JUAN PABLO ZUMARRAGA MONTAÑO
Correlação entre os valores séricos de fosfatase alcalina e de
desidrogenase lática e a porcentagem de necrose tumoral pósquimioterapia no osteossarcoma
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Programa de Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo
SÃO PAULO
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autoriza
Zumarraga Montaño, Juan Pablo
Correlação entre os valores séricos de fosfatase alcalina e de desidrogenase
lática e a porcentagem de necrose tumoral pós quimioterapia no osteossarcoma /
Juan Pablo Zumarraga Montaño. -- São Paulo, 2014.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo.
Programa de Ortopedia e Traumatologia.
Orientador: Olavo Pires de Camargo.
Descritores: 1.Osteosarcoma 2.Fosfatase alcalina 3.L-lactato desidrogenase
4.Fatores de necrose tumoral 5.Quimioterapia 6.Prognóstico
USP/FM/DBD-036/14
Ah!
Meu Senhor e Deus!
Eis que tu fizeste os céus e a terra com o teu grande poder e com teu braço estendido,
não te é maravilhosa demais alguma coisa.
Tu usas de benignidade com milhares e tornas a maldade dos pais ao seio dos filhos
depois deles, tu és o grande e poderoso Deus cujo nome é SENHOR dos Exércitos,
grande em conselho e magnífico em obras, porque os teus olhos estão abertos sobre
todos os caminhos dos filhos dos homens, para dar a cada um segundo os seus
caminhos e segundo o fruto das suas obras.
Tu puseste sinais e maravilhas na terra do Egito até o dia de hoje, tanto em Israel
como entre os outros homens, e te criaste um nome, qual é o que tens neste dia.
(Jeremias 32, 17-20)
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Juan Diego e Maria Aparecida, pelo amor
incondicional e por guiar meu caminho na verdade divina de
Deus.
À minha mulher, Ana Sofia, pela inspiração diária e por fazer
de mim um homem melhor.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo, pelo estimulo ao aprendizado continuo e pelo
apoio na realização deste trabalho.
Ao Dr. André Mathias Baptista, pela sua orientação permanente, as oportunidades e
pela confiança em mim depositada.
Ao Dr. Marcelo Tadeu Caiero, pelo apoio, incentivo e amizade, por ser um exemplo
para a minha vida.
Aos Drs. Luiz Filipe Marques Correia e Daniel Cesar Seguel Rebolledo, pela
amizade e ensinamentos contínuos.
Às secretarias Rosana Moreno Costa e Tânia Maria Borges, pelo auxilio e
participação no processo e na realização deste trabalho.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Normalização Adotada
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação ou tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of
Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia deapresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a
ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Sumário
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas
Lista de quadros e figuras
Lista de tabelas e gráficos
Resumo
Summary
1
INTRODUÇÃO........................................................................................ 1
2
OBJETIVO................................................................................................ 5
3
REVISÃO DE LITERATURA................................................................. 7
3.1
Osteossarcoma........................................................................................... 8
3.2
Exames laboratoriais................................................................................. 12
3.2.1 Desidrogenase lática.................................................................................. 13
3.2.2 Fosfatase alcalina...................................................................................... 14
3.3
Necrose tumoral pós-quimioterapia.......................................................... 15
3.4
Prognóstico nos doentes com osteossarcoma............................................ 18
4
MÉTODOS............................................................................................... 22
4.1
Ética........................................................................................................... 23
4.2
Amostra..................................................................................................... 23
4.3
Critérios de inclusão.................................................................................. 24
4.4
Critérios de exclusão................................................................................. 24
4.5
Casuísta..................................................................................................... 24
4.6
Método...................................................................................................... 26
4.7
Análise estatística...................................................................................... 27
5
RESULTADOS......................................................................................... 29
5.1
Avaliação dos valores de fosfatase alcalina e desidrogenase lática com
a porcentagem de necrose tumoral............................................................ 30
5.2
Alterações dos valores iniciais da medição de fosfatase alcalina e
desidrogenase lática após a quimioterapia pré-operatória........................ 31
6
DISCUSSÃO............................................................................................. 36
7
CONCLUSÃO.......................................................................................... 46
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Sumário
8
ANEXOS................................................................................................... 48
9
REFERÊNCIAS........................................................................................ 54
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Abreviaturas, Símbolos e Siglas
ABREVIATURAS, SIMBOLOS E SIGLAS
<
Menor que
=
Igual a
>
Maior que
%
Porcentagem
CTx
Telopeptídeo C-terminal
DHL
Desidrogenase lática
DP
Desvio padrão
Dr.
Doutor
Dra.
Doutora
FA
Fosfatase alcalina
FMUSP
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HC
Hospital das Clínicas
IOT
Instituto de Ortopedia e Traumatologia
NT
Necrose tumoral
OC
Osteocalcina
OMS
Organização Mundial da Saúde
OS
Osteossarcoma
Prof.
Professor
QT
Quimioterapia
RM
Ressonância magnética
TC
Tomografia computadorizada axial
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Lista de Quadros e Figuras
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
QUADROS
Quadro 1 Resposta do tumor a quimioterapia (Índice de Huvos).................... 17
FIGURAS
Figura 1
Osteossarcoma de tipo telangectásico (200 X-HE).......................... 9
Figura 2
Classificação dos osteossarcomas de acordo com a Organização
Mundial da Saúde da classificação de tumores................................ 10
Figura 3
Estrutura molecular da desidrogenase lática.................................... 13
Figura 4
Estrutura molecular da fosfatase alcalina......................................... 14
Figura 5
Preparação de uma peça cirúrgica com sua radiografia para
análise anatomopatológica utilizando o método de Huvos.............. 16
Figura 6
Fotomicrografia mostrando necrose tumoral pós-quimioterapia
segundo o Índice de Huvos.............................................................. 17
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Lista de Tabelas e Gráficos
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
TABELAS
Tabela 1
Descrição das características dos pacientes e da doença................. 21
Tabela 2
Descrição das enzimas, suas variações com a quimioterapia e a
porcentagem de necrose tumoral da peça cirúrgica......................... 25
Tabela 3
Resultado das correlações do índice de Huvos com os valores da
DHL e FA, e entre as enzimas em cada momento da avaliação e
suas variações após quimioterapia................................................... 26
GRÁFICOS
Gráfico 1
Diagrama de dispersão entre FA pré e FA pós-quimioterapia........ 27
Gráfico 2
Diagrama de dispersão entre DHL pré e DHL pós-quimioterapia.. 27
Gráfico 3
Diagrama de dispersão entre DHL pré e FA pré-quimioterapia..... 28
Gráfico 4
Diagrama de dispersão entre DHL pós e FA pós-quimioterapia.... 28
Gráfico 5
Diagrama de dispersão entre Huvos e FA pré e pós-quimioterapia 29
Diagrama de dispersão entre Huvos e DHL pré e pós
Gráfico 6
quimioterapia................................................................................... 29
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Resumo
RESUMO
Montaño JPZ. Correlação entre os valores séricos de fosfatase alcalina e de
desidrogenase lática e a porcentagem de necrose tumoral pós quimioterapia no
osteossarcoma [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo, 2014.
INTRODUÇÃO: A resposta do osteossarcoma (OS) à quimioterapia (QT) préoperatória é atualmente o indicador mais sensível para o prognóstico de sobrevida
dos pacientes diagnosticados com OS. Esta resposta é avaliada mediante a
porcentagem de necrose encontrada pelo patologista após a extração da peça na
cirurgia, utilizando- se o índice de necrose tumoral de Huvos, no qual a necrose é
expressada percentualmente. Existem estudos correlacionando os valores da
fosfatase alcalina (FA) e da desidrogenase lática (DHL) com a sobrevida do paciente.
Neste trabalho foi pesquisada a relação que existe entre os valores sanguíneos, pré e
pós QT, de FA e DHL, com a porcentagem de necrose tumoral encontrada na peça
cirúrgica após a realização da QT pré-operatória. MÉTODOS: Foram estudados 647
prontuários de pacientes tratados pelo Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, no período de 1990 até o inicio de 2013, com
diagnóstico anatomopatológico de OS. Destes, 510 foram excluídos por não
apresentarem dados completos para a análise posterior. Foram incluídos um total de
137 prontuários. Os valores da FA e da DHL dos pacientes incluídos foram obtidos
da realização do estadiamento, antes da QT pré-operatória e dos valores reportados
após a finalização da QT pré-operatória. Também foi coletado o grau de necrose
tumoral de cada peça extraída na cirurgia de cada paciente. Classificamos os
resultados da FA e DHL obtidos em dois grupos. No grupo I os pacientes com
valores normais de FA e DHL, no grupo II, os pacientes com valores acima do limite
de normalidade. A classificação utilizada para agrupar os valores de sorológicos em
investigação foi adaptado do trabalho realizado por Bramer et. al. Foi reportada a
porcentagem de necrose tumoral descrita pelos patologistas, obtida das peças
extraídas nas cirurgias realizadas pós QT. Esta porcentagem foi classificada de
acordo com a classificação de Huvos. Foram calculadas as correlações da necrose da
peça cirúrgica (Huvos) com as enzimas pré, pós e alteração (pós-pré) QT e também
entre as enzimas, com uso de correlações de Spearman para verificar a existência de
correlação entre elas. RESULTADOS: Tanto a FA como a DHL diminuíram nos
pacientes estudados, quando comparados os valores pré QT e pós QT. A média da
diferença da FA obtida pré QT e pós QT foi de 795,12 U/L sendo o valor pré QT
maior ao valor pós QT. A diferença entre os valores da DHL pré QT e pós QT foi em
média de 437,40 U/L, sendo o valor pré QT maior ao valor pós QT. Não houve
correlação estatisticamente significativa entre o índice de Huvos e os valores de FA e
DHL. A ausência da relação foi observada tanto com os valores pré-quimioterapia,
quanto com os valores pós-quimioterapia, não obtendo correlação com a alteração
das enzimas após a quimioterapia (p < 0,05). CONCLUSÃO: A medição de FA e da
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Resumo
DHL não são fatores preditivos sobre a resposta tumoral à quimioterapia préoperatória em pacientes portadores de osteossarcoma.
DESCRITORES: Osteosarcoma; Fosfatase alcalina; L-lactato desidrogenase;
Fatores de necrose tumoral; Quimioterapia; Prognóstico.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
Summary
SUMMARY
Montaño JPZ. Correlation between the serum values of alkaline phosphatase and
lactate deshydrogenase and the chemotherapy-induced necrosis percentage in
osteossarcoma [dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo”; 2014.
BACKGROUND AND AIMS: The osteosarcoma´s (OS) response to pre surgical
chemotherapy (CT) is actually the most sensible predictor for life prognosis in
patients diagnosed with OS. This response is evaluated by the chemotherapy-induced
necrosis percentage found by the pathologist after the removal of the surgical piece,
using the Huvos tumor necrosis (TN) index, in which the necrosis is expressed in
percentage. There are studies that correlate the alkaline phosphatase (AP) and the
lactate deshydrogenase (LDH) with the patient’s life prognosis. In this study we
researched the relationship between the serum levels of pre and post CT of AP and
LDH and the percentage of TN found in the surgical piece after the pre surgical CT.
METHODS: This is a retrospective study in which we studied 647 medical history
files with anatomopathologic diagnosis of OS, treated by the Orthopedic oncology
group of the Orthopedic and Traumatology Institute of the Hospital das Clinicas of
the Medical School of the University of São Paulo between 1990 and 2013. Out of
these, 510 were excluded for not having complete data for posterior analyses. We
included 137 files in the study. The AP and the LDH values were obtained before
and after pre surgical CT. We also obtained the degree of chemotherapy-induces TN
obtained from the surgical piece. We classified the AP and the LDH into two groups.
In the first group the patients with normal AP and LDH values and in the second
group those with values above normal limit. This classification was adapted from the
study published by Bramer et al. We classified the percentage of TN obtained from
the removed surgical pieces after CT, using the Huvos index. We calculated the
correlation between the TN with the pre, post and pre-post difference CT enzymes,
using the Spearman correlation. RESULTS: The AP and the LDH decreased when
comparing the pre CT values to the post CT values. The mean of the difference was
of 795.12 U/L, the pre CT value being higher than the post CT. The difference
between the LDH values pre and post CT was of 437.40 U/L, being the pre CT
higher than the post CT. There was no statistically significant correlation between
the Huvos index and the AP and LDH values. This was observed with the pre CT as
well as with the post CT values (p < 0,05). CONCLUSIONS: The values of AP and
LDH are not predictors for the tumor’s chemotherapy-induced necrosis to pre
surgical CT in patients with osteosarcoma.
DESCRIPTORS: Osteosarcoma; Alkaline Phosphatase; L-Lactate Dehydrogenase;
Tumor Necrosis Factors; Drug Therapy; Prognosis.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
1.
INTRODUÇÃO
2
Introdução
1
INTRODUÇÃO
O osteossarcoma (OS) convencional, tumor primário no qual as células
neoplásicas produzem tecido osteóide, é o tumor maligno primário não
hematopoiético mais comum do osso. Tem uma incidência estimada de quatro a
cinco para cada milhão de habitantes, sem apresentar uma associação importante
com a etnia. Principalmente afeta jovens adultos de até 25 anos de idade e tem uma
leve predisposição para o sexo masculino1, 2, 4, 5.
A doença não tratada é inevitavelmente fatal. O crescimento local
descontrolado e agressivo, em conjunto com a disseminação sanguínea rápida,
indicam o curso da enfermidade. O lugar mais frequente de metástase é o pulmão,
seguido pelo osso, o que se considera um evento avançado na história natural da
doença47, 48.
Até o final dos anos 70, na maioria dos serviços de oncologia ortopédica, os
pacientes com diagnóstico de OS eram tratados unicamente com a amputação do
membro acometido. Observou-se que aproximadamente 90% evoluíam para o óbito
em 12 meses. Atualmente, o prognóstico dos pacientes com OS, principalmente nos
indivíduos nos quais a doença ainda está localizada, apresenta melhora22 24.
A partir dos anos 80, após estudos randomizados, observou-se que a associação
de quimioterapia ao tratamento cirúrgico melhorava significativamente o prognóstico
Juan Pablo Zumarraga Montaño
3
Introdução
destes pacientes, obtendo-se valores de 60 a 70% de índice de sobrevida em cinco
anos nos casos de doença localizada45, 46.
A identificação de fatores de prognóstico do OS tem sido objetivo de ampla
investigação científica. Vários fatores foram identificados, e alguns deles foram
incorporados na estratégia do tratamento. As variáveis tradicionalmente usadas são:
idade, gênero, localização anatômica, tamanho do tumor e os valores laboratoriais da
fosfatase alcalina (FA) e da desidrogenase lática (DHL) que se encontram elevados
em mais de 50% dos pacientes com este diagnóstico15, 20, 23.
A resposta do tumor à quimioterapia pré-operatória é atualmente o indicador
mais sensível para o prognóstico de sobrevida dos pacientes diagnosticados com OS.
Esta resposta é avaliada mediante a porcentagem de necrose ou quantidade de células
tumorais viáveis encontradas pelo patologista após a extração da peça na cirurgia. É
utilizado o índice de necrose tumoral de Huvos, no qual a necrose é expressada
percentualmente, e dividida em quatro grupos27, 29, 44.
Nos grupos I e II, considera-se que o tumor teve uma má resposta a
quimioterapia pré-operatória. Nos grupos III e IV, consideramos que existiu uma boa
resposta ao tratamento.
Existem estudos correlacionando os valores da FA e da DHL (dos fatores
prognósticos sorológicos) com a sobrevida do paciente. Porém, poucos trabalhos
estão focados na medição destes fatores laboratoriais como prognóstico direto para a
Juan Pablo Zumarraga Montaño
4
Introdução
porcentagem de necrose tumoral, após a realização de quimioterapia pré-operatória.
Visando cobrir esta falta de informação na literatura, neste trabalho foi pesquisada a
relação entre os valores sanguíneos, pré e pós-quimioterapia, de fosfatase alcalina e
desidrogenase lática, com a porcentagem de necrose tumoral encontrada na peça
cirúrgica após a realização da quimioterapia pré-operatória.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
2.
OBJETIVO
6
Objetivo
2
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar a relação entre os valores séricos de FA e
DHL e a porcentagem de necrose tumoral pós-quimioterapia presente na peça
cirúrgica.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
3.
REVISÃO DA
LITERATURA
8
Revisão da Literatura
3
REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Osteossarcoma
O osteossarcoma é definido pela presença de células mesenquimais malignas
produtoras de tecido osteóide. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o
osteossarcoma como “tumor maligno primário intramedular de alto grau no qual as
células neoplásicas produzem osteóide mesmo que em pequenas quantidades”1-3.
O osteossarcoma é um tumor formador de osso no qual os padrões histológicos
predominantes são: clássico de alto grau, justacortical e periosteal de superfície1-4.
Ocorre caracteristicamente em adolescentes e adultos jovens, na segunda
década de vida. Tem predileção pelo sexo masculino e acredita-se que tal ocorrência
seja devido aos homens apresentarem maior tempo de crescimento e maior estatura45
.
Atualmente o OS representa 20% dos sarcomas, e é considerado o tumor
maligno primário do osso mais comum, sem associação significante com etnia ou
raça. Há diversas predisposições genéticas, como o retinoblastoma hereditário, a
síndrome de Li Fraumeni e a síndrome de Rothmund-Thomson1-5.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
9
Revisão da Literatura
O osteossarcoma é um tumor que pode acometer qualquer osso do corpo,
preferencialmente afetando a região metafisária dos ossos longos. Estatisticamente,
os Osteossarcomas acometem as metáfises dos ossos longos em 91% dos casos, e o
restante ocorre nos ossos chatos ou nas epífises. Entretanto, no Brasil, há dificuldade
em se obter um registro fidedigno da ocorrência de casos de OS2-6.
A OMS classifica os osteossarcomas em primários ou secundários (Figura 1).
Os
primários
estão
divididos
em
osteossarcoma
clássico,
osteossarcoma
telangiectásico, osteossarcoma de células pequenas, osteossarcoma central de baixo
grau, osteossarcoma parostal, osteossarcoma periosteal e osteossarcoma superficial
de alto grau.
Figura 1. Osteossarcoma de tipo telangectásico (200 X-HE)
Fonte: Bispo Júnior, 200951
Juan Pablo Zumarraga Montaño
10
Revisão da Literatura
O osteossarcoma primário clássico se encontra subdividido de acordo com o
tipo de matriz óssea predominante encontrada na biópsia, sendo estes tipos o
osteoblástico,
condroblástico
e
fibroblástico.
Existem
outras
formas
de
osteossarcomas pouco comuns, porém, por estes não terem propriedades específicas,
são considerados só como formas ou subtipos destes três grupos mencionados.
Alguns exemplos são o osteossarcoma semelhante ao osteoblastoma, o
osteossarcoma rico em células gigantes e o osteossarcoma de células claras4-10.
Figura 2. Classificação dos osteossarcomas de acordo com a Organização Mundial da Saúde
da Classificação de Tumores
Fonte: Raymond et al., 20021
Juan Pablo Zumarraga Montaño
11
Revisão da Literatura
Não existem sinais ou sintomas específicos para o diagnóstico de OS. Em
muitos casos, o paciente refere ter sofrido algum episódio traumático, e o sintoma
mais comum é a dor. O crescimento tumoral palpável, com aumento de calor local,
alterações cutâneas, limitação da função do membro afetado e diminuição da
amplitude de movimento articular também podem estar presentes3-5.
Para o estadiamento do OS são necessários exames de imagem, de laboratório
e estudo anatomopatológico (realizado através da biópsia do osso). Inicialmente, se
realizam as radiografias do osso acometido, nos quais se observa na maioria das
vezes, imagens características de agressividade como raios de sol e triângulo de
Codman, assim como produção de matriz óssea. A tomografia computadorizada (TC)
ajuda na avaliação da destruição e da produção óssea. Nas cinturas escapular e
pélvica, a TC é de grande utilidade já que nas radiografias simples ocorre muita
sobreposição de imagens.
Outro método de vital importância é a ressonância magnética (RM), já que
mediante este exame de imagem conseguimos uma avaliação real dos tecidos moles,
estruturas neuro-vasculares e da placa de crescimento da epífise. É o exame mais
importante para o planejamento cirúrgico, inclusive para a detecção de metástase
saltitante (skip metastasis)5,8,12-14.
Também são necessários os exames para a investigação de possíveis
metástases. Especialmente à realização de TC de tórax, já que como mencionado
anteriormente, o pulmão geralmente é o primeiro órgão a apresentar metástase.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
12
Revisão da Literatura
A cintilografia óssea tem a função principal de descobrir outras áreas do
esqueleto envolvidas. É um exame de diagnóstico realizado com bifosfonados
marcados com tecnécio 99-m. O radioisótopo se incorpora ao osso em formação.
Existe também uma elevada concentração do radioisótopo nos locais com
vascularização aumentada na fase de fluxo.
Outro ponto importante a ser abordado refere-se à biópsia óssea que, com a
colaboração dos patologistas, ajuda a concluir o diagnóstico. Neste tipo de tumor é
realizada uma biópsia percutânea, extraindo assim uma quantidade suficiente de
material que permita a observação da celularidade da lesão. É o último passo do
estadiamento12-14.
O tratamento convencional do OS segue o seguinte plano: após o estadiamento,
realiza-se a quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante), para depois realizar a
cirurgia definitiva, e finalmente concluir com quimioterapia pós-operatória25-28.
3.2 Exames laboratoriais
Na atualidade, os valores dos exames laboratoriais apresentam especificidade
limitada para o diagnóstico do OS. Contudo, são importantes para o prognóstico do
mesmo. As duas enzimas mais utilizadas no diagnóstico e seguimento do
osteossarcoma são a desidrogenase láctica (DHL) e a fosfatase alcalina (FA)3,7,14-17.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
13
Revisão da Literatura
3.2.1
Desidrogenase lática
A DHL é uma enzima presente em uma ampla variedade de organismos.
Existem quatro classes distintas, sendo duas delas do citocromo C (enzimas
dependentes, agindo em ambos D-lactato e L-lactato) e as outras duas são
dependentes de enzimas as quais agem iguais às anteriores. As classes estudadas no
ser humano são as enzimas dependentes. A DHL catalisa a conversão reversível do
acido láctico no músculo em acido pirúvico, que finalmente é um passo essencial na
produção de energia celular. Em estudos atuais, a dosagem de DHL representa um
índice de avaliação importante na evolução do osteossarcoma. Os limites de
normalidade de DHL oscilam entre 24 e 480U/L2,11,17-20.
Figura 3. Estrutura molecular da desidrogenase lática
Fonte: Read et al., 200149
Juan Pablo Zumarraga Montaño
14
Revisão da Literatura
3.2.2
Fosfatase alcalina
A fosfatase alcalina (FA) é uma hidrolase que tem como função principal
remover os grupos fosfato de um grande número de moléculas, incluindo os
nucleotídeos, as proteínas e os alcalóides. Este processo é conhecido como
desfosforilação. O valor de FA no osteossarcoma encontra-se elevado em
aproximadamente 50% dos pacientes. Os estudos realizados por Thorpe et al.
(1979)52 sugerem que a FA é um indicador de prognóstico do tumor, sendo este
melhor nos pacientes com valores normais, semelhante ao que acontece com a DHL.
Os limites de normalidade de FA são de 35 e 130U/L2,11,21-23.
Figura 4. Estrutura molecular da fosfatase alcalina
Fonte: Kim e Wyckoff, 199150
Juan Pablo Zumarraga Montaño
15
Revisão da Literatura
3.3 Necrose tumoral pós-quimioterapia
O prognóstico dos pacientes diagnosticados com osteossarcoma, inicialmente
depende do tamanho do tumor. No Brasil, os pacientes com tumores não metastáticos
menores que 12 cm apresentam uma sobrevida de 65% em cinco anos, enquanto os
que apresentam tumores maiores que 12 cm têm uma sobrevida de 52% em cinco
anos3-5.
O prognóstico também dependerá da resposta a quimioterapia neo-adjuvante,
assim como das margens cirúrgicas conseguidas no procedimento operatório.
Sabemos que os pacientes com mais de 90% de necrose tumoral e com margens
livres ao estudo da peça extraída na cirurgia, apresentam taxa de sobrevida acima de
65% em dez anos de seguimento. Entretanto, os não respondedores (necrose < 90%)
tem um índice de sobrevida 15% menor no mesmo tempo de seguimento15,28,30-32.
Após a ressecção do tumor, este será encaminhado para
análise
anatomopatológica, na qual se realizará o estudo da resposta do tumor à
quimioterapia. O patologista analisará as amostras do tumor, utilizando uma amostra
parcial da massa extraída, estudando em cada um dos quadrantes a porcentagem de
células viáveis, ou seja, avaliando em cada uma das lâminas a porcentagem de
necrose ou destruição do tumor, utilizando o índice de Huvos27,29.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
16
Revisão da Literatura
Figura 5. Preparação de uma peça cirúrgica com sua radiografia para análise
anatomopatológica utilizando o método de Huvos
Fonte: Huvos, 199127
O índice de Huvos foi desenvolvido em 1977, quando Huvos et al.33 visaram
obter um método de avaliação do grau de necrose tumoral. Este grau foi obtido como
porcentagem no estudo anatomopatológico das peças cirúrgicas extraídas, após
realizada a quimioterapia pré-operatória. Este estudo analisa a resposta do tumor à
quimioterapia, baseada na avaliação percentual de necrose e destruição do tumor
após a realização da mesma (Quadro 1)4, 33.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
17
Revisão da Literatura
Quadro 1. Resposta do tumor a quimioterapia (índice de Huvos)
Índice de Huvos
Grau I
Houve mínimo ou nenhum efeito da quimioterapia pré-operatória
no tumor (< 50%).
Grau II
A resposta foi parcial, com 51 a 90 % de necrose
Grau III
Houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor viável são
vistos em algumas lâminas (90 a 99 %).
Grau IV
Não se encontrou nenhuma área de tumor viável (100 %).
Figura 6. Fotomicrografia mostrando necrose tumoral pós-quimioterapia segundo o Índice de Huvos
Fonte: Bispo Júnior, 200951
Juan Pablo Zumarraga Montaño
18
Revisão da Literatura
3.4 Prognóstico nos doentes com osteossarcoma
Além do tamanho do tumor e da resposta do mesmo à quimioterapia
neoadjuvante, existem estudos realizados com o objetivo específico de pesquisar se
existe uma relação entre os valores da FA e da DHL e o prognóstico dos pacientes
diagnosticados com osteossarcoma.
No estudo para avaliar o prognóstico dos pacientes com osteossarcoma,
Bramer et al.21, em 2005, classificaram os mesmos em três grupos, os quais foram
divididos pelos valores sorológicos da FA obtidos no inicio do seguimento clínico;
antes da quimioterapia pré-operatória, antes da cirurgia e depois da quimioterapia
pós-operatória. No grupo 1 ou normal, foram incluídos os pacientes com valores
normais da FA, no grupo 2 ou alto, foram incluídos os pacientes com valores entre
100% e 200% do valor normal da FA, e no grupo 3, ou muito alto, os pacientes com
valores maiores que 200% do valor normal da FA. Foram estudados 89 pacientes,
todos maiores que 18 anos de idade e sem apresentar metástase. Bramer et al.21
concluíram que os pacientes com diminuição do valor da FA na medição após a
quimioterapia pré-operatória, teriam um prognóstico de sobrevida melhor, sendo que
os pacientes com aumento no valor da FA na medição pós-operatória, teriam uma
pior resposta ao tratamento da doença.
Ambroszkiewicz et al.17, em 2010, utilizaram como prognóstico para o
osteossarcoma em adolescentes, os valores reportados de alguns marcadores ósseos
Juan Pablo Zumarraga Montaño
19
Revisão da Literatura
como a FA, osteocalcina (OC) e o telopeptídeo C-terminal (CTx), na monitorização
da doença durante o tratamento do osteossarcoma. No estudo foram comparados os
valores dos marcadores ósseos mencionados entre um grupo de 55 pacientes com
diagnóstico de OS e um grupo de 60 pacientes sem OS. A idade média dos pacientes
incluídos no estudo foi de 15 anos. Eles observaram que os valores da FA nos
pacientes com OS antes do tratamento e os pacientes sem OS eram similares. Estes
valores de FA durante a quimioterapia diminuíram em até 30% em relação aos
valores iniciais. Também foi observado que nos pacientes nos quais a doença
progrediu, os valores da FA aumentaram. Com esses dados Ambroszkiewicz et al.,
201017, concluíram que os pacientes de menor resposta ao tratamento e com pior
prognóstico de sobrevida, apresentaram valores mais altos de FA quando
comparados com os pacientes com a doença em remissão.
O prognóstico dos pacientes com metástase continua sendo desfavorável. Os
valores sorológicos da DHL foram utilizados por López-Aguilar et al.20, em 1996,
para investigar o prognóstico com relação a metástase pulmonar nos pacientes
diagnosticados com OS. Neste estudo, os autores estudaram os valores de DHL em
18 pacientes com diagnóstico de OS. Os pacientes foram divididos em dois grupos:
A e B. No grupo A foram incluídos dez pacientes com valores elevados de DHL e no
grupo B, oito pacientes com valores normais de DHL. Após 12 meses de seguimento
foi observado que nove dos dez pacientes com o valor de DHL elevado,
apresentaram metástase pulmonar. Os autores concluíram que o valor elevado de
DHL está associado a um pior prognóstico nos pacientes com OS. López-Aguilar et
al., 200620, também consideraram que a DHL como medida isolada teria valor
Juan Pablo Zumarraga Montaño
20
Revisão da Literatura
limitado no prognóstico da doença, sendo também necessário considerar outros
fatores como o subtipo do OS, a idade do paciente e o tamanho do tumor entre
outros.
Também os valores de FA e a DHL foram utilizados como marcadores
tumorais de prognóstico em outros tumores ósseos malignos além do OS. Nos
trabalhos publicados por Brozmanová et al.22, em 1973 e Bacci et al.18,19, em 1988 e
1999, os autores também sugerem que quando os valores destes marcadores tumorais
se encontram elevados, o prognóstico do paciente piora. Brozmanová et al.22, 1973,
estudaram os valores da FA como prognóstico para o sarcoma de Ewing,
osteosarcoma, condrosarcoma e fibrosarcoma enquanto Bacci et al.18,19, 1988 e 1999,
estudaram a relação de DHL com o sarcoma de Ewing.
Apesar de haver estudos correlacionando os valores FA e DHL com o
prognóstico dos doentes com osteossarcoma, existe uma lacuna na literatura quando
pesquisamos a correlação direta destes valores com a porcentagem de necrose
tumoral pós-quimioterapia. Não existe um estudo no nosso meio que pesquisou se
existe uma relação entre estas variáveis ou não. A importância de constatar se existe
ou não esta relação é importante, já que permitiria um maior entendimento do curso
da doença em cada paciente, possibilitando a divisão destes doentes em grupos de
alto e baixo risco, baseados nos valores séricos de FA e DHL. Portanto, esta relação
é de grande importância ao conhecimento desta doença.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
21
Revisão da Literatura
Neste contexto, o objetivo deste estudo é correlacionar a porcentagem de
necrose tumoral pós-quimioterapia com os valores séricos da FA e da DHL, sendo
estas mensuradas no início do estadiamento e logo após a quimioterapia préoperatória em pacientes com osteossarcoma atendidos em nosso serviço, justificando
assim a realização deste estudo para um melhor entendimento do curso desta doença
em nosso meio.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
4.
MÉTODOS
23
Métodos
4
MÉTODOS
4.1 Ética
O projeto de pesquisa foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Anexo D).
4.2 Amostra
Este trabalho é um estudo retrospectivo transversal e foram utilizados os
prontuários de pacientes diagnosticados com osteossarcoma que foram tratados pelo
Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOTHC-FMUSP), no período de 1990 até o inicio de 2013.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
24
Métodos
4.3 Critérios de inclusão
Pacientes
diagnosticados
com
osteossarcoma,
mediante
estudo
anatomopatológico, que tenham registrado a medição sanguínea de FA e DHL antes
e depois da quimioterapia pré-operatória e a necrose pós-quimioterapia da peça.
4.4 Critérios de exclusão
Prontuários incompletos.
4.5 Casuísta
Foram
estudados
647
prontuários
de
pacientes
com
diagnóstico
anatomopatológico de OS. Obtivemos dos prontuários as seguintes informações
epidemiológicas: gênero, localização anatômica do tumor, diagnóstico histológico e
idade do paciente (ANEXO A).
Destes, 510 foram excluídos por não apresentar dados completos para a análise
posterior. Foram incluídos no total 137 prontuários. Os valores séricos da FA e da
Juan Pablo Zumarraga Montaño
25
Métodos
DHL dos pacientes incluídos foram obtidos na realização do estadiamento, antes da
quimioterapia pré-operatória e os valores reportados após a finalização da
quimioterapia pré-operatória. Também foi coletado o percentual de necrose tumoral
de cada peça extraída na cirurgia.
Os dados descritivos da amostra foram
expressos na Tabela 1.
Com
46,4%,
o
osteossarcoma
osteoblástico
foi
o
diagnóstico
anatomopatológico prevalente seguido por osteossarcoma clássico (21,7%),
condroblástico (13%), telangiectásico (5,8%). Os outros diagnósticos reportados
foram todos menores aos 5%.
A idade média dos pacientes foi de 23 anos, com um desvio padrão de + 14,5
anos. A maioria dos pacientes foi do sexo masculino, com uma porcentagem de
65,9%, sendo o sexo feminino só o 34,1%. A localização mais freqüente foi o fêmur
com 56,5%, seguido da tíbia com 18,8%.
Não houve diferença estatística enquanto ao local do tumor.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
26
Métodos
Tabela 1 -
Descrição das características dos pacientes e da doença
Variável
Idade (anos):
14,6
Gênero
Feminino
Masculino
Local Tumor
COSTELA
ESCAPULA
FEMUR
FIBULA
ILIACO
JOELHO
MANDIBULA
PERNA
TIBIA
ULNA
UMERO
Lateralidade
Direito
Esquerdo
TOTAL
Frequência
%
47
90
34,3
65,7
1
2
78
9
4
3
1
1
25
1
12
0,7
1,5
56,9
6,6
2,9
2,2
0,7
0,7
18,2
0,7
8,8
69
68
137
50,4
49,6
100
Média 2,01, DP
Legenda: DP: desvio padrão
4.6 Método
Classificamos os resultados da FA e DHL obtidos em dois grupos. No grupo 1
os pacientes com valores normais de FA e DHL, segundo os valores de referencia do
laboratório do HCFMUSP (DHL entre 24 e 480U/L, FA entre 35 e 130U/L, análise
realizada pela máquina COBAS modular da Roche/Hitachi). No grupo 2, os
Juan Pablo Zumarraga Montaño
27
Métodos
pacientes com valores acima do limite de normalidade. A classificação utilizada para
agrupar os valores sorológicos em investigação foi adaptada do trabalho realizado
por Bramer et. al. em 200521.
Foi reportada a porcentagem de necrose tumoral descrita pelos patologistas,
obtida das peças extraídas nas cirurgias realizadas pós quimioterapia. Esta
porcentagem foi utilizada de acordo com a classificação de Huvos, dividindo o grau
de necrose em quatro grupos. Huvos I: pequeno efeito da quimioterapia, até 50%.
Huvos II: resposta parcial, representada de 51 - 90% de necrose tumoral. Tumor
viável está presente. Huvos III: de 90 - 99% do tumor se encontra necrótico, no
entanto focos de células tumorais (possivelmente viáveis) são encontrados. Huvos
IV: houve um máximo efeito quimioterápico, 100% de necrose. Nenhuma célula
tumoral é encontrada (Quadro 1).
Os dados foram expressos através de média e desvio-padrão.
4.7 Análise estatística
Para verificar a existência da relação da porcentagem de necrose tumoral
(classificação mediante o índice de Huvos) com os valores séricos das enzimas, pré e
pós-quimioterapia ou variação com a mesma, foram feitas as seguintes analises
estatísticas:
Juan Pablo Zumarraga Montaño
28
Métodos
Foram descritas as características nominais dos pacientes com uso de
frequências absolutas e relativas. As idades dos pacientes foram descritas com uso de
média e desvio padrão (Kirkwood e Sterne, 2006)53.
Os valores da FA e DHL e suas variações com a quimioterapia assim como a
porcentagem de necrose tumoral da peça cirúrgica, foram descritas com uso de
medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo)53.
Foram calculadas as correlações da necrose da peça cirúrgica (Huvos) com as
enzimas pré, pós e alteração (pós - pré) quimioterapia e também entre as enzimas,
com uso de correlações de Spearman para verificar a existência de correlação entre
elas53.
Os testes foram realizados com nível de significância de 5%. Os softwares
utilizados para a avaliação estatística foram o SPSS 20.0 (Statistical Program for
Social Science for Windows versão 20.0) e o Microsoft Excel 2008.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
5.
RESULTADOS
30
Resultados
5
RESULTADOS
5.1 Avaliação dos valores de fosfatase alcalina e desidrogenase lática com a
porcentagem de necrose tumoral
Tanto a FA como a DHL diminuíram nos pacientes estudados quando
comparado o valor pré-quimioterapia e pós-quimioterapia. A média da diferença da
FA obtida pré-quimioterapia e pós-quimioterapia foi de 795,12 U/L sendo o valor
pré QT maior ao valor pós QT. A diferença entre os valores da DHL préquimioterapia e pós-quimioterapia foi de menos 437,40 U/L, sendo o valor pré QT
maior ao valor pós QT.
A média do valor da porcentagem de necrose tumoral foi de 34,12 % (DP
24,09). O valor mínimo e máximo variou de 0% a 100% de necrose tumoral,
respectivamente (Tabela 2).
Juan Pablo Zumarraga Montaño
31
Resultados
Tabela 2 -
Descrição das enzimas, suas variações com a quimioterapia e a
porcentagem de necrose tumoral da peça cirúrgica
Variável
FA pré (U/L)
FA pós (U/L)
Variação FA (pós - pré)
(U/L)
DHL pré (U/L)
DHL pós (U/L)
Variação DHL (pós - pré)
(U/L)
Huvos (%)
Média
DP
Mediana Mínimo Máximo
3418,53 5125,13 1717,0
48
31282
2636,47 3647,75 1567,0
48
23170
N
137
137
-782,07 4131,78
-7,0
-24682
11056
137
6815,58 7046,09
6378,18 9231,30
5833,0
5900,0
55
193
39149
94613
137
137
-437,40 9427,05
35,0
-28665
87730
137
28,00
0
100
137
34,10
24,184
Legenda: FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase lática; DP: desvio padrão; N: número
5.2 Alterações dos valores iniciais da medição de fosfatase alcalina e
desidrogenase lática após a quimioterapia pré-operatória
Não houve correlação estatisticamente significativa entre o índice de Huvos e
os valores da FA e DHL. A ausência da relação foi observada tanto com os valores
pré-quimioterapia, quanto com os valores pós-quimioterapia, não obtendo correlação
com a alteração das enzimas após a quimioterapia (p< 0,05).
Entre a FA e a DHL houve correlação direta em cada momento de avaliação
assim como relação entre o valor pré com o pós-quimioterapia na mesma enzima
(p<0,05). Estes resultados se encontram na Tabela 3 e nos Gráficos 1- 6.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
32
Resultados
Tabela 3 -
Resultado das correlações do índice de Huvos com os valores da
DHL e FA, e entre as enzimas em cada momento da avaliação e
suas variações após quimioterapia
Correlação
FA pré
FA pós
Variação FA
(pós - pré)
DHL pré
DHL pós
Variação
DHL
(pós - pré)
r
p
N
r
p
N
r
p
N
r
p
N
r
p
N
r
p
N
Huvo
FA pré FA pós
-0,119
0,166
137
-0,100
0,244
137
0,044
0,613
137
-0,123
0,151
137
-0,054
0,527
137
0,089
0,301
137
0,804
<0,001
137
-0,351
<0,001
137
0,836
<0,001
137
0,717
<0,001
137
-0,232
0,006
137
0,171
0,046
137
0,701
<0,001
137
0,788
<0,001
137
0,094
0,276
137
Variação FA
(pós - pré)
-0,229
0,007
137
0,027
0,757
137
0,471
<0,001
137
DHL pré
0,773
<0,001
137
-0,386
<0,001
137
DHL
pós
0,185
0,030
137
Legenda: FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase lática; N: número
Juan Pablo Zumarraga Montaño
33
Resultados
Gráfico 1 - Diagrama de dispersão entre FA pré e FA pós-quimioterapia
25000
20000
FA pós
15000
10000
5000
0
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
FA pré
Legenda: FA: fosfatase alcalina
Gráfico 2 - Diagrama de dispersão entre DHL pré e DHL pós-quimioterapia
100000
90000
80000
70000
DHL pós
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
DHL pré
Legenda: DHL: desidrogenase lática
Juan Pablo Zumarraga Montaño
34
Resultados
Gráfico 3 - Diagrama de dispersão entre DHL pré e FA pré-quimioterapia
35000
30000
FA pré
25000
20000
15000
10000
5000
0
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
DHL pré
Legenda: FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase lática
Gráfico 4 - Diagrama de dispersão entre DHL pós e FA pós-quimioterapia
25000
20000
FA pós
15000
10000
5000
0
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
DHL pós
Legenda: FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase lática
Juan Pablo Zumarraga Montaño
35
Resultados
Gráfico 5 - Diagrama de dispersão entre Huvos e FA pré e pós-quimioterapia
35000
30000
25000
FA
20000
15000
10000
5000
0
0
20
40
60
80
100
120
Huvos
Pré
Pós
Legenda: FA: fosfatase alcalina
Gráfico 6 - Diagrama de dispersão entre Huvos e DHL pré e pós quimioterapia
100000
90000
80000
70000
DHL
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
0
20
40
60
80
100
120
Huvos
Pré
Pós
Legenda: DHL: desidrogenase lática
Juan Pablo Zumarraga Montaño
6.
DISCUSSÃO
37
Discussão
6
DISCUSSÃO
O OS é o tumor ósseo primário mais comum, se apresentando com maior
frequência nas diáfises dos ossos longos, e tendo predileção pelo sexo masculino
com aparecimento geralmente na segunda década da vida. Este conhecimento sobre a
doença é universalmente aceito, já que esta informação é similar em todos os textos e
estudos que abordam qualquer tipo de investigação sobre o OS1-8.
No presente estudo, os resultados são compatíveis aos encontrados na
literatura. Dos 137 pacientes com diagnóstico de OS, 65,7% foram do sexo
masculino. Também observamos que os ossos longos foram os locais mais
frequentes de acometimento do tumor, com 91,9%. Da mesma forma, a média da
idade dos pacientes que fizeram parte do estudo foi de 23,1 anos. Assim, observou-se
que esses dados são congruentes com a casuística observada na literatura.
O intuito principal deste estudo foi verificar se existe correlação entre os
valores séricos de FA e DHL e a porcentagem de necrose tumoral pós-quimioterapia.
Encontramos diversas publicações nas quais foram medidos os valores de diversos
marcadores ósseos para correlacionar com o prognóstico do paciente com OS.
Ambroszkiewicz et al.17, em 2010, utilizaram como prognóstico para o OS em
adolescentes, os valores reportados de FA, osteocalcina (OC) e telopeptídeo Cterminal (CTx), na monitorização da doença durante o tratamento. Concluíram que
Juan Pablo Zumarraga Montaño
38
Discussão
os pacientes com menor resposta ao tratamento, e com pior prognóstico de sobrevida,
apresentaram valores mais altos de FA quando comparados com os pacientes com a
doença em remissão.
No trabalho de Bramer et al.21, em 2005, para avaliar o prognóstico dos
pacientes com OS, classificaram os pacientes em três grupos. No grupo 1 ou
NORMAL, foram incluídos os pacientes com valores normais da FA, no grupo 2 ou
ALTO, incluíram os pacientes com valores entre 100% e 200% do valor normal da
FA, e no grupo 3 ou MUITO ALTO, os pacientes com valores maiores a 200% do
valor normal da FA.
No presente estudo, os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo 1
foi formado com os pacientes que apresentaram valores normais da FA e DHL. Da
mesma forma, o grupo 2 foi formado com os pacientes que apresentaram valores
elevados da FA e da DHL. É importante mencionar que neste estudo foram obtidos
os valores de FA e DHL tanto pré-quimioterapia como pós-quimioterapia.
Bramer et al.21, em 2005 estudou 89 pacientes, todos maiores que 18 anos de
idade e sem apresentar metástase. A conclusão foi que os pacientes com diminuição
do valor da FA na medição após a quimioterapia pré-operatória, teriam um
prognóstico de sobrevida melhor, sendo que os pacientes com aumento no valor da
FA na medição pós-operatória, teriam um pior prognóstico.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
39
Discussão
Na presente investigação, foram incluídos 137 pacientes, sem discriminação de
idade, e o único critério de inclusão foi o diagnóstico de OS confirmado mediante
biópsia. A conclusão foi que não existe relação entre os valores de FA e DHL com a
porcentagem de necrose tumoral calculada pelo índice de Huvos. Isto indica que os
valores de FA e DHL não apresentam correlação com o prognóstico de sobrevida do
paciente.
No estudo de González-Billalabeiti et al.34, em 2009, foram avaliados 66
pacientes com diagnóstico de OS num período de 25 anos (junho de 1977 até março
de 2003), a média da idade dos pacientes foi de 15 anos. Neste trabalho eles
avaliaram a significância dos valores de DHL como fator prognóstico na sobrevida
dos pacientes. Os pesquisadores utilizaram os valores da DHL pré-quimioterapia dos
prontuários. Concluíram que os pacientes que apresentaram níveis altos da DHL
tiveram um pior prognóstico de sobrevida no seguimento, tanto no período livre da
doença, como no período de sobrevida global do OS.
No trabalho aqui apresentado, foram estudados 137 pacientes num período de
23 anos. Os prontuários escolhidos iniciaram no ano de 1989 e finalizaram em
mediados de 2013. Como mencionado anteriormente, a média da idade foi de 23,1
anos. Colhemos os valores séricos da DHL tanto pré como pós-quimioterapia, com o
intuito de observar a significância desses valores em relação a porcentagem de
necrose tumoral reportada pelos patologistas. Concluímos, que ao contrario de
González-Billalabeitia et al.34 (2009), não existe relação entre os valores séricos da
Juan Pablo Zumarraga Montaño
40
Discussão
DHL e a porcentagem de necrose tumoral; o que indica que a sobrevida do paciente
não se correlaciona com os valores deste marcador ósseo.
Em uma publicação similar à de González-Billalabeitia et al.34 (2009), Bacci et
al.35 (2004), obtiveram os valores séricos da DHL dos prontuários por um período de
30 anos, obtendo os valores desse marcador ósseo em 1421 pacientes. O objetivo do
estudo foi avaliar a correlação entre os valores da DHL pré-quimioterapia com o
prognóstico da doença em relação ao estádio clínico e a sobrevida global da mesma.
Eles reportaram que os valores de DHL sempre foram maiores nos pacientes com a
doença em estádios mais avançados (metastática), não sendo assim nos pacientes
com a doença localizada. Também reportaram que nos pacientes em estádios
avançados do OS, o prognóstico foi pior quando o nível de DHL estava elevado. Por
último, eles concluíram que nos pacientes com a doença localizada, os valores da
DHL não têm uma relação direta com o prognóstico do paciente.
No presente estudo, como o critério de inclusão era ter medições da DHL pré e
pós-quimioterapia, foram excluídos 510 pacientes. O objetivo foi correlacionar os
valores séricos da DHL pré e pós-quimioterapia com a porcentagem de necrose
tumoral expressada através do índice de Huvos. Não foram discriminados os
pacientes pelo estádio da doença, sendo esta outra diferença importante com o estudo
de Bacci et al.35, em 2004. Finalmente concluímos que não existe relação entre os
valores séricos de DHL com o prognóstico de sobrevida global do paciente, sendo
esta conclusão concordante com a reportada por Bacci et al.35 (2004).
Juan Pablo Zumarraga Montaño
41
Discussão
López-Aguilar et al.20, em 1996, publicaram um trabalho no qual investigaram
se a DHL seria um fator prognóstico para a metástase pulmonar do OS. A
investigação incluiu 18 pacientes divididos em dois grupos. No grupo A incluíram
pacientes com valores elevados de DHL e no grupo B pacientes com valores
normais. Foi observado que 90% dos pacientes do grupo A, apresentaram metástase
pulmonar, sugerindo que o valor elevado de DHL indicaria um pior prognóstico nos
pacientes com OS. Eles também consideraram que a DHL como fator isolado teria
valor limitado no prognóstico da doença.
Nosso estudo também divide os pacientes em dois grupos. O grupo com os
valores de DHL dentro de parâmetros normais e o grupo com os valores de DHL
elevada. Novamente uma diferença importante é que este trabalho apresenta duas
medições de DHL, a pré-quimioterapia e a pós-quimioterapia. Finalmente obtivemos
uma conclusão similar, a DHL não pode ser considerada como um fator prognóstico
de importância no OS.
Bacci et al.36, em 2002, realizaram um estudo no qual mediram os valores
séricos da FA em 560 pacientes com OS. O objetivo do estudo foi avaliar a
correlação entre os valores da FA pré-quimioterapia com o prognóstico da doença
em relação ao tratamento utilizado. Encontraram valores altos de FA em 46% dos
pacientes estudados. Não reportaram uma diferença significativa no prognóstico dos
pacientes em relação aos valores da FA. Concluíram que o prognóstico varia
dependendo do protocolo de quimioterapia que é utilizado.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
42
Discussão
No presente estudo não consideramos os diferentes protocolos de
quimioterapia utilizados para o tratamento do OS. Incluímos valores de FA tanto pré
como pós-quimioterapia. A conclusão de forma similar não indica que o marcador
mencionado mantém uma relação direta com o prognóstico do OS.
Limmahakhun et al.37, em 2011, realizaram um estudo para analisar a
importância de diversos marcadores ósseos na progressão e no prognóstico dos
pacientes com OS. Eles compararam no estudo os valores pré-tratamento de FA e
DHL em 28 pacientes com OS e em 30 pacientes sem a doença. Concluíram que
unicamente a FA apresentou valores elevados nos pacientes com OS. No entanto, o
valor foi normal nos pacientes sem a doença. Para a DHL foram descritos valores
normais tanto em pacientes doentes como em pacientes saudáveis.
Finalmente,
também descrevem que os marcadores sorológicos não devem ser considerados
como fatores prognósticos de grande importância no OS.
No presente estudo, também medimos os valores de FA e DHL em pacientes
com OS, porém não incluímos um grupo controle de pacientes saudáveis.
Reportamos valores normais e elevados de ambos os marcadores nos pacientes.
Concluímos igualmente que a FA e a DHL não tem relação intima com o prognóstico
da doença mencionada.
Na publicação de Adamkova Krakorova et al.38, em 2012, foram estudados 36
pacientes com idade média de 28.5 anos, diagnosticados com OS. O 70% dos
pacientes tiveram uma resposta pobre a quimioterapia, tendo um tempo de sobrevida
Juan Pablo Zumarraga Montaño
43
Discussão
de 23 meses aproximadamente. Como parte do seguimento, foram obtidos valores de
FA e DHL durante a evolução da doença. Como resultado, os valores dos
marcadores estudados não foram de importância significativa na evolução do OS,
sendo que a resposta à quimioterapia, assim como o resultado da cirurgia, foram
mais fidedignos.
No trabalho aqui apresentado, foi estudada a resposta à necrose tumoral como
fator prognóstico, correlacionando a mesma com os valores encontrados de FA e
DHL tanto pré como pós-quimioterapia. Concluímos que o índice de necrose tumoral
não tem relação com os marcadores mencionados, concordando com que a FA e a
DHL não tem grande valor prognóstico no OS.
Em dois trabalhos publicados por Meyers et al.39-40, em 1992 e em 1993,
diversos fatores como a idade, o sexo, a localização, a resposta à quimioterapia e os
valores medidos de FA e DHL. Foram analisados como prognóstico do OS tanto em
pacientes com a doença localizada, como nos que já tinham metástase. Eles
concluíram que a idade, o sexo e a localização não têm valor prognóstico para
pacientes com a doença localizada ou metastática. A resposta à quimioterapia e os
valores de FA e DHL teve valor prognóstico importante no OS. Descreveram que
tanto em pacientes com a doença localizada como com metástase, a sobrevida
diminuía se os valores de FA e DHL eram altos.
No presente estudo, observamos fatores como idade, sexo e localização do
tumor, sem a intenção de estudar o valor prognóstico dos mesmos. As medições de
Juan Pablo Zumarraga Montaño
44
Discussão
FA e DHL foram correlacionadas com o grau de necrose tumoral que apresentou a
peça cirúrgica. Também foram obtidas medidas dos marcadores antes e depois do
tratamento quimioterápico. O resultado foi que o valor da FA e da DHL não tem
relação com a necrose tumoral reportada, não sendo fatores prognósticos do OS.
Ferrari et al.41-42, em 2001 e 2006, utilizaram as medições dos valores da FA e
a DHL com o propósito de analisar se os marcadores mencionados eram fatores
prognósticos de importância para pacientes com OS localizado e para pacientes com
recidiva. A conclusão foi que os marcadores não são fatores fundamentais no
prognóstico da doença, mesmo quando em estádios avançados.
Neste trabalho o resultado foi similar. A FA e a DHL não são fatores
importantes para o índice de Huvos reportado das peças cirúrgicas dos pacientes
estudados. Por este motivo, também concluímos que os marcadores mencionados não
são fatores prognósticos importantes para o seguimento do OS.
Durnali et al.43, em 2013, realizaram um estudo multicêntrico retrospectivo
com a finalidade de avaliar os fatores prognósticos de pacientes diagnosticados com
OS. Foram incluídos 240 pacientes com idade media de 20 anos, os quais
apresentaram a doença entre março de 1995 e setembro de 2011. Não foi
discriminado o estádio da doença, o sexo, a idade ou a localização do tumor. Os
pacientes foram divididos em três grupos de acordo com os valores apresentados de
FA e DHL, pré-quimioterapia, imitando o modelo de Bramer et al.21, em 2005,
estudo antes mencionado. Não foi estudada a resposta à necrose tumoral mediante o
Juan Pablo Zumarraga Montaño
45
Discussão
índice de Huvos. Concluíram que a FA e a DHL são fatores prognósticos importantes
para o seguimento do avanço do OS.
Os resultados em nosso estudo nos levaram a uma conclusão diferente, sendo
que a resposta da necrose tumoral não teve correlação com os valores de FA e DHL,
fazendo que mencionados marcadores não sejam importantes indicadores do
prognóstico do OS.
Finalmente este estudo é o primeiro em nosso meio que avalia a correlação
entre os valores séricos de FA e DHL com a resposta do tumor ao tratamento, ou
seja, a porcentagem de necrose tumoral medida a través do índice de Huvos.
Também é um dos poucos que avalia tanto os valores de FA e DHL pré como pósquimioterapia.
Apesar de nós termos estudado a porcentagem de necrose tumoral com a
sobrevida; é provável que exista essa correlação como diversos estudos já provaram,
mas não foi o objetivo do trabalho.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
7.
CONCLUSÃO
47
Conclusão
7
CONCLUSÃO
Os níveis séricos de FA e da DHL não são fatores preditivos sobre a resposta
tumoral à quimioterapia pré-operatória em pacientes portadores de osteossarcoma.
Juan Pablo Zumarraga Montaño
8.
ANEXOS
49
Anexos
8
ANEXOS
ANEXO A
Juan Pablo Zumarraga Montaño
50
Anexos
ANEXO B
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que estou ciente e
concordo com as etapas previstas para serem realizadas junto a
Disciplina de Oncologia Ortopédica do DOT-FMUSP, relativas
ao Projeto de Pesquisa intitulado "Correlação entre os valores
séricos de fosfatase alcalina e de desidrogenase lática e a
porcentagem de necrose tumoral pós quimioterapia no
osteossarcoma” proposto pelo(a) pesquisador(a) Juan Pablo
Zumárraga Montaño e que os respectivos procedimentos são
factíveis
nos
prazos
exigidos
desde
que
respeitando
o
cronograma proposto.
São Paulo, 23 de Novembro de 2011.
___________________________________________
Assinatura e Carimbo do Chefe da Disciplina
Juan Pablo Zumarraga Montaño
51
Anexos
ANEXO C
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
FMUSP
COMISSÃO CIENTÍFICA
CONTROLE DE PROTOCOLOS DE PESQUISA
No Protocolo
Uso Reservado à Comissão Científica
Assessor da Comissão Cientifica
Aprovação Conselho DOT
Aprovação da CAPPesq / Início
/
/
/
DATA:
ASSINATURA:
de
de 200
/
/
/
Aprovação Comissão Científica
Aprovação Câmara de Custos
Publicado - Final
/
/
/
/
/
/
Título do Projeto de Pesquisa:
"Correlação entre os valores séricos de fosfatase alcalina e de desidrogenase lática e a porcentagem de necrose
tumoral pós quimioterapia no osteossarcoma ”
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo
E-Mail: [email protected]
Pesquisador Executante: Dr. Juan Pablo Zumárraga Montano
CPF: 231.730.478-18
E-Mail: [email protected]
Endereço Completo: Rua Alves Guimarães 518 Apt 164 Pinheiros SP
Tel. Residência
( )
Celular
(x) 11-94546662
Cons./outros
IOT-HC-FMUSP
DOT-FMUSP
Outros:
Motivo da Pesquisa:
Iniciação Científica / Estágio Curricular
Título de Especialista (SBOT)
(
)
Vínculo x
Aprimoramento / Aperfeiçoamento (CAP)
x
Mestrado
Projeto Regular (Grupos / Disciplinas)
Doutorado
Estágio Médico
Livre-Docência
Financiamento externo (empresa contratante):
Acordo / Convênio:
Outros:
Linha de Pesquisa:
Modelos para análise de lesões do sistema nervoso
Desenvolvimento de ensaios e modelos para
substituição articular
Ensaios sobre instabilidades articulares
x
Modelos clínicos e epidemiológicos das alterações
degenerativas e estruturais do aparelho locomotor
Análise experimental da regeneração músculoesquelética
Modelos clínicos e experimentais da análise funcional
do movimento humano
Juan Pablo Zumarraga Montaño
52
Anexos
Tipo da Pesquisa Científica:
Revisão Sistemática da Literatura / Metanálise
x
Ensaio Randomizado (controlado, duplo-cego, etc)
Est. Prospectivo com Controle, Não Randomizado /
Coorte
Outras Instituições Participantes:
Outras Unidades HC, FMUSP ou USP:
Instituições de Ensino e Pesquisa Externas:
Instituições Privadas:
Estudo Retrospectivo / Prontuários / Relato de
Caso
Opinião de Especialista / Consenso / Atualização /
Revisão
Não Científica:________________________
Nome do Grupo: Grupo de Oncologia Ortopédica do IOT HCFMUSP
Nome do Chefe do Grupo: Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo
Os autores, abaixo assinados, declaram para os devidos fins que estão cientes e
concordam com o protocolo de pesquisa em anexo e confirmam a participação como
pesquisador envolvido (co-autor).
1
RELAÇÃO DE AUTORES EM ORDEM DE APARECIMENTO NA PUBLICAÇÃO
Nome: Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo
Assinatura:
2
Nome: Dr. André Mathias Baptista
Assinatura:
3
Nome: Dra. Cláudia R.G.C.M. de Oliveira
Assinatura:
4
Nome: Dr. Marcelo Tadeu Caiero
Assinatura:
5
Nome:
Assinatura:
6
Nome:
Assinatura:
7
Nome:
Assinatura:
8
Nome:
Assinatura:
Os planos de pesquisa executados fora do complexo HCFMUSP, deverão ser aprovados anteriormente pela
Comissão de Ética do Hospital / Instituição onde será desenvolvido e enviado posteriormente para a aprovação da CAPPesq.
Qualquer alteração no Plano de Pesquisa, ou do Título, deverá ser comunicado a esta Comissão Científica. O
processo deverá ser instruído conforme os itens relacionados no Anexo I.
Deverá entregar o protocolo de pesquisa, conforme o MANUAL DE INSTRUÇÃO PARA O
ENCAMINHAMENTO DE PROJETOS DE PESQUISA PARA A CAPPesq (segundo a instrução de serviço HC nº 01/98).
Conhecer os REQUISITOS UNIFORMES PARA ORIGINAIS SUBMETIDOS A REVISTAS BIOMÉDICAS
Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals
(http://www.acponline.org).
Juan Pablo Zumarraga Montaño
53
Anexos
Para as pesquisas com novos fármacos, medicamentos, vacinas ou testes diagnósticos deverá ser observada
a Norma de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos na Área Temática de Novos Fármacos, Medicamentos,
Vacinas e Testes Diagnósticos – CEP / CONEP / MS (Resolução do Conselho Nacional de Saúde No 251, de 7 de agosto
de 1997).
Para as pesquisas envolvendo seres humanos deverá ser observada a resolução sobre os Aspectos Éticos
da Pesquisa em Humanos – CEP / CONEP / MS (Resolução do Conselho Nacional de Saúde no 196 de 10/10/1996)
AO ENTREGAR O PROTOCOLO DE PESQUISA PARA APROVAÇÃO DA CAPPESQ / HCFMUSP, O(A)
INTERESSADO(A) DEVERÁ FICAR COM UMA CÓPIA DE TODA A DOCUMENTAÇÃO.
O protocolo de pesquisa por mim proposto, não apresenta vínculo de qualquer natureza, inclusive financeiro, com
instituição pública ou privada. Neste ato obrigo-me a comunicar formalmente ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia
do HC-FMUSP qualquer alteração que contrarie esta declaração no transcorrer e mesmo após o término do projeto;
estando ciente das responsabilidades legais e sanções institucionais no descumprimento do presente termo. (ex.:
equipamentos, ferramental, instrumental, material de consumo, viagens, medicamentos, doações, testes, divulgação,
ajuda de custo, etc). Não assinalar este item implica na admissão de patrocínio.
São Paulo,
23 de
Novembro
de 2011
____________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável:
Juan Pablo Zumarraga Montaño
9.
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