Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
JULIANA MARQUES
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL FISICO FUNCIONAL
PREDOMINANTE DOS INDIVIDUOS ASMÁTICOS, ATRAVÉS
DA AVALIAÇÃO DA CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E
DA CIRTOMETRIA DINÂMICA: ESTUDO COMPARATIVO.
CASCAVEL
2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
JULIANA MARQUES
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL FISICO FUNCIONAL
PREDOMINANTE DOS INDIVIDUOS ASMÁTICOS, ATRAVÉS
DA AVALIAÇÃO DA CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E
DA CIRTOMETRIA DINÂMICA: ESTUDO COMPARATIVO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do
Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito
parcial para obtenção do título de Graduação em
Fisioterapia.
Orientador: Prof. Gustavo Kiyosen Nakayama
CASCAVEL
2005
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n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
JULIANA MARQUES
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL FISICO FUNCIONAL
PREDOMINANTE DOS INDIVIDUOS ASMÁTICOS, ATRAVÉS
DA AVALIAÇÃO DA CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E
DA CIRTOMETRIA DINÂMICA: ESTUDO COMPARATIVO.
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Prof. Eduardo Alexandre Loth
Coordenador do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientador: Prof. Gustavo Kiyosen Nakayama
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..........................................................................................
Profa. Claudia Rejane Lima de Macedo
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Carlos Eduardo Albuquerque
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 21de novembro de 2005.
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Dedico este trabalho a Deus, aos
meus pais, Carlos e Tereza aos
meus irmãos Fábio e Júnior, minha
família e aos meus amigos, pelo
apoio, compreensão, confiança e
carinho em mim depositados, os
quais certamente contribuíram para
a realização desse sonho.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter me dado força, coragem, paciência, ânimo, determinação e por ter a
graça de viver em uma família tão querida e cercada por amigos especiais.
Aos meus pais, Carlos e Tereza, pelo amor, carinho, dedicação, compreensão, por sempre
terem me dado ótimos exemplos para guiar minha vida e por viverem meus sonhos como se
fossem seus próprios sonhos, amo vocês muito.
Aos meus irmãos, Fabio e Júnior, que não me deixaram desanimar, sempre me dando
incentivo e força para continuar e sendo sempre meus amigos.
Agradeço a toda a minha família, avós, tios, tias... pela compreensão e admiração a mim
empregadas.
Ao meu orientador Gustavo, por ter me mostrado que as coisas são bem mais simples do que
parecem e que no final tudo dá certo e por ter sido paciente e amigo comigo.
Ao meu adorado professor Carlos, um verdadeiro amigo, irmão, que tanto me ajudou não me
deixando desistir, me mostrando caminhos mais fáceis, me ajudando a enfrentar os obstáculos
impostos pela vida, enfim alguém para a vida toda.
Aos meus amigos, Jade, Fer, Vanessa, Ronny, Jean, Elô, Mir, Pinetti, Lizie e tantos outros,
pela sincera amizade e por tudo o que passamos juntos, e em especial as minhas grandes
amigas Yara e Josinha, verdadeiras companheiras com quem passei momentos especiais na
minha vida, rindo, chorando, se divertindo, estudando, enfim sempre juntas. Meninas adoro
vocês, as coisas se tornaram bem mais fáceis por estarmos sempre juntas.
Aos professores Claudia, Carmem e Cleverson que me estenderam a mão na hora da
dificuldade e aos outros que por uma coisa ou outra se tornarão especiais para mim.
Aos colaboradores pela dedicação, alegria e companheirismo e aos voluntários que aceitaram
e confiaram neste trabalho e sem os quais o mesmo não seria realizado.
Em fim a todas as pessoas que me cercam, que de uma forma ou de outra contribuíram para a
concretização desta etapa da minha vida.
A todos meu sincero muito obrigado!
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“Nenhum grande homem jamais
alcançou sua posição sem ter uma
vez sonhado em ser grande, mas
para cada grande homem, que
sonhou ser grande, existem
milhares de sonhadores que não
progrediram; eles falharam apenas
por terem sonhado por tempo
demais”.
(Dorothy C. Finkelhor).
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RESUMO
INTRODUÇÃO: A asma é uma doença caracterizada por obstrução variável ao fluxo aéreo e
hiper-reatividade ou hiper-responsividade brônquica. Tem como característica básica à
inflamação da mucosa brônquica, resultado de uma interação entre genética, exposição
ambiental e outros fatores específicos. E a atividade respiratória, além de vital, exerce uma
ação modeladora sobre o tórax e sua forma pode mudar devido a essa ação. As doenças
pulmonares obstrutivas provocam a hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode
tornar-se crônica e a repetitividade das crises com retenção de volume residual vai dando ao
tórax a característica do padrão respiratório assumido.
OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é avaliar a cadeia muscular respiratória e a
expansibilidade torácica dos indivíduos asmáticos comparando-os a indivíduos não asmáticos.
MÉTODOS: a amostra foi composta por 29 voluntários, sendo 14 asmáticos e 15 não
asmáticos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 30 anos que foram submetidos à
avaliação de cadeia muscular respiratória, por foto e teste manual e a cirtometria dinâmica,
logo após terem lido e assinado o termo de consentimento livre esclarecido e terem
respondido a ficha de avaliação.
RESULTADOS: Os resultados deste estudo, embora com algumas variáveis não
significantes estatisticamente, demonstraram que os indivíduos asmáticos têm diminuição da
expansibilidade torácica nos três níveis mensurados quando comparados aos indivíduos não
asmáticos e que possuem uma retração de cadeia muscular respiratória .
CONCLUSÃO: Os indivíduos asmáticos têm um perfil de encurtamento de cadeia muscular
respiratória e de diminuição de expansibilidade torácica.
Palavras-chaves: Asma, cadeia muscular respiratória, expansibilidade torácica.
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ABSTRACT
INTRODUCTION: The asthma is an illness characterized by obstruction variable to the
aerial flow and airway hypersensitivity. It has as basic characteristic to the inflammation of
the brochial mucous, result of an interaction between genetic, environmental exposition and
others specific factors. The respiratory activity, beyond vital, exercises an action model on
the thorax and your form can change due to that action. The illnesses obstructive pulmonaryes
provoke hyperinsuflation pulmonary, sharp in the crises, but that can become chronic and to
repetition of the crises with retention of residual volume is giving to the chest the
characteristic of the respiratory standard assumeted.
OBJECTIVES: The objective of this study is going to evaluate the respiratory muscular
chain and the thoracic expansibbility of the asthmatic individuals comparing them to not
asthmatic individuals.
METHODS: The sample was composed for 29 volunteers, being 14 asthmatics and 15 not
asthmatic, of both sexes, with age between 18 and 30 years that were submitted the evaluation
of respiratory muscular chain, by picture and the manual test and to measure dynamic
thoracic, soon after will they have read and signed the term of free consent cleared and will
have answered token of evaluation.
RESULTS: The results of this study, although with some variables not statistics significance,
showed that the asthmatic individuals have diminution of the thoracic expansibbility in the
three levels mensurable when compared to the not asthmatic individuals and that possess a
retraction of respiratory muscular chain.
CONCLUSION: The asthmatic individuals have a predominant profile of retraction of
respiratory muscular chain and of diminution of thoracic expansibbility.
Keys -Words: Asthma, respiratory muscular chain, thoracic expansibbility.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................................................. 15
1.1 JUSTIFICATIVA.................................................................................................................................................. 17
1.2 OBJETIVO.........................................................................................................................................................17
2 FASCIA MUSCULAR....................................................................................................................................... 18
2.1 TECIDO CONJUNTIVO......................................................................................................................................... 19
3 CADEIAS MUSCULARES............................................................................................................................... 24
3.1 CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA......................................................................................................................25
3.1.1 Tipos de Fibras Musculares Esqueléticas............................................................................................ 29
3.1.2 Retração e Alongamento dos Músculos Esqueléticos.......................................................................... 30
4 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO............................................................................................. 33
4.1 VIAS AÉREAS SUPERIORES................................................................................................................................. 34
4.2 VIAS AÉREAS INFERIORES.................................................................................................................................. 35
4.3 ÁRVORE BRÔNQUICA..........................................................................................................................................36
4.4 CAVIDADE TORÁCICA........................................................................................................................................ 37
5 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA...................................................................................................................... 39
5.1 VENTILAÇÃO PULMONAR....................................................................................................................................39
5.2 VOLUMES E CAPACIDADES RESPIRATÓRIAS........................................................................................................... 40
5.3 ESPAÇO MORTO ANATÔMICO E FISIOLÓGICO........................................................................................................ 42
6 BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA................................................................................................................ 43
6.1 PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO........................................................................................... 43
6.2 PROPRIEDADES RESISTIVAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO.......................................................................................... 44
6.3 COMPLACÊNCIA E ELASTÂNCIA PULMONAR........................................................................................................... 45
6.4 CICLOS RESPIRATÓRIOS......................................................................................................................................46
6.5 MOBILIDADE TORÁCICA..................................................................................................................................... 46
6.5.1 Cirtometria Dinâmica.......................................................................................................................... 47
7 ASMA.................................................................................................................................................................. 49
7.1 EPIDEMIOLOGIA DA ASMA.................................................................................................................................. 50
7.2 FISIOPATOLOGIA DA ASMA................................................................................................................................. 51
7.3 CLASSIFICAÇÃO DA ASMA.................................................................................................................................. 53
7.4 DIAGNOSTICO DA ASMA..................................................................................................................................... 55
7.4.1 Diagnóstico Clínico..............................................................................................................................56
7.4.2 Diagnóstico da Obstrução................................................................................................................... 57
7.4.3 Diagnóstico Diferencial....................................................................................................................... 58
7.5 QUADRO CLINICO............................................................................................................................................. 59
7.6 TRATAMENTO DA ASMA..................................................................................................................................... 60
7.7 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO.......................................................................................................................... 63
7.8 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO......................................................................................................................... 65
8 MATÉRIAIS E MÉTODOS.............................................................................................................................. 69
8.1 MATÉRIAIS.......................................................................................................................................................69
8.2 TIPO DE ESTUDO............................................................................................................................................... 69
8.3 AMOSTRA........................................................................................................................................................ 69
8.2.1 Critérios de Inclusão............................................................................................................................ 69
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8.2.2 Critérios de Exclusão........................................................................................................................... 70
8.2.3 Entrada no Estudo................................................................................................................................ 70
8.3 VARIÁVEIS PRINCIPAIS....................................................................................................................................... 71
8.3.1 Cirtometria Dinâmica.......................................................................................................................... 71
8.3.2 Cadeia Muscular Respiratória............................................................................................................. 72
8.4 PROTEÇÃO CONTRA VIÉS................................................................................................................................... 74
8.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................................................................ 74
9 RESULTADOS................................................................................................................................................... 75
GRÁFICO 1 - Comparativo da Média da Cirtometria Dinâmica de Indivíduos Asmáticos x Não
Asmáticos..........................................................................................................................................76
GRÁFICO 2 - Comparativo da Média da Cirtometria Dinâmica de Mulheres Asmáticas x Não
Asmáticas.......................................................................................................................................... 77
GRÁFICO 3 - Comparativo da Média da Cirtometria Dinâmica de Homens Asmáticos x Não
Asmáticos..........................................................................................................................................78
GRÁFICO 4 - Comparativo das Médias da Cirtometria Dinâmica nas Diferentes ........... 79
Classes de Asmáticos.................................................................................. 79
GRÁFICO 5 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória dos Indivíduos
Asmáticos X Não Asmáticos - Fotos................................................................................................ 80
GRÁFICO 6 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória de Mulheres
Asmáticas X Não Asmáticas - Fotos................................................................................................ 80
GRÁFICO 7 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória de Homens
Asmáticos X Não Asmáticos - Fotos................................................................................................ 81
GRÁFICO 8 -Porcentagem da Cadeia Muscular Respiratória Encurtada nos Diferentes Tipos de
Asmáticos, Obtida Através da Analise de Fotos...............................................................................82
GRÁFICO 9 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória de Indivíduos
Asmáticos X Não Asmáticos - Teste Manual................................................................................... 82
GRÁFICO 10 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória de Mulheres
Asmáticas X Não Asmáticas - Teste Manual................................................................................... 83
GRÁFICO 11 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória de Homens
Asmáticos X Não Asmáticos - Teste Manual................................................................................... 84
GRÁFICO 12 - Porcentagem da Cadeia Muscular Respiratória Encurtada nos Diferentes Tipos de
Asmáticos, Obtida Através do Teste Manual................................................................................... 84
10 DISCUSSÃO..................................................................................................................................................... 85
11 CONCLUSÃO.................................................................................................................................................. 92
REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................... 93
ANEXO 1............................................................................................................................................................... 99
APÊNDICE 1....................................................................................................................................................... 101
APÊNDICE 2....................................................................................................................................................... 103
Medicamentos:______________________________________________________________................ 104
APÊNDICE 3....................................................................................................................................................... 106
APÊNDICE 4....................................................................................................................................................... 108
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- TECIDO CONJUNTIVO............................................................................................................... 20
FIGURA 2 -LÂMINA DE UM TENDÃO...........................................................................................................21
FIGURA 3 - FEIXE DE FIBRAS DE COLÁGENO......................................................................................... 23
FIGURA 4 – FIBRAS DE ELASTINA HUMANA............................................................................................ 23
FIGURA 5 - CADEIA MUSCULAR...................................................................................................................24
FIGURA 6 - CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA................................................................................... 25
FIGURA 7 - SISTEMA RESPIRATÓRIO.........................................................................................................33
FIGURA 8 - PULMÕES HUMANOS................................................................................................................. 35
FIGURA 9 - ÁRVORE BRÔNQUICA................................................................................................................36
FIGURA 10 - MOVIMENTO DIAFRAGMÁTICO NA INSPIRAÇÃO E NA EXPIRAÇÃO.................... 39
FIGURA 11 - OBSTRUÇÃO DE BRÔNQUIO NA CRISE ASMÁTICA.......................................................50
FIGURA 12 - INFLAMAÇÃO DO EPITÉLIO BRÔNQUICO....................................................................... 52
FIGURA 13: INDIVIDUO ASMÁTICO.............................................................................................................56
FIGURA 14 - SISTEMA RESPIRATÓRIO DO ASMÁTICO EM
UM INALADOR TRADICIONAL. 62
FIGURA 15 - AÇÃO DO BRONCODILATADOR NO BRONQUÍOLO ASMÁTICO................................ 64
FIGURA 16 – FOTO DA REALIZAÇÃO DA CIRTOMETRIA
TORÁCICA........................................................................................................................................................... 72
DINÂMICA......................................................................................................72
FIGURA 17: FOTO PACIENTE ASMÁTICO DE PERFIL.....................73
FIGURA 18 – FOTO DA REALIZAÇÃO DO TESTE MANUAL PARA73
CADEIA RESPIRATÓRIA........................................................................... 73
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - COMPARATIVO DA MÉDIA DA CIRTOMETRIA DINÂMICA DE INDIVÍDUOS
ASMÁTICOS X NÃO ASMÁTICOS.................................................................................................................. 76
GRÁFICO 2 - COMPARATIVO DA MÉDIA DA CIRTOMETRIA DINÂMICA DE MULHERES
ASMÁTICAS X NÃO ASMÁTICAS.................................................................................................................. 77
GRÁFICO 3 - COMPARATIVO DA MÉDIA DA CIRTOMETRIA DINÂMICA DE HOMENS
ASMÁTICOS X NÃO ASMÁTICOS.................................................................................................................. 78
GRÁFICO 4 - COMPARATIVO DAS MÉDIAS DA CIRTOMETRIA DINÂMICA NAS
DIFERENTES ...................................................................................................................................................... 79
CLASSES DE ASMÁTICOS......................................................................................... 79
GRÁFICO 5 - COMPARATIVO SOBRE ENCURTAMENTO OU NÃO DA CADEIA RESPIRATÓRIA
DOS INDIVÍDUOS ASMÁTICOS X NÃO ASMÁTICOS - FOTOS.............................................................. 80
GRÁFICO 6 - COMPARATIVO SOBRE ENCURTAMENTO OU NÃO DA CADEIA RESPIRATÓRIA
DE MULHERES ASMÁTICAS X NÃO ASMÁTICAS - FOTOS................................................................... 80
GRÁFICO 7 - COMPARATIVO SOBRE ENCURTAMENTO OU NÃO DA CADEIA RESPIRATÓRIA
DE HOMENS ASMÁTICOS X NÃO ASMÁTICOS - FOTOS....................................................................... 81
GRÁFICO 8 -PORCENTAGEM DA CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ENCURTADA NOS
DIFERENTES TIPOS DE ASMÁTICOS, OBTIDA ATRAVÉS DA ANALISE DE FOTOS...................... 82
GRÁFICO 9 - COMPARATIVO SOBRE ENCURTAMENTO OU NÃO DA CADEIA RESPIRATÓRIA
DE INDIVÍDUOS ASMÁTICOS X NÃO ASMÁTICOS - TESTE MANUAL.............................................. 82
GRÁFICO 10 - COMPARATIVO SOBRE ENCURTAMENTO OU NÃO DA CADEIA RESPIRATÓRIA
DE MULHERES ASMÁTICAS X NÃO ASMÁTICAS - TESTE MANUAL................................................ 83
GRÁFICO 11 - COMPARATIVO SOBRE ENCURTAMENTO OU NÃO DA CADEIA RESPIRATÓRIA
DE HOMENS ASMÁTICOS X NÃO ASMÁTICOS - TESTE MANUAL..................................................... 84
GRÁFICO 12 - PORCENTAGEM DA CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ENCURTADA NOS
DIFERENTES TIPOS DE ASMÁTICOS, OBTIDA ATRAVÉS DO TESTE MANUAL............................. 84
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
%: Porcento
CEP: Comitê de Ética e Pesquisa
CI: Capacidade Inspiratória
Cm: Centímetros
CO2: Gás Carbônico
CPT: Capacidade Pulmonar Total
CR: Contração Rápida
CV: Capacidade Vital
CVF: Capacidade Vital Forçada
ExpMax. : Expiração Máxima
F: Feminino
IgE: Imunoglobulina E
InMax.: Inspiração Máxima
InMax - ExpMax : Índice de Expansibilidade
M: Masculino
ml: Mililitros
MmHg: Milímetros de Mercúrio
n: Amostra
O2: Oxigênio
OMS: Organização Mundial da Saúde
p: Probabilidade
PEF: Pico de fluxo expiratório
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RAST: Radioallergosorbent Test
RPG: Reeducação Postural Global
SUS: Sistema Único de Saúde
Th2: Linfócitos Auxiliares
UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná
US$: Dólares
VEF1/CVF: Indice de Tiffenau
VEF1: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
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1 INTRODUÇÃO
A asma é uma doença caracterizada por obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperreatividade ou hiper-responsividade brônquica. Tem como característica básica à inflamação
da mucosa brônquica, resultado de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros
fatores específicos (FRITSCHE et al, 2002). Manifesta-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e de manhã
ao despertar (MOURA et al, 2002). Os sintomas se manifestam de forma tanto intermitente
quanto persistente, resultando também em alterações do equilíbrio postural global do
indivíduo portador desta patologia respiratória, segundo o Jornal da Sociedade Brasileira de
Asmáticos (2005).
A classificação da asma se dá de acordo com a sua gravidade, a qual é avaliada através
da intensidade, freqüência das crises e pela função pulmonar do paciente asmático. De acordo
com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002), a asma é classificada quanto
a sua gravidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave.
A ação coordenada dos músculos respiratórios tem, como resultado, a respiração
normal (SHNEERSON, 1993). Assim, um distúrbio muscular (e não somente uma patologia
pulmonar de base), pode ocasionar uma alteração no processo fisiológico da respiração.
Azeredo (2002), cita a disfunção dos músculos respiratórios como a mais importante alteração
fisiomecânica responsável por anormalidades respiratórias.
Para Teixeira (2005), a atividade respiratória, além de vital, exerce uma ação
modeladora sobre o tórax e sua forma pode mudar devido a essa ação. As doenças pulmonares
obstrutivas provocam a hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode tornar-se
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crônica e a repetitividade das crises com retenção de volume residual vai dando ao tórax a
característica do padrão respiratório assumido.
A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos
torácicos. O aumento do volume da caixa torácica deve-se em grande parte ao movimento do
diafragma (principal músculo da respiração e da cadeia respiratória) que promove expansão
do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade, que é mensurada através da cirtometria
torácica dinâmica, é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e essa
amplitude por sua vez depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém
quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece
nas alterações posturais como escoliose e cifose. Assim, a mecânica de funcionamento do
tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico, além de depender de
uma cadeia muscular respiratória em perfeitas condições de flexibilidade (MARQUES, 2000;
TEIXEIRA, 2005).
As cadeias musculares consistem de músculos poliarticulares, de mesma direção, que
se recobrem sem descontinuidade como telhas de um telhado, (BAROSA, 2005). Para
Busquet (1992)1 apud Pinto e Chedid (2003) estes músculos trabalham em harmonia,
permitindo ao individuo realizar funções básicas, anâtomo-fisiologicamente equilibradas.
Segundo o Jornal da Sociedade Brasileira de Asmáticos (2005) a cadeia respiratória dos
indivíduos asmáticos encontra-se alterada o que torna a respiração desses menos eficiente
acarretando em um maior gasto energético. E o conjunto de alterações biomecânicas, o qual
inclui diretamente as alterações da cadeia respiratória, vai influenciar diretamente na
qualidade de vida do indivíduo asmático, pois respirar é uma função automática e
imprescindível para a vida. Porém necessita ser aprimorada para que não apenas cumpra sua
1
BUSQUET, Leopoldo. Les chaînes musculares: tronc et colonne cervicale. Paris: Ed. Frison, 1992.
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função fisiológica, mas também proporcione condições ideais para o bem estar de cada
indivíduo.
1.1 Justificativa
Muito se encontra na literatura (livros e artigos) sobre a fisiopatologia da asma, seus
sintomas clínicos, fatores desencadeantes, ficando porém uma grande falha no que diz
respeito às alterações de ordem biomecânica, como no caso das alterações da cadeia muscular
respiratória suas conseqüências e a expansibilidade torácica dos indivíduos asmáticos.
1.2 Objetivo
O objetivo da presente pesquisa é avaliar a cadeia muscular respiratória e a
expansibilidade torácica dos indivíduos asmáticos comparando-os a indivíduos não asmáticos.
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2 FASCIA MUSCULAR
De acordo com a Escola de Terapia Manual e Postural (2004) a
fáscia é uma membrana de tecido conjuntivo fibroso que envolve os
grupos musculares e separa suas diversas camadas ou grupos, é uma
estrutura que liga o músculo e assegura o alinhamento adequado das
fibras musculares, vasos sanguíneos e nervos entre outros. Permite que
forças ativas e passivas impostas sobre os músculos sejam transmitidas
por todo o tecido de forma segura e eficaz, fornecendo lubrificação
necessária entre as fibras musculares e os feixes de fibra muscular que
permitem que o músculo mude sua forma.
A fáscia pode ser dividida em superficial que une a derme com a
fáscia profunda e a fáscia profunda que por sua vez é um tecido
conjuntivo denso (o qual possui poucas células e substância fundamental),
que envolve músculos e estruturas mais profundas (ESCOLA de TERAPIA
MANUAL e POSTURAL, 2004).
Para Motta et. al. (2005),
a fáscia faz com que os músculos estejam
interligados, mesmo distantes uns dos outros, permitindo assim a troca de tensão e de tração
entre si, formando uma cadeia muscular .
2.1 Tecido Conjuntivo
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O único componente do maior tecido do corpo é formado de tecido
conjuntivo (FIGURA 1). O matérial conhecido como fáscia é uma das
muitas formas de tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo é composto por
colágeno da matriz extracelular e fibras elásticas cercado por uma
substância base feita primariamente pelo ácido glicosaminoglicanas e
água (DELANY; et. al. 2004).
Para Williams (1995)2 e Lederman (1997)3 apud Delany (2004),
esta matriz é embutida com células, incluindo fibroblastos e condrócitos
que reconstroem o tecido conjuntivo quando este é danificado e
dependendo em qual função e do estresse aplicado, estes padrões de
depósito podem mudar de localização para localização e pode variar de
densidade, encaixando os envoltórios mais grossos para os músculos mais
finos.
FIGURA 1- TECIDO CONJUNTIVO
Fonte: disponível em: http: //www.sciencephoto.com
O matérial extracelular determina as propriedades físicas de cada
tipo de tecido de sustentação. O matérial extracelular consiste em uma
2
WILLIAMS, P. Gray´s Anatomy, 38ª ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1995.
LEDERMAN, E. Fundamentals of Manual Therapy. Physiology, Neurology and Psychology.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
3
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matriz orgânica denominada de substância fundamental, no interior da
qual estão imersas uma variedade de fibras (WHEATÉR, BURKITT e
DANIELS, 1994).
De acordo com Lederman (1997)4 apud Delany, et. al. (2004), os
movimentos melhoram o equilíbrio das glicosaminoglicanas e da água, e
então, lubrifica e hidrata o tecido conjuntivo. Os movimentos também
encorajam as fibras de colágeno se alinharem ao longo das linhas da
tensão estrutural, uma característica que é especialmente importante
lembrando quando o tecido conjuntivo é restaurado após um trauma. Sem
movimento, o padrão de depósito pode ser mais aleatório, conduzindo a
uma formação adesiva. E que o padrão de deposição de colágeno varia em
diferentes tipos de tecido conjuntivo. Isto é um processo adaptativo
relacionado às direções de força impostas no tecido. No tendão, fibras de
colágenos (FIGURA 2) são organizadas em um arranjo paralelo; isto dá ao
tendão rigidez e força de baixa cargas unidirecionais. Nos ligamentos, as
organizações das fibras são mais soltas, grupos de fibras localizadas em
diferentes direções.
FIGURA 2 -LÂMINA DE UM TENDÃO
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
4
LEDERMAN, E. Fundamentals of Manual Therapy. Physiology, Neurology and Psychology.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
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Enquanto o colágeno provê estabilidade e limite ao movimento do
tecido conjuntivo, a elastina provê uma elasticidade – como alongamento
no limite do comprimento da fibra de colágeno, o qual também absorve
forças de tensão. Se a qualidade do elástico estiver estirada com o passar
do tempo, pode perder a habilidade de recuo (DELANY; et. al. 2004).
Uma “substância base” viscosa, como um gel, composto por
proteoglicanas e ácido hialurônico, cerca as fibras de colágeno e as fibras
de elastina. A substância base lubrifica as fibras e permite a elas
deslizarem uma sobre a outra (DELANY, et. al. 2004). Esta substância
possui propriedades de um gel semilíqüido, e é denominada também
como substância fundamental amorfa, que consiste em uma mistura de
cadeias
de
polissacarídeos
longos
não-ramificados.
A
substância
fundamental, tem suas propriedades mecânicas reforçadas pelas proteínas
fibrosas do tecido extracelular ao qual também estão ligados os
componentes desta substância (WHEATÉR, BURKITT e DANIELS, 1994). A
inigualável habilidade da substância fundamental em trocar seu estado
para mais sólido ou para mais líquido é chamado de tixotropia. Esta
mudança acontece quando forças, como torção, calor ou vibração são
introduzidas no tecido. Ele pode voltar durante um certo tempo a um
estado mais sólido quando imóvel e sem perturbação. Sem a propriedade
de
tixotropia,
movimentos
vão
eventualmente
cessar,
solidificação da sinóvia e do tecido conjuntivo (DELANY, 2004).
devido
à
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Para Juhan (1987)5 apud Delany, et. al. (2004), onde se encontra
principalmente fluído e poucas fibras, tem-se meio intercelular com água
que é ideal para as atividades metabólicas; com pouco fluído e mais
fibras, temos gel flexível que pode segurar as células da pele, do fígado ou
células do sistema nervoso no lugar; com pouco fluido e muitas fibras,
temos o rígido, matérial pegajoso do envoltório muscular, tendões e
ligamentos.
Os componentes fibrosos do tecido conjuntivo são de dois tipos principais: colágeno
(FIGURA 3) e elastina (FIGURA 4).
O colágeno é a proteína mais abundante no corpo humano e tem a função de fornecer a
resistência tênsil, é secretado na forma de tropocolágeno dando origem a onze diferentes tipos
de colágenos. O colágeno do tipo I é encontrado no tecido de sustentação fibroso, o do tipo II
é encontrado na cartilagem hialina, o do tipo III são responsáveis por formar a rede de
sustentação reticular, o colágeno do tipo IV é constituinte das membranas basais, e por fim os
outros tipos de colágenos estão presentes em várias situações especializadas, onde sua
estrutura fibrilar ainda deve ser completamente esclarecida (WHEATÉR, BURKITT e
DANIELS, 1994).
FIGURA 3 - FEIXE DE FIBRAS DE COLÁGENO
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
5
JUHAN, D. Job´s Body: A handbook for Bodywork. Barrytown NY: Sattion Hill Press, 1987.
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FIGURA 4 – FIBRAS DE ELASTINA HUMANA
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
A elastina é um matérial semelhante à borracha que é disposta como fibras e/ou
folhetos descontínuos na matriz extracelular, é sintetizada por fibroblastos na forma de
tropoelastina (WHEATÉR, BURKITT e DANIELS, 1994).
As glicoproteínas estruturais incluem moléculas como a fibrilina,
fibronectina, lâminina, entactina e tenascina. A fibrilina é um constituinte
de fibras elásticas; a fibronectina atua na deposição e orientação do
colágeno na matriz extracelular; a lâminina é um componente importante
da membrana basal; a entactina tem por função unir o colágeno IV a
membrana basal e a tenascina esta envolvida no controle do crescimento
da célula nervosa do embrião (WHEATÉR, BURKITT e DANIELS, 1994).
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3 CADEIAS MUSCULARES
O tecido muscular possui ao seu redor uma fina camada de tecido conjuntivo
denominado fáscia muscular. Este envoltório está revestindo a fibra muscular, o feixe
muscular, o ventre muscular e até os grupos musculares, sendo denominado de endomísio,
epimísio e perimísio respectivamente, formando uma verdadeira cadeia aponeurótica.Graças a
esta rede conjuntiva os músculos estão interligados, mesmo distantes uns dos outros,
permitindo assim a troca de tensão e de tração entre si, formando uma cadeia muscular
(FIGURA 5) (MOTTA et. al; 2005).
FIGURA 5 - CADEIA MUSCULAR
Fonte: disponível em: http://www.altermed.med.br/cadeia.htm
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As cadeias musculares consistem de músculos poliarticulares, de mesma direção, que
se recobrem sem descontinuidade como telhas de um telhado, (BAROSA, 2005).
De acordo com Busquet (1992)6 apud Pinto e Chedid (2003) as cadeias musculares
apresentam um conjunto de músculos que trabalhando em harmonia, permite ao individuo o
equilíbrio necessário pra se manter de pé, bem como a possibilidade de realizar funções
básicas, anatomo-fisiologicamente equilibradas. Representam circuitos anatômicos através
dos quais se propagam forças organizadoras do corpo. No entanto as cadeias podem
igualmente ser recrutadas para tecer seus esquemas de compensação.
As cadeias musculares do corpo humano são em número de cinco, sendo elas a cadeia
posterior, cadeia ântero-interna do quadril, anterior do braço, ântero-interna do ombro e
cadeia respiratória (MARQUES, 2000).
3.1 Cadeia Muscular Respiratória
Para Marques (2000) os músculos que compreendem a cadeia muscular respiratória
(FIGURA 6), são: peitoral menor, escalenos (anterior, médio e posterior), intercostais
(internos e externos), o esternocleidomastóideo e o diafragma.
FIGURA 6 - CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
Fonte: Reeducação Postural Global (SOUCHARD, 1986).
6
BUSQUET, Leopoldo. Les chaînes musculares: tronc et colonne cervicale. Paris: Ed. Frison, 1992.
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De acordo com Marques (2000) o músculo peitoral menor origina-se na borda superior
e superfícies externas da terceira, quarta e quinta costela, próxima da união costocondral e
insere-se borda medial do processo coracóide e de acordo com Kendall, Mccreary e Provance
(1995), colaborando na inspiração forçada, elevando as costelas. Prolonga a função dos
músculos escalenos, com sua origem fixa inclina a escapula anteriormente, provocando a
protração do ombro e com a inserção fixa auxilia na inspiração forçada e é um músculo
inervado pelo nervo peitoral medial, sendo que seu encurtamento leva o ombro a ficar
protraído, e com sua flexão limitada (SOUCHARD, 1989; MARQUES 2000).
Os três músculos escalenos encontram-se abaixo do músculo esternocleidomastóideo,
que atua como músculo acessório na inspiração. O músculo escaleno anterior que se origina
nos tubérculos anteriores do terceiro, quarto, quinto e sexto processo cervical, se insere no
tubérculo do músculo escaleno anterior na primeira costela e é inervado pelo plexo braquial; o
escaleno médio que tem sua origem nos tubérculos posteriores dos processos transversos da
segunda a sétima vértebra cervical, inserindo-se na face superior da primeira costela
posteriormente ao sulco da artéria subclávia e inervado pelo plexo braquial e cervical, e o
escaleno posterior, que é o menor dos três, se origina nos tubérculos posteriores dos processos
transversos as quarta, quinta e sexta vértebras cervicais, tem inserção na borda superior e face
externa da segunda costela, sendo inervado pelo plexo braquial (LIPPERT, 1996;
MARQUES, 2000).
Os músculos escalenos têm a mesma função e unem-se para melhor eficácia durante
seu funcionamento na inspiração e são elevadores da primeira e segunda costela (KENDALL,
MCCREARY e PROVANCE, 1995).
A contração simétrica dos escalenos leva a uma flexão da coluna cervical, uma
contração unilateral, faz a inclinação e rotação da cervical para o lado da contração. Já o
encurtamento bilateral dos escalenos leva a anteriorização da cabeça e o encurtamento
unilateral flete e roda a cabeça para o lado da contração (MARQUES, 2000).
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Os intercostais são os músculos que ocupam o espaço entre duas costelas, delimitando
dois planos: interno e externo, estes músculos têm fibras direcionadas obliquamente para
baixo, os internos para trás e os externos para frente, formando, assim, uma lâmina muscular
que une as costelas entre si, fazendo da caixa torácica um conjunto coeso (CALAISBLANDINE, 1992).
Os músculos intercostais externos dirigem-se dos tubérculos costais até a junção
costocondral, suas fibras são orientadas obliquamente de cima para baixo e de trás para frente.
Originam-se na borda inferior de uma costela e se inserem na borda superior da costela
imediatamente abaixo. Possuem como função elevar as costelas na inspiração, sendo
inervados pelos nervos intercostais (MARQUES, 2000).
Os intercostais internos tem suas fibras também com orientação obliqua, porém
perpendicular as fibras dos intercostais externos. Originam-se na borda superior da costela e
da cartilagem costal e se inserem no sulco da costela e borda inferior da cartilagem costal
acima. Sugere-se que sua porção anterior junto os intercostais externos ajam com um músculo
inspiratório. São inervados pelos nervos intercostais e seu encurtamento faz com que o tórax
do individuo assuma uma posição inspiratória (MARQUES, 2000).
O músculo esternocleidomastóideo tem como origem o processo mastóideo e linha
nucal superior, e como pontos de inserção a clavícula e o manúbrio do esterno (SOUCHARD,
1989). É recrutado durante a inspiração profunda, pois eleva a primeira costela e o esterno,
colaborando para a ascensão do diâmetro ântero-posterior do tórax (KENDALL,
MCCREARY e PROVANCE, 1995).
Sendo o crânio é o ponto fixo, o esternocleidomastoídeo eleva o esterno e a
parte esternal da clavícula, auxiliando, portanto, na inspiração (CALAIS-BLANDINE, 1992).
O diafragma separa a cavidade abdominal da torácica. Tem forma de uma cúpula de
convexidade superior, dividida ao meio por uma depressão central da cúpula, sobre a qual
repousa o coração. A convexidade é mais acentuada a direita que à esquerda, tanto na
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respiração corrente quanto na expiração forçada. (SANTOS, 2002). É composto de uma
porção muscular periférica e outra porção aponeurótica central, também denominada de
centro tendíneo. (MOORE, 1994). A região muscular é por sua vez dividida em porção
vertebral, costal e esternal, devido as diferentes origens do músculo (SOUCHARD, 1989),
sendo que a porção esternal tem sua origem na face interna do processo xifóide; a porção
costal tem origem nas superfícies internas das seis cartilagens costais inferiores e das seis
costelas inferiores de cada lado e por fim a porção lombar que se origina em dois pilares
musculares, um medial e outro latéral, sendo que o pilar medial direito origina-se dos corpos
da primeira a quarta vértebras lombares, e o pilar medial esquerdo dos corpos da primeira a
terceira vértebra lombar e os pilares latérais originam-se de dois ligamentos (ligamento
arqueado medial e ligamento latéral) (MARQUES, 2000).
O músculo diafragma se insere no tendão central, o qual é uma aponeurose potente
sem inserção óssea, é inervado pelo nervo frênico. Tem como função ser o principal músculo
da respiração principalmente na realização dos movimentos inspiratórios, pois é responsável
por aproximadamente 70% de todo o ar mobilizado na respiração em repouso. Na inspiração,
o músculo contrai-se e desce a cúpula, aumentando o volume e diminuindo a pressão da
cavidade torácica, enquanto diminui o volume e aumenta a pressão da cavidade abdominal; já
na expiração, o diafragma relaxa e a cúpula sobe, diminuindo o volume e aumentando a
pressão da cavidade torácica, enquanto aumenta o volume e diminui a pressão da cavidade
abdominal (CARVALHO e COSTA, 1976; MARQUES, 2000; AZEREDO, 2002).
Para Marques (2000), quando o encurtamento do diafragma ocorre em sua porção
esternal, provoca encurtamento do pilar do mesmo, o que leva o tórax à posição expiratória; o
encurtamento da porção costal leva as últimas costelas a adotarem uma posição inspiratória, e
o encurtamento da porção lombar acentua a lordose lombar.
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3.1.1 Tipos de Fibras Musculares Esqueléticas
Há dois tipos de fibras musculares esqueléticas comprovadas: as fibras de contração
lenta, que levam cerca de 110 milisegundos para atingir sua tensão máxima após serem
estimuladas e as fibras de contração rápida, que podem atingir sua tensão máxima em
aproximadamente 50 milisegundos (WILMORE, 2001).
A diferença de velocidade de ação entre as fibras de contração rápida e de contração
lenta é decorrente, principalmente, das variadas formas da enzima ATPase presentes na
miosina e da capacidade oxidativa da fibra muscular. A capacidade oxidativa refere-se a
diversos fatores como o número de mitocôndrias, número de capilares circunvizinhos e
quantidade de mioglobina presentes na fibra muscular. Quanto mais significativa for a
presença desses fatores, maior será a capacidade da fibra muscular de resistir à fadiga
(POWERS e HOWLEY, 2000).
Outro fator que contribui para uma maior velocidade de contração das fibras rápidas é
a presença de um retículo sarcoplasmático mais desenvolvido em relação às fibras lentas. Um
retículo sarcoplasmático maior garante uma maior facilidade na liberação do cálcio contido
em seu interior (WILMORE, 2001).
O neurônio motor que compõe a unidade motora de uma fibra lenta possui um corpo
celular pequeno e inerva um conjunto de 10 a 180 fibras musculares. Por outro lado, um
neurônio motor de unidade motora de uma fibra de CR apresenta um corpo celular maior,
mais axônios e inerva de 300 a 800 fibras musculares (WILMORE, 2001).
Nos seres humanos não existem músculos com somente um tipo de fibra, geralmente
os músculos são mistos, havendo, apenas, predominância de certo tipo de fibra. Essa
predominância é determinada pela função dominante exercida pelo músculo; sendo que as
funções desenvolvidas por eles podem ser classificadas como dinâmicas ou estáticas
(BIENFAIT, 1995).
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A função dos músculos dinâmicos é responsabilidade das fibras motoras fásicas, e o
comprimento dessas fibras é proporcional à amplitude de movimento realizada pelo músculo.
As poucas fibras tônicas neles presentes garantem uma baixa tensão, porém, de forma
permanente, deixando o músculo preparado para a contração. Os grandes grupos musculares,
geralmente os presentes nos membros, são considerados dinâmicos (BIENFAIT, 1995).
Para Bienfait (1995) as unidades motoras tônicas exercem a função muscular estática,
e suas fibras são curtas. Os músculos que suspendem estruturas ósseas ou equilibram
articulações que suportam carga (músculos antigravitacionais) são predominantemente
estáticos. Uma pequena quantidade de fibras fásicas, presentes nestes músculos, destinam-se a
uma intervenção rápida nos desequilíbrios bruscos ou quedas repentinas.
3.1.2 Retração e Alongamento dos Músculos Esqueléticos
Para se entender o mecanismo da retração muscular, bem como o porque de um
grupo muscular retraído ter a capacidade de recuperar ou mesmo ampliar seu
comprimento anterior por meio de exercícios de alongamento, é fundamental que se
compreenda os processos envolvidos na adaptação dos músculos esqueléticos
(MARQUES, 2000).
“Retração” e “encurtamento” das fibras musculares são considerados sinônimos,
ambos significando diminuição no comprimento e na elasticidade muscular e está
comprovada que as fibras musculares esqueléticas apresentam plasticidade, que é a
capacidade de adaptação a determinados estímulos, sejam eles exercícios físicos,
inervação entre outros (MARQUES, 2000).
De acordo com Marrey (1887)7 apud Marques (2000) a capacidade de adaptação
dos músculos esqueléticos, quando submetidos a diferentes graus de extensão ou
7
MARREY, E. Recherches experimentales sur la morphologie dês muscles. C. R. Hebd. Séanc. Acad. Sci.
(Paris), 1887.
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comprimento, foi observada pela primeira vez após transplante do tendão distal do tríceps
sural para a região inferior do calcâneo, ou seja, produzindo-se um alongamento no
músculo como um todo. Em poucas semanas após a cirurgia, observou-se a adaptação do
músculo a seu novo comprimento funcional.
Para Goldspink (1968)8; Williams e Goldspink (1971)9 apud Marques (2000),
trabalhos experimentais realizados nas décadas de 60 e 70 identificaram que o músculo
aumentava seu comprimento por meio de adição de sarcômeros ao longo das fibras
musculares, e nesse período, já era considerada a hipótese da adaptação das fibras
musculares esqueléticas a diferentes graus de extensão, com provável remoção ou adição
no número de sarcômeros em série, conforme demanda funcional e o grau de extensão a
que o músculo é submetido.
Todos os estudos que tiveram como objetivo compreender o mecanismo de
desenvolvimento e adaptação do músculo esquelético permitiram que conclusões
importantes fossem obtidas: o músculo adapta-se a alterações em seu comprimento por
meio da regulação do número de sarcômeros em série; a posição (encurtada ou alongada)
em que o músculo é mantido é fator determinante na regulação do número destes
sarcômeros em série; embora a adaptação das fibras musculares ocorra tanto em posição
de encurtamento como de alongamento, a resposta em relação ao número de sarcômeros é
mais intensa na posição encurtada (redução de 40% do número de sarcômeros em série)
do que na posição alongada (aumento de 20% no número de sarcômeros em série) e o grau
de alongamento, além de impedir o encurtamento e a atrofia muscular, ativa a síntese
protéica e a adição de sarcômeros em série (MARQUES, 2000).
8
GOLDSPINK, G. Sarcomere length during post natal growth of mammalian muscle fibres. J. Cell Sci. ,
60(3): 193-204, 1986.
9
WILLIAMS, P. E. ; GOLDSPINK, G. Longitudinal growth of striatéd muscle fibres. J. Cell Sci. , 9: 751-61,
1971.
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4 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O aparelho respiratório (FIGURA 7) tem como função básica promover a entrada de
oxigênio (O2) e a saída de gás carbônico (CO2), porém para que isso ocorra, o ar precisa ser
constantemente bombeado para dentro e para fora dos pulmões através de um complexo
conjunto de mecanismos que envolvem ainda a caixa torácica, o sistema nervoso e o sistema
circulatório (CHATKIN e BARRETO, 1996).
O sistema respiratório é composto por uma porção condutora e uma porção
respiratória além do diafragma e da caixa torácica. A porção condutora também chamada de
vias aéreas superiores corresponde ao nariz externo, a cavidade nasal e os seios paranasais, a
faringe, a laringe e a traquéia, e a porção respiratória ou vias aéreas inferiores, compõem-se
dos pulmões direito e esquerdo, cada um dos quais recoberto por dupla camada de pleura
(GARDNER, GRAY e O’RAHILLY, 1978).
FIGURA 7 - SISTEMA RESPIRATÓRIO
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
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4.1 Vias Aéreas Superiores
Quando se respira, o ar entra pelas vias aéreas superiores conhecidas também por
porção condutora, que é composto por: nariz, seios paranasais, faringe, laringe e traquéia.
O nariz, inclui o nariz externo, ou seja, visível na face, e a cavidade nasal, que se
estende para trás, são duas paredes latérais que se projetam da face encontrando-se
anteriormente em angulo. As funções básicas do nariz incluem a olfação, servir como via
aérea para respiração, condicionar o ar, ou seja, filtrar, aquecer e umedecer o ar inspirado e
finalmente libertar de si próprio de substâncias estranhas extraídas do ar (GARDNER, 1978;
HAMILTON, 1982).
Seios paranasais são cavidades encontradas no inferior dos ossos maxila, frontal,
esfenóide e etmóide e tem significado funcional ainda obscuro (GARDNER, 1978).
Faringe estende-se da base do crânio, em direção inferior, até a borda inferior da
cartilagem cricóide, onde então ela se continua com esôfago. Pode ser dividida em
nasofaringe, orofaringe e larigofaringe. A faringe atua como um canal comum tanto para
deglutição quanto para a respiração, as vias aéreas e alimentares cruzam-se na faringe
(GARDNER, 1978).
Laringe é um órgão que conecta a parte inferior da faringe com a traquéia, serve como
válvula para guardar as passagens aéreas, para manutenção de um via aérea permeável e para
vocalização (GARDNER, 1978).
Traquéia começa no pescoço, em continuidade com a extremidade inferior da laringe,
desce ventralmente ao esôfago, penetra no mediastino superior e divide-se nos brônquios
principal direito e esquerdo, e o seu comprimento varia com o individuo, a idade e a fase de
respiração (GARDNER, 1978).
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4.2 Vias Aéreas Inferiores
As vias aéreas inferiores são constituídas pelos dois pulmões, ou seja, o pulmão direito
e o pulmão esquerdo, conhecidos por órgãos da respiração (FIGURA 8), é o local onde ocorre
as trocas gasosas propriamente dita (GARDNER, 1978).
Os pulmões são órgãos brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. As porções
superiores dos pulmões expandem-se principalmente no plano horizontal durante a respiração.
Cada pulmão apresenta um ápice, uma base, três faces e três bordas (GARDNER, 1978).
FIGURA 8 - PULMÕES HUMANOS
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
O pulmão direito esta dividido em lobo superior, médio e inferior por uma fissura
obliqua e outra horizontal, é mais pesado que o esquerdo, é mais curto, porque a cúpula do
diafragma é mais alta, e é mais largo porque o coração e o pericárdio salientam-se mais à
esquerda (GARDNER, 1978).
O pulmão esquerdo encontra-se dividido em lobos superior e inferior por uma fissura
obliqua (GARDNER, 1978).
Na porção respiratória temos as pleuras, que revestem os pulmões. A pleura é uma
membrana serosa, brilhante, escorregadia, delicada, que forra a parede torácica e o
mediastino, onde é chamada de pleura parietal. Ela se reflete do mediastino para o pulmão,
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onde é chamada de pleura visceral e/ou pulmonar. E o espaço virtual entre elas, a cavidade
pleural, contem uma película de liquido de espessura capilar (GARDNER, 1978).
4.3 Árvore brônquica
De acordo com Dângelo e Fattini (2001), cada brônquio principal dá origem aos
brônquios lobares, ou de segunda ordem, que ventilam os lobos pulmonares. Este por sua vez,
divide-se em brônquios segmentares ou de terceira ordem, que vão ter aos segmentos
broncopulmonares. Os brônquios segmentares sofrem ainda sucessivas divisões antes de
terminarem nos alvéolos pulmonares. Concluindo-se, portanto que cada brônquio principal dá
origem, no pulmão, a uma série de ramificações que são conhecidas em conjunto, como
árvore brônquica (FIGURA 9).
FIGURA 9 - ÁRVORE BRÔNQUICA
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
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4.4 Cavidade Torácica
O esqueleto do tórax inclui o esterno, as costelas, as cartilagens costais, as vértebras
torácicas e discos intervertebrais (DÂNGELO e FATTINI, 2001).
O esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana na parede anterior do tórax, da
inserção anterior as costelas através das cartilagens costais, permitindo uma flexibilidade que
resulta em alterações dimensionais do tórax, necessárias a respiração.
As 12 costelas formam o gradil costal, sendo que as sete costelas superiores são ditas
verdadeiras, por se articularem com o esterno através das cartilagens, os pares de costelas
oito, nove e dez, são denominadas falsas, por se fixarem ao esterno indiretamente, unindo-se
suas cartilagens umas as outras e finalmente a sétima, e por fim os pares de costelas onze e
doze são ditas flutuantes, são costelas curtas, rudimentares, terminam entre músculos da
parede latéral do abdômen e não possuem cartilagens.
As articulações do tórax compreendem as que se fazem entre as costelas e as
vértebras, entre as costelas e as cartilagens costais, entre o esterno e as cartilagens costais e
entre as partes do esterno (DÂNGELO e FATTINI, 2001).
As vértebras torácicas são em número de doze, fica entre a porção cervical e a porção
lombar da coluna vertebral. A fóvea costal superior de uma vértebra torácica forma com o
disco intervertebral e a fóvea costal inferior um encaixe que recebe as cabeças
correspondentes de cada uma dos doze pares de costela.
A cavidade torácica comunica-se com a porção anterior do pescoço pela abertura
torácica superior e a cavidade torácica inferior comunica-se como abdômen através da
abertura torácica inferior, que é fechada pelo diafragma (GARDNER, GRAY e O’RAHILLY,
1978).
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O tórax do adulto é elíptico em secção horizontal, sendo mais amplo
laterolateralmente do que ântero-posteriormente (DÂNGELO e FATTINI, 2001).
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5 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA
A respiração tem por objetivo fornecer oxigênio aos tecidos e remover o dióxido de
carbono (GUYTON e HALL, 1992).
5.1 Ventilação Pulmonar
Os pulmões podem ser expandidos e contraídos de duas maneiras: pelo movimento do
diafragma para baixo e para cima alongando ou encurtando a cavidade torácica, e pela
elevação e depressão das costelas, aumentando e diminuindo o diâmetro antero-posterior da
cavidade torácica (FIGURA 10) (GUYTON e HALL, 1992).
.
FIGURA 10 - MOVIMENTO DIAFRAGMÁTICO NA INSPIRAÇÃO E NA EXPIRAÇÃO
Fonte: www.auxilio.com
Em repouso, a respiração normal ocorre quase totalmente pelo primeiro desses dois
mecanismos, ou seja, pela movimentação do diafragma, e na respiração intensa, as forças
elásticas não são potentes o suficiente para produzirem a expiração rápida necessária, e força
adicional é obtida através da contração dos músculos abdominais, que empurram o conteúdo
abdominal para cima contra a base do diafragma (GUYTON e HALL, 1992).
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Para que o fluxo inspiratório aconteça, a pressão intrapulmonar deve ser menor do que
a do meio ambiente e, para haver o fluxo expiratório o oposto deve ocorrer. Porém, sabe-se
que a pressão do meio ambiente não se altera, sendo então necessárias mudanças na pressão
intrapulmonar (DOUGLAS, 2000).
Na inspiração devido à contração dos músculos inspiratórios, a pressão no interior das
vias aéreas torna-se ligeiramente mais negativa, e o ar flui para dentro dos pulmões. Na
expiração a pressão dos pulmões torna-se positiva e o ar flui para fora dos pulmões
(GANONG, 1998).
Durante a respiração normal em repouso, quase toda a contração dos músculos
respiratórios ocorre apenas durante a inspiração, enquanto a expiração é um processo quase
inteiramente passivo produzido pela retração elástica dos pulmões e das estruturas da caixa
torácica. Em condições de repouso, os músculos respiratórios, só executam “trabalho” para
produzir a inspiração, e não para causar a expiração (GUYTON e HALL, 1992).
O trabalho de inspiração pode ser dividido em três partes: trabalho de complacência
e/ou trabalho elástico, trabalho da resistência tecidual e trabalho da resistência das vias aéreas
(GUYTON e HALL, 1992).
Na respiração em repouso, apenas 3 a 5% da energia total consumida pelo corpo são
necessárias para energizar o processo de ventilação dos pulmões, e durante o exercício intenso
o indivíduo pode elevar essa capacidade de consumo energético em até 50 vezes, por
conseqüência disto uma das principais limitações a intensidade do exercício que a pessoa
pode executar consiste na sua capacidade de fornecer energia suficiente aos músculos apenas
para o processo respiratório (GUYTON e HALL, 1992).
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5.2 Volumes e Capacidades Respiratórias
Para Guyton e Hall (1992), quatro volumes pulmonares somados formam o volume
máximo de expansão dos pulmões, para um homem adulto jovem de porte médio: o volume
corrente, que é o volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração normal, com valor
de cerca de 500 mililitros; o volume de reserva inspiratório, que é o volume máximo adicional
de ar que pode ser inspirado, além do volume corrente normal, que é cerca de 3.000 mililitros;
o volume de reserva expiratório é o volume máximo adicional de ar que pode ser eliminado
por expiração forçada após o termino da expiração corrente normal, em condições normais é
cerca de 1.100 mililitros e finalmente o volume residual, que é o volume de ar que permanece
nos pulmões após esforço expiratório máximo, esse volume é em media de 1.2000 mililitros
(GUYTON e HALL, 1992).
Nos eventos do ciclo pulmonar, torna-se conveniente considerar dois ou mais volumes
respiratórios em conjunto, e estas combinações são denominadas capacidades pulmonares
(GUYTON e HALL, 1992).
A Capacidade Pulmonar Total (CPT) é definida como a quantidade de ar que
permanece no sistema respiratório após uma inspiração máxima, enquanto que, a Capacidade
Vital (CV), é o volume máximo de ar que pode ser expirado após uma inspiração máxima. A
Capacidade Inspiratória (CI) é o volume máximo de ar que pode ser inspirado após uma
expiração normal (IRWIN, 1994). A CPT equivale a quatro litros, a CV a três litros e meio e a
CI dois litros (KAPANDJI, 2000).
O volume de ar presente nos pulmões quando o sistema respiratório está em repouso
(ao final de uma expiração normal) é denominado de Capacidade Residual Funcional (CRF).
Esta capacidade corresponde à quantidade de ar acima do qual oscila o Volume
Residual normal (IRWIN, 1994). E equivale a dois litros (KAPANDJI, 2000).
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A Capacidade Pulmonar Total é medida em posição inspiratória máxima, e é
subdivida em quatro volumes: Volume Residual, Volume Corrente, Volume de Reserva
Expiratória e Volume de Reserva Inspiratória (SILVA, 1991).
O Volume de Reserva Expiratória somado ao Volume Residual formam a Capacidade
Residual Funcional; enquanto que, o Volume Corrente adicionado ao Volume de Reserva
Inspiratória, compõem a Capacidade Inspiratória (SILVA, 1991).
5.3 Espaço Morto Anatômico e Fisiológico
Um outro volume a ser considerado é aquele no interior do sistema respiratório que
não participa da troca gasosa o espaço morto. Este pode ser dividido em espaço morto
anatômico e espaço morto fisiológico (IRWIN, 1994).
A soma do espaço morto anatômico e do espaço morto alveolar representa o espaço
morto fisiológico, ou seja, o volume total de ventilação“desperdiçada” (LEMLE et al, 2000).
O espaço morto anatômico equivale ao volume de ar contido nas vias áreas de
condução, uma vez que não há troca gasosa nesses segmentos. Normalmente, o volume do
espaço morto nas vias aéreas de condução é de aproximadamente de 150ml, mas este volume
pode alcançar 220ml ao final de uma inspiração profunda e 110ml ao término de uma
expiração forçada (BETHLEM, 2002).
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6 BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA
O processo cíclico da respiração envolve trabalho mecânico gerado pela contração
muscular durante a inspiração. E para que este trabalho aconteça, é necessário que a força
gerada pelos músculos respiratórios, vença as forças elásticas (propriedades elásticas do
sistema respiratório) e de resistência (propriedades resistivas do sistema respiratório),
culminando, então, no enchimento dos pulmões e na movimentação da parede torácica
(BETHLEM, 2002).
6.1 Propriedades Elásticas do Sistema Respiratório
A elasticidade é uma propriedade da matéria responsável por trazê-la novamente à sua
posição inicial ou de repouso após haver sido deformada por uma força externa. Alguns
tecidos pulmonares e da parede torácica apresentam propriedades elásticas, de forma que,
quanto mais forte a pressão gerada pelos músculos respiratórios, maior o volume inspirado
(BETHLEM, 2002).
O tecido pulmonar e o torácico são constituídos por fibras elásticas, cartilagens,
células epiteliais e endoteliais, glândulas, nervos, vasos sangüíneos e linfáticos que possuem
propriedades elásticas, as quais obedecem à lei de Hooke. Essa lei descreve que a variação de
comprimento ou volume é diretamente proporcional à força ou pressão aplicada até que o
limite elástico seja atingido. Sendo assim sabe-se que quanto mais intensa a pressão gerada
pelos músculos inspiratórios, maior é volume inspirado (AIRES, 1999).
Todas as estruturas do pulmão (vasos, bronquíolos, alvéolos, etc) encontram-se
interligadas pela rede de tecido conjuntivo pulmonar, dessa forma, na inspiração, todos estes
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componentes se dilatam. Isso contribui para que os alvéolos estejam sempre abertos, uma vez
que, se alguns se fechassem, suas paredes seriam tracionadas pelos alvéolos próximos, na
tentativa de reabri-los (BETHLEM, 2002).
Os alvéolos, além da intercomunicação provida pelo tecido conjuntivo pulmonar,
possuem um segundo componente que contribui para as suas propriedades elásticas – o
surfactante pulmonar. O surfactante é o líquido que recobre a zona de trocas gasosas e é
secretado pelas células alveolares tipo II. Caso este líquido não existisse, a tensão superficial
na parede dos alvéolos seria maior, exigindo maior esforço muscular para enchê-los
(BETHLEM, 2002).
Uma outra característica elástica do sistema respiratório é a pressão intrapleural. As
pleuras parietal e visceral são separadas entre si por uma fina película de líquido, que permite
que haja entre elas deslizamento, mas que, por sua vez, mantém sua união. A pressão
intrapleural, ao final da expiração, varia entre três a cinco centímetros de água abaixo da
pressão atmosférica. A tendência do pulmão durante a expiração é de se retrair. À medida que
a inspiração se inicia, a tendência da caixa torácica é de se expandir, gerando, então, forças
contrárias (IRWIN, 1994).
6.2 Propriedades Resistivas do Sistema Respiratório
O movimento de gás através das vias aéreas causa resistência por atrito, sendo que a
resistência é a proporção da pressão de propulsão responsável pelo movimento gasoso em
relação ao fluxo de gás. A pressão de propulsão é a diferença de pressão entre os alvéolos e a
abertura das vias aéreas, e é medida em centímetros por água. O fluxo de gás, por sua vez, é
mensurado em litros por segundo (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).
A resistência das vias aéreas é a maior ou menor dificuldade com que estas vias se
deixam permear, é a resistência imposta ao movimento do ar em seu interior. Essa resistência
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é inversamente proporcional ao volume pulmonar, ou seja, quanto maior o volume pulmonar,
maior a distensão brônquica, e, conseqüentemente, menor a resistência das vias aéreas
(SILVA, 1991).
Em relação ao fluxo, a resistência das vias aéreas é diretamente proporcional, logo,
com o aumento do fluxo, há aumento da resistência. Isso ocorre porque, o fluxo laminar se
transforma em turbulento devido ao aumento da velocidade de deslocamento das moléculas
gasosas (IRWIN, 1994).
6.3 Complacência e Elastância Pulmonar
A complacência é o termo utilizado para descrever a distensibilidade pulmonar, e a
elastância é a propriedade de resistência à deformação, que reflete a oposição do pulmão à sua
deformação. Sendo, portanto, a elastância expressa como o inverso da complacência (BERNE
e LEVY, 2000).
A complacência pulmonar é obtida a partir da mudança de volume por unidade de
alteração de pressão. A complacência do pulmão é aproximadamente de 200 mililitros por
centímetros de água, porém sob altas pressões expansivas, o pulmão é mais rígido e sua
complacência é menor (WEST, 2002).
A insuflação e a desinsuflação pulmonar acontecem com alterações nas dimensões da
parede torácica, a qual também possui propriedades elásticas. A direção do movimento da
parede torácica depende do volume da insuflação pulmonar (SCANLAN, WILKINS e
STOLLER, 2000).
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6.4 Ciclos Respiratórios
A respiração possui duas fases: a inspiração e a expiração.
A inspiração é um processo ativo que envolve os músculos intercostais externos e o
diafragma. Os intercostais externos movem as costelas para dentro e para fora, como o
movimento de uma alça de balde; e movem o esterno para cima e para baixo, como o
movimento de alavanca de uma bomba (WILMORE, 2001).
A ação de descida do diafragma e a contração dos intercostais provocam um aumento
das dimensões vertical e horizontal da cavidade torácica, que, conjuntamente com a
diminuição da pressão intrapleural, cria um gradiente de pressão e faz com que o ar entre nos
pulmões (IRWIN, 1994).
Sem pausa, o ciclo respiratório segue para a expiração. Quando o diafragma relaxa, ele
retorna à sua posição normal, arqueada para cima, os intercostais relaxam, as costelas e o
esterno descem novamente às suas posições de repouso (WILMORE, 2001). E o que permite
que o tórax volte, gradativamente durante a expiração, à sua posição inicial é a elasticidade
dos tecidos (IRWIN, 1994).
6.5 Mobilidade Torácica
De acordo com CÂNDIA (2004), a mobilidade torácica informa sobre as capacidades
pulmonares porque há uma estreita relação entre ela e os volumes pulmonares. A mobilidade
de expansão da caixa torácica se relaciona com o conjunto de músculos que expandem e
diminuem o diâmetro torácico.
A mobilidade tóraco-abdominal depende da anatomia das costelas, sendo as superiores
menos oblíquas que as inferiores. O efeito dos movimentos costais depende desta disposição,
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quanto mais oblíqua maior seu movimento. Portanto, a expansão da caixa torácica é
proporcional à amplitude de elevação das costelas (TRIBASTONE, 2001).
A expansão da caixa torácica também ocorre em função do comprimento das
cartilagens costais. As costelas articulam-se com o esterno mediante cartilagens cujo
comprimento vai aumentando da 1ª à 10ª costela. Assim, a parte inferior do tórax é mais
móvel que a superior (TRIBASTONE, 2001).
6.5.1 Cirtometria Dinâmica
A cirtometria dinâmica ou toracometria é a medida do perímetro torácico durante os
movimentos respiratórios e é, segundo Carvalho (2001) e Costa (1999), a maneira mais
indicada para medir a mobilidade tóraco-abdominal.
Costa (1999), considera que a técnica consiste na medida das circunferências torácicas
realizadas nas fases expiratória e inspiratória máximas. A diferença entre essas duas medidas
fornece informações do grau de expansibilidade e de retração dos movimentos torácicos.
A cirtometria pode ser feita através de uma fita métrica e deve ser realizada, no
mínimo, em três regiões diferentes do tórax: na região axilar, mamilar e xifoidiana. A fita
deve ser fixada com seu ponto zero na região anterior do nível a ser examinado, e a outra
extremidade, após contornar o tórax, deverá ser tracionada pelo terapeuta sobre o ponto fixo.
Deve ser feita uma pressão máxima possível da fita sobre o corpo do paciente para
prevenir que as estruturas moles interfiram nas medidas (COSTA, 1999).
Para CÂNDIA (2004), a avaliação da expansibilidade torácica pode ser repetida se
houver necessidade, como no caso de dúvida em relação aos valores encontrados e sempre a
tentativa que fornece a maior diferença que deverá ser registrada e não a média das diferentes
repetições.
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Normalmente a expansibilidade de uma mulher jovem tem valor aproximado de 2,5
centímetros, e para os homens o valor é de 5 centímetros. Valores que diferem dos valores
anteriores, para mais ou menos são graduados como expansibilidade aumentada ou diminuída,
respectivamente (CIPRIANO, 1999). A amplitude normal do tórax durante a inspiração
tranqüila é de aproximadamente 1,87cm, com variação entre os sexos; durante a inspiração
forçada a amplitude do tórax varia de 5 a 6,25cm ao nível do processo xifóide, podendo
chegar a 7,5cm em pessoas jovens e em atletas (HISLOP, 1996).
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7 ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, predominantemente
eosinófílica, que resulta em obstrução recorrente do fluxo aéreo, reversível espontaneamente
ou como resultado de terapia. A atopia é o fator predisponente mais freqüentemente
identificado. Constitui um problema de saúde pública, tanto pela prevalência quanto por sua
morbidade (BRITTO, et al, 2004).
De acordo com Graaff (1992), a asma é uma inflamação ou condição alérgica que
envolve os brônquios e durante a crise asmática, ocorre o espasmo dos músculos dos
bronquíolos.
A asma é uma doença que apresenta broncoconstricção reversível, hiperresponsividade brônquica e aumento da produção de muco. A caracterização da asma como
uma doença inflamatória é mais recente, e provocou uma mudança nas estratégias de
tratamento (MILANI, 2004).
Para Gualdi (2004) a asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual
muitas células e elementos celulares desempenham um papel, em particular mastócitos,
eosinófilos, linfócitos T, macrófagos, neutrófilos e células epiteliais. Em pessoa susceptível,
esta inflamação causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse,
particularmente à noite ou de manhã cedo. Estes episódios são associados, normalmente, a
obstrução difusa, porém variável ao fluxo aéreo, que freqüentemente é reversível quer
espontaneamente ou com tratamento. A inflamação também causa aumento associado da
resposta brônquica a uma variedade de estímulos. É uma doença crônica e de caráter
recorrente que acomete as vias aéreas tornando-as hiperirritáveis e hipersensíveis.
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Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão
causada por diversos agentes. A mucosa respiratória, uma vez agredida por um agente
(poluição, cigarro, alérgenos, etc.) envia um sinal para medula óssea para que esta produza
células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho
respiratório estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão
um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Este processo inflamatório é o
responsável pelos sintomas da asma. Ele ocasiona edema (inchaço) da parede interna dos
brônquios e diminuição de luz dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os
brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo (FIGURA 11). A contração
destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios
(GUALDI, 2004).
FIGURA 11 - OBSTRUÇÃO DE BRÔNQUIO NA CRISE ASMÁTICA
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
7.1 Epidemiologia da Asma
A asma é a doença crônica mais comum da infância e motivo de grande preocupação
clínica não só no Brasil como em várias partes do mundo. Trata-se de uma enfermidade de
baixa letalidade, mas de elevado custo social. Além do sofrimento individual e familiar, há os
custos indiretos do absenteísmo ao trabalho e à escola, com a utilização do sistema de saúde,
incluindo serviços de emergência, ambulatórios e/ou internações e gastos com as medicações
(FRITSCHER, SOLÉ e ROSÁRIO, 2002).
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No Brasil, são escassos os dados existentes sobre o custo da doença. Em 1996, a asma
foi a quinta causa de internação em todo o país, representando 4% do total das internações
pagas e 18% de todas as hospitalizações por doenças respiratórias. Em relação à idade do
paciente asmático e ao número de hospitalizações, verificou-se que predominância ocorreu
entre um e dezenove anos, identificando-se uma maior proporção de casos na faixa etária de
um a quatro anos, segundo os dados do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse mesmo ano, o
SUS pagou US$ 76.380.115,93 pelas hospitalizações por asma, cada uma com valor médio de
US$ 215,42 (tempo médio de quatro dias), o que corresponde a 2,8% do total anual gasto
(NASPITZ, 2001).
Segundo Aidé et. al. (2001), a prevalência, incidência, mortalidade, número de
admissões hospitalares e consumo de recursos de saúde, ou seja, os principais indicadores
epidemiológicos da asma, pioraram nos últimos 20 anos. A prevalência aumenta tanto em
países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento; dados obtidos pela organização
Mundial da Saúde (OMS) estimam que cerca de 4 a 12% da população mundial é acometida
pela asma.
7.2 Fisiopatologia da Asma
A asma representa uma síndrome clínica caracterizada por obstrução variável das vias
aéreas, hiper-responsividade brônquica, processo inflamatório crônico e sintomas recorrentes
da obstrução das vias aéreas. Atualmente, sabe-se que a inflamação brônquica (FIGURA 12)
constitui o principal fator fisiopatogênico da doença, independente de sua etiologia, e
contribui para a sua gravidade, exacerbações e alterações estruturais que ocorrem devido a
cronicidade da mesma (PALOMBINI, 2001; SILVA, 2001; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2002).
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FIGURA 12 - INFLAMAÇÃO DO EPITÉLIO BRÔNQUICO
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
Esta inflamação é desencadeada após a inalação de um antígeno, geralmente um
aeroalêrgeno, por um indivíduo atópico. Esse antígeno é reconhecido por células
apresentadoras de antígenos presentes nas vias aéreas, representadas pelos macrófagos, os
quais permitem o reconhecimento do antígeno pelos linfócitos auxiliares (Th2) e pelos
mastócitos (SILVA, 2001; PALOMBINI, 2001).
Após a inalação do antígeno ocorre a resposta asmática imediata, na qual o antígeno
liga-se a moléculas de IgE específicas, que estão fixas a superfície dos mastócitos da mucosa
e submucosa brônquica. Os mastócitos degranulam-se em 30 minutos aproximadamente,
liberando vários mediadores químicos, como os leucotrienos, histaminas, prostaglandinas,
fator liberador de plaqueta, entre outros, os quais provocam contração da musculatura lisa da
parede brônquica, congestão vascular e obstrução ao fluxo aéreo. Esta reação de
hipersensibilidade desaparece em torno 30 a 60 minutos (SCANLAN, WILKINS e
STOLLER, 2000).
Em 40% dos pacientes asmáticos há a resposta asmática tardia, na qual ocorre a
recorrência da obstrução ao fluxo aéreo em 3 a 8 horas. Esta resposta geralmente é mais longa
e severa se comparada com a resposta aguda, podendo durar 24 horas ou mais; caracteriza-se
pela infiltração e ativação das células inflamatórias na mucosa brônquica, o que também em
longo prazo leva ao remodelamento brônquico e/ou das vias aéreas (SCANLAN,WILKINS e
STOLLER, 2000).
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O remodelamento das vias aéreas é o termo utilizado para descrever o processo que
leva a alterações estruturais persistentes das vias aéreas na asma, sendo que este se caracteriza
por aumento da espessura das paredes brônquicas devido ao espessamento da camada
reticular da membrana basal, aumento do tecido da adventícia, aumento da camada muscular e
ao edema da mucosa. Acredita-se que estas alterações estruturais podem causar a
irreversibilidade da limitação ao fluxo aéreo (obstrução) e estão ligadas ao desenvolvimento
da hiper-reatividade brônquica (SILVA, 2001).
7.3 Classificação da Asma
Atualmente a classificação clínica da asma é a mais empregada e se dá de acordo com
a gravidade da patologia. E esta gravidade clínica deve ser baseada em alguns critérios que
refletem a quantidade de alterações na vida do indivíduo ou de sua família (BARNES et al,
1997).
A avaliação da gravidade da asma pode ser feita pela análise da freqüência e
intensidade dos sintomas e pela função pulmonar, porém outros aspectos também podem ser
utilizados. Dentre estes, encontram-se: tolerância ao exercício; medicação necessária para
estabilização dos sintomas; número de visitas ao consultório e ao pronto socorro; número de
hospitalizações; necessidade de ventilação mecânica decorrente da patologia; e o número
anual de administração de corticosteróides sistêmicos (FRITSCHER, SOLÉ e ROSÁRIO,
2002).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002), a asma é
classificada quanto a sua gravidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada e
persistente grave.
A asma intermitente caracteriza-se pela presença dos sintomas uma vez ou menos por
semana, com crises ocasionais que são controladas com broncodilatadores e não existe a
necessidade de visita ao pronto-socorro. Geralmente os indivíduos que se enquadram nessa
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catégoria realizam atividades normais, com ocasionais faltas ao trabalho ou a escola e com
presença de sintomas noturnos raríssimos. Necessitam, usualmente, de broncodilatadores uma
vez ou menos por semana, e o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) ou o Volume Expiratório
Forçado no Primeiro Segundo (VEF1), verificados através da espirometria, apresentam
valores maiores que oitenta por cento do previsto. Já a asma persistente leve acarreta os
sintomas uma vez por semana ou mais, porém menos que uma vez ao dia, sendo que as crises
não são freqüentes, e algumas requerem o uso de corticóide. Os sintomas noturnos são
ocasionais (mais que duas vezes por mês e menos ou uma vez por semana), há limitação aos
grandes esforços, o broncodilatador é usado duas vezes ou menos por semana e os valores do
PFE ou o VEF1 são maiores ou iguais a oitenta por cento do previsto (FRITSCHER, SOLÉ e
ROSÁRIO, 2002).
A asma persistente moderada determina sintomas diários, porém não de forma
contínua, as crises são freqüentes e necessitam de atenção, às vezes precisando ir à
emergência hospitalar, que requer o uso de corticóides sistêmicos ou internação. O paciente
enquadrado nessa categoria apresenta as atividades prejudicadas com faltas ao trabalho ou
escola e presença de sintomas através de exercício moderado, como, por exemplo, subir um
lance de escada. Os sintomas noturnos são comuns (mais que uma vez por semana), o uso de
broncodilatador acontece mais que duas vezes por semana, porém menos que duas vezes ao
dia e os valores encontrados na espirometria para PFE ou o VEF1 estão entre sessenta e
oitenta por cento do previsto (FRITSCHER, SOLÉ e ROSÁRIO, 2002).
Na asma persistente grave, os sintomas são diários e contínuos, desencadeados durante
a realização de exercícios leves, as atividades de vida diária tornam-se limitadas, as crises
noturnas ocorrem mais que duas vezes por semana, é realizado o uso de broncodilatador mais
que uma vez por dia, e os valores do PFE e do VEF1 são menores que 60% do previsto
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2002).
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Sabe-se que a classificação da gravidade da asma é necessária para se traçar os
objetivos terapêuticos e o plano de tratamento de forma condizente com cada caso. Essa
classificação é necessária e importante tanto para o tratamento medicamentoso, quanto para a
aténção e importância que o paciente dará a sua patologia e a sua saúde (NASPITZ, 2003).
7.4 Diagnostico da Asma
A asma comumente é uma patologia de difícil diagnóstico, uma vez que seu quadro
clínico ocorre de forma episódica e os sinais e sintomas podem levar a um diagnóstico
equivocado. Portanto, o diagnóstico deve ser baseado principalmente na avaliação clínica do
paciente, bem como deve ser realizada a avaliação da função pulmonar, a avaliação alérgica,
exames laboratoriais e diagnósticos diferencial. (NASPITZ, 2003; AIDE et al, 2001;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2002).
A confirmação do diagnóstico da asma exige a demonstração da obstrução reversível
ao fluxo aéreo (FIGURA 13). As provas de função pulmonar, como a espirometria, avaliam a
função pulmonar e confirmam a presença de obstrução das vias aéreas, identificando também
o grau desta obstrução e a resposta ao broncodilatador (SCANLAN, WILKINS e STOLLER,
2000; HETZEL e SILVA, 1998).
FIGURA 13: INDIVIDUO ASMÁTICO
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O estudo radiológico do tórax é um exame obrigatório, pelo menos na primeira
avaliação do paciente, para identificar possível diagnóstico diferencial, e alguns achados que
detectem complicações da patologia, como pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino e
atélectasias (TARANTINO, 2002).
Hemograma, teste cutâneos, RAST (Radioallergosorbent Test) e dosagem de IgE são
exames importantes para colaborar com o diagnóstico de atopia (HETZEL e SILVA, 1998).
7.4.1 Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico da asma é realizado através da observação direta dos sinais e
sintomas característicos da patologia, bem como através de uma anamnese bem detalhada
(AIDÉ et al, 2001).
A anamnese deve avaliar o padrão dos sintomas, através da natureza, freqüência,
intensidade e duração dos mesmos; o grau de interferência nas atividades de vida diária; as
condições alergênicas associadas; os fatores desencadeantes ou agravantes; as condições de
moradia; a história familiar de asma e/ou alergia; história pessoal de alergia; repercussão da
patologia para o asmático e seus familiares; antecedentes de prematuridade e ventilação
neonatal prolongada; e a freqüência de infecções respiratórias (AIDÉ et al, 2001; ROZOV,
1999).
7.4.2 Diagnóstico da Obstrução
Sabe-se que, geralmente, cerca de 70% dos pacientes asmáticos apresenta obstrução ao
fluxo aéreo, mesmo em períodos assintomáticos. Sendo assim, a quantificação do grau de
obstrução e a resposta aos broncodilatadores tornam-se importantes para o planejamento
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terapêutico apropriado. Os recursos disponíveis para o diagnóstico da obstrução são: a
anamnese; exame físico; pico de fluxo expiratório; espirometria; avaliação da resposta ao
broncodilatador; curva fluxo-volume; teste de broncoprovocação e gasometria arterial
(TARANTINO, 2002).
A espirometria é um exame complementar que mede os volumes, fluxos e capacidades
pulmonares, sendo que na asma a quantificação dos fluxos e volumes está,
caracteristicamente, reduzida. A curva fluxo-volume apresenta morfologia característica da
presença de obstrução das vias aéreas, identificando um pico de fluxo inferior ao normal e a
alça expiratória convexa, que após uso de broncodilatador se normaliza (SILVA, 2001).
Sabe-se que as provas de função pulmonar podem ser normais em indivíduos
asmáticos assintomáticos, porém mais comumente elas revelam algum grau de obstrução das
vias aéreas através da diminuição do VEF1, da Capacidade Vital Forçada (CVF) ou da relação
VEF1/CVF. Convencionalmente, o aumento do VEF1 de no mínimo doze por cento e
duzentos mililitros após a administração do broncodilatador é considerado evidência de
reversibilidade da obstrução (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).
O teste de provocação brônquica também é utilizado para diagnosticar obstrução
brônquica, bem como a hiper-reatividade brônquica. O teste consiste em administrar,
usualmente em forma de aerossol, uma substância que não provoca broncoespasmo em
indivíduos normais, apenas em asmáticos. As substâncias mais utilizadas são a histamina e a
metacolina (BETLHEM, 2000).
A gasometria ou a determinação da saturação em oxigênio por oximetria transcutânea
geralmente é um método utilizado em pacientes com asma aguda grave para avaliação do grau
de hipoxemia, com conseqüente utilização ou não de oxigenoterapia (TARANTINO, 2002).
7.4.3 Diagnóstico Diferencial
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Algumas condições são específicas das diferentes faixas etária, por isso divide-se o
diagnóstico diferencial para adultos e crianças (FRITSCHER, SOLÉ e ROSÁRIO, 2002).
A falta de uma definição clara, entre médicos e pesquisadores, sobre a patologia
explica a incerteza sobre a maioria dos diagnósticos para a asma. Pode ser difícil distinguir a
asma de outras condições que apresentam sintomas obstrutivos. (NASPITZ, 2003).
Existem algumas causas específicas de obstrução das vias aéreas intrapulmonares que
podem ser confundidas com asma, como: bronquiolite obliterativa, fibrose cística, discinesia
ciliar, aspergilose broncopulmonar alérgica, anomalias congênitas e corpo estranho
(NASPITZ, 2003).
Quando o primeiro episódio de asma ocorre na vida adulta, e quando não houver
boa resposta ao tratamento pode-se considerar condições anâtomo-funcionais que podem
propiciar obstrução traqueobrônquica, como tumores endobrônquicos, tromboembolismo
pulmonar, vasculite, insuficiência cardíaca congestiva, infecções fúngicas crônicas e
bronquiolite crônica associada a doenças no tecido conjuntivo, lesões químicas, infecções
virais graves e transplante pulmonar (SILVA, 2001).
7.5 Quadro Clinico
Os pacientes asmáticos podem apresentar uma variedade de sintomas, os quais
ocorrem preferencialmente, à noite ou pela manhã quando são mais intensos, com
conseqüente melhora durante o dia (NASPITZ, 2003).
Os sintomas clássicos da asma são: sibilos episódicos, dificuldade respiratória
(dispnéia), tosse e sensação de opressão torácica; podem ocorrer de forma associada ou existir
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o predomínio de apenas um. Além desses, pode-se citar o uso da musculatura acessória da
respiração, sinais de hiperinsuflação pulmonar, pulso paradoxal e a falta de resposta à
terapêutica broncodilatadora (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).
Sabe-se que a manifestação dominante de uma crise de asma é a dispnéia,
acompanhada de sibilância, sendo que geralmente esses sintomas são seguidos de importante
ansiedade do indivíduo, mesmo naqueles que têm crises freqüentes. Além desses sintomas, a
tosse também está quase sempre presente, e é habitualmente produtiva, expressa em pequenas
quantidades de secreção, geralmente clara e muito viscosa (BETHLEM, 2000).
Ao exame físico, constatam-se sibilos, sendo que podem ser expiratórios,
inspiratórios, ou em ambas as fases e podem variar de intensidade e de localização, sendo que
são geralmente causados pelo edema da mucosa e pela secreção espessa. Numa crise grave de
asma, os sibilos podem aténuar-se ou até desaparecer, à medida que a obstrução se intensifica,
evidenciando que o fluxo de ar não é nem mesmo suficiente para gerar oscilações na parede
das vias aéreas. Nessas crises podem ocorrer também hiperinsuflação torácica, contração dos
músculos inspiratórios acessórios, ortopnéia, cianose, sudorese, taquicardia, confusão mental
e dificuldade para falar. (SILVA, 2001, TARANTINO, 2002).
Existe pouca manifestação sistêmica, sendo a febre uma manifestação excepcional.
Ocasionalmente há graus variáveis de astenia associados a certa depressão. Desidratação e
insuficiência respiratória ocorrem apenas em crises prolongadas ou quando se instala um
quadro de broncoespasmo persistente (BETHLEM, 2000).
O paciente em crise asmática pode apresentar uma freqüência respiratória rápida,
geralmente entre 20 a 40 incursões respiratórias por minuto no adulto. A taquicardia muitas
vezes está presente. O pulso paradoxal pode estar presente em casos mais graves,
caracterizando-se por diferença de pressão sistólica e diastólica medidas entre a inspiração
profunda sustentada por alguns segundos e aquela medida em condições normais. A diferença
tem de ser pelo menos de 20 mmHg (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).
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Pode-se encontrar ainda, diminuição do frêmito tóraco-vocal, hipersonoridade na
percussão, rebaixamento do diafragma e diminuição ou ausência do murmúrio vesicular. É
incomum que se encontre importante insuficiência respiratória, assim como hipoxemia severa
com conseqüente cianose e agitação importante (BETHLEM, 2000).
7.6 Tratamento da Asma
Nos últimos anos, devido ao melhor conhecimento do mecanismo da patologia e pelo
surgimento de novas modalidades terapêuticas, houve um grande avanço no tratamento da
asma. O enfoque central da asma, anteriormente considerado a broncoconstricção, passou a
ser a inflamação das vias aéreas inferiores (PALOMBINI, 2001). Com esta concepção atual
da asma, a doença mostra-se como uma doença inflamatória crônica, que necessita de
tratamento contínuo, principalmente através do uso continuado de antiinflamatórios
preferencialmente esteróides, via inalatória (SILVA, 2001).
Os objetivos básicos do tratamento da asma consistem em controlar os sintomas;
prevenir a limitação crônica ao fluxo aéreo; manter a atividade de vida diária normal do
paciente; manter normal ou próximo do normal a função pulmonar; prevenir a cronicidade
dos sintomas como tosse e dispnéia; prevenir as exacerbações, e hospitalizações; reduzir a
necessidade do uso de broncodilatadores de alívio imediato; reduzir os efeitos colatérais da
medicação; prevenir a morte; educar e informar o paciente e familiares quanto ao manejo da
patologia e quanto ao plano de tratamento estabelecido (FRITSCHER, SOLÉ e ROSÁRIO,
2002; LEMLE et al, 2000; SILVA, 2001).
O tratamento da asma sustenta-se em três pilares indissociáveis, representados pelo
tratamento medicamentoso, controle ambiental e educação do paciente e seus familiares. As
medidas terapêuticas vão desde o controle ambiental, uso de fármacos eficazes, até a mudança
comportamental (SILVA e HETZEL, 1998).
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O controle da asma significa ausência de crises e responsividade normal das vias
aéreas quanto à exposição aos fatores desencadeantes. Em alguns casos, este resultado não é
alcançado, no entanto, as crises passam a ser menos freqüentes e intensas, havendo redução na
administração
da
medicação
sintomática
(SILVA,
2001;
PALOMBINI,
2001;
BETTENCOURT et al, 2002).
O tratamento medicamentoso da asma faz-se principalmente por via inalatória, sendo
que os fármacos inalatórios são administrados através de inaladores pressurizados dose
medida com gás propelente, inaladores com dispositivos especiais ativados pelo fluxo
inspiratório forçado, inaladores com pó seco e nebulizadores (FIGURA 14). Os corticóides
sistêmicos são usados preferencialmente pela via oral, e a via parenteral é reservada para
emergências. A escolha da via de administração e do fármaco a ser utilizado depende das
características individuais da patologia de cada paciente (PALOMBINI, 2001; FRITSCHER,
SOLÉ e ROSÁRIO, 2002; SILVA e HETZEL, 1998).
FIGURA 14 - SISTEMA RESPIRATÓRIO DO ASMÁTICO EM UM INALADOR TRADICIONAL
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
O tratamento da crise deve ser personalizado, levando-se em consideração as múltiplas
etiologias, freqüência de crises e incidência dos efeitos colatérais dos fármacos administrados
(TARANTINO, 1997).
Na tentativa de aumentar a eficácia, reduzir os efeitos colatérais dos medicamentos e
aumentar a adesão ao tratamento surgiu à terapia combinada com o uso de dois produtos
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associados, cada um com dose inferior as usadas individualmente. A terapia combinada faz
uso, por exemplo, de antiinflamatório associado a um broncodilatador e broncodilatador βadrenérgico associado a um broncodilatador anticolinérgico; além das vantagens citadas
anteriormente, também apresenta uma boa fármaco-economia (PALOMBINI, 2001).
As informações a respeito da patologia, dos fatores desencadeantes, do quadro clínico
e recursos disponíveis para o controle da mesma são oferecidas ao paciente e familiares por
Programas de Educação em Asma, ao quais devem ser adaptados a cada paciente de forma
individual (PALOMBINI, 2001; BETTENCOURT et al, 2002).
A asma sendo uma doença “hereditária”, não possui qualquer possibilidade de cura, no
entanto, os progressos terapêuticos possibilitaram a aquisição de variadas estratégias de
tratamento nas quais tanto o médico como o paciente deve buscar as melhores alternativas
para a situação individual (SILVA, 2001; TARANTINO, 2002).
7.7 Tratamento Medicamentoso
As crises de asma são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está cronicamente
presente. O objetivo do tratamento de manutenção da asma em longo prazo é reduzir a
hiperesponsividade das vias aéreas, visando a prevenção de crises que quando graves podem
significar risco de vida. Os critérios para indicação e administração dos fármacos profiláticos
baseiam-se na freqüência e intensidade das crises e na limitação clínica do paciente, assim
como devem ser identificados os fatores desencadeantes da crise. O paciente precisa ser
instruído sobre como evitar estes fatores desencadeantes (TARANTINO, 2002).
A terapêutica com antiinflamatórios é obrigatória no tratamento de manutenção da
asma, sendo que os fármacos disponíveis com estas propriedades são os corticóides
inalatórios, os antiinflamatórios não-esteróides inalatórios, ou os antileucotrienos orais
(TARANTINO, 2002).
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Os corticóides inalatórios representam a terapêutica mais eficaz, segura e, portanto,
mais utilizada para o tratamento da asma. As principais ações dos corticosteróides na asma
referem-se a prevenção da migração e ativação das células inflamatórias, interferência no
metabolismo do ácido aracdônico, na síntese de leucotrienos e prostaglandinas, como também
na diminuição da responsividade dos beta-receptores da musculatura lisa brônquica (SILVA,
2001).
Alguns pacientes desenvolvem medo dos efeitos colatérais dos corticóides,
independente da via e duração da administração, por isso é importante esclarecer que os
corticóides inalados em doses terapêuticas são poucos absorvidos pela circulação e, portanto
possuem mínimos efeitos colatérais. Os efeitos adversos da corticoterapia inalatória são
baixos quando comparados com a administração oral. Estes efeitos quando ocorrem, são
locais, como por exemplo, a disfonia e a candidíase oral, as quais podem ser prevenidas pelo
uso do espaçador (PALOMBINI, 2001; VILELA, 1999).
Os pacientes asmáticos, geralmente têm crises intermitentes ou leves que se resolvem
com administração de broncodilatadores (FIGURA 15). Medidas terapêuticas devem ser
tomadas tão logo for percebido qualquer sinal de crise, evitando-se que ocorra o agravamento
da mesma. Para que se obtenha uma resolução adequada da crise é fundamental a
administração de fármaco adequado, bem como se deve observar sinais de piora dos sintomas
para que assistência terapêutica seja procurada caso necessário (SILVA e HETZEL, 1998;
SILVA, 2001).
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FIGURA 15 - AÇÃO DO BRONCODILATADOR NO BRONQUÍOLO ASMÁTICO
Fonte: disponível em : http://www.sciencephotolibrary.com
Recomenda-se medidas de tratamento imediatas para o controle da crise no local em
que o paciente se encontra. Em crises leves a moderadas deve-se administrar β -2adrenérgico de curta duração, preferencialmente o aerossol. A dose máxima de β - 2 adrenérgico ainda não foi estabelecida, no entanto, é preciso observar os efeitos colatérais
desses medicamentos, como: taquicardia, arritmia cardíaca ou tremor involuntário
(PALOMBINI, 2001; SILVA e HETZEL, 1998).
O tratamento da asma engloba uma variedade de modalidades terapêuticas, incluindo a
medicamentosa, a preventiva, a psicológica, a fisioterapêutica, entre outras. O enfoque
central da asma, que antigamente era a broncoconstricção, passou a ser a inflamação da
mucosa respiratória. Isto tornou o controle da inflamação crônica da vias aéreas o recurso
mais eficaz e fundamental de que se dispõe atualmente, sendo realizado através do uso
contínuo de antiinflamatórios (SILVA, 2001).
Um dos objetivos do tratamento da asma é a manutenção de uma boa qualidade de
vida do indivíduo, sendo que para isso o tratamento deve ser contínuo, não apenas para
controlar os sintomas, mas também para prevenir as exacerbações e reduzir a inflamação
crônica das vias aéreas (ROZOV, 1999; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).
Outros objetivos terapêuticos principais do tratamento da asma são: manter a atividade
normal do paciente; manter normal ou próximo do normal sua função respiratória; prevenir a
cronicidade dos sintomas como tosse ou dispnéia; minimizar efeitos adversos da medicação;
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prevenir a morte; reduzir o uso de broncodilatadores para alívio dos sintomas; evitar crises,
idas à emergência e hospitalizações (TARANTINO, 2002).
7.8 Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico pode ser aplicado durante a crise de asma, dependendo
da idade do paciente e da gravidade da crise, e também na intercrise. Na crise aguda, procura se levar o paciente a posturas de relaxamento, com o objetivo de diminuir a fadiga pelo
esforço muscular e a incoordenação entre a respiração abdominal e de tórax (ROZOV, 1999).
Durante essa fase estimula-se também a respiração diafragmática, pois nessas crises os
indivíduos caracterizam-se pela utilização dos músculos intercostais externos e acessórios,
como principais músculos inspiratórios, deixando o diafragma na situação de estabilizador.
Essa forma ineficiente de contração do diafragma se deve também a hiperinsuflação
pulmonar que o coloca em posição desvantajosa para gerar pressões (CARDILLO et al,
1996).
Para Jardim (1982)10 apud Barnabé (2003), a fisioterapia respiratória visa a
reabilitação pulmonar e é considerada por muitos uma verdadeira arte, uma vez que faz valer
de uma série de conhecimentos que vão desde aspectos farmacológicos e entendimento da
fisiologia do exercício até fundamentos de nutrição e as mais recentes aquisições sobre fadiga
aguda e crônica dos músculos respiratórios.
Vandevenne (1995)11 apud Barnabé (2003), relata que a prescrição de fisioterapia esta
indicada para pacientes asmáticos instáveis com presença de dispnéia e hipersecreção, os
exercícios respiratórios certamente tem seu valor em casos de hiperinsuflação na asma
10
JARDIM, J. R. B. Ação dos Músculos Respiratórios. J. Pneumologia. V.8, p. 118-24, 1982
VANDEVENNE, A. Respiratory re-training in asthma. Theoretical basis and results. Rev. Mal. Respir. V. 12,
n. 3, p. 241-56, 1995.
11
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crônica, e que o treinamento muscular respiratório apesar de não ser justificado com bases
teóricas apresenta benefícios do ponto de vista fisiológico e psicológico.
A fisioterapia tem técnicas que ajudam a eliminar a secreção pulmonar. Entre as
diversas técnicas de higiene brônquica existente, as que provocam significativa melhora no
descolamento de secreções e são capazes de estimular de forma efetiva o clearance mucociliar
são as vibrações, especialmente as acompanhadas de compressão torácica. O huffing e o uso
do aparelho Flutter também são indicados. As percussões associadas à drenagem postural e a
tosse devem ser evitadas nas crises agudas (CARDILLO et al, 1996).
De acordo com estudo realizado por Girardi e Terki (1994)12 apud Barnabé (2003), o
Flutter pode ser utilizado como um adjunto no tratamento fisioterapêutico, em pacientes
asmáticos hipersecretivos quando a expectoração é difícil.
Barnabé (1999)13 apud Barnabé (2003), desenvolveu na sua tese de mestrado um
estudo que conclui que técnicas de vibrocompressão, tapotagem e huffing, podem ser
realizadas com segurança, quando necessário, pois não agravam ou desencadeiam
broncoespasmo em pacientes asmáticos.
No período intercrise, a fisioterapia deve focar-se no aumento da resistência à fadiga
da musculatura respiratória. O programa de exercícios é evolutivo e seqüenciado, com
estímulos para tonificação da musculatura abdominal e melhora da cinética diafragmática.
Para ganhar sinergia e coordenação respiratória, deve-se ensinar ao indivíduo a
inspirar pelo nariz para assim obter um bom sistema de filtro e condicionamento do fluxo
(ROZOV, 1999).
Na presença de dispnéia, é possível que não seja tolerável o decúbito plano,
recomenda-se então a posição semi-sentada (Fowler 45º), com semiflexão de joelhos e com
12
GIRARDI, J. T.; TERKI, N. The Flutter VRP1: a new personal pocket therapeutic device used as an adjunct to
drug therapy in the management of bronchial asthma. J. Investing Allergol. Clin. Immunol. V. 4, p. 23-7,
1994.
13
BARANBÉ, V. Fisioterapia provoca broncoespasmo em pacientes asmáticos? Dissertação de mestrado,
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1999.
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apoio a nível de cintura escapular. Essa posição relaxa esta musculatura e favorece trabalho
diafragmático (CARDILLO et al, 1996).
O padrão respiratório inadequado do paciente com asma favorece a instalação de
posturas corporais patológicas e deformidades torácicas em graus variáveis. Para combatér a
isso, a fisioterapia atua com a correção postura, através de técnicas como: Iso-Stretching,
RPG, alongamentos ativos, Pilatés, entre outras (ROZOV, 1999).
Sabe-se que o asmático tem dificuldade em praticar exercícios físicos, para isso a
fisioterapia tem como objetivo readaptar o organismo ao esforço físico, sendo que é preciso
que se identifique o grau de relação que a falta de ar tem com o exercício e se estabeleça um
programa que exponha o paciente de forma lenta e progressiva às atividades físicas, conforme
sua necessidade (ROZOV, 1999).
Emtner, et al. (1998)14 apud Barnabé (2003), publicou um estudo, que concluía que em
adição a medicação e a educação dos pacientes asmáticos, o treino físico e as técnicas de
respiração e relaxamento devem fazer parte de um plano do tratamento para a asma.
De acordo com estudo realizado por Kurabayashi, et al. (1999) 15 apud Barnabé (2003),
os exercícios na água podem ser benéficos para os indivíduos asmáticos.
A fisioterapia atua também de forma preventiva na asma, através da educação
ambiental, onde o fisioterapeuta pode transmitir informações ao asmático e seus familiares de
maneira que o aprendizado sobre a patologia e fatores desencadeantes seja algo importante.
Conclui-se, portanto que os tratamentos fisoterapêuticos realizados contribuem para
melhora da qualidade de vida, tolerância ao exercício e capacidade física dos pacientes
asmáticos (BARNABÉ, 2003).
14
EMTNER, et al. A 3-year follow-up of asthmatic patients participating in a 10-week rehabilitation program
with emphasis on physical training. Arch. Phys. Med. Rehabil. v. 79, n. 5, p. 539-44, 1998.
15
KURABAYASHI, H., et al. Clinical analysis of breathing exercise during imersion in 38°C watér for
obstructive and constrictive pulmonary diseases. J. Med. V.30, n.2, p.61-6, 1999
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8 MATÉRIAIS E MÉTODOS
8.1 Matériais
Para a realização do presente estudo foram utilizados os seguintes matériais: fita
métrica com 2 centímetro de largura, com comprimento de 1,5 metros, graduada de 0,5 em
0,5 cm; máquina digital da marca Sony DSC-P9 Cyber-Shot com tripé de sustentação da
marca Vanguard vt-831; fio de prumo e lápis dermográfico.
8.2 Tipo de Estudo
O trabalho, um estudo transversal quali-quantitativo, foi executado, após sua
aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa da UNIOESTE - CEP (ANEXO 1), na clinica de
Fisioterapia da UNIOESTE, no período de 02/08/2005 á 25/08/2005.
8.3 Amostra
8.2.1 Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão foram: indivíduos com faixa etária entre 18 e 30 anos; terem
tempo disponível para receber a abordagem proposta no estudo, ter nível cognitivo normal e
ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE 1), estarem com
estabilidade do quadro clínico (fora da crise asmática) nos dias relativos à avaliação e serem
pacientes com asma e pacientes não asmáticos (que posteriormente serão divididos, com
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número igual de integrantes, em grupo de indivíduos asmáticos e grupo de indivíduos não
asmáticos).
8.2.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos da amostra indivíduos cardiopatas e ou que estivessem praticando
atividade física regularmente (três vezes por semana por no mínimo 1 hora por dia),
indivíduos com idade inferior a 18 anos e superior a 30 anos, estarem em período de crise
asmática, não possuírem tempo de receber a abordagem proposta no estudo, não assinarem o
termo de consentimento livre e esclarecido, não serem asmáticos (exceto o grupo de
indivíduos não asmáticos), indivíduos com espondilite ancilosante, que de acordo com
CIPRIANO, 1999, apresentam diminuição na expansibilidade torácica.
8.2.3 Entrada no Estudo
Foram admitidos no estudo 29 voluntários, sendo que 11 voluntários eram do sexo
masculino e 18 voluntárias eram do sexo femininos, ambos com faixa etária entre 18 e 30
anos e em acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Os voluntários foram então
divididos em dois grupos, sendo um grupo composto por 14 indivíduos asmáticos (5 homens
e 9 mulheres) denominado de grupo asmático e o outro grupo composto por 15 voluntários,
não asmáticos (6 homens e 9 mulheres), e denominado de grupo não asmático .
Os voluntários foram inicialmente avaliados segundo ficha de avaliação (APÊNDICE
2), após terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE 1), foram
submetidos então a cirtometria torácica dinâmica e a avaliação da cadeia muscular
respiratória, para qual foi tirada uma foto de perfil e um teste manual.
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A pesquisa foi realizada na Clinica de Fisioterapia da UNIOESTE, localizada na rua
Universitária, 2069, no Jardim Universitário da cidade de Cascavel – PR, entre os dias
02/08/2005 a 25/08/2005.
8.3 Variáveis Principais
As variáveis estudadas consistiram na expansibilidade torácica, obtida através da
mensuração da cirtometria torácica dinâmica, a avaliação da cadeia muscular respiratória,
realizada através da análise de fotos (com o paciente em vista latéral) e manualmente.
8.3.1 Cirtometria Dinâmica
A avaliação da expansibilidade torácica foi realizada através da Cirtometria Dinâmica,
nos níveis axilar, mamilar e xifoídeo, sendo que o teste foi realizado com o individuo em
posição ortostática, onde foi colocado a fita métrica em torno de seu tórax desnudo, no nível
axilar (a fita passa anteriormente 4 cm abaixo da incisura jugular e posteriormente sobre o
ângulo superior da escapula), no nível mamilar (a fita passa anteriormente ao mamilo dos
homens e logo acima das mulheres e posteriormente sobre o ângulo inferior da escapula) e
nível xifoídeo (anteriormente ao ângulo de Charpy e posteriormente imediatamente abaixo do
ângulo inferior da escapula).
O examinador permaneceu atrás do avaliado para solicitar as manobras de expiração e
inspiração máximas ambas com resistência (dentes cerrados), foram realizadas as manobras
por duas vezes cada nível (FIGURA 16). Observou-se a diferença entre os dois valores para
cada nível e o resultado foi anotado (APÊNDICE 2), sendo que para a analise dos dados foi
utilizado sempre o maior valor encontrado durante as mensurações.
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FIGURA 16 – FOTO DA REALIZAÇÃO DA CIRTOMETRIA TORÁCICA
DINÂMICA
Fonte: a autora, 2005.
8.3.2 Cadeia Muscular Respiratória
Na avaliação da cadeia muscular respiratória o individuo foi colocado em posição
ortostática atrás do fio de prumo (que tinha altura de 2,66 metros), com calcanhares levemente
afastados e pés abduzidos cerca de 15 graus, buscando-se as assimetrias do plano sagital, as
fotos foram tiradas de uma distancia de 2,06 metros (entre o tripé e o foi de prumo), com a
câmera fotográfica digital focando sempre a altura máxima de 2 metros (FIGURA 17)
(NETO; PASTRE e MONTEIRO 2004). As marcações foram realizadas sempre nos mesmos
pontos anatômicos, sendo eles: ângulo inferior da mandíbula, acrômio, processo estilóide e
crista ilíaca superior. E nas fotos, posteriormente, foram analisados os seguintes itens: posição
da cabeça, cervical, ombros, atitude do tórax e a lordose lombar (conforme APÊNDICE 3).
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FIGURA 17: FOTO PACIENTE ASMÁTICO DE PERFIL
Fonte: a autora, 2005.
E o teste manual da cadeia respiratória (peitoral menor, escalenos, intercostais e
diafragma) deu-se da seguinte maneira: com o individuo deitado em decúbito dorsal, o
avaliador solicita a ele uma inspiração profunda, e no momento da expiração o examinador,
faz uma pressão com sua mão em região de esterno do paciente acompanhando o movimento
da expiração e verifica se ocorre aumento da lordose cervical, se ocorrer a cadeia é
considerada retraída e se não ocorrer não esta retraída (FIGURA 18).
FIGURA 18 – FOTO DA REALIZAÇÃO DO TESTE MANUAL PARA
CADEIA RESPIRATÓRIA
Fonte: a autora, 2005.
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8.4 Proteção Contra Viés
A proteção contra viés utilizado na pesquisa foi: avaliador cego para cada variável do
estudo, as marcações anatômicas realizadas sempre pelo mesmo avaliador, as distâncias da
máquina ao fio de prumo, da máquina ao individuo e do fio de prumo ao individuo que
também foram sempre às mesmas do inicio ao fim do estudo, a altura e que a maquina se
encontrou durante a realização da pesquisa também foi sempre a mesma, e a analise das fotos
foi igualmente realizada pelo avaliador cego.
8.5 Análise estatística
Os dados da cirtometria dinâmica foram analisados através do teste T student com p=
0,05 e variáveis quantitativas continuas, para as seguintes amostras: indivíduos asmáticos
versus indivíduos não asmáticos (toda a amostra sem subdivisões); mulheres asmáticas versus
mulheres não asmáticas; homens asmáticos versus homens não asmáticos e de acordo com a
classificação da gravidade da asma (intermitente, persistente leve, persistente moderada ou
persistente grave). Este teste foi realizado com a utilização do programa Bio Estati.
E os dados encontrados para a classificação da cadeia respiratória foram analisados
através de estatística descritiva com variáveis qualitativas nominais para as duas amostras
conforme as subdivisões já citadas acima.
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9 RESULTADOS
A pesquisa foi iniciada em maio de 2005 com o recrutamento dos pacientes que
demorou aproximadamente 3 meses. No período de agosto a outubro de 2005 foram
realizadas as avaliações e a tabulação dos resultados, finalizando então a pesquisa.
A amostra foi composta por 29 indivíduos (APÊNDICE 4), sendo 18 mulheres e 11
homens, dos quais 9 mulheres eram asmáticas e 9 não asmáticas e dos homens 5 asmáticos e 6
não asmáticos. A média das idades dos indivíduos no estudo foi 21,57 anos (±2,13), sendo
que no grupo de asmáticos foi de 22,21 anos (±2,63) e no grupo dos não asmáticos foi de
20,93 anos (±1,33). Entre os indivíduos asmáticos havia 4 indivíduos com asma intermitente,
5 com asma persistente leve e 5 com asma intermitente moderada, não sendo encontrado
nenhum individuo com asma intermitente grave
No grupo de indivíduos asmáticos a média da cirtometria dinâmica foi de 1,64 cm
(±1,98) para o nível axilar enquanto no grupo controle a média foi de 1,86 cm (±0,74 ) para o
mesmo nível, para o nível mamilar o grupo asmático apresentou media de 1,21 cm (±1,53 ) e
para o grupo controle a media foi de 2,06 cm (±1,44 ), e para o nível xifoídeo o grupo
asmático apresentou media de expansibilidade de 2,57 cm (±2,28 ) e o grupo controle teve
media de 2,93 cm (±1, 67) com p bilatéral de 0,69 para nível axilar, 0,13 para nível mamilar
e 0,63 sendo portanto não significativa (p= 0,05) para nenhum dos 3 níveis avaliados,
apresentada no gráfico 1.
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n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
GRÁFICO 1 - Comparativo da Média da Cirtometria Dinâmica de Indivíduos Asmáticos x
Não Asmáticos
6
Valores em centímetros
5
Asmáticos
4
3
2
Não
Asmáticos
1
0
Axilar
Mamilar
Xifoídeo
Fonte: a autora, 2005.
No grupo de mulheres asmáticas a média da cirtometria dinâmica foi de 0,67 cm
(±0,5) para o nível axilar enquanto no grupo feminino do controle o mesmo nível apresentou
média de 1,77 cm (±0,67), para o nível mamilar o grupo de mulheres asmáticas apresentou
media de 0,55 cm (±0,53) e para o grupo de mulheres do controle a média foi de 1,44 cm
(±0,88 ), e finalmente para o nível xifoídeo o grupo de mulheres asmáticas apresentou media
de expansibilidade de 1,44 cm (±1,01 ) e o grupo de mulheres do controle teve media de
1,77 cm (±0,67) com p bilatéral de 0,001 para nível axilar, 0,019 para nível mamilar e 0,42
sendo portanto significativa (p< 0,05) para o nível axilar e mamilar e não significativo
(p>0,05) dos para o nível xifoídeo, representada no gráfico 2.
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GRÁFICO 2 - Comparativo da Média da Cirtometria Dinâmica de Mulheres
Asmáticas x Não Asmáticas
3
Asmáticos
Centímetros
2,5
2
1,5
Não
Asmáticos
1
0,5
0
Axilar
Mamilar
Xifoídeo
Fonte: a autora, 2005.
E finalmente no grupo de homens asmáticos a média da cirtometria dinâmica a nível
axilar foi de 3,4 cm (±2,50), enquanto no grupo de homens não asmáticos a média foi de 1,83
cm (±0,75 ) para o mesmo nível, para o nível mamilar o grupo de homens asmáticos
apresentou media de 2,4 cm (±2,07 ) e para o grupo de homens não asmáticos a media foi de
3 cm (±1,67 ), e para o nível xifoídeo o grupo de homens asmáticos apresentou media de
expansibilidade de 4,6 cm (±2,61 ) e o grupo de homens não asmáticos teve media de 4,67
cm (±1,03) com p bilatéral de 0,176 para nível axilar, 0,607 para nível mamilar e 0,955
sendo portanto não significativa (p> 0,05) para nenhum dos 3 níveis avaliados, apresentada
no gráfico3.
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GRÁFICO 3 - Comparativo da Média da Cirtometria Dinâmica de Homens
Asmáticos x Não Asmáticos
8
7
Centimetros
6
Asmáticos
5
4
3
Não Asmáticos
2
1
0
Axilar
Mamilar
Xifoídeo
Fonte: a autora, 2005.
Já dentro do grupo dos asmáticos os resultados da cirtometria dinâmica foram os
seguintes: a nível axilar os asmáticos intermitentes tiveram uma média de expansibilidade de
2,4 cm (±2,6), os asmáticos leves apresentaram média de 1 cm (±0,82), e os asmáticos
moderados obtiveram media de expansibilidade de 1,4 cm (±2,07). Em relação ao nível
mamilar as medias se dispuseram das seguintes formas, para os asmáticos intermitentes 1,4
cm (±1,5), para os leves 0,25 cm (±0,5) e para os asmáticos moderados 1,8 cm (±1,92) e para
o nível xifoídeo as medias se apresentaram das seguintes maneiras, para os asmáticos
intermitentes 3,8 cm (±2,95), para os leves 1,25 cm (±0,96) e para os asmáticos moderados
2,4 cm (±1,95), conforme gráfico 4.
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GRÁFICO 4 - Comparativo das Médias da Cirtometria Dinâmica nas Diferentes
Classes de Asmáticos
8
7
6
Intermitente
Cm
5
Leve
4
3
Moderado
2
1
0
Axilar
Mamilar
Xifoídeo
Fonte: a autora, 2005.
No grupo de indivíduos asmáticos através da analise de fotos foi possível identificar
que 92,86% dos voluntários apresentam a cadeia muscular respiratória encurtada, contra
7,13% que não apresenta encurtamento da mesma cadeia, e no grupo de indivíduos não
asmáticos 53,33% dos voluntários apresentam encurtamento da cadeia muscular respiratória e
46, 66% não apresentam, conforme o gráfico 5 mostra.
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GRÁFICO 5 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória dos
Indivíduos Asmáticos X Não Asmáticos - Fotos
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Encurtada
Não Encurtada
Asmáticos
Não Asmáticos
Fonte: a autora, 2005.
No grupo das mulheres asmáticas o encurtamento da cadeia respiratória, analisado
através de foto se deu na ordem de 88,88% e o não encurtamento foi de 11,12%, já no grupo
das mulheres não asmáticas o encurtamento foi de 55,56% e o não encurtamento foi de
44,44%, como mostra o gráfico 6.
GRÁFICO 6 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória de
Mulheres Asmáticas X Não Asmáticas - Fotos
100,00%
Encurtada
80,00%
60,00%
40,00%
Não Encurtada
20,00%
0,00%
Asmáticos
Fonte: a autora, 2005.
Não Asmáticos
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Para o grupo dos homens asmáticos o encurtamento da cadeia respiratória, analisado
através de fotos, foi de 100% e para o grupo de homens não asmáticos o encurtamento foi de
50%, conseqüentemente o não encurtamento da cadeia nesses indivíduos foi de 50%,
conforme o gráfico 7.
GRÁFICO 7 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia
Respiratória de Homens Asmáticos X Não Asmáticos - Fotos
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Encurtada
Não
Encurtada
Asmáticos
Não Asmáticos
Fonte: a autora, 2005.
E para as diferentes classes de asmáticos, identificados no presente estudo, a
distribuição da porcentagem de encurtamento da cadeia respiratória, analisada através de
fotos, foi de 100% para os asmáticos intermitentes e moderados e de 75% para os asmáticos
leves, como mostra o gráfico 8.
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GRÁFICO 8 -Porcentagem da Cadeia Muscular Respiratória Encurtada nos Diferentes
Tipos de Asmáticos, Obtida Através da Analise de Fotos.
100%
80%
100%
60%
100%
Intermitente
75%
Leve
40%
Moderado
20%
0%
Fonte: a autora, 2005.
Para o teste executado de forma manual para verificar o encurtamento de cadeia
muscular respiratória, o resultado em porcentagem para os voluntários do grupo asmático foi
de 92,86 % para encurtamento desta cadeia e de 7,14% para o não encurtamento desta cadeia,
já para o grupo de voluntários não asmáticos encontrou-se 46,70% dos indivíduos com a
cadeia encurtada e 53,30% sem o encurtamento da cadeia respiratória, conforme gráfico 9.
GRÁFICO 9 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia
Respiratória de Indivíduos Asmáticos X Não Asmáticos - Teste
Manual
100,00%
80,00%
Encurtada
60,00%
Não
Encurtada
40,00%
20,00%
0,00%
Asmáticos
Fonte: a autora, 2005.
Não Asmáticos
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Para as mulheres asmáticas o encurtamento da cadeia respiratória foi de 88,89% e o
não encurtamento de 11,11%, e para as mulheres não asmáticas o encurtamento desta cadeia
ficou na ordem de 44, 50% e o não encurtamento foi de 55,50%, como mostra o gráfico 10.
GRÁFICO 10 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia Respiratória
de Mulheres Asmáticas X Não Asmáticas - Teste Manual
100,00%
Encurtada
80,00%
60,00%
40,00%
Não Encurtada
20,00%
0,00%
Asmáticos
Não Asmáticos
Fonte: a autora, 2005.
Para os homens asmáticos o resultado encontrado para encurtamento da cadeia foi de
100% e para os não asmáticos 50% apresentavam encurtamento da cadeia e 50% não
apresentavam este encurtamento, como mostra o gráfico 11.
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GRÁFICO 11 - Comparativo Sobre Encurtamento ou Não da Cadeia
Respiratória de Homens Asmáticos X Não Asmáticos - Teste
Manual
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Encurtada
Não Encurtada
Asmáticos
Não Asmáticos
Fonte: a autora, 2005.
E finalmente para as diferentes classes de asmáticos, identificados no presente estudo,
a distribuição da porcentagem de encurtamento da cadeia respiratória, analisada através do
teste manual foi de 100% para os asmáticos leves e moderados e de 80% para os asmáticos
intermitentes, como mostra o gráfico 12.
GRÁFICO 12 - Porcentagem da Cadeia Muscular Respiratória Encurtada nos Diferentes
Tipos de Asmáticos, Obtida Através do Teste Manual
100%
100%
80%
60%
80%
100%
Intermitente
Leve
40%
20%
0%
Fonte: a autora, 2005.
Moderado
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10 DISCUSSÃO
De acordo com os resultados obtidos no presente estudo foi possível verificar que
embora não significativo (p>0,05), a cirtometria torácica dinâmica, quando analisada entre o
grupo asmático e o grupo não asmático teve valores mais relevantes para o grupo dos
voluntários não asmáticos, o que vem apenas confirmar que a melhor expansibilidade torácica
se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que
não acontece nos indivíduos asmáticos (TEIXEIRA, 2005). Foi possível observar que de uma
forma geral os asmáticos obtiveram valores de expansibilidade torácica inferiores nos três
níveis mensurados quando relacionados ao grupo de não asmáticos.
Os maiores valores da expansibilidade foram observados ao nível de expansibilidade
xifoídea, o que confirma Tarantino (1990)16 apud Baraúna e Deloroso (2000) em seu trabalho
que cita os trabalhos do mesmo autor onde o qual relata que na presença da asma, e de acordo
com o biótipo do paciente, o individuo pode apresentar alterações na angulação infra esternal,
o que remete a um conseqüente aumento da circunferência desta mesma região torácica e a
uma inadequada função muscular devido ao alongamento destes músculos que levam a uma
diminuição desta expansibilidade.
Os resultados obtidos através da cirtometria torácica dinâmica, remetem ao que relata
o Jornal da Sociedade Brasileira de Asmáticos (2005) quando diz biomecânica respiratória
funciona de forma precária nos pacientes com afecções respiratórias, em função das
características peculiares às próprias patologias: hipersecreção brônquica, diminuição da
elasticidade pulmonar, alteração na complacência, o que vai levar a alterações na
expansibilidade torácica no sentido da diminuição da mesma A respiração se torna menos
eficiente e com um maior gasto energético. Os esforços do diafragma contra a resistência
16
TARANTINO. A.B. Doenças Pulmonares. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1990.
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oferecida pelo aumento da pressão pulmonar, puxam o esterno as costelas baixas para dentro,
ocasionando a depressão do terço médio e inferior do tórax e a elevação do terço superior do
tórax causando o peito de pombo.
Quando comparado o grupo de mulheres asmáticas e não asmáticas para a mesma
variável, foi possível obter significância estatística (p<0,05) para os níveis axilar e mamilar e
não significativo para o nível xifoídeo.
De acordo com Cipriano (1999) normalmente o valor da expansibilidade para uma
mulher jovem é de aproximados 2,5 centímetros, o que não ocorreu para nenhum dos níveis
mensurados nos dois grupos, sendo que a media da normalidade para o nosso grupo não
asmático, considerado padrão de normalidade para as mulheres não asmáticas deste estudo,
1,6 centímetros, o que foi maior do que as médias das mulheres asmáticas , sendo verificado,
o maior valor, porém menor que do grupo não asmático, encontrado para o nível xifoídeo e o
menor valor para o nível mamilar, o que também pode levar a concluir que devido ao menor
valor estar no nível mamilar, e o maior no xifoídeo devido a um mau funcionamento dos
músculos responsáveis por esta expansão, o nível axilar mantém um valor médio de
expansibilidade, devido o individuo asmático usar de forma excessiva e tornando funcional, a
musculatura acessória da respiração.
Para a cirtometria dos homens asmáticos versus homens não asmáticos, o padrão de
normalidade da expansibilidade para os homens, definido de acordo com a média de
expansibilidade do grupo não asmático, foi de 3,17 centímetros, o que difere de Cipriano
(1999) que diz que o valor de expansibilidade para os homens é de aproximadamente 5
centímetros. Não ocorreu estatística significativa em nenhum dos níveis mensurados entre os
dois grupos, porém peculiaridades em relação aos outros resultados foram observados, pois
para o nível axilar o grupo asmático obteve uma media de expansibilidade maior que a do
grupo não asmático, o que pode ser explicado por um uso excessivo e/ou exclusivo da
musculatura respiratória por estes indivíduos, o que torna esta musculatura “forte” o suficiente
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para ter uma expansibilidade maior (3,4 cm) do que a estipulada como normalidade para este
estudo.
Foi observado o maior valor para o nível xifoídeo e o menor para o nível mamilar, o
que pode ser explicado pela hiperinsuflação pela qual o individuo asmático é acometido, a
qual faz com que a força da musculatura de região mamilar esteja diminuída, devido a uma
maior atitude inspiratória do tórax nesta região, o que estira estas fibras musculares, e também
devido ao uso excessivo da musculatura acessória, fazendo muitas vezes com que esta
musculatura acabe por assumir, um papel principal na respiração deste indivíduos e a
musculatura principal um papel acessório.
A partir da classificação dos asmáticos em intermitentes, leves e moderados
a
cirtometria foi verificada dentro destes grupos que quando comparados entre si não obtiveram
valores significativos estatisticamente, provavelmente devido as amostras terem se tornado
muito reduzidas após suas divisões. Foi encontrado de forma geral uma expansibilidade maior
a nível xifoídeo, seguida do nível axilar e do nível mamilar por fim, vindo apenas a reiterar de
maneira positiva o que já foi discutido até o presente momento.
Entre as três classificações os resultados se tornaram condizentes dentro do que era
esperado para o grupo de asmáticos intermitentes, os quais através da analise realmente
apresentaram uma cirtometria maior em relação as duas outras classificações, o que vem
demonstrar que estes indivíduos embora tenham uma diminuição da expansibilidade quando
se pensa nos padrões de normalidade utilizados para o estudo, apresentam uma
expansibilidade maior nos três níveis mensurados em relação as outras classificações, o que
significa que este grau de acometimento da doença traz prejuízos porém em ordem menor a
estes indivíduos.
Os resultados se tornarão contraditórios no que diz respeito aos indivíduos com asma
leve e moderada, pois os valores encontrados para a asma leve foram menores, nos três níveis
mensurados em relação aos valores da asma moderada, quando o esperado era que os valores
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do moderado fossem inferiores aos da leve, devido ao grau da doença ser mais elevado do que
o outro, o que resulta em mais crises, maior uso de musculatura acessória. Contudo esta
diferença pode ser justificada pelo fato de que o grupo de asmáticos leves é composto em sua
maioria por mulheres (3 mulheres e 1 homem) e que a média de expansibilidade torácica para
homens é maior do que para mulheres, dentro da normalidade proposta pelo estudo.
Subdividir as classes de asmáticos em masculino e feminino se tornou inviável porque
alguns grupos, principalmente o masculino teriam amostra com apenas um único participante.
Já os resultados encontrados para a classificação da cadeia muscular respiratória foram
obtidos através de um teste manual, o qual quando realizado e obtendo um resultado positivo
mostra um encurtamento da cadeia respiratória que foi comprovado com a análise das fotos
aonde foi observado a protração, retração e normalidade dos ombros e da cabeça, a
retificação, hiperlordose ou normalidade das curvas cervicais e lombares e finalmente a
atitude inspiratória ou não do tórax.
De acordo com Marques (2000) um individuo com encurtamento da cadeia
respiratória apresentara ombros protraídos (encurtamento de peitoral menor), tórax
inspiratório (intercostais e esternocleidomastoídeo encurtados), protração da cabeça
(encurtamento
de
escalenos),
aumento
da
lordose
cervical
(escalenos
e
esternocleidomastoídeo encurtados) e aumento da lordose lombar (sendo que o diafragma é
um dos três músculos responsáveis pelo aumento da lordose lombar), como nas fotos foram
vistos 5 pontos no total, para fins de análise e da classificação da cadeia muscular respiratória,
foram considerados indivíduos com encurtamento desta cadeia aqueles que apresentassem 3
ou mais pontos positivos para retração da cadeia muscular respiratória.
O teste manual e a análise fotográfica foram realizados, um vindo a complementar o
outro e com a mesma finalidade de classificar a cadeia respiratória em retraída ou não
utilizados em conjunto para tornar a pesquisa mais fidedigna, obtendo-se um resultado
satisfatório desta união visto que apenas um indivíduo que apresentava encurtamento na
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analise das fotos, não apresentou durante a realização do teste manual e um outro individuo
que apresentou retração de cadeia durante o teste manual não o apresentou na analise das
fotos, o que nos demonstra uma mínima margem de erro na análise do encurtamento ou não
destas cadeias.
Através da análise dos resultados das fotos foi possível observar que o grupo asmático
assim como os não asmáticos apresentaram uma porcentagem de indivíduos com cadeia
encurtada acima de 50%, porém mais significativo para o grupo asmático (92,86% dos
indivíduos com cadeia encurtada).
Visto que os dois grupos apresentam mais de 50% de indivíduos com cadeia
encurtada, o que vem tornar estes resultados interessantes é a homogeneidade que o grupo
asmático apresentou na análise das fotos, onde todos os integrantes da amostra (n=14)
apresentaram protração de cabeça e hiperlordose lombar, 13 apresentaram hiperlordose
cervical, 11 ombros protraídos e 7 tórax em atitude inspiratória, já o grupo de não asmáticos
apresentou seus indivíduos (n=15) da seguinte forma: 12 indivíduos com protração de cabeça,
9 com hiperlordose cervical, 7 com ombros protraídos, todos com tórax em atitude não
inspiratória e 10 indivíduos com hiperlordose lombar, demonstrando desta forma a
heterogeneidade da amostra dos indivíduos não asmáticos quando comparados ao grupo de
asmáticos.
Berto et al. (2000), realizou um estudo onde após avaliar indivíduos com asma leve e
grave comparados a um grupo controle ele obteve resultados significativos de 80% destes
indivíduos asmáticos com cadeia respiratória encurtada.
Quanto ao grupo de mulheres asmáticas em relação às mulheres não asmáticas, houve
também um predomínio do encurtamento da cadeia respiratória para as mulheres asmáticas
em relação às não asmáticas, embora ambos os grupos tenham apresentado predomínio de
indivíduos com cadeia encurtada em relação à cadeia não encurtada vindo a penas a confirmar
o que o Jornal da Sociedade Brasileira de Asmáticos (2005) diz quando coloca que a cadeia
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inspiratória encontra-se bloqueada e encurtada nos asmáticos resultando numa diminuição do
movimento da caixa torácica, o que remete à diminuição da expansibilidade torácica vista
acima.
Para os homens do grupo asmático os resultados foram ainda mais relevantes, pois
100% dos homens tem cadeia respiratória encurtada em relação aos não asmáticos.
E nas diferentes classes de asmáticos os resultados mais uma vez foi influenciado pela
quantidade de homens e mulheres em cada grupo, porém sem deixar de demonstrar a
superioridade da cadeia encurtada e m todas as classes deste grupo.
É plausível de comentários que a diferença que existiu entre retração da cadeia
muscular entre homens e mulheres, embora ambos tenham apresentado a sua grande maioria
com cadeia encurtada, se deve ao fato de uma maior hipermobilidade encontrada nas
mulheres além dos fatores hormonais que provavelmente contribuíram para a diferença,
embora pequena, destes dois grupos.
Os resultados encontrados a partir da execução do teste manual vêm apenas reafirmar,
porém com discretas diferenças, o que foi encontrado na analise das fotos do plano sagital dos
indivíduos asmáticos e não asmáticos, já que o predomínio padrão de encurtamento da cadeia
muscular respiratória nos indivíduos asmáticos.
Houve, uma grande dificuldade para a realização principalmente da discussão deste
estudo pela falta expressiva de matériais que tratém do assunto em questão.
Com as palavras-chaves: “muscular chain”; respiratory muscular chain”; “asthma” e
“thoracic expansibbility” combinadas e/ou como descritas, não foram encontrados nenhum
resultado e/ou nenhum resultado
relevantes, nos seguintes bancos de dados: Scielo,
Chochrane, Lilacs, Bireme e Adolec (nos últimos 15 anos ou seja de 1990 a 2005), se
justificando mais uma vez a realização deste.
Para a validação das variáveis deste estudo, deve existir um número mais expressivo
de voluntários para a compor a amostra, sugere-se ainda a continuidade deste ou realização de
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novos estudos, a fim de incrementar tal fundamentação, e de toda a metodologia
desenvolvida.
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11 CONCLUSÃO
Pode-se concluir, portanto, através deste estudo, que os indivíduos asmáticos possuem
um perfil predominante de diminuição de expansibilidade torácica nos três níveis mensurados
e nos diferentes graus de obstrução e que possuem a cadeia muscular respiratória encurtada.
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FIGURA 1: Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 2- Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 3- Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 4- Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 5- Disponível em: : http://www.altermed.med.br/cadeia.htm. Acesso em: 17/08/2005
FIGURA 6- Disponível em: SOUCHARD, P. E. Reeducação postural global: método do
campo fechado. São Paulo: Ícone, 1986.
FIGURA 7- Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 8- Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 9 - Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 10- Disponível em: http://www.auxilio.com. Acesso em: 17/08/2005
FIGURA 11 - Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 12 - Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 21/09/2005
FIGURA 13 - Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 22/09/2005
FIGURA 14 - Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 22/09/2005
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n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
FIGURA 15 - Disponível em: : http://www.sciencephotolibrary.com. Acesso em 22/09/2005
FIGURA 16 - Disponível em: Arquivo pessoal
FIGURA 17 - Disponível em: Arquivo pessoal
FIGURA 18 - Disponível em: Arquivo pessoal
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ANEXO 1
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Campus de Cascavel
Rua Universitária, 2069- Jardim Universitário - fone: 3220 3000 - fax: 3324 4566
CEP: 85810-110 Cascavel-PR.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da Pesquisa: COMPARAÇÃO DA ANÁLISE DA FUNÇÃO PULMONAR EM
INDIVIDUOS ASMÁTICOS E NÃO ASMÁTICOS
Coordenador ou Pesquisador: Gustavo Kiyosen Nakayama
Este estudo tem o objetivo: comparar a função pulmonar do indivíduo asmático com
o indivíduo não asmático
Para tanto será necessário realizar os seguintes procedimentos:
Testes de expirometria, manuovacuometria, cirtometria, questionário de qualidade de
vida AQ 20 e avaliação postural.
Riscos: De acordo com a literatura atual, os procedimentos envolvidos no presente
estudo não apresentam risco aos participantes, visto que, são simples avaliações físicas,
realizadas de acordo com a capacidade e respeitando a individualidade de cada paciente.
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, a ter meus direitos de:
1-Receber resposta a qualquer pergunta esclarecimento sobre os procedimentos, benefícios
e outros relacionados à pesquisa;
2-Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;
3-Não ser identificado e ser mantido a caráter confidencial das informações relacionadas a
privacidade.
4-Procurar esclarecimento com o Comitê de Ética e Pesquisa da UNIOESTE, através do
telefone 3220-3131, em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não previstos.
Declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
Cascavel, ______de_________________2005.
Nome do responsável ou do sujeito: __________________________________________
Assinatura do responsável ou do sujeito:_______________________________________
Eu, Gustavo Kiyosen Nakayama, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo
ao participante e/ou responsável, me coloco a disposição para quaisquer outros
esclarecimentos que se façam necessários nos tels: 32203157 ou 32203236.
___________________________________
Data:____/______/______.
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APÊNDICE 2
FICHA DE AVALIAÇÃO
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Campus de Cascavel
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CEP: 85810-110 Cascavel-PR.
FICHA DE AVALIAÇÃO
Data da avaliação: ___/___/___
Acadêmico Responsável:___________________
DADOS PESSOAIS
Nome: ___________________________________Data de Nascimento:___/___/___
Endereço: ________________________________________________________________
Telefone: residencial: ______________comercial:______________Horário:__________
Nº
de
crises
por
semana:
____________________
Última
Crise:_______________________
Medicamentos:______________________________________________________________
Tratamento Médico
(freqüência):_______________________________________________
Fator
desencadeante:___________________________________________________________
Atividades de Vida Diária (AVD´s):
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
SINAIS VITAIS
FR:______________
FC:_____________
Tipo respiratório: diafragmático (
Predomínio costal ( )
Predomínio diafragmático ( )
)
costal ( )
PA:__________________
misto ( )
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Ritmo Respiratório:
1:2 ( )
1:1 ( )
2:1 ( )
AVALIAÇÃO MANUAL DA CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
Retrações
musculares
SIM
NÃO
Cadeia respiratória
AVALIAÇÃO DA CIRTOMETRIA TORACICA
Nivéis
Axilar
Mamilar
Xifoídeo
ExpMax InMax InMax - ExpMax ExpMax InsMax InMax - ExpMax
1
1
1
2
2
2
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APÊNDICE 3
FICHA DE AVALIAÇÃO CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA FOTO PERFIL
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Campus de Cascavel
Rua Universitária, 2069- Jardim Universitário - fone: 3220 3000 - fax: 3324 4566
CEP: 85810-110 Cascavel-PR.
FICHA DE AVALIAÇÃO CADEIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA - FOTO PERFIL
Nome: _________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Data: ___________________________
Foto nº: ____________________________
Avaliação da Cadeia Respiratória
(paciente de perfil direito na posição ortostática)
Cabeça: Normal ( )
Protraída ( )
Retraída ( )
Cervical: Normal ( )
Hiperlordose ( )
Ombros: Normal ( )
Protraído ( )
Tórax Inspiratório: Sim ( )
Lombar: Normal ( )
Retraído ( )
Não ( )
Hiperlordose ( )
Cadeia encurtada: SIM ( )
Retificada ( )
NÃO ( )
Retificada ( )
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APÊNDICE 4
TABELAS DEMONSTRATIVAS DAS AMOSTRAS DE VOLUNTARIOS ASMÁTICOS E
NÃO ASMÁTICOS, DISTRIBUIDOS CONFORME AS VARIAVEIS ESTUDADAS.
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Amostra dos Indivíduos Não Asmáticos, Com os Valores Para os Três Níveis de
Expansibilidade Torácica Mensurada
VOLUNTÁRIOS SEXO
A
M
B
M
C
F
D
F
E
F
F
F
G
F
H
F
I
M
J
F
K
F
L
M
M
F
N
M
O
M
Fonte: a autora, 2005.
IDADE
23
22
21
21
22
18
21
20
22
19
20
22
22
21
20
Ins-Ex Axilar Ins-Ex Mamilar Ins-Ex Xifoideo
2
3
4
2
5
5
2
1
2
2
2
2
1
1
1
2
3
2
1
1
1
3
0
1
2
2
5
3
2
3
2
2
2
1
2
3
1
1
2
1
1
6
3
5
5
Amostra dos Indivíduos Asmáticos, Com os Valores Para os Três Níveis de Expansibilidade
Torácica Mensurada
VOLUNTÁRIOS SEXO
P
F
Q
F
R
F
S
M
T
F
U
F
V
F
W
F
X
M
Y
M
Z
F
A1
M
B1
M
C1
F
Fonte: a autora, 2005.
IDADE
20
20
26
28
21
21
24
23
22
19
21
20
21
25
Ins-Ex Axilar Ins-Ex Mamilar Ins-Ex Xifoideo
0
1
2
1
0
0
1
1
2
1
2
5
0
1
0
1
0
2
1
0
2
1
1
3
2
0
1
5
5
3
0
0
1
2
4
7
7
1
7
1
1
1
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Amostra dos Indivíduos Não Asmáticos, Classificados de Acordo Com a Retração da Cadeia
Muscular Respiratória Obtida Através de Teste Manual e Analise de Fotos.
VOLUNTÁRIO SEXO
A
M
B
M
C
F
D
F
E
F
F
F
G
F
H
F
I
M
J
F
K
F
L
M
M
F
N
M
O
M
Fonte: a autora, 2005.
IDADE
23
22
21
21
22
18
21
20
22
19
20
22
22
21
20
RETRAÇÃO DE CADEIA RESP.
TESTE MANUAL
sim
sim
não
sim
sim
não
não
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
RETRAÇÃO DE CADEIA
RESP.FOTOS
sim
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
não
não
sim
sim
não
Amostra dos Indivíduos Asmáticos, Classificados de Acordo Com a Retração da Cadeia
Muscular Respiratória Obtida Através de Teste Manual e Analise de Fotos.
VOLUNTÁRIOS SEXO
P
F
Q
F
R
F
S
M
T
F
U
F
V
F
W
F
X
M
Y
M
Z
F
A1
M
B1
M
C1
F
Fonte: a autora,2005.
IDADE
20
20
26
28
21
21
24
23
22
19
21
20
21
25
RETRAÇÃO DE CADEIA
RESP. TESTE MANUAL
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
RETRAÇÃO DE CADEIA
RESP. FOTOS
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Indivíduos Asmáticos Conforme a Classificação nos Diferentes Graus de Obstrução.
VOLUNTÁRIOS
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
A1
B1
C1
Fonte: a autora, 2005.
SEXO
F
F
F
M
F
F
F
F
M
M
F
M
M
F
IDADE
20
20
26
28
21
21
24
23
22
19
21
20
21
25
GRAU DE
OBSTRUÇÃO
Leve
Leve
Intermitente
Moderado
Moderarado
Intermitente
Leve
Moderado
Leve
Moderarado
Moderado
Intermitente
Intermitente
Intermitente