UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
KATRYM DE MEDEIROS BERTOTTI
ProHealth:
SISTEMA ESPECIALISTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE PERFIL DE SÍNDROME
METABÓLICA E SUGESTÃO DE TRATAMENTO ALIMENTAR
Palhoça
2010
2
KATRYM DE MEDEIROS BERTOTTI
ProHealth:
SISTEMA ESPECIALISTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE PERFIL DE SÍNDROME
METABÓLICA E SUGESTÃO DE TRATAMENTO ALIMENTAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Graduação em Sistemas de Informação
da Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito à obtenção do título de Bacharel em
Sistemas de Informação.
Orientador: Aran Bey Tcholakian Morales.
Palhoça
2010
3
KATRYM DE MEDEIROS BERTOTTI
ProHealth:
SISTEMA PARA IDENTIFICAÇÃO DE PERFIL DE SÍNDROME METABÓLICA E
SUGESTÃO DE TRATAMENTO ALIMENTAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Graduação em Sistemas de Informação
da Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito à obtenção do título de Bacharel em
Sistemas de Informação.
Palhoça, 14 de junho de 2010.
______________________________________________________
Prof. e Orientador Aran Bey Tcholakian Morales, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________
Profª. Andréa Sabedra Bordin, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________
Profª. Maria Inés Castiñeira, Dra.
Universidade do Sul de Santa Catarina
4
Dedico este trabalho aos meus pais, João
e Goreti, que sempre me apoiaram e
incentivaram no processo de construção
do conhecimento.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais que acreditaram nos meus sonhos, que
estiveram ao meu lado em todo o tempo me dando muito mais que apoio e incentivo
e que me proporcionaram a realização desta etapa da minha vida.
Aos médicos: Gustavo Freitas Grad e Ramon Castro Reis e à nutricionista
Cristini da Rosa Turatti, que acreditaram e estiveram presentes no desenvolvimento
deste trabalho. Graças as suas orientações e dedicação este trabalho pôde ser
realizado.
Aos orientadores deste projeto, Max Roberto Pereira e Aran Bey
Tcholakian Morales, pelo tempo dedicado e por todas as orientações realizadas.
Agradeço àqueles que contribuíram para a realização deste projeto e que
compreenderam minha ausência. Especialmente ao meu noivo, Daniel, que
compreendeu os momentos dedicados a este trabalho.
6
MENSAGEM
Thomas Edison tentou duas mil vezes antes de
conseguir fazer um filamento de bambu ficar
incandescente dentro de um bulbo em semi-vácuo,
inventando assim a lâmpada. Quando certa vez lhe
disseram que ele havia fracassado duas mil vezes,
ele respondeu: “Eu não falhei todas essas vezes,
só descobri duas mil maneiras de não se fazer
uma lâmpada!”.
(Sobre Thomas Edison, no filme A lenda do
tesouro perdido).
7
RESUMO
O número de pessoas que estão acima do peso ideal é muito alto e este problema
reflete todo o organismo, mas o órgão mais afetado é o coração, com isso os
indicadores de mortalidade por doenças cardiovasculares são cada vez maiores.
Recentemente, um novo conceito relacionado às doenças cardiovasculares tem
recebido muita atenção, que é a Síndrome Metabólica, que por sua vez ocorre
quando algumas manifestações aparecem simultaneamente. Viu-se a necessidade
de desenvolver um sistema especialista que identifique os critérios específicos de
diagnóstico da Síndrome Metabólica e a partir de então sugerir um tratamento
alimentar específico ao diagnóstico realizado, objetivando assim o emagrecimento
aliado aos fatores de risco cardiovasculares associados. O sistema especialista
desenvolvido deve apoiar o médico no diagnóstico, mas este terá autonomia para
editar o tratamento sugerido.
Palavras-chave: Peso. Coração. Síndrome Metabólica. Diagnóstico. Tratamento.
Sistema Especialista.
8
ABSTRACT
The amount of people who are overweight is very big, and the consequence spreads
in the whole body. However, the human heart is the most affected organ. Recently, a
new concept related to the cardiovascular illnesses have been received much
attention. It is the Metabolic Syndrome, witch occurs when some manifestation are
associated with. The success of the medical treatment of this syndrome can be
increased if the doctors has a precise diagnostic and an individual treatment.
Therefore, it had been necessary to develop an expert multidisciplinary system that
can be useful in the Metabolic Syndrome diagnostic and can also suggest an eating
treatment according to the individual necessities of each patient.
Keywords: Weight. Heart. Metabolic Syndrome. Diagnostic. Treatment. Expert
System.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Pirâmide Alimentar ...................................................................................54
Figura 2 – Arquitetura do Sistema Especialista.........................................................66
Figura 3 – Pirâmide sobre a manipulação de dados .................................................69
Figura 4 – Diagrama de Caso de Uso .....................................................................102
Figura 5 – Diagrama de Domínio.............................................................................117
Figura 6 – Diagrama do Pacote Comum..................................................................119
Figura 7 – Diagrama do Pacote Exception...............................................................120
Figura 8 – Diagrama do Pacote DAO......................................................................121
Figura 9 – Diagrama do Pacote JDBC.....................................................................122
Figura 10 – Diagrama do Pacote Serviço.................................................................123
Figura 11 – Modelo E-R...........................................................................................124
Figura 12 – Funcionamento do Sistema...................................................................131
Figura 13 – Tecnologias Utilizadas..........................................................................132
Figura 14 – Tela: menus do Sistema – visão geral...................................................135
Figura 15 – Tela: menus do Sistema – menu de cadastro......................................135
Figura 16 – Tela: menus do Sistema – menu consultas..........................................135
Figura 17 – Tela de login..........................................................................................136
Figura 18 – Tela: inclusão de médico.......................................................................136
Figura 19 – Tela: cadastro de paciente....................................................................137
Figura 20 – Cadastro de pessoa – parte 1 – dados pessoais..................................138
Figura 21 – Cadastro de pessoa – parte 2 - endereços...........................................139
Figura 22 – Cadastro de pessoa – parte 3 - telefones.............................................140
Figura 23 – Tela: cadastro da consulta (01).............................................................140
Figura 24 – Tela: cadastro da consulta (02).............................................................140
Figura 25 – Tela: cadastro da consulta (03).............................................................141
Figura 26 – Tela: cadastro da consulta (04).............................................................141
10
Figura 27 – Tela: cadastro da consulta (05).............................................................142
Figura 28 – Tela: cadastro da consulta (06).............................................................142
Figura 29 – Tela: cadastro da consulta (07).............................................................143
Figura 30 – Tela: cadastro da consulta (08).............................................................143
Figura 31 – Relatório para o paciente......................................................................144
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Sintomas Gerais. ....................................................................................34
Quadro 2 – Esquema para análise de um sintoma. ..................................................35
Quadro 3 – Composição do plano alimentar para a síndrome metabólica................55
Quadro 4 – Metas para o tratamento da síndrome metabólica. ................................57
Quadro 5 – Análise de Requisitos. ..........................................................................101
Quadro 6 – Caso de Uso Cadastrar Paciente. ........................................................104
Quadro 7 – Caso de Uso Gerar Parecer. ................................................................106
Quadro 8 – Caso de Uso Realizar Login.................................................................107
Quadro 9 – Caso de Uso Buscar Consultas............................................................109
Quadro 10 – Caso de Uso Cadastrar Usuário.........................................................109
Quadro 11 – Caso de Uso Cadastrar Médico..........................................................110
Quadro 12 – Caso de Uso Cadastrar Pessoa. ........................................................111
Quadro 13 – Caso de Uso Realizar Consulta..........................................................113
Quadro 14 – Caso de Uso Cadastrar Exame Físico. ..............................................114
Quadro 15 – Caso de Uso Cadastrar Exames Complementares. ...........................115
Quadro 16 – Caso de Uso Gerar Relatório. ............................................................116
Quadro 17 – Pessoa. ..............................................................................................126
Quadro 18 – Usuário. ..............................................................................................126
Quadro 19 – Médico................................................................................................127
Quadro 20 – Consulta. ............................................................................................128
Quadro 21 – Componentes da SM (NCEP-ATP III). ...............................................130
Quadro 22 – Histórico do desenvolvimento.............................................................133
12
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH – Adrenocorticotropic hormone (hormônio adrenocorticotrópico)
AGMI – Ácidos Graxos Monoinsaturados
AGP – Ácidos Graxos Poliinsaturados
AGS – Ácidos Graxos Saturados
API – Application Program Interface
BD – Banco de Dados
C/Q – Cintura/Quadril
CDTE – Consumo Diário Total de Energia
CPF – Cadastro de Pessoa Física
CRM – Conselho Regional de Medicina
CRUD – Create Read Update Delete
DAO – Data Acess Object
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DTO – Data Transfer Objetct
EJB – Enterprise JavaBean
E-R – Entidade Relacionamento
FSH – Hormônio folículo-estimulante
GET – Gasto Energético Total
GH – Growth hormone (hormônio do crescimento)
GMB – Gasto Metabólico Basal
GnRH – Growth hormone-releasing hormone (hormônio liberador de hormônio do
crescimento)
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HCG – Human chorionic gonadotropin (gonadrotopina coriônica humana)
HDA – Histórico da Doença Atual
13
HDL – High-density-lipoproteins (lipoproteínas de alta densidade)
HTML – Hyper-Text Markup Language (linguagem de marcação para hiper-texto)
http – Hyper Text Transfer Protocol (protocolo de transferência de hiper-texto)
IA – Inteligência Artificial
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
I-DBSM – 1 Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica
IDF – International Diabetes Federation (Federação Internacional de Diabetes)
IGF – Insulin-like growth factor (fator de crescimento semelhante à insulina)
IIOP – Internet Inter-ORB Protocol
IMC – Índice de Massa Corpórea
IS – Interrogatório Sintomatológico
J2EE – Java 2 Enterprise Edition
jBPM – Java Business Process Management
JDBC – Java Database Connectivity
Jess – Java Expert System
JMS – Java Message Service
JSF – Java Server Faces
JSP – Java Server Pages
LDL – Low-density-lipoproteins (lipoproteínas de baixa densidade)
LH – Luteinizing hormone (hormônio luteinizante)
Lisp – List Processing
MEV – Mudança de Estilo de Vida
MVC – Model View Controller (Modelo Visão Controlador)
NCEP-ATP III – National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
ODBC – Open DataBase Connectivity
OMS – Organização Mundial da Saúde
POF – Pesquisa de Orçamentos Familiares
14
PUC-RJ – Pontífica Universidade Católica do Rio de Janeiro
RF – Requisitos Funcionais
RG – Registro Geral
RMI – Remote Method Invocation (método remoto de invocação)
RNF – Requisitos Não-Funcionais
SBA – Sociedade Brasileira de Automática
SBC – Sistema Baseado em Conhecimento
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SBH – Sociedade Brasileira de Hipertensão
SE – Sistema Especialista
SGBD – Sistema Gerenciador de Banco de Dados
SM – Síndrome Metabólica
SOAP – Simple Object Access Protocol
SOP – Síndrome dos Ovários Policísticos
SQL – Structured Query Language
SSL – Secure Socket Layer
TMR – Taxa Metabólica em Repouso
TOTG – Teste oral de tolerância à glicose
TRH – thyroid releasing hormone (hormônio liberador da tireóide)
TSH – thyroid stimulating hormone (hormônio estimulador da tireóide)
UC – Use Case (Caso de uso)
UCLA – Universidade da Califórnia em Los Angeles
UFBA – Universidade Federal da Bahia
UI – User Interface
VCT – Valor Calórico Total
WML – Wireless Markup Language
XML – Extensible Markup Language
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................18
1.1 APRESENTAÇÃO ...........................................................................................18
1.2 OBJETIVOS.....................................................................................................20
1.2.1 Objetivo Geral..........................................................................................20
1.2.2 Objetivos Específicos .............................................................................21
1.3 JUSTIFICATIVA...............................................................................................21
1.4 METODOLOGIA ..............................................................................................23
1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO ........................................................................25
2 ANÁLISE CLÍNICA ................................................................................................26
2.1 INTRODUÇÃO.................................................................................................26
2.2 ANAMNESE.....................................................................................................27
2.2.1 Exame físico ............................................................................................36
2.3 EXAMES LABORATORIAIS OU COMPLEMENTARES..................................38
2.4 OBESIDADE....................................................................................................39
2.4.1 Metabolismo ............................................................................................44
2.4.2 Síndrome Metabólica (SM) .....................................................................46
2.5 PROGRAMA ALIMENTAR ..............................................................................49
2.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................59
3 SISTEMAS ESPECIALISTAS................................................................................60
3.1 INTRODUÇÃO.................................................................................................60
3.2 INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL E SISTEMAS ESPECIALISTAS ........................61
3.1.1 Características dos Sistemas Especialistas.........................................65
3.1.2 Sistemas Especialistas em Medicina ....................................................66
3.1.3 Inteligência Artificial e o Conhecimento Médico ..................................67
3.2 FORMAS DE RACIOCÍNIO .............................................................................68
3.2.1 Forward Chaining....................................................................................69
3.2.2 Backward Chaining .................................................................................71
3.3 AQUISIÇÃO DE CONHECIMENTO EM SISTEMAS ESPECIALISTAS ..........72
3.4 FORMAS DE REPRESENTAÇÃO DO CONHECIMENTO..............................75
3.5 EXPLICAÇÃO E JUSTIFICATIVA ...................................................................77
16
3.6 ESTRUTURA DO SISTEMA ESPECIALISTA .................................................78
3.7 TECNOLOGIAS DE DESENVOLVIMENTO ....................................................79
3.7.1 Shells........................................................................................................79
3.7.2 Clips (C – Language Integrated Production System)...........................80
3.7.3 Jess (Java Expert System Shell)............................................................80
3.7.4 Expert Sinta .............................................................................................81
3.8 METODOLOGIA DE DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESPECIALISTA ..82
3.8.1 Avaliação do problema ...........................................................................83
3.9 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................83
4 MODELAGEM DO SISTEMA ................................................................................85
4.1 INTRODUÇÃO.................................................................................................85
4.2 ABRANGÊNCIA...............................................................................................85
4.2.1 Processo ..................................................................................................86
4.2.2 Funcionamento........................................................................................87
4.2.3 Procedimento ..........................................................................................87
4.3 MODELO CONCEITUAL .................................................................................88
4.3.1 Análise de requisitos ..............................................................................88
4.3.2 Requisitos Funcionais ............................................................................89
4.3.3 Requisitos Não Funcionais ....................................................................89
4.3.4 Caso de Uso ............................................................................................99
4.6.5 Diagrama de Domínio ...........................................................................115
4.4 MODELO FÍSICO ..........................................................................................116
4.4.1 Diagrama de Pacotes ............................................................................116
4.4.2 Pacote Comum ......................................................................................116
4.4.3 Pacote Exception ..................................................................................118
4.4.4 Pacote DAO ...........................................................................................118
4.4.5 Pacote Serviço.......................................................................................121
4.4.6 Modelo E-R (Entidade-Relacionamento) .............................................122
4.5 ESPECIFICAÇÃO TEXTUAL DO MODELO FÍSICO .....................................123
4.6 METODOLOGIA DE DESENVOLVIMENTO DO SE .....................................126
4.6.1 Aquisição de conhecimento.................................................................127
4.6.2 Representação do conhecimento ........................................................128
4.6.3 Testes.....................................................................................................128
4.6.4 Manutenção ...........................................................................................129
4.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................129
5 PROTÓTIPO DESENVOLVIDO...........................................................................130
5.1 INTRODUÇÃO...............................................................................................130
5.2 SOLUÇÃO PROPOSTA ................................................................................130
5.3 TECNOLOGIAS UTILIZADAS .......................................................................133
5.4 HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO........................................................134
5.5 APRESENTAÇÃO DO SISTEMA ..................................................................134
5.5.1 Representação das telas do sistema...................................................136
5.6 RESULTADOS OBTIDOS E VALIDAÇÃO.....................................................146
5.6.1 Utilização do sistema............................................................................146
5.6.2 Validação do sistema............................................................................147
5.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................149
6 CONCLUSÃO ......................................................................................................151
6.1 DIFICULDADES ENCONTRADAS ................................................................153
6.2 SUGESTÕES PARA DESENVOLVIMENTOS FUTUROS ............................154
17
GLOSSÁRIO...........................................................................................................155
REFERÊNCIAS.......................................................................................................162
ANEXOS .................................................................................................................167
ANEXO A – Regras do Sistema Especialista ......................................................168
1 INTRODUÇÃO
1.1 APRESENTAÇÃO
O ritmo de vida acelerado, o sedentarismo, estados psicológicos como
ansiedade e depressão, as alterações hormonais, a sobrecarga de atividades são
fatores que na maioria dos casos levam os indivíduos a terem hábitos alimentares
irregulares, entre outros que podem ser apontados como causas do aumento de
peso da população mundial nos últimos anos.
A obesidade já se tornou uma das mais importantes
epidemias do mundo moderno. Engana-se quem a trata
apenas como um problema estético ou de aceitação social. A
obesidade é uma doença com mortalidade proporcional ao
grau de sobrepeso. Quanto maior, mais grave. (PINHEIRO,
2009).
Segundo Popkin apud COFECON (2006), o mundo tem cerca de um
bilhão de pessoas muito acima do peso e 800 milhões de subnutridos. Estes
valores devem evoluir na mesma proporção, porém alerta-se para os fatores de
riscos cardiovasculares apresentados em pessoas cada vez mais jovens.
Dado o problema, organizações e profissionais da área da saúde têm
procurado fornecer o maior número de informações que possam esclarecer os
indivíduos sobre os riscos, sintomas e tratamento de doenças predominantemente
causadas pelo sobrepeso ou obesidade. Nestes casos, índices glicêmicos, pressão
arterial e triglicerídeos tendem estar elevados, já o colesterol HDL pode apresentar
valor inferior ao ideal. Estes valores indicam risco de desenvolvimento de doenças
cardiovasculares e, quando três ou mais destes fatores estão associados têm-se o
diagnóstico da Síndrome Metabólica (SM) (I-DBSM, 2005).
19
Haertel (apud VINHAL, 2009) faz um alerta que a SM é uma doença da
civilização
moderna
associada
à
obesidade.
Alimentação
inadequada
e
sedentarismo são os maiores responsáveis pelo aumento de peso. Coma menos e
mexa-se mais.
As informações que estão disponíveis em revistas, Internet e aquelas
divulgadas pela televisão objetivam apresentar um problema de saúde específico
como colesterol e diabetes, e apresentam uma sugestão de programa alimentar
para o tratamento destes de um modo geral. O que estes meios não atendem é a
necessidade individual, onde cada pessoa apresenta uma necessidade de ingestão
calórica diferente baseada no seu nível de sobrepeso ou obesidade, nos fatores de
risco associados como o índice glicêmico, triglicérides e colesterol.
Muitos acreditam que para ter um corpo perfeito é necessário apenas
uma alimentação balanceada e aliado a isso, um programa de exercícios físicos.
Este pensamento não está errado, o problema está no fato de que cada pessoa
possui metabolismos diferentes, devendo ser levado em consideração fatores como
distúrbios hormonais, sedentarismo, hábitos alimentares (vegetarianismo, por
exemplo), idade, entre outros, o que exige um programa alimentar elaborado para
cada indivíduo.
Segundo a revista Veja (edição 1995, ano 40 – nº 6, 14/02/2007, p. 37)
A obesidade tornou-se um dos grandes males da
modernidade. Encarada por médicos e governantes como um
problema de saúde pública, a doença atinge porcentuais
assustadores – em alguns casos, até 60% da população
adulta de países industrializados.
A busca pelo corpo ideal chega a levar pessoas à morte, obcecadas pelo
desejo de emagrecer elas recorrem às dietas radicais que prometem a perda de
peso em pouquíssimo tempo, retirando de suas refeições nutrientes necessários
para uma vida saudável. Outras, no entanto, buscam a “pílula milagrosa”, um
emagrecimento sem sacrifícios e que além de poder prejudicar a saúde e podem
ainda não emagrecer.
Quem pretende fazer um bom regime de emagrecimento tem que se
preocupar com a balança, com a nutrição do corpo e também com a qualidade de
vida, é o que diz Ribeiro (2007).
20
Normalmente os programas alimentares já estão elaborados e quando o
paciente procura o consultório recebe orientações médicas e uma dieta a ser
seguida. Esta mesma dieta será utilizada por outro paciente. As formas mais
comuns para diferenciá-las entre si são pelo número de calorias ou problemas de
saúde.
Visando auxiliar o profissional da área da saúde, está sendo proposto um
sistema que possa distinguir em qual programa alimentar o paciente se enquadra,
onde os dados da avaliação médica serão registrados no sistema e este terá a
função de organizar estas informações de modo que possa ser planejado um
programa alimentar específico para atender os objetivos e necessidades de cada
paciente.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Desenvolver
uma
aplicação
para
sugerir
programas
alimentares
específicos, utilizando um sistema especialista para diagnóstico de perfil de
síndrome metabólica.
21
1.2.2 Objetivos Específicos
Pesquisar
métodos
para
elaboração
de
anamnese
computadorizada;
Identificar a ingestão diária ideal de nutrientes baseada em: Índice
de Massa Corpórea (IMC), Gasto Metabólico Basal (GMB) e Gasto
Energético Total (GET);
Estudar
a
obesidade
e
a
Síndrome
Metabólica:
causas,
características, doenças relacionadas e tratamento;
Estudar os fatores de risco cardiovasculares;
Selecionar
ferramentas
que
melhor
se
apliquem
ao
desenvolvimento do sistema, proporcionando agilidade e precisão
nos resultados;
Propor um protótipo que auxilie no diagnóstico de Síndrome
Metabólica e sugira um tratamento alimentar para o perfil
identificado.
1.3 JUSTIFICATIVA
Ballone (2003), afirma que para os seres humanos a percentagem de
gordura corporal fica entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para
o sexo feminino. São considerados obesos os homens com percentual superior a
25% e as mulheres com mais de 30%. Atualmente, segundo Popkin apud
COFECON (2006), o mundo tem cerca de um bilhão de pessoas muito acima do
peso e 800 milhões de desnutridos. Em 2002-2003 no Brasil havia cerca de 38,6
milhões de pessoas acima do peso, este valor correspondia a 40,6% da população
adulta do país, sendo que 10,5 milhões de pessoas eram obesos, é o que informa a
segunda parte da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002-2003, feita pelo
22
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em conjunto com o Ministério
da Saúde apud Revista Época (2004).
Pareja (2002) afirma que em 2001, nos Estados Unidos morreram
300.000 pessoas devido à obesidade. As projeções indicam que nos próximos dez
anos a obesidade será a primeira causa de morte.
Independente da classe social que o indivíduo pertence, há fatores que
induzem à obesidade, o principal é a má alimentação, no caso da população
carente, a ingestão excessiva de carboidratos provenientes de arroz, pães e
açúcares em geral. Entre os mais ricos, o problema é decorrente do alto consumo
de refeições fast-food e alimentos industrializados, quase sempre ricos em gorduras
trans e saturadas (CRF-SP, 2009).
Em matéria divulgada pelo Ministério da Educação (2007), Amaral propõe
que professores e profissionais das áreas de alimento, saúde e comunicação
utilizem tecnologias de informação e desenvolvam estratégias eficazes de
educação nutricional. Pessoas obesas têm maior propensão a apresentar
hipertensão, elevação da glicemia1 em jejum, alteração dos níveis de lípidos,
acúmulo de gordura no abdômen, etc. sendo que estas são características de um
quadro conhecido como Síndrome Metabólica (SM) ou Síndrome plurimetabólica. E
segundo a I-DBSM, 2005, a associação da SM com doença cardiovascular, tem
aumentando a mortalidade geral em cerca de 2 vezes e a cardiovascular em 3
vezes.
Para tanto, o desenvolvimento de um software que alie o conhecimento
médico à tecnologia para tratamento do sobrepeso ou obesidade deve proporcionar
uma melhora significativa à qualidade de vida, evitando as conseqüências
provenientes da obesidade, dando enfoque aqui à Síndrome Metabólica (SM).
Os
Sistemas
Especialistas
(SE)
ou
Sistemas
Baseados
em
Conhecimentos buscam reproduzir o conhecimento humano em uma área
específica e são programas que, ao invés de utilizar cálculos numéricos, baseiamse em lógica simbólica, portanto, as suas respostas são semelhantes àquela dada
por seres humanos pela capacidade de explicar as suas conclusões devido a sua
base de conhecimento explícita.
1
Glicemia: Valor de concentração da glicose do sangue. Seus valores normais oscilam entre 80 e 110 miligramas por 100 mililitros.
23
Independente da área de atuação pode-se contar com o apoio de
sistemas especialistas para tomada de decisão, pois o formato condição-ação se
adapta à modelagem de todos os comportamentos baseados em pares de
estímulo-resposta.
Na área da saúde os sistemas especialistas têm encontrado muitos
usuários satisfeitos com as respostas obtidas, até mesmo porque grande parte de
suas atividades consiste em processar informações provindas de arquivos com
dados sobre o paciente e de suas consultas para então poder dar o diagnóstico e
prescrever o tratamento. O sucesso de um diagnóstico médico está na qualidade da
informação coletada do paciente e do conhecimento específico da área, portanto, o
sistema treinado para realizar esta função não omitirá nenhum dado para os
melhores diagnósticos e tratamentos.
Tratando-se de uma área específica, foi identificada a ausência de um
software que identifique o perfil de Síndrome Metabólica em seus portadores e
sugira um tratamento não medicamentoso, ou seja, um tratamento alimentar
específico, cujo objetivo inicial é a redução de peso e com isso a diminuição das
taxas de colesterol, lipídeos, glicemia e pressão arterial, objetivando chegar ao
peso ideal (com base no IMC) e com saúde plena.
É comum que os dados dos pacientes estejam registrados em
prontuários médicos, por isso a análise desses dados pode perecer pela dificuldade
de
interpretação
e
recuperação.
O
software,
através
da
anamnese
computadorizada e do conhecimento médico orientado será capaz de identificar o
perfil de Síndrome Metabólica pelas respostas obtidas do paciente e pelo
conhecimento especialista em Nutrição irá sugerir o programa alimentar adequado
a cada diagnóstico.
1.4 METODOLOGIA
Para Diez (2004):
24
O sentido da metodologia é facilitar o cumprimento dos objetivos. É
preciso informá-la, esclarecendo quais os caminhos escolhidos para o
estudo e sua sistematização, ou seja, projetando as possibilidades da
travessia pretendida. A opção metodológica decorre do prisma sob o qual
se observa e respalda a pesquisa.
Sendo assim, para o desenvolvimento do projeto é proposta a seguinte
metodologia:
Etapa 1: Revisão Teórica
Serão estudados os procedimentos para realização de exame clínico, os
possíveis diagnósticos (perfis de SM) e tratamento alimentar a ser sugerido pelo
ProHealth. Será feito o estudo e a descrição das ferramentas necessárias para a
base de conhecimento (árvore de decisão para execução da anamnese) e as
demais ferramentas para implementação do projeto.
Etapa 2: Construção do Modelo Computacional
Será
construído
o
sistema
para
realização
de
anamnese
computadorizada para identificação do perfil de síndrome metabólica do paciente e
sugestão de programa alimentar para este perfil. Este modelo será totalmente
orientado pelos médicos e com base em levantamento bibliográfico. Nesta etapa
diversas tarefas precisarão ser executadas, entre elas:
-
Definição do modelo;
-
Coleta de dados (percursos da rede, ou seja, os caminhos da
anamnese segundo as informações fornecidas pelo paciente);
-
Implementação do sistema (shell e interface);
-
Testes;
25
Etapa 3: Análise dos Resultados
Nesta etapa serão analisados os resultados obtidos com implementação
do sistema e a comparação destes com os resultados apresentados sem recursos
tecnológicos.
Etapa 4: Apresentação dos Resultados
Nesta etapa serão apresentados os resultados obtidos com a execução
do projeto.
1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO
Este trabalho está dividido em seis capítulos, dispostos da seguinte
maneira:
-
Capítulo
1:
introdução,
apresentação,
objetivos,
justificativa,
abrangência e metodologia de desenvolvimento do projeto.
- Capítulo 2: Análise Clínica - abordagem teórica sobre a realização do
exame clínico, sobre a obesidade, como ocorre o metabolismo e também sobre a
Síndrome Metabólica: conceituação, causa, características e programa alimentar.
- Capítulo 3: Sistemas Especialistas – abordagem sobre os Sistemas
Especialistas e Sistemas Especialistas em Medicina, formas de raciocínio,
aquisição de conhecimento, representação do conhecimento, explicação e
justificativa,
estrutura
desenvolvimento.
do
sistema
especialista
e
as
tecnologias
para
o
26
- Capítulo 4: Modelagem do sistema – modelo conceitual, modelo físico e
especificação textual do modelo físico.
- Capítulo 5: Protótipo desenvolvido – visão geral do sistema,
metodologia de desenvolvimento de sistema especialista, tecnologia utilizada,
interfaceamento entre a aplicação e o sistema especialista, representação das telas
do sistema, utilização e validação do sistema.
- Capítulo 6: Conclusão - dificuldades encontradas e sugestões para
trabalhos futuros.
2 ANÁLISE CLÍNICA
2.1 INTRODUÇÃO
A pedra angular da medicina ainda é o exame clínico e nunca será demais
ressaltar sua importância. A experiência tem mostrado que os recursos
tecnológicos disponíveis só são aplicados em sua plenitude e com o
máximo proveito quando se parte de um exame clínico bem-feito (PORTO,
2004).
Um atendimento médico de sucesso tem quatro características básicas
(PORTO, 2004):
-
A anamnese foi composta de perguntas que possibilitam o diagnóstico
e tratamento da doença?
-
O exame físico foi feito corretamente?
-
Foram determinadas todas as possibilidades de diagnóstico?
-
Os
exames
laboratoriais
foram
interpretados criteriosamente?
adequadamente
solicitados
e
27
Assim, o exame clínico não deixa de ser considerado como apenas o
início da consulta e passa a ser a parte fundamental e imprescindível para o
diagnóstico médico.
2.2 ANAMNESE
A anamnese é realizada durante o exame clínico, e é neste momento que
se estabelece a relação médico-paciente. Além dos sintomas apresentados pelo
paciente, são identificados aspectos relativos ao seu hábito de vida, condições
sócio-econômicas e culturais, que são importantes para entender o meio que o
paciente está inserido, condições para tratamento e muitas vezes origens da
doença.
Existem padronizações para a realização da anamnese, evitando assim
que ocorram falhas que atrapalhem o diagnóstico. Porto (2004) faz referência a
cinco normas básicas para a anamnese:
1- Anotações extensas durante a consulta podem interferir no curso da
anamnese. É importante que neste momento toda atenção seja dada ao
paciente, observando suas expressões faciais e sua linguagem corporal.
2- Um bloco de papel pode ser usado para anotar datas ou nomes
importantes para a reconstrução do caso clínico.
3- Os dados da consulta podem ser registrados no sistema após o
término da história da doença atual que é, sem dúvida, o componente
principal da anamnese. Como o sistema terá respostas pré-definidas com
base na indicação médica, este cadastro será rápido e fácil.
4- No final da anamnese o médico deverá ter identificado o motivo pelo
qual o paciente procurou auxilio médico, a história patológica pregressa,
principalmente doenças preexistentes, e ter uma compreensão das
condições sócio-econômicas e culturais do paciente.
5- Não usar termos médicos durante a entrevista e, quando empregá-los,
estar seguro de que o paciente tenha clara compreensão deles.
O médico precisa estar atento em tudo aquilo que o paciente tem a dizer,
em todos os detalhes que compõem o quadro clínico, para que possa obter total
compreensão e boa qualidade da anamnese. Porto (2004) afirma que a anamnese
ainda é o fator isolado mais importante para se chegar ao diagnóstico de uma
doença.
28
Uma anamnese começa com as perguntas abertas, onde o paciente
relata os possíveis problemas, salientado alguns sintomas ou sinais que permitem
ao médico designar o sintoma-guia2. Com os sintomas ressaltados o médico
direciona a atenção do paciente com perguntas fechadas, permitindo obter dados
mais específicos sobre o problema. Vale lembrar que não necessariamente haverá
apenas um sintoma-guia para cada doença, porém, todos que houverem devem ser
registrados para diagnóstico e tratamento.
Componentes da anamnese
A anamnese é composta pelas seguintes partes:
-
Identificação;
-
Queixa principal;
-
História da doença atual;
-
Interrogatório sintomatológico,
-
Antecedentes pessoais e familiares;
-
Hábitos de vida, condições sócio-econômicas e culturais.
Identificação
Os dados de identificação são indispensáveis para qualquer registro,
para tanto é composto por itens que permitam diferenciá-los entre si.
Além do interesse clínico, também do ponto de vista pericial, sanitário e
médico-trabalhista alguns elementos são imprescindíveis (PORTO, 2004):
2
-
Nome;
-
Idade;
-
Sexo;
-
Cor;
-
Estado civil;
-
Profissão;
Sintoma-guia: sinal ou sintoma que permite recompor a história da doença atual com mais
facilidade ou precisão.
29
-
Tipo de trabalho (atual e anteriores);
-
Naturalidade;
-
Residência;
-
Outros (dados como planos de saúde, etc.).
Quanto ao local de trabalho é importante registrar as ocupações
anteriores, pois algumas doenças estão diretamente relacionadas a estas
atividades e também devem ser citados nestes casos (quando houveres) os
acidentes de trabalho e doenças profissionais.
Quanto à residência devem ser registrados o endereço atual e
referências anteriores por ter relação com doenças infecciosas e parasitárias, que
se distribuem em função de fatores climáticos, hidrográficos e de altitude.
Queixa principal
A queixa principal pode é o motivo que levou o paciente a procurar o
atendimento médico, seja um motivo próprio, um encaminhamento de outro
profissional ou de instituição médica.
História da doença atual (HDA)
A história da doença atual apresenta os fatores mais significativos para o
diagnóstico da doença. Uma história pode ser composta por muitos ou poucos
sintomas, às vezes dispostos em ordem cronológica e correlacionados de forma
simples e clara, outras vezes o médico precisará organizar a história e relacionar
com o histórico anterior, para isso alguns passos podem ser seguidos para facilitar
este processo de análise da HDA:
-
Determinar o sintoma-guia;
-
Observar o período de início;
30
-
Usar o sintoma-guia para determinar as relações com outros sintomas
apresentados;
-
A história deve apresentar começo, meio e fim.
Interrogatório sintomatológico (IS)
Esta parte também é conhecida como anamnese especial ou revisão dos
sistemas e funciona como um complemento da história atual. Como nem todos os
sintomas podem ter sido relatados durante a HDA, é importante que aqui sejam
realizados todos os questionamentos abrangendo todos os sistemas do organismo,
onde muitas vezes permite levantar aqui a hipótese diagnóstica mais importante.
Porto (2004) exemplifica colocando a seguinte situação: o paciente que procurou o
médico alegando ter impotência sexual. Com a realização da anamnese vieram à
tona os sintomas polidipsia3, poliúria4 e emagrecimento, manifestações que o
paciente não havia dado a menor importância. No entanto, a partir delas o médico
levantou a suspeita da enfermidade principal daquele paciente – o diabetes.
Para
que
se
obtenham
resultados
positivos
na
realização
do
interrogatório sintomatológico foi proposta uma sistematização deste procedimento,
com os sintomas relativos ao sistema em que pertencem. O quadro 1 apresenta
uma revisão geral dos sistemas que compõe o organismo humano e as
manifestações relacionadas.
3
Polidipsia: Aumento desproporcional da sensação de sede. Pode ser devido a causas endócrinas
(diabetes insipidus), metabólicas (diabetes mellitus), ou psicogenéticas.
4
Poliúria: Eliminação de volumes excessivos de urina.
31
LOCALIZAÇÃO
1- Sintomas Gerais
MANIFESTAÇÃO
Febre; Astenia; Alterações do peso;
Sudorese; Calafrios; Prurido; Alterações
do revestimento cutâneo; Alterações do
desenvolvimento físico.
2- Cabeça e Pescoço
Crânio e face; Olhos; Ouvidos; Nariz e
cavidades paranasais; Cavidade bucal e
anexos;
Faringe;
Laringe;
Tireóide;
Mamas;
Traquéia;
Vasos; Linfonodos.
3- Tórax
Parede
torácica;
Brônquios; Pulmões; Pleuras; Diafragma;
Mediastino; Coração e grandes vasos;
Esôfago.
4- Abdome
Parede abdominal; Estômago; Duodeno;
Intestino delgado; Cólon, reto e ânus;
Fígado e vias biliares; Pâncreas.
5- Sistema genitourinário
Rins e vias urinárias; Órgãos genitais
masculinos; Órgãos genitais femininos.
6- Sistema hemolinfopoiético
7- Sistema endócrino
Hipotálamo
e
hipófise;
Tireóide;
Paratireóides; Supra-renais; Gônadas.
8- Metabolismo
9- Coluna vertebral e extremidades
Coluna vertebral; Ossos; Articulações;
Bursas e tendões; Músculos; Artérias;
Veias; Linfáticos; Microcirculação.
10- Sistema nervoso
11- Exame psíquico e avaliação das
condições emocionais
Quadro 1: Sintomas gerais.
Fonte: Porto (2004).
Sintomas Gerais:
Quadro 2: Esquema para análise de um sintoma:
32
ETAPA
DESCRIÇÃO
Marcar a época em que o sintoma surgiu
é
fundamental.
Se
ele
ocorrer
episodicamente, considera-se o início do
primeiro
episódio
como
referência
principal, definindo a seguir a duração de
cada episódio.
O modo de iniciar o sintoma (súbito ou
INÍCIO
gradativo) e os fatores ou situações que
o desencadearam ou o acompanharam
em
seu
início
devem
ser
bem
esclarecidas.
Esclarecer a duração do sintoma é um
dado fundamental, o que se fará sem
dificuldade desde que se conheça a
época em que ele teve início.
Destacar sempre os seguintes dados:
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
SEMIOLÓGICAS
-
Localização;
-
Quantidade;
-
Intensidade;
- Relações com as funções
do
órgão
ou
indiretamente
sistema,
relacionadas
direta
com
ou
o
sintoma.
Analisar a evolução ao longo do tempo e
EVOLUÇÃO
as modificações ocorridas, incluindo a
influência de tratamentos efetuados.
RELAÇÃO DE DOIS OU MAIS
SINTOMAS ENTRE SI
Procurar definir as relações entre os
principais
sintomas,
identificando
o
sintoma-guia.
CARACTERÍSTICAS DO SINTOMA NO Descrever as características do sintoma
MOMENTO ATUAL
no momento atual.
Quadro 2: Esquema para análise de um sintoma
Fonte: Porto, (2004).
33
Antecedentes pessoais
Antecedentes fisiológicos
Compõe este item dados relativos ao desenvolvimento humano
importantes para o diagnóstico da doença, que justifiquem o sintoma-guia, tais
como (Porto, 2004):
-
Desenvolvimento físico:
-
Aproveitamento escolar.
-
Época de início da puberdade.
-
Época do aparecimento da menarca.
-
Características do ciclo menstrual.
-
Primeiras noções e atividade sexual posterior.
Antecedentes patológicos
-
Doenças sofridas pelo paciente:
-
Alergias:
-
Cirurgias:
-
Traumatismos:
Antecedentes familiares
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes,
tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, úlcera
péptica, colelitíase, varizes, que são doenças com caráter familiar mais
comuns. Quando o paciente é portador de uma doença de caráter
hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros
metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais
rigoroso e, neste caso, recorre-se às técnicas de investigação genética
(PORTO, 2004)
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais do paciente
34
O objetivo destes questionamentos é relacionar aspectos sociais à
doença apresentada pelo paciente, tendo para avaliação os seguintes itens:
Alimentação
Os dados sobre o hábito alimentar do paciente devem ser um dos
primeiros a ser levantados, devido a sua alta relação com algumas doenças. Como
critérios de avaliação são considerados relevantes fatores como: idade, sexo e
atividades exercidas.
O paciente deve discriminar a sua alimentação em tipos e quantidade de
alimentos ingeridos. Já o médico, deve analisar algumas manifestações e outros
fatores tais como:
-
Alimentação quantitativa e qualitativa;
-
Déficit calórico ou consumo excessivo de calorias;
-
Alimentação com alto teor de gordura;
-
Reduzida ingestão de frutas e verduras;
-
Redução equilibrada na quantidade e qualidade dos alimentos;
-
Vegetarianismo;
-
Alimentação láctea exclusiva;
-
Alimentação rica em carboidratos, em proteínas, etc.
Profissão atual e anteriores (História ocupacional)
Esta pergunta é realizada no início da anamnese e busca obter
informações sobre o trabalho desempenhado pelo paciente, como se há contato
com substâncias, quais as características do ambiente e qual o grau de
ajustamento ao trabalho.
Atividades físicas
35
É notável que algumas doenças estejam estreitamente relacionadas ao
tipo de vida levado pela pessoa, no que se refere à prática de exercícios físicos.
O ritmo de vida de acordo com a prática de atividades físicas pode ser
classificado entre:
-
Sedentário;
-
Exerce atividade física moderada;
-
Exerce atividade física intensa e constante;
-
Exerce atividade física ocasional.
Vícios
Porto (2004) afirma que alguns vícios são ocultados pelos doentes e até
mesmo pelos próprios familiares, por isso a investigação deste item exige
habilidade, discrição e perspicácia. O uso de tabaco, álcool e tóxicos deve ser
investigado sistematicamente.
Os malefícios causados pelo cigarro são conhecidos de todos e entre os
principais estão os problemas cardíacos e pulmonares. Quanto ao uso do tabaco é
importante conhecer como é o hábito do paciente, há quanto tempo tem o vício, a
natureza e a quantidade habitual usada.
A ingestão de bebidas alcoólicas provoca sérios problemas para o fígado,
cérebro, nervos periféricos, pâncreas e coração. É importante saber do paciente
qual bebida costuma consumir, em quais quantidades e a freqüência.
Condição sócio-econômica
Estes dados são levantados durante a identificação do paciente e
complementados no decorrer da consulta. O objetivo deste item é conhecer a
disponibilidade de recursos para compra de medicamentos para o tratamento.
36
Condições culturais
A resposta para este item pode ser obtida a partir de uma simples
pergunta sobre a escolaridade na identificação do paciente e pela análise daquilo
que foi visto e ouvido durante a anamnese. São observados fatores como religião e
costumes relacionados à raça, por exemplo.
Vida conjugal e ajustamento familiar
São descritos neste item dados do convívio com os pais, irmãos e
cônjuge.
2.2.1 Exame físico
Terminada a anamnese é realizado o exame físico, o que permite ao
médico identificar possíveis sinais de acordo com a enfermidade que o paciente
apresenta.
Para a realização do exame físico (inspeção, palpação, percussão,
ausculta) o médico pode fazer uso dos seguintes instrumentos: avental,
esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita métrica, abaixadores de língua,
lanterna, balança, oftalmoscópio/otoscópio, martelo de reflexos.
O biótipo é o conjunto de características morfológicas apresentadas por
cada indivíduo. Usualmente classifica-se entre: normolíneo, brevelíneo e longilíneo.
Esta avaliação é importante para identificação das variações anatômicas de
localização dos diversos órgãos.
As glândulas endócrinas estão espalhadas por todo o corpo. É prático
considerar o exame das glândulas endócrinas no contexto do exame físico geral
(EPSTEIN, 2004).
37
Relativos à endocrinologia as seguintes manifestações são mais
freqüentes:
-
Poliúria: manifestação sintomática representada pelo aumento do
volume urinário excretado em 24 horas (RAFE, 2002).
-
Polidipsia: Manifestação de sede constante, levando à ingestão
sucessiva
de
líquidos,
que
é
muito
comum
em
diabetes
descompensado, desidratação (RAFE, 2002).
-
Intolerância ao frio e calor:
-
Bócio: aumento significativo da glândula da tireóide, que passa a
extrapolar seus limites normais. Ocorre por deficiência de iodo na
alimentação (SBD, 2007).
-
Diabete: uma doença em que o organismo não produz insulina ou não
consegue utilizá-la adequadamente. Caracteriza-se pelos altos níveis
de glicose no sangue (SBD, 2007).
Ainda no exame físico devem ser verificadas as medidas antropométricas
como: peso, altura e circunferência abdominal, a fim de determinar o peso ideal e
assim traçar a estratégia do cálculo de valor calórico do programa alimentar. As
medidas antropométricas fornecem informações da resistência à insulina. Medidas
como dobras cutâneas e percentual de gordura podem ser realizadas para
complementar a avaliação da gordura corporal.
Segundo Bronstein (2006) é fundamental para diagnosticar a Síndrome
Metabólica um exame clínico para determinar o IMC, a circunferência abdominal ou
a relação cintura/quadril e medir a pressão arterial.
Após toda essa avaliação, o plano alimentar é calculado, correlacionando
as necessidades nutricionais para idade e atividade física, com o peso que
foi previamente determinado pela avaliação antropométrica. (...) Esta
distribuição da alimentação leva em consideração a anamnese alimentar
(hábitos alimentares) e o esquema medicamentoso (insulina ou remédio).
(ALVAREZ, 2006).
38
2.3 EXAMES LABORATORIAIS OU COMPLEMENTARES
Refere-se ao conjunto de exames realizados a pedido do profissional de
saúde, realizados em laboratório de análise clínica, visando diagnosticar o estado
atual de saúde do paciente.
Os exames mais comuns são: hemograma completo, bioquímica do
sangue (dosagem de glicose, uréia, creatinina, colesterol total e frações,
triglicerídeos, ácido úrico, etc), hemostasia (coagulograma), etc. Normalmente os
resultados são apresentados através de relatório comparativo entre valores de
referência e valores obtidos.
Os testes funcionais em endocrinologia podem ser classificados em:
testes de estímulo e testes de supressão. Sendo os testes de estímulo:
-
Hipoglicemia insulínica
-
GH clonidina
-
GH glucagon
-
Testes de geração de IGF1
-
ACTH curto
-
GnRH para FSH e LH
-
TRH para prolactina, TSH e GH
-
Metoclopramida para prolactina
-
Teste do glucagon para peptídeo C
-
Teste do HCG
E os testes de supressão:
-
Teste de supressão para GH
-
Teste de supressão para cortisol
Segundo Bronstein (2006), são fundamentais para diagnosticar a
Síndrome metabólica
39
Exames laboratoriais de sangue para avaliar os níveis de glicemia, de
colesterol e triglicérides são fundamentais e as avaliações secundárias de
ácido úrico, eliminação de proteína pela urina e investigação de fatores
inflamatórios, como a proteína C-reativa, também são muito importantes.
2.4 OBESIDADE
Segundo a SBD (2007), obesidade significa quantidade anormal e
excessiva de gordura física. A obesidade também é considerada uma doença
crônica e é um fator de risco para portadores de diabetes tipo 2.
Spethmann (2003) define como acúmulo de gordura no corpo, causado
por problemas glandulares, nervosos ou gastrointestinais, por erros alimentares etc.
Em muitos casos o aumento de peso é decorrente de uma ingestão alimentar
aumentada (seja por maior quantidade de alimentos ou por alterações de sua
qualidade) e à redução do gasto energético ideal para esta ingestão, onde a isto
estão relacionados fatores clínicos e endócrinos, incluindo doenças na qual a
obesidade é decorrente de distúrbios hormonais. Para o tratamento é preciso um
diagnóstico detalhado, orientação nutricional e mudanças no estilo de vida. O ideal
é que haja orientação nutricional diferenciada, de modo que o tratamento seja
prazeroso.
É considerada obesa uma pessoa que pesa 20% a mais do que seu peso
máximo ideal. Para saber o peso ideal é feito o cálculo de Índice de Massa
Corpórea, que é o peso (Kg) dividido pela altura (m)2. Uma pessoa saudável tem
um IMC entre 20 e 25.
40
Doenças como hipotireoidismo, síndrome de Cushing5, problemas
neurológicos que induzem à maior ingestão de alimentos e até mesmo
medicamentos contendo esteróides podem provocar ganho de peso.
Em conseqüência da obesidade, podem surgir outros problemas de
saúde, como as complicações cardíacas, doenças do pâncreas, dos rins, da bexiga
e dos pulmões, é o que diz Spethmann (2003).
A obesidade apresenta em seu quadro doenças como: hipertensão
arterial, doenças cardiovasculares, doenças cérebro-vasculares, doença na
vesícula biliar, doença no fígado, diabetes Melittus tipo 2, doença nas articulações,
bem como alguns distúrbios: lipídicos hipercolesterolemia, diminuição de HDL,
intolerância à glicose, etc.
O oncologista Aurélio Julião de Castro Monteiro afirma que 3,2% de todos
os tumores malignos estão ligados à obesidade. (...) As pesquisas mais
avançadas em obesidade apontam para dois hormônios essenciais,
produzidos pela gordura, mas ainda bem misteriosos. Um deles é a
leptina, cuja função mais conhecida é avisar ao cérebro que já há gordura
suficiente no corpo. “Aparentemente os obesos desenvolvem uma
resistência à leptina”, afirma o brasileiro Júlio Licínio, da Universidade da
Califórnia em Los Angeles (Ucla). O pesquisador também trabalha com
outra substância promissora, mas muito contraditória, produto da gordura:
a adiponectina. Ela é benéfica, pois protege os vasos sangüíneos de
entupimento por aterosclerose, dificultando a fixação do ‘colesterol ruim’
(LDL) em seu interior. Só que, apesar de ser fabricada pela gordura, a
adiponectina se reduz conforme a obesidade aumenta, especialmente a
visceral. Ainda não se sabe por que isso acontece. Para aumentar a
complicação, entra na equação uma terceira substância, a grelina. Apesar
de não ser produzida pela gordura, mas sim pelo estômago, ela tem um
papel importante no apetite. (Ravagnani, 2004).
Algumas classificações da obesidade:
-
Quanto à circunstância em que ocorre:
1. obesidade de longa data – indivíduos obesos desde criança; é a forma
de mais difícil tratamento e entre as causas existe a predisposição
genética (herança familiar) e a hiperalimentação precoce;
2. obesidade da puberdade – aparece na puberdade, é predominante em
mulheres, tem como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e
alterações orgânicas;
3. obesidade da gravidez – na gravidez e no pós parto, também por
fenômenos psíquicos e/ou orgânicos;
5
Síndrome de Cushing: uma condição, mais comumente vista em mulheres, devido ao
hiperadrenocorticismo resultando de neoplasmas do córtex supra-renal ou do lobo anterior da
hipófise, ou a ingestão excessiva prolongada de glicocorticóides para finalidades terapêuticas.
41
4. obesidade por interrupção de exercícios – comum em esportistas que
ingerem grandes quantidades de calorias e param de fazer exercícios, ou
seja, deixam de gastá-las;
5. obesidade secundária a drogas – alguns medicamentos como os
corticóides, os antidepressivos e os estrógenos podem induzir a um ganho
de peso;
6. obesidade após parar de fumar – a explicação é que a nicotina aumenta
o gasto calórico por sua ação lipolítica; também é responsável por perda
de apetite;
7. obesidade endócrina – apesar da população leiga ter outro ponto de
vista, a obesidade Endócrina aparece em somente 4% das obesidades.
Aqui se incluem doenças da tireóide, do pâncreas e da supra renal.
(Ballone, 2003).
-
Quanto à distribuição da gordura no corpo:
A medida da cintura deve ser apurada de acordo com a circunferência que
passa entre o umbigo e as costelas e medida do quadril deve ser medida
tomando-se a maior circunferência na região glútea. Para os homens,
Obesidade Andróide, esse índice C/Q tem que dar maior que 0.9, ou seja,
a cintura deve ser igual ou maior que o quadril. Na Obesidade Ginecóide o
índice C/Q deve dar menor que 0.9, ou seja, o quadril tende a ser maior
que a cintura. As observações antropométricas têm sugerido que quanto
maior o índice C/Q, ou seja quanto maior a cintura em relação ao quadril,
mais tendência tem a pessoa para doença coronariana, diabetes,
hipertensão arterial e dislipidemias, que é o aumento de colesterol e
triglicérides. (Ballone, 2003).
É possível identificar alguns tipos de obesidade em que para isso é
importante analisar algumas características importantes para a repercussão de
seus riscos:
-
Obesidade
Andróide
ou
Troncular,
conhecida
também
como
obesidade visceral. É aquela em que a pessoa apresenta uma forma
corporal
identificada
como
maçã,
caracterizada
pela
maior
concentração de gordura visceral e se relaciona intensamente com
alto risco de doenças metabólicas e cardiovasculares.
-
Obesidade Ginecóide, a maior concentração de gordura está na altura
do quadril, fazendo com que a pessoa apresente uma forma corporal
identificada como pêra. A ela está associado o risco maior de artrose
e varizes.
-
Obesidade generalizada.
A ciência vem revelando que, muito mais que um mero depósito de
energia que sobrecarrega o corpo pelo excesso de peso, o tecido adiposo
42
é um órgão que afeta quimicamente o funcionamento de todo o organismo.
E as células de gordura que se acumulam perto dos órgãos, no que é
chamado de obesidade visceral, são diferentes das que ficam sob a pele
(gordura subcutânea), responsáveis pelos pneuzinhos e pela celulite.
(Ravagnani ,2004).
Para identificar a causa da obesidade é preciso procurar o médico para
fazer este tipo de avaliação e tratar as causas. Existem algumas causas mais
comuns como ansiedade e outros distúrbios nervosos, o que faz com que algumas
pessoas recorram à comida para evitar o confronto com situações emocionalmente
difíceis ou estressantes. Comer nestas situações é como um escape, uma fuga.
Este excesso de calorias ingeridas e não gastas causa aumento de peso.
Vários remédios, principalmente os esteróides podem causar ganho de
peso gradual. É fundamental que o paciente informe ao médico todos os
medicamentos que estão sendo usados e medicamentos foram usados em
tratamentos anteriores.
Algumas pessoas apresentam ganho de peso após assumirem um
trabalho mais sedentário. Para manter o peso nesta situação, é preciso diminuir a
ingestão calórica ou compensar com prática de exercícios físicos.
O aumento de peso pode ser causa ainda devido a algum problema de
saúde subjacente. Distúrbios hormonais podem levar aos problemas de peso, com
conseqüência na diminuição do metabolismo e então aumento de peso. Se além do
ganho de peso o paciente apresentar sintomas como pele seca, queda capilar,
apatia, câimbras musculares ou sensação de frio há uma grande probabilidade de
disfunção hormonal (características aqui do hipotereoidismo).
Muitas vezes a predisposição ao excesso de peso parece ser uma
tendência familiar. Embora algumas pessoas acreditem que fatores genéticos
tenham influência na obesidade, na verdade é muito comum que elas compartilhem
hábitos alimentares incorretos e vida sedentária, podendo ainda estar relacionado à
problemas emocionais e hormonais.
A taxa de metabolismo basal é a quantidade de energia necessária à
manutenção das funções vitais do organismo. A necessidade de energia é definida
em parte pela taxa de metabolismo basal e pelo nível de prática de atividade física.
À medida que envelhecem, as pessoas diminuem suas necessidades de
energia, pois a taxa de metabolismo basal diminui e em geral fazem menos
43
exercícios. Para evitar este ganho de peso é preciso diminuir a ingestão calórica e
procurar praticar exercícios físicos.
Se uma pessoa que tem baixa combustão ingerir uma mesma quantidade
enérgica de uma pessoa da sua idade e sexo, mas com metabolismo normal ela
tem grandes chances de engordar porque haverá acúmulo energético que é
transformado em gordura para o corpo. Por outro lado, se uma pessoa com alta
combustão ingerir esta mesma quantidade energética, esta dificilmente irá
engordar, considerando apenas o fator ingestão e combustão energética.
Algumas manifestações estão presentes na maioria das pessoas obesas
tais como: hipertensão, altos níveis de colesterol, cálculos biliares, acidente
vascular, fadiga, dislipidemia, osteoartrite, problemas de pele, varizes, diabetes.
Um número alarmante vem chamando atenção dos profissionais da
saúde para os cuidados que devem ser tomados para tratar a Síndrome Metabólica
(SM) onde se estima que 24% da população adulta dos EUA e entre 50 e 60% na
população acima de 50 anos são portadores da SM. Projeções estimam que, em
2010, os EUA terão de 50 a 75 milhões, ou mais, americanos com a Síndrome
(Vívolo, 2007).
A Síndrome Metabólica é
a mais comum doença metabólica da atualidade e também a maior
responsável por eventos cardiovasculares. Embora poucos dados
epidemiológicos existam, o 3º. Censo de Saúde e Nutrição dos Estados
Unidos sugere que cerca de 23,7% da população adulta americana é
portadora da SM. A necessidade de uma abordagem multidisciplinar e de
inúmeros medicamentos impõe ao paciente e ao sistema de saúde
elevados custos, tanto com prevenção primária como com prevenção
secundária e terciária. Apenas com este tipo de abordagem estes
pacientes são adequadamente tratados e uma diminuição significativa da
mortalidade pode ser alcançada (Mattos, 2003).
No Brasil,
o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2003) de que 40%
da população brasileira apresenta sobrepeso ou obesidade.
Ainda não há estudos sobre a prevalência da Síndrome Metabólica na
população brasileira. No entanto, estudos em diferentes populações, como
a mexicana, a norte-americana e a asiática, revelam prevalências
elevadas, variando a taxas aproximadas de 10% a 30% em homens e de
10% a 40% em mulheres.
44
No Atlas Mundial das Doenças Cardiovasculares, publicado em 2003 pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil ocupa a 6ª posição
mundial em mortalidade por doenças cardiovasculares, totalizando quase
270 mil óbitos em 2002. Com relação à hipertensão arterial, a entidade
considera a doença a 3ª causa de morte no mundo, sendo que no Brasil,
um entre quatro brasileiros adultos é hipertenso (SBH, 2005).
Os principais fatores que, associados, provocam a doença são:
obesidade central, problemas cardiovasculares, pressão alta, ácido úrico elevado,
dislipidemia (alteração de colesterol e triglicérides) e alta taxa de glicose. Apesar de
existir resistência à insulina, a patologia não é exclusiva de portadores de diabete,
(embora os doentes corram os riscos de apresentá-la no tipo 2). Pela diretriz
brasileira a presença de pelo menos três destes fatores já indica síndrome
metabólica (I-DBSM, 2005).
2.4.1 Metabolismo
De acordo com significado de metabolismo apresentado pela SBD
(2007), é o termo usado para descrever a captação e utilização da energia para o
sustento da vida.
São essas reações que permitem a uma célula ou um sistema transformar
os alimentos em energia, que será utilizada pelas células para que as
mesmas se multipliquem, cresçam, movimentem-se, etc. Ou seja, o
metabolismo é o conjunto de reações químicas responsáveis pelos
processos de síntese e degradação dos nutrientes na célula. O
metabolismo divide-se em duas etapas: catabolismo (onde há degradação,
ou “quebra” de compostos) e anabolismo (que é a síntese, ou seja,
formação de compostos). (LORETE, 2006).
O organismo necessita de uma quantidade de calorias para manter suas
funções vitais, permitindo o funcionamento do menor número possível de reações,
como respiração e funcionamento cardiovascular. Esta necessidade calórica referese ao gasto metabólico basal (GMB).
45
Um pouco acima do GMB está a taxa metabólica de repouso (TMR), que
se refere à soma dos processos metabólicos da massa de células ativas
necessários para manter o equilíbrio regulador normal e as funções
corporais em repouso. Para uma pessoa normal, a TMR corresponde a
aproximadamente 60 a 75% do Consumo diário total de energia (CDTE),
enquanto os efeitos térmicos da alimentação são responsáveis por cerca
de 10% e a atividade física é responsável pelos 15 a 30% restantes.
(LORETE, 2006).
Para saber quantas calorias são gastas em um dia são considerados
fatores como peso, idade, sexo e nível de atividade física, onde fica claro que cada
pessoa tem necessidades calóricas diferentes. Homens possuem um gasto calórico
maior do que as mulheres devido à maior quantidade de massa muscular e menor
quantidade de gordura corpórea, tendo em vista que o músculo é um tecido
metabolicamente ativo.
O metabolismo dos nutrientes pode ser dividido por vias metabólicas, ou
seja, existe o metabolismo dos carboidratos (glicose ou glicogênio
muscular e hepático), o metabolismo das gorduras (ácidos graxos) e o
metabolismo das proteínas (aminoácidos). O metabolismo pode ser
dividido também em relação a presença de oxigênio (metabolismo aeróbio)
e na ausência de oxigênio (metabolismo anaeróbio). (...) O metabolismo
aeróbico refere-se às reações catabólicas geradoras de energia nas quais
o oxigênio funciona como um aceitador final de elétrons na cadeia
respiratória e se combina com o hidrogênio para formar água. (...) O
metabolismo anaeróbico refere-se às reações catabólicas geradoras de
energia nas quais o oxigênio não está presente, não sendo possível
acontecer o processo total de degradação da glicose para ressintese do
ATP. (LORETE, 2006).
A importância da prática de atividade física é ganhar massa muscular,
que por sua vez, aumenta a velocidade das funções metabólicas, já que desta
forma é diminuída a gordura corpórea. Alguns alimentos também influenciam no
processo metabólico tais como os ricos em cafeína, mas isoladamente não surtem
efeito por significarem uma quantia muito pequena à ideal para o aumento da
combustão.
46
2.4.2 Síndrome Metabólica (SM)
De acordo com a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica (I-DBSM, 2005) a Síndrome Metabólica é definida como um
transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à
resistência à insulina.
Atualmente, existem duas diretrizes principais que são utilizadas para
avaliar os casos de Síndrome Metabólica (SM): a européia ou do International
Diabetes Federation (IDF) e a norte-americana ou do National Cholesterol
Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), que foi elaborada
em conjunto com a Organização Mundial da Saúde (OMS). O Brasil aderiu ao
método americano, é que informa a I-DBSM (2005).
Para entender como ocorre a Síndrome Metabólica é preciso conhecer
o funcionamento interno das células e resistência à insulina. Ravagnani (2004)
diz que
Na base da síndrome metabólica está um fenômeno chamado
resistência à insulina. Por causa da ação das substâncias produzidas
pelas células adiposas, as outras células do corpo passam a não
responder direito ao comando da insulina, que administra o
armazenamento e o consumo de energia pelo organismo. Como as
células não reagem às ordens do hormônio, o pâncreas é obrigado a
aumentar a produção da substância, o que pode levar a sua exaustão
e à conseqüente elevação do açúcar no sangue. Quem fabrica a
insulina são as células beta. De novo, é a herança genética que define
se elas resistirão ou não à sobrecarga. Mesmo que por sorte elas
sejam ‘fortes’ e o diabetes não apareça, o risco de infarto persiste,
alerta o endocrinologista Amélio Godoy Matos, professor da PUC-RJ.
(RAVAGNANI, 2004).
O National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATP III) (apud I-DBSM, 2005) determinou para o diagnóstico da
Síndrome Metabólica a manifestação de três ou mais componentes descritos
abaixo:
- Circunferência abdominal superior a 102 cm (homens) e 88 cm
(mulheres);
47
- Triglicerídeos com valor igual ou superior a 150 mg/dL
- HDL-Colesterol inferior a 40 mg/dL (homens) e 50 mg/dL (mulheres);
- Pressão arterial igual ou maior que 130 mmHg ou 85 mmHg;
- Glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dL.
Outros componentes estudados nesta síndrome também foram
relacionados com a resistência à insulina e/ou tendem a agrupar-se com a
síndrome principal, entre eles (SBD, 2005):
-
Angina microvascular;
-
Hiperuricemia;
-
Proporção aumentada de LDL;
-
Distúrbios da coagulação e de elevação do fibronogênio;
-
Síndrome de ovários policísticos;
-
Disfunção endotelial;
-
Aumento da concentração de lipoproteínas remanescentes;
-
Inflamação da parede arterial;
Para o diagnóstico da SM, alguns fatores estão relacionados. São eles:
idade, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão no paciente e
em familiares, diabetes, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico,
doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides,
betabloqueadores, diuréticos). Em relação aos exames físicos, são necessários
para o diagnóstico: medida da circunferência abdominal, pressão arterial, peso,
altura. São indicados os exames cardiovasculares. Quanto aos exames
laboratoriais os necessários são: glicemia de jejum, dosagem do HDL-colesterol e
dos triglicerídeos, colesterol total, LDL-colesterol. Os exames complementares que
também podem ser realizados são: creatinina, ácido úrico, micralbuminúria,
proteína C reativa, TOTG (glicemia de jejum e após duas horas da ingestão de 75g
de dextrosol), eletrocardiograma.
O tratamento da síndrome metabólica exige a adoção de uma
alimentação saudável e a prática de exercícios, para trabalhar com hábitos de vida
e de alimentação, procurando acelerar o metabolismo com a prática de atividade
48
física e o mais importante, uma alimentação adequada considerando todos os
fatores envolvidos com a SM no paciente, onde desta forma, cada paciente poderá
ter um programa alimentar diferente.
O tratamento básico é a perda de peso. As células da gordura visceral, por
serem as maiores, são as primeiras a se reduzir com qualquer
emagrecimento, diminuindo rapidamente sua atividade maléfica. Não
adianta apelar para a lipoaspiração, porque ela só retira a gordura
subcutânea, que é a menos danosa. Mesmo nesse caso, uma pesquisa
publicada em junho no New England Journal of Medicine comprovou que
pacientes que perderam até 10 quilos de gordura por lipoaspiração não
apresentaram melhora na sensibilidade à insulina e nos outros fatores
metabólicos prejudiciais à saúde ligados à obesidade. Ou seja: o que
regenera o organismo é melhorar a alimentação e sair do sedentarismo.
(...) Além do emagrecimento – de preferência com uma dieta de redução
calórica, associada a exercícios aeróbicos como caminhada -, os médicos
podem receitar remédios como as glitazonas, que aumentam a
sensibilidade à insulina. Outros fatores danosos, como a hipertensão e o
colesterol, também podem ser controlados com medicamentos.
(Ravagnani, 2004).
Objetiva-se com a anamnese obter dados sobre a doença atual e outras
informações específicas para a construção do programa alimentar, como
informações do funcionamento do tubo digestório como mastigação, problemas no
estômago, glândulas anexas e eliminações fisiológicas (fezes e urina).
Com o questionário alimentar deseja-se conhecer os horários, locais e as
quantidades de alimentos ingeridos em cada refeição. Os medicamentos e exames
laboratoriais devem ser apresentados ao médico na consulta. Outro item relevante
são as informações sobre os exercícios físicos realizados (horários, tipo,
intensidade), uma vez que o plano alimentar deverá ser flexibilizado a partir desses
dados.
Está comprovado que a associação de um tratamento com base em um
programa
alimentar
adequado
e
prática
de
exercícios
físicos
reduzem
expressivamente a circunferência abdominal e a gordura visceral, melhora a
sensibilidade à insulina, diminui os níveis plasmáticos de glicose, podendo prevenir
e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2, redução da pressão arterial e nos
níveis de triglicérides, com aumento do HDL-colesterol. (I-DBSM, 2005, 2005).
49
2.5 PROGRAMA ALIMENTAR
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2002), os fatores de
risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada às doenças
crônicas não-transmissíveis (DCNT) são: hipertensão arterial sistêmica
(HAS), hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas, hortaliças e
leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo.
Cinco desses fatores de risco estão relacionados à alimentação e à
atividade física e três deles têm grande impacto no aparecimento da
Síndrome Metabólica (SM) (UFBA, 2006).
A melhora do estado nutricional exige que o paciente esteja determinado
e interessado em uma reeducação alimentar e seguir a orientação médica para
emagrecimento com saúde.
Nutrição é um conjunto de processos, que envolve a ingestão, digestão,
absorção, metabolismo e excreção dos nutrientes, com a finalidade de
produzir energia e manter as funções do organismo. (LIMA, 2006)
Segundo a I-DBSM (2005), um programa alimentar saudável é
fundamental no tratamento da SM. Ele deve ser individualizado e prever uma
redução de peso sustentável de 5% a 10% de peso corporal inicial. Para isso é
preciso que o exame clínico tenha sido realizado corretamente, de forma que será
possível ao sistema propor um programa alimentar que atenda às necessidades do
indivíduo.
A primeira refeição é a mais importante e deve ser composta de uma
variada composição de alimentos, ao decorrer do dia a quantidade da ingestão
deve ser diminuída. Mesmo que a pessoa tenha extrapolado na quantidade calórica
ingerida em uma refeição ou esteja desesperada para emagrecer, não deve de
forma alguma pular refeições, pois com a falta de alimentos o organismo entende
que precisa economizar na combustão de energia e com isso o metabolismo fica
mais lento e por conseqüência, nas refeições seguintes o organismo não queimará
a quantidade de energia comumente realizada.
O ideal é que haja um pequeno lanche entre as refeições principais. A
alimentação estaria dividida em:
50
-
Café da manhã;
-
Lanche da manhã;
-
Almoço;
-
Lanche da tarde;
-
Jantar;
-
Lanche.
Considerando que a maioria das pessoas tem 16 horas ativas por dia
(considera-se aqui oito horas de sono), as refeições seriam feitas aproximadamente
a cada três horas.
De acordo com a pirâmide alimentar, ocupa a base os alimentos ricos em
carboidratos, que trazem energia e açúcar para o corpo. Estes componentes são
encontrados nos pães, massas, batatas, arroz. Deve-se tomar cuidado com a
ingestão destes alimentos, pois apesar de serem ingeridos em maior quantidade,
quando ultrapassam a necessidade de ingestão, o açúcar é transformado em
gordura, o que significa aumento de peso. Os açúcares ocupam o topo da pirâmide
alimentar justamente porque a sua ingestão deve ser controlada e em quantidade
reduzida. No meio da pirâmide são encontrados os alimentos chamados de
reguladores e controladores. Os reguladores são alimentos folhosos, legumes e
vegetais. Os construtores são: carnes, leite, ovos.
Figura 1: Pirâmide Alimentar
Fonte: Home Care Plus (2005).
51
A
orientação
socioeconômico-culturais
alimentar
deve
de
indivíduo
cada
procurar
para
atender
conseguir
aos
um
hábitos
melhor
planejamento dietético e uma maior adesão ao tratamento pelo paciente, indica a
Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I-DBSM,
2005). A composição do programa alimentar para o portador da Síndrome
Metabólica pode ser vista na tabela seguinte:
Quadro 3: Composição do plano alimentar recomendado para a síndrome metabólica
Fonte: I-DBSM, 2005.
Carboidratos
Dietas com baixo índice glicêmico tendem reduzir a glicemia pósprandial6 e o perfil lipídico, mas para o sucesso do programa alimentar é preciso
que os componentes alimentares sejam ingeridos nas quantidades corretas e aliar a
isso um estilo de vida mais saudável, para então aumentar a sensibilidade à
insulina. São fontes de carboidratos as hortaliças, legumes, grãos integrais e frutas.
Fibras
Devem compor as refeições: hortaliças, legumes, grãos integrais e frutas,
pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes que compõe uma dieta
saudável. A ingestão correta de fibras contribui para o controle glicêmico e lipídico.
Gorduras
A I-DBSM (2005), afirma que “a ingestão de gordura é inversamente
associada à sensibilidade insulínica não somente pela relação positiva com o peso
corporal, mas também pela qualidade da oferta de ácidos graxos”. Os ácidos
graxos poliinsaturados ômega-3 podem ser benéficos no tratamento da síndrome
metabólica, principalmente quando se trata da hipertrigliceridemia7 nas pessoas
com diabetes tipo 2. São recomendadas duas ou três porções semanais de peixe.
Proteínas
Recomenda-se uma ingestão diária de proteínas de 0,8g a 1g/kg de peso
atual. As proteínas são encontradas em todos os tipos de carnes: aves, peixes,
vísceras (fígado, coração, rins), e também no leite e seus derivados, também são
encontrados na salsicha, presunto, e nos ovos. Há alguns alimentos de origem
vegetal como: feijão, soja, lentilha, grão de bico, favas, ervilha, nozes e castanhas.
6
Glicemia pós-prandial: índice glicêmico após as refeições.
Hipertrigliceridemia: condição em que ocorrem concentrações sanguíneas elevadas de
triglicerídeos.
7
54
Vitaminas e minerais
O plano alimentar deve prover a recomendação para o consumo diário de
Recomenda-se, sempre que possível, dar preferência aos alimentos integrais.duas
a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas
cítricas) e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas.
Sal de cozinha
Deve ser limitado a 6g/dia. Alimentos processados como embutidos,
conservas, enlatados, defumados normalmente têm alta concentração de sal e por
esta razão devem ser evitados. Deve ser dada preferência por temperos naturais
como salsa, cebolinha e ervas aromáticas em vez de condimentos industrializados.
Com o tratamento da Síndrome Metabólica devem ser obtidos os
seguintes resultados:
Quadro 4: Metas para o tratamento da síndrome metabólica
Fonte: I-DBSM, 2005.
55
Para elaboração do programa alimentar é preciso conhecer a
composição dos alimentos, de forma que seja indicado para cada refeição o
alimento adequado.
É necessário também que o programa alimentar seja controlado pelo
número de calorias ingeridas, para isso veja no anexo 2 a tabela de calorias dos
alimentos.
Alguma sugestões de uma alimentação saudável:
1. Dietas milagrosas não devem ser aderidas, visto que a perda de peso está
relacionada à falta de nutrientes e as pessoas que seguem estas dietas
tendem a engordar em seguida, pois este plano alimentar é difícil de ser
mantido e nem deve devido aos malefícios provocados à saúde
2. Uma alimentação deve ser balanceada e composta dos diversos nutrientes
necessários ao organismo. Dietas baseadas em um único grupo alimentar
provocam danos à saúde.
3. Não se deve ficar muitas horas sem comer, porque induz ao metabolismo
lento para garantir nutrientes para manter as funções do corpo.
4. Pequenos lanches entre as refeições principais evitam a fome e a maior
ingestão de alimentos.
5. Alimentos como salgadinhos, bolachas recheadas devem ser evitados, pois
são pobres em nutrientes e favorecem o aparecimento de danos ao
organismo.
6. Como sugestão de lanches entre as refeições principais, são indicadas as
barras de cereais, frutas, iogurte light ou natural.
7. Toda alimentação saudável permite a ingestão de doces, mas a referência é
comer em pequena quantidade apenas para passar a vontade.
8. As refeições principais devem ser iniciadas pelas saladas, para evitar o
acúmulo de gordura na parede do estômago, o que torna a digestão mais
difícil.
9. São indicados para temperar as saladas o uso de vinagre ou suco de limão.
O uso de óleos torna a alimentação mais calórica, sem falar nos malefícios
provocados pelo óleo.
56
10. Azeite de oliva é indicado para quem deseja aumentar os níveis do colesterol
HDL, mas deve ser usado ao natural e em quantidade moderada.
11. Os refrigerantes devem ser evitados, mesmo diet e light. Os sucos naturais
são mais indicados, mesmo sendo mais calóricos.
12. Bebidas energéticas só são indicadas para os praticantes de exercício físico
durante muito tempo, tais como os atletas. Para quem pratica exercícios
físicos leves ou moderados a água ainda é o melhor hidratante.
13. Café, sucos e chás devem ser adoçados com adoçante. O uso de açúcar
deve ser controlado por quem segue um programa alimentar para reduzir
peso e para uma alimentação saudável.
14. A ingestão de água deve ser de no mínimo 1,5 litro por dia, o que ajuda a
acelerar o metabolismo, inibe a sensação de fome e hidrata o organismo.
15. Com relação às carnes, as mais indicadas são: frango, peixe (peito), peru,
patinho, contra-filé, pois são menos calóricas.
16. A pele das aves é composta basicamente por gordura, portanto deve ser
retirada ao preparar o alimento.
17. Os alimentos fritos devem ser substituídos por cozidos ou grelhados.
18. Alimentos embutidos como mortadela, presunto e salame devem ser
evitados, normalmente concentram altos teores de gordura saturada e sal.
19. Manteiga, creme de leite, chantilly, massa podre são ricos em calorias e
colesterol, por isso devem ser evitados.
20. Queijos amarelos como mussarela, provolone, prato e parmesão devem ser
consumidos moderadamente. Ao invés deles, deve ser dada preferência aos
queijos brancos como o de minas, frescal, ricota e cottage.
21. Alimentos ricos em fibras como legumes, verduras e frutas devem ser
ingeridos diariamente, pois favorecem à digestão.
22. Tomate seco, por ser conservado em óleo, deve ser evitado.
23. Bebidas alcoólicas são calóricas, por isso devem ser consumidas em
pequenas quantidades e esporadicamente.
24. Ir ao supermercado com fome será favorável à compra de guloseimas.
25. Evitar ao máximo comprar qualquer alimento que deve ser evitado, assim
ficará difícil consumi-los.
57
26. Em casa, tenha sempre frutas, gelatina diet, pois na hora que der fome estes
alimentos em pequena quantidade não prejudicam o emagrecimento.
27. A prática de atividade física é indispensável. Alimentação balanceada e
exercícios físicos devem ser aliados. Alimentação saudável para o corpo
saudável e em equilíbrio, atividade física para ganho de massa muscular,
aceleramento do metabolismo, entre tantos benefícios.
A alimentação das pessoas obesas deve ser cuidadosamente elaborada,
devido a sua maior propensão de desenvolver doenças cardiovasculares, diabetes,
hipertensão, ter níveis de colesterol no sangue alterados, entre outras decorrências.
Para perder peso, através de uma alimentação equilibrada, é necessário que seja
observado a quantidade e a qualidade dos alimentos. A quantidade de alimentos a
ser utilizada varia para cada pessoa, mas de uma maneira geral deve-se comer por
refeição um alimento de cada grupo abaixo (HOME CARE PLUS, 2002):
a) Pães, biscoitos, torradas, cuscuz, tapioca ou beiju, farinhas, arroz,
macarrão, mandioca, batatas, milho, cará, inhame são alimentos energéticos.
Carnes (bovina, frango, peixe), ovo, vísceras (fígado, miúdos de frango), leite,
queijo e iogurte são alimentos construtores.
b) Frutas (laranja, banana, mexerica, maçã, mamão, melancia,
maracujá), legumes e folhosos (tomate, cebola, pimentão, pepino, alface, repolho,
couve, agrião, couve-flor, espinafre, abobrinha, cenoura, abóbora, chuchu,
beterraba, vagem, quiabo). Os legumes e folhosos podem ser usados livremente,
ou seja, mais do que um tipo por refeição. Estes são alimentos reguladores.
c) Alface, acelga, agrião, broto de feijão, repolho, palmito, abobrinha,
aipo, chicória, coentro, cebola, cebolinha, salsa, espinafre, hortelã, jiló, couve,
couve-flor, pimentão, pepino, rabanete, tomate, maxixe. Limão, mostarda, alho.
Chás: erva-doce, hortelã, capim santo, camomila. Abóbora, cenoura, chuchu,
quiabo, vagem, beterraba são alimentos livres para consumo.
d) Arroz, macarrão, farinhas, batata inglesa, batata doce, batata baroa,
cará, inhame, mandioca. Pão, pão integral, torradas, biscoito de sal. Cuscuz,
pipoca, canjica, pamonha, tapioca (beju). Feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja.
Frango, miúdos, ovos, carne bovina e peixes. Leite, queijos, iogurtes, requeijão.
58
Todas as frutas. Alimentos industrializados. Óleo, margarina, manteiga e azeite.
Estes são alimentos de consumo controlado.
e) Carne de porco e seus derivados (banha, toucinho, lingüiça, salame,
mortadela, presunto), creme de leite, nata, manteiga, queijo curado. Frituras, pele
de frango e couro de peixe. Coco e leite de Coco são alimentos que devem ser
evitados.
f) Açúcar, rapadura, mel/melado, doces em geral, caldo de cana,
balas/bolos, chocolates, refrigerantes, sorvetes, bebidas alcoólicas, biscoitos e pães
doces são alimentos que estão proibidos para consumo.
Já para os diabéticos, algumas orientações e recomendações auxiliarão
o diabético a controlar melhor sua taxa de açúcar no sangue.
a) Alface, acelga, agrião, broto de feijão, repolho, palmito, abobrinha,
aipo, chicória, coentro, cebola, cebolinha, salsa, espinafre, hortelã, jiló, couve,
couve-flor, pimentão, pepino, rabanete, tomate, maxixe, limão, mostarda, alho, chás
como erva-doce, hortelã, capim-santo, camomila são alimentos de consumo livre.
Arroz, macarrão, farinhas, batata baroa batata doce, cará, inhame, mandioca, pão,
pão integral, torradas, biscoito de sal, cuscuz, pipoca, canjica, pamonha, tapioca
(beiju), feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja. Abóbora, cenoura, chuchu,
quiabo, vagem, beterraba. Frango, miúdos, ovos, carne bovina e peixes. Leite,
queijos, iogurtes, requeijão. Alimentos industrializados. Óleo, margarina, manteiga e
azeite são alimentos de consumo para serem controlados.
b) Carne de porco e seus derivados (banha, toucinho, lingüiça, salame,
mortadela, presunto). Creme de leite, nata, manteiga, queijo curado. Frituras, pele
de frango e couro de peixe. Coco e leite de coco são alimentos para serem
evitados.
c) Açúcar, rapadura, mel/melado, doces em geral, caldo de cana, balas,
bolos, chocolates, refrigerantes, sorvetes, bebidas alcoólicas, biscoitos e pães
doces são alimentos proibidos para consumo do diabético.
A alimentação dos hipertensos também tem algumas restrições. Segue
algumas sugestões alimentares:
59
a) Carnes defumadas e salgadas. Salsicha, lingüiça, chouriço, salame,
presunto. Bacon e toucinho. Caldo e extrato de carne. Picles e azeitonas.Temperos
prontos, molhos industrializados e enlatados (conserva) são alimentos proibidos
para quem sofre de hipertensão.
b) Leite até duas vezes ao dia, carne bovina, frango e peixe. Pães ou
biscoitos até duas vezes ao dia. Feijão duas vezes ao dia. Ovo uma unidade, no
máximo duas vezes por semana, em substituição a carne são alimentos de
consumo moderado.
c) Vegetais folhosos, legumes e frutas são alimentos de consumo livre.
2.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados levantados durante o exame clínico serão a base para o
diagnóstico. Os exames laboratoriais comprovarão a necessidade do paciente por
determinado tratamento. Tratando-se especificamente da Síndrome Metabólica, a
base para diagnóstico e tratamento está na I-DBSM – 1ª Diretriz Brasileira de
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005), na qual um dos
preceitos é o emagrecimento. Apesar de o tratamento medicamentoso poder ser
associado, este trabalho relatará apenas o tratamento alimentar, visando o
emagrecimento e o controle dos índices que alterados determinaram o perfil de
Síndrome Metabólica no paciente.
60
3 SISTEMAS ESPECIALISTAS
3.1 INTRODUÇÃO
Um sistema especialista (SE) pode ser visto como uma subárea da
Inteligência Artificial, Inteligência Artificial, desenvolvido a partir da necessidade de
se processar informações não numéricas, um sistema especialista é capaz de
apresentar conclusões sobre um determinado tema, desde que orientado e
alimentado.
Um sistema especialista é uma forma de sistema baseado no
conhecimento especialmente projetado para emular a especialização humana de
algum domínio específico no conhecimento especialmente projetado para emular a
especialização
humana
de
algum
domínio
específico
no
conhecimento
especialmente projetado para emular a especialização humana de algum domínio
específico.
Um SE irá possuir uma base de conhecimento (BC) formada de fatos,
regras e heurísticas sobre o domínio, tal como um especialista humano faria, e
devem ser capazes de oferecer sugestões e conselhos aos usuários e, também,
adquirir novos conhecimentos e heurísticas com essa interação.
Entre as várias classificações que os sistemas podem receber de acordo
com a metodologia utilizada para o seu desenvolvimento, o enfoque deste capítulo
é para os sistemas especialistas, mais especificamente àqueles que se propõe a
auxiliar médicos no diagnóstico.
61
3.2 INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL E SISTEMAS ESPECIALISTAS
O conceito de inteligência está relacionado à construção de estruturas
cognitivas do ser humano, responsáveis pela formação da razão, conceito este,
utilizado para distinguir os seres humanso dos demais animais. Rabuske (1995) diz
que a “inteligência não é uma condição estática de ser ou uma justaposição
particular de celulas do cérebro. Inteligência é um processo dinâmico”. Defende
ainda, que
A inteligência deve ser tratada como uma abstração feita com base em
certos comportamentos. A partir do comportamento podemos deduzir inteligência. É
este aspecto que, particularmente importa para a computação, onde se observa o
comportamento do sistema que resolve problemas e faz inferências.
Ao analisar conceitos isoladamente, devemos considerar o conceito
sobre aquilo que é artificial, ou seja, aquilo que é produzido pelo homem, que não é
de origem natural. Portanto, o conceito de Inteligência Artificial é dado por Winston
(apud RABUSKE, 1995) como o estudo de conceitos que permitem aos
computadores serem inteligentes. Rabuske (1995) define como o resultado da
aplicação de técnicas e recursos, especialmente de natureza não numérica,
viabilizando a solução de problemas que exigiriam do humano certo grau de
raciocínio e de perícia.
Inteligência Artificial (IA) pode ser definida como um conjunto de técnicas
e metodologias de programação usadas para resolver problemas de uma maneira
semelhante aos seres humanos, porém de forma mais eficiente. Barone (2003)
afirma que
O campo de pesquisa denominado Inteligência Artificial é, por natureza,
interdisciplinar e de limites extremamente difusos. Visto como uma área da ciência
que tem como objetivo estudar o comportamento de sistemas artificiais (ou
sintéticos) que apresentem características semelhantes a organismos vivos ou a
aplicação de alguns dos mecanismos nestes encontrados como técnica para a
resolução de diversos problemas, ele lança mão de uma ampla gama de possíveis
62
abordagens, provenientes dos mais diversos domínios do conhecimento científico
(BARONE, 2003).
As técnicas de IA utilizadas para a criação de programas para a solução
dos problemas parte de que cada programa representa uma etapa independente da
direção da solução de um ou vários problemas. Cada parte de um programa é uma
informação na mente de uma pessoa. Se uma informação não é aceita, a mente
pode ajustar seus pensamentos para esses novos fatos.
Em sua abrangência, a Inteligência Artificial apresenta alguns temas para
solução de problemas, tais como: Agentes Inteligentes, Algoritmos Genéticos,
Lógica Difusa, Processamento de Linguagem Natural, Jogos Inteligentes, Redes
Neurais Artificiais, Robótica, Sistemas Especialistas e Mineração de Dados.
A Inteligência Artificial está associada a atividades como: coleta de
informações, linguagem natural, tradução entre línguas, interpretação de regras,
manipulação de imagens e outras mais (RABUSKE, 1995). Para solucionar os
problemas, é preciso que primeiramente o problema esteja bem definido, bem como
identificado seu grau de complexidade de acordo com número de soluções que
podem ser apresentadas, que pode ser expressa em termos matemáticos como N!
ou xn.
“Sistemas Inteligentes apresentam-se como uma alternativa para tornar
explícito e disponível o conhecimento de um domínio proporcionando um diferencial
competitivo a quem possuí-lo” (REZENDE, 2003).
Uma das soluções utilizando Inteligência Artificial são os Sistemas
Especialistas (SE), que são sistemas capazes de emitir uma decisão apoiada em
conhecimento justificado, a partir de uma base de informações, da mesma forma
que o especialista da área do conhecimento humano. “São sistemas com um
conhecimento específico profundo sobre campos restritos do conhecimento”
(RABUSKE, 1995). O objetivo dos sistemas especialistas é reproduzir o
comportamento de especialistas humanos na resolução de problemas encontrados
no cotidiano, procurando a solução mais aproximada a que o especialista faria.
Segundo Rezende (2003) “o comportamento inteligente de um sistema é
o resultado de múltiplas e encadeadas decisões. A escolha da decisão, ou controle
da decisão, é baseada em critérios de desempenho, duração e risco”.
63
A importância dos Sistemas Especialistas é processar o conhecimento, e
não apenas as informações (SIGULEM et al., 1998).
A arquitetura dos SE normalmente é composta por três módulos: base de
regras, máquina de inferência e memória de trabalho, onde a base de regras e a
memória de trabalho formam a base de conhecimento que é onde é representado o
conhecimento sobre o domínio. A máquina de inferência avalia e aplica as regras
de acordo com as informações na memória de trabalho.
Figura 2: Arquitetura do Sistema Especialista
Fonte: SBA Controle & Automação, 2004.
A memória de trabalho pode conter qualquer tipo de estrutura de dados e
devem estar em uma linguagem formal e uma descrição matemática de seu
significado. É “onde são armazenadas as conclusões intermediárias de um
processo de raciocínio e as respostas fornecidas pelo usuário durante a interação”
(Rezende, 2003).
A base de regras passa a conter as condições para a representação do
conhecimento na memória de trabalho. Normalmente este funcionamento se dá
através de comparações das condições para chegar à ação. Estas regras
geralmente envolvem variáveis a serem instanciadas e podem sofrer inferência. A
máquina de inferência envolve tipos de raciocínio para a resolução de problemas e
também a manipulação das incertezas (lógica Fuzzy, Bayesiana, de multivalores,
etc.).
A máquina de inferência é responsável por controlar a atividade do
sistema. A atividade ocorre em ciclos compostos de três fases:
64
1- Correspondência de dados, onde as regras que correspondem à
descrição são selecionadas;
2- Resolução de conflitos: as regras que serão executadas são
selecionadas dentre as que foram selecionadas na fase anterior e são
ordenadas para a execução.
3- Ação: as regras selecionadas e também ordenadas são executas.
O desempenho do sistema especialista está no armazenamento das
regras (conhecimento) na memória de trabalho. Este conhecimento deve vir de um
especialista na área do domínio que está sendo trabalhado, e então representado
através de regras formais, definindo assim as condições e ações.
Os sistemas especialistas em Medicina normalmente tratam de dados
que apesar de terem valores ideais para diagnóstico, ainda assim precisam tratar
de incertezas, pois por mais próximo que seja o valor daquele indicado pela
referência, se o sistema não for programado para tratar destas proximidades, o
valor será insignificante para o diagnóstico. No geral, a maior parte das regras
recebe tratamento de incertezas para evitar vulnerabilidades no sistema.
As abordagens para tratar a incerteza na programação lógica (fórmulas
matemáticas) mais conhecidas são:
a) Lógica Fuzzy: os valores que representam o fato verdade variam entre
0 e 1, onde pode-se dizer que são obtidas verdades parciais. Este conceito
costuma ser aplicado a áreas vagas. Exemplo:
p(obeso(paciente)) = 0,85
Sendo assim, a proposição de que o paciente é obeso tem 85% de
possibilidade de ser verdadeira.
b) Probabilidade: esta abordagem exige números reais para associação
de valores. O teorema de Bayes trabalha com a construção de matriz contendo as
probabilidades de um sintoma estar associado a uma doença de acordo com a
análise probabilística de alguma população. De uma forma geral, combina as
probabilidades condicionais para produzir uma probabilidade final. O resultado
apresenta a probabilidade que cada item tem para ser verdade.
65
3.1.1 Características dos Sistemas Especialistas
Os Sistemas Especialistas (SE) são considerados um subconjunto dos
Sistemas Baseados em Conhecimento (SBC) (REZENDE, 2003). Apesar de muitas
vezes serem tratados igualmente, a diferença está em que os Sistemas Baseados
em Conhecimento não possuem a mesma base de conhecimentos que um Sistema
Especialista, que por sua vez, tem uma base de conhecimento completa e bem
próxima dos conhecimentos do especialista humano. O desempenho humano
envolve o uso hábil de uma enorme quantidade de experiências adquiridas ao longo
da prática da atividade de domínio.
Uma outra característica dos sistemas especialistas é a existência de um
mecanismo para tratar a incerteza a respeito do domínio, o que pode ser feito com
teorias de probabilidade, que permitem que a ação seja realizada de acordo com a
maior aproximação do valor ideal, quanto menor a distância do ponto ideal, maior a
probabilidade de ação correta.
Giarratano & Riley (1998) descreve algumas características que devem
compor os Sistemas Especialistas:
Alta Performance: O sistema deve proporcionar qualidade na resposta.
Por se tratar de um SE, ele deve ter uma performance igual ou superior à do
especialista humano, por responder às regras registradas na base de conhecimento
(desenvolvidas junto ao especialista).
Tempo de Resposta Adequado: O intervalo de tempo entre a solicitação
de resposta e a solução apresentada deve ser o mais breve possível, igual ou
menor que o tempo requerido pelo especialista para chegar à resposta.
Confiabilidade: O SE precisa ser confiável e não suscetível a falhas, ou
não poderá ser utilizado.
Justificativa: O sistema deve ser capaz de explicar quais as regras
determinaram a tomada de decisão, tornando-se assim de fácil entendimento e
confiabilidade.
Flexibilidade: Devido à grande quantidade de informações presentes em
um Sistema Especialista e pela possibilidade de alteração das regras, o SE deve
66
ser flexível, permitindo a inclusão, alteração e exclusão de regras para que o
sistema esteja sempre atual e tome decisões corretas.
3.1.2 Sistemas Especialistas em Medicina
Como o próprio nome sugere, são sistemas desenvolvidos para auxílio à
área médica, para isso, contam com médicos (especialistas na área de domínio) e
com engenheiros do conhecimento para então aplicar técnicas de representação
deste conhecimento, construção e bom funcionamento do sistema. Sistemas deste
tipo proporcionam ao paciente maior qualidade ao atendimento médico, pela maior
probabilidade de garantia do diagnóstico e por manter os dados dos pacientes
salvos sem risco de perdas (dadas as medidas de segurança em informática
aplicadas corretamente) para acesso e análises a qualquer momento pelo médico
responsável.
O desenvolvimento de Sistemas Especialistas deve obedecer a alguns
princípios para que sua aplicação garanta sucesso. Estes princípios foram
representados na seguinte pirâmide (THUTIL, 1990 apud SIGULEM et. al., 1998):
Figura 3: Pirâmide sobre a manipulação de dados
Fonte: Sigulem, (1998).
Os dados compõem a base da pirâmide e após sofrerem análise são
transformados em informação, que também passa por análises (síntese) e então é
gerado o conhecimento. Cabe a quem detém o conhecimento, os julgamentos com
67
aplicação de conceitos morais e da experiência adquirida ao longo dos anos,
possibilitando a transformação do conhecimento em sabedoria.
O primeiro caso de sucesso de um sistema especialista em Medicina foi o
MYCIN, desenvolvido pelo Dr. Edward Shortliffe, sua aplicação fazia a seleção de
antibióticos em casos de bacteremia ou meningite, usando características do
organismo infeccioso e nos dados do paciente colhidos na anamnese (local de
infecção, sinais e sintomas) (WIDMAN, 1998).
Outros
sistemas
também
obtiveram
grande
êxito
nas
suas
funcionalidades e dentre eles, o Epi Info, que é uma série de programas para
Microsoft Windows para uso por profissionais de saúde pública que administram
investigações de epidemias e outras tarefas, incluindo bancos de dados gerais e
análises estatísticas (Epi Info, 2005).
Outro sistema especialista utilizado na área Médica Interna para
diagnóstico é o Iliad, desenvolvido pelo Departamento de Informática Médica da
Universidade de Utah em Salt Lake City. É um sistema que além da lógica, utiliza
também probabilidades, através do teorema de Bayes (WIDMAN, 1998). O QMR é
um sistema de apoio ao diagnóstico muito conhecido por sua alta aplicabilidade na
Medicina Interna.
O Sistema Especialista Dombal é um programa que trata sobre dor
abdominal. Sua eficácia comprovada levou ao seu uso obrigatório nos prontoatendimento da Inglaterra.
3.1.3 Inteligência Artificial e o Conhecimento Médico
A Inteligência Artificial tem sido cada vez mais aplicada nos sistemas
especialistas em Medicina por conter o conhecimento médico para uma tarefa
específica, o que garante mais segurança ao diagnóstico. Estes sistemas são
capazes de raciocinar a partir de dados dos pacientes e gerar uma resposta
racional tal como o especialista humano agiria.
68
As aplicações clínicas dos Sistemas Especialistas em Medicina mais
comuns são:
Alertas e lembretes: os sistemas especialistas de monitoramento em tempo real
podem enviar alerta aos médicos sobre o estado do paciente durante uma cirurgia,
por
exemplo,
e
então
sugerir
procedimentos
como
aumento
da
dose
medicamentosa.
Auxílio ao diagnóstico: sistemas especialistas com função de auxílio ao diagnóstico
têm a função de fornecer apoio ao médico na tomada de decisão a partir dos dados
do paciente, para isso o sistema recebe as regras médicas para encontrar o
diagnóstico e também fornece explicações sobre esta decisão.
Crítica terapêutica: neste caso o sistema pode ser usado para formular um
tratamento baseado nas condições específicas do paciente e nos consensos
terapêuticos recomendados.
Reconhecimento e interpretação de imagens: muitas imagens médicas podem ser
interpretadas automaticamente pelo sistema indicando ao médico anormalidades
nos exames, tais como as radiografias, as angiografias, tomografias e ressonâncias
magnéticas.
3.2 FORMAS DE RACIOCÍNIO
Os tipos de raciocínio foram estudados por pesquisadores a fim de
classificar o método científico que foi utilizado para apresentar a solução, ou seja,
classificar os argumentos.
Comumente são vistos três tipos de inferência: a dedução, que parte do
geral para o particular; a indução, que parte de uma premissa menor para uma
maior; e a abdução, que afirma um caso a partir de uma regra e de um resultado.
Na dedução parte-se de uma verdade para demonstrar que ela se aplica
aos seus casos similares, ou seja, de uma teoria ou idéia universal ao individual. O
ponto de partida de uma dedução é premissa verdadeira. Exemplo:
Todo (A) é igual a (B).
69
(C) é igual a (A)
Logo, (C) é igual a (B).
Caso prático: o IMC de João é igual 34, sendo classificado como obeso.
A medida da sua cintura é igual a 93 cm, que para homens é uma medida superior
ao desejável para uma vida saudável. João possui obesidade andróide.
Na indução acontece o oposto da dedução, pois parte dos fatos isolados
para o geral que justifica os casos particulares. Considera-se também, que o ponto
de partida para este raciocínio são premissas verdadeiras. Exemplo:
(A) é igual a (B).
(A) é igual a (C)
Então todo (C) é igual a (A) e (B).
Caso prático: o IMC de João é igual 34, sendo classificado como obeso.
De acordo com a sua massa corporal João precisa emagrecer. Um programa
alimentar para redução de peso é indicado para todos aqueles que estão acima do
peso, principalmente aos casos mais graves, como a obesidade.
Na abdução a conclusão não se dá de uma só vez, a união de todos os
fatos isolados e verdadeiros leva à conclusão de uma nova teoria. Segundo Peirce
(1975), a abdução é a forma que a razão possui quando inicia o estudo de um novo
campo científico que ainda não havia sido abordado.
Assim, a indução e a abdução são formas de raciocínio utilizadas quando
se necessita agregar conhecimento, pode haver fatos isolados cujo valor verdade
não é conhecido, mas pelo raciocínio baseado em indução ou abdução são
concluídos fatos gerais. Já a dedução é a forma de raciocínio utilizada para
comprovar a veracidade de fatos já conhecidos.
3.2.1 Forward Chaining
A escolha da forma de raciocínio a ser usada para resolver um problema,
depende da complexidade daquilo que se pretende resolver.
70
Encadeamento (Chaining) é o conjunto de inferências múltiplas que
conectam o problema à solução, assim o encadeamento que parte do problema
(fato) para encontrar a solução desejada recebe o nome de Forward Chaining
(encadeamento para frente) (GIARRATANO & RILEY, 1998).
De acordo com Cawsey (1994), em sistemas Forward Chaining os fatos
são representados na memória de trabalho8, onde são atualizados continuamente.
As regras representam as ações possíveis, quando condições específicas são
incluídas na memória de trabalho – estas condições são conhecidas como regras
condição-ação. As condições são geralmente modelos que precisam adaptar-se ao
conteúdo da memória de trabalho, enquanto as ações geralmente envolvem
adicionar ou remover o conteúdo existente na memória de trabalho.
O interpretador é responsável pelo controle da aplicação das regras na
memória de trabalho e controle das atividades do sistema. Isto é baseado no ciclo
de atividade, que também é conhecido como ciclo de alto-reconhecimento. O
primeiro passo do ciclo é checar todas as regras para descobrir as que contêm as
condições adequadas, determinadas pela memória de trabalho. No segundo passo
seleciona-se uma das regras para execução, separando-a das regras. Os
resultados das ações formam uma nova memória de trabalho e é iniciado o ciclo
novamente. Este ciclo pode ser repetido até não existirem mais regras ou o objetivo
especificado tenha sido satisfeito.
Segundo Cawsey (1994), a ordem em que as regras são disparadas
pode ser crucial, especialmente quando as regras podem ser resultados, dos itens
que foram excluídas da memória de trabalho. As estratégias para resolução de
conflitos são tipicamente utilizadas para decidir quais regras serão disparadas.
Algumas destas estratégias incluem:
- Não disparar a regra duas vezes no mesmo dado.
- Disparar antes as regras mais recentes da memória de trabalho.
- Disparar regras com pré-condições mais especificas antes que as
condições mais gerais.
Estas estratégias podem ajudar a entender o comportamento de sistemas
forward chaining, mas a principal importância está relacionada à idéia de como
8
Local onde são armazenadas as conclusões intermediárias de um processo de raciocínio.
71
escrever as regras. Estas deveriam ser cuidadosamente construídas, especificando
as pré-condições possíveis e quando as regras especiais deveriam ser disparadas.
Às vezes elementos especiais da memória de trabalho são utilizados para auxiliar
no comportamento desses sistemas.
3.2.2 Backward Chaining
O encadeamento que parte das hipóteses anteriores para assim chegar à
conclusão do problema recebe o nome de Backward Chaining (encadeamento para
trás).
Segundo Cawsey (1994), se as conclusões são conhecidas, ou existe
alguma hipótese a ser testada, os sistemas forward chaining podem não ser
eficientes. Ou seja, durante o processo o sistema provavelmente traria muitas
informações irrelevantes, adicionando conclusões e regras que não se aplicam ao
objetivo.
Inicialmente o sistema checa se o objetivo tem relação com os fatos
iniciais conhecidos. Se tiver, então o objetivo é alcançado. Se não tiver relação,
então o sistema irá procurar por regras, cujas conclusões combinem com o objetivo.
Sistemas Backward chaining não precisam atualizar a memória de
trabalho. Ao invés disso, eles precisam manter um caminho daquelas regras que
foram utilizadas para provar a hipótese principal.
A princípio tanto Backward como Forward podem utilizar os mesmos
grupos de regras. Em Backward o interesse está focado na combinação da
conclusão de uma regra contra algum objetivo que se deseja provar.
Primeiro checa-se se o estado do objetivo está nos fatos iniciais. Se não
estiver, então será preciso confrontar as conclusões das regras. Uma maneira de
implementar este mecanismo básico é usando uma pilha de objetivos a serem
satisfeitos. Deve-se repetidamente retirar um objetivo da pilha e tentar compará-lo.
Se este estiver no grupo dos fatos iniciais, então ele estará provado. Se o objetivo
confrontar uma regra que possui um grupo de pré-condições, então os objetivos na
72
pré-condição serão colocados na pilha. De acordo com o autor, no caso de
existirem muitas regras para provar um objetivo, deve-se utilizar mecanismos de
backtraking (se a regra utilizada resultar em uma falha, o sistema voltará e utilizará
uma outra).
3.3 AQUISIÇÃO DE CONHECIMENTO EM SISTEMAS ESPECIALISTAS
O processo de gerar conhecimento resulta de um processo no qual uma
informação é comparada a outra e combinada em muitas ligações
(hiperconexões) úteis e com significado. Isso implica que o conhecimento é
dependente de nossos valores e nossa experiência e sujeito às leis
universalmente aceitas (REZENDE, 2003).
Para que a aquisição de conhecimento seja eficiente é preciso o humano
detentor do conhecimento e um desenvolvedor de software que apliquem as regras
em
linguagem
computacional
(tomando
como
base
a
representação
do
conhecimento baseada em regras de produção). É necessário ainda que seja
criada uma árvore de decisão, pois desta forma é mais fácil determinar as
premissas para a seleção e execução da regra.
A aquisição de conhecimento é a etapa do desenvolvimento que busca
obter o conhecimento necessário à construção do sistema.
Esta não pode limitar-se à adição de novos elementos de conhecimento à
base de conhecimentos; é necessário integrar o novo conhecimento ao
conhecimento já disponível, através da definição de relações entre os
elementos que constituem o novo conhecimento e os elementos já
armazenados na base. Dois tipos de mecanismos para a definição de tais
relações foram propostos: ligar os elementos de conhecimento
diretamente através de ponteiros, ou reunir diversos elementos
relacionados em grupos (clustering) (BITTENCOURT, 1995).
A aquisição do conhecimento deve ser realizada de acordo com as
seguintes tarefas:
- Coleta inicial de conhecimento;
- Exclusão de dados incoerentes;
73
- Aumento do conhecimento adquirido.
O engenheiro do conhecimento desempenha papel fundamental no
processo de aquisição do conhecimento, fornecendo meios ao especialista para
que transmita a sua maneira de solucionar o problema.
A elicitação é o processo de extração do conhecimento das fontes
disponíveis. Normalmente as fontes de conhecimentos são classificadas entre três
formas:
Conhecimento factual: refere-se à camada de entidade do modelo
conceitual
do
projeto
(entidade,
propriedade,
relacionamento,
restrição,
procedimento e operação).
Conhecimento inferencial: refere-se à camada de raciocínio do modelo
conceitual (funções de raciocínio).
Conhecimento estratégico: refere-se à camada de solução de problemas
do modelo conceitual (estratégias de solução de problemas através de
conhecimento estratégico).
Técnicas de elicitação do conhecimento são procedimentos sistemáticos
que dão suporte ao engenheiro do conhecimento na tarefa de elicitação. As
técnicas variam de acordo com o tipo de fonte de conhecimento. Eles funcionam
como canais de comunicação entre as fontes de conhecimento, especialista do
domínio e engenheiro do conhecimento. Abaixo seguem alguns exemplos de
técnicas de elicitação:
1- Entrevista:
Esta técnica é marcada por encontros ou discussões entre o engenheiro
do conhecimento e o especialista do domínio, objetivando a obtenção de uma visão
geral do domínio e o modo de solução de problemas do especialista. Muitas vezes
o conhecimento do especialista não é ditamente comunicado no momento da
entrevista, além disso, o produto desta não é facilmente traduzido em regras e
estruturas de controle de um sistema baseado em conhecimento. Existem três tipos
de entrevistas:
a) Entrevista tutorial: objetiva a coleta de conhecimento, a identificação
de elementos básicos e a estrutura geral do domínio da aplicação. Ela também
reúne material para a preparação de entrevistas focalizadas e estruturadas.
74
b) Entrevista focalizada: objetiva a coleta de conhecimento e a análise de
tópicos específicos do domínio. Tem como resultados o conhecimento fatual.
c)
Entrevista
estruturada:
objetiva
a
coleta
e
refinamento
do
conhecimento, e a análise detalhada e profunda de uma lista de questões
relacionadas a um tópico específico. Tem como resultado o conhecimento fatual e
estrutural.
O especialista seleciona situações típicas reais e casos pouco comuns e
analisa esses casos com o engenheiro do conhecimento.
A discussão de casos difíceis objetiva a extração de informações de
subdomínios específicos e obtenção de estratégias refinadas do especialista,
visando o preenchimento de lacunas no conhecimento adquirido por outras
técnicas. É importante analisar também os cenários, onde um problema familiar é
explorado, ressaltando similaridades e diferenças, mediante analogias com casos
anteriores. O objetivo é evidenciar o tipo de raciocínio do especialista.
Um sistema especialista deve simular o comportamento de um
especialista humano em determinado domínio do conhecimento, mas para isso as
suas bases de dados precisam ser trabalhadas para a aquisição de conhecimento.
No caso da área médica deve-se recorrer à leitura de prontuários dos pacientes
para identificar entre os dados coletados quais foram imprescindíveis para o
diagnóstico e quais evidências exigiram outros procedimentos (encaminhamento à
outra área médica, solicitação de exames, etc.); entrevistas com especialistas da
área são fundamentais para entender como ocorre o processo de diagnóstico e
elaboração do plano de tratamento.
A base de conhecimento pode ser examinada periodicamente a fim de
detectar incoerências e informações desatualizadas. Deve-se observar que a
adequação do formalismo de representação ao tipo de conhecimento do mundo
real a ser representado é fundamental para a eficiência do processo de aquisição.
(BITTENCOURT, 1995).
75
3.4 FORMAS DE REPRESENTAÇÃO DO CONHECIMENTO
Segundo Fischler e Firschein apud (RABUSKE, 1995), “conhecimento
pode ser definido como a informação armazenada, ou os modelos usados pela
pessoa ou máquina para interpretar, predizer e responder apropriadamente ao
mundo exterior”.
Depois da fase de aquisição de conhecimento ser bem fundamentada,
inicia-se a fase para a representação do conhecimento adquirido, que consiste em
traduzir o conhecimento para uma linguagem computacional. “Representa-se o
conhecimento para posteriormente recuperá-lo, para raciocinar com ele e para
adquirir mais conhecimento” (RABUSKE, 1995).
A escolha da linguagem a ser utilizada está relacionada ao grau de
complexidade do conhecimento que será representado. Segundo Sigulem et al.
(1998)
para aquelas áreas em que o conhecimento não é muito complexo e de
fácil parametrização, as árvores decisórias constituem, ainda hoje, uma
excelente escolha. Vários sistemas especialistas foram construídos com
esta técnica, com grande sucesso. Quando o domínio a ser representando
é de grande complexidade e muito amplo costuma-se utilizar formalismos
de representação de conhecimento mais sofisticados e baseados em
modelos cognitivos.
Vários são os modelos que podem ser utilizados para a representação do
conhecimento. Segundos Fernandes apud Carpino (2005) os mais usuais são:
Conhecimento procedimental: o conhecimento é representado em forma
de funções/procedimentos, onde os procedimentos são um conjunto de ações
organizadas para atingir uma meta.
Redes: conhecimento representado por um rótulo de grafos direcionados
cujos nós representam conceitos e entidades, enquanto os arcos representam a
relação entre entidades e conceitos. Redes Semânticas: é a forma de
representação mais adequada para domínios onde os problemas podem ser
descritos como taxonomias, classificações complexas. As redes semânticas são
representadas como um conjunto de nós ou nodos que são ligados por meio de
76
arcos, onde cada nodo representa um objeto, uma entidade conceitual ou um
evento e cada arco representa o relacionamento existente entre cada par de nodos,
sendo que cada par de nodos representa um determinado fato. Os nodos rotulados
representam classes genéricas e os nodos anônimos representam indivíduos
específicos.
Lógica: uma das mais primitivas formas de representação do raciocínio
ou conhecimento humano. A lógica preposicional está baseada no fato de que uma
proposição só pode ter um dos seguintes valores: verdadeira ou falsa. Na lógica de
predicados os elementos fundamentais são, além do objeto, também os seus
predicados.
Árvores de decisão: conceitos são organizados em forma de árvores,
onde um problema complexo é decomposto em subproblemas mais simples. Cada
nó de decisão contém um atributo; cada ramo descendente corresponde a um
possível valor deste atributo; cada Folha está associada a uma classe; cada
percurso na arvore (da raiz à folha) corresponde a uma regra de classificação.
Conhecimento estatístico: o conhecimento estático agrupa todo o
conhecimento que não varia. O uso de fatores de certeza, Bayesain, Redes,
Dempster-Shafer theory, Lógica Fuzzy.
Regras: consiste em representar o domínio do conhecimento através de
um conjunto de regras, onde para condição há uma ação correspondente. É a
forma mais natural de raciocinar e decidir. Cada regra pode ser manipulada
individualmente, o que permite que novas regras sejam adicionadas ao sistema
sempre que necessitar de atualizações.
Processamento paralelo distribuído: seu principal objetivo é o aumento do
desempenho de aplicações que necessitam de grande poder computacional e que
são pouco eficientes quando executadas de forma seqüencial. Para isso, é feita a
partição de uma tarefa em tarefas menores e depois são executadas em diferentes
processadores de forma paralela.
Esquemas híbridos: qualquer representação do conhecimento que
emprega a combinação de dois ou mais esquemas para a representação do
conhecimento.
77
Frames: integram conhecimento declarativo sobre objetos e eventos e
conhecimento procedimental sobre como recuperar informações ou calcular
valores. Os atributos também apresentam propriedades, que dizem respeito ao tipo
de valores e às restrições de número que podem ser associadas a cada atributo.
Essas propriedades recebem o nome de facetas.
Casos: usa experiência passada, acumulando casos e tentando descobrir
por comparação, soluções para outros problemas.
3.5 EXPLICAÇÃO E JUSTIFICATIVA
Esta é a parte do sistema responsável por fornecer ao médico
informações que serviram de base para a tomada de decisão, neste caso, definição
de diagnóstico. Esta informação é proveniente das regras que foram ativadas para
chegar ao diagnóstico.
Esta parte do sistema é extremamente importante para evitar erros no
diagnóstico, visto que é um sistema de apoio à tomada de decisão e que para isso
se utiliza dos conhecimentos adicionados à base e o médico, detentor e
especialista na área de domínio, é quem julgará a solução apresentada pelo
software.
Os principais tipos de explicações são:
- Por que: é acionado quando o usuário do sistema deseja saber o
porquê da pergunta. A resposta é dada pelas respostas obtidas do usuário em
comparativo com o conhecimento adicionado à base de dados.
- Como: quando as conclusões do sistema são expostas ao usuário, este
pode desejar saber como as conclusões foram obtidas, onde é apresentado ao
usuário toda a seqüência de raciocínio que levou à conclusão.
- O que acontece se: caso o usuário deseje saber qual seria o resultado
obtido se uma ou mais informações fossem modificadas. Assim, o usuário seleciona
esta opção no sistema, que fornece as opções para alteração de valores e geração
do novo resultado.
78
- Por que não: caso o usuário deseje questionar o porquê que uma
conclusão não foi atingida, onde novamente as regras que foram acionadas são
apresentadas, mostrando assim o raciocínio que foi seguido.
3.6 ESTRUTURA DO SISTEMA ESPECIALISTA
As regras que determinam o funcionamento deste sistema foram
baseadas no raciocínio dedutivo, onde parte-se das hipóteses para chegar à
conclusão. Quando se tem uma descrição lógica do problema e se tem
conhecimento da forma de raciocínio utilizada, trabalha-se com Inteligência Artificial
Simbólica, ou seja, usam-se procedimentos lógicos e algorítmicos para a
manipulação dos dados para apresentar soluções.
Existem duas formas básicas de desenvolver algoritmos de aprendizado,
que são: algoritmos de aprendizado supervisionado e algoritmos de aprendizado
não supervisionado. O tipo de aprendizagem é determinado pela maneira pela qual
a modificação dos parâmetros ocorre (HAYKIN, 2001 apud FONSECA, 2003). No
método supervisionado o conhecimento é representado por um conjunto de
padrões de entrada e saída, onde os resultados (saída) devem pertencer a um
conjunto de respostas predefinidas. Já no método não supervisionado, é utilizada a
competição entre os neurônios de saída, buscando a melhor representação do
padrão na entrada (RICH & KNIGHT, 1993 apud FONSECA, 2003).
Se o objetivo é utilizar recursos tecnológicos para solução de problemas
é necessário diversificar os tipos de problemas. De um modo geral os problemas
podem ser divididos entre classificatórios e explanatórios. Para problemas
classificatórios há um conjunto de dados pré-classificados que podem ser utilizados
para treinar o sistema, por isso, usam-se algoritmos supervisionados para promover
soluções para estes problemas. Para os problemas explanatórios objetiva-se
identificar características implícitas dos dados para organizar em classes, já que
estes problemas são tratados com métodos de aprendizado não supervisionado e
por isso não possuem uma pré-classificação associada.
79
Um processo de aprendizado tem como conseqüência a geração de
conhecimento que, logicamente pode ser dito como a validação de premissas que
permitem chegar à conclusão, porém, o tipo de conhecimento gerado reflete o tipo
de inferência utilizada no processo de aprendizado. A máquina de inferência de um
sistema especialista é responsável por comparar valores que estão na base de
dados, encontrar a solução, enviar a ação e atualiza a resposta na memória de
trabalho.
Há três modelos de inferências:
- Analítico: utiliza-se o raciocínio dedutivo que busca validar premissas
(valor verdade) para obter um resultado. Nestes casos há conhecimento sobre a
área de domínio e este é aplicado para resolver um problema específico.
- Sintético: é realizado raciocínio indutivo, pois permite a síntese de
conclusões abstratas, ou seja, não pode ser comprovado, mas possui atributos
lógicos que permitem autenticar a conclusão.
- Análogo: assemelha-se ao método de raciocínio indutivo por chegar a
uma conclusão não necessariamente verdadeira. Neste tipo de inferência o objetivo
é aplicar premissas já existentes a novas situações.
3.7 TECNOLOGIAS DE DESENVOLVIMENTO
3.7.1 Shells
Uma shell em um Sistema Especialista é considerada o núcleo do
sistema por dispor de um esquema de representação do conhecimento e da
máquina de inferência, bem como, pré-definidas as estratégias para solucionar os
problemas do domínio.
Segundo Rezende (2003), algumas shells podem dar
80
suporte a atividades relacionadas à aquisição de conhecimento, porém não chegam
a possuir a flexibilidade encontrada em outras ferramentas de apoio.
3.7.2 Clips (C – Language Integrated Production System)
Clips foi desenvolvida em 1985, no Johnson Space Center da Nasa
utilizando a linguagem de programação C, e é uma linguagem de uso para
construção de sistemas baseados em regras. Considerada também, um sistema
especialista criado para suprir as deficiências encontradas no sistema Lisp (List
Processing) e por este motivo apresenta melhor desempenho da máquina de
inferência.
Clips
é
uma
biblioteca
que
proporciona
um
ambiente
de
desenvolvimento flexível, além de formas de interação e um interpretador de linhas
de comando, é que afirma Doederlein (2002).
3.7.3 Jess (Java Expert System Shell)
O Jess foi criado em 1995 pela Nasa, na Sandia National Laboratores, e
seu desenvolvido foi baseado no sistema Clips, mas é implementado em Java.
O Jess utiliza algortitmos Garbage Colector (GC) que é responsável pelo
gerenciamento da memória. O Clips possui rotinas que tratam de gerenciamento da
memória, porém não chegam a alcançar aos índices obtidos pela GC do Jess.
Este sistema tem sua base de conhecimento organizada como um
conjunto de fatos e com um conjunto de regras com uma estrutura “if ... else”. O
funcionamento basicamente consiste em comparar as regras com os fatos aos
quais se aplicam, gerando novos fatos ou eventos.
O Jess é uma biblioteca escrita em Java, mas com características de
sintaxe próprias. O código a ser desenvolvido tem compatibilidade com todas as
81
versões Java superiores à versão 1.2 e à versão 1.3 do JDK. Assim, é uma base de
conhecimento que pode facilmente ser implementada e tem compatibilidade com
códigos Java;
O código aberto possibilita trabalhar diretamente sobre a máquina de
inferência.
O Jess pode ser usado de duas maneiras, sendo a primeira como uma
máquina de inferência que conterá as regras do sistema. Um sistema pode conter
milhares de regras em sua base de conhecimento e é isso que determina o seu
funcionamento. Essas regras são determinadas pelo especialista do domínio para
que o sistema possa selecionar as regras que serão executadas a fim de chegar ao
apoio do diagnóstico. A segunda maneira é como um ambiente de desenvolvimento
de rápida aplicação, ou seja, enquanto um código Java deve ser compilado para
que seja visto o seu resultado, o código Jess é executado assim que programado.
Basicamente o funcionamento do Jess se dá da seguinte forma: ele é
como um interpretador que recebe as entradas do software Java (ProHealth) e
compara com as regras estabelecidas no Jess (em um outro arquivo) e então leva a
um resultado baseado nas regras.
3.7.4 Expert Sinta
Esta ferramenta foi desenvolvida no Laboratório de Inteligência Artificial
da universidade Federal do Ceará. A sua base de conhecimento é baseada em
regras de produção e probabilidades de ocorrência dos eventos, permitindo a
edição de tarefas pré-estabelecidas como construção de telas automáticas, menus,
explicação e as regras de produção.
82
3.8 METODOLOGIA DE DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESPECIALISTA
A Base de Conhecimento de um SE é composta por um grande número
de informações, que após serem estruturadas segundo um método de
representação do conhecimento e serem armazenadas nesta base, sofrerão
inferência à procura de solução para o problema proposto.
Durkin (1994) propõe uma metodologia de desenvolvimento para a
construção da base de conhecimento baseada em seis fases, sendo:
1- Avaliação: o primeiro passo na resolução de qualquer problema,
segundo Durkin (1994), é a definição da área ou domínio do problema a ser
resolvido. Nesta fase é verificada a viabilidade se desenvolver um sistema
especialista que promova a solução do problema apresentado; são delimitados e
explanados os problemas que o sistema irá solucionar, determinados os objetivos
gerais do projeto, definidos os requisitos principais.
2- Aquisição do Conhecimento: nesta fase é realizado o contato entre o
engenheiro conhecimento com o especialista da área de domínio para
levantamento de variáveis e requisitos para desenvolvimento do sistema.
Exemplo de regra estruturada em linguagem natural levantada junto ao
especialista humano:
Se sexo igual a feminino e circunferência abdominal maior que 88cm e
triglicerídeos maior ou igual a 150 e pressão arterial sistólica maior ou igual a 130
ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 85 e glicemia de jejum maior ou igual
a 100, então pessoa com Perfil 1.
3- Projeto: durante a fase de projeto a estrutura geral e organização do
SE são definidas. São escolhidas as ferramentas de apoio que auxiliarão no
processo de validação e descoberta de novos requisitos relacionados a base de
conhecimentos proposta.
4- Teste: esta fase ocorre durante todo o desenvolvimento do projeto,
pois o conhecimento adquirido deve ser testado para então ser adicionado à base
de dados do SE. As definições de interface com o usuário também são definidas
nesta etapa.
83
5- Documentação: a documentação deve servir de apoio ao engenheiro
do conhecimento durante o desenvolvimento do SE, e por isso deve relatar de
forma organizada, os procedimentos utilizados para a resolução do problema.
6- Manutenção: deve ocorrer a manutenção dos SE sempre que um
conhecimento necessitar ser adicionado ou modificado na base de dados. Este
aprimoramento permite a aplicabilidade e eficiência do sistema.
3.8.1 Avaliação do problema
Para o desenvolvimento do sistema é preciso que haja conhecimento
sobre o domínio do problema a ser resolvido. No caso dos Sistemas Especialistas,
estes contam com o especialista humano na área de domínio e o engenheiro do
conhecimento.
Para
a
solução
do
problema
deste
projeto
deve
ocorrer
o
desenvolvimento de um sistema que sugira programas alimentares individualizados
para o tratamento de síndrome metabólica. Para isso, a anamnese deve ser
registrada no sistema para que estes dados sejam comparados através de regras
de produção. O resultado obtido neste cruzamento de informações deve ser
retornado ao sistema em forma de relatório para análise médica.
3.9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo do sistema especialista é bastante restrito, se considerar o
objetivo dos modelos psicológicos: os sistemas especialistas são concebidos para
reproduzir o comportamento de especialistas humanos na resolução de problemas
do mundo real, mas o domínio destes problemas é altamente restrito
84
Outra característica comum nos sistemas especialistas é a existência de
um mecanismo de raciocínio incerto que permita representar a incerteza a respeito
do conhecimento do domínio.
O desempenho de um sistema está no conhecimento armazenado em
suas regras e em sua memória de trabalho. Este conhecimento deve ser obtido
junto a um especialista humano do domínio e representado de acordo com regras
formais definidas.
85
4 MODELAGEM DO SISTEMA
4.1 INTRODUÇÃO
A modelagem de dados consiste na especificação de regras de negócios
e mapeamento das estruturas de banco de dados de forma a delimitar a
abrangência e comportamento do sistema e deve ser aplicável a qualquer banco de
dados.
Segundo Shammas (2005), o modelo de dados começou a ser objeto de
estudo quando foram percebidas as inúmeras anomalias que existiam nas bases de
Dados (ou nos arquivos convencionais), em virtude de terem sido mal projetadas.
Com a modelagem de dados o problema que está sendo tratado pode ser
bem compreendido pelas várias formas como será desenhado, assim, com o
problema bem delimitado um determinado modelo especifica o comportamento que
o sistema deve ter e entre outras coisas vai se elaborando a documentação do
sistema, que permitirá que o mesmo seja compreendido por aqueles que não estão
participando da sua construção do projeto, bem como seja evoluído em outras
versões.
4.2 ABRANGÊNCIA
O primeiro módulo do sistema compreende as seguintes funções:
Cadastro e manutenção dos dados: através deste módulo serão inseridos
os dados do médico, do paciente e de quem tiver acesso ao sistema. O cadastro de
paciente é composto pela anamnese: identificação pessoal, histórico da doença no
86
paciente e na família, situação atual, exames, etc. O sistema informará quais itens
devem ser respondidos obrigatoriamente, pois serão utilizados para orientar o
diagnóstico e fazer a sugestão de tratamento alimentar.
O segundo módulo necessita dos dados cadastrais (módulo 1) para então
fazer um comparativo entre os dados iniciais e aqueles que estão na base de
dados. O resultado desta comparação é o perfil de Síndrome Metabólica do
paciente. Este perfil é individual e por isso deve receber um tratamento de acordo
com as suas necessidades.
Com perfil de Síndrome Metabólica identificado, será possível ao sistema
sugerir ao médico um programa alimentar ao paciente. O médico, por sua vez, terá
controle do sistema para fazer alterações na solução apontada. Estas funções
compreendem o terceiro módulo do sistema.
4.2.1 Processo
Todo o sistema será orientado por médicos desde as perguntas para
realização da anamnese, bem como as sugestões de respostas que podem ser
obtidas para facilitar a inclusão dos dados.
O médico também pedirá os exames complementares e anexará os
resultados à anamnese, para então o sistema sugerir um programa alimentar. Este
programa alimentar deve ser elaborado por médicos e/ou nutricionistas levando em
consideração todos os dados levantados.
O sucesso do tratamento depende não somente da boa análise do
estado do paciente, mas também do paciente em cumprir o tratamento proposto.
O sistema contará também com a orientação de uma nutricionista para
elaboração dos programas alimentares e demais orientações cabíveis à parte
nutricional do projeto.
87
4.2.2 Funcionamento
O médico terá armazenado no sistema informações referentes ao
paciente desde os dados pessoais até os dados de acompanhamento das
consultas.
Os dados pessoais serão incluídos através da função de cadastro de
paciente, já os dados das consultas compreendem o resultado da anamnese e dos
resultados dos exames laboratoriais registrados no sistema para identificação do
perfil de síndrome metabólica. Além dos resultados gerados pelo sistema, o médico
tem a opção de acrescentar mais dados para a consulta e poderá fazer busca no
sistema por estes cadastros.
Os resultados obtidos através do sistema também estarão armazenados
no sistema, mas se o médico optar por fazer alterações, ficará salvo para aquele
paciente o cadastro com as alterações realizadas.
4.2.3 Procedimento
O médico registra os dados do paciente provenientes do prontuário
preenchido na recepção.
A anamnese é realizada pelo médico orientada pelo sistema ProHealth.
O médico realiza os exames clínicos e registra no sistema o resultado e
prescreve exames laboratoriais.
Os resultados dos exames laboratoriais são entregues pelo paciente à
(ao) recepcionista, que marca a consulta de retorno.
O médico recebe os exames e registra o resultado no sistema e solicita
avaliação de perfil de síndrome metabólica.
O sistema sugere um programa alimentar para o paciente, e este pode
ser alterado pelo médico caso discorde de algum procedimento.
88
Na consulta de retorno, o médico informa o diagnóstico e entrega o
programa alimentar.
Ao final da consulta o médico sugere um prazo para retorno e avaliação
do sucesso do tratamento.
4.3 MODELO CONCEITUAL
O modelo conceitual foi desenvolvido usando-se a notação UML, e da
ferramenta de editoração UML Enterprise Architect. Os diagramas desta aplicação
são compostos pelos seguintes modelos conceituais da notação UML:
•
Diagrama de casos de uso: mostra os processos (casos de uso)
implementados pela ferramenta;
•
Modelo
Entidade-Relacionamento
(ER):
apresenta
os
relacionamentos de banco de dados;
•
Diagrama conceitual de classes: mostra os objetos que formam a
camada de negócio da aplicação;
4.3.1 Análise de requisitos
A análise de requisitos compreende o processo de identificar as
necessidades do usuário para desenvolver o modelo que atenda a estas
exigências. Para isso o usuário informa dados sobre o problema, e como detentor
de conhecimento especializado, dados que permitam ao sistema buscar a solução
adequada para o problema apresentado.
89
4.3.2 Requisitos Funcionais
Os requisitos funcionais descrevem as funcionalidades do sistema, desde
os serviços até o seu comportamento no sistema.
4.3.3 Requisitos Não Funcionais
Os requisitos não funcionais se referem às restrições que se aplica sobre
o comportamento dos requisitos funcionais no sistema.
Segue a tabela com a análise dos requisitos funcionais e não funcionais
do Sistema ProHealth:
REQUISITO
CARACTERÍSTICAS
CASO DE USO
RELACIONADO
RF-01 Manipulação de
O sistema deve permitir
Cadastrar Pessoa,
Dados
inclusão, alteração e
Realizar Consulta
exclusão de dados.
RNF-01.01 Segurança
Somente o usuário com
Cadastrar Pessoa,
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-01.02 Validação de
Todo o dado cadastrado
Cadastrar Pessoa,
Dados
ou alterado passará por
Realizar Consulta
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-02 Dados Pessoais
Compõe o cadastro dos
dados pessoais do
Cadastrar Pessoa
90
paciente: identificação.
RNF-02.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Pessoa
essa funcionalidade.
RNF-02.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Pessoa
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-03 Motivo da
Queixa principal
consulta
(consulta de rotina ou
Realizar Consulta
indicação por outro
profissional ou
instituição médica)
RNF-03.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-03.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Realizar Consulta
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-04 Histórico da
Sintomas relatados,
Doença Atual (HDA)
Sintoma-guia, data das
Realizar Consulta
manifestações.
RNF-04.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-04.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Realizar Consulta
91
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-05 Interrogatório
Interrogatório orientado
Sintomatológico (IS)
pelos sintomas
Realizar Consulta
apresentados na HDA.
RNF-05.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-05.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Realizar Consulta
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-06 Antecedentes
Desenvolvimento físico,
Pessoais e familiares
característica do ciclo
Cadastrar Paciente
menstrual, doenças
sofridas, alergias,
cirurgias, traumatismos,
manifestação de
doenças hereditárias.
RNF-06.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Paciente
essa funcionalidade.
RNF-06.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
Cadastrar Paciente
92
RF-07 Condição sócio-
Condição baixa, média
econômica
ou alta (de acordo com o
Cadastrar Paciente
nível de tratamento que
poderá ser aplicado).
RNF-07.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Paciente
essa funcionalidade.
RNF-07.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Paciente
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-08 Hábitos
Alimentação qualitativa
Alimentares
e quantitativa, numero
Realizar Consulta
de calorias ingeridas,
predominância de
nutriente na alimentação
(proteínas, gorduras,
carboidratos, etc.),
vegetarianismo,
RNF-08.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-08.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Realizar Consulta
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-09 Profissão Atual e
Relação da profissão
Anteriores
com a manifestação
Cadastrar Paciente
93
patológica.
RNF-09.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Paciente
essa funcionalidade.
RNF-09.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Paciente
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-10 Atividades
Ritmo: sedentário,
Físicas
moderada, intenso
Realizar Consulta
constante, intenso
ocasional
RNF-10.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-10.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Realizar Consulta
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-11 Vícios
Consumo de bebidas
Cadastrar Paciente
alcoólicas: quantidade,
tipo e freqüência. Fumo:
quantidade, tipo e
freqüência.
RNF-11.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Paciente
essa funcionalidade.
RNF-11.02 Validação de
Todo o dado
Cadastrar Paciente
94
Dados
cadastrado, alterado ou
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-12 Condições
Religião, costumes
Culturais
(raça).
RNF-12.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Paciente
Cadastrar Paciente
essa funcionalidade.
RNF-12.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Paciente
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-13 Hábitos de vida
Estado psicológico:
Cadastrar Paciente
depressivo, ansioso, etc.
RNF-13.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Paciente
essa funcionalidade.
RNF-13.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Paciente
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-14 Exame Físico
Peso, altura,
circunferência da
cintura, dobras
cutâneas, IMC, pressão
arterial, relação da
Cadastrar Exame Físico
95
cintura e quadril, estado
da pele, exames
cardiovasculares.
RNF-14.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Exame Físico
essa funcionalidade.
RNF-14.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Exame Físico
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-15 Tratamento
Relação de
Medicamentoso
medicamentos utilizados
Realizar Consulta
e componentes ativos.
RNF-15.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Consulta
essa funcionalidade.
RNF-15.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Realizar Consulta
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-16 Exames
Glicemia de jejum,
Cadastrar Exames
Laboratoriais
dosagem do HDL-
Complementares
colesterol e dos
triglicerídeos, colesterol
total, LDL-colesterol,
creatinina, ácido úrico,
microalbuminúria20,
proteína C, reativa
96
TOTG (glicemia de
jejum e após duas horas
da ingestão de 75g de
dextrosol),
eletrocardiograma.
RNF-16.01 Segurança
Somente o usuário com
Cadastrar Exames
de Dados
permissão terá acesso a
Complementares
essa funcionalidade.
RNF-16.02 Validação de
Todo o dado
Cadastrar Exames
Dados
cadastrado, alterado ou
Complementares
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-17 Análise dos
Validação da hipótese
Dados
com base nos dados
Gerar Parecer
apresentados pelo
paciente. Identificação
de perfil de SM
(segundo as
manifestações
apresentadas),
tratamento sugerido ao
perfil (tratamento
isolado).
RNF-17.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Gerar Parecer
essa funcionalidade.
RNF-17.02 Justificativa
O usuário terá a opção
de Conclusão
de optar por visualizar o
modo passo-a-passo de
geração de parecer.
Gerar Parecer
97
RF-18 Manipulação dos
O sistema deve permitir
Usuários
incluir e excluir usuários,
Realizar Login
alterar permissões.
Somente o
administrador tem esta
permissão.
RNF-18.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Realizar Login
essa funcionalidade.
RNF-18.02 Manipulação
O administrador pode
de Dados
alterar qualquer
Realizar Login
informação referente ao
usuário cadastrado.
RF-19 Realizar Login
Nome de usuário:
Realizar Login
permissão de acesso
para usuário; senha.
RNF-19.01 Segurança
O logon do sistema deve Realizar Login
de Dados
obedecer algumas
normas para poder ser
efetuado com sucesso,
tais como:
-Senha válida
-Usuário não pode estar
bloqueado e nem inativo
RF-20 Consulta dos
Dados das consultas
Atendimentos
realizadas: por nome do
Buscar Consulta
paciente, data do
atendimento
(dia/mês/ano).
RNF-20.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
essa funcionalidade.
Buscar Consulta
98
RF-21 Relatório de
Relatório dos resultados
Análises
obtidos: por período,
Gerar Relatório
sexo, idade, parecer
sobre o tipo de perfil e
sugestão tratamento.
RNF-21.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Gerar Relatório
essa funcionalidade.
RF-22 Cadastrar Médico
Dados correspondentes
Cadastrar Médico
ao médico: CRM, UF do
CRM, especialidade.
RNF-22.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Médico
essa funcionalidade.
RNF-22.02 Validação de
Todo o dado
Dados
cadastrado, alterado ou
Cadastrar Médico
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
RF-23 Cadastrar
Dados correspondentes
Usuário
ao usuário: login, senha,
Cadastrar Usuário
data de inclusão no
sistema, data de
expiração do acesso,
email, status (ativo ou
inativo) e role (tipo de
permissão).
RNF-23.01 Segurança
Somente o usuário com
de Dados
permissão terá acesso a
Cadastrar Usuário
essa funcionalidade.
RNF-23.02 Validação
Todo o dado
Cadastrar Usuário
99
dos Dados
cadastrado, alterado ou
excluído passará por
uma validação para
verificação de
integridade de valores.
Quadro 5: Análise de requisitos
Legenda:
RF – Requisitos Funcionais
RNF – Requisitos Não Funcionais
4.3.4 Caso de Uso
É uma técnica de modelagem usada para descrever as ações que o ator
pode ter no sistema. Sua construção é baseada na interação com o usuário a fim
de identificar os processos que o sistema deve atender. A modelagem dos casos de
uso formaliza as ações que cada ator é responsável no sistema (interações).
Esta modelagem é fundamental para que engenheiro do conhecimento
(desenvolvedor) e especialista (usuário) concordem com as funções do sistema.
Para o sistema ProHealth foram identificados os seguintes processos,
onde há o ator (Usuário) e os processos (casos de uso):
100
Figura 4: Diagrama de Caso de Uso
As tabelas seguintes mostram a descrição detalhada de cada caso de
uso:
101
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-01 Cadastrar Paciente
Breve Descrição: Para o cadastro de pacientes deverão ser informados pelo
usuário todos os itens relativos ao paciente, como:
atividade física, vícios, religião, estado psicológico,
profissão atual e anteriores, condição sócio-econômica,
alergia, cirurgia, traumatismos, doenças hereditárias,
doenças sofridas, biótipo.
Ator Primário:
Médico
Pré-condições:
O usuário precisa estar logado no sistema para ter acesso
aos dados e utilizar suas funções.
Fluxo Principal:
1 – Os dados de identificação do paciente deverão estar
cadastrados no ato da consulta (cadastro de Pessoa);
2 – O usuário cadastra os demais dados relativos ao
paciente;
3 – O sistema insere os dados do paciente na base de
dados;
Para o item 2, o sistema verifica se já existe paciente
cadastrado para o nome informado. Se o campo cpf
coincidir, mostrar a mensagem: “Paciente já cadastrado”.
O usuário pode selecionar visualizar todos os pacientes já
cadastrados através da opção de “Busca por nome”.
A tabela teve um novo paciente inserido;
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-condições:
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-06, RF-07, RF-09, RF-11, RF-12, RF-13
O sistema não deve permitir o cadastro de pacientes que
coincidam em nome e documentos.
Pendências:
Os campos: código e data serão provenientes de
configuração no banco de dados.
Fonte e/ou
Quando necessário, anexar resultados de exames do
102
Documentos
Relacionados:
paciente.
Detalhes de
Interface:
Cadastro subdividido em várias telas conforme assunto do
cadastro.
Quadro 6: Caso de Uso Cadastrar Paciente
103
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-02 Gerar Parecer
Breve Descrição: Para gerar o parecer o usuário já deverá ter feito todas
inclusões de dados e então solicitar o parecer do sistema.
Este parecer é gerado a partir análise dos dados para
então identificar o perfil do paciente e sugerir um programa
alimentar para o tratamento da Síndrome Metabólica.
Ator Primário:
Médico
Pré-Condições:
O usuário precisa estar logado no sistema para ter acesso
aos dados e utilizar suas funções.
Todos os dados do paciente e consulta devem ter sido
preenchidos corretamente.
Fluxo Principal:
1 – Os dados de identificação do paciente deverão estar
cadastrados no ato da consulta;
2 – O usuário deverá ter cadastrado os demais dados da
anamnese;
3 – O sistema armazena os dados na memória de
trabalho;
4 – Os dados são comparados às regras (Jess) para
validação de hipóteses;
5 – O sistema identifica o perfil do paciente (doenças
apresentadas)
6 – O sistema sugere um programa alimentar que trata
isoladamente suas patologias buscando a perda de peso.
* O paciente deve estar devidamente cadastrado para que
a análise dos dados seja realizada de forma adequada.
* Cabe ao médico julgar os dados apresentados pelo
sistema, caso discorde do parecer final. Para estes casos,
o médico poderá alterar estes dados antes de informá-lo
ao paciente.
*
Cabe
ao
médico
prescrever
o
tratamento
medicamentoso.
O paciente teve o perfil identificado pelo sistema e obteve
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
104
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
uma sugestão de programa alimentar.
RF-17 O sistema gerou um parecer sobre a situação do
paciente e sugeriu o tratamento alimentar.
O parecer pode ser alterado pelo médico sempre que
julgar necessário.
Pendências:
Os campos: código e data serão provenientes de
configuração no banco de dados.
Detalhes de
Interface:
O usuário seleciona para gerar o parecer clicando nesta
opção na tela do sistema.
Quadro 7: Caso de Uso Gerar Parecer
105
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-03 Realizar Login
Breve Descrição: O login deve ser realizado para a entrada do usuário no
sistema, visando a segurança dos dados. Cada usuário
possui permissão de acesso a determinadas funções do
sistema.
Ator Primário:
Usuário (Médico - permissão máster)
Pré-Condições:
O usuário precisa ter usuário e senha criados pelo
desenvolvedor do sistema.
Fluxo Principal:
1 – O sistema valida os dados referentes ao nome de
usuário.
2 – O sistema valida os dados da senha do usuário.
3 – Para usuários e senhas compatíveis a entrada no
sistema é autorizada.
Fluxos
* O sistema valida os caracteres dos campos informados
Alternativos e
de acordo com os critérios estabelecidos entre
Exceções:
desenvolvedor e usuário Master.
* O usuário Master tem permissão para incluir e excluir
usuários, bem como alterar a permissão de acesso às
funções pelos mesmos.
Pós-Condições: O sistema permite a entrada de usuários devidamente
identificados no sistema.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-18 e RF-19 O sistema permitiu o acesso do usuário ao
sistema e/ou inclusão, exclusão ou alteração deste tipo de
informação.
O sistema requer que seja efetuado login para permitir
acesso a qualquer função do sistema.
Pendências:
Os campos: código e data serão provenientes de
configuração no banco de dados.
Detalhes de
Interface:
A função de login é a única disponível ao abrir o sistema.
Quadro 8: Caso de Uso Realizar Login
106
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-04 Buscar Consultas
Breve Descrição: O médico poderá visualizar as consultas realizadas, bem
como todos os dados do cadastro e parecer para um
paciente cadastrado.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
O usuário precisa estar logado no sistema para ter acesso
aos dados e utilizar suas funções.
Fluxo Principal:
1 – O usuário informa qual tipo de busca deseja fazer:
paciente ou data;
2 – O sistema encontra os dados correspondentes.
Caso o nome não seja encontrado, ou não haja consultas
para a data informada deverá ser mostrada uma
mensagem de erro.
Uma ou mais consultas são exibidas para os dados
informados.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Detalhes de
Interface:
RF-20 – O sistema deve permitir a visualização dos dados
cadastrados.
Uma nova janela é aberta para exibição dos dados da
consulta selecionada.
Quadro 9: Caso de Uso Buscar Consultas
107
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-05 Cadastrar Usuário
Breve Descrição: O cadastro de usuário define os usuários que terão acesso
ao sistema e quais funções poderão ser acessadas por
ele.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
Os dados de pessoa devem ser preenchidos no cadastro
de usuário. Deve ser determinado o papel do usuário no
sistema.
Fluxo Principal:
1 – O usuário seleciona a opção para inserir um novo
usuário;
2 – São informados os dados pertinentes à pessoa;
3 – São informados os dados que compõem a categoria
usuário.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
Não serão permitidos usuários com o mesmo nome de
usuário.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-23 – O sistema teve um novo dado de usuário inserido,
alterado ou excluído do sistema.
Um novo usuário foi inserido no banco de dados do
sistema.
O cadastro de usuário é requisito para acesso ao sistema.
Pendências:
Os campos: código e data de inclusão e exclusão são
provenientes de configuração no banco de dados.
Detalhes de
Interface:
Ao escolher a opção para cadastrar usuário uma nova tela
é exibida para realização da função.
Quadro 10: Caso de Uso Cadastrar Usuário
108
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-06 Cadastrar Médico
Breve Descrição: O cadastro de médico é realizado para determinar os
médicos que utilizarão o sistema.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
Os dados de pessoa devem ser preenchidos no cadastro
de médico.
Fluxo Principal:
1 – O usuário seleciona a opção para inserir um novo
médico;
2 – São informados os dados pertinentes à pessoa;
3 – São informados os dados que compõem à categoria
médica.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
Não serão permitidos usuários com o mesmo nome de
usuário.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-22 – O sistema teve um novo dado de médico inserido,
alterado ou excluído do sistema.
Um novo médico foi inserido no banco de dados do
sistema.
Os dados que compõem o cadastro médico aparecerão
nos relatórios emitidos.
Pendências:
O campo CRM é único, portanto não terá para um mesmo
médico mais de um cadastro no sistema.
Detalhes de
Interface:
Ao escolher a opção para cadastrar médico, uma nova tela
será exibida para realização da função.
Quadro 11: Caso de Uso Cadastrar Médico
109
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-07 Cadastrar Pessoa
Breve Descrição: O cadastro de pessoa contém as informações comuns a
médico, paciente e usuário. Assim, para o cadastro de
pessoas em qualquer destas três categorias é necessário
o cadastro de pessoa.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
O usuário deve estar logado no sistema para ter acesso à
função de cadastro de pessoa.
Fluxo Principal:
1 – O usuário seleciona a opção para inserir um novo
médico, paciente ou usuário e então irá informar os dados
pertinentes à Pessoa e da classe específica.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
Dados como nome, data de nascimento, idade, sexo e
CPF devem ser preenchidos.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-01 e RF-02.
Uma nova pessoa foi inserida no banco de dados do
sistema.
Os dados que compõem o cadastro médico aparecerão
nos relatórios emitidos.
Pendências:
O cadastro de pessoa é realizado ao solicitar o cadastro
de médico, paciente ou usuário.
Detalhes de
Interface:
Ao escolher a opção para cadastrar (paciente, médico ou
usuário) uma nova tela será exibida para realização da
função.
Quadro 12: Caso de Uso Cadastrar Pessoa
110
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-08 Realizar Consulta
Breve Descrição: Realizar consulta é a principal função do sistema, pois é
com base neste cadastro que o sistema poderá gerar o
parecer sobre o diagnóstico da SM e riscos
cardiovasculares.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
Para realizar uma consulta o usuário (médico) deverá
buscar o paciente para o qual a consulta adicionar os
dados.
Fluxo Principal:
1 – O usuário seleciona o paciente;
2 – O médico cadastra as informações pertinentes à
consulta.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
3 – Alguns dados precisarão ser preenchidos num
momento posterior a primeira consulta, pois requerem
exames laboratoriais. Nestes casos, o médico deverá
buscar a consulta e alterar os dados e fazer uma nova
inclusão no banco de dados do sistema.
Os campos de preenchimento obrigatório estarão
marcados, pois são fundamentais para gerar o parecer.
Pós-Condições:
Uma nova consulta foi realizada.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-03, RF-04, RF-05, RF-08, RF-10, RF-15
Pendências:
Alguns dados da consulta que não interferem no
diagnóstico poderão ser preenchidos através do campo de
observação, a fim de serem revistos pelo médico e constar
nos relatórios médicos sobre a consulta.
Os dados cadastrados na realização da consulta servirão
de base para o cruzamento dos dados para geração de
111
Detalhes de
Interface:
parecer pelo sistema.
Realizar consulta é composto pelos dados da consulta e
dos exames pertinentes a ela.
Quadro 13: Caso de Uso Realizar Consulta
112
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-09 Cadastrar Exame Físico
Breve Descrição: O cadastro do exame físico é parte da realização da
consulta. É composto pelos campos: medida da
circunferência abdominal, peso, altura e um campo para
observações.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
O cadastro de exame físico é realizado em uma consulta
para um paciente.
Fluxo Principal:
1 – Ao realizar a consulta os itens para cadastro dos dados
de exame físico estarão habilitados.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
Os campos de preenchimento obrigatório estarão
marcados, pois são fundamentais para gerar o parecer.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
RF-14
Um cadastro de exame físico foi inserido a uma consulta.
Alguns dados da consulta que não interferem no
diagnóstico poderão ser preenchidos através do campo de
observação, a fim de serem revistos pelo médico e constar
nos relatórios médicos sobre a consulta.
Pendências:
Os dados cadastrados na realização da consulta servirão
de base para o cruzamento dos dados para geração de
parecer pelo sistema.
Detalhes de
Interface:
A tela é composta pelo cadastro de consulta e de exames
físicos e complementares.
Quadro 14: Caso de Uso Cadastrar Exame Físico
113
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-10 Cadastrar Exames Complementares
Breve Descrição: O cadastro dos exames complementares é parte da
realização da consulta. É composto pelos campos:
creatinina, microalbuminúria, proteína reativa C e ácido
úrico.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
O cadastro de exames complementares é realizado em
uma consulta para um paciente.
Fluxo Principal:
1 – Ao realizar a consulta os itens para cadastro dos dados
de exame físico estarão habilitados.
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-Condições:
Os exames complementares não são obrigatórios, pois
não são requisitos para o diagnóstico da SM.
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
Um cadastro de exame complementar foi inserido a uma
consulta.
RF-16
Todos os campos que compõem os exames laboratoriais
não necessitam ser preenchidos.
Pendências:
Os dados cadastrados na realização da consulta servirão
de base para o cruzamento dos dados para geração de
parecer pelo sistema.
Detalhes de
Interface:
A tela é composta pelo cadastro de consulta e de exames
físicos e complementares.
Quadro 15: Caso de Uso Cadastrar Exames Complementares
114
Fase:
Concepção
Iteração:
1
Prioridade: Versão: 1.0
5
Criado em: 05/03/10
Alterado em:
USE CASE UC-11 Gerar Relatório
Breve Descrição: A geração de relatórios é fundamental para que o médico
tenha as informações da consulta organizadas e também
para fornecer ao paciente as informações necessárias
sobre o seu perfil de síndrome metabólica e do tratamento
alimentar proposto.
Ator Primário:
Usuário
Pré-Condições:
A consulta deverá ter sido concluída para que os relatórios
estejam completos.
1 – Após realizar a consulta o médico terá a
disponibilidade de solicitar um relatório para entrega ao
paciente e poderá ficar com um outro relatório completo
sobre a consulta.
O relatório será feito com base na última alteração do
cadastro, uma vez que, quando os dados são alterados
são sobrepostos aos itens preenchidos anteriormente.
Novo relatório gerado pelo sistema.
Fluxo Principal:
Fluxos
Alternativos e
Exceções:
Pós-condições:
Requisitos
Funcionais
Satisfeitos:
Considerações:
Pendências:
Detalhes de
Interface:
RF-21
Os relatórios serão compostos pelos dados do médico, do
paciente, da consulta e do parecer gerado pelo sistema.
Quanto mais completo for o cadastro da consulta, mais
itens comporão o relatório.
Os relatórios serão compostos por cabeçalhos informando
o tipo de informação que contém e por campos de
respostas obtidas do paciente e dos exames físicos e
complementares.
Quadro 16: Caso de Uso Gerar Relatório
115
4.6.5 Diagrama de Domínio
Figura 05 – Diagrama de Domínio
116
4.4 MODELO FÍSICO
4.4.1 Diagrama de Pacotes
Através do Diagrama de Pacote é possível analisar cada pacote que
compõe o sistema. A divisão em pacotes serve para organização do código de uma
aplicação. Os diagramas a seguir mostram os pacotes que compõem o sistema
ProHealth.
4.4.2 Pacote Comum
Este pacote contém especificações comuns a todo o sistema, como
constantes e mensagens ao usuário.
117
Figura 6 – Diagrama do Pacote Comum
118
4.4.3 Pacote Exception
Este diagrama contém as exceções que podem ser disparadas pelo
sistema.
Figura 07 – Diagrama do Pacote Exception
4.4.4 Pacote DAO
Este diagrama mostra as operações CRUD (create, read, update e
delete) e também listar. São funções para manipulação dos dados que podem ser
incluídos, consultados, editados e excluídos do banco de dados.
119
Figura 08 – Diagrama do Pacote DAO
120
Figura 09 – Diagrama do Pacote JDBC
121
4.4.5 Pacote Serviço
Figura 10 – Diagrama do pacote Serviço
122
4.4.6 Modelo E-R (Entidade-Relacionamento)
Figura 11 – Modelo E-R
123
4.5 ESPECIFICAÇÃO TEXTUAL DO MODELO FÍSICO
Neste item serão descritas as Entidades, Atributos e Relacionamentos
que compõe as principais classes da aplicação que servirá de suporte ao módulo
composto pelo SE. Para cada entidade, será feito um comentário breve a respeito
de sua funcionalidade. Vale ressaltar que na especificação do modelo lógico não
estarão presentes as entidades associativas.
Entidade: Pessoa
Objetivo: Manter os dados comuns a Paciente, Médico e Usuário.
Relacionamentos: A entidade Pessoa relaciona-se com a entidade
Paciente (1 para 1), Médico (1 para 1), Usuário (1 para 1), Endereço (1 ou muitos
para 1), Telefone (0 ou muitos para 1).
Descrição: A entidade Pessoa é composta pelos atributos que estão
dispostos na tabela 18. Esta entidade tem como chave primária o código da pessoa
(cd_pessoa).
Atributo
Cd_pessoa
Tipo
de Not
Auto
dado
Null
Incremento
Integer
X
X
Descrição
Tipo
Atributo
Código
da Chave
pessoa
Nm_pessoa
Varchar
X
Nome
primária
da Atributo
Pessoa
Dt_nasc
Date
X
Data
de Atributo
nascimento
Ds_sexo
Varchar
Ds_estado_civil
X
de
Sexo
Atributo
Varchar
Estado Civil
Atributo
Ds_nacionalidade
Varchar
Nacionalidade Atributo
Ds_naturalidade
Varchar
Naturalidade
Atributo
Nr_rg
Varchar
X
Numero RG
Atributo
Nr_cpf
Varchar
X
Numero CPF
Atributo
Ds_grau_instrucao Varchar
X
Grau
de Atributo
124
Instrução
Ds_convenio
Varchar
X
Convenio
da
Consulta
Quadro 17 – Pessoa
Entidade: Usuário
Objetivo: Manter os dados referentes ao Usuário.
Relacionamentos: A entidade Usuário relaciona-se com a entidade
Pessoa (1 para 1) e Usuário_Role (muitos para 1).
Descrição: A entidade Usuário é composta pelos atributos que estão
dispostos na tabela 19. Esta entidade tem como chave primária o código do usuário
(cd_usuario).
Atributo
Cd_usuario
Cd_pessoa
Nm_usuario
Tipo
de Not
dado
Null
Incremento
Integer
X
x
Integer
Varchar
X
Auto
Descrição
Tipo
Atributo
Código
do Chave
usuário
primária
Código
Foreing
Pessoa
Key
Nome
de Atributo
usuário
Ds_senha
Varchar
X
Senha
do Atributo
usuário
Dt_expiração
Date
Data
de Atributo
expiração
Dt_inclusao
Date
Data inclusão
Atributo
Ds_email
Varchar
Email
Atributo
Ds_status
Varchar
Status:
ativo Atributo
ou inativo
Quadro 18 – Usuário
Entidade: Médico
de
125
Objetivo: Manter os dados referentes ao Médico.
Relacionamentos: A entidade Médico relaciona-se com a entidade
Pessoa (1 para 1).
Descrição: A entidade Médco é composta pelos atributos que estão
dispostos na tabela 20. Esta entidade tem como chave primária o código do médico
(cd_medico).
Atributo
Cd_medico
Tipo
de Not
Auto
dado
Null
Incremento
Integer
X
X
Descrição
Tipo
Atributo
Código
do Chave
médico
Cd_pessoa
Nr_conselho
Integer
Integer
X
de
Primária
Código
da Foreign
pessoa
key
Número
do Atributo
Conselho
Regional
de
Medicina
Uf_conselho
Varchar
X
Estado
do Atributo
CRM
Ds_especialidade
Varchar
Especialidade
Atributo
Quadro 19 – Médico
Entidade: Consulta
Objetivo: Manter os dados referentes à Consulta realizada ao Paciente.
Relacionamentos: A entidade Usuário relaciona-se com a entidade
Paciente (um paciente para muitas consultas), Cardio (0 ou 1 exame cardiológico
para 1 consulta), Colesterol (0 ou 1 exame de colesterol para 1 consulta), Diabetes
(0 ou 1 exame de glicemia para 1 consulta), Exame_Complementar (0 ou 1 exames
complementares para 1 consulta), Exame_Fisico (0 ou 1 para 1 consulta),
Hipertensão (0 ou muitas aferições para uma consulta), Medicamento (0 ou muitos
medicamentos para uma consulta).
126
Descrição: A entidade Consulta é composta pelos atributos que estão
dispostos na tabela 21. Esta entidade tem como chave primária o código da
consulta (cd_consulta).
Atributo
Cd_consulta
Tipo de Not
Auto
dado
Null
Incremento
Integer
X
X
Descrição
Tipo
Atributo
Código
da Chave
consulta
Cd_paciente
Integer
Código
primária
do Chave
paciente
Dt_consulta
Date
X
de
Data
estrangeira
da Atributo
Consulta
Ds_queixa_principal Varchar
Queixa
principal
Atributo
do
paciente
Quadro 20 – Consulta
4.6 METODOLOGIA DE DESENVOLVIMENTO DO SE
Seguindo a metodologia proposta por Durkin (1994), deu-se início ao
processo de avaliação do sistema sendo levantadas as técnicas para solucionar o
problema proposto. A técnica que melhor atendeu a esta necessidade foi o uso de
Sistemas Especialistas que, como o próprio nome diz, trata-se de um sistema que a
partir de uma base de conhecimentos específica procura respostas relacionadas a
perguntas sobre o assunto codificado na base de conhecimentos.
Um sistema especialista é composto basicamente por uma base de
conhecimentos, máquina de inferência e um mecanismo de explanação. A base de
conhecimento é construída junto ao especialista humano da área de domínio da
solução a ser desenvolvida, necessita também a presença de um engenheiro do
127
conhecimento e uma ferramenta para auxiliar o processo de construção da base de
conhecimentos.
A base de conhecimentos do SE contém as informações necessárias
para a resolução do problema. A máquina de inferência é responsável pela busca
das informações na base de conhecimentos. O mecanismo de explanação será
responsável por emitir a justificativa da solução apresentada.
4.6.1 Aquisição de conhecimento
O engenheiro do conhecimento foi responsável por codificar e estruturar
o conhecimento adquirido junto ao especialista e por isso deve possuir
conhecimento superficial do problema, técnicas de representação do conhecimento
e de alguma ferramenta de edição de base de conhecimentos.
Como o problema proposto abrange a área de Medicina e Nutrição, a
aquisição de conhecimento foi feita junto a profissionais das duas áreas. Sendo que
com os médicos foi obtido conhecimento sobre a realização da anamnese, sobre o
diagnóstico da síndrome metabólica, diferenciação dos perfis e fatores de risco
associados. Com a nutricionista foi obtido conhecimento sobre a composição dos
alimentos e das refeições, avaliação nutricional e tipos de programas alimentares.
Através das reuniões com os médicos para a construção da base de
conhecimento foi percebido que era necessário restringir o diagnóstico e tratamento
somente à Síndrome Metabólica, visto que as manifestações relacionadas ao
sobrepeso são muito amplas.
128
4.6.2 Representação do conhecimento
Com a base de dados estruturada é preciso definir o modelo de
representação do conhecimento. Para tanto, foi realizada uma análise dos dados e
optou-se pela utilização de regras para representação do conhecimento por se
aproximar do raciocínio humano ao buscar o diagnóstico, pois há um conjunto de
condições que, quando satisfeitos, determina uma resposta. Este foi um dos
principais motivos para que fosse utilizado SE como técnica para a resolução do
problema.
Em seguida foi determinada a ferramenta de suporte à construção da
base de regras. Para este fim foi selecionado o shell Jess. A escolha do Jess se
deu pelo fato deste trabalhar com regras de produção e também pelo fato deste ser
desenvolvido na linguagem de programação Java, a mesma linguagem escolhida
para o desenvolvimento na aplicação de suporte.
4.6.3 Testes
O processo de testes acontece em todas as fases do projeto, já que todo
conhecimento antes de ser estruturado é avaliado e depois de estruturado passa
por testes para validação dos resultados que produz.
Apesar do processo contínuo de testes, após completado o processo de
desenvolvimento da base de conhecimentos e aplicação de suporte, o sistema foi
testado a fim de comprovar a validade das respostas fornecidas pelo SE, tanto no
diagnóstico de perfis Síndrome Metabólica como nas sugestões alimentares.
129
4.6.4 Manutenção
Sempre que houver atualização nas diretrizes brasileiras que envolvam
os valores para diagnóstico ou tratamento da Síndrome Metabólica, este módulo
deverá sofrer as alterações pertinentes para garantir a confiabilidade do sistema.
4.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A modelagem consiste em desenhar em metodologias formais o sistema
que será desenvolvido, assim são especificadas as regras de funcionamento do
sistema concentrando-se nas entidades lógicas e nas dependências lógicas entre
estas entidades, de modo que possam ser compreendidas por qualquer
desenvolvedor de software.
A modelagem está dividida em conceitual e física, de modo que foi
mostrado neste capítulo o levantamento de requisitos, o diagrama de caso de uso e
o diagrama de domínio do sistema, formando assim a modelagem conceitual.Para o
modelo físico foram elaborados os diagramas de pacotes (Comum, Exception,
DAO, Service), Modelo E-R e também a especificação textual do modelo físico.
Com estes diagramas será iniciado o trabalho de desenvolvimento do projeto.
130
5 PROTÓTIPO DESENVOLVIDO
5.1 INTRODUÇÃO
Um sistema especialista baseado em regras deve ser bem modelado e
documentado, a fim de facilitar a localização das regras que foram adicionadas à
base de dados, bem como verificar os fluxos de processamento. As regras devem
ser agrupadas em conjuntos e subconjuntos, para que haja maior clareza sobre os
dados e identificação de novas regras para atualização.
O sistema ProHealth será composto por três módulos: cadastro e
manutenção de dados do paciente, identificação do perfil de síndrome metabólica
do paciente e sugestão do programa alimentar para tratamento da síndrome.
Além de manter todos os processos e bases de conhecimentos de um
sistema especialista, disponibilizará ao usuário uma base de informação, ou seja,
manterá em seu domínio cadastros e relatórios para que os dados possam ser
consultados sempre que o médico desejar.
5.2 SOLUÇÃO PROPOSTA
A partir do crescente número de pessoas obesas no mundo e dos
inúmeros fatores de risco cardiovascular associados, foram estudadas várias
afecções relacionas ao peso elevado e foi constatada a necessidade de identificar
características minuciosas da Síndrome Metabólica, uma vez que o diagnóstico se
dá quando o indivíduo apresenta três ou mais componentes do quadro de
componentes de SM, como mostra a tabela abaixo:
131
Quadro 21 – Componentes da SM (NCEP-ATP III)
A I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica (2005) afirma que, com a avaliação clínica e laboratorial é possível
realizar o diagnóstico de SM e deve-se também identificar os fatores de risco
cardiovascular associados. A I-DBSM (2005) afirma ainda que a medida inicial para
o tratamento é a mudança do estilo vida, primeiramente, adotar hábitos alimentares
saudáveis visando a redução do peso inicial em 5 a 10%, o que já é suficiente para
aproximar os níveis apresentados para o diagnóstico dos valores ideais. Cabe ao
médico a decisão de associação de tratamento medicamentoso.
No caso da presença de fatores de risco de difícil controle, a intervenção
com medicamentos se torna obrigatória, é o que afirma a Baggio (apud VINHAL,
2009).
Este sistema visa identificar o perfil de Síndrome Metabólica e sugerir um
tratamento não medicamentoso baseado nas exigências da I Diretriz Brasileira de
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I DBSM, 2005).
O protótipo proposto deve manter o cadastro de pacientes e todos os
resultados obtidos nas consultas, desde os dados que compõem o exame clínico
até a identificação do perfil da síndrome de acordo com as manifestações
patológicas e qual o programa alimentar sugerido para o tratamento. Todos os
dados poderão ser consultados pelo médico através do relatório da consulta. Aos
132
dados que necessitarem de atualização, esta tarefa também é permitida. O sistema
deve gerar relatórios a partir da análise dos dados das consultas médicas.
O funcionamento geral do sistema pode ser definido nas seguintes
etapas:
1- Cliente:
Inserção dos dados: cadastros e realização da consulta;
2- Servidor:
- Armazenamento e/ou consulta no banco de dados;
- Cruzamento de informações na base de dados do Jess;
3 e 4- Cliente:
- Apresentação dos resultados;
- Disponibilidade dos relatórios para impressão.
Figura 12 – Funcionamento do sistema
133
5.3 TECNOLOGIAS UTILIZADAS
Figura 13 – Tecnologias utilizadas
No desenvolvimento do ProHealth buscou-se utilizar ferramentas de fácil
integração que dessem ao sistema agilidade e ao mesmo tempo segurança. O
sistema foi desenvolvido em linguagem Java e para o desenvolvimento da interface
gráfica foi utilizado o Adobe Flex Builder por apresentar uma excelente aparência
visual e permitir ótima interface homem-máquina. Com a necessidade de
armazenamento dos dados com relacionamento entre tabelas, optou-se pelo uso do
SGBD Postgres por ser um sistema confiável, robusto e flexível. O Hibernate foi
134
escolhido para configurar a camada de persistência por permitir o mapeamento do
objeto relacional de forma intuitiva. Os relatórios apresentados após a identificação
de do perfil de Síndrome Metabólica são gerados no iText por permitir uma fácil
manipulação de arquivos em múltiplos formatos, dentre eles: RTF e PDF. Com
relação ao sistema especialista, a plataforma escolhida foi o Jess, por ser
compatível com código Java e por permitir trabalhar diretamente sobre a máquina
de inferência.
5.4 HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO
Passo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9
Descrição
Criação da estrutura do banco de dados (modelagem).
Criação da camada de persistência usando Hibernate.
Criação da camada de negócio
Criação da interface gráfica
Protótipo das telas com o Flex
Codificação das telas usando ActionScript
Ligação das telas com a camada de negócio.
Configuração da máquina de inferência
Desenvolvimento das regras
Integração entre as aplicações: web e SE
Criação dos relatórios com iText
Quadro 22 – Histórico do desenvolvimento
5.5 APRESENTAÇÃO DO SISTEMA
O sistema está basicamente dividido em três partes, sendo a primeira a
aplicação de suporte desenvolvida em linguagem Java, a segunda, o sistema
especialista: que contém a base de conhecimento (desenvolvida em Java) e a
135
máquina de inferência (usando o Jess), e a terceira parte o Banco de Dados
(PostgreSQL).
O sistema especialista recebe os valores inseridos na aplicação de
suporte e armazenados no banco de dados e então trabalha estes dados
comparando-os com as regras definidas. O resultado é armazenado em variáveis e
recuperado pela aplicação de suporte através da geração de relatórios.
A integração entre as aplicações acontece porque o Jess disponibiliza
uma interface de simples acesso e uma API Java para acesso de sistemas legados.
Para que a integração ocorresse, foi desenvolvida uma classe para encapsular o
acesso ao Jess, onde o sistema envia seus objetos para inferência e recebe seu
resultado sem a necessidade do conhecimento dos métodos oferecidos pela API do
Jess.
Exemplo de regra de produção no Jess:
(defrule perfil-um-feminino
(pessoa {sexo == "Feminino"})
(consulta {circunferenciaAbdominal > 88})
(consulta {(totalGlicemia >= 150) && (hdl < 50)})
(consulta {glicemiaJejum >= 126})
(consulta {vet <= 1300})
=>
(call ?*causas* add "Sexo Feminino")
(call ?*causas* add "Circunferência Abdominal maior do que 88")
(call ?*causas* add "Total Glicemia maior do que 150")
(call ?*causas* add "Total HDL menor do que 50")
(call ?*causas* add "Glicemia em jejum maior do que 126")
(call ?*causas* add "VET menor do que 1300")
(assert (perfil-um)))
136
5.5.1 Representação das telas do sistema
O sistema permite a manipulação de cadastro de médico, paciente e
usuário. Para o paciente, o médico realiza a consulta. Os dados informados durante
a consulta são analisados (comparados à base de regras de IA - Jess). O resultado
desta manipulação de dados é a identificação do perfil de síndrome metabólica para
sugestão de um programa alimentar para tratamento da SM.
A imagem abaixo mostra alguns dos menus:
Figura 14 – Tela: menus do Sistema – visão geral
Figura 15 – Tela: menus do Sistema – menu de cadastro
Figura 16 – Tela: menus do Sistema – menu Consultas
137
Para ter acesso ao sistema o usuário precisa realizar login informando
seu nome de usuário e senha, como mostra a imagem abaixo:
Figura 17 – Tela de login
As informações de login garantem segurança de acesso ao sistema e
também aos dados, pois o menu de Consulta somente estará habilitado para o
médico.
A inclusão de médico contém dados comuns a paciente, médico e
usuário e os dados específicos de identificação médica. A figura a seguir mostra a
tela de cadastro médico.
Figura 18 – Tela: inclusão de médico
O cadastro de paciente está representado na figura a seguir:
138
Figura 19 – Tela: cadastro de paciente
Porém, usuário, médico e paciente possuem dados em comum. Estes
dados são incluídos para ambos em cadastro de Pessoas. Conforme segue:
139
Figura 20: Cadastro de Pessoa – parte 1 – dados pessoais.
140
Figura 21: Cadastro de Pessoa – parte 2 – endereços.
141
Figura 22: Cadastro de Pessoa – parte 3 – telefones.
O cadastro da consulta é de fundamental importância para que os
resultados do sistema possam ser gerados. As figuras a seguir mostram os campos
que podem ser preenchidos na realização da consulta:
Figura 23 – Tela: cadastro de consulta (1)
Figura 24 – Tela: cadastro de consulta (2)
142
Figura 25 – Tela: cadastro de consulta (3)
Figura 26 – Tela: cadastro de consulta (4)
143
Figura 27 – Tela: cadastro de consulta (5)
Figura 28 – Tela: cadastro de consulta (6)
144
Figura 29 – Tela: cadastro de consulta (7)
Figura 30 – Tela: cadastro de consulta (8)
Após serem incluídos os dados da consulta o médico pode solicitar a
identificação do perfil de síndrome metabólica pelo sistema para que o mesmo
indique um programa alimentar específico para o diagnóstico.
As figuras a seguir mostram os relatórios que são gerados pelo sistema:
145
Exemplo dos campos que comporão o relatório que o paciente receberá
ao final da consulta:
Figura 31 – Relatório para o paciente
146
5.6 RESULTADOS OBTIDOS E VALIDAÇÃO
5.6.1 Utilização do sistema
Este sistema especialista em Medicina apesar das suas características
predominantes para a área cardiológica poderia ser utilizado por profissionais
especializados em Endocrinologia e Clínica Geral, por exemplo. Como o objetivo é
identificar o perfil de Síndrome Metabólica e sugerir um programa alimentar para
tratamento não medicamentoso, a sua utilização poderá ser realizada por estes
profissionais destas áreas.
Na prática, o sistema poderá ser utilizado por dois perfis de usuários:
médico e secretária. A secretária é quem fará o cadastro de pessoa que é base
para cadastro de usuário, de médico e do paciente.
A secretária poderá ter acesso à tela de cadastro de paciente, pois se o
mesmo lhe fornecer informações não confidencias para cadastro, esta poderá
incluir, as demais informações serão complementadas pelo médico durante a
consulta.
O médico complementará o cadastro do paciente e lançará a consulta
com as informações da anamnese, onde as informações obtidas na análise clínica
serão fundamentais para que o sistema possa identificar o perfil de síndrome
metabólica do paciente e então possa sugerir um tratamento alimentar específico
para aquele paciente. Como os exames laboratoriais exigem que o resultado seja
entregue em outro momento, os dados não são de preenchimento obrigatório no
cadastro, pois serão incluídos numa consulta de retorno.
147
Com todas as informações necessárias para solicitar a geração de perfil
(circunferência abdominal, triglicerídeos, HDL Colesterol, pressão arterial, glicemia
de jejum, peso, altura e informações nutricionais) o médico clicará em <Gerar
Perfil>. Este botão carrega os dados na memória de trabalho, para que sejam
comparados às regras ao ser acionada a máquina de inferência. O resultado
apresentado ao médico em uma mensagem na tela e este pode solicitar editar o
relatório indicado.
Para o acompanhamento médico, na tela onde são lançadas as
consultas, ao selecionar o número da consulta o médico pode ver também qual foi
(caso tenha) o perfil sugerido.
5.6.2 Validação do sistema
Analisados os perfis de Síndrome Metabólica com os médicos foram
estudados programas alimentares junto à nutricionista para que pudessem ser
utilizados no tratamento individual para casos específicos de SM.
A validação do sistema se deu por meio de identificação de 05 pessoas
voluntárias que realizaram acompanhamento médico no período de um ano e
durante este tempo forneceram seus dados para que fossem inseridos no sistema
para fins de validação. A partir da análise inicial o paciente recebeu a sugestão do
tratamento alimentar a ser seguido e continuou realizando acompanhamento
médico a fim de controlar índices lipídicos e/ou glicêmicos.
Com o objetivo de comprovar a aplicabilidade e eficiência do protótipo
desenvolvido, no início do desenvolvimento deste trabalho foi identificada uma
paciente com diagnóstico de Síndrome Metabólica e a seguir são apresentados
dados do pré e pós-tratamento.
A
paciente
estava
fazendo
tratamento
medicamentoso
com
acompanhamento de um médico endocrinologista há um ano antes de iniciar o
tratamento alimentar que durou nove meses até obter-se os seguintes resultados:
148
Pré-tratamento alimentar:
Sexo: Feminino
Idade: 46 anos e 8 meses
Peso: 76,3
Circunferência abdominal: 98cm
HDL: 32 mg/dl
Glicemia de jejum: 78
Triglicerídeos: 440 mg/dl
Pressão Arterial: 17/12mmHg
Pós-tratamento alimentar:
Sexo: Feminino
Idade: 47 anos e 5 meses
Peso: 66,2
Circunferência abdominal: 85 cm
HDL: 46 mg/dl
Glicemia de jejum: 76
Triglicerídeos: 221mg/dl
Pressão Arterial: 11/8 mmHg
O tratamento alimentar foi acompanhado de tratamento medicamentoso
(propanolol 40mg, hygroton 25mg, puranT4 75mg, fluoxetina 20mg, sinvastatina
40mg), dadas as necessidades da paciente. Com os resultados obtidos, a paciente
está em nova fase de tratamento, não necessitando de medicamento para controle
da pressão arterial (hygroton 25mg) e continua o tratamento medicamentoso com:
atenolol 50ml, AAS 100mg, puranT4 75mg, fluoxetina 20mg, sinvastatina 20mg.
Com a utilização do sistema, um novo programa alimentar foi gerado para que
esteja adequado às necessidades calóricas para a redução de peso.
No final do período de nove meses de realização do tratamento alimentar
a paciente passou por uma avaliação antropométrica e constatou-se uma boa
redução de medidas associadas ao emagrecimento e ganho de massa muscular,
149
que por sua vez favorece ao aceleramento do metabolismo e facilita ainda mais o
emagrecimento.
Dada a facilidade de uso do protótipo desenvolvido e a garantia de
resultados quando o paciente adere corretamente ao tratamento, o sistema
ProHealth atendeu aos objetivos de desenvolvimento deste sistema e pode ser
usado na prevenção e tratamento da SM, bem como de fatores de risco
cardiovasculares associados.
5.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste capítulo foram apresentadas as principais etapas utilizadas para o
desenvolvimento do sistema, bem como as tecnologias escolhidas para a
implementação do protótipo. Foram apresentados também os processos de
utilização e validação do sistema, apresentando as principais telas e descrição de
suas funcionalidades.
A etapa de desenvolvimento teve início com o desenvolvimento da
modelagem de dados, onde foram definidas as principais tabelas e seus
relacionamentos. A interface gráfica foi desenvolvida utilizando o Adobe Flex
Builder, com linguagem de programação Java e utilizou-se a shell Jess que é uma
biblioteca escrita em Java que pode facilmente ser implementada para conter as
regras que determinarão o perfil de SM e sugerir o tratamento alimentar.
A utilização deste sistema poderá ser feita por profissionais da área da
saúde, por médicos e nutricionistas. A inclusão dos dados será feita parcialmente
pela secretária do consultório e complementada durante a consulta pelo médico
com os dados da análise clínica e laboratorial. A partir dos dados cadastrados será
identificado o perfil de SM e sugerido ao paciente um tratamento alimentar.
A validação do sistema permitiu garantir a aplicabilidade do protótipo e,
assegurar que o tratamento levado à serio permite mais que redução de medidas,
leva à redução de índices lipídicos e glicêmicos, é a única forma de reduzir medida
da circunferência abdominal (medida pela qual se observa a obesidade visceral) e
150
se observa baixa significativa na pressão arterial. Atingindo assim as metas a que
se propõe o tratamento da SM.
151
6 CONCLUSÃO
O
crescente
número
de
pessoas
que
sofrem
com
problemas
cardiovasculares associados ao sobrepeso tem preocupado principalmente aos
profissionais da área da saúde e entidades governamentais, desta forma estes
buscam encontrar alternativas para solucionar este problema que grande parte da
população vem sofrendo.
Assim, o objetivo deste trabalho foi construir um sistema encarregado de
diagnosticar perfis de Síndrome Metabólica e sugerir tratamentos alimentares
específicos ao perfil diagnosticado.
A utilização dos recursos tecnológicos proporciona maior confiabilidade
dos dados, visto que as informações ficam armazenas em banco de dados e assim
também é possível trabalhar todos os dados de maneira muito ampla.
Este projeto é multidisciplinar, pois compreende as áreas de cardiologia,
endocrinologia, nutrição e computação no desenvolvimento de um sistema para
auxílio ao diagnóstico de perfis Síndrome Metabólica e sugestão de tratamento
alimentar específico. Foi desenvolvido um sistema web em linguagem Java
integrado a um Sistema Especialista e, desta forma o sistema pode ser considerado
claro, de fácil utilização e manutenção, confiável e eficiente.
O sistema especialista utilizou a shell Jess, que por ter código aberto
possibilita trabalhar diretamente sobre a máquina de inferência que contém as
regras do sistema. É uma biblioteca escrita em Java com características de sintaxe
próprias. Assim, a integração do sistema especialista com o sistema de informação
se deu de maneira prática, onde há uma classe para encapsular o acesso ao Jess e
os objetos são enviados para inferência. O resultado é retornado ao sistema de
informação em um objeto Java sem a necessidade do conhecimento dos métodos
oferecidos pela API do Jess.
O desenvolvimento deste projeto foi baseado nas diretrizes brasileiras
para diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica, que por sua vez, defende a
utilização do padrão definido pelo NCEP-III para o diagnóstico.
152
A causa da síndrome metabólica ainda é desconhecida. Através de
estudos, foi identificado que sua formação pode estar associada a uma substância
chamada adiponectina que age como um protetor dos vasos sanguíneos. Quanto
maior o nível de gordura no organismo (obesidade) menor será a presença de
adiponectina. Quanto menor a presença de adiponectina no organismo, maior a
probabilidade de desenvolvimento do diabetes tipo 2. Continuando o ciclo, quanto
maior a resistência à insulina, menor o índice de adiponectina. O baixo nível de
Adiponectina leva aos demais riscos da SM, é o que afirma o Dr. Tambascia apud
SBEM Repórter (2006). Então, o ideal é ter valores elevados de adiponectina, o que
é observado quando a pessoa está na faixa de peso ideal. No caso dos obesos,
quanto mais emagrecem, maior será a produção de adiponectina.
Como o diagnóstico da síndrome é feito quando três ou mais doenças do
quadro de diagnósticos estão manifestadas simultaneamente é possível a variação
de diagnósticos, por isso, o sistema proposto identifica o perfil de Síndrome
Metabólica o que direciona o tratamento para o caso específico.
A necessidade do estudo sobre obesidade está relacionada a entender a
sobre disposição de gordura no indivíduo, fatores que influenciam (causa), quais
doenças pode facilitar o aparecimento, quais órgãos são mais afetados, quais
doenças e fatores de risco estão associados e as formas de tratamento, pois aqui
vemos a obesidade visceral como um dos indicadores do aumento da
circunferência abdominal, desregulador dos índices lipídicos e glicêmicos e também
da pressão arterial.
O objetivo inicial do tratamento é a perda de 5 a 10% do peso inicial
através da alimentação orientada para o tipo de perfil de Síndrome Metabólica
diagnosticado, justificando o emagrecimento, que já é responsável pela
normalização dos índices lipídicos, valores da pressão arterial e pela diminuição da
medida da circunferência abdominal. Esse tratamento individualizado é proposto
pelo sistema especialista após a avaliação nutricional do paciente.
Com o ProHealth, o médico realiza a anamnese e registra as informações
obtidas no sistema. Estes dados são comparados às regras definidas no Jess. Com
isso, o sistema identifica o perfil de síndrome metabólica do paciente e também
153
identifica o programa alimentar a ser sugerido pelo médico, que por sua vez poderá
sofrer alterações de acordo com a opinião médica.
O tratamento individualizado é responsável por acelerar o processo de
perda de peso e normalização dos valores que determinaram o perfil de síndrome
metabólica. A perda de peso se dá através de um programa alimentar de redução
calórica e orientação nutricional específica para o tipo de perfil diagnosticado e
necessidade calórica individual do paciente.
Como os registros das consultas são mantidos no sistema, o médico
pode acompanhar o quadro clínico do paciente e sugerir novos programas
alimentares adequando às necessidades calóricas para redução de peso.
Após o desenvolvimento deste protótipo e dos testes de sua
aplicabilidade, verificou-se que o mesmo atende adequadamente os seus objetivos.
O sistema identifica o perfil de síndrome metabólica do paciente e sugere um
programa alimentar baseado nas necessidades nutricionais e calóricas.
6.1 DIFICULDADES ENCONTRADAS
O desenvolvimento do projeto atendeu as expectativas esperadas,
porém durante o processo de desenvolvimento foram encontradas dificuldades,
conforme abaixo:
- Pouca compreensão do tutorial do Jess para o desenvolvimento da
base de dados. Com isso houve atraso no cumprimento das tarefas estabelecidas
no cronograma.
- Poucos usuários do Jess para troca de informações e experiência.
- Dificuldade para encontrar material sobre o Jess além dos fornecidos
na página do desenvolvedor.
154
6.2 SUGESTÕES PARA DESENVOLVIMENTOS FUTUROS
- Aprimoramento da base de conhecimento para que possa ser
adicionados novos módulos e tratar de forma mais abrangente as doenças
relacionadas ao sobrepeso;
- Desenvolver um módulo para sugestão de prática de atividade física de
acordo com as necessidades e possibilidades individuais;
- Disponibilizar acesso a um sistema web para acompanhamento do
tratamento, no qual o paciente possa realizar substituições dos alimentos propostos
no programa alimentar, receber orientação profissional diária e também interagir
com demais pessoas que aderiram ao tratamento.
155
GLOSSÁRIO
ÀCIDO ÚRICO - Ácido úrico é um dos produtos resultantes do metabolismo de
algumas proteínas.
ACTH
-
Abreviação
do
inglês
adrenocorticotrophic
hormone
(hormônio
adrenocorticotrófico); hormônio da hipófise.
ADIPONECTINA
-
Peptídeo
com
247
aminoácidos,
que
é
secretado
predominantemente pelos adipócitos e corresponde a 0,05% do total de proteínas
plasmáticas.
AFECÇÃO - Doença, moléstia, enfermidade; qualquer condição patológica.
ANEMIA - Condição caracterizada pela redução de hemoglobina circulante em
níveis inferiores a 11g/100ml na mulher e 13g/100ml de sangue no homem.
ANGINA MICROVASCULAR – é um tipo de angina em que o paciente sente dor no
peito, mas não parece ter nenhuma obstrução nas artérias coronarianas.
ÁREA DE DOMÍNIO – área de estudo ou trabalho a que se dedica uma pessoa;
área em que a pessoa detém grande conhecimento.
ASTENIA - Fraqueza, cansaço.
AUSCULTA - Método de exame em que o médico escuta os ruídos internos do
organismo e procura interpretá-los.
BETABLOQUEADORES - Denominação de um grupo de medicamentos que atua
bloqueando os receptores do tipo beta: no coração ocorre diminuição do débito
cardíaco e da freqüência de batimentos, e nos pulmões, o principal efeito é a
broncoconstrição.
BIÓTIPO - Conjunto de indivíduos que têm o mesmo patrimônio hereditário.
CLONIDINA
-
Agonista
alfa-2-adrenérgico
que
atravessa
a
barreira
hematoencefálica. As ações centrais da clonidina reduzem o tônus simpático,
resultando em queda da pressão sangüínea diastólica e sistólica, e redução do
batimento cardíaco.
COLESTEROL - é uma substância que o organismo utiliza para fins diversos que
lhe são fundamentais como a produção de determinadas hormonas e vitaminas, a
156
formação de bílis ou mesmo a construção da própria parede (membrana) das
células.
COMPLEXIDADE – a solução do problema é uma tarefa complexa que exige
processamento lógico de inferências que não seriam bem controlados pelo
processamento convencional de informações.
CORTICÓIDES – ver corticoesteróides.
CORTICOSTERÓIDES - diz-se de ou cada um dos esteróides (p.ex., a cortisona)
produzido por síntese ou extraído ao natural da camada cortical das glândulas
supra-renais.
CORTISOL – espécie de corticóide.
CREATININA - Derivado da creatina; é um produto de excreção. (Creatina:
Substância nitrogenada que existe principalmente nos músculos).
DEXTROSOL - É um tipo de açúcar obtido do milho que não contém sacarose.
DIABETES grupo de enfermidades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia
(aumento dos níveis de glicose no sangue), resultado de defeitos na secreção de
insulina, em sua ação ou ambos.
DIABETES MELITTUS - Grave distúrbio metabólico devido à insuficiência de
insulina, absoluta ou relativa, caracterizado por hiperglicemia, polifagia, polidipsia e
poliúria.
DIAGNÓSTICO - Determinação de uma doença pelos sintomas e/ou mediante
exames diversos.
DIET – Produto sem a adição de açúcar.
DISLIPIDEMIAS - Condição genérica que designa qualquer problema no
metabolismo dos lípides.
DOENÇA - Enfermidade, moléstia, afecção; processo mórbido definido que se
manifesta por uma série de sintomas e sinais mais ou menos constantes.
DOMÍNIO – o domínio ou área temática do problema é relativamente pequeno e
limitado a uma área problema bem-definida.
ENTIDADE CLÍNICA – significa uma doença cuja história está reconhecida no todo
ou em parte e cujas características lhe dão individualidade nostálgica.
157
ESFIGMOMANÔMETRO - Equipamento médico destinado à averiguação das cifras
de pressão arterial, formado por uma braçadeira inflável, conectada à um
manômetro aneróide, de mercúrio ou digital.
ESTERÓIDES
-
Grupo
de
compostos
policíclicos
bastante
relacionados
bioquimicamente com os terpenos. Incluem o colesterol, numerosos hormônios,
precursores de certas vitaminas, ácidos biliares, álcoois (esteróis), e certas drogas
e venenos naturais.
ESTETOSCÓPIO - Aparelho com que se ausculta certos órgãos do corpo, como
coração, pulmões, intestino, artérias e veias.
ESTRÓGENOS - Qualquer hormônio natural ou sintético de um grupo química e
funcionalmente semelhante ao estradiol.
FALCIFORME - Em forma de foice.
FIBRONOGÊNIO - Glicoproteína plasmática coagulada pela trombina, composta de
um dímero de três pares de cadeias polipeptídicas não idênticas (alfa, beta e gama)
mantidas juntas por pontes disulfeto.
FIBRONÓLISE - Processo de destruição do tecido fibroso.
GET - GASTO ENERGÉTICO TOTAL - corresponde às necessidades energéticas
diárias de um indivíduo, expresso em Kcal (kilocalorias). Ele varia segundo a idade,
peso, altura e nível de atividade física e considera a presença ou não de alguma
doença, e varia também em situações fisiológicas como na gravidez e lactação.
glândulas anexas
GLICEMIA - Concentração sanguínea da glicose e outras substâncias redutoras.
GLICOSE - Denominação química que se dá a um tipo de açúcar também
conhecido como dextrose, que é o açúcar existente no sangue.
GLITAZONAS - são agonistas PPAR-g que melhoram a sensibilidade insulínica.
Estas drogas induzem à transcrição de genes relacionados ao metabolismo
glicídico e lipídico e à expressão de proteínas inflamatórias e endoteliais associadas
com o processo aterosclerótico, resultando em melhora da função endotelial.
GLUCAGON - Hormônio pancreático secretado pelas células alfa das ilhotas de
Langerhans. É um polipeptídeo de cadeia única com 29 aminoácidos (PM 3550 D)
que exerce um papel importante na regulação da concentração da glucose no
158
sangue, no metabolismo cetônico e em vários outros processos bioquímicos e
fisiológicos.
GMB – GASTO METABÓLICO BASAL - é a quantidade de energia consumida pelo
organismo para manter as funções vitais.
GRELINA - Hormônio produzido pelo estômago, que quando está vazio, age no
cérebro e desencadeia a sensação de fome.
HCG - Abreviatura do hormônio glicoprotéico: gonadotrofina coriônica.
HEMOFILIA - Hemorragia hereditária por falta do fator VIII da coagulação
sanguínea.
HEMOGRAMA - Nome que Schilling deu ao conjunto da contagem e morfologia das
células do sangue que permite conclusões diagnósticas e prognósticas, uma vez
observados os dados clínicos. Contagem de células do sangue.
HEMOSTASIA (COAGULOGRAMA) - Estancamento da hemorragia; hemóstase.
HIPERCOLESTEROLEMIA - Elevação patológica da taxa de colesterol no sangue,
um dos principais fatores da arteriosclerose.
HIPERFAGIA - Aumento anormal do apetite ou ingestão excessiva de alimentos,
geralmente associada a lesão do hipotálamo.
HIPERURICEMIA - Aumento da concentração sérica do acido úrico.
HIPOGLICEMIA - Uma síndrome do nível anormalmente baixo da glicemia.
Hipoglicemia clínica tem diversas etiologias.
HIPOTIREOIDISMO - Síndrome clínica resultante da secreção diminuída do
hormônio tireoidiano da glândula tireóide. Leva a uma diminuição dos processos
metabólicos e em sua forma mais severa, ao acúmulo de mucopolissacarídeos na
pele, causando um edema denominado mixedema.
HISTÓRIA CLÍNICA – é o resultado de uma conversação com objetivo explícito,
conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente pelo mesmo
examinador.
IMC – ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA - Relação do peso ( em quilogramas )
sobre a altura ( em metros ) ao quadrado que classifica o estado nutricional. IMC =
Peso dividido pela Altura ao quadrado.
159
INSULINA - Hormônio produzido pelas ilhotas de Langerhans do pâncreas (parte
endócrina). Favorece o transporte de glicose do sangue para os tecidos
(principalmente fígado e músculos), onde é armazenada sob a forma de glicogênio.
KNOW-HOW – as soluções para o problema exigem os esforços de um
especialista. Ou seja, é necessário um corpo de conhecimento, técnicas e intuição
que poucas pessoas possuem.
LEPTINA - Proteína reguladora que informa ao cérebro o possível excesso de
gordura do corpo, a fim de que sejam liberadas substâncias que facilitem o
emagrecimento.
LIGHT – Produto com baixo teor de gordura.
LINFONODOS - Pequeno nódulo composto de tecido especializado linfático,
encontrado no trajeto dos vasos linfáticos.
LÍPIDIOS - Substância orgânica que é composta de ácidos graxos, insolúvel em
água, formando uma reserva calórica para o organismo ou fornecendo elementos
para produção de compostos complexos como hormônios.
LIPOPROTEÍNAS - Molécula de proteína em associação com lipídio, com função
de transporte de gorduras na circulação sanguínea, importantes dentro do processo
de formação de ateromas nas artérias, como o LDL, HDL, VLDL, etc.
MENARCA - Início da função menstrual.
METOCLOPRAMIDA - Um antagonista dos receptores dopaminérgicos D2,
utilizado como um antiemético.
OBESIDADE - Excesso de tecido adiposo, provocando aumento de peso superior a
25% do peso normal estimado.
OFTALMOSCÓPIO/OTOSCÓPIO - Instrumento que serve para examinar o fundo
do olho (retina e coróide).
OSTEOARTRITE - Uma doença articular degenerativa e progressiva que é a forma
mais comum de artrite, especialmente em pessoas idosas.
PATOLOGIA – parte da Medicina que estuda as doenças, seus sintomas e
natureza das modificações que elas provocam no organismo.
PEPTÍDEO - Produto da degradação de proteínas ou resultado da agregação de
várias moléculas de aminoácidos.
160
PERCUSSÃO - Método de exploração consistente em bater nas paredes de
cavidades do corpo e apreciar as diferenças de sonoridade dos órgãos nelas
encerrados, deduzindo daí os estados desses órgãos ou das cavidades.
PERFIL ALIMENTAR – Identificação do grupo a que pertence o paciente, de acordo
com as suas necessidades físicas.
POLIDIPSIA - Manifestação de sede constante, levando à ingestão sucessiva de
líquidos, que é muito comum em diabetes descompensado, desidratação
POLIÚRIA - Manifestação sintomática representada pelo aumento do volume
urinário excretado em 24 horas
PROGNÓSTICO - Tendência da evolução de uma doença em função da avaliação
da maior ou menor gravidade apresentada.
PROGRAMA ALIMENTAR – Dieta para atender o objetivo do paciente.
PROGRAMAÇÃO – desenvolvimento de software.
PROLACTINA - Hormônio lactogênico da hipófise. Hormônio polipeptídico com um
peso molecular de cerca de 23.000. É essencial na indução de lactação em
mamíferos parturientes e é sinergista do estrógeno.
PRURIDO - Sensação de coceira intensa que produz a necessidade de friccionar
ou coçar a pele para obter alívio.
PUBERDADE - Fase da adolescência, compreendida entre os 12 e 16 anos, em
que se processa a evolução do infante à juventude. É marcada pelo aparecimento
das características sexuais secundárias, especialmente pela presença dos pêlos
pubianos (de onde advém a palavra puberdade - puber) e da capacidade
reprodutiva (espermatozóides e óvulos maduros).
SEMIOLOGIA - Parte da medicina que estuda os sintomas, sinais e manifestações
funcionais que são provocados pelas doenças.
SINAL – é um dado objetivo que pode ser notado pelo examinador mediante
inspeção, palpação, percussão, ausculta ou evidenciado por meios subsidiários.
SÍNDROME – é o conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e
que podem ser determinados por diferentes causas.
SÍNDROME DE CUSHING - Uma condição, mais comumente vista em mulheres,
devido ao hiperadrenocorticismo resultando de neoplasmas do córtex supra-renal
161
ou do lobo anterior da hipófise, ou a ingestão excessiva prolongada de
glicocorticóides para finalidades terapêuticas.
SINTOMA – é uma sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente e não
visualizada pelo examinador. Evidência subjetiva de doença.
SUPRESSÃO - Ato de suprimir; cessação súbita de secreção ou eliminação normal;
inibição consciente.
TECIDO ADIPOSO - Tecido conjuntivo constituído por células adiposas (adipócitos)
em uma malha de tecido areolar.
TRIGLICERÍDEOS - Composto de glicerol e ácidos graxos, constituindo gorduras
de reserva no organismo.
URÉIA - Um composto gerado no fígado a partir da amônia produzida pela
desaminação dos aminoácidos.
VEGETARISMO - Adoção de dieta baseada exclusivamente em alimentos vegetais.
162
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Metabolismo%20e%20Desordens%20Metab%C3%B3licas%20por%20Estudantes
%20dos%20Ensinos%20M%C3%A9dio%20e%20Superior%20da%20Cidade%20de
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Acesso em 14 mar. 2007.
167
ANEXOS
168
ANEXO A – Regras do Sistema Especialista
(printout t "Início da Inferência ..." crlf)
(defglobal ?*sexo* = nil)
(defglobal ?*cab* = nil)
(defglobal ?*tg* = nil)
(defglobal ?*hdl* = nil)
(defglobal ?*dg* = nil)
(defrule perfil-um
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 50})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
=>
(bind ?lt (new java.util.ArrayList))
(call ?lt add "Circunferência abdominal")
(bind ?*cab* (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico
"Circunferência abdominal aumentada " ?lt))
(call ?lt1 add "Triglicerídeos")
(bind ?*tg* (com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "Triglicerídeos
aumentados " ?lt1))
(call ?lt2 add "HDL")
(bind ?*hdl* (com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "HDL inferior ao
ideal " ?lt2))
(assert (perfil-um))
)
(defrule diagnostico-um
(perfil-um)
=>
(bind ?dg (new java.util.ArrayList))
(call ?dg add "PERFIL 01")
(bind ?*dg* (com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "Diagnóstico de
Perfil 1."))
)
(defrule perfil-dois
(pessoa {sexo == feminino})
169
)
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {tg >= 150})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {tg >= 150})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
=>
(assert (perfil-dois))
(defrule diagnostico-dois
(perfil-dois)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-dois"
"Diagnóstico de Perfil 2."))
)
(defrule perfil-tres
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {tg >= 150})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {tg >= 150})
(diabetes {glicemiaJejum >=110})
=>
(assert (perfil-tres))
)
(defrule diagnostico-tres
(perfil-tres)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-tres"
"Diagnóstico de Perfil 3."))
)
(defrule perfil-quatro
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {hdl < 50})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {hdl < 40})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
=>
170
)
(assert (perfil-quatro))
(defrule diagnostico-quatro
(perfil-quatro)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-quatro"
"Diagnóstico de Perfil 4."))
)
(defrule perfil-cinco
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {hdl < 50})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {hdl < 40})
(diabetes {glicemiaJejum >=110})
=>
(assert (perfil-cinco))
)
(defrule diagnostico-cinco
(perfil-cinco)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-cinco"
"Diagnóstico de Perfil 5."))
)
(defrule perfil-seis
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(hipertensao {pas > 130 || pad > 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >=110})
=>
(assert (perfil-seis))
)
(defrule diagnostico-seis
(perfil-seis)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-seis"
"Diagnóstico de Perfil 6."))
171
)
(defrule perfil-sete
(pessoa {sexo == feminino})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 50})
(hipertensao {pas > 130 || pad > 85})||
(pessoa {sexo == masculino})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
=>
(assert (perfil-sete))
)
(defrule diagnostico-sete
(perfil-sete)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-sete"
"Diagnóstico de Perfil 7."))
)
(defrule perfil-oito
(pessoa {sexo == feminino})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 50})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
diabetes {glicemiaJejum >= 110})
=>
(assert (perfil-oito))
)
(defrule diagnostico-oito
(perfil-oito)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-oito"
"Diagnóstico de Perfil 8."))
)
(defrule perfil-nove
(colesterol {tg >= 150})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
=>
(assert (perfil-nove))
)
(defrule diagnostico-nove
172
(perfil-nove)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-nove"
"Diagnóstico de Perfil 9."))
)
(defrule perfil-dez
(pessoa {sexo == feminino})
(colesterol {hdl < 50})
(hipertensao {pas > 130 || pad > 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
=>
(assert (perfil-dez))
)
(defrule diagnostico-dez
(perfil-dez)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-dez"
"Diagnóstico de Perfil 10."))
)
(defrule perfil-onze
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 50})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
=>
(assert (perfil-onze))
)
(defrule diagnostico-onze
(perfil-onze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-onze"
"Diagnóstico de Perfil 11."))
)
(defrule perfil-doze
(pessoa {sexo == feminino})
173
)
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {tg >= 150})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {tg >= 150})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
=>
(assert (perfil-doze))
(defrule diagnostico-doze
(perfil-doze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-doze"
"Diagnóstico de Perfil 12."))
)
(defrule perfil-treze
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {hdl < 50})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {hdl < 40})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
=>
(assert (perfil-treze))
)
(defrule diagnostico-treze
(perfil-treze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-treze"
"Diagnóstico de Perfil 13."))
)
(defrule perfil-catorze
(pessoa {sexo == feminino})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 50})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})||
(pessoa {sexo == masculino})
174
)
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
=>
(assert (perfil-catorze))
(defrule diagnostico-catorze
(perfil-catorze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-catorze"
"Diagnóstico de Perfil 14."))
)
(defrule perfil-quinze
(pessoa {sexo == feminino})
(exameFisico {circAbdominal > 88})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 50})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})||
(pessoa {sexo == masculino})
(exameFisico {circAbdominal > 102})
(colesterol {tg >= 150 && hdl < 40})
(diabetes {glicemiaJejum >= 110})
(hipertensao {pas >= 130 || pad >= 85})
=>
(assert (perfil-quinze))
)
(defrule diagnostico-quinze
(perfil-quinze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "perfil-quinze"
"Diagnóstico de Perfil 15."))
)
(defrule tratamento-um
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet <= 1300})
=>
(assert (tratamento-um))
)
(defrule tipo-um
(tratamento-um)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-um"
"Diabetes - VET <1300"))
175
)
(defrule tratamento-dois
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet > 1300 && <=1500})
=>
(assert (tratamento-dois))
)
(defrule tipo-dois
(tratamento-dois)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-dois"
"Diabetes - VET <1500"))
)
(defrule tratamento-tres
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet > 1500 && <=1700})
=>
(assert (tratamento-tres))
)
(defrule tipo-tres
(tratamento-tres)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-tres"
"Diabetes - VET <1700"))
)
(defrule tratamento-quatro
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet > 1700 && <=1900})
=>
(assert (tratamento-quatro))
)
(defrule tipo-quatro
(tratamento-quatro)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-quatro"
"Diabetes - VET <1900"))
)
(defrule tratamento-cinco
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet > 1900 && <=2100})
=>
176
)
(assert (tratamento-cinco))
(defrule tipo-cinco
(tratamento-cinco)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-cinco"
"Diabetes - VET <2100"))
)
(defrule tratamento-seis
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet > 2100})
=>
(assert (tratamento-seis))
)
(defrule tipo-seis
(tratamento-seis)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-seis"
"Diabetes - VET maior que 2100"))
)
(defrule tratamento-sete
(diabetes (glicemiaJejum <126))
(consulta {vet <= 1300})
=>
(assert (tratamento-sete))
)
(defrule tipo-sete
(tratamento-sete)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-sete"
"Sem diabetes. VET <= 1300"))
)
(defrule tratamento-oito
(diabetes (glicemiaJejum <126))
(consulta {vet > 1300 && <=1500})
=>
(assert (tratamento-oito))
)
(defrule tipo-oito
(tratamento-oito)
=>
177
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-oito"
"Sem diabetes. VET <= 1500"))
)
(defrule tratamento-nove
(diabetes (glicemiaJejum <126))
(consulta {vet > 1500 && <=1700})
=>
(assert (tratamento-nove))
)
(defrule tipo-nove
(tratamento-nove)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-sete"
"Sem diabetes. VET <= 1700"))
)
(defrule tratamento-dez
(diabetes (glicemiaJejum <126))
(consulta {vet > 1700 && <=1900})
=>
(assert (tratamento-dez))
)
(defrule tipo-dez
(tratamento-dez)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-dez"
"Sem diabetes. VET <= 1900"))
)
(defrule tratamento-onze
(diabetes (glicemiaJejum <126))
(consulta {vet > 1900 && <=2100})
=>
(assert (tratamento-onze))
)
(defrule tipo-onze
(tratamento-onze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-onze"
"Sem diabetes. VET <= 2100"))
)
(defrule tratamento-doze
(diabetes (glicemiaJejum <126))
178
)
(consulta {vet > 2100})
=>
(assert (tratamento-doze))
(defrule tipo-doze
(tratamento-doze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "tratamento-doze"
"Sem diabetes. VET maior que 2100"))
)
(defrule alerta-um
(diabetes (glicemiaJejum >=126))
(consulta {vet > 2300})
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "alerta-um" "VET
maior que 2300"))
)
(defrule alerta-dois
(diabetes (glicemiaJejum <126))
(consulta {vet > 2300})
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "alerta-dois" "VET
maior que 2300"))
)
(defrule especificacao-um
(perfil-um)||
(perfil-tres)||
(perfil-cinco)||
(perfil-onze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "especificacao-um"
"Tratamento de DISLIPIDEMIA e OBESIDADE."))
)
(defrule especificacao-dois
(perfil-doze)||
(perfil-treze)||
(perfil-quinze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "especificacao-dois"
"Tratamento de DISLIPIDEMIA, HIPERTENSAO e OBESIDADE."))
)
179
(defrule especificacao-tres
(perfil-seis)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "especificacao-tres"
"Tratamento de HIPERTENSAO e OBESIDADE."))
)
(defrule especificacao-quatro
(perfil-oito)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "especificacao-quatro"
"Tratamento de DISLIPIDEMIA."))
)
(defrule especificacao-cinco
(perfil-dois)||
(perfil-quatro)||
(perfil-sete)||
(perfil-nove)||
(perfil-dez)||
(perfil-catorze)
=>
(add (new com.prohealth.negocio.dominio.Diagnostico "especificacao-cinco"
"Tratamento de DISLIPIDEMIA e HIPERTENSAO."))
)
(printout t "Final da Inferência!" crlf)