Oftalmologia - Vol. 36: pp.81-83
Comunicações Curtas e Casos Clínicos
Neuropatia Óptica Hereditária de Leber num
Doente do Sexo Feminino
Filipe Esteves1, Filipa Rodrigues1, Raquel Soares2, José Salgado-Borges3
Interno do Internato Complementar de Oftalmologia
2
Assistente Hospitalar de Oftalmologia
3
Director do Serviço de Oftalmologia
Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga - Unidade de Santa Maria da Feira
1
Dr. Filipe Esteves
Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga- Unidade de Santa Maria da Feira
Rua Dr. Cândido de Pinho, 4520-211 Santa Maria da Feira, Portugal
[email protected]
Resumo
Introdução: A Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (NOHL) é uma doença de transmissão
materna, através do ADN mitocondrial, que se caracteriza por uma diminuição severa da AV
indolor e bilateral.
Caso clínico: Os autores descrevem um caso clínico de NOHL num doente do sexo feminino. Apresentam-se os resultados dos exames complementares realizados, assim como a evolução clínica.
Discussão: Não existe actualmente nenhum tratamento eficaz para esta patologia. Apesar de a
NOHL ser mais comum em jovens do sexo masculino, deverá ser considerada em qualquer doente com edema ou palidez papilar bilateral.
Palavras-chave
Neuropatia Óptica Hereditária de Leber, ADN mitocondrial.
Abstract
Leber’s hereditary optic neuropathy in a female patient
Introduction: Leber’s hereditary optic neuropathy (LHON) is a mitochondrial inherited (mother
to all offspring) degeneration that leads to a bilateral painless loss of central vision.
Case report: A case report of LHON in a female patient is presented. Complementary tests
results are described, as well as clinical evolution.
Discussion: There is currently no effective treatment for this disease. Although LHON is more
common in young males, it should be considered in any patient with bilateral papillary edema
or pallor.
Key-words
Leber’s hereditary optic neuropathy, mitochondrial DNA.
Vol. 36 - Nº 1 - Janeiro-Março 2012 |
81
Filipe Esteves, Filipa Rodrigues, Raquel Soares, José Salgado-Borges
Introdução
A Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (NOHL) é
uma doença rara transmitida através do DNA mitocondrial
que se manifesta tipicamente entre os 15 e os 30 anos de
idade. Cinquenta por cento dos portadores do sexo masculino e 10-15% das portadoras do sexo feminino desenvolvem a patologia. Clinicamente caracteriza-se por uma
diminuição severa da acuidade visual (AV) que no início é geralmente unilateral, indolor, aguda ou subaguda.
O olho adelfo é afectado dias a meses mais tarde.6 Na fase
aguda pode observar-se um pseudoedema papilar, uma
microangiopatia telangiectásica peripapilar e tortuosidade
vascular ao nível do pólo posterior. Ocorre posteriormente
progressão para atrofia óptica severa. Pode associar-se a alterações neurológicas, esqueléticas e a patologia cardíaca
pré-excitatória3.
Caso ClÍnico
Doente do sexo feminino, 34 anos de idade, recorreu à
Consulta Externa por alteração da visão das cores (percepção do vermelho como castanho) com evolução de 6 meses, seguida de diminuição da AV bilateral, um mês após
o início das queixas. Referia hábitos alcoólicos moderados
desde há cerca de cinco anos, não apresentando outros antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Ao exame objectivo oftalmológico apresentava uma AV melhor corrigida de conta dedos a meio metro, bilateralmente. Os reflexos
pupilares estavam preservados e simétricos e a biomicroscopia não apresentava alterações. O exame do fundo ocular
revelava uma palidez da papila bilateral (figura 1). O exame
neurológico sumário era normal.
Fig. 2 | Perimetria Cinética de Goldmann. OD: diminuição da sensibilidade central; OE: escotoma cecocentral.
mostraram alterações e os Potenciais Evocados Visuais
mostraram diminuição da amplitude e aumento do tempo de latência de P2, traduzindo diminuição da condução
nervosa. Foi ainda efectuado estudo analítico que revelou
um aumento da gama-GT. No entanto o estudo serológico (VDRL, FTA-ABS) e de auto-imunidade (anticorpos
anti-nucleares) foi negativo. A Tomografia de Coerência
Óptica (OCT) evidenciou uma diminuição da espessura da
camada de fibras nervosas retinianas peripapilares, menos
acentuada nos quadrantes nasais (figura 3). A Tomografia
Computorizada e a Ressonância Magnética Nuclear excluíram lesões com efeito de massa, inflamatórias ou infiltrativas a nível cerebral.
Fig. 3 | OCT. Diminuição da espessura da camada de fibras nervosas retinianas peripapilares, menos acentuada nos quadrantes nasais.
Fig. 1 | Fundoscopia evidenciando palidez da papila bilateral.
A Perimetria Cinética de Goldmann revelou uma diminuição da sensibilidade central do olho direito (OD) e
um escotoma cecocentral no olho esquerdo (OE) (figura 2).
A Angiografia fluoresceínica e a Electrorretinografia não
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Pelo quadro clínico apresentado e perante a suspeita
clínica de NOHL, foi efectuado o estudo genético molecular para pesquisa das mutações mais comuns do DNA
mitocondrial associadas a NOHL, tendo sido positiva para
a mutação G11778A, confirmando assim a nossa hipótese
diagnóstica.
Foi efectuado Electrocardiograma, Ecocardiograma,
Holter de 24 horas e Electromiografia dos membros inferiores que não mostraram alterações significativas.
Neuropatia Óptica Hereditária de Leber num Doente do Sexo Feminino
A AV manteve-se estável durante todo o período de
follow-up. A doente está actualmente inscrita na ACAPO
e tem uma filha de catorze anos, sem queixas visuais, tendo
contudo recusado que lhe fosse efectuado o teste genético.
Não existe actualmente nenhum tratamento eficaz para
esta patologia3. Os doentes e familiares devem ser enviados
para aconselhamento genético.
Discussão
Bibliografia
A NOHL é uma doença que resulta de mutações no
DNA mitocondrial de herança materna. Noventa e cinco por
cento dos casos resultam de uma de três mutações ao nível
do DNA mitocondrial – G3460A, G11778A e T14484C,
todas elas envolvendo genes que codificam subunidades do
complexo I da cadeia respiratória mitocondrial1,3,5.
A mutação G11778A4 é a mais frequente e a que se
associa a pior prognóstico visual.
A NOHL afecta tipicamente indivíduos do sexo masculino entre quinze e trinta anos de idade, embora em casos atípicos a condição possa afectar mulheres e apresentar-se em qualquer idade entre os dez e os sessenta anos.
O diagnóstico deve ser considerado, portanto, em qualquer paciente com edema ou palidez papilar bilateral.
Após a fase aguda da doença que se caracteriza, nos casos
típicos, por hiperemia do disco óptico e pseudo-edema,
surge uma atrofia óptica grave com perda da camada de
fibras nervosas, sobretudo no feixe papilo-macular. Se o
doente é observado neste estadio, torna-se difícil estabelecer o diagnóstico, sobretudo se não existir história familiar
materna3.
Aproximadamente 50% dos homens e 90% das mulheres portadores da doença nunca manifestam qualquer sintomatologia. Pensa-se que outros factores genéticos e ambientais possam interagir com o defeito primário ao nível
do DNA mitocondrial, modulando dessa forma a expressão
fenotípica da doença7,8.
Este caso clínico, num indivíduo do sexo feminino, sem
história familiar sugestiva e enquadrando-se numa fase
avançada da doença - no estadio de atrofia óptica, constituiu
um desafio diagnóstico. A história de consumo de álcool
associado a uma elevação da gama-GT faz-nos pensar que
os hábitos etílicos possam ter contribuído para a expressão
da doença nesta paciente do sexo feminino.
1. Barboni P, Carbonelli M, Savini G, Ramos Cdo V, Carta A, Berezovsky A, Salomao SR, Carelli V, Sadun AA.
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