001159/0012 - DALLAS RENT A CAR LTDA
BRASILIA
(061) 33649905
ALBERTO FRANCISCO DE ANDRADE JúNIOR
036.910.441-23
2917741
AGENTE DE SERVICOS
13/11/1990
RC - DF - BRASILIA
HUMAGA MEDICINA DO TRABALHO LTDA
SDS BL A ED BOULEVARD CENTER SB LJ 34/36
(61) 33238525
BRASILIA
DF
X
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DR JAYME ROBERTO GONCALVES GABBAY
02_A_2015120116585344664
01/12/2015
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Engemed
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001159/0012 - DALLAS RENT A CAR LTDA
Empresa: ______________________________________________________________
BRASILIA
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
ALBERTO FRANCISCO DE ANDRADE JúNIOR
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
2917741
036.910.441-23
13/11/1990
RC - DF - BRASILIA
AGENTE DE SERVICOS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
Observações:
Informações do Credenciado:
HUMAGA MEDICINA DO TRABALHO LTDA
TEL: (61) 33238525
END: SDS BL A ED BOULEVARD CENTER SB LJ 34/36
BRASILIA - DF
01_A_2015120116585344664
COORDENADOR
DR JAYME ROBERTO GONCALVES
GABBAY
CRM
38233
Data: ____/____/____
APTO
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (61) 33238525
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 1 1 1 3
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Funcionário
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001159/0012 - DALLAS RENT A CAR LTDA
Empresa: ______________________________________________________________
BRASILIA
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
ALBERTO FRANCISCO DE ANDRADE JúNIOR
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
2917741
036.910.441-23
13/11/1990
RC - DF - BRASILIA
AGENTE DE SERVICOS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais:
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
Observações:
Informações do Credenciado:
HUMAGA MEDICINA DO TRABALHO LTDA
TEL: (61) 33238525
END: SDS BL A ED BOULEVARD CENTER SB LJ 34/36
BRASILIA - DF
01_A_2015120116585344664
COORDENADOR
Data: ____/____/____
DR JAYME ROBERTO GONCALVES
GABBAY
CRM
38233
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 1 1 1 3
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (61) 33238525
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Empresa
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001159/0012 - DALLAS RENT A CAR LTDA
Empresa: ______________________________________________________________
BRASILIA
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
ALBERTO FRANCISCO DE ANDRADE JúNIOR
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
2917741
036.910.441-23
13/11/1990
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
RC - DF - BRASILIA
AGENTE DE SERVICOS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
Observações:
Informações do Credenciado:
HUMAGA MEDICINA DO TRABALHO LTDA
TEL: (61) 33238525
END: SDS BL A ED BOULEVARD CENTER SB LJ 34/36
BRASILIA - DF
01_A_2015120116585344664
COORDENADOR
DR JAYME ROBERTO GONCALVES
GABBAY
CRM
38233
Data: ____/____/____
APTO
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (61) 33238525
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 1 1 1 3
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
04_A_2015120116585344664
* Preencher em letras de forma
HUMAGA MEDICINA DO TRABALHO LTDA
Credenciado
01/12/15
Data
001159/0012 - DALLAS RENT A CAR LTDA
Empresa
BRASILIA
Filial/Unidade
Nome do
Funcionário
ALBERTO FRANCISCO DE ANDRADE JúNIOR
Matrícula
036.910.441-23
CPF
Data de
Nascimento
Sexo
13/11/90
RC - DF - BRASILIA
Setor
Exame ocupacional:
2917741
RG
Mudança
de Função
Periódico
Demissional
F
02215 - AGENTE DE SERVICOS
Função
Admissional X
M X
Retorno
ao Trabalho
Avaliação
QUESTIONÁRIO (Assinale com "X")
Sim
Não
QUANTIDADE/FREQUÊNCIA
20 cigarros/dia
Fuma
- de 20 cigarros/dia
Bebe
1 X Semana
2 X Semana
+20 cigarros/dia
+2 X Semana
Atividade Física
1 X Semana
2 X Semana
+2 X Semana
Dorme Bem
6-8 Horas/dia
4-6 Horas/dia
Insônia
Você tem/teve que se tratar devido a:
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Anemia
Problemas de visão
Convulsões
Problemas no Intestino
Diabetes
Rinite
Depressão
Rouquidão
Hérnias
Câncer
Tosse
Doenças do Coração
Nervosismo
Bronquite asma
Cálculo de rim
Desmaios e tonturas
Dores no pescoço
Infecção na Urina
Doenças de pele
Dores no Braço
Varizes
Pressão Alta
Dores nas costas
Obesidade
Dor de Cabeça
Gastrite ou Úlcera
Outros
Você tem deficiência?
Sim
Não
Física
Se sim, qual?
Auditiva
Visual
Mental
Responda as questões abaixo:
Sim
Sim
Não
Faz uso regular de medicamento?
Qual?
Escuta bem?
Já fez alguma cirurgia?
Qual?
Já foi internado?
Vacinação:
Hepatite A
Hepatite B
Anti Tetânica
Outra?
Difteria
Assino como prova de ter declarado a verdade
Local
Data
Assinatura do Funcionário
QUAIS?
ANAMNESE OCUPACIONAL
Sim
Não
Sim Não
Usa/Usará Produtos Químicos?
Já teve acidente de trabalho/Doença ocupacional?
Usa/Usará EPI's?
Usa/Usará Ferramentas, máquinas e/ou equipamentos?
Faz/Fará Levantamento de Peso?
Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?
Já esteve afastado pelo INSS?
Já executou essa atividade em outra empresa?
Fazia Movimentos repetitivos?
Tempo de profissão
Ano
7371464136
Meses
Não
EMP: 001159/0012 - DALLAS RENT A CAR LTDA | FUNC: ALBERTO FRANCISCO DE ANDRADE JúNIOR
Atenção: Assinale com "X" somente os dados positivos
EXAME FÍSICO
FC
-
PA
DUM
Peso
Biotipo
Normolíneo
Altura
Mucosas
Estado Geral
Brevilínio
Longilíneo
BEG
REG
Coradas
MEG
AVALIAÇÃO GERAL
AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
Com
Alteração
Sem
Alteração
Alterado
Cabeça e Pescoço
Ombro
D
E
Cavidade Oral
Braço
D
E
Pele
Cotovelo
D
E
Tórax
Antebraço
D
E
Pulmão
Punho
D
E
Coração
Mão
D
E
Coluna
Micose de Unha
D
E
Abdômen
Membros Inferiores D
Descoradas
Cistos Sinoviais
Dor a Palpação
E
Observações:
Normal
Deformidade
Inflamação
Limitações
Edemas
Observações:
Deficiência
Sim Não
Se sim,qual tipo deficiência?
É portador de alguma deficiência?
Fisica
Auditiva
Visual
Mental
Descrever (Qual)
Diagnósticos Prováveis
Higidez
Diabete
DPOC
Hipertensão
Rinite
Alteração Hematológica
Dislipidemia
Enxaqueca
Moléstia Infecciosa
Tendinite
Asma
Doença Ocupacional
Gastrite / Úlcera
Neuropatia
Tireopatia
Cardiopatia
Doença Psiquiátrica
Gestação
Patologia Coluna Cervical
Varizes
Constipação Intestinal
Doença Reumática
Hepatopatia
Patologia Coluna Dorsal
Outros
Dermatoses
Doenças dos Rins
Hérnia
Patologia Coluna Lombar
Se outros quais?
Existem Queixas?
Sim
Não
Existe limitação?
Exame clínico com alteração?
Sim
Não
Qual?
Sim
Não
Qual?
Se necessário quais recomendações?
Conclusão:
Apto
Inapto
Lentes (óculos)
Sim
Não
Snellen
Normal
Alterado
Exames Complementares:
*Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento,
caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas.
04_A_2015120116585344664
Tel: (11) 3266-8166 / Setor de Atendimento Técnico - SAT
Ramal 120 ou 129
E-mail: [email protected]
Assinatura do Médico
(Carimbo/Nome Legível)
8889464131