Oftalmologia - Vol. 34: pp. 329 - 335
Neuropatia Óptica Isquémica Posterior
Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco
Paulo Silva Guerra 1, Manuela Novais 4, Ivone Cravo 4, Fátima Campos 3, Ana Fonseca 2,
Walter Rodrigues 3, Manuel Monteiro Grillo M. 5
1 – Interno do Internato Complementar de Oftalmologia do HSM
2 – Assistente Eventual de Oftalmologia do HSM
3 – Assistente Graduado de Oftalmologia do HSM
4 – Chefe de Serviço de Oftalmologia do HSM
5 – Director do Serviço de Oftalmologia do HSM
Gabinete de Neuroftalmologia
Clínica Universitária de Oftalmologia / Hospital de Santa Maria - Director: Prof. Doutor M. Monteiro Grillo
[email protected]
RESUMO
Objectivo: Apresentar 2 casos de Neuropatia Óptica Isquémica Posterior (NOIP) Pós-Operatória bilateral, após cirurgia ginecológica e parto distócico. Avaliam-se os factores
relacionados com as cirurgias, os exames complementares e medidas terapêuticas
utilizadas. Material e Métodos: Análise retrospectiva, não comparativa de 2 doentes de
44 e 31 anos de idade com perda visual súbita, bilateral e indolor no período pós-operatório
imediato, após laqueação das trompas e parto distócico complicado. Resultados: Após
investigação e exclusão de outras patologias estabeleceu-se o diagnóstico de NOIP Pós-Operatória nos dois casos, confirmada 2 meses depois pelo desenvolvimento de atrofia
óptica bilateral. Apesar da ausência de tratamento comprovadamente eficaz, a correcção
das alterações hemodinâmicas foram as medidas adoptadas. Em ambos os casos assistiu-se a uma recuperação muito discreta da AV e dos defeitos campimétricos. Conclusões:
A NOIP pós-operatória é um diagnóstico raro e de exclusão. Doentes jovens, sem factores
de risco ateroscleróticos podem desenvolver NOIP após cirurgias de baixo risco. Em
doentes com perda visual pós-operatória, com fundo ocular normal e RM-CE/Órbitas sem
alterações, deve-se suspeitar de NOIP Pós-Operatória.
ABSTRACT
Purpose: To report 2 cases of bilateral postoperative posterior ischemic optic neuropathy
(PION) after gynecological surgery and distocic delivery. It is described the related factors
with those surgeries, the complementary exams and the therapeutic measures taken.
Methods: Retrospective analysis of 2 patients with 44 and 31 years, who experienced
bilateral and painless sudden visual loss in the immediate postoperative period after tubal
ligation and complicated distocic delivery. Results: After clinical and neuroimagiological
investigation and exclusion of related pathologies, the diagnosis of postoperative PION
was established in both patients, confirmed 2 months later by the development of bilateral
optic atrophy. Although there is no proven therapy, the correction of hemodynamic
derangements was the measure adopted. In these cases there was a mild recovery of visual
acuity and visual field defects. Conclusions: The postoperative PION is a diagnosis of
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329
Paulo Silva Guerra, Manuela Novais, Ivone Cravo, Fátima Campos, Ana Fonseca, Walter Rodrigues, Manuel Monteiro-Grillo M.
exclusion. Young patients without atherosclerotic risk factors may develop postoperative
posterior ION after low risk surgeries. In patients complaining of visual loss in the
postoperative period who have a normal fundus and normal neuroimaging, a diagnosis of
posterior ION should be suspected.
Palavras-chave: Neuropatia Óptica Isquémica Pós-Operatória; Perda Visual Súbita; Atrofia Óptica.
Key words: Postoperative Posterior Ischemic Optic Neuropathy; Sudden Visual Loss; Optic Atrophy.
Introdução
A
neuropatia óptica isquémica posterior
(NOIP) pós-operatória é uma forma rara
de neuropatia óptica isquémica, resultante do
enfarte da porção retrobulbar do nervo óptico.
O seu diagnóstico só é possível quando outras
causas de perda visual pós-operatória são
excluídas 8 . Estas podem envolver qualquer
porção do sistema visual desde a córnea
até ao córtex occipital 4, sendo o local mais
comum de lesão permanente da via óptica, o
nervo óptico por um mecanismo de isquémia.
A incidência de neuropatia óptica isquémica
posterior (NOIP) pós-operatória é variável
consoante os estudos, no entanto em todos eles
é muito baixa. Numa revisão de 60965 casos
de cirurgia não oftalmológica com anestesia
geral, Roth et al 13, não encontraram nenhum
caso de NOIP. Stevens et al 15, numa revisão de
3450 casos de cirurgia da coluna vertebral num
período de 9 anos, encontraram uma incidência
de 0,087% de NOIP.
Apesar de poder ocorrer após qualquer
cirurgia, surge especialmente após cirurgia da
coluna vertebral e da cabeça e pescoço mas
também após cirurgia cardíaca, vascular e
abdominal 8. O mecanismo etiopatogénico é
multifactorial, podendo estar relacionado com
factores intra-operatórios, nomeadamente hipovolémia, hipotensão arterial, hemodiluição,
anemia, posição corporal, aumento da pressão
venosa e alterações microvasculares específicas.
Apesar de qualquer um destes factores em teoria
poder desempenhar um papel importante no
desenvolvimento da NOIP pós-operatória, a sua
relação causal com esta patologia ainda não está
completamente esclarecida 4.
330
É uma entidade uni ou bilateral que surge
imediatamente ou até alguns dias após um
procedimento cirúrgico. Em casos bilaterais é
necessário um elevado índice de suspeição para
o seu diagnóstico, uma vez que, inicialmente,
os discos ópticos não apresentam alterações e
nenhum defeito pupilar aferente relativo está
presente. A neuro-imagem assume um papel
chave na exclusão de outras causas de perda
visual pós-operatória e o seguimento do doente
é fundamental para monitorizar a evolução para
atrofia dos discos ópticos 6.
O objectivo do nosso trabalho é apresentar
2 casos de NOIP pós-operatória bilateral, após
cirurgia ginecológica e parto distócico. Avaliam-se os factores relacionados com as cirurgias, os
exames complementares e medidas terapêuticas
utilizadas.
Material e Métodos
Efectuou-se uma análise retrospectiva, não
comparativa de 2 doentes que se apresentaram
com perda visual súbita, bilateral e indolor no
período pós-operatório imediato, após laqueação
das trompas e parto distócico complicado.
Identificaram-se apenas 2 casos de NOIP
pós-operatória, observados na Consulta de
Neuroftalmologia entre Janeiro de 1998 e
Janeiro de 2009.
Caso 1
Mulher de 44 anos referenciada ao SU de
Oftalmologia do Hospital de Santa Maria por
diminuição súbita da AV bilateral, indolor e
OFTALMOLOGIA
Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco
simultânea que se iniciou ao acordar da anestesia no 1.º dia após cirurgia ginecológica
(laqueação das trompas). Nos antecedentes
pessoais destaca-se apenas a presença de hábitos
tabágicos ligeiros (11 Unidades Maço Ano).
Nega ingestão regular de fármacos.
Na observação ao 2.º dia de pós-operatório, a
AV era de 5/10 em ambos os olhos. Os reflexos
pupilares estavam presentes e simétricos e a
motilidade ocular não apresentava alterações. A
pressão intra-ocular era de 13mmHg ODE. Os
fundos oculares apresentavam discos ópticos,
máculas e vasos sem alterações. O teste de visão
cromática (F-15) evidenciava bilateralmente
uma discromátopsia para o eixo vermelho-verde.
Os campos visuais (Humphrey 30-2) mostravam
um escotoma arciforme superior e inferior.
Nos exames electrofisiológicos, o PEV pattern
apresentava resposta cortical evocada de OD
e OE simétrica, com traçados cuja onda P100
apresentava morfologia alterada, parâmetros de
amplitude reduzidos (OD-6,3 µv;OE-5,31 µv),
estando as latências dentro da normalidade.
O ERG não apresentava alterações.
Fig. 5 – RMN - CE.
Figs. 1 e 2 – Retinografias ODE (2.º dia).
Fig. 6 – PEV OD (N75-P100: 6,3 µv).
Figs. 3 e 4 – Campos visuais ODE.
VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010
Fig. 7 – PEV OE (N75-P100: 5,31 µv).
331
Paulo Silva Guerra, Manuela Novais, Ivone Cravo, Fátima Campos, Ana Fonseca, Walter Rodrigues, Manuel Monteiro-Grillo M.
A avaliação analítica efectuada (2.º dia pós-operatório) revelou uma hemoglobina de 9,5 g/
dL, hematócrito de 27,8%, plaquetas de 247,000,
VS de 27mm/h e PCR de 2,1mg/L. A tensão
arterial era de 100-65mmHg. A hemoglobina
no pré-operatório era de 12,7mg/dL. A RMN-CE/Órbitas não revelou qualquer alteração.
Pelo quadro clínico apresentado e pela
exclusão de outras neuropatias ópticas posteriores (inflamatória, compressiva, infiltrativa,
tóxica) colocou-se o diagnóstico de neuropatia
óptica isquémica posterior pós-operatória
bilateral. A hipótese de perda visual funcional
não foi no entanto excluída. A doente foi submetida à transfusão de uma unidade de concentrado
de eritrócitos, expansão do volume sanguíneo e
optimização da volémia e tensão arterial.
No seguimento às 8 semanas, a presença
de uma atrofia sectorial dos discos ópticos,
documentada por OCT da CFN peripapilares
(espessura média OD-79µm/OE-82µm), permitiu confirmar a hipótese de diagnóstico.
A AV nesta altura era de 6/10 ODE e os defeitos
campimétricos eram sobreponíveis em ambos
os olhos.
normalidade (Hg-11,9mg/dL) e antecedentes de
depressão em tratamento com sertralina. Nega
ingestão regular de outros fármacos.
Na observação ao 2.º dia de pós-operatório,
a AV era de 2/10 no OD e de 1/10 no OE. Os
reflexos pupilares fotomotores eram lentos,
particularmente em OE e a motilidade ocular
não apresentava alterações. Os fundos oculares
apresentavam discos ópticos, máculas e vasos
sem alterações. O teste de visão cromática
(F-15) evidenciava bilateralmente uma discromatópsia para o eixo vermelho-verde. Os
campos visuais (Humphrey 30-2) mostravam
uma constrição concêntrica mais marcada em
OE, com pequeno campo residual central. Nos
exames electrofisiológicos, o PEV pattern
apresentava uma onda P100 com morfologia
alterada, parâmetros de amplitude reduzidos
Figs. 10 e 11 – Retinografias ODE (2.º dia).
Figs. 8 e 9 – Retinografias ODE (8 semanas).
Figs. 12 e 13 – Angiografia Fluoresceínica ODE.
Caso 2
Mulher de 31 anos referenciada ao SU
de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria
por diminuição súbita da AV bilateral, indolor e simultânea detectada ao acordar de
parto distócico complicado por dificuldades
na dequitadura e perdas hemáticas. Nos antecedentes pessoais há a referir apenas a presença
de valores de hemoglobina no limiar inferior da
332
Figs. 14 e 15 – Campos visuais ODE.
OFTALMOLOGIA
Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco
(OD-1,02µv;OE-1,32 µv), estando as latências
dentro da normalidade. O ERG não apresentava
alterações. A angiografia fluoresceínica da
retina não mostrou alterações.
187,000, VS de 19mm/h e PCR de 1,3mg/L. A
tensão arterial era de 95-60mmHg. A RMN-CE/
Órbitas não revelou qualquer alteração.
Considerando a idade da doente, a intervenção cirúrgica e a ausência de alterações dos
fundos oculares e da neuroimagem, colocou-se
a hipótese de NOIP pós-operatória e efectuou-se
expansão de volume com cristalóides e normalização dos valores tensionais.
No seguimento às 8 semanas, a presença de
atrofia sectorial dos discos ópticos, reforçou o
diagnóstico de NOI posterior pós-operatória
bilateral. A AV nesta altura era de 4/10 em
ambos os olhos e os defeitos campimétricos
eram sobreponíveis, mantendo-se estas alterações na observação aos 6 meses.
Fig. 16 – RMN - CE.
Figs. 19 e 20 – Retinografias ODE (8 semanas).
Discussão
Fig. 17 – PEV OD (N75-P100: 1,02µv).
Fig. 18 – PEV OE (N75-P100: 1,32µv).
A avaliação analítica efectuada (2.º dia pós-operatório) revelou uma hemoglobina de 10,3
mg/dL, hematócrito de 27,2%, plaquetas de
VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010
Tal como referido por Murphy 6, as causas
mais frequentes de perda visual pós-operatória são a cegueira cortical, as lesões retroquiasmáticas, a NOI anterior ou posterior, a
oclusão da artéria central da retina (OACR) e
as lesões queráticas nomeadamente erosões
traumáticas ou queratite de exposição.
No caso da cegueira cortical, a neuroimagem
demonstra a presença de lesão bilateral do
córtex occipital ou parietal, não se observando
evolução para atrofia óptica, nem alteração
dos reflexos pupilares. No quadro de OACR, o
exame inicial do fundo ocular demonstra alterações características. Em doentes com NOIP
bilateral, a ausência de assimetria dos reflexos
pupilares, juntamente com um fundo ocular e
neuroimagem normais fazem suspeitar deste
diagnóstico. A sua confirmação é obtida pelo
333
Paulo Silva Guerra, Manuela Novais, Ivone Cravo, Fátima Campos, Ana Fonseca, Walter Rodrigues, Manuel Monteiro-Grillo M.
desenvolvimento de atrofia do disco óptico 6-8
semanas após o episódio 6.
Considerando que a NOIP pós-operatória é
um diagnóstico raro e de exclusão, são ainda
mais raros os casos encontrados na literatura
internacional, associados a cirurgias ginecológicas. Na quase totalidade dos artigos publicados
estão descritos em associação a cirurgias de
risco elevado, nomeadamente em cirurgias da
coluna vertebral, da cabeça e pescoço e cardíacas nas quais as alterações hemodinâmicas
intra-operatórias, nomeadamente a hipotensão,
hipovolémia, hemodiluição, anemia, pronação,
elevação da pressão venosa e elevado tempo
cirúrgico são mais marcadas.
No entanto e tal como referido por Buono
and Foroozan 8, apesar da anemia e a hipotensão
serem comuns no curso de vários procedimentos
cirúrgicos, nomeadamente nas cirurgias da
coluna e cardíaca, a NOIP pós-operatória é
rara, o que é um argumento contra o papel
significativo destes factores na patogénese da
NOIP. Por outro lado, ficou demonstrado por
Myers et al 12, no único estudo caso-controlo
sobre este tema, que o hematócrito e a tensão
arterial não foram diferentes entre os doentes
que desenvolveram ou não NOIP pós-operatória. A única diferença entre os doentes e os
controlos foi a maior duração da cirurgia na
posição de pronação e o volume de perda de
sangue. Conclui-se assim que o papel exacto
destes factores ainda continua por esclarecer.
Tal como descrito por Newman 4, em quase
todos os doentes que desenvolvem NOIP
pós-operatória, não se verificam lesões evidentes noutros órgãos nobres. Estes factos
permitem colocar a hipótese de que para além
dos mecanismos referidos anteriormente (hipovolémia, hipotensão, anemia..) é de considerar
ainda outros, nomeadamente as características
específicas da microcirculação do nervo óptico
e os seus mecanismos de auto-regulação. As
alterações hemodinámicas perioperatórias
podem desencadear uma disfunção transitória
destes mecanismos, condicionando um risco
aumentado de desenvolver NOIP, mesmo em
cirurgias de baixo risco e doentes jovens com
poucos ou nenhuns factores de risco vasculares.
334
Pelo facto de não existir nenhuma terapêutica
comprovadamente eficaz, o objectivo principal
é a prevenção. Esta envolve a identificação dos
doentes com factores de risco vasculares e a sua
correcção e a identificação do tipo de cirurgia
a efectuar, considerando as intervenções mais
frequentemente associadas a estes eventos.
Envolve também a correcção das alterações
hemodinâmicas no período intra e pós-operatório e a optimização da posição corporal,
medidas estas adoptadas em ambos os casos.
Conclusões
Em doentes com disfunção visual súbita
bilateral pós-operatória, sem alterações dos
fundos oculares e da neuroimagem (RMN-CE/
Órbitas), deve-se suspeitar de NOI posterior
pós-operatória.
Doentes jovens, sem factores de risco vasculares significativos, podem desenvolver NOIP
pós-operatória após cirurgias de baixo risco.
A prevenção da NOI pós-operatória é a
medida mais importante no tratamento desta
patologia, a qual passa pela identificação dos
doentes em risco, das cirurgias de risco e pela
correcção destes factores.
Bibliografia
11. HAYREH SS.: Posterior ischaemic optic neuropathy:
clinical features, pathogenesis, and management. Eye.
2004 Nov;18(11)1188-206
12. MOSTER ML.: Visual loss after coronary artery bypass
surgery. Surv Ophthalmol.1998 Mar-Apr;42(5):453-7
13. SWEENEY PJ, BREUER AC, SELHORST JB, WAYBRIGHT
EA, FURLAN AJ, LEDERMAN RJ, et al.: Ischemic optic
neuropathy: a complication of cardiopulmonary bypass
surgery. Neurology. 1982 May;32 (5):560-2
14. NEWMAN NJ.: Perioperative visual loss after nonocular
surgeries. Am J Ophthalmol 2008;145:604-610
15. WEBER ED, COLYER MH, LESSER RL, SUBRAMANIAN
PS.: Posterior ischemic optic neuropathy after
minimally invasive prostatectomy. J Neuro-Ophthalmol
2007;27:285-287
OFTALMOLOGIA
Neuropatia Óptica Isquémica Posterior Bilateral após Cirurgias de Baixo Risco
16. M URPHY MA.: Bilateral posterior ischemic optic
neuropathy after lumbar spine surgery. Ophthalmol
2003;110:1454-1457
17. HO VTG, NEWMAN NJ, SONG S, KSIAZEK S, ROTH S.:
Ischemic optic neuropathy following spine surgery. J
Neurosurg Anesthesiol 2005;17:38-44
18. BUONO LM, FOROOZAN R.: Perioperative posterior
ischemic optic neuropathy: review of the literature.
Surv Ophthalmol 2005;50:15-26
19. S ADDA SR, N EE M, M ILLER NR, et al.: Clinical
spectrum of posterior ischemic optic neuropathy. Am J
Ophthalmol. 2001; 132: 743-750
10. LEE LA, ROTH S, POSNER KL, et al.: The American
Society of Anesthesiologists postoperative visual loss
registry. Anesthesiology 2006;105: 652- 659
VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010
12. M YERS MA, H AMILTON SR, B OGOSIAN AJ, et al.:
Visual loss as a complication of spine surgery: a
review of 37 cases. Spine 1997;22:1325-1329
13. ROTH S, THISTED RA, ERICKSON JP et al.: Eye injuries
after nonocular surgery. A study of 60965 anesthetics
from 1988 to 1992. Anesthesiology 85: 1020-7. 1996
14. KIM JW, HILLS WL, RIZZO JF, et al.: Ischemic optic
neuropathy following spine surgery in a 16-year old
patient and a 10-year-old patient. J Neuro Ophthalmol
2006;26:30-33
15. STEVENS WR, GLAZER PA, KELLEY SD e tal.: Ophthalmic complications after spinal surgery. Spine 22:
1319-24. 1997
335