CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
NEOPLASIAS DA TIREÓIDE
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 30 anos, branca, casada, comerciaria, natural de Porto Alegre,
procedente de Canoas, encaminhamento próprio.
QUEIXA PRINICIPAL: “caroço no pescoço”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: A paciente procura atendimento ambulatorial no HSL-PUC por
ter notado (por palpação) “caroço” no pescoço quando tomava banho. Nega dor local, disfonia ou
disfagia. Relata ainda discreta intolerância ao calor, palpitações e nervosismo atribuindo seu
surgimento a “descoberta do caroço”. Não percebeu alteração de peso ou febre.
REVISÃO DE SISTEMAS:
-Refere discreto cansaço e cefaléia frontal pouco freqüente (1 a 2 vezes por mês).
-1 gravidez e 1 parto normal. Ciclos menstruais regulares. Usa anticoncepcional oral.
-Sem queixas nos demais sistemas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
-Nega hospitalizações, exceto para a realização do parto.
-Uso eventual de analgésico (quando tem cefaléia).
-Nega tabagismo ou alcoolismo.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Pai vivo (55 anos) – hígido. Mãe viva (52 anos)- dislipidêmica, sobrepeso (tem dificuldade para
emagrecer apesar de fazer dieta). 1 irmão(25 anos) – hígido. Tem história de tireopatia na família
(um prima que reside em outro Estado foi submetida a “cirurgia de tireóide”, porém não tem
outras informações).
HISTÓRIA PSICOSOCIAL:
Reside com o esposo e um filho de 10 anos de idade em casa de alvenaria com boas condições
habitacionais. Gosta de sua atividade profissional e refere ótima relação com o esposo e filho.
Agora preocupada com o “caroço”.
EXAME FÍSICO: Peso=65Kg; altura=170cm; IMC= 22,5 ;PA=130/80mmHg ; P=88ppm; Fr=20
mrm; afebril;bom estado geral; lúcida, orientada e coerente. Hidratada, corada e acianótica. Fácie
atípica.
Pele eutérmica, distribuição feminina de pelos; Mamas tróficas, sem nodulações ou galactorréia a
expressão. Tórax sem deformidades, boa amplitude aos movimentos respiratórios. Ictus cordis
invisível e impalpável .Ausculta cardíaca: ritmo regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem
sopros.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos
adventícios.Exame de fundo de olho:papilas de bordos nítidos, ausência de exsudatos ou
hemorragias, relação aarteriovenosa preservada.
Tireóide: palpável, indolor, móvel, consistência elástica, sem aumento, exceto pela presença de
nódulo situado junto ao terço distal do lobo esquerdo (com cerca de 2 cm de diâmetro, móvel à
deglutição e de consistência endurecida). Palpa-se linfadenopatia em cadeia cervical anterior a
direita(1cm de diâmetro). Abdômen plano, com algumas estrias grávidicas, sem dor á palpação ou
visceromegalias. Membros inferiores bem perfundidos e desinfiltrados. Normoreflexia e ausência de
alterações da força em membros. Marcha preservada.
PONTOS PARA A DISCUSSÃO DO CASO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qual a prevalência dos nódulos tireoidianos e do câncer de tireóide na população geral?
Qual a sintomatologia inicial e/ou como se da a detecção clinica
Quais os exames iniciais e sua seqüência até a elucidação diagnóstica?
PAAF? O que é exatamente? Qual sua importância?
Qual o encaminhamento terapêutico quando sabemos o diagnóstico (benigno/maligno)?
Como se da o acompanhamento a longo prazo após o tratamento inicial?
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
VILAR, Lúcio. Et al; Endocrinologia Clínica. Terceira edição. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006
BRAUNWALD, Eugene, ed et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed. Rio
de Janeiro: McGraw-Hill, 2006
CECIL, Goldman L., Aussiello D. Tratado de Medicina Interna. 22ª Ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2005
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
EMERGÊNCIA METABÓLICA
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 14 anos, branco, estudante, natural e procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: náuseas, vômitos e dor abdominal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente chegou na Emergência do HSL-PUCRS com queixas de
náuseas, vômitos, fraqueza e dor abdominal, que se agravaram nos últimos 4 dias. No dia que veio
a Emergência, afirmou que tinha vomitado aproximadamente 3 vezes desde a noite anterior.
Referia também dor no quadrante superior direito do abdômen, sem irradiação, que piorava
quando respirava e após os episódios de vômitos. A mãe do menino relatou que não havia sangue
ou substância tipo borra de café no vômito. Negou também que ele tenha apresentado constipação
ou diarréia. A mãe negou que tenha apresentado febre ou calafrios.
REVISÃO DE SISTEMAS
GERAL: diminuição de 5 Kg nos últimos 30 dias, fraqueza e cansaço para suas atividades habituais.
Nega febre.
CABEÇA: cefaléia ocasional durante a aula.
OLHOS: visão “borrada” há uma semana. Nunca foi ao oftalmologista.
NARIZ E SEIOS PARA-NASAIS: coriza hialina.
PESCOÇO: nega aumento do volume ou gânglios.
CARDIOVASCULAR: nega dispnéia ou dor torácica. Respiração “ofegante” desde esta noite.
RESPIRATÓRIO: nega tosse, expectoração ou chiado no peito.
GASTROINTESTINAL: náuseas, vômitos e dor abdominal (vide HDA). Freqüência de evacuações 1
vez ao dia.
GÊNITO-URINÁRIO: noctúria, poliúria e enurese noturna há 2 semanas. Nega disúria ou alteração
na cor da urina. Nega início do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
ENDÓCRINO: nega intolerância ao frio ou calor, agitação, tremores, sudorese em excesso. Refere
polidipsia, poliúria e polifagia.
Demais sistemas: ndn.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância: catapora
Imunizações realizadas: DPT, pólio, sarampo, hepatite, hemófilus
Cirurgias: nenhuma
Traumatismos: nenhum
Hospitalizações prévias: nenhuma
Medicações em uso: nada
Alergias: nega
Hábitos: faz 4 refeições ao dia (café, almoço, lanche na escola e jantar), come de tudo, mas
principalmente carboidratos. Sono era normal até 3 semanas atrás quando tem acordado para
urinar. Joga futebol 2 vezes por semana, na escola.
HISTÓRIA FAMILIAR: pai com 40 anos, hígido; mãe com 35 anos, hígida; um irmão com 10
anos, hígido;
Nega Diabetes.
HISTÓRIA PSICOSOCIAL
Mora em casa de alvenaria junto com o pai, a mãe e o irmão. Estudante da oitava série, com bom
rendimento na escola.
EXAME FÍSICO
Alerta, lúcido, orientado e coerente. Hálito cetônico.
Temperatura: 37,5 °C
Pulso: 124ppm
FR: 30 mrm
Peso: 42 Kg (P 10) Altura: 165 cm (P 75)
TA: 90/60 mmHg
Pele e anexos: sp
Gânglios linfáticos: pequenos linfonodos em região cervical anterior, macios e móveis.
Cabeça: sp
Olhos: acuidade visual normal para perto e diminuída para longe. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes. Fundo de olho normal.
Ouvidos e nariz: sp
Boca e orofaringe: mucosa oral seca e corada, sem lesões.
Pescoço: flexível e indolor a movimentação. Tireóide impalpável.
Ausculta pulmonar: pulmões claros a ausculta e normais a percussão. Presença de tiragem.
Ausência de estertores ou sibilos.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, sem sopros.
Abdômen: ruídos hidroaéreos normais, sem dor a palpação superficial e com leve dor a palpação
profunda mais no hipocôndrio direito.
Músculo-esquelético: sp
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos profundos: OK
EXAMES COMPLEMENTARES
Na: 135 mEq/L (135-145) K: 5,6 mEq/L (3,5-5,3)
CO2: 8 mEq/L (20-28)
Glicemia: 470 mg/dl
Creatinina: 1,6 mg/dl
Hematócrito: 48%
Hemoglobina:16,7 g/dl
Leucócitos: 15.400; 85% s 3% b 8% l 4% m
Gasometria arterial: pH 7,22 (7,35-7,45) bic 11 meq/L (20-30mEq/L)
pO2 110 mmHg
pCo2 27 (31-44 mmHg)
EQU: glicose ++++ cetonas +++
CONTEÚDO PROPOSTO
1 – Qual o significado da respiração “ofegante” deste menino?
2 – Porque este menino, com 14 anos, passou a apresentar enurese noturna?
3 – Qual a provável explicação para o quadro que motivou a consulta na emergência (náuseas,
vômitos e dor abdominal)?
4 – Com os exames disponíveis como você classificaria a alteração glicêmica apresentada por este
paciente?
5 – Com os dados disponíveis podemos disser que o paciente apresenta insuficiência renal?
Porque?
6 – Você acha que o fígado tem alguma participação no distúrbio metabólico que está ocorrendo?
7 – Feito o diagnóstico correto, qual a melhor opção de tratamento considerando os diversos
grupos de fármacos disponíveis para correção da hiperglicemia?
CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
EMAGRECIMENTO INVOLUNTÁRIO E TONTURA POSTURAL
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 40 anos, branca, casada, empregada doméstica (desempregada),
natural de Porto Alegre e procedente de Gravataí, encaminhamento próprio.
QUEIXA PRINCIPAL: Fraqueza e tontura.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere fraqueza e tonturas freqüentes. Relata que os
sintomas citados vêm ocorrendo nos últimos 12 meses, e tiveram exacerbação marcada nos
últimos 3 dias após inicio de “estado gripal”. Relata ainda, desconforto abdominal, náuseas,
emagrecimento (10 Kg/1 ano) e anorexia.
REVISÃO DE SISTEMAS:
Geral: apatia
Pele: surgimento de “areas brancas” em dorso e membros, queda de cabelo
Ap cardiovascular: cansaço fácil e “pressão baixa”( medida algumas vezes no Posto de Saúde)
Gastrointestinal: ver HDA
Antecedentes gineco-obstétricos: gestação=1 parto=1 (cesariana; há 10 anos); redução acentuada
da libido; amenorreica há 6 meses.
Hematológico: passado de tratamento para anemia (não soube precisar quando)
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
-Cesariana há 10 anos
-Tratamento para depressão (descontinuou medicação-Sertralina-e parou de consultar com o
psiquiatra há 3 meses)
- Nega uso regular de outros medicamentos nos últimos 2 anos.
HISTÓRIA FAMILIAR:
-Pai falecido(75 anos): câncer de pulmão(era tabagista pesado), HAS
-Mãe viva(65 anos): “tem tireóide”e usa medicação para tratar seu problema
-1 irmã(35 anos): com diabetes desde a infância(usa insulina)
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: É separada há 2 anos. Mora com 1 filha, a mãe e 1 irmã, em casa de
alvenaria, com condições sanitárias adequadas; sobrevive com a pensão do mãe e auxílio da irmã
que trabalha.Foi demitida porque “não estava mais agüentando o esforço para limpar uma casa”.
EXAME FÍSICO: PA=90/60 mmHg P=96ppm-deitada e 80/40 mmHg P=120 ppm-ortostatismo,
Fr=16 mrm, T axilar= 37,5 C.
Regular estado geral, prostrada, emagrecida (IMC=18); mucosas secas e hipocoradas;
hiperpigmentação generalizada (especialmente em face, pescoço, dorso e linhas das mãos,
mamilo/aréola, cicatriz cirúrgica e cavidade oral), associado a áreas de vitiligo (dorso e
extremidades). Redução da pilificação (axilas e região pubiana). Presença de pequeno bócio difuso,
de consistência levemente aumentada. ACV: ritmo regular, em 2 tempos, bulhas hipofonéticas,
sem sopros. Pulmões: murmúrio vesicular rude, sem ruídos adventícios. Abdômen: escavado,
cicatriz cirúrgica em hipogástrio, leve desconforto á palpação, sem visceromegalias ou sinais de
irritação peritonial. Marcha sem alterações. Pulsos perféricos de difícil palpação, com discreta
palidez de extremidades.
PONTOS PARA A DISCUSSÃO DO CASO:
1. Resuma a regulação do eixo hipotálamo/hipófise/adrenal.
2. Qual a fisiopatologia da insuficiência adrenal?
3. Conceituar insuficiência primaria/secundaria; aguda/crônica.
4. Quando devemos suspeitar do diagnóstico de insuficiência adrenal?
5. Quais os sintomas e sinais mais freqüentes e as situações de risco?
6. No caso apresentado, qual a provável relação entre função adrenal, bócio difuso e vitiligo?
7. Que exames complementares podem contribuir para o diagnóstico?
8. Como e quando iniciar o tratamento?
9. Como se da o manejo terapêutico a longo prazo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
VILAR, Lúcio. et al.; Endocrinologia Clínica.Terceira edição.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006
BRAUNWALD, Eugene, et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Ed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill, 2006
CECIL, Goldman L., Aussielo D. Tratado de Medicina Interna. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
FRITSCHER, Carlos C. et al; Manual de Urgências Médicas.Porto Alegre; EDIPUCRS, 2002
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
NEOPLASIA ENDÓCRINA
IDENTIFICAÇÃO: paciente feminina, 28 anos, casada, balconista, natural e residente em Porto
Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: amenorréia secundária e galactorréia.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há cerca de dois anos vem notando que seu
ciclo menstrual foi ficando progressivamente mais longo, inicialmente 45 dias, e após, cerca de 90
dias. Há oito meses não apresenta fluxo menstrual. Além disso, o fluxo menstrual vinha diminuindo
em intensidade e em duração, de maneira progressiva.
Há noventa dias, notou secreção mamária esbranquiçada, “como se fosse leite”,
inicialmente após manipulação das mamas e, nos últimos 30 dias, espontânea e em grande
quantidade.
Vem notando, também, progressiva diminuição da libido desde o início do quadro, que se
agravou nos últimos seis meses, acompanhada de dispareunia, relatada espontaneamente.
Preocupada com a possibilidade de estar grávida, solicitou a realização de três
determinações de hCG séricas nos últimos seis meses, as quais descartaram a possibilidade de
gestação.
Há cerca de dez dias, devido a cefaléia muito intensa, procurou a emergência do HSL, onde
foi solicitada uma TC de crânio, a qual revelou como única anormalidade uma tumefação
arredondada, de 6mm de maior diâmetro, localizada na glândula pituitária. No dia seguinte, por
solicitação do médico residente de sobreaviso do serviço de Endocrinologia, realizou uma
determinação de prolactina sérica, a qual resultou em 160 ng/mL (VR: 5-25ng/mL).
REVISÃO DOS SISTEMAS: os dados relevantes são os seguintes:
a) Cabeça: cefaléia progressivamente mais intensa no último ano, de localização frontal ou
retro-orbitária, não acompanhada de sintomas visuais.
b) Olhos: visão normal, sem necessidade de uso de lentes.
c) Mamas: vide HDA.
d) Genital: menarca aos 12 anos. Ciclos menstruais regulares, 28/5, acompanhados de
hipersensibilidade mamária e cólicas, até dois anos atrás, quando iniciou o quadro atual.
Usou ACO por cinco anos, dos 18 aos 23 anos de idade. Atualmente faz contracepção com
preservativo. Nulípara.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: hígida até dois anos atrás. Não faz uso de qualquer medicação
de uso contínuo, embora utilize Paracetamol com maior freqüência nos últimos tempos para
tratamento de cefaléia.
HISTÓRIA FAMILIAR: pais vivos e com boa saúde. Dois irmãos vivos, mais jovens, com boa
saúde. Não há casos de endocrinopatias, incluindo Diabete Melito, em seus familiares próximos.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: casada há quatro anos; marido é funcionário público estadual.
Condição econômica estável. Deseja muito poder engravidar. Chorou durante a consulta, “por
receio de não poder engravidar e por apresentar esse tumor na cabeça”.
EXAME FÍSICO:
A: 1,58m
P: 72kg
FR: 20 mpm PR: 82ppm
CA: 94cm
PA: 120/80mmHg
FC: 82 bpm
O exame físico não apresentou alterações dignas de nota, exceto volumosa galactorréia à
espressão, bilateralmente e presença de aumento difuso da glândula tireóide, de consistência
macia, de grau discreto.
PONTOS DE DISCUSSÃO:
1º) Quais são os sintomas e sinais associados com a hiperprolactinemia em homens e mulheres?
2º) Explicar a fisiopatologia das manifestações clínicas que resultam da hiperprolactinemia.
3º) Quais as causas de hiperprolactinemia?
4º) Qual a avaliação subsidiária necessária a ser utilizada em um paciente portador de
hiperprolactinemia?
5º) Quais as opções de tratamento para esta paciente?
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition (2008)
2) Endocrinologia Clínica, Editor Lúcio Vilar, 3ª Edição (2006)
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 32 anos, branca, casada, procedente de POA.
QUEIXA PRINCIPAL: desânimo e cansaço nas atividades diárias.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que há 3 anos começou a apresentar perda de
peso, embora com apetite aumentado, nervosismo, palpitações e fraqueza. Procurou cardiologista
que prescreveu propranolol 40 mg de 8/8 horas com certa melhora do quadro. Após 8 meses,
familiar notou aumento de volume em região cervical e a paciente percebeu que os olhos estavam
avermelhados e com lacrimejamento. Consultou com endocrinologista por piora dos sintomas,
inclusive com intolerância ao calor, sudorese, tremores de extremidades, prurido e dispnéia aos
pequenos e médios esforços. Iniciou tratamento com Tapazol 40 mg/dia. Em 3 meses os sintomas
tinham desaparecidos, parou o medicamento por conta própria. Após 4 meses os sintomas
voltaram e a paciente foi encaminhada para tratamento com iodo radioativo. Fez acompanhamento
por 6 meses e não retornou mais. Atualmente refere desânimo, cansaço freqüente, sono,
constipação intestinal e edema de MsIs.
REVISÃO DE SISTEMAS
Geral: dificuldade para perder peso, pele e cabelos secos, queda de cabelos.
Endócrino: intolerância ao frio.
Gastrointestinal: fezes muito ressequidas, evacua 1 vez na semana, sendo que antes evacuava 2
ou 3 vezes ao dia.
Genitourinário: ciclos menstruais irregulares com períodos de 2 a 3 meses e com menorragia.
Gesta 3, Para 3, Abortos 0.
Olhos e região periorbitária: edema palpebral.
Cardiovascular: Tinha pressão normal, mas recentemente foi detectada pressão alta (sic).
Neurológico: relata pensamento lento, dificuldade de concentração e diminuição da memória.
Muscular: fraqueza principalmente em braços e pernas, dores articulares e dificuldade para
movimentar-se.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Apendicectomia e cirurgia de úlcera gástrica há 20 anos. Não
fuma e não faz uso de bebida alcoólica.
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe e 2 irmãos com bócio e hipertireoidismo. Tia fez tireoidectomia. Nega
diabetes na família.
EXAME FÍSICO:
Altura 1,56, Peso 68kg, IMC 27. Regular estado geral, hipocorada, com voz
rouca TA 150 X 90 mmHg e FC 60 bpm.
Pele: amarelada, áspera, seca e descamativa e fria. Cabelos secos e ralos.
Cabeça: edema palpebral, ausência de hiperemia ou lacrimejamento oculares. Mobilidade ocular
preservada.
Tireóide: diminuída de tamanho com consistência aumentada, sem nódulos.
Pulmões - limpos, sem estertores, murmúrio vesicular simétrico.
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas, ritmo regular, 2 tempos, sem sopros audíveis.
Abdômen - sem alterações.
Membros inferiores - edema de + / 4, pulsos periféricos pediosos e tibiais presentes.
EXAMES LABORATORIAIS:
DATA
02/2005
04/2006
04/2007
01/2008
TSH (0,4-4,5 mUI/L)
< 0,01
0,4
6,0
40
T4 (4,5-12 µg/dL)
24
11
6,5
2,5
Exames atuais: Hemograma: eritrócitos 3.400.000
Hemoglobina: 10,5g/dl
Hematócrito: 32%
Ácido úrico: 9,2 mg/dl
Colesterol total: 420mg/dl, colesterol LDL: 190mg/dl, colesterol HDL: 40 mg/dl
Triglicerídeos: 280mg/dl
Antitireoperoxidase (Anti-TPO): 250 UI/mL (< 34 UI/mL)
CONTEÚDO PROPOSTO
Hipertireoidismo:
1. Quais as principais causas de Hipertireoidismo e Tireotoxicose e como diferenciá-las?
2. Testes laboratoriais para diagnóstico e acompanhamento.
3. Quais as alternativas de tratamento e suas finalidades?
Hipotireoidismo:
1. Quais as principais causas de hipotireoidismo?
2. Quais são os exames laboratoriais mínimos para diagnóstico e os exames complementares?
3. Qual a terapia deste caso neste momento?
CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
OBESIDADE MÓRBIDA
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 32 anos Obesidade desde infância, com piora progressiva após os 12
anos; hipertensa há 4 anos, apnéia do sono, colesterol e tri glicerídeos elevados, edema de
membros inferiores e erisipelas de repetição, amenorréia há 7 meses; inúmeras tentativas de
dietas, uso prévio de fenproporex, mazindol, fórmulas com produtos “naturais”, fluoxetina, etc.
Chegou a reduzir 30 kg em 1 ano com reengorda posterior; história familiar: HAS, Obesidade,
DM2, IAM, AVE; medicações em uso: Hidroclorotiazida 50mg 1x, Captopril 50mg 3x, Atenolol
50mg 2x, Penicilina Benzatina 1.200.000UI 1x ao mês, uso freqüente de Diclofenaco de sódio para
dores no corpo. Peso: 245 kg altura=168m. IMC=86,8kg/m². PA=180x110mmHg (medida em
antebraço). FC=72bpm FR=22 ipm Ausculta cardiovascular e pulmonar com murmúrios reduzidos
pelo excesso de gordura. Edema 3+/4+ em tornozelos e pés, dermatite ocre e cicatrizes de
erisipela, acantose nigricans em pescoço, axilas e joelhos. Dificuldade de deambulação tolera
períodos curtos em pé ou caminhando.
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais: Glicose jj: 108mg/dl, insulina: 23 mU/mL, Homa IR: 6,12 (até 2,5), colesterol:
314mg/dl, HDL: 42 mg/dl, tri glicerídeos: 210mg/dl, ácido úrico: 5,4 mg/dl, função hepática e
renal normais, hemograma e coagulação sem alterações, função tireoidiana e cortisol normais, βHCG: neg., LH: 1,2mUI/ml, FSH: 3,2 mUI/ml, Estradiol < 20pg/ml. Rx tórax: Pulmões
hipoexpandidos, demais sp.
ECG: FC 70bpm, ritmo sinusal. Ecocardiograma: Sobrecarga de VE, ventrículo com hipertrofia
concêntrica, sem alterações valvares, FEj 55%. Cintilografia miocárdica: Não evidenciou alterações
isquêmicas. Ecografia abdominal: Fígado com ecotextura aumentada (sugestivo de esteatose),
vesícula sem cálculos, útero e ovários de difícil visualização, demais sp. Espirometria: Distúrbio
ventilatório restritivo leve-moderado, sem resposta ao brocodilatador. Endoscopia digestiva alta:
Gastrite crônica, hérnia hiatal de pequeno porte, Pesquisa de HP negativo.
LISTA DOS PROBLEMAS
• Obesidade grau III (IMC: 86,8kg/m²)
• Hipertensão arterial sistêmica
• Cardiopatia hipertensiva
• Apnéia Obstrutiva do sono
• Dislipidemia mista
• Glicemia de jejum alterada
• Hiperinsulinemia
• Esteatose hepática
• Amenorréia secundária
• Erisipelas de repetição, insuficiência venosa de MsIs
• Dores articulares crônicas
• Gastrite crônica e pequena hérnia hiatal
CONDUTA:
- Indicado cirurgia bariátrica, ficou internada por algumas semanas para redução de peso e
estabilização clínica antes da cirurgia.
- Operada em maio de 2002. Peso pré-op: 198kg, IMC: 70,2kg/m²
- Técnica cirúrgica: By pass Gastrointestinal com anastomose em Y de Roux e colocação de anel de
silicone (Técnica de Fobi-Capella)
EVOLUÇÃO CLÍNICA IMEDIATA:
- Cirurgia transcorreu sem intercorrências, boa evolução clínica, alta no 7º PO, em uso de
Ranitidina xarope (protetor gástrico), enalapril 20mg 2x ao dia, atenolol 50mg 2 x ao dia, heparina
5000UI, até completar 21 dias.
- Evoluiu com dieta líquida por 10 dias, após dieta líquida e pastosa até o 25º PO e introdução
progressiva dos sólidos após este período;
- Retorna para consulta com nutricionista, clínico e cirurgião mensalmente até o terceiro mês e
após trimestralmente, por 2 anos, e após semestralmente.
- Iniciado polivitamínico (Centrum) a partir do 1º mês PO. Apresentou níveis baixos de ferro,
ferritina e ácido fólico após o 2º Mês PO, fazendo reposição de ferro quelato 500mg 2x ao dia e
ácido fólico 5mg 1 x ao dia por 3 meses. Após o 3º mês reduziu níveis séricos de vitamina B12
passando a repor Citoneurin 5000 1 amp. Im 1 x ao Mês
REDUÇÃO DO EXCESSO DE PESO:
Peso inicial: 245 kg
IMC inicial: 86,6 kg/m²
IMC Final: 30,1 kg/m2
Peso “normal” (IMC=25): 71kg/m2
Excesso de peso inicial: 174kg
EVOLUÇÃO CLÍNICA TARDIA:
- Atualmente com HAS controlada somente com atenolol 50mg /dia;
- Níveis de glicose, colesterol, tri glicerídeos, normais;
- Voltou a menstruar desde o 3º Mês PO;
- Não tem mais apnéias;
- Não repetiu episódios de erisipela desde a cirurgia;
- Mantém uso de Polivitamínico, necessitou reposição de ferro endovenoso antes de realizar 2
cirurgias plásticas (já fez 4 cirurgias);
- Faz caminhada de 60 minutos 3-4 vezes por semana;
- Raramente necessita analgésicos ou antiinflamatórios para dores articulares ou musculares.
OBJETIVOS:
1. Relacionar Obesidade como Enfermidades Crônicas
2. Obesidade Mórbida como Doença Grave
3. Exames complementares importantes no Diagnóstico da Obesidade Mórbida
4. Tratamento Imediato da Obesidade Mórbida
5. Tratamento Tardio da Obesidade Mórbida
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
TUMOR DE MEDIASTINO
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 48 anos, branca, casada, do lar, natural e procedente de Gravataí.
QUEIXA PRINCIPAL: Sensação de “sufocação”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere sensação de sufocação ao deitar, que iniciou há
um ano e apresenta piora progressiva nos últimos meses. Associado a esta sintomatologia, notou
dificuldade para ingerir alimentos, especialmente líquidos, que aspira com muita facilidade. Nega
pirose, queixa de refluxo gastro-esofágico, nega anorexia ou perda ponderal.
REVISÃO DE SISTEMAS: Portadora de HAS e DM tipo ll, fazendo uso regular de medicamentos
(anti-hipertensivo e hipoglicemiante oral). Apendicectomia há 30 anos Dois partos cesáreos, aos 24
e 27 anos. Mãe e irmã operadas da tireóide (SIC).
EXAME FÍSICO: Bom estado geral, eutrófica, sobrepeso (IMC= 28).
Lúcida e orientada no tempo e no espaço.
Mucosas úmidas e coradas, anictéricas.
Ausência de linfonodos palpáveis.
Pulsos periféricos amplos e simétricos.
Sinais vitais: PA: 150x95 mmHg; FC: 84 bpm; FR: 12 mrpm; Temp.ax: 36,5ºC.
Auscultas cardíacas e pulmonares sem anormalidades.
EXAMES LABORATORIAIS: Glicose: 109 g/dl; hemograma normal; creatinina: 1;
Uréia: 40; enzimas hepáticas dentro da normalidade; TSH, T3 e T4 dentro dos limites da
normalidade.
EXAMES DE IMAGEM: Raios X de tórax: alargamento do mediastino superior às custas de massa
com densidade de partes moles que desvia a traquéia lateralmente para a direita, e determina
compressão na parede anterior do esôfago. Ausência de lesões pleuro-pulmonares; aorta calibrosa
e discreto aumento do ventrículo esquerdo. Tomografia computadorizada de tórax: Massa
heterogênea, medindo 4,5x3,8x6,2 cm , localizada em topografia do mediastino ântero-superior
estendendo-se até a carena traqueal, determinando compressão do esôfago na transição cérvicotorácica. Há áreas de calcificações esparsas no interior da lesão.
ROTEIRO DE DISCUSSÃO:
1. Hipótese diagnóstica?
2. Conduta?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
DPOC
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 65 anos, casado, comerciante, aposentado, natural e procedente de
Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dispnéia progressiva
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere dispnéia que iniciou há aproximadamente 12
meses, com piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas atividades habituais pelo
menos nos últimos 6 meses. Apresenta também tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta
há duas semanas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Tabagismo dos 15 aos 65 anos de 30
cigarros/dia. Um episódio de dor retroesternal não investigado. Nega história de
DM.
EXAMES FÍSICOS
FC=110bpm FR=30mrpm TA=130x90mmHg
Temp=36,8ºC
AR: aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. MV difusamente diminuído; alguns sibilos
expiratórios
ACV: bulhas hipofonéticas, RR 2 tempos
Abdome: fígado palpável 2 dedos abaixo do rebordo costal D, indolor à palpação.
Extremidades: pulsos palpáveis, edema de MsIs ++/4
EXAMES SOLICITADOS
RX de tórax: hiperexpansão pulmonar, áreas de enfisema
diafragmáticas
CT de tórax: áreas de enfisema esparsas por ambos os campos
Hemograma: Hematócrito=60%, Hb=17g/dL, Leucócitos=7000
Bioquímica: Na=135 K=4,0
Gasometria arterial: pH=7,25
PO2=60
PCO2=55
esparsas, retificação das cúpulas
pulmonares.
(sem desvio à esquerda)
HCO3=38
PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR
CVF=2,2(76%)
VEF1=0,9(39%)
VEF1/CVF=42
CPT=7,7(3,5-5.7)( 167%)
VR=5,4(0,9-2,5)(315%)
VR/CPT=70 DLCO=8,2(35%)
DISCUSSÃO
1) Quais os fatores de risco para o diagnóstico do paciente descrito?
2) Quais os aspectos do exame físico são importantes para a avaliação do caso?
3) Qual o significado prognóstico da hipercapnia?
4) Qual a importância do achado de função pulmonar em relação à escolha da terapêutica neste
caso?
5) Qual o tratamento deveríamos propor?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
CARCINOMA BRÔNQUICO
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 65 anos, branco, casado, comerciante, natural e procedente de
Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: Tosse com expectoração hemática.
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: Paciente refere que há 30 dias vem apresentando escarros
hemáticos.Tem tosse irritativa há mais de 6 meses.Apresenta emagrecimento de 10/ 65 Kg nos
últimos meses. Refere também anorexia e astenia.
Fuma 20 cigarros por dia há 45 anos.
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, orientado no tempo e no espaço.
FC: 80 bpm
FR: 14 mpm
T: 36,5 C
PA: 130/ 80 mm Hg
Tórax globoso. Ausculta pulmonar com roncos e sibilos bilaterais.
Presença de hipocratismo digital.
EXAMES SOLICITADOS:
Radiograma de tórax em incidências PA e perfil
Tomografia computadorizada de tórax
Espirometria
Broncofibroscopia
DISCUSSÃO:
Diagnóstico de tumores centrais e periféricos.
Estadiamento.
Tratamento.
Prognóstico.
Quando indicar cirurgia?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
ASMA
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 19 anos, solteiro, natural e procedente de Porto Alegre, estudante.
QUEIXA PRINCIPAL: episódios repetidos de falta de ar
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: consultou no ambulatório de Pneumologia do Hospital São Lucas
da PUCRS em janeiro de 2002, encaminhado pelo setor de Emergências, informando apresentar
episódios repetidos de falta de ar, com chiado no peito desde os 3 anos de idade. Tais episódios
progressivamente tornaram-se mais espaçados e menos graves até os 16 anos, quando
reiniciaram a ser freqüentes e de maior intensidade. Atribuía suas crises principalmente à
exposição à poeira doméstica, cheiros fortes, mudanças de temperatura e exercícios físicos. Fazia
uso freqüente (3 a 4 vezes ao dia) de salbutamol para alívio dos sintomas e vinha comparecendo a
diferentes serviços de emergência nos 6 meses anteriores. Em uma consulta com clínico geral, 4
meses antes, lhe fora receitado beclometasona 500mcg, 2 vezes ao dia, mas interrompera a
referida medicação porque não notara alívio imediato dos sintomas.
REVISÃO DOS SISTEMAS: nada digno de nota, exceto as queixas respiratórias
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: dermatite atópica na infância, vários episódios de sinusite,
sendo um comprovado radiologicamente; inúmeras infecções respiratórias (cerca de 3 a 4 por
anos, com prescrição e uso de antibióticos na maioria das vezes
HISTÓRIA FAMILIAR: família constituída do casal e três filhos, todos com boa saúde, exceto por
mãe e irmãos (2) com rinite alérgica e pai com asma brônquica; irmão menor de 4 anos sem
doenças a registrar; Pai e mãe fumantes de 20 cigarros por dia desde os 15 e 20 anos
respectivamente.
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: mora com os pais e irmãos em uma casa de madeira na Vila Cruzeiro
do Sul, com luz elétrica e água encanada mas com sistema de esgotos precários; estuda no 3º ano
do 2º grau, em escola pública, vida sexual ativa desde os 16 anos, usando preservativos; fuma 10
cigarros por dia desde os 16 anos; uso de cerveja em fins-de-semana, em festas. A família cria um
gato e um cão. Há ratos e baratas na vizinhança.
exame físico
Altura: 175cm; peso: 69Kg;
bom estado geral e de nutrição; lúcido, orientado; informando bem
mucosas úmidas e coradas, sem edemas
pele, cabeça e pescoço, abdome, membros superiores e inferiores e pulsos periféricos: sem
particularidades
Ap. cardiovascular: PA 110/70mmHg; FC:100bpm, sem sopros, ritmo regular, ictus invisível e
impalpável
Ap.respiratório: FR:24mpm, tiragem intercostal e supraclavicular, murmúrio vesicular diminuído
homogeneamente em ambos os pulmões, sibilos difusos em ambos os campos pulmonares.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma normal, exceto por aumento de eosinófilos (10%);
RX de tórax: normal, exceto por pequeno aumento do diâmetro postero-anterior do tórax.
Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo, com VEF1 de 2,10 L (55% do previsto) aumentando
para 2,70 L após broncodilatador.
Evolução
Nesta consulta, foi associado um beta 2 agonista de ação prolongada ao corticóide inalatório,
treinou-se o paciente com o dispositivo de inalação, bem como fez-se uma completa explicação
sobre o que é asma, como preveni-la e qual o modo de ação da medicação prescrita. Foi mantido
salbutamol, se necessário para alívio dos sintomas.
Cerca de 4 meses após, retornou para revisão, informando não ter mais comparecido a unidades
de emergência; usara, em apenas 2 ocasiões, um broncodilatador para alívio dos sintomas e havia
seguido na integra as recomendações da última consulta. Estava praticando esportes sem
apresentar dispnéia com chiado.
Ao exame físico, não apresentava sibilos e a espirometria mostrava VEF1 de 3,9 L (97,5% do
previsto) passando para 4 L após broncodilatador.
Reenfatizou-se a importância da prevenção, conferiu-se o uso correto do inalador e reduziu-se o CI
para metade da dose, mantendo-se o beta 2 de ação prolongada. Novo controle marcado em 90
dias.
Em julho paciente, retornou, referindo estar resfriado, porém sem dispnéia ou chiado. Ausculta
pulmonar estava normal e espirometria semelhante a anterior. Continuava sua medicação de
controle e não referiu mais necessidade de uso de salbutamol. Manteve-se o mesmo tratamento e
marcado nova consulta em 3 meses.
CONTEÚDO PROPOSTO E ESTRATÉGIA
Divisão da turma em 3 grupos para leitura do caso clínico. Após a leitura, discussão do caso (45
minutos); a turma toda reune-se em uma só sala para completar discussão e buscar o consenso (45
minutos).
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Qual o diagnóstico mais provável considerando-se apenas a anamnese?
Quais os diagnósticos diferenciados?
A história familiar neste caso foi importante para o diagnóstico?
Os exames complementares foram suficientes?
O tratamento instituído seria o mesmo se o paciente tivera 50 anos de idade?
Podemos considerar o paciente curado após 6 meses de tratamento?
Referências Bibliográficas
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia. Vol. 28, Suplemento 1 - Junho
de 2002.
www.ginasthma.org
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
TUBERCULOSE
IDENTIFICAÇÃO:
Masculino, 25 anos, branco, solteiro, natural e procedente de Alvorada
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL:
Paciente refere que há 4 meses vem apresentando tosse com expectoração purulenta e hemática e
febre acompanhada de sudorese noturna e emagrecimento.
Fuma 20 cigarros por dia há 10 anos.
Nega alcoolismo.
Consultou há 2 meses em serviço de emergência e foi prescrito levofloxacina por 7 dias. Teve
melhora parcial dos sintomas.
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, orientado no tempo e no espaço.
Cicatriz de vacina BCG no braço direito.
FC: 80 bpm
FR: 16 mpm
T: 38,2 C
PA: 120/ 75 mm Hg
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax direito.
EXAMES COMPLEMENTARES:
H emograma
Bacteriológico e pesquisa de BAAR no escarro
Radiograma de tórax em incidências PA e perfil
Anti-HIV
Reação de Mantoux.
DISCUSSÃO:
Dados epidemiológicos
Sintomas e sinais
TB infecção/ TB doença
Lesões pulmonares e extrapulmonares
Métodos diagnósticos
Achados bacteriológicos e histopatológicos
Tratamento
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
ABSCESSO DE PULMÃO
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 61 anos, branco, casado, mecânico, natural e procedente de Porto
Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: Tosse com expectoração purulenta e hemática
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: Paciente refere que há 15 dias após episódio de perda de
consciência por ingestão de grande quantidade de bebidas alcoólicas, passou a apresentar tosse
com expectoração purulenta e hemática com odor fétido acompanhada de febre e dor no
hemitórax direito.
Fuma 30 cigarros por dia há 41 anos e ingere cerveja e cachaça diariamente.
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, orientado no tempo e no espaço. Gengivite e dentes em
mau estado de conservação. FC=90 bpm
FR=16mpm
T=38 °C
PA=125/ 85mmHg
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax direito. Ausência
de cianose e hipocratismo digital.
EXAMES SOLICITADOS:
Hemograma
Bacteriológico e pesquisa de BAAR no escarro
Radiograma de tórax em incidências PA e perfil
Reação de Mantoux
Broncofibroscopia
DISCUSSÃO:
Fatores predisponentes
Sintomas e sinais
Mecanismo de chegada do gérmen ao pulmão
Aspectos radiológicos
Diagnóstico
Tratamento: Antibioticoterapia, fisioterapia respiratória
Quando indicar cirurgia?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III
TABAGISMO
IDENTIFICAÇÃO: Homem, 50 anos, casado, eletricitário, natural do RJ.
QP & HDA: falta de ar e chiado no peito que têm se agravado nos últimos meses.
HDA: comparece a um programa para cessação do tabagismo por apresentar cardiopatia
hipertensiva e diabetes há 10 anos.
HPP: Crise convulsiva febril e asma na infância. Bronquite crônica tabágica, em uso de Symbicort
12/400
HISTÓRIA TABÁGICA:
Experimentou cigarros aos 10 anos; aos 12 anos fumava regularmente; pais fumantes. Cigarro faz
parte de sua vida, sendo rara atividade na qual o cigarro não esteja presente. Fuma cerca de 60
cigarros por dia (mais de 3 maços/dia) durante a semana e até 120 cigarros/dia nos finais de
semana
USO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS: Em finais de semana, bebe quantidades
moderadas de cerveja, sempre com amigos. Às vezes, toma sozinho alguma cerveja ao sair do
trabalho. Nega uso de outras drogas psicoativas.
ESCALA DE NICOTINO-DEPENDÊNCIA DE FAGERSTRÖM: 10 pontos.
TENTATIVAS PARA DEIXAR DE FUMAR:
Sete tentativas, sendo a última há 1 ano; geralmente já na 1ª semana tem ansiedade intensa e
começa a comer em demasia; fica tão nervoso que retorna a fumar em torno do 5º dia. Conseguiu
ficar sem fumar durante 2 anos com redução gradual para a cessação.
PRINCIPAIS ASSOCIAÇÕES COMPORTAMENTAIS:
associa o cigarro a toda sua rotina diária (falar ao telefone, após café, após refeições, com bebida
alcoólica, ir ao banheiro pela manhã, ao tomar banho, em momentos de aborrecimento,
preocupação, alegria ou tristeza).
PRINCIPAIS RAZÕES PARA FUMAR:
sou muito estressado, fumar acalma, ajuda a me concentrar nas tarefas do trabalho
PRINCIPAIS RAZÕES PARA DEIXAR SÃO:
Prejuízo à saúde, medo de enfisema e não poder mais fumar na empresa.
ESTÁGIO MOTIVACIONAL: precisa parar de fumar, mas o desejo de fumar ainda é grande. A
frase que melhor se encaixa é “eu penso em parar algum dia na vida, porém ainda não penso
marcar uma data no próximo mês”.
AUTO-EFICÁCIA: atribui grande importância ao ato de deixar de fumar, mas sua auto-confiança é
baixa, pelo que precisa de ajuda inclusive de medicamentos; teme muito o fracasso.
EXPECTATIVA COM O TRATAMENTO: sente-se animado, mas teme não conseguir, espera
recuperar mais a saúde.
OBSTÁCULOS & DIFICULDADES: principais barreiras: álcool e comida: quando bebe fuma
muito, e “tem medo de engordar muito”.
ESTILO DE VIDA: vida sedentária, não pratica qualquer atividade física tampouco freqüenta
atividades culturais. É muito ansioso, de pavio curto e muito compulsivo para comer.
CONTEXTO FAMILIAR: vive com esposa também fumante e 2 filhos adolescentes, nenhum
fumante. Tem um amigo especial no trabalho, saem sempre juntos às 6ª feiras para um bate
papo e tomar algumas cervejas; ambos fumam.
CONTEXTO DO TRABALHO: o ambiente de trabalho lhe causa muito estresse, as pessoas não
acreditam que ele vá conseguir parar de fumar.
SUPORTE SOCIAL: encontra maior suporte para a cessação com “seus colegas de trabalho”.
EX FÍSICO: PA: 150 x 90mm Hg, FC: 84 bpm; FR: 18 mpm; Peso: 114,4 kg, Altura: 1,78 m.
EX. SUBSIDIÁRIOS INICIAIS:
Sat02 em repouso: 96%.
CO exalado: 48 ppm.
HAD (escala hospitalar de ansiedade e depressão):
Escala de Ansiedade: 18 (em 21 possíveis);
Depressão: 8 (em 21 possíveis).
1. Qual o estágio motivacional deste paciente?
(A) Pré-contemplativo
(B) Contemplativo
(C) Preparado para ação
(D) Em ação
2. O que valorizar mais na abordagem para a cessação tabágica deste paciente?
(A) Avaliar o consumo de tabaco em relação ao quadro clínico geral
(B) Avaliar os níveis de monóxido de carbono
(C) Analisar os exames de função pulmonar
(D) Solicitar radiografia de tórax
3. Quais são as melhores ferramentas para avaliar a conduta a ser tomada?
(A) TFDN e o nível de COexalado.
(B) Estado clínico do paciente
(C) Grau de motivação e a auto-eficácia do paciente
(D) Todas as respostas anteriores são válidas.
4. Como conduzir a abordagem terapêutica neste paciente?
(A) Apresentar protocolos de tratamento disponíveis com evidências científicas que podem ajudar a
deixar de fumar.
(B) Considerar sempre que possível a(s) preferência(s) do paciente tanto na TCC quanto na
farmacológica.
(C) Identificar os medicamentos já em uso, considerar os riscos na escolha da farmacoterapia para
o tabagismo.
(D) Todas as respostas anteriores são válidas.
5. Quais poderiam ser os cenários possíveis no prognóstico da paciente?
(A) É reservado pelo quadro de comorbidades (provável síndrome metabólica).
(B) Na melhor das hipóteses, este paciente poderia conseguir uma redução significativa do nº de
cigarros fumados.
(C) Pela história tabágica apresentada, poderá alcançar abstinência, todavia irá requerer um tempo
mais prolongado de atenção e eventualmente, haverá que considerar a combinação de fármacos
associada a TCC.
(D) Este tipo de paciente terá muita dificuldade para frequentar o grupo terapêutico e pela escassa
rede de apoio familiar além de a esposa ser fumante, mesmo parando, certamente recairá em
pouco tempo.