Estratégias para a Saúde
IV. Objectivos para o Sistema de Saúde
1) Obter Ganhos em Saúde
(Versão Discussão)
ESTRATÉGIAS PARA A SAÚDE
IV.1) OBJECTIVOS PARA O SISTEMA DE SAÚDE – OBTER GANHOS EM SAÚDE
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 2
2. ENQUADRAMENTO ..........................................................................................................................13
3. ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA..............................................................................................................19
4. VISÃO PARA 2016 .............................................................................................................................22
“80% dos resultados são obtidos através da intervenção nos 20%
dos problemas mais importantes.” (Princípio de Pareto)
1. INTRODUÇÃO
QUAL A
RESPONSABILIDADE
Melhorar o nível de saúde de todos os cidadãos é um dos objectivos últimos de um Sistema de
DO SISTEMA DE
Saúde (SdS). No entanto, o contexto actual é complexo, com recursos limitados, constante
SAÚDE E DO PNS?
evolução do conhecimento e tecnologia, perfil dinâmico de necessidades em saúde (devido, por
ex, ao envelhecimento, aumento da prevalência das doenças crónicas, novas ameaças para a
saúde), difícil determinação (em aspectos, por ex, da qualidade de vida, auto-percepção da
saúde, satisfação) e forte influência de factores exteriores à saúde como a economia, a cultura e
a situação internacional.
Esta complexidade determina que seja necessário definir as áreas em relação às quais uma
intervenção programada resulte em mais saúde para a população. O Plano Nacional de Saúde
(PNS) tem a responsabilidade de identificar os ganhos a obter, orientadores do SdS e da
utilização adequada dos recursos disponíveis.
QUAL O CONCEITO
DE GANHOS EM
Ganhos em Saúde (GeS) expressam a melhoria dos resultados (Nutbeam D, 1998) e traduzem-se
SAÚDE E DE
GANHOS
POTENCIAIS EM
SAÚDE?
por ganhos em anos de vida, pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua
duração, diminuição da incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da
funcionalidade física e psicossocial e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da
qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (MS, 2000).
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Os GeS são medidos pelos resultados positivos de indicadores da saúde e incluem referências
sobre a respectiva evolução.
Ganhos Potenciais em Saúde (GPS) são os que resultam da capacidade de intervenção sobre
causas evitáveis, controláveis ou resolúveis. São calculados, considerando a evolução temporal a
nível internacional, nacional, regional ou local, numa lógica de redução das desigualdades.
QUAIS AS
PERSPECTIVAS?
As perspectivas para a obtenção de ganhos em saúde incluem a definição das áreas prioritárias
de ganhos potenciais em saúde e das metas;
articulação
com
as
partes
interessadas; PERSPECTIVAS PARA A OBTENÇÃO DE GANHOS EM SAÚDE
identificação de modelos de determinantes e
intervenções (QUADRO).
O cálculo de GPS insere-se na estratégia de
Definição de:
Ganhos Potenciais em Saúde;
Prioridades;
Metas
Articulação entre as partes interessadas;
Modelos de determinantes e intervenções
monitorização do PNS (FIGURA), com os seguintes objectivos:
• i) Identificar as áreas e, subsequentemente, as intervenções, com maior potencial para a
obtenção de ganhos em saúde, incluindo a perspectiva de redução das desigualdades;
• ii) Estabelecer a relação entre
A estratégia de monitorização do PNS 2011-2016
define dois conjuntos de indicadores:
necessidades de saúde e a resposta
i) De Estado de Saúde e de Desempenho do
do SdS (adequação) e, entre esta, e a
Sistema de Saúde
ii) De execução das acções e recomendações utilização de recursos (desempenho);
do PNS 2011-2016.
• Iii)
Definir
responsabilidade,
(Lista de Indicadores e Metas - CADERNOS DO PNS)
objectivos, metas e intervenções das
partes interessadas, através de modelos de determinantes;
• Iv) Integrar um processo actualizável e evolutivo;
INDICADORES PARA
O CÁLCULO DE GPS
Os GPS têm uma perspectiva multidimensional, incluindo mortalidade, morbilidade,
incapacidade e auto-percepção do Estado de Saúde. No entanto, o conceito é dinâmico e
depende da definição de saúde e de doença. Novos diagnósticos ou intervenções determinam
novas áreas com perspectivas de ganhos.
O quadro seguinte resume os indicadores seleccionados.
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QUADRO: Indicadores de Ganhos Potenciais em Saúde
GRUPO
MORTALIDADE
INDICADOR
Número de anos de vida potenciais perdidos (AVPP)
- Causas evitáveis por prevenção primária
- Causas evitáveis por cuidados de saúde
MORBILIDADE
Taxa de internamento por 100 000 habitantes
- Internamentos por causas sensíveis a cuidados de
ambulatório
INCAPACIDADE
Permanente: Pensionistas de invalidez; Anos de trabalho
perdidos por invalidez
Temporária: Dias de ausência ao trabalho devido a
doença
AUTO-PERCEPÇÃO
Auto-percepção positiva do Estado de Saúde
FONTE
INE
ACSS, GDH
MTSS, CPA
MTSS, II
INE/INSA,
INS
A metodologia de cálculo dos indicadores identificados encontra-se em anexo.
O indicador de mortalidade prematura Anos de Vida Potencial Perdidos (AVPP) é utilizado
para avaliar a magnitude, vulnerabilidade e transcendência dos fenómenos em saúde:
número de mortes (magnitude); idade do óbito, com destaque para as mais jovens as quais, a
priori, são evitáveis (vulnerabilidade); prematuridade da morte e valor social atribuído
(transcendência) (Araújo E et al., 2009).
MORTALIDADE
PREMATURA A análise dos AVPP (mortalidade prematura) por causas evitáveis permite identificar áreas
de intervenção prioritárias e com mais ganhos potenciais em saúde.
MORTALIDADE
EVITÁVEL O conceito de mortalidade evitável (EUA, 1970), na avaliação do Estado de Saúde e do
desempenho do SdS, foi adoptado na identificação de um conjunto de causas (doença,
incapacidade ou morte) consideradas evitáveis por cuidados preventivos ou curativos
(Rutstein D et al., 1976; Treuniet H et al., 2004; Nolte et al., 2004).
Em 2011, a OCDE comparou as duas listas mais recentes de causas de morte sensíveis aos
cuidados de saúde (Nolte e McKee - NMK, 2008; Tobias e Yeh - TY, 2009), estabelecendo as
principais diferenças.
As opções para o PNS 2011-2016 têm por base este estudo, tendo sido consideradas as causas
comuns às duas listas quanto às doenças infecciosas, circulatórias, respiratórias e digestivas.
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Ao grupo dos tumores, acrescentou-se o do testículo e, ao das causas externas, a morte por
acidente provocado durante procedimento médico ou cirúrgico. Para a Diabetes Mellitus,
estabeleceu-se a mesma idade limite (70 anos), apesar de E Nolte considerar evitável por
cuidados de saúde adequados a morte por esta causa, quando ocorrida antes dos 50 anos.
Adoptou-se a metodologia da OCDE, para o cálculo das taxas padronizadas de AVPP, que
estabelece os 70 anos como idade máxima.
Seleccionaram-se assim, as seguintes causas de morte evitável, sensíveis aos cuidados de
saúde: infecções intestinais, tuberculose, outras infecções (difteria, tétano, poliomielite),
septicemia, tumores malignos do cólon e recto, pele, mama feminina, colo do útero e
testículo, doença de Hodgkin, leucemia, doença da tiróide, diabetes mellitus, epilepsia, doença
reumática crónica do coração, doença hipertensiva, DIC, AVC, doença respiratória, úlcera
péptica, apendicite, hérnia abdominal, colelitíase e colecistite, nefrite e nefrose, ,
complicações da gravidez, parto e puerpério, morte materna, situações originadas no período
perinatal, anomalias congénitas do aparelho circulatório, acidentes em doentes durante
procedimentos médicos ou cirúrgico
Quanto às causas de morte evitáveis por prevenção primária, consideraram-se: cancro da
traqueia, brônquios e pulmão, cirrose do fígado e acidentes com veículos a motor.
Foram ainda seleccionadas mais duas causas (VIH-SIDA e suicídio), por se considerar que a
prevenção primária e os cuidados de saúde podem ter impacto na sua redução.
INTERNAMENTOS
EVITÁVEIS
Os internamentos hospitalares evitáveis reflectem o desempenho do SdS, a nível dos
cuidados primários ou ambulatório, permitindo a monitorização da morbilidade, das
necessidades, das variações no acesso ou da qualidade e também a alocação de recursos e a
definição das intervenções com maior impacto (Billings J et al., 1993).
Representam situações que poderiam ser evitadas porque a doença ou condição foi prevenida
(prevenção primária) ou porque houve um acesso e acompanhamento adequados em
ambulatório (Page et al, 2007).
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No entanto, existem factores que influenciam a taxa de internamento, como a idade, sexo,
nível socioeconómico, incidência e prevalência das doenças, acesso aos cuidados e recursos
humanos, tecnológicos e físicos disponíveis (Page A et al., 2007).
A classificação do Canadian Institute for Health Information, que é a que mais se ajusta à
informação disponível em Portugal, foi a escolhida. Inclui epilepsia e estado de grande mal
epiléptico, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma, diabetes, insuficiência cardíaca
e edema pulmonar, hipertensão e angina pectoris (CIHI, 2010).
INCAPACIDADE
TEMPORÁRIA E
Os indicadores de incapacidade temporária e permanente assumem também papel relevante
PERMANENTE
na análise do Estado de Saúde de uma população e do Desempenho do Sistema.
O conceito de incapacidade é complexo pois reflecte a interacção entre as características
físicas e mentais da pessoa e as da sociedade na qual está inserida. Afecta o Estado de Saúde e
tem repercussões no desenvolvimento económico e social do país.
Incapacidade inclui deficiência, limitação de actividade, restrição de participação. Deficiência é
um problema na função ou estrutura do corpo; limitação de actividade, uma dificuldade
encontrada na execução de uma tarefa ou acção; restrição de participação, um problema
sentido por um indivíduo nas diversas situações da vida (WHO, 2011).
Incapacidade temporária para a realização de tarefas habituais pode ser definida como uma
restrição durante um período de tempo curto da capacidade funcional habitual (Goffredo G et
al., 2008). É medida, indirectamente, através de diversos indicadores provenientes de fontes
administrativas (por ex. número de dias ou horas de ausência ao trabalho por doença, base de
dados do MTSS) ou por auto-reporte (por ex. Inquérito Nacional de Saúde).
Incapacidade de longa duração/permanente define-se como inaptidão para desempenhar as
tarefas habituais durante um período de tempo prolongado ou de uma forma crónica (INS,
2006). Para o cálculo da incapacidade permanente, são considerados os dados provenientes
do MTSS (por ex. pensionistas por invalidez absoluta ou relativa) ou auto relatados (Inquérito
Nacional de Saúde) (Kivimaki M et al., 2003).
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O afastamento laboral por doença medicamente comprovado, como é o caso dos pensionistas
por invalidez, é um forte indicador preditor do estado de saúde, mais do que os autoreportados.
À semelhança das taxas brutas de mortalidade, que apenas quantificam as ocorrências,
também este indicador não tem em consideração a idade. Deste modo, desenvolveu-se um
indicador para medir os anos de trabalho perdidos por doença, com a aplicação de uma
metodologia muito semelhante à dos AVPP em que se considerou o número de pensionistas
de invalidez absoluta por grupo etário e estabeleceu-se os 65 anos como idade de reforma.
AUTO-PERCEPÇÃO
DO ESTADO DE
A auto-percepção do Estado de Saúde, indicador subjectivo do estado de saúde global (físico
SAÚDE
e mental), é complementar de outros mais objectivos (de interpretação médica). É utilizado
como preditor de mortalidade e morbilidade, para avaliar a efectividade de políticas e acções
em saúde e a utilização de serviços de saúde (Vitém J et al., 2008; Peres M et al, 2010). Em
Portugal, como na maioria dos países, é recolhido através do Inquérito Nacional de Saúde pelo
que se encontra limitado no tempo (aproximadamente 5 em 5 anos) e no espaço (máxima
desagregação a nível das NUT II).
Para além dos indicadores de índole quantitativo seleccionados, é necessário ter em
consideração outros que a evidência científica destaca como muito relevantes para situações
específicas como por exemplo os indicadores de saúde mental.
DEFINIÇÃO DE
PROCESSO DE PLANEAMENTO E DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES
PRIORIDADES
O processo de planeamento, a todos os níveis, inclui a responsabilidade de identificar
necessidades de saúde, ganhos potenciais e intervenções prioritárias, com os recursos
disponíveis.
Este processo iterativo e complexo, envolve (ESQUEMA): i) Definição de necessidades em saúde,
como potencial de saúde sobre o qual pode ser obtida melhoria; ii) Identificação de Ganhos
potenciais, áreas prioritárias susceptíveis de acção; iii) Identificação de determinantes para cada
área de GPS (factores de risco, socioeconómicos, de acesso e qualidade dos serviços de saúde,
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etc.), com maior influência e interacção entre si e com outros contextos; iv) Intervenções de
abrangência multidisciplinar e multi-sectorial; v) Análise económica, que relacione os ganhos
esperados com os recursos necessários; vi) Análise de recursos disponíveis e de ganhos
esperados, quanto a redes e alinhamento entre as partes interessadas, quick-wins, expectativas
sociais e ganhos estratégicos noutras
MODELO DE DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES EM SAÚDE:
áreas, na decisão de definição de
prioridades;
vii)
Definição
Prioridades,
justificada
como
de
a
combinação de intervenções capazes
1. NECESSIDADES
EM SAÚDE
2.
GANHOS
8.
INTERVENÇÃO
EM
SAÚDE
de obter os maiores ganhos em saúde
com os recursos disponíveis; viii)
7.
PRIORITIZAÇÃO
DAS
DE
Intervenção, monitorização e avaliação
INTERVENÇÕES
DETERMINANTES
3.
MODELO
o impacto.
6.
RECURSOS
O PNS 2011-2016 propõe, como base
da identificação de GPS, a consideração
DISPONÍVEIS
GANHOS
ESPERADOS
4.
INTERVENÇÕES
5.
ANÁLISES
DISPONÍVEIS
ECONÓMICAS
das áreas nas quais existem maiores
desigualdades entre níveis.
Assim:
• Áreas prioritárias nacionais são identificadas como aquelas em que Portugal se encontra
com maior intervalo (gap) relativamente a outros países com melhores valores;
• Áreas prioritárias regionais, para uma determinada Região, são aquelas em que uma Região
se encontra com um maior intervalo relativamente a outra com melhores valores;
O mesmo processo se aplica na definição de áreas prioritárias locais, institucionais,
utilizando-se como referência a unidade do mesmo nível, equiparável, com melhor valor (Ex
ACES).
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ESTABELECIMENTO
DE METAS
As Metas são definidas como expectativas de percurso e valores a alcançar, para a redução das
desigualdades. Foram utilizadas diferentes metodologias, de acordo com as características dos
dados, nomeadamente a comparação internacional, série temporal disponível, periodicidade de
recolha e desagregações:
Projecção da tendência, com base numa série temporal. Aplicou-se, aos dados disponíveis,
uma regressão exponencial como método estatístico mais adequado às características dos
mesmos. Esta análise não foi possível para a auto-percepção positiva do Estado de Saúde
por ser colhido através do INS e, por isso, apenas estarem disponíveis 3 valores (1996,
1999, 2006).
PROCESSO DE ESTABELECIMENTO DE METAS
(EXEMPLO)
• Identificação da unidade com o melhor
Evolução, projecção e metas dos AVPP por região
valor projectado para 2016 (unidade de
7000
unidades.
A informação relativa aos pensionistas de
AVPP (por 100 000 hab)
6000
referência) e cálculo das diferenças entre
invalidez apenas se encontra desagregada
Ganhos adicionais
em saúde por
redução das
desigualdades
5000
4000
3000
Melhor
referência
2000
1000
0
2001
por distrito. Para se obter uma estimativa
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Ano
Evolução, projecção e metas dos AVPP por região
distrito à respectiva Região de Saúde e
Evolução, projecção e metas dos AVPP por região
7000
6000
(por 100 000 hab)
100 000 hab)
(por
AVPPAVPP
por Região de Saúde associou-se cada
Ganhos
adicionais
em saúde
5000
nos casos em que existem concelhos
repartidos
por
Região
de
Saúde
4000
3000
2000
diferentes, estimou-se a percentagem de
população (utilizada no denominador: 18-
1000
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Ano
64 anos) do distrito que reside em cada
um dos concelhos correspondente. Este procedimento aplicou-se nos distritos de Aveiro,
Viseu, Guarda, Leiria, Santarém e Setúbal.
• Proposta de Meta reduzindo para 50% a diferença entre o valor projectado para 2016 em
cada ARS e na ARS de referência (ponto anterior). A proposta de meta nacional é o resultado
de uma média do valor das ARS ponderada pela população do denominador (<70 anos para
os AVPP e internamentos e 18-64 anos para os pensionistas de invalidez e população total
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para a auto-percepção positiva do estado de Saúde).
• Fixação da meta para 2016 de modo consensual, através de um painel de Delphi,
considerando os cálculos anteriores e a intervenções programadas.
As metas são revistas anualmente, mantendo-se os mesmos objectivos.
Os ganhos potenciais de saúde obtêm-se somando a diferença estimada para cada ano, de
2010 a 2106, entre a evolução esperada e a projecção resultante da progressiva redução das
desigualdades para 50% em 2016.
PROCESSO DE
ALINHAMENTO
A metodologia de cálculo de GPS e
estabelecimento de metas pode ser
ARTICULAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES NÍVEIS DE
PLANEAMENTO PARA OBTENÇÃO DE GPS
aplicada a vários níveis. Não obstante
cada nível poder eleger e comprometerse a alcançar um número limitado de
metas
(por
contratualização),
exemplo,
deverá
manter
na
a
monitorização do desempenho de forma
comparativa, estabelecendo metas para
os vários Indicadores de Saúde (ver
secção de monitorização).
O estabelecimento de metas a cada nível deve ter correspondência com os níveis subsidiários,
garantindo que o contributo de cada um seja bem identificado e valorizado, em cadeia
hierárquica (FIGURA).
A responsabilidade pode não ser exclusiva e as intervenções partilhadas.
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MODELO DE
DETERMINANTES E O modelo de determinantes (ESQUEMA) permite a
MODELO DE DETERMINANTES E
DE INTERVENÇÕES
DESENVOLVIMENTO DE INTERVENÇÕES
identificação de intervenções e a definição de
prioridades de entre as que possibilitam maior valor em
saúde, da responsabilidade do sector da saúde, outros
(Commission on Social Determinants of Health
Priority Public Health Conditions Knowledge
Network )1
Nível das
intervenções
sectores e partes interessadas.
Diferenças no
contexto e
posição sócioeconómica
O processo de identificação de determinantes e
intervenções
associadas
decorre
Nível dos
Ordem da
determinantes análise
da
análise
6
Diferenças na
exposição
5
Diferenças na
vulnerabilidade
4
Diferenças no
acesso e
qualidade dos
Serviço de
Saúde
3
Diferenças nos
resultados
em saúde
1
Diferenças nas
consequências
e impacto da
doença
2
de
diferenças nos resultados em saúde (1); As diferenças
nas consequências e no impacto negativo da doença
(por ex, tratamento, reabilitação, reintegração) podem
gerar perdas de saúde (2). A análise simples da história
natural da doença, dos factores associados à incidência
ou ao prognóstico não é suficiente nem adequada para
a identificação de determinantes e intervenções. Na
consideração de determinantes deve-se atender a
diferenças: no acesso e qualidade dos serviços de saúde
(3); na vulnerabilidade (por exemplo, exclusão social,
literacia) (4); na exposição (por ex, condições ambientais, de trabalho, barreiras à adopção de
estilos de vida saudáveis) (5); no contexto e posição socioeconómica (por exemplo,
rendimentos, educação, ordenamento territorial, suporte social) (6).
IDENTIFICAÇÃO DE
INTERVENÇÕES
PRIORITÁRIAS
O SdS tem a responsabilidade de intervir nas áreas de maiores GPS, sendo que a alocação de
recursos deve ter como finalidade suportar o conjunto dessas intervenções. A limitação de
recursos e a complexidade do sistema podem condicionar o número de intervenções possíveis,
em cada ciclo de planeamento.
1
Adaptado de Commission on Social Determinantes of Health Priority Public Health Conditions Knowledge Network. Scoping paper:
Priority Public Health Conditions. Disponível em http://www.who.int/, acedido em Fevereiro de 2011.
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O processo de selecção das intervenções prioritárias pode ser esquematizado da seguinte forma:
as
diferenças
no
Estado de Saúde entre unidades
de
um
(países,
determinado
regiões,
instituições
nível
ACES,
prestadoras
• Identificar as causas passíveis
de intervenção, sensíveis aos
de
saúde
PRIORITÁRIAS (EXEMPLO)
Diferenças
no estado
de saude
de
cuidados, etc.).
cuidados
FIGURA – PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES
e
à
Ganhos sensíveis
à intervenção do
Sistema de Saúde
Modelo de
determinantes
de saúde
Det A
Causa 2
Anos de vida potencias
perdidos, por causa
• Ordenar
Causa 5
Det B
Causa 10
Intervenções
prioritárias
Interv 1
Interv 2
Interv 3
Det C
Interv 4
Det D
Interv 5
Interv 6
Det E
Causa 8
Valor em saúde
das intervenções
disponíveis
Det F
Interv 7
Interv 8
Det G
Interv 9
Det H
Interv 10
Interv 11
prevenção primária.
• Para cada causa, identificar os determinantes mais importantes para os quais existem
intervenções. Um determinante poderá associar-se a uma ou mais causas ou constituir-se
como um conjunto de determinantes (por ex, educação escolar, acesso aos cuidados de
saúde primários).
•O
conceito
é
alargado
e
inclui
determinantes
comportamentais,
ambientais,
socioeconómicos, etc., da responsabilidade de outros sectores.
• Uma intervenção poderá ter como objecto um ou mais determinantes, e poderá ser um
conjunto de estratégias (por ex, normas de orientação clínica, rastreio oncológico e
campanhas de educação).
• São analisados os indicadores com maior retorno previsível em ganhos em saúde por custo
(custo-benefício, custo-efectividade, custo-utilidade, etc.) que irá depender da natureza da
intervenção, mas também do facto desta ser capaz de atingir vários determinantes que, por
sua vez, operam sobre várias causas relevantes. Os recursos disponíveis são esgotados pelas
intervenções com maior retorno por custo. Estas intervenções são consideradas prioritárias
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2. ENQUADRAMENTO
MORTALIDADE
PREMATURA
(AVPP)
Em Portugal, na última década, a mortalidade prematura, medida pelos Anos de Vida
Potencial Perdidos (AVPP) decresceu 30% (INE, 2011). Principais causas, em 2009: i) tumores
malignos; ii) causas externas ; iii) doenças do aparelho circulatório; iv) ) situações originadas no
período perinatal; v) doenças infecciosas e parasitárias; vi) doenças do aparelho digestivo; vii)
doenças do aparelho respiratório; viii) anomalias congénitas e anomalias cromossómicas; ix)
doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos e x) doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas
Existem, no entanto, outras doenças cuja mortalidade é baixa mas que registam elevadas taxas
de incidência e prevalência. Este aspecto deve, também, ser considerado na definição de áreas
prioritárias. São exemplos as doenças mentais.
Uma elevada proporção de AVPP é devida a óbitos classificados como “sintomas, sinais, exames
anormais e causas mal definidas” e “tumores malignos não especificados de outra forma”.
Valores excessivamente elevados sem diagnóstico definido, assim como lesões cuja intenção é
indeterminada, tumores malignos de outras localizações e de localizações mal definidas ou
insuficiência cardíaca comprometem a utilidade da informação e têm sido identificados como
indicadores da má qualidade do preenchimento do registo da mortalidade segundo a causa
(Mathers C et al., 2005).
MORTALIDADE
EVITÁVEL POR
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA OU POR
De entre as causas de morte consideradas como sensíveis à prevenção primária e a cuidados
de saúde, identificaram-se em Portugal Continental as que registam maior número de AVPP:
CUIDADOS DE
acidentes com veículos a motor, situações originadas no período perinatal, tumores malignos
SAÚDE
(com especial relevância para a mama feminina, traqueia, brônquios e pulmão, cólon, recto e
ânus e colo do útero), doença crónica do fígado e doenças cérebro e cardiovasculares. Estão
associadas à prevenção primária, nomeadamente consumo de tabaco e álcool ou a cuidados
de saúde adequados como acesso, controlo dos factores de risco e tratamento em tempo útil.
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Taxa padronizada de Anos de Vida Potencial Perdidos (/100 000 habitantes) por causas sensíveis à
prevenção primária ou a cuidados de saúde, em Portugal Continental (2009)
Causa de morte
Taxa de AVPP
Acidente de transporte com veículos a motor
241,7
Situações originadas no período perinatal
236,3
Tumor maligno da mama feminina
159,7
Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão
144,4
VIH/Sida
128,5
Doença crónica do fígado
128,5
Suicídio
123,8
AVC
119,9
Doença isquémica do coração
105,9
Tumor maligno do cólon, recto e ânus
86,6
Pneumonia
58,5
Tumor maligno do colo do útero
40,3
Diabetes Mellitus
40,1
Fonte: INE, 2011
O quadro seguinte compara os AVPP por causas sensíveis à promoção primária e a cuidados de
saúde em Portugal e nos países da UE. As causas identificadas são as que apresentam uma maior
diferença entre os dois grupos estudados, ou seja, as com maior potencial de melhoria em
Portugal. A estas causas acrescentaram-se o VIH-Sida e o suicídio, por se considerarem
susceptíveis de acções de prevenção primários e/ou secundária.
Média 5
melhores
países da
UE
Diferenç
a PT-UE
VIH-Sida
Acidentes de transporte terrestre
Doença crónica do fígado
AVC
Tumor maligno do cólon, recto e ânus
Pneumonia*
Situações originadas no período perinatal
Tumor maligno da mama feminina
Tumor maligno do colo do útero
Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão
Diabetes Mellitus
Portugal
Taxa padronizada de AVPP (/100 000 hab.) pelas causas sensíveis à prevenção primária e aos cuidados
de saúde (Portugal Continental e países da UE que integram a OCDE, 2007): ordenação decrescente das
diferenças
166
298
144
127
85
48
186
164
35
141
40
2
182
52
69
56
19
148
145
16
125
25
164
116
92
58
29
29
28
19
19
16
15
NOTA: Os valores de 2007 dos países da UE que integram a OCDE representam o último ano disponível na base de dados OECD
Health data 2010.
* Os dados da OCDE são para Pneumonia+Influenza. Os valores atribuídos à influenza são muito reduzidos não influenciando as
taxas
Fontes: INE, Fevereiro 2011 (taxas para Portugal Continental) e OECD Health Data, Junho 2010.
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O suicídio e a doença isquémica cardíaca apresentam melhores resultados em Portugal do que
a média dos 5 melhores valores dos países analisados. No entanto, o suicídio tem registado
uma tendência crescente entre 2000 e 2009.
Pneumonia
Situações originadas
no período perinatal
Tumor maligno da
mama feminina
Tumor maligno do
colo do útero
Tumor maligno da
traqueia, brônquios e
pulmão
Diabetes Mellitus
Algarve
Tumor maligno do
cólon, recto e ânus
Alentejo
AVC
LVT
Doença crónica do
fígado
Centro
Acidentes de
transporte terrestre
Norte
VIH-Sida
Continente
Indicador
Meta
proposta e
Ganhos
estimados
2016
Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para taxa padronizada de AVPP (/100 000 hab.)
Meta
Ganhos
Meta
Ganhos
Meta
Ganhos
Meta
Ganhos
Meta
44,9
241,5
99,9
620,5
93,4
612,7
59,1
93,5
77,0
36,8
25,2
73,8
VR
103,5
101,8
56,7
1,4
70,5
27,1
1,5
114,1
100,8
86,0
37,9
53,9
VR
78,6
61,8
94,3
108,6
97,2
73,8
VR
62,2
19,6
78,2
26,2
VR
133,9
158,9
80,3
21,8
75,5
70,6
79,3
64,0
120,5
162,1
263,6
215,6
451,2
55,8
1,9
114,5
Ganhos
232,8
VR
28,2
26,9
30,6
147,1
Meta
31,0
22,6
33,7
36,7
39,4
36,5
Ganhos
191,1
VR
38,5
48,8
58,8
45,0
Meta
174,0
141,4
144,5
215,5
220,3
175,5
Ganhos
660,8
VR
10,7
256,4
275,7
118,0
Meta
118,1
108,6
100,5
135,6
118,4
124,1
Ganhos
291,6
27,3
VR
122,6
61,2
80,5
Meta
31,4
24,4
26,2
24,1
135,9
61,7
Ganhos
425,0
0,3
7,1
VR
289,9
127,7
Meta
131,6
134,0
117,1
137,3
97,8
156,9
Ganhos
532,4
126,3
64,5
137,3
VR
204,3
Meta
18,7
15,3
20,7
19,8
38,1
10,5
Ganhos
177,9
15,0
35,4
30,8
96,7
VR
* Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS
VR= Valor de referência
a) O valor previsto para Portugal é inferior ao da média dos 5 melhores países da EU-OCDE
Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pelo INE
INTERNAMENTOS
SENSÍVEIS A
CUIDADOS DE
AMBULATÓRIO
Na última década (2000-2009) tem-se registado um decréscimo da taxa de internamento por
causas sensíveis a cuidados de ambulatório por 100 000 habitantes, passando de 220,4 para
179,7 (decréscimo relativo de 18,5%).
Em 2009, as principais causas de internamentos evitáveis por cuidados de ambulatório
adequados são diabetes, asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).
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Taxa padronizada de internamentos (/100 000 hab.) por causas sensíveis a cuidados de ambulatório,
em Portugal Continental (2009)
Causas
Diabetes
Asma
DPOC
Epilepsia e grande mal
Taxa 2009
30,0
29,5
29,4
Insuficiência cardíaca
Angina Pectoris
Hipertensão
Total
27,9
23,3
11,3
179,7
28,3
Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH
Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para a taxa padronizada de internamentos sensíveis
Meta
proposta e
Ganhos
estimados
2016
Continente
Norte
Centro
LVT
Alentejo
Algarve
aos cuidados de ambulatório (/100 000 hab.)
Meta
21,2
19,4
25,8
25,7
52,6
45,0
Ganhos
236,9
VR
22,3
22,2
105,6
86,8
Meta
20,1
16,9
28,5
17,3
20,7
37,4
Ganhos
123,8
VR
40,4
0,5
13,1
69,8
Meta
17,9
19,1
19,3
16,9
17,5
11,2
Ganhos
95,9
27,1
28,0
19,5
21,3
VR
Meta
25,1
27,2
24,6
20,9
24,3
46,3
Ganhos
131,3
21,8
12,8
VR
11,7
85,0
Meta
25,3
21,1
25,8
29,5
25,1
25,1
Ganhos
72,9
VR
16,5
28,5
13,9
14,0
Meta
16,4
10,2
36,4
10,9
22,7
32,1
Ganhos
206,8
VR
87,2
1,0
43,5
75,1
Meta
6,4
4,8
7,9
6,5
8,6
11,4
Ganhos
51,4
VR
9,3
5,4
13,5
* Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS (2011-2016)
VR= Valor de referência
Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH
23,2
Indicador
Diabetes
Asma
DPOC
Epilepsia e Estado de
Grande Mal Epiléptico
Insuficiência Cardíaca
Angina Pectoris
Hipertensão
INCAPACIDADE
TEMPORÁRIA E
PERMANENTE
Em Portugal, o número médio de dias de ausência ao trabalho devido a doença apresenta um
decréscimo relativo de 18,9% entre 2005 e 2009, diminuindo de 9,0 para 7,3 dias (MTSS, 2011).
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Entre 2000 e 2009, o número de pensionistas por invalidez na população dos 18 aos 64 anos
(/100 000 hab.) decresceu 23,9%, passando de 55,6‰ para 42,3‰ (MTSS, 2011).
Norte
Centro
LVT
Alentejo
Algarve
Pensionistas por invalidez
Meta
30,2
30,9
33,1
27,8
36,1
25,9
Ganhos
82,6
17,0
24,8
5,8
35,0
VR
Meta
proposta e
Ganhos
estimados
2016
Indicador
Continente
Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para taxa de pensionistas por invalidez (/1000 hab.)
* Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS (2011-2016)
VR= Valor de referência
Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pelo MTSS
Em 2010, o número médio de dias de trabalho perdidos devido à invalidez era de 11,2 dias2
(MTSS, 2011).
Não foram calculadas as projecções para o rácio de dias de ausência ao trabalho por doença e
para o número médio de dias de trabalho perdidos devido à invalidez porque as séries temporais
disponíveis são muito reduzidas.
AUTO-PERCEPÇÃO
DO ESTADO DE
SAÚDE
Em Portugal, o valor percentual de habitantes que consideram o seu estado de saúde “bom” ou
“muito bom” aumentou entre os últimos INS. No entanto, verificam-se diferentes expressivas
entre grupos etários, sexo, níveis de escolaridade, profissões, rendimentos ou Regiões de
residência. Os valores mais baixos verificam-se nos mais idosos, no sexo feminino, baixa
escolaridade (≤4 anos), trabalhadores agrícolas ou não qualificados, menor rendimento e na
Região Centro (Graça L, 2011; INE/INSA, 2011) , o que reflecte desigualdades demográficas,
sociais e económicas sobre as quais é necessário actuar.
A percentagem de população residente que avalia positivamente o seu Estado de Saúde tem
vindo a aumentar, atingindo os 53,2% em 2006 (INE/INSA, 2006).
2
Metodologia de cálculo disponível no Caderno Suplementar “Indicadores e Metas”
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Auto-percepção positiva do
Estado de Saúde
Meta
Ganhos
* Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS (2011-2016)
VR= Valor de referência
Fonte: Elaborado a partir dos dados dos INS
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Algarve
Alentejo
LVT
Centro
Norte
Continente
Indicador
Meta
proposta e
Ganhos
esperados
2016
Meta proposta e ganhos esperadas para 2016 para auto-percepção positiva do Estado de Saúde
3. ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA
A NÍVEL DA
DECISÃO
POLÍTICA
1. As áreas identificadas como de potenciais ganhos em saúde devem ser aprovadas como
prioritárias e desenvolvidos modelos de intervenção.
2. Estes modelos de estratégia nacional, alinhada com os planos regionais de saúde das ARS e
com os planos locais como por ex dos ACES, devem incluir:
• Factores de risco/determinantes e impacto nos resultados;
• Intervenções disponíveis e análise custo-benefício;
• Estratégias alternativas (multisectoriais se pertinente) e oportunidades e limitações;
• Ganhos potenciais e recursos necessários;
• Indicadores de monitorização;
• Avaliação de impacto;
• Normas de orientação clínica
São preferidas as acções integradas mas podem justificar-se programas verticais em casos
pontuais como: necessidade de resposta rápida (epidemias, catástrofes); dirigidas a grupos
específicos (crianças e jovens, idosos); para reformas pontuais (urgências); necessidade de
competências especiais (saúde mental) (Vertical programmes have a place in health
systems? Atun A, Bennett S, Duran A, WHO 2008).
Um programa vertical deve ter uma equipa multidisciplinar, coordenada por um especialista de
prestígio reconhecido, nomeada para uma tarefa definida, por um período definido e não
superior a um ano. Tem plano de acção, indicadores e metas e avaliação e articula-se a nível
regional e local com o sector da saúde e com outros sectores.
3. Devem ser criadas as condições para que os diversos sistemas de informação permitam a
Interoperabilidade entre sistemas e a monitorização e avaliação, através da recolha de dados
relativos a:
• Mortalidade e morbilidade desagregada por factores de risco e determinantes;
• Morbilidade, para o cálculo de incidência e prevalência de Incapacidade temporária e
permanente segundo a causa (MTSS);
• Sobrevivência de cancro aos 5 anos, a nível nacional (Registo oncológico)
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OSS1 – Versão Discussão – 17/05/2011
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4. A qualidade da informação deve ser sistematicamente melhorada, através da arquitectura
dos sistemas e da formação dos profissionais, com os seguintes objectivos:
• Eliminar o duplo registo;
• Desenvolver o processo de redução do erro e variabilidade na classificação dos eventos;
• Reduzir o registo de situações mal definidas.
A NÍVEL DAS
REGIÕES
5. Devem ser fixados objectivos, com as regiões e com as instituições, e avaliado o
desempenho, os instrumentos de planeamento e a capacidade de obter ganhos potenciais em
saúde, de modo a valorizar estes aspectos na contratualização e negociação de recursos.
6. Os Planos Regionais das cinco Regiões de Saúde devem ser elaborados em alinhamento
entre o Plano Nacional e os planos locais e a implementação das estratégias deve seguir a
orientação das áreas consideradas prioritárias, a nível nacional.
Para além destas, devem as ARS definir áreas regionais de potenciais ganhos em saúde,
identificadas de entre as que, em cada região, mostram diferenças significativas para a região
com melhores resultados.
A NÍVEL DAS
INSTITUIÇÕES
7. Identificar ganhos potenciais em saúde a nível do seu mandato e responsabilidade (seja
geográfica, técnica, etc.) e as respectivas intervenções prioritárias.
• Assegurar o planeamento e processos de contratualização interna na perspectiva dos
eixos estratégicos do PNS: acesso e equidade, qualidade, cidadania e politicas saudáveis.
• Procurar activamente o contributo das partes interessadas (por ex, sociedades científicas,
associações de doentes e profissionais) e de outras instituições com boas práticas;
• Promover o trabalho em rede e em integração com outras instituições, entre vários níveis
e multisectorial sempre que pertinente;
• Avaliar o impacto dos serviços e intervenções institucionais. A avaliação deve ser
previamente definida, baseada em modelos explícitos que permitam a disseminação de
boas práticas, o benchmarking e a valorização do contributo institucional na obtenção de
ganhos em saúde;
Assegurar a formação e treino, de carácter multidisciplinar, na capacitação dos profissionais,
nas áreas e intervenções prioritárias.
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A NÍVEL DOS
PROFISSIONAIS:
8. Promover a investigação e melhoria contínua do desempenho nas áreas e intervenções
consideradas prioritárias;
9. Assegurar registos de elevada qualidade;
10. Desenvolver, avaliar e disseminar estratégias inovadoras para situações e contexto
específicos.
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4. VISÃO PARA 2016
Portugal aproxima-se dos
melhores valores europeus nas
áreas identificadas como de
potenciais ganhos em saúde
As áreas de potenciais ganhos em saúde são motivo de foco e
alinhamento a todos os níveis. Há uma estratégia articulada do sector
da saúde e de outros sectores. Os indicadores de estrutura, processo,
resultados intermédios e finais demonstram esses esforços, premiando
a capacidade do sistema de saúde em convergir as suas acções para o desenvolvimento económico e bemestar social
Existem modelos conceptuais abrangentes e concretos nas áreas identificadas e seus determinantes. Foram
implementadas as intervenções possíveis, custo-efectivas, com base em
Existem recomendações
recomendações estratégicas nacionais que incorporam evidência nacional e
nacionais
que definem as
internacional. Está bem definido o seu impacto, intervenções e recursos
estratégias
custo-efectivas
necessários, monitorização e avaliação. Têm uma perspectiva de integração,
para as áreas identificadas
alinhamento e capacitação do sistema de saúde, evitando intervenções
de potenciais ganhos
pontuais, não sustentáveis ou não integradas. Reconhecem a partilha de
determinantes e de estratégias de intervenção. Existe um mapeamento das políticas e estratégias nacionais,
regionais e locais, dos indicadores e das avaliações de impacto num trabalho contínuo de ajuda à decisão,
contratualização e estratégias locais de saúde, a todos os níveis.
Os Planos Regionais de Saúde assim como os Planos Locais estão alinhados com a estratégia nacional e
contribuem, de forma articulada para o cumprimento das metas
As regiões desenvolvem estratégias
nacionais. As regiões desenvolveram ainda estratégias específicas
específicas nas áreas identificadas
nas áreas identificadas como de potenciais ganhos regionais e
como
de potenciais ganhos regionais e
definiram o seu impacto, intervenções e recursos necessários,
definem o seu impacto, intervenções e
monitorização e avaliação. Existe um mapeamento das políticas e
recursos necessários, monitorização e
estratégias regionais e locais, dos indicadores e das avaliações de
avaliação
impacto.
Cada instituição identifica oportunidades de intervenção e de melhoria do acesso, qualidade e envolvimento
do cidadão. Esta é a base da proposta de serviços e
As instituições articulam esforços,
intervenções na contratualização, considerando
monitorizam intervenções e avaliam o
também a perspectiva de sustentabilidade. As
impacto da sua actividade
instituições promovem e inserem-se em redes,
parcerias e estratégias locais de saúde, como forma de capitalizar ganhos e sinergias inter-institucionais e
inter-sectoriais. Monitorizam o impacto das suas acções, sendo valorizadas pelo contributo que prestam.
Intervenções de elevado impacto são propostas como boas práticas e o seu modelo disseminado. Os cidadãos
e os profissionais sentem o valor das instituições na obtenção desses ganhos.
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Existe uma perspectiva de integração e desenvolvimento dos sistemas de informação, no sentido de
capacitarem os vários níveis de decisão a identificarem ganhos potenciais em saúde, intervenções prioritárias e
monitorizarem a actividade e desempenho. Esta perspectiva assenta num plano Sistemas de informação
de desenvolvimento dos sistemas de informação, revisto anualmente, resultado integrados capacitam o
do envolvimento das várias partes interessadas. A fiabilidade dos sistemas de planeamento , a decisão
e a monitorização do
informação permite a reformulação de políticas e prioridades e a qualidade da
desempenho do SdS
decisão, do desempenho e da monitorização do sistema de saúde.
Os compromissos na obtenção de ganhos em saúde, traduzidos em metas, estão claramente identificados. O
papel e o contributo de todos (decisores, profissionais, partes interessadas,
cidadãos) é reconhecido e valorizado, e existe uma elevada percepção de O cidadão compreende o
investimento em
responsabilidade. As prioridades e as intervenções são entendidas como
escolhas temporárias e estratégicas para o reforço do sistema de saúde. Os intervenções estratégicas e
valoriza os ganhos obtidos
recursos alocados seguem a mesma lógica e são considerados como
investimento na saúde e na sociedade.
A saúde tem a capacidade de demonstrar o impacto social e económico das
investimento. Os indicadores do estado de saúde e de desempenho do
sistema de saúde têm um valor social equiparável aos sociais ou económicos
e contribuem para a identidade do país, orientado para a melhoria contínua
e organizada da saúde e bem-estar. As políticas intersectoriais são facilitadas
perante a relevância, sentido de oportunidade e valor social dos ganhos
potenciais de saúde. O mesmo se aplica a nível regional, local e institucional,
face à valorização do retorno para a saúde e bem-estar das populações pela
acção destas, das autarquias e de outros sectores.
Gabinete Técnico do PNS 2011-2016
medidas e a racionalidade do
Existe uma percepção
clara do retorno social e
económico do
investimento nas áreas
com maiores ganhos
potenciais em saúde,
reforçando o papel social
do sistema de saúde
OSS1 – Versão Discussão – 17/05/2011
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