ESTIMATIVA DA DOSE COLETIVA NA
POPULAÇÃO PORTUGUESA DEVIDO A
EXAMES MÉDICOS DE
RADIODIAGNÓSTICO E DE MEDICINA
NUCLEAR
Pedro Teles
IRPA – Brasil,
Janeiro, Brasil
18 de Abril de 2013
Rio de
Dose Datamed 2 – Portugal??
A Realidade Portuguesa
A avaliação de doses na população na população portuguesa é uma
obrigação legal (artigo 14 do Decreto- Lei 165/2002);
No caso português, em específico, não existe uma tradição de avaliação de
doses na população devido a actividades médicas, como ocorre noutros
países;
• A transmissão em tempo útil de dados relativos à realidade
portuguesa ao projecto Dose Datamed 2 da Comissão Europeia
foi de extrema importância ;
• Esta transmissão de dados foi feita em tempo útil e dentro dos
prazos estabelecidos;
• Espera-se que a participação portuguesa possa servir de ponto
de partida para uma nova atitude ‘nacional’ relativamente a este
tema.
Grupo de trabalho/consórcio
Em Maio de 2012, formou-se um grupo de trabalho para que a
participação portuguesa no projecto Dose Datamed II fosse bem
sucedida.
Ana Gabriela Cardoso, Hospital Garcia de Orta
Ana Pascoal, King's Health Partners Academic Health Sciences Centre
Graciano Paulo, Professor Coordenador, ESTES-Coimbra
Hélder Pereira, Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular
Isabel Lança, Administração Regional da Saúde - Centro
Joana Santos, Professora Adjunta, ESTES-Coimbra
José Castanheira, ARS - Norte
Luis Janeiro, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa
Maria Carmen de Sousa, Física Médica, IPOCFG, EPE
Nuno Matela, Instituto de Biofísica e Engenharia Biomédica
Patrick de Sousa, LIP, Lisboa
Paula Simãozinho, ARS - Algarve
Pedro Carvoeiras, Medical Consult
Pedro Vaz, CTN, Coordenador da UPSR
Adriano Natário, Administração Central do Sistema de Saúde
Ana Mendes, Administração Regional da Saúde - Alentejo
Carlos Pires, Coordenador da Área de Gestão de Informação, ARS-LVT
Joaquim Azevedo, Administração Regional da Saúde - Algarve
Luis Pires, ADSE
Nuno Teixeira, Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa
O consórcio Dose Datamed Portugal reúne ainda entidades
públicas e privadas com interesse na dosimetria em Medicina.
ICNAS
Instituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saude
Objectivos do consórcio Dose Datamed 2 Portugal
Demos resposta ao solicitado pelo projecto Dose Datamed II
(ENER/2010/NUCL/SI2.581237), financiado pelo comissão europeia, que
tinha como objectivos:
a estimativa da dose colectiva da população europeia devido a
procedimentos médicos, utilizando uma metodologia comum (RP
154/EC);
a implementação de uma base de dados de doses colectivas em
Medicina, a nível europeu, a ser actualizada periodicamente (objectivo
ainda não atingido);
A estimativa da dose colectiva na população portuguesa devido aos 20
exames de radiodiagnóstico mais expressivos (TOP 20) e também aos
exames de medicina nuclear foi efectuada com sucesso
Trasmissão de dados pelo consórcio Dose Datamed Portugal ao Dose
Datamed II 30 de Novembro de 2011
Fez-se também uma caracterização do Sistema de Saúde e do parque
tecnológico portugueses
Metodologia do consórcio Dose Datamed 2
Portugal
De acordo com o artigo 14 do Decreto-Lei 165/2002 as doses na
população devem ser estimadas periodicamente, tendo o Pólo
Tecnológico e Nuclear do IST um papel preponderante
nesta avaliação
RP 154
Metodologia
Caracterização do SNS
Colheita de frequências dos
“top 20”
Colheita de frequências e actividades
anuais em Medicina Nuclear
Colheita de estudos de estimativas
de dose efectuados em Portugal
Resultados para os exames de Medicina Nuclear
Pedro Teles
Congresso Português de Saúde Pública
24 de Outubro 2012
Coimbra, Portugal
Metodologia
Em 2010 existiam 26 centros de Medicina Nuclear (‘que participaram’ de 35 no total, ou
seja 73% do ‘universo’ de centros de medicina nuclear ) em Portugal, dos quais,
13 na região da Grande Lisboa
6 na região Centro
6 na região do Grande Porto e restante zona Norte
1 no Algarve
Foi enviado um inquérito com uma lista de procedimentos de medicina nuclear, em que
se requisitava aos centros que preenchessem as frequências anuais dos procedimentos
Factores de conversão dados pelos
para 2010 assim como a actividade média por procedimento.
ICRP 53, 80, e 106
A dose per caput para cada exame ( x) é dada por:
N
Aavg ( x)(MBq) ⋅ ∑ freqi ( x) ⋅ ex (mSv / MBq)
D / caput( x)(mSv) =
i =1
population
N
Aavg ( x) = ∑ Ai ⋅ freqi ( x)
Onde a actividade média ponderada por exame é dada por Aavg(x):
73% de respostas
extrapolação linear
i =1
multiplicação dos por 1/0,73=1,37
Os exames considerados no inqúerito
A ficha a ser preenchida pelos diferentes centros continnha uma
lista de 27 exames de medicina nuclear típicos (Cintigrafia óssa,
renal; Perfusão Miocárdica, angiografia, etc.), com
discriminação do radionuclido utilizado, assim como a sua forma
química.
Estes exames encontravam-se divididos em cinco grandes
grupos: exames ósseos, cardíacos, renais, hepáticos, e da
tiróide
Em adição era permitido aos centros adicionarem exames que
considerassem pertinentes para o estudo seja pela actividade
elevada administrada ou por terem elevada frequência anual
Constatámos que estes exames contribuíam pouco para a dose
colectiva total
Resultados obtidos
• Dose colectiva anual total – 840 manSv ou 0,080 mSv/caput
Tomografia de
Emissão de
Positrões - Estudo
de Corpo Inteiro com
TC diagnóstico; 2,2
Cintigrafia da
Tiroideia ; 2,5
Cintigrafia de
Perfusão Miocárdio - Restantes; 5,2
Tálio; 2,0
Cintigrafia Óssea;
20,8
Angiografia de
Radionuclideos em
Equilíbrio ; 3,7
Cintigrafia de
Perfusão Miocárdio
(Esforço) - Tetro; 18,2
Cintigrafia de
Perfusão Miocárdio
(Esforço) - MIBI; 5,2
Cintigrafia de
Perfusão Miocárdio
(Repouso) - MIBI; 5,5
Tomografia de
Emissão de
Positrões - Estudo
de Corpo Inteiro ; 9,6
Cintigrafia de
Perfusão Miocárdio
(Repouso) - Tetro;
16,9
• Cintigrafia perfusão do miocárdio (MIBI + Tetrafosmina): 47,8% da dose colectiva
total
• Cintigrafia óssea: 20,8% da dose colectiva total
• PET e PET+CT : 11,8% da dose total (9,6% para PET e 2,2% para PET+TC)
Comparação c/ outros países
number of exams per 1000
population
Bone
Heart
Thyroid
Lung
Kidney
TOTAL
PORTUGAL (2010)
5
10
1,1
0,2
1
17
UK (2003 - 2004)*
3
2
0,3
3
2
11
Switzerland (2004)*
5
3
1
1
1
13
Germany (2002)*
11
5
17
3
3
42
Belgium (1998-1999)*
25
10
10
5
2
56
Belgium
Bone
Germany
Heart
Thyroid
Switzerland
Lung
Kidney
UK
remainder
PORTUGAL
0%
20%
40%
60%
80%
100%
frequency distribution (%)
* Dados para os outros países retirados do Anexo 2 do RP 154
Conclusões
A dose colectiva na população portuguesa, estimada
pelo nosso inquérito, devido a exames de medicina
nuclear, e em 2010, foi de ~0,08 mSv/caput;
Existe uma elevada incidência de exames cardíacos em
comparação com restantes países europeus (padrão
semelhante com outros países sul-europeus);
Os exames PET aparecem apenas em 4º lugar
contribuindo ~11% para a dose colectiva total.
Resultados para as frequências dos exames TOP
20
Pedro Teles
Congresso Português de Saúde Pública
24 de Outubro 2012
Coimbra, Portugal
Metodologia
Para os exames convencionados, e exames dos funcionários
públicos, utilizámos os dados compilados pelas ARSs e pela
ADSE, através dos códigos de reembolso;
A cada exame dos top 20 corresponde um código de reembolso, que é
compilado pelas administrações correspondentes, que têm bases de dados com
estes resultados
Foram requisitados os dados para o ano de 2010.
Para os exames efectuados a nível hospitalar, foi realizado um
inquérito a 122 hospitais portugueses
Os exames top 20 e os códigos de
reembolso
TOP 20 exam
Codes ARS
Codes ADSE
Tórax Frente (PA) e Perfil
Coluna Cervical Frente e Perfil
Coluna Dorsal Frente e Perfil
Coluna Lombar Frente e Perfil
030.2/031.0
421.9
075.2
076.0
1931/1932
1972
1976
1977
Mamografia
Abdómen Frente
Bacia e anca Frente ou Frente + Perfil Anca
446.4
001.9
065.5
2052
1902
1961/1962/1966
8
Trânsito esófago-gastro-duodenal
008.6/009.4/010.8
1911/1912/1913
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Clíster Opaco
Trânsito do intestino delgado
Urografia Intravenosa
Angiografia
TC Crânio-encefálica
TC Pescoço
TC Tórax
TC coluna
TC abdómen
TC pélvica
TC Toraco-abdómino-pélvico ou TC aorta torácica ou abdominal
015.9/017.5
014.0
455.3
APIC
295.0
--301.8
300.0
598.3
601.7
ns
1919
1917
1947
APIC
7041
7046
7051
7047/7050
7052
7053
ns
Angioplastia coronária
APIC
APIC
1
2
3
4
5
6
7
19
20
Requisitaram-se às 5 ARSs valores para 2010, que depois se somaram
para se obterem os dados finais para os exames convencionados
Os dados das frequências anuais para a angiografia e angioplastia
coronárias foram obtidas directamente da APIC
Dados através de sistema de reembolsos+
APIC
The "TOP 20 list" RP154(minus
Angio)
Chest/Thorax
Cervical spine
Thoracic spine
Lumbar spine (inc.LSJ)
Mammography
Abdomen
Pelvis & hip
Total number per
exams
included inatravés
exam types do
*)
year
1 – OsSpecific
dados
obtidos
sistema de reembolsos
only thorax: one incidence, two incidences
estão “falseados”
pelo simples facto de, por exemplo,642.913
as
cervical spine: 2 incidences
147.354
Thoracic spine:
incidences
radiografias
de 2tórax
serem, na sua maioria realizadas
137.789
Lumbar spine: 2 incidences
no regime
geral e não através dos convencionados, e264.480
Mammography
562.987
por exemplo,
no 1caso
simple abdomen:
incidencede Portugal, haver um programa
24.275
hip: 1 incidence
119.171
de rastreio
de Cancro da Mama.
esophagial transit; gastroduodenal transit monocontrast (with and
annual frequency
per 1000 pop
60,91
13,96
13,05
25,06
53,33
2,30
11,29
without hietal hernia screening); gastroduodenal transit dual contrast
Ba meal
Ba enema
Ba follow-through
IVU
CT head
CT neck
CT chest
CT spine
CT abdomen
CT pelvis
CT trunk
and withouta
hietal
hernia screening); do inquérito aos hospitais
13.253
2 – Isto(with
explica
necessidade
opaque aenema mono and dual contrast
small intestinal transit
IVU (with contrast)
CT head
CT neck
CT chest
7.403
1.543
764
176.022
1.342
60.094
1,26
0,70
0,15
0,07
16,68
0,13
5,69
spinal TC - cervical, dorsal, lumbar, sacro-coccigeal (each segment)
upper abdomen TC
pelvic TC
nc
148.106
54.295
33.701
nc
14,03
5,14
3,19
nc
INQUÉRITO
Inquérito aos Hospitais
• Em Outubro de 2011 foram enviadas cartas a 122
hospitais a requisitar participação no projecto DDM2 –
Portugal
• Recebemos 28 respostas (23% do número total de
hospitais).
• Das quais
• de 22 Hospitais Públicos
• de 4 Hospitais Privados
• de 1 Hospital Universitário
• de 1 Hospital Militar
Resultados
Resultados inquérito hospitalar
The "TOP 20 list" RP154 (minus
angio)
Chest/Thorax
Cervical spine
Thoracic spine
Lumbar spine (inc.LSJ)
Mammography
Abdomen
Pelvis & hip
Ba meal
Ba enema
Ba follow-through
IVU
CT head
CT neck
CT chest
CT spine
CT abdomen
CT pelvis
CT trunk
FROM THE HOSPITALS
Total number per
year
693.579
76.034
27.672
61.244
28.409
102.577
80.851
3.820
1.386
478
0
75.432
4.245
37.734
17.511
38.392
25.783
32.137
annual frequency
per 1000 pop
65,71
7,20
2,62
5,80
2,69
9,72
7,66
0,36
0,13
0,05
0,00
7,15
0,40
3,57
1,66
3,64
2,44
3,04
Metodologia para estimar as
frequências totais
The "TOP 20 list" RP154
Chest/Thorax
Cervical spine
Thoracic spine
Lumbar spine (inc.LSJ)
Mammography
Abdomen
Pelvis & hip
Ba meal
Ba enema
Ba follow-through
IVU
Cardiac angiography
CT head
CT neck
CT chest
CT spine
CT abdomen
CT pelvis
CT trunk
PTCA
FINAL VALUES
Total number per
year
3.658.474
477.937
258.102
530.758
686.504
470.262
470.697
29.862
13.429
3.621
764
31.740
503.987
19.799
224.155
224.241
221.217
145.801
139.726
12.253
annual frequency
per 1000 pop
346,58
45,28
24,45
50,28
65,04
44,55
44,59
2,83
1,27
0,34
0,07
3,01
47,74
1,88
21,24
21,24
20,96
13,81
13,24
1,16
% hospital survey
82,4
69,2
46,6
50,2
18,0
94,8
74,7
55,6
44,9
57,4
0,0
0,0
65,1
93,2
73,2
34,0
75,5
76,9
nc
0,0
Convencionados + Inquérito hospitais
• Considerando que temos 23% dos resultados dos hospitais
podemos fazer uma extrapolação,
• Em seguida, adicionamos os resultados das ARSs+ADSE
%
reimbursement
codes
17,6
30,8
53,4
49,8
82,0
5,2
25,3
44,4
55,1
42,6
100,0
100,0
34,9
6,8
26,8
66,0
24,5
23,1
100,0
100,0
• Desta forma obtemos uma estimativa para a totalidade do total
de exames top 20 realizados em Portugal
•NOTA: os dados das frequências anuais de Angiografia e
Angioplastia foram obtidos da APIC (Associação Portuguesa de
Intervenção Cardiovascular) e são os mais robustos.
Os “Top 10” mais frequentes
(freq/1000 hab)
Thoracic spine;
24,45
CT chest;
21,24
Remainder;
79,81
Pelvis & hip;
44,59
Chest/Thorax;
346,58
Abdomen;
44,55
Cervical spine;
45,28
Mammography;
65,04
CT head; 47,74
Lumbar spine
(inc.LSJ); 50,28
Comparação com outros países
number of exams
per 1000
population
PORTUGAL
(2010)
1. Chest/thorax
347
5. Mammography
65
13. CT Head
47
11. IVU
0,1
TOTAL
12001700
Considerando que top 20 correspondem a entre 50 e 75% do total de exames
UK (2003 2004)
140
35
15
3
490
Switzerland
(2004)
210
35
15
4
750
Germany
(2002)
260
40
32
15
1200
Doses colectivas dos exames TOP20
Estimativa de doses nos exames
top 20
A estimativa das doses nos exames top 20 consistiu em:
•Compilar estudos existentes (académicos e publicações) e posterior
análise da sua compatibilidade com a metodologia prevista no
documento RP 154
•Realizar um estudo-piloto em algumas salas de radiologia em
Portugal com a colaboração de alguns físicos de empresas de ‘outsourcing’ privadas (GyRad, e Medical Consult)
• A metodologia adoptada para estimar a dose em Gy foi a que está
estabelecida no documento RP 154
Resultados
Typical effective dose E (in mSv)
The "TOP 20 list" RP154
Portugal*§
Higher exposure
group (DE, CH)
Average
exposure group
(All 10)
Lower
exposure group
(NL, UK)
1
Chest/Thorax
0,10±0,05
0,25
0,10
0,03
2
Cervical spine
0,05±0,03
0,70
0,27
0,04
3
Thoracic spine
0,57±0,57
2,00
1,00
0,40
4
Lumbar spine
1,07±0,60
2,80
1,90
0,50
5
Mammography
0,13±0,07
0,40
0,33
0,25
6
Abdomen
0,72±0,41
1,80
1,50
0,50
7
Pelvis & hip
0,82±0,46
1,35
0,90
0,45
8
Ba meal
7,84±7,84
15,00
7,70
2,60
9
Ba enema
13,28±13,28
12,50
8,60
6,40
10
Ba follow
24,50
10,00
4,40
11
IVU
4,16±4,16
3,50
4,00
2,60
12
Cardiac angiography
6,80±3,81
11,25
9,10
5,30
13
CT head
1,89±1,89
2,40
2,00
1,60
14
CT neck
1,72±1,72
2,80
2,50
2,40
15
CT chest
4,88±2,73
8,20
8,00
6,60
16
CT spine
9,30±9,30
6,00
5,30
3,60
17
CT abdomen
6,73±3,77
13,50
12,00
10,20
18
CT pelvis
4,10±4,10
8,80
8,70
8,70
19
CT trunk
7,66±7,66
24,40
14,00
10,40
20
PTCA
14,50±14,50
17,00
14,00
13,15
Conclusões - exames top 20
Para os exames top 20 a dose colectiva total para Portugal é de 9
895 manSv±28,3%, ou ~0,9 mSv/caput;
Elevada dose devido a exames TC, que perfazem mais de 70% do
total da dose colectiva total na população;
A radiologia convencional, assim como para a fluoroscopia, apesar
de perfazerem mais de 80 % do total de exames anuais, apenas
representam cerca de 22% do total da dose colectiva na população
(doses menores do que em TC!!)
Os exames coronários representam apenas 4% do total.
Sumário geral
Dose colectiva Medicina Nuclear : 840±10% ManSv ou
0,08 mSv/caput
Dose colectiva TOP 20: 9895 manSv±28,3% ou 0,9
mSv/caput
TOTAL geral ~1000ManSv ou ~1mSv/caput (para 2010!!)
Portugal é um país que se encontra no grupo dos países
exposição média a elevada a radiações ionizantes na
Europa
É a primeira vez que um estudo deste tipo é realizado em Portugal;
A dose colectiva devido aos TOP 20 e aos exames de medicina nuclear em Portugal é de ~1mSv/caput, o que coloca o país na classificação de países de média dose a nível europeu;
O valor obtido é duas vezes mais elevado que o valor obtido num estudo pioneiro realizado em
1992, mesmo levando em conta as incertezas regista-se um aumento significativo (R Serro et al,
RPD)
O consórcio DDM Portugal considera que este tipo de exercício deveria ser realizado
periodicamente em Portugal, em colaboração com os restantes países europeus.
O consórcio DDM Portugal considera importante dar visibilidade aos resultados obtidos, através
de artigos científicos, relatórios e workshops.
No futuro próximo pretende-se criar um consórcio nacional que possa responder à necessidade
de avaliação periódica das doses colectivas em Portugal.
Encontramo-nos neste momento a compilar os dados de medicina nuclear já para os anos de
2011 e 2012
ESPERAMOS QUE ESTE TRABALHO POSSA CONTRIBUIR PARA UMA MUDANÇA DE
POSTURA EM PORTUGAL NO QUE CONCERNE A TEMÁTICA DA UTILIZAÇÃO DE
RADIAÇÕES IONIZANTES EM PORTUGAL
ESPERAMOS SENSIBILIZAR OS DIFERENTES ACTORES NACIONAIS, ASSIM COMO O
PÚBLICO PARA O TEMA DA UTILIZAÇÃO DE RADIAÇÕES IONIZANTES NA MEDICINA.
http://www.itn.pt/projs/ddm2-portugal
Vimara Peres, fundador do Condado Portucalense, 868 d.C.
Obrigado!!!!