Relação dos documentos necessários para a inclusão no Programa de Residência 2015
DOCUMENTOS DE PESSOA FÍSICA
OBSERVAÇÕES
Formulários:
Cadastro Médico – Assinatura Eletrônica
CRM
Preencher quando for entregar os documentos
no Setor de Credenciamento Médico
Autenticado ou Via Original*
Diploma Médico
PIS/PASEP ou NIT: (Número de Inscrição do
Trabalhador)
Autenticado ou Via Original*
Certidão Negativa
Carteira de Vacinação contendo Hepatite B ou Laudo
de exame com a Sorologia Hep. B
ASO (Atestado de saúde ocupacional)
Curriculum vitae
1 foto
Comprovante de Dados Bancários
Cópia Simples
Cópia Simples (Obtido através do site do
CREMERJ)
Cópia Simples
Original (Emitido pelo Médico do Trabalho)
Cópia Simples
3x4 Colorida
Cópia Simples (Pode ser cópia do Cartão,
Cheque ou Extrato, desde que possua o seu
Nome, nº da Agência e conta.)
*O documento pode ser entregue Autenticado ou apresentado em Via Original para ser conferido no endereço abaixo.
Contato: (21) 3923-9420/9421/9422
Local para entrega dos documentos:
Edifício The Best – Avenida das Américas nº 3200 Sala 124 – Barra da Tijuca
Referência: (Ao lado do Bayside Shopping e do Hospital Gama Filho)
SEG à QUI: (8hs às 18hs) ou SEXTA: (8hs às 16hs)
AUTORIZAÇÃO DE DEPÓSITO DE RECIBO DE BOLSA-AUXÍLIO
Autorizo que a empresa DIAGNÓSTICOS DA AMÉRICA S/A, com sede na Av. Juruá, 434,
Alphaville, Barueri, SP, inscrita no CNPJ sob n° 61.486.650/0001-83, efetue o pagamento mensal
da minha Bolsa-Auxílio referente aos períodos de participação semanal no Curso de
Aperfeiçoamento, conforme cláusula 10 do "Contrato de Participação em Curso de
Aperfeiçoamento Médico para Formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem ", através de
depósito bancário em conta corrente de minha titularidade de n.º ______, na agência n.º ______
do Banco ____________, servindo os comprovante de depósito como recibo, independente de
assinatura.
Rio de Janeiro, _______ de _____________________ de _____.
________________________________________
Aperfeiçoando(a) Sr(a).
CPF N° _____________________
RECIBO DE BOLSA-AUXÍLIO
Recebi da empresa DIAGNÓSTICOS DA AMÉRICA S/A, com sede na Av. Juruá, 434, Alphaville,
Barueri, SP, inscrita no CNPJ sob n° 61.486.650/0001-83, o valor total de R$ ______________
(valor por extenso), proveniente de Bolsa-Auxílio referente aos períodos de participação
semanal no Curso de Aperfeiçoamento, no mês de março/2015, conforme cláusula 10 do
"Contrato de Participação em Curso de Aperfeiçoamento Médico para Formação em Radiologia e
Diagnóstico por Imagem".
A assinatura no presente recibo fica dispensada, conforme Termo de Autorização de Depósito de
Recibo de Bolsa Auxílio, servindo como comprovante o depósito bancário em conta corrente de
minha titularidade de n.º ______, na agência n.º ______ do Banco ____________.
São Paulo, _______ de _____________________ de _____.
CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL MÉDICO - RESIDÊNCIA MÉDICA
Caro Dr(a)., antes de iniciar suas atividades, comparecer ao Credenciamento Médico Regional com este documento bem como os
Formulários e Documentos abaixo listados:
DOCUMENTOS - NÍVEL 1
DATA DE ENTREGA
CRM original ou autenticado (a devolução do mesmo será imediata)
Formulário - Cadastro Pessoa Física
Formulário - Assinatura eletrônica
Foto
Diploma Médico original ou autenticado (a devolução do mesmo será imediata)
Certidão de Ética Profissional - Cópia Simples
Cópia da carteirinha de vacinação contendo Anti-Hepatite B ou laudo contendo
Sorologia para Hepatite B - Cópia Simples
Curriculum vitae - Cópia Simples
Original do Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) - Via Original
Pis
Dados Bancários
Ass:
O Credenciamento Médico está à sua disposição para o esclarecimento de qualquer dúvida.
Telefones: 3923-9421 / 3923-9420 / 9-9493-9936
e-mails: [email protected] / [email protected]
Endereço: Edifício The Best – Avenida das Américas, 3.200 Sala 124 – Barra da Tijuca
Check-list - Res. Médicos - V01 - Nov/13
RECEBIDO POR
CREDENCIAMENTO MÉDICO – DASA
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE PESSOA FÍSICA – RESIDÊNCIA MÉDICA
FAZ-SE NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO COM LETRA DE FORMA
Marca(s): ________________________________________
Modalidade(s): _______________________________________
Nome Completo: _________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
CRM: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
RG: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___ Órgão Emissor: _______ CPF: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___
Endereço: _______________________________________________________________________________________________
Compl.: _______________________________________________
Cidade: ________________________________
Estado: ___ ___
Telefones: ( ___ ___ ) ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Bairro: _________________________________________
CEP: ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___
( ___ ___ ) ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___
e-mail: _______________________________________
e-mail: ________________________________________
Jaleco: (
(
) PP
(
)P
(
)M
)G
(
) GG
Faculdade: __________________________________________________________ Formação (Ano): ___ ___ ___ ___
Currículo lates (link): ______________________________________________________
Atividades desenvolvidas simultaneamente:
Órgão Público: __________________________________________________
Órgão Privado: __________________________________________________
Terceiro Setor: __________________________________________________
Outras: _________________________________________________________
Eu ______________________________________________________________________, declaro, para todos os fins, serem
verdadeiras as informações acima prestadas, não cabendo quaisquer ressalvas e/ ou retificações.
_____________________________, ___ ___ de ___________________ de 20___ ___.
Assinatura: ________________________________________________
Formulário para Cadastro de Pessoa Física – Residência Médica – V01 – Nov/13
FORMULÁRIO PARA IMPLANTAÇÃO DE ASSINATURA ELETRÔNICA
IMAGEQUEST
NOME DO(A) MÉDICO(A):
CRM:
REGIONAL: Rio de Janeiro
ESPECIALIDADE:
A assinatura acima só tem valor para laudos do sistema ImageQUEST.