relacionados a
quedas.
Na visão de Silveira (2006) a idade, o gênero e a estatura são as principais medidas
que influenciam o desempenho funcional do indivíduo. A estatura, assim como o número de
quedas e de doenças relatadas neste estudo, apresentou diferença estatisticamente significante
58
no grupo de idosos frágeis em relação aos demais. Schwertner (2007) afirma que qualquer
doença que afete a sensibilidade profunda, mesmo em pequeno grau, como a diabetes ou o
déficit de vitamina B12, ambas frequentes nos idosos, conduz a instabilidade postural e
queda.
Em um estudo realizado por Klein et al. (2005), a fragilidade se mostrou associada às
doenças cardiovasculares (DCV) e a hipertensão arterial (HAS) e a menor sobrevida do
indivíduo em um intervalo de quatro anos e meio relacionando-se a fatores como gênero,
DCV, HAS e diabetes. Maciel, (2005) evidenciou associações entre controle postural e
alteração do equilíbrio relacionada à idade acima de 75 anos, analfabetismo e má percepção
de saúde.
Davis et al (2011) desenvolveram um estudo de coorte prospectivo de base
populacional sobre as deficiências na mobilidade e equilíbrio em relação à fragilidade. Como
resultado, obtiveram que a diminuição da mobilidade e do equilíbrio contribui para a
fragilidade.
Os critérios de fragilidade, no presente estudo, mais prevalentes no grupo dos idosos
frágeis foram: fadiga autopercebida (88,9% correspondendo a 40 idosos dos 45), redução da
força de preensão palmar (88,9% correspondendo a 40 idosos dos 45), e redução do número
de atividades físicas desenvolvidas rotineiramente (77,8% correspondendo a 35 idosos dos
45). Para os idosos pré-frágeis se observou maior prevalência de redução da força de preensão
palmar (63,3% correspondendo a 38 idosos dos 60).
Alexandre et al. (2010), em estudo com 414 homens idosos, encontraram as seguintes
associações entre: a redução da força de preensão manual em idosos com idade igual ou
superior a 75 anos e a lentidão na velocidade da caminhada; a presença de doenças articulares
com autorrelato de exaustão.
A redução dos níveis de força da preensão palmar prevalente nos grupos de idosos préfrágeis e frágeis se apresenta concordante com estudos que possuiam este critério como sendo
mais frequente (VERGHESE et al., 2006; TAVARES et al., 2007). A causa pode estar ligada
às alterações neuromusculares como a sarcopenia com mudanças na qualidade de fibras
musculares e nervosas (OSTIR et al., 2004; MORIGUTI et al., 2001). A redução observada
da força de preensão manual do pré-frágil para o frágil, sugere benefício potencial na
aplicação de medidas de intervenção mais direcionadas a esse critério preventivamente.
.
59
5.2 Dados posturais
No que se refere à postura, este estudo vem preencher uma lacuna em relação aos
indicadores posturais, que possivelmente se apresentarão como referência para as práticas
clínicas de promoção da saúde, prevenção de agravos e recuperação da saúde e a
funcionalidade do indivíduo. Uma de suas contribuições parece ser o estabelecimento de
medidas quantitativas posturais de idosos na faixa etária de 60 a 92 anos e a discussão da
avaliação postural com um enfoque na condição da fragilidade biológica humana.
Além de ser um estudo específico de saúde de interesse coletivo traz uma discussão do
alinhamento de diversos segmentos corporais pautado na lógica da relação com as
implicações clínicas que comprometem a autonomia e em consequência a funcionalidade e
podem predispor o indivíduo ao evento de quedas ou à situação de medo de cair.
Existem diversas possibilidades de avaliar o efeito das complicações posturais sobre a
capacidade funcional do idoso. Optou-se por analisar o impacto das medidas relacionadas ao
equilíbrio na postura estática e relacionadas à dinâmica da marcha. Embora a avaliação
ocorresse na postura ereta de pé, muitas de suas orientações podem ser aplicadas à postura
dinâmica (FERREIRA, 2005).
Foram escolhidas medidas posturais segmentares, referente ao posicionamento da
cabeça, tronco superior e inferior, que para melhor entendimento serão discutidas em subitens
assim relacionados: posição da cabeça; posição dos membros inferiores incluindo medidas do
joelho, tornozelo, membros inferiores e ângulo “Q”; posição do quadril e pelve e
deslocamento ântero-posterior do corpo com medidas verticais do tronco e corpo e projeção
do centro de gravidade.
As medidas angulares corporais mantiveram-se na linha de análise de cadeia cinética
fechada, assim definida pela posição fixa dos pés ao solo na atividade de ficar de pé
(LIPPERT, 2003). Medidas angulares globais foram analisadas isoladamente, porém
observou-se que algumas tiveram influência maior do que outras quando associadas à
condição de fragilidade. Para a discussão foi considerada a relevância estatística e clínica das
medidas posturais avaliadas.
60
5.2.1 Posição da cabeça
Apesar de se perceber uma grande variedade de padrões posturais em cada idoso, foi
possível identificar que no grupo dos idosos frágeis, a posição da cabeça (AHCb) está
significativamente associada à fragilidade. Predominou uma posição da cabeça deslocada
anteriormente diferente dos demais grupos. Um ângulo menor (<36 graus) obtido nessa
medida representa um maior grau de anteriorização da cabeça, também conhecido como
posição de protração da cabeça (NEUMANN, 2006).
Na protração da cabeça, a parte cervical ínfero-medial da coluna vertebral flexiona e a
região superior se estende. Conforme Neumann (2006), embora a protração da cabeça seja um
movimento útil e fisiologicamente normal, pode estar associada com uma postura imperfeita
e, períodos prolongados de protração podem levar a uma posição inclinada crônica da cabeça
para frente e interromper a estabilidade vertical dessa região.
São bastante variadas as formas de avaliação e as medidas anatômicas usadas como
referências. Observou-se uma falta de consenso na literatura com relação aos valores de
normalidade para a curvatura cervical. Kapandji (2000) refere que a flexão cervical normal é
de 40 graus, quando se refere à amplitude de movimentação desse segmento de articulação.
Hislop e Montgomery (1996) afirmam que a amplitude normal de movimento da flexão
cervical é de 45 graus.
Alguns estudos foram desenvolvidos no intuito de estabelecer os valores de
normalidade para a cervical a partir de novos métodos de mensuração. Dentre estes,
Schwertner (2007) obteve um índice de curvatura cervical para idosas de 38,37 (±9,64) graus
e para os idosos de 34,53 (±7,42) graus sugerindo que as mulheres possuem uma curva mais
acentuada. Nessa medida, quanto maior a angulação cervical, maior será a lordose, pois se
está falando em índice cervical, considerando as vértebras C2 a C7 como referência. Para
essas referências não foi possível confrontar os dados obtidos.
Para Harrison et al. (1996) o valor para a lordose normal encontrada, usando o modelo
de medição radiológica de Cobb, foi de 54 graus considerando C1 a C7, e de 17 graus
partindo de C2 a C7 e no método da tangente posterior, o valor foi de 26 graus. A média do
61
valor da lordose cervical encontrada foi de 34 graus, sendo que esta variou de 16,5 a 66
graus. No estudo de Hardacker et al. (1997) a média total para a lordose cervical, usando o
método de Cobb foi de 40 (±9,7) graus. Gore et al. (1986) acharam a média para o valor da
lordose cervical de 23 graus, a partir de estudo radiográfico. .
É comum nos estudos de avaliação da postura do idoso, encontrar-se referências sobre
a posição anteriorizada da cabeça como o desalinhamento mais prevalente e relacionado ao
avanço da idade (GUCCIONE, 2002; HINMAN, 2004; GRADE, 2008; GERVASIO, 2009).
A anteriorização da cabeça é comumente observada nos idosos e sua projeção acompanha a
cifose torácica aumentada e desvia o centro de gravidade para frente, com isso o idoso pode
manifestar um agravamento da sensação de tontura, pois compromete o fluxo sanguíneo da
artéria basilar (GRLEGEL-MORRIS et al., 1992; KAUFFMANN, 2001).
A posição anteriorizada da cabeça limita os movimentos da mandíbula e da própria
cabeça, interferindo na produção de sons. Gera desvantagem biomecânica na musculatura
devido às estreitas relações anatômicas e funcionais do sistema estomatognático com a região
cervical e cintura escapular e piora quando associada à postura em flexão do tronco. Pode
haver ainda, encurtamento dos músculos respiratórios, especialmente do diafragma e assim,
afetar a produção da voz (FERREIRA et al., 2007).
Milanesi et al. (2011) avaliaram o impacto das manifestações clínicas da respiração
bucal ocorrido durante a infância sobre a postura corporal na idade adulta. Utilizaram a
Biofotogrametria postural (SAPO) e identificaram que adultos com respiração bucal na
infância têm alterações posturais, principalmente na cabeça e coluna lombar, o que talvez
refletirá na idade avançada. Estudo semelhante foi realizado por Silveira et al. (2010)
identificando que além das alterações do sistema estomatognático que resultam em projeção
da cabeça e estresse nos músculos da cintura escapular, a postura pode influenciar na
dinâmica ventilatória ocasionando baixos volumes pulmonares e redução da capacidade vital.
5.2.2 Posição dos membros inferiores
Uma característica que aumenta com o envelhecimento é o declínio fisiológico e
funcional do sistema musculoesquelético decorrente da sarcopenia (FRIED et al., 2001). Um
62
estudo de coorte realizado por Janssen et al. (2000) em idosos com idade média de 75 anos,
destaca que a sarcopenia, nessa faixa etária, apresenta-se mais severa nos membros inferiores
do que nos membros superiores, explicando em parte a diminuição de força nesse segmento
corporal.
Fiatarone et al (1994) indicaram que a fraqueza muscular da extremidade inferior nos
idosos é consistentemente relacionada com a mobilidade prejudicada e risco de queda. A
flexibilidade de membros inferiores pode ser considerada um fator importante na
determinação do risco de quedas, principalmente pela relação que tem com as modificações
do padrão da marcha (ADAMS et al, 1999; GUIMARÃES E FARINATTI, 2005).
Estudos atuais reforçam essa afirmação, tais como o realizado por Kressig et al (2004)
que procedeu a avaliação da velocidade da marcha, comprimento do passo, a postura e
balanço em 50 idosos frágeis e pré-frágeis durante a caminhada em ritmo auto-selecionado.
Identificaram que as características da marcha temporal e espacial dos idosos frágeis
diferiram substancialmente dos resultados no grupo de idosos pré-frágeis.
Uma associação significativa à condição de fragilidade foi observada com relação à
posição dos membros inferiores (p=0,003), no presente estudo. O ângulo frontal do membro
inferior (AFMI), que descreve o ângulo do valgismo fisiológico do joelho no plano frontal,
apresentou a posição de varum excessivo (≥185 graus) no grupo dos frágeis. Um varum
excessivo é conhecido como “pernas cambaias” (≥180 graus)
seguindo as referências
angulares de Palastanga et al. (2000) e Neumann (2006).
A deformidade em varum do joelho mostra uma força de reação articular aumentada
no compartimento medial do joelho e comumente está associada a uma osteoartrite articular.
No tocante às doenças tidas como diretamente associadas às quedas, no estudo de Guimarães
e Farinatti (2005) a maior prevalência encontrada em 72 idosos com histórico de quedas foi de
doenças osteomioarticulares. As doenças cardiovasculares e neurológicas predominaram entre
aquelas indiretamente associadas às quedas.
Em um estudo de coorte prospectivo, Maki (1997) observou que idosos com medo
de queda, diminuem o tempo de oscilação da marcha como estratégia para uma maior
estabilidade, diminuem o impulso e a rotação pélvica, diminuem a extensão dos joelhos e
quadris, alargam a base de suporte, diminuem o comprimento e a altura dos passos e reduzem
a velocidade da marcha. Conforme Maki et al. (1991) a variabilidade no controle da marcha é
um preditor independente de queda e pode ser uma medida útil para identificar indivíduos de
alto risco e avaliação de intervenções preventivas.
63
Os idosos que apresentam medo ao assumirem a posição ortostática tendem a se
agarrar e apoiar em objetos, como se o risco de queda fosse eminente. Um dos parâmetros
clínicos para se identificar a instabilidade postural na postura em bipedestação é observar a
presença da flexão dos joelhos e quadris que podem indicar medo de cair em idosos
(MACEDO et al., 2005).
Dessa forma, duas medidas angulares representaram a posição do joelho, sendo
uma para os movimentos de flexão e extensão no plano sagital (ângulo do joelho - AJ), e
outra para a estabilização femoropatelar no plano transverso (ângulo’Q’ – A’Q’). No plano
sagital, obteve-se a posição de genu flexum, ou seja, joelho fletido (<172 graus)
estatisticamente associada à condição de fragilidade (p=0,007).
O’Brien et al. (1997) encontraram relação entre o alinhamento esquelético e o
equilíbrio de mulheres idosas que sofreram quedas e observaram existir uma maior alteração
no ângulo do joelho nessa população em comparação às idosas que não haviam caído.
O complexo articular do joelho possui funções biomecânicas importantes que se
expressam durante a marcha. Consiste nas articulações lateral, medial e patelofemoral e sua
estabilidade se submete constantemente a grandes forças provenientes dos músculos e de
agentes externos. Roie et al (2011) referem que a relação força-velocidade da musculatura
extensora do joelho
é um componente fundamental no aparecimento de dificuldades
funcionais e uma indicação de risco para fragilidade física em mulheres idosas.
Fabrica et al. (2011), mediante análise cinemática tridimensional durante a
marcha, observaram que a variabilidade do ângulo do joelho foi significativamente diferente
entre indivíduos que sofreram quedas e os que não caíram. Toledo e Barela, (2010)
identificaram desempenho sensóriomotor inferior no joelho e tornozelo dos idosos quando
comparado aos dos jovens.
A estabilização articular do complexo do joelho no plano transverso foi medido pelo
ângulo ‘Q’ e não demonstrou associação à condição de fragilidade. Sabe-se que o ângulo ‘Q’,
ou ângulo quadricipital, varia com as mudanças na posição do pé, aumentando ou diminuindo
à medida que o pé gira internamente ou externamente, respectivamente (LIVINGSTON;
SPAULDING, 2002). No presente estudo, os idosos foram orientados a assumirem uma
posição de maior conforto de pé, portanto não houve padronização da posição de pé, ereta, o
que não nos permite tal discussão.
No presente estudo, a amostra de idosos avaliada foi predominantemente feminina e os
ângulos femorotibial e femoropatelar demonstraram tendência ao varismo na posição
64
ortostática, muito embora exista uma controvérsia de que mulheres apresentam um maior
ângulo quadriciptal (valgo) pelo alargamento da pelve (NEUMANN, 2006).
Belchior et al (2006) encontraram um maior ângulo quadriciptal em mulheres com
disfunções femoropatelares. Grelsamer et al (2005) identificaram que homens e mulheres de
altura semelhante demonstraram ângulos semelhantes e pessoas mais altas demonstraram
menor ângulo ‘Q’.
A forte associação funcional entre o quadril, joelho e tornozelo durante a marcha ou no
movimento de ficar de pé a partir de uma posição sentada se reflete pelo fato de que a maioria
dos músculos que cruza o joelho também cruza o quadril e o tornozelo (KAPANDJI, 2000).
Segundo Kauffman (2001) as alterações de forma unilaterais nas articulações do quadril,
joelho e tornozelo geram um maior impacto no desempenho funcional do idoso durante a
marcha.
A curvatura postural é o movimento ântero-posterior do corpo ereto causado pelo
movimento que ocorre principalmente nos tornozelos (LIPPERT, 2003). Neste estudo, a
posição do tornozelo (AT) em dorsiflexão (<77 graus) mostrou estar associada à condição de
fragilidade (p=0,017). O fechamento ou diminuição desse ângulo tende a projetar o corpo
para frente (BRICOT, 2001).
Laufer et al (2006) afirmam que os adultos jovens respondem a ameaça para a
estabilidade, aumentando a sua rigidez do tornozelo. Em comparação com adultos jovens,
adultos idosos tendem a ter uma resposta exagerada postural às condições que são percebidos
como uma ameaça à estabilidade. Chiara et al (2000) encontraram correlação entre as medidas
de equilíbrio e a reduzida amplitude de movimento do tornozelo em idosas.
No estudo sobre a relação das variáveis associadas às quedas, Guimarães e Farinatti
(2005) sugeriram uma relação inversa entre níveis reduzidos de mobilidade articular e
incidência de quedas e evidenciaram diferenças significativas para os movimentos de flexão
de quadril e extensão de tornozelo.
Pinho et al. (2005) analisaram o impacto da função muscular dos membros inferiores
sobre as quedas em uma população de idosos e concluíram que em relação à função muscular
do tornozelo, os idosos que já cairam apresentaram menor potencia média, menor trabalho e
menor pico de torque proporcional ao peso corporal.
As oscilações posturais normais, durante o ortostatismo, produzem alterações do eixo
corporal de pouca amplitude, inferior a 4 graus, de um pêndulo invertido cujo ponto fixo se
encontra no tornozelo (GAGEY; WEBER, 2000). Quando o desequilíbrio surge, com o passar
65
dos anos, é possível ser observada uma projeção anterior do centro de gravidade, porém ela
não deve ultrapassar a mais de dois dedos à frente dos maléolos laterais (BRICOT, 2001).
5.2.3 Posição do quadril e pelves
Parâmetros
neuromusculares
que
descrevem
a
locomoção
são
variáveis
imprescindíveis para o diagnóstico e tratamento da fragilidade e risco de queda.Runge e
Hunter (2006) afirmam que o teste de elevação de cadeira (cronometrado em cinco
movimentos de levantar da cadeira), utilizado para medir a potência de movimento vertical do
quadril em torno dos músculos, é um dos mais importantes testes neuromusculares como fator
de risco para quedas e fraturas relacionadas. Klein et al. (2005) encontraram maior dificuldade
de levantar da cadeia com apenas uma tentativa a partir da posição sentada, para os idosos
frágeis.
Embora a medida postural do ângulo do quadril (AQd) não ter apresentado associação
com a fragilidade (p=0,213), percebeu-se um menor ângulo posicional no quadril nos idosos
frágeis quando comparados aos não frágeis. Dois fatores podem ter contribuído para
minimizar uma contratura de quadril. Primeiro, o fato da maioria dos idosos apresentar uma
pelve retificada e segundo por ser o quadril o pivô de interseção entre o tronco superior e
inferior e se comportar em compensação para a manutenção do centro de gravidade
fornecendo um equilíbrio eficaz aos idosos.
É comum se observar flexão do quadril nos indivíduos de idade avançada
(GUCCIONE, 2002; HINMAM, 2004). O quadril possui características anatômicas
apropriadas para a estabilidade durante a posição ereta, a caminhada e a corrida. A fraqueza
nos seus músculos tem um impacto profundo na mobilidade do corpo. A rotação do quadril
pode levar a um valgismo de joelhos, característico nos idosos, e a encurtamentos nos
músculos adutores do quadril e dos grupos musculares, como os isquiotibiais e eretores da
coluna (PETTENON et al, 2008).
O quadril que permanece fletido por um prolongado período de tempo frequentemente
desenvolve contratura de flexão. Com o tempo, o encurtamento adaptativo nos músculos
flexores limita a extensão do quadril e rompem a biomecânica normal da posição ereta. Com a
contratura de flexão do quadril a postura redireciona a força do peso do corpo para frente do
quadril. Nesse caso a força da gravidade irá atuar como um flexor do quadril. Por sua vez, o
66
gasto metabólico de ficar na posição ereta aumenta e, com o tempo, cresce o desejo de sentar.
A posição sentada prolongada eterniza as circunstâncias que iniciaram a contratura de flexão
(NEUMANN, 2006).
A posição sentada por períodos prolongados favorece o processo de retificação da
coluna lombar. A perda da lordose lombar irá influenciar nos movimentos da articulação
coxofemural. A estratégia de ajustamento corporal utilizada pelos idosos em situações de
risco de quedas depende mais dos músculos do quadril para responder a perturbações internas
e externas durante a posição estática (AMIRIDIS et al, 2003).
A posição da pelve tem grande influência sobre a coluna vertebral. A perda da
lordose lombar distal é uma das principais causas do desequilíbrio sagital em indivíduos que
não mantém um adequado alinhamento sagital (TAKAHASHI et al, 2005). Esta postura
anormal pode levar à limitação das atividades diárias. O alinhamento horizontal da pelve
(AHP) não demonstrou estar associado à condição de fragilidade na amostra avaliada.
A postura da curvatura lombar traz opiniões que se contrapõem. Satoh et al (1988)
relatam um aumento da lordose, enquanto Kauffman (2001), Guccione (2002) e Hinman
(2004) referem uma redução da lordose e consequente perda dos movimentos de extensão de
tronco e quadril comprometendo a marcha. Em contraposição, Hinman (2004) observou uma
tendência de aumentar a lordose lombar quando a cifose torácica nas mulheres idosas
diminuía.
Kendall (1995) refere que a chave para o alinhamento postural bom ou defeituoso
é a posição da pelve na posição neutra. Os músculos que mantém o bom alinhamento da
pelve, tanto ântero-posterior quanto lateralmente, são de importância vital na manutenção de
um bom alinhamento geral. Bohannon et al (1985) ressaltam a contribuição da rotação pélvica
para o ângulo de elevação da perna.
Gajdosik et al. (1994) e Li et al. (1996) demonstraram que os músculos
isquiotibiais encurtados foram associados com diminuição da amplitude de flexão do
movimento do ângulo da pelve e do ângulo lombar e aumento da amplitude de flexão do
movimento do ângulo torácico.
É de fundamental importância clínica a boa relação biomecânica das articulações do
quadril e pelve para o desenvolvimento das atividades funcionais e independência física para
os idosos. No presente estudo, não foram encontradas significâncias estatísticas em ambas as
medidas, mas um questionamento sobre seus resultados emergiu, visto que, houve dificuldade
67
na marcação anatômica da espinha ilíaca antero-superior pela ptose abdominal apresentada na
maioria dos idosos, principalmente nas mulheres.
5.2.4 Deslocamento anteroposterior do corpo
O equilíbrio corporal é hoje uma das capacidades físicas mais estudadas. Os estudos
direcionados a esse tema buscam identificar as causas dos desequilíbrios, a prevenção de
quedas, às estratégias de manutenção da postura e a interação dos sistemas sensoriais
envolvidos na estabilidade (LEMOS et al., 2009).
A estabilidade postural é alcançada gerando momentos de força sobre as articulações
do corpo para neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra perturbação em um processo
continuo e dinâmico durante a permanência em determinada postura (DUARTE, 2000).
Cada corpo tem um ponto sobre o qual sua massa é distribuída igualmente. É onde a
aceleração da gravidade atua sobre o corpo. O centro de massa do corpo localiza-se
imediatamente anterior à segunda vértebra sacral, mas a melhor visualização do movimento
do centro de massa é acompanhar o deslocamento da cabeça e do tronco. (NEUMANN,
2006).
Foi possível perceber, pelas médias das medidas de alinhamento vertical do tronco
(AVTco), uma discreta progressão na inclinação anterior de tronco no grupo dos idosos
frágeis, embora essas medidas não apresentassem diferença estatística.
No estudo de Aspdena et al (2006),
foi realizada uma análise cinesiológica da
articulação do quadril, a qual segundo os autores é o mecanismo de equilíbrio postural do
tronco dos seres humanos, estando o centro de gravidade geralmente equilibrado acima dos
quadris, num equilíbrio instável.
Takahashi et al. (2005) avaliaram a associação entre as deformidades do tronco no
plano sagital e a redução da capacidade funcional na vida diária em 236 idosos, todos acima
de 65 anos. A análise envolveu uma avaliação detalhada de atividades internas e externas da
vida diária, satisfação com a vida e estado mental. O estudo mostrou que o grupo com
maiores deformidades do tronco tinha limitações em atividades ao ar livre e baixa satisfação
com a própria vida. Concluíram que é previsível que os pacientes com postura anormal
estejam em maior risco para a queda, por terem seu equilíbrio perturbado pela anormalidade
postural. E que, a perda da lordose lombar distal é a causa principal do desequilíbrio sagital
68
em indivíduos que não mantêm o alinhamento sagital. Essa postura anormal poderia levar à
limitação das atividades diárias.
Quando submetido à gravidade, o centro de massa do corpo é frequentemente
descrito com o seu centro de gravidade (CG). A projeção do CG na amostra de idosos
avaliada não demonstrou diferença estatística entre os três grupos (p=0,231). Porém
observou-se um deslocamento do corpo para frente, nos idosos frágeis, superior aos demais
grupos.
Martinelli et al (2011) identificaram um deslocamento anterior do centro de
gravidade de 26,95%, para crianças na faixa etária de 5 a 9 anos, utilizando o software de
avaliação postural - SAPO. Sihvonen et al (2004) sugerem que o treinamento de equilíbrio
com base no feedback visual melhora o desempenho de tarefas de equilíbrio funcional
relevante para a vida diária em mulheres idosas frágeis.
A projeção do CG sobre a base de suporte entre os pés, na posição bípede, determina
uma relação de estabilidade, cujos limites voluntários representam a base de suporte
funcional, ou seja, a região em que cada indivíduo pode deslocar seu CG sem que seja
necessário modificar a base ou recorrer a algum auxílio externo (NEUMANN, 2006; LEMOS
et al., 2009).
O alinhamento vertical do corpo (AVCo) apresentou inclinação anterior idêntica, para
os três grupos de idosos. Este mesmo resultado pode ter ocorrido devido a posição do tronco
ou deslocamento do centro de gravidade e podem estar relacionados ao fato da postura,
geralmente adotada pelos idosos, ter uma inclinação do tronco para frente, com a intenção de
manter o CG dentro da base de apoio para a manutenção do equilíbrio (LEMOS et al., 2009).
Os idosos que tem medo de cair tendem a ficar em pé em uma postura flexionada para
frente, com o centro de massa deslocado anteriormente e isso compromete a percepção interna
da postura, ou seja, o esquema corporal. Com uma percepção alterada da orientação espacial o
corpo terá dificuldade de se equilibrar quando desafiado inesperadamente (COOK;
WOOLLACOTT, 2003).
Balzini et al. (2003) investigaram a relação entre o grau de acentuação da postura
fletida,
a fragilidade óssea, o nível e o status funcional em 60 mulheres idosas, sem
morbidades aparentes. Identificaram associações entre um maior grau de acentuação na
postura fletida, com dor cervical e lombar, estado emocional, incapacidades musculares e
deficiência na função motora (equilíbrio e marcha).
69
A postura se submete às características anatômicas e fisiológicas do corpo
humano, ligando-se às limitações específicas do equilíbrio e obedecendo às leis da física e
suas aplicações biomecânicas e ela ainda tem um estreito relacionamento com a atividade do
indivíduo, podendo aumentar ou diminuir o esforço físico de uma tarefa.
A manutenção da postura corporal, quando ineficiente gera uma falha de
relacionamento das várias partes corporais, induzindo um aumento de agressões às estruturas
de suporte e resultando em equilíbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases (LEMOS et
al., 2009).
A probabilidade de quedas aumenta na idade avançada e os problemas devidos à
instabilidade representam boa parte das ocorrências. O acúmulo de maiores quantidades de
massa no tronco e segmento corporal superior que ocorre com o aumento da idade, e a perda
de massa magra durante o envelhecimento, eleva o centro de gravidade. E quanto mais alto o
CG maior é o desequilíbrio, uma vez que a altura do CG é diretamente proporcional ao
desequilíbrio (LEMOS et al., 2009).
A fraqueza muscular pode levar o indivíduo a uma postura de descanso
(SCHWERTNER. 2007). Segundo Bricot (2001) a posição estática não é regida por músculos
isolados, mas por conjunto de músculos, que tentam, de alguma forma, compensar os
desajustes posturais.
No estudo de Laughton et al. (2003) para compreender mudanças relacionadas à
idade no controle da postura, foi realizado eletroneuromiografia dos músculos tibial anterior,
sóleo, vasto lateral e bíceps femoral em idosos com histórico de quedas. Observaram que
idosos que caíram demonstraram valores significativamente maiores de oscilação na direção
ântero-posterior e maior atividade muscular durante a posição de pé.
Num estudo longitudinal desenvolvido por Tsukimoto et al (2006) foi observado que,
no período de três anos (2001-2004), idosos que foram submetidos ao tratamento postural
apresentaram melhora significativa nos domínios de qualidade de vida para capacidade
funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde e vitalidade.
70
5.3 Considerações gerais
Os resultados do presente estudo permitem suscitar a hipótese de que os indicadores
posturais possam ser elementos importantes na composição do fenótipo da fragilidade. Desta
forma, a postura pode ser um fator que favoreça a ocorrência de desfechos desfavoráveis em
idosos frágeis, como as quedas, porém são necessários estudos longitudinais para melhor
esclarecimento.
A associação à condição da fragilidade encontrada para a posição da cabeça, joelho,
tornozelo e membros inferiores sugere estar ligada à fragilidade da musculatura
antigravitacional. Os músculos usados mais frequentemente para manter o corpo em uma
posição ereta são designados como músculos antigravitacionais e, de maneira geral, são os
músculos extensores da cabeça, do tronco, flexores das extremidades superiores e os
músculos extensores das extremidades inferiores (KAPANDJI, 2000).
Os músculos antigravitacionais que fazem parte da cadeia estática são os que nos
mantém eretos e em pé, porém isso requer um estado de contração muscular constante, o que
leva a diminuição da flexibilidade e encurtamentos musculares, causando assim desvios
posturais, dores e incapacidade funcional.
O equilíbrio descreve a habilidade de mover-se ou manter o corpo numa postura da
forma que haja distribuição de peso, e não ocorra uma queda. Os músculos são responsáveis
pelos movimentos, portanto, se não estimulados tornam-se fracos e flácidos.
A redução da força muscular, já encontrada nos idosos pré-frágeis e de forma
crescente nos frágeis com a redução da atividade física e relato de fadiga, alerta para medidas
de intervenção precocemente, quem sabe já na idade escolar, em medidas de orientação
postural. Educação postural pode servir como prevenção para doenças mioarticulares como
artrites ou artroses que geram consideráveis limitações para os idosos na execução de suas
tarefas e atividades e interferem na qualidade de vida biopsicosocial.
As políticas de saúde devem começar a se ocupar em cuidar da postura com mais
ênfase, porque é um elemento que pode gerar absenteísmo, incapacidade funcional precoce e
consequentemente mais ônus para a seguridade profissional.
Para as políticas de saúde atual existem três públicos: aqueles que já têm uma idade
avançada; quem está no processo de obter a longevidade (do jovem até o pré-idoso) e da
71
infância até a adolescência, todos passíveis de intervenção para maior longevidade com
qualidade e funcionalidade.
Além da orientação postural na rede escolar, deve-se manter o cuidado com a
ergonomia nas estruturas, ambientes e utensílios e no uso das mochilas colegiais. A prática de
atividade física regular na escola, de forma motivadora e preventiva, pode ter outra vertente e
centrar-se na execução de atividades físicas que promovam um bom alinhamento postural,
mantendo
uma
boa
mobilidade
biomecânica,
prevenindo
lesões
osteopáticas
e
consequentemente preservando as estruturas e melhorando a função dos órgãos e sistemas.
A necessidade de se envelhecer bem, conhecer o contexto do idoso bio-psiquico e
social é o assunto de maior sensibilização atual no campo das políticas públicas de saúde. A
saúde do idoso foi um dos elementos fortes para a aprovação da Resolução N°452 de
06.06.2012 sobre a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF), pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS). A nova Resolução certamente desencadeará
pesquisas acerca da funcionalidade, cujos resultados auxiliarão sobretudo no planejamento, na
gestão e controle das políticas públicas.
5.4 Limitações e dificuldades do estudo
Este estudo está sujeito a limitações e, como todos os estudos transversais, não permite
se estabelecer relações de causa e efeito entre as variáveis. O programa utilizado para a
avaliação postural (SAPO) não é o padrão ouro para avaliação angular postural, contudo, a
utilização de um goniômetro seria inviável para determinar diversas medidas na posição de
pé, ereta, para qualquer indivíduo sem lhe trazer excessivo cansaço. Em contrapartida, essa
limitação pode ser superada com base no estudo de Braz et al (2008) que comprovaram a
confiabilidade e validade das medidas angulares obtidas pelo SAPO em comparação às
medidas obtidas por um goniômetro.
Os resultados do presente estudo devem ser interpretados com cautela, na medida em
que não se dispõe dos valores de normalidade e para todas as medidas desejadas. Para as
medidas cujos valores de normalidade não foram encontrados, usou-se como referência as
medidas angulares de amplitude de movimento articular de cadeia cinética fechada guiadas
por Kapandji (2000). Considerou-se aceitáveis variações de 2 a 7 graus entre as medidas,
72
observando as características da articulação, seguindo os estudos de Boone et al. (1978),
Cambridge (1984) e Wise et al. (1990).
Algumas dificuldades na coleta dos dados posturais foram enfrentadas e para garantir
a reprodutibilidade desse estudo, as condutas realizadas estão descritas a seguir. A primeira
delas foi a possibilidade de ocorrer algum desconforto para os idosos durante a avaliação,
principalmente na condição do idoso utilizar trajes de banho para a fotografia. Para evitar esse
problema, o procedimento foi esclarecido e acordado com cada idoso antes de ser realizado.
Providenciou-se um ambiente reservado, com temperatura agradável, material de fácil e
rápido acesso e um protocolo bem compreendido de demarcações dos pontos anatômicos.
Permitiu-se a presença do acompanhante no ambiente.
A segunda dificuldade foi garantir o menor erro possível ao se demarcar os pontos
anatômicos de referência. É indiscutível que a localização de alguns pontos anatômicos gera
erro de medida e que algumas medidas são vulneráveis às características antropométricas.
Dessa forma, procurou-se eleger pontos de visível localização (FERREIRA et al, 2005).
Embora se tivesse escolhido referências anatômicas de fácil acesso, a dificuldade
apareceu durante o procedimento da avaliação. Alguns idosos apresentavam o abdomen
protruso, com ptose, e caído dificultando a marcação da espinha ilíaca ântero-superior.
Tentou-se solucionar posicionando-se os marcadores na região da pele abdominal
correspondente. Porém essa marcação pode levar a uma margem de erro maior. Essa
dificuldade de marcação anatômica pode ter interferido nos resultados da avaliação postural
para as medidas do quadril e alinhamento da pelve.
A referência anatômica de maior dificuldade para localizar foi a vértebra T3, pela
cifose torácica acentuada em muitos idosos. Nesse caso, resolveu-se eliminar as medidas
relacionadas a esse ponto para não comprometer os resultados.
Ainda em relação aos marcadores anatômicos, alguns tiveram que ser reforçados com
outra bolinha fixa superposta para visualização na vista lateral, como nas espinhas ilíacas
póstero-superior nos casos em que o tronco inferior encontrava-se em pequena rotação
horizontal.
Um terceiro óbice foi sobre o posicionamento dos idosos na postura ereta para as
fotografias. Os idosos foram orientados a se posicionarem na posição de pé naturalmente,
mantendo os braços ao longo do corpo como descrito nos estudos de Woodhull et al. (1985),
73
Fedorak et al. (2003) e Ferreira et al (2005). Esta posição é representativa do indivíduo em
seu alinhamento postural normal e permanece constante durante pelo menos dois anos,
independentemente da presença ou ausência de dor nas costas (WOODHULL et al., 1985).
Para não interferir no posicionamento espontâneo do idoso, o ângulo frontal dos
membros inferiores, em alguns casos, foi medido em vista posterior, por medição de ângulo
livre. Essa medida ocorreu quando o membro superior estendido impedia a visualização do
trocânter maior do femur na vista anterior.
Um quarto obstáculo e não menos preocupante, foi sobre o conceito da “ postura
ideal”. A definição de alinhamento postural proposta por Kendall (1995) é a referência
utilizada internacionalmente como padrão de postura normal. Segundo o autor, o modelo de
uma postura idealmente alinhada, toma como referência uma linha de prumo que, em vista
lateral, deverá coincidir com uma posição ligeiramente anterior ao maléolo lateral e ao eixo da
articulação do joelho e posterior ao eixo da articulação do quadril, dos corpos das vértebras
lombares, da articulação do ombro, dos corpos das vértebras cervicais, meato auditivo externo
e do ápice da sutura coronal.
Em vista posterior a linha de prumo deve estar equidistante das faces mediais dos
calcanhares, pernas e coxas, escápula, coincidindo com a linha mediana do tronco e cabeça.
De modo similar ao que ocorre para a vista anterior, onde deverá ser observada a simetria
entre as metades direita e esquerda seguindo a ordem do plano sagital de alinhamento.
Olney e Culham (2002) reforçam o ideal de postura proposta por Kendall (1995) e
definem que o alinhamento postural ideal é aquele cuja manutenção exige um mínimo de
esforço e que provoca um mínimo de tensão no nível das articulações. Referem para uma
postura ereta a posição neutra para a pelve e articulação coxofemoral, joelho em extensão e
tornozelo posicionado entre flexão dorsal e flexão plantar.
74
6
CONCLUSÕES
O propósito de analisar a postura do indivíduo idoso sob a condição de fragilidade foi
verificar se existem diferenças posturais entre os idosos não frágeis, pré-frágeis e frágeis e
identificar a existência de possíveis indicadores posturais associados à fragilidade. As
seguintes conclusões podem ser formuladas:
1. Existem diferenças posturais entre idosos frágeis, pré-frágeis e não-frágeis.
2. As medidas posturais de cabeça (<36 graus), joelho (<172 graus), tornozelo (<77
graus) e membros inferiores (>185 graus), foram significativamente associados à
fragilidade, depois de ajustadas para idade, sexo e IMC.
3. As medidas posturais de cabeça (<36 graus), joelho (<172 graus), tornozelo (<77
graus) e membros inferiores (>185 graus), podem ser as utilizadas quando da
avaliação da postura no idoso, evitando a necessidade de usar um número amplo de
medidas posturais.
4. Os indicadores posturais encontrados sugerem um declínio no sistema muscular
antigravitacional para a fragilidade.
5. A média das medidas posturais distribuídas segundo a condição de fragilidade foi
estatisticamente significante para a posição da cabeça, joelho, tornozelo e membros
inferiores para os idosos frágeis.
75
REFERÊNCIAS
ABELLAN-VANKAN, G. et al. The Assessment of Frailty in Older Adults. Clin. Geriatr.
Med., v. 26, n.2, p. 275-286, 2010.
ABREU, S. S. E.; CALDAS, C. P. Velocidade de marcha, equilíbrio e idade: um estudo
correlacional entre idosas praticantes e idosas não praticantes de um programa de exercícios
terapêuticos. Rev. Bras. Fisioter., v. 12, n.4, p. 324-330, 2008.
ADAMS, K.; O’SHEA, P.; O’SHEA, K. L. Aging: its effects on strength, power, flexibility,
and bone density. Strength Cond. J., v.21, n.2, p.65-77, 1999.
AIKAWA, A. C.; BRACCIALLI, L. M. P.; PADULA, R. S. Efeitos das alterações posturais e
de equilíbrio estático nas quedas de idosos institucionalizados. Rev. Cien. Med., v. 15, n. 3, p.
189-196, 2007.
ALEXANDRE, T. S. et al. Fatores associados aos critérios de fragilidade em homens idosos
no município de São Paulo – Estudo SABE. Geriatria & Gerontologia, v. 4, p.12S, 2010.
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN
ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION.
Guideline for the prevention of falls in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., v.59, n.5, p.664672, 2001.
AMIRIDIS, I.G.; HATZITAKI, V.; ARABATZI, F. Age-induced modifications of static
postural control in humans. Neurosci. Lett., v. 350, n. 3, p. 137-140, 2003.
ANDRADE, F. A.; PEREIRA, L. V.; SOUSA, F. A. E. F. Mensuração da dor no idoso: uma
revisão. Rev. Latinoam. Enferm., v. 14, n. 2, p. 271-276, 2006.
ARANTES, P. M. M. et al. Atuação da fisioterapia na síndrome de fragilidade: revisão
sistemática. Rev. Bras. Fisioter., v. 13, n.5, p. 365-375, 2009.
ASPDENA, R. M.; RUDMAN, K. E.; MEAKIN, J. R. A mechanism for balancing the human
body on the hips. J. Biomech., v.39, n.9, p.1757–1759, 2006.
ASSIS, M. Envelhecimento ativo e promoção da saúde: reflexão para as ações educativas com
idosos. Revista APS, v.8, n.1, p. 15-24, 2005.
ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL (AFB). Disponível em:
<http://www.afb.org.br/cobraf/congresso/palestrantes/palestras/medidaquantitativa.html>
Acesso em: 16 mar. 2012.
BALES, C. W.; RITCHIE, C. S. Sarcopenia, weight loss and nutritional frailty in the elderly.
Annu. Rev. Nutr., v. 22, p. 309-323, 2002.
BALZINI, L. et al. Clinical characteristics of flexed posture in elderly women. J. Am.
Geriatr. Soc., v. 51, n.10, p.1419-1426, 2003.
76
BANDEEN-ROCHE, K. et al. Phenotype of frailty: Characterization in the women's health
and aging studies. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., v. 61, n. 3 p. 262-6.
BANKOFF, A. D. P. et al. Postura e equilíbrio corporal: um estudo das relações existentes.
Movim. Percep., v.6, p.55-69, 2006.
BARBOSA, A. R. et al. Functional limitations of Brazilian elderly by age and gender
differences: data from SABE Survey. Cad. Saúde Pública, v.21, n.4, p.1177-1185, 2005.
BARBOSA, M. T. Como avaliar quedas em idosos? Rev. Assoc. Med. Bras., v.47, n. 2, p.
93-94, 2001.
BELCHIOR, A. C. G. et al. Efeitos na medida do ângulo Q com a contração isométrica
voluntária máxima do músculo quadricipital. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 12, n.1, p.6-10,
2006.
BERGMAN, H. et al. Developing a working framework for understanding frailty. Gerontol.
Soc., v.2, n.109, p. 15-29, 2004.
BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. 4.
ed. São Paulo: Summus editorial, 1995.
BISTER, D. et al. Natural head posture – considerations of reproducibility. Eur. J. Orthod.,
v.24, n.5, p. 457-470, 2002.
BOHANNON, R.; GAJDOSIK , R.; LEVEAU, B. F. Contribution of pelvic and lower limb
motion to increases in the angle of passive straight leg raising. Phys. Ther., v. 4, n. 65, p.
474-476, 1985.
BONDER, B. R.; WAGNER, M. B. Functional performance in older adults. Philadelphia:
Davis Company, 2001.
BOONE, D. C. et al. Reliability of goniometric measurements. Phys. Ther., v. 58, n. 11, p.
1355-1360, 1978.
BORST, S. E. Interventions for sarcopenia and muscle weakness in older people. Age
Ageing, v.33, n.6, p.548-555, 2004.
BOYD, C. M. et al. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of
disabled older women. Am. J. Med., v. 188, n. 11, p. 1225-1231, 2005.
BRASIL. Resolução CNS n° 196, de 10 de Outubro de 1996. Aprova diretriz e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Brasília, DF, 16 out. 1996. Seção 1, p. 201-221. 082.
BRAZ, R. G.; GOES, F. D. C.; CARVALHO, G. A. Confiabilidade e validade de medidas
angulares por meio do software para avaliação postural. Fisioter. Mov., v.21, n.3, p.117-126,
2008.
BRICOT, B. Posturologia. 2.. ed. São Paulo: Ícone Editorial, 2001.
77
BROWN, M. et al. Physical and performance measures for the identification of mild to
moderate frailty. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., v. 55, n.6, p.350-355, 2000.
BUENDIA, M. et al. Determination of the object surface function by structured light:
application to the study of spinal deformities. Phys. Med. Biol., v. 44, n.1, p.75-86, 1999.
CAMARANO, A. Muito além dos 60: os novos idosos brasileiros. Rio de Janeiro: IPEA,
1999.
CAMBRIDGE, C. A. “Range of motion measurements of the hand,” In: HUNTER, J. M.;
SCHNEIDER, L. H.; MACKIN, E. J.; CALLAHAN, A. D. (Ed.). Rehabilitation of the
hand. St. Louis, MO: C. V. Mosby, 1984. p. 79-90.
CAMPOS, C. E. A. Os inquéritos de saúde sob a perspectiva do planejamento. Cad. Saúde
Pública, v.9, n. 2, p. 190-200, 1993.
CARVALHO, E. M. S. et al. A postura do idoso e suas implicações clínicas. Geriatria &
Gerontologia, v. 5, n. 3, p. 170-174, 2011.
CHEN, C. Y. et al. The prevalence of subjective frailty and factors associated with frailty in
Taiwan. Arch. Gerontol. Geriatr., v.50, supl.1, p.S43-S47, 2010.
CHIARA, M. et al. Balance and Ankle Range of Motion in Community-Dwelling Women
Aged 64 to 87 Years. Phys. Ther., v.80, n.10, p.1004-1011, 2000.
CLARKSON, H. M. Musculoskeletal assessment: Joint Range of Motion and Manual.
Muscle Strength Philadelphia Lippincott. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2003.
COOK, A. S.; WOLLACOOT, M. H. Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2. ed. São
Paulo: Manole, 2003.
COSTA, M. F. L.; VERAS, R. Saúde Pública e Envelhecimento. Cad. Saúde Pública, v.19,
n.3, p.700-701 2003.
DALEY, M.; SPINKS,W. Exercise, mobility and aging. Sports Med., v. 29, n.1, p.1-12,
2000.
DAMBROS, D. D. et al. O corpo na idade média. Rev. Digital Buenos Aires, v. 23, n.121,
p.1-4, 2008
DAVIS, D. H. et al. Impairments in mobility and balance in relation to frailty. Arch.
Gerontol. Geriatr., v. 53, n.1, p. 79-83, 2011.
DELBAERE, K. et al. Fear-related avoidance of activities, falls and physical frailty. A
prospective community-based cohort study. Age Ageing, v. 33, n.4, p. 368-378, 2004.
DUARTE, M. Análise estabilográfica da postura ereta humana quasi-estática. Tese
(Livre docência na área de biomecânica) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2000.
78
DUARTE, M.; ZATSIORSKY, V. M. Long-range correlations in human standing. Physics
Letters A, v.283, n.1, p.124-128, 2001.
DUARTE, M.; ZATSIORSKY, V. M. Patterns of center of pressure migration during
prolonged unconstrained standing. Motor Control, v.3, n.1 p.12-27, 1999.
DUARTE, Y. A. O. Indicadores de fragilização na velhice para o estabelecimento de medidas
preventivas. Rev. Terceira Idade, v. 18, n.38, p.7-24, 2007.
DUARTE, Y. et al. Frailty syndrome in Brazilian older adults. J. Epidemiol. Community
Health, v. 65, supl. 1, p. S105, 2011.
FABRICA, C. G.; REY, A.; GONZALEZ, P. V.; SANTOS, D.; FERRARO, D. Evaluación
del equilibrio durante la marcha a velocidad autoseleccionada en jóvenes saludables, adultos
mayores no caedores y adultos mayores con alto riesgo de caídas. Rev. Med. Urug., v. 27, n.
3, p.147-154, 2011.
FARIA, J. C. et al. Importância do treinamento de força na reabilitação da função muscular,
equilíbrio e mobilidade de idosos. Acta Fisiátrica, v. 10, n. 3, p. 133-137, 2003.
FEDORAK, C. et al. Reliability of the visual assessment of cervical and lumbar lordosis: how
good are we?. Spine, v. 28, n.16, p.1857-1859, 2003.
FERRARIO, V. F. et al. New televisión techinique for natural head and body posture análisis.
Cranio, v.13, n.4, p. 247-255, 1995.
FERREIRA, E.A.G. et al. Postural assessment software (pas/sapo): validation and reliabiliy.
Clinics, v.65, n.7, p.675-681, 2010.
FERREIRA, E.A.G. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método
quantitativo de avaliação postural. 2005. 114 f. Tese (Doutorado em Ciências) - Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.
FERREIRA, F.V. et al. A relação da postura corporal com a prosódia na doença de parkinson:
estudo de caso. Rev. CEFAC, v. 9, n. 3, p. 319-329, 2007.
FERRUCCI, L. et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying
functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J. Am. Geriatr.
Soc., v.52, n.4, p. 625-634, 2004.
FIATARONE, M. A.; O'NEILL, E. F.; RYAN, N. D. Exercise training and nutritional
supplementation for physical frailty in very elderly people. N. Engl. J. Med., v. 330, p. 17691775, 1994.
FIGUEIREDO, I. M. et al. Teste de força de preensão utilizando o dinamômetro JAMAR.
Acta Fisiátrica, v.14, n. 2, p.104-110, 2007.
FIGUEIREDO, K. M. O. B.; LIMA, K. C.; GUERRA, R. O. Instrumentos de avaliação do
equilíbrio corporal em idosos. Rev. Bras. Cineantropom. Desempenho Hum., v. 9, n. 4,
p.408-413, 2007.
79
FREITAS JUNIOR, P.; BARELA, J. A. Alterações no funcionamento do sistema de controle
postural de idosos: uso da informação visual. Rev. Port. Cienc. Desp, v. 6, n.1, p. 94-105,
2006.
FREITAS, S. M. et al. Age-related changes in human postural control of prolonged standing.
Gait & Posture, v. 22, n. 4, p. 322-330, 2005.
FRERES, M.; MAIRLOT, M. B. Maîtres et Clés de la Posture. Paris: Frison-Roche, 1997.
FRIED, L. P. et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity:
implications for improved targeting and care. J. Gerontol. A Biol. Med. Sci., v.59, n.3, p.
255-263, 2004.
FRIED, L. P.; TANGEN, C. M.; WALSTON, J. Frailty in Older Adults: evidence of a
phenotype. journal of gerontology. Med. Sci., v.56, n.3, p. 146-156, 2001.
FRIED, L. P. et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J. Gerontol., v.56, sup
3, p146S-156S. 2001.
FRIED, L. P.; WALSTON, J. Frailty and failure to thrive. In: HAZZARD, W et al. (Ed.).
Principles of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. [S.l.]: McGraw-Hill Professional,
2003. p. 1487.
FRISOLI JUNIOR, A. et al. Perda de peso involuntária está associado com sarcopenia e
osteoporose em mulheres de uma comunidade americana: Resultados: Do womens’s health
and aging study (WHAS). Geriatria & Gerontologia, v. 4, supl. 1, p. 579S, 2010.
FRISOLI JUNIOR, A. et al. Fadiga, vulnerabilidade e perda funcional como preditores de
morte no seguimento de 1 ano em idosos hospitalizados com doenças cardiovasculares:
Resultados: preliminares de fragilidade em idosos com doenças cardiovasculares
hospitalizados-(Fragicorsh). Geriatria & Gerontologia, v. 4, supl. 1, p.10S, 2010.
GAGEY, P. M.; WEBER, B. Posturologia: regulação e distúrbios da posição ortostática. 2.
ed. Rio de Janeiro: Manole, 2000.
GAI, J. et al. Fatores associados a quedas em mulheres idosas residentes na comunidade. Rev.
Assoc. Med. Bras., v. 56, n. 3, p. 327-332, 2010.
GAJDOSIK, R. L.; ALBERT, C. R.; MITMAN, J. J. Influence of hamstring length on the
standing position and flexion range of motion of the pelvic angle, lumbar angle and thoracic
angle. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v.20, n.4, p. 213-219, 1994.
GERVASIO, F. M. et al. Alterações posturais clássicas e suas correlações em mulheres
saudáveis na cidade de Goiânia – GO. Rev. Movimenta, v. 2, n. 3, p.74-83, 2009.
GONÇALVES, D. F. F.; RICCI, N. A.; COIMBRA, A. M. V. Equilíbrio funcional de idosos
da comunidade: comparação em relação ao histórico de quedas. Rev. Bras. Fisioter., v. 13, n.
4, p. 316-323, 2009.
80
GORE, D. R.; SEPIC, S. B.; GARDNER, G. M. Roentgenographic findings of the cervical
spine in asymptomatic people. Spine, v.11, n.6, p. 521-524, 1986.
GRADDE, R. et al. Postura e disfunção temporomandibular: controvérsias atuais. Rev. Port.
Estomatol. Cir. Maxilofac., v. 49, n. 2, p.111-117, 2008.
GRELSAMER, R. P.; DUBEY, A.; WEINSTEIN, C. H. Men and women have similar Q
angles. J. Bone Joint Surg., v.87, n.1, p.1498-1501, 2005.
GRLEGEL-MORRIS, P.; LARSON, K.; MUELLER-KLAUS, K.; OATIS, C. A. Incidence of
Common Postural Abnormalities in the Cervical, Shoulder, and Thoracic Regions and Their
Association with Pain in Two Age Groups of Healthy Subjects. Phys. Ther., v.72, n. 6, p.
425-431, 1992.
GUCCIONE, A. A. Fisioterapia geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
GUIMARÃES, J. M. N.; FARINATTI, P. T. V. Análise descritiva de variáveis teoricamente
associadas ao risco de quedas em mulheres idosas. Rev. Bras. Med. Esporte, v.11, n. 5, p.
299-305, 2005.
HARDACKER, J. W. et al. Radiographic standing cervical segmental alignment in adult
volunteers without neck symptoms. Spine, v.22, n.13, p.1472-1479, 1997.
HARRISON, A. L.; BARRY-GREB, T.; WOJTOWICZ, G. Clinical measurement of head
and shoulder posture variables. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v. 23, n.6, p.353-361, 1996.
HARRISON, D. D. et al. Comparisons of lordotic cervical spine curvatures to a theoretical
ideal model of the static sagittal cervical spine. Spine, v.21, n.6, p.667-675, 1996.
HAYNE, C. R. Considerações sobre Profilaxia e Ergonomia. In: GRIEVE, G. P. Moderna
Terapia manual da coluna vertebral. São Paulo: Panamericana, 1994.
HINMAN, M. R. Comparison of thoracic kyphosis and postural stiffness in younger and older
women. Spine J., v.4, p. 413-417, 2004.
HISLOP, H. P.; MONTGOMERY, J. Provas de função muscular: técnicas de exame
manual. 6.. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1996.
HO, S. C. et al. Predictors of mobility decline: the Hong Konhg old-old study. J. Gerontol. A
Biol. Sci. Med. Sci., v. 52, n. 6, p. 352-356, 1997.
HOGAN, D.; MACKNIGHT, C.; BERGMAN, H. Models, definitions, and criteria of frailty.
Aging Clin. Exp. Res., v.15, n.3, p.2-29, 2003.
HORAK, F. B.; MACPHERSON, J. M. Postural orientation and equilibrium. In: ROWELL,
L. B.; SHERPHERD, J. T. (Ed.). Handbook of physiology: a critical, comprehensive
presentation of physiological knowledge and concepts. New York: Oxford American
Physiological Society, 1996. p. 255-292.
IBGE. Censo demográfico. Rio de Janeiro, 2010.
81
IUNES, D. H. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliação
postural pela fotogrametria. Rev. Bras. Fisioter., v. 9, n. 3, p. 327-334, 2005.
JANSSEN, I.; HEYMSFIELD, S. B.; WANG, Z.; ROSS, R. Skeletal muscle mass and
distribuition in 468 men and women aged 18-88yr. J. Appl. Physiol., v. 89, n.1, p.81-8,
2000.
KALACHE, A. et al. O envelhecimento da população mundial. Um desafio novo. Rev. Saúde
Pública, v. 21, n. 3, p. 200-210, 1987.
KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5. ed. São Paulo: Médica Panamericana, 2000.
KAUFFMAN, T. L. Postura. In: ______. Manual de reabilitação geriátrica. 1. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
KENDALL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. E. Músculos: provas e funções. 5.
ed. São Paulo: Manole, 1995.
KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos. São Paulo: Manole, 2005.
KLEIN, B. E. K. et al. Frailty, morbidity and survival. Arch. Gerontol. Geriatr., v. 41, n.2,
p. 141-149, 2005.
KRESSIG, et al. Temporal and spatial features of gait in older adults transitioning to frailty.
Gait Posture, v. 20, n.1, p.30-35, 2004.
LACOURT, M. X.; MARINI, L. L. Decréscimo de função muscular decorrente do
envelhecimento e a influência na qualidade de vida do idoso: uma revisão de literatura. Rev.
Bras. Cienc. Envelhecimento Hum., v.3, n.1, p. 114-121, 2006.
LAUFER, Y.; BARAK, Y.; CHEMEL, I. Age-related differences in the effect of a perceived
threat to stability on postural control. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., v. 61, n. 5, p. 500504, 2006.
LAUGHTON, C. S. et al. Aging, muscle activity and balance control: physiologic changes
associated with balance impairment. Gait Posture, v. 18, n.2, p.101-108, 2003.
LEITE, P. F. Exercício, envelhecimento e promoção de saúde. Belo Horizonte:
Editora Health, 1996.
LEMOS, L. F. C.; TEIXEIRA, C. S, MOTA, C. B. Uma revisão sobre centro de gravidade e
equilíbrio corporal. Rev. Bras. Cienc. Mov., v.17, n. 4, p.83-90, 2009.
LI, Y.; MCCLURE, P. W.; PRATT, N. The effect of hamstring muscle stretching on standing
posture and on lumbar and hip motion during forward bending. Phys. Ther., v. 76, n. 8, p.
836-849,1996.
LIPPERT, L. S. Cinesiologia: clínica para fisioterapeutas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2003.
82
LIVINGSTON, L. A.; SPAULDING, S. J. OPTOTRAK: Measurement of the quadriceps
angle using standardized foot positions. J. Athl. Train., v. 37, n.3, p. 252-255, 2002.
MACEDO, B. G. et al. Parâmetros clínicos para identificar o medo de cair em idosos.
Fisioter. Mov., v.18, n. 3, p. 65-70, 2005.
MACIEL, A. C. C.; GUERRA, R. O. Prevalência e fatores associados ao déficit de equilíbrio
em idosos. Rev. Bras. Cienc. Mov., v.13, n.1, p.37-44, 2005.
MAC-THIONG, J. M. et al. Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth. Spine,
v.29, n.15, p.1642-1647, 2004.
MAKI, B. E. Gait changes in older adults: Predictors of falls or indicators of fear? J. Am.
Geriatr. Soc., v.45, n.3, p.313-220, 1997.
MAKI, B. E.; HOLLIDAY, P. J.; TOPPER, A.K. Fear of falling and postural performance in
the elderly. J. Gerontol. Med. Sci., v.46, n.4, p.123-131, 1991.
MARCHI NETTO, F. L. Aspectos biológicos e fisiológicos do envelhecimento humano e
suas implicações na saúde do idoso. Pensar a Prática, v.7, n. 1, p.75-84, 2004.
MARKLE-REID, M.; BROWNE, G. Conceptualizations of frailty in relation to older adults.
J. Adv. Nurs., v.44, n.1, p.58-68, 2003.
MARTINELLI, A. R. et al. Análise do alinhamento dos membros inferiores em crianças com
excesso de peso. Rev. Bras. Cineantropom. Desempenho Hum., v. 13, n. 2, p.124-130,
2011.
MASSION, J. Postural Control Systems in Developmental Perspective. Neurosci. Biobehav.
Rev., v.22, n. 4, p. 465-472, 1998.
MATSUDO, S. M. M. Envelhecimento e atividade física. Londrina: Midiograf, 2001.
MENDES, M. R. S. S. B. et al. A situação social do idoso no Brasil: uma breve consideração.
Acta Paul. Enferm., v. 18, n.4, p.422-424, 2005.
MILANESI, J. M.; BORIN, G.; CORRÊA, E. C. Impact of the mouth breathing occurred
during childhood in the adult age: biophotogrammetric postural analysis. Int. J. Pediatr.
Otorhinolaryngol., v. 75, n. 8, p. 999-1004, 2011.
MITCHELL, H. L.; NEWTON, I. Medical photogrammetric measurement: overview and
prospects. ISPRS Journal of Photogrammetry and Remote Sensing, v.5 6, n. 5, p. 286294, 2002.
MOREIRA, A. L. Ergonomia: mitos, verdades e controvérsias. Revista de Ciências
Gerenciais, v. 9, n. 11, p. 54-61, 2005.
MOREIRA, D. et al. Abordagem sobre preensão palmar utilizando dinamômetro JAMARR:
uma revisão de literatura. Rev. Bras. Cienc. Mov., v.11, n. 2, p. 95-99, 2003.
83
MORIGUTI, E. Involuntary weight loss in elderly individuals: assessment and treatment. São
Paulo Med. J., v.119, n. 2, p. 72-77, 2001.
MORLEY, J. E. Anorexia, body composition and ageing. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab.
Care, v.4, n.1, p.9-13, 2001.
MOUREY, F.; CAMUS, A.; PFITZENMEYER, P. Posture and aging. Current fundamental
studies and management concepts. Presse Méd., v. 29, n. 6, p. 340-344, 2000.
NELSON, M. E. et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation
from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association.
Circulation, v.166, n. 9, p. 1094-1095, 2007.
NÉRI, A. L. As políticas de atendimento aos direitos da pessoa idosa expressa no Estatuto do
Idoso. A Terceira Idade, v. 16, n. 34, p. 7-24, 2005.
NEUMANN, D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a
reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
NORMAND, M. C. et al. Reliability and measurement error of the Biotonix Video Posture
evaluation system- Part I: inanimate objects. J. Manipulative Physiol. Ther., v. 25, n.4,
p.246-250, 2002.
O’BRIEN, K.; CULHAM, E.; PICKLES, B. Balance and skeletal alignment in a group of
elderly female fallers and non-fallers. J. Gerontol. A Biol. Sci., v.52, n.4, p. 221-226, 1997.
OLNEY, S. J.; CULHAM, E. G. Alterações de postura e marcha. In: PICKLES, B. et al.
Fisioterapia na Terceira Idade. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2002. p. 81-94.
OSTIR, G. V.; OTTENBACHER, K. J.; MARKIDES, K. S. Onset of frailty in older adults
and the protective role of positive affect. Psychol. Aging, v. 19, n. 3, p. 402-408, 2004.
PAIXÃO, J. R.; HECKMAN, M. F. Distúrbio da postura, marcha e quedas. In: FREITAS, E.
V.; PY, L.; NÉRI. A. L.; CANÇADO, F. A. X.; GORZONI, M. L. (Org.). Tratado de
geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p.954-958.
PALASTANGA, N.; FIEL, D. D, SOAMES, R. Anatomia e movimento humano: estrutura
e função. 3. ed. São Paulo: Manole, 2000.
PALMER, L. M.; APLER, M. E. Fundamentos das
musculoesquelética. 2. ed. São Paulo: Guanabara-Koogan, 2000.
técnicas
de
avaliação
PATE, R. R.; PRATT, M.; BLAIR, S. N. Physiological activity and public health, a
recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American.
College of Sports Medicine. JAMA, v. 273, n. 5, p. 402-407, 1995.
PEREIRA, E. F.; TEIXEIRA, C. S.; ETCHEPARE, L. S. O envelhecimento e o sistema
músculo-esquelético. Rev. Digital, v. 11, n.101, p.1-4, 2006.
84
PERES, S. et al. Avaliação bidimensional da postura de atletas de alto rendimento. Fit. Perf.
J., v.6, n.4, p. 247-250, 2007.
PETTENON, R.; MILANO, D.; BITTENCOURT, D.C.; Adaptação funcional do aparelho
respiratório e da postura no idoso. RBCEH, v. 5, n.2, p.64-77, 2008.
PINHO, L. et al. Avaliação isocinética da função muscular do quadril e do tornozelo em
idosos que sofrem quedas. Rev. Bras. Fisioter., v. 9, n.1, p. 93-99, 2005.
RAJ, I. S.; BIRD, S.; SHIELD, A. J. Aging and the force-velocity relationship of muscles.
Exp. Gerontol., v.45, n.2, p.81-90, 2009.
RAMOS, L. R. Fatores determinantes do envelhecimento saudável em idosos residentes em
centro urbano: Projeto Epidoso. Cad. Saúde Pública, v.19, n.3, p.793-798, 2003.
REBELATTO, J. R.; CASTRO, A. P.; CHAN, A. Quedas em idosos institucionalizados:
características gerais, fatores determinantes e ralações com a força de preensão manual. Acta
Ortop. Bras., v.15, n.3, p.151-154, 2007.
REGI, D. P.; MIGUEL JUNIOR, A.; CASTRO, A. C. L. C. O idoso demenciado e seu
impacto na Saúde Pública: estamos preparados? Metrocamp Pesquisa, v.1, n.1, p.18-36,
2007.
RIEGGER-KRUG, C.; KEYSOR, J. J. Skeletal malalignment of the lower quarter: correlated
and compensatory motions and postures. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v.23, n.2, p. 164167, 1996.
ROCKWOOD, K. Frailty and its definition: a worthy challenge. J. Am. Geriatr. Soc., v. 53,
n. 6, p. 1069-1070, 2005.
ROCKWOOD, K.; MITNISK, A. B.; MACKNIGHT, C. Some mathematical models of
frailty and their clinical implication. Rev. Clin. Gerontol., v.12, n.2, p.109-117, 2002.
RODRIGUES, I. G. Velocidade da marcha, quedas, medo de cair e capacidade funcional
em idosos da comunidade: dados do FIBRA. Dissertação (Mestrado ) - Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, 2009.
RODRIGUES, L. F. et al. Utilização da técnica de moiré para detectar alterações posturais.
Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.10, n.1, p.16-23, 2003.
ROGERS, M. W.; MILLE, M. L. Lateral stability and falls in older people. Exerc. Sport Sci.
Rev., v.31, n.4, p. 182-187, 2003.
ROSSI, E. Envelhecimento do sistema osteoarticular. Rev. Einstein, v. 6, supl. 6, p.7S-12S,
2008.
RUMAQUELLA, M. R. Posturas de trabalho relacionadas com as dores na coluna
vertebral em trabalhadores de uma indústria de alimentos: estudo de caso. Dissertação
(Mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Bauru, 2009.
85
RUNGE, M.; HUNTER, G. Determinants of musculoskeletal frailty and the risk of falls in old
age. J. Musculoskeletal Neuronal Interact., v. 6, n. 2, p.167-173, 2006.
RUWER, S. L.; ROSSI, A. G.; SIMON, L. F. Equilíbrio no idoso. Rev. Bras.
Otorrinolaringol., v.71, n. 3, p. 298-303, 2005.
SACCO, I. C. N. et al. Confiabilidade da fotogrametria em relação à goniometria para
avaliação postural de membros inferiores. Rev. Bras. Fisioter., v.11, n.5, p. 411-417, 2007.
SALGADO, C. D. S. Mulher idosa: a feminização da velhice. Estud. Interdiscip. Envelhec.,
v. 4, p.7-19, 2002.
SANDOVAL, P. et al. Curvatura cervical: estudio cefalométrico en posición de reposo clínico
postural. Rev. Med. Chile, v.127, n. 5, p. 547-555, 1999.
SANTOS, D. M. et al. Características da marcha de idoso considerando a atividade física e o
sexo. Fisioter. Mov., v. 21, n. 4, p. 137-148. 2008.
SANTOS, M. M. et al. Photogrammetric postural analysis on healthy seven to ten-year-old
children: interrater reliability. Rev. Bras. Fisioter., v.13, n. 4, p. 350-355, 2009.
SATOH, K.; KASAMA, F.; ITOI, E. Clinical features of spinal osteoporosis: spinal deformity
and pertinent back pain. Contemp. Orthop., v.16, n. p. 23-30, 1988.
SCHWERTNER, D. S. Avaliação postural de idosos: metodologia e diagnóstico. 2007. 139
f. 2007. Dissertação (Mestrado) - Pós-Graduação em Ciência do Movimento Humano,
Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, 2007.
SIHVONEN, S.; SIPILÄ, S.; ERA, P. A. Changes in postural balance in frail elderly women
during a 4-week visual feedback training: a randomized controlled trial. Gerontology, v. 50,
n. 2, p.87-95, 2004.
SILVA, T. A. A. et al. Sarcopenia associada ao envelhecimento: aspectos etiológicos e
opções terapêuticas. Rev. Bras. Reumatol., v. 46, n. 6, p. 391-397, 2006.
SILVEIRA, K. R. M.; MATAS, S. L. A.; PERRACINI, M. R. Avaliação do desempenho dos
testes functional reach e lateral reach em amostra populacional brasileira. Rev. Bras.
Fisioter., v.10, n. 4, p. 381-386, 2006.
SILVEIRA, W.; MELLO, F. C.; GUIMARÃES, F. S. Postural alterations and pulmonary
function of mouth-breathing children. Braz. J. Otorhinolaryngol., v. 76, n. 6, p. 683-686,
2010.
SILVESTRE, J. A.; COSTA NETO, M. M. Abordagem do idoso em programas de saúde da
família. Cad. Saúde Pública, v.19, n. 3, p. 839-847, 2003.
SIMOCELI, L. et al. Perfil diagnóstico do idoso portador de desequilíbrio corporal: resultados
preliminares. Rev. Bras. Otorrinolaringol., v.69, n.6, p.772-777, 2003.
86
SINGH, N. A.; QUINE, S.; CLEMSON, L. M. Effects of high-intensity progressive resistance
training and targeted multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home
admissions after hip fracture: a randomized controlled trial. J. Am. Med. Dir. Assoc., v.13,
n.1, p.24-30, 2012.
SLEMENDA, C. et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann. Intern.
Med., v.121, n. 2, p. 94-127, 1997.
SOARES, T. M. Estilo de vida e postura corporal em idosas. Dissertação (Mestrado)
- Pós-Graduação em Educação Física, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002.
Florianopolis, 2002.
SOUSA, A. C. et al. Frailty syndrome and associated factors in community-dwelling elderly
in Northeast Brazil. Arch. Gerontol. Geriatr., v. 54, n. 2, p. 95-101, 2012.
SOUZA, R. F.; SKUBS, T.; BRÊTAS, A.C. P. Envelhecimento e família: uma pesquisa.
Metrocamp Pesquisa, v.1, n.1, p.18-36, 2007.
TAKAHASHI, T. et al. Trunk deformity is associated with a reduction in outdoor activities of
daily living and life satisfaction in community-dwelling older people. Osteoporos. Int., v.16,
n. 3, p. 273–279, 2005.
AVARES, B. S. et al. Validity of the Center for Epidemiological Studies - Depression Scale
(CES-D) among Brazilian elderly. Cad. Saúde Pública, v.41, n. 4, p. 598-605, 2007.
TEIXEIRA, C. S. et al. Aspectos biomecânicos do caminhar em idosos. In: JORNADA
ACADÊMICA INTEGRADA, 17., 2002, Santa Maria. Anais... Santa Maria, 2002.
TEIXEIRA, I. N. D. O. Percepções dos profissionais de saúde sobre os critérios para indicar
fragilidade no idoso. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, v.12, n.2, p.127-132, 2008.
THEOU, O. et al. The effectiveness of exercise interventions for the management of frailty: a
systematic review. J. Aging Res., v.4, n.1, p.1-19, 2011.
TOLEDO, D. R.; BARELA, J. A. Diferenças sensoriais e motoras entre jovens e idosos:
contribuição somatossensorial no controle postural. Rev. Bras. Fisioter., v. 14, n. 3, p. 267275, 2010.
TOMMASELLI, A. M. G.; SILVA, J. F. C.; HASEGAWA, J. K. et al. Fotogrametria:
aplicações a curta distância. In: MENEGUETE JUNIOR, M.; ALVES, N. (Org.). FCT 40
anos: perfil cientifico-educacional. Presidente Prudente, SP, 1999. p. 147-159.
TOPINKOVÁ, E. Aging, disability and frailty. Ann. Nutr. Metab., v. 52, Suppl. 1, p. 6S11S, 2008.
TRIBASTONE, F. Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação motora
postural. São Paulo: Manole, 2001.
TSUKIMOTO, G. R. et al. Avaliação longitudinal da Escola de Postura para dor lombar
crônica através da aplicação dos questionários Roland Morris e Short Form Health Survey
87
(SF-36). Acta Fisiatrica, v.13, n. 2, p. 63-69, 2006.
UENO, M.; KAWAI, S.; MINO, T. et al. Systematic review of fall-related factors among the
house-dwelling elderly in japan. Nihon Ronen Igakkai Zasshi, v.43, n.1, p.92-101, 2006.
VAN ROIE, E.; VERSCHUEREN, S. M.; BOONEN, S. Force-Velocity Characteristics of the
Knee Extensors: An Indication of the Risk for Physical Frailty in Elderly Women. Arch.
Phys. Med. Rehabil., v. 92, n.11, p.1827-1832, 2011.
VEGTER, F.; HAGE, J. J. Standardized facial photography of cleft patients: just fit the grid?
Cleft Palate-Craniofac. J., v.37, n.5, p.435-440, 2000.
VERDERI, E. A importância da avaliação postural. Rev. Buenos Aires, v. 57 n. 8, p. 20-24,
2003.
VERGHESE, J. et al. Epidemiology of gait disorders in community residing older adults. J.
Am. Geriatr. Soc., v. 54, p. 255-261, 2006.
VIEIRA, A. V.; SOUZA, J. L. Boa Postura: Uma Preocupação com a Estética, a Moral ou a
Saúde? Rev. Movimento, v.15, n.1, p.145-165, 2009.
WALSTON, J. et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding
of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute
on Aging Research Conference on Frailty in older adults. JAGS, v. 54, n. 6, p. 991-1001,
2006.
WATSON, A. W. S. Procedure for the production of high quality photographs suitable for the
recording and evaluation of posture. Rev. Fisioter. Univ São Paulo, v. 5, n.1, p. 20-26, 1998.
WATSON, A.W. S.; MAcDONNCHA, C.A reliable technique for the assessment of posture:
assessment criteria for aspects of posture. J. Sports Med. Phys. Fitness, v. 40, n. 3, p. 260270, 2000.
WINTER, D. A. et al. Biomechanical Walking Pattern Changes in the Fit and Healthy
Elderly. Phys. Ther., v.70, n.6, p. 340-347, 1990.
WISE, S. et al. Evaluation of a fiber optic glove for semi-automated goniometric
measurements. J. Rehabil. Res. Dev., v. 27, n. 4, p. 411-424, 1990.
WONG, C. H. et al. Frailty and its association with disability and comorbidity in a
community-dwelling sample of seniors in Montreal: a cross-sectional study. Aging Clin. Exp.
Res., v. 22, n.1, p. 54-62, 2010.
WOO, J.; GOGGINS, W.; SHAM, A.; HO, S. C. Social determinants of frailty. Gerontology,
v. 51, n. 6, p. 402-408, 2005.
WOODHULLI, A. M.; MALTRUD, K.; MELLO, B. L. Alignment of the human body in
standing. Eur. J. Appl. Physiol., v.54, n.1, p.109–115, 1985.
88
WOODS, N. F. et al. Frailty: emergency and consequences in women aged 65 and older in
the women’s health initiative observational study. J. Am. Geriatr. Soc., v. 53, n. 8, p.13211330, 2005.
WOOLLACOTT, M.; SHUMWAY-COOK, A. Attention and the control of posture and gait:
a review of an emerging area of research. Gait Posture, v.16, n.1, p.1–14, 2002.
WU, G. Evaluation of the effectiveness of Tai Chi for improving balance and preventing falls
in the older population – a review. J. Am. Geriatr. Soc., v.50, n.4, p.746-754, 2002.
YOUDAS, J. W. et al. Lumbar lordosis and Pelvic Inclination on Asymptomatic Adults.
Phys. Ther., v.76, n.10, p.1066-1081, 1996.
ZEPA, I. et al. Association between thoracic kyposis, head posture and craniofacial
morphology in Young adults. Acta Odontol. Scand., v. 58, n. 6, p. 237-242, 2000.
89
APÊNDICES
90
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1. Nome do paciente: _____________________________________
Data de Nascimento___/___/___
Sexo: M ( ) F ( )
Endereço: ______________________________________________
Telefone: ___________________
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.Título do protocolo de pesquisa: Associação entre postura corporal e fragilidade em idosos
residentes em área urbana.
Pesquisador: Eluciene Maria Santos Carvalho
Cargo/Função: Fisioterapeuta
Inscrição conselho regional: nº. 6585-F
2. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como
conseqüência imediata ou tardia do estudo).
Sem risco ( )
risco mínimo ( x )
Risco baixo ( )
risco maior
risco médio ( )
( )
III – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
Você está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa cujo objetivo é estimar as
medidas angulares posturais entre idosos frágeis, pré-frágeis e não-frágeis residentes em área
urbana de Fortaleza, Ceará. Sabe-se que um mau alinhamento postural pode levar a
sobrecargas e dispêndio de energia para execução das tarefas habituais e predispor o indivíduo
a situações de desequilíbrio e quedas. Ao participar desta pesquisa você será fotografado na
posição de pé, de frente, de costas, dos lados direito e esquerdo, utilizando uma vestimenta de
banho (biquíni para mulheres e sunga para os homens) fornecida pela pesquisadora. Serão
fixados temporariamente na sua pele com fita adesiva de mínima aderência, pequenas
bolinhas de isopor para marcação de pontos articulares que serão facilmente retiradas
imediatamente após a avaliação. O tempo de avaliação está estimado em 20 minutos incluindo
a troca de roupas, colocação das bolinhas de marcação e fotografias. Lembramos que a sua
participação é voluntária, você tem a liberdade de não querer participar, e pode desistir, em
qualquer momento, mesmo após ter iniciado a avaliação sem nenhum prejuízo para você. O
procedimento utilizado de registro fotográfico poderá trazer algum desconforto como utilizar
roupa de banho para aqueles com timidez. O tipo de procedimento apresenta um risco mínimo
de cansaço para aqueles com sensação de exaustão/fadiga, que será reduzido por cadeiras de
apoio e espera do tempo de repouso solicitado pelo idoso. Os benefícios esperados com o
91
estudo são no sentido de identificar possíveis alterações posturais que possam indicar aspectos
ligados a fragilidade na velhice e dessa forma possam ser tratados de forma preventiva na
população. Também pela avaliação, poderão ser observados desvios posturais existentes nos
participantes que possam ser tratados pela fisioterapia. Serão disponibilizados atendimentos
no próprio Centro de Atenção ao Idoso. Se o pesquisador descobrir que você tem alguma
alteração postural que precise de tratamento, você será encaminhado(a) pela fisioterapeuta
Eluciene Maria Santos Carvalho (telefone 34773624) para o Núcleo de Atenção Médica –
NAMI (Av. Washington Soares, 1321) ou para o Ambulatório de Geriatria do Hospital
Universitário Walter Cantídio – UFC para a devida assistência. Todas as informações que o(a)
Sr.(a) nos fornecer ou que sejam conseguidas pela avaliação, serão utilizadas somente para
esta pesquisa. Seus dados de avaliação ficarão em segredo e o seu nome não aparecerá em
lugar nenhum, nem quando os resultados numéricos forem apresentados. Se tiver alguma
dúvida a respeito da pesquisa e/ou dos métodos utilizados na mesma, pode procurar a
qualquer momento o pesquisador responsável.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA:
O senhor (a) terá acesso quando quiser as informações, riscos e benefícios relacionados com o
trabalho. Caso queira, o (a) senhor (a) poderá retirar seu consentimento para não participar
mais do trabalho.
O (a) senhor (a) poderá:
1. Ter acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para elucidar eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do
estudo.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
5. Publicação dos dados e resultados da pesquisa resguardando sua identidade
6. Terá direito a uma cópia deste documento podendo antes de assinar levar para pessoas de
sua confiança lê.
V – INFORMAÇÕES DE NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO RESPONSÁVEL
LEGAL PELA PESQUISA.
Nome: Fisiot. Eluciene Maria Santos Carvalho
Endereço: Avenida Washington Soares, 1321 – Edson Queiroz
Telefone: (85) 3477-3624
Horário de atendimento: 13:30 às 16:30h
Assinatura do Pesquisador_________________________________
Assinatura do paciente ou responsável_______________________
Assinatura da Testemunha_________________________________
92
APÊNDICE B – TERMO DE CONSETIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Pelo
presente
instrumento
que
atende
às
exigências
legais,
Eu,
Sr.(a)______________________________________________________, portador(a) da
cédula de identidade __________________________, declaro que, após leitura minuciosa do
TCLE, tive oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dúvidas que foram devidamente
explicadas pelos pesquisadores, ciente dos serviços e procedimentos aos quais serei
submetido e, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firmo meu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar voluntariamente desta
pesquisa.
E, por estar de acordo, assino o presente termo.
Fortaleza-Ce. _______ de ________________ de _____.
______________________________
Assinatura do participante
______________________________
Ou Representante legal
Impressão dactiloscópica
______________________________
Assinatura do Pesquisador
93
APÊNDICE C - FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA
Data da avaliação: _______________ Nº do prontuário ____________
1.Nome:_______________________________________
2.Idade:_________
Data Nascimento:____/____/____ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
3.Peso ________ Altura _______ IMC ________
4.Estado civil: ( ) solteiro(a) (nunca se casou ou morou com um companheiro)
( ) casado(a) (ou mora com companheiro)
( ) viúvo(a)
( ) separado(a), desquitado(a) ou divorciado(a)
5.Grau de instrução: ____ anos de estudo
( ) analfabeto
6.Profissão: _________________________ Naturalidade: ___________________
7.Renda mensal: ( ) nenhuma
( ) até um salário mínimo
( ) acima de um salário mínimo e até 1 mil reais
( ) entre 1 e 2 mil reais
( ) acima de 2 mil reais
8.Coabitação : ( ) sozinho(a)
( ) sozinho(a) com o cônjuge
( ) sozinho(a) com um cuidador
( ) outro arranjo (com parentes, familiares e/ou amigos)
9.Diagnóstico clínico: ( ) Frágil ( ) Pré-frágil ( ) Não-frágil
10. Critérios: ( ) Perda de peso não-intencional
( ) Redução de força de preensão manual
( ) Auto relato de fadiga
( ) Redução de atividade física
( ) Lentidão na velocidade de marcha
11.Número de quedas no último ano: __________
12.Hospitalizado por causa da queda: ( ) sim ( ) não
13.Número de doenças associadas: __________
Hipertensão arterial sistêmica: ( ) sim ( ) não
Diabetes: ( ) sim ( ) não
AVC: ( ) sim ( ) não
Reumatismo/artrose: ( ) sim ( ) não
Enfisema/bronquite: ( ) sim ( ) não
Infarto: ( ) sim ( ) não
Depressão: ( ) sim ( ) não
Câncer: ( ) sim ( ) não
Tabagismo atual: ( ) nunca fumou
( ) ex-tabagista
( ) atual
94
14.Número de medicamentos em uso ____________
15.Dominância corporal (lado preferencial): ( ) direito ( ) esquerdo
_________________________________________
Avaliador
95
APÊNDICE D – PONTOS ANATÔMICOS
A precisa localização dos pontos anatômicos é determinante para uma boa avaliação postural
e necessária para garantir a fidedignidade dos resultados gerados pelo relatório do Programa
de Avaliação Postural – SAPO. Podemos encontrar um tutorial de localização dos pontos
anatômicos no próprio SAPO disponível no site HTTP://WWW.sapo.incubadora.fapesp.br.
Apresentamos uma breve descrição da localização anatômica dos pontos escolhidos para esse
estudo.
Trago
- situado no pavilhão da orelha externa, próximo à sua inserção em relação a face.
Processo espinhoso C7
- sentir maior mobilização do processo espinhoso de C7, com o dedo posicionado sobre o
mesmo, durante o movimento de extensão cervical combinado com a rotação da cabeça.
Acrômio
- colocação do marcador passivo na margem lateral do acrômio. Percorrer a clavícula a partir
do esterno em direção ao ombro. A primeira saliência óssea importante a ser palpada é a
extremidade acromial da articulação acrômioclavicular, em seguida um pouco mais abaixo a
próxima estrutura óssea facilmente palpável é a margem lateral do acrômio.
Espinha Ilíaca Ântero-Superior
- localizada anteriormente, na extremidade anterior da crista ilíaca. O examinador posicionase posteriormente ao examinado, apóia a região entre o polegar e o indicador de suas mãos
nas cristas ilíacas e com o terceiro dedo das duas mãos deve localizar anteriormente duas
estruturas ósseas proeminentes que são as espinhas ilíacas ântero-superiores direita e
esquerda.
Espinha Ilíaca Póstero-Superior
- ponto ósseo onde termina posteriormente a crista ilíaca. Apresenta normalmente uma
depressão cutânea na superfície.
Trocanter maior do fêmur
- palpável na região súpero-lateral da coxa. Para localizá-lo posicione o polegar
horizontalmente, alinhado com a linha inguinal. O examinador deve apoiar a mão na região
lateral da coxa do idoso, o terceiro dedo da mão deve automaticamente posicionar-se próximo
ao trocanter maior do fêmur.
Linha articular do joelho
- primeiro deve-se localizar a cabeça da fíbula na região lateral do joelho e aproximadamente
cinco centímetros superiormente ao ponto mais saliente desta estrutura óssea está a linha
articular do joelho.
Maléolo lateral
- estrutura óssea proeminente da fíbula localizada na região lateral do tornozelo. Prolonga-se
mais distalmente (1 a 2 cm) e mais posteriormente do que a extremidade do maléolo medial.
Patela
- primeiro identificar a base e o ápice da patela e as margens lateral e medial delimitando o
osso. A seguir localizar um ponto no centro da patela.
Ponto entre a cabeça do 2o e 3o metatarsal
- colocar o marcador entre no ponto entre a cabeça do 2o e 3o metatarsal.
96
Tuberosidade anterior da tíbia
- proeminência óssea que fica a aproximadamente 5 centímetros distal ao ápice da patela.
Separa os côndilos medial e lateral da tíbia
97
ANEXOS
98
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
99
ANEXO B – PAGINA INICIAL PARA AVALIAÇÃO POSTURAL - SAPO
100
ANEXO C – POSTURAS PARA AVALIAÇÃO POSTURAL – SAPO COM VISTAS
ANTERIOR, POSTERIOR, LATERAL DIREITA E LATERAL ESQUERDAARECER
DO COMITÊ DE ÉTICA
101
ANEXO D – PROJEÇÃO DO CENTRO DE GRAVIDADE - SAPO
102
ANEXO E – PROTOCOLO DE MEDIDA DE FORÇA DE PREENSÃO MANUAL
COM O DINAMÔMETRO
1) Posicionamento do paciente:
a. Ele(a) deverá estar sentado(a) de forma confortável em uma cadeira normal sem
apoio para os braços. (Os dois pés do(a) paciente estão apoiados no chão);
b. Identifique a mão dominante: é aquela com a qual ele(a) escreve ou se for
analfabeto(a) aquela em que tem maior destreza (mexe a panela, descasca frutas);
c. O ombro deve ser aduzido (colocado junto ao corpo);
d. O cotovelo deve ser flexionado a 90º;
e. O antebraço deve ficar em posição neutra, com o polegar apontando para o teto;
f. A posição do punho deve ser confortável, ou seja, a posição normal para pegar um
objeto grosso na palma da mão.
2) Ajuste do dinamômetro: após colocar o aparelho na mão dominante do(a) paciente,
conforme as instruções acima, ajuste-o da seguinte maneira:
g. A alça móvel do aparelho deve ser colocada na posição II.
3) Comando para o teste:
a) Será dado um comando verbal pelo examinador, em voz alta, dizendo: “agora aperte
bem forte a alça que o senhor(a) está segurando, vamos força, força...”;
b) Esse comando verbal deve ser dado por seis segundos, após o idoso(a) deve relaxar
a mão;
c) Esse procedimento deve ser repetido três vezes, deixando o idoso(a) descansar um
minuto entre os testes;
d) Para ler o resultado, procure verificar onde o ponteiro parou, para isto procure mas
marcas em Kgf e
e) Após a realização de cada teste gire o pino central do leitor de medidas no sentido
anti-horário, deixando o zerado para o próximo teste. Observar este procedimento deve ser
feito após cada um dos testes realizados por um mesmo(a) paciente e por diferente pacientes
103
ANEXO F – ORIENTAÇÕES PARA O TESTE DE VELOCIDADE DE MARCHA
1) Organização do local para a realização do teste:
a) Encontrar um espaço plano que tenha 8,6 metros livres, sem irregularidades no solo
como pedras soltas, buracos, areia, galhos, folhas ou qualquer outra coisa que dificulte o
caminhar normal da pessoa;
b) Com a fita crepe faça 4 marcas
2) Posicionamento do indivíduo e orientações para a realização do teste:
a) O calçado usado no teste deve ser aquele que é usado a maior parte do tempo
(sapato, tênis, sandália ou chinelo) e se o indivíduo usa qualquer dispositivo para auxiliar a
marcha (bengala, andador, bordão), o teste deverá ser feito com esse dispositivo;
b) Colocar o indivíduo de pé na primeira marca, com os dois pés apoiados no solo e
ligeiramente afastados;
c) O comando verbal para iniciar o teste será: “ande no seu ritmo normal até a última
marcha do chão, ou seja, como se estivesse andando na rua para fazer uma compra”;
d) O cronômetro deverá ser acionado quando o primeiro pé do indivíduo tocar o chão
imediatamente após a 2ª marca e travado imediatamente após a retirada do pé do chão antes
da 3ª marca, ou seja, só deve ser registrado o tempo gasto para percorrer o espaço entre a 2ª e
a 3ª marcas (4,6 metros). O tempo que é gasto nas partes iniciais e finais do trajeto não precisa
ser registrado (2 metros iniciais e finais);
e) Antes de realizar efetivamente o teste, certifique-se que o indivíduo entendeu
corretamente o procedimento. Para tanto, faça-o andar confortavelmente no trajeto do teste
um a ou duas vezes, após ele deve se sentar por alguns momentos antes de ser posicionado
para os três testes a serem registrados;
f) Esse procedimento deverá ser repetido três vezes com intervalos de um minuto entre
cada teste. O indivíduo deverá aguardar a realização de cada teste subseqüente, mantendo-se
na posição de pé.
104
ANEXO G – FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA
Prontuário Idoso Frágil
Centro de Atenção ao Idoso
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Nome do examinador:______________________________________________
Data da coleta das informações: _____________________________________
Número do questionário: ___________________________________________
Bloco de questões referentes à identificação/demografia
Q1) Número do questionário
________________________
Q1(
)
Q2) Número do prontuário
________________________
Q2(
)
Q3) Idade do paciente
________________________
Q3(
)
Nome do paciente
_____________________________________________________
________________________
Q4) Data de nascimento
dd/mm/aaaa
Q4(
)
Q5) Data do atendimento
dd /mm/aaaa
Q5(
)
Endereço completo
Rua:
Número e complemento:
Bairro:
Telefones de contato:
Q18 (
)
Q19(
)
Q46 (
)
Q47 (
)
CEP:
Doenças:
_____________________________________________________
_______
_____________________________________________________
________________
_____________________________________________________
________________
_____________________________________________________
________________
105
_____________________________________________________
________________
Q6) Número de doenças
________________________
Q6(
)
Medicamentos: _____________________________________________________
__
_____________________________________________________
________________
_____________________________________________________
________________
_____________________________________________________
________________
_____________________________________________________
________________
Q7) Número de medicamentos
__________________________
Q48 (
Q7(
)
)
Q8) Possui:
Q49 ( )
Q8.1)Doença de Parkinson/Parkinsonismo (1) sim (2) não
(2 ou mais critérios: tremor de repouso, rigidez e bradicinesia;
e/ou faz uso de medicamentos para DP)
Q8.1( )
Q8.2)Diabetes mellitus
(1) sim (2) não
Glicemia capilar > 140 mg/dl e/ou faz uso de
insulina/hipoglicemiantes orais e/ou auto-relato em dieta
Q8.2( )
Q8.3)ICC
(1) sim (2) não
Evidencia clinico-ecocoardiografica de classe III /IV
Q8.3( )
Q8.4)AVC
(1) sim (2) não
Evidência clinica-imaginologica de AVC
Q8.4( )
Q8.5( )
Q8.5)HAS
(1) sim (2) não
Evidência clínica e/ou faz uso de anti-hipertensivos
Casos equívocos serão discutidos pelo grupo e definido um
consenso.
Q9) Usa :
Q9.1) Antidepressivos
Q9.2) Antiparkinsonianos
Q9.3) Anticolinesterásico
Q9.4) Imunossupressores
Q9.5) Beta-bloqueador
Q9.6) Corticóide
(1) sim (2) não
(1) sim (2) não
(1) sim (2) não
(1) sim (2) não
(1) sim (2) não
(1) sim (2) não
Q9.1(
Q9.2(
Q9.3(
Q9.4(
Q9.5(
Q9.6(
)
)
)
)
)
)
Q50 ( )
106
Q9.7) Anticonvulsivantes
Q9.8) Vitaminas
Q10) Tabagismo:
(1) atual (2) ex-tabagista
(1) sim (2) não
(1) sim (2) não
Q9.7( )
Q9.8( )
Q10( )
(3) nunca fumou
Q52 (
)
Q53 (
)
Q54 (
)
Mini-Exame do Estado Mental
Agora faremos algumas perguntas para saber como está sua
memória. Sabemos que com o tempo as pessoas vão tendo mais
dificuldades para se lembrar das coisas. Não se preocupe com
o resultado das perguntas.
Q11) Qual o DIA DA SEMANA em que estamos?
(1) certo
(0) errado
Q12) Qual o DIA DO MÊS em que estamos?
(1) certo
(0) errado
Q13) Qual o MÊS em que estamos?
(1) certo
(0) errado
Q14) Qual o ANO em que estamos?
(1) certo
(0) errado
Q15) Que horas são aproximadamente?
(1) certo
(0) errado
Q16) Que local é este que estamos?
Instrução: Apontar com o indicador para o local específico
(chão) que você se encontram. Exemplo: sala, quarto, cozinha,
entre outros.
(1) certo
(0) errado
Q17) E esse local, onde ele se encontra?
Instrução: Apontar com o indicador para cima local mais
geral que você se encontram. Exemplo: minha casa, casa da
minha filha, entre outros.
(1) certo
(0) errado
Q18) Qual o bairro?
Opções: Local próximo ou rua ou pontos de referência.
(1) certo
(0) errado
Q11( )
Q12( )
Q13( )
Q14( )
Q15( )
Q16( )
Q17( )
Q18( )
107
Q19) Qual a cidade?
(1) certo
(0) errado
Q19( )
Q20) Qual o estado?
(1) certo
(0) errado
Q20( )
Q21) Preste atenção: GELO, LEÃO, PLANTA. Gostaria que o
sr(a) repetisse essas 03 (três) palavras.
Falar pausadamente e claro as palavras e, após a repetição,
avisar que as palavras serão solicitadas posteriormente.
21.1) GELO (1) certo (0) errado
21.2) LEÃO (1) certo (0) errado
21.3) PLANTA (1) certo (0) errado
Q22) Cálculos de subtração:
22.1) 100-7 (1) certo (0) errado
22.2) 93-7 (1) certo (0) errado
22.3) 86-7 (1) certo (0) errado
22.4) 79-7 (1) certo (0) errado
22.5) 72-7 (1) certo (0) errado
Q23) Gostaria que o sr(a) lembrasse as 03 (três) palavras que
pedi que o sr(a) repetisse antes.
23.1) GELO (1) certo (0) errado
23.2) LEÃO (1) certo (0) errado
23.3) PLANTA (1) certo (0) errado
Q21.1( )
Q21.2( )
Q21.3( )
Q22.1 (
Q22.2 (
Q22.3 (
Q22.4 (
Q22.5 (
)
)
)
)
)
Q23.1 ( )
Q23.2 ( )
Q23.3 ( )
Q24) Qual o nome desse objeto?
Apontar o objeto solicitado.
24.1) Caneta (1) certo (0) errado
24.2) Relógio (1) certo (0) errado
Q24.1 ( )
Q24.2 ( )
Q25) Repita a frase: “Nem aqui, nem ali, nem lá”
Falar pausadamente e claro.
(1) certo (Frase e seqüência corretas)
(0) errado
Q25 ( )
Q26) Preste atenção: Gostaria que o sr(a): “Pegasse esse papel com
sua mão direita, dobrasse no meio com as duas mãos e jogasse no
chão”.
26.1) Pegasse esse papel com sua mão direita (1) certo (0) errado
26.2) Dobrasse no meio com as duas mãos (1) certo (0) errado
26.3) E jogasse no chão. (1) certo (0) errado
Q27) Leia o que está escrito nesse papel e faça o que está
Q26.1 ( )
Q26.2 ( )
Q26.3 ( )
108
escrito/pedindo.
Mostre a tarjeta com a ordem: FECHE OS OLHOS
(1) certo
(0) errado
Q28) Escreva uma frase/um pensamento completo.
Apresente o papel e a caneta para a execução do comando.
(1) certo
(0) errado
Q27 ( )
Q28 ( )
Q29) Copie essa figura – Mostre a figura abaixo.
Apresente o papel e a caneta para a execução do comando.
(1) certo
(0) errado
Q29 ( )
Q30) Total do itens CERTO (q11 – q29): ______
Q30 ( )
Q31) Anos de escolaridade
___________________
Q31 ( )
Q32) MEEM alterado
(1) sim ( Escolaridade ≥ 8 anos – MEEM < 24
Escolaridade 4-7 anos – MEEM < 18
Escolaridade < 4 anos – MEEM < 13)
Q32 ( )
(2) não
Perda de Peso
De um ano para cá, o(a) Sr(a) acha que está:
1. mais magro
2. mais gordo
3. do mesmo jeito
Se resposta (a), avaliar se foi ou não intencional e responder a
pergunta seguinte:
Q33 ( )
Q33) Perda de peso não intencional no último ano?
1. sim (2) não
Medidas das circunferências
Q36) Circunferência abdominal ____________cm
Q36 (
)
Q37) Circunferência cintura _______________cm
Q37 (
)
109
Q38) Circunferência quadril _______________cm
Q38 (
Avaliação Fadiga
Q39) Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das suas tarefas
habituais?
 sim (2) não
Q39 ( )
Q40 ( )
Q40) Se resposta sim, qual a frequência:
(1) Nunca/Raramente
(2) Poucas vezes
(3) Na maioria das vezes
(4) Sempre
Q41) Deixou de fazer muitas atividades que antes fazia ou gostava por
indisposição ou fraqueza?
1. sim (2) não
Q41 ( )
Q42 ( )
Q42) Se resposta sim, qual a frequência:
(1) Nunca/Raramente
(2) Poucas vezes
(3) Na maioria das vezes
(4) Sempre
Q43) O(a) sr(a) tem se sentido mais fraco(mole) para realizar as coisas do
dia-a-dia?
(1) Sim
(2) Não
(8) Não se aplica
(9) Não sabe
(0) Não respondeu
Q43 ( )
Caso o entrevistado tenha respondido NÃO ou NS/NR/NA, pule a questão 46.
Q44) Na última semana, com que freqüência se sentiu assim: fraco (mole)
para fazer as coisas do dia-a-dia?
(1) Raramente (episódio isolado, <1 dia durante a semana)
(2) Algumas vezes (1-2 dias durante a semana)
(3) Quantidade razoável de vezes (3-4 dias durante a semana)
(4) Quase todos os dias (>4dias durante a semana)
(8) Não se aplica
(9) Não sabe
(0) Não respondeu
Q45) O sr(a) precisa de muito esforço para realizar suas coisas do dia-adia?
(1) Sim
(2) Não
(8) Não se aplica
(9) Não sabe
Q44 ( )
(0) Não respondeu
Q45 ( )
)
110
Fraqueza (preensão palmar)
1ª medida __________Kgf
2ª medida __________Kgf
3ª medida __________Kgf
Media ____________Kgf
Estratificado por gênero e IMC
Homem
IMC ≤ 24 ------------------≤ 29
IMC 24.1- 26 -------------≤ 30
IMC 26.1 – 28 ------------≤ 30
IMC >28 ------------------≤ 32
Q46 ( )
Mulher
IMC ≤ 23 ------------------≤ 17
IMC 23.1 – 26 ------------≤ 17,3
IMC 26.1 – 29 ------------≤18
IMC >29 ------------------≤ 21
Q46) Critério da preensão palmar positivo para fragilidade
1. sim (2) não
Q47) Critério da atividade física positivo para fragilidade
(1) sim (2) não
Q47 ( )
Velocidade de Marcha
T1__________s
T2__________s
T3__________s
Estratificado por gênero e IMC
Homem
h ≤173cm ------------≥ 7s
h >173cm ------------≥ 6s
Mulher
h ≤ 159cm -----------≥7s
h > 159cm -----------≥ 6s
Q48) Critério da velocidade da marcha positivo para fragilidade
(1) sim (2) não
Q48 ( )
111
Exame Físico
Ausculta cardíaca:
Ausculta pulmonar:
Q49)Número de critérios para Fragilidade:
1.Nenhum
2.Um critério
3.Dois critérios
4.Três critérios
5.Quatro critérios
6.Cinco critérios
Q49 ( )
Motivo exclusão: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Q50)Conclusão:
1. NÃO-FRÁGIL (ou 1 critério)
2. PRÉ-FRÁGIL (2 critérios)
3. FRÁGIL
(3 ou mais critérios)
Q50 ( )