Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças 76 ­ A ssinale a alternativa incorreta em relação ao achado de incidentaloma de tireóide, de 8 mm, em paciente feminina de 56 anos: a) b) c) d) e) A cintilografia de tireóide não auxilia no seu manejo. Não está indicado o uso de doses supressivas de tiroxina. Não há indicação de uma punção aspirativa guiada por ultra­som. A possibilidade de um nódulo autônomo deve ser considerada. O paciente deve ser acompanhado clinicamente a cada 6 a 12 meses. Resposta Comentada Incidentalomas < 1 cm quase sempre têm um curso benigno. Alguns autores recomendam a PAAF guiada por US se o nódulo exibir características ultra­sonográficas sugestivas de malignidade, enquanto outros defendem nenhuma investigação adicional, apenas seguimento. Nenhuma terapia clínica está indicada, havendo no caso específico uma adicional contra­indicação à terapia supressiva (mulher após a menopausa). Incidentalomas não são causas de hipertireoidismo e usualmente lesões < 1 cm não são visualizadas na cintilografia. Apesar da controvérsia em relação a alternativa c), nódulo autônomo em um incidentaloma < 1 cm é extremamente improvável. Resposta: D 77 ­ A ssinale a alternativa incorreta em relação ao câncer de tireóide: a) O carcinoma folicular de tireóide usualmente não apresenta metástase em linfonodos como apresentação inicial. b) A incidência do carcinoma anaplásico é menor em regiões com suficiência de iodo. c) Tamanho da lesão e idade podem ser fatores prognósticos. d) A dosagem de tireoglobulina é útil no seu diagnóstico. e) A tireoidectomia no câncer bem diferenciado de tireóide deve ser completa. Resposta Comentada Metástases linfonodais como apresentação inicial ocorrem mais frequentemente no carcinoma papilífero, sobretudo em jovens; enquanto metástases distantes no câncer folicular. Carcinomas foliculares e anaplásicos são menos comuns em zonas iodo­ suficientes, onde o tipo papilífero ocorre quase que exclusivamente, sendo os dois primeiros mais freqüentes em áreas iodo­deficientes. Idade e tamanho do tumor são fatores prognósticos na maioria dos sistemas, inclusive no TNM. E tireoidectomia total é realmente o procedimento mais recomendado no carcinoma diferenciado, embora alguns defendam a lobectomia para pequenos tumores esporádicos e únicos em pacientes de baixo risco. A dosagem da Tg não tem valor no diagnóstico de câncer diferenciado em pacientes com doença nodular, sendo um marcador útil no seguimento após a tireoidectomia total. Resposta: D
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças 78 ­ A ssinale a alternativa correta: a) A cintilografia de tireóide não é uma boa maneira de distinguir tumores foliculares funcionantes dos não funcionantes. b) Praticamente todos os nódulos hipofuncionantes são malignos. c) A ecografia tem boa sensibilidade para bócios mergulhantes. d) Microcalcificações, margens borradas e aspecto hipoecóico são dados que levantam a suspeita de malignidade de um nódulo. e) A ecografia é um excelente método para diagnóstico de tireóide ectópica. Resposta Comentada A cintilografia é o exame que mostra se um nódulo tireoideana folicular é funcionante ou não, avaliando a sua capacidade de captar e organificar o iodo. Apesar da maior chance de malignidade ser encontrada em nódulos hipofuncionantes, comparado aos hipercaptantes que raramente são malignos, esta não ultrapassa 20%. Bócios mergulhantes são melhor avaliados com TC, sendo estes uma limitação do US. Achados ultra­sonográficos sugestivos de malignidade: nódulo sólido hipoecóico, microcalcificações, halo ausente e margens irregulares, fluxo central, diâmetro AP/transverso > 1, linfonodomegalia cervical. Resposta: D 79 ­ A ssinale a alternativa errada: a) O exercício físico promove translocação do GLUT4 para a membrana plasmática, independente da insulina, melhorando a captação da glicose. b) Um possível mediador que favorece a captação da glicose estimulada pelo exercício (independente da via insulina/PI­3­K) é a Proteína Quinase Adenosina Monofosfato ativada (AMPK). a) c) O aumento da sintase do óxido nítrico e das concentrações de cálcio intracelular no exercício também favorecem a captação de glicose muscular. c) O treinamento físico incrementa a atividade das enzimas envolvidas na oxidação, resultando em maior utilização de AGL durante exercícios de moderada intensidade. d) O treinamento físico também aumenta os níveis de TNF alfa, mantendo o aporte de glicose cerebral. Resposta Comentada O exercício físico aumenta o transporte de glicose pela translocação do GLUT4 para superfície da célula, independente da insulina e em parte mediado pela proteína AMPK. O influxo de cálcio intracelular que ocorre com a contração muscular favorece a captação de glicose. O treinamento físico crônico aumenta a oxidação dos ácidos gordurosos intramusculares, melhorando com isso a sensibilidade à insulina.O TNF alfa, aumenta resistência insulínica e o exercício físico diminui sua expressão, bem como seu receptor. Resposta: E
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças 80 ­ Com relação ao Diabetes mellitus tipo 1, qual a alternativa incorreta: a) Polimorfismos nos genes do CTLA4 e PTPN22 estão relacionados à predisposição a DM1 e outras doenças auto­imunes. b) No braço curto do cromossoma 6 estão localizados os genes do maior complexo de histocompatibilidade ­ HLA . Entre os maiores determinantes da susceptibilidade para desenvolver diabetes tipo 1 estão os alelos DR3 e DR4. c) Há relação entre predisposição para DM1 e o lócus VNTR do gene da insulina no cromossomo 11. d) O diabetes tipo 1 é mais freqüente na infância e adolescência. Por ocasião do diagnóstico são encontrados os anticorpos anti­ilhota, anti­insulina, anti­GAD e anti­IA2. e) No diabetes auto­imune do adulto (LADA) os anticorpos mais freqüentes são o anti­ IA2 e anti­insulina. Resposta Comentada Polimorfismo no gene CTLA4 contribuem para a doença de Graves e aparentemente para o DM em algumas populações e o polimorfismo no PTPN22 confere maior suscetibilidade ao DM 1. Metade da concentração familiar do DM1 é atribuída aos genes de histocompatibilidade principal (HLA), situados no braço curto do cromossomo 6. O mais importante são os que codificam as moléculas HLA da classe II DQ e DR; cerca de 95% dos DM1 têm um DR3 ou DR4 (ou ambos) em comparação com 45 a 50% dos controles não diabéticos. Outro link genético é encontrado nos pacientes com DM 1: um lócus polimórfico de DNA (que consiste em um número variável de repetições aleatórias ­ VNTR*) na região 5’ do gene da insulina situado no cromossomo 11. No LADA, o principal auto­anticorpo encontrado é o anti­GAD, seguido do ICA, enquanto autos anticorpos IAA e IA2 são menos comuns e típicos do DM tipo1. Resposta: E * Os VNTRs (Variable Number of Tandem Repeats) 81 ­ P aciente em cetoacidose diabética com os seguintes valores laboratoriais: N a = 135 mEq/ l; Glicemia = 540 mg% ; P otássio = 5 mEq/ l, Uréia = 56 mg% . Calcular a osmolaridade plasmática efetiva aproximada. a) 270 mOsmol/Kg de água b) 300 mOsmol/Kg de água c) 240 mOsmol/Kg de água d) 330 mOsmol/Kg de água e) 360 mOsmol/Kg de água Resposta Comentada Cálculo da osmolaridade: 2 (Na + K) + Glicemia em mg% / 18 + Uréia mg% / 2.8 = 330 mOsmol/Kg de água. Na osmolaridade efetiva, não se considera a uréia no cálculo, portanto esta seria de 310 mOsmol/Kg de água.
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças Resposta: B 82­A s seguintes alterações laboratoriais são freqüentes na insuficiência adrenal primária, exceto: a) Hiponatremia b) Hipoglicemia c) Hiperpotassemia d) Hipocalcemia e) Eosinofilia RESPOSTA: Resposta Comentada Hiponatreima e hiperpotassemia constituem manifestações clássicas da insuficiência adrenal primária, devendo sugerir seu diagnóstico sempre que presentes. HIPERCALCEMIA ( e não hipocalcemia) pode ser encontrada em 6% dos pacientes. Resposta: D 83­P acientes com insuficiência hipofisária habitualmente apresentam anormalidades detectadas pela ressonância magnética, sendo a ectopia do hipersinal uma das mais freqüentes. Em relação a este achado podemos afirmar: a) Resulta da hiperprodução compensatória do GHRH frente à produção hipofisária deficiente em GH. b) Reflete o acúmulo de ADH no hipotálamo associado à falha de sua liberação e conseqüente concomitância de diabetes insípidos. c) É patognomônico de trauma de crânio, representando a secção da haste hipofisária. d) Provavelmente reflete uma falha evolutiva da diferenciação hipotálamo­ hipofisário. e) Os pacientes apresentam predominantemente deficiência de ACTH Resposta Comentada Tecido ectópico (hipersinal ectópico) é um achado radiológico de alteração no desenvolvimento hipotálamo­hipofisário. RESP OSTA: D 84­Quanto ao uso terapêutico de hormônio de crescimento (GH), em crianças e adolescentes é correto afirmar: a) Os conhecimentos atuais justificam o uso de GH apenas nos casos com diagnóstico confirmado de deficiência de GH.
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças b) A menor excreção urinária tanto de IGFBP1 quanto de IGF1, nos casos de insuficiência renal crônica, faz com que a dose de GH deva ser reduzida a 0,05U/kg/dia (15mcg/kg/dia). c) Pacientes com baixa estatura, nascidos pequenos para a idade gestacional, são parcialmente resistentes ao GH, devendo receber doses de GH entre 0,15 e 0,2U/kg/dia (50­66mcg/kg/dia). d) O uso de doses elevadas de GH nos pacientes com síndrome de Prader­Willy permite melhorar a relação peso/estatura, reduzindo a morbi­mortalidade presente nesta doença. e) Pacientes em uso de glicocorticóides (ex: artrite reumatóide juvenil) não devem receber GH pelo elevado risco de resistência à insulina e diabetes mellitus. Resposta Comentada a) O uso GH recombinante está aprovado em algumas patologias em que o déficit de GH não é encontrado mas que podem evoluir com déficit de altura e respondem ao tratamento com reposição de hGH, como por exemplo, a síndrome de Turner, a insuficiência renal crônica e o Crescimento intra­uterino retardado. b) A dose de GH usada no tratamento de crianças com IRC não é ajustada de acordo com a excreção urinária de IGFBP 1 ou IGF 1. Deve ser continuada inclusive nas crianças que iniciam tratamento dialítico. c) Verdadeira. d) O uso do GH em doses fisiológicas (0,1 U/ Kg/ dia) melhorou a composição corpórea, diminuiu a massa adiposa e aumentou a massa magra e óssea dos pacientes com Prader Willi. Estabilizou­se o índice de massa corporal, houve aumento da velocidade de crescimento, principalmente no primeiro ano de tratamento, com correspondente avanço da maturação óssea e elevação dos níveis de IGF­I. Não há dados sobre o impacto desse tratamento na mortalidade desses pacientes. e) Há estudos que mostram que o GH pode ser benéfico em pacientes em uso de corticoesteróides para tratamento de doenças como doença reumática, retardo do crescimento relacionado ao uso crônico de corticosteróides, com objetivo de ganho na estatura final e aumento de massa magra. Avaliação da glicemia de jejum e pós dextrosol é recomendado para pesquisar diagnóstico prévio ou indução de DM. RESP OSTA: C 85­Quanto ao diagnóstico laboratorial da deficiência de GH em crianças, podemos afirmar que: a) Um valor de corte de GH<10ng/ml deve ser rigorosamente utilizado para a confirmação do diagnóstico da deficiência hormonal, independente do teste ou ensaio laboratorial utilizado.
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças b) Pacientes com sintomas neurológicos devem ser submetidos ao Teste de Tolerância a Insulina (ITT), pois apresentam maior probabilidade de insuficiência hipotálamo­hipofisária múltipla. c) O teste da Clonidina não é recomendado a pacientes baixos e obesos, pela freqüente associação com resistência adrenérgica. d) Os testes de estímulo não são necessários em pacientes com valores de IGF1 abaixo de ­2 desvios padrões para idade e sexo. e) O teste de geração de IGF1 após estimulo com GH é sensível e reprodutível, devendo substituir no futuro os teste clássicos de secreção de GH. Resposta Comentada a ) O valor de corte para o GH recomendado depende sim do teste ou do ensaio laboratorial utilizado. Níveis maiores que 5ng/ml nos ensaios imunofluorimétrico e maiores que 7 ng/ml nos métodos de radioimunoensaio ou quimioluminescência são considerados normais (crianças sem déficit de GH). b) O teste de tolerância a insulina (ITT) está contraindicado em pacientes com sintomas neurológicos. c) Alguns estudos mostram que crianças obesas podem apresentar resposta subnormal ao teste da clonidina. (Indian Pediatr. 1991 Jul;28(7):737­40.) d) Casos com IGF­1 < 35 mcg/L ou menores que – 2 DP da média para a idade cronológica e sexo do paciente, os testes de estímulos, são necessários para esclarecer se a deficiência de IGF­1 é secundário à deficiência ou resistência de GH. e) O teste de geração de IGF­1 é pouco reprodutível e pouco específico e, portanto, não devem substituir no futuro os testes clássicos de secreção de GH. RESP OSTA: C 86­Recém­nascido a termo, adequado para idade gestacional, masculino, assintomático e sem intercorrências perinatais, com história de mãe com tiroidite de Hashimoto, foi submetido à coleta de exames séricos com 72 horas de vida: T4= 2,5mcg/ dl, TSH= 1,0U/ l, A nticorpos antiTg e antiTP O= negativos. A melhor conduta seria: a) Tratamento com tiroxina devido ao hipotireoidismo congênito. b) Tratamento com tiroxina frente à hipotiroxinemia associada à tireoidite materna. c) Tratamento com tiroxina por seis meses, enquanto houver o efeito dos anticorpos transplacentários oriundos da mãe. d) Trata­se de hipotireoidismo primário compensado, não necessitando de tratamento. e) O tratamento deve ser precedido do diagnóstico diferencial entre hipoTBGnemia e hipotireoidismo central. Resposta Comentada
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças No quadro clínico apresentado, encontramos um recém nascido assintomático com quadro laboratorial de TSH normal e T4 total baixo. Anticorpos antitireoidianos normais. Estas alterações podem ser sugestivas de duas patologias: Hipotireoidismo central (HC) e deficiência congênita de tireoglobulina (TBG). O fato do recém nascido ser assintomático, sexo masculino e apresentar parto e período neonatal sem intercorrências, sugere o quadro de deficiência de TBG. A deficiência de TBG é uma patologia com padrão recessivo ligado ao X, presente em 1: 2500 nascidos vivos. Apesar de apresentar níveis baixos dos hormônios tireoidianos, a fração livre se encontra normal. Não necessitando reposição desses hormônios. O diagnóstico dessa patologia é feito dosando as frações livres dos hormônios tireoidianos e a TBG. A deficiência congênita de TBG está geralmente associada a deficiência da globulina transportadora de cortisol (CBG). RESP OSTA: E 87­M enina de dez anos apresenta bócio de pequeno volume e sintomas sugestivos de hipertireoidismo referidos há uma semana: a) Introduzir fármaco antitireoideano (metimazol ou PTU) por pelo menos um ano antes da indicação de radioiodoterapia. b) O tratamento com radioiodo deve ser preferido à cirurgia em virtude do bócio de volume reduzido. c) A ausência de exoftalmo afasta a possibilidade de doença de Graves. d) Devido à faixa etária, o uso de propranolol deve ser evitado. e) A presença de Anticorpos antiTPO e ausência de exoftalmo pode sugerir o diagnóstico da tireoidite de Hashimoto como causa do processo. Resposta Comentada A doença de Graves é responsável por 90 % dos casos de hipertireoidismo na infância. Entre 70 a 100% deles o anticorpo anti receptor de TSH (TRAB) está presente. O tratamento preferencial do hipertireoidismo inicial é realizado com as drogas antitireoidianas, propiltiouracil (PTU) e Tapazol (TPZ). As outras terapias (I 131 e cirurgia) são, em geral avaliadas após o tratamento medicamentoso inicial, pelo menos para fim de compensação clínica do paciente.Entretanto a taxa de remissão da doença com o tratamento medicamentoso é muito baixa em crianças (< 25%) o que tem feito com que a terapia com iodo seja considerada como 1ª opção de terapia definitiva em vários países nessa faixa etária. Bócios menores respondem melhor ao I 131 , devendo ser preferidos ao invés da cirurgia. Exoftalmia é muito sugestivo de Doença de Graves, porém a sua ausência não afasta esta patologia.
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças Propranolol não está contra indicado nesta faixa etária (10 anos). Sua principal contra indicação é história de asma ou DPOC. A presença do Ac anti TPO e ausência de exoftalmia pode ser encontrada na tireoidite de Hashimoto devendo considerar essa patologia como diagnóstico diferencial da doença de Graves. RESP OSTA: E 88­ Sobre os bisfosfonatos potentes podemos afirmar: a) O acido zoledronico possui maior potencia antireabsortiva e frequentemente induz a osteomalacia. b) Levam a necrose osteoblastica. c) Frequentemente causam febre e calafrios nos primeiros trinta dias após a administração. d) A osteonecrose de mandíbula ocorre geralmente em pacientes com câncer. e) Frequentemente causam hipocalcemia sintomática quando administrados por via intravenosa. Resposta Comentada a) O ácidozoledronico é o bisfosfonato de maior potência anti­reabsortiva. Possui uma potência 10.000 vezes maior que o etidronato e 100 vezes maior que o pamidronato. O seu uso não está relacionado à osteomalácia. b) Necrose osteoblástica não é um efeito adverso relatado dos bisfosfonatos potentes. c) Reações de fase aguda (febre, mal estar, calafrios e mialgias) ocorrem em uma freqüência pequena após os primeiros dias de uso dos bisfosfonatos. A incidência destes efeitos não difere entre as classes desses medicamentos. d) Osteonecrose de mandíbula é relatado no uso dos bisfosfonatos potentes em doses altas para tratamento de neoplasias malignas. e) A ocorrência de hipocalcemia, assim como hipofosfatemia e hipocalemia é infreqüente e semelhante a todos bisfosfonatos (efeito de classe). RESP OSTA: D 89­A melhor conduta frente a um menino de nove anos, com história de bócio difuso e presença de nódulo único (1 cm) palpável na porção inferior do lobo direito: a)Ultrassonografia, punção aspirativa e supressão do TSH com tiroxina. b)Dosar T4, TSH e tireoglobulina. c)Dosar TSH, antiTPO e antiTg, calcitonina e punção aspirativa. d)Punção aspirativa e mapeamento com Iodo 131. e)Mapeamento com Iodo 131 e remoção cirúrgica do nódulo.
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças Resposta Comentada Nódulo tireoidiano em crianças do sexo masculino possui um índice aumentado de malignidade. Na presença de um quadro clínico como o paciente em questão deve se realizar os seguintes exames: ­ TSH à Necessário para a avaliação da função tireoidiana. TSH suprimido raramente é encontrado na presença de doenças malignas da tireóide. ­ Anticorpo anti TPO e anti Tg à A mensuração desses anticorpos é útil para excluir tireoidite auto­imune, nas quais o aumento da glândula e a alteração de consistência pode simular a presença de nódulos tireoidianos bilaterais ou únicos. ­ Calcitonina à Apesar de controverso pelo alto custo, a mensuração da calcitonina é preconizada por alguns autores. Ela sempre se encontra elevada nos infreqüentes Carcinomas medulares de tireóide. ­ Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) à A PAAF é hoje considerado o método de triagem que melhor detecta os Carcinomas em nódulos tireoidianos. Todo paciente deve ser submetido a este exame na presença de um nódulo tireoidiano e risco de malignidade. Supressão do TSH com tiroxina, mapeamento com iodo 131, dosagem da tireoglobulina e remoção cirúrgica do nódulo, não fazem parte da propedêutica inicial dos nódulos tireoidianos. RESP OSTA: C 90­A dolescente masculino de dezesseis anos notou aparecimento de ginecomastia (Tanner 2) acompanhada de galactorréia bilateral. A afirmação mais adequada seria: a) Redução da velocidade de crescimento e aumento difuso da hipófise podem estar associados, sugerindo hipotireoidismo primário. b) Redução da velocidade de crescimento e adenoma hipofisário produtor de somatostatina estarão possivelmente associados. c) Adenoma hipofisário produtor de gonadotrofinas é a causa mais freqüente do quadro. d) Ginecomastia puberal é a causa mais freqüente do quadro. e) Adenoma produtor de prolactina não estaria associado à ginecomastia. Resposta Comentada Na presença de galactorréia e ginecomastia no sexo masculino deve­se sempre pensar em hiperprolactinemia. A hiperprolactinemia em homens pode ser causada por vários fatores, entre eles: Uso de medicações, tumores hipofisários não funcionantes e prolactinomas, além de hipotireoidismo.
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças Entre as questões propostas a letra A apresenta a opção correta. Hipotireoidismo primário pode simular um tumor da hipófise (pseudo tumor hipofisário) levando um aumento difuso desta glândula. A hiperprolactinemia seria causada pelo bloqueio do aporte de dopamina na haste hipofisária pelo tumor. Diminuição da velocidade de crescimento é comum no hipotireoidismo na infância. b) A somatostatina é produzida no hipotálamo e sua secreção inibe a secreção de hormônios hipofisários como o GH. c) Adenomas produtores de gonadotrofinas são raros. d) Ginecomastia puberal é a causa mais freqüente de ginecomastia na adolescência,porém não cursa com galactorréia. e) Ginecomastia pode estar associado à galactorreia em 10 a 23% dos tumores produtores de prolactina. Ocorre na presença de hipogonadismo, secundário ao efeito de massa do tumor ou secundário à hiperprolactinemia. RESP OSTA: A 91 ­ São componentes da qualidade óssea, exceto: a) Remodelação óssea b) Geometria cortical c) Conectividade trabecular d) Propriedades do material da matriz e) Densidade radiográfica Resposta Comentada A remodelação óssea, a geometria cortical, a conectividade trabecular e as propriedades do material da matriz óssea são componentes da qualidade óssea. A densidade radiográfica pode ser um parâmetro fidedigno da qualidade óssea pois, em alguns casos, a densidade está aumentada (por exemplo, em casos de osteofitose), e haver osteopenia ou até, osteoporose. Resposta: E 92 ­ São propriedades do ibandronato comuns ao alendronato, exceto: a) Redução do risco de novas fraturas vertebrais b) Redução do risco da primeira fratura vertebral c) Inibição da prenilação das proteínas Ras e Rho, na via de síntese do colesterol d) Redução da borda ondulada dos osteoclastos e) Melhora da microarquitetura trabecular Resposta Comentada A redução do risco de novas fraturas, a inibição da penicilação das proteínas Ras e Rho, na via de síntese do colesterol e melhora da microarquitetura trabecular são
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças propriedades tanto do ibandronato quanto do alendronato. Contudo, a redução do risco da primeira fratura vertebral foi demonstrada pelo alendronato, e não pelo ibandronato. Resposta: B 93 ­ Em relação ao ranelato de estrôncio, podemos afirmar que: a) Aumenta os marcadores de reabsorção óssea intensamente b) Leva a resultado falso­negativo na densitometria areal (DXA) c) Reduz o risco de fraturas vertebrais apenas d) Tem efeito anabólico sobre o tecido ósseo e) Sua obtenção se faz pela técnica do DNA recombinaste Resposta Comentada O Ranelato de Estrôncio é um cátion divalente que quimicamente se assemelha ao cálcio. Apresenta um efeito anabólico sobre o osso.É capaz de aumentar a densidade óssea tanto por inibir a reabsorção quanto por aumentar a formação óssea, aumentando os marcadores de formação óssea. Reduz o risco de fraturas vertebrais e não­vertebrais. A sua obtenção não é feita pela técnica do DNA recombinante, e sim por uma combinação química com o ranelato. Resposta: D 94 ­ Com relação a doença de P aget óssea podemos afirmar: a) Freqüentemente acomete indivíduos entre 30 e 50 anos b) Freqüentemente leva a insuficiência cardíaca de alto debito c) Freqüentemente leva a surdez de condução d) Freqüentemente sofre transformação neoplásica e) Freqüentemente acomete os ossos da bacia Resposta Comentada A Doença de Paget acomete predominantemente idosos, sendo mais diagnosticada a partir dos 50 anos. Qualquer osso pode ser acometido, mas os locais mais usuais são pelve, coluna vertebral, crânio e tíbia. Em pacientes com comprometimento de 30% ou mais do esqueleto, pode ocorrer raramente insuficiência cardíaca de alto débito. Em 12 a 50% dos pacientes com acometimento craniano, a surdez de condução ou neurossensorial pode estar presente. A mais temível complicação da Doença de Paget é o sarcoma ósseo, surgindo em menos de 1% dos pacientes. Nos pacientes com doença extensa, o sarcoma pode acometer até 10%. Resposta: E 95 ­ N o hiperparatiroidismo primário podemos encontrar, exceto:
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças a) perda óssea preferencialmente cortical b) alta prevalência de deficiência de vitamina D nas formas severas c) aumento do risco cardiovascular d) aumento do risco para o desenvolvimento de diabetes e) maior proporção de pacientes com níveis normais de PTH no ensaio bio­intacto Resposta Comentada O hiperparatireoidismo primário é um distúrbio que resulta da hipersecreção de PTH, sendo a causa mais comum de hipercalcemia diagnosticada ambulatorialmente. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais freqüente em mulheres entre 40 e 65 anos. Caracteristicamente, há uma maior perda de osso cortical do que de osso trabecular pois o PTH tem ação catabólica no esqueleto apendicular (principalmente em 1/3 médio e distal do rádio) e anabólica no esqueleto axial (vértebras). A maioria dos pacientes tem um PTH fracamente elevado, podendo, em 10% dos casos, estar no valor da normalidade ou na faixa normal alta. A deficiência de vitamina D exacerba a gravidade do acometimento ósseo, mesmo em países tropicais. Resposta: E 96 ­ São componentes da Síndrome poliglandular auto­imune tipo 2, exceto: a) Insuficiência adrenal b) Hipotireoidismo c) Hipoparatiroidismo d) Diabetes mellitus tipo 1 e) Hipogonadismo Resposta Comentada Os componentes da Síndrome Poliglandular Auto­imune são Doença de Addison auto­ imune, doença tireoideana auto­imune e ou diabetes mellitus tipo 1. Pode haver alguns componentes secundários, como: hipogonadismo hipergonadotrófico, vitiligo, gastrite atrófica com ou sem anemia perniciosa, alopecia, hepatite crônica e hipofisite. O hipoparatireoidismo é muito raro, geralmente ocorrendo tardiamente e transitório. Resposta: C 97 ­ São causas de redução da renina plasmática, exceto: a) Aldosteronismo primário b) Síndrome de Cushing c) Dieta hipersódica d) Ingesta de substancias mineralocorticóides e) Hipertensão renovascular Resposta Comentada
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças A Síndrome de Cushing, o aldosteronismo primário, uma dieta hipersódica e a ingesta de substâncias mineralocorticóides cursam com diminuição da renina plasmática. Contudo, a hipertensão renovascular causa elevação da renina plasmática. Resposta: E 98 ­ A ssinale a alternativa correta: a) Os microsatélites são regiões do DNA onde ocorrem diferentes nucleotídeos distantes do gene. b) As mutações em ponto mais encontradas são do tipo missense. c) A técnica western blot e a mais utilizada para sequenciamento genético. d) Na tecnologia microarray um nucleotídeo pode ser armazenado (imprinted) em tubo de plástico para sequenciamento de fragmentos virais. e) As doenças auto­sômicas recessivas aparecem tardiamente. Resposta Comentada Os microssatélites são regiões do DNA onde há repetição de nucleotídeos (di, tri ou tetranucleotídeos), sendo as mais comuns as repetições CA, que são amplamente usadas no mapeamento genético. As mutações em ponto (23% das mutações) numa região codificadora podem ser de três tipos. A mutação silenciosa ou sinônima (Celina) é a troca de base que não causa a alteração do aminoácido, formando num códon diferente mas que produz o mesmo aminoácido. A mutação de troca (missense), na qual a base trocada leva à formação de um aminoácido diferente, é a mais comum (73% dos casos). Na mutação sem sentido (nonsense), a base trocada causa a formação de um códon de parada, sendo a mais rara das mutações (4% dos casos). A técnica de western blot é mais utilizada para detecção de uma seqüência de aminoácido numa proteína. Na técnica microaray (chips de DNA), milhares de seqüência de aminoácidos nucléicos sintéticos ficam alinhados numa superfície de silicone ou vidro, permitindo a análise de mutações e genótipos. As doenças autossômicas recessivas aparecem precocemente. Resposta: B 99 – Questão anulada. 100 ­ Em indivíduos normais a fosforilação do receptor insulínico e dos seus substratos ocorrem: a) Em resíduos de lisina com conseqüente aumento do GLUT­4 b) Em resíduos de prolina com conseqüente diminuição do GLUT­4 c) Em resíduos de tirosina com conseqüente aumento do GLUT­4 d) Em resíduos alanina com conseqüente aumento do GLUT­2 e) Em resíduos de prolina com conseqüente aumento do GLUT­2
Questões comentadas pela Comissão de N ovas Lideranças Resposta Comentada A fosforilação normal ocorre em resíduos de tirosina, com conseqüente aumento do GLUT­4. Resposta: C