UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ANÁLISE DA PRESSÃO MÉDIA DE VIAS AÉREAS (PMVA) E DA
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL DE PACIENTES COM
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE) INTERNADOS EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Autores:
IGOR DIAS SERIQUE
RENAN BEZERRA RESQUE DUARTE
RUAN SOUZA DOS SANTOS
Belém – Pará
2007
2
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ANÁLISE DA PRESSÃO MÉDIA DE VIAS AÉREAS (PMVA) E DA
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL DE PACIENTES COM
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE) INTERNADOS EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
IGOR DIAS SERIQUE
RENAN BEZERRA RESQUE DUARTE
RUAN SOUZA DOS SANTOS
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro
de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade da Amazônia – UNAMA, como
parte dos requisitos necessários para obtenção
do grau de Fisioterapeuta, sob a orientação da
Professora Ft. Elza Claudia Santos Fragoso.
Belém – Pará
2007
3
ANÁLISE DA PRESSÃO MÉDIA DE VIAS AÉREAS (PMVA) E DA PRESSÃO
INTRA-ABDOMINAL DE PACIENTES COM TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO (TCE) INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Igor Dias Serique
Renan Bezerra Resque Duarte
Ruan Souza dos Santos
Avaliado por:
______________________________
Data: _____/_____/_____
Belém – Pará
Universidade da Amazônia
2007
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me guiar, proteger e conduzir em todos esses anos.
Aos meus pais, Elias e Luzia, pelo amor incondicional, por me apoiarem e
incentivarem sempre, pela educação que recebi, por serem meu espelho e meu orgulho. Todas
as minhas vitórias hoje e sempre serão dedicadas a vocês. Sem eles nada disso seria possível.
Aos meus irmãos, pelo companheirismo e amor verdadeiro. Aos meus avós, Armindo
(in memorian) e Maria Julia, Daniel e Anita (in memorian), pela educação que deram aos
meus pais e pelo amor e apoio dado a mim sempre.
A Manoela, pelo amor, carinho, companheirismo, apoio e confiança. Por ter me
ajudado e estado ao meu lado sempre. Aprendi muito com ela durante todos esse anos.
A todos os meus verdadeiros amigos, eles sabem quem são, porque é com eles que
divido minhas alegrias, dúvidas, esperanças e neles deposito minha confiança.
A nossa professora e orientadora Cláudia, por ter aceitado nos ajudar e nos incentivado
sempre.
Ao nosso co-orientador Hermógenes Neto, pela idéia inicial e ajuda em todos os
momentos que necessitamos.
A Dra. Socorro Sarquis, por aceitar que nossa pesquisa fosse realizada na UTI do
Hospital Metropolitano. Aos enfermeiros Ivisson, Idelson, Milene e Luciana por nos ajudarem
na coleta dos dados.
E a todos que de uma forma ou de outra contribuíram para a realização dessa pesquisa.
Muito Obrigado.
Igor Dias Serique
5
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, por me iluminar e abençoar minha
trajetória.
Aos meus pais Orlando e Luiza que sempre me aconselharam e me ajudaram a
escolher os caminhos certos.
A minha namorada Tônia, que sempre esteve ao meu lado me dando forças, carinho e
conselhos para que eu possa me tornar um bom profissional.
Aos meus familiares que foram e sempre serão peças fundamentais em todos os
momentos da minha vida.
Aos meus amigos que eu tenho como irmãos e sempre estiveram presentes.
A nossa orientadora Cláudia e ao fisioterapeuta Hermógenes Neto que nos ajudaram a
tornar possível esta pesquisa. A Dra. Socorro Sarquis e a toda equipe de enfermeiros e
técnicos que dispuseram de seu tempo para nos auxiliar.
E gostaria de fazer um agradecimento especial ao meu amigo Wady que sempre estará
presente no meu coração e que com certeza se transformou no meu anjo da guarda. Obrigado.
Renan Bezerra Resque Duarte
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me concedido a graça de ter alcançado esta vitória.
A minha mãe, pelo carinho, apoio e incentivo. A minha tia Ivonete Abreu pelo apoio e
incentivo. Esses foram os principais fatores que me impulsionaram a conseguir essa vitória.
A nossa orientadora Cláudia, pelo incentivo e ajuda. Ao nosso co-orientador
Hermógenes Neto, pela idéia, incentivo e colaboração.
A Dra. Socorro Sarquis. Aos enfermeiros Ivisson, Idelson, Milene e Luciana por nos
ajudarem na coleta dos dados.
“Confia ao Senhor as tuas obras e teus pensamentos serão estabelecidos”. Pv 16:3
Ruan Souza dos Santos
7
RESUMO
Igor Dias SERIQUE, Renan Bezerra Resque DUARTE e Ruan Souza dos SANTOS. Análise
da pressão média de vias aéreas (PMVA) e da pressão intra-abdominal de pacientes com
traumatismo crânio-encefálico (TCE) internados em unidade de terapia intensiva.
Universidade da Amazônia, UNAMA, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de
Fisioterapia, Belém-PA, 2007, Monografia de conclusão de curso.
A Pressão média de vias aéreas (PMVA) e a Pressão intra-abdominal (PIA) apresentam
grande influência na mecânica do sistema respiratório. Seus valores de normalidade são,
respectivamente, 20 cmH2O e 5 mmHg. Alterações desses valores são comuns em pacientes
internados em unidades de terapia intensiva sob ventilação mecânica invasiva. A mensuração
da PIA pela técnica de Kron (1984) é de fácil realização e, portanto, bastante oportuna para o
diagnóstico da hipertensão intra-abdominal dentro de uma UTI. A PMVA pode ser obtida
através de uma simples equação. Em pacientes com traumatismo crânio-encefálico (TCE) o
aumento da pressão intra-craniana pela elevação da pressão nas vias aéreas pode agravar seu
quadro clínico. O estudo objetiva analisar e correlacionar os valores de PMVA com os da PIA
em pacientes internados em uma UTI sob ventilação mecânica invasiva e com diagnóstico de
TCE. A amostra é composta de 30 pacientes e para a análise estatística foi utilizado o Teste t
de Student com índice de significância (p ≤ 0,05) e a Correlação Linear de Pearson. A
mensuração da PIA foi realizada através da técnica de Kron. Nos resultados da pesquisa a
média da PMVA na amostra foi 7,6 cmH2O menor que a média verificada na população
(p<0,01) e a média da PIA foi de 5,81 mmHg maior que a média populacional (p<0,01).
Verificou-se uma correlação forte entre a PMVA e a PIA (p<0,01), o que também pode ser
constatado fazendo a correlação inversa, entre a PIA e a PMVA. Esta alta correlação é
positiva, o que indica que à medida que aumenta a pressão intra-abdominal, aumenta a
pressão média de vias aéreas, e vice-versa, de forma estatisticamente significativa. O estudo
ainda demonstra que a PIA é influenciada em 47% pela PMVA. A monitorização da PMVA
junto com a medida da PIA asseguram que os suportes ventilatório e hemodinâmico do
paciente sejam otimizados.
Palavras-Chave: Pressão média de vias aéreas, Pressão intra-abdominal, Ventilação mecânica
invasiva.
8
ABSTRACT
Igor Dias SERIQUE, Renan Bezerra Resque DUARTE e Ruan Souza dos SANTOS. The
mean airway pressure (MAP) and intra-abdominal pressure analyses in patients with skullencephalon trauma inside a intensive care unit. University of the Amazônia, UNAMA, Center
of Biological Sciences and the Health, Course of Physical therapy, Belém-Pará, 2007,
Monograph of course conclusion.
The mean airway pressure (MAP) and intra-abdominal pressure (IAP) have great influence on
the mechanics of the respiratory system. His values of normality are, respectively, 20 cmH2O
and 5 mmHg. Changes of these values are very common in patients admitted to intensive care
units, under invasive mechanical ventilation. The measurement of the IAP by Kron technique
it is easy to be implemented, therefore it is very timely for the diagnosis of hypertension intraabdominal inside a intensive care unit. The MAP can be obtained through a simple equation.
In patients with skull-encephalon trauma the increase in intra-skull pressure by lifting the
pressure on the airways can worsen your clinical picture. The study aims to analyze and
correlate the values of MAP with the IAP in patients hospitalized in a UTI under mechanical
ventilation and with invasive diagnosis of skull-encephalon trauma. The sample is composed
of 30 patients and for the statistical analysis was used the test T of Student with index of
significance (p ≤ 0.05) and Linear Correlation of Pearson. The measurement of the PIA was
carried out by the technique of Kron. In the search results to the average of MAP in the
sample was 7.6 cmH2O less than the average for the population (p <0.01) and the average of
IAP was 5.81 mmHg higher than the average population (p <0.01). There was a strong
correlation between PMVA and IAP (p <0.01), which can also be found doing the inverse
correlation between the IAP and PMVA. This high correlation is positive, indicating that as
increasing intra-abdominal pressure, increases the average airway pressure, and the opposite
have the same results, so statistically significant. The study also shows that the IAP is
influenced at 47% by MAP. The monitoring of the MAP along with a measure of the IAP
ensure that the hemodynamic and ventilatory support of the patient are optimized.
Keywords: Mean airway pressure (MAP), intra-abdominal pressure (IAP), mechanical
ventilation.
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
cmH2O
Centímetros de água.
CPAP
Pressão positiva contínua nas vias aéreas.
CRF
Capacidade residual funcional.
HMUE
Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência.
mmHg
Milímetros de mercúrio.
PaO2/FiO2
Relação entre a pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio.
PEEP
Pressão positiva expiratória final.
PIA
Pressão intra-abdominal.
PIC
Pressão intra-craniana.
PMVA
Pressão médias das vias aéreas.
PVC
Pressão venosa central.
SCA
Síndrome do compartimento abdominal.
TCE
Traumatismo crânio-encefálico.
UTI
Unidade de terapia intensiva.
WSACS
Sociedade mundial da síndrome do compartimento abdominal.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Técnica de Kron para medição da pressão intra-abdominal. ................................ 12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição Percentual dos Sujeitos por Sexo. .................................................. 13
Gráfico 2 – Correlação Linear de Pearson. ............................................................................ 14
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Estatística descritiva da amostra. ........................................................................ 15
Quadro 2 – Estatística Comparativa (Teste t de Student) entre a Média da Amostra e a da
População. ............................................................................................................................... 16
Quadro 3 – Correlação Linear de Pearson. ............................................................................ 17
12
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ............................................................................................................. 4
RESUMO................................................................................................................................... 7
ABSTRACT .............................................................................................................................. 8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................................................. 9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .................................................................................................. 10
LISTA DE GRÁFICOS ......................................................................................................... 10
LISTA DE QUADROS........................................................................................................... 11
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 15
3 METODOLOGIA............................................................................................................... 23
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................................... 25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................. 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 32
ANEXOS ................................................................................................................................. 35
ANEXO 1............................................................................................................................. 36
ANEXO 2............................................................................................................................. 37
ANEXO 3............................................................................................................................. 38
ANEXO 4............................................................................................................................. 39
ANEXO 5............................................................................................................................. 40
APÊNDICES ........................................................................................................................... 41
APÊNDICE 1 ...................................................................................................................... 42
APÊNDICE 2 ...................................................................................................................... 45
13
1 INTRODUÇÃO
A Pressão Média das Vias Aéreas (PMVA) é a pressão média de abertura das vias
aéreas durante todo o ciclo respiratório (VIEIRA, 2003). Emmerich (2001) afirma que ela é
uma representação clínica útil de todas as pressões aplicadas no ciclo respiratório pela
ventilação mecânica.
De acordo com o Segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2000), os
valores de normalidade para PMVA, durante a ventilação artificial com pressão positiva,
estão entre 15 e 25 cmH2O.
A pressão intra-abdominal é o estado da pressão contida dentro da cavidade
abdominal, os valores normais desta pressão estão ao redor de 5 mmHg (TORQUATO, 2005).
O aumento exagerado da pressão intra-abdominal gera uma hipertensão intra-abdominal que
acomete os diversos sistemas do corpo humano, como o sistema cardiovascular e o
respiratório; as funções renal, hepática e gastrointestinal; e a pressão intra-craniana.
(WITTMANN E ISKANDER 2000; DE WAELE, 2005).
A hipertensão intra-abdominal é definida como uma elevação patológica sustentada ou
repetida da pressão intra-abdominal para um valor igual ou maior que 12 mmHg (WSACS,
s/d).
Existem diferentes técnicas de mensuração da pressão intra-abdominal. Essas medidas
podem ser realizadas por métodos diretos que são mais invasivos, e com maiores riscos, ou
através de métodos indiretos que são minimamente invasivos, como com o auxílio da sonda
intra-vesical de demora, acoplada a um transdutor de pressão ou a uma coluna de água.
(TORQUATO, 2005)
Os níveis de pressão intra-abdominal que repercutem na mecânica do sistema
respiratório são aqueles acima de 15-20 mmHg. Esses níveis aumentam a pressão de pico no
sistema respiratório e a pressão de platô alveolar, aumentando, portanto, a PMVA.
(TORQUATO, 2005)
14
Entre os principais fatores que influenciam a PMVA, estão o emprego de altos valores
de PEEP/CPAP, grandes volumes correntes (> 10ml/kg), pressões de insuflação acima de 35
cmH2O e a duração dos ciclos respiratórios. A monitorização da pressão média das vias
aéreas é apresentação constante nos ventiladores microprocessados. A PMVA é o principal
determinante da oxigenação em nível pulmonar (EMMERICH, 2001); de acordo com Vieira
(2003), a PMVA pode aumentar quando ocorre o aumento do volume minuto, da PEEP e do
tempo inspiratório, sendo sua monitorização importante sempre que esses parâmetros
mudarem.
O objetivo geral do presente estudo é analisar e correlacionar os valores de pressão
média de vias aéreas (PMVA) com os de pressão intra-abdominal (PIA) em pacientes
internados em uma unidade de terapia intensiva sob ventilação mecânica invasiva e com
diagnóstico de traumatismo crânio-encefálico (TCE).
A pesquisa tem, ainda, como objetivos específicos, analisar separadamente a PMVA e
a PIA, correlacionando-as, através de uma análise estatística, com os valores de normalidade.
E analisá-las estatisticamente entre si, para verificar a existência ou não de influência de uma
sobre a outra.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo Dirceu (1999), o sistema respiratório não tem um funcionamento
independente e isolado, mas trabalha em interação com outros órgãos e sistemas. Ele pode ser
definido como um sistema de vias aéreas (superiores e inferiores), unido a um par de pulmões
os quais são revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na caixa torácica ligada ao
coração e interage com o sistema circulatório no processo de trocas gasosas, provendo o
organismo de oxigênio.
Moore e Dalley (2001) afirmam que com cada respiração, os músculos da parede
torácica - trabalhando em conjunto com o diafragma e os músculos da parede abdominal –
variam o volume da cavidade torácica, primeiro expandindo a capacidade da cavidade,
permitindo desse modo a expansão dos pulmões, depois diminuindo o volume da cavidade,
principalmente através de seu relaxamento, fazendo com que os pulmões expulsem o ar.
O principal músculo inspiratório é o diafragma que separa a cavidade torácica da
abdominal apesar de funcionar como uma só unidade. A contração do diafragma faz com que
este músculo se mova para baixo pela existência central do centro frênico em direção ao
abdome, aumentando todo o volume da caixa torácica, principalmente no sentido vertical.
(DOUGLAS, 2000; WEST, 2002)
A ventilação pulmonar é o processo pelo qual os gases são trocados entre a atmosfera
e os alvéolos pulmonares. O ar flui entre a atmosfera e os pulmões devido às diferenças
alternadas de pressão criadas pela contração e relaxamento dos músculos respiratórios. A
velocidade do fluxo de ar e a quantidade de esforço necessário para respirar também são
influenciadas pela tensão superficial dos alvéolos, complacência dos pulmões e resistência das
vias aéreas. (TORTORA e GRABOWSKI, 2002)
A ventilação ocorre graças a um sistema de fole que envolve o conjunto
tórax/pulmões. Tal sistema é ativado a cada incursão de ar, devido às alterações pressóricas
intratorácicas e intrapulmonares que ocorrem em relação à pressão atmosférica ambiental.
(DIRCEU, 1999)
16
Isto significa que, para haver o fluxo inspiratório, a pressão intrapulmonar deve ser
menor do que a pressão do meio ambiente e que, para haver o fluxo expiratório, o inverso
deve ocorrer, com a diferença de pressões. Desde que, obviamente, normalmente respira-se
sem alterações da pressão do meio ambiente, é necessário que haja mudanças da pressão
intrapulmonar. (DOUGLAS, 2000; WEST, 2002)
De acordo com Torquato (2005), a ventilação mecânica nos pacientes em terapia
intensiva visa manter a ventilação alveolar e a oxigenação, enquanto o sistema respiratório se
recupera da doença que o atingiu, para posteriormente voltar a assumir a ventilação
espontânea.
Um dos aspectos menos intuitivos da mecânica da parede torácica é que o diafragma e
o abdome são componentes importantes da parede torácica. Quando os pulmões estão na
Capacidade Residual Funcional (CRF), e a pressão, através da parede torácica, é igual em
toda parte, a Pressão através do Diafragma (Pdi), também é igual à Pressão Torácica (Pw). No
indivíduo em supinação, com diafragma e músculos abdominais relaxados, a pressão
abdominal é igual a pressão atmosférica. A diferença de pressão não balanceada empurra o
diafragma em direção à cabeça, dentro da cavidade torácica, até que seu estiramento passivo
desenvolva força suficiente para opor-se à ação interna (compressiva) da diferença de pressão
(BERNE e LEVY, 2000).
Ainda de acordo com os autores acima, quando a pessoa esta de pé, a pressão
abdominal diminui porque o peso do conteúdo abdominal o empurra para baixo e para fora,
contra a parede abdominal anterior. Ao final da expiração, a pressão abaixo do diafragma é
igual à pressão pleural, isto é, a pressão transdiafragmática é zero e, portanto, não há tensão
sobre o diafragma. O diafragma se move caudalmente para a cavidade abdominal, até que a
parede abdominal anterior esteja suficientemente distendida, em posição à pressão abdominal
elevada. A transferência da pressão torácica, através do diafragma, quando a pessoa está em
supinação, para a parede abdominal anterior, quando a pessoa está de pé, explica porque a
CRF aumenta quando alguém assume a posição vertical.
De acordo com Torquato (2005) considerando que o abdômen é uma caixa fechada, e
parcialmente rígida e composta pela pelve, coluna, arcos costais e uma região parcialmente
flexível, diafragma e parede abdominal, o grau de flexibilidade da parede abdominal e a
17
gravidade específica deste conteúdo determina o valor da pressão intra-abdominal, que é
definido como o estado da pressão contida dentro da cavidade abdominal, tomando como
referência a posição que o indivíduo se encontra. A pressão abdominal pode se alterar com a
mobilidade do diafragma, com os movimentos dos arcos costais, com a contração da parede
abdominal e com alterações intestinais por ar, líquido ou massa fecal. O diagnóstico da
ocorrência do aumento da pressão intra-abdominal é raramente realizado nas unidades de
terapia intensiva, podendo levar a uma piora no prognóstico destes pacientes pela não
realização das intervenções oportunas no momento adequado.
Para Torquato (2005), um valor de pressão intra-abdominal normal é ao redor de 5
mmHg, mas pode ser substancialmente mais alto em obesos mórbidos ou no período de pósoperatório.
Bailey e Shapiro (2000) afirmam que vários pesquisadores confirmaram que, em
ambiente de pressão normal, a pressão intra-abdominal é igual ou menor que a atmosférica; e
que ela varia de maneira inversamente proporcional com a pressão intratorácica durante a
respiração espontânea.
Segundo Wittmann e Iskander (2000), o aumento exagerado da pressão intraabdominal gerando uma hipertensão intra-abdominal acomete os diversos sistemas do corpo
humano, como o sistema cardiovascular e o respiratório; as funções renal, hepática e
gastrointestinal (DE WAELE, 2005); e a pressão intra-craniana. A hipertensão abdominal
ainda diminui o retorno venoso, aumenta a resistência vascular sistêmica e a pressão intratorácica, reduzindo conseqüentemente o débito cardíaco (VON BAHTEN E GUIMARAES,
2006).
Segundo Torquato (2005), o comprometimento do sistema respiratório com o aumento
da pressão intra-abdominal acima de 15 mmHg, tem sido enfatizado pela maioria dos autores.
Portanto, faz-se necessário verificar o comportamento do sistema respiratório frente a graus
leves ou mesmo moderados de hipertensão abdominal.
A pressão intra-abdominal influencia o sistema respiratório, repercutindo no
diafragma, o qual por sua vez empurra ambas as hemicúpulas para cima, causando assim, um
típico padrão de doença restritiva, com diminuição da capacidade residual funcional e nos
18
volumes pulmonares, o que predispõe a atelectasias, ao aumento da resistência vascular
pulmonar, anormalidade na relação ventilação-perfusão, prejuízo na troca gasosa, diminuição
da complacência pulmonar com dificuldade na ventilação e no desmame. A hipertensão intraabdominal ainda causa um aumento da pressão de pico e pressão de platô alveolar.
(MALBRAIN, 2001)
A pesquisa de Pelosi et al. (1996), demonstra o comprometimento do sistema
respiratório em pacientes com o aumento da pressão intra-abdominal acima de 15 mmHg.
Nesse estudo os pacientes apresentaram redução do volume e da complacência pulmonar, da
oxigenação e da relação PaO2/FiO2, com prejuízo para a mecânica do sistema respiratório.
De acordo com o consenso da Sociedade Mundial da Síndrome do Compartimento
Abdominal (WSACS), a pressão intra-abdominal normal é de 5 a 7 mmHg em pacientes
criticamente doentes. Já a hipertensão intra-abdominal é definida como uma elevação
patológica sustentada ou repetida da pressão intra-abdominal para um valor igual ou maior
que 12 mmHg. A WSACS define a síndrome do compartimento abdominal (SCA) como a
elevação sustentada da pressão intra-abdominal para 20 mmHg ou valores maiores. A
hipertensão intra-abdominal é classificada em 4 graus:
Grau I: Pressão intra-abdominal de 12-15 mmHg.
Grau II: Pressão intra-abdominal de 16-20 mmHg.
Grau III: Pressão intra-abdominal de 21-25 mmHg.
Grau IV: Pressão intra-abdominal maior que 25 mmHg.
Nos casos de hipertensão abdominal graus I e II, os efeitos fisiológicos resultantes do
aumento da pressão abdominal são bem compensados e, portanto, não é necessária a
descompressão cirúrgica. Esta pode ser indicada para o caso de hipertensão abdominal grau
III dependendo do estado clínico geral do paciente e de suas necessidades imediatas. Já para
os casos de hipertensão abdominal grau IV, a descompressão cirúrgica é sempre indicada.
(WITTMANN E ISKANDER, 2000)
Os pacientes que desenvolvem a síndrome do compartimento abdominal (SCA) estão
gravemente enfermos e mesmo com os cuidados adequados de descompressão, a mortalidade
é elevada, sendo intimamente relacionada com as principais complicações da SCA, como a
19
insuficiência renal, insuficiência respiratória, insuficiência hepática, necrose intestinal focal,
sepse, falência de múltiplos órgãos, entre outras. (VON BAHTEN E GUIMARAES, 2006)
Um estudo realizado por Prado et al. (2005) ratifica a idéia de relação entre grandes
volumes de infusão venosa e o aumento da pressão intra-abdominal, destacando a importância
da avaliação da pressão intra-abdominal em pacientes com trauma abdominal submetidos a
grandes reposições volêmicas.
O consenso da Sociedade Mundial da Síndrome do Compartimento Abdominal
considera o método de mensuração da pressão intra-abdominal através da mensuração da
pressão intra-vesical como o “padrão-ouro” para a medida da pressão intra-abdominal. O
valor da pressão intra-abdominal deve ser expresso em mmHg e medida ao final da expiração,
na posição supina, e com um volume máximo de 25 mL de soro fisiológico instilado na
bexiga (MALBRAIN E DEEREN, 2006). O sistema deve ser zerado ao nível da linha médioaxilar ou sínfise púbica. O fator de conversão de mmHg para cmH2O é de 1,36 e
reciprocamente de cmH2O para mmHg de 0,74. (WSACS, s/d)
A técnica utilizada para medida da pressão intra-abdominal (PIA) foi a descrita
pioneiramente por Kron et al. (1984). Segundo estes autores, a bexiga serve como reservatório
passivo para conteúdos menores que 100ml, comportando-se como transmissor da pressão
intra-abdominal, sem qualquer influência pressórica por parte de suas paredes. Essa técnica é
de fácil execução, baixo custo e eficiência comprovada. Isso faz da mensuração da pressão
abdominal pela técnica de Kron bastante oportuna para o diagnóstico da hipertensão intraabdominal em uma unidade de terapia intensiva. (PRADO et al., 2005)
A pressão média das vias aéreas (PMVA) é uma representação clínica útil de todas as
pressões aplicadas no ciclo respiratório pela ventilação mecânica, que é representada,
graficamente, pela área de integração sob a curva de pressão, e matematicamente é computada
como sendo a área sob a curva de pressão dividida pelo tempo total do ciclo respiratório.
(EMMERICH, 2001; DAVID, 2001)
20
Figura 1 - Técnica de Kron para medição da pressão intra-abdominal.
Fonte: PRADO et al. (2007).
Segundo Vieira (2003) e David (2001), a PMVA é a pressão média de abertura das
vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Corresponde à pressão que distende
passivamente os alvéolos e a parede torácica, correlacionando-se com o recrutamento
alveolar, bem como com a pressão intrapleural média.
De acordo com o Segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2000), os
valores de normalidade para PMVA, durante a ventilação artificial com pressão positiva,
estão entre 15 e 25 cmH2O.
Entre os principais fatores que influenciam a PMVA, estão o emprego de altos valores
de PEEP/CPAP, grandes volumes correntes (> 10ml/kg), pressões de insuflação acima de 35
cmH2O e a duração dos ciclos respiratórios. A monitorização da pressão média das vias
aéreas é apresentação constante nos ventiladores microprocessados. A PMVA é o principal
determinante da oxigenação a nível pulmonar. (EMMERICH, 2001)
Segundo David (2001), a PMVA é a média da pressão das vias aéreas durante um
ciclo respiratório (inspiração + expiração) e deve ser obtida sobre um intervalo de tempo que
inclua um número significativo de ciclos respiratórios do paciente e do ventilador mecânico.
21
A PMVA pode ser obtida, também, através da seguinte fórmula: PMVA = (PPI PEEP) x (ti/ti-te) + PEEP, onde: pressão positiva inspiratória (PPI), pressão expiratória final
positiva (PEEP), tempo inspiratório (ti) e tempo expiratório (te). (CARVALHO et al, 2000)
De acordo com Marini e Ravenscraft (1992), a PMVA tem correlação direta com a
ventilação alveolar, a oxigenação arterial, o desempenho hemodinâmico, a função
cardiovascular e o barotrauma; podendo ter, portanto, tanto ações benéficas quanto adversas
no paciente ventilado mecanicamente.
Nitrini e Bacheschi (2003) conceituam traumatismo crânio-encefalico ( TCE ) como
qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro
cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Constitui problemática relevante na sociedade atual,
com conseqüências que ultrapassam os limites médicos, dadas as suas implicações sociais e
econômicas.
De acordo com os mesmos autores, no traumatizado de crânio são importantes as
avaliações do grau de consciência, tamanho e reatividade pupilares, padrão respiratório
motricidade oculocefálica e atividade músculo-esquelética. A hipertensão intra-craniana
quando presente pode causar piora do nível de consciência.
A avaliação da hipertensão intra-craniana (PIC) ao ser analisada em conjunto com
parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos possibilita melhor
compreensão e manuseio do paciente neurológico. A monitorização da PIC pode fornecer
importantes informações que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de
descompensação, permitindo um tratamento mais precoce e eficaz. (NITRINI E
BACHESCHI, 2003)
Segundo Torquato (2005), a pressão intra-craniana (PIC) reflete a relação existente
entre o volume e a complacência intra-craniana, um pequeno aumento no volume intracraniano pode causar o aumento da PIC. A hipertensão intra-abdominal causa um aumento
significativo na PIC.
22
Resultados da pesquisa de Villaça et al. (2006) demonstraram que o aumento
progressivo da pressão intra-abdominal provoca aumento progressivo da pressão intracraniana (PIC). Uma das hipóteses responsáveis por estas observações é que o aumento da
pressão intra-abdominal causa diminuição do fluxo sangüíneo das veias lombares e
conseqüentemente aumento da pressão no canal medular, a qual seria transmitida ao
compartimento intracraniano. A outra hipótese é baseada no aumento da pressão intra-torácica
ocasionada pela elevação do diafragma e conseqüentemente impedimento do retorno
sangüíneo do cérebro, ocasionando o aumento da PIC.
23
3 METODOLOGIA
O presente estudo é de caráter analítico, do tipo transversal. A pesquisa foi realizada
no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), situado na Rodovia BR-316
Km 03 s/n, Ananindeua-PA. Os pacientes foram atendidos na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-Adulto) do referido hospital.
As fontes de informações constituíram de levantamentos bibliográficos (livros,
revistas científicas, periódicos, acervo particular) e bibliotecas virtuais (LILACS, MEDLINE,
SCIELO, PUBMED).
A amostra é composta de 30 pacientes, sendo a coleta de dados realizada no período
de Julho a Novembro de 2007.
Foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos os sexos, sem distinção de faixa
etária; em ventilação mecânica invasiva, controlada a volume, com valores de PEEP abaixo
ou igual a 10 cmH2O e volume corrente abaixo de 10 mL/kg; fazendo uso de sedação;
internados na UTI-Adulto do HMUE e com diagnóstico de traumatismo crânio-encefálico,
cujo familiar ou responsável assinou o termo de consentimento livre e esclarecido
previamente aprovado pelo comitê de ética.
Foram excluídos do estudo quaisquer pacientes com doença pulmonar intersticial préexistente; obstrução no trato urinário que impedisse a mensuração correta e fidedigna da
pressão intra-abdominal; pacientes que apresentassem, durante a monitorização da pressão
média de vias aéreas (PMVA) ou da pressão intra-abdominal (PIA), condições clínicas que
implicassem em aumento súbito das mesmas como, por exemplo, agitação psicomotora por
sedação insuficiente e broncoespasmo. Além daqueles que não estavam sendo ventilados de
acordo com os critérios de inclusão ou que fossem obesos.
Os pacientes em estudo tiveram sua PMVA monitorada após mensuração da pressão
intra-abdominal (PIA). A medida da PMVA foi obtida através da seguinte fórmula: PMVA =
(PPI - PEEP) x (ti/ti-te) + PEEP, onde: pressão positiva inspiratória (PPI), pressão expiratória
final positiva (PEEP), tempo inspiratório (ti) e tempo expiratório (te). De acordo com
Carvalho et al. (2000).
24
A mensuração da PIA foi realizada pela equipe de enfermagem, presente na UTI,
através da verificação da pressão intra-vesical pela sonda vesical de demora ou de Folley, que
de acordo com o consenso da Sociedade Mundial da Síndrome do Compartimento Abdominal
(WSACS) é o “padrão-ouro” para a medida da pressão intra-abdominal. A mensuração da
PIA foi feita utilizando um equipo de pressão venosa central (PVC) conectado a uma bolsa de
soro fisiológico a 0,9% de 250mL. Foi instilado com uma seringa descartável um volume de
25 mL de soro fisiológico na bexiga do paciente através da sonda de Folley e a leitura da
pressão foi realizada em uma coluna de água na unidade cmH2O, ao final da expiração, na
posição supina. O sistema foi zerado ao nível da sínfise púbica com uma régua utilizada para
medir a PVC. O valor da pressão intra-abdominal foi expresso em cmH2O, porém, para
análise dos dados, utilizamos a unidade mmHg, que foi obtida após usarmos o fator de
conversão de cmH2O para mmHg que é de 0,74.
Os dados foram tratados a partir do pacote estatístico BioEstat. 4.0 (Ayres, 2005). Foi
realizada uma análise estatística descritiva e comparativa utilizando o Teste t de Student com
nível α de 5% e índice de significância (p ≤ 0,05). Foi feito, também, uma Correlação Linear
de Pearson com índice de significância (p ≤ 0,05). Os resultados serão apresentados em forma
de quadros e gráficos.
A pesquisa apresentou riscos, como a possibilidade de retirada da sonda vesical
durante a mensuração da PIA, assim como a retirada acidental de qualquer outro equipamento
de monitorização do paciente e a infecção do trato urinário de um paciente por utilização
indevida de uma seringa já utilizada anteriormente para instilação do soro fisiológico em
outro paciente.
Para minimizar os riscos da pesquisa, o paciente devia estar devidamente sedado para
que não ocorresse nenhum tipo de agitação durante a mensuração da pressão intra-abdominal.
Foram utilizadas seringas descartáveis e luvas estéreis para evitar qualquer risco de infecção
no trato urinário do paciente.
Caso houvesse algum evento adverso, os sujeitos da pesquisa seriam assistidos
imediatamente pela equipe médica e equipe de enfermagem que estivessem presentes na
unidade de terapia intensiva naquele momento.
25
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na amostra investigada, 83,33% (25) dos sujeitos eram do sexo masculino, enquanto
16,67% (5) dos sujeitos eram do sexo feminino, de acordo com o exposto no gráfico 1.
17%
M asculino
Fem inino
83%
Gráfico 1 - Distribuição Percentual dos Sujeitos por Sexo.
Não foi encontrado estudo demonstrando variações da pressão média de vias aéreas e
da pressão intra-abdominal relacionadas ao sexo do indivíduo. Portanto, essa grande diferença
entre o percentual de sujeitos do sexo masculino e feminino não influenciaram os resultados.
Quadro 1 - Estatística Descritiva da Amostra.
Variável
Mín.
Máx.
A. Tot.
Média ± Desvio Padrão
Idade
19,00
70,00
51,00
36,73 ± 14,91
Volume Corrente
400,00
700,00
300,00
534,33 ± 54,56
Fluxo
40,00
48,00
8,00
44,10 ± 2,17
PEEP
5,00
10,00
5,00
7,37 ± 1,90
Pressão Positiva Inspiratória
16,00
37,00
21,00
26,37 ± 5,33
0,0x6,0
1,00 ± 0,00 X 4,72 ± 1,34
Relação Inspiração X Expiração
1,0x2,0 1,0x8,0
Freqüência Respiratória
12,00
23,00
11,00
15,37 ± 2,74
Pressão Média das Vias Aéreas
10,00
24,00
14,00
14,47 ± 3,99
Pressão Intra-abdominal
4,00
19,00
15,00
9,70 ± 4,43
O quadro 1 apresenta a descrição das características da amostra investigada. Nele é
possível constatar a grande heterogeneidade da amostra, observada através do elevado desvio
padrão verificado, exceção feita ao Volume Corrente, ao Fluxo e a Freqüência Respiratória.
26
Esta elevação observada no desvio padrão se dá através da grande amplitude total verificada
nas variáveis estudadas.
Quadro 2 - Estatística Comparativa (Teste t de Student) entre a Média da Amostra e a da
População.
Variável
t
p
Pressão Média das Vias Aéreas
-7,60
< 0,01
Pressão Intra-abdominal
5,81
< 0,01
No quadro 2 observa-se a comparação entre as médias obtidas na amostra estudada e a
média populacional verificada. Nele observam-se diferenças estatisticamente significativas
entre as médias para as duas variáveis estudadas, a pressão média das vias aéreas (PMVA) e a
pressão intra-abdominal (PIA). Com relação a PMVA verificou-se que esta, na amostra
estudada, é significativamente menor que a observada na média populacional, enquanto com
relação à pressão intra-abdominal, a média da amostra foi significativamente mais elevada
que a observada na população.
Para a obtenção da estatística comparativa foi utilizado para a PMVA o valor de 20
cmH2O como média populacional, de acordo com o Segundo Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica (2000). No presente estudo a média da PMVA foi 7,6 cmH2O menor
que a média verificada na população (p<0,01). O fator que provavelmente poderá ter
contribuído para essa diminuição do valor médio da PMVA é o fato da amostra ser composta
por pacientes com traumatismo crânio-encefálico (TCE) internados em uma unidade de
terapia intensiva, fazendo com que seja preconizado em sua ventilação artificial valores que
produzam baixos níveis pressóricos para evitar que ocorra um aumento na pressão das vias
aéreas o que invariavelmente elevaria a pressão intra-craniana, como foi demonstrado em
vários estudos.
Para a PIA, foi utilizado no cálculo da estatística comparativa o valor de 5 mmHg
como média populacional, que está de acordo com o consenso da Sociedade Mundial da
Síndrome do Compartimento Abdominal (WSACS). O valor médio da PIA encontrado nesta
pesquisa foi de 5,81 mmHg maior que a média populacional (p<0,01). A amostra não possui
pacientes com grau III ou superior de hipertensão intra-abdominal, apenas com grau I e II e
alguns sem elevação da PIA suficiente para caracterizar uma hipertensão abdominal, de
27
acordo com a classificação da WSACS. Portanto, segundo Wittmann e Iskander (2000), os
pacientes tratados neste estudo não necessitavam de descompressão cirúrgica, uma vez que
apenas a partir do grau III indica-se a cirurgia dependendo do estado clínico e das
necessidades imediatas do paciente.
Quadro 3 - Correlação Linear de Pearson.
Variável
r
R2
t
p
Idade X PIA
0,05
< 0,01
0,26
0,80
PMVA X PIA
0,69
0,47
5,00
< 0,01
PIA X PMVA
0,69
0,47
5,00
< 0,01
No quadro 3 é apresentada a correlação linear de Pearson entre as variáveis de idade e
pressão intra-abdominal, entre a pressão média das vias aéreas (PMVA) e a pressão intraabdominal (PIA) e vice-versa.
Como se pode verificar, a primeira correlação, entre a idade e a pressão intraabdominal, é praticamente inexistente, com um p= 0,80, o que mostra não haver correlação
entre as variáveis. Portanto, apesar deste estudo possuir uma grande amplitude total para a
variável de idade, os valores obtidos de pressão intra-abdominal para comparação com a
pressão média de vias aéreas não foram influenciados pela idade do paciente.
Por outro lado, com relação à segunda correlação, feita entre a pressão média de vias
aéreas e a pressão intra-abdominal, verifica-se uma correlação forte, com um r= 0,69 e um
p<0,01, o que também pode ser constatado fazendo a correlação inversa, entre a PIA e a
PMVA. Ainda se verifica que esta alta correlação é positiva, o que indica que à medida que
aumenta a pressão intra-abdominal, aumenta a pressão média de vias aéreas, e vice-versa, de
forma estatisticamente significativa.
No quadro ainda se pode perceber que a magnitude da pressão intra-abdominal é
influenciada em 47% (R2 = 0,47) pela pressão média das vias aéreas. Significando que, nessa
pesquisa, 47% do aumento da PIA foi causado pelo aumento da PMVA. Portanto, este estudo
demonstra que, dos fatores que contribuem para o aumento da PIA, o aumento da PMVA é
um dos mais importantes.
28
Gráfico 2 - Correlação Linear de Pearson.
O gráfico 2, apresenta o comportamento da correlação linear de Pearson entre as
variáveis de pressão média das vias aéreas e a pressão intra-abdominal. Nele é possível
constatar o fenômeno discutido anteriormente, onde se vê que com o aumento da primeira,
ocorre também o aumento da segunda, de forma significativa.
Em um estudo realizado por Pelosi et al. (1999), foi demonstrado que em pacientes
mecanicamente ventilados os valores de pressão intra-abdominal foram positivos e variaram
de 9,0 +/- 2,4 cmH2O, em decorrência da transmissão de pressão intra-torácica ao qual se
eleva com a pressão positiva do ventilador e é transmitida através do diafragma para o
conteúdo abdominal. De acordo com Torquato (2005), os parâmetros da ventilação mecânica
que possivelmente influenciam aumentando a pressão intra-abdominal são o volume corrente,
a freqüência respiratória, a PEEP e o modo ventilatório.
Em nosso estudo os valores da PIA também foram positivos e variaram de 9,70 +/4,43 cmH2O, além de ter sido demonstrado que essa transmissão da pressão intra-torácica
para o abdômen influencia em 47% a pressão intra-abdominal.
De acordo com Andrade (1998), a elevação da PIA tem como efeitos o aumento da
pressão pleural, do pico de pressão da via aérea, da pressão venosa central, da resistência
vascular sistêmica, da pressão intra-craniana, dentre outros, demonstrando, portanto, que a
29
PIA elevada repercute em vários sistemas do corpo humano. É possível também constatar isso
nos resultados de Bloomfield et al. (1997), que demonstraram que um aumento de 25 mmHg
acima da PIA normal acarreta uma elevação da pressão pleural, da pressão venosa central e da
pressão intra-craniana além de diminuir a pressão de perfusão cerebral.
Segundo Wittmann e Iskander (2000), a relação de aumento da pressão intra-craniana
em pacientes com hipertensão abdominal pode ser um problema para aqueles com traumas
simultâneos em cabeça e abdômen. Os mesmos autores ainda afirmam que atelectasias e
pneumonia são comuns na presença de pressão abdominal elevada, o que dificulta a
ventilação.
Visto que muitas pesquisas têm enfatizado que o aumento da pressão intra-abdominal
eleva a pressão intra-craniana diretamente ou indiretamente, através do aumento da PMVA
(ANDRADE, 1998; BLOOMFIELD et al., 1997; TORQUATO, 2005; VILLAÇA et al.,
2006; WITTIMANN E ISKANDER, 2000). Torna-se de fundamental importância a
mensuração da PIA em pacientes com traumatismo crânio-encefálico, graves, internados em
uma unidade de terapia intensiva, a fim de que se possa obter uma melhor monitorização dos
fatores que poderão elevar a pressão intra-craniana desses pacientes comprometendo o
tratamento e o prognóstico dos mesmos.
Uma pesquisa realizada por Torquato (2005), verificou que quando a PEEP foi
aumentada de 0 para 10 cmH2O observou-se um aumento significante da pressão de platô das
vias aéreas e um aumento não significante da pressão intra-abdominal. Entretanto, 7 dos 30
pacientes apresentaram pressão intra-abdominal igual ou acima de 15 mmHg depois da
aplicação de uma PEEP de 10 cmH2O, caracterizando uma situação de hipertensão intraabdominal. Assim, a autora concluiu que sempre que se pressurizar o sistema respiratório
torna-se obrigatória a verificação da pressão intra-abdominal, para observar os seus níveis e se
necessário reajustar as pressões do ventilador mecânico.
Torquato (2005), ainda ressalta que, durante a ventilação mecânica, o modo
ventilatório interfere diretamente nos níveis de pressão intratorácia e intra-abdominal. O
modo assistido faz com que o paciente contraia a musculatura abdominal diminuindo a
pressão pleural, enquanto que no modo controlado a pressão pleural e abdominal são
positivadas durante todo o ciclo. Em nossa pesquisa todos os paciente estava totalmente
30
sedados e sem drive inspiratório, portanto, todos em modo controlado. Isso foi feito para que
o modo ventilatório não influenciasse o valor da PMVA e da PIA em alguns pacientes da
amostra.
Pelosi et al. (1996), observaram que o aumento da pressão intra-abdominal acima de
15 mmHg reduziu o volume e a complacência pulmonar, a oxigenação e a relação
PaO2/FiO2, com prejuízo para a mecânica do sistema respiratório.
Tem sido observado em diversos estudos que a ventilação mecânica nos pacientes com
pressão abdominal elevada fica prejudicada pelo aumento da pressão de vias aéreas,
observando-se alterações importantes na mecânica respiratória e na troca gasosa. Assim,
muitos resultados de medidas de mecânica do sistema respiratório, atribuídos somente as
condições pulmonares poderiam ser resultados também de alterações da mecânica da caixa
torácica, sendo mais importante a alteração da pressão intra-abdominal. Assim, as medidas de
mecânica do sistema respiratório devem ser interpretadas como decorrentes da mecânica das
vias aéreas, parênquima pulmonar e da caixa torácica. Ao se ajustar o ventilador mecânico
nos pacientes ventilados mecanicamente, principalmente naqueles com elevações nas medidas
de pressão de platô do sistema respiratório deve-se sempre verificar, além das condições do
parênquima pulmonar, as condições intra-abdominais para a avaliação de possíveis condições
que levem ao aumento da pressão intra-abdominal e que devam ser corrigidas para a melhoria
do prognóstico destes pacientes criticamente doentes. (DE WAELE, 2005; PELOSI et. al.,
1996; TORQUATO, 2005; VON BAHTEN E GUIMARAES, 2006; WITTMANN E
ISKANDER, 2000)
Recentemente, muitos estudos têm enfatizado que a ocorrência de hipertensão intraabdominal nas unidades de terapia intensiva leva a diminuição do fluxo sanguíneo para os
órgãos intra-abdominais, resultando em hipoxemia tecidual e edema intersticial, podendo
resultar de hipo-perfusão visceral e falência de múltiplos órgãos. Portanto, os valores elevados
de pressão intra-abdominal têm sido associados ao aumento da morbi-mortalidade de doentes
críticos. (TORQUATO, 2005)
31
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa demonstrou uma forte correlação (r= 0,69) entre a pressão média de vias
aéreas e a pressão intra-abdominal, estatisticamente significativa (p<0,01). Observou-se que
essa correlação é positiva, ou seja, à medida que a pressão intra-abdominal aumenta, a pressão
média de vias aéreas também se eleva, e vice versa.
Ainda foi possível constatar que a magnitude da influência da pressão média das vias
aéreas na pressão intra-abdominal é de 47%, significando que, nessa pesquisa, 47% do
aumento da PIA foi causado pelo aumento da PMVA. Portanto, este estudo demonstra que,
dos fatores que contribuem para o aumento da PIA, o aumento da PMVA é um dos mais
importantes.
A monitorização dos pacientes em ventilação mecânica nas unidades de terapia
intensiva deve incluir medidas intermitentes ou contínuas de pressão intra-abdominal,
garantindo assim níveis seguros de PIA, evitando a ocorrência de disfunção de múltiplos
órgãos. A monitorização da pressão média das vias aéreas concomitantemente com a medida
da PIA asseguram que o suporte ventilatório e hemodinâmico sejam otimizados,
possibilitando a diminuição da morbi-mortalidade nesta população de pacientes críticos.
O estudo ressalta, ainda, a importância da mensuração da pressão intra-abdominal em
pacientes com traumatismo crânio-encefálico, uma vez que diversas pesquisas demonstraram
que uma hipertensão intra-abdominal influencia na pressão intra-craniana, elevando-a.
32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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WSACS EC: World Society on Abdominal Compartment Syndrome. Disponível em:
http://www.wsacs.org. Acesso em: 04 Mar 2007.
35
ANEXOS
36
ANEXO 1
TERMO DE APROVAÇÃO DA ORIENTADORA DA PESQUISA
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA - UNAMA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARAÇÃO
Eu, Elza Cláudia Santos Fragoso, aceito orientar o trabalho de conclusão de curso dos alunos
Igor Dias Serique, Renan Bezerra Resque Duarte e Ruan Souza dos Santos, na área de
Fisioterapia Pneumofuncional, intitulado “Análise da Pressão média de vias aéreas (PMVA) e
da Pressão intra-abdominal (PIA) em pacientes com traumatismo crânio-encefálico internados
em unidade de terapia intensiva”. Declarando ter total conhecimento das normas de realização
de trabalhos científicos vigentes, segundo o manual de orientação de trabalhos científicos do
Curso de Fisioterapia da UNAMA 2007 e estando ciente da necessidade de minha
participação na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 20 de janeiro de 2007.
______________________________________
Assinatura
Elza Cláudia Santos Fragoso
37
ANEXO 2
38
ANEXO 3
39
ANEXO 4
40
ANEXO 5
41
APÊNDICES
42
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outros pacientes, não
sendo divulgada qualquer informação que possa levar a sua identificação.
ESTUDO: ANÁLISE DA PRESSÃO MÉDIA DE VIAS AÉREAS (PMVA) E DA
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL DE PACIENTES COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Os voluntários serão atendidos na Unidade de Terapia Intensiva - Adulto (UTIAdulto) do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), situado na Rodovia
BR-316 Km 03 s/n, Ananindeua-PA. A importância deste estudo se dá pelo fato de que a
verificação da pressão média de vias aéreas e da pressão intra-abdominal é de fundamental
importância para pacientes internados em uma UTI, pois é uma forma de melhorar a
monitorização do paciente mecanicamente ventilado e evitar complicações respiratórias
decorrentes do aumento da pressão intra-abdominal e de seu diagnóstico tardio. Os pacientes
terão seus dados coletados em uma ficha de avaliação previamente elaborada pelos
pesquisadores; os pacientes deverão estar em ventilação mecânica invasiva, controlada a
volume, fazendo uso de sedação e internados na UTI-Adulto do HMUE, com diagnóstico de
traumatismo crânio-encefálico.
A pesquisa apresenta riscos, como a possibilidade de retirada da sonda vesical durante
a mensuração da PIA, assim como a retirada acidental de qualquer outro equipamento de
monitorização do paciente; a infecção do trato urinário de um paciente por utilização indevida
de uma seringa já utilizada anteriormente para instilação do soro fisiológico em outro
paciente. Qualquer dano a equipamentos utilizados na coleta dos dados ou qualquer outro tipo
de despesa financeira será de responsabilidade dos autores e os mesmos farão o devido
ressarcimento.
Em qualquer momento do estudo os indivíduos terão acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas.
43
A principal investigadora é a Fisioterapeuta Elza Cláudia Santos Fragoso que pode ser
encontrada na Tv. Lomas Valentinas nº1066 Apto:2402 ou no telefone 32760079 e os demais
investigadores são os acadêmicos Igor Dias Serique que pode ser encontrado na Tv. Quintino
Bocaiúva nº 1249 Apto:1801 ou nos telefones 32252986 / 96157708, Renan Bezerra Resque
Duarte que pode ser encontrado na Av. José Bonifácio nº656 Apto:501 ou nos telefones
32298339 / 81496784 e Ruan Souza dos Santos que pode ser encontrado na Av. Marques de
Herval n° 2100 ou nos telefones 3276-3510 / 88111303.
GARANTIAS
O atendimento não será cobrado e também não haverá nenhuma recompensa
financeira na participação deste estudo.
O pesquisador utilizará os dados e o material coletado, a princípio somente para esta
pesquisa, porem poderão ser utilizados em situações especiais, como em publicações
científicas.
Os dados serão guardados em arquivos digitais.
DECLARAÇÃO
Declaro que compreendi as informações do que li ou que me foram explicadas sobre o
trabalho em questão.
Ficaram claros para mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos a
serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que a participação do paciente pelo qual sou responsável não tem
despesas.
Declaro que autorizo a utilização dos dados na pesquisa em formação e a publicação
de artigos científicos.
Belém, ____, de ___________________de 2007.
Assinatura do responsável pelo paciente
44
Assinatura de testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e
esclarecido do responsável pelo paciente ou seu representante legal para participação no
presente estudo.
Dra. Elza Cláudia Santos Fragoso
(Fisioterapeuta)
Pesquisador responsável
45
APÊNDICE 2
Ficha para coleta de dados.
1- Identificação.
1.1- Nome: ______________________________
1.2- Sexo: _______________________________
1.3- Idade: _______________________________
2- Diagnóstico: _______________________________
3- Parâmetros ventilatórios.
3.1- Modo ventilatório: _________________________
3.2- Modalidade: ______________________________
3.3- Volume corrente: ________________________ mL
3.4- Fluxo: ________________________________ L/min
3.5- Pressão de pico inspiratória: ________________ cmH2O
3.6- Relação Inspiração x Expiração:_______________
3.7- PEEP: ______________ cmH2O
3.8- Pressão média das vias aéreas:_________________ cmH2O
4 - Pressão intra-abdominal: _________________ mmHg