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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE EDUCAÇÃO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA
AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS DE MEMÓRIA EM IDOSOS:
UMA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
GRAZIELE VAZ SANTIN
Itajaí, (SC) 2007
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GRAZIELE VAZ SANTIN
AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS DE MEMÓRIA EM IDOSOS:
UMA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA.
.
Monografia de Trabalho de Conclusão de
Curso apresentada como requisito parcial
para obtenção de créditos na disciplina
Supervisão de Trabalho de Conclusão de
Curso em Psicologia da Universidade do
Vale do Itajaí.
Orientadora: Profª. Kátia Simone Ploner,
MSc.
Co-Orientador: Prof. Dr. Eduardo José
Legal
Itajaí (SC), 2007.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas que eu
mais amo nessa vida: meus pais e a meu
namorado Rodolfo. Pessoas sem as
quais a vida não teria o menor sentido.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus Pais, que foram imprescindíveis para que eu chegasse
onde estou. Que me deram coragem nos momentos difíceis, força nos momentos
de dúvida e indecisão, e o principal o amor e a confiança que me impulsionaram a
buscar e alcançar meus objetivos. Lutaram e ainda lutam comigo todos os dias da
minha caminhada, são com certeza o maior presente que recebi de Deus.
Pessoas mais que especiais que admiro e que amarei para a eternidade.
Agradeço ao meu grande e eterno amor Rodolfo, que esteve sempre ao
meu lado. Companheiro e amigo, esteve presente em todos os momentos, nas
horas boas ou ruins, me apoiando, me dando muito amor e carinho, e me fazendo
a cada dia uma pessoa mais feliz. TE AMO!
Agradeço a Professora Kátia, que era minha Orientadora no começo do
trabalho, muito dedicada ela foi importantíssima na minha pesquisa. Por um
motivo muito especial Kátia teve de me indicar a outro Orientador o Professor
Eduardo J. Legal. MUITO OBRIGADO!
Agradeço ao Professor Eduardo J. Legal, que aceitou me orientar neste
trabalho, por sua dedicação, companheirismo e incentivo que me ajudaram muito.
MUITO OBRIGADO!
Agradeço aos meus amigos e colegas de sala de aula que participaram e
me ajudaram, em todos os sentidos. Guardarei estas pessoas comigo pra sempre,
na minha lembrança e no coração.
Agradeço às professoras Kátia Ploner e Maria José Moreira da Silva pela
compreensão e por fazer parte da minha banca.
Agradeço a família do meu namorado, que me ajudaram muito ao longo da
minha vida acadêmica, me acolhendo e me fazendo sentir parte da família.
E por fim agradeço a todos que estiveram envolvidos e tiveram sua
contribuição para que tudo desse tão certo! OBRIGADO A TODOS!
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SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................................6
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. .7
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. ..8
3 ASPECTOS METODOLÓGICOS........................................................................13
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.................................. .15
4.1 Avaliação de memória...............................................................................15
4.2 Avaliação neuropsicológica.....................................................................16
4.3 Avaliação psicológica...............................................................................20
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 25
6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 27
7 APÊNDICE ........................................................................................................ 35
7.1 Apêndice 1 ..................................................................................................... 36
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AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS DE MEMÓRIA EM IDOSOS: UMA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA.
Orientadora: Profa. Kátia Simone Ploner, MSc.
Co-Orientador: Prof. Dr. Eduardo José Legal
Defesa: Junho de 2007
Resumo:
Com o aumento da expectativa de vida as doenças ligadas a velhice começam a se torna mais
freqüentes. Entre elas algumas psicopatologias como a depressão e doenças neurodegenerativas
(demências) são comuns. As demências são as patologias com maior incidência e são
caracterizadas pela presença de déficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na
perda de memória e interferência nas atividades sociais e ocupacionais. É importante, então saber
diagnosticá-las e diferenciá-las das perdas de memória não patológicas. Neste sentido, os
instrumentos de medida neuropsicológicos e testes psicológicos são indispensáveis no processo
de avaliação cognitiva. Este trabalho teve por objetivo levantar, na literatura especializada, os
instrumentos utilizados na avaliação da memória em idosos no Brasil, utilizando uma pesquisa
bibliográfica. Dentre os testes mais utilizados e indicados na avaliação neuropsicológica estão o
MEEM (Mini-exame do Estado Mental), CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s
Disease), CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the ElderlyExamination) e a escala GDS
(Geriatric Depression Scale). Os testes psicológicos mais utilizados na avaliação são WAIS-III,
BGFM-1 Bateria Geral das Funções Mentais - Atenção Difusa, Bateria Geral das funções Mentais Atenção Concentrada BGFM-2, G-36 e G-38. Entre as escalas para a detecção e screeening de
psicopatologias específicas que indiretamente afetam a memória encontram-se o BDI (Escala de
Beck ) e CDR (Clinical Dementia Rating). A avaliação requer conhecimento dos profissionais em
relação aos aspectos clínicos das doenças, instrumentos que devem ser utilizados e sua aplicação.
O papel da Psicologia em relação a avaliação é de desenvolver instrumentos adequados,
adaptados e válidos para todas os períodos do ciclo vital, incluindo a velhice, pois percebemos a
falta de instrumentos específicos para avaliar os problemas de memória bem como as
psicopatologias relacionadas a esta faixa etária.
Palavras chave: velhice, memória e psicodiagnóstico.
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1 INTRODUÇÃO
A longevidade aumenta a cada ano, devido à diminuição das taxas de
natalidade e mortalidade, crescendo a proporção de idosos, quando comparados a
outras faixas etárias (LAUTENSCLAGER, 2002). Com o aumento de idade as
psicopatologias se evidenciam e a demência aparece com prevalência nos casos,
considerada hoje um dos mais importantes problemas de saúde pública da
atualidade (ALMEIDA &CROCCO, 2000).
Dado o fato do aumento da população idosa, é comum esperar que os
problemas relacionados também cresçam, não só em número como em
importância, diante da proporção que agora ocupam. Os problemas de memória
aparecem como um dos primeiros sintomas indicativos de várias psicopatologias,
sendo a avaliação neuropsicológica muito importante neste contexto para a
identificação e diferenciação do que é normal ou patológico, nas queixas sobre
esta função cognitiva.
Este aumento das queixas relacionadas a déficit na memória cria a
necessidade de atualização dos profissionais que trabalham nesta área e junto
com eles, seus instrumentos diagnósticos.
A Psicologia tem como uma das suas funções realizar a avaliação
neuropsicológica. Esta avaliação é realizada a partir de entrevistas e testagem
com instrumentos padronizados. O Conselho Federal de Psicologia (CFP), está
reavaliando os testes psicológicos usados na avaliação, calibrando-os em relação
à cultura e a novos conhecimentos sobre as funções testadas.
Diante deste quadro o objetivo deste trabalho é o de apresentar os
instrumentos que podem ser utilizados pelo psicólogo para realizar a avaliação
neuropsicológica nas diversas psicopatologias relacionadas à velhice.
Para tanto, foram levantados dados bibliográficos sobre os instrumentos
neuropsicológicos utilizados e validados no Brasil, bem como os de uso exclusivo
do psicólogo, que são recomendados ou indicados para a avaliação de processos
cognitivos (incluindo memória), de acordo com os resultados da avaliação sobre
estes instrumentos, realizada pelo Conselho Federal de Psicologia.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
A cada ano a população idosa cresce mais o que indica um aumento
significativo da longevidade. Isto provoca aumento da demanda de necessidades,
principalmente na área da saúde, motivo pelo qual muitos profissionais estão se
interessando por esta faixa etária (GROISMAN, 2002).
“O envelhecimento é o processo de mudanças universais pautado nas
determinações genéticas e ambientais agindo sobre cada indivíduo, que se traduz
em diminuição da plasticidade comportamental, em aumento da vulnerabilidade,
em acumulação de perdas evolutivas e no aumento da probabilidade de morte”
(NÉRI, 2001, p.46).
Neri e Freire (2000) afirmam que a forma como a pessoa vai estar na
velhice depende dos acontecimentos vivenciados pelo indivíduo desde a
gestação, de sua herança genética e dos fatores socioculturais. Sendo assim, os
indivíduos envelhecem de forma diferenciada, dependendo de como organizaram
suas vidas, das circunstâncias históricas, da ocorrência de doenças durante o
envelhecimento e de que maneira a pessoa lida com os acontecimentos vividos.
É comum na velhice o aumento de várias doenças. Entre os sintomas mais
freqüentes, as queixas relativas ao funcionamento de memória levam numerosas
pessoas, entre os cinqüenta e sessenta anos, a solicitar um parecer médico.
Os pequenos esquecimentos podem ser vistos como normais, contudo
quando começam a comprometer o funcionamento da vida pessoal e social das
pessoas, estas falhas podem ser indicativas de patologias, por isso a importância
de investigá-las (LAUTENSCHLAGER, 2002).
Grande parte da população mantém suas funções cognitivas preservadas
com o envelhecimento. Entretanto, uma parcela dos idosos evolui com alterações
cognitivas que são configuradas como declínio cognitivo leve, ou ainda, evoluem
para quadros demenciais. Os quadros demenciais são marcados por um declínio
acentuado de memória e outras alterações neuropsicológicas que se apresentam
com a idade (STELLA, 2004).
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É possível encontrar quadros similares a demência em outros transtornos
mentais que não configuram um quadro demencial. Por exemplo, os transtornos
depressivos
geram
um
quadro
de
queixas
cognitivas,
denominado
pseudodemência. Neste caso a perda da memória está ligada a fadiga,
hipoprosexia, apatia e bradipsiquismo característicos da síndrome depressiva.
Contudo, os problemas cognitivos (neste caso, a memória) podem retornar ao
nível de funcionamento pré-mórbido.
Não obstante, a depressão é considerada um fator de risco para o
desenvolvimento posterior de demência, sendo que quando manifestam-se juntas
dificultam o diagnóstico e podem agravar ainda mais as capacidades funcionais do
paciente (STELLA, 2004).
Demência pode ser definida como síndrome caracterizada por declínio de
memória associado a déficit de pelo menos uma outra função cognitiva
(linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) com intensidade suficiente
para interferir no desempenho social ou profissional do indivíduo. O diagnóstico de
demência exige, necessariamente, a ocorrência de comprometimento da memória,
embora essa função possa estar relativamente preservada nas fases iniciais de
algumas formas de demência (CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
De acordo com Stella (2004), as demências podem ser classificadas,
primariamente em degenerativas e secundárias:
•
Degenerativas - são aquelas decorrentes de um processo de atrofia cerebral
progressiva. As demências degenerativas mais prevalentes na população são:
Alzheimer, corpus de Lewy, frontotemporal e demência da doença de Parkinson.
•
Secundárias - que se apresentam decorrentes de processos infecciosos,
acidentes vasculares cerebrais ou uso de substâncias.
Descrevemos, a seguir, as principais características sintomáticas das
demências degenerativas citadas anteriormente.
10
A demência de Alzheimer, que aparece em 60% (sessenta por cento) dos
casos, está associada à deterioração das habilidades intelectuais caracterizada
classicamente por deterioração da memória e, com freqüência, ocorrem mudanças
no comportamento do paciente (ALMEIDA & CROCCO, 2000).
Mudanças de conduta e de personalidade aparecem nas etapas iniciais da
demência frontotemporal acompanhados de condutas anti-sociais e desinibição.
Em momento posterior, aparecem transtornos da linguagem, com anomias,
estereotipias e alterações na compreensão (ALLEGRI, et al. 2001).
Na demência de corpus de Lewy há a presença de pequenas lesões
neuronais que causam declínio cognitivo progressivo com comprometimento das
atividades funcionais e ocupacionais, ocorrendo também oscilações do nível de
consciência (STELLA, 2004). Episódios de confusão mental, síncopes e quedas,
alucinações visuais proeminentes e recorrentes, sintomas motores do tipo
parkinsonismo também acontecem nesses casos (idem).
A demência na doença de Parkinson apresenta-se com comprometimento
das funções cognitivas, sendo que a memória e as funções executivas,
especialmente aquelas ligadas a psicomotricidade, são os processos mais
comprometidos; depressão, ansiedade, transtorno de pânico e sintomas psicóticos
também são agravantes. Das pessoas com diagnóstico de doença de Parkinson,
30% evoluem para demência (STELLA, 2004).
Entre as demências adquiridas, a demência vascular é considerada a
segunda com maior freqüência, entre 25% e 30% dentre os diferentes tipos de
demência. Ela é decorrente de múltiplos infartos ou de apenas um infarto cerebral
causando alterações cognitivas, de memória, afasias, agnosias, apraxias,
distúrbios das funções executivas, desorientação viso-espacial, distúrbios da
atenção concentrada e dificuldade de estruturação lógica do pensamento.
Outras demências também são as associadas a lesões cerebrais tumorais,
trauma crânio-encefálico e outros acontecimentos. Existem também demências
associadas a processos infecciosos como: meningoencefalite, AIDS e também a
demência associada ao uso de substâncias (STELLA, 2004).
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O psicodiagnóstico se faz importante na identificação das diversas
psicopatologias, pois se baseia no conhecimento das diferentes manifestações
clínicas diferenciando o que é normal do que é patológico. Carameli e Barbosa
(2002), também declaram a importância de uma seqüência específica e obrigatória
de exames complementares sugerindo então a necessidade uma equipe
multiprofissional composta por psicólogos, psiquiatras, enfermeiros e os demais
profissionais da saúde.
De acordo com Stella (2004), as estratégias de diagnóstico são:
-
anamnese detalhada com o paciente ou com um familiar no qual é
investigada a história do paciente (entrevista);
-
avaliação psicossocial, pois é importante investigar a qualidade do
envolvimento do idoso no seu universo de relações; exames clínicos: físicos,
neurológicos e psiquiátricos são importantes para o esclarecimento do
diagnóstico;
-
exames laboratoriais e de neuroimagem;
-
avaliação neuropsicológica que consiste na investigação das correlações
entre a atividade cerebral, principalmente de nível cortical, e a atividade
cognitiva.
O papel do psicólogo na realização da avaliação neuropsicológica “consiste
em avaliar a qualidade das funções cognitivas, seu grau de integridade, identificar
alterações sutis nessas funções e fornecer subsídios para o diagnóstico de
comprometimento cognitivo ainda em fase precoce” (STELLA, 2004, p. 302). A
avaliação também auxilia nas estratégias de reabilitação e no acompanhamento
do paciente durante o tratamento.
Os dados coletados na avaliação terão validade mediante relação com
outras informações sobre a história clínica, condições socioculturais, exame
clínico-psiquiátrico. As inovações tecnológicas servindo-se de neuroimagem,
técnicas de biologia e genética molecular tem possibilitado uma maior solidez no
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diagnóstico das mais variadas psicopatologias (GALUCCI NETO; TAMELINI &
FORLENZA, 2005).
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3 ASPECTOS METODOLÓGICOS
A pesquisa bibliográfica segundo Marconi e Lakatos (2001) trata-se de um
levantamento de toda bibliografia já publicada sobre o tema, em forma de livros,
revistas, publicações e imprensa escrita e tem como finalidade colocar o
pesquisador em contato direto com todo material escrito sobre o que está
pesquisando.
Para Marconi e Lakatos (2001), a pesquisa bibliográfica pode ser dividida
em fases distintas que são: escolha do tema, elaboração do plano de trabalho,
identificação, localização, análise, compilação, interpretação e redação.
Neste trabalho utilizamos esta metodologia para atingir o objetivo proposto.
Foram recuperados, selecionados, lidos e analisados estudos referentes à
temática pesquisada encontrada em livros, bases de dados (on-line), artigos,
monografias e teses já publicadas. As obras foram buscadas em livros na
Biblioteca Setorial da UNIVALI, em base de dados científicas como o SCIELO na
internet, artigos, monografias disponíveis na universidade e on-line, sites como
<www.pol.org.br> e <www.satepsi.org.br>. As palavras chaves utilizadas para a
recuperação foram: velhice, memória e psicodiagnóstico. Utilizou-se como ponto
de corte temporal as publicações entre 2000 e 2006, sendo que foram utilizados
alguns textos que apresentavam muita relevância (de acordo com sua freqüência
de citação nas demais obras), que se encontravam publicados antes do ano 2000.
A identificação e a fase de reconhecimento do assunto basearam-se no
levantamento das obras já publicadas, livros e periódicos verificando o índice das
mesmas e as obras contidas neste material.
Depois do levantamento bibliográfico e da identificação das obras, buscouse a localização do material bibliográfico. Por tratar-se de um estudo realizado na
UNIVALI esta foi a principal biblioteca pesquisada. A compilação é a reunião deste
material contido nos livros, revistas e publicações que foram encontrados.
O fichamento foi utilizado, então, para condensar os dados obtidos na
pesquisa, contendo o autor, ano da obra, cidade, estado, editora e edição.
Também foi criado um quadro (apêndice1) contendo o nome do autor, o ano de
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publicação, o teste ou bateria indicados para avaliação e o que estes testes se
propõe a avaliar.
A análise e interpretação dos dados se dividiram em quatro fases, sendo a
primeira a crítica do material bibliográfico interna (interpretação e valor interno do
conteúdo) e externa (texto, autenticidade e proveniência). A segunda fase
consistiu na decomposição dos elementos essenciais e sua classificação. Na
terceira fase, as informações foram reunidas por semelhança de conteúdo
permitindo agrupamento e classificação. A quarta fase, a análise crítica do
material encontrado, foi realizada assim que a seleção do material (fases 1 a 3) foi
completada (MARKONI & LAKATOS, 2001). Todo o material selecionado para
redação
continha
informações
sobre
velhice,
avaliação
de
memória,
psicodiagnóstico entre outros que se fizeram relevantes ao assunto pesquisado.
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4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
4.1 Avaliação da memória
Dentre as alterações decorrentes do processo de envelhecimento se
encontra as de origem neuropsicológica, sendo a memória uma das primeiras
funções cognitivas a apresentar sinais de queixa por parte dos idosos (SOUZA &
CHAVES, 2005).
Quando os idosos queixam-se do funcionamento de sua memória, com
freqüência referem-se a dificuldades que tem em lembrar-se de nomes, palavras,
datas, conversas, lugares, objetos não encontrados, entre outras, estas
dificuldades podem ou não serem o início de uma patologia, por isto, deve ser
levado em consideração estes esquecimentos na velhice (PINTO, 1999; SOUZA &
CHAVES, 2005).
A queixa de perda de memória no idoso implica alguns diagnósticos
possíveis, desde alterações do afeto, depressão, declínio cognitivo leve, até
diagnóstico de demência por isso fica claro o importante papel da avaliação de
memória e o desenvolvimento de novas pesquisas na área (ARGIMON &
MONTES, 2004).
De acordo com Abreu, Forlenza e Barros (2005), o comprometimento da
memória é o critério clínico mais utilizado para o diagnóstico de demência quando
aparece associado a outros distúrbios tais como afasia, agnosia e apraxia.
As doenças que causam dificuldades de memória em idosos são várias e
freqüentemente negligenciadas pelas equipes nos estabelecimentos de saúde que
não estão preparados devidamente, dificultando a avaliação diferencial dos
transtornos cognitivos (REYS et al., 2006).
Os instrumentos adequados à nossa realidade são essenciais para auxiliar
na avaliação, identificando os pacientes em estágios precoces de demência, ou
mesmo outras doenças fazendo com que a intervenção terapêutica possa ser
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mais eficaz. Por isso, ressalta-se a necessidade do conhecimento, pelos
profissionais, dos instrumentos necessários para um diagnóstico cada vez mais
preciso (BUSTAMANTE et al, 2003).
4.2 Avaliação neuropsicológica
Cunha (2000) nos traz que ao nos depararmos com um pedido de avaliação
neuropsicológica deve se estabelecer para que e com qual objetivo ela será
feita. A escolha dos testes ou baterias se realizará de acordo com a resposta à
estas duas questões.
Sabendo que nenhum teste isolado pode proporcionar uma avaliação
abrangente do caso os mais utilizados são baterias de testes que avaliam
diferentes habilidades e déficits significativos proporcionando o rastreamento
cognitivo e o estadiamento da doença (DOURADO et al, 2005).
Bateria de testes é a expressão utilizada para designar um conjunto de
testes ou de técnicas, que podem variar entre dois ou mais instrumentos,
que são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios
que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o
objetivo da avaliação (Cunha, 2000, p.109).
A seguir são descritas as baterias mais utilizadas para o diagnóstico de
demência focando as funções cognitivas que cada teste se propõe a avaliar.
Mini-Exame do Estado Mental (MiniMental ou MEEM). Este instrumento foi
desenvolvido por Folstein (1975). Há duas versões brasileiras do mesmo, uma
desenvolvida por Bertolucci et al. (1994) e outra, mais atualizada e adaptada, de
Brucki et al. (2003). É recomendado na avaliação do estado mental e se faz
presente na avaliação de demência como importante instrumento de rastreio
(screening) (CAIXETA & NITRINI, 2001; CARAMELI & BARBOSA, 2002;
VENTURA & BOTTINO, 2001; ALMEIDA & CROCCO, 2000). Esse teste avalia a
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presença ou não de alterações cognitivas nos seguintes processos: orientação
temporal e espacial, registro, memória imediata, cálculo, memória recente e
linguagem. Neste último item são avaliadas agnosia, afasia, apraxia e habilidade
construcional. O escore deste teste varia de 0 a 30, tendo como ponto de corte
abaixo, considera-se a possibilidade de demência é 24 para pacientes
escolarizados e 18 para os analfabetos. (OLIVEIRA, GORETI & PEREIRA, 2006;
ABREU, FORLENZA & BARROS, 2005). O MEEM é parte integrante de várias
baterias neuropsicológicas afirmam Brucki et al. (2003), tais como as do CERAD
(Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease), CAMDEX
(Cambridge Mental Disorders of the ElderlyExamination) e SIDAM (Structured
Interview for the Diagnosis of
Dementia of Alzheimer´s type, Multiinfarct
Dementia) entre outras.
Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX). Roth et al
(1986) desenvolveram esta escala que tem uma versão em português validada por
Bottino (2001). O CAMDEX é uma entrevista estruturada para o diagnóstico de
doenças neuropsicológicas relativas ao envelhecimento e principalmente o
diagnóstico de Demência em estágios iniciais, tendo como integrante em sua
bateria, 19 itens do MEEM e inclui o CAMCOG na sua sessão B, que é uma
avaliação cognitiva (REYS, 2006). Esta entrevista avalia orientação, linguagem,
memória, atenção, cálculo, praxias, pensamento abstrato e percepção (ALVES,
TOSTES & BRASIL, 2003; ABREU, FORLENZA & BARROS, 2005; REYS et al,
2006; ALMEIDA & CROCCO, 2000).
Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD). Bateria
desenvolvida pelos autores Morris et al (1989), possui sua versão brasileira
validada por Bertolucci et al (2001). Segundo Abreu, Forlenza & Barros (2005) é a
que possui melhor sensibilidade para detecção de demência em quadros iniciais,
pois inclui avaliação da memória (fixação, evocação e reconhecimento), linguagem
(nomeação e fluência verbal), praxia (cópia de desenhos geométricos), função
executiva (teste das trilhas), além de um teste geral (Mini-exame do Estado
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Mental). Esta bateria também se utiliza de recordação tardia de uma lista de
palavras, que é solicitada ao paciente a cada cinco minutos e também 10 objetos,
apresentados como desenho simples.
GDS (Geriatric Depression Scale). Esta escala foi desenvolvida por Yesavage et
al. (1982). No Brasil esta possui várias versões, sendo que a mais utilizada é uma
versão reduzida que possui 15 itens, validada por Almeida e Almeida (1999). É
composta por 15 questões diretas sobre o estado de humor, atividades diárias,
memória, esperança e amparo. As repostas são nominais do tipo “sim” e “não”. É
recomendada para idosos, principalmente os analfabetos e pode ser auto
administrada ou aplicada por um entrevistador (ALMEIDA e ALMEIDA, 1999).
Aparece como importante instrumento no diagnóstico diferencial, pois avalia se é
um caso de depressão que é um dos critérios de exclusão para diagnósticos de
demência e outros transtornos psiquiátricos (NITRINI et al, 2005).
Questionário de Memória Subjetiva (CMS) foi desenvolvido pelos autores
McNair e Kahn (1983) e não possui versão em português apesar de citado no
Brasil como instrumento de avaliação. Allegri et al (2001) indica a utilização deste
instrumento que caracteriza falhas de memória retrospectiva, prospectiva
semântica e visual, aponta também a prova de aprendizagem de uma lista de
palavras que consiste em 12 palavras não relacionadas que denotam objetos
concretos para avaliação de memória episódica e o teste de nomeação de Boston
(TNB).
Teste de nomeação de Boston (TNB) foi desenvolvido por Kaplan, Goodglass &
Weintraub em 1983 . Possui uma versão portuguesa adaptada por Romero (2000).
Este instrumento avalia a capacidade de nomeação por confrontação visual para
investigar a memória semântica. O TNB é composto de 60 itens desenhados em
preto e branco que devem ser nomeados de acordo com seu significado
(ALLEGRI et al. 2001; MANSUR et al. 2006).
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Escala de Mattis (MDRS) foi desenvolvida por Mattis (1988) e possui versão em
português adaptada por Porto et al (2003). Esta escala também utilizada na
avaliação neuropsicológica, para o diagnóstico de demência é composta de cinco
subescalas que agrupadas poderão representar o grau de comprometimento
cognitivo ou a gravidade do quadro demencial, no qual se propõe a avaliar
atenção,
iniciação
e
perseveração
(nomeação
de
itens),
conceituação
(semelhanças, raciocínio, igualdade e diferenças) e memória. A MDRS é
composta de 36 itens distribuídos em cinco subsecalas, que avaliam o grau de
comprometimento do paciente (FOSS, VALE & ESPECIALI, 2005).
Clinical Dementia Rating (CDR) tem como autor Hughes (1982) e a versão em
português foi desenvolvida por Montaño (2001). Este instrumento é utilizado para
o rastreamento e também estadiamento na avaliação demencial. Esta escala é um
relevante instrumento geralmente utilizado junto ao MEEM (DOURADO et al.
2004). Esta escala é dividida em categorias que são demência questionável
escore com 0,5 e demência escore de 1,0 resultando em total em porcentagem.
Um aspecto importante a ser ressaltado é um menor impacto que a escolaridade
tem sobre este instrumento em relação a outros, devido a sua abrangência e a
utilização de diversos aspectos funcionais usando informação do familiar/cuidador
e do próprio paciente podendo ser esta uma das razões a para a perda de
influência da escolaridade (MAIA et al, 2006)
Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE)
desenvolvido por Jorm e Jacomb (1989), ainda sem validação em português
(BUSTAMANTE et al., 2003; ABREU, FORLENZA e BARROS, 2005). O IQ-CODE
possui 26 questões que avaliam o desempenho atual em diferentes situações da
vida diária, seus escores brutos variam entre 26 e 130, a pontuação é feita
segundo o desempenho (muito melhor, melhor, sem mudanças significativas, pior
ou muito pior). Estes autores destacam que os instrumentos de avaliação cognitiva
que utilizam informações dos familiares ou cuidadores são muito pertinentes para
avaliação, principalmente os que avaliam declínio cognitivo ou não, prevendo
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quadros demenciais e se correlacionam com outros testes não sofrendo influência
da escolaridade.
ENEDAM (Entrevista Estruturada para o Diagnóstico de Demência do Tipo
Alzheimer) – foi desenvolvido por Zaudig et al. (1991) e o estudo da confiabilidade
da versão brasileira foi realizado por Ventura & Bottino (2001). Este instrumento é
composto por: a) anamnese; b) seção cognitiva com 40 itens e o MEEM; c)
avaliação de alterações de personalidade, vida social e nível de consciência; d)
resumos dos escores ENEDAM. Esta entrevista apresenta como vantagens o
tempo relativamente curto de aplicação (cerca de 30 minutos) e uma estreita
relação com os critérios do DSM-III-R e o CID-10 e é validado como instrumento
confiável para o diagnóstico diferencial das demências (VENTURA & BOTTINO,
2001).
Teste Comportamental de Memória de Rivermead (TCMR) é de autoria Wilson,
Cockburn e Baddley (1989) e foi adaptado para o português por Schmidt e Oliveira
(1999). O TCMR possui os seguintes escores: realizou adequadamente(2);
realizou parcialmente(1); não realizou a tarefa(0). Variando entre: normal, memória
fraca, prejuízo moderado e prejuízo severo. Este instrumento é utilizado para
avaliar as habilidades requeridas na vida cotidiana (nomes e histórias),
reconhecimento de figuras familiares, tendo objetivo de avaliar as dificuldades na
vida real, pois é voltado a problemas de memória e ao funcionamento cognitivo,
sendo muito utilizado em avaliação neuropsicológica (BOLOGNANI et al. 2000)
4.3 Avaliação psicológica
Dentre os testes aprovados pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP)
para avaliação neuropsicológica se pesquisou aqueles que obedeciam aos
seguintes critérios: a) aplicáveis em adultos e/ou idosos; b) que avaliassem
memória, atenção, inteligência, funções mentais, depressão e outros aspectos
avaliados em baterias neuropsicológicas já aprovadas pelo Departamento
21
Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de
Neurologia para avaliar demência.
Os testes psicológicos aprovados pelo CFP são: as Escalas de Inteligência
de Wechsler para adultos (WAIS-III), Teste dos Relógios (TDR), Teste de Matrizes
Progressivas - Escala Geral (RAVEN), G-36, G-38, Bateria Geral das Funções
Mentais - Atenção Difusa (BGFM-1), Bateria Geral das funções Mentais - Atenção
Concentrada (BGFM-2), Teste Conciso de Raciocínio (TCR), Escala de Beck e o
Questionário de Saúde Geral de Goldberg (QSG).
Escala de Inteligência de Wechsler para adultos (WAIS-III) tem como autor
Wechsler (1987) e sua versão brasileira foi adaptada por Nascimento e Figueiredo
(2002). Esta versão possui 14 subtestes estando agrupados em dois conjuntos,
com sete subtestes cada: verbal (Vocabulário, Semelhanças, Aritmética, Dígitos,
Informação, Compreensão e Seqüência de Números e Letras) e de execução
(Completar Figuras, Códigos, Cubos, Raciocínio Matricial, Arranjo de Figuras,
Procurar Símbolos e Armar Objetos) (NASCIMENTO & FIGUEIREDO, 2002).
Estas escalas têm a finalidade de auxiliar na avaliação do funcionamento
intelectual possibilitando a investigação de problemas emocionais, psiquiátricos e
neurológicos do funcionamento cognitivo (CUNHA, 2000). Segundo a mesma
autora entre os objetivos mais freqüentes do uso destas escalas é a avaliação de
problemas de aprendizagem, QI e o diagnóstico de transtornos neurológicos e
psiquiátricos que afetam o funcionamento mental.
O Teste dos Relógios (TDR) desenvolvido por Sunderland et al. (1989) é
validado no Brasil pelos autores Diegelman et al. (2004). Este teste avalia o
funcionamento executivo que designa um conjunto de habilidades cognitivas e
princípios de organização, que são avaliados com freqüência em casos com
suspeita de demência podendo indicar comprometimento (NITRINI et al, 2005).
Este teste é visto como breve, de rápida e fácil aplicação, pois solicita ao indivíduo
que desenhe o mostrador de um relógio, com os números, os ponteiros e o horário
previamente estabelecido (NITRINI et al, 2005; CARAMELI & BARBOSA, 2002).
22
Matrizes Progressivas de Raven (1938 apud BANDEIRA et al., 2004) adaptado
para o português por Angelini et al. (1999) tem como objetivo avaliar o que o autor
define como capacidade intelectual geral — fator "g", a capacidade edutiva que
consiste em extrair novos significados de uma situação confusa e desenvolver
novas compressões, além disso, o teste também se propõe avaliar a capacidade
reprodutiva que relaciona-se ao domínio, à lembrança e a reprodução de materiais
que costituem a base cultural de conhecimentos (BANDEIRA, 2004). O Teste de
Raven (CPM) é um teste que pode ser utilizado em idosos, e é composto por três
séries (A, Ab e B) com 12 problemas em cada uma que, somadas, fornecem o
escore geral, sendo as séries ordenadas por dificuldade crescente composto por
36 problemas (SISTO, RUEDA & BARTHOLOMEU, 2006).
G-36 e o G-38 têm como autor, Bacallandro (2002a, 2002b). São testes não
verbais de inteligência que foram construídos para avaliar a inteligência geral,
sendo que o teste G-38 surgiu da necessidade de se ter outro instrumento para o
reteste dos sujeitos que tivessem se submetido ao G-36 de forma que medisse as
mesmas características do outro instrumento (ALCHIERI & CRUZ, 2004). Não
foram encontradas
explicações sobre a aplicação do testes, bem como seus
escores de avaliação. São disponíveis apenas nos seus manuais originais, os
quais não tivemos acesso, neste trabalho.
Bateria Geral das Funções mentais (BGFM-1), publicado por Tonglet (2002). É
utilizado na avaliação de atenção difusa e se constitui em um conjunto de
instrumentos psicológicos, que tem por finalidade investigar, avaliar, classificar e
padronizar as funções mentais do campo cognitivo, representadas basicamente
pela atenção, memória e raciocínio lógico e a bateria BGFM-2 (Bateria Geral das
Funções Mentais) (TONGLET, 2003) também é utilizada para avaliação de
atenção concentrada, com enfoque neuropsicológico sobre a atenção e emoção,
possibilitando o acompanhamento dos percursos cerebrais das vias corticais e
subcorticais (BARTILOTTI, SCOPEL & GAMBA, 2006). Não contém explicações
sobre a aplicação do testes, bem como seus escores de avaliação. São
23
disponíveis apenas nos seus manuais originais, os quais não tivemos acesso
neste trabalho.
Teste Conciso de Raciocínio – TCR. Foi desenvolvido por Sisto (2006). Consiste
em um teste que avalia inteligência com seqüências de figuras geométricas, que
formam seqüências lógicas e apresentam uma parte faltando, solicitando ao
participante para completá-las e, para isso, deve escolher dentre as alternativas a
parte que melhor complete o desenho, este instrumento é constituído por 20 itens
e sua aplicação é feita em 15 minutos, tempo máximo para a realização da prova
(SISTO, BARTHOLOMEU & FERNANDES, 2005)
Inventário de Depressão de Beck (BDI). Este instrumento foi desenvolvido por
Beck et al. (1975), e a versão em português, e seu manual foram traduzidos e
adaptados por Cunha (2001). O inventário é composto por 21 itens que avaliam os
diversos sintomas ou atitudes que usualmente estão presentes na depressão,
independentemente da sua causa. Dentre estas questões, existem itens
relacionados com humor, pessimismo, insatisfação, autocrítica, irritabilidade,
alterações de peso, dificuldades para o trabalho, fadiga, preocupações com a
saúde, alterações de libido, entre outras (MENDES et al, 2003).
Questionário de Saúde Geral de Goldberg (QSG). Este instrumento tem como
finalidade identificar o perfil sintomático de saúde mental de pessoas com
distúrbios psiquiátricos não extremados. De tipo self-report, consta de 60 itens aos
quais o sujeito deve responder através de escala de tipo Likert de quatro pontos,
em que as alternativas podem variar um pouco em função do teor da pergunta. A
avaliação realizada com a ajuda de um crivo ou de computador se dá inicialmente
através da obtenção do escore bruto de cada um dos cinco fatores (1.stress
psíquico; 2.desejo de morte; 3.desconfiança no desempenho; 4.distúrbios do sono;
5.distúrbios psicossomáticos), bem como do escore bruto geral do questionário. A
seguir, obtêm-se os escores sintomáticos dividindo-se a soma das respostas que
compõem o fator pelo número de itens que o fator tem. Protocolos com 10% ou
24
mais questões não respondidas são desprezados. Uma tabela de escores
percentílicos indica o perfil dos sintomas de distúrbios de saúde do sujeito em
relação à norma. Este instrumento tem como autor Goldberg, (1972). A versão
brasileira foi realizada por Pasqualli et al. (1994). Em sua última versão o
questionário está composto de 12 itens que avaliam o bem-estar psicológico, com
o propósito de detectar doenças psiquiátricas não severas. Este instrumento
também pode ser empregado como um índice geral de saúde mental segundo
Gouveia et al. (2003).
25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta pesquisa foram utilizados 48 artigos retirados da internet, seis livros
considerando os capítulos referentes ao tema, 15 manuais do testes e baterias e
outras referências que se fizeram relevantes (sites, revistas on-line, bases de
dados).
Considerando os instrumentos levantados com a pesquisa percebemos que
seriam necessários mais instrumentos específicos em neuropsicologia, voltados
para avaliação em idosos. Os testes psicológicos apontados pela literatura,
geralmente são muito abrangentes, mas não são específicos para avaliação em
idosos.
Muitas publicações foram encontradas, mas percebemos poucos trabalhos
trazendo o que se avalia e como se avalia, não esclarecendo realmente a
Avaliação Psicológica em curso. Em relação à Avaliação neuropsicológica os
instrumentos e sua aplicação aparecem no material de pesquisa de forma mais
clara e explicativa.
Alguns problemas foram detectados neste trabalho tais como:
♦ problemas com adaptações de instrumentos;
♦ falta de validação dos instrumentos e uso dos mesmos;
♦ aplicação;
♦ falta de adequação dos instrumentos aos fatores idade e
escolaridade.
As adaptações de instrumentos de origem estrangeira estão sendo
utilizadas, conforme as pesquisas, de acordo com cada profissional que faz uso
destas sem seguir um protocolo padronizado. Os instrumentos traduzidos, muitas
vezes, não são adaptados a realidade brasileira sofrendo interferência da cultura e
escolaridade em seus resultados.
A avaliação em idosos ainda não está recebendo a importância que
deveria, levando em consideração que o aumento da proporção desta faixa etária
na população não é acompanhado pelo aumento das pesquisas neste período do
26
desenvolvimento humano. Também é relevante apontar a falta de publicações
específicas dos profissionais da Psicologia, (avaliação psicológica na terceira
idade) o trabalho com esta população e a resultante procrastinação de medidas
que venham a diminuir estas carências.
A partir do quadro encontrado sugerimos que os Psicólogos e demais
profissionais da saúde, pesquisem mais e desenvolvam protocolos de avaliação
da memória e outras capacidades cognitivas em idosos para padronizar e
organizar as mesmas criando a possibilidade de comparações, e formações de
bancos de dados sobre estes transtornos.
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Etiology According to DSM-III-R and ICD-10. Psychologycal Medicine. 1991.
35
7 APÊNDICE
36
7.1 Apêndice 1.
Quadro 1. Demonstrativo dos artigos que se referem a utilização e/ou indicação de
testes, inventários e escalas utilizados na avaliação de aspectos cognitivos de
idosos.
AUTOR, ANO
TESTES E BATERIAS INDICADOS E OU UTILIZADOS
1-Nitrini,et al 2005.
(GDS)
2-Alegri et al 2001.
(CMS Questionário de memória subjetiva)
(episódica lista de palavras)
(semântica confrontação visual e o WAIS) (TNB)
3-Alves,Tostes & Brasil,
(CANCOG)
2003.
4-Foss,
Vale
Especiali, 2005.
&
5-Caixeta, Nitrini
(MDRS)
(MEEM) (VOSP) (WAIS)
2001.
6-Dourado et al, 2005
(MEEM), (APISID), (CDR)
7-Abreu,
Forlenza,
Barros, 2005.
(MEEM) (IQ-CODE)
(CERAD)
(B-ADL)
(Índice
de
Katz)
(CAMCOG) (MEEM) (Escala de Blessed) (ADASCOG)
8- Bertolucci et al 2001.
(CERAD)
9- Carameli & Barbosa,
2002.
(MEEM) (evocação tardia de listas de palavras ou
figuras) (TDR)
10-Maia et al 2006.
(MEEM) (CDR) (Memória Lógica de Wechsler)
11-Neto et al 2005.
(IQCODE) (MEEM) ( escala de demência de Blessed)
12-Bolognani
2000.
et
al
13- Yassuda, Lasca &
(TCMR)
(MIA) (MSEQ)
37
Neri, 2005.
14-Charchat-Fichman
et al,2005.
(CDR)
15- Ventura & Bottino,
2001.
(ENEDAM) (MEEM) confiáveis na geriatria (GMS)
(CARE) (CAMDEX)
16-Reys et al, 2006.
(MEEM) (CANCOG)
17- Almeida & Crocco
2000.
(MEEM) (QD) (CANCOG) (CAMDEX)
18- Stuart, 2002.
( MEEM) (MSQ)
19- Mansur, 2006.
(TNB)
20- Sisto, Marin Rueda
e Bartolomeu, 2006.
(Raven)
21-Nascimento
Figueiredo, 2002.
(WISC E WAIS)
e
22- Bartolotti, Scopel e
Gamba, 2006.
(BGFM-1) (BGFM-2)
23- Souza e Chaves,
2005.
(MEEM) ( Escala de Beck) (IDATE)
24- Gouveia et al.
2003.
(QSG) ( ESCALA DE SATISFAÇÃO COM A VIDA)
25-Cunha, 2000.
(WAIS)
26-Argimon e Montes,
2004.
(MEEM) (WAIS)
27- Mendes et al.
2003.
(Escalas de Beck) (MAIS)
28- Rueda e Sisto,
2006.
(RAVEN)
29- Nitrini, Carameli e
Bottino, 2005.
(MEEM) (CERAD) (CAMDEX) (TNB) (TDR) (IQ-CODE)
(Escala Bayer) (ADAS-COG) (WAIS) (CDR) (NEUROPSI)
38
30- Alchieri e Cruz,
2004.
(G-36) (G-38)
31- Pasquali
,1994.
(QSG)
et
37- Bandeira, 2004.
al.
(RAVEN)