O ENFERMEIRO NO
SERVIÇO DE EMERGÊNCIA
PSIQUIÁTRICA
Prof. Roberto Honorato de Lima
C0NCEITO
Emergência psiquiátrica é qualquer situação na
qual exista risco significativo e iminente de morte
ou de lesão grave provocado por sentimentos,
pensamentos ou ações que colocam em risco a
integridade da própria pessoa, de outras, do
ambiente e da sociedade (STEFANELLI, et al.,
2008).
EQUIPE E LOCAL DE ATENDIMENTO:
• Equipe de saúde e de segurança qualificadas e
preparadas;
• Espaço seguro, livre para circulação dos membros
da equipe;
• Equipamento necessário para a assistência de
emergência;
• Material adequado para contenção mecânica;
• No caso de cliente violento, a porta da sala deve
permanecer aberta e as outras pessoas do serviço
devem ser avisadas;
• O atendimento tem de ser feito, no mínimo, de
médico psiquiatra, enfermeiro, técnico de
enfermagem, equipe de apoio ou de segurança.
SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
PSIQUIÁTRICA
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•
•
Situações de crise;
Idéia e tentativa de suicídio;
Agitação, agressividade e risco de violência aguda;
Ansiedade aguda;
Intoxicação aguda e síndrome de abstinência de álcool e
outras substâncias psicoativas;
Surtos psicóticos
Delirium e demência;
Anorexia e bulimia;
Cumprimento de determinação judicial.
INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
• Providenciar atendimento imediato.
• Dirigir-se ao cliente, chamando pelo nome;
• Informação aos familiares, mantendo o
ambiente o mais seguro possível.
• Histórico e Exame físico e mental;
• Observação contínua e discreta;
INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
• Providenciar presença de algum familiar;
• Verificar sinais vitais periodicamente;
• Providenciar medicação e contenção
mecânica se necessário.
• Anotação de enfermagem sobre todas as
manifestações de comportamento e de todas
as ações de enfermagem realizadas.
RISCO DE SUICÍDIO:
AVALIAÇÃO E MANEJO
C0NCEITO
Suicídio (sui = si mesmo e ceades = ação de matar)
É a morte auto-inflingida, provocado por um ato
voluntário e intencional.
Ideação suicida – alteração no conteúdo do
pensamento constituindo-se na motivação
intelectual para o suicídio.
Caracterizada por idéias recorrentes e/ou
permanentes de:
•
•
•
•
Perda da vontade de viver
Desejo de estar morto
Desejo de acabar com a própria vida
Desejo de autodestruição
Ato suicida –
alteração na conduta do
paciente que faz com que ele aja, voluntária e
intencionalmente, buscando provocar a sua
própria morte.
Execução do ato tem dois desfechos:
1. Provoca a morte (suicídio)
2. Falha em provocar a morte (tentativa de
suicídio)
Fluxograma de caracterização das situações
envolvidas no suicídio
Ideação suicida
Ato suicida
Morte
Não-morte
Suicídio
Tentativa de suicídio
Fluxograma de tomada de decisão em situação
de risco de suicídio
Avaliação do risco de suicídio
Ideação suicida
Tentativa de suicídio
Objetivo: quantificar o
risco de evolução para
O ato suicida. Decidir pela
Internação ou pelo
Tratamento ambulatorial.
Objetivo: avaliar a
persistência da ideação
suicida e quantificar o risco
de recidiva. Decidir
pela internação ou pelo
tratamento ambulatorial.
EPIDEMIOLOGIA
Importante problema de saúde pública, sendo
responsável por 0,4 a 0,9% de todas as
mortes.
Incidência anual mundial: 10 a 20/100.000 hab.
Taxas de tentativas: pelo menos 15 vezes mais
EUA: incidência/ano é de 11/100.000 (31.000
mortes)
Brasil: prevalência de 4 a 6/100.000 hab.
(índices questionáveis)
Métodos de suicídios
Homens
1. Enforcamento
2. Arma de fogo
3. Envenenamento
Mulheres
1. Enforcamento
2. Envenenamento
O envenenamento e a intoxicação por fármacos são responsáveis
por 90% dos casos de tentativas de suicídios
QUADRO CLÍNICO
E
DIAGNÓSTICO
VARIÁVEL
ALTO RISCO
BAIXO RISCO
> 45 anos
Masculino
Divorciado/Viúvo
Desempregado
Com história familiar
< 45 anos
Feminino
Casado
Empregado
Sem história familiar
Física
Doença incapacitante, dor crônica,
câncer, diálise, infecção pelo
HIV / AIDS.
Sem doença física ou outras
doenças.
Psiquiátrica
Depressão uni ou bipolar, abuso ou Sem doença psiquiátricas ou outras
dependência de álcool, esquizofrenia, doenças.
transtornos de personalide, trantorno
cerebral orgânico. Melhora súbita do
humor depressivo.
Demográfica
Idade
Sexo
Situação conjugal
Situação profissional
História familiar/genética
Saúde
VARIÁVEL
ALTO RISCO
BAIXO RISCO
Ideação suicida
Freqüente/intensa/prolongada.
Paciente pouco ambivalente
Infreqüente/leve/transitória.
Paciente muito ambivalente.
Tentativas de suicídio
Múltiplas, planejadas, salvamento
improvável, desejo de morrer,
desesperança, auto-acusação,
método letal.
Primeira, impulsiva, salvamento
provável, desejo de mudar, desejo
de receber ajuda, raiva, método
não letal. Tentativa de suicídio
"apelativa".
Pessoais
Poucas aquisições, insight pobre,
afeto pobre, incongruente e pouco
controlável, juízo crítico amplamente
prejudicado. Crise vital próxima.
Remorso em sobreviver nos casos
de tentativa.
Muitas aquisições, bom insight,
afeto adequado, juízo crítico
preservado.
Sociais
Isolamento, relações interpessoais
conflituosas, laços afetivos frágeis
ou ausentes, família pouco envolvida
Integração social, família continente
e envolvida, laços afetivos sólidos.
Atividade suicida
Recursos
Aspecto biológico
Função serotonérgica diminuída
Aspectos genéticos
Período de estresse intenso ou manifestação de
alguma doença psiquiátrica.
Doenças psiquiátricas Transtorno depressivo e afetivobipolar: 45 – 70%
Abuso por dependência de álcool: 20 – 25%
Esquizofrenia: 5 – 10%
Transtorno de personalidade: 9%
Transtorno cerebral orgânico: 4%
Co-morbidades (diagnóstico multiaxial do DSM-IV)
Avaliação do paciente que tentou
suicídio
1. Já fora de risco de vida: enfocar o motivo,
avaliar o risco de recidiva, estabelecer um
diagnóstico
psiquiátrico
(pelo
menos
sindrômico), indicar internação hospitalar.
2. Ainda sob efeito do método utilizado: dar
enfoque à complicação médica do método
utilizado na tentativa (politraumatismo,
ferimento por arma de fogo ou arma branca,
enforcamento, afogamento, envenenamento/
intoxicação por drogas)
Avaliação do risco de suicídio
1. Receba o paciente em local seguro para
ambos; mantenha vigilância mesmo se o
paciente for ao banheiro.
2. Colete a história com o paciente e após
com um familiar; siga o roteiro de
entrevista estruturada
3. Informações obrigatórias:
a) Exame do estado mental
b) Estado de saúde física, situação
conjugal e familiar, situação social e
história familiar.
c) Se já possui diagnóstico psiquiátrico
d) Questões-chave: desesperança e
ambivalência.
4. Detecte presença de ideação e/ou plano
suicida.
5. Estabeleça o diagnóstico de risco de suicídio
em alto ou baixo.
6. Decida pela internação hospitalar.
Critérios
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Alto risco de suicídio
Ausência de recursos extra-hospitalares (pouco suporte familiar)
Desgaste ou exaustão psicológica por parte da família.
Tentativas de suicídio progressivamente graves
Recusa do paciente de fazer planos futuros, inclusive de tratamento
ambulatorial.
Incongruência entre a história do paciente e um fonte objetiva confiável
Síndrome psicótica com alucinações e/ou delírios
Fator que interfere no nível de consciência ou no juízo crítico do paciente,
impossibilitando a avaliação na emergência (ex: intoxicação e delirium)
Quadro psiquiátrico com indicação de internação hospitalar (ex: mania,
mesmo sem psicose)
Avaliação do plano suicida
Atenção para alguns itens que apontam para a
gravidade do risco:
a) Plano factível
b) Método proposto
c) Acessibilidade ao método
Um plano plenamente factível, com um
método de fácil acesso e uma alta
probabilidade de êxito letal indicam alto
risco de suicídio.
Perguntas-Chave:
Avaliação dos fatores de risco sociais, pessoais e
médicos. Observar o exame do estado mental.
1. O que está acontecendo que tornou a sua vida
difícil?
2. Você teve recentemente alguma perda ou crise
séria? (divórcio, viuvez, morte de familiares, desemprego, dívidas)
3. Você está fazendo algum tratamento clínico ou
psiquiátrico? Usa drogas ou álcool?
Avaliação do grau de desesperança
1. Diante de seus problemas você se sente sem
esperança ou sem saída?
Avaliação da presença manifesta de ideação
suicida, intensidade e plano de suicídio.
1. Você está pensando em suicídio?
2. Quanto você tem pensado em suicídio?
(freqüência, intensidade).
3. Você tem um plano suicida?
4. Que preparativos você já fez para executar esse
plano?
Epidemiologicamente, o paciente que já tentou
suicídio no passado tem um risco aumentado de
recidiva. Cerca de 40% dos indivíduos que
tentaram o suicídio fizeram uma tentativa
anterior e 15 a 35% irão recidivar em dois anos
1. Você já tentou suicídio no passado? Quando,
como e quantas vezes?
Ps. Não se dispõe de dados que indiquem se o
paciente costuma repetir o método ou usar
outros mais ou menos letais.
MITOS E VERDADES NO SUICÍDIO
QUESTÃO
MITO
VERDADE EXPLICAÇÃO
QUESTÃO
MITO xx VERDADE
EXPLICAÇÃO
Pessoas que falam não
MITO
Embora o suicídio possa ser um ato
se suicidam realmente;
impulsivo, cerca de 80% das pessoas
quem quer se matar, o
avisam da sua intenção e 50% falam
faz sem avisar.
sobre ela abertamente. Cerca de 40%
dos suicídas procuraram cuidados
médicos na semana que antecedeu
o suicídio.
Falar sobre suicídio pode
incentivar a pessoa a
praticá-lo.
MITO
Nenhum dado estatístico sustenta tal
afirmação. Conversar sobre a intenção
suicida sem demonstrar choque ou
desaprovação traduz uma postura
empática e um sentimento segurança
para o paciente.
QUESTÃO
QUESTÂO
Os homens cometem
mais suicídios do que
as mulheres.
MITO
MITOxxVERDADE
VERDADE
EXPLICAÇÃO
EXPLICAÇÃO
VERDADE
Estatisticamente, as mulheres tentam o
suicídio um número maior de vezes,
mas a prevalência de êxito letal é
maior entre os homens.
A maioria dos suicidas
estão indecisos sobre
viver ou morrer.
VERDADE
A ambivalência, em maior ou menor
grau, é uma regra em pacientes com
ideação suicida.
A maioria dos suicídios
é causada por um
evento traumático único.
MITO
Embora possa ser precipitado por
certos eventos ou fatores, o suicídio
deve ser visto como a complicação de
um transtorno já instalado e em atividade
O risco de suicídio
diminui à medida que o
paciente começa a
melhorar.
MITO
Dados estatísticos demonstram que o
risco de suicídio aumenta nos estágios
iniciais de melhora em quadros
depressivos graves.
TRATAMENTO
Na emergência:
1. Tranqüilizar o paciente
2. Entrevista cuidadosa e respeitosa
3. Se necessário, usar fármacos: clonazepam 2 mg
até 2 cp. VO., clorpromazina 1 amp. IM.
4. Decidir pela internação ou não do paciente.
Abordagens psicoterápicas
Na emergência, pouco se pode fazer além das
técnicas pontuais de apoio (ouvir o paciente, ser
empático com o seu sofrimento e deixar claro que
a intenção da equipe é ajudá-lo.
Podem ser discutidas questões como “se você
morrer quem ficará feliz, quem ficará triste,
como VOCÊ irá sentir-se, etc”. É comum a
fantasia de que o indivíduo depois de morto irá
regozijar-se com o sofrimento alheio
Podem ser aplicadas técnicas cognitivas tipo prós e
contras do suicídio.
Tratamento hospitalar
• Vigilância 24 hs mesmo quando o paciente vai ao
banheiro. É comum a ocorrência de tentativas de
suicídios em unidades psiquiátricas.
• É importante observar e anotar comportamentos
não-verbais que possam ser significativos de risco
de suicídio
Tratamento Farmacológico
• Lítio – reduz as taxas de suicídio, tentativas e
recidivas.
• Antidepressivos – eficazes no tratamento das
sindrômes depressivas, mas não exerce efeito
protetor contra o suicídio.
• Antipsicóticos (clozapina) – reduz a taxa de
suicídio em pacientes esquizofrênicos.
• ECT – reduz com grande eficácia o risco de
suicídio, principalmente em casos agudos. A longo
prazo, exerce um efeito protetor contra recidivas se
adotada em esquema de manutenção.
Paciente tentou suicídio
ATO SUICIDA
Corre risco de vida
Sim
Não
Medidas de
suporte: acionar
equipe clínica
Morte
Avaliar risco de
recidiva pelos
mesmos critérios
de risco de suicídio
Não corre risco de vida
Tentativa de
suicídio
Avaliar risco de
recidiva pelos
mesmos critérios
do risco de suicídio
Não-morte
Alto risco
Suicídio
Tentativa de suicídio.
Avaliar risco de
recidiva pelos mesmos
critérios do risco de
suicídio.
Internação
hospitalar
Baixo risco
Encaminhar
para tratamento
ambulatorial
CONTENÇÃO FÍSICA OU
MECÂNICA
• É uma forma de tratamento utilizada como último
recurso, a fim de evitar que o cliente coloque em
risco sua integridade física ou de qualquer outra
pessoa ao seu redor.
• Deve ser uma decisão tomada pelo médico e
enfermeiro. Prescrita pelo médico.
• A técnica deve ser realizada de forma adequada e
com segurança.
• Número necessário de elementos da equipe: 5
pessoas.
Material necessário para contenção
física
• Quarto individual com cama baixa, coberta com
lençol;
• Faixas de contenção confeccionadas com tecido de
algodão resistente, reforçadas de forma a não
provocarem garroteamento ou lesões.
• Medidas das faixas: 12 a 14 cm de largura
(contenção no tórax) e 5 a 6 cm (pulsos e
tornozelos).
• Lençol ou cobertor para cobrir o cliente.
PASSOS PARA A CONTENÇÃO
FÍSICA
• Um elemento de frente para o cliente, em geral o
enfermeiro, chamando-o pelo nome;
• Os demais da equipe realizará a contenção,
primeiramente o tórax, os pulsos, os tornozelos e
coxa.
• Jamais conter o cliente com faixas nas axilas,
presas na cabeceira da cama.
• Não deixá-lo sozinho e portas sempre abertas.
• Nunca conter os pés do cliente juntos.
CUIDADOS APÓS A
CONTENÇÃO FÍSICA
• Manter um membro da equipe continuamente ao
lado do cliente;
• Explicar o procedimento ao cliente e familiares.
• Avaliação médica a cada 30 min e enfermeiro a
cada 15 mim.
• Prestar assistência na hidratação, higiene,
mudança de decúbito, vestimentas, eliminações e
medicações.
CUIDADOS APÓS A
CONTENÇÃO FÍSICA
• Estar atento quanto ao garroteamento e
lesões nas imobilizações.
• Comunicação terapêutica e anotação no
prontuário.
• Não se admite ameaças e lesões provocadas
por contenção.
• A contenção é uma medida terapêutica de
proteção, nunca de punição.