Assessoria ao Cirurgião Dentista
Publicação mensal interna a Papaiz – edição V – setembro de 2014
Escrito por:
Dr. André Simões, radiologista da Papaiz Diagnósticos Odontológicos por Imagem
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A articulação temporomandibular é responsável por interagir a base
do crânio com a mandíbula, permitindo a realização dos movimentos
de abertura, fechamento, lateralidade, protrusão e retrusão. A ATM
é particularmente complexa porque possui duas cavidades articulares
sinoviais separadas que devem funcionar através do sincronismo de
seus componentes ósseos, sua cadeia muscular e a oclusão dental.
Quais as características principais de uma articulação sinovial?
Possuir superfícies articulares, e, na ATM são elas: a cabeça da mandíbula, a fossa da mandíbula e o tubérculo
articular do osso zigomático. Ter uma cápsula articular: além de recobrir os componentes ósseos, esta estrutura
possui uma membrana interna, denominada de membrana sinovial, produtora da sinóvia (ou liquido sinovial). A
produção deste líquido é estimulada pela movimentação da articulação. Além disso, a sinóvia é importante, pois tem a
função de nutrir a articulação, além de diminuir e dissipar as forças de impacto provocadas pela inter-relação de seus
componentes ósseos. Por fim, toda articulação sinovial contem um disco/menisco articular, permitindo uma boa
amplitude de movimentos.
Vista lateral da ATM
Direita; notar a cápsula
articular recobrindo a
região da ATM
Fonte: Atlas de Anatomia
Humana, Tillmann B.
Editora Manole, São
Paulo, 2006.
A Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (ou Cone Beam) tem sido largamente empregada no diagnóstico
das diversas anormalidades ósseas da ATM. Assim sendo, apesar de os métodos radiográficos permitirem somente
a observação dos tecidos duros desta articulação, a avaliação tomográfica já é suficiente para auxiliar o diagnóstico
final de uma série de condições patológicas tais como: nos processos degenerativos da cabeça da mandíbula,
fraturas, sua dinâmica de movimentos (tomadas em boca aberta e boca fechada), anquilose e até mesmo em
neoplasias (extremamente raras na ATM)
Morfologia da ATM
Como já foi descrito, os componentes ósseos da ATM podem ser avaliados radiograficamente e serão estudados nesta
edição. São eles: a cabeça da mandíbula, fossada mandíbula e tubérculo articular do osso temporal.
Índices Anatômicos
1 – Cabeça da mandíbula
(crista longitudinal)
2 – Processo Condilar
3 – Espaço Articular
4 – Tubérculo Articular
5 – Fossa da Mandíbula
6 – Arco Zigomático
7 – Fossa Média do Crânio
A cabeça da mandíbula (1) é uma
projeção cilíndrica de forma elíptica,
sua superfície óssea apresenta três
vertentes: vertente anterior, polo
superior ou crista longitudinal e
vertente posterior.
O tubérculo articular (4) é a porção
mais posterior do arco zigomático
e limita a fossa da mandíbula (5),
anteriormente. A fossa da mandíbula
é uma cavidade em forma de elipse,
aonde a cabeça da mandíbula se
acomoda quando acontecem as
posições de repouso e máxima
intercuspidação.
Vista Lateral
Máxima Intercuspidação
Vista Lateral
Abertura Máxima de Boca
A Articulação Temporomandibular
começa a modelar sua morfologia
quando ocorre a erupção dos dentes
decíduos e permanentes.
No espaço articular (3), que é
a distância entre a cabeça da
mandíbula e a fossa mandibular/
tubérculo articular, situa-se o disco
articular, componente de tecido fibro
cartilaginoso, que não é observado
pelos métodos radiográficos,
podemos observá-lo através da
ressonância magnética.
A superfície dessas estruturas
ósseas é recoberta por um tecido
conjuntivo: a cartilagem articular.
A função da cartilagem articular é
sinérgica ao líquido sinovial, ou seja:
proteger os componentes ósseos ao
amortecer o atrito entre eles.
A cartilagem articular funciona como
uma verdadeira capa protetora.
Veremos adiante que a integridade da
cartilagem articular influi diretamente
na morfologia da cabeça da mandíbula.
Articulação Temporo mandíbular
Destaque em Roxo: sítio da cartilagem articular
Em branco: o disco articular
CORTES LATERAIS (lado esquerdo)
Vertentes da cabeça da mandíbula
(boca fechada, lado esquerdo)
Em destaque:
• Vertente Anterior (Vermelho)
• Crista Longitudinal (Verde)
• Vertente Posterior (Azul)
Vertentes do tubérculo articular
(boca aberta, lado esquerdo)
Em destaque:
• Vertente Anterior (vermelho)
• Vertente Posterior (azul)
CORTES FRONTAIS (lado direito)
Em destaque:
• Polo Lateral (laranja)
• Crista Longitudinal ou Polo Superior (roxo)
• Polo Medial (amarelo)
• Espaço Articular (azul)
Processos Degenerativos da ATM
A cabeça da mandíbula, ao longo da vida de
um indivíduo, sofre remodelamento fisiológico.
Quando a demanda funcional torna-se maior do
que a capacidade protetora da articulação, há um
remodelamento patológico de seus componentes
ósseos.
CORTES LATERAIS
Lado esquerdo
A eburnização da cabeça da mandíbula é o
primeiro sinal dos estágios degenerativos da ATM.
Na eburnização, há a perda de células superficiais
da cartilagem articular, tornando o osso cortical
mais vulnerável, mais espesso. Consequentemente,
vemos a superfície da cabeça da mandíbula
(sua cortical) mais hiperdensa/radiopaca.
Cortes laterais da ATM, boca fechada
Eburnização da cabeça da mandíbula; mais
evidente na vertente anterior (corte 22).
A erosão da cabeça da mandíbula é o segundo estágio da degeneração da ATM: há uma perda profunda da superfície
da cartilagem articular. A cortical fica completamente exposta e o constante impacto desta cortical desprotegida pode
causar erosões na cabeça da mandíbula.
CORTES FRONTAIS
Acima, cortes frontais mostrando erosão do
polo superior da cabeça da mandíbula.
Ao lado, note que a cortical do polo superior
da cabeça da mandíbula de ambos os lados
apresenta-se erodida. A erosão é mais evidente
no lado direito.
CORTES LATERAIS
O aplainamento, ou facetamento do polo superior da
cabeça da mandíbula é outro estágio degenerativo
comum da ATM. Pode estar associado à osteoartrite
(processo inflamatório degenerativo da articulação)
Lado direito
CORTES LATERAIS
Lado direito
Lado direito
Nota aplanamento do polo superior da cabeça
da mandíbula.
Formação osteofítica da vertente anterior da
cabeça da mandíbula
CORTES LATERAIS
A formação osteofítica ou o osteófíto que,
popularmente é conhecida como bico de papagaio
também é um processo degenerativo das articulações.
Lado esquerdo
Na formação osteofítica, a cartilagem articular
(a “capa protetora”) residual e sem função, passa a
mineralizar-se e então, radiograficamente, observamos
uma projeção óssea puntiforme.
Formação osteofítica da vertente anterior da
cabeça da mandíbula
Os cistos subcondrais são, histologicamente, áreas de tecido de granulação formadas frente às sobrecargas inadequadas
da ATM, em casos de disfunção articular ou em casos de perda da dimensão vertical pela ausência de elementos dentais
posteriores. Ainda, os cistos subcondrais costumam ser vistos como manifestações in loco dos processos inflamatórios
degenerativos sistêmicos, como por exemplo, na artrite reumatoide.
CORTES LATERAIS
CORTES FRONTAIS
Lado esquerdo
Lado esquerdo
Seta C: observa-se hipodensidade circunscrita
na cabeça da mandíbula, compatível com cisto
subcondral
Em C: observa-se hipodensidade circunscrita
na cabeça da mandíbula, compatível com cisto
subcondral
CASO 1
CORTES FRONTAIS
Lado direito
Lado esquerdo
Processo Degenerativo severo das cabeças da mandíbula (mais evidente no lado direito)
Demais Indicações dos Exames Radiográficos
Traumas
Dentre as fraturas que acometem a mandíbula, a região da cabeça da mandíbula é a mais afetada (cerca de 36% dos
casos). Os métodos radiográficos são bastante úteis para a observação de fraturas da cabeça da mandíbula e processo
condilar para constatar a orientação das mesmas, o que auxilia no plano de tratamento.
Acima, cabeça da mandíbula do lado direito: solução
de continuidade/fratura. Ao lado, vista interna.
Nota que nesta reconstrução 3D
(internamente), traço de fratura
cruzando o polo superior até o
processo condilar (letra M)
CASO I1
Cortes tomográficos coronais
CASO I1
Notar traço de fratura em
cabeça da mandíbula assim como
no processo condilar (letra M)
Cortes tomográficos sagitais
Cortes tomográficos axiais
Hiperplasias da Cabeça da Mandíbula
É o aumento irregular da cabeça da mandíbula e processo condilar, não sendo uma condição neoplásica. Na maioria dos casos
acomete apenas um lado, causando deformidade facial e maloclusão; por vezes pode estar associada à dor.
Hiperplasia
da cabeça da
mandíbula, no
lado esquerdo
CASO III
Vista Panorâmica
– Hiperplasia
da cabeça da
mandíbula à
direita
Cortes tomográficos sagitais
CASO III
Cortes sagitais do lado direito
Hiperplasia da cabeça da mandíbula
CASO III
Cortes axiais do lado direito
Hiperplasia da cabeça da mandíbula
Cortes axiais
Unidades:
JARDINS - LAPA - SANTANA - SANTO AMARO
SÃO MIGUEL - TATUAPÉ - VILA MARIANA - IBIRAPUERA (IPRO)
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