III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL ­ ADULTO/PEDIATRIA
For mulação, pr epar o, ar mazenamento e contr ole de qualidade das dietas enter ais e par enter ais. Nut. Eduila Couto Santos [email protected] NUTRIÇÃO ENTERAL
NUTRIÇÃO ENTERAL Fór mulas enter ais DIETAS DE FÓRMULA DEFINIDAS QUIMICAMENTE ESTIMADAS QUIMICAMENTE ANALISADAS INDUSTRIALIZADAS NUTRICIONALMENTE COMPLETAS SUPLEMENTOS ARTESANAIS PRODUTOS IN NATURA MÓDULOS PROTEÍNAS POLIMÉRICAS MONOMÉRICAS OLIGOMÉRICAS OLIGOMONOMÉRICAS
LIPÍDEOS CARBOIDRATOS Adapatada de lameu, 2005 Fór mulas enter ais DIETAS MONOMÉRICAS AMINOÁCIDOS LIVRES ABSORVIDAS NO TRATO DIGESTIVO SUPERIOR MECANISMOS ATIVOS DE TRANSPORTE DE Aa NÃO CONTÉM FIBRAS ALTA OSMOLARIDADE CUSTO ELEVADO % REDUZIDO DE LIPÍDEOS
Fór mulas enter ais DIETAS OLIGOMÉRICAS CONSTITUÍDAS DE PROTEÍNAS HIDROLISADAS ABSORÇÃO PASSIVA NÃO CONTÉM FIBRAS – EXCEÇÃO (FIBRAS SOLÚVEIS) ALTA OSMOLARIDADE CUSTO ELEVADO TCL/ TCM
Fór mulas enter ais DIETAS OLIGOMONOMÉRICAS CONTÉM UMA MISTURA DE Aa E HIDROLISADOS PROTÉICOS MELHOR ABSORÇÃO ALTA OSMOLARIDADE CUSTO ELEVADO TCL/ TCM
Fór mulas enter ais DIETAS POLIMÉRICAS PROTEÍNA INTACTA ISOTÔNICAS­HIPERTÔNICAS TEOR DE FIBRA VARIÁVEL MENOR CUSTO DIETAS MODULARES MAIOR MANIPULAÇÃO
Fór mulas enter ais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Intolerância à glicose Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 45%). Doença renal Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Doença pulmonar Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 55%). Doença hepática Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Trauma/estresse Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3. Fór mulas enter ais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Intolerância à glicose Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 45%). Doença renal Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Doença pulmonar Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 55%). Doença hepática Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Trauma/estresse Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3. Fór mulas enter ais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Intolerância à glicose Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 45%). Doença renal Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Doença pulmonar Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 55%). Doença hepática Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Trauma/estresse Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3. Fór mulas enter ais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Intolerância à glicose Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 45%). Doença renal Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Doença pulmonar Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 55%). Doença hepática Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Trauma/estresse Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3. Fór mulas enter ais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Intolerância à glicose Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 45%). Doença renal Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Doença pulmonar Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 55%). Doença hepática Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Trauma/estresse Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3. Fór mulas enter ais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Intolerância à glicose Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 45%). Doença renal Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Doença pulmonar Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 55%). Doença hepática Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Trauma/estresse Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3. Fór mulas enter ais CLASSIFICAÇÃO HIPOTÔNICA OSMOLALIDADE (mOsm/Kg de água) 280­300 ISOTÔNICA 300­350 LEVEMENTE HIPERTÔNICA HIPERTÔNICA 350­550 ACENTUADAMENTE HIPERTÔNICA 550­750 >750 Baxter et al, 2000
Fór mulas enter ais CATEGORIZAÇÃO ACENTUADAMENTE HIPOCALÓRICA HIPOCALÓRICA DENSIDADES CALÓRICAS (cal/ml) < 0,6 0,6 a 0,8 NORMOCALÓRICA 0,9 a 1,2 HIPERCALÓRICA 1,3 a 1,5 ACENTUADAMENTE HIPERCALÓRICA > 1,5 Baxter et al, 2000
Fór mulas ar tesanais l Leite, ovos, carnes, frutas, vegetais, módulos; l Não garante a quantidade necessária de macro e micronutrientes; l Não garante assepsia; l Degrada­se rapidamente; l Carga osmolar não definida.
Fór mulas enter ais – cr itér ios de seleção l Diagnóstico do paciente; l Idade; l Estado nutricional; l Tempo de jejum; l Anatomia e função do TGI; l Condições metabólicas; l Necessidade específicas de nutrientes; l Custo e relação custo/benefício.
Dietas enter ais industr ializadas DIETAS EM PÓ Exigem manipulação; Necessitam de área de preparo; Risco microbiológico. DIETAS SEMI­PRONTAS Menor manipulação; Necessitam de área de preparo; Risco microbiológico reduzido. DIETAS PRONTAS Não há manipulação; Não necessitam de área de preparo; Controle microbiológico garantido.
Risco micr obiológico
DIETAS ENTERAIS NUTRIENTES pH ATIVIDADE DE ÁGUA OSMOLARIDADE Risco micr obiológico CONTAMINAÇÃO COMPROMETER A EVOLUÇÃO CLÍNICA DESNUTRIDOS OU IMUNOSSUPRIMIDOS Lameu, 2005
Risco micr obiológico ­ conseqüências DIARRÉIA, DISTENSÃO ABDOMINAL, VÔMITOS, INFECÇÃO INTESTINAL, SEPSE. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR, OS CUSTOS E A TAXA DE MORTALIDADE
Waitzberg, 2001 Regulamento técnico par a a ter apia de nutr ição enter al l A portaria 337 de 14/04/99 da Agência nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde, modificada pela resolução 63 de 06/07/2000 veio estabelecer a necessidade de uma área própria de manipulação de dietas enterais a fim de garantir segurança.
Regulamento técnico par a a ter apia de nutr ição enter al
al l A complexidade da TNE exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantir a sua eficácia e segurança para os pacientes. O nutricionista é o profissional responsável pela supervisão da preparação da nutrição enteral. Boas Pr áticas de Pr epar ação de Nutr ição Enter al
al INFRA
INFRA ­­ ESTRUTURA FÍSICA – Adequada para o preparo de NE e assegurar a qualidade do preparo. – Superfícies lisas, sem fendas, laváveis e resistentes aos produtos de limpeza. – Pisos lisos, impermeáveis, resistentes, sem ralos. – A água deve seguir os padrões de potabilidade. Boas Pr áticas de Pr epar ação de Nutr ição Enter al
al AMBIENTES A) B) C) D) E) F) SALA DE RECEBIMENTO DE PRESCRIÇÕES E DISPENSAÇÃO DE NE SALA DE HIGIENIZAÇÃO ÁREA DE ARMAZENAMENTO VESTIÁRIO SALA DE MANIPULAÇÃO E ROTULAGEM SALA DE PREPARO DE ALIMENTOS IN NATURA Fluxogr ama RECEBIMENTOS DOS INSUMOS E MATERIAIS PARA O PREPARO DA NE ARMAZENAMENTO DOS MATERIAIS E INSUMOS PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAÇÃO CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE PROCEDIMENTO PARA O PREPARO Waitzberg, 2001
Pr ocedimentos par a pr epar o de NE l Aquisição e requisição dos insumos; l Avaliação da prescrição de NE; l Preparo (técnica asséptica); l Controle de qualidade; l Validação de processos; TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTAR ESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER ÀS BOAS PRÁTICAS DE PREPARO (RESOLUÇÃO MS n.63, 2000).
Sala de r ecebimento INSUMOS E RECIPIENTES l Devem ser registrados nos órgãos competentes; l Certificado de Análise emitido pelo fabricante; l Devem ser previamente tratados para garantir a sua assepsia e inspecionados visualmente.
GARANTIR A SUA PUREZA FÍSICO­QUÍMICA E MICROBIOLÓGICA. Ár ea de ar mazenamento l Deve ter capacidade suficiente para assegurar o armazenamento organizado dos insumos, materiais de embalagem e NE industrializadas. l Para movimentar os itens do depósito, deve ser estabelecido o sistema PEPS. l Deve existir área segregada para estocagem de insumos, materiais de embalagem e NE reprovadas, recolhidas ou devolvidas.
Sala de higienização de insumos l Ambiente destinado à assepsia das embalagens dos insumos antes da manipulação. l Deve ser contíguo à sala de manipulação.
Ár ea de manipulação l A manipulação da NE deve ser realizada com técnica asséptica, seguindo procedimentos escritos e validados; l Recomenda­se que possua duas passagens diferentes, uma para entrada de insumos limpos e uma para saída de NE.
Envase
Envase l A NE deve ser acondicionada em recipiente atóxico, compatível físico­ quimicamente com a composição do seu conteúdo. l O recipiente deve manter a qualidade microbiológica do seu conteúdo durante a conservação, transporte e administração. Rótulo
Rótulo l NE deve ser rotulada com identificação do nome do paciente, composição, volume total, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de validade e identificação do responsável técnico. Conser vação e tr anspor te
te l NE industrializada devem ser consideradas as recomendações do fabricante. l Toda NE preparada, deve ser conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva, com temperatura de 2°C a 8°C. l Transporte da NE preparada deve ser feito, em recipientes térmicos exclusivos de modo a garantir a temperatura. Boas Pr áticas de Pr epar ação de Nutr ição Enter al
al CONTROLE DE QUALIDADE l Controle físico; l Verificar a precisão das informações do rótulo; l Controle microbiológico. Boas Pr áticas de Pr epar ação de Nutr ição Enter al
al CONTROLE DE QUALIDADE – <100 unidades formadoras de colônias(UFC)/g antes da administração. – <1000 germes aeróbios mesófilos ao final da administração – Coliformes, Escherichia coli, Staphilococus aureus
e Clostridium perfringens abaixo de 3 UFC/g – Listeria monocy togenes, Salmonella Sp e
Yersinia enterocolitica ausentes Boas Pr áticas de Pr epar ação de Nutr ição Enter al
al SAÚDE, HIGIENE E CONDUTA l Admissão dos funcionários deve ser precedida de exames médicos, e a realização de avaliações médicas periódicas, atendendo ao Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO); l Todos os funcionários devem ser orientados quanto às praticas de higiene pessoal. Boas Pr áticas de Pr epar ação de Nutr ição Enter al
al VESTUÁRIO l É a pré­área destinada a paramentação. l Os funcionários envolvidos na preparação da NE devem estar adequadamente paramentados para assegurar a proteção do produto. NUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL Formulação de nutrição parenteral Glicose
Glicose (na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70% Fornece 3,4Kcal/g Nível de infusão não 5mg/Kg/min ou 7g/Kg/dia deve exceder Concentração máxima periférica é 10%
máxima periférica é 10% Quantidade mínima de glicose/dia é 200g primariamente p/ o cérebro Formulação de nutrição parenteral
Formulação de nutrição parenteral AM INOÁCIDOS : Soluções a 10% Formulação Padrão Þ Aas cristalinos ( E e NE) Formulação renal Þ Aas essenciais Formulação hepática Þ ACR Fornece 4Kcal/g Estabilidade e compatibilidade dos nutr ientes AMINOÁCIDOS
AMINOÁCIDOS ü Cisteína: adicionado a nutrição parenteral imediatamente antes de sua administração. Pode sofrer oxidação tornado­se insolúvel üGlutamina: concentração de 1 a 1,5% é estável por 22 dias a 4 o C üAlanina­glutamina e glicina­glutamina: solubilidade permite tto de pessoas com restrição hídrica. Dose de 0,3 a 0,4g/Kg Formulação de nutrição parenteral Lípides
Lípides : emulsão a base de óleo de soja, lecitina de ovo e glicerol Podem ser acrescentadas diariamente: solução 3:1 ou duas vezes por semana Disponíveis em concentração de 10 e 20% Densidade calórica – 10% 1,1 Kcal/ml 20% 2,0 Kcal/ml Usados para evitar deficiência de AGE (ac. Linoléico 2 a 4% do VCT) Dose atual 0,5
Dose atual 0,5 ­­ 1,0g/Kg/dia (máxima de 2,0g) PACIENTES CRÍTICOS: EMULSÕES MISTAS DE TCL/ TCM
Estabilidade e compatibilidade dos nutr ientes
ientes EMULSÕES LIPÍDICAS ü Atenção para a instabilidade termodinâmica das emulsões; ü Diâmetros das micelas de lipídios varia entre 0,4 e 1,0 µm ( > agregação e floculação) Formulação de nutrição parenteral Eletrólitos Na, Cl
Cl , Ca
Ca , Mg, P, K. Forma e quantidade são administradas conforme quadro, balanço hidroeletrolítico e ácido
ácido ­­ base
base . Deve
Deve ­­ se considerar a solubilidade Ca/P Concentrações de Ca e P ( 15mEq/ 30mEq/L) Formulação e concentração de Aas Concentração de glicose Temperatura e pH Ordem de adição dos componentes O aspecto físico
O aspecto físico ­­ químico para detectar a precipitação
químico para detectar a precipitação Formulação de nutrição parenteral
Formulação de nutrição parenteral Vitaminas e Oligoelementos 4 vitaminas lipossolúveis e 9 hidrossolúveis 4 oligoelementos: Zn
Zn ,Cu, Cr, Mn
Mn . Estabilidade e compatibilidade dos nutr ientes
ientes VITAMINAS ­ ­ ­ ­ ­ Assegurar estabilidade p/ não causar incompatibilidade na NP Conhecer dose exata de cada vitamina. Altera estabilidade: pH, concentração, luz, tipo de frasco. Protegidas da luz e refrigeração Compatíveis por 24h à temperatura ambiente. Estabilidade e compatibilidade dos nutr ientes
ientes OLIGOELEMENTOS ­ ­ ­ Incompatibilidade floculação com lipídios, degradação de vitaminas, complexo com Aas. Precipitação com fosfatos em pH > 5,5. Podem atuar como catalisadores de fotodegradação das vitaminas. Pr epar o da Nutr ição Par enter al
al • • Risco nível 2: componentes estéreis. Risco nível 3: combinação de estéreis e não estéreis empregando sistema aberto de transferência e envase antes da esterilização final. ASHP, 2000. Preparo supervisionado por farmacêutico Requisitos par a Pr epar o de NP Minimizar riscos de contaminação e erros de prescrição. Instalações do Laboratório: a) Equipamentos de forma organizada e racional de modo a evitar contaminação,misturas inadivertidas e garantir a seqüência de operações.
l Requisitos par a Pr epar o de NP b)Setores do laboratório: 1­Área de limpeza e higienização 2­ Vestiários e pré­área 3­ Área de preparo 4­ Setor de liberação e acondicionamento 5­ Setor de armazenagem 6­ Área de expedição 7­ Depósito de medicamentos e materiais
Pr ocedimentos par a pr epar o de NP l Aquisição de produtos e materiais; l Avaliação de produtos e materiais; l Técnica asséptica; l Controle de qualidade; l Validação de processos; l Estabilidade e Compatibilidade. TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTAR ESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER ÀS BOAS PRÁTICAS DE PREPARO (PORTARIA MS n.272 de 08/04/98).
Pr ocedimentos par a pr epar o de NP
NP l Aquisição e recepção das matérias primas – Especificação das matérias primas l Avaliação da prescrição médica – Viabilidade técnica – Compatibilidade dos componentes – Cálculos para manipulação da fórmula Pr ocedimentos par a pr epar o de NP l Procedimento de preparo – Técnica asséptica – Produtos esterilizados DEVE­SE COMPROVAR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E A FÓRMULA PRESCRITA.
l Rotulagem e envase ­ Nome, nº quarto, no prontuário, composição, osmolaridade, volume total, velocidade de infusão, via de acesso, data e hora, prazo validade, to conservação, transporte e nome farmacêutico. Estabilidade e compatibilidade dos nutr ientes
ientes MATERIAL DAS BOLSAS DE NP ­ PVC: não usar para emulsões lipídicas; ­ EVA: permeável ao O2; ­ EVA multilaminar: tempo de armazenamento prolongado; ­ Bolsas multilaminares: diminuem a possibilidade de oxidação. Pr ocedimentos par a pr epar o de NP l Conservação e distribuição • Refrigerador 2 o a 8 o C • Proteger da luz solar e t o ambiente l Controle de qualidade • Inspeção visual (mudança de coloração, separação de fases...) • Cultura microbiológica.
Pr ocedimentos par a pr epar o de NP l Validação dos processos • Os procedimentos devem estar escritos e documentados; • Objetivo: processos reprodutíveis e soluções de qualidade esperada. PROGRAMA DE MONITORAMENTO DO CONTROLE AMBIENTAL E DOS FUNCIONÁRIOS PARA GARANTIR A QUALIDADE MICROBIOLÓGICA.
Consider ações finais
l Área de manipulação com normas de biossegurança, técnicas estéreis na manipulação, produtos farmacologicamente estéreis para o preparo e armazenamento da fórmula. Obrigada!