Oftalmologia - Vol. 34 Oftalmologia REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL. 34 OUTUBRO - DEZEMBRO 2010 Editor António de Jesus Roque Loureiro [email protected] Conselho Redactorial David da Fonseca Martins Ilídio Fernandes de Faria Joaquim Carlos Neto Murta Jorge Artur Pinho Palmares José Fernando de Barros Castro Correia José Rui Faria de Abreu Luís Manuel de Vasconcelos Nogueira Dias Cabral Maria Alcina Ferreira Vaz Saleiro da Silva Granate Maria Manuela Varanda Cidade da Costa Martins Mário Jorge Figueiredo da Silva Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Comissão Central Presidente António Casa Nova Tavares Travassos Vice-Presidente Eduardo Conde Tesoureira Maria João Capelo Quadrado Conselho Fiscal Rui Manuel Pereira Pinheiro José Manuel Alves Henriques João Manuel Loureiro Antunes Monteiro Coordenadores das Secções da S.P.O. Grupo Português de Retina-Vítreo Rufino Martins da Silva Grupo Português de Inflamação Ocular Vogais Eduardo Manuel Lima Gomes Conde Manuel Flávio Alves Silva Rui Daniel Mateus Barreiros Proença Secretário-Geral Adjunto José Pedro Rodrigues Pires da Silva Cirurgia Implanto-Refractiva de Portugal Secretária-Geral Maria Manuela Pires Carmona Mesa da Assembleia Geral Presidente Francisco Luís Nunes da Silva Grupo Português de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo Eduardo José Gil Duarte da Silva Joaquim Manuel Bernardes Mira Grupo Português de Contactologia Cristiano Margarida Oliveira Martins Tavares Grupo Português de Glaucoma Carlos Alberto Nunes da Silva Grupo Português de Neuroftalmologia Sandra Carla Gomes Freire Vice-Presidente José Joaquim Dias Arêde Grupo Português de Patologia, Oncologia e Genética Ocular 1.º Secretário Rui Alberto Alçada da Gama Castela Grupo Português de Ergoftalmologia 2.º Secretário João Pereira Figueira Editor da página da S.P.O na Internet Maria Júlia Carvalho Fernandes Veríssimo António Augusto Ferreira Barbosa Susana Maria Pereira Teixeira Semedo de Sousa Gráficos Reunidos, Lda. - Rua Álvares Cabral, 22-32 – Tlf. 222 000 608 – 4050-040 PORTO – Depósito Legal 93 889/95 – ISSN 1646-6950 VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 I Oftalmologia - Vol. 34 Oftalmologia REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL. 34 OUTUBRO - DEZEMBRO 2010 ÍNDICE Editorial V Glaucoma: – Ambiguidades Degenerescência Macular da Idade Algumas considerações sobre a Etiopatogenia J. Castro-Correia 501 Hemangioma Racemoso da Retina: Um caso clínico F. Mira, R. Andrês, A. Barbosa, C. Paiva, A. R. Loureiro 509 513 521 VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Nádia Lopes, Guilherme Castela, Ana Miguel, José Nolasco, Rui Andrés, Filipe Mira, Roque Loureiro 567 Gabriel Morgado, Salomé Gonçalves, Paulo Vale, Faria Pires 575 Pilomatrixoma Palpebral: – A propósito de um caso clínico 529 Manifestações Clínicas Sistémicas em Doentes com Uveíte Anterior relacionada com HLA-B27 Jorge Filipe Silva Henriques, João Cardoso, Jorge Crespo, Júlia Veríssimo, Rui Proença 559 Intubação com Monoka no Tratamento da Epífora em Idade Pediátrica Microperimetria no Diagnóstico Precoce da Toxicidade por Hidroxicloroquina Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Conceição Ornelas, Paulo Caldeira Rosa, António Castanheira-Dinis Sara Silva, Filipe Brás, Rui Fialho, Gabriela Varandas, Maria Lourdes Vieira, Prof. Dr. Castanheira-Dinis Reabilitação da Cavidade Anoftálmica Contracturada Avaliação Funcional e Estrutural da Mácula após Pelagem de Membrana Limitante Interna em Puckers Maculares Idopáticos Marco Dutra Medeiros, Hernâni Monteiro, José Pedro Silva, Pedro Carreira, António Castanheira Dinis, José Pita Negrão 547 Resultados Cirúrgicos em Crianças com Exotropia Intermitente Resultados Cirúrgicos no Tratamento de Descolamento Macular Associado a Fossetas Congénitas do Disco Óptico N. Costa Lopes, M., Gomes, B. Pessoa, N. Ferreira, M. Beirão, M. Meireles Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo Sara Vaz-Pereira, Joaquim Prates Canelas, Irina Alves, Maria da Conceição Crujo, M. Monteiro-Grillo 579 Coroidopatía Central Serosa como Complicación de La Gestacion 537 M.ª Jesús González Blanco, Ana Campo Gesto, Severiano Campos García 585 III Oftalmologia - Vol. 34 Editorial O Futuro N ão quero adivinhar o futuro mas também não o quero ignorar. Por isso permitam-me que especule sobre o que aí vem e deixe uma mensagem de esperança. Nasci no Alto Alentejo onde vi a miséria que já lá não vejo. Onde vi o respeito encapotado por uma revolta sentida e vivida, mas que pressenti muitas vezes ser forjada, pelo não querer. O mesmo que ainda vejo! Só que hoje, não a vejo só aqui ou ali, vejo-a no mundo. No mundo mediatizado, servido por falsos jornalistas, economistas, comentadores, filósofos, romancistas e outros anarquistas que modelam pensamentos disformes e os entalam em preconceitos e visões alucinogénias. Como Andrew Oitke – em Mental Obesity – não entendo porque «tantos educadores aceitam que a dieta mental das crianças seja composta por desenhos animados, videojogos e telenovelas. Qualquer pai, responsável, sabe que os seus filhos ficarão doentes se comerem apenas doces e chocolates». É, na prática, o que nós comemos no «fast food do Big Brother» em que vegetamos. Nos trabalhos «científicos» que produzimos e repetimos, para os outros, sem valor acrescentado. O que leva Oitke a afirmar que «O conhecimento das pessoas aumentou, mas é feito de banalidades. Todos sabem que Kennedy foi assassinado, mas não sabem quem foi Kennedy. Todos acham que Saddam foi mau e Mandela bom, mas nem desconfiam porquê. Todos aprenderam que foi atribuído a Pitágoras um teorema, mas ignoram o que é um cateto». Todos jurámos Hipócrates, mas não raras vezes fazemos da Medicina uma actividade marginal, quando não temos cuidado ou não reflectimos sobre a forma como a praticamos, ignorando os direitos que jurámos proteger. A sociedade em que vivemos é devoradora, gera turbilhões de atitudes e preconceitos, fabulosos e marginais, e faz-nos perder a identidade. Perdemo-la na anarquia da condição humana, perdemo-la na ânsia do poder, perdemo-la porque muitos não têm princípios, nem valor para os ter. Por isso usam a contrafação, usam os títulos como nobres decadentes e revêem-se nas blasfémias, no cabotinismo, na imitação, na sensaboria e no egoísmo dos seus cérebros doentios e pré-putrefactos de ideias. Foi quase sempre assim… diriam muitos dos que me lêem… reconheço que é verdade. Por isso, entendo que cada um de nós, só pelo exemplo, só pela atitude e pelo querer, que deve manifestar tranquilamente, poderá revoltar-se em «maioria não silênciosa, contra a idade das trevas». Se queremos uma sociedade melhor vamos trabalhar e entendermo-nos para que possamos elaborar um «orçamento» de liderança, com a diferença que seja capaz de alavancar a economia da nossa inteligência, com a fraternidade, com a lucidez e com a tolerância necessárias, para que as opiniões diferentes, quando fundamentadas, sejam respeitadas. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 V Oftalmologia - Vol. 34: pp. 501 - 508 Degenerescência Macular da Idade Algumas considerações sobre a Etiopatogenia J. Castro-Correia A DMI verifica-se, sobretudo, depois dos 60 anos, mas a sua incidência é maior depois dos 75 anos. Entretanto, apenas 10% a 15% dos doentes com DMI sofrem de acentuada perda da visão central. Daqui se deduz que, além do envelhecimento, outros factores intervêm na DMI. De facto, embora toda a gente envelheça, apenas um décimo da população geral sofre de DMI tardia atrófica ou exsudativa. Assim, ter-se-á de concluir que a DMI não é exclusivamente um processo de envelhecimento e que a este processo se acrescentam outros factores, quer de natureza intrínseca (genéticos) ou extrínseca (epigenéticos), tal como acontece de resto com o próprio envelhecimento. Do mesmo modo se pode explicar a razão pela qual as graves perdas da visão central na DMI se observam em ¾ das formas exsudativas da doença e apenas em ¼ das formas atróficas, o que realça a importância dos factores intrínsecos na expressão fenotípica da doença. Pode assim concluir-se que a idade é um factor essencial na degenerescência macular da idade e, por isso, vamos analisar o factor envelhecimento. O factor envelhecimento Em geral, o envelhecimento resulta de uma hiper oxidação celular associada a modificações da matriz extra celular 2,3. No envelhecimento intervêm, como já referimos, factores epigenéticos e factores genéticos. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Os factores epigenéticos provocam reacções que incluem a reacção de Maillard, a degradação proteolítica descontrolada e a libertação de radicais livres 4. Epitélio pigmentado Há evidência de que a lipofuscina progressivamente acumulada nas células do epitélio pigmentado e que se reconhece pelo aumento da sua autofluorescência reduz o citoplasma funcional destas células e compromete a fagocitose dos foto-receptores 5. A disfunção das células do epitélio pigmentado leva à produção de elevadas quantidades de produtos extra celulares que se acumulam na membrana de Bruch e contribuem para o aumento progressivo da sua espessura com a idade 6. Membrana de Bruch Com o envelhecimento verifica-se uma alteração progressiva dos constituintes normais das cinco camadas da membrana de Bruch (colagénios, glicosaminoglicanos, fibronectina e laminina)7, 8. As alterações moleculares da Bruch e das tight junctions do epitélio pigmentado diminuem a sua permeabilidade à medida que envelhecemos 8. Entretanto, enquanto a porosidade da camada colagénia interna diminui, a porosidade da camada elástica aumenta. Este aumento 501 J. Castro-Correia da porosidade da camada elástica facilita a passagem de vasos coroideus para o espaço subretiniano, como acontece na forma exsudativa da degenerescência macular da idade. Circulação coroideia A nutrição das camadas externas da retina depende da circulação coroideia. Com o envelhecimento o lume dos capilares coroideus diminui, os espaços intercapilares alargam-se e os pilares conjuntivos intercapilares engrossam 9. Estes factores contribuem para o empobrecimento da nutrição da retina e sua consequente degradação, com o aumento da destruição dos foto-receptores, a redução da capacidade fagocítica do epitélio pigmentado e a consequente alteração da composição bioquímica da Bruch. Por outro lado, como as células endoteliais intervêm activamente na remoção de detritos da camada colagénia externa, a diminuição da córiocapilar também contribui para o aumento da espessura e a diminuição da condutância da membrana de Bruch que, deste modo, também altera a passagem para a coroideia das substâncias produzidas pelo epitélio pigmentado e que regulam a anatomia e a função da córiocapilar, estabelecendo-se deste modo um circuito reciprocamente prejudicial. Envelhecimento e lesões oxidantes da retina A retina é particularmente sensível ao stress oxidante por causa da sua constante exposição à luz solar, do seu alto consumo de oxigénio e do seu elevado conteúdo em ácidos gordos polinsaturados. Drusas As drusas são um sinal de envelhecimento da retina e, além disso, são o sinal patognomónico da degenerescência macular da idade. Esta associação fez-nos admitir que a prolongada exposição dos indivíduos de raça branca à 502 luz solar pode contribuir de modo significativo para o aparecimento das alterações da matriz extra celular que levam à formação de drusas. Esta hipótese levou-nos a realizar um estudo epidemiológico sobre a possível relação entre a formação de drusas e a exposição a diferentes intensidades de luz solar durante a vida dos indivíduos estudados. Drusas e luz solar Escolhemos duas localidades com a mesma latitude (41º Norte) e da mesma região climática (área climática portuguesa Atlântico Norte), uma delas situada ao nível do mar (Póvoa de Varzim) e a outra situada a 80 km da costa marítima e a 100 metros de altitude (Amarante). Um total de 797 indivíduos de ambos os sexos foi examinado, 328 pescadores (115 com mais de 60 anos e 213 com menos de 60 anos) e 469 agricultores (98 com mais de 60 anos e 371 com menos de 60 anos) 26,27,28,29,30. A análise estatística dos resultados permitiu retirar as seguintes conclusões: 1) Nos pescadores com mais de 60 anos a prevalência das drusas foi de 51,86% e as drusas foram mais frequentes no sexo masculino; nos pescadores com menos de 60 anos a prevalência das drusas foi de 63,84% e também significativamente mais alta nos homens do que nas mulheres. Nesta população também se verificou que a prevalência das drusas é maior nos mais jovens e nos indivíduos à roda dos 50 anos, o que sugere a existência de coortes com maior susceptibilidade à luz solar. 2) Nos agricultores de Amarante com mais de 60 anos a prevalência das drusas foi 58,35% mas, contrariamente ao observado nos pescadores, as drusas foram mais frequentes nas mulheres (64,9%) do que nos homens. Nos indivíduos com menos de 60 anos a prevalência das drusas foi muito baixa, apenas de 11,32%. Todavia a frequência das drusas nos agricultores também foi mais elevada nas mulheres do que nos homens. De modo semelhante ao que aconOFTALMOLOGIA Degenerescência Macular da Idade. Algumas considerações sobre a Etiopatogenia teceu nos pescadores, não só o método da regressão linear mas também a curva logística da população total de Amarante sugerem a existência de diferentes susceptibilidades à luz solar em coortes sucessivas e, ainda, que 35% de todos os indivíduos provavelmente nunca adquire drusas. 3) Com o objectivo de analisar o paralelismo da distribuição das drusas nas duas populações estudadas aplicou-se o “logits” , isto é, o logaritmo da frequência dividido pelo seu complemento e este método provou que o paralelismo é evidente. 4) Nas duas populações registou-se um aumento gradual da frequência das drusas com a idade. 5) A frequência das drusas é maior nos pescadores do que nos agricultores. 6) Na praia da Póvoa de Varzim a frequência das drusas foi mais elevada no grupo mais jovem, o que pode se devido à fraca protecção contra a radiação solar pelo cristalino dos jovens que possui menor quantidade de cromóforos que o cristalino dos indivíduos acima dos 60 anos. 7) A oscilação da frequência das oscilações à roda das curvas teóricas foi paralela em ambos os sexos e em ambas as populações estudadas. Este modelo oscilante sugere a existência de diferentes susceptibilidades à luz solar em coortes sucessivas e pode explicar a razão pela qual alguns autores não encontraram um aumento global da frequência das drusas com a idade. 8) A comparação entre ambas as populações sugere a existência de uma correlação significativa entre os dois tipos de exposição à luz solar e a prevalência das drusas que aparecem mais precocemente e com maior frequência na população dos pescadores. 9) Finalmente o nosso estudo sugere que 35% da população geral nunca adquire drusas, o que evidencia a importância da hereditariedade na etiopatogenia das drusas. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 10) Entre os agricultores são as mulheres que exibem uma frequência maior de drusas, o que se explica pelo facto de que são as mulheres que trabalham a terra e por isso estão mais expostas à radiação solar. 11) A prevalência das drusas nos grupos mais idosos das duas populações estudadas é muito semelhante, o que prova que o envelhecimento tem um papel importante na exposição da retina à luz solar. Características clínicas, histológicas e químicas das drusas típicas Características clínicas Clinicamente as drusas típicas classificam-se como duras ou moles 30. As drusas duras são formações nodulares amareladas ou branco-amareladas de bordos nítidos e tamanho variável. Geralmente são mais pequenas do que as drusas moles e o seu diâmetro pode mesmo ser muito pequeno, medindo apenas 50µm. As drusas moles são maiores do que as duras e o seu tamanho pode ser igual ou superior a um terço do diâmetro do disco óptico. Fundoscópicamente assemelham-se a bolhas amareladas ou branco-amareladas redondas ou ovais e os seus bordos são menos bem definidos do que os das drusas duras. Características histológicas Drusas duras ou nodulares A microscopia de transmissão permite distinguir dois tipos estruturais de drusas nodulares30: a) um constituído por material finamente granuloso, compacto e electronicamente muito denso, a que damos o nome de drusas nodulares compactas; b) outro formado por um material granular menos denso do que o das drusas compactas 503 J. Castro-Correia e que contém um grande número de vesículas, pelo que as designamos por drusas nodulares vesiculares. Drusas moles ou serosas Maiores do que as drusas nodulares, histologicamente não podem distinguir-se dos descolamentos serosos do eiptélio pigmentado. São formadas por um material finamente granular, pouco denso em microscopia electrónica e que cora fracamente pelo corante de Shiff. conjugados contendo manose, ácido siálico, N-acetilglucosamina e beta-galactose; lipídeos peroxidados derivados dos ácidos linoleico e docosahexanoico usualmente encontrados nos segmentos externos dos foto-receptores; ésteres de colesterol; fosfolipídeos e lipídeos neutros; apolipoproteínas B e E; produtos terminais de glicação avançada; factores do complemento (C1q,C3c,C4,C5,C5b-9 complexo); inibidores das metaloproteinases-3 da matriz extracelular; e ainda muitos outros. Formação das drusas Drusas difusas membranosas As drusas difusas membranosas são acumulações difusas de vesículas, de perfis curvilíneos e de restos celulares situados entre a membrana basal do epitélio pigmentado e a lámina elástica da Bruch, contribuindo para o espessamento da colagénia interna 30. Depósitos laminares basais Os depósitos laminares basais localizam-se entre o citoplasma das células do epitélio pigmentado e a membrana basal deste epitélio. Histologicamente os depósitos laminares basais assumem três aspectos: 1) pequenas acumulações de material granuloso muito denso electronicamente e semelhante ao das drusas nodulares compactas; 2) depósitos com estriação semelhante ao colagénio mas largamente espaçada (120 nm); 3) depósitos filamentosos. Características químicas das drusas típicas A composição química das drusas típicas, duras e moles, tem sido intensamente estudada31. Muitas moléculas foram identificadas nas drusas, encontrando-se já publicadas extensas listas dos seus componentes moleculares que incluem glico504 Com o envelhecimento não só as células do epitélio pigmentado se degradam mas também a sua membrana basal. Formam-se então protrusões do citoplasma das células epiteliais que são envolvidas pela membrana basal e colocadas na colagénia interna da Bruch onde se acumulam de forma a originar drusas difusas ou nodulares 30. No caso das drusas difusas a deposição é sensivelmente uniforme ao longo da colagénia interna, enquanto que no caso das drusas nodulares o material celular se dispõe irregularmente, acumulando-se em maior quantidade nos pontos que correspondem às drusas. Estas evoluem secundariamente para o tipo histológico nodular compacto ou nodular vesicular através de um processo histoquímico ainda não esclarecido. Formação de depósitos basais A presença de “coated vesicles” situadas, quer no interior das células do epitélio pigmentado, quer fundidas com a membrana plasmática destas células, sugere que a produção dos depósitos laminares basais se faz por um mecanismo de exocitose. Remoção das drusas Par além de mecanismos de provável natureza química, o achado ocasional de macrófagos no OFTALMOLOGIA Degenerescência Macular da Idade. Algumas considerações sobre a Etiopatogenia lume dos capilares da córicapilar pode estar relacionado com a remoção das drusas. Por outro lado, algumas imagens ultra-estruturais mostram restos celulares das drusas engolfados por vilosidades das células endoteliais da córiocapilar, sugerindo claramente a existência de um mecanismo de fagocitose efectuado por estas células 30. De facto, também no lume dos capilares da córiocapilar podem ser observados restos celulares, o que reforça a ideia da participação activa da córiocapilar na remoção das drusas. Patogenia da DMI Tendo em mente as considerações anteriores podemos afirmar que a degenerescência macular da idade resulta do somatório das modificações biológicas próprias do envelhecimento com o código genético de cada indivíduo. Como acabamos de referir, o stress oxidante acumulado durante o envelhecimento produz profundas alterações nas células do epitélio pigmentado e na córiocapilar. As alterações do epitélio pigmentado e da córiocapilar provocam o aparecimento de uma reacção inflamatória que agrava as alterações da matriz extracelular da Bruch (aumento do número das drusas, aumento da espessura e diminuição da permeabilidade) e, por último, conduz à apoptose das células do epitélio pigmentado 31. As alterações patológicas da matriz extracelular da Bruch e a morte das células do epitélio pigmentado conduzem ao aparecimento das lesões tardias da degenerescência macular da idade, ou seja, quer à atrofia geográfica, quer à forma exsudativa desta degenerescência, quando se criam condições que estabelecem o desequilíbrio entre a produção das substâncias antiangiogénicas e pró-angiogénicas de forma a conduzir à formação de neovasos coroideus. A forma exsudativa da degenerescência macular da idade Acabamos de ver que a acumulação de restos celulares na Bruch altera a composição e a perVOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 meabilidade desta membrana. Estas alterações estruturais da Bruch não só dificultam a remoção dos produtos do catabolismo, mas também dificultam a passagem de hormonas e de substâncias nutritivas, incluindo o oxigénio e a vitamina A, para o epitélio pigmentado. Em resposta o epitélio pigmentado produz substâncias como o VEGF (factor de crescimento do endotélio vascular) e o factor básico de crescimento dos fibroblastos que estimulam a formação de neovasos. Células gigantes de corpos estranhos e macrófagos oriundos da coroideia tentam digerir a Bruch e dão origem à formação de citocinas que também estimulam o desenvolvimento de neovasos coroideus. O aumento da expressão do VEGF derivado do epitélio pigmentado pode ser suficiente para a formação de neovasos coroideus 33. Entretanto as células do epitélio pigmentado também produzem PEDF (factor derivado do epitélio pigmentado), uma proteína que é inibidora da angiogénese. O stress oxidante, porém, pode alterar o equilíbrio entre o VEGF e o PEDF produzidos pelo epitélio pigmentado e assim intervir na formação de neovasos 34. Do mesmo modo, as injecções intravítreas de substâncias inibidoras do VEGF podem diminuir ou suprimir a formação de neovasos coroideus. Todavia, como o VEGF promove a fenestração do endotélio da córiocapilar, a sua supressão química leva à supressão desta fenestração e ao agravamento da impermeabilidade da Bruch o que aumenta a hipoxia que, por um lado, conduz à apoptose das células do epitélio pigmentado e, por outro lado, estimula a neovascularização. A necessidade da administração repetida dos inibidores do VEGF pode encontrar aqui explicação. A atrofia geográfica A densidade da córiocapilar diminui com o envelhecimento e na degenerescência macular da idade 35,36. Este facto pode ser devido quer à lesão do endotélio dos capilares coroideus secundária a lesões oxidantes crónicas; quer à perda de células do epitélio pigmentado; ou à combinação destes dois factores. 505 J. Castro-Correia O aumento da autofluorescência do fundo ocular precede o aparecimento da atrofia geográfica 37. A autofluorescência é devida à acumulação excessiva de lipofuscina no epitélio pigmentado, o que provoca alterações celulares profundas neste epitélio. A atrofia das células do epitélio pigmentado conduz à perda do VEGF produzido por estas células e à atrofia da córiocapilar. A atrofia da córiocapilar e o espessamento da Bruch produzido pela acumulação de restos celulares criam condições desfavoráveis ao normal funcionamento do epitélio pigmentado e ao normal metabolismo dos foto-receptores que lhe estão associados, conduzindo à sua destruição. Assim, a atrofia do epitélio pigmentado resulta muito provavelmente do desequilíbrio criado entre a diminuição do aporte nutritivo e o aumento das anormalidades metabólicas nos locais onde há uma acumulação excessiva de restos celulares. O factor genético na degenerescência macular da idade A concordância no aparecimento de lesões de degenerescência macular em gémeos monozigóticos, a existência do mesmo fenótipo neste tipo de gémeos (drusas moles, alterações pigmentares e 20 ou mais drusas duras 38 e a simetria e bilateralidade das lesões retinianas são dados que conduzem à aceitação da natureza hereditária da degenerescência macular da idade. Actualmente aceita-se, de facto, que esta degenerescência macular é uma afecção poligénica que confere susceptibilidade à doença. Nos indivíduos saudáveis a sua capacidade funcional excede o limiar abaixo do qual a doença assume expressão clínica. A susceptibilidade à doença, pelo contrário, aumenta nos indivíduos geneticamente afectados. A produção de matriz extracelular é genéticamente controlada mas os factores epigenéticos podem alterar a sua constituição através, por exemplo, de produtos de glicação avançada. Ora a matriz extracelular degradada vai determinar o fenótipo por intermédio dos receptores das membranas celulares. É conve506 niente lembrar que a degenerescência macular da idade muito provavelmente não é determinada por um único gene e por isso começamos por dizer que esta degenerescência é uma afecção poligénica com vários genes que conferem susceptibilidade ou resistência à doença, determinando possivelmente vários subtipos de degenerescência macular. De facto há uma série de fenótipos consistentes com o diagnóstico de degenerescência macular da idade. Os estudos epidemiológicos efectuados sugerem que a degenerescência macular da idade tem um significativo componente genético e, por isso, os métodos de genética molecular podem ser utilizados para identificar os genes causadores desta degenerescência. De entre estes métodos têm sido particularmente usados a análise genética linkage, a clonagem posicional e o estudo de gémeos, embora o começo tardio da doença torne difícil encontrar famílias com um número de casos suficiente para obter resultados de confiança. Por outro lado, dado que o fenótipo da doença é muito variado, é provável que o mecanismo fisiopatológico também o seja. De facto, têm sido propostos vários mecanismos para explicar a formação das drusas como, por exemplo, anomalias da retina neurosensorial, anomalias do epitélio pigmentado, anormalidades da membrana de Bruch, anormalidades da córiocapilar, activação do sistema imunitário, anormal rigidez da esclera, disfunção mitocondrial, toxicidade da luz e deficiências nutritivas. Recentes observações genéticas apontam, por um lado, no sentido de que vários destes mecanismos podem estar implicados na patogenia da degenerescência macular da idade, o que explicaria o aparecimento dos vários fenótipos da doença e, por outro lado, sugerem que o factor H do complemento está fortemente associado ao risco de desenvolvimento da doença. Uma troca tirosina-histidina no amino-ácido 402 do factor H do complemento do cromossoma 1q32 tornaria os portadores desta variante genética particularmente predispostos ao desenvolvimento de degenerescência macular 39. Nos doentes com degenerescência macular da idade haveria uma disregulação da cascata do complemento na membrana de Bruch e nas OFTALMOLOGIA Degenerescência Macular da Idade. Algumas considerações sobre a Etiopatogenia células do epitélio pigmentado, o que originaria a formação descontrolada das drusas. Estes últimos dados apontam para a possibilidade de intervenção da terapêutica genética na degenerescência macular da idade. De facto o globo ocular, quer pelo seu tamanho, quer pela sua anatomia, permite a utilização de pequeníssimas quantidades de vectores com efeitos sistémicos colaterais mínimos e significativos êxitos em casos de doenças retinianas heredodegenerativas 40. Actualmente o resultado mais impressivo é o da amaurose congénita de Leber causada por anomalias do gene que codifica a enzima RPE65 que é uma isomerase fundamental para o ciclo retinoide no epitélio pigmentado da retina. As experiências em curso no Reino Unido e nos Estados Unidos abrem excelentes perspectivas para os doentes com doenças retinianas heredodegenerativas. Entretanto poderemos afirmar que, apesar das numerosas publicações feitas sobre a degenerescência macular da idade, a sua etiopatogenia continua ainda cheia de incógnitas. Assim, julgo que para aumentar o nosso conhecimento e melhorar a nossa atitude terapêutica, além dos estudos moleculares em patologia humana, o contributo da investigação em animais e in vitro será essencial. Bibliografia 1. KLEIN R, KLEIN BE, FRANKE T.: The relationship of cardiovascular disease and its risk factors to age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye study. Ophthalmology, 1993; 100:406-414 2. HARMAN D. AGEING: A theory based on free radical and radiation chemistry. J. Gerontol, 1956; 11:298-300. 3. VERZAR F.: Aging of connective tissue. Gerontologia, 1957; 1:363-378 4. MAILLARD LC.: Action des acides amines sur les sucres: formation des melanoidines par voie methodique. CR Hebd Seances Acad. Sci., 1912; 154:66-68 5. SUNDELIN SP, WIHLMARK U, NILSSON SEG, BRUNK UT.: Lipofuscin accumulation in cultured retinal pigment epithelial cells reduces their phagocitic capacity. Curr. Eye Res., 1998; 17:851-857 6. 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Apresenta melhor acuidade visual corrigida olho direito (OD): 4/10 e olho esquerdo (OE): 2/10. À fundoscopia apresenta disco óptico com limites indefinidos, alguma palidez, dilatação e tortuosidade AV marcada bilateralmente. Conclusão: O Hemangioma racemoso da retina é um diagnóstico clínico raro, efectuado através do exame oftalmológico. É importante o despiste de envolvimento do SNC através da realização de ângio-ressonância magnética nuclear. Actualmente não existe nenhum tratamento preconizado, sendo importante a realização de observações periódicas para despiste de eventuais complicações. ABSTRACT Introduction: Racemose Haemangioma (RH) is a congenital anomaly, characterized by retinal arteriovenous(AV) malformation. About 30% of patients have signs of central nervous system (CNS) involvement, which has been called the Wyburn-Mason syndrome. Case report: The authors present a 39-year-old male patient, who was admitted at the emergency room with decreased visual acuity of his left eye, for the last 6 days. Ophthalmic examination was performed and showed a visual acuity of 4/10 in his right eye and of 2/10 in the left eye. Fundoscopy examination revealed pallor of both optic discs, with blurred limits and a characteristic dilation and AV connections. Conclusion: RH of retina is a rare entity which can be diagnosed by ophthalmic examination. Once this diagnosis is established, involvement of CNS has to be rulled out performing an angioMRI. Currently, no specific treatment has been defined, except a periodic follow-up to prevent complications. Palavras-chave: Malformação arteriovenosa; Hemangioma racemoso; Síndrome Wyburn-Mason. Key words: Arteriovenous malformation; Racemose haemangioma; Wyburn-Mason Syndrome. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 509 F. Mira, A. Barbosa, C. Paiva, A. Loureiro Introdução A s malformações arteriovenosas (AV) são alterações vasculares congénitas e raras, descritas pela primeira vez no século XIX 4. Vários foram os termos usados para descrever estas malformações, desde angioma AV, aneurisma AV e hemangioma racemoso 6. As malformações AV são um diagnóstico clínico caracterizado por comunicações AV podendo ser classificadas segundo Archer et al em 3 grupos 1. Tensão ocular (método aplanação): 12mmHg ODE; Fundoscopia: ODE: Disco óptico de limites indefinidos, edema ligeiro das fibras peripapilares, palidez ligeira (mais evidente no OE), dilatação e tortuosidade vascular associadas a malformações AV (Figs. 1 e 2). Grupo I – comunicação AV com interposição de um plexo capilar anormal entre os vasos; Grupo II – comunicações AV directas ou múltiplas, sem leito capilar; Grupo III – comunicações AV complexas e extensas, sem leito capilar; Fig. 1 – Retinografia fundo ocular OD. Trata-se de um quadro clínico normalmente unilateral, idiopático, sem predilecção por género ou raça, diagnosticado através de um exame de rotina, podendo haver sintomas visuais relacionados com a localização e extensão das lesões. Em cerca de 30% dos casos existem também comunicações AV no sistema nervoso central, denominando-se Síndrome de Wyburn-Mason7. Os autores apresentam um caso clínico de malformações AV bilaterais. Caso clínico Doente de 39 anos de idade, sexo masculino, raça caucasiana, recorre ao Serviço de Urgência devido a diminuição da acuidade visual OE com cerca de seis dias de evolução. Antecedentes pessoais de hipertensão arterial medicada e controlada com inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Ao exame oftalmológico apresentava Melhor Acuidade Visual Corrigida para longe: OD: 4/10, OE: 2/10; Biomicroscopia: sem alterações relevantes; 510 Fig. 2 – Retinografia fundo ocular OE. A Angiografia Fluoresceínica (AF) demonstrou hiperfluorescência papilar, grande tortuosidade vascular com compromisso arterial e venoso, bem como vasos dilatados em “saca-rolhas”. Fase inicial apresentou enchimento simultâneo da rede arterial e venosa sem rede capilar interposta, sobretudo na arcada temporal superior e inferior. A fase venosa tardia demonsOFTALMOLOGIA Hemangioma Racemoso da Retina: – Um caso clínico trou um padrão laminar venoso e um nervo óptico com trama vascular intensa (Fig. 3). A ecografia ocular evidenciou elevação da cabeça do nervo óptico de aproximadamente 2mm bilateralmente (Fig. 4), ao passo que a tomografia de coerência óptica (OCT) evidenciou diminuição da camada de fibras nervosas peripapilares bilateralmente, embora mais marcado no OE (Fig. 5). Os campos visuais 24-2 demonstraram uma ilha visão central e temporal superior no OD (Fig. 6) e uma ilha visão temporal superior no OE. Analiticamente não apresentava alterações no hemograma, PCR, bioquímica, microbiologia e imunoquímica. A realização de Tomografia computorizada (TC) orbitária e posteriormente ângio-ressonância magnética nuclear (RMN) orbitária e crânio-encefálica não demonstrou nenhuma alteração relevante. A realização de ecodoppler carotídeo bilateral também não demonstrou alterações. O doente foi observado pela Neurologia que descartou a presença de alterações neurológicas tendo Fig. 5 – Camada de fibras nervosas no OCT. Fig. 3 – AF em tempos precoces OD. Fig. 4 – Ecografia ocular modo A e B OE. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Fig. 6 – Campos visuais 24-2 OD. 511 F. Mira, A. Barbosa, C. Paiva, A. Loureiro posteriormente sido observado pela Hematologia que descartou a presença de distúrbios da coagulação. Após follow up de seis meses, o doente mantém exame oftalmológico sobreponível continuando a ser observado periodicamente em consultas de retina médica. Discussão A etiologia das malformações AV permanece desconhecida, mas especula-se que estas apareçam devido a lesões ocorridas durante a embriogénese com consequente diferenciação anómala das células mesenquimatosas em células endoteliais 2. As malformações AV, além de atingirem o olho, podem também atingir o SNC e mesmo outros órgãos 5, sendo mandatório o despiste de envolvimento do SNC através de avaliação pelo Neurologista e realização de AngioRMN. Trata-se de um quadro clínico que se diagnostica durante a terceira década de vida, normalmente através de uma observação oftalmológica ocasional ou, mais raramente, através de diminuição da acuidade visual 5. O diagnóstico é efectuado através do exame oftalmológico, podendo ser auxiliado pela AF, OCT, entre outros. Na AF observámos em fase arterial precoce a comunicação directa entre artéria e veia, sem derrame tardio. Normalmente no OCT observa-se a diminuição da espessura da camada de fibras nervosas peripapilares. No presente caso clínico existem malformações AV que se enquadram no grau II de Archer, com comunicação AV directa sem leito capilar interveniente. Trata-se de uma situação rara devido ao envolvimento ocular bilateral. O envolvimento do SNC foi descartado através da observação pela Neurologia e da realização de AngioRMN. A observação oftalmológica, assim como a AF estão de acordo com o padrão típico da doença. Perante esta possibilidade diagnóstica é importante ter em atenção alguns diagnósticos diferenciais importantes, dos quais se destacam: telangiectasia peripapilar, 512 hemangioma capilar, doença de Von Hippel Lindau e macrovasos retinianos congénitos 5. Normalmente, o alto fluxo e a elevada pressão hidrostática são responsáveis pela dilatação e tortuosidade venosas, situação que pode predispor a complicações oculares como sejam a hemorragia intra-retiniana, exsudação, formação de aneurisma, oclusão vascular, glaucoma neovascular e hemorragia do vítreo 3. Os achados no exame oftalmológico, aliados aos resultados dos restantes exames auxiliares de diagnóstico, apontam como diagnóstico mais provável o Hemangioma racemoso; a situação atípica observada neste caso clínico é o seu aparecimento bilateral, que é pouco frequente. Normalmente as lesões permanecem estáveis, não sendo necessário cumprir qualquer tratamento oftalmológico, preconizando-se uma observação oftalmológica periódica para despiste de eventuais complicações. O prognóstico deste quadro clínico está dependente da localização e extensão das lesões, sendo sempre mandatório descartar o envolvimento do SNC através da solicitação de colaboração à Neurologia e realização de AngioRMN. Bibliografia 1. ARCHER DB, DEUTMAN A, ERNEST JT and KRILL AE.: Arteriovenous communications of the retina. Am J Ophthalmol.1973; 75: 224-241 2. BROWN GC, DONOSO LA, MAGARGAL LE, GOLDBERG RE and SARIN LK.: Congenital retinal macrovessels. Arch Ophthalmol.1982; 100:1430-1436 3. 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Meireles Centro Hospitalar do Porto – Porto – Portugal: Secção de Retina Cirúrgica RESUMO Objectivo: Avaliar a eficácia da vitrectomia, extracção da membrana limitante interna, laser e tamponamento com gás, no tratamento de pacientes com fossetas congénitas do disco óptico e descolamento macular associado. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 6 casos consecutivos de descolamento de retina seroso associado a fosseta congénita do disco óptico, observados e tratados cirurgicamente nos dois últimos anos. Documentação dos casos com dados de observação clínica e exames auxiliares pré e pós operatórios: Retinografia, Tomografia de Coerência Óptica e Perimetria Estática. A técnica cirúrgica utilizada foi: Vitrectomia com descolamento da hialoideia posterior, extracção da membrana limitante interna, retinopexia com LASER 532nm, tamponamento com 0,4 cc de C3F8 e posicionamento (face para baixo). Resultados: Em todos os doentes foi obtida aplicação retiniana após cirurgia e houve melhoria da acuidade visual. Não foi possível determinar relação de causalidade entre retinopexia com LASER e defeito campimétrico. Não houve recorrência do descolamento de retina em nenhum doente ao longo do follow-up. Discussão: As fossetas colobomatosas do disco óptico são uma patologia rara, ainda sem consenso terapêutico. A utilização da tomografia de coerência óptica permite esclarecer melhor os diversos estádios do descolamento seroso de retina que complica esta patologia em 25 a 75% dos casos. Os resultados sugerem que a técnica cirúrgica empregue é válida, com melhorias anatómica e funcional na maioria dos pacientes. A recuperação visual está dependente das alterações prévias da retina neuro-sensorial e epitélio pigmentado da retina. Palavras Chave: Fosseta congénita do disco; Descolamento seroso macular; Tomografia de Coerência Óptica; Perimetria; Vitrectomia. Introdução A fosseta congénita do disco óptico (FCDO) é uma anomalia rara, descrita pela primeira vez por Wiethe em 1882 1, com uma incidência estimada de 1:11 000 pacientes. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Histologicamente corresponde a um defeito na lâmina crivosa que contém uma variedade de tecidos retinianos, incluindo nervos aberrantes e tecidos pigmentados, apoiados por uma rede de tecido glial 2. 513 N. Costa Lopes, M. Gomes, B. Pessoa, N. Ferreira, M. Beirão, A. Meireles A sua etiopatogenia está actualmente ainda mal esclarecida, podendo estar relacionada com um mau encerramento da fenda fetal ou má involução da papila primitiva 3. Apesar de poderem surgir bilateralmente e em qualquer localização do disco, as FCDO são normalmente únicas e unilaterais (85%), ocorrendo com maior frequência na região ínfero-temporal de papilas de dimensão aumentada e contorno irregular 3. Fundoscopicamente a FCDO apresenta-se como uma depressão redonda ou ovalada, de cor cinza, branca ou amarelada, conforme o tecido glial que a constitui. A dimensão da fosseta pode variar entre 0,1 e 0,7 diâmetros de disco (DD) e a sua profundidade pode atingir 0,5 dioptrias (D), sendo em média de 0,3 D 3. Outros achados fundoscópicos raros têm sido descritos em associação a fossetas do disco óptico, como a presença de artérias cílio-retinianas (60%) e trifurcação arterial (18%) 4. As FCDO podem estar associadas a défices campimétricos, mais frequentemente escotomas centrais e paracentrais. As alterações de campo visual (CV), quando presentes, podem reflectir a localização da fosseta ou não ter qualquer correlação retinotópica 3. As FCDO são compatíveis com uma boa acuidade visual (AV), excepto quando associadas a descolamento de retina (DR) macular secundário. Geralmente o diagnóstico surge entre a 3.ª e a 4.ª décadas de vida, precipitado pelo início da maculopatia. O DR associado às FCDO é um descolamento seroso que surge em 25 a 75% dos casos, com maior incidência nos pacientes com fossetas temporais de grandes dimensões. A sua ocorrência agrava o prognóstico visual uma vez que propicia alterações do epitélio pigmentado da retina (EPR), degenerescência do neuro-epitélio e a não rara ocorrência de buracos maculares lamelares ou completos. A fisiopatologia deste descolamento permanece controversa. Perda de líquido a partir de vasos na base da fosseta, movimento de vítreo liquefeito para o espaço sub-retiniano e fluxo de líquido céfalo-raquidiano do espaço sub-aracnoideu para o espaço sub-retiniano 514 têm sido propostos. A maior parte dos estudos parece favorecer a hipótese de se tratar de uma forma de vítreo liquefeito 3. Em 1988, baseando-se na análise de imagens estereoscópicas e campos visuais, Lincoff propôs que o descolamento se processaria em duas principais etapas 5: 1. Inicialmente surgiria uma cavidade de esquisis intra-retiniana, formada pelo movimento de fluido, através de uma solução de continuidade entre a fosseta e as camadas retinianas internas. 2. Secundariamente, o fluido chegaria ao espaço sub-retiniano através de uma fístula intra-retiniana, dando origem ao descolamento macular seroso. Estudos posteriores com tomografia de coerência óptica (TCO) têm confirmado esta teoria 6-8. Em 1991, Bonnet, baseada em estudos de difusão angiográfica tardia, completou esta teoria, sugerindo a existência de um componente traccional do vítreo a nível máculo-papilar favorecendo o descolamento bilaminar 9. Observou também a remissão espontânea de descolamentos maculares após descolamento posterior do vítreo. Vários tipos de tratamento têm sido propostos ao longo dos anos para o DR macular seroso: Descompressão da bainha do nervo óptico, Corticóides, LASER isolado, Pneumopexia isolada ou associada a LASER, Indentação com explante macular, Vitrectomia + pneumopexia, Vitrectomia + LASER + pneumopexia, Vitrectomia + retinotomia de drenagem + pneumopexia. O tratamento de eleição é ainda controverso. A retinopexia isolada com LASER é frequentemente ineficaz e os re-tratamentos não são raros 10-12. A pneumopexia com gás demonstrou ser capaz de reaplicar a retina isoladamente. No entanto o seu efeito poderá ser apenas temporário até que ocorra novo movimento fluídico 8. Theodossiadis descreveu resultados anatómicos e funcionais favoráveis efectuando indentação escleral macular 13. Vários estudos sugerem que a vitrectomia associada a LASER e pneumopexia poderá ser terapeuticamente eficaz 14-17. OFTALMOLOGIA Resultados Cirúrgicos no Tratamento de Descolamento Macular Associado a Fossetas Congénitas do Disco Óptico É já conhecida a importância do alívio traccional exercido pelo vítreo, no tratamento de patologias como o edema e os buracos maculares. O objectivo deste estudo foi avaliar a eficácia da técnica cirúrgica utilizada por rotina no Centro Hospitalar do Porto, no tratamento de pacientes com fossetas congénitas do disco óptico e descolamento macular secundário. Material e Métodos Foram incluídos neste estudo seis olhos de seis pacientes que se apresentaram consecutivamente no nosso serviço com DR secundário a FCDO nos dois últimos anos. Efectuou-se um estudo retrospectivo, analisando dados de observação clínica e exames auxiliares pré e pós operatórios: Retinografia, Tomografia de Coerência Óptica (3D-OCT 1000-Topcon) e Perimetria Estática (Humphrey 30.2) – 2 doentes. Todos os doentes foram submetidos a intervenção cirúrgica, independentemente do tempo de início dos sintomas. Em todos foi efectuada Vitrectomia20G via pars plana com descolamento posterior do vítreo (DPV), extracção da membrana limitante interna (MLI), retinopexia com LASER, tamponamento com gás e posicionamento. Todas as cirurgias foram efectuadas pelo mesmo cirurgião (AM). O tempo médio de seguimento foi de um ano, variando entre 1 e 19 meses. A extracção da MLI foi assistida pela utilização de azul de tripano. Foi escolhido este corante em detrimento do verde de indocianina, na tentativa de minimizar eventual toxicidade. A retinopexia foi efectuada com sonda de endolaser de 532 nm e em todos os pacientes foi efectuado tamponamento com 0,4 cc de perfluoropropano (12%) e posicionamento com a face para baixo durante cerca de uma semana. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Resultados As características clínicas dos seis pacientes estão resumidas nas tabelas 1 e 2 e as imagens mais representativas estão explicitadas na figura 1. Dos seis pacientes estudados, três eram do sexo feminino e três do sexo masculino, com idades que variaram entre os 13 e os 50 anos (média de 33 Anos). Todos os doentes eram de raça caucasiana. A queixa principal de apresentação foi de diminuição da acuidade visual. A segunda queixa mais referida foi de metamorfopsias. O tempo desde o início dos sintomas variou entre 2 dias e 3 meses. Nenhum dos olhos afectados tinha erros refractivos significativos e as visões pré-operatórias variaram entre contagem de dedos e 0,8. Nenhum dos pacientes tinha sido previamente submetido a tratamento oftalmológico nem possuia antecedentes médicos e oculares relevantes. A presença de cavidade de retinosquisis intra-retiniana ou descolamento bilaminar foi detectada em quatro pacientes (1, 2, 3 e 6) e em três dos seis doentes observados (1, 2 e 4) foi possível distinguir através de TCO uma continuidade entre as camadas retinianas e a região da fosseta do disco. Observaram-se dois casos com buraco macular (1 e 2), lamelar e completo respectivamente. Nenhum dos pacientes apresentava descolamento posterior do vítreo pré-operatoriamente. O exame fundoscópico e TCO efectuados em pré operatório não demonstraram evidência de tracção vítreo-macular. Resultados Anatómicos Foi obtida re-aplicação macular em todos os pacientes, tendo sido variável o tempo decorrente até a re-aplicação completa (Tabela 2). O buraco macular completo presente pré-operatoriamente na paciente 2 manteve-se após a primeira cirurgia. Não foram observadas recorrências em nenhum dos pacientes. No paciente 3 e 4 permaneceram alterações fundos515 N. Costa Lopes, M. Gomes, B. Pessoa, N. Ferreira, M. Beirão, A. Meireles Tabela 1 – Dados Clínicos. P Idade (Anos) Sexo Olho Queixa Principal Início dos Sintomas AV Pré-Op Local da Fosseta 1 13 F D Metamorfopsias 2 dias 0,8 Temporal 2 29 F E Redução da AV 1 mês CD Temp. Inferior 3 37 M E Redução da AV 3 meses CD Temporal 4 36 M D Redução da AV 15 dias CD Temporal 5 33 F E Redução da AV 3 meses 0,05 Temp. Inferior 6 50 M D Redução da AV 3 meses CD Temporal F = feminino; M = masculino; D = direito; E = esquerdo; AV = acuidade visual; P = paciente Tabela 2 – Dados Clínicos. P Retinosquisis BM DPV Tempo até Aplicação Macular AV Final Complicações Seguimento (Meses) 1 + + - 14 dias 0,9 *Agravamento 19 2 + + - 12 dias 0,2 do défice 16 3 + - - 10 dias 0,08 campimétrico 15 4 - - - 15 dias 0,7 - 12 5 - - - 30 dias 0,4 - 1 6 + - - 30 dias 0,2 - 7 BM = buraco macular; DPV = descolamento posterior do vítreo; AV = acuidade visual; + sim; - não cópicas evidentes a nível do epitélio pigmentado da retina subjacente à região descolada. A absorção de líquido intra e sub-retiniano foi gradual, tendo sido completa em média ao final de 4 semanas. O tempo de absorção variou entre 3 e 6 semanas. Resultados Funcionais As acuidades visuais (AV’s) pré-operatórias estão evidenciadas na tabela 1. Houve melhoria 516 de AV em todos os pacientes. A recuperação visual foi maior nos pacientes com início recente de sintomas (1 e 4). Nos pacientes com boa acuidade visual (1 e 4) foi efectuada análise perimétrica computorizada com teste limiar (Humphrey 30.2 – SITA Fast). Na paciente 1 foi efectuada análise pré e pós operatória e no paciente 4 apenas pós operatória, devido à baixa acuidade visual pré operatória. Antes da cirurgia a paciente 1 demonstrava zonas de redução da sensibilidade centrais e para-centrais, cuja extensão aumentou no exame efectuado em pós OFTALMOLOGIA Resultados Cirúrgicos no Tratamento de Descolamento Macular Associado a Fossetas Congénitas do Disco Óptico operatório. O paciente 4, por sua vez, apresentou um exame pós operatório quase normal, apenas com um ou outro ponto de menor sensibilidade central. Complicações Houve agravamento do défice campimétrico na paciente 1. Discussão As fossetas congénitas do disco óptico são uma patologia rara, sem consenso etiopatogénico ou terapêutico. Os casos por nós observados demonstram os diversos estádios de evolução do descolamento retiniano macular secundário a esta patologia. A utilização da tomografia de coerência óptica permitiu-nos esclarecer melhor estes estádios. Os nossos achados estão de acordo com a teoria bilaminar proposta por Lincoff 5 que sugere a existência de uma comunicação entre a cavidade da fosseta e as camadas retinianas internas, responsável pela passagem de fluído e formação de uma esquisis intra-retiniana inicial (Fig. 1, B). Secundariamente surge o descolamento de toda a retina neuro-sensorial após fistulização intra-retiniana do líquido para as camadas externas (Fig. 1, E). Este descolamento tenderá a obliterar a cavidade de retinosquisis que poderá persistir como um plano quístico intra-retiniano (Fig. 1, F). Tal como Bonnet 9 e Hirakata 18 , entre outros autores, acreditamos que a tracção vítreo-retiniana tem um importante papel na patogénese do DR associado às FCDO. Por este motivo e sabendo que a evolução natural destes DR raramente é favorável, com taxas de reaplicação retiniana de apenas 25% 19, efectuámos em todos os pacientes vitrectomia com DPV e extracção da MLI seguidos por VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 retinopexia com LASER e pneumopexia. Consideramos esta técnica terapeuticamente válida com bons índices de sucesso anatómico e funcional comparativamente com as restantes técnicas utilizadas no tratamento deste tipo de DR 3. Não foi possível com este estudo determinar relação de causalidade entre retinopexia com LASER e defeito campimétrico. Foram efectuadas campimetrias nos casos 1 e 4. No primeiro caso houve agravamento campimétrico entre a perimetria pré e pós operatória. No quarto caso apenas foi efectuada perimetria pós operatória que não revelou défices de sensibilidade relevantes. De acordo com estes resultados e dimensão da amostra não pudemos determinar causalidade. À semelhança de outros relatos 18, 20, na nossa série, a recuperação visual foi gradual e o prognóstico funcional esteve intimamente relacionado com o tempo de duração do descolamento e dependente das alterações da retina neuro-sensorial e epitélio pigmentado da retina secundárias, particularmente degenerescência do neuro-epitélio, atrofia do EPR (Pacientes 3, 5) e buraco macular (Paciente 2). Estudos multicêntricos em realização (EVRS), com uma amostra maior e suportados pela análise ultra-estrutural por aparelhos de TCO de resolução crescente, poderão fornecer-nos um entendimento mais completo do mecanismo subjacente ao descolamento de retina que acompanha esta patologia e eventualmente abrir caminho para novas orientações terapêuticas. Também nestes estudos, a comparação entre retinopexia com LASER de diferentes comprimentos de onda, poderá elucidar eventuais diferenças entre capacidade de pexia e/ou indução de defeitos campimétricos. Fármacos interfactantes recentemente estudados para a vitreólise química 21, 22 (Plasmina e Microplasmina) poderão também vir a ter aplicação futura nesta patologia, induzindo de modo menos invasivo o DPV. 517 N. Costa Lopes, M. Gomes, B. Pessoa, N. Ferreira, M. Beirão, A. Meireles Figura 1 A, Retinografia da paciente 1. Fosseta do disco temporal associada a descolamento macular seroso delimitado pelas setas B, (Paciente 1). TCO demonstrando comunicação entre a fosseta do disco e cavidade de esquísis intra-retiniana C, (Paciente 1). TCO 1 mês após cirurgia demonstrando ainda algum líquido intra-retiniano D, (Paciente 1). TCO ao 10.º mês de pós-operatório demonstrando aplicação retiniana. A AV era de 0,9 sem metamorfopsias E, (Paciente 3). TCO pré-operatória. Descolamento seroso com evidente cavidade de retinosquisis F, (Paciente 2). TCO pré-operatória. Adivinha-se no plano da região quística uma comunicação entre a fosseta e uma provável cavidade prévia de esquísis intra-retiniana, agora obliterada pelo descolamento neuro-sensorial completo G, (Paciente 3). Retinografia pós operatória. Extensa área de atrofia do EPR subjacente à retina previamente descolada H, (Paciente 5). Retinografia pós operatória. Alterações do EPR subjacente à retina previamente descolada. I, (Paciente 5). TCO 1 mês após cirurgia. Aplicação retiniana com persistência de escasso filme de fluido sub-retiniano. A AV era de 0,4 Bibliografia 1. WIETHE T.: Ein fall von angeborener Difformität der Sehnerven papille. Arch Augenheilkd 1882;11:14-9 2. KRANENBURG EW.: Crater-like holes in the optic disc and central serous retinopathy. Arch Ophthalmol 1960; 64:912-24 3. REED DD.: Congenital pits of the optic nerve. Clinical review. Clinical Eye and Vision Care 11 1999; 75-80 518 4. BROWN GC, SHIELDS JA, GOLBERG RE.: Congenital pits of the optic nerve head. II. Clinical studies in humans. Ophthalmology, 1980; 87:51-65 5. LINCOFF H, LOPEZ R, KREISSIG I et al.: Retinoschisis associated with optic nerve pits. Arch Ophthalmol 1988; 106:61-7 6. RUTLEDGE BK, PULIAFITO CA, DUKER JS, et al.: Optical coherence tomography of macular lesions associated with optic nerve head pits. Ophthalmology 1996; 103:1047-53 OFTALMOLOGIA Resultados Cirúrgicos no Tratamento de Descolamento Macular Associado a Fossetas Congénitas do Disco Óptico 17. 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Retina July/August 2009: 29; 7: 871-874 519 Oftalmologia - Vol. 34: pp. 521 - 527 Avaliação Funcional e Estrutural da Mácula após Pelagem de Membrana Limitante Interna em Puckers Maculares Idiopáticos Marco Dutra Medeiros 1, 3, Hernâni Monteiro 2, 3, José Pedro Silva 2, 3, Pedro Carreira 2, 3, António Castanheira Dinis 4, José Pita Negrão 5, 1 – Interno do Internato Complementar de Oftalmologia 2 – Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia 3 –Serviço de Oftalmologia – Centro Hospitalar de Lisboa Central 4 – Director do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto 5 – Director do Serviço de Oftalmologia – Centro Hospitalar de Lisboa Central Centro Hospitalar de Lisboa Central [email protected] RESUMO Objectivo: Aferição estrutural e funcional da mácula após pelagem da membrana limitante interna (MLI) no tratamento de olhos com pucker macular idiopático. Métodos: Estudo prospectivo que incluiu 10 olhos de 10 doentes com pucker macular, que foram submetidos a vitrectomia pars plana com pelagem da membrana limitante interna. Em todos os doentes foi avaliada a melhor acuidade visual corrigida, realizado perimetria estática computorizada (PEC), electrorretinografia multifocal (ERGmf), e estudo morfológico da retina com tomografia de coerência óptica (OCT), antes e 3 meses após a cirurgia. Procedeu-se à análise por microscopia electrónica de quatro amostras cirúrgicas. Resultados: Três meses após a cirurgia, a acuidade visual corrigida média melhorou significativamente de 0,56 ± 0,16 logMAR para 0,31± 0,23 logMAR (p≤0,05) e documentou-se uma redução estatisticamente significativa da espessura central da fóvea de 424,20±102,48µm para 335,90±60,86µm (p≤0,002). As amplitudes de resposta do ERGmf diminuíram em 7 doentes e em três destes verificou-se também uma diminuição assintomática na sensibilidade do campo visual. A microscopia electrónica documentou segmentos de podócitos das células de Muller na superfície retiniana da MLI de todas as amostras. Conclusão: Neste estudo, o uso do ERGmf, OCT-Stratus, PEC e análise de microscopia electrónica, revelaram alterações funcionais e estruturais da mácula após o procedimento cirúrgico. Esta aferição quantitativa e qualitativa permitiu uma melhor compreensão das alterações que ocorrem após a pelagem da MLI. ABSTRACT Objective: Structural and functional measurements in the assessment of internal limiting membrane (ILM) peeling for the treatment of eyes with idiopathic macular pucker. Methods: Prospective study including ten patients with macular pucker who underwent VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 521 Marco Dutra Medeiros, Hernâni Monteiro, José Pedro Silva, Pedro Carreira, António Castanheira Dinis, José Pita Negrão pars plana vitrectomy with ILM peeling. Visual acuity measurement, standard automated perimetry, multifocal electroretinography (mfERG) and optical coherence tomography (OCT) were performed before and 3 months after surgery. Four surgical samples obtained from similar patients were analyzed with electron microscopy. Results: Three months after surgery, mean visual acuity ± SD improved from 0.56 ± 0.16 logMAR to 0.31 ± 0.23 logMAR (p ≤ 0.05), and mean central fovea thickness was significantly decreased 424.20 ± 102.48 µm to 335.90 ± 60.86 µm (p ≤ 0.002). Multifocal electroretinography response amplitudes were slightly decreased in seven patients, and three of these also had asymptomatic decreases in visual field sensitivity. Electron microscopy documented segments of podocytes Muller cells in retinal surface of the MLI in all samples. Conclusion: In this study the use of ERGmf, Stratus OCT-PEC and electron microscopy analysis revealed functional and structural macular changes after surgery. These qualitative and quantitative measures of visual function allow for better understanding of changes that may occur after ILM peeling. Palavras-chave: Pelagem de Membrana Limitante Interna; Pucker macular; Electrorretinografia multifocal; Tomografia de coerência óptica; Perimetria estática computorizada; Microscopia electrónica. Key words: Internal limiting membrane peeling; Macular pucker; Multifocal electroretinography; Optical coherence tomography; Standard automated perimetry Introdução O pucker macular consiste num distúrbio da interface vítreomacular caracterizado por um crescimento fibrocelular de uma membrana epirretiniana (MER) que induz uma força traccional tangencial ao nível da retina com consequente deformação da sua arquitectura. Traduz-se clinicamente por diminuição da acuidade visual e aparecimento de metamorfópsias. A vitrectomia pars plana com pelagem da MER é o procedimento técnico de eleição, nos casos sintomáticos, com resultados visuais favoráveis1-4. No entanto, em alguns casos pode haver recidiva da membrana devido a uma remoção incompleta da MER e à presença de miofibroblastos residuais. A remoção da membrana limitante interna (MLI) durante a pelagem da MER previne o aparecimento de recidivas. Remove-se o substrato sob a qual os miofibroblastos proliferam, e aumenta-se a eficácia do procedimento cirúrgico4-6. A membrana limitante interna (MLI), estrutura acelular constituída principalmente por colagénio tipo IV, é contínua com o humor vítreo na sua face interna, e externamente inter522 digita-se com os podócitos das células de Muller. Os efeitos da sua remoção têm sido documentados na literatura 2,4-6. Num estudo piloto realizado por Park et al. 4, a pelagem conjunta da MLI com a MER produziu melhores resultados a nível funcional com menor ocorrência de recidivas, em detrimento da extracção isolada da MER. De forma similar, Bovey et al. 2 concluiram que a remoção da MLI associava-se a um melhor prognóstico visual. No entanto, num trabalho publicado por Sivaligam 8 verificou-se que os olhos tratados com pelagem conjunta da MER e da MLI tinham um pior prognóstico visual comparando com os submetidos apenas a extracção da MER. As variáveis contempladas nestes estudos foram a acuidade visual e a taxa de recidiva. Uma das limitações da aferição da visão é que não reflecte as alterações qualitativas e quantitativas que ocorrem a nível macular. Neste estudo, avaliámos as alterações funcionais e estruturais da mácula após o procedimento cirúrgico, através do uso da Electrorretinografia multifocal (ERGmf), Tomografia de coerência óptica (OCT), Perimetria estática computorizada (PEC) e análise de microscopia electrónica. OFTALMOLOGIA Avaliação Funcional e Estrutural da Mácula após Pelagem de Membrana Limitante Interna em Puckers Maculares Idiopáticos Material e Métodos Estudo prospectivo que incluiu a selecção de 10 olhos em 10 doentes com pucker macular idiopático da consulta de Retina Cirúrgica do Centro Hospitalar de Lisboa Central (5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino), com idades compreendidas entre os 64 e os 84 anos, Os critérios de exclusão foram: existência de pucker macular secundário, presença de opacidades significativa dos meios e/ou existência de doença oftalmológica ou sistémica que pudesse interferir com a realização do electrorretinograma. Todos os doentes foram sujeitos a uma avaliação oftalmológica completa 1 mês antes e três meses após o procedimento cirúrgico que incluiu: acuidade visual perimetria estática computorizada tomografia de coerência óptica electrorretinografia multifocal A melhor acuidade visual corrigida foi avaliada através da escala de Snellen. Esta escala foi convertida para uma sequência de progressão logarítmica de resolução mínima de ângulo (logMAR) para permitir um tratamento estatístico adequado. A aferição da sensibilidade do campo visual foi efectuada com o Octopus® 900 através da realização do programa macular M2 que avalia uma área correspondente aos 10º centrais. A análise da espessura foveal e do volume macular foi obtida através da realização do mapa “OCT Macular Thickness” do OCT – Stratus Zeiss (Zeiss Humphrey Instruments, Dublin, CA). O programa “OCT Macular Thickness” (Fig. 2) avaliou a espessura foveal média e o volume macular total através da disposição de três mapas circulares concêntricos, divididos por quatro quadrantes. No caso do mapa de 6 mm de diâmetro, o disco central corresponde à região foveal, medindo 1 mm de diâmetro. Os anéis interno e externo são divididos em 4 quadrantes, com diâmetros de 3 e 6 mm respectivamente. A espessura média da retina é aferida para cada uma destas nove regiões. As respostas de ERGmf mediadas pelos cones foram analisadas através do Vision Monitor (Metrovision®, Pérenchies, França). Este exame permite a realização de um mapa de respostas locais ERG (mfERG). O estimulador Doente 2 Doente 1 Pré Pós Pré Pós Fig. 1 – Análise da espessura foveal através do mapa “OCT Macular Thickness”, antes (pré) e após (pós) o procedimento cirúrgico, documentando uma diminuição da espesura retiniana após a cirurgia. D1, Doente 1; D3, Doente 3; D7, Doente 7. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 523 Marco Dutra Medeiros, Hernâni Monteiro, José Pedro Silva, Pedro Carreira, António Castanheira Dinis, José Pita Negrão visual gera uma matriz de 16-217 zonas que são estimuladas com seqüências independentes de flashes. A resposta do ERG global é gravada a partir de um eléctrodo único. As respostas locais são obtidas calculando a correlação inversa entre esta resposta e a sequência de estimulação. O estímulo, constituído por 61 hexágonos que abrangem um campo visual de 26 graus na horizontal e 20 graus na vertical, foi apresentado através de um monitor de 20 polegadas preto e branco com uma taxa de quadros de 120 Hz e uma resolução de 1024 × × 768 pixels, a uma distância de 40 cm dos olhos do doente. As amplitudes e as latências foram avaliadas em cinco regiões circulares da retina perifoveal, de acordo com as excentricidades. Em relação ao protocolo clínico e preparação do paciente seguiram-se as normas orientadoras do ISCEV (Internacional Society for Clinical Electrophisiology of Vision). As pupilas estavam em dilatação máxima, o paciente bem posicionado e centrado e a sua fixação monitorizada. Durante o exame, o programa mostra em tempo real as respostas locais com uma identificação automática dos picos N1, P1 e N2 de cada resposta. A qualidade do sinal gravado é avaliado pelo cálculo do nível de ruído e mostra a evolução do sinal desde o início da gravação (linha de base). O programa permite a visualização em 2D e 3D, mapas de interpolação da amplitude e tempo de latência dos picos N1, P1 e N2 das respostas locais. As respostas podem ser agrupadas em função da excentricidade (anel), por quadrantes ou dentro das zonas definidas pelo operador. O programa executa uma comparação de análises de resultados corrigida para a idade do doente, em função de uma base de dados normativa. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião e consistiram numa vitrectomia pars plana central com 23 Gauge. Em todos os doentes procedeu-se à extracção conjunta da MER e MLI através do uso do corante vital de azul tripano (Membrane Blue). Realizou-se a troca líquido-ar no final da cirugia. Quatro amostras cirúrgicas foram submetidas a estudo de microscopia electrónica. A análise estatística foi realizada através do programa SPSS (versão 15.0). Os diferentes parâmetros estruturais e funcionais foram comparados através da utilização de técnicas de análise comparativa que incluiu o teste de MULTIFOCAL ELECTROPHYSIOLOGY EXAM Fig. 2 – Electrorretinografia multifocal – Mapa de respostas locais/Análise por regiões 524 OFTALMOLOGIA Avaliação Funcional e Estrutural da Mácula após Pelagem de Membrana Limitante Interna em Puckers Maculares Idiopáticos MULTIFOCAL ELECTROPHYSIOLOGY EXAM Fig. 3 – Electrorretinografia multifocal – Mapa de amplitudes de resposta P1. t-student para comparação de médias de amostras independentes. Foram calculados os intervalos de confiança a 95% e a 98%. Valores de p inferiores a 0,05 e a 0,002 foram considerados estatisticamente significativos (intervalos de confiança a 95%/ 98%, respectivamente). Fig. 4 – Amplitudes de resposta P1 nas áreas sujeitas a pelagem de membrana, em todos os doentes. Resultados Neste estudo, a aferição da acuidade visual pré e pós operatória, o uso do ERGmf, OCT-Stratus e PEC revelou alterações funcionais e estruturais da mácula após o procedimento cirúrgico (Tabela 1). VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Três meses após a cirurgia, a acuidade visual corrigida média melhorou significativamente de 0,56 ± 0,16 logMAR para 0,31± 0,23 logMAR (p≤0,05). Após o procedimento cirúrgico documentou-se uma redução estatisticamente significativa da espessura central da fóvea de 424,20±102,48µm para 335,90±60,86µm (p≤0,002). A sensibilidade foveal média avaliada pelo Octopus® 900 aumentou de 24,44±2,68 dB para 24,96±3,01 dB, apesar de não ter significado estatístico. Em três doentes documentou-se uma diminuição assintomática na sensibilidade do campo visual. Relativamente à electrorretinografia multifocal, constatou-se diminuição das amplitudes P1 em seis doentes, após o procedimento cirúrgico, tendo como referência os 5º centrais perifoveolares (Fig. 2). Dois doentes tiveram um aumento da amplitude P1 após a cirurgia, e em outros dois este valor manteve-se inalterável. A análise ultraestrutural documentou em todas as amostras cirúrgicas membrana limitante interna com células de Muller remanescentes na face retiniana do Pucker. 525 Marco Dutra Medeiros, Hernâni Monteiro, José Pedro Silva, Pedro Carreira, António Castanheira Dinis, José Pita Negrão Tabela 1 – Dados pré e pós operatórios. Acuidade visual (logMar) Doente Espessura central da fóvea (µm) Pré Pós Idade Sexo Pré Pós Pré Pós 1 77 M 0.50 0.20 21 24 514 367 2 76 F 0.70 0.20 25 26 387 370 3 65 F 0.30 0.10 27 25 332 298 4 77 M 0.50 0.10 24 24 450 319 5 78 F 0.70 0.30 24 28 522 414 6 77 M 0.70 0.50 19 21 346 315 7 64 M 0.40 0.70 26 24 595 411 8 67 F 0.40 0.0 27 30 267 243 9 76 M 0.70 0.50 27 21 470 372 10 71 F 0.70 0.50 24 27 359 250 0,56 ± 0,16 0,31± 0,23 24,4± 2,68 24,96± 3,0 424,2±102 335,9±60 Média ±DP 72,8± 5,5 Discussão No nosso estudo, todos os doentes sujeitos a cirurgia de pelagem de membrana registaram uma melhoria efectiva da acuidade visual após o procedimento cirúrgico. O aumento da sensibilidade foveal e a diminuição da espessura central da fóvea são dados consistentes e que corroboram a melhoria verificada em termos funcionais. No entanto, a electrorretinografia multifocal documentou uma ligeira diminuição das amplitudes de resposta na maioria dos doentes. Qual será a causa para esta diminuição? Apesar da camada de fibras nervosas e das células ganglionares da retina estarem sujeitas a dano cirúrgico em função da sua proximidade com a MLI, comparativamente às outras camadas mais profundas, é pouco provável que este facto interfira com as repostas obtidas na ERGmf. É consensual que as respostas à ERGmf são moduladas largamente pelas células das camadas externas da retina, nomeadamente células bipolares e dos fotorreceptores e que a inibição da actividade das células ganglionares terá pouco efeito na variação dessa mesma amplitude11-12. 526 Sensibilidade foveal (dB) A análise de microscopia electrónica das amostras cirúrgicas documentou membrana limitante interna, fibras de colagénio, podócitos das células de Muller, bem como astrócitos e macrófagos. Estes resultados são similares a outros estudos entretanto efectuados 8-10 . As células de Muller desempenham um papel central na homeostase e funcionalidade retiniana, daí que a sua eventual disfunção se reflicta numa alteração da modulação da transmissão sináptica bem como dos circuitos neuronais, afectando consequentemente as amplitudes de resposta ERGmf11-13. Terakasi et al. 14 constataram que as amplitudes focais de electrorretinografia estavam diminuídas após vitrectomia com pelagem de MLI em relação à vitrectomia sem extracção de MLI. Os autores atribuíram estes resultados a alterações fisiológicas das células de Muller. Outra possível explicação poderá basear-se no facto de que a espessura foveal, apesar de diminuída, manteve-se aumentada em relação ao olho adelfo, sugerindo a presença de alterações anatómicas residuais. Uma reacção gliótica iatrogénica, resultante da MER a longo prazo, poderá estar subjacente a esta alteração estrutural. OFTALMOLOGIA Avaliação Funcional e Estrutural da Mácula após Pelagem de Membrana Limitante Interna em Puckers Maculares Idiopáticos Conclui-se assim que o uso de exames para aferição estrutural e funcional da mácula permitiram documentar uma melhoria efectiva na acuidade visual, sensibilidade foveal e espessura central da fóvea. No entanto, a ERGmf mostrou ligeira diminuição das amplitudes de resposta nas regiões perifoveais na maioria dos doentes: a disfunção das células de Muller poderá estar na génese desta situação. A maioria dos trabalhos actualmente publicados contemplam apenas a aferição da acuidade visual bem como a taxa de recidivas deste procedimento cirúrgico. Devem ser realizados mais estudos que avaliem outros parâmetros, reflectindo de forma mais consistente as alterações estruturais e funcionais que ocorrem ao nível da mácula após a pelagem de MLI. Bibliografia 1. 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Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Jan;42(1):229-34 527 Oftalmologia - Vol. 34: pp. 529 - 536 Microperimetria no Diagnóstico Precoce da Toxicidade por Hidroxicloroquina Marta Vila Franca 1, Tiago Silva 1, Rita Pinto 1, Conceição Ornelas 2, Paulo Caldeira Rosa 2, António Castanheira-Dinis 3 1 – Interno do Complementar de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto 2 – Assistente Hospitalar Graduado do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto 3 – Director do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto e do Centro de Estudos das Ciências da Visão RESUMO Introdução: A hidroxicloroquina (HC) é usada no tratamento de múltiplas patologias auto-imunes. Este fármaco pode provocar toxicidade macular irreversível, sendo fundamental a vigilância oftalmológica. Existem casos descritos que, mesmo sob terapêutica em baixas doses e sem factores de risco, desenvolveram essa toxicidade. A determinação da sensibilidade macular, pela microperimetria, constitui um novo método de rastreio destes doentes. Objectivos: Avaliar a sensibilidade macular por microperimetria de doentes sob terapêutica com HC. Material e Métodos: Foram incluídos 40 doentes (80 olhos) sob terapêutica com HC, com acuidade visual bilateral de 10/10, com Grelha de Amsler vermelha, visão cromática e perimetria estática computorizada dos 10º centrais sem alterações. Foi realizada microperimetria (MP 1 – 10º centrais). Resultados: 28,3% dos doentes apresentaram sensibilidade média (SM) inferior a 16 dB, 45% entre 16 e 18 dB e 26,7% superior a 18 dB. Verificou-se uma correlação negativa forte entre a SM e o peso real (p-0,01). Constatou-se uma assimetria dos valores de sensibilidade macular entre o quadrante superior e o quadrante inferior. Essa diferença foi maior (p-0,05) nos indivíduos com SM entre 16 e 18 dB. Conclusão: A microperimetria parece detectar precocemente alterações associadas à toxicidade por HC. ABSTRACT Introduction: Hydroxicloroquine (HC) is used in the treatment of multiple autoimmune diseases. This pharmacological agent may cause irreversible macular toxicity, bringing about the need for close ophtalmologic surveillance. Cases have been described wherein macular toxicity has occurred even at a low dosage and in the absence of other risk factors. The determination of macular sensitivity through microperimetry represents a new screening method for these patients. AIMS: To evaluate macular sensitivity through microperimetry in patients undergoing therapy with HC. Materials and Methods: 40 patients (80 eyes) undergoing therapy with HC were included, all of whom had best corrected visual acuity of 10/10 in both eyes, normal Amsler Grid results, normal chromatic vision and normal computerized static perimetry for the central 10º. Microperimetry was performed on all patients (MP 1 – central 10º). Results: 28.3% of the patients presented with a mean sensitivity value (MS) below 16 dB, 45% between 16 and 18 dB and 26.7% above 18 dB. A strong negative correlation was found between MS and body weight (p – 0.01). Also, an asymmetry between the macular sensitivity values for the upper and lower quadrants was noted. This difference was statistically smaller (p-0.05) in VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 529 Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Conceição Ornelas, Paulo Caldeira Rosa, António Castanheira-Dinis individuals with MS greater than 18 dB, in comparison to the groups with MS between 16-18 dB and below 16 dB. Conclusion: Microperimetry proved to be a reliable method in early detection of alterations related with HC toxicity. Palavras-chave: Hidroxicloroquina; Microperimetria; Toxicidade Macular; Sensibilidade Macular; Perimetria Estática Computorizada. Key words: Hydroxicloroquine; Microperimetry; Macular Toxicity; Macular Sensitivity; Computerized Static Perimetry. Introdução A hidroxicloroquina é actualmente utilizada no controlo da inflamação crónica de múltiplas patologias auto-imunes, nomeadamente Artrite Reumatóide e Lupus Eritematoso Sistémico 1 . Tem um bom perfil imunomodulador e com limitados efeitos secundários sistémicos 2. A cloroquina por ter um maior perfil de toxicidade retiniana não é habitualmente utilizada como terapêutica crónica nestes doentes. As primeiras descrições de retinopatia antimalárica foram feitas por Hobbs e colaboradores em 1959. A C e a HC têm elevada afinidade para estruturas ricas em melanina, o que explica a sua acumulação no olho 3. O exacto mecanismo patofisiológico não é conhecido mas sabe-se que causam uma diminuição do pH intracelular, disfunção dos lisossomas do epitélio pigmentado e neurónios e uma menor resistência ao stress oxidativo, por reduzirem indirectamente as concentrações de glutatião 4. Estudos histológicos mostram que o processo degenerativo inicia-se nas células ganglionares, mas são os foto-receptores os mais afectados. Existe uma degenerescência das camadas externas da retina, particularmente dos foto-receptores e camada nuclear externa, sem atingimento da fóvea nas fases iniciais 5. Podem ainda associar-se migrações pigmentares e esclerose das arteríolas da retina 6-10. Os sinais iniciais são alterações perimétricas paracentrais 11. Estas alterações precoces, de ordem funcional, são assintomáticas e precedem a alteração inicial no fundo ocular: uma 530 subtil despigmentação granular. Nestas fases a lesão pode ainda ser reversível ou não progressiva, suspendendo a terapêutica. As alterações podem evoluir para maculopatia atrófica, escotomas profundos bilateralmente e perda grave da visão. A progressão pode persistir mesmo após a suspensão da terapêutica, devido à acumulação do fármaco no organismo. Assim sendo, o rastreio/diagnóstico precoce é fundamental, e o fármaco deve ser descontinuado ao primeiro sinal de suspeição. Existe, no entanto, alguma controvérsia no que respeita à escolha dos exames de rastreio, à periodicidade das visitas de rotina e aos critérios de diagnóstico precoce 12-18. A grande maioria dos autores defende que durante o primeiro ano de toma deverá ser feita uma avaliação oftalmológica completa, incluindo exames complementares, programando as subsequentes avaliações de acordo com os achados oftalmológicos e com a presença de factores como dose diária, idade, função hepática e renal, entre outros. No que respeita aos exames complementares de diagnóstico/rastreio existem vários, que se complementam e que deverão ser solicitados consoante as queixas e os achados do exame oftalmológico 19-21. A avaliação da visão cromática, pelo teste de Farnsworth D-15 e pelas Placas de Ishihara, não é sensível para detecção de alterações precoces, mas deverá ser realizado aquando da avaliação de doentes do sexo masculino, com o objectivo de identificar defeitos cromáticos congénitos que poderão ser factor confundente em avaliações futuras. A Grelha de Amsler 22, sobretudo com linhas vermelhas, é OFTALMOLOGIA Microperimetria no Diagnóstico Precoce da Toxicidade por Hidroxicloroquina um método sensível para detectar escotomas paracentrais e tem a vantagem de poder ser disponibilizada ao doente para auto-vigilância. A Perimetria Estática Computorizada (PEC) dos 10ºcentrais deve fazer parte da avaliação inicial destes doentes. Os escotomas iniciais são subtis e normalmente atingem os 10º da fixação, sendo mais frequentes no quadrante superior que no inferior 23. A angiografia fluoresceínica é pouco sensível para a detecção precoce, uma vez que doentes com escotomas relativos têm exames normais 24. No entanto, está indicada quando existe doença macular prévia. O eletrorretinograma multifocal gera respostas electrofisiológicas topográficas do pólo posterior e é, como já foi demonstrado em vários estudos, apropriado para o rastreio e seguimento destes doentes 25-30. Tem como principal desvantagem ser uma técnica mais insavisa, comparativamente com os restantes exames de rastreio, e não existir em muitos centros oftalmológicos. A Microperimetria (fundus-related microperimetry; MP1 microperimeter, Nidek Technologies, Padova, Italy) é um estudo psicofísico, funcional, perimétrico, construído e pensado para avaliar a sensibilidade macular, justamente o parâmetro mais precocemente alterado na toxicidade pela HC. Permite uma exacta e automática correlação topográfica entre o limiar de sensibilidade estudado e os detalhes morfológicos do fundo ocular, por possuir um mecanismo de compensação automática de desvios na fixação e localização precisa dos estímulos através de sistema de eye tracking infra-vermelho 31, 32. Foi realizado um estudo com o objectivo de avaliar o papel da Microperimetria no rastreio/ /diagnóstico da retinopatia por hidroxicloroquina e de estudar a sensibilidade macular em doentes sob terapêutica com HC. Material e Métodos Foram estudados doentes do Instituto Português de Reumatologia, sob terapêutica VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 crónica com HC e seguidos na Consulta de Inflamação Ocular do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto. O estudo foi realizado após explicação do procedimento, seguido da assinatura do consentimento informado. Os dados referentes ao tempo de uso, dose diária ingerida e total cumulativa foram obtidos. Para o cálculo da dose ideal de HC considerou-se o peso magro, calculado pela fórmula de James. Foram incluídos 40 doentes (80 olhos) com melhor acuidade visual corrigida (MAVC) de 10/10 bilateral, visão cromática, Grelha de Asmler vermelha e PEC dos 10º centrais sem alterações. Excluiram-se doentes com outras maculopatias, patologia querática, neuropatias, ametropias superiores a 4 dioptrias, alteração da função hepática ou renal. Avaliação Oftalmológica Todos os doentes foram submetidos a exame oftalmológico completo: determinação da MAVC, biomicroscopia e fundoscopia, sob midríase farmacológica (fenilefrina 1% - 3 instilações separadas por 5 minutos). A Visão cromática foi avaliada pelo teste de Farnsworth e pelas Placas de Ishihara. Grelha de Amsler vermelha a cerca de 33 cm, com luz ambiente e correcção óptica adequada quando aplicável. PEC dos 10º centrais, Humphrey (Zeiss humphrey Systems Dublin, Califormia, USA) estratégia 10-2. Microperimetria A microperimetria foi realizada com MP1 (fundus-related microperimetry; MP1 microperimeter, Nidek Technologies, Padova, Italy), sob midríase farmacológica, fenilefrina 1% - 3 instilações separadas por 5 minutos com realização do exame 30 minutos após a última instilação. A estratégia usada foi um estímulo III 531 Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Conceição Ornelas, Paulo Caldeira Rosa, António Castanheira-Dinis do Goldmann, com 33 localizações de estímulos distribuídos pelos 10º centrais. O diferencial de luminância, definido como a diferença entre a luminância do estímulo e a luminância do fundo, foi de 127 cd/m2 com 0 decibéis (dB) de estimulação e o máximo de atenuação do estímulo foi de 20 dB. A duração do estímulo foi de 200 ms e o alvo da fixação usado foi uma cruz de 2 graus. Foram incluidos no estudo apenas doentes com fixação estável e predominantemente central durante o exame e sem falsos positivos. Considerámos valores de sensibilidade média inferior a 16 dB como cut-off entre exame normal e alterado. O estudo dos doentes estruturou-se por 3 grupos de sensibilidade retiniana: <16 dB, 16-18 dB e >18 dB. Análise Estatística Usado SPSS (versão 17.0; Inc, Chicago, Illinois, USA) para análise estatística. Todos os valores são apresentados como média +/desvio padrão. Optou-se para realização de correlação de variáveis contínuas os coeficientes de correlação de Spearman. Utilizaram-se testes Anova (paramétricos) para variáveis independentes, nos casos em que se verifiquem os pressupostos da normalidade, e testes não paramétricos de Wilcoxon-Mann-Whitney, nos casos em que o pressuposto da normalidade não foi verificado. Um p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Tabela 1 – Características da população em estudo. 532 MÁXIMO MÉDIO DP 17 71 51 12,3 170 400 333 94 1 6 3,2 1,1 -8,8 38 9,6 10,7 IDADE DOSE DIÁRIA (mg) TEMPO DE TOMA (ANOS) EXCESSO DE PESO (kg)* * Excesso de peso = peso real – peso ideal A grande maioria dos doentes tinha antecedentes de Artrite Reumatoide e Lupus Eritmatoso Sistémico. Tabela 2 – Tipo de patologia da população em estudo. TIPO DE PATOLOGIA N.º DE DOENTES LUPUS ERITMATOSO SISTÉMICO 14 ARTRITE REUMATOIDE 10 POLIARTRITE 7 CONECTIVITE INDIFERENCIADA 5 OUTROS 4 40 TOTAL A sensibilidade média (SM), perda média (PM) e sensibilidade central média (SCM) foram de 16,8 dB+/-1,7, -2,5 dB+/-1,6 e 17 dB+/-2,1, respectivamente. Tabela 3 – Características microperimétricas da população em estudo. Resultados Foram incluídos 40 doentes (80 olhos), 37 do sexo feminino. O grupo tinha idade média de 51. A duração média do tratamento e a dose diária média foi de 3,2 anos e 333 mg, respectivamente. Cinco doentes apresentaram peso real inferior ao peso magro, 5 doentes tinham peso ideal e os restantes apresentavam excesso de peso. A diferença média entre o peso real e o peso ideal foi de 9,6 kg. MÍNIMO Média Desvio Mínimo Máximo Padrão Sensibilidade Média 16,8 1,7 14,8 19,7 Perda Média -2,5 1,6 0 -5,4 Sensibilidade Central 17 2,1 14,6 20 Sensibilidade Quad. Sup. 16,2 1,7 13,5 19,7 Sensibilidade Quad. Inf. 17,3 1,7 14,5 20 OFTALMOLOGIA Microperimetria no Diagnóstico Precoce da Toxicidade por Hidroxicloroquina Fig. 1 – Exemplos de alguns dos exames microperimétricos realizados – Mapa de Cores. Constituiram-se 3 grupos de acordo com a SM macular. A grande maioria dos doentes apresentou SM entre 16 dB e 18 dB, sendo que 28,3% inferiores a 16 dB. Tabela 4 – Distribuição da população em estudo por grupo de sensibilidade retiniana. SENSIBILIDADE MÉDIA N.º DE OLHOS PERCENTAGEM DE OLHOS < 16 dB 23 28,3% 16-18 dB 36 45,0% > 18 dB 21 26,7% Na tabela seguinte encontra-se a distribuição das características estudadas pelos 3 grupos de SM macular. Embora se verifiquem diferenças na distribuição pelos grupos, não se verificaram correlações entre os graus de SM macular e as seguintes variáveis: excesso de peso (peso real - peso ideal), tempo médio de toma de HC e a dose diária ingerida. Verificou-se uma correlação negativa forte (p<0,01) entre a sensibilidade média e o peso real. Tabela 5 – Distribuição das características da população por grau de sensibilidade macular. < 16dB 16-18dB >18dB IDADE Média Desvio Padrão 57,2 9,3 50,3 14,5 45,2 7,7 PESO REAL (kg) Média Desvio Padrão 66,2 9,6 63,2 8,0 59,5 9,1 EXCESSO DE PESO (kg) Média Desvio Padrão 12,9 13,3 9,3 9,3 6,7 9,4 TEMPO DE TOMA (Anos) Média Desvio Padrão 3,7 1,6 3,0 0,9 3,2 0,8 DOSE DIÁRIA (mg) Média Desvio Padrão 333 96 323 96 350 89 SENSIBILIDADE MÉDIA (dB) Média Desvio Padrão 14,8 1,1 16,9 0,6 18,9 0,5 SENSIBILIDADE CENTRAL (dB) Média Desvio Padrão 15 1,7 17 1,5 19,3 0,7 PERDA MÉDIA (dB) Média Desvio Padrão -4,8 1,1 -2,5 0,5 -0,6 0,4 S. Q. SUPER.(dB) 1 Média Desvio Padrão 13,8 1,3 15,5 0,8 17,6 0,9 S. Q. INF. (dB) 2 Média Desvio Padrão 16,3 1,7 18,4 0,6 19,7 0,3 DIFERENÇA DE QUADRANTE (dB) 3 Média Desvio Padrão 2,5 1,2 2,9 0,9 2,1 0,8 1 – Sensibilidade Média do Quadrante Superior; 2 – Sensibilidade Média do Quadrante Inferior; 3 – Sensibilidade Média do Quadrante Inferior – Sensibilidade Média Quadrante Superior VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 533 Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Conceição Ornelas, Paulo Caldeira Rosa, António Castanheira-Dinis Verificou-se uma assimetria entre os valores da sensibilidade do quadrante superior e o inferior, sendo mais altos no último. Essa diferença foi maior (p-0,05) nos indivíduos com SM entre 16-18 dB em comparação com o grupo com SM superior a 18 dB. Não existiu diferença entre os grupos <16 dB e 16-18 dB. Discussão É de extrema importância o diagnóstico precoce da toxicidade retiniana por HC, uma vez que a hipótese de reversibilidade vai diminuindo com o avanço da doença. Apesar de existirem referências como as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia, não é consensual qual o melhor método de rastreio destes doentes, e especialmente naqueles que têm baixo perfil de risco quanto à dosagem, duração do tratamento, peso ideal, perfil renal e hepática. Não está protocolada a frequência nem a escolha dos exames a realizar, nem definidos os critérios de diagnóstico precoce ou sequer um exame complementar padrão gold standard 13,21,22. O debate que existe quanto à necessidade ou não de rastrear estes doentes prende-se ainda com o facto de a toxicidade ser rara 14-19 e ser necessário um grande investimento económico, consultas e exames, para se detectarem poucos casos. As razões são portanto também económicas. A alteração mais precoce é a perda assintomática de sensibilidade macular para-central. Nessas fases a lesão é habitualmente reversível, e devem ser elas o alvo do rastreio. Lesões que evoluam podem ser bastante limitantes para o doente, não esquecendo que a maioria já sofre de patologias bastante incapacitantes. A microperimetria é um exame estruturado para a avaliação da sensibilidade macular, com rigorosa localização dos estímulos e compensação automática (na ordem dos milissegundos) para micro-perdas de fixação, através de sistema de eye-tracking e câmara de infra-vermelhos. Este sistema de eye-tracking constitui uma enorme vantagem em relação à PEC 31,32. Não necessita de aprendizagem, basta que o doente 534 compreenda o exame uma vez que no caso de perdas de fixação a auto-correcção é quase que imediata. Outra vantagem é a possibilidade de testar e definir a área a estudar, padrão cinético. É portanto um exame conceptualmente ideal para o estudo destes doentes. Nesta amostra consecutiva de doentes estudados, tratados com HC e sem nenhuma alteração noutras avaliações clínicas e complementares de rastreio, foram encontradas alterações microperimétricas ligeiras mas significativas (a nível clínico e estatístico) numa proporção importante de doentes. A sensibilidade média sub-normal e a assimetria altitudinal ocorreram em exames com bons padrões de fiabilidade. De facto o primeiro relato sobre a assimetria da sensibilidade é de 1984, em que os autores descrevem que os defeitos de campo nestes doentes eram mais precoces e profundos no meridiano superior, acima da fixação. Não se sabe qual é a causa. É importante destacar que estas alterações da sensibilidade macular foram detectadas em doentes com baixo risco e que não se correlacionaram com a dose diária e com o tempo de toma. Este achado está de acordo com as sucessivas publicações de casos clínicos de retinopatia tóxica em doentes sob baixas doses de HC ou C e sem factores de risco 33,34. Estes resultados detectados na nossa população podem representar formas muito precoces de perda funcional, ainda assintomática, sugerindo uma maior sensibilidade da microperimetria em comparação com os outros exames utilizados. Devido à gravidade potencial da toxicidade por HC, o fármaco deve ser suspenso aos primeiros sinais de suspeição. Todavia, como acreditamos estar perante uma fase ainda muito precoce, sem manifestações clínicas, e porque a HC é um fármaco importante na terapêutica de múltiplas doenças reumatológicas, o nosso estudo não pode ser usado para determinar a suspensão do fármaco. Os resultados devem ser utilizados para estabelecer um plano de follow-up que permita verificar se essas alterações são ou não progressivas. Esse plano basear-se-á naturalmente nos dados da microperimetria bem como na presença de factores de risco, por OFTALMOLOGIA Microperimetria no Diagnóstico Precoce da Toxicidade por Hidroxicloroquina forma a optimizar os recursos. É portanto prudente recomendar uma monitorização cuidadosa ponderando a modificação da terapêutica se surgirem alterações evolutivas. Estas decisões implicam pesar riscos e benefícios de forma integrada com o reumatologista e o próprio doente. Conclusão A microperimetria parece ser um método eficaz no diagnóstico precoce/rastreio de doentes sob terapêutica com HC. Comparativamente aos exames habitualmente utilizados parece ser mais sensível. São, no entanto, necessários mais estudos para reforçar estes resultados. Bibliografia 11. K LINGER G, M ORAD Y, W ESTALL CA, L ASKIN C, SPITZER KA, KOREN G, et al.: Ocular toxicity and antenatal exposure to chloroquine or hydroxychloroquine for rheumatic diseases. Lancet. Sep 8 2001; 358(9284): 813-4 12. BERNSTEIN HN.: Ocular safety of hydroxychloroquine. Ann Ophthalmol. Aug 1991; 23(8):292-6 13. COYLE JT.: Hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. Feb 2001;108(2):243-4 14. 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Oct 1999;83(10):1201-2 OFTALMOLOGIA Oftalmologia - Vol. 34: pp. 537 - 545 Manifestações Clínicas Sistémicas em Doentes com Uveíte Anterior relacionada com HLA-B27 Jorge Filipe Silva Henriques 1, João Cardoso 2, Jorge Crespo 3, Júlia Veríssimo 4, Rui Proença 5 1 – Interno de Oftalmologia, Centro de Responsabilidade de Oftalmologia, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC). 2 – Interno de Oftalmologia, Centro de Responsabilidade de Oftalmologia, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC). 3 – Chefe de Serviço de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) 4 – Assistente Graduada de Oftalmologia, Centro de Responsabilidade de Oftalmologia, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) 5 – Chefe de Serviço de Oftalmologia, Centro de Responsabilidade de Oftalmologia, Hospitais da Universidade de Coimbra; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Centro de Responsabilidade de Oftalmologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra [email protected] RESUMO Introdução: As manifestações sistémicas em doentes com uveíte anterior HLA-B27 são comuns. No entanto, o espectro de alterações e a frequência com que se manifestam é variável. O objectivo deste estudo foi determinar a frequência e incidência das manifestações sistémicas numa população com Uveíte Anterior relacionada com o HLA-B27. Material e Métodos. Estudo prospectivo e observacional em que foram incluídos 50 doentes com o diagnóstico de uveíte anterior e HLA-B27 positivos (UA HLA-B27). Os doentes foram estudados sob o ponto de vista oftalmológico e sistémico, com exame clínico e laboratorial completo, e imagiologia das articulações sacro-ilíacas. Foram registadas as idades de início dos sintomas, sintomas sistémicos, o número total de crises por ano, bilateralidade, acuidade visual e complicações oftalmológicas. Os doentes foram sub-divididos de acordo com o diagnóstico clínico principal: Uveíte Anterior HLA-B27 isolada, Espondilite Anquilosante (EA), Doença Inflamatória Intestinal (DII), Artrite Psoriática (AP) e Artrite Reactiva (AR), e foram determinadas as frequências e incidências relativas nessa população. O tempo de seguimento foi de 10 anos. Resultados. Sessenta e oito por cento dos doentes (n=34) eram do sexo masculino e 32% (n=16) do sexo feminino. A idade média de apresentação foi de 40 anos e o número médio de episódios de uveíte/ano foi de 4. A uveíte foi bilateral em 58% dos casos. Dezasseis por cento (N=8) desenvolveram catarata com necessidade de cirurgia, em 28% (N=14) observou-se formação de sinéquias, em 2% (N=1) hipertensão intra-ocular, em 2% (N=1) edema macular cistóide e hipópion em 8% (N=4). O diagnóstico de EA foi estabelecido em 46% dos doentes (N=23), UA HLA-B27 isolada em 40% (N=20), DII em 6% (N=3), AR em 6% (N=3) e AP em 2% (N=1). Em 44% (N=22) da população em estudo foi observada sacro-ilíte imagiológica, apesar de 84% (N=42) referirem dor sacro-ilíaca. Psoríase e eritema nodoso foram observados em 2% (N=1); diarreia crónica em 18% (N=9), e aftas em 12% (N=6). Conclusões. O prognóstico visual nos primeiros 10 anos na UA HLA-B27 foi favorável apesar do carácter recorrente da inflamação. As manifestações sistémicas são muito frequentes, nomeadamente as do foro ósteo-articular e gastro-intestinal. O curso e VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 537 Jorge Filipe Silva Henriques, João Cardoso, Jorge Crespo, Júlia Veríssimo, Rui Proença o prognóstico da UA HLA-B27 não diferiu significativamente na presença ou ausência de doença de base e a associação sistémica mais comum foi a espondilite anquilosante. Grande parte dos doentes com UA HLA-B27 isolada apresentou sintomas sistémicos, mas sem critérios de diagnóstico para outras espondilartropatias sero-negativas. Palavras-chave: Uveíte anterior; HLA-B27; Manifestações sistémicas na uveíte anterior. Introdução A uveíte anterior aguda (UAA) é uma forma frequente de inflamação intra-ocular com uma incidência anual de 8,2 casos novos por 100 000 habitantes numa população branca 1. Caracteriza-se clinicamente por apresentação súbita de olho vermelho, fotofobia, dor ocular moderada a grave e visão turva associada a inflamação não granulomatosa do segmento anterior 2, 3, 4. Tipicamente apresenta duração inferior a 3 meses mas com carácter recidivante. Cinquenta por cento dos doentes com UAA apresentam fenotipagem HLA-B27 positiva (UA-HLA B27); mas em doentes com UAA recorrente, a percentagem sobe para 70% 5. A UA HLA-B27 é duas vezes mais frequente nos homens, do que em mulheres 2, 3 . No entanto, durante a gravidez, a frequência da UAA sobe, sobretudo se associada a espondilite anquilosante (EA) 6, 7. Globalmente, os doentes com UA HLA-B27 desenvolvem maior número de recorrências e de complicações a longo prazo, quando comparados com os doentes com UA HLA-B27 negativa, que manifestam um início mais tardio e melhor prognóstico geral 8. O sistema antigénico HLA (human leukocyte antigen) é geneticamente codificado pelo complexo major de histocompatibilidade (MHC – major histocompatibility complex) localizado no cromosoma 6. O MHC é composto por glicoproteínas localizadas na superfície celular, que se subdividem em 3 classes 9. O antigénio HLA-B27 pertence à classe I de antigénios, e desempenha um papel preponderante na destruição de células infectadas ou aberrantes, através da apresentação de peptídeos víricos/ /anormais às células T citotóxicas (CD 8). 538 A interacção entre o complexo MHC-célula anómala, com as células T pré-sensibilizadas, desencadeia uma resposta inflamatória10, 11, 12. A associação entre a UA e o HLA-B27 foi descrita pela primeira vez por Brewerton DA et al em 1973 13. Desde então, foram também descritas claras associações entre o HLA-B27 e as espondilartropatias seronegativas (ES): espondilite anquilosante (EA)14, artrite reactiva (síndrome de Reiter) (AR) 15 , doença inflamatória intestinal (DII) 16, 17 e artrite psoriática (AP)18. Com efeito, cerca de metade dos doentes com primeiro episódio de UAA têm uma forma de espondilartropatia seronegativa associada 2. Não obstante, a UA HLA-B27 ocorre também na forma isolada, isto é, sem critérios de diagnóstico para qualquer outra doença sistémica – UA HLA-B27 isolada –, apesar de se acompanhar de algumas manifestações clínicas sistémicas. O objectivo deste estudo foi determinar prospectivamente a frequência e incidência das manifestações sistémicas numa população com Uveíte Anterior relacionada com o HLA-B27 e avaliar o impacto no prognóstico. Material e Métodos Estudo prospectivo e observacional de 10 anos decorrido no Centro de Responsabilidade de Oftalmologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (CRO HUC) para determinação da frequência e incidência das manifestações sistémicas na UA HLA-B27. O diagnóstico de UA HLA-B27 foi estabelecido em olhos com inflamação confinada ao segmento anterior e fenotipagem HLA-B27 positiva, em que outras causas de uveíte foram OFTALMOLOGIA Manifestações Clínicas Sistémicas em Doentes com Uveíte Anterior relacionada com HLA-B27 VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 conta o diagnóstico clínico principal: Uveíte Anterior HLA-B27 isolada (UAI), Espondilite Anquilosante (EA), Doença Inflamatória Intestinal (DII), Artrite Psoriática (AP) e Artrite Reactiva (AR), usando os critérios padrão de diagnóstico 21,22,23,24,25, e determinadas as frequências e incidências relativas em cada grupo. A análise estatística foi efectuada usando o software StatView®. Resultados Cinquenta doentes consecutivos com o diagnóstico de uveíte anterior HLA-B27 positivo (UA HLA-B27) foram incluídos no estudo. Sessenta e oito por cento dos doentes (n=34) eram do sexo masculino e 32% (n=16) do sexo feminino. A relação de incidência homem/ /mulher foi de 2,1:1. Todos os doentes eram de raça caucasiana e a idade média ao diagnóstico foi de 40 (+ 13) anos (variação de 19 a 84 anos). Na Fig. 1 ilustra-se o número de doentes por faixa etária na idade de aparecimento da uveíte. O número médio de episódios de UA por ano foi de 4 (+ 3) (variando de 1 a 10). A percentagem de episódios por doente por ano é mostrada na Fig. 2. N.º de doentes por faixa etária de aparecimento de sintomas Idades excluídas. A classificação da uveíte foi efectuada de acordo com o International Uveitis Study Group e Jabs DA et al 19, 20. Somente foram recrutados doentes com apresentação inicial de UA e fenotipagem HLA-B27 positiva durante o período do estudo, e apenas foram incluídos doentes com seguimento continuado de 10 anos. Doentes com uveíte crónica, intermédia ou posterior foram excluídos. Os doentes foram avaliados na consulta de Imunopatologia Ocular do CRO dos HUC. Trata-se de uma consulta de referência, para a qual apenas alguns doentes com UA são referenciados. Na consulta, procedeu-se à determinação da melhor acuidade visual corrigida (MAVC), biomicroscopia, tonometria de aplanação de Goldman e fundoscopia. Foram realizados exames complementares (Optical Coherence Tomography – OCT -, e angiografia fluoresceínica - AF) sempre que indicado pela observação clínica. Todos os doentes efectuaram a pesquisa do antigénio HLA B27, tendo sido esta realizada no Centro de Histocompatibilidade de Coimbra. Foram registadas as idades de início dos sintomas, incidência por sexo, MAVC, lateralidade (unilateral ou bilateral, considerando-se bilateral os casos de inflamação simultânea dos 2 olhos), número total de crises por ano e duração, sintomas sistémicos, e complicações oftalmológicas (hipópion, sinéquias, catarata, hiper/hipotensão intra-ocular, edema macular cistóide - EMC). Todos os medicamentos usados no tratamento, quer tópicos quer sistémicos, foram registados. Os doentes foram seguidos mensalmente até controlo dos episódios de UA, e depois, semestralmente ou anualmente, com base no número de recorrências. De acordo com a sintomatologia extra-ocular, os doentes foram referenciados para consulta de reumatologia/medicina interna e estudados sob o ponto de vista sistémico. A incidência e prevalência de sintomas e sinais ósteo-articulares (artralgias), muco-cutâneos (aftas, eritema nodoso, psoríase) e gastro-intestinais (diarreia, dor abdominal) foram registadas. Os doentes foram classificados tendo em N.º doentes Fig. 1 – Distribuição do número de doentes por faixa etária na data de aparecimento da uveíte. 539 Jorge Filipe Silva Henriques, João Cardoso, Jorge Crespo, Júlia Veríssimo, Rui Proença N.º de crises / doente / ano Acuidade Visual na última consulta N.º de olhos Fig. 2 – Episódios de AU por doente e por ano. Acuidade Visual O número de crises por doente, aos 10 anos de seguimento, foi consistentemente superior em mulheres, mas de modo não estatisticamente significativo em relação aos homens. A uveíte foi bilateral em 58% (N=29) dos casos. Dezasseis por cento (N=8) desenvolveram uveíte crónica (duração > a 3 meses), e apenas 4% (N=2) apresentaram episódios de duração superior a 6 meses. Em 8 doentes (16%) registou-se formação de catarata secundária à uveíte com necessidade de cirurgia. A idade média à data da cirurgia foi de 52 anos. Em 28% (N=14) observou-se formação de sinéquias, apesar do tratamento com midriáticos. Em 2% dos doentes (N=1) registou-se hipertensão intra-ocular persistente com desenvolvimento de glaucoma secundário e necessidade de medicação com 2 colírios anti-hipertensores (β-bloqueante e inibidor da anídrase carbónica). Os episódios de uveíte anterior com formação de hipópion apenas foram descritos em 8% dos doentes (N=4) durante o período de seguimento. Em 4% dos doentes (N=2) reportou-se EMC no OCT, ou na AF, com rebate na acuidade visual, um dos quais efectuou tratamento com injecção intra-vítrea de triamcinolona. No final do período de seguimento, 78% dos olhos (N=78) apresentaram MAVC de 1,0, e apenas 3% (N=3) MAVC < 0,5. A distribuição da MAVC final por olho é mostrada na Fig. 3. Todos os doentes foram tratados inicialmente com colírios de corticosteróide e midriáticos. Foi adicionado um fármaco hipotensor ocular sempre que se verificou pressão intra-ocular > 21 mmHg ou nos doentes que desenvolveram 540 Fig. 3 – Distribuição da MAVC aos 10 anos de seguimento. hipertensão intra-ocular (HTIO) secundária aos corticosteróides. Em 26% dos doentes (N=13) foram usados corticosteróides perioculares (sub-conjuntival ou sub-tenoniano). Para tratamento da doença sistémica, os corticosteróides per os foram usados em 30% (N=15), AINEs em 76% (N=38), azatioprina em 20% (N=10), salazopirina em 20% (N=10), e metotrexato em 4% (N=2). Não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os sexos em relação ao uso de nenhum dos fármacos. Aos 10 anos de seguimento, 60% dos doentes desenvolveram uma forma de espondilartropatia seronegativa: EA em 46% dos doentes (N=23), DII em 6% (N=3), AR em 6% (N=3) e AP em 2% (N=1). O diagnóstico de UA HLA-B27 isolada foi estabelecido em 40% (N=20). O risco de desenvolvimento de doença sistémica foi idêntico entre homens e mulheres. Na Fig. 4 é mostrada a percentagem de desenvolvimento de cada ES no grupo de estudo. Diagnóstico Principal (n.º de doentes; %) Fig. 4 – Distribuição do diagnóstico principal no grupo de doentes com uveíte anterior e HLA B27. OFTALMOLOGIA Manifestações Clínicas Sistémicas em Doentes com Uveíte Anterior relacionada com HLA-B27 Noventa e seis por cento (N=48) da população do estudo manifestou sintomatologia sistémica em algum período do seguimento. De acordo com o protocolo estabelecido entre os serviços de oftalmologia e reumatologia/ /medicina interna dos HUC, esses doentes foram referenciados e estudados nessa consulta. As manifestações articulares foram as mais frequentes e ocorreram em 87% (N=44) dos casos. Oitenta e quatro por cento (N=42) dos doentes referiram artralgias na região das sacro-ilíacas mas em apenas 44% (N=22) se demonstrou uma evidência imagiológica de sacro-ileíte: em 15 doentes através de radiografias simples das articulações sacro-ilíacas; em 4 doentes por cintigrafia óssea; e em 2 doentes por ressonância magnética nuclear. Oitenta e oito por cento referiram poliartralgias periféricas e 12% monoartralgias. O tipo mais frequente de artralgia foi o inflamatório (N=37); seguido do tipo misto (N=5), e do tipo mecânico (N=1). A localização axial foi a mais frequente (N=37), seguida pela mista (N=6) e pela periférica (N=2). O envolvimento das articulações das mãos foi significativamente maior no sexo feminino. As articulações metacarpo-falângicas (MCFs) foram envolvidas em 43% (N=22), as interfalângicas proximais (IFP) em 29% (N=15), as interfalângicas distais (IFD) em 14% (N=7), e o envolvimento de todas estas articulações em 14% (N=7) dos casos. As manifestações gastro-intestinais registaram-se em 46% (N=23). Diarreia crónica/ recorrente ocorreu em 18% (N=9) dos indivíduos; dor na fossa ilíaca direita em 12% (N=6), dor abdominal inespecífica em 8% (N=4), e uma apendicectomia foi efectuada em 8% dos doentes (N=4). As manifestações muco-cutâneas ocorreram em 16% dos doentes (N=8): 12% (N=6) apresentaram aftas orais com frequência superior a 3 crises por ano. A psoríase e o eritema nodoso foram observados em 2% (N=1) cada. Discussão Os resultados deste estudo prospectivo observacional mostram uma incidência de VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 manifestações sistémicas em doentes com UA HLA-B27 de 96% aos 10 anos. O risco de desenvolvimento de doença sistémica (espondilartropatia seronegativa) foi de 60% aos 10 anos e não houve diferença estatisticamente significativa entre o sexo feminino e o masculino. A incidência anual de uveíte anterior (UA) varia entre 8,2 a 20 por 100.000 habitantes2, 26, 27, ocorrendo preponderantemente na faixa etária dos 20 aos 50 anos de idade. Estes dados estão de acordo com os do presente estudo, em que a idade ao diagnóstico de 84% (N=42) dos doentes variou entre 27 e 50 anos. Este estudo decorreu na consulta de Imunopatologia do CRO dos HUC, tratando-se por isso de um estudo em doentes referenciados, e não na população geral. Decorrem neste centro cerca de 2400 consultas anuais de uveíte. Destas, 40% correspondem a casos de UA, sendo que 34% das UA são relacionadas com o HLA-B27. A idade média de apresentação da UA HLA-B27 varia entre as várias séries descritas: de 31 anos, no estudo de Monnet et al 28, a 36 anos, no estudo de Braakenburg et al29. No presente estudo, a idade média de apresentação foi de 39 ± 12 anos. Como referido por Tay-Kearney e tal 28, 30, parece haver predilecção pelo sexo masculino na UA. Num estudo recente numa população dos EUA (N=175) 28 , a percentagem de incidência no sexo masculino foi de 56,6% e de 43,4% no sexo feminino, com proporção de 1,3:1. Braakenburg et al em 2008 29 publicou uma incidência de 54% no sexo masculino e 46% no feminino num estudo com 177 doentes. A relação de incidência homem/mulher no presente estudo foi de 2,1:1 (68% em homens e 32% em mulheres). O envolvimento ocular bilateral ocorreu em 56% do grupo de estudo o que contrasta amplamente com o descrito na literatura. Genericamente, a UA é tida como predominantemente unilateral ou alternante 2, 30, 31, 32 . Tay-Kearney et al 30, reportou uma incidência de 56% de UA unilateral e de 44% de envolvimento alternado ou simultâneo numa população dos EUA. Braakenburg et al 29 descreveu 541 Jorge Filipe Silva Henriques, João Cardoso, Jorge Crespo, Júlia Veríssimo, Rui Proença uma incidência de 21% de actividade bilateral num estudo de 10 anos retrospectivo, publicado em 2008 (N=177). Estes resultados corroboram os publicados por Power 8 num estudo de 1998. Uma possível justificação para a grande percentagem de UA bilateral encontrada tem a ver com o número relativamente pequeno de indivíduos estudados (N=50), e por isso constituir um viés nesta análise. Por outro lado, o envolvimento ocular bilateral, na maioria dos casos, foi consecutivo e não de início simultâneo, o que pode corresponder na realidade a envolvimento unilateral sobreposto. Tal como descrito por Tay-Kearney et al 30, o envolvimento bilateral foi mais frequente no sexo feminino, mas não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. De acordo com o International Uveitis Study Group19, a UA é considerada crónica a partir dos 3 meses de duração 2, 19, 20, 28, 31. Dezasseis por cento (N=8) desenvolveram uveíte crónica, e 4% (N=2) apresentaram episódios de duração superior a 6 meses. Na maioria destes casos, as crises foram seguidas de intervalos mais longos livres de recorrência, tal como se caracteriza a UA HLA-B27. O prognóstico visual verificado aos 10 anos foi bastante favorável: 78% dos olhos (N=78) apresentaram MAVC de 1,0; e apenas 3% (N=3) MAVC < 0,5 (Fig. 3). Não foram registadas MAVC inferiores a 0,3 aos 10 anos. Vários estudos corroboram este prognóstico visual 28, 32, 33, 34, 35. No entanto Power et al 8, verificou que 11% dos doentes de estudo registaram MAVC inferior a 0,1, e 78% apresentaram MAVC final entre 0,5 e 1,0. A diferença de prognóstico pode ser justificada pela diferença dos critérios de inclusão, envolvimento ou não do segmento posterior, período de seguimento ou população de estudo. O principal factor condicionante do prognóstico visual na UA HLA-B27 é o desenvolvimento de EMC 35, 36, 37. Quatro por cento dos doentes (N=2) desenvolveram EMC (diagnosticado por OCT ou AF). As MAVC finais destes doentes foram, com efeito, de 0,3 e 0,4, respectivamente, das mais baixas de entre o grupo de estudo. Um doente efectuou tratamento com injecção 542 intra-vítrea de triamcinolona, com melhoria de duas linhas na escala de Snellen. A prevalência de EMC na UA HLA-B27 varia amplamente na literatura, de 4 a 31%2, 8, 28, 30, 36, 38, 39. No estudo recente de Braakenburg29, o EMC foi reportado em 11% dos indivíduos. Dezasseis por cento dos doentes (N=8) desenvolveram catarata com indicação cirúrgica, de acordo com o Lens Opacities Classification System III (LOCS III). A idade média à data da cirurgia foi de 52 anos, o que sublinha a UA (e/ou a corticoterapia) como factor de risco para a formação de catarata. Estes dados estão de acordo com os publicados na literatura, que variam de 2 a 30% 2, 8, 28, 30, 32, 33, 34. Não foi demonstrada vasculite ou descolamento seroso de retina em nenhum doente com EMC, embora estas complicações estejam descritas, ainda que numa pequena percentagem dos doentes com UA HLA-B27 36, 40. Observou-se formação de sinéquias em 28% (N=14), e em 2% dos doentes (N=1) registou-se HTIO persistente com desenvolvimento de glaucoma secundário e necessidade de medicação com 2 colírios anti-hipertensores (β-bloqueante e inibidor da anídrase carbónica). A formação de hipópion ocorreu em 8% dos doentes (N=4) durante o período de seguimento. O grau de complicações oftalmológicas nesta série está de acordo com a literatura. Não foram detectadas diferenças significativas no grau de recorrência das crises, complicações oftalmológicas e MAVC final entre os doentes que desenvolveram doença de base e nos que apresentaram apenas UA HLA-B27 isolada. A UA HLA B-27 é considerada uma forma de espondilartropatia sero-negativa (ES), podendo não estar associada a espondilite anquilosante (EA), a artrite reactiva (AR), a artrite psoriática (AP) ou à doença inflamatória intestinal (DII), mas somente a algumas manifestações clínicas sobreponíveis às destas patologias. Diversos doentes com UA HLA B-27 não apresentam critérios de diagnóstico para estas espondilartropatias sero-negativas, mas apresentam manifestações clínicas extra-oculares com relativa frequência. Daqui a colaboração estreita entre OFTALMOLOGIA Manifestações Clínicas Sistémicas em Doentes com Uveíte Anterior relacionada com HLA-B27 oftalmologista e internista/reumatologista ser crucial ao nível de um diagnóstico precoce e tratamento conjunto destes doentes. Neste estudo, o diagnóstico de EA foi estabelecido em 46% dos doentes (N=23), a UA HLA-B27 isolada em 40% (N=20), a DII em 6% (N=3), a AR em 6% (N=3) e a AP em 2% (N=1) (Fig. 4). Monnet et al19 e Tay-Kearney30, reportaram mesma proporção de incidência nas suas séries: EA, AR e DII respectivamente como as três patologias mais frequentes. A EA é consistentemente descrita como a doença sistémica mais prevalente na UA HLA-B27 2, 3, 28, 30, 32, 41, 42. Não obstante o risco de desenvolvimento de EA em homens ser ligeiramente superior em vários estudos 3, 8, 32, 41, na presente série o risco global de desenvolvimento de doença sistémica foi idêntico entre homens e mulheres. De entre as manifestações sistémicas, as mais frequentes foram as ósteo-articulares: 84% (N=42) dos doentes referiram artralgias na região das sacro-ilíacas, mas em apenas 44% (N=22) se demonstrou evidência radiológica de sacro-ileíte. Isto constitui um achado importante porque a dor articular, ainda que muito frequente, recorrente e/ou persistente, não implica artrite clínica ou imagiológica, nestes doentes com uma predisposição genética aumentada. Outro estudo decorrido em França relatou 67,4% dos doentes com artralgia axial, em que apenas 46% apresentavam sacro-ileíte imagiológica 28. A artralgia periférica mais frequente na população estudada foi a de tipo inflamatório (N=37), de carácter simétrico e poliarticular, encontrada sobretudo em homens (N=26). Por outro lado, um maior envolvimento das articulações das mãos foi registado em mulheres, com afectação preferencial das MCF. As manifestações gastro-intestinais registaram-se em cerca de metade dos doentes (46%). A diarreia crónica/recorrente e a dor na fossa ilíaca direita foram os sintomas mais frequentes (18% e 12%, respectivamente), e sem relação directa com a progressão para DII. A prevalência de lesões oculares na Doença Inflamatória Intestinal (DII) varia, nas diferentes VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 séries, entre 3,5 e 11,8%, sendo a episclerite a lesão mais frequente16, 42. Na série apresentada encontrámos uma percentagem relativamente pequena de uveítes HLA B-27 associadas a DII (6 %). Os sintomas muco-cutâneos foram os menos frequentes, e ocorreram em 16% dos doentes: aftose oral recorrente (> 3/ano) em 12%, e psoríase e eritema nodoso em 2%. Monnet et al 28, reportou uma incidência de psoríase 13,1% em doentes com UA HLA-B27, num estudo de 2004. Este é o primeiro estudo realizado numa população portuguesa, de prevalência e incidência de manifestações sistémicas na UA HLA-B27. A maior limitação do estudo prende-se com a relativamente pequena casuística avaliada. No entanto, optou-se por incluir apenas doentes com seguimento mínimo continuado de 10 anos, em detrimento de uma casuística maior, na perspectiva de melhor compreender o curso normal da doença ao longo de um período de seguimento prolongado. Conclusões O prognóstico visual nos primeiros 10 anos na UA HLA-B27 foi favorável apesar do carácter recorrente da inflamação. O principal factor condicionante do prognóstico visual foi o desenvolvimento de EMC. As manifestações sistémicas são muito frequentes, nomeadamente as do foro ósteo-articular e gastro-intestinal. A dor na região da sacro-ilíaca ocorreu em mais de 80% dos doentes, mas apenas cerca de metade apresentaram artrite clinicamente significativa. O curso e o prognóstico da UA HLA-B27 não diferiu significativamente na presença ou ausência de doença de base e a associação sistémica mais comum foi a espondilite anquilosante. Grande parte dos doentes com UA HLA-B27 isolada apresentou sintomas sistémicos, mas sem critérios de diagnóstico para outras espondilartropatias sero-negativas, podendo, em nossa opinião, constituir uma entidade própria incluída neste grupo de doenças. 543 Jorge Filipe Silva Henriques, João Cardoso, Jorge Crespo, Júlia Veríssimo, Rui Proença Referências 11. VADOT E et al: Epidemiology of uveitis. Preliminary results of a prospective study in Savoy. 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Monteiro-Grillo [email protected] RESUMO Introdução e Objectivos: A neuropatia óptica glaucomatosa, doença crónica progressiva, é causa de cegueira evitável, sendo a detecção precoce um desafio. O diagnóstico diferencial envolve ambiguidades de manuseamento e decisão. Os autores apresentam três casos clínicos controversos, no âmbito do diagnóstico diferencial. Material e Métodos: Retrospectiva de 3 casos clínicos: , idades dos 38-74 anos, seguidos em consulta de Glaucoma. Realizado exame oftalmológico completo e exames complementares. Resultados: Caso 1: Ao exame objectivo apresentava pressão intra-ocular normal, sob medicação no olho útil. O estudo perimétrico (PEC) evidenciou um escotoma nasal com respeito pelo meridiano vertical, mantido. O estudo imagiológico revelou envolvimento artéria cerebral posterior direita. Sem alterações paquimétricas, camada de fibras nervosas (CFN) ou biomecanicidade da córnea. Provável patologia neuroftalmológica vs glaucoma. Caso 2: Apresentava hipertensão ocular com intolerância a terapêutica tópica. O estudo perimétrico e da CFN eram normais em ODE. Paquimetria, histerese e factor de resistência da córnea diminuídos. Medicar vs vigiar, após consentimento informado. Caso 3: Apresentava diminuição AVOD e assimetria dos discos ópticos. Na PEC esboçava escotoma Bjerrum superior OD, mantido. Realizou angiografia fluoresceínica que confirmou tilt disk OD. Alta da consulta de Glaucoma. Conclusões: Reconhecer ambiguidades no diagnóstico diferencial do Glaucoma. Ponderar risco-benefício ao instituir terapêutica na hipertensão ocular. Estabelecer na relação médico-doente a partilha da decisão, incluindo o consentimento informado. ABSTRACT Purpose: Glaucomatous optic neuropathy is a chronic progressive disease and a preventable cause of blindness, whose early detection is a challenge. The differential diagnosis involves ambiguity in management and decision. The authors report 3 controversial case reports in the field of the differential diagnosis. Methods: Three retrospective case reports: males, ages 38-74, followed in a glaucoma clinic. Complete ophthalmologic examination and complementary exams were obtained. Results: Case 1: Normal intraocular pressure, Trabalho apresentado na forma de Comunicação Oral no 50.º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (Porto, 8 de Dezembro de 2007). Trabalho vencedor do Prémio Pfizer para melhor comunicação oral na área do glaucoma no 50.º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (Porto, Dezembro de 2007). VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 547 Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo with medication, in the single eye. Perimetric study (ASP) revealed a persistent nasal scotoma which respected the vertical meridian. Radiologic study showed a lesion in the right posterior cerebral artery. No significant changes were found in pachymetry, nerve fiber layer (NFL) or corneal biomecanicity. Neurophthalmologic disease vs glaucoma. Case 2: Ocular hypertension, intolerance to topic therapy. The pachymetry, corneal hysteresis and resistance factor showed reduced values. Normal ASP and NFL study. Institute therapy vs monitor. After informed consent, it was decided to monitor. Case 3: Reduced right eye visual acuity and optic disk asymmetry. Serial ASP exams of the right eye mimiked Bjerrum scotoma. Fluorescein angiography confirmed the diagnosis of right eye tilt disk. Released from glaucoma clinic. Conclusions: It is important to recognise particularities in the glaucoma differential diagnosis. Before initiating therapy in ocular hypertension it is essential to balance risks and benefits. A solid bond between doctor and patient facilitates decision making and informed consent. Palavras-chave: Ambiguidades; Glaucoma; Patologia neuroftalmológica; Hipertensão ocular; Tilt disk. Key words: Ambiguities; Glaucoma; Neurophthalmologic disease; Ocular hypertension; Tilt disk. Introdução O glaucoma crónico simples é uma doença crónica progressiva, constituindo uma das principais causas de cegueira evitável no mundo. Caracteriza-se por uma apoptose prematura das células ganglionares, que se traduz numa neuropatia óptica glaucomatosa 1,15 . Esta é habitualmente assintomática até existir lesão avançada do nervo óptico. Actualmente, existem novos conceitos e exames complementares para avaliar a doença glaucomatosa. O exame objectivo permanece imprescindível envolvendo a medição da pressão intra-ocular (PIO) pela tonometria de aplanação de Goldmann, realização de curva nictemeral, gonioscopia, biomicroscopia e análise detalhada do disco óptico (DO) 17-18. A nível de exames complementares, para além da tradicional avaliação funcional pelo estudo perimétrico convencional branco sobre branco, existem hoje em dia exames funcionais, como o Frequency Doubling Technology (FDT), e estruturais, como a polarimetria laser (GDxVCC) ou a tomografia de coerência óptica (OCT), entre outros, que identificam precocemente as lesões da camada de fibras nervosas (CFN) 11,19-20,22 . A introdução de novos métodos de avaliação da PIO como o Ocular Response Analyzer (ORA) 20 , que 548 envolve o conceito de histerese da córnea, resistência e sua relação com a PIO 8, 10 , vem complementar o estudo desta patologia, o mesmo acontecendo com a paquimetria ultrassónica que intervém com o conceito de factor de risco7,9,14 para glaucoma 5-6,14, em caso de espessura central da córnea baixa. Através destes meios disponíveis, não só é possível detectar mais precocemente a doença glaucomatosa, como reavaliar doentes diagnosticados como glaucomatosos. Neste trabalho propusemo-nos apresentar 3 casos clínicos controversos no âmbito do diagnóstico diferencial de glaucoma. Material e Métodos Estudo retrospectivo de 3 doentes (♂) seguidos na consulta de Glaucoma do HSM, com idade média de 53 anos (38-74 anos). Todos realizaram anamnese e observação oftalmológica segundo o protocolo da consulta de glaucoma. Complementou-se o estudo com perimetria estática computorizada (Octopus 101 branco sobre branco), paquimetria ultrassónica (paquímetro biómetro Alcon – ocuSan RXP v1.12), análise da CFN tanto por OCT (Stratus OCT Zeiss v3.0 (0052) como pela polarimetria com vector de compensação da birrefringência OFTALMOLOGIA Glaucoma: – Ambiguidades da córnea e cristalino (GDxVCC) e avaliação da biomecanicidade da córnea por ORA (Ocular Responser Analyser da Reichardt). Para além destes exames, no caso 1 foi realizado um exame de neuroimagem - tomografia computorizada crânio-encefálica (TAC-CE), e no 3 uma angiografia fluoresceínica da retina (AF). Resultados Caso 1: Doente de 74 anos, caucasiano, referenciado à consulta de Glaucoma em 1997. Encontrava-se já medicado com betaxolol no olho direito (OD) e betaxolol, apraclonidina e dorzolamida no olho esquerdo (OE). Da história clínica, destacam-se alterações no campo visual nasal (PEC) em OD. Há referência a um traumatismo em OE, com registo de trabeculectomia e facectomia nesse olho. Nos antecedentes pessoais há a referir hipertensão arterial sistémica e um acidente vascular cerebral isquémico, sem sequelas aparentes. Tem história familiar positiva para o glaucoma (prima). Desde a 1.ª observação oftalmológica, em 1997, que se regista uma acuidade visual corrigida de 10/10 no olho direito (OD) e PL em OE (olho único). Ao exame biomicroscópico do OD observou-se uma câmara anterior profunda, sem outras alterações do segmento anterior, e no OE foi sempre evidente queratopatia bolhosa, com impossibilidade de observação das outras estruturas do segmento anterior e posterior. O ângulo irido-corneano era aberto nos 4 quadrantes sem depósitos ou pigmentação anómala. A PIO, medida por aplanação de Goldmann e sob terapêutica, manteve-se em valores de 14 mmHg OD e 40 mmHg OE. A observação detalhada do fundo ocular não apresentava no OD sinais suspeitos de lesão como documenta a retinografia (Fig. 1), sendo impossível de observar no OE. O doente foi seguido regularmente com uma periodicidade semestral, constatando-se uma observação sobreponível num período de 10 anos. A análise das PEC seriadas (Fig. 2) evidenciou Fig. 1 – Retinografia OD. Fig. 2 – PEC seriadas ao longo de 10 anos. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 549 Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo um defeito da sensibilidade retiniana nasal superior e inferior, que respeita o meridiano vertical e cujas características se mantiveram sobreponíveis ao longo de 10 anos, o que também é reforçado pelo aspecto da curva de cumulativa de defeito/índices. A TAC-CE realizada mostrou uma área de hipodensidade córtico-subcortical occipital interna direita, compatível com sequela de lesão vascular no território da artéria cerebral posterior direita (Fig. 3). Optou-se pela suspensão terapêutica em OD e reavaliação periódica. A PIO OD por aplanação manteve valores de 14 mmHg, respectivamente às 6, 9 semanas e 4 meses após suspensão terapêutica. A biomecanicidade da córnea por ORA mostrou valores de PIOcc de 16 mmHg e IOPg de 14,7 mmHg com boa histerese, boa resistência e com sinais de morfologia normal (Tabela 1). O valor da paquimetria no OD foi normal - 556 µm (média), bem como a análise estrutural da CFN pelo GDxVCC - nerve fiber indicator (NFI) de 31 (Fig. 4) A análise estrutural do DO e CFN por OCT não revelou alterações significativas. Tabela 1 – Resultados ORA. Legenda: PIOcc – PIO corrigida para espessura central da córnea, PIOg – PIO esperada por aplanação de Goldmann, FRC – factor de resistência da córnea, HC – histerese córnea. PIOcc PIOg (mmHg) (mmHg) 1 16,6 2 ORA OD FRC HC 15,2 9,7 9,6 17,5 15,0 8,7 8,6 3 16,3 13,9 8,5 8,8 4 17,1 14,6 8,6 8,6 média 16,9 14,7 8,9 8,9 Fig. 3 – TAC-CE compatível com lesão artéria cerebral posterior direita (seta). 550 OFTALMOLOGIA Glaucoma: – Ambiguidades Caso 2: Fig. 4 – Resultados GDxVCC – NFI: 31. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Doente de 48 anos, caucasiano, com diminuição da AV para perto e cujos antecedentes são irrelevantes. Foi referenciado para despiste de glaucoma por evidenciar hipertensão ocular borderline 22 mmHg. À observação oftalmológica inicial apresentava acuidade visual corrigida de 10/10 ODE. Ao exame biomicroscópico observou-se uma câmara anterior profunda, sem outras alterações do segmento anterior ODE. O ângulo irido-corneano era aberto nos 4 quadrantes sem depósitos ou pigmentação anómala. Pressão intra-ocular, medida por aplanação, com valores médios de 22 mmHg OD e 24 mmHg OE. O fundo ocular não mostrava alterações ODE (Fig. 5), DO respeitando a regra ISNT. Perante os achados, havia sido iniciada terapêutica com brinzolamida e latanoproste ODE, medicação que o doente auto suspendeu após 1,5 meses por intolerância. Uma segunda avaliação, após 2 meses, revelou-se idêntica, excepto nos valores da PIO (PIOD: 18 mmHg, PIOE: 22 mmHg). A curva nictemeral (Tabela 2) apresentava valores normais nas 12h, excepto o valor de 22 mmHg OE às 12h; no entanto, não se verificaram variações superiores a 6 mmHg. A paquimetria (valor médio) foi 520 µm OD e 512 µm OE. Os resultados do estudo da biomecanicidade por ORA encontram-se na Tabela 3. Revelam uma PIOcc rondando os 21 mmHg em ODE, embora com valores de histerese e factor de resistência da córnea baixos. O estudo perimétrico (Fig. 6) não apresentou alterações, o mesmo se verificando com a análise da CFN por OCT (Fig. 7) e GDxVCC (Fig. 8). 551 Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo Fig. 5 – Retinografia de OD e OE, respectivamente. Tabela 2 – Curva nictemeral. Tonometria de aplanação de Goldmann e sem terapêutica há mais de 2 meses. Hora PIO (mmHg) OD Tabela 3 – Resultados ORA. Legenda: PIOcc – PIO corrigida para espessura central da córnea, PIOg – PIO esperada por aplanação de Goldmann, FRC – factor de resistência da córnea, HC – histerese córnea. (mmHg) (mmHg) PIOg FRC HC 1 18,9 15,4 8,0 7,6 2 20,7 16,6 7,7 6,8 3 22,2 17,2 7,2 6,0 ORA OE PIOcc 9h 18 20 12h 16 22 4 21,4 16,7 7,3 6,3 média 20,8 16,5 7,5 6,7 15h 20 18 1 21,8 17,9 8,2 6,9 2 23,7 19,2 8,0 6,2 3 21,8 18,4 8,6 7,3 4 20,2 16,7 8,3 7,5 média 21,9 18,1 8,3 7,0 18h 21h 12 18 16 18 OD OE Fig. 6 – Estudo perimétrico. 552 OFTALMOLOGIA Glaucoma: – Ambiguidades Fig. 7 – Estudo CFN peri-papilar OD e OE, respectivamente, por OCT (Fast RFNL thickness 3.4). Fig. 8 – Resultados GDxVCC ODE – NFI: OD: 8; OE: 13. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 553 Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo Caso 3: Doente de 38 anos, caucasiano, referenciado à consulta de glaucoma após seguimento em consulta geral durante vários anos, para despiste de glaucoma de pressão normal, sendo os antecedentes familiares irrelevantes. Na observação oftalmológica inicial apresentava melhor acuidade visual corrigida de 8/10 (com -1.25-1.25x25º) no OD e 10/10 no OE. Ao exame biomicroscópico observou--se uma câmara anterior profunda, sem outras alterações do segmento anterior em ODE. Na gonioscopia o ângulo era aberto nos 4 quadrantes e a PIO, medida por aplanação, de 15 mmHg OD e 18 mmHg OE. O fundo ocular mostrou uma assimetria dos DO, com uma papila inclinada em OD e sem alterações em OE (Fig. 9). Foram efectuadas na Consulta Geral medições regulares da PIO (Tabela 4) e exames de PEC seriadas (Fig. 10), destacando-se no campo visual OD um escotoma arqueado superior de profundidade média com início na mancha cega, esboçando escotoma de Bjerrum superior, sobreponível ao longo do tempo, tendo sido colocada a hipótese de glaucoma de pressão normal. O doente foi encaminhado para a consulta de Glaucoma, realizando novos exames complementares incluindo angiografia fluoresceínica da retina, que mostrou tilt disk OD, e paquimetria cujo valor médio foi de 597 µm OD e 581 µm OE. Não se verificaram alterações significativas no estudo da biomecanicidade da córnea por ORA (Tabela 5). A análise estrutural do DO e da CFN por OCT (Fig. 11) foi compatível com o diagnóstico de tilt disk. O estudo polarimétrico por GDxVCC foi dentro da normalidade (Fig. 12). Fig. 9 – Retinografia de OD e OE, respectivamente. Tabela 4 – Registo PIO por tonometria de aplanação de Goldmann ao longo do tempo. Mês. Hora PIO (mmHg) 554 OD Tabela 5 – Resultados ORA. Legenda: PIOcc – PIO corrigida para espessura central da córnea, PIOg – PIO esperada por aplanação de Goldmann, FRC – factor de resistência da córnea, HC – histerese córnea. ORA OE 05.2004 14 13 03.2005 16 16 06.2005 17 16 09.2005 20 17 12.2005 18 19 OD OE PIOcc (mmHg) PIOg (mmHg) FRC HC 1 15,3 15,7 11,1 11,2 2 14,8 15,0 10,8 11,1 3 14,8 15,1 10,9 11,1 média 15,0 15,2 11,0 11,1 1 14,0 14,6 11,0 11,5 2 17,4 17,1 10,9 10,4 3 13,6 14,6 11,4 11,9 média 15,0 15,4 11,1 11,2 OFTALMOLOGIA Glaucoma: – Ambiguidades Fig. 10 – PEC seriadas OD e OE, respectivamente. Fig. 11 – Estudo DO e CFN peri-papilar por OCT (Fast optic disc e Fast RFNL thickness 3.4). VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 555 Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo Fig. 12 – Resultados GDxVCC ODE – NFI: OD: 20; OE: 21 Discussão Caso 1 Este doente apresenta campos visuais seriados sobreponíveis num período de 10 anos e a TAC CE revela envolvimento da artéria cerebral posterior direita. Constata-se que a pressão intra-ocular do OD foi sempre 556 mantida e dentro da normalidade, mesmo após suspensão prolongada da terapêutica, e que não há alterações relevantes no estudo estrutural da CFN e ORA, ainda que alguns índices (CH, CRF, IOPcc) estejam nos limites inferiores do normal. A espessura central da córnea deste doente não constitui factor de risco para glaucoma. Tendo em conta os resultados, parece-nos mais provável que a alteração OFTALMOLOGIA Glaucoma: – Ambiguidades do campo visual OD seja resultado de uma lesão neuroftalmológica, em doente com olho único e não uma lesão glaucomatosa. Apesar de não ser possível realizar uma perimetria ao olho adelfo para confirmação, pensamos estar perante uma lesão campimétrica retroquiasmática “homónima” esquerda 2,13 . Sugerimos a suspensão da terapêutica OD e avaliação semestral. Caso 2 Estamos perante um caso de hipertensão ocular (HTO) num doente jovem, sem história familiar. A paquimetria apresenta valores baixos o que constitui factor de risco independente para desenvolver glaucoma 7,14 . Os valores de histerese e resistência da córnea estão também diminuídos. Todavia, não há alteração dos exames estruturais e o doente menciona intolerância à medicação. Em suma, há um conjunto de factores de risco 7. Segundo as guidelines europeias, o doente poderia eventualmente ser medicado, já que cerca de 5% vem a desenvolver glaucoma 6,14 . A opção tomada foi vigiar apertadamente um doente muito colaborante, que assumiu esta decisão de parceria com a equipa médica após esclarecimento adequado, fornecendo o seu consentimento informado. Caso 3 A análise do DO é um factor importante para o diagnóstico de glaucoma, existindo variações do DO – tilt disk – que podem ser confundidas com discos glaucomatosos 4. O tilt disk é uma situação de ocorrência relativamente comum, não hereditária, comummente bilateral, na qual a porção superotemporal do DO é elevada e a inferonasal é deslocada posteriormente, originando um disco ovalado orientado obliquamente. Esta condição cursa com alterações dos campos visuais 3 que podem VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 ser compatíveis com glaucoma ou patologia neuroftalmológica, em particular, com adenoma da hipófise 2,10 . É mandatória a exclusão desta última patologia em casos de alterações campimétricas bilaterais 2,13 . Neste caso, unilateral, o escotoma de Bjerrum existente podia confundir-se com uma lesão perimétrica glaucomatosa dado ultrapassar ligeiramente a linha média, contrariamente às lesões do quiasma óptico 3,13. Decidimos não serem necessários mais exames perimétricos, pois este tipo de lesão mantém-se inalterado ao longo do tempo, visto estarmos em presença de uma anomalia congénita do nervo óptico. A vigilância anual proposta relaciona-se com outras complicações possíveis do tilt disk como alterações coriorretinianas 8. Conclusões Avaliar um doente com suspeita de Glaucoma é um desafio, devendo ser evitadas precipitações ao fazer o diagnóstico e ao iniciar terapêutica. O acesso a exames que mais precocemente permitem fazer a biografia da doença ajuda ao diagnóstico (GDx, OCT, ORA, paquimetria). Não devem ser interpretados exames isoladamente sendo indispensável uma observação clínica criteriosa. Não deve ser esquecido que múltiplas condições podem ser erradamente diagnosticadas como Glaucoma, nomeadamente as de tipo neuroftalmológico ou as congénitas, como as apresentadas. Nos casos de HTO, deve sempre ser ponderada a relação risco-benefício antes de iniciar uma terapêutica, especialmente em casos de doentes colaborantes, obtendo o consentimento informado. Para tal, é fundamental estabelecer uma boa relação de confiança médico-doente, como acontece com todas as doenças crónicas, encarando a qualidade de vida como um padrão de aferição da excelência da prática médica 16. 557 Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, António Figueiredo, M. Monteiro-Grillo Bibliografia 11. A NDERSON DR, H ENDRICKSON A.: Effect of intra-ocular pressure on rapid axoplasmic transport in monkey optic nerve. Invest Ophthalmol. 1974 Oct; 13(10): 771-83 12. BRAZIS PW, LEE AG, GRAFF-RADFORD N, DESAI NP, EGGENBERGER ER.: Homonymous visual field defects in patients without corresponding structural lesions on neuroimaging. J Neuroophthalmol. 2000 Jun; 20(2):92-6 13. BRAZITIKOS P, SAFRAN A, SIMONA F & ZULAUF M.: Threshold perimetry in the tilted disc syndrome. 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Método: Os processos médicos de todas as crianças com menos de 18 anos submetidas a primeira cirurgia para correcção de exotropia intermitente, entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2008, e com seguimento pós-operatório, foram avaliados retrospectivamente. Resultados: Os 39 doentes com exotropia intermitente analisados foram submetidos a 1.ª cirurgia com a idade média de 8,8 anos. A média do desvio para longe com correcção óptica no pré operatório era de 29 DP base interna (BI) (intervalo 10 a 45). Na maioria dos doentes foi realizada a técnica de enfraquecimento dos músculos rectos externos bilateral e assimétrica. A quantidade de cirurgia aplicada no olho com maior desvio foi em média de 9 milímetros (intervalo de 6 a 10 mm). No 1.º mês pós operatório 24 (61%) dos casos apresentavam um desvio ≤ 10 DP de BI. Na última consulta de seguimento 26 doentes (67%) apresentavam desvio para longe ≤ 10 DP BI, 11 casos (28%) apresentava um desvio superior (intervalo de 12 a 30 BI), e 2 casos apresentavam endotropia (5%). Houve 6 casos (15%) submetidos a 2.ª intervenção cirúrgica. O período médio de seguimento de doentes (não submetidos a 2.ª intervenção) foi de 15,9 meses (intervalo de 1 a 60 meses). Conclusões: Na maioria dos doentes submetidos a 1.ª intervenção cirúrgica para tratamento de exotropia intermitente obteve-se um alinhamento ≤ 10 DP BI na última avaliação. ABSTRACT Surgical results in children with intermittent exotropia Purpose: To determine the surgical results in individuals diagnosed with intermittent exotropia, in the first month and at the time of the last evaluation. Methods: The medical records of all children under 18 years who underwent the first surgical procedure for correction of intermittent exotropia, in the period between January 2004 and December 2008, with a follow-up period, were retrospectively reviewed. Results: We analyzed 39 patients with intermittent exotropia who underwent the first surgery. The mean age at which the surgery was performed was 8.8 years. The mean deviation for distance with corrective lenses preoperatively was 29 PD (prism diopter) base in (BI) (range 10 to 45). In most patients we applied the technique of muscle bilateral and asymmetric lateral rectus recession. The mean amount of surgery applied to the eye with greater deviation was 9 mm (range 6 to 10 mm). On the 1st postoperative month 24 (61%) cases had a deviation of ≤ 10 PD BI. At the last follow-up visit 26 patients (67%) presented a deviation at distance of ≤ 10 PD BI, 11 cases (28%) had a higher deviation (range 12 to 30 BI DP), and 2 cases showed endotropia (5%). There were 6 cases (15%) that underwent a 2nd surgery. The VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 559 Sara Silva, Filipe Brás, Rui Fialho, Gabriela Varandas, Maria Lourdes Vieira, Prof. Dr. Castanheira-Dinis mean follow-up of these patients (not undergoing a second intervention) was 15.9 months (range 1 to 60 months). Conclusion: Most patients with intermittent exotropia proposed for the first surgery obtained an alignment of less than or equal to 10 PD IB in its last evaluation. Palavras-chave: Exotropia intermitente; Exotropia adquirida; Estrabismo divergente; Resultados cirúrgicos. Key words: Intermittent exotropia; Exotropia acquired; Divergent strabismus; Surgical results. Introdução A exotropia intermitente (XT’) é a forma de exotropia mais frequente na infância. Caracteriza-se por ser um exodesvio, intermitente e adquirido. A sua abordagem inclui observação, tratamento médico e intervenção cirúrgica. Muitos doentes com exotropia intermitente acabam por necessitar de intervenção cirúrgica. A cirurgia é habitualmente planeada de acordo com o ângulo de desvio, sobretudo para longe, mas a resposta à cirurgia difere de um caso para outro e nem sempre se trata apenas de uma questão de quantidade de cirurgia. No que diz respeito à intervenção cirúrgica, prevalecem dúvidas quanto ao tipo de cirurgia e quantidade de cirurgia. Com frequência verificam-se hipocorrecções e mais raramente hipercorrecções. Neste sentido pretende-se avaliar os resultados motores cirúrgicos obtidos no nosso hospital. Material e Métodos Os processos médicos de todas as crianças com menos de 18 anos submetidas a primeira intervenção cirúrgica para correcção de exotropia intermitente, no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2008, e com seguimento pós-operatório foram analisados retrospectivamente. O trabalho foi aprovado pela direcção Hospitalar e Comissão de Ética do IOGP. Foram incluídos para avaliação os processos de: indivíduos com diagnóstico de exotropia intermitente (desvio intermitente para longe de pelo menos 10 dioptrias pris560 máticas), com idade inferior a 18 anos na altura da intervenção cirúrgica; submetidas a primeira intervenção cirúrgica aos músculos extra-oculares (realizada entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2008) e com pós-operatório mínimo de 1 mês. Foram excluídos os casos com (qualquer um dos seguintes): ausência de registo de dados sobre as variáveis a admitir no estudo; indivíduos previamente intervencionados cirurgicamente a exotropia intermitente; qualquer outro tipo de estrabismo; outra patologia ocular (não refractiva); idade superior ou igual a 18 anos; doença neurológica, nistagmo e/ou atraso de desenvolvimento. O estudo decorreu entre Julho e Agosto de 2009. Considerou-se ambliopia quando existia uma diferença na MAVC de 2 ou mais linhas na escala de Snellen entre os 2 olhos ou MAVC mono-ocular inferior a 6/10 na escala de Snellen. O erro refractivo foi medido, na maioria dos doentes, após cicloplegia com atropina ou ciclopentolato em crianças novas, e por refracção manifesta nas crianças mais velhas. O ângulo do desvio foi determinado por Teste Cover com prismas para longe (longe ou horizonte) e para perto com correcção. Os Teste sensoriais foram realizados com os Vidros estriados de Bagolini na visão para perto e para longe e com Vectograph na avaliação da estereopsia para longe. Não foram realizados tratamentos de ortóptica pré operatórios, excepto exercícios anti-supressão quando necessário. A cirurgia foi proposta quando se verificava: aumento do ângulo de desvio; aumento do período em exotropia e/ou diminuição das funções sensoriais. OFTALMOLOGIA Resultados Cirúrgicos em Crianças com Exotropia Intermitente O tratamento foi realizado por indicação do médico assistente e com consentimento parental. Os planos operatórios foram propostos pelos especialistas do Departamento de Estrabismo e realizados por médicos oftalmologistas especialistas. Definiu-se alinhamento motor como inferior ou igual a 10 DP (dioptrias prismáticas) BI (base interna). Os dados contínuos foram apresentados sob a forma de média e desvio padrão e os dados categóricos como contagens e percentagens. Foram descritos os testes estatísticos realizados. O limiar de significância foi estabelecido para p = 0.05. Resultados Foram admitidos para análise 39 doentes com XT‘ submetidos a 1.ª intervenção cirúrgica. Características demográficas destes doentes são apresentadas na tabela 1. Tabela 1 – Características clínicas das 39 crianças submetidas a 1.ª intervenção cirúrgica para tratamento de XT intermitente Número % Número de rapazes 19 48,7 Número de raparigas 20 51,3 Número de indivíduos com ambliopia 7 17,9 Número de casos com anisometropia 1 2,56 Média do equivalente esférico (intervalo) -1,19 D (-11,35 D a +2,75D) Houve 7 casos de ambliopia não associados a anisometropia. As características cirúrgicas dos desvios submetidos a cirurgia estão apresentadas na tabela 2. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Tabela 2 – Características pré-operatórias das crianças submetidas a 1.ª intervenção cirúrgica para XT intermitente. média DP Intervalo Desvio para longe com correcção 29,08 9,343 10-45 Desvio para perto com correcção 15,49 11,934 0- 45 Idade (anos) na altura da cirurgia 8,87 3,814 3-17 A média do desvio com correcção óptica na avaliação pré-operatória para longe era de 29 ∆ DP (intervalo, 10∆-45∆) e para perto 15 ∆ (intervalo, 0∆-45∆). A idade média em que se realizou a cirurgia foi de 8,8 anos (intervalo, 3 -17). Dos 39 casos estudados o estado sensorial (na avaliação pré operatória mais próxima temporalmente da cirurgia) foi documentado em 14 casos. Em 3 casos verificou-se fusão (21,4%); em outros 3 supressão unilateral (21,4%); em 5 casos supressão alternante (35,7%); e em 3 casos supressão intermitente 3 (21,4%). Os procedimentos cirúrgicos realizados foram de 3 tipos: enfraquecimento dos músculos rectos externos (RE) bilateralmente, enfraquecimento do músculo recto externo unilateral e reforço do músculo recto interno (RI) unilateral. Os músculos rectos externos foram enfraquecidos pela técnica de ansa com sondas de Weiss. O reforço dos músculos rectos internos foi realizado pela técnica de encurtamento. Na maioria dos doentes foi realizada a técnica de Ansa bilateral (82,1%). Dos 39 casos, em 1 caso a cirurgia de correcção do desvio horizontal foi ainda associada a procedimentos para correcção de desvio vertical. Nos casos de ansa bilateral, a quantidade de cirurgia aplicada no olho com maior desvio foi em média de 8,75 mm (intervalo, 6 mm-10 mm). No que diz respeito à quantidade média total de cirurgia aplicada, na técnica de ansa bilateral, esta foi de 15,03 (intervalo, 10-18mm). Nos casos de ansa unilateral, a quantidade de cirurgia aplicada no olho com maior desvio foi em média de 8 mm. 561 Sara Silva, Filipe Brás, Rui Fialho, Gabriela Varandas, Maria Lourdes Vieira, Prof. Dr. Castanheira-Dinis Tabela 3 – Características do tipo de cirurgia realizada. Ansa bilateral 32 casos (82,1%) Quantidade (milímetros, mm) de cirurgia aplicada no olho com maior desvio, média 8,75 mm (intervalo, 6-10) Quantidade total, média 15,03 (intervalo, 10-18) Ansa unilateral 6 casos (15,4%) Quantidade (milímetros, mm) de cirurgia aplicada no olho com maior desvio Encurtamento de músculo recto interno 8,0 mm (intervalo, 8-8) 1 caso (2,6%) Tabela 4 – Alinhamento motor no final do 1.º mês e na última avaliação. Sucesso motor Número % Desvio ≤ 10 ∆ no final 1.º mês 24 61,5 Desvio > 10 ∆ no final 1.º mês 14 35,8 Endotropia 1 2,5 Desvio ≤ 10 ∆ última avaliação 26 66,7 Desvio > 10 ∆ última avaliação 11 28,2 Valor médio hipocorrecção, média 19,09∆ BI (intervalo, 12-30) Endotropia na última avaliação 2 5,1 No 1.º mês pós operatório, dos 39 casos, 24 apresentaram um desvio inferior a 10 DP para longe após o 1.º mês, representando 61.5%. Em 15 casos, verificou-se um desvio superior a 10 DP para longe após o 1.º mês, representando 38,9% dos doentes em estudo. Na última consulta de seguimento, 26 casos apresentaram um desvio inferior a 10 DP na última consulta (66.7%). Em 11 dos 39 casos intervencionados, verificou-se um desvio superior a 10 DP na última consulta, prefazendo 28.2% de todos os doentes. O valor médio do 562 desvio para longe, nos casos em que este era superior a 10 ∆ BI (hipocorrecções), foi de 19,09 (intervalo, 12∆ -30∆). Contabilizaram-se 2 casos de Endotropia (5.1%) na última avaliação. Dos 39 casos estudados o estado sensorial (na avaliação pós–operatória) foi documentado em 29 casos. Verificou-se: fusão em 19 casos (65%); supressão unilateral em 2 casos (6,9%); supressão alternante em 2 casos (6,9%); e supressão intermitente em 6 casos (20,7%). Não se obteve registos de estereopsia em número significativo para ser analisado. Dos 39 casos estudados, 6 foram sujeitos a 2.ª cirurgia (15.4%). A média do desvio horizontal para longe com correcção (DP) antes da 2.ª intervenção, era de 23,50∆ BI (16-30). Em 5 dos 6 casos submetidos a reintervenção cirúrgica, foi realizado o procedimento de encurtamento do músculo RI, sendo a quantidade média de cirurgia aplicada de 7 mm (intervalo, 6mm – 8mm). Em 1 dos casos reintervencionados, realizou-se ansa unilateral de RE combinada com Encurtamento RI (sendo que na 1.ª intervenção foi realizada ansa bilateral de RE). Tabela 5 – Características do tipo de procedimento realizado na 2.ª intervenção cirúrgica. n (%) Quantidade média de cirurgia aplicada, milímetros Encurtamento músculo R. Interno 5 (83,(3)%) 7 mm (intervalo, 6-8) Encurtamento músculo R. Interno com ansa músculo R. Externo unilateral no mesmo olho 1 (16,6(6)%) Tipo de procedimento realizado na 2.ª intervenção cirúrgica Nos 6 casos reintervencionados, verificou-se desvio inferior ou igual a 10 DP BI na visão para longe, na altura da última avaliação. A tabela 6 apresenta as características do período de seguimento. OFTALMOLOGIA Resultados Cirúrgicos em Crianças com Exotropia Intermitente Tabela 6 – Características do período de seguimento de acordo com o número de intervenções cirúrgicas para tratamento de XT’. Número de cirurgias Estado do seguimento Submetido a 1.ª cirurgia Número 33 % Tempo seguimento, média (intervalo), meses 84,61 15, 94 (1-60) Alta 16 43,6 16,31 (8-36) Não alta 17 56,4 15,59 (1-60) Submetido a 2.ª cirurgia 6 15,38 36,17 (24-51) Nota: Na análise do tempo de seguimento dos casos que não tiveram alta não foram incluídos os que foram submetidos a 2.ª intervenção cirúrgica. O período médio de seguimento de doentes (não submetidos a 2.ª intervenção) foi de 15,9 meses (intervalo de 1 a 60 meses). Discussão Há vários factores que podem afectar o resultado motor final após cirurgia de correcção das exotropias intermitentes bem como a manutenção de um bom resultado cirúrgico. Este estudo permitiu tirar informações sobre os resultados motores de 39 crianças tratadas cirurgicamente para correcção da exotropia intermitente, nos últimos 5 anos. A média do equivalente esférico das crianças avaliadas, encontra-se no espectro da miopia; mas num intervalo marcado nos valores negativos (desde -11 D a +2,75 D). Na nossa amostra, uma análise estatística de regressão logística (Método de Enter) revelou que o equivalente esférico não apresenta um efeito estatisticamente significativo sobre a probabilidade de sucesso cirúrgico na última consulta. No entanto, têm surgido trabalhos com considerações em torno dos erros refractivos1, em como emetropisação pode ser um factor positivo na estabilidade do resultado cirúrgico. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Identificámos 7 casos (17,9%) de ambliopia. Todos os doentes com história de ambliopia observados não apresentam anisometropia. Em apenas 1 caso a ambliopia permaneceu apesar de medidas terapêuticas aplicadas, mas no entanto obteve-se neste caso sucesso cirúrgico. Procurámos testar a hipótese de associação entre ambliopia e anisometropia. Para avaliar se existe associação entre ambliopia e anisometropia utilizou-se o teste do Qui-Quadrado por simulação de Monte Carlo. O resultado foi um valor de 0,225, está associado um p-value de 1,000, portanto, não há evidência estatística, nesta amostra, para considerarmos nula a independência entre as variáveis, mas na nossa amostra elas parecem não estar associadas. Na literatura, a ambliopia na exotropia intermitente não é frequente (quando comparada com endotropia), excepto quando progride para exotropia constante (ou quase constante) numa idade precoce ou quando esta presente outro factor ambliogénico como anisometropia. No nosso estudo a frequência de ambliopia é relevante (quase 20%) e associada ao fenómeno de supressão, provavelmente porque muitos doentes chegam tarde à consulta ou não cumprem o tratamento anti-supressivo (oclusão) prévio à cirurgia. Dos casos em que se obteve registo do estado sensorial, 21% dos casos apresentava fusão; 78% algum grau de fraqueza no controlo fusional (supressão unilateral; alternante; intermitente). O número de casos com registo médico de estereopsia foi insuficiente para análise. Os doentes que foram submetidos a cirurgia tinham em média 8,8 anos (intervalo, 3 -17). Na nossa amostra uma análise estatística de regressão logística (Método de Enter) revelou que a variável idade não tem um efeito estatisticamente significativo sobre a probabilidade de sucesso cirúrgico na última consulta. Há várias considerações a respeito dos intervalos de idade em que a cirurgia deve ser realizada. Há autores que consideram que a idade é indiferente, uma vez que não identificaram diferenças nos resultados cirúrgicos atribuíveis à idade. Asjes-Tydeman verificaram que o 563 Sara Silva, Filipe Brás, Rui Fialho, Gabriela Varandas, Maria Lourdes Vieira, Prof. Dr. Castanheira-Dinis alinhamento pós operatório e funções sensoriais em doentes com exotropia primária que tinham sido submetidos a intervenção antes dos 7 anos, eram melhores, do que aqueles em que a cirurgia era depois dos 7 anos 2. Por sua vez, Pratt-Johnson concluíram que cirurgia realizada antes dos 4 anos de idade era o factor preditivo mais importante para obter um bom alinhamento (com menos riscos de ambliopia)3. No entanto, este factor não se verificou em outros estudos 4. A análise da variável idade, neste estudo, permite concluir que estamos a intervir num espectro de idades alargado: desde 3 aos 17 anos. Estes dados estão de acordo com o contexto em que é tomada a decisão cirúrgica, uma vez que a variável idade é enquadrada no conjunto das outras variáveis que determinam a altura da cirurgia, em especial, se aumenta a fase de tropia, se diminui o controlo fusional e/ou se aumenta o ângulo de desvio. A escolha da técnica cirúrgica dependeu: da inconcomitância do ângulo do desvio na visão para perto e na visão para longe. Na maioria dos doentes foi realizada a técnica de enfraquecimento dos músculos RE bilateralmente (82% dos casos), pela técnica de ansas. A quantidade de cirurgia aplicada no olho com maior desvio foi em média de 8,75 mm (intervalo de 6 a 10 mm). A quantidade média total de cirurgia aplicada nas ansas bilaterais foi de 15,0 mm (intervalo de 10-18 mm). Nos casos em que foi realizada ansa unilateral a quantidade de cirurgia aplicada foi de 8 mm (intervalo de 8 a 8 mm). Estamos a realizar maiores quantidades de cirurgia do que o habitualmente publicado na literatura. Muitos cirurgiões evitam realizar enfraquecimentos dos músculos rectos externos superiores a 7 mm pelo risco de défice de abdução ou de hipercorrecção, no entanto (de acordo com a nossa experiência) com a técnica de ansas de Weis, em que o músculo continua a transmitir a sua força à inserção primitiva, a deficiente abdução, se bem que observada no pós operatório imediato, em nenhum caso permanece além de uma semana. Além disso, não temos taxas de hiper correcção fora do esperado e obtivemos taxas de sucesso comparáveis às de outros estudos publicados. 564 A selecção da técnica não dependeu do subtipo de exotropia intermitente. Parks demonstrou que enfraquecimentos bilaterais são eficazes nos 3 tipos de exotropias intermitentes5. Wilson também registou que cirurgiões nos EUA preferem enfraquecimentos bilaterais como procedimento inicial nos diferentes 3 tipos de exotropias6. No entanto, outros estudos apresentam taxas de sucesso motor diferentes para diferentes técnicas, alguns dos quais aplicavam diferentes técnicas consoante o subtipo clínico de exotropia intermitente7. Uma vez que os subtipos de exotropia intermitente não foram definidos neste estudo, não podemos comparar estes resultados. Realizou-se análise estatística para testar se os valores da assimetria influenciavam o resultado cirúrgico (teste não paramétrico Wilcoxon-Mann-Whitney para amostras independentes). A relação entre assimetria e resultados cirúrgicos não são significativas (para o nível de confiança de p=0,05). Considerou-se no estudo o limite de até 10 DP prismáticas de exotropia para sucesso motor cirúrgico (um valor consensualmente aceite pela maioria dos autores). As taxas de sucesso na cirurgia horizontal para tratamento da exotropia intermitente dependem da definição de sucesso cirúrgico e do tempo de seguimento pós-operatório. O sucesso cirúrgico foi atingido em 61% dos casos ao fim do 1.º mês após cirurgia e em 67% dos casos na última avaliação, no final de um período de seguimento médio de 15,9 meses. Verificou-se uma taxa de reintervenção de 15%. De uma forma geral, estudos com períodos de seguimento mais curtos apresentam melhores taxas de sucesso cirúrgico quando comparados com outros que consideram períodos de seguimento maiores. Embora as taxas de sucesso nos estudos publicados se encontrem entre 50 e 79% 4, o intervalo de seguimento pós operatório é muito variável (1 a 10 anos). Os estudos com período de seguimento de 1 ano apresentavam taxas de sucesso entre 56 e 79%. Portanto os nossos resultados são semelhantes aos de outros estudos, tendo em consideração o período de seguimento. OFTALMOLOGIA Resultados Cirúrgicos em Crianças com Exotropia Intermitente Já é reconhecida desde há muito tempo a tendência para a divergência no pós operatório e a grande maioria dos doentes segue esta tendência independentemente do alinhamento inicial. No estudo “Post operative out come in children with intermitent exotropia from a population base cohort” 4. O único factor clínico associado a pior resultado de alinhamento motor pós-operatório foi um maior período de seguimento. Portanto, é de teorizar que a taxa de sucesso cirúrgico verificada diminua com o tempo. Não encontrámos evidência estatística para afirmar que as variáveis em estudo (idade, equivalente esférico, tipo de cirurgia realizada ou quantidade de cirurgia aplicada) sejam boas predictoras para o sucesso motor pós-operatório. As hipo correcções são sequelas frequentes da cirurgia para XT’, e uma vez que o ângulo de desvio para longe é muito variável (capacidade de fusão, luz, estado de alerta, etc) pelo que se recomenda que o maior ângulo alguma vez medido seja considerado como o ângulo alvo para a cirurgia e que a quantidade de cirurgia seja baseada neste ângulo. No que refere às hipo correcções, no 1.º mês pós-operatório, 15 casos apresentaram um desvio superior a 10 ∆ BI após o 1.º mês, representando 38,9% dos doentes em estudo. Na última consulta de seguimento, 10 casos apresentaram um desvio superior a 10 ∆ BI, perfazendo 25.6% de todos os doentes. O valor médio de hipocorrecção verificado foi de 19,09 ∆ BI (intervalo, 12∆ -30∆). No que refere às hiper correcções, registou-se 1 caso de endotropia no 1.º mês, que aumentou o valor do desvio de endotropia ao longo de 12 meses de seguimento pós operatório. Este caso não corrobora as teorias que priveligiam uma hipercorrecção inicial 8, mas está de acordo com a consideração de que nem todos os doentes com hipercorrecção inicial apresentam um bom resultado cirúrgico final 9 . Na última consulta de seguimento, existiam 2 casos de Endotropia (5.1%), com um desvio médio de 17 DP BE (20;14). Um dos casos correspondia a um alto míope (-8,5 VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 ODE), que apresentava um desvio de 14 DP BE sem diplopia no pós-operatório, e que por se encontrar esteticamente bem teve alta no final de um seguimento de 36 meses. O outro caso apresentava um desvio de 20 DP BE após cirurgia, mas sem diplopia. Foi administrada toxina botulínica pós-operatória que não produziu efeito e o doente mantém seguimento ao fim de 12 meses. Estes caso também não foi submetido a 2.ª cirurgia. O período médio de seguimento de doentes, após 1.ª intervenção cirúrgica e que não submetidos a 2.ª intervenção, foi de 15,9 meses mas com um intervalo de seguimento muito heterogéneo (1 mês a 5 anos). Tendo em conta o que já foi referido sobre a influência do período de seguimento na análise do sucesso cirúrgico, esta variável é crítica quando se pretendem comparar sucessos cirúrgicos de diferentes estudos. Dos 39 casos estudados, 6 foram sujeitos a segunda cirurgia (15.4%). Nestes casos, a média do desvio horizontal para longe com correcção (DP) antes de 2.ª intervenção, era de 23,50∆ (16-30). Quanto ao tipo de procedimento: em 5 casos foi realizado o procedimento de encurtamento do músculo RI, sendo a quantidade média de cirurgia aplicada de 7 mm (intervalo, 6mm – 8mm). Em 1 dos casos reintervencionados (com realização de ansa 8mm OD e OE na primeira cirurgia), fez-se revisão da ansa anteriormente executada e realizou-se ansa unilateral de RE (10 mm) combinada com encurtamento RI (6mm). Em outro caso, que tinha sido submetido a um encurtamento RI 5 mm na 1.ª intervenção, foi realizada uma ansa 6mm RE OD na 2.ª intervenção. Há alguns pontos de fraqueza no estudo: a sua natureza retrospectiva; os tempos de seguimento desiguais entre casos; o tempo de duração do desvio (desde da altura da observação pelos pais até à data da cirurgia) não foi possível determinar; não podemos tirar conclusões precisas quanto à avaliação sensorial por se encontrar irregularmente registada nos processos clínicos; e admitimos viés por abandono da consulta. 565 Sara Silva, Filipe Brás, Rui Fialho, Gabriela Varandas, Maria Lourdes Vieira, Prof. Dr. Castanheira-Dinis Conclusão Neste estudo, obteve-se em 67% dos casos um alinhamento inferior ou igual a 10 DP na última avaliação após 1.ª intervenção cirúrgica para tratamento da exotropia intermitente, no final de um período de seguimento médio de 15,9 meses, e com necessidade de reintervenção cirúrgica em 15% dos casos. Estes resultados são comparáveis com outros estudos realizados com a mesma definição de sucesso cirúrgico e com períodos de seguimento semelhantes. Apenas 1 em cada 7 (6.5) doentes foram submetidos a 2.ª intervenção, o que também é sobreponível. A estabilidade do resultado cirúrgico na exotropia intermitente é multifactorial, mas tem havido um crescimento na análise das estratégias para obter um melhor sucesso cirúrgico, como o acompanhamento precoce e a profilaxia activa da instalação da supressão. São necessários mais estudos randomizados para melhor esclarecimento destas questões. Bibliografia 1. ADEL AE, AKMAL R. Exotropia: Stability of surgical correction for intermittent exotropia; Transactions of the 30 th ESA Meeting (European Strabismological Association, Killarney - Irland, June 2005) 566 12. A SJES -T YDEMAN WL, G ROENEWOUD H, VAN DER WILT GJ.: Timing of surgery for primary exotropia in children. Strabismus 14: 191-7, 2006 13. P RATT -J OHNSON JA et al: Early surgery in intermittent exotropia. Am J Ophthalmol 1977; 84; 689-94 14. 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Métodos e Material: Estudo retrospectivo incluindo 12 cavidades anoftálmicas adquiridas que apresentavam insuficiência do fundo de saco conjuntival inferior e/ou défice de volume orbitário. As diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas foram: sutura da conjuntiva ao periósteo (na retracção mínima do fundo de saco conjuntival), enxerto de mucosa labial (na retracção moderada do fundo de saco conjuntival), enxerto de cartilagem auricular (na retracção severa do fundo de saco conjuntival) e enxerto dermo-adiposo (défice de volume orbitário). Resultados: A retracção do fundo de saco conjuntival era mínima em 2 pacientes, moderada em 3 pacientes e severa em 2 pacientes. Observaram-se 5 casos de défice de volume orbitário. Todos os casos de retracção do fundo de saco foram corrigidos com sucesso, com boa adaptação da prótese. Nos pacientes com défice de volume orbitário, verificou-se um caso de atrofia do enxerto após 8 meses. Conclusão: Os auto-enxertos representam uma opção eficaz na reabilitação cirúrgica da cavidade anoftálmica contracturada. A técnica utilizada depende da severidade do quadro clínico e do componente que se encontra contracturado. ABSTRACT Purpose: Evaluate de diferent surgical techniques in the managment of the contracted anophthalmic socket. Material and Methods: A retrospective study including 12 patients with acquired anophthalmic socket witch presented inadequate fornices and/or orbital volume loss. The surgeries performed were: conjunctival suture to the periosteum (mild contraction of fornix), buccal mucosa graft (moderate fornix retraction), auricular cartilage graft ( severe fornix retraction) and dermis fat graft (loss of orbital volume). Results: The fornix retraction was mild in 2 patients, moderate in 3 patients and severe in 2 patients. We observed 5 patients with loss of orbital volume. Successful correction was achieved in all patients with fornix retraction who were able to wear an external prosthesis. One patient with orbital volume loss developed a graft atrophy. Conclusion: The autologous grafts are useful in the rehabilitation of the contracted socket. The surgical options depends on the clinical presentation and on witch of the components is affected. Palavras-chave: Enucleação; Evisceração; Prótese ocular externa; Cavidade anoftálmica; Enxerto. Key words: Enucleation; Evisceration; External prothesis; Anophthalmic socket; Graft. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 567 Nádia Lopes, Guilherme Castela, Ana Miguel, José Nolasco, Rui Andrés, Filipe Mira, Roque Loureiro Introdução A cavidade anoftálmica contracturada é uma complicação frequente após enucleação ou evisceração. A radioterapia, uma etiologia traumática, a inflamação recorrente e a substituição do globo ocular por um implante de pequenas dimensões podem estar na origem desta complicação. Bonavolonta classificou-a em 5 categorias1: ligeira e superficial (contracção de fundo de saco conjuntival), severa e superficial (contracção das pálpebras e de fundo de saco conjuntival), ligeira e profunda (contracção de fundo de saco conjuntival e da gordura orbitária), severa e profunda (ausência de fundo de saco conjuntival e atrofia severa da gordura orbitária) e total (anomalias descritas anteriormente associadas a alterações ósseas). Clinicamente, pode traduzir-se por uma prótese ocular externa instável e o síndrome pós-enucleação. O síndrome pós-enucleação foi inicialmente descrito por Collin et al.2 e caracteriza-se por enoftalmia, sulco palpebral superior profundo, ptose e laxidão da pálpebra inferior. A restituição do volume orbitário e a correcção das patologias do fundo de saco conjuntival representam os principais objectivos da reabilitação da cavidade anoftálmica contracturada. Vários materiais (autológos e aloplásticos) e diferentes técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para a sua reconstrução. O objectivo deste trabalho consiste em avaliar as diferentes modalidades terapêuticas utilizadas. Materiais e Métodos Estudo retrospectivo realizado, entre Janeiro de 2006 e Dezembro de 2008, em 13 cavidades anoftálmicas adquiridas que foram submetidas a cirurgia reconstrutiva. Todos os pacientes incluídos no estudo apresentavam uma cavidade anoftálmica contracturada com insuficiência do fundo de saco conjuntival inferior e/ou défice de volume orbitário. Em todos os casos, 568 foram determinados os dados demográficos, a etiologia da anoftalmia e o tipo de implante colocado. O período médio de follow-up após a intervenção foi de 17 meses (de 7-25 meses). Os resultados foram considerados satisfatórios na presença de um volume orbitário adequado, fundos de saco-conjuntival profundos, simetria da abertura palpebral e sulcos superiores e uma boa adaptação da prótese ocular externa. Técnica cirúrgica: Reposicionamento do fundo de saco conjuntival com sutura ao periósteo: Foi utilizada nas retracções mínimas, com encurtamento vertical do fundo de saco conjuntival. O procedimento é feito sob anestesia local (lidocaína 2% e bupivacaína 0,5%). Uma incisão conjuntival infratarsal é realizada ao longo da pálpebra inferior até atingir o rebordo orbitário inferior. A conjuntiva é fixada ao periósteo através de 3-4 pontos transfixiantes em U (Nylon 4.0). Os pontos foram retirados por volta das 3 semanas. Enxerto de mucosa labial: Foi a técnica eleita nas retracções moderadas que não permitiam a colocação de uma prótese ocular externa. Nesta técnica, um enxerto de mucosa labial com dimensões adequadas para criar um novo fornix sem tensão, é excisado após infiltração local de anestésicos (lidocaína 2% e adrenalina 1/100000). De seguida, realiza-se uma incisão no fundo de saco conjuntival, após anestesia local (lidocaína 2% e bupivacaína 0,5%). Finalmente, o enxerto é suturado à conjuntiva, com vicryl 6.0. No final reposiciona-se a conjuntiva ao periósteo com três pontos transfixiantes em U (Nylon 4.0). Nestes pacientes, recomenda-se a utilização de elixir de clorohexidina na cavidade bucal, durante uma semana. OFTALMOLOGIA Reabilitação da Cavidade Anoftálmica Contracturada Enxerto de cartilagem: Recorremos a esta técnica nos casos de retracção severa com encurtamento horizontal e preenchimento total do fundo de saco conjuntival, associada a retracção palpebral. Neste procedimento, recolhe-se um enxerto de cartilgem auricular de dimensões adequadas ao grau de encurtamento palpebral. Após uma incisão infratarsal, sutura-se o enxerto entre os retractores/conjuntiva da pálpebra e o bordo inferior do tarso, com vicryl 6.0. Finaliza-se o procedimento com um ponto de frost que se retira passadas 24 horas. Enxerto dermo-adiposo: Escolhemos esta técnica quando existe contractura total da cavidade orbitária. O procedimento é realizado sob anestesia geral. O enxerto é recolhido no quadrante temporal superior da nádega. O enxerto deve ter volume suficiente para preencher a cavidade e habitualmente tem uma dimensão de 2.5 cm por 3 cm. Depois de remover a epiderme, o enxerto é colocado na cavidade orbitária o mais posterior possível. Os muscúlos extraoculares ou os seus remanescentes são suturados ao bordo dérmico e posteriormente sutura-se a conjuntiva à derme com vicryl 6.0. A quantidade de derme exposta depende do grau de retracção conjuntival associada. No final da cirurgia, é colocado um conformador para evitar a formação de simbléfaros (Fig. 1). a b Sempre que existia laxidão horizontal da pálpebra inferior, um procedimento de tira tarsal foi associado. Resultados Doze pacientes (7 de sexo masculino e 5 de sexo feminino), com idade média de 50 anos (entre 5 e 73 anos) foram submetidos a cirurgia reconstrutiva de cavidade anoftálmica. Os dados demográficos, etiologia, cirurgias realizadas e resultados observados estão descritos no quadro 1 e 2. A etiologia mais comum foi o traumatismo ocular (n=4), seguido por tumor intra-ocular (n=3). Outras etiologias foram a endoftalmite, descolamento da retina e glaucoma terminal. Observámos 7 pacientes com retracção do fundo de saco conjuntival. A sutura da conjuntiva ao periósteo foi realizada em 2 pacientes com retracção mínima. A reconstrução com recurso a enxerto de mucosa labial foi efectuada em 3 pacientes com retracção moderada (Fig. 2). Em 2 pacientes com retracção severa, recorreu-se a um enxerto de cartilagem auricular. Em todos os pacientes, o fundo de saco conjuntival ficou mais profundo possibilitando a colocação de uma prótese ocular externa, sem necessidade de reintervenções. Não se verificaram complicações a nível da cavidade e/ou no local de recolha. Os 4 pacientes com défice de volume orbitário foram submetidos a enxerto dermo-adiposo. Em todos os casos, houve aumento c Fig. 1 – Foto operatório do enxerto dermo-adiposo: (a) recolha do enxerto na nádega; (b) enxerto após remoção da epiderme; (c) enxerto na cavidade. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 569 Nádia Lopes, Guilherme Castela, Ana Miguel, José Nolasco, Rui Andrés, Filipe Mira, Roque Loureiro Quadro 1 – Pacientes com patologia de fundo de saco conjuntival. Cirurgia Resultados Enucleação sem implante Retracção mínima do fundo de saco conjuntival inferior Sutura da conjuntiva ao periósteo Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório Glaucoma terminal Evisceração sem implante Retracção mínima do fundo de saco conjuntival inferior Sutura da conjuntiva ao periósteo Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório F Traumatismo ocular (tiro de caçadeira) Evisceração com implante de hidroxiapatite Retracção moderada do fundo de saco conjuntival inferior Enxerto de mucosa labial com sutura ao periósteo Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório 65 F Descolamento da retina Evisceração com implante de silicone Retracção moderada do fundo de saco conjuntival inferior Enxerto de mucosa labial com sutura ao periósteo Tira Tarsal Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório 5 73 F Endoftalmite Enucleação com colocação secundária de implante de silicone. Retracção moderado do fundo de saco conjuntival superior e inferior Enxerto de mucosa labial com sutura ao periósteo Tira tarsal Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório 6 5 M Retinoblastoma Enucleação com prótese de polietileno, com radioterapia Retracção severa do FSC inferior Enxerto de cartilagem auricular Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório 7 35 M Traumatismo ocular contuso Evisceração com prótese de hidroxiapatite Retracção severa do FSC inferior Enxerto de cartilagem auricular Tira Tarsal Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório Idade 1 62 M Melanoma da coróide 2 70 M 3 21 4 a Antecedentes cirúrgicos Exame Objectivo Paciente Sexo Diagnóstico b c Fig. 2 – Paciente com retracção moderada do fundo de saco. (b-c) aspecto pós-operatório. 570 OFTALMOLOGIA Reabilitação da Cavidade Anoftálmica Contracturada Quadro 2 – Pacientes com défice de volume orbitário. Antecedentes Cirúrgicos Exame Objectivo Cirurgia Resultados Evisceração com prótese de silicone Défice de volume orbitário Enxerto dermoadiposo Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório Melanoma da coróide Enucleação com prótese de silicone Défice de volume orbitário e do FSC inferior Enxerto dermoadiposo. Boa adaptação da prótese Resultado estético satisfatório M Traumatismo ocular (acidente de viação) Enucleação com colocação secundária de implante de hidroxiapatite Défice de volume orbitário Enxerto dermoadiposo Boa adaptação da prótese. Atrofia moderada do enxerto após 8 meses. 44 F Descolamento de retina Evisceração com extrusão da prótese de silicone no 1º mês de pós-operatório Défice de volume orbitário Enxerto dermoadiposo Boa adaptação da prótese e volume orbitário adequado. Sulco palpebral superior profundo. 54 M Traumatismo Ocular contuso Evisceração com prótese de silicone Défice de volume orbitário Enxerto dermoadiposo Boa adaptação da prótese. Volume orbitário adequado Paciente Idade Sexo Diagnóstico 1 67 F Glaucoma terminal 2 65 M 3 39 4 5 do volume orbitário com boa adaptação da prótese ocular externa entre as 6 e 8 semanas. Num paciente, observou-se um sulco palpebral superior profundo sem atrofia do enxerto associado. Este paciente foi proposto para enxerto dermo-adipócito no sulco supra-tarsal com fixação ao periósteo. Verificou-se ainda um caso de atrofia moderada do enxerto após 8 meses. Um paciente apresentava retracção de fundo de saco conjuntival associado a défice de volume orbitário. Um enxerto dermo-adiposo preencheu o défice de volume orbitário e a parte dérmica foi utilizada para a reconstrução do fundo de saco conjuntival. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Discussão O principal objectivo da reabilitação da cavidade anoftálmica consiste na colocação de uma prótese ocular externa com finalidade estética mas também funcional ao prevenir a retracção do fundo de saco conjuntival. Um fundo de saco conjuntival profundo e um volume orbitário adequado são fundamentais para um bom suporte da prótese. A retracção do fundo de saco conjuntival é uma complicação frequente e surge em 25% dos pacientes enucleados ou eviscerados 3 . A reconstrução do fundo de saco conjuntival requer, na maioria dos casos, a correcção da 571 Nádia Lopes, Guilherme Castela, Ana Miguel, José Nolasco, Rui Andrés, Filipe Mira, Roque Loureiro laxidão da pálpebra inferior com recurso a um procedimento de tira tarsal. Este tratamento não só melhora o suporte da pálpebra inferior como também contribui para aprofundar o fundo de saco conjuntival 4. Na retracção mínima, apesar de existir volume conjuntival adequado, o fundo de saco é pouco profundo. Habitualmente resulta da migração anterior da gordura orbitária e da deiscência dos retractores. Nestes pacientes, observa-se uma rotação anterior da prótese. O tratamento consiste no reposicionamento da conjuntiva suturando-a ao periósteo 5. Quando existe contracção da conjuntiva, resultando em prenchimento do fundo de saco, a colocação de uma prótese é impossível. Nestes casos é necessário proceder à reconstrução do fundo de saco conjuntival recorrendo a diferentes tipos de materiais tais como fáscia lata, mucosa oral (bucal e palatina), cartilagem auricular e membrana amniótica A fáscia lata e a mucosa oral constituem uma alternativa eficaz para expandir a lamela posterior, todavia pela sua menor rigidez têm tendência em retrair-se e estão indicados nos casos de retracção mínima a moderada 6. Por outro lado, a mucosa do palato superior é formada por um tecido conjuntivo denso conferindo um bom suporte palpebral, reduzindo assim o risco de retracção 7. No entanto, já foram descritos casos de hemorragia severa e fistulização no local de recolha 8. Smith e Malet utilizaram a cartilagem auricular para corrigir a retracção moderada a severa em 55 pacientes. Os resultados estéticos foram satisfatórios e não foram observadas complicações. Os autores consideraram a cartilagem auricular como um material ideal, pois não só expandia o fundo de saco como também fornecia um suporte palpebral adequado 9. Dentro dos materiais homólogos, a esclera expande a lamela posterior contudo pode estar associada a transmissões de doença por priões 10. A membrana amniótica representa uma alternativa aos enxertos mucosos ao promover a reepitelização conjuntival, ao reduzir a inflamação e ao prevenir a fibrose. Contudo, a sua eficácia está limitada a casos de retracção leve a moderada 11. 572 No tratamento de défice de volume orbitário, vários materiais podem ser utilizados: enxerto dermo-adiposo, enxerto de adipócitos, enxerto ósseo e biomateriais. No enxerto dermo-adiposo a parte dérmica tem tendência em crescer enquanto que a parte adiposa sofre uma atrofia fisiológica nos primeiros 6 meses que varia de 25 a 30%. Determinadas condições tais como traumatismos, radioterapia e múltiplas intervenções, favorecem esta reabsorção. A componente dérmica pode ainda ser utilizada na reconstrução do fundo de saco pelo que este enxerto representa uma alternativa eficaz quando existe retracção de fundo de saco associada ao défice de volume orbitário. As complicações surgem em 5% dos casos e as mais comuns são: ulceração do enxerto por má vascularização, infecção, formação de granuloma, epitelização e crescimento de pêlos pela localização dérmica de alguns folículos 12. O enxerto de adipócitos é realizado pela técnica de Coleman que consiste em aspirar com uma seringa a gordura da região periumbilical ou coxa. A gordura é centrifugada de forma a obter 3 fases (líquido, adipócitos e sangue). Os adipócitos são de seguida injectados na cavidade. Todavia a taxa de atrofia com esta técnica é muito elevada 13. Dentro dos materiais biocompatíveis disponíveis para a reconstrução da órbita contracturada, os enxertos ósseos endocondrais e membranosos são pouco utilizados pela grande morbilidade associada (hemorragia, infecção e dores persistentes no local de recolha) 14. Os biomateriais, pela sua disponibilidade, estabilidade e menor co-morbilidade representam uma opção na expansão orbitária. Os biomateriais classificam-se em dois grupos, os não-porosos e os porosos. O material não poroso (p.ex silicone) não é integrado nos tecidos e está associado a complicações tais como migração e extrusão. O material poroso (hidroxiapatite coralina e sintética, polietileno e óxido de alumínio), acompanha-se por uma colonização fibro-vascular na sua superfície que se torna completa entre as 4 e 12 semanas e tem menor incidência de complicações. OFTALMOLOGIA Reabilitação da Cavidade Anoftálmica Contracturada O défice de volume pode ser corrigido através de implantação a nível intra-tenoniano ou sub-periósteo. Este último procedimento consiste na implantação de material no espaço sub-periósteo do pavimento da órbita, sendo a abordagem realizada por via transconjuntival ou transcutânea. Está indicado em pacientes com implante intra-tenoniano de dimensões adequadas mas deslocado inferiormente 15. No nosso estudo, todos os casos de retracção de fundo de saco conjuntival foram corrigidos com sucesso, tendo-se obtido bons resultados cosméticos e funcionais, sem necessidade de reintervenção. Nos pacientes com cavidade orbtária contracturada, observámos um caso de atrofia moderada do enxerto dermo-adiposo. Tratava-se de um doente com antecedentes de traumatismo severo (acidente de viação) e que já tinha sido submetido a cirurgia reconstrutiva. Durante a cirurgia, observou-se tecido cicatricial sub-conjuntival extenso. A presença de cicatrização severa está associada à diminuição de vascularização da cavidade e é um factor de risco para a falência do enxerto. Em nenhum dos pacientes operados com recurso a enxerto (mucosa labial, cartilagem auricular e enxerto dermo-adiposo) se observaram complicações no local de recolha. A abordagem da cavidade anoftálmica é complexa e representa um verdadeiro desafio para o cirurgião óculoplástico. A escolha da técnica e material utilizado depende da forma de apresentação clínica, da sua severidade e da componente que está contracturada (conjuntiva/ /órbita). Os enxertos autólogos são eficazes na reconstrução da cavidade contracturada. As complicações associadas ao seu uso são baixas e por serem biocompatíveis não há risco de migração e extrusão. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 Bibliografia 11. BONAVOLONTA G.: Temporalis muscle transferi n the treatment of the severely contracted socket. Adv Ophthalmic Plasr Reconstr Surg 1992;9:121-9 12. TYERS AG, COLLIN JR.: Orbital implants and post enucleation socket syndrome. Trans. Ophthalmol. Soc UK 1982;102(Pt1):90-92 13. 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Ophthalmology 2003; 110:2054-2061 573 Oftalmologia - Vol. 34: pp. 575 - 578 Intubação com Monoka no Tratamento da Epífora em Idade Pediátrica Gabriel Morgado 1, Salomé Gonçalves 2, Paulo Vale 1, Faria Pires 2 1 – Hospital Pedro Hispano 2 – Hospital Maria Pia [email protected] RESUMO Objectivo: Avaliar as indicações, resultados e complicações de doentes submetidos a intubação monocanalicular para tratamento da epífora em idade pediátrica. Métodos: Análise retrospectiva dos casos com epífora em idade pediátrica que realizaram intubação com monoka em 2 Serviços de Oftalmologia do Grande Porto, entre 2000 e 2007. Foram avaliadas as indicações, complicações e resultados. Resultados: Foram intubadas 15 vias lacrimais de 14 doentes. A idade média de intubação foi de 31.4 meses. 10 (66.6%) vias lacrimais tinham sido previamente sondadas sem sucesso. O tempo médio de intubação foi de 5.2 meses. Foi necessário realizar a subluxação/fractura do corneto inferior em 5 (33.3%) dos casos. 4 (26,6%) das vias lacrimais apresentavam disgenesia dos canalículos e/ou pontos lacrimais. Como complicações verificou-se um caso de epistáxis pós-operatória e 2 saídas acidentais do tubo. Houve resolução da epífora em 13 (86,7%) dos casos (12 total e 1 parcial). Conclusões: A intubação com monoka representa uma opção eficaz e segura no tratamento da epífora por obstrução congénita do canal lacrimonasal e patologia mais proximal das vias lacrimais. ABSTRACT Purpose: To evaluate indications, results and complications of patients submitted to nasolacrimal monocanalicular intubation for the treatment of epiphora in pediatric age. Methods: Retrospective analysis of cases of epiphora in the pediatric age that performed intubation with the Monoka device, in 2 Ophthalmic Units of Porto area, between 2000 and 2007. Demographic variables, indications, complications and results were registered. Results: 15 lachrymal systems of 14 patients were intubated. Mean age at intubation was 31,4 months. 10 (66,6%) lachrymal systems had been previously sounded without success. Mean intubation time was 5,2 months. It was necessary to subluxate / fracture the inferior turbinate in 5 (33,3%) of cases. 4 (26,6%) of lachrymal systems presented canaliculi and/ or lachrymal puncta digenesis. One case of post operative epistaxis and 2 extrusions of the tube occurred. Epiphora resolved in 13 (86,7%) of cases (12 totally and 1 partially). Conclusions: Monoka intubation represents a safe and effective option in the management of epiphora secondary to congenital nasolacrimal duct obstruction and more proximal lachrymal system pathology. Palavras-chave: Epífora; Obstrução canal lacrimonasal; Monoka; Intubação. Key words: Epiphora; Nasolachrymal duct obstruction; Monoka; Intubation. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 575 Gabriel Morgado, Salomé Gonçalves, Paulo Vale, Faria Pires Introdução A epífora afecta 20% dos recém-nascidos, ocorrendo resolução espontânea em 96% dos casos 1. Para a epífora persistente, a sondagem é um procedimento eficaz, com uma alta taxa de sucesso, contudo este sucesso diminui com o aumento da idade 2. Para a epífora persistente a seguir à sondagem ou em situações malformativas uma abordagem mais agressiva é necessária. As técnicas descritas são a dacrioplastia com balão3, intubação lacrimonasal 4,5,6,7 e dacriocistorrinostomia 8, sendo a menos agressiva a intubação canalicular. Nesta última existem dois tipos: a intubação bicanalicular, em que um tubo de silicone é passado pelos 2 canalículos, constituindo uma ansa cujas extremidades são unidas através de um nó na fossa nasal; e a intubação monocanalicular em que apenas um dos canalículos, habitualmente o inferior, é intubado, ficando assim o tubo ancorado, através de um colarete, à ampola do canalículo. A extremidade inferior do tubo é cortada à saída do nariz, ficando livre na cavidade nasal 9,10 (Figs. 1 e 2). A intubação monocanalicular apresenta algumas vantagens face à bicanalicular: é menos traumática para a via lacrimal e mucosa nasal Fig. 1 – Intubação bicanalicular. 576 uma vez que o tubo só é passado uma vez; é facilmente retirado em consulta evitando desta forma os riscos e os custos de mais uma ida ao bloco; não faz uma ansa que facilmente se extrusa; não provoca o “cheese wiring” dos canalículos 9,10. Contudo, devido à necessidade de um colarete rígido para ancoragem, apresenta uma taxa de erosão da córnea superior; necessita de pontos lacrimais íntegros, e não pode ser usado em caso de retroposição dos puncta lacrimalis 9,10. O objectivo deste estudo foi avaliar as indicações, resultados e complicações dos doentes submetidos a intubação monocanalicular para tratamento da epífora em idade pediátrica. Material e Métodos Foi efectuada uma análise retrospectiva dos casos em que foi realizada intubação monocanalicular para o tratamento da epífora congénita em idade pediátrica, no período compreendido entre Janeiro de 2000 a Dezembro de 2007, no Hospital Maria Pia e no Hospital Pedro Hispano. Foram incluidos os casos em que a epífora teve início nos primeiros 3 meses de vida. Excluiram-se os casos de epífora de causa traumática. Todos os Fig. 2 – Intubação monocanalicular. OFTALMOLOGIA Intubação com Monoka no Tratamento da Epífora em Idade Pediátrica procedimentos foram efectuados com anestesia geral e em regime ambulatório. Após dilatação do ponto lacrimal, efectuou-se sondagem da via lacrimal com sonda de Bowman seguida da passagem do Monoka e ancoragem à ampola do canalículo. Fez-se a secção do tubo de forma a este permanecer endonasal. Nos casos em que não foi possível recuperar o tubo da fossa nasal devido ao corneto inferior, realizou-se a fractura/ / subluxação deste. Resultados Foram seleccionadas 15 vias lacrimais de 14 doentes. Em todos os casos foi utilizado o dispositivo Monoka. 60% dos doentes eram do sexo masculino. O parto foi distócico em 26,7% das crianças e 20% dos casos apresentavam malformações da via lacrimal (2 casos) ou síndrome polimalformativo (1 caso de síndrome de Down). O tempo de seguimento foi superior a 12 meses em todos os casos. A idade média de introdução do Monoka foi de 2,6 anos, com um mínimo de 12 meses e um máximo de 7 anos. 66,6% (10) das vias lacrimais foram sondadas previamente à intubação. Destas 60% foram sondadas uma vez e 40% duas vezes. Um destes casos apresentava ausência de formação do ponto e canalículo inferior, tendo-se intubado o canalículo superior. A idade média da primeira sondagem foi de 16,6 meses e a da segunda sondagem de 18 meses. 33,3% (5) das vias lacrimais foram intubadas em primeira intenção. Duas vias lacrimais, correspondendo ao mesmo doente, foram intubadas aos 12 meses após se ter verificado dificil progressão da sonda. Uma via lacrimal que apresentava mucocelo, aos 17 meses. Os outros 2 casos apresentavam disgenesia do canalículo inferior (presumível ausência do 1/3 distal) em que se forçou a entrada para o saco lacrimal de forma a formar um trajecto e se intubou para manter a patência da via. Um destes casos apresentava também distopia do canto interno, tendo sido feita a reconstrução em conjunto com a cirurgia plástica. Estas VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 intubações foram realizadas aos 3,5 e 7 anos, respectivamente. Foi necessário realizar a fractura / subluxação do corneto inferior em 33,3% (5) dos casos. Todas as intervenções foram realizadas com a presença ou com a disponibilidade imediata de um otorrinolaringologista. A saída do tubo foi programada em 87% dos casos, e realizada em consultório, à excepção de um caso em que a criança apresentava síndrome de Down, e foi necessário a remoção no bloco operatório. Em 2 casos (13%) a saída foi acidental, ocorrendo 1 caso ao fim de 1 mês e outro ao fim de 3 meses. O tempo de intubação médio foi de 5,2 +-1,86 meses com um mínimo de 1 mês (saída acidental) e um máximo de 8 meses no caso de reconstrução do canto interno e disgenesia do canalículo. Após retirada do Monoka, 80% (12) das vias lacrimais, não apresentavam epífora. 7% (1) apresentavam epífora intermitente, e os restantes 2 casos (13%), (um caso de obstrução do canal lacrimonasal isolado e outro com obstrução do canal lacrimonasal associado a disgenesia do canalículo inferior) mantiveram epífora, acabando por ser propostos para dacriocistorrinostomia (Gráfico 1). Como complicações foi registado um caso de epistáxis no pós-operatório imediato em que foi necessário realizar tamponamento nasal. Esta hemorragia foi atribuída à fractura do corneto inferior. Não se verificou a migração inferior do tubo ou lesões erosivas da córnea. Gráfico 1 – Resultados da intubação com Monoka. 577 Gabriel Morgado, Salomé Gonçalves, Paulo Vale, Faria Pires Discussão O sucesso absoluto e relativo, 80 e 87% respectivamente, é sobreponível ao encontrado na literatura para a intubação monocanalicular 4,5 , assim como bicanalicular 6,7 . Contudo há que ter em conta que neste estudo foram incluídos casos além da obstrução isolada do canal lacrimonasal, sendo que os estudos publicados com séries grandes se limitam a incluir apenas casos com esta patologia. Na maior parte dos casos optámos pelo colarete mais pequeno. Pensamos ser essa a explicação para a ausência de lesões provocadas pelo contacto do colarete com a córnea ou a conjuntiva. Esta opção não fez com que a taxa de extrusão do tubo fosse superior a outros estudos 4,5. A parte mais difícil da técnica cirúrgica é a recuperação do tubo na cavidade nasal. Por esse motivo consideramos importante, na ausência de um oftalmologista com experiência no manuseamento de sistemas de imagem endonasal, a presença de um otorrinolaringologista. A utilização do sistema tipo Ritleng em vez da sonda de metal também facilita esta etapa (Fig. 3). Fig. 3 – Sonda tipo Ritleng. 578 A intubação monocanalicular apresenta-se como um procedimento eficaz na epífora em idade tardia, após insucesso de sondagens anteriores, em casos de disgenesia do sistema canalicular e na presença de mucocelo. Tem uma taxa de complicações baixa e sucesso idêntico à intubação bicanalicular, sem algumas das desvantagens desta. Bibliografia 11. MACHETE CJ, YOUND JDH.: Epiphora during the first year of life. Eye 1991;5:596-600 12. ROBB RM.: Success rates of nasolacrimal duct probing at time intervals after 1 year of age. Ophthalmology 1998;105:1309-10 13. G OLDSTEIN SM, G OLDSTEIN JB, K ATOWITZ JA.: Comparison of monocanalicular stenting and balloon dacryoplasty in secondary treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction after failed primary probing. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Sep; 20(5):352-7 14. 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LORENZ, BIRGIT; BORRUAT, FRANCOIS-XAVIER. Essentials in Ophthalmology-Pediatric Ophthalmology. 2008 OFTALMOLOGIA Oftalmologia - Vol. 34: pp. 579 - 584 Pilomatrixoma Palpebral: – A propósito de um caso clínico Sara Vaz-Pereira 1, Joaquim Prates Canelas 2, Irina Alves 3, Maria da Conceição Crujo 4, M. Monteiro-Grillo 5 1 – Interna do Internato Complementar de Oftalmologia do HSM 2 – Assistente Graduado de Oftalmologia do HSM 3 – Interna do Internato Complementar de Anatomia Patológica do HSM 4 – Assistente Graduada de Anatomia Patológica do HSM 5 – Director do Serviço de Oftalmologia do HSM Clínica Universitária de Oftalmologia – CHLN - Hospital de Santa Maria, EPE. Director: Prof. Doutor M. Monteiro-Grillo [email protected] RESUMO Introdução e objectivos: O pilomatrixoma, também designado por epitelioma mumificado de Malherbe, é um tumor benigno raro com origem na matrix do folículo piloso. Surge habitualmente em indivíduos jovens e apresenta-se como um nódulo subcutâneo solitário de coloração azul ou avermelhada, de crescimento lento, localizado habitualmente na pálpebra superior e supra-cílio. Os autores descrevem um caso de pilomatrixoma palpebral numa doente na quinta década de vida e fazem uma breve revisão da literatura. Material e Métodos: Descrição retrospectiva de um caso clínico. Caso clínico: Doente do sexo feminino, 52 anos, sem antecedentes relevantes, que apresentava uma neoformação no bordo da pálpebra superior esquerda com cerca de 1 mês de evolução, indolor e de crescimento rápido. Ao exame objectivo identificou-se uma lesão nodular azul-avermelhada, bem delimitada, com 9 mm de diâmetro na horizontal e 7 mm na vertical, de consistência firme, indolor, pouco móvel, com ingurgitamento vascular, localizada na porção média do bordo da pálpebra superior esquerda. A restante observação oftalmológica foi normal. Clinicamente o nódulo era compatível com quisto epidérmico ou dermóide, chalázio e hemangioma. Foi realizada uma biópsia excisional e o diagnóstico histopatológico revelou tratar-se de um pilomatrixoma, observando-se células basofílicas e células “sombra”. Conclusão: O pilomatrixoma palpebral é um tumor de bom prognóstico que raramente é correctamente diagnosticado pré-operatoriamente. O tratamento é pela excisão cirúrgica completa e o diagnóstico definitivo é feito pelo aspecto histopatológico característico. O facto de ser erradamente diagnosticado como carcinoma basocelular ou pavimento-celular, pode levar a uma abordagem terapêutica desnecessariamente agressiva. ABSTRACT Introduction and Purpose: Pilomatrixoma, also termed benign calcifying epithelioma of Malherbe, is a rare benign neoplasm that arises from the matrix cells at the base of the hair follicle. It usually affects young patients and presents as a subcutaneous red to blue solitary nodule with a slow growth located in the upper eyelid and eyebrow. The Trabalho enviado como Poster para o 53.º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 579 Sara Vaz-Pereira, Joaquim Prates Canelas, Irina Alves, Maria da Conceição Crujo, M. Monteiro-Grillo authors report a case of eyelid pilomatrixoma in a patient in the fifth decade and review the relevant literature. Material and Methods: Case report. Case report: A healthy 52 year-old woman presented with a rapidly growing painless lesion in the left upper eyelid margin with one month evolution. Ophthalmic examination revealed a painless, firm, well-circumscribed nodular reddish blue tumor, measuring 9 mm horizontal and 7 mm vertically with vascular engorgement, located in the middle of the left upper eyelid margin. The rest of the ophthalmological exploration was normal. Clinically the lesion was consistent with dermoid or epidermal cyst, chalazion and hemangioma. The neoplasm was managed by complete excision and the histopathology established the diagnosis of pilomatrixoma revealing the characteristic basaloid and shadow cells. Conclusions: Eye pilomatrixoma is a neoplasm with a good prognosis commonly misdiagnosed preoperatively. Treatment involves complete surgical excision and the definitive diagnosis is based on the characteristic histological features. The diagnostic inaccuracy and confusion with basal or squamous cell carcinoma may lead to an unnecessary aggressive therapeutic procedure. Palavras-chave: Pálpebra; Tumor do folículo piloso; Epitelioma mumificado de Malherbe; Pilomatrixoma. Key words: Eyelid; Hair follicle tumor; Benign calcifying epithelioma of Malherbe; Pilomatrixoma. Introdução I nicialmente descrito em 1880 por Malherbe e Chenantais 1, o pilomatrixoma, também designado por epitelioma mumificado de Malherbe, é um tumor cutâneo benigno raro com origem na matriz do folículo piloso 1-8. A sua etiologia exacta é ainda desconhecida, mas pensa-se que esteja relacionado com mutações na β-catenina e bcl-2 9-11 . Este tumor surge habitualmente em indivíduos jovens 3,6, estimando-se que 40% surjam na primeira década de vida e 20% na segunda década de vida 5,7,12. Julian e Bowers13 descreveram um segundo pico de apresentação em adultos, entre os 50 e os 65 anos. Quanto à sua localização anatómica, apesar de poder ocorrer em praticamente qualquer zona, são atingidos com frequência decrescente 12 a cabeça, membros superiores, pescoço, tronco e membros inferiores, tendo Moehlenbeck 12 reportado que envolve a cabeça e pescoço em 51.8% dos casos. A região peri-orbitária está afectada em cerca de 17% dos casos 7,12,14. Este tumor tem predisposição para a pálpebra superior e supra-cílio1-8, representando cerca de 1% das lesões palpebrais em crianças 15. 580 Nalguns estudos verifica-se ainda uma ligeira preponderância do sexo feminino (3:2) 5,12,16. Usualmente, o pilomatrixoma envolve um nódulo único, estando descrita uma forma multifocal em menos de 5% dos casos 2,12,17-18. O aparecimento de múltiplas lesões correlaciona-se fortemente com doença sistémica, nomeadamente com distrofia miotónica de Steiner19-21 podendo existir formas familiares. Menos frequentemente, tem também sido associado a Síndrome de Gardner, Síndrome de Turner, Síndrome de Churg-Strass, Síndrome de Rubinstein-Taybi, sarcoidose e espinha bífida 19-20,22-25. O pilomatrixoma é um tumor geralmente benigno, apesar de existirem na literatura relatos de pilomatrixomas malignos, habitualmente em homens de meia-idade e raramente na pálpebra 18,26-29. Clinicamente, manifesta-se como um nódulo subcutâneo solitário, bem circunscrito, de coloração azul ou avermelhada, consistência firme e crescimento lento 2-6,8, embora estejam descritos casos associados a crescimento rápido e desconforto ou dor 2,30. De referir que raramente o pilomatrixoma é correctamente diagnosticado pré-operatoriamente 4,13,31 , OFTALMOLOGIA Pilomatrixoma Palpebral: – A propósito de um caso clínico sendo a confusão diagnóstica mais frequente com o quisto palpebral (dermóide e epidérmico), 6,13,16,31-34 chalázio35, hemangioma 3,13,30,34 e raramente com granuloma piogénico 32 , queratoacantoma 36 ou outros tumores malignos como o carcinoma de basocelular, pavimento-celular ou rabdomiossarcoma 13,16,30,37. Os autores descrevem um caso de pilomatrixoma palpebral numa doente na quinta década de vida e fazem uma breve revisão da literatura. Doente do sexo feminino, 52 anos, caucasiana, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, que recorreu ao Serviço de Urgência por apresentar uma neoformação no bordo da pálpebra superior esquerda com cerca de 1 mês de evolução, indolor e de crescimento rápido. De referir que havia recorrido ao mesmo local cerca de 2 semanas antes, tendo sido feito o diagnóstico de chalázio e prescrita terapêutica com uma pomada de corticóide e antibiótico. Ao exame objectivo identificou-se uma lesão nodular azul-avermelhada, bem delimitada, com 9 mm de diâmetro na horizontal e 7 mm na vertical, de consistência firme, pouco móvel, com ingurgitamento vascular, localizada no terço médio do bordo da pálpebra superior esquerda (Fig.1). Não se verificou dor, hemorragia ou ulceração da lesão. A restante observação oftalmológica foi normal. Clinicamente o nódulo era compatível com quisto epidérmico ou dermóide, chalázio e hemangioma. Foi realizada uma biópsia excisional, tendo-se excisado o tumor a partir de uma incisão cutânea superior à lesão, e o diagnóstico histopatológico revelou tratar-se de um pilomatrixoma, observando-se o aspecto histopatológico típico caracterizado por células de dois tipos: basofílicas e “sombra”, eosinofílicas. As células basofílicas, semelhantes às do folículo piloso, encontravam-se na periferia da lesão e apresentavam pouco citoplasma e limites celulares pouco definidos. Em posição central, nos ninhos celulares, eram evidentes células “sombra”, eosinofílicas, com mais citoplasma e limites celulares bem definidos. A transição entre os dois tipos celulares faz-se abruptamente (Fig. 2). Em relação com as células “sombra” observaram-se, no estroma, células gigantes multinucleadas do tipo de “corpo estranho” (Fig. 3). Obteve-se bom resultado estético e funcional (Fig. 4) e após 4 meses de follow-up não se verificou recidiva tumoral. Fig. 1 – Fotografia da lesão tumoral na palpebral superior esquerda. Fig. 2 – O tumor é constituído por ninhos (ponta de seta) irregulares de células basofílicas (seta tracejada) e células “sombra” (seta a cheio), eosinofílicas (HE, 200x). Material e Métodos Caso Clínico VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 581 Sara Vaz-Pereira, Joaquim Prates Canelas, Irina Alves, Maria da Conceição Crujo, M. Monteiro-Grillo Fig. 3 – Em relação com as células “sombra” (seta a cheio) observam-se, no estroma, células gigantes multinucleadas (pontas de seta) do tipo “corpo estranho” (HE, 200x). Fig. 4 – Fotografia da pálpebra superior esquerda uma semana depois da intervenção cirúrgica, imediatamente após remoção dos pontos. Discussão localização, coloração azul-avermelhada, pouca mobilidade e consistência firme. Todavia, estes tumores são menos frequentes na faixa etária desta doente e o crescimento é habitualmente mais lento. Apesar de este parecer ser um caso isolado, é importante não esquecer que em casos de associação familiar ou pilomatrixomas múltiplos, deve ser excluída doença sistémica, como a distrofia miotónica 18,21. O tratamento é pela excisão cirúrgica com margem de segurança, uma vez que não se verifica remissão espontânea, sendo a recidiva rara após ressecção completa 3,6,18. Neste caso, optou-se por uma excisão simples por via cutânea, mas também seria lícito submeter a doente a uma excisão em bloco. Pensamos que todas as lesões palpebrais excisadas devem ser submetidas a diagnóstico anátomo-patológico, uma vez que existe grande variabilidade entre o diagnóstico presuntivo e o definitivo. Segundo o estudo de Julian and Bowers 13, o diagnóstico correcto foi feito pré-operatoriamente em apenas 21% dos casos. Nalguns casos duvidosos, poderá haver indicação para recorrer a ecografia, especialmente em crianças, ou biópsia aspirativa com agulha fina 3,7,33,39. Este caso ilustra que o pilomatrixoma, apesar de raro, deve incluir a lista de diagnóstico diferencial dos tumores palpebrais, já que o O pilomatrixoma palpebral é um tumor de bom prognóstico que raramente é correctamente diagnosticado pré-operatoriamente 31, apesar de ter sido descrito inicialmente em 1880 1 e os primeiros casos relatados na literatura datarem de há cerca de 50 anos 2. Pode ocorrer em qualquer idade, com maior incidência na primeira e sexta década de vida 13 e afecta mais frequentemente a cabeça e pescoço com afinidade para a pálpebra superior e o supra-cílio 1-8. Noguchi et al 38 sugeriram que a distribuição do pilomatrixoma se correlacionava com a distribuição dos pêlos intermédios. Em adultos, o diagnóstico diferencial deve contemplar várias entidades, nomeadamente o quisto epidémico e dermóide, tumores vasculares e tumores benignos derivados do folículo piloso, apesar de se estimar que em cerca de 65% dos casos o diagnóstico é histológico, sem correlação com o aspecto clínico7, 37. Outros diagnósticos a considerar são o carcinoma basocelular e pavimento-celular, o queratoacantoma e metástases cutâneas 7. Devido à sua raridade, este diagnóstico não foi contemplado na avaliação inicial da doente, sendo o diagnóstico feito pelo aspecto característico no estudo anátomo-patológico. Clinicamente, poder-se-ia ter suspeitado de pilomatrixoma pela 582 OFTALMOLOGIA Pilomatrixoma Palpebral: – A propósito de um caso clínico facto de ser erradamente diagnosticado como carcinoma de basocelular ou pavimento-celular, pode levar a uma abordagem terapêutica desnecessariamente agressiva. Bibliografia 11. 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Monteiro-Grillo 32. I ZQUIERDO -R ODRÍGUEZ C, M ENCÍA -G UTIÉRREZ E, GUTIÉRREZ-DÍAZ E, SUÁREZ-GAUTHIER A.: [An unusual presentation of a pilomatrixoma in the eyelid]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2006 Aug;81(8):483-6 33. MARBACK EF, CARDOSO C, MOITINHO LM, MARBACK RL.: Estudo clínico-patológico do pilomatrixoma palpebral: experiência no hospital universitário Prof. Edgard Santos. Arq Bras Oftalmol. 2007 May-Jun; 70(3):501-3 34. HAWKINS DB, CHEN WT.: Pilomatrixoma of the head and neck in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1985 Mar; 8(3):215-23 35. KATOWITZ WR, SHIELDS CL, SHIELDS JA, EAGLE RC JR, MULVEY LD.: Pilomatrixoma of the eyelid simulating a chalazion. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003 Jul-Aug;40(4):247-8 584 36. KANG HY, KANG WH.: Guess what! Perforating pilomatricoma resembling keratoacanthoma. Eur J Dermatol. 2000 Jan-Feb;10(1):63-4 37. 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[email protected] RESUMEN Caso Clínico: Gestante de 37 semanas con déficit visual y metamorfopsia presenta una coroiditis central serosa que se reabsorbe tras el parto sin necesidad de tratamiento. Discusión: El embarazo es un estado fisiológico que puede cursar con múltiples alteraciones visuales. La coroidopatía central serosa constituye una de las patologías retinianas asociadas a la gestación siendo ésta, junto al uso de corticoides, uno de los factores de riesgo más conocidos. Las nuevas técnicas como la tomografía de coherencia óptica limitan el uso de técnicas invasivas en su diagnóstico. Su curso suele ser autolimitado con la curación tras el parto. ABSTRACT Central serous chorioretinopathy and pregnancy Case Report: Pregnant woman of 37 weeks with low vision and metamorphopsia presents a central serous chorioretinopathy. It is resolved spontaneously within a few months after delivery. Discussion: Pregnancy can have important effects on the normal physiology and pathophysiology of the mother’s eye. The central serous chorioretinopathy is a retinal pathology associated with pregnancy. Systemic steroid use and pregnancy are the most important risk factors for central serous chorioretinopathy. The optical coherence tomography limits the use of invasive techniques in the diagnosis. Its course is usually self-limiting. Palabras-claves: Coroiditis central serosa; Gestación; Embarazo. Key words: Central serous chorioretinopathy; Pregnancy. Introducción E l embarazo es un estado fisiológico que puede agravar enfermedades oculares o sistémicas subyacentes, como la retinopatía diabética, o hacer susceptible a la mujer VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 a patologías larvadas o que previamente no existían así como provocar complicaciones propias de la gestación 1, 2. También constituye una situación terapéutica compleja dada la probable repercusión de la medicación en el feto. 585 M.ª Jesús González Blanco, Ana Campo Gesto, Severiano Campos García Las manifestaciones oftalmológicas de la gestación, tanto fisiológicas como patológicas, son muy variadas pudiendo afectar a cualquier localización del sistema visual 1, 2. La coroidopatía central serosa se caracteriza por una disfunción localizada del epitelio pigmentario de la retina que favorece el acúmulo de líquido subretiniano provocando un desprendimiento neurosensorial que puede o no afectar a la mácula 3. Múltiples factores han sido relacionados con el desarrollo de esta patología, siendo el uso de corticoides sistémicos y el embarazo los factores que con mayor potencia se relacionan con el debut de esta patología 3. El mecanismo fisiopatológico es desconocido y en el caso de la gestación los cambios hormonales y hemodinámicos asociados a este estado parecen jugar un papel importante en el desarrollo de la coroidopatía. Se presenta el caso clínico de una coroiditis central serosa asociada al embarazo. Fig. 1 – Ritinografía del ojo derecho. Desprendimiento neurosensorial con exudado fibrinoso subretiniano. Caso clínico Gestante de 37 años acude a nuestro servicio por presentar visión borrosa y metamorfopsia en el ojo derecho de una semana de evolución. La paciente es miope y se encuentra en el octavo mes de gestación. La exploración oftalmológica pone de manifiesto una agudeza visual de 2/3 en el ojo derecho y 1 en el ojo izquierdo. La presión intraocular, biomicroscopía y reflejos oculares son normales. La rejilla de Amsler está alterada en el ojo derecho y a nivel fundoscópico, en ese mismo ojo, se observa un acúmulo de líquido subretiniano con compromiso de la mácula y con un tamaño superior a 3 diámetros papilares acompañado de exudación blanquecina subretiniana (Fig. 1). La tomografía de coherencia óptica objetiva un desprendimiento de retina neurosensorial con afectación macular así como una región más reflectante en el espacio subretiniano con una línea supraadyacente hiperreflectante correspondiente con la zona del exudado fibrinoso (Fig. 2). 586 Fig. 2 – Imagen tomográfica del ojo derecho. Espacio hiporreflectante a nivel subretiniano con región más reflectante y línea supraadyacente hiperreflectante correspondiente con el área de exudado fibrinoso Se decide realizar, con consentimiento previo de la paciente, una angiografía fluoresceínica que revela un punto hiperfluorescente desde la fase arteriovenosa que lentamente va tiñendo el desprendimiento subretiniano (Fig. 3). En fases muy tardías se observa una gran área hiperfluorescente secundaria al acúmulo de colorante en el espacio subretiniano (Fig. 4). Se establece el diagnóstico de coroiditis central serosa asociada a la gestación y se decide establecer una actitud expectante. Tras el parto se produce la reabsorción progresiva del líquido subretiniano y al cuarto mes del diagnóstico se resuelve por completo el cuadro retiniano (Figs. 5 y 6) con agudeza visual de la 1 y presentando como secuela residual una ligera metamorfopsia y micropsia. OFTALMOLOGIA Coroidopatía Central Serosa como Complicación de La Gestación Fig. 3 – Fase venosa de la angiografía. Área hiperfluorecente correspondiente con el punto de fuga. Fig. 6 – Imagen tomográfica al alta. Resolución completa del cuadro. Discusión Fig. 4 – Fase angiográfica tardía. Gran área hiperfluorescente secundaria al ácumulo de colorante en el espacio subretiniano. Fig. 5 – Aspecto del fondo de ojo 4 meses después del parto. Reabsorción completa del desprendimiento neurosensorial y desaparición del exudado subretiniano. VOL. 34, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2010 La coroidopatía central serosa constituye una de las posibles alteraciones oftalmológicas relacionada con la gestación. Suele presentarse como una patología unilateral y debutar en el tercer trimestre del embarazo 1. No asocia enfermedades oculares previas salvo errores refractivos ni se relaciona con otras patologías frecuentes de la gestación como la pre-eclampsia o eclampsia. El 90% de los casos de coroidopatía central serosa asociada al embarazo presenta el exudado blanquecino subretiniano 4 que se comporta como material hiperreflectante en la tomografía de coherencia óptica. Este hecho contrasta con las coroidopatías centrales serosas en el contexto de otras situaciones diferentes a la gestación en las que el exudado subretiniano de fibrina está presenta solo en el 10% de los pacientes siendo la causa de esta diferencia desconocida. La fluoresceína sódica es una molécula hidrosoluble que atraviesa la barrera placentaria y, por ello, la realización de la angiografía fluoresceínica en mujeres gestantes es controvertida. Desde la década de los 70 es conocido la no teratogenicidad de la fluoresceína en animales de experimentación 5 pero al tratarse de un estudio invasivo no exento de complicaciones sistémicas está indicada exclusivamente cuando el beneficio potencial de la prueba es superior al riesgo de utilización y, 587 M.ª Jesús González Blanco, Ana Campo Gesto, Severiano Campos García hoy en día, con el desarrollo de nuevas técnicas como la tomografía de coherencia óptica limita su uso en la patología retiniana asociada a la gestación. Nuestra paciente presenta un caso típico de corioditis central serosa asociada al embarazo en la que la actitud terapéutica expectante fue la más correcta con resolución del cuadro a los 4 meses del diagnóstico. La realización de la angiografía fluoresceínica podía haberse evitado dada la utilidad de la tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico y seguimiento de esta patología. Bibliografía 1. SUNNESS JS, SANTOS A.: Pregnancy and the mother’s eye. En: Duane TP, Jaegger EA. Clinical Ophthalmology. Philadelphia, Harper & Row, 1997; 5; 32:2 2. S UNNESS JS, H ALLER JA, F INE SL.: Central serous choroidoretinopathy and pregnancy. Arch Ophthalmol 1993; 111(3):360-364 3. H AIMOVICI R; K OH S; G AGNON DR; L EHRFELD T; WELLIK S.: Central Serous Chorioretinopathy CaseControl Study Group. Risk factors for central serous chorioretinopathy: a case-control study. Ophthalmolog. 2004;111(2):244-9 4. G ASS JDM.: Central serous chorioretinopathy and white subretinal exudation during pregnancy. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 677-681 5. MCENERNEY JK, WONG WP, PEYMAN GA.: Evaluation of the teratogenicity of fluorescein sodium. 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Dentro do possível, serão tomadas as medidas necessárias para assegurar o anonimato dos artigos sujeitos a revisão, assim como o anonimato dos revisores. Os artigos serão preferencialmente redigidos em português. Poderão ser publicados artigos numa outra língua (Inglês, Espanhol ou Francês). Os artigos e toda a correspondência deverão ser enviados para o Editor com a finalidade de serem submetidos à apreciação do Conselho Redactorial. Os trabalhos que não cumpram minimamente as normas de publicação da revista poderão ser liminarmente devolvidos ao autor, para correcção das deficiências com vista a nova apreciação. Sugere-se que, dentro da medida do possível, o título e o texto do artigo não contenham elementos que identifiquem os autores e local de elaboração do trabalho, de molde a manter o máximo de imparcialidade pelo(s) revisor(es) do artigo. Uma vez o trabalho publicado todo o material enviado (textos, CD, fotografias, etc.) será destruído, pelo que não devem ser enviados originais. VOL. 31, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2007 Os trabalhos devem ser enviados em formato electrónico, por correio electrónico para o endereço do editor, ou em CD. É excluído o envio em papel, em película ou em diskette (única excepção poderá ser o envio de imagens – fotografias de doentes, de microscopia, etc – quando não seja possível a sua digitalização). Os ficheiros de texto serão enviados de preferência em formato universal (.RTF) ou em formato Word (.DOC), com texto seguido e sempre com o mesmo tipo e tamanho de letra. Devem ser dactilografados em Arial, tamanho 11, ou outro tipo de letra com tamanho equivalente, com espaçamento de 1,5 linhas. O formato das figuras, quadros e gráficos encontra-se discriminado abaixo, no ponto 7. Na organização dos artigos recomenda-se a seguinte ordem de apresentação (com as indispensáveis adaptações ao tipo de artigo – carta ao editor, caso clínico, artigo de revisão, etc.), constando de páginas separadas: 1. Página do título: Contendo título do artigo, nome(s) do(s) autor(es), serviço(s) hospitalar(es) e departamentos ou organismos onde foi realizada a investigação e/ou onde trabalham os autores, títulos académicos e/ou hospitalares do(s) autor(es). Nesta página deve ainda figurar o endereço postal completo para envio de correspondência e o endereço electrónico do autor principal. Se o trabalho já tiver sido apresentado, indicar onde e em que data. 2. Resumos: Em português e inglês, com um máximo de 250 palavras, incluindo o resumo inglês a tradução do título. Devem traduzir fielmente o exposto no texto, cobrindo todas as suas áreas. São escritos num único parágrafo, com “títulos” a separar as secções (por exemplo: Objectivo, Resultados, etc.). 3. Palavras chave: Duas listas de 5 palavras chave, em português e inglês, que indiquem os principais assuntos focados no texto para fins de codificação no index. 589 Normas 4. Texto: Recomenda-se que o texto tenha as seguintes secções separadas: Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discussão; poderá ser necessário fazer adaptação a circunstâncias particulares, como por exemplo no caso de se tratar de um caso clínico. Da Introdução deverão fazer parte a natureza do trabalho, os conhecimentos existentes e a finalidade que se pretende atingir. Deve-se evitar extensa revisão da literatura. Quanto ao Material, será aquele sobre o qual as observações ou os estudos foram realizados; nos Métodos de investigação serão mencionadas de forma sucinta todas as informações relativas a técnicas usadas, métodos estatísticos ou outros necessários e suficientes para que as observações possam ser repetidas e os resultados devidamente apreciados. Nos Resultados, quando se justificar, será necessária uma análise estatística. A Discussão será baseada directamente na contribuição do(s) autor(es), enquadrando os resultados de acordo com os trabalhos e investigação anteriormente existentes. Hipóteses não justificadas deverão evitar-se. Quando for o caso, num último parágrafo da discussão serão apresentadas as conclusões. O autor deverá indicar no texto, no local apropriado, em numeração árabe e em superscript, as citações bibliográficas que fizer. Quando no mesmo local existirem referências múltiplas elas devem ser separadas por vírgulas se os números forem descontínuos, ou por hífen se forem contínuos. É da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es) a verificação da exactidão das referências bibliográficas e da sua colocação no texto. Exemplos: «Conforme foi já esclarecido 3-6,9,13» ou «como querem Pinto e Vaz, 1998 2» ou «Shikano et al., 2004 5», quando forem mais de dois autores. 5. Agradecimentos: Tanto a pessoas, como a entidades, quando tal for justificado. 6. Bibliografia: De modo geral segue-se o sistema de Vancouver, com a diferença principal de que a lista das referências bibliográficas deve ser alfabetada e subsequentemente numerada. Se houver mais de uma referência do mesmo autor serão indicadas em primeiro lugar aquelas em que o autor aparece isolado e só depois aquelas em que há mais de um autor; em ambos os casos a ordenação será cronológica. 590 6.1. Regras específicas de citação bibliográfica Para livro – devem ser indicados sucessivamente 1. Nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es) ou organizador(es) ou instituição responsável. Se forem menos de 6 autores devem figurar os nomes de todos; se forem 7 ou mais, indicam-se os 6 primeiros, seguidos por “et al.”. Para cada autor indica-se o seu último nome seguido por um espaço e as iniciais dos restantes nomes (sem espaço ou pontuação entre elas); os nomes dos autores são separados por vírgula e espaço e após o último há um ponto final e espaço. No caso de ser/em editor(es), após o nome do último escrever “editor(es)”, em minúsculas e por extenso. (Exemplo - Smith AK, Jones BC, editores.) 2. Título (e subtítulo se existente) do livro; só é escrita com maiúscula a primeira palavra; termina com ponto final e espaço. 3. No caso de não se tratar da primeira edição, indicar o seu número e abreviar a palavra “edição” para “ed.” seguida por um espaço. 4. Local de publicação – se a Editora se localizar em vários locais indicar só o primeiro; se o local for pouco conhecido acrescentar, após vírgula e espaço, o nome do país. Termina com dois pontos e espaço. 5. Editora – deve ser indicado o nome completo, seguido por ponto e espaço (exemplo: Williams & Wilkins. ) 6. Ano de publicação; no caso de se seguirem os números das páginas, é seguido por um ponto e um espaço. 7. Números das páginas, são precedidos por “p. ” 8. Se se tratar de uma série, indicar entre parentesis o nome da série, seguido por ponto e vírgula, “vol” e o número do volume [Exemplo - (Annals of the New York Academy of Sciences; vol 288) ] Exemplos: Trelease SF. How to write scientific and technical papers. Baltimore: Williams & Wilkins. 1966. p. 92 OFTALMOLOGIA Normas Lodish H, Baltimore D, Berk A, Zipursky SL, Matsudaira P, Darnell J. Molecular cell biology. 3.ª ed. New York: Scientific American. 1995 Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editores. Harrison’s principles of internal medicine. 14.ª ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division. 1998 Stedman’s medical dictionary. 26.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1995. Apraxia; p. 119-120 (No caso de dicionário ou obra de referência análoga incluir a referência procurada, neste caso “Apraxia”, entre o ano e as páginas) Para capítulo de livro – as regras gerais são as mesmas que para o livro. A ordem das entradas é: nome(s) do(s) autor(s), título do capítulo, nome dos organizadores do livro precedido de “In:” e seguido de “editor(es)”, título do livro, número da edição, cidade, editora, ano e página. Exemplos: Porter RJ, Meldrum BS. Antiepileptic drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 6.ª ed. Norwalk, U.S.A.: Appleton and Lange. 1995. p. 361-380 Bennett GL, Horuk R. Iodination of chemokines for use in receptor binding analysis. In: Horuk R, editor. Chemokine receptors. New York: Academic Press. 1997. p. 134-148. (Methods in enzymology; vol 288) Kaufman HE. Topical corticosteroids: dose-response relationships. In: Leopold IH (editor). Symposium on Ocular Therapy, vol. 2. 2.ª ed. Saint Louis: C V Mosby Company. 1968. p. 106-109 Conferências e congressos – os “Proceedings” de conferências ou análogos são tratados como os livros, acrescentando a informação relativa à conferência a seguir ao seu nome; as apresentações individuais figuram como no caso de capítulos de livro. Exemplos: Kimura J, Shibasaki H, editores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10.ª International Congress of EMG and VOL. 31, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2007 Clinical Neurophysiology. 15-19 Out 1995, Kyoto, Japão. Amsterdam: Elsevier. 1996 Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7.º World Congress on Medical Informatics. 6-10 Set 1992, Genebra, Suissa. Amsterdam: North-Holland. 1992. p. 1561-1565 Para artigo – devem ser indicados sucessivamente 1. Nome(s) do(s) autor(es) – de acordo com as mesmas regras que para livro. Se o autor for desconhecido, o título passa a ser o primeiro elemento da referência. No caso dos editoriais, se ele for assinado são as regras usuais; se não estiver assinado, acrescentar “(editorial)” a seguir ao título. 2. Título (e subtítulo se existente) do artigo na língua original – de acordo com as mesmas regras que para livro. Quando a língua original não for comum (por exemplo: checo, russo, japonês), no fim da referência bibliográfica acrescentar a tradução do título, entre parentesis. 3. Título da revista – abreviado de acordo com o estilo da Medline e sem “ponto” nas abreviaturas. A lista de abreviaturas pode ser consultada em http://www.nlm. nih.gov. 4. Ano de publicação, seguido por ponto e vírgula, quando a numeração das páginas for contínua ao longo do volume. Se a numeração for descontínua (por exemplo, iniciando-se a partir de 1 em cada número da revista) a seguir ao ano pode ser necessário acrescentar o mês (abreviatura de 3 letras) e data para correcta identificação; deixar um espaço entre ano, mês e dia e terminar com ponto e vírgula. 5. Volume (no caso de numeração descontínua das páginas é seguido pelo número da revista, entre parentesis); termina com dois pontos e espaço. 6. Número das páginas – número da primeira e da última página, por inteiro, separadas por hífen. 591 Normas Exemplos: 1 – Numeração das páginas descontínua – incluir mês, (data) e número da revista Russell FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of radiolabelled big ET-1 in human kidney as a food ingredient. Biochem Pharmacol 1998 Mar 1; 55(5): 97-101 2 – Numeração das páginas contínua – omitir mês, data e número da revista Stark WJ, Opelz G, Newome O, Brown R, Yanker R, Terosaki PL. Sensitization to human lymphocyte by corneal transplantation. Inv Ophthalmol Vis Sci 1973; 12: 638-649 Material multimédia – os pormenores necessários são os mesmos que para o livro, indicando entre parentesis e a seguir ao título e edição o suporte usado (ex., videocassete). Internet e outras fontes electrónicas – inclui software e fontes da Internet como sites da web, revistas electrónicas e bases de dados. O número destas fontes de informação tem vindo a aumentar e as normas para a sua citação ainda não estão totalmente definidas. Por este motivo seguem-se as recomendações da National Library of Medicine. No seu aspecto básico as citações seguem os princípios adoptados acima para as fontes de informação impressas. No caso de fontes sujeitas a alteração ao longo do tempo é importante indicar a data de acesso à informação. Isto é particularmente verdade para sites da Internet que podem desaparecer ou ser modificados, ou CD-ROMS que sejam actualizados durante o ano. Revista na Internet – análogo à revista impressa, com as adaptações necessárias à diferença de meio. Assim, acrescentar a seguir ao nome da revista “(revista online)”; a seguir ao ano pode ser ou não necessária a indicação do mês; situação análoga para o número da revista, que deve figurar dentro de parentesis curvo; segue-se o número das páginas, que pode ser substituído pelo número de ecrans, figurando este número dentro de parentesis recto; no final fica “Disponível em: ” seguido pelo endereço electrónico e após ponto final “Acedido em “ e a data completa do acesso. 592 Exemplos: Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis (revista online) 1995 Jan-Mar 1(1): [24 ecrans]. Disponível em: URL:http://www/cdc/gov/ ncidoc/EID/eid.htm. Acedido em 25 Dez 1999 LaPorte RE, Marler E, Akazawa S, Sauer F. The death of biomedical journals. BMJ (revista online). 1995; 310: 1387-1390. Disponível em: http://www.bmj.com/bmj/archive/6991ed2.htm. Acedido em 26 Set 1996 Site da Internet – se o autor não estiver indicado, o título passa a ser o primeiro elemento da referência. No caso de falta de elementos (ex. ano) eles são suprimidos. Exemplos: Hoffman DL. St John’s Wort. 1995; [4 ecrans]. Disponível em: URL:http://www.healthy.net/ library/books/ /hoffman/materiamedica/stjohns. htm. Acedido em 16 Jul 1998 Health on the net foundation. Health on the net foundation code of conduct (HONcode) for medical and health web sites. Disponível em: http://www.hon.ch/Conduct.html. Acedido em 30 Jun 1998 CD-ROM Livro em CD-ROM – idêntico ao formato adoptado para o livro impresso, apenas acrescentando “(livro em CD-ROM)” após o título. Exemplo: The Oxford english dictionary (livro em CD-ROM). 2.ª ed. New York: Oxford University Press. 1992 Revista em CD-ROM – idêntico ao formato adoptado para a revista impressa, apenas acrescentando “(revista em CD-ROM)” após o nome da revista. Exemplo: Gershon ES. Antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry (revista em CD-ROM). 1995; 52: 900-901 OFTALMOLOGIA Normas 7. Quadros, gráficos e figuras: Os quadros, gráficos e figuras seguem numerações sequenciais (uma para quadros – “quadros” –, outra para gráficos e figuras – “figuras”), pela ordem em que cada uma aparece no texto. Em qualquer dos casos devem ter uma legenda curta; se forem necessárias explicações para os quadros, elas devem figurar em notas e não na legenda. São enviados em formato electrónico, em ficheiros separados do texto. Os quadros podem ser feitos num processador de texto (em formato .RTF ou .DOC) ou numa folha de cálculo (em Excel ou noutro programa, desde que compatível com o Excel). Os gráficos devem ser feitos em Powerpoint ou em programa compatível; quando resultarem de um programa específico (por exemplo, programa de estatística SPSS) deverá ser feita a sua conversão para formato Powerpoint ou serem enviados como ficheiro separado em formato .TIF ou .JPG. As figuras devem ser enviados no formato .TIF ou .JPG, um ficheiro para cada imagem, com resolução de 300 dpi e a maior dimensão não inferior a 10 cm, para permitir qualidade tipográfica suficiente. Poderá eventualmente ser necessário o envio de reproduções de radiografias, preparações histológicas, fotografias, etc. sob a forma de fotografias em positivo; neste caso, quando a orientação não for evidente, indicar com uma seta o lado superior. Embora a publicação seja normalmente a preto e branco, as figuras a cor devem ser enviadas como tal, devendo os autores assegurar-se que a conversão da cor para preto e branco não leva à perda da informação pretendida. A revista assume os custos de publicação de um número de imagens a preto e branco adequado ao artigo. A inclusão de figuras a cor implica custo adicional, que será da responsabilidade dos autores; neste caso, os autores devem, aquando do envio do artigo, referir expressamente que pretendem as imagens a cor para lhes ser enviada a respectiva nota de custos no momento da aceitação do artigo. No caso de as figuras serem adaptações de outras já publicadas, deve ser feita referência à fonte original, com a indicação de que se trata de uma adaptação; se se tratar de uma cópia deve ser obtida autorização escrita do proprietário do copyright e o documento enviado à redacção da revista para ser arquivado. As fotografias ou exames não podem VOL. 31, OUTUBRO - DEZEMBRO, 2007 permitir a identificação do doente, devendo ser tomadas as medidas adequadas (por exemplo: ocultação do nome e número do processo nos exames radiográficos, nas retinografias ou campos visuais; limitação da área apresentada ou ocultação por barra negra de modo a ocultar pormenores faciais; etc.). Quando, pela natureza do artigo e elementos clínicos necessários, tal não seja possível, deverá ser enviada à redacção da revista autorização para publicação (que identifique o tipo de fotografia e o nome do artigo e do seu primeiro autor) assinada pelo doente ou seu representante legal. 8. Legendas dos quadros e figuras: deverão ser concisas e agrupadas numa página separada. também figuram nesta página, imediatamente a seguir à legenda do quadro a que dizem respeito. 9. Abreviaturas e símbolos: Só devem ser usadas abreviaturas de uso corrente. Se for imprescindível recorrer a abreviaturas menos usuais, na primeira vez em que o termo aparece no texto ele deve figurar por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parentesis. Exemplo: A hipertensão arterial (HTA) é um factor de risco, tal como a diabetes mellitus (DM) … ** A publicação de trabalhos extensos tais como as teses, monografias, etc. será apreciada caso a caso; poderá ser necessário fazer reflectir no(s) autor(es) parte ou a totalidade do custo. Comunicações preliminares ou artigos breves, de uma ou duas páginas, serão publicados quando o(s) autor(es) e o conselho redactorial julguem importante a sua rápida publicação. Só a título excepcional (por exemplo, informação relevante surgida após a data de envio do original) será permitido o acrescento e modificação do texto original. Se assim pretender, o primeiro autor receberá sem encargos vinte e cinco separatas do seu artigo; neste caso deverá informar o Editor quando se verificar a aceitação definitiva do artigo. No caso de os autores pretenderem um número de separatas superior ao indicado devem informar o Editor, aquando da aceitação definitiva do artigo, assumindo o custo adicional daí resultante. 593
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