INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
TRATAMENTO DA CLASSE II COM APARELHO EXTRA BUCAL
CONJUGADO E BIONATOR
EURIDES DE FÁTIMA RIBEIRO COSTA
Ji-Paraná, 2013
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
TRATAMENTO DA CLASSE II COM APARELHO EXTRA BUCAL
CONJUGADO E BIONATOR
EURIDES DE FÁTIMA RIBEIRO COSTA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO JI-PARANÁ, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Rafael Pinelli Henriques
Ji-Paraná, 2013
EURIDES DE FÁTIMA RIBEIRO COSTA
TRATAMENTO DA CLASSE II COM APARELHO EXTRA BUCAL
CONJUGADO E BIONATOR
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO JI-PARANÁ, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Rafael Pinelli Henriques
Aprovada em: ________/_________/_________
COMISSÃO ORGANIZADORA
______________________________________________
_________________________________________________
________________________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico as minhas filhas Joyce e
Camila, pelo apoio e incentivo que me deram.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela força e
sabedoria, e a todos os professores do curso de
especialização.
"A
alegria
está
na
luta,
na
tentativa, no sofrimento envolvido, e não na
vitória propriamente dita". (Gandhi)
RESUMO
COSTA, Eurides Fátima Ribeiro. TRATAMENTO DA CLASSE II COM APARELHO
EXTRA BUCAL CONJUGADO E BIONATOR. Especialização em Ortodontia.
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO JI-PARANÁ, 2013.
A presente monografia tem como tema o “Tratamento da Classe II com aparelho Extra Bucal
Conjugado e Bionator”. E tem como objetivo principal estudar acerca da Classe II e possíveis
meios de tratamento. A má oclusão de Classe II compromete a harmonia facial em graus
diversificados, dependendo da variação da intensidade da sobressaliência dentária e de sua
interação com as estruturas adjacentes de tecidos moles, comprometendo a imagem e afetando
a autoestima do paciente. A ancoragem extra bucal ainda é um dos recursos mais utilizados e
recomendados no tratamento da má oclusão de Classe II, primeira divisão, caracterizada por
protusão maxilar e/ou dento-alveolar. No entanto, somente o uso correto das forças
ortopédicas extra bucais determina resultados clínicos satisfatórios. O Bionator é um aparelho
ortopédico funcional, criado por Wilhelm Balters em 1952. A ortopedia funcional age sobre a
arcada dentária, estruturas craniofaciais médias e sobre funções vitais tais como: musculares,
respiratórias e fonéticas, promovendo um desenvolvimento harmonioso dos arcos dentários. A
presente monografia tem como objetivo descrever a utilização do aparelho extra bucal
conjugado, e do bionator no tratamento má-oclusão da Classe II, destacando seus efeitos sobre
o complexo dento-esquelético-facial.
Palavras-chave: Má oclusão classe II. Aparelho extra bucal conjugado. Bionator.
ABSTRACT
COSTA, Eurides Fátima Ribeiro. TREATMENT OF CLASS II WITH EXTRA ORAL
CONJUGATED AND BIONATOR. Specialization in orthodontics. FUNORTE/SOEBRÁS
CORE JI-PARANÁ, 2013.
This monograph is themed on the "Treatment of Class II with Extra Oral Conjugated Braces
and Bionator". It has as main objective to study about the Second Class and possible ways of
treatment for which will be used articles relevant to the topic. The Class II malocclusion
undertakes facial harmony in diverse degrees, depending on the intensity variation of dental
protrusion and its interaction with the adjacent soft tissue structures, compromising the image
and affecting the self-esteem of the patient. The anchoring headgear is still one of the most
used and recommended means in the treatment of Second Class malocclusion, first division,
characterized by protrusion maxillary and/or dentoalveolar. However, only the correct use of
extra oral orthopedic forces determines satisfactory clinical results. The Bionator is a
functional orthopedic appliance, created by Wilhelm Balters in 1952. The functional
orthopedics acts on the dental arch, medium craniofacial structures and on vital functions such
as muscle, respiratory and phonetic, promoting the harmonious development of the dental
arches. This monograph aims to describe the use of extra oral conjugated braces and bionator
for treating the Second Class malocclusion, highlighting its effects on the complex dentalskeletal-facial.
Keywords: Malocclusion class II. Extra oral conjugate braces. Bionator.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Traçado cefalométrico esquemático da má oclusão Classe II, com protrusão maxilar.
Observar a relação distal do primeiro molar inferior em relação ao molar superior................13
Figura 2: Má oclusão Classe II, 1ª divisão. Vestibularização dos incisivos superiores causando
uma sobressaliência acentuada..................................................................................................14
Figura 3: “Splint” Maxilar Modificado projetado por Henriques, et al., em 1991...................20
Figura 4: Aspecto intra-oral do AEB conjugado. 1: placa em resina acrílica. 2: placa de
levantamento oclusal. 3: parafuso expansor. 4: arco vestibular. 5: arco extra bucal................22
Figura 5: Direção do vetor de força, em ângulo de 45º empregado com a tração alta,
direcionada para o centro de resistência da maxila...................................................................23
Figura 6: Bionator base............................................................................................................. 32
Figura 7: Bionator base............................................................................................................. 32
Figura 8: Bionator base............................................................................................................. 33
Figura 9: Bionator fechado ....................................................................................................... 33
Figura 10: Bionator fechado ..................................................................................................... 33
Figura 11: Bionator fechado ..................................................................................................... 34
Figura 12: Bionator invertido ................................................................................................... 35
Figura 13: Bionator invertido ................................................................................................... 35
Figura 14: Bionator invertido ................................................................................................... 35
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................................12
2.1 CLASSE II..........................................................................................................................12
2.2 APARELHO EXTRA BUCAL..........................................................................................12
2.2.1 Histórico do Aparelho Extra bucal .................................................................................14
2.2.2 Tratamento da Classe II com AEB Conjugado................................................................15
2.2.3 Indicações do AEB conjugado.........................................................................................18
2.2.4 Componentes do AEB conjugado....................................................................................20
2.2.5 Pontos de aplicação de força: Ação ortodôntica e ortopédica do Aparelho Extrabucal..24
2.2.6 Ativação do AEB conjugado........................................................................................... 25
2.2.7 Vantagens do AEB conjugado.........................................................................................26
2.2.8 Tratamento e contenção do AEB conjugado................................................................... 27
2.3 CASOS DE TRATAMENTO COM O BIONATOR DE BALTERS................................29
2.3.1 Bionator............................................................................................................................29
2.3.2 Tipos de Bionator de Balters............................................................................................30
2.3.2.1 Bionator de base............................................................................................................31
2.3.2.2 Bionator fechado.......................................................................................................... 33
2.3.2.3 Bionator invertido.........................................................................................................34
2.3.6 Os elementos do bionator e suas principais funções........................................................35
3 DISCUSSÃO.........................................................................................................................38
3.1 ACERCA DO APARELHO EXTRA BUCAL CONJUGADO.........................................38
3.2 ACERCA DO BIONATOR................................................................................................39
4 CONCLUSÃO......................................................................................................................41
REFERÊNCIAS......................................................................................................................42
1 INTRODUÇÃO
A presente monografia tem como tema O Tratamento da Classe II com Aparelho Extra
bucal conjugado e Bionator. Grande parte dos aparelhos ortopédicos, funcionais ou
mecânicos, utilizados em Ortodontia objetivam a correção da má oclusão de Classe II.
A má oclusão de Classe II compromete a harmonia facial em graus diversificados,
dependendo da variação da intensidade da sobressaliência dentária e de sua interação com as
estruturas adjacentes de tecidos moles, comprometendo a imagem e afetando a autoestima do
paciente. As más oclusões de Classe II podem apresentar etiologias diferentes, de natureza
esquelética, dentária ou a combinação de ambas. É importante que seja diagnosticado e
identificado o diferencial, para que o tratamento mais adequado seja bem planejado. A
principal finalidade do tratamento ortodôntico é eliminar possíveis interferências oclusais,
funcionais e musculares, as quais, após remoção do aparelho, permaneçam estáveis e em
equilíbrio, lembrando-se ainda que os arcos dentários e as demais estruturas devem
apresentar-se em harmonia com o tipo físico individual e com ao padrão de crescimento,
promovendo função e estética agradável durante todo o seu desenvolvimento.
O protocolo de tratamento da Classe II depende da idade do paciente, do
comprometimento estético e oclusal. A interceptação da má oclusão de Classe II constitui um
dos assuntos mais estudados e controversos da Ortodontia contemporânea, em função dos
diferentes tipos de aparelhos disponíveis e da época ideal para o início do tratamento,
destacando-se o tratamento em uma única fase (aparelhos fixos) e em duas fases (aparelhos
ortopédicos e fixos).
Os aparelhos ortopédicos visam corrigir a discrepância maxilo-mandibular nos
sentidos ântero-posterior e transversal, contribuindo para uma melhora na relação das bases
apicais, uma oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento
com aparelhos ortopédicos deve ser indicado para jovens em fase de crescimento e
desenvolvimento craniofacial, com a finalidade de alterar espacialmente a forma e o
posicionamento das bases ósseas, redirecionando o crescimento da maxila e liberando o da
mandíbula, gerando uma nova situação mais estável e equilibrada.
A ancoragem extra bucal ainda é um dos recursos mais utilizados e recomendados no
tratamento da má oclusão de Classe II, primeira divisão, caracterizada por protusão maxilar
e/ou dento-alveolar. No entanto, somente o uso correto das forças ortopédicas extrabucais
determina resultados clínicos satisfatórios.
11
A ancoragem extra bucal é o método através do qual são geradas forças fora da
cavidade bucal, nas regiões cervical, occiptal e parietal, e que são aplicadas para estabilizar,
movimentar dentes ou direcionar o crescimento dos ossos do complexo maxilo-facial.
O Bionator é um aparelho ortopédico funcional, criado por Wilhelm Balters em 1952.
A ortopedia funcional age sobre a arcada dentária, estruturas craniofaciais médias e sobre
funções vitais tais como: musculares, respiratórias e fonéticas, promovendo um
desenvolvimento harmonioso dos arcos dentários. Balters considera que o mero uso do
aparelho não corrige a disgnatia, mas cria uma nova relação harmoniosa entre o “meio
ambiente interno, externo e humano”, incluindo exercícios para melhorar a postura corporal,
selamento labial eficiente, apropriada posição lingual e uma correta respiração nasal3,
ressaltando assim a importância do estabelecimento do equilíbrio entre a musculatura
mastigatória, labial, lingual e bucinadora que influem sobre o crescimento dos maxilares e
posicionamento dentário.
A presente monografia tem como objetivo descrever a utilização do aparelho extra
bucal conjugado, e do bionator no tratamento má-oclusão da Classe II, destacando seus efeitos
sobre o complexo dento-esquelético-facial.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CLASSE II
Angle (1899) usou como base em sua classificação das más oclusões apenas a posição
dos primeiros molares superiores, embora na má oclusão de Classe II o sulco mesiovestibular
do primeiro molar permanente inferior estaria distal à ponta de cúspide mesiovestibular do
primeiro molar permanente superior. Isso possibilitaria assumir ainda duas divisões, sendo a
primeira caracterizada por projeção em excesso dos incisivos superiores, com significativa
sobressaliência, e a segunda por incisivos centrais superiores verticalizados e incisivos laterais
superiores projetados.
McNamara (1981) estudou o tema utilizando-se de uma amostra composta por 277
indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, sendo 153 homens e 124 mulheres, no
estágio da dentadura mista, e descreveu as seguintes características morfológicas
tridimensionais predominantes: discrepância maxilar transversa, retrognatismo mandibular,
bom posicionamento maxilar e altura facial anterior inferior aumentada. De acordo com o
autor, a variedade morfológica relacionada à má oclusão de Classe II, em muitos estudos,
seria explicada pelas distinções nos parâmetros cefalométricos aplicados e pela característica
da população, tida como portadora de oclusão normal, com a qual a má oclusão de Classe II é
comparada (MACIEL, 2010).
A Classe II de origem esquelética tem forte componente hereditário como causa
geradora, diz respeito tanto à tendência familiar quanto à etnia, características essenciais na
variação morfológica das más oclusões (FREITAS et. al., 2005). Além da influência genética
e racial, Bishara (2006) entende que há interferência do ambiente no processo de
desenvolvimento. Quando de origem esquelética, a Classe II é caracterizada pela presença de
discrepância sagital no tamanho ou na posição das bases apicais, sendo acompanhada com
frequência por compensações dentárias. Pode compreender a deficiência mandibular, o
prognatismo maxilar, ou a associação de ambos. Frequentemente, a maxila apresenta excesso
vertical, acompanhada de uma face longa. A deficiência mandibular resulta de uma mandíbula
pequena ou retraída em relação à maxila.
13
Figura 1- Traçado cefalométrico esquemático da má oclusão Classe II, com protrusão maxilar. Observar a
relação distal do primeiro molar inferior em relação ao molar superior. (FONTE: LIMA FILHO, 2003).
A Classe II, divisão 1, é um dos dois tipos de Classe II caracterizados por Angle
(1899), com base na inclinação dos incisivos centrais superiores. Apresentando inclinação
labial dos incisivos maxilares e sobressaliência acentuada, acompanhada ou não de um arco
superior estreito.
Pode ser associada a uma ou à combinação das seguintes características: protrusão
esquelética da maxila, com ou sem maxila alongada, protrusão dos dentes superiores, retrusão
mandibular, associada ou não a uma mandíbula curta, retrusão dos dentes inferiores e ângulo
obtuso da base craniana e ainda trespasse vertical de acentuado a negativo. Essa falta de
convergência em relação às características dentofaciais dos indivíduos Classe II, divisão 1, dá
margem à grande variação presente na população (BISHARA et al., 1997; 2006).
Acerca do padrão de crescimento apresentado na Classe II, em geral, o padrão de
indivíduos Classe II, divisão 1, não se distingue dos indivíduos classe I (BISHARA, 2006).
No entanto, quando a quantidade de crescimento é levada em consideração, alguns
parâmetros diferem, entre esses o comprimento da maxila que, em magnitude, era
expressivamente maior nos indivíduos classe II. As diferenças no comprimento e na posição
14
mandibulares foram mais evidentes nos estágios iniciais de desenvolvimento, o que pode
indicar um período de retomada de crescimento mandibular em estágios mais tardios.
Figura 2- Má oclusão Classe II, 1ª divisão. Vestibularização dos incisivos superiores causando uma
sobressaliência acentuada. (FONTE: FREITAS et al., 2008)
2.2 APARELHO EXTRABUCAL
2.2.1 Histórico do Aparelho Extrabucal
A primeira utilização da ancoragem extra bucal para a correção da má oclusão de
Classe II foi em 1875, por Kingsley, e, em seguida por Farrar (1886), tendo sido aprimorado
por Edward H. Angle (1889), que descreveu um modelo que oferecia mais conforto aos
pacientes. Todavia, presumia-se que os efeitos limitavam-se ao processo dento-alveolar e que
os resultados quanto às alterações esqueléticas seriam mínimos. Pensando desse modo, Baker
em 1900 conseguiu, de forma rápida, banir completamente o uso da ancoragem extra bucal,
introduzindo os elásticos intermaxilares (1952), que ofereciam muito mais praticidade e eram
menos visíveis, assim, mais aceitos pelos pacientes (MACIEL, 2010).
15
Passados mais de quarenta anos, Oppenheim (1936), obteve sucesso na correção de
uma Classe II, divisão 1, utilizando somente ancoragem extra bucal no período noturno,
reintroduzindo sua utilização. Os profissionais da época tornaram seu uso habitual, associado
ao aparelho fixo, tendo como função principal o reforço de ancoragem. A partir de então,
vários estudos foram realizados, e através dos mesmos houve a demonstração de que os
efeitos ortopédicos poderiam ser obtidos com a utilização das forças extra bucais durante o
período de crescimento e desenvolvimento (CANÇADO, et.al., 2009).
Assim, Kloehn, em 1961, utilizando a região cervical como ponto de apoio,
preconizou o uso desse aparelho como excelente meio de controle para direcionar o
crescimento dento-alveolar, e isso influenciaria o crescimento e desenvolvimento da
musculatura facial, desempenhando melhor função e estética, alcançando, desse modo,
estabilidade maior no resultado do tratamento. Desde então, a ancoragem extra bucal passou a
ser significativamente difundida e escolhida para utilização, na crescente preocupação da
correção precoce das relações basais desarmônicas, além de ser uma opção para a correção da
má oclusão de Classe II, 1˚ divisão, quando há prognatismo maxilar (MACIEL, 2010).
2.2.2 Tratamento da Classe II com AEB Conjugado
Armstrong (1971) descreveu como foco central do tratamento da má oclusão de Classe
II, na fase dentição mista, estabelecer uma oclusão normal e de uma musculatura balanceada,
por meio da distalização em corpo dos primeiros molares permanentes superiores e dos
incisivos, associado ao remodelamento do processo alveolar maxilar na direção do
movimento dentário. Para o autor, a restauração da oclusão permite que a maxila e a
mandíbula cresçam para frente e para baixo harmonicamente (MIGUEL, 2005).
Chaconas, Caputo e Davis (1976) concluíram que o principal objetivo no tratamento
de uma Classe II esquelética é atingir o correto relacionamento maxilomandibular e,
geralmente, o método de tratamento deve se valer de forças ortopédicas sobre a maxila para
redirecionar o crescimento do complexo ósseo da face média (HENRIQUES, 2008).
Segundo Graber e Varnasdall (1994), quando uma má oclusão de Classe II tem
envolvimento esquelético, a tração extra bucal e a ortopedia funcional dos maxilares são as
técnicas mais usadas. Se a Classe II é causada por protrusão maxilar, o tratamento indicado é
a tração extrabucal (MACIEL, 2010).
16
Os aparelhos extra bucais têm a função de redirecionar ou restringir o crescimento da
maxila, para movimento distal dos molares superiores em casos de apinhamento e ainda para
preparo e reforço de ancoragem (FREITAS, et. al., 2008). Eles aplicam forças na maxila, não
restando dúvidas acerca de sua importante função, indispensável na obtenção de melhores
resultados, uma vez que qualquer modificação na maxila, com objetivo de tirar maior proveito
possível do crescimento mandibular, deverá ser efetuada através de ancoragem externa
(MIGUEL, 2005).
Ressalte-se, que a idade esquelética do paciente é extremamente relevante para a
excelência da correção da má oclusão, e que o tratamento durante a fase do surto de
crescimento puberal permite, em determinadas situações, a harmonização da discrepância
esquelética, a minimização da necessidade de extrações e também a diminuição do tempo de
tratamento. Para se determinar a idade esquelética, as radiografias de mão e punho são
utilizadas (MACIEL, 2010).
Kopecky e Fishman (1993) realizaram um estudo acerca do momento ideal para o
tratamento com o aparelho extra bucal. A idade de maturação foi estabelecida através de
radiografias de mão e punho, e em concordância com a fase do desenvolvimento em que a
criança está, é possível prever os resultados acerca das estruturas maxilares (FREITAS, 2008).
É necessário que o tipo facial do paciente seja considerado para se optar por uma
determinada tração extra bucal, de modo que cada um deles tem um padrão de crescimento e
desenvolvimento particular, e o resultado obtido por diferentes trações de força extra bucais
pode ser previsto e programado (BAUMRIND et al., 1979; BISHARA, 1985 apud MACIEL,
2010).
A tração baixa ou cervical tende a direcionar o crescimento da maxila e da mandíbula
mais inferior e posteriormente, a retruir o ponto A, e a extruir os molares superiores. Também
é possível notar um aumento na altura facial ântero-inferior e do ângulo do plano mandibular
(LIMA FILHO, 2003).
A tração combinada ou occipital diminui a possibilidade de extrusão dos molares e os
distaliza sem que o paciente sofra alterações na altura facial inferior. É caracterizada pela
linha de ação de força direcionada para a região occipital, e, portanto, é mais fácil obter o
paralelismo da linha de ação de força com o plano oclusal e, assim, anular ou reduzir o
componente de força intrusivo ou extrusivo. No entanto, alguma rotação pode ocorrer, mas
em menor intensidade do que nos outros tipos de tração. Observa-se também a restrição do
deslocamento anterior da maxila com essa tração (MIGUEL, 2005).
17
Quando a tração alta ou parietal é a opção de tratamento, é possível observar que ela
limita o crescimento vertical indesejável, não aumentando a altura facial anterior e podendo
inclusive intruir molares. A tração alta é direcionada para a região parietal, e por isso o
componente intrusivo sempre está presente (LIMA FILHO, 2003).
Teuscher (1986) concluiu que a tração alta reduz as rotações posteriores pelo controle
mais efetivo do crescimento. Ocorre que a puxada alta ou parietal comprime as três suturas
primárias da maxila, que são a zigomaticomaxilar, a frontomaxilar e a pterigopalatina. O autor
observou distinções interessantes entre a aplicação da linha de ação da força mais anterior ou
posteriormente durante o tratamento com tração alta. Quando a linha de ação da força estava
localizada mais anteriormente houve a rotação anterior da dentição, sem nenhum controle
vertical dos molares e acentuado controle dos incisivos e quase sem nenhum efeito distal nos
dentes superiores. Quando a localização da linha de ação de força era mais posterior, o autor
notou rotação posterior da dentição; acentuado controle vertical na região dos molares e
pouco na região de incisivos; e consideráveis efeitos distais nos dentes superiores (MACIEL,
2010).
Analisando o uso do AEB com tração alta, Langlade (1993) descreveu efeitos tidos
como principais: intrusão dos molares superiores, que aumenta com o encurtamento do arco
externo e sua orientação para baixo; pouca distalização do molar; reorientação da direção do
crescimento da maxila; rotação anti-horária da mandíbula e aumento da ancoragem do molar
superior. Apesar de Langlade (1993) ter afirmado que a distalização do molar nesse tipo de
tração é quase nula, Üçem e Yüksel (1998) confirmaram a capacidade de distalização desse
dente (MACIEL, 2010).
Barton (1972) verificou que a tração alta pode não exercer a força horizontal
necessária para posteriormente retrair incisivos em severas protrusões, sendo, nesses casos,
necessário indicar a tração média. No entanto, Baumrind et. al. (1983) relataram que o
tratamento com a tração alta obtém resultados mais rápidos, mas requer um maior período de
controle pós-tratamento, durante o qual poderá ocorrer o crescimento residual e comprometer
os resultados obtidos com o tratamento. Afirmaram ainda que a distalização do molar
superior, quando utilizaram a tração alta, foi maior do que aquela obtida com a tração baixa.
Do mesmo modo, a inclinação distal da coroa também foi maior com a puxada alta quando
comparada com a baixa. O plano palatino tendeu a aumentar a inclinação, elevando-se na
região posterior do palato, sendo esse um mecanismo diferente do que ocorre na tração baixa,
quando a região anterior se movimenta inferiormente (FREITAS, et. al., 2008).
18
Para Barros (1997) apud Maciel (2010), nos padrões dolicofaciais, a tração deve
tornar-se mais oblíqua à medida que a tendência do crescimento se torna mais vertical. Caso
em que, com a intrusão do molar superior, ou, pelo menos, a não extrusão do mesmo, junto
com a neutralização do deslocamento vertical da maxila, não ocorre comprometimento do
posicionamento da mandíbula, impedindo-se a sua rotação. Também afirma que a força de
intrusão será mais acentuada se o braço externo do AEB estiver dobrado abaixo do plano
oclusal.
Em pacientes dolicofaciais, onde o crescimento vertical é predominante e o padrão
muscular é pobre, a extrusão dos molares superiores é contraindicada, vez que a mandíbula,
nesse caso, giraria em sentido horário, retraindo o mento e aumentando ainda mais a altura
facial ântero-inferior (MARTINS, et al., 2008).
Todos esses fatores contribuiriam para um perfil ainda mais escasso. Nesse caso, a
direção da tração deve ser ao nível da fissura pterigomaxilar, comprimindo a parte posterior
da maxila contra os ossos adjacentes, impedindo que ela se desloque para baixo, neutralizando
a rotação mandibular (LIMA FILHO, 2003).
O tempo de utilização ideal do AEB é de catorze horas por dia, havendo a remoção
durante a alimentação, escovação dos dentes e durante a prática de esportes. A utilização, de
doze a catorze horas diárias, também pode ser considerada adequada (GIMENEZ, 2007).
2.2.3 Indicações do AEB conjugado
Grande parte dos aparelhos ortopédicos utilizados na ortodontia está voltado para a
correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Ocorre que a desarmonia dento-alveolar e das
bases ósseas se apresenta com maior frequência na população que procura tratamento por
questões estéticas (MACIEL, 2010).
Quando houver comprometimento maxilar ou dento-alveolar superior, geralmente,
utiliza-se a ancoragem extra bucal como forma de tratamento, com objetivo de conter
ortopedicamente a maxila e o complexo dento-alveolar e aproveitar o período de crescimento
e desenvolvimento mandibular, quando maiores modificações podem ser detectadas.
As indicações e os objetivos do aparelho extra bucal na correção da má oclusão classe
II dental ocorrem, pois, apesar do bom relacionamento e equilíbrio que existe entre maxila e
19
mandíbula, instalou-se uma relação molar de Classe II devido à mesialização do molar
superior, talvez consequente à perda precoce do segundo molar decíduo, ou ainda, perda do
tecido dental. Neste caso, usa-se a força extra bucal sobre o molar superior para recuperar
espaço através da distalização do mesmo, até se restabelecer a relação de Classe I. A força
empregada neste caso é a ortodôntica (FERREIRA, 2001).
Há a indicação também em caso de má oclusão da Classe II esqueletal. Sendo que
70% em média das más relações basais se devem à deficiência de crescimento mandibular; os
30% restantes devem-se à protusão maxilar. O uso intermitente do AEB tem como objetivo o
redirecionamento de crescimento do complexo maxilomandibular, propiciando um equilíbrio
e harmonia entre os ossos da face. Pois, uma força de ação ortopédica, intermitente e pesada
sobre a maxila, poderá restringir o deslocamento da mesma para frente, diminuindo a
protusão, inclinando o plano palatino para baixo, aumentando a altura anterior da face e o
ângulo nasolabial. Uma força com inclinação parietal aplicada sobre a maxila poderá
neutralizar a movimentação da mesma no sentido vertical de modo que os efeitos sobre a
mandíbula serão benéficos. Assim, as forças incidentes sobre a maxila deverão ser
redirecionadas corretamente para que a mandíbula não sofra rotações indesejadas
(FERREIRA, 2001).
Figura 3 – “Splint” Maxilar projetado por Henriques et al., em 1991. (FONTE: HENRIQUES et al., 1991).
20
2.2.4 Componentes do AEB conjugado
Quando há a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com protrusão maxilar e necessidade
de controle vertical, como recurso ortopédico indica-se a utilização AEB conjugado descrito
por Henriques et al. em 1991. Esse aparelho é composto por uma placa de acrílico superior,
com plano e levantamento oclusal, um parafuso expansor, um arco vestibular, o arco extra
bucal e casquete com tração alta. Para a retenção da placa são construídos grampos de
retenção tipo Adams nos molares e um arco vestibular usado para a verticalização dos
incisivos, caso seja necessário, ou para prevenir a sua vestibularização (HENRIQUES et al.,
1991; GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005).
A placa de acrílico recobre o palato duro e estende-se, lateralmente, até as cúspides
vestibulares dos dentes posteriores e, anteriormente, até a face palatina dos incisivos. O
acrílico deve ser delgado para evitar translação dos côndilos ou aumento da altura facial
inferior. A face de contato com os dentes inferiores não deve comprometer o crescimento
mandibular (HENRIQUES et al., 1991; SHIMIZU et al., 2004). Em caso de erupção de
elementos dentários, indica-se o desgaste no acrílico para que este não comprometa o
processo natural de erupção (HENRIQUES et al., 1991).
O parafuso expansor é posicionado na altura do segundo molar decíduo ou segundo
pré-molar permanente. Sua ativação admite o ajuste dos segmentos laterais posteriores, para
que este crescimento ocorra de modo passivo, sem restrição externa devido ao uso da placa
oclusal, prevenindo o desenvolvimento de uma mordida cruzada (HENRIQUES et al., 1991;
ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; GIMENEZ et al., 2007).
O arco vestibular deve estar em suave contato com os dentes anteriores. Caso um
incisivo se revele mais vestibularizado do que os outros, desgaste do acrílico na região de
contato é indicado, para que essa inclinação seja normalizada. Entretanto, se todos os dentes
anteriores estiverem nessa situação, o arco vestibular deve contatá-los e o desgaste no acrílico
é necessário em toda a extensão anterior. Os grampos de retenção do tipo Adams devem
contornar o primeiro molar permanente ajudando na estabilização do aparelho e na
distribuição de forças através do complexo maxilar, com o maior componente de força
direcionado à região dento-alveolar (HENRIQUES et al., 1991; ALMEIDA-PEDRIN et al.,
2005; GIMENEZ et al., 2007).
21
O arco extra bucal é incluído no acrílico, percorrendo a distal dos molares decíduos ou
entre os pré-molares. Esse dispositivo se estende, anteriormente, até os incisivos laterais e
depois se curva para trás até a borda posterior dos primeiros molares permanentes ao nível do
canto externo do olho, cerca de 2 cm após a terminação da placa acrílica. Neste local são
inseridos elásticos de ½ polegada de diâmetro, acoplados ao casquete de tração alta com arco
externo com inclinação de 45° graus acima do plano oclusal (HENRIQUES et al.,
1991;ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; GIMENEZ et al., 2007).
A estabilidade do casquete na parte posterior determina o sentido da força empregada.
Porém, direcionar e definir o local do centro de resistência da maxila são critérios subjetivos,
portanto a eliminação desta limitação clínica é adotado o padrão de inclinação de 45° acima
do plano oclusal do arco externo de forma a diminuir a rotação horária do complexo
nasomaxilar (HENRIQUES et al, 1991; HENRIQUES; GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDAPEDRIN et al., 2005).
O direcionamento da força para o centro de resistência da maxila resulta em uma força
de compressão que agirá perpendicular às suturas primárias maxilares (Frontomaxilar,
Zigomaticomaxilar e Pterigopalatina), fazendo com que uma restrição tanto do deslocamento
anterior da maxila quanto da extrusão dos molares superiores, melhore o relacionamento
maxilomandibular, além de permitir a retenção do aparelho. Quando o arco externo está
inclinado para cima, os movimentos dentários são menores, mas não há tanta inclinação o que
resulta em maior limitação do crescimento ântero-posterior da maxila (HENRIQUES et al.,
1991;
HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;
HENRIQUES et al., 2007; GIMENEZ et al., 2007; SHIMIZU et al., 2004; HENRIQUES et
al., 1997).
Ressalte-se que o acerto da direção, o ponto de aplicação e a quantidade de força
aplicada são fatores relevantes para que o tratamento com o AEB conjugado obtenha êxito
(GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;).
22
Figura 4 – Aspecto intra-oral do AEB conjugado. 1: placa em resina acrílica. 2: placa de levantamento oclusal. 3:
parafuso expansor. 4: arco vestibular. 5: arco extrabucal. (FONTE: MACIEL, 2010).
Para que esse aparelho seja utilizado, os arcos faciais deverão ser erguidos em ângulo
de 45° acima do plano oclusal, contando com a aplicação de força dos elásticos de meia
polegada x 2mm, pois ajuda a minimizar a tendência de rotação no sentido horário dos planos
palatino e mandibular. De modo que, a força se direcionará para o centro de resistência da
maxila, ocasionando forças de compressão que incidem de forma perpendicular às três suturas
primárias maxilares – frontomaxilar, zigomaticomaxilar e pterigopalatina (HENRIQUES et al,
2007).
23
Figura 5 – Direção do vetor de força, em ângulo de 45º empregado com a tração alta, direcionada para o centro
de resistência da maxila. (FONTE: GARBUI et al., 2010)
Com as extremidades do arco externo na altura dos primeiros molares superiores,
nivelados junto aos cantos dos olhos, ter-se-á o ponto de aplicação o mais próximo possível
do centro de resistência do maxilar. Entretanto, dar direcionamento correto da força do AEB
conjugado, permitirá restringir o crescimento maxilar anterior (SHIMITZU, 2004).
O aparelho deverá ser usado durante 14 a 16 horas, no mínimo, todos os dias. A força
deverá ser de 350g a 500g, e deverá haver trocas dos elásticos pelo paciente a cada dez dias.
A época mais apropriada para dar início ao tratamento é a de dentadura mista, ou ao fim do
ápice de crescimento pubertário. Após o fim do tratamento ativo, a contenção noturna é
recomendada por um período de tempo correspondente a, no mínimo, metade do tempo
necessário para a correção da Classe II (FERREIRA, 2001).
24
2.2.5 Pontos de aplicação de força: Ação ortodôntica e ortopédica do Aparelho Extrabucal
O AEB conjugado tem capacidade de causar efeitos ortodônticos e ortopédicos. A
ação ortodôntica ocorre quando a pretensão for de movimentar o dente ou um grupo de dentes
com AEB, uma força mais leve é utilizada, e de menor intensidade. As respostas fisiológicas
do osso, suporte, tecidos periodontais e do próprio dente são mais favoráveis, vez que a
hialinização do tecido ósseo se dará num período curto, existindo bom suprimento sanguíneo,
com trocas tissulares mais intensas, com formação significativa de células reparadoras e
formadoras de tecido ósseo. O movimento dental acontece mais facilmente caso o dente esteja
implantado no osso esponjoso, e não na cortical óssea. O dente a ser movimentado tem que
ficar isolado dos demais, para que seja distalizado com mais facilidade (SHIMIZU et al.,
2004).
A ação ortopédica implica no uso de forças pesadas e intermitentes. Assim, alterações
ortopédicas no complexo maxilomandibular serão alcançadas. Essas forças abrem suturas,
comprimem, expandem, guiam ou mudam a direção do crescimento dos ossos maxilares e da
face. Deve ser elaborada uma avaliação das discrepâncias ósseas, considerando
criteriosamente acerca do padrão facial, estágio de crescimento, e planejamento de direção e
intensidade das forças a serem aplicadas (FERREIRA, 2001).
A utilização correta das forças ortopédicas extrabucais determinará o resultado clínico
final. A força deverá ter uma direção pré-estabelecida, conforme o tipo facial esquelético e
padrão muscular. Forças de 500 a 1500 gramas, dependendo de cada caso, são indicadas para
a provocação das alterações estruturais (SHIMIZU et al., 2004).
Nos dolicofaciais severos, o crescimento é predominantemente vertical e padrão
muscular extremamente pobre, caso em que contraindica-se extrusão molar maxilar, pois
reflexos na mandíbula são perversos. A força aplicada no molar superior deverá ser alta, ao
nível da fissura pterigomaxilar, comprimindo a parte posterior da maxila contra os ossos
adjacentes, impedindo que ela se desloque para baixo, neutralizando a rotação mandibular
(FERREIRA, 2001).
Nos indivíduos mesofaciais ou branquifaciais, sobretudo nestes últimos que possuem
padrão muscular muito forte, a extrusão dos molares superiores ou inclinação do plano
palatino são em parte anuladas pela ação muscular. Nos branquifaciais, a extrusão, embora
difícil, será benéfica porque a abertura do plano mandibular, giro no sentido horário, aumenta
25
a altura anterior da face e do ângulo nasolabial. Em casos de sobremordida, a extrusão
melhora o perfil facial (FERREIRA, 2001).
As alterações ortopédicas são processadas na maxila com reflexos na mandíbula.
Quando a força pesada é aplicada sobre o molar superior, este deve ser ancorado no osso
cortical, onde é mais difícil a movimentação ortodôntica, devido à densidade do osso. Somese a isto o fato de que as forças pesadas incidentes sobre o molar provocarão hialinização do
tecido ósseo circunvizinho, onde a movimentação dental não acontece. Essas forças, porém
são direcionadas ao osso maxilar, que sofrerá transformações na forma, direção de
crescimento, entre outros fatores (SHIMIZU et al., 2004).
Se o molar estiver conjugado aos demais dentes com um aparelho fixo e um arco
rígido, as forças incidentes sobre ele serão dissipadas sobre os outros dentes, com reflexo em
todo maxilar, havendo, portanto, alterações ortopédicas na maxila e na mandíbula
(FERREIRA, 2001).
2.2.6 Ativação do AEB conjugado
Indivíduos com má oclusão da Classe II de Angle tem tendência ao crescimento
vertical, por isso, precisam de cuidado especial ao controle desse crescimento (ALMEIDAPEDRIN et al., 2005; HENRIQUES et al., 2007; SHIMIZU et al., 2004; AQUARO et al.,
2007; FREITAS et al., 2005; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996). Por esse motivo, o uso da
tração alta precisa ser feito, aplicando uma força de 300 a 600 gramas e com elásticos de
1/2’’, trocados a cada quatro ou cinco dias (HENRIQUES et al.,1991; ALMEIDA-PEDRIN et
al., 2005; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996; GARBUI et al., 2010).
Alguns autores obtiveram resultados positivos utilizando força de 450g de cada lado
(MARTINS et al., 2008; SIQUEIRA et al. 2007; HENRIQUES et al., 2007;
MALTAGLIATTI, 1999). Porém, os pacientes que utilizam o tratamento com AEB precisam
ser monitorados até o fim do surto de crescimento, apesar da recomendação de uso do
aparelho como contenção, durante o período noturno por um espaço de tempo equivalente à
metade do tempo de duração do tratamento ativo. Fase em que os elásticos deverão ser
trocados ao final de cada quinzena. Após isso, o aparelho deverá ser removido de forma
gradual, depois desse período (HENRIQUES et al., 1991).
26
2.2.7 Vantagens do AEB conjugado
Quando o início do tratamento é precoce, é possível que se obtenha a simplificação do
mesmo, pela correção das deformidades dento-esqueléticas (BRANT; SIQUEIRA, 2006). O
tratamento ortopédico precoce ameniza a dificuldade da correção ortodôntica das más
oclusões, pois nas dentaduras permanentes as bases apicais, maxila e mandíbula se relacionam
bem, fato que favorece o posicionamento correto dos dentes, resultando em uma satisfatória
estética facial. Dessa forma, caso seja necessária a segunda fase do tratamento ortodôntico, o
período de tempo a ser consumido será menor, devido à quantidade restrita de movimentação
dentária requerida (MIGUEL et al., 2005; ALMEIDA et al., 1999).
Na dentição permanente, o tratamento de compensação de discrepâncias sagitais entre
as bases apicais, na maior parte dos casos requer a extração dos pré-molares, pois possibilita a
normalização da relação interarcos e do trespasse horizontal e vertical entre os incisivos
(BRANT; SIQUEIRA, 2006; ALMEIDA et al.,1999). A intervenção ortopédica quando
precoce, restringe a necessidade de extrações dentárias, isso porque corrige a relação entre
anteroposterior alterada entre os maxilares (ALMEIDA et al., 1999; GIMENEZ et al., 2007).
Krusinskiene et al. (2008), demonstrou através de seus estudos, que o tratamento ortodôntico
que implica em extrações dentárias pode, a longo prazo, recidivar em algum grau.
Henriques et al. (1997) concluíram que o tratamento com ABE conjugado na fase do
ápice de crescimento pubescente previne a necessidade de extrações, que caso não houvesse o
tratamento ortodôntico, seriam inevitáveis para corrigir a relação dentária, sem a utilização do
aparelho ortopédico. Esse tratamento com AEB oferece a vantagem de ter durabilidade bem
menor do que tratamento com extração, que tem duração significativamente maior (MIGUEL
et al., 2005; HENRIQUES at al., 1997). Além disso, o AEB conjugado possibilita controle
maior da dimensão facial que aparelhos funcionais, tais como o Ativador, e menos tempo de
tratamento efetivo que o Bionator (CANÇADO et al., 2009).
Para algumas discrepâncias esqueléticas avançadas a cirurgia ortognática seria a única
opção satisfatória de tratamento. Porém, a cirurgia corretiva pode ser descartada, devido à
deficiência maxilar e de atresias esqueléticas da maxila, de acordo com a abordagem
ortopédica em Classe II. Outra vantagens são a questão financeira, e as relacionadas aos riscos
da cirurgia. O tratamento tende a evitar que adolescentes passem pela puberdade com
27
deformidade facial severa. A espera da formação madura esquelética para a realização da
cirurgia ortognótica pode afetar o psicológico do jovem (ALMEIDA, et al., 1999).
Ainda de acordo com os autores (1999), o tratamento ortodôntico realizado na
dentadura permanente ocasiona um custo biológico maior e exige maiores quantidade de
movimento dentário e lapso temporal maior para o tratamento de correção. Fatores
intimamente ligados à concorrência de reabsorções radiculares. Saliente-se que os
movimentos ortodônticos compensatórios têm tendência a transportar os dentes além das
limitações do osso alveolar, maximizando as chances de fenestrações ósseas e recessões
gengivais.
O indivíduo portador da má oclusão Classe II, 1ª divisão, mantêm a protrusão maxilar
no período da infância, maximizando a chance de traumatismos dentários em acidentes. No
mais, durante a infância ou adolescência os pacientes tornam-se colaboradores, sobretudo
quando se trata da utilização do aparelho extra bucal, o que atua como fator que determina o
êxito do tratamento (MIGUEL, at al., 2005).
O AEB conjugado é indicado nos casos de má oclusão Classe II, 1ª divisão, pois o
controle da dimensão vertical é importante no momento da escolha do tratamento, vez que os
pacientes apresentam tendência ao crescimento vertical. Assim, além de corrigir a relação
entre alteração molar e o ajuste da discrepância maxilomandibular, sua utilização resulta em
ótimo controle de crescimento facial ântero-inferior (HENRIQUES; FREITAS; PIZAN,
1995).
2.2.8 Tratamento e contenção do AEB conjugado
É importante que haja precisão no diagnóstico, e que seja feito o mais precocemente
possível, pois este fator determinará qual abordagem terapêutica deverá ser utilizada,
sobretudo quando o paciente em questão estiver em fase de crescimento, caso em que o
crescimento mandibular pode ser aproveitado, caso a escolha do tratamento seja mecânica.
Isso evita tratamentos padronizados que incluam apenas distalização de molares e retração de
segmento anterior do arco superior (ACQUARO et al., 2007).
A idade esquelética do paciente é extremamente relevante para a exatidão a correção
da má oclusão da Classe II, vez que o tratamento, quando ocorre na fase de crescimento
28
pubescente, harmoniza a discrepância esquelética e diminui a necessidade de extrações, além
de reduzir o tempo de tratamento. Além disso, nessa fase o tratamento oferece menor
probabilidade de recidiva em longo prazo. É de entendimento consensual entre estudiosos que
em fase de crescimento facial ativo os dentes e as bases ósseas podem ser movimentados e
reposicionados com efetividade através de aparelhos ortopédicos, com o objetivo de correção,
amenização ou discrepância dento-esquelética (SHIMIZU et al., 2004; HENRIQUES et al.,
2007).
O tratamento de apenas uma fase, utilizado por alguns profissionais, teria início com o
procedimento já com aparelhagem fixa, após todos os dentes permanentes estarem presentes
na cavidade bucal, na qual correções esqueléticas e dentárias seriam efetivadas
conjuntamente. De modo que, a fase ortopédica com aparelhos funcionais é eliminada, vez
que a melhora do padrão esquelético do paciente é obtida com o uso de aparelhos extrabucais
(CALHEIROS et al., 2008; CANÇADO et al., 2009).
Alguns autores concluem que os resultados terapêuticos apresentam melhores
resultados e maior estabilidade quando o tratamento da Classe II se dá em duas fases. Para tais
autores, na abordagem precoce, o tratamento em duas etapas traria vantagens, como:
modificar o crescimento, de forma favorável, consequentemente diminuindo o tempo e a
complexidade da segunda etapa do tratamento; a possibilidade de um resultado final melhor,
se comparado ao tratamento de uma etapa; melhorar a autoestima do paciente; minimizar a
incidência de traumatismos em dentes anteriores; ser executada na pré-adolescência, pois
nessa fase, o paciente colaboraria de forma positiva para os resultados do tratamento
(CALHEIROS et al., 2008).
O tempo de tratamento varia a cada caso clínico. Mas, o aparelho deverá ser utilizado
por, pelo menos, 14 a 16 horas por dia. Tendo duração de em média, doze meses. Ao final do
tratamento, é recomendada a utilização do mesmo como contenção, no período noturno.
Tendo o período de contenção a duração equivalente à metade do tempo necessário para a
correção da Classe II (HENRIQUES et al., 2002).
29
2.3 CASOS DE TRATAMENTO COM O BIONATOR DE BALTERS
2.3.1 Bionator
O Bionator, segundo Eirew (1981), foi criado pelo alemão Wilhelm Balters nos anos
50, tendo como base o Ativador de Andreasen. Trata-se de um aparelho funcional
desenvolvido com o objetivo de corrigir o desequilíbrio muscular, posturas com anomalias, e
desvios da relação espacial da face.
O Bionator tem como função obter o espaço bucal apropriado e corrigir a posição e a
função da língua, lábios e bochechas mediante o estímulo de forças fisiológicas. O equilíbrio
da língua de um lado e dos lábios e bochechas do outro é importante para a harmonia das
bases ósseas e das arcadas dentárias (WILLIAM, 1996).
O Bionator é um aparelho ortopédico funcional que tem ação de ginástica e
treinamento muscular. Tem como objetivo a normalização funcional, a alterar a postura
mandibular em relação à maxila, fazendo com que o aparelho estomatognático volte a ter
estímulos normais de crescimento e desenvolvimento, oferecendo condições para
normalização através de forças próprias do organismo. Desse modo, a Bionatorterapia visa o
equilíbrio das estruturas da face aos dentes relacionados, para que o equilíbrio final do
aparelho mastigatório possa ser atingido (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
A terapia ortopédica funcional é fixada com o objetivo de mudar a morfologia do
aparelho dentomaxilofacial a fim de conquistar um complexo arquitetônico mais adaptado à
função. Tem ação não somente na arcada dentária, mas em estruturas craniofaciais médias, e
sobre funções vitais essenciais, como as musculares, respiratórias e fonéticas. Balters
afirmava que o desenvolvimento harmônico da arcada dentária é promovido pela estimulação
de todas as funções (MINERVINO, et al., 1999).
Balters levou em consideração que seria possível comprovar a influência de hábitos
obtidos agindo como fatores etiológicos nas anomalias dento-faciais, através de uma
observação do crescimento natural do corpo e sua capacidade de mostrar compensações e o
equilíbrio exato de suas partes, sem utilizar-se de forças mecânicas ativas. Deu nome a isto de
autocorreção dirigida e usava o bionator dentro dessa concepção integral do corpo,
enfatizando o quanto é importante estabelecer o equilíbrio entre a musculatura mastigatória,
30
labial, lingual e o crescimento dos maxilares em posicionamento dentário (CANÇADO, et. al.
2009).
Ressaltou também a observação à manutenção da respiração nasal, afirmando ser a
mesma indispensável para o correto equilíbrio dos músculos.
Para representar o espaço bucal, Balters usou o formato de um ovo, que em
condições de normalidade, teria o polo maior para frente, apresentando amplitude máxima na
região dos primeiros molares. O espaço bucal é composto pela cavidade bucal essencialmente
formada pela abóbada palatina. Depois da erupção dos dentes, e formação das arcadas
dentárias, o espaço bucal estará limitado, de modo que sua ampliação pode ocorrer por meio
das mudanças da posição mandibular e lingual (MINERVINO, et al., 1999).
A vedação desse espaço é garantida, na parte anterior pelos lábios, e na posterior
pelo encontro do dorso da língua com o palato mole.
De acordo com o Balters, os maxilares estão submetidos às funções do espaço bucal,
no que tange ao seu crescimento, alinhamento e relações recíprocas. Quando há anomalias, o
polo maior do ovo encontra-se na região do palato mole ou mais posteriormente, interferindo
nas zonas reflexas da deglutição. O estímulo constante ocasiona a necessidade de deglutição
frequente, ou ocasiona uma abertura labial a fim de separar a língua do palato mole,
provocando assim, uma propensão à respiração bucal. O polo menor do ovo estará voltado
para frente, dando à arcada dentária forma pontiaguda na região de incisivos. Na região
palatina anterior, uma êxtase linfática é estabelecida, assim como uma irrigação sanguínea
deficiente (MINERVINO, et al., 1999).
De modo que o princípio de tratamento com o Bionator baseia-se em ocasionar a
inversão de polaridade do ovo, conduzindo à normalização do espaço bucal funcional, na
alteração da Curva de Spee e no reequilíbrio de todo o sistema dentomaxilofacial. No
tratamento de anomalias dento-faciais, o objetivo é normalizar o espaço bucal funcional e não
somente a correção da posição dentária e a relação maxilo-mandibular. Quando o espaço
bucal está alterado, ocorrem também distúrbios na mastigação, deglutição, fonação e
respiração (CANÇADO, et. al. 2009).
2.3.2 Tipos de bionator de Balters
O bionator tem como função obter o espaço ideal e fazer a correção da posição e
função da língua, lábios e bochechas, por meio do estímulo de forças fisiológicas. Desse
31
modo, torna-se possível conduzir ao desenvolvimento pleno as forças de crescimento próprias
do organismo.
Segundo Balters, o equilíbrio da língua de um lado, e dos lábios e bochechas de
outro, é de extrema importância para harmonização das bases ósseas e arcadas dentárias.
Concluindo, então, que o aparelho mastigatório precisa se comportar como unidade funcional,
e para isso, é preciso um espaço funcional para a língua, e um perfeito selamento anterior dos
lábios e posterior do dorso na língua com o palato mole (MINERVINO, et al., 1999).
Em qualquer terapia, é preciso respeitar alguns princípios básicos, tais como os
conhecimentos de ciências biológicas básicas, e no caso da ortodontia, respeitar o tipo facial,
e a individualidade do paciente, estudar mecanismos de controle de crescimento, analisar o
diagnóstico detalhado de cada caso por meio de documentação e recorrer à análise avançada e
com o auxílio da tecnologia da computação. A utilização da bionatorterapia para planejar e
corrigir a face deve, no entanto, ser feito, necessariamente, através do fundamento correto de
um minucioso e diferencial diagnóstico (MINERVINO, et al., 1999).
São três os tipos de bionatores utilizados na correção das anomalias esqueléticas
diferentes, e alterações funcionais. São: o bionator de base, o bionator invertido e o bionator
fechado. Dependendo da disfunção, poderá haver a necessidade da utilização de escudos
protetores nos setores lateral e/ou frontal dos dentes (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
2.3.2.1 Bionator de base
Usado para tratar o retrognatismo mandibular. Mordida de construção indispensável
para a correção do posicionamento da mandíbula e para obter espaço bucal ideal. Caso a
mordida incisiva de topo a topo seja possível, deverá ser registrada na mordida de construção.
Se o trespasse horizontal for acentuado, uma posição intermediária, em torno de 3mm a 5mm
de avanço, será utilizada. Depois de algum tempo de utilização do aparelho, é feito um novo
bionator, com mordida de topo a topo. A dimensão vertical da mordida tem como base a
altura de desoclusão posterior decorrente do contato de topo entre os incisivos (ORTOLANI;
FALTIN, 1998).
Base acrílica: a base acrílica tem extensão e espessura mínimas, e possibilita o uso do
aparelho durante todo o dia. O acrílico estende-se lateralmente de distal dos caninos
32
superiores até 2 a 3mm atrás dos primeiros molares. No sentido vertical estende-se apenas 2 a
3 mm abaixo da margem gengival tanto dos dentes posteriores quanto dos inferiores. Na
região anterior inferior, o acrílico se estende de distal de canino a distal de canino, assim,
protege a arcada inferior da pressão lingual. Nesta região, o acrílico não deve tocar dentes e
gengiva. A base acrílica não tem extensão até a região anterior superior. Portanto, não existe
proteção acrílica nos dentes anteriores superiores (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Alça palatina: tem o objetivo de causar estímulo à mudança de postura da língua e
estabilizar as partes laterais da base acrílica. É composta por um fio 1,2 mm e se insere na
base acrílica na região de mesial dos primeiros pré-molares superiores. Tem formato oval
voltado para distal estendendo-se até a região medial dos primeiros molares superiores. A alça
palatina está ligeiramente afastada do palato e é passiva. Jamais devendo ser ativada
(CANÇADO, et. al. 2009).
Alça vestibular: apresenta partes bucinadoras bilaterais e a parte labial. As partes
bucinadoras, que são posteriores, objetivam afastar os tecidos moles das bochechas. A parte
labial, que é anterior, tem o objetivo de excitar o selamento labial. A alça vestibular é
composta por um fio 0.9 mm que se insere na base acrílica, no plano de mordida posterior, na
região dos primeiros pré-molares superiores, e apresenta um percurso superior posterior até a
medial do primeiro molar superior, voltando em sentido anterior inferior até a região dos
primeiros pré-molares. A parte bucinadora deve ficar afastada cerca de 3 mm dos dentes, para
impedir a pressão das bochechas e estimular a expansão das arcadas atrésicas. Neste local,
ocorre uma dobra no sentido anterior superior até a região do canino superior onde ocorre
nova dobra no sentido horizontal, fazendo o contorno dos dentes anteriores superiores na
altura do estômio, até a região do canino superior do lado oposto. A parte labial da alça
vestibular é passiva e fica distante cerca de 1 mm dos incisivos superiores. Não pode ser
ativada de encontro com os incisivos (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Figura 6: Bionator-Base (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998) Figura 7: Bionator-Base (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998)
33
Figura 8: Bionator-base (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998)
2.3.2.2 Bionator fechado
O bionator fechado tem como finalidade corrigir mordidas abertas, com ou sem
alterações esqueléticas. É igual ao bionator base, mas, apresenta uma característica específica,
apresentando na base acrílica uma extensão na região dos dentes anteriores superiores, que
tem como objetivo a proteção dos dentes superiores da pressão lingual anormal. O acrílico nas
regiões anteriores, superior e inferior, não pode tocar a gengiva e os dentes. Eliminar a
interferência lingual, normalizar sua postura junto ao palato e exercitar o selamento dos
lábios, permitirão o fechamento da mordida aberta anterior (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Figura 9: Bionator fechado (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998) Figura 10: Bionator fechado (Fonte: Ortolani e Faltin
Jr., 1998)
34
Figura 11: Bionator fechado (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998)
2.3.2.3 Bionator invertido
A finalidade do bionator invertido é a correção prognatismo mandibular. Mordida de
construção é tomada na posição mais retrusiva, no sentido ântero-posterior e no sentido
vertical, a uma altura relativamente maior que topo a topo permitindo a correção da mordida
cruzada anterior (WILLIAM, 1996).
Base acrílica é igual à do bionator base. Alça palatina é invertida, logo fica inserida na
região distal dos primeiros molares superiores e faz um trajeto anterior em sua forma oval.
Sua parte anterior encontra-se na altura dos primeiros pré-molares ou primeiros molares
decíduos. Ela, no entanto, é aberta no sentido posterior. A alça palatina invertida objetiva
alterar a postura lingual, excitando a ação da ponta da língua no sentido anterior posterior
(CANÇADO, et. al. 2009).
Alça vestibular possui partes bucinadores idênticas as do bionator base. Porém, a parte
labial não forma as dobras no sentido superior e horizontal na região dos dentes anteriores e
superiores. Seu trajeto continua inferior, e contorna os dentes anteriores e inferiores, o que
impossibilita sua ativação contra os dentes (MINERVINO, et al., 1999).
Os elementos do bionator não são ativos, e não podem ser ativados. Alterações
morfológicas são consequências da normalização funcional. O bionator é um aparelho
bimaxilar de volume reduzido, e pode, e deve, ser usado em período integral, com exceção
aos períodos de alimentação, períodos de práticas de esporte, ou situações onde ocorra perigo
de trauma bucal, ou a melhor dicção do paciente seja necessária. O tempo de uso deve ser
aumentado gradativamente, durante as primeiras semanas, passando de quatro horas na
primeira semana, para oito horas na segunda, o dia todo na terceira e quarta semanas, sendo
35
indicado também, que o paciente durma com o aparelho, totalizando o período de 20 horas de
uso diário. Em sua utilização, pacientes são orientados acerca da necessidade do fechamento
dos lábios, fator de grande relevância para o reequilíbrio das musculaturas de prostração e
retração mandibular e para o correto posicionamento da língua junto ao palato (ORTOLANI;
FALTIN, 1998).
Figura 12: Bionator invertido (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998) Figura 13: Bionator invertido (Fonte: Ortolani
e Faltin Jr., 1998)
Figura 14: Bionator invertido (Fonte: Ortolani e Faltin Jr., 1998)
2.3.6 Os elementos do bionator e suas principais funções
Plano de oclusão é um plano de acrílico com orientação paralela ao plano de Camper,
e orienta os dentes logo após a erupção (CANÇADO, et. al. 2009).
Alça palatina é introduzida na base de acrílico, entre a língua e o palato. É útil para
sustentação do bionator e orienta o posicionamento da língua (CANÇADO, et. al. 2009).
Alça vestibular forma-se por duas partes: alça labial, que serve para estimular o
selamento labial. E a alça bucinadora, que é continuação da alça labial, e ocupa o espaço entre
36
a arcada dentária e o músculo bucinador. Ela evita a interferência dos tecidos moles das
bochechas sobre as arcadas dentárias (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Os apoios verticais garantem uma fixação permanente da oclusão funcional. E servem
para evitar os desvios da mandíbula no plano vertical. Quando reduzidos por meio de fresas,
formam-se áreas de deslizamento até que o dente chegue ao plano de oclusão.
Os apoios interproximais servem para evitar apoios interproximais os desvios sagitais
ântero-posteriores do Bionator (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Balters observou que a orientação do crânio em indivíduos normais estava disposta de
tal forma que o plano oclusal e a linha ouvido-nariz (Plano de Camper) eram paralelas.
Esta linha é usada como referência para a construção do aparelho Bionator, para que a
regularização do plano oclusal aconteça automaticamente durante o tratamento. Balters
descreveu os três tipos de bionatores, estudados no tópico anterior (MINERVINO, et al.,
1999).
Muitas ideias de Balters foram inspiradas em outros autores do início do século XX,
entre eles, Pierre Robin. O Bionator tem muito em comum com o ativador de Andressen, no
entanto, tem menos volume, e oferece mais conforto ao paciente (WILLIAN, 1996).
Balters além de criar um aparelho, propôs uma filosofia que defendia que o
desenvolvimento das más oclusões estava condicionado ao mau posicionamento da língua.
Os conceitos de Matriz Funcional de Moss recebem forte apoio de Balters, pois
defende o princípio que as alterações das atividades musculares induzem a modificações
ósseas (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
O Bionator tem como função principal, abrir espaço bucal ideal e corrigir a posição
e a função da língua, dos lábios e das bochechas através do estímulo de forças fisiológicas.
Equilibrar a língua de um lado e lábios e bochechas de outro é de extrema relevância para a
harmonia das bases ósseas e arcadas dentárias (CANÇADO, et. al. 2009).
Para que haja comportamento de unidade funcional por parte do aparelho
mastigatório, é preciso além do espaço funcional para a língua, um selamento anterior dos
lábios e uma vedação do dorso da língua com o palato mole (WILLIAN, 1996).
Balters fazia analogia da cavidade oral com o formato de um ovo, para falar acerca do
desenvolvimento e formato da arcada. Assim, o formato ideal seria quando a parte mais
espessa do ovo estivesse voltada para a região anterior. Logo, se a parte mais afilada do ovo
fosse a voltada para a região anterior, haveria uma má oclusão (CANÇADO, et. al. 2009).
37
O tratamento com o bionator baseia-se em inverter a “polaridade do ovo”, tornar o
espaço bucal normal, e regular a curva de Spee e alcançar o reequilíbrio de todo o sistema
estomatognático (WILLIAN, 1996).
Segundo Balters, toda má oclusão resulta da descoordenação de funções musculares.
Em seu conceito, o equilíbrio entre a língua, lábios, bochechas, em altura, largura e
profundidade é o responsável pela harmonia do desenvolvimento dos arcos dentários
(ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Logo, uma classe II, div. 1 com atresia na região de pré-molares, protrusão dos
incisivos e retroposicionamento da mandíbula, resultaria de uma posição retraída da língua.
A deglutição falha, vez que se realiza só na região posterior, pouco inervada. A ponta
da língua não toca a região da papila, onde na deglutição normal deve tocar, pois é uma região
com grande irrigação e inervação, responsável pela maioria das remodelações ósseas na
região (MINERVINO, et al., 1999).
A língua posicionada numa posição posterior além do normal ocasiona alterações de
compressão das vísceras cervicais, como descoordenação da respiração, que fica
impossibilitada ao nível da laringe (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
Outro fator que leva a atresia é a debilidade da língua, que está mal posicionada frente
à força do bucinador. É possível notar que ocorrem várias incoordenações das funções
(MINERVINO, et al., 1999).
Baseado na terapia de Balters, o tratamento de Classe II, divisão 1, tem como objetivo
principal, posicionar a língua para frente e para cima. Objetivo que será alcançado por meio
do estímulo da porção posterior do dorso da língua (CANÇADO, et. al. 2009).
De acordo com Balters, o movimento da mandíbula, para frente, é indispensável, vez
que essa movimentação é acompanhada pelas vísceras. Esta modificação possibilita o
alargamento do trato respiratório, tornando a respiração e a deglutição normais (CANÇADO,
et. al. 2009).
Na classe III, Balters, inversamente, utiliza o bionator para retrair a língua, assim, o
movimento da região cervical diminui. E nesse caso, a minimização do vetor anterior, a
mandíbula poderia voltar a uma relação molar normal (ORTOLANI; FALTIN, 1998).
38
3 DISCUSSÃO
3.1 ACERCA DO APARELHO EXTRABUCAL CONJUGADO
A proposição de evidenciar através de artigos científicos, acerca do tratamento da má
oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, com protrusão maxilar com a utilização do Aparelho
Extrabucal Conjugado (AEB Conjugado), teve o objetivo de garantir maior segurança no
diagnóstico e no projeto de tratamento, além de viabilizar a tomada de decisão dos
ortodontistas quanto à escolha da terapia mais indicada, assim como da época ideal de
tratamento.
Segundo Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner e Yucel-Eroglu (1996) o aparelho
removível em combinação com a ancoragem extra bucal (AEB conjugado) tem indicação para
corrigir a má oclusão Classe II, 1ª divisão, com protrusão maxilar, atingindo bons resultados.
Casos em que a relação maxilomandibular estava alterada, mas a mandíbula bem posicionada
em relação à base do crânio.
Nos estudos de Henriques, Freitas e Pizan (1995), Martins et al. (2008), a linha de
aplicação da força é direcionada para um ângulo de 45º acima do plano horizontal, logo,
direcionado ao centro de resistência da maxila, com ação em forma perpendicular às suturas
primárias frontomaxilar, zigomaticomaxilar e pterigopalatina, sendo possível restringir tanto o
deslocamento anterior da maxila quanto da extrusão dos molares superiores, trazendo
resultado nos efeitos primordiais requeridos pela terapia, como também corrigindo a relação
molar, que seria a redução da protrusão maxilar e o controle do crescimento vertical, por isso
o casquete de tração alta se faz tão importante.
Através da análise dos estudos, é possível concluir que o AEB conjugado, além de
corrigir a relação molar que apresenta alterações, há as vantagens do redirecionamento e
crescimento, sobretudo da maxila, interceptando a protrusão maxilar paralelo ao controle do
crescimento vertical da face, sendo esses resultados alcançados de forma fisiológica,
oferecido pela intervenção precoce. Outra vantagem, é que o aparelho em questão tem custo
reduzido e de fácil confecção. No entanto, estudos supervisionados que verifiquem a
eficiência do tratamento devem ser incentivados, visto que um número mínimo de estudos
eleitos para a presente revisão foi encontrada.
39
3.2 ACERCA DO BIONATOR
Uma das justificativas para tratar precocemente a Classe II, citado com frequência na
literatura é a existência de uma desagradável estética facial que atinge negativamente o
convívio em sociedade e a autoestima, e essa sensação negativa da má-oclusão na autoestima
de quem o tem, aumenta com o decorrer da idade (HELM; KREIBORG; SOLOW, 1985,
MEEK; JONES, 1980; SHAW, 1981).
O tratamento ortopédico com aparelho funcional Bionator torna a convexidade
esquelética menor. Aumenta as alturas faciais anterior e posterior, diminui os trespasses
horinzontal e vertical, diminui a convexidade facial, verticaliza e aumenta o comprimento
labial inferior, causas mínimos efeitos sobre o lábio superior, o que faz com que haja
significativa melhora dos problemas típicos da Classe II (WILLIAM, 1996, p.134).
Ortolani e Faltin (1998), concluíram que modificações favoráveis que o tratamento
proporciona ao perfil facial e no padrão esquelético resultavam da liberação do potencial de
crescimento da mandíbula, que até então estava restrito pela função anormal da musculatura
orofacial.
O Bionator ocasiona uma retrusão e verticalização dos incisivos superiores, aumenta o
comprimento mandibular, normaliza o relacionamento maxilomandibular e aumenta a altura
dentária posterior responsável pelo aumento do ângulo do plano mandibular (ORTOLANI;
FALTIN, 1998, p. 121).
As vantagens apresentadas pela terapia funcional com o Bionator são: obtém o
selamento labial passivo; aumenta o espaço bucal, reestabelece a função; realiza uma relação
satisfatória dos incisivos; torna o crescimento mandibular para anterior favorável,
ocasionando um melhor posicionamento da língua, estabelece uma relação adequada
maxilomandibular, da língua, dos dentes e dos tecidos adjacentes. O tratamento ortopédico
prévio colabora para a harmonia entre as bases ósseas.
Segundo a literatura consultada acerca do tratamento da má-oclusão Classe II, divisão
1, com o Bionator, é possível entender que trata-se de um aparelho que quando indicado de
forma adequada em relação ao crescimento e características faciais do paciente,
conjuntamente com sua colaboração, apresenta significativa eficácia e eficiência no
tratamento da Classe II, por retrognatismo mandibular.
40
É possível concluir, ainda, que os resultados ortopédicos mais satisfatórios são aqueles
que têm início ainda na fase de crescimento do paciente.
A presente pesquisa esclareceu que as más oclusões podem ser tratadas e solucionadas
a partir de alterações dento-alveolares e esqueléticas, oferecendo assim, expressiva melhora
na estética facial e funcional dos pacientes. Saliente-se que é preciso que haja a elaboração do
planejamento e da metodologia de forma individual para cada paciente. Logo, a indicação do
Bionator numa fase prévia, apresenta-se favorável para o tratamento da classe II.
41
4 CONCLUSÃO
O aparelho extrabucal conjugado está bem indicado para interceptação da má oclusão
Classe II, 1ª divisão de Angle, com protrusão maxilar em fase de dentadura mista tardia, o que
resulta em correção da relação molar alterada, restringe o crescimento maxilar e libera o
crescimento mandibular, reduz a convexidade facial e a vestibularização dos incisivos
superiores e controle da dimensão vertical.
O tratamento com Bionator tem indicação para a fase de maior crescimento do
indivíduo, entre os oito e doze anos de idade. É indispensável que seja feito um diagnóstico
com exatidão da ocorrência, uma vez que o principal motivo da terapia ortodôntica é a
eliminação de possíveis interferências oclusais, funcionais e musculares, e após a retirada do
aparelho, se mantenham estáveis e em equilíbrio, ressaltando ainda que os arcos dentários e as
demais estruturas devem estar em harmonia com o tipo físico individual e com o padrão de
crescimento, ocasionando função e estética agradáveis durante desenvolvimento completo.
É necessário ressaltar que tanto em um tratamento, quanto em outro, é preciso que
haja avaliação profissional, e que através de todo o planejamento individual, seja escolhida a
forma mais adequada e eficaz de acordo com a necessidade apresentada pelo paciente a ser
tratado.
42
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