Cadastro Médico
Para atuar na Rede São Camilo de S.P., pedimos aos médicos que realizem um cadastro
junto ao departamento de Relacionamento Médico mediante a apresentação dos
documentos abaixo:
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Ficha cadastral preenchida e assinada;
Concessão de Permissões preenchida e assinada;
1 cópia da carteira do CRM;
1 cópia do diploma de graduação;
1 cópia do certificado de residência médica;
1 cópia do título de especialista;
1 foto
Mini currículo
Carta de apresentação
Os documentos podem ser encaminhados por e-mail ou entregues nos endereços
abaixo:
Unidade Pompeia
A/C Relacionamento Médico
Av. Pompeia, 1.178 - Pompeia
CEP: 05022-001- São Paulo/SP
Email: [email protected]
Telefone: (11) 3677.4519
Unidade Santana
A/C Relacionamento Médico
Rua Voluntários da Pátria, 3693 - Santana
CEP: 02401-300 - São Paulo/SP
Email: [email protected]
Telefone: (11) 2972.8012
Unidade Ipiranga
A/C Relacionamento Médico
Rua Pouso Alegre, 01 - Ipiranga
CEP: 04261-030 - São Paulo/SP
Email: [email protected]
Telefone: (11) 2066.7062
www.saocamilo.com
CADASTRO CORPO CLÍNICO
(
) Cadastro
(
Nº Cadastro:____________
) Atualização ____/____/____
NOME: _______________________________________________________________________________________________
CRM/SP: _________________ NACIONALIDADE___________________________ DATA NASC.: ______ /______ /_______
R.G.:_________________________________________________
CPF:___________________________________________
CONJUGE: _____________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO:_____/_____/______
FILHOS: ( ) SIM ( ) NÃO
ESPECIALIDADES: 1.______________________________________ 2.___________________________________________
CELULAR:___________________________ E-MAIL:__________________________________________________________
RESIDENCIAL: TELEFONE: _____________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________
CEP: _____________- _______
BAIRRO:____________________________ CIDADE: _____________________________
COMERCIAL: TELEFONES _________________________________________ FAX: ________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________
CEP:______________-_______
BAIRRO:____________________________ CIDADE: _____________________________
NA MINHA AUSÊNCIA CONTATAR:_________
CELULAR:
___________________________________________________
___________________________ TEL. COMERCIAL: ___________________________________________
GRADUAÇÃO (INSTITUIÇÃO): ______________________________________________CONCLUSÃO______/_____/_____
RESIDÊNCIA/ESPECIALIZAÇÃO (ESPECIALIDADE/ INSTITUIÇÃO):
1._________________________________________________________________________CONCLUSÃO _____/ _____/_____
2. ________________________________________________________________________CONCLUSÃO _____/______/_____
( ) MESTRADO: ___________________________________________________________CONCLUSÃO ______/_____/_____
( ) DOUTORADO: ________________________________________________________CONCLUSÃO ______/______/_____
( ) DOCÊNCIA: __________________________________________________________CONCLUSÃO _____/_______/_____
( ) TITULO ESPECIALISTA:________________________________________________CONCLUSÃO _____/_______/_____
TREINAMENTO DE SUPORTE A VIDA:
ALSO
ATLS
ACLS
PALS
-
MEMBRO DE EQUIPE MÉDICA INTERNA: SIM ( )
NÃO ( )
CONCLUSÃO _____/_______/_____
Anestesiologia
SADT________________________________________________
Ortopedia/Traumatologia
UTI Adulto
Pronto Socorro Adulto
UTI Infantil
Pronto Socorro Infantil
Outros_______________________________________________
ASSINATURA MÉDICO______________________________________________________________________________________________
DIRETORIA MÉDICA _________________________________________________________________________ DATA:____/_____/______
(
) APROVADO
( ) NÃO APROVADO
Documentos necessários para cadastro: Carteira do Conselho Regional, Diploma de Graduação, Residência Médica credenciada pelo CNRM, Títulos
(especialista e outros), Certificado de Treinamento de Suporte a Vida (ATLS, ALSO, ACLS, PALS), Mini Currículo, Carta de Apresentação e 1 foto (pode
ser digitalizada).
As Especialidades devem estar de acordo com a Resolução n.º 1.634 do C.F.M
Contatos – Relacionamento Médico:
Pompeia
Fone: (11) 3677-4519
Santana
Fone: (11) 2972-8012
Ipiranga
Fone: (11) 2066-7062
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Concessão de Permissões – Privilégios Médicos
Nome do Médico: _________________________________________________________ CRM _____________
Especialidade: ______________________________________________________________________________
Solicitado
Concedido
Negado
Privilégio
Privilégios Clínicos Principais para Adultos: Estes privilégios incluem a capacidade para admitir,
tratar e dar alta a pacientes não cirúrgicos.
Privilégios Pediátricos Principais: Estes privilégios incluem a capacidade de admitir e tratar pacientes
pediátricos em geral (com idade inferior a 18 anos) a pacientes não cirúrgicos.
Privilégios Obstétricos e Ginecológicos Principais: Estes privilégios indicam a capacidade de
executar partos vaginais espontâneos, incluindo tratamento pré-parto e pós-parto, reparos em pequenas
lacerações, uso de fórceps, e tratamentos de pacientes ginecológicas não cirúrgicas.
Privilégios Cirúrgicos Principais: Estes privilégios incluem a capacidade de assistir / realizar
cirurgias, exceto procedimentos especiais.
Procedimentos especiais para adultos e Pediátrico: Estes privilégios incluem a capacidade de
realizar procedimentos complexos.
Hemodiálise
Endoscopia / Colonoscopia
Procedimentos Hemodinâmicos
Quimioterapia
Anestesia
Punção Lombar – Líquor
Cirurgia por Vídeo
Laudar exames – Radiologia
Privilégios Clínicos especiais: Estes privilégios incluem a capacidade de realizar atividades clínicas
especificas:
Consultas de Ambulatório – Especialidade: _______________________________________
Plantões no Pronto-Socorro:
⎕ Clinica Médica ⎕ Pediatria ⎕ Ginecologia ⎕ Cirurgia
Plantões de Unidade de Terapia Intensiva:
⎕ Adulto
⎕ Ortopedia
⎕ Infantil
⎕ Neurologia
⎕ Neonatal
DASA: Este privilégio inclui a capacidade de Responsabilidade Técnica do Laboratório DASA
Privilégio – Coordenar Equipes: Este privilégio inclui a capacidade de coordenar equipe.
Critérios Principais para a concessão de privilégios:
Documentos comprobatórios:
Conclusão do programa de residência e/ou especialização e/ou
título de especialista.
Certificado de Conclusão de Curso de Medicina
Certificado de Conclusão de Residência e/ou Curso de Especialização
Titulo de Especialista
Experiência Comprovada (Relatório de Cirurgias realizadas em outras Instituições)
Declaro que li e entendi os critérios para a concessão de privilégios principais e especiais e, ao solicitar os privilégios mencionados acima,
confirmo que tenho experiência e/ou treinamento adequado.
Data: _____/ ____ / _____
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Assinatura e Carimbo do Médico
Revisei a documentação apresentada pelo candidato para dar suporte à solicitação de privilégios complementares:
Recomendo a concessão desses privilégios Solicitados
Recomendo que esses privilégios NÃO sejam concedidos
Recomendo que esses privilégios sejam concedidos nas seguintes condições abaixo:
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Data: _____/ ____ / _____
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Diretor Médico