Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
December 2, 2010
Síndromes Genitais em Mulheres, Parte II:
Doença Inflamatória Pélvica, Desafios na Gravidez e ITSs
Virais
Devika Singh, MD, MPH
Visão Geral
• Baseado em casos
– Síndromes do tracto genital alto
– Papillomavirus Humano
– Virus Herpes Simplex Genital
• “Normas” NÃO-universais
Caso Clínico
• Mulher de 24, que se apresenta com febre,
arrepios de frio e com dor pelvica. Ela
apresenta tambem naúsea e vómitos.
– Refere uso intermitente do condom
– Sem história de contracepção hormonal
– Nos últimos 6 meses teve dois parceiros do
sexo masculino.
Caso Clinico
Exame fisico:
– Pulso: 120; TA: 115/75
– Geral: deitada desconfortavelmente de lado
– Exame Pélvico:
Caso
- Sem corrimento
- Palpação bimanual
dolorosa
- Sem “defesa”
abdominal
- amostras recolhidas
Passos seguintes?
Você decide internar, dada a alta
suspeita/preocupação clínica de doença
inflamatória pélvica(DIP).
Qual?
Opções terapêuticas IV:
• Cefotetan + Doxiciclina
• Clindamicina + Gentamicina
• Ampicilina-sulbactam + Doxiciclina
• Ceftriaxona + Metronidazol + Doxiciclina
Tratamento
• Direccionado a:
– N. gonorrhoeae
– C. trachomatis
– Anaerobes (B. fragilis)
– BV também às vezes é implicado
Internamento?
• SE a paciente esta grávida (alto risco de
morbilidade materna e parto pre-termo);
• SE a paciente não segue ou tolera regime oral
ambulatório;
• SE a paciente esta gravemente doente, com
nausea e vómitos , ou febre alta ; e
• SE a paciente tem abcesso tubo-ovárico.
Tratamento IV
Regime Parental A
• Cefotetan 2 g IV 12/ 12 hours
ou
• Cefoxitin 2 g IV 6/ 6 hours
+
• Doxiciclina 100 mg oral ou IV cada 12 horas
Tratamento IV
Regime B
• Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas
+
• Gentamicina dose inicial IV ou IM (2 mg/kg de
peso), seguida da dose de manunteção de (1.5
mg/kg) de 8/ 8 horas . Pode ser substituído a dose
diaria única.
Tratamento IV
Regime Parenteral alternativo
• Ampicilina/Sulbactam 3 g IV 6 / 6 horas
+
• Doxiciclina 100 mg oral ou IV 12/12 horas
Oral
O que fazer se o paciente RECUSAR o
internamento?
OU
O que fazer se a paciente sentir-se confortavel em
tomar antibioticos orais?
Guias de Tratamento DTS 2006 CDC*
Doenca infalmatoria pélvica: Regimes orais
• Ceftriaxona 250 mg IM; ou cefoxitin 2 g IM + probenecida1.0
g PO (dose única); ou outra cefalosporina de terceira
geração
+
Doxiciclina 100 mg oral BID x 14 d
com ou sem
Metronidazol 500 mg oral BID x 14 d
• Alternativas
– Ofloxacina 400 mg BID x 14 d ou levofloxacina 500 mg
qd
com ou sem
– Metronidazol 500 mg BID x 14 d
– Amoxacilina/clavulanico + doxiciclina
• Seguimento durante 72 horas; tratar os parceiros for GC/CT
Doença Inflamatória Pélvica
l
Melhor diagnosticar a mais que
subdiagnosticar a DIP dado as consequências
adversas
Tratar com antibióticos de largo espectro
(geralmente parenteral desde o início)
l
l
NÃO esperar por resultados específicos de
testes ITS.Testes de C. trachomatis e N.
gonorrhoeae dão positivo numa minoria de
pacientes com DIP
Achados
l
Cervix doloroso ao movimento OU anexos
dolorosos
Adicionalmente:
* temperatura oral >101°F (>38.3°C),
* leucorreia cervical anormal ou corrimento vaginal mucopurulento,
*
* presença de abundantes glóbulos brancos na
microscopia em solução salina das secreções vaginais
* Elevada velocidade de eritrossedimentação,
* Proteina –C reactiva elevada, e
* Resultado laboratorial de infecção de cervix com: * N.
gonorrhoeae or C. trachomatis
Raciocínio
l
Pode ser incrivelmente difícil de diagnosticar
l
Algumas mulheres tem sinais e sintomas
muito subtis, pelo que você deverá fazer
perguntas mais especificas para explorar.
l
Melhor capacidade predictiva em cenários e
populações de alta prevalência (HIV positivo,
redes sexuais de alto risco)
Também fazer
• Todas as pacientes:
– Teste de gravidez
• Pacientes seleccionadas (depende MUITO
dos recursos locais, obviamente):
– Ecografia
– Laparoscopia
Caso Clínico
Mulher de 23 anos com HIV positivo (último CD4 310)
chega a consulta com dor vulvar. Ela não tem
antecedentes similares.
Tem só um parceiro sexual masculino (tambem HIV +).
Eles estão juntos há 3 meses.
Eles não usam preservativo.
Exame Físico
Ideias?
Diagnóstico
•
•
•
•
•
HSV
Sifilis
Cancroide
LGV
Donovanose
Caracteristicas das ulceras genitais
Dz
Incub
Dor
LAD
Descrip
HSV
2-7 dias
Presente,
formigueiro
Bil, doloroso ao Os grupos de
toque
úlceras pouco
fundas
pequenas
Sifilis
2-3 semanas
Sem dor
Bil, firme, nao
dolorido ao
toque
Cancroide
3-10 dias
Doloroso em
homens; pode
nao ser em
mulheres
doloroso, duro, “cancroido
dolorido ao
mole” (nao
toque
induracao)
LGV
3-30 dias
Variavel,
normalmente
sem dor
V doloroso ao
toque
unilateral
V adenopaia
dolorosa ao
toque
Donovanose
(granuloma
inguinal)
8-80 dias
Sem dor
Ausente; firme
granulomas
Hipertrofico,
vermelho,
verrucoso
Firme; margens
sobresalientes
E sobre as causas não-ITS para úlceras
genitais?
•
•
•
•
•
Sindrome de Behcet’s
Doenca de Crohn’s
Liquen plano Erosivo
Pênfigo
Trauma
O que é mais provavel neste
paciente?
HSV
• Abrange >90% de úlceras genitais
• Sempre pensar em HSV apesar de testar para
outras causas (RPR, C. trachomatis, etc.)
HSV: Características clínicas
l Muitos pacientes reconhecem os sintomas não
ulcerativo ou subtis quando ensinados como
(fissuras vulvares, vulvites, irritação uretral )
l Herpes Genital devido a HSV2 
 Infecção Primária , severa
 Mais provável de repetir
 Persistência descamação subclinica depois de meses anos
pós infecção
 Genital-genital é normalmente a via de transmissão.
HSV: Características clínicas
l Herpes Genital devido a HSV1 
Não deve repetir (1 máximo); descamação
subclinica geralmente não persiste
 Oro-genital provavelmente uma importante via de
transmissão
HSV: Patogenese
l A infecção primária ocorre na localização mucosa de
inoculação, com infecção retrógrada propagando
para os gânglios dos nervos sensoriais.
l HSV mantém-se na fase latente nos gânglios dos
nervos sensoriais ate a sua reativação  infecção
activa
Lesões de Herpes
Genital Recorrente
Exame Cervical
Exame Cervical
Episódios
iniciais de
Herpes
Genital
Achados Clinicos
• Reconhecimento de primeiro episódio
– Incerto
• Primeiro episódio primário
– Muitas vezes não reconhecido em pacientes
imuno-incompetentes
– Período de incubação (variável 1-14 dias),
pequenas papulas ,vesículas em 24 horas
– Sintomas que simulam a gripe
Achados Clinicos
• Episódio não primário
– Infecção naqueles que tiveram prévia infecção
com o tipo HSV (e.g. h/o HSV-1) e a nova
infecção genital HSV-2.
• Episódios recorrentes
– Dois ou mais episódios de herpes genital(numero
médio de recorrência: 4)
Achados Clinicos
• Descamação subclinica
– Vírus presente na ausência de lesões visíveis
l Seroprevalência fortemente associada
com aumento de número parceiros
sexuais na vida, sexo feminino, raça
negra
HSV-2
Seroprevalência
nos EU
Xu, JAMA 2006
Significancia de Herpes Genital
• Preocupações físicas e psicológicas
• Infecção por HSV-2 aumenta o risco de HIV-1 por 2
vezes.
• A fonte de transmissão a parceiros nao infectados
– 89% manifestam preocupação sobre transmitir a
um parceiro num estudo
1. CDC Sexually Transmitted Diseases Guidelines. 2002.
2. Wald A, Link K. J Infect Dis. 2002;185:45-52.
3. Catotti DN et al. Sex Transm Dis. 1993;20:77-80.
4. Brown Z et al. JAMA. 2003;289:203-209.
Qual das seguintes declarações é correcta
concernente ao diagnóstico de herpes
genital?
1.
Cultivo viral directo de uma lesão genital pode
determinar se a etiologia é HSV-1 ou HSV-2.
2.
A citologia (Tzanck vs Esfregaço) é um dos métodos
mais úteis de teste de HSV.
1.
As chances de obter uma prova positiva de herpes de
uma lesão genital aumentam quanto mais velha é a
lesão.
Testes Diagnósticos para HSV
• Cultivo: geralmente prova de escolha
– Apliamente disponível, relativamente barato
– Distingue HSV-1 e HSV-2
– Sensibilidade reduz com o tempo/crosta das lesões
• A reacção em cadeia de Polymerase (PCR) - pode ser a melhor
prova
– Mais sensível
• As provas de antígeno, por exemplo FA directo
– Sensibilidade semelhante ao cultivo
– Só FA directo distingue HSV-1 de HSV-2
Testes Diagnósticos para HSV
•Citologia (Pap, preparação Tzanck)
–Insensível, não especifico; nenhum papel em manejo
clínico
•Serologia
–Detecta anticorpos no soro
Usos da Serologia para Herpes
l
Algumas possíveis indicações:
–
O diagnóstico de úlceras ou lesões genitais, especialmente
quando as lesões não podem ser testadas ou são
improváveis de ser vírus
–
Manejo de parceiros sexuais das pessoas com herpes
•
–
Implicações para o aconselhamento, terapia antiviral ao parceiro
infectado
Examine pessoas em risco para transmissão de HIV (HIV +)
Guerry CID 2005,
Strick CID 2006
Usos da Serologia para Herpes
l
Outros possiveis usos:
– Mulheres grávidas e parceiros
–
–
Pedido do paciente
Não é claro se todas as pessoas sexualmente activas
devem ser examinadas (custo vs. benefício)
MAS DISPONIBILIDADE/CUSTO são preocupacoes
Guerry CID 2005,
Strick CID 2006
Descamação Subclinica: Pontos
chave
• A frequência da descamação é similar e semelhante se
história de herpes genital é sabido ou nao ("outbreaks"
prévio) (Wald NEJM 2000)
• A descamação é mais frequente no primeiro ano depois
da "outbreaks" inicial, mas persiste durante anos depois
• Os pacientes não podem predizer quando eles
descamam usando sintomas como orientação (Wald
NEJM 1995)
• Até 70% da transmissão ocorre durante períodos da
descamação subclinica (Mertz 1992)
Qual dos seguintes elementos chaves inclui
no aconselhamento do paciente que acaba
de diagnosticar com herpes genital?
1.
2.
3.
4.
Descamação entre os "outbreaks"s é comum, mas é
improvável levar a transmissão a parceiros sexuais.
A transmissão a parceiros pode ser prevenida atraves da
abstinência sexual durante um prodrome viral e 7 dias
depois duma "outbreaks"
Os condons podem ajudar a prevenir a transmissão e
aquisição, mesmo durante descamação
A terapia de supressão com acyclovir, famcyclovir, e
valacyclovir foi mostrado em estudos clínicos que reduz o
risco de transmissão durante a descamação subclinica.
Prevenção
•
•
•
•
A revelação ao parceiro sexual
Abstinência durante as "outbreaks"s
Uso correcto e consistente do condom
Consideração de terapia crônica de
suppressiva
• (Selecção de parceiros sexuais com estado
semelhante serologico de HSV)
Condones Reduzem a Transmissão de HSV2
• 528 pares monógamos discordantes para
infecção por HSV-2 seguido por 18 meses.
– O uso de condom para >25% de relações sexuais
associou-se com 92% redução em aquisição de
HSV-2 para mulheres
(Wald 2001)
Herpes Genital: Prevenção de Transmissao Sexual, Guias
de Tratamento DTS 2006 CDC
• Tratamento Antiviral: valacyclovir 500 mg PO QD
• As indicações podem incluir:
– Pares discordantes (a única indicação baseada na
evidência)
– Pessoas com múltiplos parceiros sexuais
– Homens que têm sexo com homens
– HIV-infected
• Reavalie sócio discordante anualmente para
seroconversão
• Aconselhamento no que concerne ao uso de condons,
revelação, abstinência sexual
Guias de Tratamento DTS 2006 CDC
Herpes Genital : Primeiro Episodio
HIV- e HIV+
•
•
•
•
Acyclovir 400 mg TID x 7-10 d
Acyclovir 200 mg 5x/d x 7-10 d
Famciclovir 250 mg TID x 7-10 d
Valacyclovir 1.0 g BID x 7-10 d
www.cdc.gov/std
Guias de Tratamento DTS 2006 CDC
Herpes Genital : Tratamento Episodico de
Recorrências
Infectados por HIV:
• Acyclovir 400 mg TID x 5-10 d
• Famciclovir 500 mg bid x 5-10 d
• Valacyclovir 1 gm bid x 5-10 d
* Regimen de 5x diario acyclovir eliminado
Guias de Tratamento DTS 2006 CDC
Tratamento Episodico de Recorrências
HIV-negativo:
• Acyclovir 400 mg TID x 5 d
• Acyclovir 800 mg BID x 5 d
• Acyclovir 800 mg TID x 2 d*
• Famciclovir 125 mg BID x 5 d
• Famciclovir 1 g BID x 1 d
• Valacyclovir 500 mg BID x 3 d
• Valacyclovir 1 g qD x 5 d
* Regimen de 5x diario acyclovir eliminado
Guias de Tratamento DTS 2006 CDC
Herpes Genital: Terapia Supressiva
Infectados por HIV:
• Acyclovir 400-800 mg bid/tid
• Famciclovir 500 mg bid
• Valacyclovir 500 mg bid
HIV-negativo:
• Acyclovir 400 mg BID
• Famiclovir 250 mg BID
• Valacyclovir 500 mg qD
• Valacyclovir 1.0 g qd (se >10 episodios /ano)
Manejo de Pacientes
• Considere terapia diária de suppressive para pacientes que:
– Sejam incomodados pelas suas "outbreaks"s, sem ter em
conta seu estado de relacionamento
– Estão sexualmente activos com um parceiro nao infectado*
– São recentemente diagnosticados e preocupado sobre
transmitir herpes genital a seu parceiro*
• Considere terapia episódica para pacientes que:
– Não estejam sexualmente activos e não
preocupado sobre os seus "outbreaks“.
–Estão sexualmente activos com parceiro que tem herpes
genital
* Studied in immunocompetent heterosexual adults
Caso
• Mulher de 27 anos, grávida de 20 semanas
com HIV positivo (último CD4 380; carga viral
indeteyavel)
– Recorda-se dum episódio de "feridas" genitais há
seis meses
– actualmente sem sintomas genitais
Caso
As opções para você, em caso a serologia de HSV
está indisponível:
1. Ofereça supressão de HSV (acyclovir ou
valacyclovir) agora até ao parto
2. Ofereça supressão HSV as 34 semanas
3. Ofereça supressão E cesariana no momento
do parto
A Transmissão de HSV ao Neonato
• A transmissão de herpes a recém-nascido durante
gravidez ou parto
– Ocorre em 1 por 3.200 nascimentos vivos
– Pode levar a complicações sérias tal como
convulções, cegueira, atraso psicomotor,
espasticidade, dificuldades de aprendizagem, e
morte
1. CDC Sexually Transmitted Diseases Guidelines. 2002.
2. Wald A, Link K. J Infect Dis. 2002;185:45-52.
3. Catotti DN et al. Sex Transm Dis. 1993;20:77-80.
4. Brown Z et al. JAMA. 2003;289:203-209.
A Transmissão de HSV ao Neonato
• Sobre 70% de crianças com infecção neonatal
nascido de mães sem HSV óbvio no parto
• O risco de transmissão de HSV mais alto durante HSV
primário: 30%-50% (modificado por serostatus de
HSV-1) ou HSV adquirido perto do parto; durante
HSV recorrente ou se HSV adquiriu-se durante a
primeira metade da gravidez (<1%)
A Transmissão de HSV ao Neonato
• Acyclovir na gravidez uma opção para supressão
• Considere serologia para HSV de rotina (se
disponível) em mulheres cujo estado de HSV não é
conhecido.
Mensagens de aconselhamento para Mulheres
Grávidas com Herpes Genital
• Pergunte sobre história de herpes genital
• Evitar relações durante o terceiro trimestre
com parceiros “conhecido ou suspeitado de
ter herpes genital"
• Se nenhuma história de herpes orolabial,
evitar sexo oral receptivo durante o terceiro
trimestre com parceiros conhecidos ou
suspeitado de ter herpes orolabial
Mensagens de aconselhamento para Mulheres
Grávidas com Herpes Genital
• Oferecer serologia de HSV, se disponível, se nenhuma
história de herpes genital mas parceiro têm HSV
• "Alguns expertos recomendam" serologia de HSV de
rotina em mulheres cujo estado de HSV não é conhecido
• OK para parto se a história identificou mas nenhumas
lesões são presentes no parto
Conclusões HSV
• Mais de 1 em 5 adultos sexualmente activos tem herpes
genital; 90% ignoram a sua infecção
• Terapia eficaz está disponível para episódios iniciais,
recorrências e supressão
• Informar parceiros actuais e futuros
– Infecção pode ocorrer ainda que nenhuma “outbreak”
é evidente
Caso Clínico
Uma mulher de 26 anos
• Aqui para o primeiro exame ginecológico
• Sexualmente activa desde que tinha 15 anos
• Cinco parceiros sexuais masculinos (até agora)
• Uso intermitente de condom
• Sem sintomas
Caso
O que deve ocorrer na primeira visita com
você?
Exame Inicial
• Teste HIV e aconselhamento
• Exame ginecológico completo
• Teste Papanicolau (ou, inspecção visual se Pap
indisponível)
• C. trachomatis (genital versus urina)
• Aconselhamento para contracepção /sexo
mais seguro
• Teste de gravidez
Esfregaço Pap
• Anormal:
– ASCUS
– LGSIL
HSIL/CIN
Caso Clínico
• Achados anormais, passo seguinte:
– Teste HPV
Factores Associados com Infecção
por HPV
• Idade jovem (menos que 25)
• Número elevado de parceiros sexuais
• Inicio precose de relações sexuais (mais
jovem que 16)
• Parceiro masculino com múltiplos parceiros
sexuais
• Acontece entre HSH e MSM
HPV
Que tipos de HPV são classificados como risco
alto para cancro cervical?
1. 16, 19, 21, 33
2. 14, 18, 33, 36
3. 16, 18, 31, 33
4. 6, 11, 40, 42
Alto-risco (oncogenico)
• HPV 16: achado em aproximadamente metade
de cancros cervicais
• HPV 18: achado em lesões escamosas e
glandulares; explica 10-12% de cancros
cervicais
Baixo-risco (não-oncogenico)
• HPV 6 and 11: mais comum encontrado em
verrugas genitais
• Erupções podem ser peroladas, filiformes,
fungating, couve-flor, ou como placas.
A presença de condiloma
acuminado externo deve incitar
um exame cervical
A Vacina de HPV: Bala mágica?
• Gardasil (quadrivalente: 6, 11, 16, 18)
– Idades 9-26
– Prevenção
– Mulheres não-grávidas
– Caro $125/dose x 3 doses
• Cervarix (bivalente: 16, 18)
– Idades 10-25
Cancro cervical
• Só 10% de mulheres infectadas com HPV
desenvolve infecções persistentes
• Esses com alto risco persistente de HPV
estão em risco maior para desenvolver
displasia
Conclusões
PID
• Tratamento cedo geralmente é garantido para PID,
geralmente favorecendo o parenteral
– AJA cedo e agressivamente
HSV
• HSV: condons podem reduzir risco de transmissão
– Evitar contacto com as lesões óbvias quando presentes
• Episódios recorrentes são geralmente mais suaves que o
episódio inicial
• A transmissão de HSV geralmente ocorre de um parceiro que
desconhece a sua infecção
Conclusões
• Descamação entre as “outbreaks" é comum
• Não pode predizer quando a pessoa infectada
será contagiosa por descamação
• HSV-2 é associado com um risco aumentado
de aquisição de HIV
Conclusões
HPV/Cancro Cervical
• Carrega global: meio milhão de mulheres por
ano desenvolvem câncer cervical
• 80% nos países em desenvolvimento (68 000
na África, 77 000 na América Latina, e 245 000
na Ásia)
• A metade das pessoas infectadas morrem
anualmente
Thank you!
Next session: Dec 9, HPV in HIV-Infected Women
Deb Goldman ARNP, MPH
Listserv: [email protected]
Email: [email protected]
Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
Next session:
Dec 9, 2010
HPV in HIV-Infected Women
Deb Goldman ARNP, MPH