CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO
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Pediatra
Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo
Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira
de Pediatria
Membro do Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria
de São Paulo
Conselheiro Vice-Corregedor do Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo
Doutorando em Bioética da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto – Portugal – FMUP/CFM
III CONGRESSO DE BIOÉTICA
DE
RIBEIRÃO PRETO
08.10.2010
MESA REDONDA
“A vontade humana
frente à morte”
CRIANÇA
E
ADOLESCENTE
“Aspectos éticos e legais
no atendimento
do paciente pediátrico
fora de possibilidade
terapêutica”
... Fora de possibilidade
terapêutica?! ....
A expressão é adequada?
O paciente não é máquina avariada
que requer reparos
É um ser humano completo desde a
concepção
Avanços da Medicina
Aumento de sobrevida de crianças
gravemente doentes e RN
extremamente pequenos ou
imaturos
MAS
Aumentou o número de pacientes com
sequelas, “beneficiados” pelo tratamento
intensivo
A luta contra a morte é importante,
mas
há a necessidade de equilíbrio
em que os médicos estejam preparados
para possibilitar um processo de morrer
com dignidade
CONSTITUIÇÃO
Art. 227 - É dever da família, da sociedade e do Estado
assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com
absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação,
à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à
dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar
e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de
negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade
e opressão.
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
DNR
PERMITIR A MORTE NATURAL
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
PMN
A RCP é procedimento para o qual
os consentimentos da família e
do paciente são presumidos e
universalmente aceitos, mas nem
sempre atendem aos melhores
interesses do paciente.
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
PMN
• Em situação irrecuperável, a atenção do
médico e de toda a equipe multiprofissional:
Conforto físico
Conforto afetivo
Conforto emocional
Conforto espiritual
DO PACIENTE E DA FAMÍLIA
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
PMN
• participação
da
equipe
multiprofissional.
• outras opiniões profissionais se
houver incertezas.
Registrar e fundamentar no
prontuário do paciente.
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
PMN
• Explicações claras à família.
• Considerar a participação da
criança ou do adolescente na
decisão.
ASSENTIMENTO
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
PMN
• quando a família não aceita a decisão de
não reanimar.
exigência categórica de realizar a RCP.
reconsiderar,
posteriormente,
informações e esclarecimentos.
novas
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
PMN
• situações em que os responsáveis
estão conflitantes.
manobras devem ser realizadas
reconsiderar informações
Comissão de Ética ou Bioética local
Decisão Judicial?
Ressuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimar
• Decisão adotada em conjunto pela
equipe e responsáveis, significando
consentimento livre e esclarecido;
deve ser registrado no prontuário
e não requer documento assinado
por familiares.
Dilemas éticos
em
Neonatologia
Considerar:
•Ponto de vista dos pais
•Equipes de obstetrícia
•Equipes de neonatologia
•Geneticístas
Tal discussão deve ocorrer bem
antes da data provável do parto
•Prematuridade extrema
•Malformação incompatível com a
vida
•Asfixia perinatal grave
A Sala de Parto não é o local apropriado
para decisões conflitantes.
O RN, ali, tem direito ao “benefício
da dúvida” e então, de ser reanimado
ADOLESCENTE
•Autonomia crescente
•Consentimento
•Assentimento
“Ciência e tecnologia deram à razão um
poder desmedido, mas fizeram isso
numa condição de profundo vazio ético.”
Hans Jonas (“Princípio da Responsabilidade“)
“Houve um tempo em que nosso poder perante a
morte era muito pequeno. E por isso, os homens e
as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e
podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje,
nosso poder aumentou, a morte foi definida como
inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela
fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque.
Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que
ela pode nos ensinar.”
Rubem Alves-”O médico”,Campinas,Papirus,2002
Tomada de decisões em condição de
terminalidade
•
VIDA SALVÁVEL • MORTE INEVITÁVEL
• Preservação da
vida/alívio do
sofrimento
• Alívio de
sofrimento/preservação da
vida
• Beneficência/Nãomaleficência
• Nãomaleficência/Beneficência
Piva e Carvalho,Bioética,1;2,1993
“CUIDAR é dar lugar dentro de
mim ao sofrimento do outro.”
DONALD WOODS WINNICOTT
“morremos de morte igual, mesma morte
severina:
que é a morte que se morre de velhice antes
dos trinta, de emboscada antes dos vinte, de
fome um pouco por dia (de fraqueza e de
doença é que a morte severina ataca em
qualquer idade, e até gente não nascida).”
“MORTE E VIDA SEVERINA”
João Cabral de Melo Neto
Reconhecer o processo de
morrer
Equipe de
emergência
Nascimento


RCP
Morte
A morte é um processo dinâmico
O doente, a família e a equipe de emergência
podem e devem tentar reconhecer ,precocemente,
o morrer
Deve-se aprender a viver durante
toda a vida e, por mais que isso
espante, a vida toda é um aprender
a morrer.
Séneca (4 a.C.- 65 d.C.)
Kübler-Ross
“ Sobre a Morte e o Morrer”
Negação
Raiva
Barganha
5 fases do luto
Defesa
Contra tudo e todos
Recompensa pelas
boas ações
Depressão
Sentimento de perda
Aceitação
Resignação
O profissional da saúde
Graduação
Vivência profissional
 preparados
para lidar com a vida
 confrontados
com a necessidade
de cuidar daquele que está
morrendo
Independentemente da função, estar
inserido num contexto de assistência à
saúde faz com que o profissional
receba a visita da morte com mais
constância.
O que dizer à criança ou o
adolescente que vão morrer?
e às famílias?
e às crianças que ficam?
Na realidade
“Como dizer” e não tanto “o que” dizer
 Estar
alerta para “pista” verbais e não
verbais
 Todos os pacientes têm o direito de
saber, nem todos têm a necessidade de
saber
Cada criança ou adolescente e cada
situação são diferentes
Nenhuma palavra se sobrepõe ao
valor de uma escuta afinada
oferecida ao paciente, mesmo que
seja para ouvir o seu silêncio.
Tio...
Morrer dói?
MN, 6 anos, menina
... é parecido com dormir; quando
você dorme, dói?
_ Não tio.
_ Então, é isso.
_ Ah, tá bom.
Não há nada de errado
em morrer, desde que de
forma natural.
O ato de morrer é solitário.
Ninguém pode fazê-lo por outro.
MAS
O cuidado e a presença do outro
são sempre bem-vindos.
afastamento
Não
evitar
Quando perdemos uma
pessoa, choramos por
ela ou choramos por
nós?
...E o olhar
de minha mãe, na porta, eu deixei
chorando
A me abençoar...
Zezé Di Camargo e Luciano
Composição: Joel Marques
POLÍTICAS
OBRIGADO
PÚBLICAS
E DOENTES
Clóvis Francisco
Constantino
TERMINAIS,
DISPONIBILIDADES E ESCASSEZ DE RECURSOS
Agosto/2008