AUTORIZAÇÃO PARA COBRANÇA DE VALOR
Eu, __________________________________________________________________
CPF:
________________________Matrícula
Social
Saúde:__________________
autorizo a Social Saúde a cobrar o valor contido no total da planilha abaixo referente
ao(s) serviço(s) prestado(s) realizado(s) na data: ____/_____/________, junto ao
credenciado da Social Saúde:
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Nome do Credenciado
Valor a ser Cobrado
R$
Discriminação do Serviço
Total:
Reconheço que a cobrança supracitada está de acordo com o contrato, condições
gerais e anexas, do plano de assistência a saúde por mim subscrito.
Declaro estar de acordo que no caso de já haver sido enviado o boleto de cobrança,
cujo teor não conste o valor do referido serviço, poderá a Social Saúde incluir o valor no
próximo boleto ou emitir cobrança complementar o qual quitarei dentro do prazo de
vencimento.
_______________________,_____ de _________________ de 20____.
____________________________________________
Associado/Responsável