Amanda Cardoso de Almeida Pilatti
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DOS CASOS DE
TUBERCULOSE PULMONAR EM PASSO FUNDO/RS DE 2000
A 2004
Trabalho de Conclusão de Curso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de
Farmácia da Universidade de Passo Fundo, para obtenção
do título de Farmacêutico sob a orientação da professora
Msc. Cristiane Barelli.
Passo Fundo
2005
Agradecimentos
À Universidade de Passo Fundo
Ao Curso de Farmácia.
A todos os professores que ministraram aulas no decorrer desses anos.
À professora orientadora Msc. Cristiane Barelli, pelo acompanhamento.
À enfermeira Cláudia Gomes de Freitas, da 6ª CRS pela disponibilidade.
À farmacêutica-bioquímica Neiva Loureiro de Moura e técnica em
enfermagem Jucélia Martins Castoldi pela ajuda, atenção e amizade;
À acadêmica de Secretariado Bilíngüe Andrieli Pilatti, pelo auxílio na
coleta de dados, carinho e atenção a mim dispensados.
À enfermeira da Secretária de Saúde de Passo Fundo, Mara Dill Nigot, pelo
auxílio no recolhimento dos dados.
À professora Carla B. C. Gonçalves pelo apoio, compreensão e ajuda
indispensável para a conclusão deste trabalho.
A DEUS, protetor de todas as horas, agradeço pela saúde
e por ter conseguido concluir com êxito o curso de Farmácia.
Dedico este trabalho aos meus pais, Alberi e Maria Ceni, que
sempre me incentivaram, me deram força e me fizeram ver em
cada desafio um motivo a mais para crescer.
Também, dedico ao Samuel, meu marido, com quem compartilho
uma vida de amor e companheirismo.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................5
REVISÃO DA BIBLIOGRAFIA ....................................................................................7
1 Características epidemiológicas.......................................................................................7
2 Patogênese da tuberculose.............................................................................................11
3 Etiologia .......................................................................................................................13
4 Vigilância epidemiológica.............................................................................................14
5 Diagnóstico...................................................................................................................19
6 Classificação dos quadros clínicos.................................................................................22
7 Tratamento da tuberculose ............................................................................................24
8 Formas de controle da tuberculose no Brasil .................................................................31
OBJETIVOS DO TRABALHO.....................................................................................36
1 Geral.............................................................................................................................36
2 Específicos....................................................................................................................36
REFERÊNCIAS DA REVISÃO....................................................................................37
ARTIGO.........................................................................................................................40
ANEXO A – TABELAS.................................................................................................53
ANEXO B - NORMAS DE PUBLICAÇÃO DO PERIÓDICO ESCOLHIDO...........63
INTRODUÇÃO
A tuberculose constitui prioridade de saúde pública no Brasil, caracterizando-se por
apresentar elevada incidência e distribuição heterogênea nas diferentes regiões brasileiras,
ligando-se diretamente às condições sócio-econômicas da população, bem como aos agravos
de saúde.
Na maioria dos países desenvolvidos, o ressurgimento da tuberculose tem sido
atribuído à infecção pelo HIV, ao aumento da pobreza, da imigração, à desestruturação dos
programas de controle e à baixa aderência ao tratamento. O reaparecimento da tuberculose
veio acompanhado do aumento da resistência às drogas e à baixa adesão ao tratamento.
Segundo Oliveira, Marin-León e Cardoso (2004) o aumento do número de casos de
tuberculose pode ser justificado, também, pela falta de interesse em muitos problemas não
resolvidos pela imunidade, profilaxia, terapia e identificação microbiológica da tuberculose,
além da desatenção com o fato do aumento da resistência dos microorganismos aos
antibióticos.
Devido à introdução de novos medicamentos a tuberculose tem modificado a sua
história antiga, pois ela era sinônimo de letalidade e, hoje em dia, os índices de cura são
significativos, devido à moderna quimioterapia que foi introduzida (OLIVEIRA, MARINLEÓN E CARDOSO, 2004).
Os problemas da tuberculose no Brasil estão ligados diretamente à área social e por
causa disso, muitas vezes, o tratamento não tem continuidade, ou então, as propostas
governamentais focalizam esse grave problema de saúde pública como se ele representasse
apenas um somatório dos tuberculosos existentes. A esse respeito, Ruffino-Neto (2002)
6
observa que para o tuberculoso, a solução implica o uso de esquemas terapêuticos eficazes,
como é o caso do tipo esquema básico, de 2 e 4 meses.
Dessa forma, a primeira parte deste trabalho tem por objetivo apresentar a revisão
teórica do assunto que será tratado no artigo científico, focalizando a tuberculose em seus
aspectos de: epidemiologia, patogênese, características gerais da tuberculose, vigilância
epidemiológica, classificação da doença, tratamento e formas de controle.
REVISÃO DA BIBLIOGRAFIA
Tendo em vista a verificação das taxas de morbidade da tuberculose pulmonar em
Passo Fundo/RS, entre os anos de 2000 a 2004, este capítulo apresenta a revisão bibliográfica
acerca da tuberculose pulmonar, abordando os aspectos epidemiológicos, a patogênese, as
características gerais da tuberculose, a vigilância epidemiológica, o diagnóstico, a
classificação da doença, o tratamento e as formas de controle, que têm sido usadas no Brasil.
1 Características epidemiológicas
A epidemiologia, que tradicionalmente é entendida como a disciplina que estuda a
distribuição das doenças e dos determinantes de sua prevalência no homem, encontra-se
diretamente ligada ao controle da tuberculose, e há muitos anos faz referências a dados que
mostram a presença da mesma e seus determinantes ao longo do tempo, de modo a refletir a
gravidade da situação em âmbito mundial, bem como a efetividade ou não das estratégias
adotadas para controlar esta doença.
A propagação da tuberculose no mundo ocorreu pelo contágio inter-humano. Seu
caráter epidêmico é de evoluir em ciclos lentos, com maior incidência onde haja aglomeração
humana. Por isso, a doença se implantou nos grandes centros industrializados. Começando
pelo continente europeu, ela se propagou às demais regiões do globo onde o homem levou o
Mycobacterium tuberculosis. Tal fato é exemplificado, em nível de Brasil, pela violenta
tuberculização dos povos indígenas, ocorridas após a chegada dos portugueses, quer
colonizadores ou missionários vindos da Europa (TARANTINO, 2002).
A tuberculose é uma das doenças mais prevalentes no mundo, podendo atacar todos os
órgãos e sistemas do organismo. Conseqüentemente, tem grande importância clínica, em
8
especial nos países em desenvolvimento, onde atinge uma parcela significativa da população
com menor acesso aos serviços de saúde, agravado pelo baixo nível socioeconômico. Pode-se
dizer que a tuberculose (TB) é conhecida há milhares de anos, sendo uma das doenças
infecciosas que mais matam no mundo (ROSSETTI et al., 2002).
Quando em 1882 o médico alemão Robert Koch anunciou a descoberta do bacilo
causador da TB, este já acompanhava a humanidade há milênios. Existem relatos de evidência
da doença (Mycobacterium tuberculosis) em ossos humanos pré-históricos encontrados na
Alemanha, datados de 8.000 anos a.C. Outrossim, já se descreviam lesões muito semelhantes
às provocadas pela TB nas múmias do Egito, bem como documentos antigos, hindus e
chineses, relatavam quadros de uma doença pulmonar muito parecida à TB, aumentando o
número de citações à medida em que ocorre a passagem da vida nômade para à convivência
em vilas e conglomerados (KRITSKI et al., 2000, p. 4).
Através dos deslocamentos humanos, advindos de guerras, conquistas e comércio, a
doença foi se espalhando pelo mundo, atingindo seu ponto crítico na Europa, no século XVIII.
Com a Revolução Industrial, que iniciou o processo do êxodo rural, o aumento das
populações urbanas, a pobreza e a elevação das taxas de mortalidade (coeficientes de 200400/100.000 hab.) também chegou junto a “peste branca”1.
O panorama atual aponta que nos países em desenvolvimento devem ocorrer cerca de
2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos, atingindo a todos os
grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (GUIA
BRASILEIRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2004).
Desse modo, embora estejamos num novo milênio, a TB continua representando um
problema de saúde pública tão grave como no século passado. As taxas de incidência
continuam elevadas e nas décadas de 1980 e 1990 registrou-se e existência de mais de 42
milhões de indivíduos infectados, além da ocorrência de cerca de 112.000 óbitos nesse
1
Assim se denomina a tuberculose na década de 1880. Com o período romântico adveio uma nova percepção do
binômio doença-doente do peito. Concomitantemente à identificação do agente causal da tísica, procedeu-se a
revisão das avaliações anteriores acerca dos infectados que, de sensíveis, passaram a ser percebidos como
degenerados, vítimas da miséria e principalmente do desrespeito às regras morais. Enquanto a velha noção de
tísica era obliterada pelo novo conceito de tuberculose, no plano epidemiológico definiu-se a peste branca como
perturbadora da ordem social, ceifadora de capital humano e inibidora da produção. Aos tísicos restava um só
caminho: a exclusão social e o conseqüente isolamento em estações de cura, mais propriamente em instituições
sanatoriais onde especialistas médicos tentariam a correção dos espíritos e a cura dos corpos (HERZLICH et al.,
1984).
9
período
(MINISTÉRIO
DA
SAÚDE,
SÉRIE
HISTÓRICA
DE
DOENÇAS
DE
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA, 2001).
Com a descoberta da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/ AIDS) no ano
de 1981 constatou-se que, tanto os países desenvolvidos como os em desenvolvimento
apresentavam um número crescente de casos notificados de TB em pessoas infectadas pelo
vírus da imunodeficiência humana (HIV). Dessa forma, a associação da TB com o HIV se
constitui, nos dias de hoje, um sério problema de saúde pública, tendo colaborado para o
aumento dos índices da morbidade e mortalidade nos portadores de TB em inúmeros países
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
A esse respeito pode-se dizer que o aumento do quadro epidêmico da TB possui
estreita relação com a AIDS, devido à situação sócio-econômica atual, com aumento da
pobreza nos países em desenvolvimento, migrações e crescimento de populações marginais
nas grandes cidades, além da deficiência na organização dos serviços de saúde local e ao
surgimento de casos multi-resistentes2.
Os abandonos de tratamento propiciam a seleção de bacilos multi-resistentes, que
causam a Tuberculose Multi-resistente (do inglês multi-drug resistant - MDR) e, nestes casos,
as chances de cura diminuem bastante (INFORME TB, 2004).
Com base neste quadro é que a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou, em
1993, que a TB representava uma doença de emergência mundial, calculando que no mundo
existissem cerca de um bilhão e 700 milhões de pessoas infectadas, ou seja, 1/3 da população
mundial e 8 milhões de casos novos de TB, por ano, com três milhões de mortes anuais (95%
delas nos países em desenvolvimento) (INFORME TB, 2004).
Apesar de todo o avanço tecnológico no campo dos recursos diagnósticos, controle e
tratamento, esta doença continua matando em percentuais elevados e a OMS já estimava que
para o ano de 2005 haveria uma incidência de 12 milhões de casos novos. Atualmente, a
AIDS tem contribuído para agravar mais ainda o problema da TB, pois ela promove
complicações do quadro clínico ampliando o tempo de administração dos medicamentos e,
algumas vezes, promovendo a alteração do esquema terapêutico administrado. Com isso
2
Várias doenças, consideradas extintas, ou restritas a uma determinada área geográfica do planeta, retornaram
com força avassaladora nos últimos anos. Surgiram novas linhagens de agentes infecciosos e cepas, há muito
conhecidas da medicina, se tornaram em pouco tempo resistentes ao tratamento com antibióticos. Para tais casos
usa-se a expressão multi-resistente (STANLEY, 1997).
10
favorece a incidência de bacilos resistentes à terapia convencional (GANDOLPHO; SCHOR,
1998) (INFORME TB, 2004).
No Brasil, a projeção aponta para um índice preocupante, onde cerca de 35 a 45
milhões de pessoas estão infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil
casos novos por ano. Em relação ao número de mortes anuais ocasionadas pela TB estima-se
que atinja entre 4 a 5 mil pessoas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
A epidemiologia da tuberculose no Brasil, no final do século XX, representa uma
prevalência de 50 milhões de casos infectados sendo que, anualmente, surgem 130.000 novos
casos, com um registro de 6.000 óbitos, demonstrando uma incidência superior a de outros
países latino-americanos, tais como a Argentina, o Chile, a Colômbia, a Venezuela, Cuba e
México. Embora as políticas implementadas tenham obtido sucesso, os dados comprovam que
houve a descoberta de 70% dos casos estimados e a cura de 75% dos pacientes tratados. Tal
situação se manteve estável na década de 1990 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Importante que se atente para a distribuição, morbidade, mortalidade e letalidade da
TB, a qual não se caracteriza por variações cíclicas ou sazonais, de importância prática.
Segundo dados constantes nos relatos do Ministério da Saúde, Série Histórica das Doenças de
Notificação Compulsória (1980-2001) a prevalência observada é maior nas áreas onde ocorre
grandes concentração populacional, com precárias condições sociais, econômicas e sanitárias.
A distribuição da doença é mundial, com tendência decrescente de morbidade e mortalidade
nos países desenvolvidos.
Nas áreas com elevada prevalência de infecção por HIV tem ocorrido estabilização ou
aumento do número de casos e óbitos por TB. Encontram-se mais sujeitos à doença os
indivíduos que convivem com o doente bacilífero, certos grupos com menor imunidade, como
os silicólicos e pessoas que estejam fazendo uso de corticosteróides ou infectados pelo HIV
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, SÉRIE HISTÓRICA DAS DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO
COMPULSÓRIA, 1980-2001).
Exemplificando com dados concretos as afirmações acima se observa que no Brasil,
no ano de 1995, foram notificados 90.978 casos novos de TB, dos quais 45.650 foram formas
pulmonares bacilíferas e 14.119 extrapulmonares. Devido às desigualdades sócio-econômicas
existentes no Brasil, a variação regional também foi constatada, demonstrando um índice de
126,8 por 100 mil habitantes no Rio de Janeiro e de 25,1 por 100 mil em Goiás
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
11
Antes do advento da atual quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado tanto
para avaliar a tendência da endemia como para fazer estimativas da morbidade; a prevalência
era o dobro da incidência, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Mas, atualmente, em
plena era quimioterápica, essas equivalências se romperam e hoje é levado muito mais em
conta o desempenho do controle da doença, pois praticamente todos têm a chance de se curar
diante de um diagnóstico precoce e um tratamento bem administrado (GUIA BRASILEIRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 1998).
A mortalidade provocada pela meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida, que
poderia representar um bom indicador da extensão da doença bacilífera na população adulta,
perde espaço devido à cobertura proporcionada pela vacina BCG em muitas regiões. Logo, a
análise da mortalidade deve levar em conta a distribuição geográfica, os grupos etários e a
associação com o HIV (GUIA BRASILEIRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA,
1998).
2 Patogênese da tuberculose
A TB geralmente é causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis, que pelo seu
elevado conteúdo lipídico apresenta a característica de ser uma bactéria álcool-ácido
resistente.
A transmissão ocorre de pessoa para pessoa, a partir de indivíduos portadores da TB
que eliminam gotículas pela fala, tosse e espirro. As gotículas menores que 5µ permanecem
em suspensão no ar, podendo chegar aos bronquíolos e aos alvéolos, iniciando a multiplicação
a partir desse ponto. Fatores ambientais como a luz ultravioleta e a corrente de ar reduzem a
probabilidade de infecção (GANDOLPHO; SCHOR, 1998, p. 161) (ROSEMBERG;
TARANTINO, 2002).
Assim, em relação ao modo de transmissão, no decorrer da fala, espirro e
principalmente da tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera são lançados no ar
gotículas contaminadas de muitos tamanhos, sendo que as mais pesadas se depositam
rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente os núcleos secos das
gotículas (denominados Núcleo de Wells) podem atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar
a multiplicação. As gotículas médias são, na grande maioria, retidas pela mucosa do trato
respiratório superior e removidas dos brônquios por meio do mecanismo mucociliar. Os
12
bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes.
Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos, dificilmente se
dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão
(GUIA BRASILEIRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 1998).
Após a infecção pelo M. tuberculosis, dentre 4 a 12 semanas se detectam as lesões
primárias. A maior parte dos casos novos de doença pulmonar acontecem 12 meses após a
infecção inicial. A possibilidade de o indivíduo ser infectado e daí vir a desenvolver a TB está
relacionada a muitas causas e dentre essas merecem destaque especial às condições sócioeconômicas (RUFFINO-NETTO, 2002).
Em relação ao período de incubação a evolução depende também do indivíduo estar
infectado pela primeira vez (primo-infecção)3 ou reinfectado (reinfecção exógena)4. A
probabilidade de adoecer numa primo-infecção depende da virulência do bacilo, da fonte
infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após
uma infecção natural ou induzida pela BCG5, a resistência depende da resposta imunológica
do hospedeiro (GUIA BRASILEIRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 1998).
Em se tratando do período de transmissão ela é considerada plena quando o doente
estiver eliminando os bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico
recomendado, a transmissão é reduzida pouco a pouco, alcançando níveis insignificantes ao
3
Tuberculose de primo infecção (primária ou infantil) é o primeiro contato com o bacilo. Ela é representada pelo
Complexo primário tuberculoso ou Tríade lesional: a) - Nódulo de Ghon-Kuss (subpleural); b) - Linfagite (Vaso
linfático comprometido); c) - Linfadenite (Linfonodo comprometido).A primo infecção ocorre, principalmente,
no pulmão. O bacilo localiza-se o mais perifericamente possível (no alvéolo da região subpleural), ou seja, no
andar médio subpleural. Inicialmente, a lesão alveolar é exsudativa . Ela dura alguns dias. Os polimorfonucleares
do exsudato são destruídos pelo bacilo. Depois chegam os histiócitos que formam o nódulo histiocitário
subpleural e por fim, formam- se as células epitelíoides. O nódulo mede cerca de 5 a 6 mm e corresponde a um
conglomerado no qual aparece a necrose cerca de 10 dias após entrada do bacilo. Nessa fase ocorre a viragem do
PPD pois aí já há processo inflamatório o qual atinge vasos linfáticos. Então forma- se gânglios linfáticos
mediastinais de acordo com o número de bacilos, resistência e patogenicidade do bacilo. Quanto maior a
intensidade esses fatores, maior o número de nódulos.Por outro lado, quanto maior a resistência do individuo,
menor o número de nódulos. Esses gânglios também estão comprometidos (INFORME TB, 2004).
4
A tuberculose de reiinfecção (pós – primária ou secundária ou do adulto). Reiinfecção endógena (por primo
infecção) ou exógena (reexposição ambiental ao bacilo).Nessa, encontramos lesões tuberculosas na região
alveolar (INFORME TB, 2004).
5
Vacina BCG – sigla decorrente da expressão Bacilo de Calmette-Guérin, é o nome da vacina antituberculosa
preparada com uma subcepa derivada de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. Os estudos
mostram que em crianças a aplicação da BCG diminui a incidência de fromas graves de TB, como a meningite e
a forma miliar. A vacina BCG é administrada sem prova tuberculínica prévia, na dose de 0,1 mL. É indicada
para crianças da faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para as crianças menores de um ano. Os recémnascidos e crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com AIDS, desde que não apresentem os sintomas
da doença, deverão ser vacinados. Também, os trabalhadores de saúde, não reatores à prova tuberculínica, que
atendem pacientes com tuberculose e AIDS, também devem ser vacinados com a BCG (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004).
13
fim de poucos dias ou semanas. As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são
infectantes (GUIA BRASILEIRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 1998).
Calcula-se que no espaço de 1 ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá
infectar, em média, 10 a 15 pessoas que com ela tiverem contato (GUIA BRASILEIRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1998).
No aspecto da suscetibilidade e imunidade, o risco de adoecimento é maior nos
menores de 5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e nos idosos. As reativações de infecções
antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doença nos idosos. Entre os infectados,
a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a infecção pelo vírus HIV e outras
formas de imunocomprometimento. Outrossim, nas pessoas desnutridas, com silicose,
diabetes e usuários de drogas endovenosas o risco também aumenta (GUIA BRASILEIRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2004).
3 Etiologia
De conformidade com as Normas Técnicas e Operacionais editadas pela Secretaria de
Saúde do Estado do Rio Grande do Sul sobre a tuberculose (2001, p. 2) ela se caracteriza por
ser uma “doença infecto-contagiosa, que em sua forma pulmonar é transmitida de pessoa a
pessoa por um bacilo álcool-ácido resistente, Mycobacterium tuberculosis”.
M. tuberculosis pertence à ordem das Actimicetales, família das Mycobateriaceae e
gênero Mycobaterium. Tal gênero se caracteriza por bactérias móveis e esporuladas, aeróbias
e álcool-ácido-resistentes. No microscópio ele se apresenta, após coloração, isolado ou em
pares, como bastonetes delgados, retos ou ligeiramente encurvados, de extremidades
arredondadas, com comprimento variando entre 1 a 4 micrômetros por 0.3 a 0.6 µ de
espessura. M. tuberculosis é aeróbio e necessita de oxigênio, hidrogênio, carbono, nitrogênio,
fósforo, enxofre e de outras substâncias em proporções menores para se desenvolver. A sua
reprodução ocorre em meios próprios, em temperatura de 37ºC, em torno de 14 a 15 horas,
não se desenvolvendo nos meios de cultura habitualmente empregados na bacteriologia geral.
O meio de Loewenstein-Jensen é um dos mais usados. Uma de suas propriedades biológicas
diferenciais é a capacidade de produzir niacina (ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
14
O complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espécies de microbactérias podem
produzir quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessário para diganóstico diferecial
a cultura e a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2005).
Embora o complexo Mycobacterium tuberculosis seja constituído de muitas espécies
(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti). M. tuberculosis é considerado o
bacilo humano propriamente dito, responsável por cerca de 98% dos casos de tuberculose no
mundo (ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
4 Vigilância epidemiológica
O Brasil integra o grupo dos 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose
no mundo. Segundo dados do Ministério da Saúde (2004), a cada ano que passa cerca de seis
mil pessoas morrem no país em decorrência da TB e nos últimos anos, a média de detecção
foi de oitenta e cinco mil novos casos no território nacional.
A tuberculose continua a receber atenção especial dos profissionais da saúde e da
sociedade em geral porque, embora existam políticas implementadas visando o seu controle,
ela persiste como um dos graves problemas de saúde pública, desafiando o avanço técnicocientífico no processo de sua erradicação.
Em nosso país é uma doença percebida como prioridade entre as políticas
governamentais de saúde, merecendo, por isso, diferentes planos governamentais, desde a
década de 1930, com o apoio de sucessivas entidades públicas: Serviço Nacional de
Tuberculose, Divisão Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária e
a atual Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária (GUIA BRASILEIRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2004).
O cenário da tuberculose no Brasil é o reflexo de muitos problemas ligados ao
desenvolvimento social, onde os determinantes do estado de pobreza, as fragilidades das
organizações do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e,
conseqüentemente, inibem a diminuição das doenças marcadas pelo contexto social
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
15
No entanto, o ressurgimento da doença comprometeu também os países
desenvolvidos, que passaram a se preocupar com a TB, dotando orçamentariamente fundos
internacionais para o controle da doença. No ano de 2000, representantes de 22 países que
concentravam 80% dos casos de TB no mundo assinaram a Declaração de Amsterdam, na
qual reforçaram o compromisso de paises envolvidos em priorizar a luta contra a doença bem
como a necessidade de buscar parceiros em organizações não governamentais (RUFFINONETO, 2002).
De acordo com o Relatório da OMS 2003 - Controle Global da Tuberculose:
Vigilância, Planejamento, Financiamento – para o qual contribuem todos os programas
nacionais de controle que submetem a OMS casos notificados e resultados terapêuticos –, a
incidência mundial da doença cresce aproximadamente 0,4% ao ano. Entre os 210 países do
mundo, um total de 155 adotava a estratégia DOTS para combater a doença, representando
61% da população mundial. Ao final daquele ano, foram quantificados 2,4 milhões de novos
casos de tuberculose.
A estratégia DOTS (Directly observed treatment short-course) surge como a mais
eficaz conduta disponível em nível mundial para o controle da epidemia de tuberculose sendo
composta por cinco componentes chaves: a) comprometimento político no suporte financeiro
das atividades do programa; b) detecção de casos sintomáticos pela baciloscopia; c)
tratamento de curta duração e observado; d) regularidade na manutenção de medicamentos; e)
sistemas de informação que permita um monitoramento dos resultados.
Desde 1995, mais de 10 milhões de pacientes haviam sido tratados pela estratégia
DOTS. A porcentagem de tratamentos satisfatórios utilizando-se a DOTS até o ano 2000 foi
de, em média, 82%. Os obstáculos mais citados à expansão da estratégia são falta de pessoal
qualificado para sua implementação, preparação insuficiente para a descentralização de ações
estratégicas, não cumprimento da DOTS pelo setor privado, e falta de vontade política por
parte de alguns governos.
Este relatório aponta muitos desafios a serem vencidos para erradicação da TB, como
por exemplo, o fato de alguns países, especialmente os da África subsahariana, devem
melhorar as taxas de cura mediante o tratamento DOTS; aumentar o suporte financeiro à
estratégia e incrementar o planejamento da expansão da DOTS, atacando principalmente
dificuldades relativas à qualificação de recursos humanos e a infra-estrutura sanitária nos
países (RELATÓRIO DA OMS, 2003).
16
Em relação às estratégias adotadas pela OMS, através da adoção da DOTS, em
diversos países elas tiveram como base os resultados de investigações clínicas que avaliaram a
sensibilidade diagnóstica da microscopia do escarro, o impacto epidemiológico de pacientes
bacilíferos e o benefício de tratamentos intermitentes e de curta duração com antituberculosos,
a fim de se medir o impacto econômico e o custo-efetividade do tratamento. Porém, apesar da
rápida expansão mundial do programa DOTS, uma vez que o Banco Mundial entrou como
parceiro dos países que necessitavam, presume-se que a meta de detecção de 70% dos casos
somente será atingida em 2013. O desafio internacional atual é expandir o controle nos
maiores países onde a doença é endêmica, a fim de acelerar e manter os altos índices de cura
já obtidos (WANNMACHER, 2004).
Em relação ao Brasil, como a TB é doença prevalente, não foi notado impacto
epidemiológico diferente do encontrado em outros países. De cada 100 pessoas que se
infectam por contágio com um caso-fonte, 10 a 20 ficarão doentes, sendo que 80% dessas, no
primeiro ano. Em média, 50% dos novos doentes serão bacilíferos. A partir destes ocorrerá
contágio por via inalatória. Pacientes com tuberculose pulmonar não-bacilíferos e formas
extrapulmonares não são contagiosas (WANNMACHER, 2004).
Constatada a persistência da TB no Brasil, o Ministério da Saúde estabeleceu o Plano
Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), que tinha como meta atingir 100% dos
municípios brasileiros, localizar até o ano de 2001 92% dos casos existentes, bem como curar
85% dos casos diagnosticados, além de reduzir no mínimo em 50% a incidência e em dois
terços a mortalidade por TB, até o ano de 2007 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999;
RUFFINO-NETO, 2001).
O referido programa é integrado à rede de serviços de saúde nas três esferas de
governo e proporciona diagnóstico padronizado de prevenção e tratamento, bem como garante
a distribuição gratuita de medicamentos antituberculosos, permitindo o acesso de toda a
população às ações de controle da doença. Centralizou-se a assistência a pacientes
tuberculosos em nível estadual a fim de facilitar e evitar que, atendidos por médicos em geral,
sofressem erros de prescrição, com conseqüência individuais e epidemiológicas. Tal medida
teve a intenção de evitar o surgimento de multirresistência bacteriana. Desse modo, no Brasil,
o médico que diagnosticar um caso de TB deve notificar o serviço de controle epidemiológico
e encaminhar o paciente à rede de atendimento padronizado. O conjunto dessas normas
reduziu a morbimortalidade por infecção tuberculosa no país (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
PLANO NACIONAL DE CONTROLE DA TB, 1999).
17
O propósito do PNCT é reduzir a transmissão do bacilo da TB na população através de
ações de diagnóstico e tratamento, que se constituem nas principais medidas de controle.
Desse modo, as prioridades dos serviços de saúde pública incluem a prevenção realizada com
vacina BCG intradérmica e quimioprofilaxia6 com isoniazida, diagnóstico precoce
(especialmente de bacilíferos) e tratamento com antituberculosos eficazes e suficientemente
seguros (WANNMACHER, 2004).
Em relação à vigilância da TB enfatiza-se a obtenção de informações por meio de
indicadores de saúde, para que possam ser adotadas medidas necessárias à redução do agravo
nas comunidades, ou seja, informação para a ação (GUTIERREZ et al., 2001).
Por isso que na vigilância da TB normalmente são utilizados indicadores
epidemiológicos que mensuram o problema e indicadores operacionais, que refletem a
execução das ações. Assim, os principais indicadores epidemiológicos são os seguintes: a) a
prevalência da infecção tuberculosa, em geral avaliada na infância; b) a incidência de casos
notificados, em geral desdobrada em bacilíferos, c) a meningite dos 0 aos 4 anos, no período
de um ano e d) a mortalidade, igualmente refletindo o número de óbitos que ocorrem nesse
intervalo de tempo (GUTIERREZ et al., 2001).
Em relação à prevalência da infecção tuberculosa é um indicador não regularmente
obtenível, pois depende diretamente de inquéritos de reatividade à tuberculina, realizados em
amostragens de uma certa faixa etária, normalmente nas crianças escolares ou adultos jovens,
e que refletem, pelo percentual de infectados, a quantidade de fontes de infecção existentes
numa certa comunidade. A precisão desse indicador aumenta quando a amostragem se repete
a certos intervalos de tempo, e o cotejamento de pelo menos duas prevalências possibilita
matematicamente o denominado risco anual de infecção tuberculosa, considerado o mais fiel
dos indicadores, uma vez que independe de um sistema complexo de diagnóstico e notificação
dos casos, como no caso da incidência de bacilíferos, bem como de corretas informações e
registros de óbito, como no caso da mortalidade específica. A desvantagem apontada para
esse indicador é o risco anual de infecção que somente poderá ser determinado em regiões
onde não se tenha realizado vacinação em massa, pelo cruzamento das reações com as
6
A quimioprofilaxia é a medida preventiva pela utilização dos tuberculostáticos com a finalidade de reduzir o
risco de adoecimento de um indivíduo infectado. Utiliza-se a Isoniazida (Hidrazida) na dose de 10 mg/kg/dia em
adultos e 5 mg/kg/dia em crianças, com dose máxima de 300 mg/dia, por um período de 6 meses. Deve-se ter
presente que a indicação da quimioprofilaxia pressupõe a exclusão da TB em atividade (NORMAS TÉCNICAS
E OPERACIONAIS, 2001).
18
provocadas pela BCG (atualmente são bem poucas regiões do mundo), e a sua determinação
depende de estudos de amostragem complexos (GUTIERREZ et al, 2001).
O indicador da incidência de casos pulmonares bacilíferos reflete de modo adequado à
situação quando existe uma rede diagnostica voltada para a execução do exame de escarro dos
sintomáticos, cobrindo a maior parte do território considerado e quando existe um sistema
com capacidade de notificar todos os casos diagnosticados, possibilitando que a cada ano se
configurem os coeficientes de incidência da doença, tendo-se, assim, uma idéia concreta da
dimensão do problema e da sua evolução ao longo do tempo (GUTIERREZ et al, 2001).
Observa-se que a incidência de bacilíferos costuma ter diferentes distribuições por
faixa etária, de acordo com a prevalência da endemia sendo mais ou menos alta: nos países de
alta prevalência ocorre um pico entre crianças de 0-4 anos, uma depressão da curva entre os 515 anos e o maior pico se registra no adulto-jovem, com decréscimo relativo a partir dos 45
anos. Já nos países de baixa prevalência a incidência é desprezível nas crianças e nos jovens,
vai aumentando conforme a idade avança, predominando na velhice (GUTIERREZ et al,
2001).
Importante salientar que os coeficientes de incidência por sexo não possuem
relevância epidemiológica, a não ser quando se analisa a co-infecção HIV e as formas de
contaminação por vírus (GUTIERREZ et al, 2001).
A incidência da meningite tuberculosa representa um importante indicador de
avaliação da ocorrência da tuberculose na faixa de 0 a 4 anos de idade, quando se registra um
primeiro pico de incidência nos países de alta prevalência. Tal indicador é muito importante
quando se avalia o impacto de programas de vacinação BCG (GUTIERREZ et al, 2001).
O indicador referente à mortalidade específica é o mais tradicional e o mais antigo
indicador usado porque as informações de óbitos foram as primeiras a serem levadas em
consideração. No entanto, deve-se levar em consideração o fato de que algumas regiões não
possuem o registro fiel dos casos de óbitos, por absoluta falta de estrutura. Outro aspecto
neste indicador é o que se refere aos casos de tuberculose com critérios diagnósticos mais
complexos, especialmente a meningite, onde a falta de recursos pode acarretar índices
estatísticos nulos, que atrás de mortes por “causas mal definidas” encontram-se óbitos
específicos (GUTIERREZ et al, 2001).
19
5 Diagnóstico
Na luta contra a TB, a bacteriologia ocupa um lugar de destaque, possibilitando por
meio do conhecimento dos inúmeros aspectos da microbiológicos do bacilo, a sua correta
identificação e comportamentos nas mais variadas situações.
O diagnóstico da TB, além da avaliação clínica, deve estar fundamentado num dos
seguintes métodos: bacteriológico, radiológico, prova tuberculínica, histopatológico ou ainda
outros métodos mais modernos de diagnóstico7 (SILVA, 2001).
Devido à alta prevalência da doença em muitos países existe a necessidade do uso de
métodos laboratoriais simples, rápidos, confiáveis e pouco onerosos, que permitam identificar
a maior parte dos doentes, especialmente os denominados “bacilíferos”, que são considerados
os grandes responsáveis pela transmissão da TB. Da mesma forma, a bacteriologia possibilita
um diagnóstico correto, pelo encontro do bacilo em diferentes materiais, fazendo um
diagnóstico preciso ao passo que os demais métodos permitem um diagnóstico indireto, de
presunção. Assim, os recursos com que conta a bacteriologia da TB são: a) baciloscopia ou
exame direto; b) cultura; c) inoculação em cobaia (ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
A identificação do bacilífero é absolutamente prioritária, pois há inúmeras
demonstrações de que esses são os pacientes contagiantes, diferentemente dos que têm lesões
pulmonares, mas paucibacilares (não identificados pelo exame direto do escarro) e longínquos
dos que apresentam lesões extrapulmonares fechadas, onde o contágio é absolutamente
impossível (GUTIERREZ et al, 2001) (ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
7
Considerados como Novos Métodos Diagnósticos, Silva (2001) inclui os seguintes: a) Diagnóstico por Biologia
Molecular – PCR (Polymerase Chain Reaction) utilizado, principalmente, no diagnóstico da TB extrapulmonar e
nas formas pulmonares paucibacilares, cujo diagnóstico bacteriológico é mais difícil; b) RFLP (Restriction
Fragment Lenght Polymorphism), utilizado para estudos epidemiológicos porque permite diferenciar as
linhagens de M. tuberculosis propiciando a identificação de transmissões intra-hospitalares, surtos e diferenças
regionais da infecção tuberculosa; c) Diagnóstico imunológico utilizado amplamente nos casos de TB com
baciloscopia negativa, TB extrapulmonar ou nos casos que apresentam dificuldades na obtenção de material para
exame. O sorodiagnóstico pela técnica de ELISA (Enzyme Like Immunosorbent Assay) tem demonstrado
sensibilidade de 70 a 80% dependendo do estágio evolutivo da doença, e a especificidade varia de acordo com o
antígeno empregado, podendo chegar a 100%; d) Detecção de enzimas – método que demonstrou sensibilidade
de 100% e especificidade de 97% no diagnóstico de meningite pot TB; e) Cultura em meio líquido - é um exame
cultural de rotina que se vale do meio sólido (Lowenstein-Jenssen) para o diagnóstico de micobactérias, e o
tempo de incubação varia de 4 a 6 semanas, o que muitas vezes dificulta a condução de casos clínicos.
Atualmente pode-se utilizar o sistema de cultura radiométrico com meio líquido seletivo denominado Bactec,
capaz de detectar crescimento bacteriano em 7 a 14 dias.
20
O método mais utilizado para o exame baciloscópico é o de Ziehl-Neelsen (Figura 1).
O esfregaço na lâmina é corado com fucsina fenicada ao calor. Em seguida é realizada a
lavagem com solução de ácido sulfúrico ou ácido nítrico e álcool. As bactérias não perdem a
coloração com tal lavagem e por isso são denominadas de álcool-ácido-resistentes. O fundo é
corado com azul-de-metileno e ao microscópio os bacilos de Koch aparecem em forma de
bastonetes vermelhos em fundo azul (TARANTINO, 2002).
Figura 1 – Exame bacterioscópico de escarro corado por Ziehl-Neelsen.
(Fonte: MAZA et al, 1999)
A cultura representa um método de diagnóstico bastante sensível e específico para as
micobactérias, possibilitando o crescimento dos microrganismos, mesmo quando os materiais
semeados são pobres em bacilos. Dessa forma, a cultura do bacilo de Koch é indicada nos
casos suspeitos de TB pulmonar persistentemente negativos ao exame direto, bem como para
o diagnóstico de formas extrapulmonares como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar.
Também é indicada nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, acompanhado
do teste de sensibilidade. (KRITSKI, 2002).
O meio de cultura mais utilizado nos laboratórios de bacteriologia é o de LoewensteinJensen, que utiliza ovo, glicerina e asparagina. Os resultados obtidos são muito bons no que se
refere ao isolamento dos bacilos que crescem como colônias rugosas, amarelo-pálidas, entre
20 e 40 dias, se mantidas em estufa a 37ºC, conforme representado na figura 2
(ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
21
Figura 2 – Aspecto macroscópico das colônias de M. tuberculosis em ágar
Löewestein-Jensen. (Fonte: MAZA et al, 1999).
O método da radiografia de tórax é indicado nas situações sintomáticas respiratórias
negativas à baciloscopia direta, comunicantes de todas as idades sem sintomalogia
respiratória, suspeitos de TB extrapulmonar e portadores de HIV ou pacientes com AIDS
(KRITSKI, 2002).
O exame radiológico dos grupos acima mencionados possibilita a seleção de
portadores de imagens suspeitas de TB, sendo indispensável o exame bacteriológico para o
diagnóstico correto. Tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de
apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. A
abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, não está indicada por ter baixo
rendimento, inclusive por expor a população à radiação desnecessária (KRITSKI, 2002).
A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da TB em
pessoas não vacinadas com BCG. A referida prova positiva, isoladamente, indica apenas
infecção e não necessariamente a tuberculose. Nas pessoas vacinadas com BCG pode-se ter
dificuldade na sua interpretação, uma vez que a vacina pode torná-la positiva. A tuberculina
usada no Brasil é a PPD-Rt23, aplicada via intradérmica, na dose de 0,1 mL equivalente a
2UT (unidade tuberculínica), na parte anterior do antebraço esquerdo, com seringa tipo
tuberculina,de 1mL. A aplicação deve ser evitada caso haja lesões na pele no local de
aplicação. A leitura deverá ser realizada entre 72 a 96 horas após a aplicação, com régua
milimetrada padronizada. Todas as pessoas infectadas pelo HIV devem ser submetidas à
22
prova tuberculínica. Em tais casos, considera-se reator aquele que apresenta induração maior
ou igual a 5 mm e, não reator, aquele com induração de 0 a 4 mm. (KRITSKI et al, 2002).
Quanto ao exame anátomo-patológico (histológico e citológico), por meio de biópsia,
deve ser realizado sempre que possível nas formas pulmonares. No material recolhido será
feito o exame direto, a cultura e o exame anátomo-patológico, a fim de identificar a presença
de M. tuberculosis ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com diagnóstico de
TB (KRITSKI et al, 2002).
6 Classificação dos quadros clínicos
A tuberculose, segundo a sua localização no organismo humano, pode se apresentar de
forma pulmonar (positiva ou negativa) e extrapulmonar, de acordo com os achados clínicos e
em exames complementares que permitam ao médico diagnosticar a referida doença.
A TB, normalmente anuncia sua atividade por sintomas e tradicionalmente se
considera os casos assintomáticos raros, sendo a tosse e a expectoração os sinais mais
freqüentes e, por onde, necessariamente, se deveria iniciar a investigação, sempre que se
queira que os casos pulmonares sejam reconhecidos e tratados com a maior solicitude possível
(SILVA, 2001).
No entanto, outros sintomas também determinam a presença da TB, como a astenia,
anorexia, emagrecimento, febre, hemoptises e sudorese noturna, todos comuns a várias
doenças que se instalam no pulmão, às vezes com maior intensidade até que a própria TB.
Assim como se deve priorizar o exame do escarro de todos os portadores de tosse e
expectoração, também se deve levar em conta a presença desses outros sintomas, como
indicadores para auxiliar no diagnóstico (GUTIERREZ et al, 2001).
O suspeito de TB pulmonar é todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva:
tosse com expectoração por quatro ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite ou
suspeito ao exame radiológico (MINISTÉRIO AS SAÚDE, GUIA DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA, 2004).
23
Um exame de escarro positivo para BAAR8 já é o suficiente para que se possa iniciar
um tratamento específico, bem como controlar a evolução desse tratamento, sem nenhum
outro indicador. A maior dificuldade está nos casos onde os sintomas estão presentes, existe
um radiograma mostrando as lesões compatíveis com a TB e a baciloscopia (em pelo menos
duas amostras) é negativa (SILVA, 2001).
A TB pulmonar se apresenta de muitas formas, que pode mostra-se sob qualquer tipo
de lesão no pulmão, nem sempre detectada pelo exame radiológico (GUTIERREZ et al,
2001).
Em relação à tuberculose extrapulmonar, dentro do panorama atual, embora não
represente fator de risco no que diz respeito à transmissão da doença, ganha importância
devido a sua incidência, em países desenvolvidos ou não, em comorbidade com a AIDS
(ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
No Brasil, alguns trabalhos sobre AIDS e TB demonstram o aumento significativo das
formas extrapulmonares, atingindo cerca de 62% dos casos, tanto nas formas isoladas como
nas associadas à forma pulmonar. Antes do advento da AIDS esse percentual oscilava em
torno de 10% (CAPONE et al, 2002).
A questão do diagnóstico precoce e correto é outro empecilho relacionado às formas
extrapulmonares da TB, uma vez que a grande maioria dos casos são representados por
formas paucibacilares, limitando a possibilidade diagnóstica pelo exame direto por meio da
baciloscopia. Assim, o quadro clínico, epidemiológico e radiológico tem papel relevante no
diagnóstico, exigindo comprovação, sempre que possível, através da histopatologia e,
sobretudo, por técnicas da biologia celular (CAPONE et al, 2002).
Dentre as muitas formas da TB extrapulmonar pode-se mencionar a pleural,
peritoneal, pericárdia, ganglionar, laríngea, genitourinária, supra-renal, óssea, meníngea,
intestinal, oftálmica e cutânea.
A TB pleural representa a forma mais freqüente de TB extrapulmonar e corresponde à
principal causa de derrame pleural. A pleura, na maior parte das vezes, é atingida pelo bacilo
de Koch por via hematogônica, ocorrendo a denominada tuberculização dos folhetos pleurais,
sendo este o fator mais importante. O derrame pleural pode acometer todas as faixas etárias,
8
BAAR Bacilo álcool-ácido resistente – Detecta o bacilo da tuberculose e outras bactérias causadoras de
infecção respiratória.
24
predominando entre os adultos jovens, especialmente de 20 a 40 anos. Os sintomas clínicos
gerais são a febre, astenia e o emagrecimento (ROSEMBERG e TARANTINO, 2002).
Portanto, por ser a TB uma doença de alta prevalência em nosso meio e de muitas
apresentações clínicas e radiológicas é freqüente que a mesma seja confundida com outras
pneumonias ou doenças respiratórias quando não se conclui o diagnóstico diferencial pela
demonstração dos BAAR.
7 Tratamento da tuberculose
Após muitos anos de temor em relação à TB foi desenvolvido o primeiro fármaco
eficaz contra essa doença, a estreptomicina, por Selma Waksman em 1943. Mas, logo se
percebeu que esse agente, sozinho, não era suficiente para combater a doença. Logo, vieram o
ácido p-aminossalicílico (PAS) e a isoniazida e nessa associação tudo parecia bem
encaminhado, embora o tempo demonstrasse que no limiar do século XXI os médicos ainda
se preocupam em como controlar a referida moléstia (SILVA, 2001).
A prevenção usual da TB é a vacina BCG, aplicada nos primeiros 30 dias de vida e
capaz de proteger contra as formas mais graves da doença. Esta vacina protege os indivíduos
não infectados de contrair a TB, conferindo um grau de proteção de 70% a 80%, por um
período de aproximadamente 10 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
No tratamento da TB são empregadas associações de antituberculosos a fim de
impedir seleção e multiplicação de microrganismos resistentes a cada um dos agentes
associados. Dos antituberculosos conhecidos dá-se preferência aos considerados essenciais,
que figuram na 13ª Lista da OMS e na Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais 2002,
conforme o quadro abaixo:
25
Quadro 1 – Fármacos antituberculosos
Essenciais
Outros
Isoniazida (INH) ab
Claritromicinaa, azitromicina Esparfloxacino,
moxifloxacino,
gatifloxacino, levofloxacino
Rifampicina (RMP)ab
Ciprofloxacinoa , ofloxacino
Pirazinamida (PZA)ab
Ácido
(PAS)
Estreptomicina (SM) ab
Amicacina, canamicina
Etambutol (BEM) ab
Capreomicina (CM)
Etionamida (ETH) ab
Ciclosserina (CS)
Isoniazida + rifampicinab
Terizodona (TZ)
Isoniazida + rifampicina +
isoniazidab
a
Novas perspectivas
-aminossalicílico
Azalida
Rifabutina e rifapentina
Oxazolidinonas (linezolida)
Tioacetazona
RENAME 2002 bLista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS 2003
Fonte: WANNMACHER, 2004.
Do quadro acima, destaca-se em importância os bactericidas (rifampicina e isoniazida)
com ação intracelular (pirazinamida) ou extracelular (rifampicina e isoniazida) e potência
antibacilar definida. Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol constituem o elenco
do esquema DOTS (WANNMACHER, 2004).
O tratamento da TB deve ser feito necessariamente nas unidades de saúde referência
para tal finalidade. O tratamento é realizado com pelo menos três drogas para evitar a seleção
de cepas mutantes resistentes a um ou mais dos quimioterápicos utilizados no esquema. Os
esquemas padronizados pelo Ministério da Saúde são descritos a seguir, não importando se o
paciente é adulto, gestante ou criança.
26
Quadro 2 – Demonstração da situação e do esquema adotado
Situação
Sem tratamento anterior (todas as formas exceto meníngea)
Com tratamento anterior (todas as formas exceto meníngea)
( ) recidivante do Esquema 1 ou
( ) Retornos após abandono do Esquema 1
Meningite Tuberculosa
Falência dos esquemas 1 ou 1R (todas as formas inclusive
meníngea)
Esquema preconizado
1
1R
2
3
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, Ministério da Saúde, 1995.
É considerado sem tratamento o paciente que nunca se submeteu à quimioterapia
antituberculosa ou a fez por um período menor que 30 dias.
No retratamento será adotado o esquema 1R até que os resultados de cultura e teste de
sensibilidade estejam disponíveis para melhor orientação da terapêutica. Os pacientes em caso
de falência do tratamento, sem resultado da cultura e sensibilidade, deverão receber como
terapêutica empírica inicial, o Esquema 3, enquanto aguardam os testes de sensibilidade para
definir o melhor tratamento.
Diz-se falência do tratamento a persistência do escarro ao final do mesmo. Os
pacientes que no início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e
mantêm esta situação até o quarto mês de tratamento, ou com positividade inicial seguida de
negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de
tratamento são também classificados como casos de falência.
27
Quadro 3 – Esquema 1
Drogas (mg/kg/dia) – indicado nos casos novos de TB, exceto meningite, segundo a
fase de tratamento e peso do paciente:
Fases
do Drogas
tratamento
Dose (mg/kg/dia) por peso (kg)
Até 20 Kg
Entre 20 e Entre 35 e Mais de 45
35 Kg
45 Kg
Kg
10
300
450
600
Hidrazida/Isoniazida 10
200
300
400
2 meses
Pirazinamida
35
1000
1500
2000
Segunda
fase
Rifampicina
10
300
450
600
4 meses
Hidrazida/Isoniazida 10
200
300
400
Primeira
fase
Rifampicina
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, Ministério da Saúde, 1995.
Quadro 4 – Esquema 1R
Drogas (mg/kg/dia) – esquema reforçado para retratamento e abandono do Esquema 1,
segundo a fase do tratamento e peso do paciente
Fases
tratamento
Primeira fase
2 meses
Segunda fase
4 meses
do Drogas
Dose (mg/kg/dia) por peso (kg)
Até 20 Kg
Rifampicina
Hidrazida/Isoniazida
10
10
Entre 20
e 35 Kg
300
200
Entre 35 e Mais de
45 Kg
45 Kg
450
600
300
400
Pirazinamida
35
1000
1500
2000
Etambutol
Rifampicina
25
10
600
300
800
450
1200
600
Hidrazida/Isoniazida
10
200
300
400
28
Etambutol
25
600
800
1200
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, Ministério da Saúde, 1995.
Quadro 5 – Esquema 2
Drogas (mg/kg/dia) – indicado na meningite tuberculosa, segundo a fase de tratamento
e peso do paciente
Fases
do Drogas
tratamento
Mg/Kg
peso/dia
Primeira
fase
20
600
Hidrazida/Isoniazida 20
400
Pirazinamida
35
2000
Rifampicina
10 a 20
600
Hidrazida/Isoniazida 10 a 20
400
2 meses
Segunda
fase
7 meses
Rifampicina
de Dose
máxima
em Mg
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, Ministério da Saúde, 1995.
Quadro 6 – Esquema 3
Drogas (mg/kg/dia) – indicado na falência de tratamento com os Esquemas 1, 1R e 2,
segundo fase de tratamento e peso do paciente
Fases
do Drogas
tratamento
Primeira
fase
Dose (mg/kg/dia) por peso (kg)
Até 20 Kg
Estreptomicina
20
Entre 20 e Entre 35 e Mais de 45
35 Kg
45 Kg
Kg
500
1000
1000
Etionamida
12
250
500
750
29
3 meses
Etambutol
25
600
800
1200
Pirazinamida
35
1000
1500
2000
Segunda
fase
Etionamida
12
250
500
750
9 meses
Etambutol
25
600
800
1200
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, Ministério da Saúde, 1995.
Ainda, em relação ao tratamento Wannmacher (2004) observa que no Brasil o mesmo
é realizado com INH, RMP e PZA (esquema terapêutico de primeira linha) por 6 meses, a fim
de rapidamente reduzir a proliferação celular e impedir resistência adquirida, utilizando
bactericidas potentes com atividade intracelular. Após 2 semanas de tratamento regular,
praticamente desaparece o risco de contágio. Já o esquema DOTS propõe quatro
antituberculosos (INH, RMP, PZA, etambutol) por 2 meses, seguidos de INH e RMP por 4
meses. Esses tratamentos apresentam uma eficácia de 98-99% se o microrganismo não é
multirresistente.
Também, no Brasil, em pacientes com falha medicamentosa, excluindo-se a nãoadesão ao tratamento, usa-se o esquema de segunda linha (SEMZ): estreptomicina,
etionamida, etambutol e pirazinamida (WANNMACHER, 2004).
Outrossim, na quimioprofilaxia é utilizada a isoniazida, para comunicantes de
pacientes tuberculoso bacilíferos, em especial os recém-nascidos e lactantes que não podem
ser afastados do domicílio, bem como crianças menores de 4 anos e reatores tuberculínicos
fortes (cujo risco de adoecer é 2 vezes maior que o de comunicantes não-reatores). Os filhos
de mães HIV-positivas devem receber vacina no primeiro ano de vida, desde que não
apresentem sinais clínicos da doença. Nos comunicantes acima de 35 anos, a quimioprofilaxia
se restringe a indivíduos com risco definido de adquiri a doença, pois essa faixa etária (35-45
anos) está mais propensa à hepatite induzida por isoniazida. A quimioprofilaxia pode ser feita
em pessoas recentemente infectadas e nos que apresentam situações espeiciais de risco, como
leucemias, linfomas, silicose, doença renal no estágio final, diabetes melito, SIDA
(WANNMACHER, 2004).
30
O PNCT recomenda a quimioprofilaxia em comunicantes recém-nascidos e em
menores de 5 anos. Nas demais circunstâncias, sugere que sejam pesados os benefícios da
quimioprofilaxia e os efeitos adversos da isoniazida (WANNMACHER, 2004).
Finalmente,
indivíduos
inicialmente
tuberculino-negativos
e
submetidos
à
quimioprofilaxia primária com INH devem repetir o teste após 2 meses. Caso persista o
negativo, interrompe-se o antituberculoso; se ficou positivo, a isoniazida será mantida por 6
meses. Quimioprofilaxia secundária, realizada em indivíduos já infectados (tuberculinopositivo) utiliza isoniazida por 12 meses (WANNMACHER, 2004).
Logo, pode-se dizer que a cura de pacientes infectados pelo bacilo da TB suscetível a
fármacos convencionais geralmente é assegurada com tratamento de 6 meses, desde que os
medicamentos sejam tomados de acordo com a prescrição. O curso da terapia deve ser
finalizado, mesmo que os sintomas não estejam mais presentes.
Gutierrez et al (2001) argumentam que os principais obstáculos da quimioterapia
antituberculose são a falta de padronização terapêutica e a desorganização dos serviços de
saúde, no sentido de acompanhar de perto qualquer que seja a forma de tratamento da TB.
Para tanto, enumeram alguns princípios organizacionais do tratamento da TB, que deveriam
ser seguidos:
a) a maior parte dos pacientes deveria ser tratada em unidades ambulatoriais, de
pequena complexidade, bem próximas aos domicílios;
b) o tratamento auto-administrado deveria conter orientações aos pacientes sobre todos
os aspectos da doença, uso dos medicamentos, riscos devido à interrupção precoce, bem como
ao uso irregular dos fármacos, efeitos colaterais e contagiosidade;
c) o tratamento deveria ser acompanhado por profissionais como o agente sanitário,
que orientaria e se necessário fosse em busca do paciente a fim de que ele não abandonasse o
tratamento;
d) cuidaria dos casos mais difíceis inclusive com internação hospitalar;
e) os esquemas terapêuticos fossem padronizados;
f) o trabalho fosse avaliado com freqüência nas unidades de saúde, sendo que o
percentual de abandono de casos bacilíferos é o parâmetro mais importante;
g) a distribuição dos medicamentos fosse obrigatória e gratuita, de modo a nunca faltar
para os pacientes;
31
h) cuidado com a limpeza e higiene das unidades de saúde, bem como com a
humanização do tratamento dos pacientes;
i) o governo é o responsável direto pela política de treinamento inicial, contínuo,
aperfeiçoamento e valorização salarial de quem trabalha com pacientes de TB.
Em suma, a TB possui tratamento e tem cura, com duração provável de 6 meses
através da administração diária de pelos menos três drogas em sua fase inicial. A medicação é
gratuita e seu fornecimento é realizado somente pelo serviço público. A recomendação da
OMS, para que se consiga a cura e se previna o aparecimento da resistência é fazer o
tratamento supervisionado (DOTS) além de vacinar com BCG todas as crianças e ter controle
dos que convivem com os doentes de TB, principalmente, efetuando o diagnóstico precoce,
tratando a todos até a cura, evitando, assim, que os bacilos de espalhem (INFORME TB,
2004).
8 Formas de controle da tuberculose no Brasil
Pelos registros encontrados, a tuberculose foi introduzida no Brasil pelos portugueses
e missionários jesuítas, a partir do seu descobrimento, no ano de 1500 (RUFFINO-NETTO,
1999).
Ao apresentarem um estudo demonstrativo da evolução da mortalidade por
tuberculose no Rio de Janeiro, no período compreendido entre 1860 e 1960, Ruffino-Netto e
Pereira (1981) analisam os fatores econômicos, demográficos e sociais, bem como as políticas
de saúde existentes na época. Nessa análise eles mencionam que, em termos de saúde pública,
o Dr. Paulo Cândido, então presidente da Junta Central de Higiene da capital do império,
conseguiu junto ao Parlamento que fossem adotadas novas medidas sanitárias para o início do
controle da TB. Assim, o Decreto nº 6.387, de 15 de novembro de 1876, propunha uma
reorganização nos serviços sanitários nas cidades do império. Do ano de 1870 em diante
muitas leis foram baixadas revelando a preocupação com a habitação e, entre 1876 e 1886,
cinco decretos e um aviso ministerial cuidaram do aspecto sanitário das residências.
No início do século XIX a assistência era prestada por organizações filantrópicas,
onde se encontram registros de que um terços dos óbitos era em virtude da tuberculose. No
início do século XX, Oswaldo Cruz chama a atenção para a necessidade de maior cuidado das
32
autoridades sanitárias com a TB e por reconhecer a gravidade do problema ele propôs um
plano de ação para combater a enfermidade, que não atingiu seus objetivos (RUFFINONETTO, 2002).
Carlos Chagas, no final de década de 1910, criou a Inspetoria de profilaxia da
Tuberculose, a qual primava pelo diagnóstico e tratamento da TB. Na seqüência, Arlindo de
Assis, no ano de 1927 aplicou pela primeira vez o BCG em recém-nascidos. Em 1940, o
Ministro Gustavo Capanema criou o Plano Federal de Construção de Sanatórios, o qual previa
a conclusão do Sanatório do Distrito Federal, iniciado em 1937. No ano de 1941 foi criado o
Serviço Nacional de Tuberculose (SNT), que deveria estudar os problemas referentes à
tuberculose, bem como desenvolver formas de ações profiláticas e assistenciais. Em 1946,
instalou-se a Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT), tendo por finalidade
coordenar todas as atividades de controle da doença, uniformizar a orientação nacional,
sugerir descentralização dos serviços e efetuar o cadastramento torácico da população. Esta
campanha apresentou impacto imediato no programa de Controle da Tuberculose (RUFFINONETTO, 2002).
A partir da década de 40 constataram-se significativas alterações na tendência de
mortalidade por TB, devido à utilização dos tuberculostáticos: estreptomicina (SM) a partir de
1948; ácido para-amino-salicílico (PAS) a partir de 1949 e hidrazida (INH) a partir de 1952
(RUFFINO-NETTO, 2002).
Na década de 60 começaram a ser utilizados os esquemas terapêuticos padronizados.
Em 1964 se utiliza o esquema padrão de 18 meses de duração (SM+INH+PAS). Em 1965, o
esquema terapêutico é reduzido para 12 meses. Em 1970 a Divisão Nacional de Tuberculose
(DNT) passa a substituir o Serviço Nacional de Tuberculose (SNT). No ano de 1971 é criada
a Central de Medicamentos (CEME) a qual tem por finalidade fornecer tuberculostáticos para
todos os doentes com tuberculose no país. Em 1973 é implantada a vacinação com BCG
intradérmica, sendo obrigatória para os menores de um ano de idade a partir do ano de 1976
(RUFFINO-NETTO, 2002).
Prosseguindo, no ano de 1975 é inaugurado o II Plano Nacional de Desenvolvimento,
o qual engloba o programa de Controle da Tuberculose com a finalidade de integrar os
diversos setores do governo e fim de diminuir a morbidade, mortalidade e os problemas sócioeconômicos oriundos da TB. Em 1976 é organizada a Divisão Nacional de Pneumologia
Sanitária (DNPS), cuja abrangência não ficou bem delimitada e com isso houve um certo
retraimento em relação aos poderes e autonomia do antigo DNT (RUFFINO-NETTO, 2002).
33
O esquema de tratamento de curta duração (6 meses), que utilizava a Rifampicina
(RMP) foi introduzido em 1979 (RMP+INH+PZA).
No ano de 1981 o INAMPS, a SES e o MS assinaram um convênio com a finalidade
de transferir a execução do controle da TB para as SES. A partir desse ano surgem novas
estratégias de organização dos serviços de saúde, tais como: Ações Integradas de Saúde
(AIS), Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS) e, finalmente o Sistema único de
Saúde (SUS).
Na seqüência, no ano de 1990, foi criada a Coordenação Nacional de Pneumologia
Sanitária (CNPS), ligada à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), sendo extinta a CNCT
pelo então presidente Fernando Collor de Mello. Com tantas mudanças ocorreu a
desestruturação do PCT em todo país de modo que o programa de controle não foi mais
considerado prioridade. Como conseqüência natural, houve a descentralização das ações e
com isso um decréscimo no financiamento dos programas e no investimento em capacitações
de recursos humanos para atuar nas comunidades. A disseminação da AIDS aumentou o
problema da TB pois com a queda da cobertura houve a diminuição da busca de casos novos,
constatou-se piora dos resultados de tratamento e também subiram os índices de pessoas que
abandonaram por completo o tratamento iniciado (RUFFINO-NETO, 1999).
No ano de 1992, na intenção de reativar o PCT, a responsabilidade de treinar,
monitorar os tratamentos e realizar as campanhas públicas foi descentralizada da União para
os Estados. Em 1993 a OMS reconheceu e declarou o estado de urgência da tuberculose. A
partir dessa data, o Ministério da Saúde elaborou o Plano Emergencial para o controle da TB,
o qual foi realmente implantado no ano de 1996. Esse Plano teve o objetivo principal de
intensificar as atividades específicas em 230 municípios brasileiros onde se concentrava 75%
dos casos estimados de TB no Brasil, com vistas a diminuir a transmissão do bacilo na
população até o ano de 19989 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999).
Em agosto de 1998 o Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução n. 284,
coincidentemente com o clamor internacional da situação epidemiológica no mundo,
reconheceu que a tuberculose era um problema de saúde pública no Brasil, tanto pela sua
9
A escolha dos 230 municípios prioritários no Brasil, para receberem atendimento especial, se baseou em
critérios de magnitude epidemiológica da TB e da AIDS, tamanho da população e informações operacionais. O
Plano foi feito com base nos valores repassados aos municípios, tendo como base R$ 100,00 (cem reais) para
cada caso estimado de TB que deveria ser descoberto no município relacionado. O repasse era concretizado por
meio do convênio firmado entre o município e a FUNASA e o mesmo listava as obrigações e limitações na
aplicação dos recursos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996).
34
importância e gravidade como pela possibilidade e vantagens do seu controle. Assim,
concluiu-se que o Plano Emergencial, ainda em implementação, necessitava de correções e
por isso foram revistas as estratégias, dentre elas a volta do controle da tuberculose para o
Ministério da Saúde, vinculada à Secretaria de Políticas de Saúde (SPS) (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1999).
Assim, em outubro de 1998 foi lançado o Plano Nacional de Controle da Tuberculose,
com as seguintes orientações gerais: o Ministério da Saúde é responsável pelo
estabelecimento das normas; pela aquisição e abastecimento de medicamentos; pelo
referencial laboratorial e de tratamento; pela coordenação dos sistemas de informações, pelo
apoio aos Estados e Municípios e, ainda, pela articulação intersetorial com a finalidade de
maximizar os resultados de políticas públicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, BOLETIM DE
PNEUMOLOGIA SANITÁRIA, 1999).
Nesse contexto, o PNCT reconhece a importância das ações nos três níveis: União,
Estados e Municípios, bem como o envolvimento e participação social das organizações nãogovernamentais. Outrossim, determina a detecção e diagnóstico através da baciloscopia em
todos os sintomáticos respiratórios (SR) e contatos. Disponibiliza tuberculostáticos a fim de
assegurar o tratamento supervisionado e a vigilância da resistência às drogas. Também adota
as normas recomendadas pela OMS para manter o sistema de informações atualizado10
(RUFFINO-NETTO, 2002).
Devido à importância do assunto TB no contexto nacional, observa-se que o último
PNCT (1998) contemplou os 5 Rs11, propostos por Jones e Thompson (2000), com a
finalidade de introduzir uma nova proposta no gerenciamento público. A mesma consta de
cinco pontos essenciais: reestruturação; reengenharia; reinvenção; realinhamento e
reconceitualização.
A reestruturação propôs a eliminação dos convênios, buscando formas de aumentar a
eficácia e eficiência da estrutura existente.
10
Desde outubro de 1998, o PNCT introduziu duas inovações: o tratamento supervisionado e a instituição de um
bônus de R$ 150,00 (cento e cinqüenta) a R$ 100,00 (cem reais) para cada caso de doente de tuberculose
diagnosticado, tratado e curado, respectivamente, se foi utilizado ou não o tratamento supervisionado. O repasse
do bônus é realizado automaticamente por ocasião da notificação da alta de cura do paciente. A burocracia
exigida na assinatura de convênios ficou liberada para tais casos. Desse modo percebe-se uma evolução da antiga
administração burocrática para uma administração gerencial (RUFFINO-NETTO, 2002).
11
Os 5Rs propõem, basicamente, consolidar um modelo que identifique as prioridades e oportunidades de
melhoria a fim de permitir um redimensionamento das ações, com vistas a agilizá-las dentro de uma estrutura
organizacional (JONES e THOMPSON, 2000).
35
A reengenharia reviu as bases e a utilização lógica dos repasses financeiros para os
municípios. Em termos práticos exigiu que o serviço de saúde demonstrasse resultado através
da devolução à sociedade de pessoas efetivamente curadas. Tal atitude implica na
responsabilidade dos municípios em identificar, diagnosticar, tratar e obter adesão ao
Programa, bem como o município deve aperfeiçoar seus sistemas de informação, no sentido
de notificar os casos e as curas obtidas.
A reinvenção – seguindo a recomendação da OMS, que envolve a estratégia Directly
Observed Treatment Short-course (DOTS) orienta o tratamento supervisionado como
inovação introduzida pelo PNCT de 1988. Outrossim, a realização do diagnóstico pela
baciloscopia, devido ao seu baixo custo, é outro componente da estratégia DOTS adotado pelo
PNCT.
O realinhamento e a reconceitualização começou a acontecer a partir do ano de 2000,
quando a Área Técnica de Pneumologia Sanitária passou a fazer parte do Departamento de
Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde. O
Programa de Saúde Familiar (PSF) ao lado dos Agentes Comunitários (PACS) passaram a
atuar de modo incisivo no apoio diagnóstico, no tratamento oferecido, bem como no sistema
de registros e monitoramento dos casos.
Concluindo, pode-se afirmar que no Brasil a TB nunca deixou de se constituir num
sério problema de saúde pública. Contudo, com o advento da quimioterapia caíram
drasticamente a prevalência e a mortalidade, embora muitos fatores continuem colaborando
para que os índices se mantenham estáveis, tais como as falhas nas organizações de saúde e de
encaminhamento do programa de controle da TB, o impacto da epidemia do HIV e, a miséria
da população,que é outro fator que ajuda a propagar a TB.
OBJETIVOS DO TRABALHO
1 Geral
Caracterizar epidemiologicamente a tuberculose pulmonar no município de Passo
Fundo, RS, no período compreeendido entre 2000 e 2004.
2 Específicos
a) Verificar as taxas de morbidade e de cura, bem como os índices de tuberculose
pulmonar em Passo Fundo, RS, entre os anos de 2000 a 2004.
b) Provocar um processo crítico e reflexivo a respeito da política de saúde, podendo
contribuir para o incremento de ações concretas a fim de minimizar este problema de saúde
pública.
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ARTIGO
Aspectos epidemiológicos da tuberculose pulmonar em Passo Fundo, RS, entre os
anos de 2000 a 2004
Epidemiological aspects of tuberculosis in Passo Fundo, RS, from 2000 to 2004
Amanda Cardoso de Almeida Pilatti e Cristiane Barelli
RESUMO
A tuberculose constitui um problema de saúde pública de âmbito mundial, sendo
objeto de programas especiais de controle dos órgãos públicos competentes que vislumbram
ações de erradicação ou, ao menos, de controle desta patologia em nível de saúde coletiva. Na
maior parte dos países em desenvolvimento, o ressurgimento desta doença tem sido
correlacionado à infecção pelo HIV, aumento da pobreza e da imigração, desestruturação dos
programas de controle e à baixa adesão dos pacientes ao tratamento. O objetivo deste estudo é
verificar as taxas de cura, abandono, óbito e casos ignorados entre os portadores notificados
de tuberculose pulmonar em Passo Fundo, RS, no período de 2000 a 2004. Foi realizada uma
análise descritiva e retrospectiva dos casos notificados junto à 6ª Coordenadoria Regional de
Saúde, no período temporal delimitado, com base nos registros de saúde preconizados pelo
Ministério de Saúde. Constatou-se que a tuberculose pulmonar apresentou 235 notificações,
prevalecendo no sexo masculino, com maior incidência entre os 31 e 35 anos. A taxa de cura
no período foi elevada. O agravo associado predominante foi o da doença mental. Outrossim,
Acadêmica do X Nível do Curso de Farmácia Bioquímica, da Universidade de Passo Fundo, sob a orientação
da Professora Mestre Cristiane Barelli. Em colaboração com a 6ª CRS – Divisão de Vigilância Epidemiológica,
sob a responsabilidade da enfermeira Cláudia Maria Gomes de Freitas.
Endereço para correspondência: Rua Antônio Chaves, 49, 99.300.000 Soledade/RS. E-mail:
[email protected]. Telefones: (54) 381-1978; (54) 81171049.
42
constataram-se deficiências no sistema de registro dos dados nas fichas dos pacientes, como
por exemplo, muitos dados incompletos, que se refletem na implementação da política de
saúde pública, em relação à tuberculose.
Palavras-chave: Epidemiologia. Tuberculose Pulmonar. Taxa de morbidade. Taxa de
cura. Taxa de abandono.
ABSTRACT
Tuberculosis constitutes a public health problem of a world ambit, being an object of
special programs of control in the public competent body that glimmer actions of erradication
or, at least, of control of this pathology in colletive health level. In the most of development
countries, the reappearance of this disease has been correlected infection tho the infection of
HIV, poverty increase and immigration; unestreucturation of programs of control and to the
low adhesion of patients to the treatment. The goal of this study, is to verify the cure rates,
abandonment, death and unknown cases among, the notificated bearing of pulmonary
tuberculosis in Passo Fundo, RS, in the perior from 2000 to 2004. It was conducted a
descriptive analysis and retrospective of notificated cases with the Health Regional
Coordenation, in a delimitad time, with basis on registers of health preconized by Minitry of
Health. We verified that pulmonary tuberculosis presented 235 notifications, predominating
male sex, with most incidence between 31 and 35 years old. The cure rate in the period was
high. The aggrieving predominant associated was of a mental disease.
Word-key: Tuberculosis pulmonary. Tuberculosis morbidade. Tax of cure. Tax of
abandonment.
43
INTRODUÇÃO
A tuberculose se constitui prioridade de saúde pública no Brasil, distinguindo-se por
configurar no cenário epidemiológico nacional pela elevada incidência e localização
geográfica desigual, ressurgindo em todas as regiões brasileiras e demonstrando uma ligação
indiscutível com a comorbidade pelo HIV, aumento da pobreza, da imigração, desestruturação
dos programas de controle e, ainda, pela baixa adesão dos pacientes ao tratamento11.
Considera-se importante aprofundar os conhecimentos sobre a tuberculose,
especialmente diante de duas preocupações atuais: os índices de mortalidade e os de
comorbidade com o HIV. Durante muitos anos, a tuberculose carrega consigo uma mensagem
não totalmente decifrada e, nos dias de hoje ela persiste tal qual no passado, desafiando, de
modo intenso, o conhecimento humano e a sua capacidade de detê-lo de forma definitiva3.
Diante
dessas
considerações,
o
presente
estudo
objetiva
caracterizar
epidemiologicamente a tuberculose no município de Passo Fundo, RS, no período
compreendido entre 2000 e 2004, com a intenção de verificar as taxas de morbidade e de cura,
bem como os índices de tuberculose pulmonar em Passo Fundo, RS, no período delimitado,
bem como provocar um processo crítico e reflexivo a respeito da política de saúde, podendo
contribuir para o incremento de ações concretas a fim de minimizar este problema de saúde
pública.
No Brasil, a projeção aponta números preocupantes, onde cerca de 35 a 45 milhões de
pessoas estão infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por
ano. Em relação ao número de mortes anuais, ocasionadas pela tuberculose, estima-se que o
número atinja entre 4 a 5 mil pessoas6..
Portanto, a importância de monitorar esses indicadores de saúde pública reside no fato
de se conhecer a realidade de um município brasileiro, que faz parte de um contexto maior,
44
onde o Brasil integra o grupo dos 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose
mundial11 5. Dessa forma, pretende-se dar visibilidade a um problema de saúde pública, bem
como analisar a política de saúde implementada em nível municipal.
MATERIAL E MÉTODOS
O primeiro passo para a consecução deste projeto de pesquisa foi a solicitação da
autorização para que o mesmo se realizasse, junto à 6ª Coordenadoria Regional de Saúde, em
Passo Fundo. A seguir o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Passo Fundo, sendo aprovado pelo mesmo.
O método escolhido, segundo a abordagem do problema, foi o da pesquisa
quantitativa, tendo em vista o uso da quantificação, tanto na coleta quanto no tratamento das
informações, com a finalidade de garantir resultados condizentes com a realidade encontrada7.
A pesquisa teve caráter descritivo e retrospectivo, pois verificou o número de casos de
tuberculose pulmonar registrados na ficha de notificação e investigação de tuberculose, do
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no município de Passo Fundo,
RS, no período de 2000 a 2004 4 5 6.
A análise dos dados se valeu da pesquisa bibliográfica, através de leituras de
publicações atuais sobre o assunto, bem como do levantamento de dados junto à Divisão de
Vigilância Epidemiológica da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde, por meio da análise do
banco de dados referente à tuberculose, que abrange os seguintes itens: dados gerais, de caso,
de residência, antecedentes epidemiológicos, clínicos, de laboratório, de tratamento e
investigador6.
Com base nessas informações, foram verificadas as seguintes variáveis: taxas de cura,
abandono e óbito, bem como os dados relativos à idade e sexo das notificações, bem como se
apurou os agravos associados e os resultados obtidos das baciloscopias de 2º e 4º mês.
45
Foi utilizado o Excel para tabular os dados estatísticos da pesquisa.
RESULTADOS
Foram analisados 290 casos registrados no período de 2000 a 2004, no município de
Passo Fundo, RS, em relação à forma de tuberculose notificada. Dentre as formas notificadas
constatou-se o predomínio da forma pulmonar, perfazendo 81% dos casos, em ambos os
sexos; seguida da forma extrapulmonar, com 15% e da forma pulmonar + extrapulmonar com
4% (tabela 1).
Considerando a evolução da tuberculose pulmonar, ao longo dos 4 anos observa-se
que não houve diferenças significativas no número de casos. Constata-se que no ano de 2000
a taxa foi a maior (24%) do período pesquisado, decaindo em 2001 (17%), voltando a subir
em 2002 (22%) e mantendo-se estável nos anos de 2003 (19%) e 2004 (18%).
Em relação aos casos notificados de tuberculose pulmonar observou-se que o sexo
masculino apresentou maior incidência nos anos de 2000, 2001 e 2004 e o sexo feminino no
ano de 2002, conforme tabela 2. Os motivos porque ocorreu essa discrepância não foram
levantados devido à falta de informação no banco de dados.
Quanto à faixa etária acometida da forma pulmonar foi observado que o maior índice
dos registros ocorreu entre os 31 e 35 anos, seguido da faixa etária compreendida entre os 36
e 40 anos conforme demonstrado na tabela 3.
Dentre os casos notificados de tuberculose pulmonar, foi observado que o agravo
associado predominante é o referente à doença mental, seguido da AIDS e do alcoolismo,
conforme demonstrado na figura 1 (em anexo).
Em relação à baciloscopia 1ª fase, referente a 2 meses, realizada entre os pacientes
portadores de tuberculose pulmonar, os registros da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde
46
demonstram que a baciloscopia positiva foi encontrada em 48 pacientes, correspondendo a
20% dos casos notificados (tabela 4).
Quanto à baciloscopia de 2ª fase correspondente ao 4º mês, foi observado que 89% das
baciloscopias não foram realizadas. Em contrapartida, 2% encontravam-se positivas (tabela
5).
Em relação à forma de tratamento foi constatado que a predominância é a opção pelo
tratamento do esquema I básico, referente à baciloscopia de 1ª fase, correspondente aos 2
meses, indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar6 (tabela 6).
A verificação das taxas de cura, abandono, óbito e casos ignorados demonstram que de
modo geral, os índices de cura foram maiores dos que os demais, perfazendo nos quatro anos
66%. Dentre os anos verificados, constatou-se que nos anos de 2001, 2002 e 2003 o número
de pacientes curados foi quase linear.
Em relação ao índice de abandono, foi observado que o mesmo tem se mantido
constante ao longo dos quatro anos verificados, ou seja, em torno de 5%.
Os índices de óbito demonstram que no ano de 2001 foram os mais elevados, cerca de
8 pacientes, seguindo-se do ano de 2002, com 7 pacientes (tabela 7).
A forma de tuberculose pulmonar registra 64 casos de co-infecção HIV, representando
27% do total de casos notificados nessa forma de tuberculose (tabela 8).
DISCUSSÃO
A tuberculose é uma das doenças mais prevalentes no mundo, podendo atacar todos os
órgãos e sistemas do organismo. Conseqüentemente tem grande importância clínica, em
especial nos países em desenvolvimento, onde atinge uma parcela significativa da população
47
com menor acesso aos serviços de saúde, agravado pelo baixo nível sócio-econômico. A
tuberculose é conhecida a milhares de anos, sendo uma das doenças infecciosas que mais
matam no mundo1 3 11 12 14.
Desse modo, o suspeito de tuberculose pulmonar é todo indivíduo com sintomatologia
clínica sugestiva da tuberculose pulmonar: tosse com expectoração por quatro ou mais
semanas, febre, perda de peso e apetite ou suspeito ao exame radiológico4 5 6.
A distribuição da tuberculose nos casos notificados pela Secretaria Municipal de
Saúde do município de Passo Fundo, RS, entre os anos de 2000 a 2004, segundo a sua
localização no organismo humano, pode se apresentar de forma pulmonar (positiva ou
negativa) e na forma extrapulmonar, de acordo com os achados clínicos e em exames
complementares que permitam ao médico diagnosticar a referida doença1 2 4 10 11.
Entre os casos notificados de tuberculose no município de Passo Fundo, RS, no
período de 2000 a 2004 foi constatado que a tuberculose pulmonar superou as formas
combinadas da referida doença. Para fins de comparação, encontrou-se na revisão
bibliográfica que o indicador da incidência de casos pulmonares bacilíferos reflete de modo
adequado à situação quando existe uma rede voltada para a execução do exame de escarro,
cobrindo a maior parte do território considerado e quando existe um sistema com capacidade
de notificar todos os casos diagnosticados, possibilitando que a cada ano se configurem os
coeficientes de incidência da doença, tendo-se, assim, uma idéia concreta da dimensão do
problema e da sua evolução ao longo do tempo1 3 15.
Em se tratando do sexo dos pacientes foi constatado que o masculino predominou
sobre o feminino. Importante salientar que os coeficientes de incidência por sexo não
possuem relevância epidemiológica, a não ser quando se analisa a co-infecção HIV e as
formas de contaminação por vírus3 12 14.
48
No que diz respeito à faixa etária constatou-se que a compreendida entre os 31 a 35
anos foi a prevalente. Tal constatação nos remete à literatura, a qual observa que a incidência
de bacilíferos costuma ter diferentes distribuições por faixa etária, de acordo com a
prevalência da endemia, sendo mais ou menos alta nos países de alta prevalência onde ocorre
um pico entre crianças de 0-4 anos, uma depressão da curva entre os 5-15 anos e o maior pico
se registra no adulto-jovem, com decréscimo relativo a partir dos 45 anos. Já nos países de
baixa prevalência a incidência é desprezível nas crianças e nos jovens, vai aumentando
conforme a idade avança, predominando na velhice3 15.
O agravo associado à tuberculose pulmonar predominante foi o referente aos
transtornos psíquicos, embora a AIDS e o alcoolismo tenham atingido altos índices. A esse
respeito encontra-se que em relação à tuberculose pulmonar, dentro do panorama atual,
embora não represente fator de risco no que diz respeito à transmissão da doença, ganha
importância devido a sua incidência, em países desenvolvidos e subdesenvolvidos, devido à
disseminação da AIDS10 15.
Os dados laboratoriais apontaram para 42% de índices negativos e 20% positivos. No
entanto, as lacunas que representam 30% dos dados não identificados revelam que os sistemas
de vigilância da tuberculose no Brasil se caracterizam pela lentidão com que geram as
informações, as quais se apresentam incompletas, pois não vinculam a ocorrência dos
acontecimentos de saúde ao espaço onde eles se manifestam. Outrossim, não são analisados
diante dos níveis locais do sistema e por isso não conseguem responder com rapidez aos
problemas de saúde constatados10 15.
Em relação às taxas que foram objeto de verificação nesta pesquisa foi constatado que
entre os 235 casos notificados no decorrer do período investigado os índices de cura de 66%
não atingem a meta definida pelo Plano Nacional de Tuberculose, que é de 85%. Constatada a
persistência da tuberculose no Brasil, o Ministério da Saúde estabeleceu o Plano Nacional de
49
Controle da Tuberculose (PNCT), que tinha como meta atingir 100% dos municípios
brasileiros, localizar até o ano de 2001 92% dos casos existentes, bem como curar 85% dos
casos diagnosticados, além de reduzir no mínimo em 50% a incidência e em dois terços a
mortalidade por tuberculose até o ano de 20077 12.
As taxas de abandono se posicionam no mesmo nível, demonstrando que mantêm um
índice semelhante no decorrer do período verificado, ou seja, cerca de 5% dos pacientes
abandonam o tratamento. Os abandonos de tratamento provocam a seleção de bacilos multiresistentes, que causam a Tuberculose Multi-resistente (MDR) e, nestes casos, as chances de
cura diminuem bastante, além de necessitar um maior número de medicamentos a serem
ingeridos diariamente, inclusive medicação injetável, por meses, acarretando maior
sofrimento para o doente e um maior custo para os serviços5.
As taxas de óbito, por sua vez, se apresentaram mais elevadas nos anos de 2001 e
2002, baixando em 2004 o que demonstra que a epidemiologia da tuberculose no Brasil, no
final do século XX, representa uma prevalência de 50 milhões de casos infectados sendo que,
anualmente, surgem 130.000 novos casos, com um registro de 6.000 óbitos, demonstrando
uma incidência superior a de outros países latino-americanos, tais como a Argentina, o Chile,
a Colômbia, a Venezuela, Cuba e México. Embora as políticas implementadas tenham obtido
sucesso, os dados comprovam que houve a descoberta de 70% dos casos estimados e a cura de
75% dos pacientes tratados. Tal situação se manteve estável na década de 19905 7.
Os casos denominados de ignorados, num total de 20% ao longo do período de tempo
verificado, representam àqueles que a Secretaria Municipal de Saúde de Passo Fundo perdeu
o contato com os portadores da tuberculose pulmonar. Isso pode significar a falta de
comprometimento na notificação e lacunas importantes na garantia das ações de saúde
pactuadas pelas 3 esferas de governo, ou seja: municipal, estadual e federal..
50
O estudo realizado demonstrou que a tuberculose pulmonar é a forma mais encontrada
entre os casos notificados no município de Passo Fundo, no período verificado, demonstrando
que a média anual sofre pequena oscilação, variando entre 24% (2000) e 18% (2004) de casos
registrados (tabela 1).
Finalmente, em relação ao tratamento realizado, 65% dos casos utilizam o esquema I
básico, 1ª fase, ou seja, o do tratamento durante 2 meses, com o uso de (Rifampicina e
Izoniazida), o qual faz uso somente de medicamentos de uso oral, o que possibilita maior
adesão ao tratamento indicado pela baixa taxa de abandono correspondente a 5%.
Com base nos resultados apresentados podemos concluir que há necessidade de
adequação do sistema de saúde, frente à tuberculose, por tratar-se de doença infecto
contagiosa, ainda grave, muitas vezes, associadas a pacientes HIV positivos e com agravos,
como os de doença mental e alcoolismo. Essas características poderiam contribuir com os
índices de desfecho ignorados, que perfazem 20%, o que pode conduzir principalmente a
disseminação da doença, pois são pacientes sem seguimento e sem conhecimento por parte do
sistema público de saúde.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à 6ª Coordenadoria Regional de Saúde, sediada no município de Passo
Fundo, RS, pela disponibilidade no acesso aos dados aqui trabalhados.
51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Boffo, Maria marta Santos; Mattos, Ivo Gomes de; Ribeiro, Marta Osório; Oliveira Neto,
Isabel Cristina de. Tuberculose associada à AIDS: características demográficas, clínicas e
laboratoriais de pacientes atendidos em um serviço de referência do sul do Brasil. Porto
Alegre. Jornal Brasileiro de Pneumologia. n. 30.p. 140-146, mar./abr. 2004.
2. Costa, Juvenal Soares Dias da; Gonçalves, Helen; Menezes, Ana Maria B.; Devéns,
Eduardo; Piva, Marcelo; Gomes, Maurício; Vaz, Márcia. Controle epidemiológico da
tuberculose na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil: adesão ao tratamento. Cad.
Saúde Pública. São Paulo. vol. 14. p. 409-415, abr./jun. 1998.
3. Gutierrez , Renato Soares et al. Tuberculose [4-7]. In: SILVA, Luiz Carlos Corrêa da.
condutas em pneumologia. São Paulo: Revinter, 2001. vol. 1, p. 412-442.
4. Herzlich, C. 1984. Maladies d’hier, malades d’aujourd’hui. Paris, Payot. Disponível em:
<http: www.scielo.br>. Acesso em: 10 set. 2005.
5. Informe Tuberculose: doença curável. São Paulo: Sistema Único de Saúde. Secretaria
Municipal da Saúde. Centro de Controle de Doenças. n. 1, p. 1-6, 2004.
6. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Fundação Nacional da
Saúde, 2002.
7. Ministério da Saúde, série histórica de doenças de notificação compulsória por UN, 19802001. Disponível em: <url:http://www.funasa.gov.br>. acesso em 15 jul. 2005.
8. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília (DF), 2004.
Ministério da Saúde. Tuberculose – guia de vigilância epidemiológica. Elaborado pelo Comitê
Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção
HIV-Tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002.
52
9. Roesch, Sylvia Maria Azevedo. Projetos de estágios e de pesquisa em administração: guia
para estágios, trabalhos de conclusão, dissertações e estudos de caso. 2 ed. São Paulo: Atlas,
1999.
10. Rosemberg, José; Tarantino, Affonso Berardinelli. Tuberculose. In: Tarantino, Affonso
Berardinelli. Doenças pulmonares. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p. 294380.
11. Rossetti, MLR, Valim, ARM, Silva, MSN, Rodrigues, VS. Tuberculose resistente: revisão
molecular. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 36, n. 4, p. 525-532, abr. 2002.
12. Ruffino-Neto, Antonio. O impacto da reforma do setor saúde sobre os serviços de
tuberculose no Brasil. Boletim de pneumologia sanitária, n. 7, p. 7-18, 1999.
13. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Disponível em:
<www.ministeriodasaude.com.br>. Acesso em 22 ago. 2005.
14. Stanley, R. Tratado de patologia. Traduzido por Silva, LCC. 3 ed. São Paulo:
Interamericana, 1997.
15. Tarantino, Affonso Beradinelli. Doenças pulmonares. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2003.
53
ANEXO A – TABELAS
Tabela 1 – Resumo dos casos notificados de tuberculose entre os anos de 2000 a 2004
no município de Passo Fundo, RS.
2000
2001
2002
2003
2004
Total
Forma
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Pulmonar
36
25
31
11
21
27
22
24
25
13
235
Extrapulmonar
5
6
4
5
9
5
5
2
3
5
49
Pulmonar+
-
-
1
2
-
-
1
1
1
-
6
41
31
36
18
30
32
31
27
29
18
290
Extrapulmonar
Total
54
Tabela 2 – Demonstrativo dos casos notificados de tuberculose pulmonar por sexo
entre os anos de 2000 a 2004, no município de Passo Fundo, RS.
Sexo
2000
2001
2002
2003
2004
Total
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Masculino
36
26%
31
23%
21
16%
22
17%
25
18%
135
58%
Feminino
25
25%
11
11%
27
27%
24
24%
13
13%
100
42%
235
100%
Total
55
Tabela 3 – Demonstrativo dos casos notificados de tuberculose pulmonar por faixa
etária entre os anos de 2000 a 2004 no município de Passo Fundo, RS.
Faixa
2000
2001
2002
2003
2004
TOTAL
Etária
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M+F %
0 a 5 anos
-
1
1
-
1
1
1
1
1
1
8
3%
6 a 10 anos
1
1
1
-
1
1
1
1
1
1
9
4%
11 a 15 anos
1
-
-
-
-
-
-
-
2
3
1,50
%
16 a 20 anos
-
-
1
1
1
1
1
-
3
-
8
3%
21 a 25 anos
1
1
1
2
2
3
1
3
3
2
19
8%
26 a 30 anos
3
1
6
1
5
1
5
1
5
3
31
13%
31 a 35 anos
1
5
3
2
35
4
1
1
4
3
59
25%
36 a 40 anos
1
3
3
6
21
3
2
3
3
3
48
20%
41 a 45 anos
5
-
1
1
1
-
1
1
1
-
11
5%
46 a 50 anos
1
-
1
1
-
2
2
2
1
-
10
4%
51 a 55 anos
1
-
1
1
-
3
-
1
-
-
7
3%
56 a 60 anos
1
-
1
-
-
1
1
-
-
-
4
2%
61 a 65 anos
1
-
1
-
-
1
1
1
1
1
7
3%
66 a 70 anos
1
-
1
-
-
1
1
-
-
-
4
2%
71 a 80 anos
2
-
1
-
-
-
-
-
1
-
4
2%
81 a 85 anos
1
-
-
-
-
1
1
-
-
-
3
2%
235
100
Total
56
alcoolismo
22%
doença mental
51%
aids
27%
Figura 1 – Demonstrativo dos casos notificados de tuberculose pulmonar por agravo
entre os anos de 2000 a 2004 no município de Passo Fundo, RS.
57
Tabela 4 – Resultado da baciloscopia de 1ª fase
Carac./período
2000
2001
2002
2003
2004
Total
%
Não realizadas
6
2
2
5
3
18
8%
Positivas
3
3
21
13
8
48
20%
Negativas
40
3
24
17
16
100
42%
Célula em branco
18
34
3
9
5
69
30%
235
100%
Total
58
Tabela 5 – Resultado da baciloscopia de 2ª fase
2000
M
2001
F
M
2002
F
M
2003
F
M
2004
F
M
F
Total
M+F
Positiva
1
1
1
-
1
1
-
-
-
-
5 (2%0
Negativa
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
2 (1%)
Em
andamento
-
-
-
-
-
-
1
-
2
1
4 (3%)
Não
realizada
35
24
30
11
20
19
13
24
23
12
211 (89%)
Não
identificado
-
-
-
-
-
6
7
-
-
-
13 (5%)
Total
36
25
31
11
21
27
22
24
25
13
235
(100%)
59
Tabela 6 – Utilização do esquema I (básico: RHZ e RH) e esquema I (básico
reforçado: RHZE e RHE)
Fases do tratamento
2000
2001
2002
2003
2004
N°
%
1ª fase (2 meses)
22
42
39
23
25
15
65%
5
-
9
-
-
14
6%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
3
10
3%
Em andamento
34
-
-
16
10
60
26%
Total
61
42
48
46
38
235
100%
RHZ
2ª fase 4 meses
RH
1ª fase 2 meses
RHZE
2ª fase 4 meses
RHE
Legenda dos medicamentos:
Rifampicina= R
Isoniazida= H
Pirazinamida= Z
Etambutol= E
Estreptomicina= S
Etionamida= Et
60
Tabela 7 – Demonstrativo dos casos notificados de tuberculose pulmonar por taxa de
cura, abandono e óbito, entre os anos de 2000 a 2004, no município de Passo Fundo, RS.
2000
2001
2002
2003
2004
Total
%
Cura
45
23
25
25
36
154
66%
Abandono
2
2
2
2
3
11
5%
Óbito
4
8
7
2
1
22
9%
Ignorado/branco
10
5
7
16
10
48
20%
235
100%
Total
61
Tabela 8 – Pacientes portadores de HIV
Período
2000
2001
2002
2003
2003
Total
%
HIV
13
22
12
4
13
64
27%
235
100%
Total de pacientes com tuberculose pulmonar
62
ANEXO B - Normas de publicação do periódico escolhido
Objetivo e política editorial
A Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical destina-se à publicação de
trabalhos científicos relacionados às doenças infecciosas e parasitárias, medicina preventiva,
saúde pública e assuntos correlatos. A revista tem periodicidade bimestral e aceitará trabalhos
de pesquisadores brasileiros ou estrangeiros desde que obedeçam às normas e que sejam
aprovados pelos relatores indicados pelos Editores.
1. Além de Artigos, a revista publica Comunicações para a divulgação de resultados
de ensaios terapêuticos, notas prévias, relatórios técnicos, relatos de casos, cartas ao editor,
fatos históricos, resenhas bibliográficas e resumos de teses. Artigos de revisão e editoriais
serão publicados por solicitação do Corpo Editorial.
2. Os trabalhos devem ser originais e inéditos, digitados em espaço duplo, deixando
margem de 3 cm à esquerda e remetidos em três vias ao endereço abaixo, sendo uma a
original. Após revisão, pede-se que os trabalhos sejam enviados em disquete, devidamente
acompanhados de uma cópia impressa da versão revisada.
Preparação de originais
3. Normas para enviar trabalhos, após revisão, em meio eletrônico; obedecer os
seguintes requisitos:
a) podem ser utilizados disquetes MS-DOS compatíveis nos formatos 3 1/2" ou 5 1/4".
Disquetes de Macintosh no formato 3 1/2" também serão aceitos. Elimine dos disquetes todos
os arquivos não pertinentes ao artigo enviado. Escreva na etiqueta do disquete: título do
artigo, nome do autor, nome do arquivo, editor de texto utilizado e nome dos arquivos
acessórios (folhas de estilos, gráficos, tabelas etc);
63
b) envie artigos compatíveis com os seguintes processadores de texto: Word para
Windows (versão 6.0 ou anterior), Word para Mac (versão 6.0 ou anterior), outros formatos
podem ser aceitos mediante consulta prévia. Nunca envie artigos em formato ASCII (só
texto/"text only");
c) ao redigir o texto, o comando de retorno de linha ("Enter") deve ser utilizado
exclusivamente no final dos parágrafos. Não adicione espaços extras ou "tabs" ao texto para
obter recuo da primeira linha ou centralização de títulos na página. Tampouco retornos
("enters") adicionais para espaçar os parágrafos. Para obter esses efeitos, utilize apenas os
comandos de formatação de parágrafo, disponíveis em todos os editores de texto acima;
d) podem ser incluídas tabelas, desde que montadas no próprio editor de texto.
Observações e notas de rodapé devem ser, preferencialmente, colocadas após o final do
artigo, devidamente numeradas e referenciadas;
e) ilustrações, tabelas e gráficos produzidos em outros programas e "importados" para
inclusão no texto devem ser enviados em arquivos anexos, em formatos universais de fácil
compatibilidade (TIFF, BMP, PICT, GIF etc). Evite formatos não-padronizados (EPS, WMF
etc) e arquivos que só podem ser abertos por programas específicos. De qualquer forma, envie
sempre uma cópia bem impressa do gráfico, tabela ou ilustração para eventual reprodução.
4. Os trabalhos devem ser redigidos preferencialmente em português, embora sejam
também aceitos trabalhos em inglês e espanhol. A linguagem deve ser clara e precisa, e o
texto conciso normalmente não ultrapassando 12 páginas digitadas para Artigos e 6 para
Comunicações.
5. A seguinte seqüência deve ser observada:
a) título original e traduzido e nome dos autores em letras minúsculas. No rodapé,
instituição onde foi realizado o trabalho, filiação dos autores, quando for o caso, órgão
financiador e o endereço completo para correspondência, inclusive telefone, fax e e-mail;
b) resumo: máximo de 150 palavras para os artigos e 50 para as comunicações e
relatos de casos. Deve ser informativo e não indicativo, apresentando o objetivo do trabalho,
como foi realizado, os resultados alcançados e a conclusão. Não usar abreviaturas ou citações
bibliográficas. Citar 4 ou 5 palavras-chave, que expressem com precisão o conteúdo do
trabalho;
64
c) abstract: inserido logo após o resumo, deve ser a tradução fiel do mesmo, seguido
pelas palavras-chaves;
d) introdução: clara, objetiva, contendo informações que justifiquem o trabalho,
restringindo as citações ao necessário;
e) material e métodos: descrição concisa, sem omitir o essencial para a compreensão e
reprodução do trabalho. Métodos e técnicas já estabelecidos devem ser referidos por citação;
f) resultados: sempre que necessário devem ser acompanhados por tabelas, figuras ou
outras ilustrações, auto-explicativas. Texto e documentação devem ser complementares.
Quando aplicáveis, os dados deverão ser submetidos à análise estatística. O conteúdo deve ser
informativo, não interpretativo;
g) discussão: limitar aos resultados obtidos e conter somente as referências
necessárias. O conteúdo deve ser interpretativo e as hipóteses e especulações formuladas com
base nos achados;
h) agradecimentos: limitados ao indispensável;
i) referências bibliográficas: digitadas em minúsculas, sem ponto entre as abreviaturas,
em espaço duplo, numeradas e organizadas em ordem alfabética pelo último sobrenome do
autor; citar todos os autores de cada referência. Quando houver mais de uma citação do
mesmo autor, seguir a ordem cronológica. As citações devem ser referidas no texto pelos
respectivos números, acima da palavra correspondente, sem vírgula e sem parênteses; na lista
de referências, deve seguir o seguinte estilo e pontuação:
Artigos em periódicos (os títulos dos periódicos devem aparecer por extenso):
Coura JR, Conceição MJ. Estudo comparativo dos métodos de Lutz, Kato e Simões
Barbosa no diagnóstico da esquistossomose mansoni. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 8:153-158, 1974.
Livros:
Chandra RK, Newberne PM. Nutrition, immunity and infection: machanisms of
interactions. Plenum, New York, 1977.
Capítulos de livros:
Fulton JD. Diagnosis of protozoal diseases. In: Gell PGH, Coombs RRA (ed) Clinical
aspects of immunology, 2nd edtition, Blackwell, Oxford, p.133-136, 1968.
65
Resumos de congressos:
Daher RH, Almeida Netto JC, Pereira LIA. Disfunção hepática na malária grave.
Estudo de 161 casos. In: Resumos do XXXI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, Brasília p.16, 1995.
Teses:
Tavares W. Contaminação do solo do Estado do Rio de Janeiro pelo Clostridium
tetani. Contribuição ao conhecimento da distribuição natural do bacilo tetânico. Tese de
Doutorado, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, 1975.
Somente deverão ser citados os trabalhos publicados. Dados não publicados ou
comunicações pessoais devem ser referidos no texto da seguinte forma: (AB Figueiredo:
comunicação pessoal, 1980) e (CD Dias, EF Oliveira: dados não publicados).
6. Tabelas: numeradas em algarismos arábicos e dotadas de título descritivo conciso.
Manter seu número ao mínimo necessário e lembrar que tabelas muito grandes são difíceis de
serem lidas. Devem ser digitadas em espaço duplo em folhas separadas, sem linhas verticais e
as unidades referidas no título de cada coluna. Todos os dados das tabelas, inclusive o título,
devem ser em minúsculas, exceto as siglas.
7. Ilustrações: de boa qualidade e numeradas consecutivamente em algarismos
arábicos. Além das fotografias, os gráficos, quadros etc. devem ser referidos no texto como
Figuras. Anotar no verso com lápis o número da figura e o nome do autor e trabalho. Listar as
legendas numeradas com os respectivos símbolos e convenções em folha separada e em
espaço duplo. O número de ilustrações deve ser restrito ao mínimo necessário.
8. Comitê de ética: no trabalho de pesquisa envolvendo seres humanos, deverá constar
o nome do Comitê de Ética que o aprovou.
9. Permissão dos autores: anexar carta com o ciente de todos os autores concordando
com a publicação.
3. Normas para enviar trabalhos, após revisão, em meio eletrônico; obedecer os
seguintes requisitos:
a) podem ser utilizados disquetes MS-DOS compatíveis nos formatos 3 1/2" ou 5 1/4".
Disquetes de Macintosh no formato 3 1/2" também serão aceitos. Elimine dos disquetes todos
os arquivos não pertinentes ao artigo enviado. Escreva na etiqueta do disquete: título do
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artigo, nome do autor, nome do arquivo, editor de texto utilizado e nome dos arquivos
acessórios (folhas de estilos, gráficos, tabelas etc);
b) envie artigos compatíveis com os seguintes processadores de texto: Word para
Windows (versão 6.0 ou anterior), Word para Mac (versão 6.0 ou anterior), outros formatos
podem ser aceitos mediante consulta prévia. Nunca envie artigos em formato ASCII (só
texto/"text only");
c) ao redigir o texto, o comando de retorno de linha ("Enter") deve ser utilizado
exclusivamente no final dos parágrafos. Não adicione espaços extras ou "tabs" ao texto para
obter recuo da primeira linha ou centralização de títulos na página. Tampouco retornos
("enters") adicionais para espaçar os parágrafos. Para obter esses efeitos, utilize apenas os
comandos de formatação de parágrafo, disponíveis em todos os editores de texto acima;
d) podem ser incluídas tabelas, desde que montadas no próprio editor de texto.
Observações e notas de rodapé devem ser, preferencialmente, colocadas após o final do
artigo, devidamente numeradas e referenciadas;
e) ilustrações, tabelas e gráficos produzidos em outros programas e "importados" para
inclusão no texto devem ser enviados em arquivos anexos, em formatos universais de fácil
compatibilidade (TIFF, BMP, PICT, GIF etc). Evite formatos não-padronizados (EPS, WMF
etc) e arquivos que só podem ser abertos por programas específicos. De qualquer forma, envie
sempre uma cópia bem impressa do gráfico, tabela ou ilustração para eventual reprodução.
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