CONCEITOS BÁSICOS DE INSULINIZAÇÃO
PARA A REDE PÚBLICA DE SAÚDE
Aula 1:
DM1: Diagnóstico, Metas de
Tratamento e Esquema
Basal-Bolus
História Clínica
BSR, 19 anos, sexo feminino. Diagnóstico de diabetes aos 10
anos de idade (poliúria, polidipsia, emagrecimento acentuado
em 3 semanas e cetoacidose diabética; história familiar
negativa para DM, uso de insulinas desde o diagnóstico).
Tratamento atual: Insulina NPH 30 UI 06:00 e 15 unidades
22:00.
Correções eventuais das hiperglicemias. Não aplica insulina à
noite quando glicemias < 100 mg/dL. História pregressa de
crise
convulsiva
por
hipoglicemia
na
madrugada.
Hipoglicemias assintomáticas. Sem complicações crônicas
diagnosticadas.
Dieta irregular. Prática de natação 3 vezes por semana, com
hipoglicemias durante e após o exercício.
Peso = 60 kg; altura = 1,70 m; IMC = 20,7 kg/m2.
HbA1c: 10%
Diário de Glicemias
Glicemia
Glicemia
Glicemia Glicemia
Glicemia
Glicemia
2 horas
2 horas Glicemia
2 horas antes do
antes do
em jejum
após
após
03:00
após café almoço
jantar
almoço
jantar
325
250
180
139
45
350
253
301
235
142
31*
243
38
200
178
98
136
156
45
189
250
145
113
65*
HI
56
279
340
198
156
100
180
102
78
120
156
234
71*
423
313
380
250
156
130
230
* Pós natação
52
67
Diagnóstico de Diabetes
Categoria
Glicemia
de jejum
(mg/dL)
OGTT
(mg/dL)
HbA1c*
Normal
<100
<140
< 5,7%
Glicemia de
jejum
alterada
100-125
<140
< 5,7%
Tolerância à
glicose
diminuída
--
140-199
5,7-6,4 %
Diabetes
≥ 126**
≥ 200
≥ 6,5%
ADA Position Statement, 2011
Diabetes Tipo 1 - Etiologia
Destruição autoimune das células beta pancreáticas
Fatores desencadeantes
Anticorpos
Auto-anticorpos antiilhota (ICA)
Antiinsulina (IAA)
Contra descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD)
Contra tirosina-fosfatases IA-2 e IA-2β
Um ou mais presentes em 85%-90% dos casos.
J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(1):25–33
Diabetes Tipo 1
Destruição
progressiva das
células beta
durante meses a
anos
O estímulo infeccioso ou
ambiental desencadeiam o
ataque autoimune sobre as
células beta do pâncreas
produtoras de insulina
Nascimento
Deficiência quase
absoluta de insulina
endógena
Necessária a
introdução de
insulina exógena
Tempo (anos)
Massa de células beta
(% do max)
Anormalidades imunológicas
100
Predisposição
genética
Deterioração progressiva
da liberação de insulina
Diabetes evidente
Desencadeador imunológico
50
Período de ‘lua de mel'
(1–2 anos)
Sem diabetes
Diabetes
0
Adaptado de Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, Kasper DL et al (Eds). New York: McGraw-Hill;
2005:p2152−80.
DM 1- Diagnóstico Clínico
Poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento;
Glicemias elevadas;
Cetoacidose diabética (não é obrigatória a
presença);
NECESSIDADE
IMEDIATA,
CRESCENTE
E
CONSTANTE DE INSULINA IMEDIATAMENTE
APÓS O DIAGNÓSTICO (deficiência absoluta de
insulina).
American Diabetes Association, 2011
Tipos de DM Autoimune
Condição
Autoanticorpos
contra ilhota
Genética
Comentários
Crianças:
90% brancos não-latinos
tipo 1A
50% negros tipo 1A
50% latino-americanos
tipo 1A
Diabetes Tipo
1A
Autoanticorpo
positivo > 90%
30%-50% DR3 e
DR4
90% DR3 ou
DR4
<3% DQB1*0602
Diabetes
Idiopático
(tipo 1B)
Autoanticorpo
negativo
Desconhecido
Tipo 1B raro em
brancos
Diabetes LADA
Autoanticorpo
positivo
HLA
semelhante ao
tipo 1A
Fenótipo de “DM 2
magro”
LADA (Diabetes Autoimune
Latente do Adulto)
30 - 65 anos; fenótipo DM 1/DM 2 magro; HF negativa;
DX ao acaso ou OGTT - raramente CAD;
≥ 6-12 meses com dieta, AF com ou sem ADO;
Anticorpos positivos;
Falência pancreática prematura: INSULINA
ABEM, 2008, 52 (2):: 315–321
Metas Glicêmicas
Controle glicêmico por faixa etária (mg/dL)
Idade
Jejum
Pré-prandial
0-6 anos
100- 180
110-
6-12 anos
90 - 180
100- 180
90 - 130
90-
12-19 anos
> 19 anos
90 - 120
Pós-prandial
200
HbA1c (%)
7,5 – 8,5
<8
150
7,0 – 7,5
< 140
<7
ADA Position Statement, 2011
Correlação Entre A1c e Glicemia Média
CORRESPONDÊNCIA COM A GLICEMIA MÉDIA NO PERÍODO DE 2-3
MESES (mg/dL)
Nathan 2008**
ADA 2006*
ADA 2009***
NÍVEL DE A1C
%
4
65
NA
5
100
97
6
135
126
7
META – SBD - ADA
170
154
8
205
183
9
240
212
10
275
240
11
310
269
12
345
298
* American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S4-42; ** Nathan DM. Diabetes Care.2008; 31: 1473-78.
*** American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32 Suppl 1:S13-61.
Objetivos do Tratamento do DM
SBD
COLESTEROL (mg/dL)
Total
< 200
LDL
< 100*
HDL (homens/mulheres)
TRIGLICÉRIDES (mg/dL)
> 40/50
< 150
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)
Sistólica
< 130
Diastólica
< 80
ÍNDICE DE MASSA COPORAL (kg/m2)
20 - 25
SBD , 2009
Barreiras para o Controle Glicêmico
PACIENTE
PROFISSIONAL
DE SAÚDE
•
Baixa aderência
•
Medo dos efeitos colaterais
•
Não aceitação da doença
•
Desconhecimento
Inércia na decisão terapêutica
Imprecisão nas metas
Abordagem inadequada
Insulinoterapia Intensiva
Esquema Basal-bolus
OBJETIVO: reproduzir secreção fisiológica de insulina
BASAL: 40% a 50% da DTD
BOLUS: 50-60% DTD (10% a 20% da DTD por refeição)
Flexibilidade para o paciente.
Diabetes Nutr Metab 2001;14:292-304.
Representação Esquemática do
Esquema Basal-bolus
Insulina Plasmática
Café
Almoço
jantar
Bolus
Bolus
Bolus
Bolus
Dose basal
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Tempo
HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: 176-83, 1997.
DM1: Estratégia Terapêutica
Início
Insulina
regular
Lua-de-mel
Primeiro ano
NPH 1 ou 2 x
ao dia
NPH 2 ou 3 x
ao dia + Ins.
Rápida
Redução da função das células
beta
Tratamento intensivo
NPH
Binder C-S. Diabetes Center.
Reposição Parcial de Insulina
NPH em 2 doses fracionadas
Efeito da insulina
Muitos pacientes DM1 ainda recebem apenas duas injeções
diárias de Insulina NPH humana (tratamento convencional)
NPH
C
A
J
Ao deitar
Insulina Basal
Corresponde a 40-50% da dose total diária de insulina.
NPH
Glargina
Detemir
Bomba de Insulina
N Engl J Med, 2005; 352;2
Perfis de Ação
Insulina
Tipo
Início de
ação
NPH
humana
2-4h
4 - 10 h
10 - 16 h
Glargina
análogo
2–4h
------------
24 h
Detemir
análogo
2 -4 h
------------
16 - 20 h
Pico de
ação
Duração
de ação
Insulina NPH
N Engl J Med, 2005; 352;2
Dificuldade de Homogeneização
e Variabilidade Farmacológica da NPH
24h de
sedimentação
Após 7 ciclos de
homogeneização
Após 20 ciclos de
homogeneização
Jehle PM, et al. Lancet. 1999;354(9190):1604-7
Insulina Glargina
Níveis terapêuticos constantes por até 24 horas
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
Insulina Detemir
Presença de picos de ação dose-dependentes
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
Bolus de Alimentação
Quantidade de insulina rápida/ ultrarrápida necessárias
para “utilizar” a quantidade de carboidratos
consumidos em uma refeição;
50-60 % da DTD

Glulisina

Asparte

Lispro

Regular
N Engl J Med, 2005; 352;2
Perfis de Ação
Insulina
Tipo
Início de
ação
Regular
humana
30 - 60’
2-4h
5-7h
Asparte
análogo
5 -10’
30 – 90’
3-5h
Glulisina
análogo
5 -15’
30 – 90’
3-5h
Lispro
análogo
5 -15’
30 – 90’
2-4h
Pico de
ação
Duração
de ação
Insulina Regular
Absorção e perfis terapêuticos variáveis
N Engl J Med, 2005; 352;2
Insulinas Ultrarrápidas
Análogos de insulina: perfis de ação mais
fisiológicos e previsíveis
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
Um Recurso Diagnóstico Indispensável
para a Avaliação do Controle Glicêmico
A
AUTOMONITORIZAÇÃO
É FUNDAMENTAL!!!!
Diário de Glicemias – DM 1
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
2
horas
2
horas
2
horas
Glicemia
DATA
em
antes do
antes do
ao
após
após
após
03:00
jejum
almoço
jantar
deitar
café
almoço
jantar
1
x
2
x
3
x
x
x
x
x
4
5
x
x
x
x
x
x
x
x
Tratamento Intensivo
No diagnóstico ou a partir do tratamento convencional
INÍCIO DO TRATAMENTO
RA/NPH + RA + RA + NPH
Dx: dose total = 0,3 - 0,5 unidades/kg/dia → 40 - 50 % basal: 50 – 60
% bolus
BASAL - NPH
2 vezes/ dia: 2/3 AC e 1/3 AD ou 3 vezes/ dia: ½ AC, ¼ AA e ¼ AD.
BOLUS: Distribuir igualmente a dose antes de cada refeição.
SDM- Staged Diabetes Management, 2006.
Tratamento Intensivo
A partir do tratamento convencional:
HbA1c ≥ 8%
Reduzir a dose total atual em 10%.
HbA1c < 8%
Reduzir a dose total atual em 20%.
50% basal: 50% bolus
SDM- Staged Diabetes Management, 2006.
Fator Sensibilidade (FS)
É quanto 1 UI de insulina rápida ou ultrarrápida reduz a
glicemia.
FS = 1800 (usar 1500 se for insulina regular)
Dose total diária de insulina
Exemplo: Glargina = 20 UI
Glulisina = 4 UI no café; 3 UI no almoço e jantar
DTD = 30 unidades
FS = 60 (1 UI ↓ 60 mg/dL)
WALSH J et al. Torrey Pines Press, 2003.
ROBERTS R. Pumping Insulin, 4th edn. Torrey Pines Press, 2000.
Bolus de Correção (BC)
É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida
necessária para a correção da hiperglicemia antes das
refeições.
BC =
Exemplo:
Glicemia do momento – meta de glicemia
FS
glicemia jejum = 240 mg/dL
meta glicêmica= 100-180 mg/dL
FS = 60
BC: 240 – 180 = 1 unidade
60
WALSH J et al. Torrey Pines Press, 2003.
ROBERTS R. Pumping Insulin, 4th edn. Torrey Pines Press, 2000.
Fator Sensibilidade
Regra geral - adultos: 1 UI ↓ 50 mg/dL

150 - 200 mg/dL = 01 unidade

201- 250 mg/dL = 02 unidades

251 – 300 mg/dL = 03 unidades

301 – 350 mg/dL = 04 unidades

351 – 400 mg/dL = 05 unidades

Maior que 401 mg/dL = 06 unidades
Danne T. Pediatr Diabetes 2006: 7 (Suppl.4): 25–31.
Fator Sensibilidade
Regra geral - Crianças e adolescentes:
1 UI ↓ 100-150 mg/dL

200 - 300 mg/dL = 01 unidade

301- 400 mg/dL = 02 unidades

401 – 500 mg/dL = 03 unidades

Maior que 501 mg/dL = 04 unidades
Danne T. Pediatr Diabetes 2006: 7 (Suppl.4): 25–31.
Correção de Hipoglicemia
Abaixo do limite inferior da meta glicêmica
Crianças → 100 mg/dL
Púberes e adultos → 70 mg/dL
DIMINUIR 1 OU 2 UNIDADES na dose do bolus de
alimentação
Ajustes de Doses
Horário
Jejum
2 h após café
2 h após almoço
Glicemia
(mg/dL)
Modificação sugerida
< 70
-Diminuir NPH/DET noturna 1-2 UI
-GLA: diminuir 1-2 unidades
140-250
-Aumentar NPH/DET noturna 1-2 UI
-GLA: aumentar 2-4 unidades
> 250
-Aumentar NPH/DET noturna 2-4 UI
-GLA: aumentar 4-8 unidades
< 70
-Diminuir RA antes do café 1-2 UI
140-250
-Aumentar RA antes do café 1-2 UI
> 250
-Aumentar RA antes do café 2-4 UI
< 70
-Diminuir RA antes do almoço 1-2 UI
140-250
-Aumentar RA antes do almoço 1-2 UI
> 250
-Aumentar RA antes do almoço 2-4 UI
SDM- Staged Diabetes Management, 2006.
Ajustes de Doses
Horário
Final da tarde/
Antes do jantar
2 h pós jantar/
ao deitar
Glicemia
(mg/dL)
Modificação sugerida
< 70
-Diminuir NPH matinal 1-2 UI
140-250
-Aumentar NPH matinal 1-2 UI
> 250
-Aumentar NPH matinal 2-4 UI
< 100
-Diminuir RA antes do jantar 1-2 UI
140-250
-Aumentar RA antes do jantar 1-2 UI
> 250
-Aumentar RA antes do jantar 2-4 UI
SDM- Staged Diabetes Management, 2006.
Caso Clínico –
Prescrição e Seguimento
Tratamento Intensivo
Dose Total Diária (DTD) = 45 UI
HbA1c = 10%
diminuir DTD em 10% = 40,5 UI= 40UI
50% basal (NPH) = 20 UI = 12 UI 07:00 e 8 UI 22:00
50% bolus (ultrarrápida)= 20 UI = 5 UI café, almoço,
lanche da tarde e jantar.
FS= 45
Seguimento
30 dias:
Melhora parcial das hipoglicemias com retorno discreto
dos sintomas.
Ajustes nas doses de insulinas:

20 UI basal = 12 + 0 + 0 + 8 UI

23 UI bolus = 6+6+5+6+ correções
Seguimento
90 dias:
Hipoglicemias leves a moderadas (acima de 50 mg/dL),
pp na madrugada e após o exercício físico;
Correções de hiperglicemias adequadamente.
HbA1c = 8 %
Cd= ajustes mensais nas doses de insulinas
Seguimento
180 dias:
HbA1c = 7,3%; mantido hipoglicemias relacionadas aos
picos de NPH, pp. noturnas.
Esquema atual:
─
20 UI basal = 12 + 04 + 0 + 04 UI
─
23 UI bolus = 6+6+5+6 + correções (3 unidades no lanche
da tarde, no dia da natação)
cd= não aplicação de bolus no lanche da tarde no dia da
natação; Prescrição de análogo de longa duração
Glargina, na dose de 16 UI.
Início e Titulação da Glargina
Tratamento atual
Substituição por
insulina glargina
Dose inicial de
insulina glargina
Insulina NPH 1 vez
ao dia
1 vez ao dia
Manter a dose
total diária de
insulina basal.
Insulina NPH 2 a 4
vezes ao dia
1 vez ao dia
Reduzir em 20% a
dose total diária
de NPH.
Hipoglicemia
Hipoglicemia: Sintomas
AUTONÔMICOS
Tremor
Palpitações
Nervosismo/ansiedade
Sudorese
Fome
NEUROGLICOPÊNICOS
Confusão mental
Tontura
Sono
Dificuldade na fala
Incoordenação
motora
Cryer PE: Diabetes Care 17:734-55, 1994
Hipoglicemia: Classificação
Assintomática
Leve - moderada = Paciente capaz de
reconhecer e
tratar;
Grave
=
Temporariamente
incapacitante,
requer
assistência de outra pessoa.
Cryer PE: Diabetes Care 17:734-55, 1994
DCCT Research Group: Diabetes 46:271-86, 1997
Hipoglicemia: Causas
Omissão de refeição, jejum noturno;
Dose de insulina excessiva, horário inadequado;
Diminuição da produção endógena de glicose (ingestão
de álcool, outras drogas, insuf. hepática ou renal etc.);
Sensibilidade aumentada à insulina: atividade física,
perda
de
peso,
madrugada,
melhora
no
condicionamento físico, administração de certas drogas
etc.;
Variabilidade na ação insulínica.
Hipoglicemia: Paciente Consciente
1 Colher de Sopa rasa de açúcar -1 copo d´água;
1 sachê de açúcar líquido– Gli Instan®
3 balas moles; 150 ml de refrigerante comum;
2 colheres de sopa de leite condensado;
3 biscoitos waffer; 01 bombom Sonho de Valsa;
2 chocolates alpino; 1 barra de chocolate de 30g.
15 gramas
de CHO
Hipoglicemia: Paciente Inconsciente
Pode-se usar a injeção de glucagon via subcutânea ou
intramuscular. A dose é de uma ampola (1 mL) acima
de 25 Kg e meia ampola abaixo de 25 Kg (0,03mg/Kg –
máxima: 1 mg)
Após acordar manter aporte oral de glicose para evitar
rebote.
Podem ocorrer vômitos após o uso. Não há contraindicação em grávidas.
Não atua em excesso de álcool como causa.
Glucagon
Médico
Nutricionista
Enfermeira
Assistente Social
Dentista
Podólogo
EDUCAÇÃO
Diabetologista/
endocrinologista
Psicólogo
Educador Físico
Fisioterapeuta
Farmacêutico