Caso Clínico
Mariana Bruinje Cosentino
Identificação
• D.V.S, 75 anos, masculino
• Conduzido pelo SAMU, de casa até a UPH
01:40h.
Queixa Principal
• Dor nas costas e abdominal
H.D.A.
• Paciente apresentando dispnéia e
desconforto torácico há alguns dias, com
piora importante nesta madrugada, quando
chamou o SAMU.
• Há 1 dia foi avaliado na UBS onde iniciou
tratamento com prednisona e clavulin.
H.M.P.
• DPOC
tabagista por 60 anos (20 cigarros/dia)
• Familiar refere DM, ICC, HAS
(em uso de captopril, digoxina e omeprazol,
não recorda os outros medicamentos)
Exame Físico
02:00
•
•
•
•
•
•
•
•
Glasgow 15, dispneico
PA 100x60
FC 54
FR 28
Tax 35,4°C
Dextro 233
Pulso regular
AP: MV+ diminuído difusamente. Estertor
bibasal bolhoso bilateral
DPOC
Dispnéia com piora
Desconforto torácico
Taquipnéia
Tratamento prévio PNM
Conduta
• Internação
• Solicitado exames laboratoriais
• Iniciado levofloxacino após coleta
Prescrição
02:00
Dieta p/ HAS
CSV+dextro
O2 2L/min se sat<85%
NBZ berotec 5 gts + atrovent 12 gts 4/4h
SF 0,9% 1000ml EV 12/12h
Hidrocortisona 100mg EV 12/12
Levofloxacino 500mg EV 1x/d
Dipirona 1 amp EV 6/6h
Nifedipina 20mg VO se PA>160/100
Glicose 50% se dextro <70
Insulina R conforme dextro
• Paciente queixou de dor abdominal forte às
05:00 e às 06:25.
• Médico foi avisado pela equipe de
enfermagem e orientou a fazer profenid IM.
Exames Laboratoriais
Ht
37,9
Hb
12,3
Leucocitos
12560
Bastões
2%
Plaquetas
191.000
Creatinina
2,20
Uréia
112
TGO
98
TGP
60
Sódio
138
Potássio
3,5
Reavaliação
07:00
• Paciente cardiopata, não sabe informar
medicamentos. Chegou de madrugada com
quadro de dor torácica em hemitórax D e
tosse.
• No momento apresenta-se LOTE, porém
taquicárdico, FC 150, regular.
MV + bilateral
Abdome: sp
MM: sp
Conduta
07:00
•
•
•
•
Solicitado ECG
Aferição de PA nos 4 membros
RX tórax
Transferido para emergência
Monitoramento contínuo
Atenolol 25mg 1 cp VO agora
Plasil 1 amp EV se náusea
ECG
Taquicardia Ventricular
Arritmia de QRS alargado
• Mesma morfologia das ESV
• Monomórfica e sustentada
• Diagnóstico Eletrocardiográfico
• FC:  100 e  250 spm
• Ritmo: regular ou discretamente irregular
• Ondas P com FC alta não são vistas
•
Tratamento da Taquicardia Ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
PACIENTE INSTÁVEL
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
SINCRONIZADA
110J / 200J / 360J
PACIENTE ESTÁVEL
AMIODARONA 150 IV
EM BOLUS EM 10 MINUTOS
OU
LIDOCAÍNA 0,75MG/KG IV
EM BOLUS
Taquicardia Ventricular sem pulso
Conduta
09:30
• Paciente na sala de emergência as 9:30 com
TVMS com pulso e instabilidade hemodinâmica
(dor no peito e hipotensão)
• Foi sedado, entubado, cardiovertido sincronizado
100J  200J, manteve TV.
• Feito amiodarona dose de ataque
• Cardioversão Sincronizada  perdeu pulso
• RCP  voltou pulso com TVMS
• Corrigido os “H” e “T”
• 30 minutos após a RCP, ritmo sinusal
• Após 4,5L volume, paciente com PA 140/90
Prescrição
09:30
Jejum e monitorização cardíaca
CDV 4/4h + dextro 2/2h
SNG
Midazolam 25mg EV agora
Quelicin 1 amp EV agora
Solicito gasometria arterial
Solicito hmg, Na, K, U, Cr, Mg, Cl, TAP, KPTT, glic
Solicito CPK e CKMB
ECG agora e 15:30
Amiodarona 300mg EV agora
Amiodarona 150mg EV agora
Amiodarona 300mg + SF500ml 160ml/h BIC
Prescrição
09:30
Midazolam 5 amp + 250ml SG 20ml/h
Fentanil 2 amp + 250 ml SG 20ml/h
Insulina R conforme dextro e glicose se <70
Sondagem vesical e controle de diurese
Aquecer paciente se Tax<35 c/ cobertor e manta
Noradrenalina 3 amp +250ml SG 30ml/h
Polisocel 1000ml EV
SF 3000ml EV + 500ml EV 8/8h
Enoxaparina 30mg SC 12/12h
Omeprazol 1 amp EV 1x/d
Bromoprida 1 amp EV 8/8h
Dipirona 1 amp se Tax>37,8
ECG
Conduta
14:00
• Gasometria
pH:
7.00
PCO2: 59
PO2:
43
HCO3: 14
BE:
- 19
Sat O2: 55%
Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF250ml,
correr EV em 30 minutos
Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF500ml,
42 ml/h BIC
Exames Laboratoriais
02:00
12:00
Ht
37,9
38,7
Hb
12,3
11,9
Leucocitos
12560
12430
Bastões
2%
4%
Plaquetas
191.000
172.000
Creatinina
2,20
2,6
Uréia
112
114
TGO / TGP
98 / 60
Sódio
138
141
Potássio
3,5
4,4
Glicose
71
CPK / CKMB
122 / 745
Magnésio
2,40
Cloro
109
TAP / KPTT
32s / 73,8
RNI
3,40
Evolução
17:30
• Bradicardia sinusal FC 43
• AESP
AESP
Evolução
18:00
• AESP
• Óbito
DAC em pacientes diabéticos
• Equivalente anginoso
• Sintomas atípicos
▫
▫
▫
▫
▫
Dispnéia
Síncope
Dor epigástrica
Dor irradiada como único sintoma
Fenômenos vegetativos
Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em
abdome superior devem ser submetidos a um ECG
Dor torácica
• Pressão desconfortável, sensação de saciedade,
aperto ou dor no peito
• Dor irradiada para ombro, pescoço, braços,
mandíbula ou costas
• Tontura, desmaio, transpiração, náusea
• Dispnéia com ou sem desconforto torácico
• Sensação de angústia, ansiedade ou morte iminente
Diagnóstico diferencial
Dor torácica
• Algoritmo