ISSN 1981-8289
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
Geriatrics &
Gerontology
Brazilian
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
EDITORIALS
Aging and public health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Luiz Eugenio Garcez Leme
Along the way is a woman, Nara Costa Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Jussara Rauth
ORIGINAL ARTICLES
Translation and cultural adaptation of the Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire in
community-dwelling older people . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Lygia Paccini Lustosa, Daniele Sirineu Pereira, Rosângela Correa Dias, Raquel Rodrigues Britto, Adriana Netto Parentoni, Leani Souza
Máximo Pereira
Health indicators associated with functional disability in low-income elderly. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Gustavo Nunes Pereira, Giovâni Firpo Del Duca, Gisele Alsina Nader Bastos
Correlation between functional mobility, balance and risk of falls in elderly patients with Parkinson’s disease . . . . 74
Nayara Cristina Ferreira, Fabrícia Moura Caetano, Laila Cristina Moreira Damázio
Correlates between physical fitness and sexual activity in elderly. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Cícero Augusto de Souza, Fernando Luiz Cardoso, Rozana Aparecida da Silveira, Márcio Borgonovo dos Santos, Priscilla Geraldine Wittkopf
Agility and balance deficits in individuals with Parkinson disease and their correlation with the functional
independence of the gait. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
Heloyse Uliam Kuriki, Augusto Cesinando de Carvalho, Tânia Cristina Bofi, Michelle Binotto Pereira
Costs and length of stay of hospitalization for elderly residents in Recife - PE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Simone Morosini, Ana Paula de Oliveira Marques, Márcia Carréra Campos Leal, Jacira Guiro Marino, Hugo Moura de Albuquerque Melo
SPECIAL ARTICLE: CULTURE AND GERONTOLOGY
Gerontologic aspects analyze in the song “Foster child” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Hudson Azevedo Pinheiro, Altair Macedo Lahud Loureiro
Reviews
Geriatric oncology: concepts, trends and challenges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Christyanne Maria Rodrigues Barreto de Assis, Hugo Moura de Albuquerque Melo, Elisa Moura de Albuquerque Melo,
Daniel Kitner, José Iran Costa Júnior
Cytomegalovirus infection, immunologic risk profile (IRP) and mortality correlation in elderly. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Marcelo Henrique Reis Caldeira, Maysa Seabra Cendoroglo, Clineu de Mello Almada Filho
GUIDELINES SBGG
Geriatrics Residency Program: Recommendations of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology (SBGG). . 119
LETTER TO THE EDITOR
Vacancies in Geriatrics medical residency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Milton Luiz Gorzoni
meetings
instructions for authors
VOLUME 5 • NUMBER 2 • APR/MAY/jun 2011
Geriatria & Gerontologia
Editor-Chefe
João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC)
Editores Associados
Luiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo, Brasil (USP)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina, Brasil (UEL)
Maysa Seabra Cendoroglo – São Paulo, Brasil (Unifesp)
Myrian Spínola Najas – São Paulo, Brasil (Unifesp)
Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Editores Executivos
João Senger – Novo Hamburgo, Brasil
Jussara Rauth da Costa – Porto Alegre, Brasil
Marianela Flores de Hekman – Porto Alegre, Brasil
Noêmia Lima Silva – Aracaju, Brasil
Salo Buksman – Rio de Janeiro, Brasil
Conselho Editorial Nacional
Adriana de Melo Gomes
João Carlos Barbosa Machado
Mônica Rodrigues Perracini
João Marcos Domingues Dias
Newton Luiz Terra
João Toniolo Neto
Paulo Rogério Wasserstein Hekman
Johannes Doll
Renato Maia Guimarães
José Elias Soares Pinheiro
Renato Moraes Fabbri
Júlio César Moriguti
Ricardo Komatsu
Karla Cristina Giacomin
Roberto Dischinger Miranda
Kátia Magdala Lima Barreto
Rômulo Luiz de Castro Meira
Laura Mello Machado
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal
Leani Souza Máximo Pereira
Silvia Maria Azevedo dos Santos
Ligia Py
Sônia Lima Medeiros
Luiz Roberto Ramos
Tereza Loffredo Bilton
Maira Tonidandel Barbosa
Toshio Chiba
Marcella Guimarães Assis Tirado
Túlia Fernanda Meira Garcia
Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa
Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha
Maurício Gomes Pereira
Vânia Beatriz Merlotti Herédia
Maurício Wajngarten
Wilson Jacob Filho
Recife, Brasil (Instituto de Geriatria e Gerontologia de
Pernambuco)
Belo Horizonte, Brasil (AURUS)
Adriano Cézar Balthazar da Silveira Gordilho
Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Salvador, Brasil
Ana Amélia Camarano
São Paulo, Brasil (Unifesp)
Rio de Janeiro, Brasil (IPEA)
Anita Liberalesso Néri
Porto Alegre, Brasil (UFRGS)
Campinas, Brasil (Unicamp)
Carlos Montes Paixão Júnior
Rio de Janeiro, Brasil (UFRJ)
Cláudia Burlá
Ribeirão Preto, Brasil (USP-RP)
Rio de Janeiro, Brasil (CFM)
Clineu Mello Almada
Rio de Janeiro, Brasil (UERJ)
São Paulo, Brasil (Unifesp)
Edgar Nunes de Moraes
Recife, Brasil (UFPE)
Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Eduardo Ferriolli
Rio de Janeiro, Brasil
Ribeirão Preto, Brasil (USP-RP)
Eliane Jost Blessmann
Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Porto Alegre, Brasil (UFRGS)
Elisa Franco de Assis Costa
Goiânia, Brasil (HUGO)
Elizabete Viana de Freitas
Rio de Janeiro, Brasil (UERJ)
Emílio Hideyuki Moriguchi
Porto Alegre, Brasil (UFRGS)
Emílio Jeckel Neto
Porto Alegre, Brasil (PUC-RS)
Flávio Chaimowicz
Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Guita Grib Debert
Campinas, Brasil (Unicamp)
Ivete Berkenbrock
Curitiba, Brasil
Rio de Janeiro, Brasil (UFRJ)
Rio de Janeiro, Brasil (UFRJ)
São Paulo, Brasil (UFSP)
Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Belo Horizonte, Brasil (Fiocruz-MG)
Brasília, Brasil (UnB)
São Paulo, Brasil (USP)
São Paulo, Brasil (Unifesp)
Porto Alegre, Brasil (PUC-RS)
Porto Alegre, Brasil
Brasília, Brasil (UnB)
São Paulo, Brasil (Santa Casa/SP)
Marília, Brasil (Famema)
São Paulo, Brasil (Unifesp)
Salvador, Brasil (UFBA)
São Paulo, Brasil (USP)
Florianópolis, Brasil (UFSC)
São Paulo, Brasil (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-SP)
São Paulo, Brasil (PUC-SP)
São Paulo, Brasil (USP)
Fortaleza, Brasil (Escola de Saúde Pública/CE)
Belo Horizonte, Brasil (IPSENG)
Porto Alegre, Brasil (UCS)
São Paulo, Brasil (USP)
Milton Luiz Gorzoni
São Paulo, Brasil (FCMSC-SP)
Conselho Editorial internacional
Andrea Caprara
David V. Espino
Ângelo Boss
Jay Luxenberg
Roma, Itália
Baltimore, Estados Unidos
Antony Bayer
Cardiff, Reino Unido
Bruno Vellas
San Antonio, Estados Unidos
Masatoshi Takeda
Osaka, Japão
Paulo Henrique M. Chaves
San Francisco, Estados Unidos
Jeanne Wei
Baltimore, Estados Unidos
Roberto Kaplan
Buenos Aires, Argentina
Little Rock, Estados Unidos
Sergio Ariño Blasco
Barcelona, Espanha
Toulouse, França
Base Editorial
Rua Cap. Francisco Pedro, 1255 – Bairro Rodolfo Teófilo – 60430-370 – Fortaleza – CE
e-mails: [email protected]/[email protected]
Indexada no LaTindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, Espa~na y Portugal).
Diretoria Nacional da SBGG
Presidente
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
1o Vice-Presidente
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
2a Vice-Presidente (Presidente do
Departamento de Gerontologia)
Eliane Jost Blessmann (RS)
Secretária Geral
Márcia Helena Pereira Morgado (RJ)
Secretária Adjunto
Leonor Campos Mauad (SP)
Tesoureira
Débora Ávila Carvalho (MG)
Diretor Científico
Sabri Lakhdari (DF)
Diretor de Defesa Profissional
Adriano da Silveira Gordilho (BA)
Conselho Consultivo
André Junqueira Xavier (SC)
Ligia Auxiliadora Oliveira Py (RJ)
Paulo Renato Canineu (SP)
Membros Natos do Conselho Consultivo
Adriano César Gordilho (BA)
Antônio Jordão Neto (SP)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flávio Aluízio Xavier Cançado (MG)
João Carlos Barbosa Machado (MG)
Jussara Rauth da Costa (RS)
Laura Mello Machado (RJ)
Margarida Santos (PE)
Maria Aulixiadora Cursino Ferrari (SP)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Myrian Spínola Najas (SP)
Paulo César Affonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimarães (DF)
Sônia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
Representantes no Conselho da
Associação Internacional de Geriatria e
Gerontologia (IAGG)
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Eliane Jost Blessmann (RS)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Comissão Científica
Sabri Lakhdari (DF)
Leonor Mauad (SP)
Comissão de Normas
Presidente: Marianela Hekman (RS)
Jussara Rauth (RS)
Elisa Franco (GO)
Silvia Pereira (RJ)
Adriano Gordilho (BA)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Comissão de Defesa Profissional
Adriano Gordilho (BA)
Tássio da Silva (SP)
Comissão para Assuntos Internacionais
Eliane Blessmann (RS)
Silvia Pereira (RJ)
Marianela Hekman (RS)
Comissão de Título de Geriatria
Presidente: Siulmara Galera (CE)
Elisa Franco (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Karlo Edson Moreira Santana (PA)
Lívia Devéns (ES)
Maira Tonidandel (MG)
Maria do Carmo Lencastre (PE)
Paulo José Villas Boas (SP)
Rodolfo Pedrão (PR)
Comissão de Título de Gerontologia
Presidente: Marisa Accioly Domingues (SP)
Adriana Keller (MG)
Etiene Fittipald (PE)
Maria Celi Lyrio Crispim (RJ)
Marlene Teda (RS)
Comissão de Cuidados Paliativos
Presidente: Ligia Py (RJ)
Claudia Burlá (RJ)
Dulcinea Monteiro (RJ)
Johannes Doll (RS)
José Francisco Oliveira (RJ)
Leo Pessini (SP)
Lucia Takase (SC)
Margarida Santos (PE)
Toshio Chiba (SP)
Viviane Lemos (GO)
Comissão de Formação Profissional e
Cadastro
Geriatria – Verônica Hagemeyer (RJ)
Gerontologia – Célia Pereira Caldas (RJ)
Comissão de Publicações
Editor-Chefe da Revista G&G:
João Macedo (CE)
Luiz Eugenio Garcez Leme (SP)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)
Maysa Seabra Cendoroglo (SP)
Myrian Spínola Najas (SP)
Rosangela Corrêa Dias (MG)
Comissão de Informática
Daniel Azevedo (RJ)
Rubens de Fraga Júnior (PR)
Comissão de Comunicação
Salo Buksman (RJ)
DIRETORIAS REGIONAIS DA SBGG
BAHIA (2010/2012)
Presidente: Christiane Machado
2a Vice-Presidente: Íris Soeiro
Diretora Científica: Alini Ponte
MATO GROSSO DO SUL (2011/2012)
Presidente: José Roberto Pelegrino
Diretora Científica: Marta Dreimeier
MINAS GERAIS (2009/2011)
Presidente: Claudia Pacheco C. Vieira
CEARÁ (2010/2012)
Presidente: João Bastos Freire Neto
2a Vice-Presidente: Rita de Cássia Guedes
2a Vice-Presidente: Túlia Fernanda Meira Garcia Diretora Científica: Ana Cristina N. B. Faria
Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho
PARÁ (2010/2012)
Presidente: João Sérgio F. do Nascimento
DISTRITO FEDERAL (2010/2012)
2o Vice-Presidente: João Sérgio S. Oliveira
Presidente: Marcelo de Faveri
Diretor Científico: Nezilour Lobato Rodrigues
2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
Diretor Científico: Rodrigo Nery Macedo Cruz
PARAÍBA (2010/2012)
Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas
ESPÍRITO SANTO (2009/2011)
2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade
Presidente: Regina Ângela V. Mesquita
Diretor Científico: João Borges Virgolino
a
2 Vice-Presidente: Elaine R. da Mata Baptista
Diretora Científica: Daniela Souza G. Barbieri PARANÁ (2010/2012)
Presidente: Rodolfo Augusto Alves Pedrão
GOIÁS (2010/2012)
2a Vice-Presidente: Benedito Guilherme F. Farias
Presidente: Juliana Junqueira Marques Teixeira Diretora Científica: Débora Christina de A. Lopes
2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva Fernandes
Diretora Científica: Isadora C. Alves Teixeira
PERNAMBUCO (2010/2012)
Presidente: Daniel Kitner
MATO GROSSO (2010/2012)
2a Vice-Presidente: Marcia Carrera
Presidente: Luis Gustavo Castro Marques
Diretora Científica: Clarice Correia
2a Vice-Presidente: Leila Auxiliadora Sant’Anna
Diretora Científica: Rosangela A. P. Carapeba
RIO DE JANEIRO (2010/2012)
Presidente: José Elias Soares Pinheiro
2a Vice-Presidente: Maria Angélica Sanches
Diretor Científico: Rodrigo Bernardo Serafim
RIO GRANDE DO SUL (2010/2012)
Presidente: Marianela Flores de Hekman
2a Vice-Presidente: Jussara Rauth da Costa
Diretor Científico: João Senger
SANTA CATARINA (2010/2012)
Presidente: Paulo Borges
2a Vice-Presidente: Jordelina Schier
Diretora Científica: Angela Becker
SÃO PAULO (2009/2011)
Presidente: Omar Jaluul
2a Vice-Presidente: Claudia Marina Fló
Diretor Científico: Renato Moraes Alves Fabbri
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
m
e
r
a
c
i
l
b
u
p
e
u
q
r
Po
&
geriatria gerontologia
É a revista de maior
circulação na área de
Geriatria e Gerontologia,
com distribuição
para cerca de 2.000
associados da SBGG
Circula nas principais
bibliotecas de ciências
da saúde do País
Segue os padrões
internacionais para
indexação
Caráter interdisciplinar,
o que caracteriza o campo
de Geriatria e Gerontologia
www.sbgg.org.br
editorial
Envelhecimento e saúde pública
O presente número de Geriatria & Gerontologia aborda, entre outros, artigos referentes a limitações físicas da população idosa e aos custos de atenção a ela. Nessa perspectiva, alguma consideração
pode ser feita sobre aspectos relativos à Saúde Pública brasileira e sua relação com uma população que
envelhece rapidamente.
A atenção de comunidade científica, particularmente da relacionada à geriatria e à gerontologia,
deve, cada vez mais, estar ligada aos conhecimentos relativos à Saúde Pública em nosso meio e não
apenas aos profissionais ligados a essa área, como é o caso dos sanitaristas, demógrafos e epidemiologistas, mas, e principalmente, do profissional da prática cotidiana, do profissional de saúde ligado à
atenção primária, do ligado às instituições hospitalares ou de longa permanência. Esse tipo de conhecimento, longe de se prender a um interesse específico ou peregrino, é indispensável na formação de
uma visão integrada, holística como alguns gostam de considerar da realidade da comunidade idosa
em nosso meio que se reflete, de alguma maneira, na atenção individual a cada idoso.
O Brasil vive, atualmente, um momento peculiar. Por um lado, graças a passos dados nos últimos
20 anos, podem ser observadas melhoras em diversos marcadores de saúde da comunidade. Assim,
a mortalidade infantil caiu de 48/1.000 para 17/1.000; as internações hospitalares por diabetes e
acidente vascular cerebral diminuíram em 25% em cinco anos; a proporção de crianças abaixo de 5
anos com baixo peso caiu em 67%; mais de 75% das gestantes agora recebem sete ou mais consultas
de pré-natal; a cobertura vacinal de tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche) em crianças
menores de 1 ano é superior a 95% na maioria dos municípios1 e a cobertura nacional para influenza
é próxima de 80% da população.
Boa parte desses resultados parece estar relacionada a políticas de descentralização e incorporação
da família na comunidade de saúde, com evidente relação custo-benefício.
Por outro lado, as consequências de uma política exclusivamente desenvolvimentista, iniciada nos
anos 1960 com forte estímulo à redução da natalidade, mostra agora um painel de queda intensa de
taxa de fecundidade, em muitos lugares abaixo da taxa de reposição, que nos fazem prever desafios
comuns a todos os países que se tornaram velhos antes de se tornarem ricos, com importante enfraquecimento da estrutura familiar, dilapidada nas últimas décadas. Trata-se de um dos mais claros
exemplos de involuntário tiro no pé.
Esse é apenas um dos desafios que cabem a todos os cidadãos, principalmente àqueles que têm
conhecimento das peculiaridades de pessoas e populações envelhecidas.
O país, apesar de suas melhoras, continua pobre, exigindo recursos crescentes em áreas como o
controle de doenças crônicas, prevenção de incapacidades e traumas e promoção de saúde. O apoio
social e material para idosos ainda deve melhorar muito para atingir níveis desejáveis.
A atenção estruturada em geriatria no Brasil, apesar de ser, talvez, a maior da América do Sul,
ainda é totalmente insuficiente para a magnitude do desafio do envelhecimento no Brasil. Com um
editorial
número próximo dos 900 médicos geriatras (um geriatra para cada 22.000 idosos), o Brasil tem
grande disparidade na distribuição dos recursos, existindo com áreas geográficas nas quais a cobertura geriátrica é praticamente inexistente.
Esses desafios exigem não apenas a elaboração de políticas por alguns “iluminados” que já se
demonstrou insuficiente, mas a integração de toda a comunidade de saúde, consciente da realidade
epidemiológica na busca de soluções aplicáveis, simples, baratas e eficazes.
Exemplo típico é do Programa de Saúde da Família, que atualmente já incorpora os cuidados
com doenças crônicas, fornecendo treino e qualificação para apoiar os cuidados diferenciados de
atenção primária a idosos, bem como programas de prevenção e promoção de saúde em um caminho adequado e de baixo custo.
As campanhas de vacinação, principalmente para influenza, pneumonia e tétano, já são uma
estratégia vencedora e de excelente relação custo-benefício, devendo ser mantidas.
O fornecimento gratuito de medicamentos básicos, além de propiciar a possibilidade de tratamento efetivo de doenças crônicas ao melhorar a taxa de aderência e reduzir complicações e internações, é outro instrumento de alto impacto e de excelente relação custo-benefício.
As ações visando à formação de cuidadores para idosos têm igualmente alto impacto e relação
custo-benefício. Seu desenvolvimento é desejável e deveria ser ampliado com maior divulgação de
material didático e elaboração de cursos em nível local, bem como por meio de benefícios fiscais e
de suporte social e profissional para os cuidadores.
Nessa perspectiva, fica patente que a atenção ao idoso no Brasil apresenta-se com uma grande
série de desafios, entre os quais a rápida taxa de envelhecimento e de fragilização da população, da
carência de meios materiais e profissionais específicos.
No entanto, instrumentos sociais já existentes podem ser empregados de maneira rápida e com
boa relação custo-benefício, permitindo prever uma melhor atenção à população idosa brasileira
como todos desejamos.
Referência
1. Ministério da Saúde, Brasil. Orientações acerca dos indicadores de monitoramento. Avaliação do pacto pela saúde, nos componentes pela vida e de gestão para o Biênio 2010-2011. 2010. Conforme portaria no 2669 gm/ms de 3 de novembro de 2009.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2669_03_11_2009.html. Acessado em: 10/08/2011.
Luiz Eugenio Garcez Leme
Editor Associado
editorial
No meio do caminho tem uma mulher:
Nara Costa Rodrigues Nara Costa Rodrigues
* 20/6/1926 – † 17/5/2011
Em meados da década de 1970, começa a ser revelada mais uma “questão social brasileira”: o envelhecimento populacional. O perfil de saúde desse segmento etário, podia-se dizer, estava esboçado
e com possibilidades prospectivas de se consolidar, especialmente pela existência da então Sociedade
Brasileira de Geriatria. Mas como compreenderíamos os aspectos sociais e culturais envolvidos nesse
fenômeno? O que deveríamos fazer? Como faríamos?
A partir dessas indagações, surge a perspectiva da disseminação, do compartilhamento e da multiplicação do conhecimento: Nara Costa Rodrigues. Assistente social aposentada, concluiu em 1980,
aos 54 anos, sua especialização em Gerontologia Social pela Universidade René Descartes, Paris V-Sourbonne. Professora exemplar, generosa na partilha do conhecimento e sempre disposta a dar o
melhor de si para seus alunos e colegas, aos poucos foi se tornando “nossa mestra, nossa guru”.
Em 1985, ingressa como sócia “colaboradora” da já Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e em 1986 cria e dirige a Comissão de Gerontologia Social na SBGG-RS, iniciativa
pioneira, arrojada, vanguardista, bem como era o seu perfil. O reconhecimento de sua contribuição
chega rapidamente, e em 1987 recebe o título de Especialista em Gerontologia Social, por “Notório
Saber, conferido pela SBGG.
Sua trajetória e história profissional fundem-se e confundem-se com a própria história de luta
pelos direitos sociais nos últimos 60 anos, especialmente no que diz respeito à população idosa brasileira nos últimos 35 anos, fazendo de Nara uma militante convicta, perseverante e persistente. Não
satisfeita, e sempre em busca “da atualização, do aperfeiçoamento e da compreensão do processo que
o outro vive e que é seu próprio experimento: a velhice”, em 1994, aos 68 anos, desafiou-se a cursar
o mestrado em Gerontologia Social na Universidade de Barcelona, Espanha.
editorial
Foi estimuladora e facilitadora do surgimento de inúmeras iniciativas, serviços, entidades e órgãos como a Associação Nacional de Gerontologia, o Conselho Estadual do Idoso do Rio Grande
do Sul, o Conselho Nacional dos Direitos do Idoso, Fóruns Regionais, bem como de políticas
nacionais, estaduais e municipais, além de participar efetivamente para que a legislação garantidora
dos direitos da pessoa idosa, como a Lei nº 8.842/94 e a Lei nº 10.741/2003, fosse sancionada e
colocada em vigência.
Nara era uma pessoa rara que, conosco, com todos os profissionais voltados para o estudo e a
atuação no envelhecimento e com muitos idosos nos quatro cantos deste Brasil, “jogou um jogo de
carinho, afeto e amizade, um jogo de liberar emoções, um jogo para mostrar o quanto aprendemos
com ela”. Nos muitos achados de Nara, encontrei este texto de Ferreira Gullar, de 1971, intitulado
“Cantiga para não Morrer”:
Quando você for embora,
Moça branca como a neve,
Me leve.
Se acaso você não possa
Me carregar pela mão,
Menina branca de neve,
Me leve no coração.
Se no coração não possa
Por acaso me levar,
Moça de sonho e de neve,
Me leve no seu lembrar.
E se aí também não possa
Por tanta coisa que leve
Já viva em seu pensamento,
Menina branca de neve,
Me leve no esquecimento.
No dia 17 de maio de 2011, somente a presença materializada de Nara nos deixou. Não perdemos. Ganhamos com seu ensinamento profissional, de amizade, ética, retidão, justiça, esperança e,
especialmente, certeza de que a partir do meio do caminho tem uma mulher chamada Nara Costa
Rodrigues.
Jussara Rauth
Presidente do Departamento de Gerontologia da SBGG-RS
ARTIGO ORIGINAL
Tradução e adaptação transcultural
do Minnesota Leisure Time Activities
Questionnaire em idosos
Translation and cultural adaptation of the Minnesota Leisure Time
Activities Questionnaire in community-dwelling older people
Lygia Paccini Lustosa1, Daniele Sirineu Pereira2, Rosângela Correa Dias2,
Raquel Rodrigues Britto2, Adriana Netto Parentoni3, Leani Souza Máximo Pereira2
Recebido em 14/5/11
Aceito em 17/6/11
RESUMO
Objetivo: Realizar o processo de tradução e adaptação transcultural do Minnesota Leisure Time Activities
Question­naire para o português-Brasil e verificar sua confiabilidade inter e intraexaminadores, em idosos da comunidade. Métodos: Foram avaliados 39 idosos (71,2 ± 6,8 anos), sem distinção de gênero, raça e/ou classe social, sendo excluídos os que apresentavam alterações cognitivas (Miniexame do Estado Mental, versão brasileira).
O processo de tradução seguiu os critérios propostos por Beaton et al. (2000). A análise dos dados das médias de
consumo calórico foi feita por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), considerando-se o relato anual e
nas últimas duas semanas de atividade física, e foi realizada a análise visual da média das diferenças nos gráficos
de Bland e Altman (1986). Resultados: Encontrou-se forte concordância significativa inter e intraexaminadores
para a aplicação referente às duas últimas semanas (CCI = 0,911, p = 0,000; CCI = 0,777, p = 0,000), quanto para as
informações referentes às atividades anuais (CCI = 0,969, p = 0,000; CCI = 0,791, p = 0,000) realizadas pelos idosos.
As análises visuais gráficas foram satisfatórias, apresentando pouca variabilidade entre as medidas. Conclusão:
Os resultados encontrados demonstraram que a versão do português-Brasil do Minnesota Leisure Time Activities
Questionnaire pode ser usada como um instrumento para verificar o consumo calórico semanal e/ou anual em
idosos da comunidade.
Palavras-chave: Atividade física, confiabilidade, questionário.
ABSTRACT
Centro Universitário
de Belo Horizonte e
Centro Universitário
Newton Paiva, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
2
Escola de Educação
Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional
da Universidade
Federal de Minas
Gerais (UFMG), Belo
Horizonte, MG, Brasil.
3
Universidade
Federal dos Vales
do Jequitinhonha
e Mucuri (UFVJM),
Diamantina, MG, Brasil.
1
Objective: To execute the process of translation and cultural adaptation of the Minnesota Leisure Time Activities
Questionnaire for the Portuguese-Brazil and to verify its intra and inter-rater reliability in community-dwelling elderly. Methods: Thirty-nine elderly were evaluated (71.2 ± 6.8 y.), irrespective of gender, race and/or social class,
being excluded those who had cognitive impairment (Mini-Mental State Exam, the Brazilian version). The process
of translation and cultural adaptation followed the criteria proposed by Beaton et al. (2000). The data analysis was
done to the intra-class coefficient correlation in the annual and the last two weeks activities. The visual analysis
was done for the Bland and Altman graphics’. Results: There was a strong significant intra and inter-rater concordance for the application concerning the last two weeks (ICC = 0.911, p = 0.000, ICC = 0.777, p = 0.000), and for
the information concerning the annual activities (ICC = 0.969, p = 0.000, ICC = 0.791, p = 0.000) performed by the
elderly. The validity analyses had a satisfactory result considering the average of differences seen through Bland-Altman graphics, with a little variability between measures. Conclusion: The results found allow to state that the
Portuguese-Brazil version of the Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire can be used as a tool to verify the
weekly and/or annual calorie consumption in community-dwelling elders.
Keywords: Physical activity, reliability, questionnaire.
Endereço para correspondência: Lygia Paccini Lustosa • Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte (Uni-BH) •
Av. Mário Werneck, 1685, Buritis – 30455-610 – Belo Horizonte, MG, Brasil • E-mail: [email protected]
58
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):57-65
INTRODUÇÃO
Duas importantes transições, com grande impacto na
área da saúde, estão ocorrendo no Brasil: a demográfica e a epidemiológica1. Dessa forma, com o aumento
do número de idosos, a prevalência e a incidência de
doenças crônico-degenerativas crescem significantemente e suas complicações tornam-se mais frequentes, aumentando também a proporção de idosos mais
vulneráveis e frágeis2,3. Dentre os diversos fatores que
influenciam o processo de envelhecimento, a atividade física regular é um dos mais importantes e de maior
impacto sobre o organismo, sendo fundamental para a
manutenção da saúde, do bem-estar e da funcionalidade em indivíduos idosos4. Embora o envelhecimento
seja inexorável e nenhum tipo de atividade física possa
parar esse processo biológico, há evidências científicas
que mostram que a atividade física realizada de maneira regular pode minimizar os seus efeitos e as incapacidades ocasionadas pelas doen­ças crônicas5.
Frequentemente, os termos atividade física e exercícios físicos são usados como sinônimos. Mesmo
apresentando alguns elementos em comum, a expressão exercício físico não deve ser utilizada com conotação idêntica à atividade física6. A atividade física pode
ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos, que resulta em um gasto energético maior do que os níveis de repouso. Por outro
lado, o exercício físico é toda atividade física planejada, estruturada e repetitiva que tem por objetivo a melhoria e a manutenção de um ou mais componentes
da aptidão física6. Algumas ocupações profissionais,
tarefas domésticas específicas e outras atividades diárias devem também ser consideradas, uma vez que a
demanda energética envolvida pode repercutir favoravelmente na aptidão física. Contudo, por não envolverem planejamento, estruturação e repetição, tais
atividades não podem ser consideradas como exercício
físico. Por outro lado, o esporte é uma atividade ainda
mais complexa, pois envolve treinamento sistematizado e o organismo é exposto a altíssimas cargas, diretamente relacionadas com o estresse físico e mental6.
Kligman apontou que 60% a 70% dos idosos são
sedentários e que menos de 20% realizam atividades
físicas suficientes para levar ao condicionamento físico
cardiorrespiratório e aos benefícios para a saúde7. Esse
declínio na atividade física, observado com o avanço
da idade, vem sendo relacionado às alterações deletérias na composição corporal, distúrbios da marcha e
da mobilidade e ao aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares4,8. Dessa forma, a identificação
e a categorização do nível de atividade física e o gasto
energético da pessoa idosa podem facilitar a compreensão dos desfechos funcionais observados no envelhecimento. Entretanto, existe ainda uma carência de
instrumentos para avaliação do nível de atividade física
em países de língua não inglesa, como o Brasil, especialmente àqueles específicos para a crescente população idosa. A literatura sugere que é preferível usar um
instrumento desenvolvido em outro idioma, com sua
confiabilidade já testada, a criar um novo instrumento,
uma vez que o processo de adaptação transcultural tem
a possibilidade de ser executado de maneira mais rápida e econômica e ainda possibilitar a comparação de
populações de países e/ou culturas diferentes9-11.
O Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire
é um instrumento que foi criado com o objetivo de
avaliar o nível de atividade física, esportes e lazer de
acordo com o gasto energético12 e tem sido usado em
pesquisas sobre atividade física13-15. É um instrumento
de fácil administração, de baixo custo16 e seu coeficiente de correlação teste-reteste já foi verificado em
amostras de homens e mulheres, com faixa etária entre
25 e 74 anos (r = 0,79-0,88; p < 0,001), participantes
de um estudo de base populacional17. Apesar de não
ser adaptado para indivíduos idosos, esse instrumento foi utilizado nessa população14,15,18, sendo inclusive
usado o gasto energético mensurado pelo questionário
como um dos critérios para identificar idosos frágeis,
segundo o fenótipo preconizado por Fried et al.3.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi realizar o processo de tradução e adaptação cultural do
Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire para
o português-Brasil e verificar suas propriedades psicométricas, em particular a confiabilidade inter e intraexaminadores, em uma população de indivíduos
idosos da comunidade.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo metodológico e observacional, transversal, aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Belo
Horizonte (Uni-BH), com o parecer de número
080/2007, que utilizou uma amostra de conveniência
de idosos da comunidade.
MINNESOTA LEISURE TIME
ACTIVITIES QUESTIONNAIRE
A versão original do Minnesota Leisure Time Activities
Questionnaire é constituída por 63 itens. As atividades
Tradução do Minnesota Questionnaire
são agrupadas em nove categorias: caminhada, exercícios de condicionamento, atividades aquáticas, atividades de inverno, esportes, golfe, atividades de horta
e jardim, atividades de reparos domésticos, caça, pesca e outras atividades. Para cada atividade, os sujeitos
devem identificar se ela foi realizada e, em caso afirmativo, informar o número médio de vezes por mês,
considerando o último ano e o tempo médio, em minutos, gasto em cada ocasião12. O tempo médio para
a aplicação do questionário é estimado em cerca de
20 minutos para avaliadores treinados. Para a redução
dos dados e interpretação do gasto energético do indivíduo avaliado, é utilizada a equação12: IAM = ∑ (I x
M x F x T), em que IAM = gasto energético anual; I
= intensidade de cada atividade em METS; M = número de meses/ano em que a atividade foi realizada;
F = número médio de vezes em que foi realizada no
mês; T = duração média da atividade em cada ocasião.
Para obter o valor em quilocalorias, utiliza-se a multiplicação do I pela constante 0,0175 e o peso do indivíduo em quilogramas19. Fried et al. utilizaram o gasto
energético mensurado pelo questionário como um dos
critérios para caracterizar a síndrome de fragilidade, estabelecendo como informação as atividades realizadas
nas duas últimas semanas, e não a informação anual3.
PROCESSO DE TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO
CULTURAL DO INSTRUMENTO
A tradução e a adaptação cultural do Minnesota Leisure
Time Activities Questionnaire foram realizadas segundo os critérios propostos por Beaton et al.10, que preconizaram a tradução e a retrotradução por tradutores
bilíngues independentes e a análise do resultado por
um painel de especialistas, constituído por profissionais da área, com domínio do tema e fluentes nos dois
idiomas10. Os autores do instrumento original forneceram consentimento por escrito para a realização
deste estudo. Sendo assim, dois tradutores realizaram
a tradução de forma independente do questionário.
Na sequência, um comitê de especialistas se reuniu
para confrontar as duas versões, produzindo uma única versão, que foi traduzida novamente para o inglês
por outro tradutor bilíngue. Esse processo também foi
acompanhado pelo comitê de especialistas.
O comitê de especialistas foi formado por um
grupo de profissionais com larga experiência clínica e
com pesquisas na área, composto por quatro fisioterapeutas, doutores na área de Saúde e Reabilitação do
Idoso, e duas fisioterapeutas, mestres na área de Ciências da Reabilitação, todos eles docentes de universi-
59
dades e com amplo conhecimento da língua inglesa,
e por um tradutor bilíngue, de nacionalidade americana, mas residente no Brasil há mais de 15 anos.
Esses profissionais observaram a adequação semântica
(equivalência gramatical e de vocabulário), a equivalência idiomática, a equivalência cultural (coerência
entre os termos utilizados e os hábitos da população
do país) e a equivalência conceitual.
Dessa forma, o comitê sugeriu modificações para
o último item da seção F referente às “Atividades no
jardim e na horta”. Esse item do questionário original foi traduzido como “Remoção de neve com a
pá”, e o comitê de especialistas sugeriu a inclusão da
palavra “terra”. Dessa forma, a redação final permaneceu “Remoção de neve/terra com a pá”. Optou-se
pela permanência da palavra “neve” tendo em vista as
características geográficas e climáticas do Brasil, com
referência ao extremo sul do país.
Alguns itens específicos como “seção D: Atividades
de inverno”, “seção E: Esportes” e “seção H: Caça e
pesca” foram discutidos, e o comitê de especialistas, em
decisão unânime, optou por manter as “Atividades de
inverno” como no instrumento original, por causa da
grande diversidade geográfica, climática, social e cultural brasileira. O mesmo raciocínio foi utilizado para o
item “Esporte”. Como o questionário é um instrumento que pode ser utilizado em indivíduos adultos e idosos, os especialistas optaram por manter na versão do
instrumento português-Brasil as atividades tais como
alpinismo, ciclismo, hipismo, golfe. Essa justificativa
foi pautada na seguinte justificativa: dependendo da
condição econômica da população estudada, essas atividades poderiam ser realizadas esporadicamente como
em férias ou outras ocasiões. Entretanto, foi consenso
a retirada das práticas esportivas “softball”, “badminton”, “paddleball”, “racquetball” e “futebol americano”, por serem consideradas atividades culturalmente
não praticadas pela população brasileira. A decisão do
comitê de especialistas considerou a possibilidade de
esse questionário ser aplicado em uma população com
hábitos esportivos diferentes, mas isso, mesmo com a
retirada dos itens mencionados, não comprometeria o
escore final e a sua validade, visto que o cálculo do
gasto energético é feito baseado somente nas atividades
realizadas. Em relação à seção “Caça e pesca”, o comitê
foi unânime em retirar os itens relativos à caça, visto
que esta é proibida em nosso país e não é realizada
como atividade esportiva ou de lazer.
Concluída a etapa de tradução, retrotradução
e adequação cultural, o instrumento (Anexo 1) foi
aplicado como um pré-teste, em uma amostra de
30 idosos, para verificar a compreensão dos itens do
60
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):57-65
questionário. Após essa etapa, a confiabilidade intra
e interexaminadores foi testada. Dois entrevistadores
realizaram um treinamento prévio.
AMOSTRA
Para a realização deste estudo, foram recrutados, por
busca ativa, indivíduos com idade igual ou superior
a 60 anos, residentes da comunidade, sem distinção
de gênero, raça e/ou classe social, frequentadores de
grupos de atividades e projetos de extensão de duas
escolas de ensino superior. O cálculo amostral determinou a necessidade de 35 indivíduos, considerando-se dois avaliadores, um nível de significância de 5% e
um poder estatístico mínimo de 80%.
O critério de exclusão adotado foi apresentar alterações cognitivas detectáveis pelo Miniexame do
Estado Mental, adotando o ponto de corte definido
por Bertolucci et al., versão brasileira, conforme a escolaridade19.
Dessa forma, participaram deste estudo 39 idosos
funcionalmente independentes, que, inicialmente,
responderam a um questionário para caracterização
da amostra. Esse questionário foi padronizado e construído especificamente para este estudo e constava de
perguntas sobre os dados sociodemográficos e informações relativas às condições clínicas dos sujeitos
como hábitos de saúde, medicações utilizadas, presença de comorbidades, ocorrência de quedas, déficits
visuais e auditivos e autopercepção da saúde. Após
esse procedimento, a versão final traduzida e adaptada para a população brasileira do instrumento Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire foi aplicada.
AVALIAÇÃO DA CONFIABILIDADE
INTRA E INTEREXAMINADORES
DO INSTRUMENTO
O Questionário Minnesota de Atividades Físicas, Esportes e Lazer foi aplicado, sob a forma de entrevista,
por dois examinadores previamente treinados, que
seguiram as instruções padronizadas propostas12,20.
A confiabilidade foi avaliada por sua aplicação em
duas condições: inter e intraexaminadores. No primeiro momento, o indivíduo foi avaliado pelo examinador A, que repetiu a aplicação do questionário em
um segundo momento, dentro de um intervalo de
sete a dez dias. E por último, após o mesmo intervalo
de tempo, a avaliação foi repetida pelo examinador B,
caracterizando o terceiro momento da aplicação.
REDUÇÃO DOS DADOS
Utilizou-se a equação sugerida pelos autores, relatada
aqui neste estudo junto com a apresentação do instrumento, considerando o intervalo do último ano,
segundo a versão original. No entanto, pelo interesse em utilizar o gasto energético mensurado por esse
instrumento como um dos critérios para identificar
a síndrome da fragilidade em idosos brasileiros, de
acordo com o fenótipo proposto por Fried et al., utilizou-se, ainda, o mesmo procedimento sugerido por
esses autores, ou seja, além de investigar as atividades realizadas no último ano, o questionário também
foi aplicado considerando as atividades realizadas nas
duas últimas semanas3. Dessa forma, foi possível observar a utilização desse instrumento para a caracterização do item “gasto energético”, exatamente como
proposto por Fried et al.3.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As análises estatísticas foram realizadas no software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences)
versão 13.0, 2004, em ambiente Windows, utilizando
o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e, ainda,
a análise do diagrama de dispersão de Bland e Altman21, que permitiu visualizar as diferenças médias e
os limites extremos de concordância de dois desvios-padrão da diferença das medidas. O nível de significância foi considerado igual ou menor a 5%.
RESULTADOS
Foram avaliados 39 idosos – 37 completaram a avaliação intraexaminador e 36 completaram a avaliação
inter e intraexaminadores. A média de idade foi de
71,2 ± 6,8 anos. Trinta e dois (82,1%) voluntários
eram do sexo feminino e sete (17,9%), do masculino.
Em relação ao estado civil: 46,2% relataram ser casados, 28,2%, viúvos, 15,4%, separados ou divorciados
e 10,2%, solteiros. Todos os entrevistados relataram
ter pelo menos quatro anos de escolaridade e eram
habitantes da mesma cidade. A média de tempo gasto
para aplicação do questionário foi de 20 minutos.
Os resultados da aplicação do questionário, por
ambos os avaliadores, encontram-se na tabela 1, considerando-se as atividades realizadas no último ano
e nas duas últimas semanas. Após o cálculo do CCI,
encontrou-se forte concordância inter e intraobservadores, significativa, tanto para a aplicação relativa às
duas últimas semanas quanto para a aplicação com
61
Tradução do Minnesota Questionnaire
relação ao último ano de atividade. Esses dados encontram-se na tabela 2.
Na análise gráfica de dispersão das diferenças das
medidas, observou-se, tanto na condição inter quanto intraexaminadores, pouca variação entre a diferença das médias de aplicação do questionário e a média
das medidas, dentro do intervalo de concordância,
sugerindo uma concordância moderada (Gráficos 1
e 2). No entanto, a observação dos limites amplos
de concordância com maiores desvios-padrão sugere
menor precisão para valores mais elevados, ou seja,
uma variabilidade com menor reprodutibilidade do
instrumento.
Verificou-se, ainda, que a maioria dos idosos da
amostra estudada relatou não realizar atividades
como: “alpinismo”, “ciclismo”, “hipismo”, “atividades aquáticas”, exceto a hidroginástica, “esportes”,
“atividades de inverno”, “golfe”, “atividades de reparo
doméstico” e “pesca”, demonstrando um efeito chão
desses itens nessa população.
Tabela 1. Média, desvio-padrão e mediana da aplicação do questionário pelo examinador A e B, referente às duas
últimas semanas e anual das atividades físicas relatadas pelos idosos
Avaliador A
1ª aplicação
Avaliador A
2ª aplicação
Avaliador B
n válido
39
37
36
Duas últimas semanas
Média (SD)
1.579,00 (± 1.620,32)
1.842,03 (± 1.729,59)
1.900,07 (± 2.089,82)
Mediana
1.292,76
1.655,01
1.382,69
Aplicação anual
Média (SD)
1.567,48 (± 1.580,97)
1.728,34 (± 1.661,19)
1.733,46 (± 2.065,54)
Mediana
990,33
1.196,18
1.166,41
Tabela 2. Valor do CCI, do intervalo de confiança e da significância do teste, considerando a análise das duas últimas
semanas e anual de atividade, inter e intraobservador
IC 95%
CCI
LI
LS
Valor p
Intraobservador, duas últimas semanas
0,911
0,830
0,954
0,0001
Interobservador, duas últimas semanas
0,777
0,605
0,880
0,0001
Intraobservador, anual
0,969
0,940
0,984
0,0001
Interobservador, anual
0,791
0,629
0,888
0,0001
CCI: coeficiente de correlação intraclasse; IC: intervalo de confiança; LI: limite inferior; LS: limite superior.
Análise gráfica da concordância das medidas do
examinador A (anual), segundo procedimento de
Bland-Altman
Análise gráfica da concordância das medidas do
examinador A (em duas semanas), segundo
procedimento de Bland-Altman
2000,00
Diferença das médias
(Duas semanas)
Diferença das médias
1000,00
500,00
0,00
-500,00
1000,00
0,00
-1000,00
-2000,00
-1000,00
-3000,00
-1500,00
-4000,00
0,00
2000,00
4000,00 6000,00 8000,00
Média das medidas
10000,00
0,00
2000,00
4000,00 6000,00 8000,00 10000,00
Média das medidas em duas semanas
Gráfico 1. Análise da concordância das medidas do examinador A, anual e das duas últimas semanas, segundo
procedimento de Bland e Altman. Média anual = -110,66; intervalo de confiança = 669,69 ─┤-891,01. Média nas duas
últimas semanas = -222,07; intervalo de confiança = 1.128,08 ─┤-1.572,22.
62
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):57-65
Análise gráfica da concordância das medidas
interexaminadores (em duas semanas),
de acordo com Bland-Altman
Análise gráfica da concordância das medidas
interexaminadores (anual), de acordo
com Bland-Altman
6000,00
Diferença das médias
interexaminadores
Diferença das médias
interexaminadores
4000,00
2000,00
0,00
-2000,00
4000,00
2000,00
0,00
-2000,00
-4000,00
-4000,00
0,00
2000,00 4000,00 6000,00 8000,00 10000,00 12000,00
Média das medidas
interexaminadores
0,00
2000,00 4000,00 6000,00 8000,00 10000,00 12000,00
Média das medidas
interexaminadores
Gráfico 2. Análise da concordância das medidas interexaminadores, nas duas últimas semanas e anual, segundo
procedimento de Bland e Altman. Média nas duas últimas semanas = -362,57; intervalo de confiança = 2.044,76
─┤-2.769,90. Média anual = -168,90; intervalo de confiança = 2.198,27 ─┤ -2.536,07.
DISCUSSÃO
Esse estudo teve como objetivo realizar o processo de
tradução e adaptação cultural do Minnesota Leisure
Time Activities Questionnaire para o português-Brasil
e verificar a confiabilidade da aplicação inter e intraexaminador, considerando as situações de um ano e
as últimas duas semanas de atividade realizadas por
idosos da comunidade. Os resultados demonstraram
uma forte concordância inter e intraexaminadores,
nas duas situações, com pouca variação entre a diferença das médias de aplicação do questionário e a média das medidas, dentro do intervalo de concordância.
Diversos estudos demonstraram os benefícios e a
importância da realização de atividade e exercícios físicos no processo de envelhecimento, sendo essa prática um hábito benéfico que pode modificar o risco e
as disfunções resultantes de doenças crônico-degenerativas16,22-24. Sendo assim, a utilização de instrumentos que informem a quantidade do gasto energético
despendido na realização de atividades físicas, exercícios, lazer e esportes, em uma semana ou ano, parece
ser mais adequada para caracterizar e estimar o nível
de atividade realizada pelos idosos, bem como a comparação entre os estudos16,22-24. Visser et al. discutiram
que, além da atividade física habitual, atividades consideradas de lazer, como jardinagem, pesca, esporte
com os amigos e atividades sociais, também poderiam
interferir no processo de envelhecimento proporcionando melhores condições de saúde física, funcional,
cardiovascular e cognitiva e sugeriram o gasto energético como forma de mensurar essas atividades24.
Em consonância, vários outros autores reforçaram
essa afirmativa acrescentando que a análise do gasto
energético pode fornecer pontos de corte específicos
para predizer riscos de adoecimento, levando-se em
consideração os extremos: sedentarismo e atividade
física realizada16,22-24. Como não existem na literatura nacional, até o momento, questionários que possam informar sobre o gasto energético semanal, a
forte confiabilidade da versão português-Brasil desse
questionário parece preencher essa lacuna. Neste contexto, esse resultado sugere que o Minnesota Leisure
Time Activities Questionnaire pode ser usado na prática clínica para obter informação da quantidade de
quilocalorias consumidas, na semana ou anualmente,
considerando a frequência e a duração das atividades
pesquisadas.
A presença de várias opções de atividades no instrumento, tais como exercícios, atividades aquáticas,
esportes, jardinagem e reparo doméstico, possibilitou
a aproximação de alguns hábitos domésticos e do cotidiano realizados pelos idosos, e não somente exercícios
físicos e esportes. Como exemplo a maioria relatou
rea­lizar algum tipo de atividade de “jardinagem”.
Por outro lado, observou-se que algumas atividades que constam no questionário não foram realizadas
pela população estudada. No entanto, acredita-se que
a não realização dessas atividades não interferiu no
resultado, pois o gasto energético final foi calculado
somente em relação à frequência daquelas atividades
realizadas pelos participantes. Sendo assim, atividades
que não foram realizadas não foram pontuadas nem
agregadas aos resultados finais, confirmando a alta
confiabilidade interexaminadores. Da mesma forma
que na análise gráfica, o agrupamento entre os pon-
Tradução do Minnesota Questionnaire
63
tos demonstrou baixa variabilidade tanto na aplicação
considerando o recordatório de um ano quanto nas
duas últimas semanas. No entanto, os resultados sugerem que estudos futuros devem ser realizados para
verificar o comportamento desses itens em uma população mais jovem. E, ainda, uma análise em relação
à validade de critério para a versão português-Brasil
também pode ser sugerida como estudos futuros.
Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire para o
português-Brasil. Esses resultados permitem afirmar
que o questionário pode ser utilizado como um instrumento para verificar o gasto energético semanal e/
ou anual na amostra pesquisada. No entanto, sugere-se o desenvolvimento de uma versão abreviada do
instrumento, específica para a população idosa.
Alguns autores discutiram que o Minnesota Leisure
Time Activities Questionnaire subestima o gasto energético e as atividades físicas realizadas pelos idosos em
cerca de 60% a 62%25-27, pelo fato de o instrumento
apresentar itens de esportes coletivos e atividades de
alta intensidade, que geralmente não são realizadas
pelos idosos. Dessa forma, uma opção seria a elaboração, em estudos futuros, de uma forma abreviada do
questionário, específica para idosos. Essa possibilidade foi mencionada por Fried et al., que demonstraram
18 atividades do questionário como as mais frequentes3. De acordo com esses autores, as atividades mais
frequentes relatadas pelos participantes desta pesquisa
foram aquelas relacionadas com jardinagem, caminhada, hidroginástica e tarefas domésticas.
REFERÊNCIAS
Outro fator a ser discutido, que pode ser uma limitação do estudo, é a forma de aplicação do questionário pelo autorrelato. Sabe-se que, em relação
aos idosos, seria mais adequada a observação direta
na realização das tarefas e atividades físicas questionadas28,29. Essa operacionalização evitaria o viés da
memória ou a super ou subestimação quanto à intensidade e à frequência das atividades, permitindo
melhor reprodutibilidade e sensibilidade às mudanças
e, podendo, ainda, ser utilizada para avaliar pacientes com alterações cognitivas, visuais e/ou analfabetos28,29. No entanto, a participação neste estudo de
idosos da comunidade, sem alterações cognitivas,
pode ter minimizado esse efeito sobre os resultados.
Esse pressuposto pode ser confirmado pela observação gráfica das diferenças das médias das medidas,
que, apesar de apresentarem um amplo intervalo de
confiança, na maioria, encontraram-se agrupadas,
próximas à média das medidas.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstraram forte concordância inter
e intraexaminadores, nas situações de aplicação anual
e nas duas últimas semanas, com forte correlação,
significativa e boa reprodutibilidade quando avaliados por meio da técnica de Bland e Altman, entre
as aplicações da tradução e adaptação cultural do
1. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev Saude Publica.
1997;31(2):184-200.
2. Borst SE. Interventions for sarcopenia and muscle weakness in
older people. Age Ageing. 2004;33:548-55.
3. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56.
4. King AC. Interventions to promote physical activity by older
adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(Special Issue
II):36-46.
5. Salem GJ, Skinner JS, Chodzko-Zajko WJ, David N, Fiatarone-Singh MA, Minson CT, et al. Exercise and physical activity for
older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(7):1510-30.
6. Caspersen CJ, Poewll KE, Christenson GM. Physical activity, exercise and physical fitness. Public Heath Rep. 1985;100(2):126-31.
7. Kligman EW. Screening persons aged 65 and older for coronary
heart disease risk factors. West J Med. 1992;156:45-9.
8. Di Pietro L. Physical activity in aging: changes in patterns and
their relationship to health and function. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2001;56(Special Issue II):13-22.
9. Studenski S, Pereira S, Wallace D. Physical performance measures in the clinical setting. J Am Geriatr Soc. 2003;51:314-22.
10. Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for
the process of cross-cultural adaptation of self-report measures.
Spine. 2000;25:3186-91.
11. Gilmer JS, Tripp-Reimer T, Buckwalter KC, Andrews PH, Morris
WW, Rios H. Translation and validation issue for a multidimensional self-assessment instrument. West J Nurs Res. 1995;17:220-6.
12. Taylor HL, Jacobs DR, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker
G. A questionnaire for the assessment of leisure time physical
activities. J Chronic Dis. 1978;31:741-55.
13. Starling RD, Toth MJ, Carpenter WH, Matthews DE, Poehlman
ET. Energy requirements and physical activity in free-living older
women and men: a doubly labeled water study. J Appl Physiol.
1998;85:1063-9.
14. Mahabir S, Baer DJ, Giffen C, Clevidence BA, Campbell WS, Taylor
PR, et al. Comparison of energy expenditure estimates from 4 physical activity questionnaires with doubly labeled water estimates
in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2006;84 (1):230-6.
15. Tornos IS, Iribas CM, Rueda JJV, Uche AMG, Goñi CA, Martínez
MS. Estudio poblacional de actividad física en tiempo libre. Gac
Sanit. 2009;23(2):127-32.
16. Kramer AF, Erickson KI, Colcombe SJ. Exercise, cognition and the
aging brain. J Appl Physiol. 2006;101:1237-42.
17. Folson AR, Jacobs Jr DR, Caspersen OGM, Knudsen J. Test-Retest reliability of the Minnesota Leisure Time Physical Activity
Questionnaire. J Chronic Dis. 1986;39(7):505-11.
64
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):57-65
18. Mouton CP, Calmbach WL, Dhanda R, Espino DV, Hazuda H. Barriers and benefits to leisure-time physical activity among older
Mexican Americans. Arch Fam Med. 2000;9:892-7.
19. Bertollucci FPH, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O Miniexame do Estado Mental em uma população geral: impacto da
escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52:1-7.
ce: the longitudinal aging study Amsterdan. J Am Geriatr Soc.
2002;50:1774-81.
25. Washburn RA, Jette AM, Janney CA. Using age-neutral physical
activity questionnaires in research with the elderly. J Aging Health. 1990;2:341-56.
20. Montoye HJ. Measuring physical activity and energy expenditure. Champaign, Illinois: Human Kinetics; 1996. 191 p.
26. Gardner AW, Poehlman ET. Assessment of free-living daily physical activity in older claudicants: validation against the doubly labeled water technique. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
1998;53:M275-80.
21. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods for clinical measurement. Lancet.
1986;8:307-10.
27. Starling RD, Matthews DE, Ades PA, Poehlman ET. Assessment
of physical activity in older individuals: a doubly labeled water
study. J Appl Physiol. 1999;86(6):2090-6.
22. Agahi N, Parker MG. Leisure activities and mortality: does gender
matter? J Aging Health. 2008;20(7):855-71.
28. Pereira LSM. Avaliação funcional. In: Guimarães RM. Sinais e sintomas em geriatria e gerontologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; v 1,
2004. p.17-30.
23. Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ. 2006;174(6):801-9.
24. Visser M, Pluijm SMF, Stel VS, Bosscher RJ, Deeg DJH. Physical activity as a determinant of change in mobility performan-
29. Souza AC, Magalhães LC, Teixeira-Salmela LF. Cross-cultural
adaptation and analysis of the psychometric properties in the
Brazilian version of the Human Activity Profile. Cad Saude Publica. 2006;22(12):2623-36.
ANEXO 1
Questionário Minnesota de Atividades Físicas, Esporte e Lazer
Uma série de atividades está listada abaixo. Atividades relacionadas estão agrupadas sob títulos gerais. Favor ler a lista e marcar “Sim” na
coluna 4 para as atividades que você praticou nos últimos 12 meses e “Não” na coluna 3 para aquelas que você não praticou. Não preencha as
outras colunas
010
020
030
040
050
060
115
125
Caminhada recreativa
Caminhada para o trabalho
Uso de escadas quando o elevador está disponível
Caminhada ecológica
Caminhada com mochila
Alpinismo/escalando montanhas
Ciclismo recreativo/por prazer
Dança – salão, quadrilha e/ou discoteca, danças
regionais
135 Dança/ginástica – aeróbia, balé
140 Hipismo/andando a cavalo
Seção B: Exercício de condicionamento
150 Exercícios domiciliares
160 Exercício em clube/em academia
180 Combinação de caminhada/corrida leve
200 Corrida
210 Musculação
Seção C: Atividades aquáticas
220 Esqui aquático
235 Velejando em competição
250 Canoagem ou remo recreativo
260 Canoagem ou remo em competição
270 Canoagem em viagem de acampamento
280 Natação em piscina (pelo menos 15 metros)
295 Natação na praia
310 Mergulho autônomo
320 Mergulho livre – snorkel
Dez
Nov
Out
Set
Ago
Jul
Jun
Maio
Abr
Não Sim
Mar
Seção A: Caminhada
Média
vezes/
mês
Mês da Atividade
Fev
Atividade
Você
realizou esta
atividade?
Jan
A ser completado pelo participante
Tempo
por
ocasião
H Min
Tradução do Minnesota Questionnaire
Seção D: Atividades de inverno
340 Esquiar na montanha
350 Esquiar no plano
360 Patinação no gelo ou sobre rodas
370 Trenó ou tobogã
Seção E: Esportes
390 Boliche
400 Voleibol
410 Tênis de mesa
420 Tênis individual
430 Tênis de duplas
480 Basquete sem jogo (bola ao cesto)
490 Jogo de basquete
500 Basquete como juiz
520 Handebol
530 Squash
540 Futebol
Golf
070 Dirigir carro de golfe
080 Caminhada, tirando os tacos do carro
090 Caminhada carregando os tacos
Seção F: Atividades no jardim e na horta
550 Cortar a grama dirigindo um carro de cortar
grama
560 Cortar a grama andando atrás do cortador de
grama motorizado
570 Cortar a grama empurrando o cortador de grama
manual
580 Tirando o mato e cultivando o jardim/horta
590 Afofar, cavando e cultivando a terra no jardim
e na horta
600 Trabalho com ancinho na grama
610 Remoção de neve/terra com pá
Seção G: Atividades de reparos domésticos
620 Carpintaria em oficina
630 Pintura interna de casa ou colocação de papel
de parede
640 Carpintaria do lado de fora da casa
650 Pintura exterior de casa
Seção H: Pesca
660 Pesca na margem do rio
670 Pesca em correnteza com botas
Seção I: Outras atividades
65
ARTIGO ORIGINAL
Indicadores de saúde associados
à incapacidade funcional em
idosos de baixa renda
Health indicators associated with functional
disability in low-income elderly
Gustavo Nunes Pereira1, Giovâni Firpo Del Duca2, Gisele Alsina Nader Bastos3
RESUMO
Objetivo: Investigar a associação entre incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais da vida
diária e aspectos comportamentais e de saúde em idosos moradores dos distritos sanitários Restinga e Extremo-Sul da cidade de Porto Alegre/RS. Métodos: Estudo com delineamento transversal incluindo 638 indivíduos com
idade igual ou superior a 60 anos. Para a avaliação das atividades básicas e instrumentais da vida diária, foram
empregados o índice de Katz e a escala de Lawton, respectivamente. Definiu-se como incapacidade funcional
para cada domínio a necessidade de ajuda em, no mínimo, uma atividade investigada. As variáveis independentes
foram: tabagismo, nível de atividade física, consumo excessivo de álcool, hipertensão arterial, depressão, diabetes, hipercolesterolemia, osteoporose, internação hospitalar no último ano, número de consultas médicas nos
últimos três meses e autopercepção de saúde. Empregou-se teste de Wald para tendência e heterogeneidade na
análise bruta e Regressão de Poisson com variância robusta na análise ajustada. Resultados: A prevalência de
incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais foi de 15,8% (IC 95%: 12,9-18,6) e 25,9% (IC 95%:
22,5-29,3), respectivamente. Observou-se que idosos com osteoporose (RP = 1,64) e maior número de consultas
médicas nos últimos três meses apresentaram maiores ocorrências de incapacidade para atividades básicas. Já
para as atividades instrumentais, idosos com diagnóstico de depressão apresentaram maior incapacidade funcional (RP = 1,39). A incapacidade funcional tanto para as atividades básicas quanto para atividades instrumentais
associaram-se com inatividade física e pior autopercepção de saúde. Conclusão: A incapacidade funcional para
atividades básicas e instrumentais apresentaram associação com diversos fatores comportamentais e de saúde.
A inatividade física e piores percepções de saúde foram os fatores mais fortemente associados à incapacidade em
ambos os domínios investigados.
Palavras-chave: Idoso, saúde do portador de deficiência, atividades cotidianas, estudos transversais, atividade
motora.
ABSTRACT
Objective: To investigate the association between functional disability for basic and instrumental activities of daily living and behavioral aspects of health in the elderly and residents of neighborhoods Restinga and Far southern
city of Porto Alegre. Methods: A cross-sectional study, including 638 individuals aged greater than or equal to 60
years. For the evaluation of basic and instrumental activities of daily living, Katz’s Index and Lawton Scale, were
used respectively. Defined as functional disability for each area needing help in at least one activity investigated.
The independent variables were: smoking, physical activity, excessive alcohol consumption, hypertension, depression, diabetes, hypercholesterolemia, osteoporosis, hospitalizations in the previous year, number of physician visits
in the last three months and self-rated health. We used the Wald test for heterogeneity and trend in the crude
analysis and Poisson regression with robust variance in the adjusted analysis. Results: The prevalence of disability
for basic and instrumental activities was 15.8% (95% CI: 12.9-18.6) and 25.9% (95% CI: 22.5-29.3), respectively.
Endereço para correspondência: Gustavo Nunes Pereira • Hospital Moinhos de Vento – Instituto de Educação e Pesquisa • Rua Ramiro
Barcelos, 910, Independência – 90035-005 – Porto Alegre, RS • Telefone: (51) 8120-6622 • E-mail: [email protected]
Recebido em 13/3/11
Aceito em 30/7/11
1
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul (UFRGS), Pontifícia
Universidade do Rio
Grande do Sul (PUCRS),
Hospital Moinhos
de Vento – Instituto
de Educação em
Pesquisa (HMV-IEP),
Porto Alegre/RS.
2
Universidade Federal
de Pelotas (UFPel),
Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
3
Hospital Moinhos de
Vento, Porto Alegre/
RS, Universidade
Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA), UFRGS.
Incapacidade funcional em idosos de baixa renda
67
It was observed that elderly patients with osteoporosis (PR = 1.64) and greater number of physician visits in the
last three months had higher occurrences of failure to basic activities. As for instrumental activities, the elderly
diagnosed with depression had greater functional disability (PR = 1.39). Both the functional and basic activities for
instrumental activities were associated with physical inactivity and poor self-rated health. Conclusion: Functional disability for basic and instrumental activities were associated with several behavioral and health. Physical
inactivity and poorer perceptions of health were the factors most strongly associated with disability in both areas
investigated.
Keywords: Elderly, disabled health, daily activities, cross-sectional studies, motor activity.
INTRODUÇÃO
A transição demográfica, caracterizada pelo aumento relativo da população idosa em termos globais,
tem recebido maior destaque das políticas públicas1,
especialmente no caso de países em desenvolvimento, onde tal processo vem ocorrendo em velocidade
mais acelerada. Projeções realizadas pela Organização
Mundial de Saúde (OMS)2,3 estimam que a população de idosos aumentará de sete a oito vezes em nações em desenvolvimento até o ano de 2025 e, nesse
panorama, o Brasil passará a ocupar a quinta colocação entre as nações com maior número absoluto de
indivíduos com idade ≥ 60 anos.
O aumento da expectativa de vida certamente é
um grande feito para a humanidade e, mesmo não
acontecendo de forma igualitária em todos os contextos socioeconômicos, gera um grande desafio para
a saúde pública: o aumento da prevalência e da incidência da incapacidade funcional4. Verbrugge e Jette5
definem a incapacidade funcional como a dificuldade
experimentada em realizar atividades em qualquer
domínio da vida, devido a um problema físico ou de
saúde, com impactos sobre a habilidade de a pessoa
exercer papéis e atividades na sociedade. Essas ações
cotidianas podem ser agrupadas em atividades básicas, representadas por tarefas relacionadas ao autocuidado, como tomar banho e vestir-se, por exemplo, e
atividades instrumentais, que incluem ações voltadas
para uma vida independente na comunidade, compreendendo a realização de compras, o uso do telefone, a administração de finanças, entre outras4.
A obra Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde6, publicada em 2003, objetiva prover uma padronizada e unificada linguagem
para descrição conceitual do estado de saúde, considerando as atividades que um indivíduo que apresenta alterações de função e/ou da estrutura do corpo
pode desempenhar, assim como sua participação social6. Segundo esse conceito, o bem-estar do idoso
seria um equilíbrio entre as várias dimensões da capacidade funcional, incluindo saúde física e mental,
independência para a realização de atividades básicas
e instrumentais da vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica.
No Brasil, algumas dessas condições estão longe de
ocorrer para a maioria da população, e o desenvolvimento da funcionalidade entre os idosos se dá em um
contexto de pobreza e desigualdade social7. Segundo
resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2003, percebe-se que, entre os
idosos, 22,7% referem ter alguma dificuldade para caminhar cerca de 100 metros8. Os maiores níveis de incapacidade funcional são encontrados em idosos com
renda per capita de até um salário-mínimo9.
Nesse sentido, o presente estudo teve por objetivo
estimar a prevalência de incapacidade funcional para
atividades básicas e instrumentais da vida diária, assim
como investigar aspectos comportamentais e de saúde
associados em idosos residentes em comunidade de
baixa renda em Porto Alegre, Rio Grande do Sul.
MÉTODOS
O presente estudo faz parte de amplo inquérito epidemiológico realizado nos Distritos Sanitários da
Restinga e do Extremo-Sul, em Porto Alegre, Rio
Grande do Sul. O estudo foi desenvolvido pelo Hospital Moinhos de Vento, em convênio com o Ministério da Saúde, visando à construção de um distrito
de saúde nas referidas comunidades. Em termos históricos, os referidos bairros foram criados a partir de
um grande projeto habitacional, que transferiu a população economicamente desfavorecida de áreas em
desenvolvimento urbano em Porto Alegre para cerca
de 22 quilômetros de distância do centro da cidade.
A pesquisa teve delineamento transversal de base
populacional. No processo amostral por conglomerados, foram definidos dois estágios: os setores censitários, definidos como unidades amostrais primárias, e os
domicílios, constituindo as unidades amostrais secundárias. Foi realizado mapeamento prévio dos 121 setores censitários existentes, constatando-se que, desses,
68
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):66-73
117 eram setores domiciliares. Na fase de identificação
de domicílios, foram mapeadas 29.929 residências habitadas. A partir de pulos sistemáticos, fizeram parte
da amostra deste estudo todos os indivíduos com idade
igual ou superior a 60 anos residentes nos domicílios
sorteados dos 117 setores. Perdas e recusas foram definidas após a não realização da entrevista em, no mínimo, três visitas efetuadas em dias e horários distintos.
O cálculo do tamanho de amostra necessário
para este estudo empregou os seguintes parâmetros
e estimativas: prevalência de incapacidade funcional
para atividades básicas da vida diária de 15% e 28%
para atividades instrumentais, ambas com intervalo
de 95% de confiança e erro aceitável de três e quatro
pontos percentuais, respectivamente. Foi utilizado
um adicional de 10% para perdas e recusas e 15%
para fatores de confusão, resultando em 544 sujeitos
para atividades básicas e 556 para atividades instrumentais. No entanto, outros cálculos amostrais foram
realizados com intuito de se adquirir uma amostra
que viabilizasse os diversos desfechos estudados. Sendo assim, dentre todos os valores calculados, prevaleceu o maior tamanho amostral, que correspondeu à
necessidade de entrevistar todos os idosos residentes
em 1.750 domicílios.
A coleta de dados ocorreu no período de julho a
dezembro de 2009, por meio de questionário padronizado aplicado por entrevistadores submetidos a
treinamento de 80 horas, com intuito de adequada
aplicação do instrumento. Foi realizado controle de
qualidade em 10% da amostra via telefone. Foi utilizado o programa Office Remark (Gravic Inc, Philadelphia, Estados Unidos) para digitação dos dados e
a análise dos dados foi realizada no programa Stata,
versão 9.0, para checar inconsistência dos dados. Para
obtenção dos desfechos, incapacidade funcional para
atividades básicas e instrumentais da vida diária, foram
utilizados, respectivamente, o índice de Katz10 e a escala de Lawton11. Foram investigadas seis atividades básicas (tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, deitar-se e
levantar-se da cama/cadeira, comer e controlar as funções de urinar/evacuar) e oito atividades instrumentais (usar o telefone, deslocar-se utilizando meio de
transporte, fazer compras, preparar a refeição, arrumar
a casa, lavar a roupa, cuidar de finanças e tomar remédios). Ambos os desfechos foram definidos da mesma
forma: necessidade de ajuda parcial ou total para, no
mínimo, uma das atividades diárias investigadas.
Os aspectos comportamentais e de saúde avaliados
foram: tabagismo (não fumante, fumante, ex-fumante), nível de atividade física (inativo e ativo, correspon-
dendo às categorias de até 149 minutos/semana ou ≥
150 minutos/semana de prática de atividades físicas,
conforme o Questionário Internacional de Atividade
Física12), consumo excessivo de álcool (pela aplicação
do questionário AUDIT13, em que os sujeitos foram
classificados pelo consumo de baixo risco – escore
≤ 7 – e consumo de risco aumentado – escore ≥ 8),
hipertensão arterial, depressão, diabetes, hipercolesterolemia e osteoporose autorreferidas (sim ou não),
internação hospitalar no último ano (sim ou não),
número de consultas médicas nos últimos três meses
(nenhuma, uma ou duas ou mais) e autopercepção de
saúde (muito boa/boa, regular ou ruim/muito ruim).
Na estatística descritiva, foram empregados proporções e respectivos intervalos de 95% de confiança
para variáveis categóricas. Na análise bruta, empregou-se o teste qui-quadrado de Pearson para variáveis
categóricas dicotômicas e politômicas nominais e tendência linear para variáveis categóricas ordinais. Na
análise ajustada, foi empregada a regressão de Poisson
com variância robusta, com os resultados expressos
em razões de prevalências14. Levou-se em consideração a amostragem por conglomerados, bem como a
hierarquia entre os possíveis fatores associados com
o desfecho para a análise dos dados. A análise ajustada foi controlada para as seguintes variáveis: sexo,
idade, escolaridade e nível econômico. Na modelagem estatística, foram adotados a estratégia de seleção
“para trás” e um nível crítico de valor p ≤ 0,20 para
permanência no modelo para controle de confusão,
considerando-se estatisticamente significativos valores de p ≤ 0,05.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética do Hospital Moinhos de Vento, conforme o
Protocolo 2009/28. Este trabalho cumpriu integralmente os princípios éticos contidos na declaração de
Helsinki (2000), além do atendimento à legislação
específica deste país.
rESULTADOS
De todos os domicílios visitados, 671 idosos foram
elegíveis para o estudo (idade ≥ 60 anos). Desses,
foram entrevistados 638 idosos gerando, então, um
percentual de perdas/recusas de 4,9%.
O sexo feminino foi predominante entre os idosos, totalizando 59,7% da amostra, com idade amostral variando de 60 a 96 anos (média = 68,6 e dp =
7,1). Quando foram observados os aspectos de saúde,
evidenciou-se que 46,8% dos idosos fumavam ou já
foram tabagistas, 33,7% foram classificados como fisi-
69
Incapacidade funcional em idosos de baixa renda
camente ativos e 41,8% apresentaram autopercepção
de saúde positiva. Quando foi investigado autorrelato
de doenças crônicas, observou-se que 61,7% dos indivíduos eram hipertensos, 39,8% apresentavam hipercolesterolemia e 19,5% tinham osteoporose. Mais
detalhes de caracterização de aspectos relacionados à
saúde da amostra encontram-se descritos na tabela 1.
Tabela 1. Descrição das características de saúde dos
idosos residentes em Restinga/Extremo Sul, Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, 2009
Variável
n
%
Não fumante
340
53,2
Fumante
122
14,1
Ex-fumante
176
32,7
Inativo (≤ 149 minutos/semana)
215
66,3
Ativo (≥ 150 minutos/semana)
423
33,7
Baixo risco (≤ 7 pontos)
616
96,6
Risco aumentado (≥ 8 pontos)
22
3,4
Não
244
38,3
Sim
393
61,7
Não
515
83,7
Sim
100
16,3
Não
494
77,8
Sim
141
22,2
Não
382
60,2
Sim
252
39,8
Não
509
80,5
Sim
123
19,5
Não
535
83,8
Sim
103
16,2
Nenhuma
232
36,4
Uma
195
30,7
Duas ou mais
209
32,9
Muito boa/boa
266
41,8
Regular
283
44,5
Ruim/muito ruim
87
13,7
Tabagismo
Nível de atividade física
Consumo de álcool (AUDIT)
Hipertensão arterial
Depressão*
Em relação à prevalência de incapacidade funcional, observou-se que 25,9% (IC 95%: 22,5-29,3)
dos idosos necessitavam de auxílio para realizar, no
mínimo, uma atividade instrumental de vida diária e
15,8% (IC 95%: 12,9-18,6), para atividade básica de
vida diária. A figura 1 apresenta mais detalhes sobre a
prevalência de incapacidade funcional e o número de
atividades acumuladas com incapacidade funcional
nos idosos.
As tabelas 2 e 3 apresentam a descrição e os fatores associados à incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais, respectivamente,
em idosos dos bairros Restinga e Extremo-Sul. Com
relação às atividades básicas, após análise ajustada,
constatou-se que indivíduos inativos apresentaram
probabilidade 105% maior de desenvolver o desfecho. Idosos com osteoporose (RP = 1,64), com
maior número de consultas médicas nos últimos
três meses (p = 0,03) e com pior autopercepção de
saúde (p = 0,002), também apresentaram maiores
ocorrências de incapacidade funcional para as atividades básicas.
Na análise ajustada das atividades instrumentais,
a incapacidade funcional associou-se à inatividade
física (RP = 1,88) e à presença de depressão (RP =
1,39). Além disso, observou-se relação inversa entre o
desfecho e a autopercepção de saúde, ou seja, quanto
melhor a autopercepção de saúde, menor a ocorrência
de incapacidade funcional (p = 0,004).
Diabetes
Hipercolesterolemia
AIVD
7,9 6,0
74,1
12,0
Osteoporose
ABVD
9,3 3,1 3,4
84,2
Internação hospitalar (último ano)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
Consulta médica (últimos três meses)
Autopercepção de saúde
* Variável com maior número de informações ignoradas (n = 23).
Nenhuma
atividade
Uma
atividade
Duas ou
três atividades
Quatro ou
mais atividades
Figura 1. Prevalência de incapacidade funcional para
atividades básicas de vida diária (ABVD) e atividades
instrumentais de vida diária (AIVD) dos idosos residentes
em Restinga/Extremo Sul, Porto Alegre, Rio Grande do
Sul, 2009.
70
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):66-73
Tabela 2. Descrição, análise bruta e ajustada da incapacidade funcional para atividades básicas da vida diária (ABVD)
conforme variáveis relacionadas à saúde em idosos (Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2008)
Variável
Incapacidade
funcional para ABVD
Análise bruta
n
%
RP (IC 95%)
52
15,4
1,00
Análise ajustada
Valor p
RP (IC 95%)
Valor p
Comportamentos relacionados à saúde
Tabagismo
Não fumante
0,18
0,20
1,00
Fumante
14
11,5
0,75 (0,43; 1,30)
0,80 (0,47; 1,35)
Ex-fumante
34
19,3
1,26 (0,85; 1,86)
1,29 (0,87; 1,89)
Nível de atividade física
< 0,001
0,005
Inativo (≤ 149 minutos/semana)
83
19,7
2,49 (1,52; 4,09)
2,05 (1,89; 2,21)
Ativo (≥ 150 minutos/semana)
17
7,9
1,00
1,00
Baixo risco
99
16,1
1,00
1,00
Risco aumentado
1
4,6
0,28 (0,04; 1,93)
0,45 (0,07; 2,86)
Consumo de álcool
0,14
0,40
Doenças crônicas
Hipertensão arterial
0,15
Não
32
13,1
1,00
Sim
68
17,4
1,33 (0,90; 1,96)
Depressão
0,41
1,00
1,21 (0,78; 1,87)
0,007
0,16
Não
61
11,9
1,00
1,00
Sim
22
22,0
1,85 (1,19; 2,87)
1,37 (0,88; 2,12)
Diabetes
0,01
0,54
Não
68
13,8
1,00
1,00
Sim
32
22,7
1,64 (1,13; 2,39)
1,15 (0,74; 1,79)
Não
53
13,9
1,00
1,00
Sim
47
18,7
1,35 (0,94; 1,93)
1,48 (0,98; 2,23)
Não
64
12,6
1,00
1,00
Sim
34
27,6
2,19 (1,52; 3,16)
1,64 (1,09; 2,47)
Hipercolesterolemia
0,10
Osteoporose
0,06
< 0,001
0,02
Cuidados médicos
Internação hospitalar (último ano)
0,003
0,95
Não
74
13,9
1,00
1,00
Sim
26
25,5
1,84 (1,24; 2,73)
0,99 (0,61; 1,60)
Consulta médica (últimos três meses)
0,002*
0,03*
Nenhuma
22
9,5
1,00
1,00
Uma
35
18,0
1,90 (1,16; 3,13)
2,05 (1,12; 3,74)
Duas ou mais
42
20,2
2,13 (1,32; 3,44)
1,91 (1,06; 3,42)
Variável de autopercepção
Autopercepção de saúde
< 0 ,001*
0,002*
Muito boa/boa
21
7,9
1,00
1,00
Regular
43
15,3
1,92 (1,17; 3,16)
1,57 (0,89; 2,75)
Ruim/muito ruim
35
40,2
5,08 (3,13; 8,24)
2,76 (1,43; 5,29)
ABVD: atividades básicas da vida diária; RP: razão de prevalências; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; *: valor p de tendência linear.
71
Incapacidade funcional em idosos de baixa renda
Tabela 3. Descrição, análise bruta e ajustada da incapacidade funcional para atividades instrumentais da vida diária
(AIVD) conforme variáveis relacionadas à saúde em idosos (Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2008)
Variável
Incapacidade
funcional para AIVD
Análise bruta
Análise ajustada
n
%
RP (IC 95%)
Valor p
RP (IC 95%)
Não fumante
82
24,3
1,00
1,00
Fumante
29
24,0
0,99 (0,68; 1,43)
1,06 (0,75; 1,51)
Ex-fumante
53
30,5
1,26 (0,94; 1,68)
Valor p
Comportamentos relacionados à saúde
Tabagismo
0,27
Nível de atividade física
0,06
1,37 (1,05; 1,77)
< 0,001
0,02
Inativo (≤ 149 minutos/semana)
136
32,5
2,48 (1,71; 3,60)
1,88 (1,05; 1,77)
Ativo (≥ 150 minutos/semana)
28
13,1
1,00
1,00
Consumo de álcool
Baixo risco
Risco aumentado
0,40
0,93
160
26,2
1,00
1,00
4
18,2
0,69 (0,28; 1,70)
0,96 (0,36; 2,58)
Doenças crônicas
Hipertensão arterial
0,03
Não
51
21,1
1,00
Sim
112
28,7
1,36 (1,02; 1,82)
Depressão
0,15
1,00
1,26 (0,92; 1,73)
< 0,001
Não
105
20,6
1,00
Sim
38
38,0
1,85 (1,36; 2,50)
Diabetes
0,03
1,00
1,39 (1,02; 1,88)
< 0,001
0,08
Não
110
22,5
1,00
1,00
Sim
54
38,6
1,72 (1,32; 2,24)
1,30 (0,97; 1,75)
Hipercolesterolemia
0,10
0,45
Não
90
23,8
1,00
1,00
Sim
74
29,6
1,25 (0,96; 1,62)
1,12 (0,84; 1,59)
Não
115
22,8
1,00
1,00
Sim
47
38,5
1,69 (1,28; 2,23)
1,22 (0,92; 1,62)
Osteoporose
< 0,001
0,17
Cuidados médicos
Internação hospitalar (último ano)
< 0,001
0,12
Não
119
22,4
1,00
1,00
Sim
45
44,6
1,99 (1,52; 2,61)
1,28 (0,93; 1,77)
Consulta médica (últimos três meses)
0,002*
0,18*
Nenhuma
48
21,1
1,00
1,00
Uma
44
22,6
1,07 (0,75; 1,54)
0,95 (0,65; 1,38)
Duas ou mais
71
34,1
1,62 (1,18; 2,22)
1,23 (0,89; 1,72)
Variável de autopercepção
Autopercepção de saúde
< 0,001*
0,004*
Muito boa/boa
39
14,9
1,00
1,00
Regular
75
26,6
1,79 (1,26; 2,53)
1,42 (1,02; 1,97)
Ruim/muito ruim
48
55,2
3,71 (2,62; 5,24)
1,76 (1,18; 2,63)
AIVD: atividades instrumentais da vida diária; RP: razão de prevalências; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; *: valor p de tendência linear.
72
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):66-73
dISCUSSÃO
Recente estudo de base populacional15 realizado em
Belo Horizonte, utilizando o mesmo critério adotado
neste estudo, avaliou incapacidade funcional para atividades básicas da vida diária em idosos pelo emprego
do índice de Katz, encontrando prevalência de 16%.
Segundo a PNAD de 20039, o critério para definição
de incapacidade funcional foi dificuldade para caminhar 100 metros, e a prevalência especificamente
na região Sul do Brasil foi de 21,2%. Com relação
às atividades instrumentais, um estudo realizado no
Rio Grande do Sul16 avaliou 598 idosos utilizando
a escala de Lawton, definindo como incapacidade
funcional para cada domínio a necessidade de ajuda
parcial ou total para a realização de, no mínimo, uma
atividade da vida, e encontrou prevalência de incapacidade funcional de 28,8%.
Esses achados de base populacional estão muito
próximos das prevalências observadas em idosos de
Restinga e Extremo-Sul, bairros de baixa renda do
município de Porto Alegre. Tal fato sugere que características socioeconômicas das populações podem não
estar diretamente associadas à ocorrência de incapacidade funcional.
No presente estudo, encontrou-se associação significativa da incapacidade funcional para atividades
básicas com a presença de osteoporose e maior número de consultas médicas com o desfecho, mostrando consistência com outros achados realizados com
populações idosas no Brasil15,17,18. A incapacidade
funcional pode ser causada por doenças que normalmente iniciam na idade adulta e progridem com o
passar do tempo15. A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum entre idosos de ambos os sexos. Essa doença causa grande impacto na qualidade
de vida e na sobrevida do idoso, pois a ocorrência de
fraturas osteoporóticas aumenta consideravelmente a
probabilidade de comorbidade e mortalidade. Embora a doença seja mais frequente no sexo feminino,
devido à deficiência estrogênica pós-menopausa, ela
também acomete de forma significativa o sexo masculino, principalmente pela deficiência de vitamina D,
absorção diminuída de cálcio e aumento dos níveis de
paratormônio19,20. Mesmo com a falta da padronização de escalas que avaliam, sabe-se que a osteoporose é
um importante fator contribuinte para essa síndrome
que está relacionada com a incapacidade funcional,
principalmente em achados para o sexo feminino21.
Verificou-se também a associação entre depressão
e incapacidade funcional para atividades instrumen-
tais. Resultados semelhantes foram encontrados em
idosos da região Nordeste22,23. Essa associação pode
ser justificada pelos escassos recursos sociais e financeiros da população em estudo, agregado também aos
fatores ambientais dessa localidade, o que pode levar
a um quadro de perda da capacidade para realizar tarefas que estão ligadas à vida em sociedade, causando
sensação de invalidez e afastamento social, podendo
gerar características depressivas24,25.
Tanto a inatividade física quanto a autopercepção
de saúde negativa associaram-se significativamente
para ambos os domínios da incapacidade funcional.
A autopercepção de saúde está diretamente associada
com condições clínicas de saúde, morbidade e mortalidade. Esses fatores também levam a uma diminuição
da qualidade de vida e rede social do idoso15, podendo
causar limitações na capacidade para realizar atividades básicas e instrumentais. Outros estudos nacionais
também associaram pior percepção de saúde com incapacidade funcional15,23,26, ao passo em que a melhor
percepção de saúde manteve importante ligação com
o envelhecimento bem-sucedido27.
Por sua vez, a prática regular de atividade física é
responsável por melhora na força e resistência muscular, além de elevar a autoestima do idoso, contribuindo para as relações psicossociais e equilíbrio
emocional28. Estudos concluíram que tanto o exercício aeróbico29 quanto o exercício de força30 têm efeitos positivos sobre a cognição.
Como limitações do presente estudo, pode-se
mencionar o fato de que, mesmo após a realização de
análise ajustada para possíveis fatores de confusão, o
emprego do delineamento transversal impediu uma
análise causal, impossibilitando o entendimento da
temporalidade na relação entre a incapacidade funcional e as exposições do estudo.
Sabe-se que a incapacidade funcional está diretamente associada com o processo de fragilidade nos
idosos e, consequentemente, com o aumento da morbidade e da mortalidade, tornando-se um importante
problema de saúde pública. Desse modo, sua prevenção, seu diagnóstico e o conhecimento dos fatores
associados a essa condição são fundamentais para a
melhoria da qualidade de vida dos idosos.
A dependência é o maior temor nessa faixa etária e evitá-la ou postergá-la passa a ser uma função
da equipe de saúde, em especial na Atenção Básica.
O cuidado à pessoa idosa deve ser um trabalho conjunto entre equipe de saúde, idoso e família31.
Faz-se necessária a implementação de serviços e
políticas públicas focando o atendimento ao idoso
Incapacidade funcional em idosos de baixa renda
73
frágil nos três níveis de atenção a saúde, mas voltada
principalmente à atenção primária, a fim de realizar
um diagnóstico precoce da incapacidade funcional e
estabelecer condutas terapêuticas.
16. Del Duca GF, Da Silva MC, Hallal PC. Incapacidade funcional para
atividades básicas e instrumentais da vida diária em idosos. Rev
Saude Publica. 2009;43(5):796-805.
REFERÊNCIAS
18. Dos Santos KA, Koszuoski Ricardo, Dias-da-Costa JS, Pattussi
MP. Fatores associados com a incapacidade funcional em idosos
do Município de Guatambu, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude
Publica. 2007;23(11):2781-8.
1. Organização Mundial da Saúde. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS); 2005.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em
http:// www.ibge.com.br. Acesso em 11 out. 2008.
3. Amaral ACS, Coeli CM, Esteves da Costa MC, Cardoso VS, Toledo
ALR, Fernandes CR. Perfil de morbidade e mortalidade de pacientes idosos hospitalizados. Cad Saude Publica. 2004;20(6):1617-26.
4. Lollar DJ, Crews JE. Redefining the role of public health in disability. Annu Rev Public Health. 2003;24:195-208.
5. Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med.
1994;38:1-14.
17. Rodrigues RAP, Scudeller PG, Pedrazzi EC, Schiavetto FV, Lange
C. Morbidade e sua interferência na capacidade funcional de idosos. Acta Paul Enferm. 2008;21(4):643-8.
19. Kenny AM, Prestwood KM. Osteoporosis. Pathogenesis, diagnosis and treatment in older aldults. Rheum Dis Clin North Am.
2000;26(3):569-91.
20. Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N
Engl J Med. 2005;353(6):595-603.
21. Murtahg KN, Hubert HB. Gender differences in physical disability
among an elderly cohort. Am J Public Health. 2004;94:1406-11.
22. Maciel ACC, Guerra RO. Prevalência e fatores associados à sintomatologia depressiva em idosos residentes no Nordeste do
Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55(1):26-33.
6. Farias N, Buchalla CM. A classificação internacional de funcionalidade e saúde. Rev Bras Epidemiol. 2003;8(2):187-93.
23. Maciel ACC, Guerra RO. Influências dos fatores biopsicossociais
sobre a capacidade funcional de idosos residentes no Nordeste
do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):178-89.
7. Ramos LR. Determinant factors for healthy aging among senior
citizens in a large city: the Epidoso Project in São Paulo. Cad Saude Publica. 2003;19(3):793-8.
24. Rautio N, Heihhinen E, Heihhinen RL. The association of socio-economic factors with physical and mental capacity in elderly
men and women. Arch Gerontol Geriatr. 2001;33:163-78.
8. Parahyba MI, Veras R. Diferenciais sociodemográficos no declínio
funcional em mobilidade física entre os idosos no Brasil. Ciênc
Saúde Coletiva. 2008;13:1257-64.
25. Menchetti M, Fava C, Berardi D. Disability associated with depressive symptoms in elderly primary care attenders. Arch Gerontol Geriatr. 2001;7:261-6.
9. Parahyba MI, Simões CCS. A prevalência de incapacidade funcional em idosos no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2006;11:967-74.
26. Rosa TEC, Benício MHDA, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores
determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saude
Publica. 2003;37:40-8.
10. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. Studies of illness in the
aged. The Index of ADL: a standardized measure of biological and
psychosocial function. JAMA. 1963;185;914-9.
11. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist.
1969;9(3):179-86.
12. Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML,
Ainswort BE, et al. International Physical Activity Questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc.
2003;35(8):1381-95.
13. Lima C, Freire ACC, Silva APB, Teixeira RM, Farrell M, Prince M.
Concurrent and construct validity of the AUDIT in an urban Brazilian sample. Alcohol Alcohol. 2005;40:584-9. 14. Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistical regression in
cross-sectional studies: an empirical comparison of models that
directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol.
2003;3(1):21.
15. Giacomin K, Peixoto S, Uchoa E, Lima-Costa M. Estudo de base
populacional dos fatores associados à incapacidade funcional
entre idosos na Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas
Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(6):1260-70.
27. Moraes JFD, Souza VBA. Factors associated with the successful
aging of the socially-active elderly in the metropolitan region of
Porto Alegre. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27:302-8.
28. Guimarães ACA, Mazo GZ, Simas JPN, Salin MS, Schwertner
DC, Soares A. Idosos praticantes de atividade física: tendência
a estado depressivo e capacidade funcional. EF y Desportes [periódico eletrônico] 2006 [citado em 2010 Out 20]. Disponível em
http://www.efdeportes.com /efd94/depres.htm.
29. Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N, Webb AG, Cohen NJ, Mcauley
E, et al. Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(2):176-80.
30. Cassilhas R, Viana VA, Grassmann V, Santos RT, Santos
RF, Tufik S, et al. The impact of resistance exercise on the
cognitive function of the elderly. Med Sci Sports Exerc.
2007;39(8):1401-7.
31. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da
pessoa idosa/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da
Saúde, 2006.
ARTIGO ORIGINAL
Correlação entre mobilidade funcional,
equilíbrio e risco de quedas em
idosos com doença de Parkinson
Correlation between functional mobility,
balance and risk of falls in elderly patients
with Parkinson’s disease
Nayara Cristina Ferreira1, Fabrícia Moura Caetano1,
Laila Cristina Moreira Damázio2
RESUMO
Objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar o equilíbrio, a mobilidade de tronco e o risco de quedas
em pacientes com doença de Parkinson. Métodos: Foram avaliados seis idosos, de ambos os sexos, com idade
igual ou maior que 60 anos portadores dessa doença. A pesquisa utilizou uma ficha de avaliação para coleta dos
dados da anamnese, uma escala para avaliação do equilíbrio corporal (escala de Berg), outra escala (Downton)
para avaliar risco de queda e o teste de alcance funcional para mensurar a mobilidade do tronco e equilíbrio estático. A análise estatística utilizada foi o teste de correlação de Pearson com nível de significância de 5% e 1%.
Resultados: Existem correlação entre o equilíbrio corporal e o risco de quedas com r de -0,8083, correlação entre
a idade e o risco de quedas com r de -0,7394, não correlação entre o alcance funcional e o risco de quedas com r
de -0,3593 e o tempo de lesão com o risco de quedas com r igual a -0,2292. Conclusão: A diminuição do equilíbrio
está diretamente relacionada com o maior risco de quedas e o teste de alcance funcional não permite predizer
sobre o risco de quedas entre a população estudada.
Recebido em 1/2/11
Aceito em 13/6/11
Palavras-chave: Risco de quedas, equilíbrio corporal, doença de Parkinson.
ABSTRACT
Objective: The present study has as objective evaluates the balance, the trunk mobility and the risk of falls in
patients with Parkinson’s disease. Methods: They were appraised six senior of both sexes with age same or larger
than 60 years bearers of the Parkinson’s disease. The research used an evaluation record for collection of the data
of the history, a scale for evaluation of the corporal balance (scale of Berg), other scale (Downton) to evaluate fall
risk and the test of functional reach to measure the mobility of the trunk and static balance. The statistical analysis
used was the Pearson’s test correlation with level of significance of 5% and 1%. Results: There is a correlation
between the corporal balance and the risk of falls with r -0,8083, the correlation between the age and the risk of
falls with r -0,7394, there is no correlation between the functional reach and the risk of falls with r -0,3593 and the
time of lesion with risk of falls with r equal the -0,2292. Conclusion: The decrease of the static balance is directly
related with the largest risk of falls and that the test of functional reach doesn’t allow to predict on the risk of falls
among the studied population.
Keywords: Risk of falls, balance, Parkinson’s disease.
Endereço para correspondência: Nayara Cristina Ferreira • Rua Raul Soares, 594 – 36512-970 – Tocantins, MG • E-mail: [email protected]
¹ Universidade
Presidente Antônio
Carlos (Unipac),
UBÁ, MG.
² Universidade
Federal de Minas
Gerais (UFMG),
Faculdades Integradas
de Jacarepaguá
(FIJ), Universidade
Federal de São João
del-Rei, Campos
Centro-Oeste (UFSJ),
Universidade Federal
de Viçosa (UFV).
Quedas em idosos com doença de Parkinson
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson é considerada por alguns
pesquisadores como uma aceleração anormal do envelhecimento de etiologia desconhecida, mas intimamente relacionada à idade. Os sintomas da doença de
Parkinson são sensação de fadiga, seguida de tremores
progressivos, rigidez, bradicinesia, alterações posturais com instabilidade, distúrbios motores significativos até o paciente necessitar de ajuda em algumas
ou todas as suas atividades de vida diária (AVDs)1-3.
O tremor da doença de Parkinson é clinicamente
descrito como tremor de repouso, porém se exarceba durante a marcha e a bradicinesia é considerada o
sintoma mais frequente. A deambulação do paciente
torna-se difícil quando há instalação da bradicinesia,
porque, além da dificuldade na realização dos movimentos, ocorre perda da capacidade de realizar ajustes rápidos de ação muscular que são necessários para
manter o equilíbrio e iniciar essa ação. A instabilidade postural resulta principalmente da diminuição
dos reflexos posturais e compreende uma postura tipicamente flexionada ou encurvada para frente4. Essa
postura típica pode não ser notada na fase inicial,
porém, com a evolução da doença, pode associar-se
às alterações degenerativas que comprometem o envelhecimento normal, como a perda de equilíbrio e
os prejuízos do movimento e da postura. Esses eventos ocasionam diminuição da capacidade funcional e
comprometimento na execução das AVDs5-8.
A menor velocidade de contração muscular reduz a capacidade do músculo em realizar o reflexo de
proteção e a resposta ao estiramento, prejudicando a
percepção de desequilíbrio e ocasionando maior tendência a quedas. A lentidão dos reflexos posteriores
por si só nem sempre é capaz de provocar a queda,
mas, em combinação com outras alterações biológicas
como atraso na identificação do equilíbrio e desorganização dos processos centrais, acarreta maiores riscos
de quedas para os indivíduos idosos2.
O desequilíbrio é um fator desencadeante de quedas e estas são encontradas com maior frequência em
mulheres do que homens da mesma faixa etária. A fraqueza muscular diminui a eficiência do músculo em
responder a distúrbios da postura, levando, assim, ao
desequilíbrio. A mobilidade funcional também está relacionada com essa fraqueza e determina a qualidade da
execução das AVDs. Estudos demonstram que a menor
mobilidade em idosos aumenta o risco de quedas9.
A queda é definida como uma falta de capacidade
para corrigir o deslocamento do corpo durante o mo-
75
vimento no espaço10,11. As quedas entre pessoas idosas
constituem um dos principais problemas clínicos e de
saúde pública. Dentre os sintomas clínicos, destacam-se as fraturas do quadril, punho e hematomas subdurais, que geralmente levam a internação e severas
incapacidades funcionais11. As quedas são ocorrências
relativamente comuns nos idosos e constituem fatores
de morbidade e mortalidade em indivíduos com mais
de 65 anos12. Essas quedas são atualmente uma das
maiores preocupações, pela sua frequência e consequências em relação à qualidade de vida do idoso13.
MÉTODOS
O estudo é original, com delineamento transversal,
sendo realizado na clínica-escola da Universidade
Presidente Antônio Carlos (Unipac), na cidade de
Ubá, no período de setembro a novembro de 2009.
A amostragem selecionada constou de seis indiví­
duos, com o diagnóstico de doença de Parkinson, de
ambos os sexos, com idade maior ou igual a 60 anos,
assistidos pela clínica-escola da Unipac de Ubá, que
se enquadravam no critério inclusão e exclusão.
O critério de exclusão são os indivíduos que necessitam de cadeiras de rodas e apresentam fraturas
em membros inferiores, problemas reumáticos graves
que limitam a deambulação, problemas circulatórios
graves e doenças neurológicas associadas à doença de
Parkinson.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Unipac, por estar de acordo com a Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde,
para pesquisa com seres humanos. Os responsáveis da
administração e o coordenador do estágio de neurologia da clínica-escola da Unipac de Ubá, bem como os
responsáveis pelos indivíduos avaliados na pesquisa,
receberam o termo de consentimento livre e esclarecido, para a segurança dos participantes e da pesquisa,
sendo o estudo iniciado após o consentimento deles.
Foi utilizada na pesquisa uma ficha de avaliação
para anamnese dos idosos com dados sobre a história
da doença, qualidade de vida, medicamentos utilizados e tempo de lesão. Essa ficha, elaborada pelos autores do trabalho, apresentava perguntas abertas sobre
os itens relacionados anteriormente. Para avaliação da
mobilidade de tronco e equilíbrio estático, foi utilizado o teste alcance funcional, que apresenta valor normal de 14 cm – pontuações inferiores caracterizam
maior risco de quedas. O indivíduo permanece na
posição ortostática lateralmente a uma parede, com
os pés separados por alguns centímetros, descalços,
76
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):74-9
alinhados com os ombros e com 90° de flexão e cotovelo estendido. Na extremidade do membro superior
que está junto da parede, o limite inicial de extensão do membro é marcado na parede (limite inicial)
e, sem movimentar os pés e com os olhos abertos, o
paciente deve fletir seu corpo o máximo possível no
sentido anterior, sem perder o equilíbrio e sem sair da
posição inicial de alinhamento dos pés. No momento
em que o paciente relata estar no seu deslocamento
anterior máximo, é marcado novamente na parede o
limite final de extensão do membro superior. Nesse
teste, portanto, o centro da gravidade do paciente é
deslocado e a diferença entre a medida inicial e a medida final revela o deslocamento real, isto é, o máximo de deslocamento anterior que pode ser realizado
pelo paciente sem que haja rearranjo de sua postura determinando seu limite de estabilidade anterior.
O teste foi realizado em três tentativas, sendo considerado o maior valor no alcance.
liada a mobilidade de tronco com o teste de alcance
funcional, a fim de não fadigar os indivíduos e não
interferir nos resultados das escalas. Para não ocorrer
problemas na coleta dos dados das escalas, uma pesquisadora aplicou a escala de Berg, outra aplicou a
escala de Downton e uma terceira aplicou o teste de
alcance funcional.
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem submetidos à análise por quaisquer das escalas que foram
utilizadas no estudo.
A análise estatística empregada no estudo foi o
teste de correlação de Pearson com um nível de significância de p = 0,05 e p = 0,01.
RESULTADOS
O estudo constou da avaliação de seis pacientes com
doença de Parkinson, com idade média de 72,67 ±
11,98 anos, sendo três do gênero feminino e três do
gênero masculino, distribuídos de acordo com a tabela 1. Na análise do escore da escala de Berg, foram
identificados escores variando de 17 a 45. De acordo
com os subitens da escala de Downton para quedas,
foi observado que cinco pacientes apresentaram episódio prévio de quedas e um não apresentou episódios anteriores. Cinco pacientes apresentaram déficit
visual e três, déficit auditivo; dois pacientes apresentaram estado mental confuso e três necessitam de ajuda para deambular, como demonstrado na tabela 1.
Para avaliação do equilíbrio corporal, foi utilizada a escala de equilíbrio funcional de Berg, composta
por 14 itens envolvendo tarefas funcionais específicas
em diferentes bases de apoio. O escore varia entre 0
e 4, totalizando 56 pontos, sendo um escore baixo
indicativo de maior risco de quedas10.
Para quantificar o risco de queda, foi utilizada a
escala de Downton, composta por cinco itens envolvendo medicamentos, distúrbios visuais e auditivos,
estado mental e deambulação. A escala é composta
por cinco itens cujo escore varia entre 0 e 14, com
pontuações superiores caracterizando maior risco de
queda.
Ao analisar a utilização de medicamentos entre os
pacientes avaliados, foi observado que dois pacientes
(pacientes 2 e 5) utilizavam quatro medicações diferentes, dois utilizavam três medicações (pacientes 1 e
4) e dois utilizavam dois medicamentos (pacientes 3 e
6), de acordo com a tabela 2.
A avaliação dos idosos foi realizada na clínica-escola da Unipac em Ubá, durante três dias; no primeiro dia foi avaliado o equilíbrio por meio da escala
de Berg, no segundo dia foi avaliado o risco de queda
com a escala de Downton e no terceiro dia foi ava-
Tabela 1. Dados das idades dos pacientes, equilíbrio (escala de Berg), risco de quedas, déficit visual e auditivo, estado
mental e deambulação (escala de Downton)
Pacientes
Idade
Escala de
Berg
Escala de
Downton
Déficit
visual
Déficit
auditivo
Estado
mental
Deambulação
1
61 anos
45 pontos
5 pontos
Sim
Não
Orientado
Não necessita de ajuda
2
86 anos
17 pontos
7 pontos
Sim
Sim
Confuso
Necessita de ajuda
3
67 anos
50 pontos
3 pontos
Sim
Não
Orientado
Não necessita de ajuda
4
60 anos
26 pontos
5 pontos
Sim
Sim
Orientado
Não necessita de ajuda
5
87 anos
17 pontos
7 pontos
Sim
Sim
Confuso
Necessita de ajuda
6
75 anos
19 pontos
5 pontos
Não
Não
Orientado
Não necessita de ajuda
71 ± 11,97
22,5 ± 11,8
5 ± 1,5
-
-
-
-
X ± DP
77
Quedas em idosos com doença de Parkinson
Tabela 2. Dados das medicações, histórico de quedas prévias (escala de Downton), teste de alcance funcional e
tempo de lesão dos pacientes avaliados
Pacientes
Medicamentos
Escala de Downton
Quedas prévias
Teste de alcance
funcional
Tempo de lesão
1
3
5 pontos
Sim
10 cm
13 anos
2
4
7 pontos
Sim
3 cm
2 anos
3
2
3 pontos
Não
6 cm
9 anos
4
3
5 pontos
Sim
9 cm
5 anos
5
4
7 pontos
Sim
6 cm
10 anos
6
2
5 pontos
Sim
5 cm
30 anos
X ± DP
-
5 ± 1,5
-
6 ± 2,6
9,5 ± 9,85
O teste de correlação de Pearson demonstrou que
existe correlação entre a idade dos pacientes e a escala
de Downton, em que ocorreu r = 0,7394 com nível
de significância de 5%. Ao correlacionar os dados da
escala de Downton e o teste de alcance funcional, não
foi evidenciada correlação com r = -0,3593, como observado no gráfico 1.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Idade dos pacientes
parkinsonianos (anos)
A
1
2
3
4
5
6
Escore da escala de Downton (unidade)
7
60
50
r = -0,8083
p < 0,01
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
Escore da escala de Downton (unidade)
7
8
Gráfico 2. Dispersão e correlação entre os dados da
escala de Berg e a escala de Downton dos pacientes
com doença de Parkinson.
r = 0,7394
p < 0,05
0
Na comparação entre o tempo de lesão e os dados da escala de Downton, não foram demonstrados dados significantes com r = -0,2292 e p = 0,05.
Já a correlação entre a escala de Berg e a escala de
Downton permitiu demonstrar correlação com um
valor de r de -0,8083 e nível de significância de 1%,
como demonstrado no gráfico 2.
Escore da escala de Berg (unidade)
Ao avaliar histórico de quedas, cinco pes­soas
demonstraram quedas prévias e apenas uma não
apresentou quedas anteriores. O teste de alcance funcional demonstrou valores entre 3 e 10 cm de alcance
e o tempo de diagnóstico da lesão neurológica (doença de Parkinson) foi de 2 a 30 anos (tabela 2).
8
DISCUSSÃO
Escore da escala de Downton (unidade)
B
8
7
6
5
4
3
2
1
0
r = 0,3593
p < 0,05
0
2
4
6
8
10
Escore do Teste de Alcance e Funcional (cm)
12
Gráfico 1. Dispersão dos dados dos pacientes com
doença de Parkinson. Em A está a correlação entre a
idade e a escala de Downton e em B, a correlação entre
a escala de Downton e o teste de alcance funcional.
A idade é um fator predisponente de quedas, já que os
dados demonstraram que dois pacientes (2 e 5) com
idade acima de 80 anos apresentaram altos índices de
risco de queda na escala de Downton. Os dados estatísticos evidenciaram correlação entre a idade e os dados da escala de Downton com r = 0,7394 e p < 0,05.
Baraúna et al.8 utilizaram o teste de Romberg em 68
idosos da cidade de Campo Grande para avaliar equilíbrio e o sistema biofotogramétrico computadorizado para avaliar deslocamentos da linha de equilíbrio
e afirmaram que existe uma relação entre o avanço da
idade e o declínio dos vários sistemas fisiológicos que
participam do controle e dos ajustes posturais, acentuando a tendência a quedas.
78
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):74-9
O presente estudo não identificou maior índice
de quedas entre os indivíduos do gênero feminino ou
masculino e também não evidenciou relação entre os
valores da escala de Downton e o tempo de diagnóstico da doença, pois os resultados apresentados na tabela 1 demonstraram grande variabilidade nos dados do
tempo de diagnóstico da doença e o teste estatístico
evidenciou um r de -0,2292, com nível de significância de 5%. Barbosa e Sallem14 afirmam existir dificuldade em diagnosticar a doença de Parkinson, na
qual muitas vezes o paciente evidencia os sintomas
em uma fase avançada da doença.
Os resultados obtidos permitem observar que existe
correlação entre a quantidade de medicamentos ministrados e o risco de quedas, pois, dos seis pacientes
avaliados, dois fazem uso de quatro medicamentos e
apresentam escore elevado na escala de Downton, o
que representa grande risco às quedas. O mesmo foi relatado no estudo de Hamra et al.15, que avaliaram 205
pacientes internados no serviço de ortopedia e traumatologia, vítimas de fratura por queda, com idade a
partir de 60 anos. Os autores afirmaram que a administração de drogas provoca efeitos colaterais como tontura e diminuição dos reflexos com consequente risco
de quedas. Os mesmos pacientes apresentaram um
quadro de confusão mental, o qual permite demonstrar que o estado cognitivo também é um fator importante para predispor a quedas. Isso contradiz o estudo
de Aragão e Navarro1, no qual afirmam que o estado
cognitivo não mostrou estar relacionado com o maior
risco de queda e a cognição foi avaliada pelo Miniexame do estado mental (MEEM), que a considera como
a capacidade de sequenciamento, ordenação temporal
de ideias e fatos. Já no presente estudo, o estado mental
foi avaliado pela escala de Downton, que determina a
confusão como sendo alterações do comportamento.
Ao observar se os pacientes apresentavam história prévia de quedas, foi evidenciado que apenas um
paciente (paciente 3) não a apresentou, e seu escore
na escala de Downton foi o mais baixo. Isso está de
acordo com Zijlstra et al.16, que avaliaram 100 pessoas mais velhas em dois centros urbanos dos países
baixos. Esses autores utilizaram um questionário que
avalia o medo de cair e os fatores associados às quedas, identificando maior probabilidade de os idosos
expressarem medo quando já apresentaram episódios
de quedas. O medo limita a função do idoso, que permanece mais sedentário, com maior fraqueza muscular, diminuição do equilíbrio e mais propenso às
quedas. No trabalho de Protas et al.17, foi confirmado
que histórias prévias de quedas têm sido apontadas
como fator de risco às quedas.
Os resultados da correlação entre o alcance funcional e a escala de Downton não evidenciaram correlação
com um r igual a -0,3593 e p < 0,05. No estudo de Aragão e Navarro2, que avaliou 50 pacientes portadores de
doença de Parkinson em Curitiba/PR utilizando o teste
de levantar e andar e o teste de alongamento funcional para avaliar mobilidade de tronco e equilíbrio, não
foram evidenciados claramente a relação entre a mobilidade de tronco e o maior risco de quedas. Esses autores afirmam em seu trabalho que o alcance funcional
menor que 25,4 cm indica maior risco de quedas. Com
isso, apesar de o presente estudo não identificar correlação estatística entre o teste de alcance funcional e os dados da escala de Downton, pode-se observar que todos
os pacientes apresentaram valores menores que 25,4 cm,
podendo ser indicativos de alto risco de quedas.
Dentre os seis pacientes avaliados, cinco apresentaram déficits visuais e três apresentaram déficits auditivos. Os indivíduos com déficits visuais apresentaram
alto índice de quedas na escala de Downton, já os indivíduos com déficits auditivos não apresentaram os
piores escores na escala de quedas, o que não permite
correlacionar o déficit auditivo com o maior índice de
quedas. Tal evidência foi descrita no trabalho de Luiz
et al.7, em que avaliou 96 idosos residentes na comunidade em Amparo/SP utilizando um questionário que
avalia a presença de doenças visuais juntamente com
uma tabela direcional E ou Snellen que avalia acuidade visual. Foi avaliada também a capacidade funcional
com o instrumento Brazilian OARS Multidimensional
Functional Assessment Questionnaire (BOMFAQ), a
saúde mental com o instrumento Geriatric Depression
Scale (GDS) e a mobilidade funcional e o equilíbrio
com o Timed Up e Go Test. Esses autores explicam que
os idosos com distúrbios visuais tendem a limitar a
realização das AVDs, diminuindo, assim, sua capacidade funcional. O estudo ainda afirma que, apesar
de o distúrbio visual limitar a deambulação do idoso,
permanecendo mais acamado, a limitação piora o seu
quadro funcional e motor, aumentando a chance de o
idoso cair em uma tentativa de locomoção.
Ao analisar o critério da escala de Downton a respeito da ajuda para deambulação, três pacientes demonstraram necessitar de ajuda e apresentaram altos índices
na escala de risco de quedas. O idoso que necessita de
ajuda para deambular apresenta grande comprometimento do equilíbrio e da força muscular, o que colabora para maior instabilidade postural, levando às quedas.
O resultado da correlação entre os valores da escala
de Berg e Downton, com um nível de significância de
p < 0,01 e r = -0,8083, demonstrou correlação entre
esses dados. Zijlstra et al.16 confirmaram a existência
Quedas em idosos com doença de Parkinson
de correlação entre fraqueza muscular, sedentarismo,
aumento da morbidade, redução do equilíbrio e aumento do risco de quedas entre idosos. Baraúna et al.8
identificaram que a oscilação no plano sagital anteriormente e no plano frontal para a esquerda é preferencial para desequilibrar o idoso e provocar quedas.
E explicam que isso se deve ao deslocamento anterior
do centro de gravidade em idosos e ao fato de eles serem destros, provocando deslocamento do corpo para
o lado mais fraco, que nesse caso é o lado esquerdo.
Contudo, o estudo apresentou algumas limitações como o pequeno número da amostra, a falta de
descrição dos medicamentos utilizados e os tipos de
intervenções empregadas no tratamento de cada um.
79
dios de quedas, em uma população parkinsoniana. Rev Fisioter
Bras. 2005;6(4):250-4.
2. Aragão AF, Navarro MF. Análise da correlação entre os distúrbios
de equilíbrio e a propensão a quedas em uma população parkinsoniana. Fisioter Mov. 2007;19(3):47-54.
3. Souza GFM, Moura TP, Neto JDC, Lima CF. Doença de Parkinson, aspectos clínicos: visão da fisioterapia. Fisioter Mov.
2006;19(3):27-34.
4. Mata FAF, Barros ALS, Lima CF. Avaliação do risco de queda em pacientes com doença de Parkinson. Rev Neurocienc.
2008;16(1):20-4.
5. Monte SCC, Pereira JS, Silva MAG. A intervenção fisioterapêutica na doença de Parkinson. Fisioter Bras. 2004;5(5):60-5.
6. ChristofolettiI G, Oliani MM, Gobbi LTB, Stella F. Risco de quedas
em idosos com doença de Parkinson e demência de Alzheimer:
um estudo transversal. Rev Bras Fisioter. 2006;10(4):429-33.
Com isso, torna-se necessária a realização de mais
estudos nessa área para elucidar as dúvidas e desafios
para descrever os fatores predisponentes às quedas entre pacientes idosos com doença de Parkinson e que
correlacione quedas com a mobilidade funcional de
tronco, equilíbrio e risco de quedas.
7. Luiz CL, Rebellator J, Coimbra MV, Ricci NA. Associação entre
déficit visual e aspectos clínico-funcionais em idosos da comunidade. Rev Bras Fisioter. 2009;13(5):444-50.
CONCLUSÃO
10. Ferrantin AC, Borges CF, Morelli JGS, Rebelatto JR. A execução
de AVDs e mobilidade funcional em idosos institucionalizados e
não institucionalizados. Fisioter Mov. 2007;20(3):115-21.
A diminuição do equilíbrio está diretamente relacionada ao maior risco de quedas e o teste de alcance
funcional não permite predizer sobre o risco de quedas entre a população estudada.
O estudo demonstrou que a idade é importante
na avaliação do risco de quedas e que o tempo de
lesão não informa sobre as complicações existentes no
indivíduo com doença de Parkinson.
Foi possível relacionar alguns fatores importantes
na avaliação do risco de quedas, tais como a utilização
de medicamentos, a história prévia de quedas, a presença de déficits visuais, a ajuda para deambulação e o
estado mental dos pacientes com doença de Parkinson.
8. Baraúna MA, Barbosa SRM, Canto RST, Silva RAVS, Silva CDC,
Baraúna KMP. Estudo do equilíbrio estático de idosos e sua correlação com quedas. Rev Fisioter Bras. 2004;5(2):136-41.
9. Mazo GZ, Liposki DB, Ananda C, Prev D. Condições de saúde,
incidência de quedas e nível de atividade física dos idosos. Rev
Bras Fisioter. 2007;11(6):437-42.
11. Fabrício SCC, Rodrigues RAP, Costa Júnior ML. Causas e consequências de quedas de idosos atendidos em hospital público. Rev
Saude Publica. 2004;38(1):1-8.
12. Ribeiro AP, Souza ER, Aties S, Souza AC, Schilitz AO. A influência
das quedas na qualidade de vida do idoso. Cienc Saude Coletiva.
2008;13(4):1265-73.
13. Ordino JAS, Araújo CRM, Oliveira EAT, Aguiar JLN. Incidência
e causa de quedas em idosos institucionalizados. Rev Científica
Faminas. 2007;3(1):163-6.
14. Barbosa ER, Sallem FAS. Doença de Parkinson: diagnóstico. Rev
Neurocienc. 2005;13(3):158-65.
15. Hamra A, Ribeiro MB, Miguel OF. Correlação entre fratura por
queda em idosos e uso prévio de medicamentos. Acta Ortop Bras.
2007;15(3):1-6.
REFERÊNCIAS
16. Zijlstra GA, Van Haastreg TJC, Van Eijk JT, Van Rossum E, Sthalemof PA, Kempem GI. Prevalence an correlates of fear of falling,
and associated avoidance of activity in the general population
of community living older people. Age ageing. 2007;36(3):304-6.
1. Aragão FA, Navarro FM. Influências do envelhecimento, do tempo de evolução da doença e do estado cognitivo sobre os episó-
17. Protas EJ, Mitchell K, Williams A, Qureshy H, Caroline K, Lai EC.
Gait and step training to reduce falls in parkinson’s disease. Neuro Rehab. 2005;20:183-90.
ARTIGO ORIGINAL
Correlação entre capacidade
física e atividade sexual
em idosos
Correlates between physical fitness
and sexual activity in elderly
Cícero Augusto de Souza1, Fernando Luiz Cardoso2, Rozana Aparecida da Silveira3,
Márcio Borgonovo dos Santos3, Priscilla Geraldine Wittkopf3
Resumo
Introdução: Com o aumento da expectativa de vida, cresce o interesse dos idosos em se manterem independentes
e com qualidade de vida. Nesse contexto, a atividade sexual é parte importante e o exercício físico tem demonstrado efeito protetor à saúde sexual no envelhecimento. Objetivo: O objetivo deste estudo foi conhecer a relação
entre capacidade física e atividade sexual em homens de 55 a 72 anos. Métodos: Os participantes realizaram
um teste ergométrico e foram entrevistados sobre fatores de risco cardiovascular e aspectos da vida sexual como
satisfação, desejo e frequência. Para tratamento dos dados, foram utilizados testes de correlação de Spearman
para variáveis não paramétricas e qui-quadrado para variáveis categóricas. Resultados: A capacidade física e os
aspectos da atividade sexual foram menores nos sujeitos mais velhos. Ajustados para a idade, idosos com maior
capacidade física tiveram melhores escores de desejo e frequência sexual, porém não houve correlação com a
satisfação. Os baixos escores de satisfação foram justificados pela dificuldade em manter a ereção no ato sexual
e tiveram associação com o fator de risco hipercolesterolemia. Conclusão: Embora a capacidade física esteja
associada a melhores escores de desejo e frequência sexual, o uso concomitante de medicamentos para a ereção
e/ou aconselhamento com terapeuta sexual podem auxiliar os idosos no aumento da satisfação sexual.
Recebido em 5/1/11
Aceito em 19/6/11
Palavras-chave: Envelhecimento, capacidade física, atividade sexual.
Abstract
Introduction: With increasing life expectancy, interest is growing in the elderly remain independent and quality
of life. In this context, sexual activity is an important part and the exercise has shown protective effect on the
sexual health in aging. Objective: The objective of this study was to explore the relationship between physical
fitness and sexual activity in men 55 to 72 years. Methods: The participants underwent an exercise test and were
interviewed about risk factors and cardiovascular aspects of life such as sexual satisfaction, desire and frequency.
The data collected was used Spearman correlation tests for nonparametric variables and chi-square for categorical
variables. Results: The physical fitness and aspects of sexual activity were lower in older subjects. Adjusted for
age, seniors with higher functional ability had better scores for sexual desire and frequency, but with no correlation
to satisfaction. The lowest satisfaction scores were justified by the difficulty in maintaining an erection during
the sexual act, and was associated with the high cholesterol risk factors. Conclusion: Although physical fitness
is associated with better scores for sexual desire and frequency, the use of medications for erection and sexual
counseling with a therapist can help the elderly increase in sexual satisfaction.
Keywords: Aging, physical fitness, sexual activity.
Endereço para correspondência: Cícero Augusto de Souza • Hospital Regional de São José •
Rua Adolfo Donato Silva, s/n, Praia Comprida – 88103-450 – São José, SC, Brasil
Instituto de Cardiologia,
São José, Santa
Catarina, Brasil
Universidade do Estado
de Santa Catarina
(Udesc), Florianópolis,
Santa Catarina, Brasil.
1
Instituto de Cardiologia
de Santa Catarina/
Universidade do
Estado de Santa
Catarina (UFSC).
2
Laboratório de
Gênero, Sexualidade
e Corporeidade da
Universidade do
Estado de Santa
Catarina (Udesc).
3
Udesc.
Atividade sexual em idosos
INTRODUÇÃO
A prática regular de exercícios físicos está associada
à melhor percepção de saúde e qualidade de vida1,
que, por sua vez, representa importante ferramenta
na predição de mortalidade nos idosos2. Além do aumento na longevidade, a capacidade física tem efeito
protetor contra as limitações funcionais às quais os
idosos estão expostos. A prevalência de doenças crônicas nessa população é elevada e o exercício confere
até 50% de redução nas limitações das atividades do
dia a dia e afazeres domésticos3.
Dentre as atividades habituais, um aspecto importante relacionado à qualidade de vida e que sofre influência do envelhecimento é a função sexual. Dados
do Health Professionals Follow-up Study (HPFS), que
avaliou o quanto a idade interfere no comportamento
sexual em mais de 31 mil norte-americanos, revelaram que, na faixa dos 50-59 anos, 4% dos homens
julgavam sua função erétil muito ruim, enquanto na
faixa dos 70-79 anos esse número aumentou para
32%. Os fatores de risco como diabetes, hipertensão,
tabagismo e depressão estiveram associados aos escores de disfunção sexual4.
Em idosos participantes do 50 + Fitness Association, grupo formado por mais de 2.000 idosos americanos adeptos do estilo de vida saudável, 74%, 55%
e 53% dos homens revelaram ser ativos sexualmente
para os grupos 50-59 anos, 60-69 anos e acima de
70 anos, respectivamente. Entre os fatores avaliados,
houve forte correlação positiva entre o aumento nos
níveis de atividades físicas e o grau de satisfação com
a vida sexual nos homens5. No estudo de Bacon et
al.4, a capacidade física contribuiu positivamente
para manter a função sexual. Aqueles que praticavam
exercícios regularmente apresentavam até 30% de diminuição no risco de desenvolvimento de disfunção
erétil (DE).
Com o objetivo de investigar a relação entre exercício físico e comportamento sexual, Frauman6 comparou um grupo de sedentários (n = 78) com praticantes
de esportes populares (n = 144). Os jovens, de ambos
os sexos, responderam a um questionário sobre aspectos da sexualidade, com questões relacionadas à
frequência semanal e ao desejo sexual. Como resultado, o grupo que reportou maior dispêndio de tempo
para atividades físicas (p < 0,001) também apresentou
maior frequência sexual (p < 0,001) e maior desejo
(p < 0,001). Outro estudo seguindo o mesmo modelo revelou que os praticantes de exercícios relataram
maior satisfação (p < 0,05) e que o treinamento físico
poderia aumentar a satisfação sexual7.
81
Nas mulheres, Mazo e Cardoso8 avaliaram a satisfação sexual de 198 idosas ativas, que foram classificadas em dois grupos – as mais ativas (idade média:
72,03 ± 5,3) e as menos ativas (idade média: 76,73 ±
5,7) –, e descobriram que as mais ativas tinham mais
energia para as atividades diárias e de trabalho, mas
não se diferenciavam das menos ativas em termos de
satisfação sexual, muitas vezes porque a iniciativa para
o ato sexual parte do homem.
A maioria das investigações tem examinado a capacidade física por meio de estimativas por questionários e entrevistas, deixando de lado outros testes de
campo disponíveis. O objetivo deste estudo foi relacionar a capacidade física, medida com teste ergométrico, com aspectos da atividade sexual em idosos.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional, de delineamento transversal e não probabilístico, que avaliou 44
idosos com relação à capacidade funcional e aspectos
da qualidade de vida sexual. Os participantes foram
selecionados no ambulatório de ergometria de um
hospital de referência em cardiologia. Como critério
de inclusão, os sujeitos deveriam ter união conjugal estável e vida sexual ativa nos últimos 12 meses.
A capacidade física foi avaliada de maneira indireta
pelo teste de esforço em esteira rolante (protocolos de
Bruce e Ellestad) e os resultados foram expressos em
MET (coeficiente metabólico), no qual 1 MET equivale a 3,5 ml/kg/min. Além dos dados demográficos,
foram mensurados aspectos da atividade sexual, por
meio de medidas psicométricas, pela escala Likert (0
a 10): Desejo Sexual (Nenhum Desejo, 0 a 3; Pouco
Desejo, 4 a 6; e Desejo Normal/Alto, 7 a 10); Satisfação Sexual (Insatisfeito, 0 a 3; Pouco Satisfeito, 4 a 6;
Satisfeito, 7 a 10); a Frequência Sexual foi autorreferida de acordo com o número de relações sexuais por
semana. Por causa da dificuldade de interpretação dos
instrumentos para avaliar a função erétil, utilizou-se a
questão “Você está satisfeito com sua função erétil? (Sim/
não)” para avaliar a satisfação com a ereção. A tabela 1
apresenta informações referentes à amostra.
Os sujeitos foram convidados a participar da entrevista em local reservado e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para análise dos dados,
foi utilizada a estatística descritiva, qui-quadrado para
variáveis categóricas e teste de correlação de Spearman
para variáveis não paramétricas. Este estudo cumpriu
as normas da Resolução nº 196/969 e foi registrado no
Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina sob o nº 15/2006.
82
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):80-5
Tabela 1. Perfil demográfico, fatores de risco, avaliação
fisiológica e atividade sexual dos participantes do estudo
Média ± DP
Mínimo-Máximo
Idade (anos)
61,3 ± 4,5
55-72
Escolaridade (anos)
4,5 ± 3,1
0-15
33,1 ± 11,3
3-49
n
%
Hipertensão arterial
35
79,5
Diabetes
6
13,6
Hiperlipidemia
28
63,6
Obesidade
12
27,3
Os escores sexuais não tiveram relação com a
escolaridade e o tempo de relação conjugal. Entre
as variáveis antropométricas, houve correlação da
circunferência de cintura com o desejo sexual (t =
-0,405; p = 0,022), ou seja, quanto maior o perímetro
abdominal, menor o desejo para o ato sexual. Dentre
os fatores de risco, apenas a hipercolesterolemia teve
associação com a DE (f = 4,044; p = 0,044).
Sedentarismo
17
38,6
A
Tabagismo
11
25,0
12
Depressão
3
6,8
10
Média ± DP
Mínimo-Máximo
8
9,4 ± 2,8
5,6-18,5
Relação conjugal (anos)
Fatores de risco
Avaliação fisiológica
MET
C. cintura (cm)
97,7 ± 10
79-12,5
IMC (kg/m²)
34,2 ± 3,3
26,7-40,1
Média ± DP
Mínimo-Máximo
Desejo sexual
7,1 ± 2,3
2-10
Satisfação sexual
6,0 ± 2,6
1-10
Frequência sexual
1,7 ± 1,5
0,5-7
23
52,3
Atividade sexual
Disfunção erétil
RESULTADOS
A satisfação sexual diminuiu com a idade (t =
-0,315, p = 0,038), que, por sua vez, diminuiu a frequência sexual (t = 0,353, p = 0,032). Embora o desejo e a frequência sejam menores nos sujeitos mais
velhos, essas diferenças não foram significativas entre
os participantes na amostra.
Na figura 1B, estão expressas as linhas de tendência dos escores sexuais e a relação com a capacidade
física. Ajustados para a idade, pode-se observar que o
desejo e a frequência sexual aumentaram com a capacidade física. Não houve correlação da satisfação
-0,315*
4
0
-0,215
50
55
60
Desejo
Idade
65
70
Satisfação
75
Frequência
B
12
10
0,455**
8
0,335
6
4
0,358*
2
0
Neste estudo, a capacidade física (MET) apresentou
correlação negativa com a idade, ou seja, quanto mais
velho o sujeito, menor era o consumo de oxigênio
no teste de esforço físico (t = -0,346, p = 0,027). Os
aspectos da atividade sexual também apresentaram
redução com a idade, conforme mostra a figura 1A.
-0,261
6
2
Escore
DP: desvio-padrão; C. cintura: circunferência de cintura; MET: unidade de
medição da capacidade física (1 MET equivale a 3,5 ml/kg/min); IMC: índice
de massa corporal.
Escore
Dados demográficos
sexual com a condição física, e a incapacidade em
manter a ereção durante a relação sexual foi o fator
citado por 52,3% dos sujeitos para justificar a baixa
satisfação.
0
5
Desejo
10
MET’s
Satisfação
15
20
Frequência
Figura 1. (A) Correlação entre os escores sexuais
e a idade; (B) Correlação entre escores sexuais e
capacidade física (em MET). * Correlação significante,
p < 0,01. ** Correlação significante, p < 0,05.
DISCUSSÕES
A primeira grande publicação sobre o comportamento sexual masculino, em 1948, revelou que a atividade sexual diminuía com o envelhecimento10. A partir
de então, diversos estudos confirmaram esses resultados e mostraram que, além da redução no número de
relações sexuais, o interesse e o prazer resultante do
ato sexual também reduziam com a idade10-17.
Atividade sexual em idosos
Com o crescente aumento na expectativa de vida,
existe interesse dos idosos em melhorar a qualidade
de vida e em manter a atividade sexual. Apesar dos
muitos mitos que envolvem a sexualidade nessa faixa
populacional, a grande maioria deles considera o ato
sexual muito importante em suas vidas18 e são ativos
sexualmente12,17.
Em nosso estudo, o objetivo foi avaliar a relação
entre a capacidade física e os aspectos da vida sexual
em idosos. Os resultados revelaram que a capacidade
física e a satisfação sexual eram menores nos homens
mais velhos. Porém, apesar de o desejo e a frequência
sexual apresentarem tendência a serem menores nos
mais velhos, não houve diferença estatística em nossa
amostra.
No estudo de Gralla et al.19, que investigou a vida
sexual de 904 homens de 18 a 79 anos e sua relação
com DE, o desejo sexual foi maior nos mais jovens
e a satisfação esteve correlacionada com a severidade
do problema sexual. Porém, para um mesmo nível de
DE, homens mais velhos eram mais satisfeitos com
sua vida sexual que seus pares mais jovens. A preocupação com a função erétil era maior nos mais jovens e
talvez pudesse explicar a menor satisfação nessa faixa
de idade. Em outro estudo, Althof et al.20 estudaram
a relação entre satisfação sexual e problemas de ereção em 3.935 homens de 28 países e observaram que
quanto mais severa era a DE, menor eram os escores
de satisfação na atividade sexual. Esses estudos revelaram que a satisfação sexual nos idosos estava diretamente ligada à função erétil e aqueles com piores
escores de DE eram os menos satisfeitos. Cabe ressaltar que, além da redução na satisfação da atividade sexual, a disfunção erétil diminui a qualidade de vida21.
Não houve associação dos escores sexuais com o
grau de escolaridade. No estudo de Abdo et al.22, que
investigou a vida sexual do homem brasileiro, houve
associação inversa entre risco de DE e nível educacional. Indivíduos com baixa escolaridade tinham
menor conhecimento acerca da função sexual e dos
cuidados com a saúde, que são prejudiciais ao desempenho sexual. Com relação ao estado civil, não foram encontradas diferenças entre casados e solteiros,
porém os viúvos apresentavam 90% mais chances de
desenvolver DE. Em nosso estudo, todos os participantes tinham parceira estável e não houve associação
entre tempo de relação conjugal e satisfação sexual.
Com relação às variáveis antropométricas, encontrou-se relação entre circunferência de cintura
e desejo sexual. Aqueles com maior circunferência
de cintura apresentaram piores escores de desejo.
83
De acordo com a literatura, o excesso de peso, independentemente, prediz piores escores na satisfação,
desejo, ereção e ejaculação23 e que existe relação inversa entre o índice de massa corporal (IMC) e a satisfação com a vida sexual7. Contudo, a redução do peso
corporal, seja por dieta/exercício24,25 ou por meio de
procedimentos cirúrgicos23,26, permite inferir melhora
na função sexual.
Em nosso estudo, não utilizamos instrumentos
para mensurar a função sexual em virtude da baixa
escolaridade dos participantes e da dificuldade de
interpretação. Entretanto, encontramos que o descontentamento com a função erétil foi o principal
responsável pelos baixos escores de satisfação na atividade sexual, afetando cerca de 50% dos sujeitos.
Entre os fatores de risco, encontramos associação de
queixas referentes à função sexual e colesterol elevado. Embora a baixa fração de HDL (< 35 mg/dl) e o
colesterol total elevado (> 240 mg/dl) estejam relacionados com DE orgânica27, a melhora do perfil lipídico está associada à melhora na função erétil28,29. No
HPFS, a presença de hipertensão, diabetes, doença
cardíaca ou obesidade esteve associada aos piores escores da função sexual, porém homens sem fatores de
risco e engajados em programas de exercícios tiveram
menor prevalência de disfunções sexuais que aqueles
com um ou mais fatores de risco4.
Apesar de a idade reduzir os escores sexuais, o aumento da capacidade física mostrou correlação positiva com o desejo e a frequência sexual, mas não se
correlacionou com a satisfação. No estudo de Bortz
e Wallace5, a capacidade física esteve correlacionada
a elevados níveis de atividade sexual e satisfação em
idosos de ambos os sexos. E essa relação com o exercício foi apresentada por Tina e Young30, que mostraram que aqueles muito ativos fisicamente (6 a 7x/
semana) foram os que apresentaram escores de desejo
acima da média ou muito acima da média (p < 0,01).
Partindo do pressuposto de que a capacidade física apresenta relação com a atividade sexual, White
et al.31 utilizaram um programa de treinamento com
exercício para o tratamento das disfunções sexuais e
randomizaram 78 homens de meia-idade (média de
48 anos) e sedentários. O grupo treinado foi submetido a nove meses de exercícios supervisionados,
três vezes por semana com sessões de 60 minutos de
duração. Os sujeitos foram orientados a se exercitar
entre 75% e 80% da FC máxima predita pelo teste
ergométrico. O grupo controle foi composto por 17
homens (média de idade de 44 anos) que permaneceram sedentários durante o período. Os resultados
84
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):80-5
do estudo proveram sistemáticas evidências de que o
aumento nos níveis de exercício físico melhorou o desempenho sexual, o desejo, a excitação, a frequência
semanal e a satisfação na atividade sexual e diminuiu
a insatisfação e os episódios de disfunção erétil no
grupo submetido ao treinamento.
A satisfação sexual esteve associada à idade e não
podemos inferir o quanto a capacidade física influenciou a função erétil. Cabe ressaltar que nenhum dos
sujeitos havia procurado ajuda especializada e/ou fazia uso de medicamentos para ereção.
0,53) e que exercícios intensos apresentaram melhores resultados que os moderados (RR = 0,42 vs. 0,63).
Nosso estudo avaliou a capacidade física por
meio de teste ergométrico convencional, por ser um
exame largamente utilizado por médicos clínicos e
cardiologistas. E apesar de não apresentar a mesma
especificidade e reprodutibilidade que os exames ergoespirométricos, consiste em ferramenta muito útil
na avaliação da capacidade de exercício, seja no sistema de saúde público ou privado.
As recomendações no tratamento da DE consistem
em modificações dos fatores de risco, como redução
de peso e prática regular de exercícios físicos, além do
controle de fatores de risco e doenças metabólicas32.
Dados da literatura mostram que o assunto DE e atividade sexual é discutido por menos de 10% dos homens nos consultórios médicos33,34 e muitas vezes só
acontece quando o paciente apresenta suas queixas34.
No entanto, o uso de medicamentos orais para ereção,
assim como o aconselhamento sexual, apresenta efeitos
positivos na qualidade de vida sexual. Para comprovar
isso, Abdo et al.21 randomizaram 117 pacientes com
DE em três grupos: um grupo que recebeu aconselhamento sexual, um grupo em uso do medicamento oral
sildenafil e outro grupo com ambos os tratamentos.
Os instrumentos usados para mensurar a qualidade de
vida sexual foram o Male Sexual Quociente (MSQ) e
o Sexual Health Inventory for Man (SHIM). Após três
meses de acompanhamento, houve melhora significativa tanto no MSQ quanto no SHIM nos três grupos
de estudo (p < 0,05). Pacientes com aconselhamento
sexual e com uso adicional do medicamento tiveram
os melhores resultados na satisfação sexual e na qualidade da ereção que seus pares com tratamentos somente de orientação ou de remédio.
CONCLUSÃO
O exercício físico aumenta a capacidade funcional
e o incremento de 1 MET eleva em 12% a expectativa
de vida nos homens35. Além da sobrevida, o estilo de
vida ativo confere proteção à saúde sexual dos homens.
No estudo de Bacon et al.4, exercício vigoroso (> 32,6
MET/hora/semana) esteve associado a 30% de redução no risco de desenvolver DE quando comparado
ao grupo de sedentários (< 2,7 MET/hora/semana), e
aqueles mais jovens (< 60 anos) se beneficiaram mais
que os idosos (> 80 anos), com um risco relativo de 0,5
(IC, 0,4 a 0,6) e 0,9 (IC, 0,8 a 1,0), respectivamente.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Metanálise de Cheng et al. , que contemplou cerca de 12 mil homens e investigou a relação entre atividade física e DE, revelou que o exercício físico estava
associado ao menor risco de desenvolver DE (RR =
36
Não houve diminuição no desejo e na frequência sexual, porém a satisfação foi significativamente menor
na faixa etária dos 50 aos 70 anos e a DE foi a queixa
mais frequente. A capacidade funcional correlacionou-se positivamente com a frequência e o desejo
sexual, porém a melhor condição física isoladamente
não se relacionou com a satisfação sexual.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem os alunos e professores do Laboratório de Gênero, Sexualidade e Corporeidade
(Lagesc) da Universidade do Estado de Santa Catarina, por sua participação no trabalho, e aos funcionários do Instituto de Cardiologia, pelo apoio durante
as fases deste projeto.
POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSES
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
REFERÊNCIAS
1. Acree L, Longfors J, Fjeldstad A, Fjeldstad C, Schank B, Nickel KJ,
et al. Physical activity is related to quality of life in older adults.
Health Qual Life Outcomes. 2006;4(37):1-6.
2. Tsai S, Chi L, Lee C, Chou P. Health-related quality of life as a
predictor of mortality among community-dwelling older persons.
Eur J Epidemiol. 2007;22:19-26.
3. Huang Y, Macera CA, Blair SN, Brill PA, Kohl III HW, Kronenfeld
J. Physical fitness, physical activity, and functional limitation in
adults aged 40 and older. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(9):1430-5.
Atividade sexual em idosos
4. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB,
Rimm EB. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the Health Professionals Follow-up Study. Ann Inter
Med. 2003;139 (3):161-9.
5. Bortz WM, Wallace DH. Physical fitness, aging, and sexuality.
West J Med. 1999;170:167-9.
6. Frauman DC. The relationship between physical exercise, sexual
activity, and desire for sexual activity. J Sex Res. 1982;18(1):41-6.
7. Lindeman HC, King KA, Wilson BR. Effect of exercise on reported
physical sexual satisfaction of university students. Californian J
Health Prom. 2007;5(4):40-51.
8. Mazo GZ, Cardoso FL. Sexual satisfaction and correlates among
elderly Brazilians. Arch Gerontol Geriatr. 2010;52(2):223-7. Epub
2010 Apr 24.
9. Resolução nº 196/96. Conselho Nacional de Saúde. 10/10/1996.
DOU 10/10/1996. Estabelece normas sobre pesquisas envolvendo seres humanos.
10. Kinsey, A, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual behavior in the human
male. Philadelphia: WB Saunders; Bloomington: Indiana U; 1948.
11. Camacho ME, Reyes-Ortiz CA. Sexual dysfunction in the elderly:
age or disease? Int J Impot Res. 2005;17:S52-6.
12. Bortz WM, Wallace DH, Wiley D. Sexual function in 1,202
aging males: differentiating aspects. J Gerontol: Series A.
1999;54(5):237.
13. Richters J, Grulich AE, De Visser RO, Smith AM, Rissel CE. Sex in
Australia: sexual difficulties in a representative sample of adults.
Aust N Z J Public Health. 2003;27(2):164-70.
14. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, Panser LA, Rhodes T,
Girman CJ, et al. Decline of sexual function with age in Japanese
men compared with American men-results of two community-based studies. Urology. 1999;54(2):335-44.
15. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, Moreira Ed, Paik A, Gingell
C. Sexual behavior and sexual dysfunction after 40: the global study of sexual attitudes and behaviors. Urology. 2004;64(5):991-7.
16. Blanker MH, Bosch JL, Greoneveld FP, Bohnen AM, Prins A, Thomas S, et al. Erectile and ejaculatory dysfunction In a community-based sample of men 50 to 78 years old: prevalence, concern,
and relation to sexual activity. Urology. 2001;57(4):763-8.
17. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O’Muircheartaigh
CA, Waile LJ. A study of sexuality and health among older adults
in the United States. N Engl J Med. 2007;357:732-74.
18. Helgarson AR, Adolfsson J, Dickman P, Arver S, Fredrikson M,
Göthberg M, et al. Sexual desire, erection, orgasm and ejaculatory functions and their importance to elderly Swedish men: a
population-based study. Age Ageing. 1996;25(4):285-91.
85
21. Abdo CHN, Afif-Abdo J, Otani F, Machado AC. Sexual satisfaction
among patients with erectile dysfunction treated with counseling, sildenafil, or both. J Sex Med. 2008;5:1720-6.
22. Abdo CHN, Oliveira Jr WM, Scanavino MT, Martins FG. Disfunção erétil: resultados do estudo da vida sexual do brasileiro. Rev
Assoc Med Bras. 2006;52(6):424-9.
23. Dallal RM, Chernoff A, O’Leary MP, Smith JA, Braverman JD,
Quebbemann BB. Sexual dysfunction is common in the morbidly
obese male and improves after gastric bypass surgery. J Am Coll
Surg. 2008;207(6):859-64.
24. Esposito K, Ciotola M, Giugliano F, Maiorino MI, Autorino R, De
Sio M, et al. Effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men. J Sex Med. 2009;6:243-50.
25. Esposito K, Giuglaino F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R,
D’Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA. 2004,
291:2978-84.
26. Araújo AA, Brito AM, Ferreira MNL, Petribu K, Mariano MHA.
Modificações da qualidade de vida sexual de obesos submetidos
à cirurgia de Fobi-Capella. Rev Col Bras Cir. 2009;36(1):42-8.
27. Roumeguere T, Wespes E, Carpentier Y, Hoffmann P, Schulman
CC. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hiperlipidemia and coronary heart disease risk. Eur Urol.
2003;44:355-9.
28. Gokkaia S, Özden C, Ozdal L, Koyuncu H, Guzel O, Memis A. The
effect of correction of serum cholesterol levels on erectile function. Eur Urol. 2007;(2 Suppl 6):261.
29. Saltzman EA, Guay AT, Jacobson J. Improvement in erectile
function in men with organic erectile dysfunction by correction
of elevated cholesterol levels: a clinical observation. J Urol.
2004;172:255-8.
30. Tina MP, Young M. Sexual desirability and sexual performance:
does exercise and fitness really matter? Electronic J Human Sexuality. [periódico eletrônico] 2004. Disponível em: http://www.
ejhs.org/volume7/fitness.html. Acessado em: 3 abr. 2010.
31. White J, Case DA, McWhirter D, Mattison AM. Enhanced sexual
behavior in exercise men. Arch Sex Behav. 1990;19(3):193-209.
32. Wespes E, Amar DH, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Pryor J, Vardi Y. Guidelines on erectile dysfunction. Eur Assoc Urol. Update
March 2005.
33. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United
States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281(6):537-44.
34. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Pamarana F, Morelli P,
Tognoni G, et al. Management of erectile dysfunction in general
practice. J Sex Med. 2009;6:1127-34.
19. Gralla O, Knoll N, Fenske S, Spivak I, Hoffman M, Rönnebeck C,
et al. Worry, desire, and sexual satisfaction and their association
with severity of ED and age. J Sex Med. 2008;5(11):2646-55.
35. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE.
Exercise capacity and mortality among men referred for exercise
testing. N Engl J Med. 2002;346:793-801.
20. Althof SE, Buvat J, Gutkin SW, Belger M, Stothard DR, Fugl-Meyer AR. Sexual satisfaction in men with erectile dysfunction:
correlates and potential predictors. J Sex Med. 2010;7:203-15.
36. Cheng JYW, Ng EML, Ko JSN, Chem RYL. Physical activity and
erectile dysfunction: meta-analysis of population-based studies.
Int J Impot Res. 2007;19:245-52.
ARTIGO ORIGINAL
Déficit de equilíbrio e agilidade
em indivíduos com doença de
Parkinson e sua correlação com a
independência funcional da marcha
Agility and balance deficits in individuals with Parkinson disease
and their correlation with the functional independence of the gait
Heloyse Uliam Kuriki1, Augusto Cesinando de Carvalho2,
Tânia Cristina Bofi2, Michelle Binotto Pereira3
RESUMO
Objetivos: A doença de Parkinson está relacionada ao declínio das atividades diárias funcionais, levando à redução na qualidade de vida. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o equilíbrio e a agilidade da marcha e a
correlação destes com as atividades funcionais. Métodos: Foram avaliados 21 voluntários: 10 parkinsonianos e 11
clinicamente saudáveis. Todos os voluntários foram avaliados usando a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), o Timed
Up and Go Test (TUGT) e um pedômetro durante 48 horas. Resultados: Foi observado que os valores obtidos na
EEB e no TUGT foram significantemente diferentes entre os grupos (p < 0,05). Para o número de passos, o mesmo não foi observado; o número de passos durante 48 horas foi equivalente para ambos os grupos. Além disso,
observou-se forte correlação entre o número de passos e a EEB. Conclusão: Indivíduos com doença de Parkinson
apresentaram déficit de equilíbrio e na agilidade da marcha, porém não houve interferência na independência da
marcha, uma vez que os indivíduos avaliados apresentaram quantidade de passos similar ao grupo controle no
período de avaliação.
Recebido em 25/5/11
Aceito em 29/7/11
Palavras-chave: Doença de Parkinson, fisioterapia, equilíbrio postural, marcha.
ABSTRACT
Objectives: Parkinson’s disease is related to the decline in daily functional activities, favoring reduced quality
of life. Because of it, the aim of this study was to analyze the balance and gait agility of parkinsonian and their
correlation on the functional activities. Methods: It was evaluated 21 volunteers: 10 parkinsonian and 11 clinically
healthy individuals. All the volunteers were assessed using the Berg Balance Scale (BBS), the Time Up and Go Test
(TUGT) and a pedometer during 48 hours. Results: It was observed that the values obtained by BBS and TUGT
were significantly different between the groups (p < 0.05). For the number of steps it was not observed the same,
the steps/48 hours were equivalent for both groups. Furthermore, it was observed great correlation between the
number of steps and the BBS. Conclusion: Individuals with Parkinson disease showed a deficit of balance and gait
agility, but there was no interference in the independence of gait, since the subjects evaluated had similar number
of steps in relation to the control group during the evaluation period.
Keywords: Parkinson disease, physical therapy, postural balance, gait.
Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia/Laboratório de Fisioterapia Aplicada ao Movimento
Humano (LAFAMH) • Heloyse Uliam Kuriki • Rua Roberto Simonsen, 305, Jardim das Rosas – 19060-900 –
Presidente Prudente, SP, Brasil • Telefone: (18) 9732-4343 • E-mail: [email protected]
Interunidades
Bioengenharia da
Escola de Engenharia
de São Carlos (EESC),
Universidade de São
Paulo (USP), São
Carlos, SP, Brasil.
2
Departamento
de Fisioterapia da
Faculdade de Ciências
e Tecnologia (FCT)
da Universidade
Estadual Paulista
(Unesp), Presidente
Prudente, SP, Brasil.
3
Fisioterapeuta,
especialista em
Neurologia.
1
Equilíbrio e marcha na doença de Parkinson
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças degenerativas mais comuns do sistema nervoso central1,2.
Por se caracterizar pelo acometimento de neurônios
da zona compacta da substância negra com presença
de corpúsculos de Lewy, há diminuição da dopamina,
que leva a desordens do movimento3-7. Caracteriza-se clinicamente por bradicinesia, tremor, rigidez e
instabilidade postural. Esses problemas, juntamente
com distúrbios do equilíbrio, aumentam a incidência de quedas com risco de fraturas8. Dessa maneira,
associado ao tratamento médico, deve-se orientar os
pacientes a realizarem fisioterapia. Nesse caso, o exercício terapêutico é fundamental, complementado por
outras intervenções, com a finalidade de aprimorar a
função e reduzir uma incapacidade, ou seja, melhorar e manter a facilidade e a segurança das atividades
de vida diária (AVD) e prevenir complicações secundárias9-11. A reabilitação pode ser individual ou em
grupo e compreende exercícios motores, treinamento
de marcha, treinamento das AVDs, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios1.
Para verificar a intensidade dos sintomas e sinais da
DP e acompanhar os pacientes clinicamente, são necessárias avaliações periódicas. A Escala de Estágios de
Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY – Degree of Disability Scale) é uma escala de avaliação da incapacidade
dos indivíduos com DP capaz de indicar seu estado
geral de forma rápida e prática. Sua forma modificada
compreende cinco estágios de classificação para avaliar
a gravidade da DP e abrange, essencialmente, medidas
globais de sinais e sintomas que permitem classificar o
indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os indivíduos classificados nos estágios de 1 a 3 apresentam
incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão
nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave12.
O déficit de equilíbrio é um dos sintomas mais
comuns em indivíduos com DP, por causa dos danos
motores causados pela degeneração da via nigroestriatopalidal13,14. Como as maiores perdas observadas
nos indivíduos com DP são no equilíbrio, destreza e
marcha, avaliações para essas capacidades também são
necessárias. Para a avaliação do equilíbrio, uma escala
bastante usada e validada para indivíduos com DP é a
Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)15. A EEB foi desenvolvida para mensurar mudanças na manutenção
do equilíbrio funcional por meio do tempo. São 14
itens que atribuem a cada função valores de 0 a 4 de
acordo com o nível de dependência ou independência
durante atividades envolvendo sentar, levantar e mudanças de posição. A soma do total de pontos indica
87
a capacidade de equilíbrio de maneira global, sendo
os pontos interpretados da seguinte maneira: 0 a 20,
dependente de cadeira de rodas; 21 a 40, capaz de deambular com assistência; e 41 a 56, independente16-18.
Para verificar a agilidade na execução da marcha,
um teste bastante utilizado é o Timed Up and Go Test
(TUGT), que mensura o tempo gasto para que o paciente se levante de uma cadeira, caminhe três metros,
vire-se, caminhe de volta até a cadeira e se sente19. Os
pedômetros permitem quantificar o número de passos realizados por esse paciente durante o período em
que foi monitorado20. Esses pedômetros vêm sendo
utilizados para quantificar a mobilidade, pois possuem sensores de movimento e, quando acoplados à
cintura ou ao tornozelo dos indivíduos, demonstram
a capacidade funcional a partir as oscilações que ocorrem no corpo durante as AVDs.
Estudos mostram que existe diminuição da mobilidade em pacientes com desordens neurológicas,
porém ainda há poucos estudos que utilizam essa
quantificação em indivíduos parkinsonianos, e esses
estudos não avaliam pacientes em tratamento fisioterapêutico21. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar
o equilíbrio, a agilidade e a mobilidade em pacientes
com DP em tratamento fisioterapêutico em grupo e
compará-los com idosos saudáveis utilizando, respectivamente, a EEB, o TUGT e a quantificação da mobilidade pelo pedômetro e, além disso, correlacionar a
EEB e o TUGT à mobilidade dos indivíduos com DP.
MÉTODOS
Participaram deste estudo 21 voluntários divididos da
seguinte maneira: i) grupo Parkinson, formado por 10
indivíduos com diagnóstico médico de DP (sete com
HY estágio I, dois com HY estágio II e um com HY
estágio III), idade média de 69,0 ± 7,1 anos, todos em
tratamento fisioterapêutico; ii) grupo controle, formado por 11 indivíduos clinicamente saudáveis, com
idade média – intencionalmente semelhante ao grupo
Parkinson – de 68,6 ± 5,4 anos. Todos os participantes assinaram termo de consentimento após receber
informações sobre a participação no estudo, que teve
suas implicações éticas aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (proc. nº 75/2009).
Inicialmente, os voluntários foram submetidos a
avaliações pela EEB e pelo TUGT conforme recomendações específicas para esses testes22,23. Em seguida, um pedômetro (Hallmark, Oregon Scientific,
model: PE316CA) foi instalado na cintura desses indivíduos e eles foram orientados a permanecer por
88
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):86-90
48 horas com o equipamento e retirá-lo apenas para
tomar banho e dormir durante a noite, recolocando-o
em seguida. Decorridas as 48 horas, o pedômetro foi
retirado e os dados, armazenados.
Para a análise dos resultados, os dados coletados
(EEB, TUGT e número de passos) foram previamente submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar o grupo Parkinson
com o grupo controle, foi utilizado o teste t-student
para amostras não pareadas para a EEB e o número
de passos; e o teste de Mann-Whitney foi utilizado
para comparar o TUGT entre os grupos avaliados.
Posteriormente, foi utilizada a correlação de Pearson
para correlacionar os valores da EEB com o número
de passos e os valores do TUGT com o número de
passos; essa correlação foi investigada apenas no grupo Parkinson para confirmar ou não se a diminuição
na mobilidade observada com a evolução da doença pode ser explicada pela diminuição em variáveis
como equilíbrio e agilidade.
RESULTADOS
A tabela 1 mostra os resultados referentes à EEB, ao
TUGT e ao número de passos e compara estatisticamente indivíduos com DP aos idosos saudáveis.
A pontuação da EEB para os indivíduos do grupo
Parkinson foi 50,5 ± 2,7 e para o grupo controle, 54,5
± 1,4, o que mostra que indivíduos com DP apresentam equilíbrio significantemente menor em relação ao
grupo controle (p < 0,05). Em relação ao TUGT, os
valores foram 14,6 ± 8,1s e 9,1 ± 1,0s para os grupos
Parkinson e controle respectivamente, também comprovando que indivíduos com DP apresentam menor
agilidade para execução da marcha quando comparados ao grupo controle (p < 0,05). Já em relação ao
número de passos durante as 48 horas de avaliação,
não foi observada diferença significante: os indivíduos
do grupo DP apresentaram 18.703 ± 8.596 passos,
enquanto os indivíduos do grupo controle apresentaram uma média de 19.915 ± 10.561 passos.
Na tabela 2, apresentamos a correlação entre os
valores de EEB e TUGT com o número de passos
no grupo Parkinson. Para a correlação entre a EEB
e o número de passos, notamos uma boa correlação
(r = 0,7, p = 0,027), indicando que quanto maior o
equilíbrio, maior o número de passos. Não sendo o
mesmo comportamento observado para a correlação
entre o TUGT e o número de passos (r = -0,4, p =
0,25), ou seja, a agilidade na execução da marcha
pode não ser um fator que influencia diretamente a
mobilidade desses indivíduos.
Tabela 1. Comparação entre os grupos para EEB, TUGT
e passos/48 horas média ± SD
Grupo Parkinson
Grupo Controle
p-valor
EEB
50,5 ± 2,7
54,5 ± 1,4
0,001*
TUGT
14,6 ± 8,1
9,1 ± 1,0
0,002*
18.703 ± 8.596
19.915 ± 10.561
0,273
Passos/
48 horas
* Indica diferença significante (p < 0,05), EEB (Escala de Equilíbrio de Berg),
TUGT (Timed Up and Go Test).
Tabela 2. Correlação entre os testes para o grupo
Parkinson
r
p-valor
EEB x passos/48 horas
0,7
0,027*
TUGT x passos/48 horas
-0,4
0,25
* Indica diferença significante (p < 0,05), EEB (Escala de Equilíbrio de Berg),
TUGT (Timed Up and Go Test).
DISCUSSÃO
Segundo a classificação de HY, os indivíduos avaliados neste estudo apresentam incapacidade de leve a
moderada (estágios I a III do HY). Apesar de serem
indivíduos não tão gravemente acometidos pela enfermidade, percebe-se que os valores obtidos na EEB
e no TUGT são capazes de diferenciar esses indiví­
duos dos indivíduos do grupo controle, uma vez que
a pontuação da EEB para os indivíduos do grupo
Parkinson foi 50,5 ± 2,7 e, para o grupo controle, foi
de 54,5 ± 1,4; e, em relação ao TUGT, os valores foram 14,6 ± 8,1s e 9,1 ± 1,0s para os grupos Parkinson e
controle respectivamente. Resultados similares foram
obtidos por Brusse et al.24, que avaliaram indivíduos
parkinsonianos com HY variando entre 1 e 4 e observaram pontuação na EEB de 46,0 ± 7,0 e no TUGT
um tempo de 14,8 ± 5,8s; neste estudo não houve
comparação com grupo controle e não foi relatado
se os indivíduos estavam sendo tratados com fisioterapia. Outro estudo que utilizou a EEB e o TUGT
concluiu que, em indivíduos parkinsonianos com
HY igual ou superior a II, é possível notar diferença
nas pontuações em relação a indivíduos clinicamente
normais, sendo então esses testes bons preditores de
equilíbrio e marcha25. Além disso, este estudo mostrou que o risco de quedas pode estar associado ao
déficit cognitivo, devendo os exercícios incluir, além
de estimulação motora, estimulação cognitiva.
Sabe-se que, à medida que a doença progride,
ocorre comprometimento da coordenação motora e o
Equilíbrio e marcha na doença de Parkinson
indivíduo diminui suas AVDs desencadeando atrofia
muscular. Com o exercício, o aumento da mobilidade
pode de fato prevenir contraturas, aumentar a amplitude de movimento e permitir a socialização, já que o
sedentarismo leva ao isolamento e consequentemente
facilita estados depressivos26 acompanhado da própria evolução da doença, cuja condição debilitante e
progressiva é preocupante por causa da perda motora, que leva à deterioração da qualidade de vida dos
pacientes e, nos estágios mais avançados, à exclusão
social27. Os exercícios não impedem a progressão da
doença, mas mantêm um estado de funcionamento
muscular e osteoarticular convenientes28. Um dos
exercícios mais estimulados a serem praticados por
idosos é a caminhada. Segundo estudos, 10.000 passos/dia parecem ser uma estimativa razoável da atividade diária para adultos aparentemente saudáveis, e
esse número de passos tem sido documentado como
benéfico para a saúde29.
Com base nesses dados, consideramos conveniente
mensurar a quantidade de passos realizada pelos pacientes avaliados neste estudo. Durante as 48 horas
de avaliação, não foi possível notar diferenças entre os
grupos; os indivíduos do grupo Parkinson realizaram
em média 18.703 ± 8.596 passos/48 horas, enquanto os indivíduos do grupo controle realizaram 19.915
± 10.561 passos/48 horas. Dessa maneira, apesar de
serem indivíduos com comprometimento visíveis no
equilíbrio e na mobilidade, confirmados pela EEB e
TUGT, respectivamente, esses indivíduos não apresentaram alteração no número de passos. Ou seja, o
déficit de equilíbrio e a mobilidade para a execução da
marcha nesses indivíduos não os incapacitaram para
executar esse gesto motor. O estudo de Busse et al.21
mostrou que existe um déficit no número de passos
quando indivíduos parkinsonianos (3.600 ± 1.282)
foram comparados a indivíduos clinicamente normais
(6.374 ± 1.819); porém, neste estudo não é especificado se os indivíduos realizavam fisioterapia, bem como
não são separados segundo o estágio de evolução da
doença pelo HY. Deve-se salientar, ainda, que o número notavelmente menor de passos observado em ambos
os grupos em relação à nossa pesquisa deve-se ao fato
de esses autores instalaram o pedômetro no tornozelo
direito dos indivíduos, computando, assim, apenas os
passos realizados pelo membro inferior direito e durante 24 horas, enquanto em nosso estudo foram computados os passos de ambos os membros em 48 horas.
Tendo em vista que 10.000 passos diários são recomendados para indivíduos clinicamente saudáveis,
podemos observar que os pacientes com DP avaliados neste estudo atendem a essa expectativa. Assim,
89
o objetivo terapêutico vem sendo cumprido, uma vez
que garantiu não apenas a independência desses indivíduos durante a caminhada, como também garantiu
que essa caminhada ocorresse na quantidade que vem
sendo recomendada para os cuidados à saúde.
Sugere-se, então, que o exercício terapêutico poderia auxiliar na manutenção da caminhada como
AVD nos indivíduos com DP. Entende-se que a ausência de avaliações quanto ao número de passos de
indivíduos com DP fora de programas de tratamento
fisioterapêutico é uma limitação deste estudo, sendo
necessárias pesquisas nesta área que avaliem parkinsonianos sedentários e não tratados por fisioterapia,
para permitir comparações com indivíduos parkinsonianos ativos. Pela análise de correlação entre os
testes, nota-se que mobilidade (TUGT) e número
de passos não se apresentam fortemente correlacionados (r = -0,4, p = 0,25). Dessa maneira, esses
indivíduos parecem apresentar lentidão nos movimentos, mas que não os impede de executar as AVDs
que envolvem a marcha. Já o equilíbrio mensurado
pela EEB correlaciona-se fortemente com o número
de passos executado por esses indivíduos (r = 0,7, p
= 0,027). Assim, quanto maior o equilíbrio, maior
a mobilidade. Os sujeitos aqui avaliados apresentam
uma média de pontuação da EEB de 50,5, o que os
classifica como independentes30; por isso, não houve
diferença no número de passos com relação aos sujeitos do grupo controle. Porém, a forte correlação
do número de passos com a EEB sugere que, se esses
indivíduos evoluírem com déficits cada vez maiores
de equilíbrio, isso provavelmente acarretará no déficit
de mobilidade. Nesse contexto, um dos focos da terapia no parkinsoniano poderia ser a manutenção do
equilíbrio visando à manutenção de sua mobilidade e
independência funcional.
Em conclusão, pela avaliação do equilíbrio e da
marcha, podemos considerar que indivíduos com
DP apresentam déficit no equilíbrio e na agilidade
da marcha, entretanto essas deficiências parecem
não interferir na independência da marcha, uma vez
que os indivíduos com DP apresentaram número de
passos similar ao grupo controle durante o período
de avaliação. Como os voluntários avaliados neste
estudo estavam em tratamento fisioterapêutico, sugerimos que o tratamento medicamentoso deva ser
associado à fisioterapia para garantir a independência
funcional, afastando o máximo possível as complicações relacionadas aos déficits motores. Novos estudos,
com delineamento do tipo experimental e com maior
número de indivíduos, são recomendados para avaliar
melhor as hipóteses suscitadas neste estudo.
90
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):86-90
REFERÊNCIAS
1. Santos VV, Leite MAA, Silveira R, Antoniolli R, Nascimento OJM,
Freitas MRG. Fisioterapia na doença de Parkinson: uma breve revisão. Rev Bras Neurol. 2010;46(2):17-25.
2. Wickremaratchi MM, Perera D, O’Loghlen C, Sastry D, Morgan
E, Jones A, et al. Prevalence and age of onset of Parkinson’s disease in Cardiff: a community-based cross sectional study and
meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(7):805-7.
3. Alves G, Forsaa EB, Pedersen KF, Gjerstad MD, Larsen JP. Epidemiology of Parkinson’s disease. J Neurol. 2008;255:18-32.
4. Brown LA, Cooper SA, Doan JB, Dickin DC, Whishaw IQ, Pellis
SM, et al. Parkinsonian deficits in sensory integration for postural
control: temporal response to changes in visual input. Parkinsonism Relat Disord. 2006;12(6):376-81.
16. Harris JE, Eng JJ, Marigold DS, Tokuno CD, Louis CL. Relationship
of balance and mobility to fall incidence in people with chronic
stroke. Phys Ther. 2005;85:150-9.
17. Thomas M, Jankovic J, Suteerawattananon M, Wankadia S, Caroline KS, Vuong KD, et al. Clinical gait and balance scale (GABS):
validation and utilization. J Neurol Sci. 2004;217:89-99.
18. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The Balance Scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an
acute stroke. Scand J Rehabil Med. 1995;27:27-36.
19. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender-related test
performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute
Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait
speeds. Phys Ther. 2002;82(2):128-37.
20. Pearson OR, Busse ME, Van Deursen RWM, Wiles CM. Quantification of walking mobility in neurological disorders. Q J Med.
2004;97:463-75.
5. Haase DCBV, Machado DC, Oliveira JGD. Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson. Fisioter Mov.
2008;21(1):79-85.
21. Busse ME, Wiles CM, Van Deursen RWM. Community walking
activity in neurological disorders with leg weakness. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2006;77:359-62.
6. Agid Y. Parkinson’s
1991;337(8753):1321-4.
22. Berg KO, Wood-Dauphinne S, Williams JL, Maki B. Measuring
balance in the elderly: preliminary development of an instrument.
Physiotherapy Canada. 1989;41:304-11.
disease
pathophysiology.
Lancet.
7. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther. 2000;80(6):578-97.
8. Kuopio A, Marttila RJ, Helenius H, Toivonen M, Rinne UK. The quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2000;15(2):216-23.
9. Dural A, Atay M, Akbostanci C, Kucukdeveci A. Impairment, disability, and life satisfaction in Parkinson’s disease. Disabil Rehabil.
2003;25(7):318-23.
10. Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill
training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(1).
11. De Goede CJT, Keus SHJ, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects
of physical therapy in Parkinson’s disease: a research synthesis.
Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:509-14.
12. Mello MPB, Botelho ACG. Correlação das escalas de avaliação
utilizadas na doença de Parkinson com aplicabilidade na fisioterapia. Fisioter Mov. 2010;23(1):121-7.
13. Rudzinska M, Marona M, Bujowczan S, Banaszkiewicz K, Mirek
E, Szczudik A. Falls in different types of Parkinson’s disease. Neurol Neurochir Pol. 2007;41(5):395-403.
14. Fuxe K, Marcellino D, Genedani S, Agnati L. Adenosine A2A
receptors, dopamine D2 receptors and their interactions in
Parkinson’s disease. Mov Disord. 2007;22(14):1990-2017.
15. Qutubuddin AA, Pegg PO, Cifu DX, Brown R, McNamee S,
Carne W. Validating the Berg Balance Scale for patients with
Parkinson’s disease: a key to rehabilitation evaluation. Arch Phys
Med Rehabil. 2005;86:789-92.
23. Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of basic
functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc.
1991;39(2):142-8.
24. Brusse KJ, Zimdars KR, Steffen TM. Testing functional performance in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2005;85(2):134-41.
25. Christofoletti G, Oliani MM, Gobbi LTB, Gobbi S, Stella F. Risco de quedas em idosos com doença de Parkinson e demência de Alzheimer: um estudo transversal. Rev Bras Fisioter.
2006;10(4):429-33.
26. Rodrigues GF, Barbosa CM, Silva CM, Teixeira SL, Cardoso F.
O impacto de um programa de atividade física na qualidade de
vida de pacientes com doença de Parkinson. Rev Bras Fisioter.
2005;9(1):49-55.
27. Christofoletti G, Freitas RT, Cândido ER, Cardoso CS. Eficácia de
tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de
pacientes com doença de Parkinson. Fisioterapia e Pesquisa.
2010;17(3):259-63.
28. Sant CR, Oliveira SG, Rosa EL, Sandri J, Durante M, Posser SR.
Abordagem fisioterapêutica na doença de Parkinson. Rev Bras
Ciên Envelh Hum. 2008;5(1):80-9.
29. Tudor-Locke C, Bassett Jr DR. How many steps/day are enough?:
preliminary pedometer indices for public health. Sports Med.
2004;34(1):1-8.
30. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring
balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public
Health. 1992;83(S2):7-11.
ARTIGO ORIGINAL
Custo e tempo de permanência
hospitalar de idosos
residentes em Recife - PE
Costs and length of stay of hospitalization
for elderly residents in Recife - PE
Simone Morosini1, Ana Paula de Oliveira Marques2, Márcia Carréra Campos Leal2,
Jacira Guiro Marino2, Hugo Moura de Albuquerque Melo3
Recebido em 10/6/11
Aceito em 30/7/11
Baseado na dissertação
de Mestrado em
Saúde Coletiva
“Perfil de internações
hospitalares em
idosos residentes no
município do Recife/
PE”, apresentada ao
Programa Integrado
de Pós-graduação
em Saúde Coletiva,
Departamento de
Medicina Social da
UPE, por Simone
Morosini.
1
Faculdade de
Ciências Médicas
da Universidade de
Pernambuco (UPE).
2
Departamento
de Medicina
Social da UPE.
3
Hospital Metropolitano
Sul Dom Helder
Câmara.
RESUMO
Objetivo: Descrever a distribuição das internações hospitalares, no Sistema Único de Saúde (SUS), de idosos residentes no Recife, por custo e tempo de permanência hospitalar, segundo sexo, idade e principais causas, de 1998 a
2005. Métodos: Estudo descritivo e transversal, com dados do Sistema de Internações Hospitalares do SUS (SIH),
sendo analisadas as Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs), destinadas aos idosos (60 anos e mais), no
período investigado. Foram estudados: sexo; idade e diagnóstico primário (variáveis independentes) e tempo de
permanência hospitalar e custo da internação (dependentes). Para análise estatística, foram utilizados o teste do
qui-quadrado de Pearson e regressão linear. Resultados: Foram descritas 137.546 internações hospitalares com
valor total de R$ 101.019.926,20, em todo o período do estudo. Desse total, R$ 49.661.829,38 foram destinados
para o sexo masculino (49,2%) e R$ 51.358.096,77, para o feminino (50,8%). A razão entre a proporção de recursos
pagos às internações hospitalares e o tamanho proporcional da população aumenta gradativamente com a idade.
O tempo e o custo médio de internação hospitalar decrescem com o aumento da idade. Do total gasto, 70,6%
foram para as doenças do aparelho circulatório, transtornos mentais, doenças do aparelho respiratório, doenças
do aparelho digestivo e neoplasias, com custo total de R$ 71.480.950,14. O tempo médio das internações foi maior
para os transtornos mentais e comportamentais. Conclusão: O conhecimento do perfil de internações mostra-se
importante para o planejamento e a avaliação das ações de saúde, o que reforça a necessidade de atividades de
prevenção e promoção ao longo da vida.
Palavras-chave: Envelhecimento, idoso, morbidade, internação hospitalar.
ABSTRACT
Objective: To describe the distribution of hospitalizations in the Unified Health System (SUS) of elderly in Recife,
with respect to cost and length of hospitalization, according to gender, age and major causes from 1998 to 2005.
Methods: A study of descriptive and cross-sectional nature were performed, using data obtained from the Bank of
the Hospitalization System of the SUS, focusing on the analysis of Hospitalization Authorizations (AIHs) issued for
elderly patients (aged 60 and over) in the referred period. Gender, age and primary diagnosis were studied as independent variables while cost and length of hospitalization were the dependent variables. The statistical analysis
were performed by means of Pearson’s chi-square test and linear regression. Results: A total number of 137,546
hospitalizations with cost of R$ 101,019,926.20 have been described throughout the study period. Of this total,
R$ 49,661,829.38 was allocated for males (49.2%) and R$ 51,358,096.77 for females (50.8%). The ratio between
the proportion of funds paid for hospitalizations and the proportional size of the population increases gradually with
age for both sexes. The average cost and length of hospitalization decrease with increasing age. 70.6% of total
expenditures (R$ 71,480,950.14) were for circulatory diseases, mental disorders, respiratory diseases, digestive
Endereço para correspondência: Simone Morosini • Rua Cônego Romeu, 161/2602, Boa Viagem – 51030-340 – Recife, PE
• Telefone: (81) 9963-1322/3461-3826 • Telefax: (81) 3183-3529 • E-mail: [email protected]
92
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):91-8
tract, and neoplasms. The mean length of hospitalization was longer for the mental and behavioral disorders.
Conclusion: Knowing the profile of hospitalizations has shown to be very important for monitoring and evaluating
the health care system and the outcome of this study reinforces the need for implementing prevention activities
and health programs throughout the life course.
Keywords: Aging, elderly, morbidity, hospitalization.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional, fenômeno inicialmente observado em países desenvolvidos, hoje se
apresenta de forma mais intensa nos países em desenvolvimento, com aumento considerável de pessoas
idosas. No Brasil, de acordo com dados do Censo do
IBGE de 20101, estima-se que a população com idade
equivalente ou superior a 60 anos situa-se em torno de
10,9% dos atuais 190.732.694 habitantes1. No Recife, a proporção de idosos confere à cidade a referência
de terceira capital mais envelhecida do país, representando 10,1% da população total do município2.
O processo de envelhecimento, associado a mudanças biológicas, resulta em demanda crescente por
serviços de saúde, com internações hospitalares mais
frequentes e tempo de permanência maior quando
comparado a outras faixas de idade3-6. As doenças crônicas, típicas dos mais velhos, são as principais causas
de morbidade, incapacidade e mortalidade em todas
as regiões do mundo, inclusive nos países em desenvolvimento7.
Nos Estados Unidos da América, em 1996, as
pessoas com mais de 65 anos representavam 13% da
população total e esse grupo foi responsável por 38%
do total de internações hospitalares e por 48% de internações em hospitais de curta permanência8. Em
estudo realizado no mesmo país em 1999, as taxas de
hospitalizações aumentaram com a idade, bem como
o número de condições crônicas. Os indivíduos que
apresentavam uma ou mais condições crônicas (82%)
eram responsáveis por 99% dos gastos com saúde9.
No Brasil, para o ano de 2005, foram destinados R$
1.794.798.747,00 (representando 27,8% do total
gasto) com internações de idosos (8,4% da população
brasileira), com tempo de permanência e valor médio
das Autorizações de Internação Hospitalares maior
em relação às demais faixas de idade10.
Por meio de dados nacionais do Datasus, inferiu-se que aproximadamente 11,7% dos idosos foram
hospitalizados em 2008, sendo essa estimativa incrementada pelo avanço da idade (9,7%, 14,5% e 20%,
respectivamente, dos idosos com idade de 60-69, 7079 e ≥ 80 anos)11.
O envelhecimento populacional caracterizado por
um quadro de enfermidades complexas e onerosas,
próprias das faixas mais avançadas, estimula a uma
discussão acerca dos custos destinados a essa parcela
da população. O Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) permite determinar o perfil de hospitalizações da população idosa assistida no Sistema
Único de Saúde, bem como custos correspondentes,
complementando as informações epidemiológicas
fundamentais para o planejamento da atenção à saúde. O objetivo deste estudo é descrever a distribuição
das internações hospitalares no SUS de idosos residentes no Recife, por custo e tempo de permanência
hospitalar, segundo sexo, idade e principais causas
entre 1998 e 2005.
MÉTODO
Trata-se de estudo de natureza descritiva de corte
transversal, tendo sido analisadas as internações ocorridas em pacientes com idade equivalente ou superior
a 60 anos, residentes no município do Recife, ocorridas nos hospitais próprios e conveniados ao SUS, no
período de 1998 a 2005.
A coleta de informações se processou nas bases de
dados do SIH/SUS, disponibilizados pelo Ministério
da Saúde, por meio do Datasus, utilizando-se dados
referentes às Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), incluídas apenas as AIH do tipo 1, emitidas no início da internação10. A população residente
no município do Recife, para cada ano do estudo, foi
obtida mediante estimativas populacionais realizadas
pelo Datasus2.
As variáveis independentes estudadas foram: sexo;
faixa etária; diagnóstico primário, agregado às categorias e subcategorias dos capítulos da Décima Revisão
da Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão
(CID-10)12 e, como variáveis dependentes: tempo de
permanência hospitalar, em dias, e custo da hospitalização, em real. Foi calculada a razão entre a proporção de custo e o tamanho proporcional da população,
por faixa etária.
93
Custo de hospitalização de idosos
Para testar a hipótese de independência entre as
variáveis, o teste utilizado foi o qui-quadrado de Pear­
son. A regressão linear foi efetuada para análise do
custo/sexo e custo/faixa etária. Nessa etapa, foram
utilizados os programas Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) para Windows, versão 13.0, e uma
versão demo do XLSTAT-Pro.
RESULTADOS
O número total de internações em idosos (60 anos e
mais), registrado em unidades hospitalares no âmbito
do SUS, entre 1998 e 2005, foi de 137.546 internações. Dessas, 66.730 (48,5%) ocorreram em pessoas
do sexo masculino e 70.816 (51,5%) em pessoas do
sexo feminino. O valor total dos gastos em todo o período analisado correspondeu a R$ 101.019.926,20.
Desse total, foram destinados para o sexo masculino
R$ 49.661.829,38 (49,2%) e, para o sexo feminino,
R$ 51.358.096,77 (50,8%).
A tabela 1 apresenta comparativo entre o ano de
1998 e 2005, com a distribuição da população por
faixa etária, recursos pagos e a razão custo/habitan-
te. Verifica-se que, apesar de os recursos pagos se
concentrarem na população de 15 a 59 anos, maior
contingente populacional, a razão entre a proporção
de recursos pagos para as internações hospitalares e
o tamanho proporcional da população aumenta gradativamente com a idade nos dois anos. Há também
incremento de 21,5%, nessa razão, quando comparados 1998 e 2005, nas internações de idosos.
Quanto ao valor total gasto, houve incremento de
R$ 11.665.909,11 quando comparados os dois anos,
o que representou aumento de 143,1%.
Na tabela 2, pode ser observado que, tanto em
números absolutos quanto relativos, há diminuição
nos internamentos e no valor gasto, com o aumento
da idade da população, para os anos de 1998, 2005 e
quando considerado todo o período do estudo, para
ambos os sexos. O valor médio das internações correspondeu a R$ 786,74, em todo o período, sendo
verificado acréscimo de R$ 588,35 nesse valor, representando 113,4% de aumento, quando comparados
os anos de 1998 e 2005. Em relação ao sexo, o custo
médio é maior no masculino, em todas as faixas de
idade, com exceção apenas no ano de 1998, dos 70
aos 79 anos.
Tabela 1. Distribuição da população, recursos pagos em internações e razão custo/habitante, segundo faixa etária
(Recife, 1998 e 2005)
População
Faixa etária
Recursos pagos
Nº
%
Valor
%
Razão Custo/
habitante
0-14
382.583
28,0
7.703.895,75
18,1
0,6
1998
15-59
864.342
63,4
26.756.479,62
62,8
1,0
60-69
66.678
4,9
3.720.348,04
8,7
1,8
70-79
36.463
2,7
3.003.518,33
7,0
2,6
80 ou +
13.857
1,0
1.429.183,73
3,4
3,4
Total
1.363.923
100,0
42.613.425,47
100,0
--
60 e +
116.998
8,6
8.153.050,10
19,1
2,2
0-14
392.673
26,2
14.656.136,64
17,2
0,6
2005
15-59
967.475
64,5
50.804.423,22
59,6
0,9
60-69
76.583
5,1
9.009.821,13
10,6
2,1
70-79
45.854
3,0
6.859.793,69
8,0
2,7
80 ou +
18.425
1,2
3.949.344,41
4,6
3,8
Total
1.501.010
100,0
85.279.519,09
100,0
--
60 e +
140.862
9,4
19.818.959,23
23,2
2,5
Fonte: Ministério da Saúde, Datasus (2006).
94
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):91-8
Tabela 2. Distribuição dos internamentos de idosos no Recife, valor total e médio por sexo e faixa etária (1998 a 2005)
Faixa etária/
sexo
Internamentos
Nº
Valor total internamentos
%
Nº
%
Valor médio
1998
Homens
60-69
3.702
22,3
1.949.094,34
24,0
530,94
70-79
3.001
18,1
1.449.818,94
17,8
479,12
80 ou +
1.258
7,6
577.635,76
7,1
456,99
Total
7.961
48,0
3.976.549,04
48,9
499,50
60-69
3.616
21,8
1.771.253,70
21,7
490,65
70-79
3.094
18,6
1.553.699,39
19,0
503,47
80 ou +
1.925
11,6
851.547,97
10,4
446,54
Total
8.635
52,0
4.176.501,06
51,1
485,47
60-69
7.318
44,1
3.720.348,04
45,7
510,97
70-79
6.095
36,7
3.003.518,33
36,8
491,41
Mulheres
Idosos
80 ou +
3.183
19,2
1.429.183,73
17,5
450,70
Total
16.596
100,0
8.153.050,10
100,0
492,22
60-69
4.786
23,3
4.810.335,97
24,3
1.139,62
70-79
3.400
17,1
3.445.091,95
17,4
1.073,57
80 ou +
1.907
8,2
1.727.564,79
8,7
948,69
Total
10.093
48,6
9.982.992,71
50,4
1.079,13
60-69
4.344
21,9
4.199.485,16
21,2
1.059,41
70-79
3.425
17,7
3.414.701,74
17,2
1.027,91
80 ou +
2.387
11,8
2.221.779,62
11,2
954,37
Total
10.156
51,4
9.835.966,52
49,6
1.023,09
60-69
9.130
45,2
9.009.821,13
45,5
1.100,77
70-79
6.825
34,8
6.859.793,69
34,6
1.050,34
80 ou +
4.294
20,0
3.949.344,41
19,9
951,88
Total
20.249
100,0
19.818.959,23
100,0
1.050,57
60-69
31.992
23,3
24.791.582,13
24,6
882,26
70-79
23.454
17,1
16.948.285,90
16,8
758,08
2005
Homens
Mulheres
1998-2005
Homens
80 ou +
11.284
8,2
7.921.961,35
7,8
726,05
Total
66.730
48,6
46.661.829,38
49,2
809,25
30.194
21,9
22.363.243,25
22,1
810,82
Mulheres
60-69
Fonte: Ministério da Saúde, Datasus (2006).
95
Custo de hospitalização de idosos
R$ 71.480.950,14 (70,6%) para esses cinco grupos
de causas, considerando todos os anos analisados. O
incremento percentual, quando comparados os anos
de 1998 e 2005, demonstra que as neoplasias tiveram
a maior expansão de recursos financeiros, seguidas
das doenças do aparelho circulatório e respiratório.
Os transtornos mentais e comportamentais, que tiveram o menor percentual, praticamente dobraram
no aporte de recursos (Tabela 3). O grupo de causas
(CID-10) com o maior custo médio (em real), em
todo o período, correspondeu às doenças do aparelho
circulatório, seguidas pelas neoplasias.
Para efeito de regressão linear, considerando
o sexo masculino, foi utilizada a equação segundo o modelo: Masculino = -143430,536031647 +
72,0248665131812*ano, com o coeficiente de correlação (R²) igual a 0,972, observando-se aumento
anual de R$ 72,02 no valor de cada internação, para
o sexo masculino.
Quando considerado o sexo feminino, foi utilizada a equação segundo o modelo: Feminino =
-144194,765256776 + 72,3991737922942*ano,
com o R² igual a 0,966, observando-se aumento anual
de R$ 72,40 no valor de cada internação, para o sexo
feminino.
Na tabela 4, observa-se que o tempo médio de
internação hospitalar decresce com o aumento da
idade. Porém, verifica-se aumento do tempo de permanência em todas as faixas etárias, de 1998 a 2005.
Considerando-se o início e o final do estudo, para
todas as faixas de idade, o tempo médio de permanência hospitalar tem 23% de aumento, passando de
8,7 para 10,7 dias.
Quanto ao valor total destinado aos internamentos dos idosos, no período do estudo, observa-se
que 35,1% do total dos recursos foram destinados
às doenças do aparelho circulatório, seguidas pelos
transtornos mentais (10,5%), doenças do aparelho
respiratório (9,5%), doenças do aparelho digestivo (8,6%) e neoplasias (7,0%), com custo total de
Tabela 3. Valor total do gasto em internações hospitalares (em reais) em idosos no município do Recife (1998 a 2005)
Ano
% de
aumento
(1998/2005)
Grupo de causas (CID-10)
Aparelho
circulatório
Transtornos
mentais
Aparelho
respiratório
Aparelho
digestivo
Neoplasias
Total por todos
os grupos de
causas
1998
2.685.564,95
675.339,52
859.833,91
678.883,29
497.050,00
8.153.050,10
1999
3.097.646,45
1.224.383,68
913.061,42
890.426,64
458.774,34
9.932.854,09
2000
3.506.152,06
1.413.111,98
977.299,56
878.437,23
496.005,03
10.697.829,64
2001
3.927.055,31
1.477.759,84
1.019.782,12
941.919,43
571.384,07
11.624.586,54
2002
3.925.120,59
1.532.963,06
1.145.635,06
1.151.412,54
981.254,01
11.922.273,97
2003
5.104.554,27
1.535.739,36
1.113.005,18
1.135.815,92
1.284.382,09
13.830.467,80
2004
5.815.328,18
1.464.562,05
1.431.868,35
1.184.068,17
1.183.145,29
15.039.904,78
2005
7.418.508,00
1.341.341,28
2118.296,14
1.797.735,10
1.626.344,67
19.818.959,23
Total
35.479.929,81
10.665.200,77
9578.781,74
8.658.698,32
7.098.339,5
101.019.926,20
176,2%
98,6%
146,8%
164,8%
227,2%
143,1%
Aumento
(1998/2005)
Fonte: Ministério da Saúde, Datasus (2006).
Tabela 4. Tempo médio de permanência hospitalar (em dias), segundo faixa etária, dos idosos no Recife (1998 a 2005)
Faixa Etária
Ano
Total
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
60 a 69
9,5
12,3
13,4
13,3
14,5
14,2
14,0
12,2
12,9
70 a 79
8,1
9,4
10,1
10,1
10,8
10,8
10,9
10,0
10,0
80 e mais
7,7
8,9
9,1
9,1
9,3
9,3
9,0
8,9
8,9
Total
8,7
10,6
11,4
11,3
12,1
11,9
11,8
10,7
11,0
Fonte: Ministério da Saúde, Datasus (2006).
96
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):91-8
Tabela 5. Tempo médio de internações hospitalares (em dias), segundo grupo de causas (CID-10) e sexo, dos idosos
no Recife (1998 a 2005)
Sexo
Grupo de causas
Total
Masc.
Fem.
Transtornos mentais e comportamentais
106,1
95,3
101,2
Contatos com serviços de saúde
15,5
16,0
15,8
Doenças do sistema nervoso
11,5
10,4
11,0
Algumas doenças infecciosas e parasitárias
12,4
9,5
10,9
Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo
11,0
10,5
10,7
Doenças do sangue, órgãos hematopoiéticos e transtornos imunitários
10,4
9
9,6
Doenças do aparelho circulatório
9,6
9,3
9,4
Neoplasias (tumores)
9,6
8,6
9,0
Causas externas de morbidade e mortalidade
9,2
8,7
9,0
Doenças do aparelho respiratório
8,9
8,7
8,8
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
8,8
8,1
8,4
Doenças da pele e do tecido subcutâneo
7,8
8,1
8,0
Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas
7,2
6,0
6,7
Total
11,8
10,3
11,0
Fonte: Ministério da Saúde, Datasus (2006).
DISCUSSÃO
Ao se trabalhar com dados secundários, pode-se incorrer em erros, pelo não controle no registro das variá­
veis em estudo. Além disso, o SIH/SUS é um sistema
que surge dentro da lógica de pagamento da atenção
hospitalar, apresentando limitações inerentes a um
banco de dados administrativos. Não é um sistema
universal, registrando apenas as internações realizadas
no âmbito do SUS e há eventual dupla ou tripla contagem de um mesmo paciente, em razão de o sistema
não identificar reinternações e transferências de outros hospitais13,14. Porém, é de abrangência nacional,
com a vantagem de oferecer informações demográficas, geográficas e diagnósticas, para cada internação
hospitalar, ampliando a possibilidade de produção de
conhecimento no campo da saúde coletiva15.
Na comparação, entre as faixas etárias mais jovens
e de idosos, da razão entre a proporção de custo e o
tamanho proporcional da população, observou-se que
essa aumenta com a idade. De acordo com outros estudos, há pelo menos três motivos de as pessoas idosas
terem perfil de morbidade mais dispendioso: a morbidade prevalente nessas faixas etárias é mais cara; as taxas de internação em faixas etárias mais avançadas são
mais elevadas; e o custo médio de internações de pessoas idosas é maior do que em faixas mais jovens16,9.
Já quando a análise passa a ser apenas das faixas
etárias correspondentes aos idosos, o número de internações decresce, à medida que aumenta a faixa
etária da população idosa, o que corresponde ao esperado, já que o contingente populacional é menor nas
faixas etárias mais elevadas. Em 2005, a população
idosa do Recife correspondeu a 1.402.862 habitantes.
Os idosos de 60 a 69 anos representaram 54,4% dessa
população, os de 70 a 79 anos, 32,5% e os de 80 anos
e mais, 13,1%2.
Em relação ao valor médio de cada internação,
esse também decresce à medida que evolui a idade,
corroborando outros estudos5,6,17. Uma provável explicação para essa queda de custos é a redução da eficácia de certos procedimentos mais onerosos para os
grupos etários de idade mais avançada. Esses grupos,
provavelmente, responderiam qualitativamente menos, pois possuem condição de saúde mais frágil18.
Isso pode ser explicado também pelo fato de que as
internações de maior custo, como as doenças isquêmicas do coração19, que representam, neste estudo,
21,2% das internações do aparelho circulatório,
ocorrem nas faixas mais jovens. As neoplasias, como
segundo maior custo médio de internação, também
diminuem com o avançar da idade.
O mesmo acontece com o tempo médio de permanência hospitalar, que diminui com o aumento
Custo de hospitalização de idosos
da idade. Esse fato pode ser explicado pela sobrevida menor com o avançar da idade e pela cronicidade
das patologias que acompanham a pessoa mais idosa.
Como o SIH/SUS tem como finalidade o pagamento
de AIHs, pode haver tendência de alta precoce com
relação às doenças crônicas dos mais idosos, já que
seu custo é menor. Como consequência, esses idosos
internam-se com mais frequência e, a cada internação, há um novo registro, já que o SIH/SUS não detecta reinternações.
O incremento no valor médio das internações
hospitalares referentes aos anos de estudo, quando
comparados 1998 e 2005, e o aumento em todos os
valores médios de hospitalização, nas diversas faixas
de idade estudadas, sugerem que o aumento da proporção de idosos na população eleva os custos com
assistência hospitalar. Em relação ao valor total destinado aos internamentos dos idosos, no período do
estudo, observa-se que 70,6% do total dos recursos
foram destinados às doenças do aparelho circulatório, aos transtornos mentais, às doenças do aparelho
respiratório, às doenças do aparelho digestivo e às
neoplasias. Com o envelhecimento populacional, o
perfil de mortalidade típico de uma população jovem
passa para um quadro caracterizado por enfermidades
complexas e onerosas, próprias das faixas etárias mais
avançadas7. As doenças crônicas, típicas dos mais velhos, transformam-se nas principais causas de morbidade, incapacidade e mortalidade em todas as regiões
do mundo, inclusive nos países em desenvolvimento,
e requerem cuidados continuados e custosos4,20, fato
que pode explicar esses gastos, já que o envelhecimento populacional e a incorporação de modernas tecnologias nas práticas de saúde incrementam os custos
com assistência hospitalar.
Os resultados da presente investigação reforçam
a necessidade de adotar atividades de prevenção e de
promoção à saúde. Os esforços devem ser concentrados na mudança do estilo de vida da população,
com a disseminação de informações sobre os benefícios decorrentes de hábitos de vida mais saudáveis,
levando à melhor qualidade de vida da população
idosa, destacando-se a sua importância também para
as faixas de idade que antecedem a velhice, visando
ao envelhecimento ativo. Ressalta-se, nesse contexto, a expansão do Programa Saúde da Família e do
Programa Agentes Comunitários de Saúde, no Brasil,
responsável por importante redução nas taxas de internação hospitalar por condições sensíveis à atenção
primária à saúde21.
Apesar da relevância do trabalho, que pode servir
de referência para estudos comparativos não só em
97
âmbito local, mas extrapolados para outros municípios deste e de outros estados, os resultados apontam
para a necessidade de estudos adicionais aplicando
metodologia mais refinada, que contribuam para o
aprimoramento do conhecimento acerca da morbidade em pessoas idosas.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver.
REFERÊNCIAS
1. IBGE. Resultados do Censo 2010 [on-line]. Disponível em: <http://
www.censo2010.ibge.gov.br/resultados_do_censo2010.php>.
Acesso: 30 jan. 2011.
2. Datasus. Informações de Saúde. Demográficas e socioeconômicas [on-line]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?ibge/cnv/poppe.def>. Acesso em: 12 fev. 2010.
3. Amaral ACS, Coeli CM, Costa MCE, Cardoso VS, Toledo ALA, Fernandes CR. Perfil de morbidade e de mortalidade de pacientes
idosos hospitalizados. Cad Saude Publica. 2004;20(6):1617-26.
4. Carmo EH, Barreto ML, Da Silva Jr JB. Mudanças nos padrões de
morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um
novo século. Epidemiol Serv Saúde. 2003;12(2):63-75.
5. Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Condições de saúde, capacidade funcional, uso de serviços de saúde e gastos em medicamentos da população idosa brasileira: um estudo descritivo
baseado na Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios. Cad
Saude Publica. 2003;19(3):735-43.
6. Loyola-Filho AI, Matos DL, Giatti L, Afradique ME, Peixoto SV,
Lima-Costa MFL. Causas de internações hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema Único de Saúde. Epidemiol
Serv Saúde. 2004;13(4):229-38.
7. Gordilho A, Nascimento JS, Silvestre J, Ramos LR, Freire MPA,
Espindola N, et al. Desafios a serem enfrentados no terceiro milênio pelo setor de saúde na atenção integral ao idoso. Rio de
Janeiro: Universidade Aberta da Terceira Idade/Universidade do
Estado do Rio de Janeiro; 2000.
8. Desai MM, Zhang P, Hennessy CH. Surveillance for morbidity and
mortality among older adults – United States, 1995-1996. Surveill Summ. 1999;48:7-25.
9. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures and
complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch
Surveill Inter Med. 2002;162:2269-76.
10. Datasus. Informações de Saúde. Morbidade [on-line]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/
mrpe.def>. Acesso em: 1 jun. 2006.
11. Duca GFD, Nader GA, Santos IS, Hallal PC. Hospitalização e fatores associados entre residentes de instituições de longa permanência para idosos. Cad Saude Publica. 2010;26(7):1403-10.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2010000700019&lng=en>. Acesso em:
30 jan. 2011.
12. Datasus. Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde – CID-10 [on-line]. Disponível
98
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):91-8
em: <http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm> Acesso em: 2 jun 2008.
13. Gonçalves FANI. Infarto agudo do miocárdio em idosos: morbimortalidade e indicadores de desempenho dos serviços hospitalares no Brasil [dissertação]. 2005. Rio de Janeiro: Universidade
do Estado do Rio de Janeiro; 2005.
14. Datasus. Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação
Hospitalar [on-line]. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/Manual_SIH_junho_2009.pdf>. Acesso em:
3 nov. 2009.
15. Peixoto SV, Giatti L, Afradique ME, Lima-Costa MF. Custo das internações hospitalares entre idosos no âmbito do Sistema Único
de Saúde. Epidemiol Serv Saúde. 2004;13(4):229-38.
16. Glennerste RH, Matsaganis M. The English and Swedish care
reforms. Int J Health Serv. 1994;24(2):231-51.
17. Rubio VO. La economia en sanidad y medicina: instrumentos y
limitaciones. Barcelona: Euge; 1990.
18. Nunes A. O envelhecimento populacional e as despesas do Sistema Único de Saúde. In: Camarano AA. Os novos idosos brasileiros: muito além dos 60? Rio de Janeiro: IPEA; 2004. p. 1-24.
Disponível em: <http://www.ipea.gov.br/sites/000/2/livros/idososalem60/Arq_21_Cap_13.pdf>. Acesso em: 28 set. 2009.
19. Laurenti R, Buchalla CM, Caratin CVS. Doença isquêmica do coração. internações, tempo de permanência e gastos. Brasil, 1993
a 1997. Arq Bras Cardiol. 2000;74(6):483-7.
20. OMS. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília, Organização Pan-Americana de Saúde; 2005.
21. Alfradique ME, Bonolo PF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J,
Mendonça CS, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta
para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP
– Brasil). Cad Saude Publica. 2009;25:1337-49.
ARTIGO ESPECIAL: CULTURA E GERONTOLOGIA
Análise dos aspectos
gerontológicos na canção
“Filho adotivo”
Gerontologic aspects analyze
in the song “Foster child”
Hudson Azevedo Pinheiro1, Altair Macedo Lahud Loureiro2
Recebido em 9/3/11
Aceito em 9/7/11
RESUMO
A gerontologia é a ciência que estuda o envelhecimento, levando em consideração aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Trata-se de um processo dinâmico e individual. A canção “Filho adotivo”, um clássico da música
sertaneja interpretado por Sérgio Reis, revela inúmeros aspectos sobre o envelhecimento; a família e suas relações, desde o criar e educar os filhos até responsabilidade empírica de esses filhos cuidarem de seus pais quando
idosos. Questões como asilamento, violência, avosidade, ressignificação e espiritualidade também são abordadas
nessa música. A música sertaneja é extremamente popular, com grande identidade da população brasileira, e o seu
uso como instrumento de comunicação e informação pode auxiliar na quebra de tabus e na reflexão crítica sobre o
envelhecer, que a cada dia está mais presente em nossa população.
Palavras-chave: Gerontologia, envelhecimento, música sertaneja, família.
ABSTRACT
Gerontology is the elderly’s study that includes the relation between biological, psychological and social aspects.
It’s a dynamic e personal process. The song “foster child” is a classic regional Brazilian song that shows a lot of
aspects about elderly; the family and her relationships since of children education until their responsibility to take
care of the parents when they became older. Themes like violence, asylum, to be father in law and others will be
discuss in this song. The regional Brazilian song is so popular and it can be used to get information and paradigms
changes in the society
Keywords: Gerontology, elderly, regional Brazilian song, family.
1
Universidade Católica
de Brasília (UCB).
2
Universidade de São
Paulo (USP), UCB.
Endereço para correspondência: Hudson Azevedo Pinheiro • QNC 04, chácara 2, casa 89,
Taguatinga – 72115-540 – Brasília, DF • E-mail: [email protected]
100
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):99-105
INTRODUÇÃO
O termo “música sertaneja” designa um gênero surgido da moda de viola rural, nos anos de 1920, que
até hoje conserva a tradição do canto com duas vozes,
a segunda delas uma terça acima da principal, que
é chamada primeira voz, e é composta por modas,
toadas, cateretês, chulas, emboladas e batuques, com
o uso de violas caipiras e acordeons para evocar a paisagem bucólica do campo, da vida e da gente simples
do interior, particularmente nas regiões Centro-Oeste
e Sudeste brasileiras¹.
Na criação musical, o tempo de vida e de experiência se transpõe para a realidade existencial como
uma capacidade de acordar a estética do homem e
exalá-la para um externo a ser conhecido; logo, a letra de uma música pode acordar como poesia, prosa,
versos aleatórios e soltos, mas pode vir da construção
história vivida por esse compositor que relata o objeto
observado no próprio meio2.
A música nos permite buscar novas formas de
nos compreender, tendo em vista que uma canção
transborda o significado meramente estético e carrega
consigo a possibilidade de ser tomada como símbolo,
indo além do fenômeno físico-sonoro e sendo incorporada, como imagem, ao conjunto de representações que abastecem determinado imaginário social e
consagra a história e a identidade de uma nação3.
A canção “Filho adotivo” é um clássico da música
sertaneja brasileira, composta por Sebastião Ferreira
da Silva e Arthur Moreira e interpretada por Sérgio
Reis em seu disco Boiadeiro Errante (1981), que conta a história de um homem simples e trabalhador que
tinha sete filhos pequenos para criar, sendo um deles
adotivo. Essa canção nos faz refletir sobre conceitos
sociológicos e biológicos relacionados ao envelhecer,
além de conquistas e problema geralmente observados nessa população.
O objetivo deste trabalho foi analisar os conceitos
gerontológicos na canção “Filho adotivo” por meio
de uma análise qualitativa dos versos e estrofes da
canção, comentando os aspectos nela existentes.
ANÁLISE DA CANÇÃO
“Com sacrifício
Eu criei meus sete filhos
Do meu sangue eram seis
E um peguei com quase um mês
Fui viajante
Fui roceiro, fui andante
E pra alimentar meus filhos
Não comi pra mais de vez...
Sete crianças
Sete bocas inocentes
Muito pobres, mas contentes
Não deixei nada faltar
Foram crescendo
Foi ficando mais difícil
Trabalhei de sol a sol
Mas eles tinham que estudar...
Meu sofrimento
Ah! Meu Deus, valeu a pena
Quantas lágrimas chorei
Mas tudo foi com muito amor
Sete diplomas
Sendo seis muito importantes
Que as custas de uma enxada
Conseguiram ser doutor...”
A família constituída pelo par heterossexual e seus
dependentes sempre foi tida como o modelo natural
e, com base nesse modelo, a esposa é a encarregada
em tempo integral dos cuidados dos filhos e marido,
o provedor do lar4, desempenhando um papel importante na função social das crianças, em que a mãe é
a responsável por desenvolver funções expressivas e
atividades socioemocionais e cabe ao pai as funções
instrumentais que conecta a família ao domínio público. Pensando nesse contexto, a velhice era tratada
como um quadro dramático marcado pela perda de
status e, com o processo de urbanização e industrialização, houve destruição e perda da segurança econômica e das relações estreitas que vigoravam entre
as gerações nas sociedades tradicionais, marcando a
velhice moderna com preconceitos e abandonando os
velhos uma existência sem significado5.
“Hoje estou velho
Meus cabelos branqueados
O meu corpo está surrado
Minhas mãos nem mexem mais
Uso bengala”
O envelhecimento não começa subitamente aos
60 anos, mas consiste no acúmulo e interação de processos biopsicossociais e culturais durante toda a vida,
que podem constituir fatores de adoecimento ou ser
promotores de saúde e de bem-estar; de modo geral,
indivíduos idosos possuem doenças coexistentes que
geram incapacidades e causam dependência e fragilidades. A doença “fala” por meio dos sinais e sintomas
101
Canção "Filho Adotivo"
no corpo do indivíduo, e cada pessoa tem uma maneira própria de vivenciar, interpretar e narrar suas
enfermidades, num processo intersubjetivo que se dá
a partir do diálogo6.
É comum nas pessoas com idade avançada um quadro de enfermidades complexas e onerosas, o que implica maior utilização de serviços de saúde e maior número
de problemas de longa duração, sendo a doença crônica
a maior causa de incapacidade entre os velhos7.
Definições mais atuais sobre envelhecimento dividem-no em primário ou senescência, envelhecimento secundário ou patológico e terciário ou terminal.
O envelhecimento primário é um fenômeno que
atinge todos os seres humanos pós-reprodutivos, sendo progressivo e levando à diminuição de capacidades
funcionais, não sendo caracterizado como doença; cabelos brancos, rugas, sarcopenia e déficits sensoriais
são os principais indicadores desse processo5. O envelhecimento patológico diz respeito a alterações ocasionadas por doenças associadas ao envelhecimento,
que podem aparecer associadas a estilos de vida do
indivíduo, além de aspectos ambientais, sendo mais
prevalentes doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e câncer. Já o envelhecimento terminal compreen­
de um período relativamente curto, ao cabo do qual
a pessoa morre, quer por efeitos do envelhecimento
primário, quer pelo envelhecimento secundário8.
A fragilidade no idoso ocorre de maneira progressiva com base em um tripé de alterações relacionadas
ao envelhecimento, composto principalmente por
sarcopenia (perda de massa muscular), desregulação
neuroendócrina e disfunção imunológica e de natureza multifatorial, com isso aumentando o risco de
desenvolvimento de doenças que influenciam na qualidade de vida; aspectos emocionais e psicológicos podem contribuir para o desenvolvimento da síndrome
da fragilidade no idoso9.
“Sei que dou muito trabalho
Sei que às vezes atrapalho
Meus filhos até demais...”
A responsabilidade que os filhos têm com seus pais
está fundamentada na perspectiva de uma reciprocidade esperada, que se manifesta na retribuição pelo
cuidado recebido na infância e no amor filial, mas
nem sempre isso acontece, mesmo tendo sido esse
amparo estabelecido pela Constituição Brasileira, nos
artigos 229 e 230, que relata, respectivamente, que
os pais têm o dever de assistir, criar e educar os filhos
menores; os filhos maiores têm o dever de ajudar e
amparar os pais na velhice, carência ou enfermidade;
e a família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando-lhes a sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida6,10.
“Passou o tempo
E eu fiquei muito doente
Hoje vivo num asilo
E só um filho vem me ver”
O adoecimento do idoso que resulte em impossibilidade de ele realizar as atividades da vida diária
e/ou instrumental e a necessidade de cuidados especiais, como no caso de dependência absoluta, em
que há exigência de alguém para prestar o cuidado
contínuo, quando a família não tenha possibilidade
de provê-lo, é outro motivo apontado pelos entrevistados para a internação em uma instituição asilar11.
O adoecimento e a consequente dependência não estão exclusivamente relacionados às questões orgânicas, mas também se referem aos aspectos da cognição,
como nas demências em geral. Outra questão observada por Perlini et al.11 é que a dependência do idoso
e a necessidade de os familiares manterem-se no mercado de trabalho, aliadas à dificuldade em encontrar
e manter um cuidador profissional que responda pelo
atendimento das demandas oriundas da pessoa idosa,
constituem-se em outro motivo para o encaminhamento dela a uma instituição de longa permanência.
Normalmente, a família busca, em um primeiro momento, alguém que já tenha conhecimentos e habilidade para prestar os cuidados necessários. Quando
não o consegue, passa a contratar pessoas que se disponham a realizar essa incumbência. Contudo, quando todas as possibilidades parecem ter sido esgotadas,
a saída encontrada é o asilamento.
O asilo pode ser considerado uma instituição total,
um local de residência ou trabalho, onde um grande
número de indivíduos em situação semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerável
perío­do de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada; a internação não significa apenas a mudança de espaço e de ambiente físico, mas,
principalmente, uma alteração possível nas pautas
de relação e, nesse caso, os idosos vivenciam as duas
coisas, a mudança do ambiente físico e das relações,
relações estas que não são mediadas pelo laço parental, mas por um laço profissional12. As razões para a
internação se repetem em diversos meios familiares
em que os indivíduos têm uma vida agitada e não
têm tempo para os cuidados de que o idoso necessita,
que trabalham o dia todo; e para não deixar o idoso sozinho, pagam-se profissionais para cuidar dele e
lhe proporcionar uma qualidade de vida que não era
102
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):99-105
possível em seu lar. Logo, deixar o idoso na instituição mostra certo desapego do laço parental, em que
o idoso deixa de ser pai, mãe, tia, avó, pois não se
comporta mais como tal, perdendo o papel de cuidador para necessitar de cuidados e assim há um apego
à patologia do idoso, como o mal de Alzheimer, que
dificulta os cuidados e impede o convívio familiar.
Fatores como limitações físicas e dependência
funcional, verificados nos idosos residentes em instituições de longa permanência (ILPI), associam-se
ao isolamento e à negação da percepção de um ambiente que pode não lhes ser agradável, afetando profundamente seus sentimentos, contribuindo para o
desenvolvimento de doenças não apenas físicas como
também psicológicas13.
Tratando-se da realidade asilar, muitos idosos
são asilados na maioria das vezes contra sua própria
vontade, tornando-se dessa maneira uma espécie de
“prisioneiros” da instituição. Além disso, parte dos
familiares, após a institucionalização de seus idosos,
não retorna mais à instituição para visitá-los, delegando os cuidados do idoso a profissionais, muitas vezes,
despreparados e desqualificados para a função11.
Outra questão observada é que a mentalidade de
que o idoso é símbolo de fraqueza e empecilho para
todos ainda é bem forte. Esse tipo de mentalidade
é reforçada pela reestruturação familiar, em que os
filhos ou familiares mais próximos deixaram de ter
tempo e condições para cuidar de seus idosos e os
internam em tais instituições; nesse momento, fica
evidente que a responsabilidade familiar para com o
idoso torna-se quase inexistente e passa a ser uma responsabilidade pública12.
“Esse meu filho
Coitadinho, muito honesto
Vive apenas do trabalho
Que arranjou para viver...
Mas Deus é grande
Vai ouvir as minhas preces
Esse meu filho querido
Vai vencer, eu sei que vai
Faz muito tempo
Que não vejo os outros filhos
Sei que eles estão bem
Não precisam mais do pai...”
A condição de asilado afeta profundamente os
idosos, que, aos poucos ou rapidamente, se entregam
ao marasmo de uma vida a “desviver”, em que eles
se sentem como se estivessem em uma ilha; ilhados
são idosos isolados do convívio social mais amplo da
vida diversa que os cerca, e a intenção desses redutos,
por vezes bem intencionados, mas desumanos no seu
cotidiano, é receber e oferecer cuidados àqueles que
deles necessitam, pela fragilidade do abandono familiar e social e/ou das energias vitais14.
O idoso asilado é, na maioria das vezes em nosso
país, um ser que não possui, é um despossuído no
amplo sentido da palavra. Raramente está no asilo
por decisão própria, por sua vontade, mas por ser essa
a habitação possível, o único lugar que o hospeda, o
espaço que lhe sobrou15!
Além disso, Loureiro15 comenta, ainda, que família, a “sagrada família”, para cada um dos idosos institucionalizados, pode ter defeitos e pecados, mas que
os outros, de fora dela, não têm o direito de condenar, falar mal. Não se entendem como abandonados
e imaginam-se passando uma temporada ali, dizendo: “Este não é o meu lugar, eu vou embora, tenho
alguém me esperando lá fora”. É comum ouvir isso
e eles rezam para que logo se conclua a temporada.
A ideia de morte, porém, se acentua, com um universo mítico místico negativo de passividade, nostalgia,
exclusão, solidão e tristeza15.
O ser humano institucionalizado desumanamente
está no limbo, segregado do convívio social, afastado
dos seus amores e afazeres, de seus pertences, casa e
cantos encharcados de afeto; as mudanças físicas representam angústia, medo, insegurança e sensação de
perda, principalmente quando essa mobilidade, que
não é só de lugar, mas também do ser, é contrária ao
desejo do próprio indivíduo. As lembranças da casa
o institucionalizado não encontra no asilo, onde seus
cantos desapareceram, seus cheiros se esfumaçaram e
seus amores ali não estão! É preciso criar novos vínculos afetivos com o novo espaço e de pertença no asilo
para que a desestrutura do imaginário não ocorra13.
A violência contra o idoso está longe de ser problema isolado e localizado envolvendo apenas idosos
fragilizados e cuidadores despreparados, é um problema de larga escala, em nível nacional, muitas vezes
relacionados aos próprios familiares e/ou cuidadores,
e o abandono é um dos principais tipos de violência16.
A maioria das culturas tende a separar os velhos,
a segregá-los e, real ou simbolicamente, a desejar sua
morte. Assim, a violência é um fenômeno multifacetado, realidade complexa que implica conflitos e
relações de poder, constituindo violação aos direitos humanos. No tocante ao idoso, constitui uma
afronta à sua dignidade, um avesso ao respeito17. A
violência tem sido, entre outros, um dos problemas
mais desafiadores para a sociedade desde os tempos
Canção "Filho Adotivo"
remotos e, no que se refere ao idoso, pode ser situada
nos aspectos socioculturais implicados nos conflitos
interpes­soais e intergeracionais. Quando se verifica o
problema social da violência contra os idosos, observa-se uma dimensão muito forte que convive com o
imaginário popular, construído por uma visão negativa da velhice e do envelhecimento.
A sociedade mantém e reproduz a ideia de que
a pessoa vale o quanto produz e o quanto ganha.
O cultivo do novo, do belo, que envolve a contemporaneidade, é também um fator que caminha na contramão da valorização do idoso. Dá-se relevância à força
e à agilidade dos jovens, desprestigiando, desconsiderando e desvalorizando aqueles que acumularam experiência e podem ser uma fonte viva de sabedoria.
A violência contra o idoso pode ser considerada uma
afronta à dignidade humana, estando relacionada
com a visão negativa da velhice17.
“Um belo dia
Me sentindo abandonado
Ouvi uma voz bem do meu lado
Pai eu vim pra te buscar
Arrume as malas
Vem comigo pois venci
Comprei casa e tenho esposa
E o seu neto vai chegar...
De alegria eu chorei
E olhei pr’o céu
Obrigado meu Senhor
A recompensa já chegou
Meu Deus proteja
Os meus seis filhos queridos
Mas foi meu filho adotivo
Que a este velho amparou”
A percepção do suporte social protege os indivíduos contra a desestabilização, logo o apoio social
pode ser considerado de suma importância para o enfrentamento das adversidades e embates da vida, e o
vínculo entre as pessoas e o sentimento de pertencer
e de ser respeitado em suas potencialidades, limites e
necessidades levam as pessoas a reencontrarem a essência de sua condição de vida18.
A avosidade é sempre estruturante, não importando se o neto teve ou não contato com os avós,
pois estes, ainda que ausentes, podem ter marcado
ideais, colaborando na montagem de representações
sobre a vida, a morte, a sexualidade e o trabalho.
A função de avô, bem ou mal sucedida, satisfatória ou
conflitiva, vai depender de como tenha sido exercida
a função paternal. Portanto, a avosidade é o ponto
103
culminante para a paternidade, não porque aí acabe,
mas porque nesse ponto se reproduz. Ser filho e pai
ao mesmo tempo sem que os papéis se confundam é o
verdadeiro legado de uma transmissão geracional que
basicamente funcionou bem. Questionar os papéis de
filho e de pai, na tentativa de não repetir os erros e
compensar as faltas e a existência do neto, intranquiliza, gerando um tumulto interno que propiciará o
surgimento de novos interesses e o resgate da vitalidade. Por intermédio do amor pelo neto, o idoso
redescobre esse sentimento em si19.
Pessoas idosas identificam a fé e a espiritualidade
como uma força diante dos acontecimentos adversos
mais significativos de suas vidas, sendo assim, a fé
em Deus revela-se como força para o crescimento e
resposta na hora da dor, remoção da montanha das
dificuldades da vida e confiança na melhora, apelo,
oração, confiança na providência, invocação de uma
figura de Deus, reza e petição quando se precisa como
proteção contra todo mal aos membros da família e
também gratidão pela vida20.
DISCUSSÃO
O envelhecimento é um direito personalíssimo e a sua
proteção, um direito social, tendo o Estado a obrigação
de garantir a proteção à vida e à saúde e toda a população a obrigação de zelar pela dignidade do idoso, colocando-o a salvo de qualquer tratamento desumano,
violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor20.
Uma boa qualidade de vida na velhice não é representada no indivíduo apenas levando em consideração aspectos biológicos, psicológicos ou sociais, nem
uma responsabilidade individual, e sim como uma interação entre pessoas em mudança, vivendo numa sociedade em mudança, sendo necessários para avaliá-la
quatro indicadores: 1) competência comportamental,
que se refere ao funcionamento pessoal quanto à saúde, à funcionalidade física, à cognição, ao comportamento social e à utilização do tempo pelo idoso; 2)
qualidade de vida percebida, que está relacionada ao
autojulgamento do idoso sobre a sua funcionalidade
física, social e psicológica, bem como sobre sua competência comportamental nessas áreas; 3) condições
contextuais, que compreendem as situações relativas
à experiência de velhice; e 4) bem-estar psicológico,
que está relacionado ao domínio das percepções, das
expectativas, dos sentimentos e dos valores21.
O processo de modernização da sociedade brasileira interfere nos padrões de comportamento e de
mentalidade, em que o modelo idealizado da famí-
104
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):99-105
lia, como célula mater da sociedade, se sucede um
conceito de indivíduo para quem a sociedade existe
como espaço de plena realização, em que todas as
possibilidades passam a ser possíveis. Todavia, o caráter institucional da família impede um autêntico relacionamento, e as normas sociais são as responsáveis
pela distorção dos laços afetivos22.
Correia16 comenta a respeito da visão simplista sobre o indivíduo idoso que é institucionalizado,
afastando-o da realidade da terceira idade, e critica
também a uniformização desse indivíduo, em que aspectos pessoais, históricos e culturais de cada indivíduo deixam de existir; logo, o indivíduo deixa de ser
um ser ativo e passa a ser um “paciente” daquela instituição. Ele ressalta, ainda, a velhice como um problema social eminente devido ao avanço demográfico
nos próximos anos16.
O envelhecimento, característica pertencente ao
homem, é entendido aqui como um fenômeno que
se insere num processo de desenvolvimento, de crescimento, de aprendizagem, de amadurecimento e de
aperfeiçoamento humano. Assim, o idoso precisa ter
atitudes positivas na vida para desenvolver suas potencialidades e, entre estas, a primeira é a de aprender
a viver consigo mesmo, a conhecer-se tal como é em
todas as dimensões. Tais atitudes são necessárias, porque não há uma existência humana plenamente feliz
e completamente protegida das intempéries e incertezas da vida20.
A consciência ou aceitação do ingresso na etapa
da vida considerada como velhice não é algo natural e espontâneo, ou seja, a pessoa custa a se aceitar
como idosa23. É um momento de crise de identidade,
uma fase de existência diferente da juventude e da
maturidade, mas dotada de um equilíbrio próprio,
deixando aberta ao indivíduo uma ampla gama de
possibilidades. A esperança é a pulsão para o mudar,
para o criar, o que leva o homem a se rebelar contra
o horizonte histórico imposto, deixando que a erupção do seu interior ativo, mas oculto pelo convencional, surja numa inovação, no inédito da criação, que,
durandianamente, é a única possibilidade de inovar,
considerando a verdade, em processo constante. Loureiro23 afirma que a velhice é apenas uma das fases da
vida, em que a pessoa se encontra fisicamente prejudicada, mas na qual um espírito jovem ainda se agita
no dinamismo inerente ao seu interior ativo, que o ser
humano possui.
Os mitos criados e cultivados pelas sociedades e expressos cotidianamente nas representações simbólicas
são agentes que interferem na realidade do idoso; os
mitos que a sociedade e o próprio velho fazem ou têm
precisam ser derrubados, para que se transformem em
uma imagem desmistificada com a qualidade de uma
ação mais pausada, menos corrida e oprimida, permitindo a afetividade e a vontade própria do homem
maduro, maturando a vida no decorrer do tempo23.
É natural que os idosos, ao se internarem em uma
instituição, cheguem com uma cultura de uma forma de vida e um conjunto de atividades aceitas sem
discussão até o momento de admissão na instituição.
A família é portadora de mitos, e cada um desses
idosos traz consigo seus mitos particulares. Há um
confronto entre os mitos trazidos de cada família.
É difícil a convivência entre eles. O silêncio e o isolamento na solidão de cada um expressam-se nas fisionomias paradas com olhares sem foco15.
Podemos observar que, apesar de a gerontologia
ser uma área relativamente nova, conceitos importantes já foram empregados em uma música que é um
dos clássicos do cancioneiro popular, mostrando que
preocupações quanto ao processo de envelhecimento
sempre existiram.
A questão familiar, muito ligada ao processo de
modernização, também é discutida nessa canção; o
tabu da velhice e suas repercussões, muitas vezes silenciosas, trazem influências psicológicas e sociais que
influenciam o desenvolvimento do indivíduo, que
não deixa de existir, mas que muitas vezes é marginalizado, até mesmo dentro do ambiente em que menos
se esperaria: o seu lar.
Todavia, a canção não aborda apenas aspectos
negativos. O clímax da canção cita a alegria que o
idoso sentiu ao receber a visita do seu filho adotivo
e de saber que ele veio buscá-lo para voltar para casa.
Aspectos como autoestima, alegria e dignidade tornam-se bem presentes nesse trecho do texto, também
marcado pela notícia de o idoso ser avô, um marco
na vida dele, como já mencionamos anteriormente,
considerando-se que o amor pelo neto faz com que
ele descubra o amor a si próprio.
A música também traz conceitos bem futuristas que
até o presente momento ainda não foram abordados
em artigos e trabalhos, como a avosidade na adoção e
sentimentos e expectativas relacionados ao nascimento
e ao convívio de um neto que foi gerado por um filho
adotivo. Não encontramos nas pesquisas trabalho algum que mencionasse e/ou sugerisse esse tema.
A música sertaneja é extremamente popular, com
grande identidade da população brasileira, e o seu
uso como instrumento de comunicação e informação
Canção "Filho Adotivo"
105
pode auxiliar na quebra de tabus e na reflexão crítica
sobre o envelhecer, que a cada dia está mais presente
entre nossa população.
10. Brasil. Lei 10.741, de 1 de outubro de 2003. Estatuto do Idoso.
Este trabalho foi requisito parcial à aprovação da
disciplina “Qualidade de vida e envelhecimento: aspectos psicossociais e culturais”. Este trabalho é inédito, não havendo conflito de interesses.
12. Zicardi E, Souza S. Da instituição negada à instituição idealizada: uma experiência asilar. Disponível em: www.geracoes.org.
br/arquivos_dados/foto_alta/arquivo_1_id-115.pdf. Acesso em:
4/10/2010.
REFERÊNCIAS
1. Silva MRC. Coisas da roça: a música sertaneja no cinema brasileiro. Trabalho apresentado ao Núcleo de Pesquisa NAU – Comunicação Audiovisual, do XXX Congresso Brasileiro de Ciências da
Comunicação, Santos, 29 de agosto a 2 de setembro de 2007.
2. Hack O, Gomes L, Tavares A. O velho na música popular brasileira. Rev Kairós. 2008;11(2):235-48.
3. Moura AS, Santana CS, Carreta RYD, Cardoso B. A velhice cantada na música brasileira: reflexões sobre as representações do
idoso no imaginário social. Rev Iluminart IFSP. 2009;1(3):265-75.
4. Debert GG, Simões JA. Envelhecimento e velhice na família contemporânea. In: Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Doll J, Gorzoni
ML. Tratado de geriatria e gerontologia. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan; 2006. p. 1366-73.
5. Neri AL. Palavras-chave em gerontologia. 1ª ed. Campinas, SP:
Alínia; 2001.
6. Silva EAO, Lacerda AMGM. A violência e os maus tratos contra a
pessoa idosa. Fragmentos de Cultura. 2007;17(3/4):239-55.
11. Perlini MNOG, Leite MT, Furini AC. Em busca de uma instituição
para a pessoa idosa morar: motivos apontados por familiares.
Rev Esc Enferm USP. 2007;41(2):229-36.
13. Tier CG, Lunardi VL, Santos SSC. Cuidado ao idoso deprimido e
institucionalizado à luz da complexidade. Rev Eletrônica Enferm.
2008;10(2):530-6.
14. Loureiro AML. Terceira idade: ideologia, cultura, amor e morte. 1ª
ed. Brasília, DF: Editora Universidade de Brasília; 2004.
15. Loureiro AML, et al. O lugar que sobrou. Brasília, DF. Universa;
2010. (no prelo)
16. Correia PSS. Velhos são uns trapos: mito ou realidade? Disponível em: http://www.psicologia.com.pt/artigos/textos/A0340.pdf.
Acesso em: 19/10/2010.
17. Queiroz ZPV. Ações preventivas à violência contra idosos. Acta
Paul Enferm. 2000;13(1):176-80.
18. Barreira DD, Nakamura AP. Resiliência e a autoeficácia percebida: articulação entre conceitos. Aletheia. 2006;23:75-80.
19. Goldfarb DC, Lopes RGC. Avosidade: a família e a transmissão
psíquica entre gerações. In: Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Doll
J, Gorzoni ML. Tratado de geriatria e gerontologia. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan; 2006. p. 1574-82.
20. Silva AT, Alves VP. Envelhecimento: resiliência e espiritualidade.
Disponível em: http://www.faculdadesocial.edu.br/dialogospossiveis/artigos/10/14.pdf. Acesso em: 18/10/2010.
7. Garcia MAA, Odoni APC, Souza CS, Frigério RM, Merlin SS. Idosos em cena: falas do adoecer. Interface. 2005;9(18):537-52.
21. Carneiro RS, Falcone EMO. Um estudo das capacidades e deficiências em habilidades sociais na terceira idade. Psicol Estud.
2004;9(1):119-26.
8. Rabelo DF, Cardoso CM. Autoeficácia, doenças crônicas e incapacidade funcional na velhice. PsicoUSF. 2007;12(1):75-81.
22. Xavier E. Clarice Lispector: a família no banco dos réus. Revista
de Letras. 2008;29(1/2):51-5.
9. Pereira LSM. Fragilidade no idoso. In: Perracini MR, Fló CM. Funcionalidade e envelhecimento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2009. p. 71-81.
23. Loureiro AML. A velhice, o tempo e a morte: subsídios para possíveis avanços do estudo. 1ª ed. Brasília, DF: Editora Universidade
de Brasília; 2000.
ARTIGO de revisão
Oncologia geriátrica:
conceitos, tendências
e desafios
Geriatric oncology: concepts,
trends and challenges
Christyanne Maria Rodrigues Barreto de Assis1, Hugo Moura de Albuquerque Melo2,
Elisa Moura de Albuquerque Melo3, Daniel Kitner4, José Iran Costa Júnior4
Recebido em 1/3/11
Aceito em 8/7/11
RESUMO
No Brasil, a população idosa compõe hoje o segmento que mais cresce em termos proporcionais e, segundo a
Organização Mundial de Saúde, o impacto global do câncer mais que dobrou em 30 anos. As estimativas nacionais
para o ano de 2010, que serão válidas também para o ano de 2011, apontam para a ocorrência de 489.270 novos
casos. E, embora a ligação entre câncer e senectude seja complexa e questões fundamentais permaneçam sem
resposta, com o progressivo envelhecimento da população, é de se esperar que esses indicadores aumentem cada
vez mais. Nesse contexto, faz-se necessário o desenvolvimento de uma interação entre a oncologia e a geriatria,
a fim de promover a avaliação do idoso com câncer de forma individual, em suas múltiplas dimensões, focando as
suas comorbidades, estado funcional, grau de dependência e os fatores fisiológicos da senescência que limitam o
tratamento, para, de forma interdisciplinar, elaborar o melhor esquema terapêutico para cada paciente, garantindo
a igualdade no acesso a cuidados de qualidade.
Palavras-chave: Oncologia, geriatria, avaliação geriátrica.
ABSTRACT
In Brazil, the elderly population presents the fastest growing segment in proportional terms and according to World
Health Organization, the global impact of cancer more than doubled in 30 years. National estimates of 2010,
which will be also valid for 2011, show the occurrence of 489,270 new cases. Although the link between cancer
and senectude be complex and fundamental questions remain unanswered, it is expected that these indicators
will increase even more with the progressive aging of the population. In this context, it is necessary to develop
an interaction between oncology and geriatrics, in order to promote the evaluation of elderly patients with cancer
individually, in its multiple dimensions, focusing on their comorbidities, functional status, level of dependence and
the physiological factors related to senescence that limit treatment to develop the best therapeutic regimen for
each patient in an interdisciplinary way, ensuring equal access to quality care.
Keywords: Medical oncology, geriatrics, geriatric assessment.
Endereço para correspondência: Christyanne Maria Rodrigues Barreto de Assis • Avenida Engenheiro Domingos Ferreira, Boa
Vigem – 51020-035 – Recife, PE • Telefones: +55 (81) 8825-4006/+55 (81) 3463-9021 • E-mail: [email protected]
Hospital Barão
de Lucena (Recife/
SUS-PE).
2
Hospital Metropolitano
Sul Dom Helder Câmara
(Cabo/SUS-PE).
3
Unidade Mista Santo
Cristo (Ipojuca/SUS-PE).
4
Hospital das Clínicas
de Pernambuco
(Recife/HC-UFPE).
1
Oncologia geriátrica
107
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER
No Brasil e no mundo, a população idosa (indivíduos
com 60 anos ou mais) compõe hoje o segmento que
mais cresce em termos proporcionais. Com o progressivo envelhecimento populacional, é de esperar um
aumento dramático na incidência de câncer nos próximos anos, visto que a doença ocorre principalmente
em pacientes com mais de 50 anos e se acentua com
o avançar da idade.
Segundo a Organização Mundial de Saúde3 (2009),
o impacto global do câncer mais que dobrou em 30
anos. Em 2008, a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer estimou que ocorreriam 12,4 milhões
de casos novos e 7,6 milhões de óbitos por câncer no
mundo. Desses, os mais incidentes foram o câncer de
pulmão (1,52 milhão), mama (1,29 milhão) e cólon
e reto (1,15 milhão). Devido ao mau prognóstico,
o câncer de pulmão foi a principal causa de morte
(1,31 milhão), seguido pelo câncer de estômago (780
mil óbitos) e pelo câncer de fígado (699 mil óbitos).
Para a América do Sul, a América Central e o Caribe, estimou-se, em 2008, cerca de 1 milhão de casos novos de câncer e 589 mil óbitos. Em homens, o
mais comum foi o câncer de próstata, seguido pelos
de pulmão, estômago e cólon e reto. Nas mulheres, o
mais frequente foi o câncer de mama, seguido pelos
de colo do útero, cólon e reto, estômago e pulmão3.
Nesse contexto, tendo por objetivo revisar alguns
aspectos conceituais, desafios e peculiaridades encontrados na oncogeriatria, foi feita uma identificação de
estudos, a partir de pesquisa na Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS), utilizando os descritores “oncogeriatria”, “oncologia geriátrica” e suas versões em inglês
(“oncogeriatrics” e “geriatric oncology”), realizada no
dia 8 de julho de 2010. Os resultados foram agrupados por ordem de relevância e a busca realizada
no índice “título” das fontes Lilacs e Medline, sob o
aspecto clínico “prognóstico”, publicados a partir do
ano 2000. Foram incluídos artigos de revisão que não
envolvessem no assunto “terapia”, além de artigos de
opinião/editoriais. Os critérios de exclusão foram publicações em congressos e os artigos que não se relacionavam com o tema. Após análise do levantamento
bibliográfico, considerando os critérios antes mencionados, foram selecionados os artigos e textos de maior
relevância para o objetivo deste estudo.
EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
No Brasil, a população idosa, considerada pela Lei nº
8.842/94 (Política Nacional do Idoso) como aqueles
indivíduos com 60 anos e mais, compõe hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais. De acordo com as projeções estatísticas,
até o ano de 2025, seremos a sexta maior população
idosa do mundo em números absolutos, com mais
de 32 milhões de idosos, os quais corresponderão a
15% da população1. O envelhecimento populacional
constitui, assim, um dos maiores desafios para a saúde pública contemporânea, especialmente em países
em desenvolvimento, porque exige que se agregue
qualidade aos anos adicionais de vida, levando em
conta a manutenção da capacidade funcional desses
indivíduos, a necessidade de autonomia, a elaboração
de novos significados para a vida na idade avançada,
incentivando a prevenção, o cuidado e a atenção integral à saúde2.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2010 serão
válidas também para o ano de 2011 e apontam para a
ocorrência de 489.270 casos novos de câncer. Os tipos
mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não
melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão
no sexo masculino e os cânceres de mama e do colo
do útero no sexo feminino, acompanhando o mesmo
perfil da magnitude observada para a América Latina4.
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER EM IDOSOS
Com a continuidade do crescimento da população
mundial e o progressivo envelhecimento, é de esperar
que esses indicadores reflitam também no impacto do
câncer no mundo, principalmente nos países em desenvolvimento. Enquanto a expectativa de vida está em
crescimento paulatino, um aumento dramático na incidência de câncer é esperado na próxima década, pois
a doença ocorre principalmente em pacientes com mais
de 50 anos e se acentua a partir da sétima década5. Segundo Remontet et al.6 e Yancik e Ries7, mais de 60%
dos novos casos e mais de 70% das mortes por câncer
ocorrem além dos 85 anos na Europa e nos Estados
Unidos. Estima-se que, em 2020, 70% das neoplasias
ocorram em indivíduos com idade superior a 65 anos7.
BIOLOGIA DO CÂNCER EM IDOSOS
A ligação entre câncer e envelhecimento é complexa
e questões fundamentais permanecem sem resposta.
Segundo Kristjansson e Wyller8, embora a senectude
108
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):106-11
seja um fator de risco importante para o desenvolvimento de câncer, curiosamente, após os 80 anos, a
incidência dos níveis de neoplasias diminui. Ademais,
outra peculiaridade da biologia tumoral no idoso é o
reconhecimento de que algumas neoplasias se apresentam de forma mais agressiva, a exemplo da leucemia mieloide aguda, enquanto outras se caracterizam
por serem mais indolentes nesses pacientes, a exemplo do câncer mamário9.
rentes de uma população, sendo dependente de fatores ambientais e genéticos, nível de atividade física
e mental, hábitos e doenças pregressas. Além disso, a
senescência não pode ser quantificada perfeitamente pelos exames complementares existentes e a idade
cronológica pode não refletir a reserva funcional e a
expectativa de vida da pessoa em questão, necessitando, assim, que o idoso seja avaliado clinicamente de
forma global e individualizada.
Como mostra Balducci10,11, as alterações moleculares no idoso geram mudanças que podem ser favoráveis e outras que podem se opor à carcinogênese.
Ainda segundo o mesmo autor, as mudanças pró-carcinogênicas incluem a hipometilação do DNA e a
instabilidade genética, enquanto o encurtamento dos
telômeros, a redução da atividade da telomerase e a
ativação do antioncogene P16 se contrapõem à proliferação neoplásica.
Nesse contexto, surge a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), que capta a complexidade de problemas
típicos a essa população, abordando o idoso em suas
múltiplas dimensões por meio de instrumentos que o
avaliam quanto ao seu status funcional, equilíbrio e
mobilidade, função cognitiva, deficiências sensoriais,
condições emocionais, adequação de suporte familiar,
social e ambiental e riscos nutricionais e de interações medicamentosas. Por meio da AGA, é possível
identificar indivíduos frágeis – com baixa sobrevida
e capacidade funcional, que não poderiam tolerar
um tra­tamento oncológico – ou verificar fatores de
risco po­tencialmente reversíveis que, por meio de
intervenções, permitam que o paciente siga com seu
tratamento14,15. Assim, uma avaliação clínica inicial e
global mostra-se indispensável na orientação da conduta em idosos oncologicamente enfermos.
Algumas alterações importantes do processo de
senescência, a exemplo de mutações no DNA nuclear
e mitocondrial induzidas por agentes ambientais, e
a formação de radicais livres, juntamente com uma
menor atividade dos mecanismos de reparo do DNA,
podem alterar a estrutura e a função de genes importantes para a gênese e progressão de tumores. Acredita-se que, com o passar dos anos, o dano ao DNA
gerado pelos radicais livres pode se acumular e esse fenômeno contribuir para a explicação do aumento na
incidência de neoplasias nos mais idosos12,13. Outros
contribuintes para a proliferação neoplásica no idoso
são a perda da capacidade celular de sofrer apoptose
e a prevalência aumentada de fatores que estimulam
o crescimento tumoral, a exemplo de interleucina-6
nos linfomas não Hodgkin, e de metaloproteinases
que favorecem a propagação metastática10,11.
Além da suscetibilidade dos tecidos mais velhos aos
carcinógenos ambientais, devida a alterações moleculares e celulares próprias da senectude, a associação
de câncer e envelhecimento pode ser explicada pela
casua­lidade, visto que o processo da carcinogênese
pode ser prolongado, assim, pessoas que vivem mais
teriam maior propensão a desenvolver neoplasias10,11.
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
NO IDOSO COM CÂNCER
Geriatras e gerontólogos têm desenvolvido escalas
para avaliar e quantificar a fragilidade de pacientes
idosos, uma vez que, como lembra Giglio et al.9, o
processo de envelhecimento é heterogêneo tanto em
um mesmo indivíduo como entre indivíduos dife-
Balducci e Extermann16 definiram o objetivo principal para uma AGA no paciente oncológico idoso:
detectar comorbidades que estão associadas com a diminuição da expectativa de vida e que são fatores de
prognóstico independentes para câncer, comprometendo, eventualmente, a tolerância aos quimioterápicos.
Uma avaliação ampla desses pacientes ajuda a entender
se o câncer poderia causar sintomas ou incapacidades
durante o período de vida residual, para além do que
já está presente ou previsível por outras causas que não
a neoplasia propriamente dita17. Além de permitir reconhecer a presença do estado de fragilidade; estimar
a sobrevida esperada, independentemente do tumor;
avaliar a capacidade de o paciente tolerar o tratamento;
estimar o seu estado funcional; identificar situações potencialmente reversíveis; e avaliar o suporte emocional
e social do paciente para enfrentar a doença18; condições que influenciam sobremaneira a agressividade do
tratamento antineoplásico a ser proposto9.
COMORBIDADES NOS
IDOSOS COM CÂNCER
A presença de comorbidades em idosos com neoplasia constitui um importante indicador prognóstico
Oncologia geriátrica
e terapêutico. Os pacientes com elevada taxa de comorbidades, avaliadas pelo número e/ou gravidade
delas, apresentam menores taxas de sobrevivência em
relação àqueles sem doenças associadas, bem como
piores níveis de estado funcional e de qualidade de
vida19. Além disso, a presença simultânea do câncer
e outras morbidades interfere, também, no diagnóstico, retardando-o, uma vez que existe a tendência de
subestimar os sintomas apresentados, que são comumente associados à idade ou a outra condição mórbida preexistente9.
Segundo Extermann20, os problemas geriátricos
mais encontrados na avaliação do idoso com câncer
são: 1) comorbidades (90%) – 30%-40% apresentam
patologias severas; 2) dependência para realização de
atividades instrumentais da vida diária (50%-60%);
3) desnutrição ou risco nutricional (30%-50%); 4)
qualquer grau de deficiência cognitiva (25%-35%);
5) depressão (20%-40%); 6) dependência para atividades da vida diária (20%) e performance score (PS)
do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≥ 2
(20%)21. O PS baseia-se em critérios usados por médicos e pesquisadores para avaliar a progressão da doença do paciente, como afeta as habilidades de vida
diária e, assim, poder melhor determinar tratamento
e prognóstico.
Dentre as comorbidades, as mais vistas no idoso
oncológico são cardiopatias, pneumopatias e diabetes22,23. Foi observado, também, aumento importante
na prevalência de demência entre esses pacientes, sendo de 0,4% entre os indivíduos com 65-73 anos e de
4,2% naqueles com 74-102 anos.
Embora de definição imprecisa e, por muitas vezes, subjetiva na literatura, outro conceito importante
é o de fragilidade no paciente idoso. Objetivamente,
podemos reconhecer a fragilidade quando encontramos uma ou mais das seguintes características: idade superior a 85 anos; dependência em uma ou mais
atividades da vida diária; presença de três ou mais
comorbidades; presença de uma ou mais síndromes
geriátricas ou ainda quando presentes: perda involuntária de 10% ou mais do peso original em um ano;
lentificação dos movimentos; fadiga; decréscimo de
força ou dificuldade em iniciar um movimento24.
O geronte frágil com câncer, em muitos casos, exibe maior toxicidade aos tratamentos antineoplásicos,
apresenta maior taxa de mortalidade e, na maior parte
das vezes, recebe um manejo voltado apenas à paliação de seus sintomas11.
De acordo com Gosney25, a fragilidade, bem
como a presença simultânea de outras doenças, afeta
109
o paciente oncológico em três períodos: inicialmente, no momento do diagnóstico, por causar incertezas em relação à agressividade do plano terapêutico
a ser empregado, de acordo com a reversibilidade ou
não do fator determinante da fragilidade no paciente; segundo, durante o tratamento, na coexistência de
contribuintes para a fragilidade que possam aumentar
o risco da toxicidade associada à terapia e, assim, reduzir a qualidade de vida; e, finalmente, após o tratamento antineoplásico, o desenvolvimento ou piora da
fragilidade existente pode reduzir a sobrevida.
FATORES DO ENVELHECIMENTO
QUE LIMITAM A TERAPÊUTICA
Enquanto a incidência de neoplasias aumenta com a
idade, a prevalência de pacientes que recebem tratamentos efetivos contra o câncer declina com o envelhecimento26. A senescência pode influenciar na
eficácia e segurança da quimioterapia, interferindo
na farmacocinética e farmacodinâmica das drogas11.
Entre as alterações, podemos citar a diminuição da
superfície absortiva do intestino, da circulação sanguínea esplânica, da motilidade e secreção gástricas
– que determinam menor absorção das drogas administradas por via oral. Há também a diminuição das
proteínas corporais totais, da albumina e do volume
de distribuição, que ocasionam aumento da concentração sérica das medicações hidrossolúveis11.
Adicionalmente, há a diminuição do metabolismo
hepático e da taxa de filtração glomerular, levando à
menor depuração das drogas e facilitando a ocorrência de interações medicamentosas e toxicidade. A menor reserva hematopoiética no idoso facilita, ainda, a
ocorrência de mielossupressão, aumentando os riscos
de neutropenia e maior probabilidade de infecções,
bem como anemia e plaquetopenia, com diminuição
do estado funcional e maior chance de ocorrência de
sangramentos, respectivamente10,11,27.
Assim, podemos perceber que, com o avançar da
idade, tornam-se mais comuns os efeitos colaterais relacionadas à quimioterapia, incluindo mielossupressão, mucosite, cardiotoxicidade e neurotoxicidades
central e periférica10.
Em relação à radioterapia, os avanços nas suas
técnicas reduziram significativamente os efeitos colaterais, tornando-a mais segura para o tratamento
de pacientes idosos, em especial naqueles com bom
estado funcional, nos quais se obtêm respostas terapêuticas semelhante aos mais jovens9,28.
110
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):106-11
Com a finalidade de diminuir a possibilidade de
toxicidade do tratamento antineoplásico, o National
Cancer Center Network propôs a adoção de algumas
medidas, entre as quais: utilizar algum tipo de avaliação geriátrica para identificar os indivíduos frágeis
e com comorbidades, a fim de analisar a segurança
quimioterápica e possíveis ajustes de doses; utilizar fator estimulador de colônia de granulócitos de forma
profilática em pacientes que irão receber drogas mielotóxicas; manter os níveis de hemoglobina próximos
de 12 g/dL com uso de eritropoeitina, quando necessário; reduzir as doses das medicações de acordo com
a função renal do paciente e tratar agressivamente os
casos de mucosite29.
ONCOGERIATRIA: FRONTEIRAS DE
UMA COLABORAÇÃO INEVITÁVEL
De acordo com Zulian et al.30, a oncologia geriátrica
é definida como uma abordagem abrangente e multidisciplinar dos idosos portadores de câncer, e Guerin e Cudennec31 confirmam essa ideia ao definir a
oncogeriatria não como uma disciplina nova, mas o
encontro de duas especialidades. Essa é a essência que
deve ser absorvida por todos os profissionais ao optarem por desenvolver seus serviços nesta área.
Os pacientes idosos encaminhados aos centros de
oncologia geralmente são os mais jovens e com menos doenças associadas. Em contraste, aqueles com
mais comorbidades, disfunções cognitivas e dependência acabam sendo dirigidos aos geriatras32. Nesse
contexto, a oncogeriatria tem por objetivo elaborar
estratégias terapêuticas que integrem todos os perfis
de pacientes33, realizando um plano geriátrico individual de cuidados31. Sifer-Rivière et al.34 comentam
que “oncologistas e geriatras concordam que a colaboração entre eles é inevitável. Eles viram essa parceria como uma janela de oportunidade e uma forma
de promover uma nova percepção da pessoa idosa e
garantir que a idade não seja fator de discriminação
no acesso ao tratamento”. Contudo, por tratar-se de
uma nova área de interesse, os conhecimentos e pesquisas ainda são limitados. Misset e Bauer35 concordam que a oncologia geriátrica tem de avançar em
várias direções. Em primeiro lugar, promover a avaliação geriátrica como parte dos exames iniciais de
qualquer paciente com câncer; segundo, promover
estudos sobre a farmacologia das drogas anticâncer
especificamente em pacientes idosos e, por último,
reforçam a importância da realização de estudos clínicos prospectivos enfocando pacientes idosos, haja vis-
ta a maior parte da literatura em oncologia geriátrica
fazer análises de eficácia e tolerância de medicações,
comparando subgrupos idosos com populações mais
jovens dos mesmos estudos31,36, o que diminui a especificidade dos resultados.
Na França e nos Estados Unidos há grupos de
trabalho voltados à difusão da oncogeriatria, com o
objetivo de promover o diagnóstico precoce, reforçar
a igualdade no acesso a cuidados de qualidade e a propagação de conhecimentos nesta área aos profissionais de saúde em vários centros desses países31,33. No
Brasil, ainda há muito a percorrer. Devendo-se consolidar a transdisciplinaridade “Oncologia – Geriatria”, amparada na visão multi e interdisciplinar, sem
perder de vista que a oncologia geriátrica não deve
ser encarada como uma oportunidade de superes­
pecialização, mas, mormente, uma possibilidade de
melhor assistir aos idosos com problemas oncológicos, de forma a auxiliar a otimização do tratamento e
seguimento desses pacientes.
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes e funcionários do Serviço de Oncologia
do HC-PE pela inspiração, acolhimento e motivação.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver.
REFERÊNCIAS
1. Leal MCC, Marques APO, Marino JG, Austregésilo SC, Melo
HMA. Perfil de instituições asilares no município do Recife, PE,
Brasil. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2006;9(3):39-48.
2. Lima-Costa M, Barreto S. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2003;12(4):189-201.
3. World Health Organization. World Cancer Report, 2008. International Agency for Research on Cancer, Lyon; 2009.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil/Instituto Nacional de
Câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
5. Kurtz JE, Heitz D, Enderlin P, Imbert F, Nehme H, Bergerat JP, et al.
Geriatric oncology, general practitioners and specialists: Current
opinions and unmet needs. Crit Rev Oncol Hematol. 2010;75:47-57.
6. Remontet L, Estève J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launois G, Menegoz F, et al. Cancer incidence and mortality in France over the
period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique. 2003;51:3-30.
7. Yancik R, Ries LA. Cancer in older persons: an international issue
in an aging world. Semin Oncol. 2004;31:128-36.
Oncologia geriátrica
8. Kristjansson SR, Wyller TB. Introdução. In: Schrijvers D, Aapro M,
Zakotnik B, Audisio R, Halteren H, Hurria A, editores. Handbook
of Cancer in the Senior Pacients. European Society for Medical
Oncology. 1a edição. Londres: Informa Healthcare; 2010. p. 1-7.
9. Giglio A, Sitta MC, Jacob Filho W. Princípios de oncogeriatria.
Rev Bras Clín Ter. 2002;28(3):127-32.
10. Balducci L. Geriatric oncology: challenges for the new century.
Eur J Cancer. 2000;36:1741-54.
11. Balducci L. Geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol.
2003;46:211-20.
111
23. Extermann M. Measurement and impact of comorbidity in older
cancer pacientes. Crit Rev Oncol Hematol. 2000;35(3):181-200.
24. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-57.
25. Gosney M. Frailty in the elderly. In: Schrijvers D, Aapro M,
Zakotnik B, Audisio R, Halteren H, Hurria A, editors. Handbook
of cancer in the senior pacients. European Society for Medical
Oncology. 1a edição. Londres: Informa Healthcare; 2010. p. 22-8.
12. Fernandez-Pol JA, Douglas MG. Molecular interactions of cancer
and age. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:25-44.
26. Marenco D, Marinello R, Berruti A, Gaspari F, Stasi MF, Rosato R,
et al. Multidimensional geriatric assessment in treatment decision
in elderly cancer patients: 6-year experience in an outpatient geriatric oncology service. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;68:157-64.
13. Balducci L, Extermann M. Cancer and aging: an evolving panorama. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:1-16.
27. Balducci L, Corcoran MB. Antineoplastic chemotherapy of the older
cancer patient. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:193-212.
14. Balducci L. New paradigms for treating elderly patients with cancer: the comprehensive geriatric assessment and guidelines for
supportive care. J Support Oncol. 2003;1(4 Suppl 2):30-7.
28. Cristoph DC, Eberhardt WEE. Radiotherapy in the elderly cancer patient. In: Schrijvers D, Aapro M, Zakotnik B, Audisio R, Halteren H,
Hurria A, editors. Handbook of cancer in the senior pacients.
European Society for Medical Oncology. 1st ed. London: Informa
Healthcare; 2010. p. 36-44.
15. Hurria A, Lachs MS, Cohen HJ, Muss HB, Kornblith AB. Geriatric
assessment for oncologists: rationale and future directions. Crit
Rev Oncol Hematol. 2006;59(3):211-7.
16. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist. 2000;5:224-37.
17. Misset JL, Bauer C. What is an “Elderly” oncologic patient? Crit
Rev Oncol Hematol. 2008;67:62-3.
18. Extermann M, Aapro M. Assessment of the older cancer patient.
Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:63-77.
19. Satariano WA, Silliman RA. Comorbity: implications for research and practice in geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol.
2003;48:239-48.
20. Extermann M. Evaluation of the senior cancer patient: comprehensive geriatric assessment and screenig tools for the elderly. In: Schrijvers D, Aapro M, Zakotnik B, Audisio R, Halteren
H, Hurria A, editors. Handbook of cancer in the senior pacients.
European Society for Medical Oncology. 1st ed. London: Informa
Healthcare; 2010. p. 13-21.
21. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden
ET, et al. Toxicity and response criteria of the eastern cooperative
oncology group. Am J Clin Oncol. 1982;5:649-55.
22. Yancik R, Ries LAGR. Aging and cancer in America. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:17-23.
29. Balducci L, Yates G. Proposed guidelines for the management of
the older person with cancer. Oncology. 2000, in press.
30. Zulian G, Terrer C, Droz JP. Interdépendance de l’oncologue et du
gériatre. Med Hyg (Geneve). 2003;61:1016-98.
31. Guerin O, Cudennec T. Oncogériatrie: point de vue du gériatre.
Câncer/Radiothérapie. 2009;13:606-8.
32. Terrer C, Zulian G, Droz JP. Statements on the interdependence
between the oncologist and the geriatrician in geriatric oncology.
Crit Rev Oncol Hematol. 2004;52:127-33.
33. Terret C, Albrand G, Jeanton M, Courpron P, Droz JP. Quoi
de neuf dans l’organisation de l’oncogériatrie? Bull Cancer.
2006;93(1):119-23.
34. Sifer-Rivière L, Girre V, Gisselbrecht M, Saint-Jean O. Physicians’
perceptions of cancer care for elderly patients: a qualitative sociological study based on a pilot geriatric oncology program. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2010;75:58-69.
35. Misset JL, Bauer C, What is an “Elderly” oncologic patient? Crit
Rev Oncol Hematol. 2008;67:62-3.
36. Pepe C, Hasan B, Winton TL, Seymour L, Graham B, Livingston
RB, et al. Adjuvant vinorelbine and cisplatin in elderly patients:
National Cancer Institute of Canada and Intergroup Study JBR.
10. J Clin Oncol. 2007;25(12):1553-61.
ARTIGO de revisão
Correlação entre citomegalovirose,
perfil imunológico de risco (PIR)
e mortalidade em idosos
Cytomegalovirus infection, immunologic risk profile
(IRP) and mortality correlation in elderly
Marcelo Henrique Reis Caldeira1, Maysa Seabra Cendoroglo2,
Clineu de Mello Almada Filho2
RESUMO
O citomegalovírus humano (CMVH) está relacionado como importante causa de morbidade e de mortalidade em
indivíduos imunocomprometidos, mas sua ação nos indivíduos imunocompetentes vem ganhando destaque na área
do envelhecimento, com inúmeros estudos relacionados à imunossenescência revelando importante associação
entre infecção crônica por CMVH e aumento das limitações funcionais e da mortalidade na população após os 60
anos. Pesquisas têm demonstrado que a infecção crônica por CMVH está diretamente relacionada a alterações
imunológicas do envelhecimento, com alterações especificamente na resposta das células T linfocitárias. A esse
conjunto de alterações denominou-se perfil imunológico de risco (PIR), que, por sua vez, se encontra relacionado à
limitação da capacidade do sistema imune em organizar uma resposta eficiente a agressores, resultando em suscetibilidade maior a infecções. Este artigo tem como objetivo revisar essa relação entre a infecção por CMVH e o
envelhecimento e também o conhecimento dos marcadores que compõem o PIR descrito acima e suas consequên­
cias para a saúde da população idosa.
Recebido em 15/3/11
Aceito em 29/7/11
Palavras-chave: Citomegalovírus, idosos, perfil imunológico de risco, imunossenescência.
ABSTRACT
Human cytomegalovirus (HCMV) is associated with important cause of morbidity and mortality in immunocompromised individuals, but their action in immunocompetent individuals has gained prominence in the field of geriatrics, in immunosenescence’s works, with numerous studies revealing a significant association between HCMV
chronic infection and increase of functional limitations and mortality in the population after 60 years. Research
has demonstrated that HCMV chronic infection is directly related to immunological changes of aging, specifically with changes in lymphocyte T cell response, this set of changes was called immune risk profile (IRP), which is
associated with the limitation on the ability of the immune system to organize an effective response to pathogenic
microorganisms, resulting in increased susceptibility to infections, among other consequences. This article aims to
review the role of HCMV in the aging, the immune risk profile markers and their consequences for the health of elderly population.
Keywords: Cytomegalovirus, elderly, immune risk profile, immunosenescence.
Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp),
Universidade Federal
de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina
(Unifesp/EPM).
2
Unifesp/EPM.
1
Endereço para correspondência: Marcelo H. R. Caldeira • Rua José da Costa, 546, Jardim Pau Preto –
13330-000 – Indaiatuba, SP • Telefone: (19) 3894-5568 • E-mail: [email protected]
CMV, PIR e mortalidade em idosos
INTRODUÇÃO
O citomegalovírus humano (CMVH) ou herpes-vírus
humano tipo 5 (HHV-5) é causa de severa morbidade e de mortalidade em indivíduos imunocomprometidos (pacientes pós-transplantes, portadores da
síndrome da imunodeficiência adquirida e pacientes
oncológicos)1. Sua ação nos indivíduos imunocompetentes vem ganhando também destaque na área do
envelhecimento. Estudos relacionados à imunossenescência demonstram importante associação entre infecção crônica por CMVH e aumento das limitações
funcionais e da mortalidade na população geronte2-5.
Pesquisas têm demonstrado importantes alterações
imunológicas no envelhecimento, provavelmente decorrentes da infecção crônica por CMVH, especificamente na resposta das células T linfocitárias CD8,
que desencadeiam limitação na capacidade do sistema
imune em organizar uma resposta eficiente a agressores, resultando em suscetibilidade maior a infecções6,7.
Diversos estudos transversais procuraram avaliar
o processo de imunossenescência e revelaram grandes
diferenças na distribuição dos tipos de células imunológicas sanguíneas entre jovens e idosos e também
diferenças quanto à integridade funcional dessas células; a maior parte dessas alterações estaria associada à
presença de infecção por CMVH5. Devido às limitações inerentes a esse tipo de estudo, alguns trabalhos
de características longitudinais foram iniciados há
mais de uma década e vêm observando as alterações
imunológicas descritas, além de revelarem “marcadores imunológicos” ou biomarcadores do envelhecimento imunológico que não consistem em um único
parâmetro, mas sim em um conjunto de parâmetros
denominado de “perfil imunológico de risco” (PIR)
ou também de fenótipo imunológico de risco8,9.
Este artigo tem como objetivo realçar a relevância
do CMVH no processo de imunossenescência e também revisar os principais artigos que abordam esses
estudos longitudinais, destacando a importância do
conhecimento desses biomarcadores que compõem o
“PIR” e de suas sérias consequências para a saúde da
população idosa.
MÉTODOS
Realizou-se revisão da literatura, buscando-se artigos
científicos indexados, utilizando as seguintes fontes
de base de dados: Medline, PubMed, SciELO e Lilacs. Foi realizada uma pesquisa dos últimos 15 anos,
referente ao assunto, sendo incluídos artigos publi-
113
cados entre janeiro de 1995 e outubro de 2010. Os
seguintes descritores foram utilizados: “perfil imunológico de risco”, “imunossenescência”, “idosos” e “citomegalovírus”.
CITOMEGALOVÍRUS E
IMUNOSSENESCÊNCIA
O termo abrangente chamado de imunossenescência
é usado para descrever as alterações celulares e sistêmicas da imunidade relacionadas ao envelhecimento,
as quais contribuem diretamente com o aumento da
incidência e da severidade das doenças infecciosas em
idosos. Muitos trabalhos vêm demonstrando claramente essas alterações ao compararem as características imunológicas entre jovens e idosos, alterações
essas principalmente relacionadas à funcionalidade
dos linfócitos da linhagem das células T5,8.
Neste contexto, segundo Franceschi (2007), a
imunossenescência pode ser considerada o resultado
final de uma ótima função imune ao longo da fase
reprodutiva humana, mas que também pode representar um exemplo de antagonismo, por causa da
possibilidade de efeitos deletérios ao sistema imune
que podem ocorrer posteriormente na vida, alterações
essas consequentes ao “sucesso” da resposta imune e
inflamatória pregressa. Na verdade, o fenótipo imunológico característico dos idosos e dos muitos idosos
reforça o conceito de que o envelhecimento é o processo de remodelamento pelo qual o sistema imune
progressivamente se adapta por décadas a exposição
interna e externa a agentes agressores, alterando o
microambiente orgânico mediante mudanças na expressão gênica e imunológica. Esse processo está relacionado à desregulação não apenas celular quanto
a sua função, mas também à desregulação nas citocinas inflamatórias, responsáveis pelo equilíbrio e pela
velocidade de resposta imunológica do organismo,
processo que atualmente vem sendo denominado
“inflammaging”10,11.
O consenso hoje, bem definido no Primeiro
Workshop Internacional de CMV e Imunossenescência em Tubingen, Alemanha, em dezembro de 2009,
define a imunossenescência como “o enfraquecimento na imunidade resultante das mudanças associadas
ao envelhecimento, alterando funcionalmente uma
variedade de células. Trata-se de um fenômeno de
perda de função envolvendo a imunidade inata e a
adaptativa, bem como o desequilíbrio entre estas”12.
Há mais de uma década, estudos transversais e
longitudinais vêm verificando a forte associação entre
114
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):112-8
infecção crônica por CMVH e sua influência no processo de imunossenescência e suas consequências aos
seres humanos2,5,8,13.
Conforme já descrito por vários autores, o CMV
é um vírus complexo, com capacidade de latência, e
sua presença estaria intimamente relacionada à imunossenescência, com alterações na função e disponibilidade de células T3. Há uma diminuição de células T
nativas, particularmente as CD8, e o mecanismo pelo
qual isso ocorreria relaciona-se ao CMVH latente presente em células precursoras da medula óssea CD34;
durante o processo de diferenciação desses precursores, esse CMVH estimularia cronicamente o sistema
imune, levando, no caso de idosos, a uma grande
expansão clonal de células TCD8 CMVH pp65-específicas; isso reduziria a disponibilidade das células
TCD8 em carregar receptores específicos para patógenos ou antígenos estranhos diferentes de CMVH,
limitando a capacidade do sistema imune e favorecendo o desenvolvimento de outras patologias6,13-17.
A infecção crônica por CMVH está diretamente
relacionada à diminuição do número de células T nativas (particularmente CD8) e também à redução na
diversidade de receptores de células nativas T (TCR).
A infecção crônica por CMVH promove alterações
qualitativas de funcionalidade de células T CD4,
piorando a função das células B; em contrapartida,
ocorre um aumento do processo inflamatório, com
aumento importante das citocinas inflamatórias IL-6,
IL-2 e TNF-alfa. Segundo Koch et al., ter de manter uma constante vigilância imunológica ao CMVH
pode gerar graves consequências, por exemplo, como
descrito anteriormente, induzir a alterações funcionais no sistema imunológico, com piora da capacidade de resposta eficiente a infecções e reinfecções,
sendo fator relevante no aumento de mortalidade
desses pacientes9,18.
Abecassis e Humel relatam que é difícil definir
infecção crônica ou latente ao buscar alterações moleculares, mas pode-se defini-la operacionalmente
quando não há a detecção de DNA viral nas células
linfocitárias B ou T maduras. É importante lembrar
que o DNA do CMVH latente pode ser detectado
em células de linhagem monocítico-macrofágica e
também nas células CD34, que são precursoras dos
linfócitos B e T; estes últimos, em sua forma madura,
não carregam o DNA viral na fase de latência19.
A infecção ativa ou reativação viral por CMVH,
ou seja, a presença de DNA viral nas células de linhagem linfocítica periférica, ocorre normalmente
em pacientes imunocomprometidos e/ou quando há
desequilíbrio entre o vírus e o sistema imunológico,
ocasionando um incontrolável processo de replicação viral (atividade viral), com ativação das células T
(CD4, CD8, CD34 e CD28) e das citocinas inflamatórias19.
Até recentemente, autores como Khan et al. e Vescovine et al. fracassaram ao tentar determinar parâmetros de reativação viral em idosos da comunidade, não
conseguindo verificar a presença de DNA de CMVH
no plasma ou leucócitos periféricos dessa população;
entretanto, Stowe et al. conseguiram determinar altos
índices de reativação do CMVH em idosos, por meio
da detecção de DNA de CMVH na urina, determinando índices de reativação em 91% dos idosos estudados e criando novas perspectivas para avaliação da
atividade do CMVH20-22.
Avaliando o CMVH e suas implicações imunológicas, há diferenças importantes em relação aos
pacientes centenários, pois vários estudos têm demonstrado que estes apresentam respostas imunológicas diferenciadas dos demais idosos da população
em geral. Eles apresentam uma resposta inflamatória
efetiva e adequada (boa adaptação e remodelamento imunológico) com uma resposta anti-inflamatória
também adequada, restabelecendo o balanço imunológico; mas estudos têm sugerido que esse processo
efetivo de controle inflamatório estaria associado a
maior suscetibilidade às doenças infecciosas durante
a fase reprodutiva de vida, ou seja, os centenários não
possuiriam o melhor sistema imunológico durante a
vida, mas o mais adaptável. Alguns trabalhos têm demonstrado, ainda, tratar-se da presença de uma série
de polimorfismos genéticos, que estabeleceriam essa
adequada plasticidade imunológica e homeostasia23,24.
Além dessas adaptações descritas, o trabalho de
Derhovanessian et al. comparou dois grupos de centenários CMVH soropositivos: o primeiro pertencente
a uma família de longevos e o segundo sem esse antecedente. Verificou-se que no primeiro grupo, além de
uma menor alteração nos padrões de células T, causadas pelo CMVH, o nível sérico da proteína C reativa foi significativamente menor, indicando menor
estímulo pró-inflamatório, estímulo esse responsável
pelo aumento na incidência de infarto do miocárdio e
hipertensão arterial, entre outras doenças. Esses mesmos autores estão analisando especificamente essa relação entre CMVH e PCR em nonagenários, num
estudo de coorte chamado LLS (Leiden Longevity Study), cujo manuscrito com os resultados parciais ainda
está em elaboração24.
CMV, PIR e mortalidade em idosos
Quanto aos outros herpes-vírus, também de presença crônica no organismo humano, os estudos vêm
demonstrando que apenas o vírus Epstein-Barr pode
levar a uma pequena desregulação na expansão clonal
das células CD8, o que não acontece com o herpes
simples e o varicela zoster. É importante ressaltar que
essa desregulação causada pelo vírus Epstein-Barr é
de extensão muito menor quando comparada ao
CMVH e, na coinfecção com este último, os efeitos
do CMVH predominam12,18.
Essas alterações imunológicas, decorrentes da ação
do CMVH, descritas anteriormente, são determinantes de um padrão de alterações chamado de PIR.
PERFIL IMUNOLÓGICO DE RISCO
O termo “perfil imunológico de risco” surgiu a partir
de dois estudos longitudinais, denominados OCTO e
NONA, realizados na Suécia na cidade de Jönköping,
sendo o primeiro no final dos anos 1980 e início da
década de 1990 e o segundo no final da década de
1990, com idosos maiores de 85 anos25,26. Esses estudos avaliaram a relação entre sobrevida de idosos da
comunidade e alterações de importantes parâmetros
imunológicos relacionados às células de linhagem linfocitária.
A seleção desses idosos foi realizada com protocolos
bem estabelecidos (SENIEUR European e OCTO-Immune – Protocols) que buscavam selecionar idosos saudáveis na comunidade para acompanhamento
clínico e trabalhos científicos. As análises foram realizadas comparando as mensurações laboratoriais de
parâmetros imunológicos iniciais entre os indivíduos
que continuavam vivos e aqueles que haviam falecido
dois anos após o início dos referidos trabalhos; e posteriormente reavaliações após quatro e seis anos foram
feitas seguindo o mesmo padrão descrito25-28.
A avaliação imunológica consistiu na determinação do número e da linhagem de linfócitos existentes,
bem como de suas relações. Após análise laboratorial
e estatística, esses trabalhos identificaram que o subgrupo associado a menor sobrevida apresentava características imunológicas semelhantes entre si e que
incluíam pobre resposta proliferativa das células T,
alta porcentagem de linfócitos CD8 e baixa porcentagem de linfócitos CD4 e CD19. Determinaram,
portanto, um padrão inicial de vulnerabilidade imunológica a ser posteriormente estudada5,25.
Hyland et al. e Olson avaliaram particularidades
dessa população, mais especificamente a população
115
do OCTO-study, e verificaram uma relação determinante entre as alterações imunológicas linfocitárias
apresentadas e a positividade para CMVH, sendo o
maior responsável pela inversão na relação entre células linfocitárias, causando diminuição de CD4 e aumento de CD8, como também determinando a atual
definição de PIR usada nos demais estudos relacionados. Nesse PIR, encontram-se a soropositividade para
CMVH, a relação CD4/CD8 < 1, a diminuição no
número de células B e a piora na resposta das células
T7,26-29.
Nilsson et al. procuraram, ainda, avaliar a influência da morbidade dos indivíduos nas alterações imunológicas e, consequentemente, no PIR em pacientes
soropositivos para CMVH; para tanto, selecionaram
138 idosos que participaram do estudo NONA e
aplicaram os protocolos SENIEUR (mais rigoroso) e
OCTO-Immune Protocol, além de criarem três grupos para análise: idosos muito saudáveis (SENIEUR),
moderadamente saudáveis (OCTO-Immune) e mais
debilitados (Não SENIEUR, Não OCTO). Ao avaliar os parâmetros imunológicos desses três grupos,
não houve diferença significativa entre a relação
CD4/CD8, bem como no número de linfócitos T e
sua função, em seus diversos subgrupos. Esse trabalho indicou que o estado de morbidade dos idosos
no estudo não interferiu na avaliação do PIR deles.
Em todos os grupos estudados, uma avaliação clínica inicial foi realizada e os pacientes com importante
comprometimento cognitivo, aqueles portadores de
doenças sem possibilidade terapêutica e/ou em cuidados paliativos, bem como aqueles em uso de drogas
que atuam diretamente no sistema imunológico, foram excluídos30.
Como todos os estudos anteriores trabalharam
com uma população muito idosa (86-94 anos),
Wikby et al. buscaram avaliar a presença e o impacto
desse PIR em uma população de 20 a 100 anos, analisando a presença das alterações imunológicas características e a prevalência quanto ao gênero. Após análise
dos resultados, observaram considerável aumento na
prevalência do PIR após os 65 anos, sendo também
significativamente menos prevalente nas mulheres
que nos homens em todas as faixas etárias estudadas;
os autores sugeriram uma associação entre o aumento
da mortalidade (também em indivíduos com 65 anos
e mais) e a presença do PIR31.
Também procurando avaliar uma parcela específica da população, Strindhall et al. buscaram avaliar
os centenários sobreviventes do estudo NONA após
seis anos de segmento e observaram poucas altera-
116
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):112-8
ções imunológicas de células T, sem características de
PIR; contudo, um aumento dos neutrófilos presentes
e também um importante aumento de IL-6 foram
verificados, demonstrando considerável quadro inflamatório presente, em concordância com outros trabalhos da literatura. A justificativa para tais achados já
foi citada anteriormente e tem como base um sistema
imunológico melhor adaptável por parte desses centenários, seja de causa genética ou de outras a serem
descobertas24,32.
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Por se tratar de um assunto relativamente novo, muitos
trabalhos ainda serão necessários para esclarecer vários
questionamentos existentes; vem-se buscando a padronização de parâmetros mensuráveis, combinando essas
alterações imunológicas, como o PIR, com marcadores
de envelhecimento biológicos, funcionais e cognitivos
para esclarecer a relevância clínica do assunto12.
A relevância do CMVH com o aumento da mortalidade, não apenas por sua simples presença no organismo, mas também associada à sua titulação, já
está bem estabelecida4; várias propostas têm surgido,
como buscar a associação entre o PIR e a síndrome
da fragilidade ou mesmo verificar a mudança na incidência desse PIR em resposta à vacinação precoce.
Importante lembrar que existem ainda trabalhos em
andamento buscando avaliar claramente a associação
desse PIR com alterações de marcadores inflamatórios como PCR, TNF-alfa e mortalidade12.
Contrapondo-se às descrições feitas até agora,
em que apenas efeitos deletérios são atribuídos ao
CMVH, alguns trabalhos vêm buscando demonstrar
a existência de algum benefício para os portadores de
CMVH como fator protetor de câncer ou mesmo infecções e alergias na vida adulta, mas poucos estudos
em laboratório foram feitos e nenhum em humanos12.
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA
Ao buscar a intervenção nesse processo de estímulo
constante do sistema imunológico pelo CMVH, dispomos de estratégias sugeridas por vários pesquisadores, como instituir ações preventivas, tratamento
medicamentoso e vacinação.
Quanto às ações preventivas, deve-se buscar evitar
a contaminação pelo CMVH no período pré e pós-natal, ressaltando o período de aleitamento materno,
assim como é feito com o HIV, o que se demonstrou
ser uma estratégia eficaz na diminuição dos índices de
contaminação.
A intervenção medicamentosa é uma opção para
os já infectados e tem se mostrado eficaz em pacientes
transplantados e com AIDS, com diminuição importante na quantidade de vírus CMVH circulante, bem
como no estímulo imunológico deste. Segundo Koch
et al., as drogas existentes (foscarnet, ganciclovir, cidofovir) podem ser usadas com segurança em idosos,
bem como as mais novas como a valganciclovir, com
efeitos colaterais menores. Essas drogas seriam utilizadas em idosos monitorados laboratorialmente de
forma constante a intervalos regulares e quando houvesse uma excessiva expansão clonal de células CD8
CMVH-específicas ou se determinada a reativação do
vírus (real-time PCR)12,18,33.
Existem outras opções terapêuticas que podem ser
utilizadas, baseadas em experiências bem-sucedidas
no tratamento do HIV, que buscam restaurar a função de expansão clonal de células T e, consequentemente, a melhora imunológica; a primeira seria o uso
de anticorpos PD-1, a segunda, de IL-10 R e a terceira, de IL-7, na tentativa de estimular a produção de
mais células T nativas pelo timo33-36.
Quanto à vacina para CMVH, diversos estudos
vêm demonstrando benefício em seu uso para pacientes imunodeprimidos e CMVH-negativos, e outros
estudos longitudinais estão em andamento, buscando
demonstrar os benefícios do uso da vacina para pessoas imunocompetentes e CMVH-soronegativas e sua
influência no envelhecimento, resultando em melhora
na qualidade e na eficácia da resposta imunológica12,37.
Ainda em relação à vacinação de idosos, é importante ressaltar que alguns trabalhos têm demonstrado
menor proteção de idosos CMVH-positivos pela vacina contra influenza, justificada pela diminuição da
capacidade do sistema imunológico deles em produzir
células T de memória para influenza, por causa da diminuição de células nativas T CD8 e CD4 de células
B e aumento de células T CD8 CMVH-específicas5,38.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verifica-se que existe uma relação positiva e bem
definida entre a soropositividade para CMVH e a
presença de alterações imunológicas relacionadas
principalmente com as alterações de células T e a
mortalidade na população geronte.
Essas alterações seguem um padrão denominado
perfil imunológico de risco ou fenótipo imunológico
CMV, PIR e mortalidade em idosos
de risco, o qual vem ganhando relevância por estar
associado a possíveis falhas à resposta vacinal, ao agravamento das infecções e ao aumento na mortalidade
em decorrência da ação deletéria do CMVH no organismo; ainda existem muitas dúvidas a serem esclarecidas, como a possível associação entre reativação
viral e o desencadeamento das alterações características do PIR, bem como esclarecimentos quanto ao
real impacto no envelhecimento após o controle e a
prevenção do CMVH.
Trata-se de um assunto relativamente novo e muitos estudos ainda serão necessários para esclarecer sobre a prevenção e a intervenção nesse processo.
REFERÊNCIAS
1. Nelson JA, Soderberg-Naucler C. Human cytomegalovirus latency and reactivation – a delicate balance between the virus
and its host’s immune system. Intervirology. 1999;42:314-21.
2. Koch S, Solana R, Rosa OD, Pawelec G. Human cytomegalovirus infection and T cell immunosenescence: a mini review. Mech
Ageing Dev. 2006;127:538-43.
3. Caldeira MHR, Netto VR, Guariento ME, Costa SCB. Alterações
neuroinflamatórias e imunológicas na fragilidade e infecção por
citomegalovírus. Geriatria e Gerontologia. 2010;2(4):107-12.
4. Strandberg TE, Pitkala KH, Tilvis RS. Cytomegalovirus antibody
level and mortality among community-dwelling older adults with
stable cardiovascular disease. JAMA. 2009;301(4):380-2.
5. Pawelec G, Derhovanessian E, Larbi A, Strindhall J, Wikby A. Cytomegalovirus and immunosenescense. Rev Med Virol. 2009;19:
47-56.
6. Trzonkowski P, Mysliwska J, Szmit E, Wieckiewicz J, Lukaszuk K,
Brydak LB, et al. Association between cytomegalovirus infection,
enhanced proinflammatory response and low level of antihemagglutinins during the anti-influenza vaccination an impact of immunosenescence. Vaccine. 2003;21:3826-36.
7. Pawelec G, Akbar A, Caruso C, Effros R, Grubeck-Loebenstein
B, Wikby A. Is immunosenescence infectious? Trends Immunol.
2004;25:406-10.
8. Pawelec G, Larbi A, Derhovanessian E. Senescence of the human
immune system. J Comp Pathol. 2009;C:S9-14.
9. Derhovanessian E, Larbi A, Pawelec G. Biomarkers of human immunosenescense: impact of cytomegalovirus infection. Curr Opin
Immunol. 2009;21:440-5.
10. Franceschi C. Inflammaging as a major characteristic of old people: can it be prevent or cured? Nutr Rev. 2007;65:S173-6.
11. De Martinis M, Franceschi C, Monti D, Ginaldi L. Inflammation
markers predicting frailty and mortality in the elderly. Exp Mol
Pathol. 2006;80:219-27.
12. Pawelec G, Akbar A, Beverley P, Caruso C, Derhovanessian E, Fulop T, et al. Immunosenescence and cytomegalovirus: where do
we stand after a decade? Immun Ageing. 2010;7:13.
13. Ouyang Q, Wagner WM, Zheng W, Wikby A, Remarque EJ, Pawelec G. Dysfunctional CMV-specific CD8+ T cells accumulate in the
elderly. Exp Gerontol. 2004;39:607-13.
14. Looney RJ, Falsey A, Campbell D, Torres AM, Kolassa J, Brower
C, et al. Role of cytomegalovirus in the T cell changes seen in
elderly individuals. Clin Immunol. 1999;90:213-9.
117
15. Almanzar G, Schwaiger S, Jenewein B, Keller M, Herndler-Brandstetter D, Würzner R, et al. Long-term cytomegalovirus infection
leads to significant changes in the composition of the CD8+ T-cell
repertoire, which may the basis for an imbalance in the cytokine production profile in the elderly persons. J Virology. 2005;79:3675-83.
16. Wikby A, Fergunson F, Forsey R, Thompson J, Strindhall J, Lofgren S, et al. An immune risk phenotype, cognitive impairment,
and survival in very late life: impact of allostatic load in Swedish
octogenarian and nonagenarian humans. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2005;60A:M556-65.
17. Pita-Lopez ML, Gayoso I, Delarosa O, Casado JG, Alonso C, Gomariz EM, et al. Effect of ageing on CMV – specific CD* T cells
from CMV seropositive healthy donors. Immun Ageing. 2009;6:11.
18. Koch S, Larbi A, Ozcelik D, Solana R, Gouttefangeas C, Attig S,
et al. Cytomegalovirus infection: a driving force in human T cell
immunosenescence. Ann N Y Acad Sci. 2007;1114:23-35.
19. Abecassis MM, Humel M. A model for reactivation of CMV from
latency. J Clin Virol. 2002;25:S123-36.
20. Khan N, Shariff N, Cobbold M. Cytomegalovirus seropositivity
drives the CD8+ T cell repertoire toward greater clonality in healthy elderly individuals. J Immunol. 2002;169:1984-92.
21. Vescovini R, Telera A, Fagnoni FF. Different contribution of EBV
and CMV infections in very long-term carriers to age-related alterations of CD8+ T cells. Exp Gerontology. 2004;39:1233-43.
22. Stowe RP, Kozlova E, Yetman DL, Walling DM, Goodwin JS, Glaser R. Chronic herpesvirus reactivation occurs in aging. Exp Gerontol. 2007;42:563-70.
23. Ginaldi L, Mengoli LP, De Martinis M. Review on immunosenescence. Rev Clin Gerontol. 2007;17:161-9.
24. Derhovanessian E, Maier AB, Beck R, Jhan G, Hahnel K, Slagboom E, et al. Hallmark features of immunosenescence are absent in familial longevity. J Immunol. 2010:185:4618-24.
25. Ferguson FG, Wikby A, Maxson P, Olsson J, Johansson B. Immune parameters in a longitudinal study of a very old population of
Swedish people: a comparison between survivors and non survivors. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995;50:378-82.
26. Wikby A, Johansson B, Olsson J, Lofgren S, Nilsson B, Fergunson
FG. Expansions of peripheral blood CD8 T-lymphocyte subpopulations and an association with cytomegalovirus seropositive in
the elderly: the Swedish longitudinal NONA Immune study. Exp
Gerontol. 2002;37:445-53.
27. Wikby A, Maxson P, Olsson J, Johansson B, Fergunson FG. Changes in CD8 and CD4 lymphocyte subsets, T cell proliferation responses and non-survival in the very old: the Swedish longitudinal
OCTO-immune study. Mech Ageing Dev. 1998;102:187-96.
28. Hyland P, Duggan O, Turbitt J, Coulter J, Wikby A, Johansson B, et
al. Expansions of peripheral blood CD8 T-lymphocyte subpopulations
and an association with cytomegalovirus seropositivity in the elderly: the Swedish NONA Immune study. Exp Gerontol. 2002;37:445-53.
29. Olson J. Age-relate change in peripheral blood T-lymphocyte
subpopulations and cytomegalovirus infection in the very old: the
Swedish longitudinal OCTO- Immune study. Mech Ageing Dev.
2000;121:187-201.
30. Nilsson BO, Ernerudh J, Johansson B, Evrin PE, Lofgren S, Fergunson FG, et al. Morbidity does not influence the T cell immune
risk phenotype in the elderly: findings in the Swedish NONA Immune Study using sample selection protocols. Mech Ageing Dev.
2003;134:469-76.
31. Wikby A, Mansson A, Johansson B, Strindhall J, Nilsson SE. The
immune risk profile is associated with age and gender: findings
from three Swedish population studies of individuals 20-100 years of age. Biogerontology. 2008;9:299-308.
118
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):112-8
32. Strindhall J, Nilsson BO, Lofgren S, Ernerudh J, Pawelec G, Johansson B, et al. No immune risk profile among individuals who
reach 100 years of age: findings from the Swedish NONA immune
longitudinal study. Exp Gerontol. 2007;42:753-61.
35. Blackburn SD, Wherry EJ. T cell exhaustion and viral persistence.
Trends Microbiol. 2007;15:143-6.
33. Hillet AM. Prophylaxis of Herpesvirus infections in immunocompetent and immunocompromised older patients. Drugs Aging.
2002;19:343-54.
37. Guy B. Strategies to improve the effect of vaccination in the
elderly: the vaccine producer’s perspective. J Comp Pathol.
2008;42:S133-7.
34. Trautman L, Janbazina L, Chomont N. Upregulation of PD-1 expression on HIV-specific CD8+ T cells leads to reversible immune
dysfunction. Nat Med. 2006;12:1198-202.
36. Aspinal R. T cell development, ageing and interleukin-7. Mech
Ageing Dev. 2006;127:572-8.
38. Kovaiou RD, Branstetter DH, Loebenstein BG. Ag-related changes
in immunity: implications for vaccination in the elderly. Exp Rev.
2007;9(3):1-11.
Documentos da SBGG
Residência médica em Geriatria –
Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Geriatria e Gerontologia (SBGG)
Geriatrics Residency Program: Recommendations of the
Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology (SBGG)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) para o Programa de Residência Médica em Geriatria apresentadas, discutidas e aprovadas no Fórum
de Revisão dos Conteúdos Programáticos dos Programas de Residência Médica,
realizado em Brasília, nos dias 2 e 3 de setembro de 2010, promovido pela Comissão
Nacional de Residência Médica (CNRM), Associação Médica Brasileira (AMB), Conselho Federal de Medicina (CFM) e Federação Nacional dos Médicos (Fenam).
Definição da especialidade:
Geriatria é a especialidade médica responsável pelos aspectos clínicos do envelhecimento e pelos amplos cuidados de saúde necessários às pessoas idosas nos diversos ambientes
dos sistemas de saúde. É a área da medicina que cuida da saúde e das doenças da velhice
nos aspectos físicos, cognitivos, funcionais e sociais, nos cuidados agudos, crônicos, de
reabilitação, preventivos e paliativos dos idosos, oferecendo abordagem multidimensional, atuando em equipe interdisciplinar e com o objetivo principal de garantir e otimizar a capacidade funcional e melhorar a qualidade de vida dos idosos.
Pré-requisito:
Residência Médica em Clínica Médica por 2 (dois) anos, credenciada pela Comissão
Nacional de Residência Médica.
Carga horária total:
2.880 horas (60 horas semanais por 2 anos): distribuídas conforme Resoluções da
CNRM. Possibilidade de terceiro ano em cinco áreas específicas (neuropsiquiatria geriátrica, cardiologia geriátrica, cuidados paliativos em geriatria, urgências em geriatria,
assistência asilar geriátrica e assistência domiciliar geriátrica), desde que o serviço comprove condições para oferecer o treinamento (profissionais habilitados para supervisão
e local para treinamento).
Treinamento em serviço sob supervisão:
80% da carga horária.
120
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):119-25
Atividades didático-teóricas:
20% da carga horária.
Distribuição da carga horária de
treinamento em serviço:
40% da carga total em Unidade de Internação: Hospital e Instituição de Longa Permanência; 30% da
carga horária total em Ambulatório e Assistência Domiciliar;
10% da carga horária total em Urgência e Emergência: Unidade de Terapia Intensiva e Unidade de
Pronto Atendimento.
Tipos de treinamento em serviço sob
supervisão:
Atendimento sob supervisão, apresentação de casos
clínicos, visitas hospitalares, domiciliares e asilares
com discussão dos casos, participação ativa nas discussões clínicas, realização de tarefas predefinidas e
plantões.
Tipos de atividades didático-teóricas:
Participação em sessões anatomoclínicas, clínico-radiológicas e clínico-laboratoriais, cursos, palestras, seminários, discussão de artigos científicos e outras atividades.
Estágios recomendados:
Medicina Física e Reabilitação, Neurologia, Psiquiatria, Cardiologia, observando-se a ênfase em atendimento geriátrico.
Atividades obrigatórias:
Atividades em Equipe Multidisciplinar com supervisão de profissional titulado pela SBGG/AMB.
Características da supervisão:
Supervisão permanente e presencial por médicos portadores de certificado de Residência Médica em Geriatria e/ou título de Especialista em Geriatria pela
SBGG/AMB, na proporção mínima de um preceptor
em regime de tempo integral para cada 6 (seis) residentes ou de dois preceptores em regime de tempo
parcial para cada 3 (três) residentes.
Objetivos da Residência Médica em
Geriatria:
Geral: capacitar médicos a realizar prevenção, diagnóstico e tratamento especializado nas questões de
saúde do indivíduo idoso, compreendendo as pecu-
liaridades do processo do envelhecimento e seu aspecto multidimensional.
Específico: ao longo da formação o profissional deverá receber treinamento e orientação para conhecer
e compreender o processo de envelhecimento e ter
habilidades e atitudes para atuar na promoção, prevenção, manutenção e reabilitação da saúde do idoso.
Residente do 1° ano (R1) – deve ser capaz de:
1. Compreender o processo de envelhecimento
populacional que ocorre no Brasil e no mundo
(transição demográfica e epidemiológica), suas
causas e consequências, bem como a importância
das informações em saúde como recurso de planejamento da Atenção à Saúde do Idoso.
2. Conhecer a evolução histórica da política social
dos idosos e dos espaços públicos ocupados pela
sociedade civil na luta pelos direitos dos idosos,
bem como toda a legislação vigente.
3. Conhecer a Política Nacional da Saúde da Pessoa Idosa e a estrutura de funcionamento dessa
política.
4. Identificar as principais modificações morfofuncionais que ocorrem no processo de envelhecimento e correlacionar com a dificuldade de
avaliação do indivíduo idoso.
5. Reconhecer as peculiaridades da farmacocinética
e farmacodinâmica das drogas que ocorrem no
idoso e sua aplicação prática.
6. Reconhecer a influência das condições sociais,
psicológicas e culturais sobre o estado de saúde
dos idosos.
7. Aplicar as técnicas de comunicação verbal e não
verbal ao paciente idoso.
8. Conhecer as peculiaridades da anamnese e do
exame físico do paciente idoso e ter habilidades
na realização deles.
9. Compreender as grandes Síndromes Geriátricas
(“Gigantes da Geriatria”): insuficiência cognitiva,
imobilidade, instabilidade postural e quedas, incontinência, iatrogenia, suas causas e consequên­
cias.
10. Compreender a importância da Avaliação Geriátrica Ampla/Avaliação Geriátrica Global na avaliação multidimensional do idoso e ter habilidade
e destreza para realização dela.
11. Reconhecer as peculiaridades da apresentação das
doenças mais comuns no idoso.
Residência médica em Geriatria
12. Manusear pacientes portadores de múltiplas afecções, considerando as possíveis interações entre
elas, bem como o risco e o benefício de cada procedimento e/ou tratamento.
13. Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas e realizar o rastreamento dessas doenças em idosos.
14. Manusear pacientes idosos nas principais situa­
ções de urgência e emergência, bem como pacientes em estado crítico.
15. Identificar o idoso frágil ou em risco de fragilidade e programar medidas para sua prevenção,
tratamento e reabilitação.
16. Atuar em equipe interdisciplinar reconhecendo a
importância da assistência multidimensional no
cuidado ao idoso.
17. Identificar as modalidades de suporte social
como: Centro-dia, Hospital-dia, internamento
domiciliar, cuidadores de idosos e instituições de
longa permanência, bem como as indicações de
cada uma.
18. Identificar os riscos que predispõem à institucionalização de idosos.
19. Compreender a importância da medicina basea­
da em evidências e sua utilização na prática clínica.
20. Abordar os aspectos éticos, bioéticos e legais referentes ao atendimento do idoso.
Residente do 2° ano (R2) – deve ser capaz de:
1. Delinear programa de promoção, prevenção e
avaliação periódica de saúde para envelhecimento saudável.
2. Identificar os riscos potenciais de hospitalização
em idosos e estratégias de prevenção.
3. Abordar adequadamente os principais problemas
relacionados à hospitalização de idosos.
4. Avaliar risco cirúrgico e prestar assistência perioperatória aos idosos em situações de cirurgia eletiva ou de emergência.
121
7. Reconhecer a utilidade da tecnologia médica nas
condições apropriadas, cientes das limitações da
intervenção médica e da sua obrigação de cuidar
do idoso cronicamente doente e/ou com doença
terminal.
8. Avaliar e manusear os pacientes que necessitam
de cuidados paliativos, identificando suas necessidades físicas, psicológicas, espirituais e sociais,
além das necessidades de seus familiares.
9. Conhecer a legislação brasileira e o Código de
Ética Médica em relação à terminalidade da vida
e cuidados paliativos.
10. Compreender e identificar situações de negligência e maus-tratos aos idosos e os fatores que podem influenciá-las.
11. Indicar programas de reabilitação funcional para
o paciente idoso.
12. Indicar programas de adaptação de ambientes ao
nível domiciliar e público e utilização de instrumentos auxiliares para melhoria da capacidade
funcional.
13. Realizar atendimento domiciliar, compreendendo suas indicações, benefícios e limitações.
14. Orientar familiares cuidadores de idosos nas diversas situações clínicas.
15. Atender e acompanhar idosos em todos os ambientes da rede pública e privada de saúde, como
ambulatório especializado, hospitais, serviços de
Atenção Básica, Estratégia de Saúde da Família,
Centro-dia, Hospital-dia, serviços de urgência,
serviços de cuidados paliativos, unidades de terapia intensiva e nos serviços de assistência domiciliar.
16. Conhecer a legislação vigente com relação à curatela e a interdição nas situações indicadas nos
idosos.
17. Organizar e administrar Instituições de Longa
Permanência para Idosos (ILPs), Centro-dia,
Hospital-dia e serviços de internação domiciliar.
18. Coordenar programas e serviços de Geriatria.
5. Executar com competência procedimentos médicos invasivos básicos considerados essenciais para
o atendimento do idoso.
19. Aplicar os conhecimentos de ética, bioética, metodologia científica, epidemiologia e bioestatística para formulação de projetos de pesquisa na
área do envelhecimento.
6. Manusear paciente sem perspectiva de cura, indicando e estabelecendo plano de cuidados paliativos.
20. Atuar em atividades de ensino como participação em preceptoria de internos e estudantes de
medicina.
122
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):119-25
Programação didático-teórica – 576 horas
(máximo de 20% da carga horária):
valvulopatias, endocardite, cardiomiopatias, hipotensão arterial, síncope.
Temas:
25. Aterosclerose, fatores de risco cardiovasculares.
1. Introdução e histórico da Geriatria no Brasil e
no mundo.
26. Doenças cerebrovasculares: acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico.
2. Epidemiologia do envelhecimento (transição
demográfica e epidemiológica) e indicadores de
saúde.
27. Síndromes parkinsonianas, tremor essencial,
doen­ça de Parkinson.
3. Ética médica e bioética.
28. Pneumonias, doença pulmonar obstrutiva crônica, embolia pulmonar, tuberculose.
4. Introdução à Metodologia Científica e Bioestatística.
29. Saúde bucal do idoso.
5. Política Nacional do Idoso/Aspectos legais.
6. Políticas de saúde para idosos e inserção do idoso
no Sistema Único de Saúde.
7. O idoso na sociedade/Estatuto do idoso.
8. Biologia do envelhecimento/Teorias do envelhecimento.
9. Aspectos biológicos e fisiológicos do envelhecimento.
10. Prevenção e promoção da saúde do idoso.
11. Indicação e prescrição de atividade física para
idoso.
12. Geriatria básica: conceitos básicos, atividades básicas de vida diária (ABVDs), atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) e os “Gigantes
da Geriatria”.
13. Exames complementares e instrumentos de avaliação.
30. Doenças do esôfago, gastrites, úlceras pépticas e
gástricas, doenças do fígado, doenças dos intestinos, doenças da vesícula, vias biliares e pâncreas,
hemorragia digestiva.
31. Hiperplasia prostática, prostatite, disfunção erétil, insuficiência renal.
32. Osteoporose, osteomalácia, osteoartrite, artrite
reumatoide, doença de Paget, fibromialgia, polimialgia reumática, gota e outras doenças do tecido conectivo.
33. Diabetes mellitus, doenças da tireoide e das paratireoides, síndrome metabólica, obesidade, climatério.
34. Neoplasias no idoso.
35. Doenças dermatológicas no idoso.
36. Anemia/Mieloma múltiplo/Síndromes mielodisplásicas.
37. Dor no idoso.
14. Avaliação Geriátrica Ampla (Avaliação Geriátrica
Global).
38. Sexualidade do idoso.
15. Distúrbios hidroeletrolíticos.
40. Infecções e imunizações do idoso.
16. Déficit cognitivo e demências.
17. Delirium.
18. Depressão e ansiedade.
39. Nutrição em geriatria.
41. Cirurgia e anestesia do idoso.
42. Trauma no idoso.
19. Instabilidade postural e quedas.
43. Doenças dos órgãos dos sentidos e vertigem no
idoso.
20. Imobilidade e úlceras por pressão.
44. Sono do idoso.
21. Incontinência urinária e fecal.
45. Reabilitação do paciente geriátrico.
22. Iatrogenia e farmacologia em Geriatria.
46. Cuidados paliativos.
23. Síndrome da fragilidade.
47. Aspectos éticos e bioéticos no atendimento ao
idoso e na terminalidade da vida.
24. Hipertensão arterial sistêmica, insuficiência
cardíaca, doença arterial coronária, arritmias,
doença arterial periférica, doenças da carótida,
48. Equipe multidisciplinar, modalidades de atendimento e suporte social.
Residência médica em Geriatria
123
49. Rastreamento de neoplasias e doenças crônicas
no idoso.
cursos por semestre. Podem ser convidados outros
profissionais de outros serviços para participação.
50. Adaptação ambiental e indicação de instrumentos auxiliares da marcha.
7.Palestras: exposição sobre tema considerado relevante por profissional qualificado. A periodicidade dependerá da necessidade do grupo e das
oportunidades, podendo ser convidados outros
profissionais (extrasserviço) para participação.
Estratégias de atuação:
1. Sessão anatomoclínica: discussão de casos de
pacientes que foram a óbito, submetidos à necropsia em que é correlacionada a clínica com
o diagnóstico anatomopatológico. Os casos são
apresentados por determinado residente e a discussão é aberta para todos (residentes e preceptores), e posteriormente é feita revisão teórica sobre
o diagnóstico relevante do caso e suas correlações.
A periodicidade sugerida é mensal e sempre com
a presença de no mínimo dois preceptores.
2. Sessão clínico-radiológica: discussão de casos
em que é feita a correlação da clínica com o diagnóstico radiológico. Os casos são apresentados
por determinado residente e a discussão é aberta
para todos (residentes e preceptores); posteriormente é feita revisão teórica sobre o diagnóstico
relevante do caso e suas correlações. A periodicidade sugerida é mensal e sempre com a presença
de no mínimo um preceptor.
3. Sessão clínico-laboratorial: discussão de casos
em que é feita a correlação da clínica com o diagnóstico laboratorial. Os casos são apresentados
por determinado residente e a discussão é aberta
para todos (residentes e preceptores); posteriormente é feita revisão teórica sobre o diagnóstico
relevante do caso e suas correlações. A periodicidade sugerida é semanal, sempre com a presença
de no mínimo um preceptor.
4.Seminários: grupo de estudos em que se debate
a matéria exposta por cada um dos participantes,
sendo o residente o agente de sua aprendizagem.
A periodicidade sugerida é semanal, sempre com
a presença de no mínimo um preceptor.
5. Discussão de artigos científicos: reunião em
que é apresentado, por um residente, um artigo
previamente escolhido e distribuído para todos
e realizada discussão. A periodicidade sugerida é
semanal, sempre com a presença de no mínimo
um preceptor.
6.Cursos: série de aulas, conferências ou palestras
sobre um tema ou sobre vários temas, conexos ou
não. A periodicidade sugerida é de no mínimo dois
8. Outras atividades: poderão ser realizadas outras
atividades a critério da necessidade do grupo.
Treinamento prático em serviço (mínimo
de 80% da carga horária):
Residente do 1° ano (R1) – Programa:
1. Estágio em Urgência/Emergência e UTI, atendimento de adultos e idosos – 288 horas (10% da
carga horária anual): proporção na Emergência,
a depender do serviço; em UTI, máximo 3 (três)
pacientes por residente.
2. Estágio em enfermaria de idosos – 576 horas
(20% da carga horária anual): proporção de no
mínimo 5 (cinco) e no máximo 8 (oito) pacientes
por residente.
3.Estágio em instituição de longa permanência
para idosos (ILPI) asilo – 576 horas (20% da
carga horária anual): proporção de no mínimo 8
(oito) pacientes e no máximo 10 (dez) pacientes
por residente.
4. Estágio em Ambulatório de Geriatria e assistência domiciliar geriátrica – 864 horas (30% da
carga horária anual): no ambulatório, mínimo de
30 minutos por paciente; no turno de 4 horas,
máximo 6 (seis) pacientes por residente; no atendimento domiciliar, máximo de 2 (duas) visitas
por turno.
• Em todos os locais de estágio são obrigatórias atividades em equipe multidisciplinar.
• É imprescindível que o atendimento domiciliar seja feito sob supervisão.
Residente do 2° ano (R2) – Programa:
1. Estágio em enfermaria de idosos – 576 horas
(20% da carga horária anual: proporção de no
mínimo 6 (seis) e no máximo 8 (oito) pacientes
por residente.
2. Estágio em Instituição de Longa Permanência
para Idosos (ILPI) – 576 horas (20% da carga
horária anual): proporção de no mínimo 8 (oito)
e no máximo 10 (dez) pacientes por residente.
124
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(2):119-25
3. Estágio em Ambulatório de Geriatria e assistência
domiciliar geriátrica – 864 horas (30% da carga
horária anual): no ambulatório, mínimo 30 minutos por paciente; no turno de 4 horas; máximo
8 (oito) pacientes por residente; no atendimento
domiciliar, máximo de 2 (duas) visitas por turno.
4. Estágio em especialidade 1 – 144 horas (5% da
carga horária anual).
5. Estágio em especialidade 2 – 144 horas (5% da
carga horária anual).
• Atenção: em todos os locais de estágio são
obrigatórias atividades em equipe multidisciplinar.
• É imprescindível que o atendimento domiciliar seja feito sob supervisão.
• Nos estágios das especialidades deve haver
ênfase no atendimento geriátrico.
Plantões:
• A carga horária máxima de plantões é de 24
horas semanais em cada ano da residência.
• Objetivos dos plantões:
• Em nenhuma hipótese serão aceitos como
supervisores oficiais médicos sem a titulação exigida; a supervisão deve ser presencial
e permanente. Há exceção para as situações
de plantões, em que médicos-assistentes do
serviço poderão realizar essa supervisão desde que sejam portadores de certificado de
Residência Médica e/ou de especialista pela
sociedade específica/AMB em área clínica.
3. Equipe multidisciplinar: faz-se necessária equipe multidisciplinar mínima nos locais de estágio
e para atendimento domiciliar.
4. Secretaria administrativa: funcionária com no
mínimo 2° grau completo, que auxiliará o coordenador nas atividades administrativas.
Infraestrutura necessária:
1. Unidade hospitalar com enfermaria específica de
Geriatria ou leitos de Geriatria em enfermaria geral com equipe multiprofissional.
2. Unidade hospitalar com atendimento de urgência/emergência para adultos (com atendimento
de idosos).
–– Treinamento em serviço.
3. Unidade hospitalar com Unidade de Terapia Intensiva para adultos (com atendimento de idosos).
–– Atuação em situações críticas em todos os
locais de estágio.
4. Unidade de atendimento ambulatorial geriátrica
com equipe multidisciplinar.
–– Atendimento de urgência/emergência.
5. Instituição de Longa Permanência para Idosos
(ILPI) com equipe multidisciplinar.
• Nos plantões, é imprescindível acesso à supervisão – o R2 supervisiona o R1 e o R2 é
supervisionado por um preceptor, geralmente médico-assistente do serviço.
Recursos humanos necessários:
1.Coordenador: médico portador de certificado
de Residência Médica em Geriatria e/ou título de
especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
2.Preceptor: médico portador de certificado de
Residência Médica em Geriatria e/ou título de
especialista em Geriatria pela SBGG/AMB, na
proporção mínima de um preceptor em regime
de tempo integral para cada 6 (seis) residentes ou
de dois preceptores em regime de tempo parcial
para cada 3 (três) residentes.
• No caso dos estágios em especialidades, os
preceptores deverão ser médicos portadores
de certificado de Residência Médica e/ou especialista pela sociedade específica/AMB.
6. Equipe multidisciplinar para atendimento domiciliar.
7. Unidade de exames complementares acessível aos
diversos cenários de prática com as seguintes características.
a. Laboratório de análises clínicas.
b. Métodos diagnósticos por imagem: radiologia básica, ultrassonografia e Doppler, tomografia computadorizada e densitometria
óssea.
c. Exames cardiológicos básicos: eletrocardiograma, teste ergométrico, ecocardiograma
bidimensional com Doppler, MAPA, Holter
24 horas.
8. Sala de reunião com material audiovisual.
9. Biblioteca e/ou acesso a bibliotecas virtuais.
10. Sala de repouso para os residentes.
Residência médica em Geriatria
Avaliação:
1. Exigência de frequência mínima: 100% das atividades.
2. Avaliação trimestral constando de:
• Avaliação longitudinal utilizando instrumento específico com no mínimo os seguintes quesitos:
i. Comprometimento com a prática (pontua­
lidade, assiduidade, apresentação, organização, eficiência, realização de tarefas).
ii. Habilidades de comunicação com pacientes e familiares (vínculo, segue adequadamente as fases do atendimento, empatia,
estabelece confiança).
iii. Habilidades de anamnese (coleta de história, habilidades de escrita e organização do
prontuário, passagem de casos).
iv. Habilidades de aplicação da Avaliação Geriátrica Ampla/Avaliação Geriátrica Global (escolha adequada dos testes e escalas,
habilidade na aplicação, interpretação adequada, correlação com a clínica).
v. Habilidades de exame físico (segue sequên­
cia eficiente, lógica; informa o paciente; sensível ao conforto do paciente).
vi. Julgamento clínico (identificação e diferenciação de doenças e enfermidades, avaliação
de tratamento).
vii. Relacionamento com equipe multidisciplinar (respeito, encaminhamento adequado a cada membro).
viii.Apresentação e participação nas atividades teóricas (apresentador: organização/
conteúdo; plateia: interesse participação).
ix. Habilidades de comunicação com preceptor/supervisor (respeito, educação, hierarquia, colaboração).
x. Comportamento ético (atitude: com pacientes, familiares, colegas e outros profissionais da instituição em que está atuando).
xi. Evolução durante o estágio (participação,
progressão, questionamento, reflexão).
• A escolha do instrumento ou elaboração dele
fica a critério do serviço desde que avalie todos os quesitos definidos acima.
• Utilização de livro de registro (logbook) ou
portfólio para registro e avaliação das atividades realizadas durante os diversos estágios.
125
• Deverá ser realizado feedback após a avaliação para que sejam reformulados os problemas encontrados.
3. Avaliação semestral constando de:
• Avaliação das competências e habilidades
utilizando instrumentos de avaliação padronizados: exemplos: Miniex – Miniexercício
clínico avaliativo ou por OSCE (Objective
Strutured Clinical Examinator) e outros.
• Teste cognitivo (teste objetivo ou subjetivo).
• Deverá ser realizado feedback após a avaliação para que sejam reformulados os problemas encontrados.
4. Monografia ou artigo para publicação ao término do programa (opcional);
• Essa definição deve ser feita no início da Residência e devem ser elaborados os critérios
exigidos.
5.Atenção:
• O residente deverá estar ciente previamente
dos critérios e das avaliações que serão utilizadas. Recomenda-se comunicação oficial
com assinatura de documento de ciência.
• O feedback deve ser sempre realizado após
cada avaliação para fins de correção dos problemas encontrados.
• O residente tem direito à revisão e ao recurso
das notas oferecidas de acordo com o regulamento ou regimento da Coreme local.
• O residente que não atingir a nota mínima
exigida pelo programa será reprovado e deverá repetir o período de estágio no qual não
foi aprovado.
Comissão responsável pela elaboração
deste documento:
Dr. Adriano Cezar B. Gordilho – Diretor de Defesa
Profissional da SBGG
Dra. Elisa Franco de Assis Costa – Coordenadora
de Residência/Membro do Conselho Consultivo da
SBGG
Dra. Siulmara Cristina Galera – Presidente da Comissão de Título da SBGG/AMB
Dra. Silvia Regina Mendes Pereira
Presidente da SBGG
Gestão 2010-2012
Carta ao Editor
Vagas de residência
médica em Geriatria
Vacancies in Geriatrics medical residency
Milton Luiz Gorzoni1
Divulga-se regularmente, por vários meios de comunicação, científicos e leigos,
que a população brasileira está sofrendo rápido processo de envelhecimento. O mesmo
ato discursivo adverte sobre a necessidade da formação de profissionais especializados
no atendimento a idosos. A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)
vem desenvolvendo intenso trabalho de vistoria para credenciamento de locais e/ou
instituições em condições de capacitação desses profissionais. Várias dessas instituições
estão obtendo, por intermédio de diversas fontes de fomento a recursos humanos,
aumentos progressivos de vagas, notadamente para residência médica em Geriatria.
Mas todo esse esforço, meritório e necessário, está encontrando inesperado obstáculo em seu caminho: a falta de candidatos que preencham o total de vagas de residência médica em Geriatria ofertadas por serviços – credenciados ou recredenciados pela
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e pela SBGG.
Quais seriam as razões do não interesse do jovem médico em se tornar geriatra? Na
ausência de candidatos, os concursos públicos para essas vagas não estariam admitindo
médicos com formação duvidosa em serviços de Clínica Médica não vinculados a hospitais de ensino? A capacidade de expansão desses grupos relacionados com Geriatria
e Gerontologia não sofrerá progressiva dificuldade de renovação de pessoal habilitado?
As respostas a essas questões, embora preocupantes, são merecedoras de especulação e discussão entre os membros da SBGG, visto que a nossa instituição científica
torna-se indiretamente corresponsável pelos rumos da boa formação de geriatras e
gerontólogos no Brasil.
Qual a remuneração média de um médico geriatra? É provável que o jovem médico
analise esse contexto ao optar por outra especialidade médica, bem como a carga de
trabalho e a qualidade de vida do especialista em Geriatria. Podemos, como Sociedade
Científica, fazer algo? Sim, na abordagem da defesa profissional, concursos públicos e
tabelas de procedimento. Não será uma luta simples nem curta, mas aparentemente é
um dos caminhos a serem definidos.
Endereço para correspondência: Milton Luiz Gorzoni •Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II• Av. Guapira,
2674 – 02265-022 – São Paulo, SP• Telefone: (11) 2176-1204/telefax: (11) 5589-9408• E-mail: [email protected]
Professor adjunto
e coordenador das
disciplinas de Geriatria
e de Fundamentos
de Gerontologia da
Faculdade de Ciências
Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
1
Vagas de residência médica em Geriatria
Tendo que admitir candidatos à residência médica em Geriatria com formação duvidosa em Clínica
Médica, poderíamos desenvolver programa paralelo
e complementar na segunda especialidade durante o
período de residência da primeira? Trata-se de questão de cunho institucional que eventualmente pode
ser discutida internamente pela SBGG ou entre ela
e a CNRM. Com justíssima razão, poderia ser argumentado que não é função de Geriatria ensinar Clínica Médica, mas também seria adequado questionar
sobre a qualidade de formação de quem portará certificado de residência médica de instituições de alta
tradição no ensino de Geriatria e Gerontologia.
A terceira e última questão não deixa de ser a
também de maior preocupação, visto que se corre
127
o risco da deterioração da capacidade dessas instituições em manter seu padrão de ensino e pesquisa,
criando-se, assim, espaço de ocupação por outras especialidades na área de assistência e investigação do
envelhecimento.
O apresentado nos parágrafos anteriores não cria
conclusões, mas, sim, discussões. No entanto, é tempo de os membros da SBGG ficarem atentos a esse
processo evolutivo quanto a vagas de residência médica em Geriatria e de discutirem-no.
Poderemos ganhar em qualidade e em quantidade, tanto como instituições individualmente, como
Sociedade Científica e, principalmente, como brasileiros que estão envelhecendo.
AGENDA DE EVENTOS
Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado
à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo,
SP, ou por e-mail: [email protected]
II Simpósio de Fonoaudiologia Gerontológica
Realização: SBGG – RJ; CIPI e UnATI
Data: 26 de setembro de 2011
Cidade: Rio de Janeiro
Local: Centro de Estudos da Policlínica Piquet Carneiro – PPC
Seccional: Rio de Janeiro
Informações: [email protected]
II Jornada Cearense de Geriatria e Gerontologia Caminhos
para o envelhecimento ativo
Realização: SBGG - Ceará
Data: 14 de outubro de 2011 a 15 de outubro de 2011
Cidade: Fortaleza
Local: Hotel Praia Centro
Seccional: Ceará
Informações: www. [email protected]
GeriatRio 2011 - VI Congresso de Geriatria e Gerontologia do
Rio de Janeiro
Realização: SBGG-RJ
Data: 20 de outubro de 2011 a 22 de outubro de 2011
Cidade: Rio de Janeiro
Local: Hotel Windsor Barra
Seccional: Rio de Janeiro
Informações: www. [email protected]
IAGG Pan American Congress 2011 – “New Directions for
Aging”
Realização: IAGG
Data: 21 de outubro de 2011 a 23 de outubro de 2011
Cidade: Ottawa, Canadá
Local: Westin Ottawa Hotel
Informações: www.cagacg.ca
8th World Congress on Long Term Care in Chinese
Communities and Asia Ageing Development Conference
Realização: Hong Kong Association of Gerontology
Data: 24 de novembro de 2011 a 26 de novembro de 2011
Cidade: Hong Kong
Local: Kowloon
Instruções aos autores
Informações gerais
Tipos de artigos publicados
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é a publicação científica tri-
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e Comentários. Esta seção destina-se à publicação de
artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos Originais. Contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem
ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências [máximo de 30].
Artigos de Revisão. Avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa
dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos,
permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os
procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de
busca, seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e
limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5.000 palavras e o
número máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações Breves. São artigos resumidos destinados à divulgação de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estudos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipóteses
inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Devem
ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências
[máximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original.
Relatos de Caso. São manuscritos relatando casos clínicos inéditos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com Introdução, Relato do caso (com descrição do paciente, resultados de
exames clí­nicos, seguimento, diagnóstico), Discussão (com dados de
semelhança na literatura) e Conclusão. Devem conter a bibliografia
consultada e não devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos Especiais. São manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências
bibliográficas.
Cartas ao Editor. Seção destinada à publicação de comentários,
discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
mestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG,
para veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em português,
inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível em versão
impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão
eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica para o endereço:
[email protected]; [email protected],
ou por correio, em CD ou DVD, para: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP.
O autor para correspondência receberá mensagem acusando recebimento do trabalho; caso isto não aconteça até sete dias úteis do envio, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá
enviar, por via postal, uma declaração de que o manuscrito está sendo
submetido apenas à revista Geriatria & Gerontologia e a concordância com a cessão de direitos autorais.
Avaliação dos manuscritos por
pareceristas (peer review)
Os manuscritos que atenderem à política editorial e às Instruções aos
autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito
científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os manuscritos serão
encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão retornar
aos autores para aprovação de eventuais alterações no processo de
editoração e normalização, de acordo com o estilo da revista. Manuscritos não aceitos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no prazo de até três meses.
Os manuscritos publicados são de propriedade da revista, sendo proibida tanto a reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos,
como a tradução para outro idioma.
Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham
sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de
origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro
comitê de ética em pesquisa credenciado junto à Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá
constar, no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação
do cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), além do atendimento a legislações específicas do país no
qual a pesquisa foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas
devem ter assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mínimo 300 dpi de resolução].
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90
caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados
de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço,
telefone(s), fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em
português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para
os artigos originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e
conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos
pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar
no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS –
www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português,
e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do
conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Métodos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a des­crever os resultados encontrados sem
incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de
forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante
assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos
que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais:
relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de
empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a
interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Require­ments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação
das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabili­dade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São
Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
Jun 5 1996.
Instructions for authors
Background
Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) –
G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology
Society) aim­ing the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces. G&G accepts
article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print
content is available for SBGG members, and the online content can be
accessed at: www.sbgg.org.br.
Instructions for Manuscript Sending
Papers should be sent either by e-mail to: [email protected];
[email protected] or by mail in CD or DVD to:
Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo
Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will receive message acknowledging the paper receipt; should this do not
occur up to seven working days from the sending, the author should
get in touch with the journal. Concurrently, the author should send
by mail a declaration stat­ing that the manuscript is being submitted
only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the
cession of copyright.
Manuscript Evaluation by Peer Review
Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for
authors will be referred to editors who will evaluate the their scientific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers
with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might
return for authors’ approval of in case of changes made for editorial
and standardization purposes, according to the journal style. Manuscripts not accepted will not be returned, unless they are requested
by the respective authors within three months.
Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction,
even partial, in other journals or translation into another language is
unauthorized.
Research Involving Human Subjects
Articles related to research involving human subjects should indicate
whether the procedures followed were in accordance with the ethical
standards of the responsible committee on human experimentation
(in­stitutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National
Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compliance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000)
shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as
fulfillment of specific law requirements of the nation the research
was performed in. The subjects included in the research should have
signed a Free and Informed Consent Term.
Categories of Manuscripts
G&G accepts the following submissions:
Original Articles. Contributions aiming at release of unpublished
research results considering the theme relevance, its range and the
knowl­edge generated for research purposes. Original articles should
contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures
[not exceed­ing 5]) and references [not exceeding 30].
Review Articles. Critical and systematic evaluation of literature on
a certain subject containing a comparative review of papers in that
area, discussing methodological limitations and ranges, indicating
further study needs for that research area, and containing conclusions. The proceedings adopted for the review, as well as search,
selection, and article evaluation strategies should be described, informing the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words
and 50 references.
Brief Communications. These manuscripts are short articles aiming at release of preliminary results of research; study results involving low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses
in Geriatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600
words (tables, figures and references [not exceeding 10] excluded).
The structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduction, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature),
and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
Instructions for Manuscript Preparation
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables);
fig­ures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi
resolution].
Manuscripts should be prepared according to the sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters; b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included)
in Portuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name,
indicating institutional affiliations for each one of them; d) corresponding author data, including name, address, telephone and fax
numbers, and e-mail.
Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For
original articles and brief communications, abstracts should be
structured to include objective, methods, results, and conclusions.
For other man­uscript categories, abstract models could be narrative,
but rather carrying the same information. Abstracts should not contain quotations and abbreviations. At least three and at most six key
words should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br)
when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject
Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction
should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its
importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article.
Methods. This section should have clear and brief description of proceedings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement
instruments; statistical analysis, among other features. Results. This section should be limited to describing the results found without including
interpretation and comparison. Whenever possible, results should be
displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and
objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating
avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of Interest
Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment,
professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent
shar­ing related to marketed products or technology involved in the manu­
script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that
could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic­al Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List
all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin
E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas:
Cristiana Bravo Relações institucionais: Valeria Freitas Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi, Philipp Santos e Valeria Freitas Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial:
Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 12103.9.11
Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº 96/08.