Universidade Presbiteriana Mackenzie
AVALIAÇÃO DO GRAU DE FUNCIONALIDADE E SUA INFLUÊNCIA NA
OXIGENAÇÃO DE PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL
Naiane Muniz de Castro (IC) e Marcelo Fernandes (Orientador)
Apoio: PIBIC Mackenzie/MackPesquisa
Resumo
O trabalho tem como objetivo avaliar a correlação entre a funcionalidade e oxigenação de indivíduos
com PC. Para isso incluímos pacientes portadores de PC de diversos graus de comprometimento
motor. Os sujeitos deveriam estar sem descompensação respiratória ou hemodinâmica que
pudessem ser detectadas por meio da presença de sinais de desconforto respiratório. No primeiro
dia, coletamos em ficha padronizada dados pessoais, antropométricos, clínicos e medicação utilizada.
Os indivíduos foram monitorados durante 20 minutos, tempo no qual a SpO2 foi anotada minuto a
minuto por 5 minutos em cada decúbito. Após esse período foi avaliado o grau de funcionalidade do
paciente por meio da escala de funcionalidade GMFCS e PEDI. A coleta durou três meses
consecutivos. Foram estudados 12 indivíduos com idade média de 16,2 +/- 3,7 anos e altura de 1,3
+/- 0,1 metro. Correlações moderadas e significantes foram observadas entre os escores da escala
PEDI AC e MO e SpO2 aferida em DD no T1. Verificamos correlações negativas e significantes entre
os escores da escala GMFCS e os valores de SpO2 em DLE e DV no T2. Após analisarmos
percebemos que alterações no sistema respiratório, em geral, possuem relação com imobilidade.
Essa relação foi atestada em nosso estudo em apenas alguns decúbitos. Acreditamos que o cuidado
diário recebido pelos pacientes por meio da equipe de profissionais da instituição permitiu a
manutenção de adequado estado clínico ao longo do estudo. Esse entendimento revela que na
medida em que adequado tratamento é garantido, alterações no sistema respiratório podem ser
minimizadas.
Palavras-chave: paralisia cerebral, saturação de oxigênio, funcionalidade
Abstract
The study aims to evaluate the correlation between function and oxygenation of patients with PC. For
this we included patients with CP of different degrees of motor impairment. The subject should be
without respiratory or hemodynamic decompensation that could be detected by the presence of signs
of respiratory distress. On the first day, we collect personal data on a standardized form,
anthropometric, clinical, and medication use. Subjects were monitored for 20 minutes, during which
time the SpO2 was recorded every minute for 5 minutes on each recumbency. After this period we
measured the degree of functionality of the patient through the GMFCS level of functionality and PEDI.
The gathering lasted for three consecutive months. We studied 12 subjects with a mean age of 16.2
+/- 3.7 years and height of 1.3 +/- 0.1 meters. Moderate and significant correlations were observed
between the scores of the PEDI scale AC and MO and SpO2 in T1 measured in supine. We found
significant negative correlation between the GMFCS scale scores and the values of SpO2 in LLD and
prone in T2. After reviewing realize that changes in the respiratory system in general, show a
relationship with immobility. This relationship was evidenced in our study in only a few decubitus. We
believe that the day care received by patients on the team of the institution allowed the maintenance
of adequate clinical status throughout the study. This understanding reveals that the extent
appropriate treatment is warranted, changes in the respiratory system can be minimized.
Key-words: cerebral palsy, oxygen saturation, functionality
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
Introdução
Em diversos estudos observamos que a paralisia cerebral (PC) é uma doença que acomete
principalmente o sistema motor conduzindo a diminuição da movimentação e alterações em
diversos outros sistemas orgânicos, dentre eles o sistema respiratório.
Alterações no sistema respiratório são freqüentes nessa população. Frente à imobilidade,
mudanças posturais e movimentação geral são necessárias nesses indivíduos com vistas a
melhorar a ventilação pulmonar, reduzindo assim as complicações relacionadas ao sistema
respiratório. Sendo assim acreditamos a exista relação positiva e importante entre maior
mobilidade, observada por meio do grau de funcionalidade do indivíduo e sua condição
pulmonar.
Nossa hipótese é a de que a maior funcionalidade de pacientes portadores de PC promova
impacto favorável em sua função pulmonar. A maioria dos testes que avaliam a função
pulmonar exige um adequado grau de entendimento por parte dos indivíduos para execução
satisfatória das provas funcionais respiratórias. Tendo em vista a condição neurológica de
alguns pacientes, a execução de tais testes torna-se tecnicamente difícil. Sendo assim
escolhemos utilizar uma medida não-invasiva indireta da função pulmonar, a oximetria de
pulso. Tal método prescinde da colaboração do indivíduo e reflete o nível de oxigenação,
algo intimamente ligado a função pulmonar. A possível constatação de nossa hipótese é
relevante à medida que as adoções de ações fisioterapêuticas, além de estratégias
educacionais junto a familiares na direção de aumentar a funcionalidade dessa população,
passariam a ser mandatórias por conduzirem à melhora pulmonar. Dessa forma nos
propomos a avaliar a oxigenação de indivíduos portadores de PC em diversos decúbitos e
correlaciona-la com seu grau de funcionalidade.
Referencial Teórico
Paralisia Cerebral (PC) é uma afecção causada por um conjunto de alterações neurológicas
não progressivas que se manifestam de varias maneiras e em todos os sistemas. É uma
enfermidade do sistema nervoso central que acontece durante sua maturação devido às
complicações na formação deste sistema. Tal enfermidade se traduz por distúrbios de
motricidade caracterizada por alterações posturais, equilíbrio e coordenação do tônus dos
movimentos voluntários, podendo ou não alterar os movimentos involuntários (MANCINI et
al., 2002).
Atualmente a paralisia cerebral é conceituada como encefalopatia crônica não progressiva,
embora as seqüelas possam evoluir. É uma deficiência física acompanhada, algumas vezes,
por deficiência mental. A encefalopatia crônica possui diferentes etiologias, dividindo-se em
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fatores pré, peri ou pós-natais (MANCINI et al., 2002; BORGES et al., 2005; TECKLIN, 2006
e BRASILEIRO et al., 2009).
A PC pode ser classificada em cinco diferentes tipos de acordo com a freqüência dos sinais
clínicos. Pode ser do tipo “Espástica”, encontrada em pacientes que possuem lesão no
sistema piramidal, apresentando um aumento do tônus muscular. Tipo “Atetóide”,
proveniente de lesão nos gânglios da base (ou extrapiramidal), acometendo os movimentos
finos e delicados. Assim o indivíduo apresentará flutuação de tônus muscular e movimentos
involuntários. Tipo “Hipotônico”, a qual o paciente não apresenta reflexos e normalmente
evolui para atetóide. Tipo “Atáxica”, que acomete a região do cerebelo responsável pela
coordenação de movimentos e equilíbrio. O paciente apresentará dificuldade na
coordenação de velocidade, amplitude, força e direção dos movimentos. Por fim
encontramos a forma mista que seria a combinação das características da forma espástica,
atetósica e atáxica. Outra subdivisão encontrada diz respeito a topografia da lesão, sendo
as principais: a tetraparética, diparética e hemiparética (TECKLIN, 2006; MARTINEZ e
BLASCOVI-ASSIS, 2009).
O sistema respiratório possui duas vias, a de condução que é responsável por preparar e
conduzir o ar para os pulmões e a via respiratória, essa última responsável pela troca
gasosa entre o ar inspirado e o sangue circulante presente na circulação pulmonar. A troca
gasosa ou hematose ocorre em uma estrutura chamada unidade alvéolo-capilar, na qual há
comunicação entre o oxigênio presente no gás inspirado e o sangue que perfunde os
pulmões. A movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões denomina-se
ventilação e ocorre a partir da ação dos músculos respiratórios (CARVALHO, 2005).
Funcionalidade é definida como a capacidade do individuo, relacionada ou não a saúde, de
realizar a atividade em sua vida diária. Como parâmetro para classificação da funcionalidade
leva-se em consideração o local de vivencia, limitações corporais e ambiente social. A
funcionalidade pode ser avaliada por diferentes tipos de escalas funcionais. Tais escalas
podem avaliar de forma diferente a funcionalidade tendo, no entanto, pontos em comuns e
específicos a serem observados (BRASILEIRO et al., 2009).
As alterações de postura são importantes para aqueles que apresentam alguma alteração
da condição respiratória. As posições de decúbito ventral e lateral são utilizadas como forma
de auxílio à melhora das doenças, e são medidas utilizadas principalmente em indivíduos
acamados (SANTOS et al., 2010).
McPherson et al., (1992 apud COELHO et al. 2008) afirma em seu trabalho que pacientes
PC possuem, além de problemas motores, o comprometimento do sistema respiratório.
Entre os problemas associados ao sistema respiratório na paralisia cerebral estão as
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alterações de postura, tônus e movimento. Essas alterações posturais podem gerar
deformidades que acometem a estrutura da coluna vertebral de muitos pacientes
neurológicos, alterando a estrutura da caixa torácica, conduzindo dessa forma à alterações
pulmonares além de problemas de equilíbrio de tronco e outras estruturas. Para Iandelli et
al. (2001) a fraqueza muscular dos músculos respiratórios pode gerar risco de insuficiência
respiratória intermitente. Essa fraqueza conduz a dificuldade do paciente em manter sua
ventilação, por isso há presença de sinais de desconforto respiratório nesses pacientes.
O paciente com PC realiza movimentos de forma inapropriada, pois a presença de reflexos
patológicos o leva a fazer torções que podem comprometer o desenvolvimento torácico e
levá-lo a uma menor eficiência do fluxo respiratório, o que, associado à fraqueza de
músculos e mecânica respiratória ineficaz e diminuição da complacência torácica,
predispõem a comprometimentos respiratórios (BARBOSA et al., 2002; COELHO et al.
2008).
Reid e Sochaniwskyj (1991) avaliaram volume corrente, ventilação por minuto e taxa de
respiração em um grupo de crianças com PC. Os autores observaram diferença significativa
em relação às crianças normais, demonstrando déficit ventilatório em crianças portadoras de
PC. Santos et al., (2009) descreveram que os respiradores orais encontram maiores
problemas respiratórios, o que facilita a prevalência de infecções pulmonares devido à falta
de proteção encontrada nas vias aéreas superiores. O paciente portador de PC encontra
dificuldade em respirar normalmente e para aumentar a oferta de ar em seus pulmões se
utiliza da respiração oral.
A ocorrência de problemas na deglutição, encontrados em crianças e pacientes
neurológicos, gera como conseqüência problemas no sistema respiratório. O refluxo
gastroesofágico e a diminuição de sensibilidade são achados normais da doença e
contribuem para o aumento da incidência de pneumonias e problemas respiratórios, que são
relativamente freqüentes nessa população. McPherson et al. (1992) realizaram um estudo
que avaliava a alimentação da criança com PC em diferentes momentos do ciclo da
respiração. Os autores demonstraram que tais pacientes evoluíam com grande dificuldade
na respiração ao final dessa tarefa, o que demonstra a predisposição a doenças
respiratórias. Isso ressalta a importância do paciente com PC receber cuidados de uma
equipe multidisciplinar para que seja evitada qualquer complicação, promovendo assim
melhora da qualidade de vida do indivíduo e prevenção de sequelas, e ainda reconfortando
a família que a acompanha.
Posicionamento inadequado do paciente também pode contribuir para o agravamento deste
quadro. No estudo de Caleiro e Schwartzman (2003) são citados problemas como colapso
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da coluna vertebral, perda de equilíbrio e comprometimento cardiorrespiratório em pacientes
portadores de doenças neurológicas. Além do problema neuromuscular encontrado no
paciente com PC, observa-se que alguns indivíduos evoluem em longa permanência no leito
em centros de emergências ou em outros locais. Tais pacientes são mais propícios a
desenvolverem problemas respiratórios e descompensações de outros sistemas (GARCIA et
al., 2007; ZAMORA et al., 2010).
No estudo de Brasileiro et al., (2009) a capacidade funcional esta relacionada ao grau de
acometimento neurológico e neuromuscular, o que nos faz acreditar que sua função está
relacionada a estímulos que ajudam a criança a se desenvolver. As limitações encontradas
por tais crianças levam a morbidade e custo social e familiar prejudicado.
Como descrito por Coelho et al., (2008) a falta de funcionalidade da criança prejudica a
complacência do tórax, desenvolvendo seqüelas no seu sistema respiratório que agravam
seu estado. A falta de movimento faz com que a criança adote vícios que agravam sua
postura, o que demonstra que as deformidades e alterações musculares são advindas de
uma menor capacidade funcional. No estudo realizado pelo mesmo autor observou-se que
com a utilização de manobras ou instrumentos que colaborem com a melhora desse quadro
respiratório ocorreria melhora da ventilação alveolar.
Dessa forma, conforme exposto anteriormente, a possível identificação de associação entre
a maior funcionalidade e preservação da função pulmonar se traduz em uma importante
constatação à medida que corrobora a idéia de que o estímulo ao tratamento fisioterapêutico
e o adequado cuidado diário dessa população conduz à menor morbidade.
Método
O presente trabalho foi aprovado pela Comissão Interna de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Os objetivos e
procedimentos foram integralmente expostos ao responsável legal e após sua anuência por
escrito os procedimentos de coleta de dados foram iniciados.
Foram incluídos pacientes portadores de PC de diversos graus de comprometimento motor,
abrigados em entidade sem fins lucrativos que promove assistência gratuita aos portadores
de deficiência mental grave no Município de Carapicuíba. Os sujeitos deveriam estar sem
descompensação respiratória ou hemodinâmica que pudessem ser detectadas por meio da
presença de sinais de desconforto respiratório, saturação periférica de oxigênio (SpO2)
menor que 80%, freqüência respiratória maior que 30rpm e freqüência cardíaca (FC) menor
que 50 bpm. Foram excluídos pacientes que apresentaram qualquer instabilidade no
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sistema respiratório e cardiocirculatório durante o estudo verificado pela presença de
alterações nos índices acima descritos (desconforto respiratório, redução na SpO2 e FC).
Foi utilizado o Oximetro de dedo NONIN 9500 Onyx®, o inventário PEDI (Pediatric
Evaluation of Disability Inventory) e a escala de funcionalidade GMFCS (PALISANO et al.,
1997). A oxímetria é um método não-invasivo que, por meio da colocação de um pequeno
dispositivo na polpa digital do indivíduo, permite a monitorização do percentual de oxigênio
circulante ligado à hemoglobina (oxi-hemoglobina), também chamado de SpO2. A leitura
dessa variável é feita por meio de luz infravermelha emitida e absorvida pelo próprio
dispositivo. Seu uso é amplamente difundido na prática clínica.
A Gross Motor Function Classification System (GMFCS) é uma escala de avaliação
desenvolvida para classificar a mobilidade do paciente com PC em suas diferentes faixas
etárias, visando a avaliação de sua funcionalidade, principalmente nas atividades de sentar
e andar. A classificação depende da idade em que o paciente se encontra. Essa avaliação
por faixa etária é dividida em: antes do aniversário de dois anos, entre o segundo e o quarto
aniversário, entre o quarto e o sexto aniversario e entre o sexto e o décimo segundo
aniversário. Sua aplicação é feita pela observação do paciente em momentos de
movimentos iniciados voluntariamente visando o sentar e andar da criança. Porém embora
essa escala seja até os doze anos, existem trabalhos (MAGRE et al., 2010; MCCORMICK et
al., 2007) que utilizam essa classificação para indivíduos adultos. No nível I estão
classificadas as crianças que possuem um comprometimento neuromuscular menor e no
nível V são os pacientes com paralisia cerebrais mais graves, apresentando uma maior
dependência. Essa escala tem o objetivo de classificar a função motora grossa atual da
criança, não sendo útil para classificações de potencial de melhora ou qualidade do
movimento (PALISANO et al., 1997; MCCORMICK et al., 2007).
O Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) constitui-se em outra ferramenta de
avaliação do grau de funcionalidade. Trata-se de um inventário de avaliação funcional,
coletado por meio de entrevista junto às cuidadoras ou pais, e que investiga habilidades
funcionais da criança, incluindo 197 itens, distribuídos nas três áreas de função: autocuidado
(73 itens relacionados a atividades funcionais), mobilidade (59 itens relacionados a
atividades funcionais) e função social (65 itens relacionados a atividades funcionais)
(MARTINEZ E BLASCOVI-ASSIS, 2009). Apesar do PEDI possuir três áreas de função é
possível coletar dados independentes, podendo utilizar dados de maior déficit.
No primeiro dia do estudo foram coletados em ficha padronizada dados pessoais,
antropométricos, clínicos e medicação utilizada. Os indivíduos foram monitorados durante
20 minutos, tempo no qual a SpO2 foi anotada minuto a minuto. O registro da SpO2 se deu
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da seguinte forma: cinco minutos em cada postura, decúbito dorsal (DD), decúbito lateral
direito (DLD), decúbito lateral esquerdo (DLE) e decúbito ventral (DV). Após esse período foi
avaliado o grau de funcionalidade do paciente por meio da escala de funcionalidade GMFCS
e PEDI. Essa avaliação foi repetida mensalmente durante três meses consecutivos, exceto a
avaliação do PEDI, que foi feita na primeira e última avaliação de cada paciente. Assim
denominamos as três avaliações, nos meses como T1, T2 e T3.
Quanto a análise estatística, comparações entre decúbitos foram realizadas utilizando-se
análise de variância de único fator (ANOVA One-Way). Para análise das variáveis ao longo
do tempo utilizamos análise de variância de medidas repetidas de único fator (Anova Oneway RM). Correlações entre variáveis foi feita por meio dos testes de correlação de Pearson
ou Spearman.
Resultados
Foram estudados 12 indivíduos com idade média de 16,2 +/- 3,7 anos e altura de 1,3 +/- 0,1
metro. Não foram observadas diferenças estatísticas quanto a Pressão Arterial, Frequência
Respiratória e Cardíaca ao longo dos tempos de estudo (Tabela 1)
Tabela 1. Comparação de Pressão Arterial, Frequência Respiratória e Frequência Cardíaca nos três momentos.
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
f (rpm)
FC (bpm)
T1
117,2 +/- 26,2
66,9 +/- 16,2
20 +/- 6
86 +/- 15
T2
113,4 +/- 16,8
64,3 +/- 14,3
21 +/- 4
92 +/- 16
T3
108,8 +/- 24
66,9 +/- 17,4
22 +/- 5
90 +/- 20
Quanto a oxigenação em um primeiro momento fizemos uma comparação entre os
decúbitos nos tempos de estudo. Observamos diferença estatística entre decúbito lateral
direito e decúbito lateral esquerdo (p=0,008) no T2. Essa diferença, no entanto não
apresenta significância clínica (Tabela 2). Posteriormente realizamos uma comparação entre
os tempos no mesmo decúbito. Diferentes estatísticas foram encontradas quanto a
saturação periférica de oxigênio entre T2 e os demais (p=<0,001) no decúbito lateral direito.
Além disso, verificamos diferença estatística (p=<0,012) entre T1 e T3 no decúbito lateral
esquerdo. No entanto tais diferenças não traduzem alterações clínicas significantes.
Tabela 2. Comportamento da SpO2 entre os tempos no mesmo decúbito.
DD
DLD
DLE
DV
T1
95,3 +/- 3,3
95,3 +/- 3,1
95,6 +/- 3,6
‡
95,4 +/-3,7
T2
95,8 +/- 3,1
96,6 +/- 3*§
95,3 +/- 3,4
95,7 +/- 2,5
T3
96,2 +/- 1,8
95,4 +/- 3,6
95,2 +/- 4
95,1 +/- 4,2
*p<0,05 versus DLE T2; §p<0,05 versus DLD T1 e T3; ‡ p<0,05 versus DLE T3.
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Em relação a funcionalidade os indivíduos estudados foram classificados como
dependentes, conforme verificado pela escala GMFCS, sem diferença estatística nos
tempos. Em relação ao PEDI verificamos que os indivíduos apresentaram os seguintes
escores para Auto-Cuidado (AC), Mobilidade (MO) e Função Social (FS) respectivamente:
28+/-11; 17+/-8 e 38+/-17. Tais índices foram observados nos tempos de coleta T1 e T3
(p=1) conforme apresentado no Gráfico 1.
Gráfico 1. Comparação da funcionalidade nos tempos T1 e T3.
Correlações moderadas e significantes foram observadas entre os escores da escala PEDI
AC e MO e SpO2 aferida em DD no T1. Verificamos correlações negativas e significantes
entre os escores da escala GMFCS e os valores de SpO2 em DLE e DV no T2 (Tabela 3).
Tabela 3. Relação entre SpO2 nos decúbitos e pontuação do Inventário PEDI e escala GMFCS
PEDI (T1)
AC
SpO2 DD (%)
SpO2 DLE (%)
SpO2 DV (%)
r
0,572
-
GMFCS (T2)
MOI
p
0,0478
-
r
0,670
-
p
0,0154
-
r
- 0,69
- 0,867
p
0,0165
< 0,0001
PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory; AC: ---; MOI: ---; GMFCS: Gross Motor Function Classification
System; SpO2: saturação periférica de oxigênio; r: coeficiente de correlação; p: significância estatística.
Discussão
O presente estudo avaliou o comportamento da oxigenação sanguínea, por meio da SpO2, e
o grau de funcionalidade de pacientes portadores de PC por meio das escalas PEDI e
GMFCS. Os valores de SpO2, PA, freqüência cardíaca e respiratória mantiveram-se dentro
de limites fisiológicos ao longo do período estudado demonstrando estabilidade clínica dos
indivíduos pertencentes à amostra. Observamos que maior grau de funcionalidade
correlacionou-se a melhores índices de oxigenação em determinados decúbitos.
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Mau et al. (2005) descreve valores de normalidade de SpO2 entre 95 e 97% em lactentes e
crianças hospitalizadas. Para Presto e Damázio (2009) uma SpO2 igual ou superior a 94%
garante níveis adequados para o corpo.
De acordo com Santos, et.al. (2010), são verificadas alterações na saturação de oxigênio
em pacientes com acometimento no sistema respiratório. Mudanças de decúbitos são
benéficas na medida em que proporcionam maior homogeneização da ventilação pulmonar
reduzindo áreas de shunt intrapulmonar. O presente trabalho os valores de SpO2 na
população apresentavam-se dentro dos limites de normalidade na população estudada, o
que aponta para o fato de que tais indivíduos estavam livres de afecções pulmonares graves
que inviabilizassem a troca gasosa. Embora alterações posturais tenham sido estivessem
presentes em diversos graus na amostra, tais alterações ainda propiciavam impacto
significativo na condição pulmonar
Para Paiva, et al. (2005 apud COELHO et al., 2010) a utilização de decúbitos laterais
auxiliam na melhora da oxigenação. Em nosso estudo encontramos alteração estatística
entre os decúbitos embora sem relevância clínica. As alterações de decúbitos previnem
outras complicações vindas do imobilismo dos pacientes, sendo importante a alteração de
posições periodicamente.
Hiratuka, et.al. (2010) em seu trabalho afirma que a classificação da funcionalidade dos
indivíduos com PC com a GMFCS em geral não apresenta mudança em seus escores em
curto prazo, o que pode explicar o comportamento semelhante dos índices obtidos nessa
escala ao longo do tempo. Isso também foi verificado nos escores relacionados à escala
PEDI. Todos os indivíduos estudados recebiam cuidados diários de equipe treinada de
cuidadores. O cuidado diário foi, possivelmente, o responsável pela manutenção do grau de
funcionalidade ao longo do período. Avaliações de funcionalidade são relevantes na medida
em que auxilia profissionais na identificação dos diversos comprometimentos dos pacientes
com PC, além de proporcionar avaliação recorrente de aquisições motoras e funcionais ao
longo de um tratamento fisioterapêutico. Para Mancini (2005) o PEDI é um instrumento
eficaz quanto a notificar mudanças longitudinais
Brasileiro, et al. (2009) encontrou em seu estudo indivíduos com PC com disfunção motora,
caracterizado por dificuldade principalmente com relação as mudanças de decúbitos. O que
condiz com os achados desse estudo, que demonstra uma baixa pontuação no inventário e
escala utilizada.
Borges, et al. (2005) comenta que os que apresentam comprometimento em mais partes do
corpo apresentam maior probabilidade de apresentar complicações respiratórias. Com o
maior acometimento motor, a possibilidade do individuo desenvolver maior funcionalidade
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
fica difícil, podendo correlacionar com a possibilidade de surgimento de novas complicações
respiratórias. Para Porto, et al. (2008) o posicionamento interfere diretamente no
comportamento respiratório do indivíduo estudado, como na complacência pulmonar e
outras propriedades mecânicas da respiração.
Levitzky (2008) determina a existência de diferenças de gradientes de pressão influenciando
a atividade pulmonar, sendo elas diferentes entre as zonas não-dependentes e
dependentes. A zona dependente possui a maior facilidade em desencadear a atelectasia,
pois apresentam menor volume em seus alvéolos do que nas zonas dependentes. Caso
ocorra a diminuição do volume corrente é possível que ocorra o colabamento (atelectasia)
de alvéolos (LEVITZKY, 2008; PRESTO e DAMÁZIO, 2009). Por isso a necessidade de
alterar as posições no leito, pois isso fará com que a zona dependente varie, prevenindo a
ocorrência de colapsos alveolares.
O refluxo gastroesofágico é encontrado em pacientes com PC podendo lesionar ou obstruir
os tecidos pulmonares, isso faz com que ocorra a diminuição do fluxo em partes ou em todo
o pulmão podendo desencadear complicações respiratórias (MCPHERSON et al., 1992;
SARMENTO et al., 2007). Como alternativa de tratamento para esse problema existe a
alteração de postura, uso de medicamentos e mudanças de hábitos que auxilia com a como
prevenção desse problema (SARMENTO, 2007).
A alteração da propriedade do tórax do indivíduo pode ter ligação com a alteração
neuromuscular que prejudica a dinâmica da movimentação dos músculos necessários para
preparação do ar, isso leva a prejuízos (MCPHERSON et al., 1992 apud SANTOS et.al,
2008; KOOP, 2003 apud TORTATO et al., 2010). A alteração da dinâmica respiratória leva a
predisposição ao aparecimento de infecções como visto no estudo de Santos, et al (2009) e
também citado por Coelho, et al. (2008).
A população com paralisia cerebral pode apresentar diversos acometimentos. No ponto de
vista respiratório pode associar as alterações ortopédicas em que ao estar presente
alterando a postura normal, apresenta complicações como escolioses e artrodeses. Isso
provém de associação de fatores que prejudica a saúde do indivíduo (CALEIRO et al., 2003;
SANTOS et. Al., 2009, Magre et al., 2010).
Sarmento et al. (2007), explica que ao prolongar o período do individuo no leito desencadeia
fatores de risco a saúde, prejudicando diversos sistemas. Alternativas como a drenagem
postural promovem a melhora do sistema respiratório, pois tem como objetivo a mobilização
de muco de regiões menores para ductos maiores, utilizando a gravidade como auxílio.
Assim favorece a higienização pulmonar e ainda varia as zonas dependentes e não
dependentes auxiliando na reexpansão pulmonar em regiões que possivelmente estariam
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atelectasiadas, além de servir de meio a precaução de outras complicações como escaras.
A mudança de posição no leito é uma estratégia adotada por diversos hospitais.
(SARMENTO et al., 2007; LEVITZKY, 2008; PORTO et al., 2008; PRESTO e DAMÁZIO,
2009).
Em diversas doenças neurológicas o aumento do período de permanecia no leito é
inevitável, sendo importante o cuidado constante em mudanças de decúbitos e cuidados
como a higiene (Garcia et al., 2007). Destacamos que em nosso estudo acreditamos que a
atuação dos profissionais envolvidos com os indivíduos favorece o resultado, demonstrando
valores estatísticos negativos. É possível que as mudanças freqüentes de postura feitas ao
longo dos dias favoreçam a qualidade respiratória dessas pessoas.
Em estudos como de Porto et al. (2003 apud PORTO et.al., 2008) mostra que a
complacência pulmonar modifica significamente nas posições sentada e decúbito lateral,
favorecendo o sistema respiratório em seu funcionamento, otimizando o pico de pressão
inspiratória. O posicionamento sentado favorece a complacência pulmonar devido a
diminuição da ação da gravidade sobre uma maior área pulmonar (PORTO et al., 2008).
Alterações no sistema respiratório, em geral, possuem relação com imobilidade, uma vez
que menor movimentação implica em redução da ventilação minuto, formação de
atelectasia, aumento do efeito shunt e conseqüente hipoxemia. Essa relação foi atestada em
nosso estudo em apenas alguns decúbitos. Acreditamos que o cuidado diário recebido pelos
pacientes por meio da equipe de profissionais da instituição permitiu a manutenção de
adequado estado clínico ao longo do estudo. Todos os pacientes na presente amostra
recebiam assistência diária na forma de mudanças constantes de decúbito, nutrição
adequada, e tratamento fisioterapêutico constante. Esse entendimento revela que, na
medida em que adequado tratamento é garantido, alterações no sistema respiratório podem
ser minimizadas, isso permitiu a redução do impacto da baixa funcionalidade, observada em
diversos sujeitos sobre os índices de oxigenação. A falta de correlação entre funcionalidade
e alterações na oxigenação em diversos decúbitos e em diversos momentos do estudo
corrobora esse entendimento. Acreditamos, no entanto, que à medida que eventuais
quadros patológicos no sistema respiratório ocorram, a maior funcionalidade contribua para
atenuar as complicações respiratórias. Possivelmente maiores índices de correlação sejam
encontrados entre oxigenação e funcionalidade em pacientes com quadros respiratórios
agudos.
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Conclusão
Pacientes portadores de paralisia cerebral, institucionalizados e sob cuidados constantes de
equipe profissional treinada, apresentam adequados índices de oxigenação sanguínea
independente do grau de funcionalidade.
Referências
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