BRONQUIOLOPATIAS X TOSSE COQUELUCHÓIDE
Os vírus respiratórios e as más companhias das Bordetellas e de outras bactérias.
A coexistência de vírus respiratórios e bactérias a priori pode causar estranheza, porém,
graças às adequações de alguns dos grandes centros tecnológicos, comprovou-se, na última
década, que a associação não é tão rara como antigamente se supunha. As co-infecções
envolvendo dois, eventualmente mais vírus, inclusive com a parceria bacteriana, são
registradas principalmente nos lactentes no primeiro semestre de vida, particularmente no
segundo trimestre, faixa etária de maior incidência das Bronquiolítes virais e de maior risco
para contrair a Coqueluche (“Tosse comprida”), uma vez que não se completou o calendário
básico da vacinação tríplice bacteriana DPT- Difteria, Pertussis (Coqueluche), Tétanoaplicadas aos 2,4 e 6 meses, nem as duas doses de reforço com um ano e três meses e, por
volta, dos quatro até seis anos de idade e cuja erradicação exige ainda doses de reforçosprevistas em campanhas nacionais- e cuidados adicionais para evitar a importação da doença
pelos viajantes não imunizados.
Tais ocorrências são constatadas através de exames destinados ao rastreamento (painel) de
vírus respiratórios e à pesquisa de Bordetella pertussis (Coqueluche) com a da Bordetella
parapertussis (Parapertussis), para a qual não existem medidas imunopreventivas.
*Para maiores detalhes consulte no site Artigos e Notícias/ Artigos Especializados: 2014“Atitude antivacina leva a um aumento da Coqueluche no país”.
Uma reverência às Bronquiolites, privilégio dos lactentes:
Tosse, “chiado no peito” e desconforto respiratório são sintomas em comum a várias
doenças, as quais recebem diagnósticos diferentes em conformidade com a sua etiologia,
porém, guardam a mesma fisiopalologia: espessamento (edema) de paredes brônquicas,
broncoespasmo e hipersecreção brônquica, que constituem a hiperreatividade brônquica. O
resultado é um distúrbio ventilatório obstrutivo leve, moderado ou grave, na dependência do
número de brônquios afetados, justificando a diversidade dos quadros clínicos e da
semiologia pulmonar (expiração prolongada/ roncos, estertores creptantes e subcreptantes de
finos, médios e grossos calibres, sibilância/ cianose, batimento de asas do nariz e gemência,
tríade que caracteriza a toxemia e, portanto, a gravidade do quadro e a necessidade de
internação, inclusive sob a ótica do leigo). Este desconforto respiratório (dispnéia) pode ser
avaliado pela determinação da oximetria de pulso- o ideal é manter uma saturação de
oxigênio em ar ambiente acima dos 95%- a qual pode ser complementada pela gasometria
arterial.
Os aspectos radiológicos são de um infiltrado linear ou micronodular, traduzindo um
comprometimento intersticial, com retificação dos arcos intercostais em consequência do
aprisionamento aéreo ou hiperinsuflação pulmonar, decorrente da obstrução brônquica
causada pela hiperreatividade.
O imbróglio da nomenclatura e a idade- antes e depois dos dois anos:
“Após os dois anos de idade”, quando estes sintomas forem causados por um processo
infeccioso, o diagnóstico recebe a denominação de Bronquite. Quando se identifica a alergia
aos agentes inalatórios, o diagnóstico passa a ser o de Asma e os casos de causa
indeterminada são referenciados como broncoespasmo, nome impróprio, uma vez que está
relacionado com a fisiopatologia do processo e, nesse aspecto, a denominação mais adequada
é a de hiperreatividade brônquica, entretanto, a frequência como é empregado, o consagrou
como um diagnóstico factóide, independente da faixa etária.
Vale ressaltar que estes termos, tanto o broncoespasmo como o de hiperreatividade
brônquica, não constam como diagnósticos no CID- Código (Classificação) Internacional de
Doenças.
“Nos primeiros dois anos de vida (lactentes)”
Estima-se que 15% a 35% dos lactentes apresentarão uma crise com estes sintomas, atribuída
à infecção causada por vírus respiratórios, na qual se convencionou o diagnostico de
Bronquiolite e que corresponde ao diagnóstico de Bronquite nas crianças maiores. Nos
lactentes hígidos, subentende-se: os nascidos de parto a termo e sem intercorrências,
amamentados ao seio e não frequentadores de berçários, a infecção costuma ser
autolimitada, com cura espontânea apenas com aporte hidroeletrolítico adequado. A fase
aguda, na qual os sintomas são mais pronunciados, corresponde aos primeiros três/cinco dias
da doença e as expectativas são as de melhora progressiva transcorridos cinco a sete, até 10
dias, com resolução do processo em 10 a 12, no máximo, até 15 dias.
Considerando-se o perfil desse grupo, quando não ocorre melhora ainda que relativa,
transcorridos cinco dias, deve-se atentar para as complicações bacterianas, não
necessariamente com foco pulmonar, assim como para alterações estruturais, a exemplo das
atelectasias.
As evoluções atípicas de Bronquiolite são assinaladas com mais frequência, da mesma forma
que as recorrências, nos lactentes que não tem esse perfil, principalmente se houver
antecedentes familiares de Asma, e a comorbidade- como a Fibrose Cística (Mucoviscidose) e
determinadas Cardiopatias Congênitas- é outro importante fator preditivo.
Nas regiões de clima tropical, verifica-se uma maior incidência no outono e no início do
inverno. Na cidade de São Paulo, começa a despontar no mês de março, atinge o pico em
abril/maio e só vai deixar de pontuar, de maneira chamativa, no início de setembro. Daí as
oscilações da sua frequência dos 15% aos 35%.
Apesar de a evolução ser favorável na maioria dos casos, a Bronquiolite constitui a principal
causa de internação nos lactentes com idade entre os três e seis meses. Os índices oscilam de
0,5% a 2%, dos quais 15% necessitam de cuidados intensivos e 3% a 8% de ventilação
assistida. A mortalidade é menor que 1%. O grupo mais vulnerável compreende os nascidos
de parto prematuro ou com algum problema anatômico, como as broncodisplasias, e que não
estão sendo amamentados e que ingressaram precocemente em berçário.
O vírus sincicial respiratório (VSR) protagoniza o elenco do painel de vírus respiratórios,
seguido pelo Rhinovírus.
A ocorrência de uma segunda crise é estimada em 60%, ou seja, dos 35 lactentes que
apresentaram Bronquiolite, 20 terão uma reinfecção e não há um estudo que aponte a
prevalência do tipo viral e, embora as perspectivas sejam especulativas, a probabilidade de
ocorrer uma terceira crise é dada praticamente como certa, quando então ficou estabelecido o
diagnóstico de “Bebê Chiador” ou da Síndrome do Lactente com Sibilância.
Embora seja vago o conceito de “Bebê Chiador”, ficou ajustado para caracterizar estes
quadros: as evoluções pouco responsivas, em que os sintomas persistem por mais de 30 dias
ou quando há recorrências frequentes e próximas, logo após a suspensão dos tratamentos
protocolares de resgate (alívio) com corticosteroides sistêmicos (prednisolona ou
metilprednisolona) e broncodilatadores beta- agonistas inalatórios de ação rápida e curta
(fenoterol ou salbutamol)- convencionou-se três crises em dois meses.
* Nesses casos, certamente existem outros fatores interagindo junto aos processos
infecciosos.
Deve-se pesquisar a alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) isolada ou associada aos
refluxos gastroesofágicos, assim como as imunodeficiências e as alterações estruturais de
vias aéreas superiores (Laringotraqueomalácias e os Distúrbios da Deglutição) e inferiores
(Broncodisplasias e Bronquiectasias).
A abordagem diagnóstica e terapêutica é multidisciplinar e complexa, com questionamentos
com relação à conduta expectante: ficar no aguardo de uma terceira crise, para dar início a
essa investigação diagnóstica ou antecipar, uma vez que suas recorrências são dadas
praticamente como certas, e instituir um tratamento preventivo numa fase mais precoce com
maiores probabilidades de êxito, não propriamente para evitar a instalação dos quadros de
“Bebê Chiador”, mas para reduzir a frequência das recidivas assim como a gravidade da
sintomatologia.
O entrave é a polêmica que envolve a impossibilidade de rastrear a alergia aos agentes
inalatórios (poeira, ácaros, fungos...) nessa idade e firmar o diagnóstico de Asma antes dos
dois anos, o que facultaria um tratamento preventivo mais direcionado com o emprego de
imunobiológico específico ao invés dos imunomoduladores derivados do montelucaste de
sódio e do fumarado de cetotifeno, indicados para serem administrados a partir dos seis
meses de idade, o que contribuiria para espaçar, ainda mais, os intervalos entre as crises
assim como amenizar a intensidade dos sintomas.
*Admite-se que muitos dos bebês chiadores terão alergia aos inalantes, portanto, o “Bebê
Chiador” de hoje é um forte candidato a ser o Asmático de amanhã, particularmente se
houver antecedentes familiares de alergia, não necessariamente respiratória.
O PAINEL DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS inclui a pesquisa dos:
Vírus Sincicial Respiratório (VSR) A e B,
Influenza vírus A, A H1N/ 2009- Cepa epidêmica (Gripe suína), B e C,
Parainfluenza vírus tipos 1,2,3 e 4 com subtipos A e B,
Adenovírus,
Bocavírus,
Cononavírus,
Enterovírus tipo B,
Metapneumovírus A e B,
Rhinovírus.
O VSR, o Influenza A e B, o Parainfluenza 1, 2 e 3 e o Adenovírus são pesquisados pelo método
da imunofluorescência indireta. A sensibilidade para o VSR- responsável por cerca de 80% das
infecções virais- e do parainfluenza é de 90%, portanto, deve-se computar a possibilidade de
resultados falso-negativos e se no protocolo de pesquisa fosse inserida a realização do método
molecular para outros vírus, principalmente com relação ao Rhinovírus e ao Metapneumovírus,
cuja sensibilidade, também, se aproxima dos 90%- mesmo que a prevalência não seja
relevante- isso contribuiria para diminuir o número destes resultados.
*Os resultados não detectáveis podem decorrer da ausência ou concentração viral inferior ao
limite de detecção do teste, de forma que podem ser interpretados como falso-negativos e não,
propriamente, como excludentes da etiologia viral e uma vez na dúvida quanto a etiologia
infecciosa, convém dar início a uma investigação diagnóstica mais aprofundada, no sentido de
apurar outras causas ou agravantes que possam estar comprometendo a evolução da
Bronquiolite.
Mito ou tabu literário?
Os exames são solicitados frente a uma suspeita diagnóstica, daí os resultados não detectáveis
serem interpretados como falso-negativos e não como excludentes. No entanto, é preciso
ponderar antes de atribuir, indiscriminadamente, as causas das Bronquiolites aos vírus
respiratórios, particularmente as evoluções atípicas que cursam em lactentes sem qualquer
fator preditivo para tal.
* Quanto à co-infecção, a associação entre dois vírus não é tão comum e acima, é excepcional.
*O limite de co-participação víral detectada pelo método RT- PCR Microarray- para detectar
os seguintes subtipos virais: Influenza A (H1N1) humano, H3N2 e H1N1 Cepa epidêmica
(Gripe suína), Metapneumovírus A e B e Parainfluenza 4A e B- é de até 5 vírus.
A COQUELUCHE
A pesquisa de Bordetella pertussis (Bp) e da Bordetella parapertussis (Bpp), assim como a do
painel de vírus respiratórios, é realizada em secreção de nasofaringe- swab (coleta
laboratorial) ou através de aspiração (nos internados)- e obtida através da determinação do
PCR –Reação em Cadeia da Polimerase- e cultura em meio específico- meio de BordetGengou.
Como o PCR é mais sensível, a sua positividade não implica necessariamente em uma cultura
positiva, enquanto que sua negatividade, teoricamente, dá como certa uma cultura, também,
negativa. Entretanto, por problemas de coleta e de processamento da amostra, isso nem sempre
ocorre e é, inclusive, o que pode justificar os resultados não detectáveis serem valorizados, nos
moldes da interpretação do painel de vírus respiratórios, mais como falso-negativos do que,
propriamente, como excludentes e adotar a conduta à luz dos sinais e sintomas do paciente,
uma vez que o quadro clínico é soberano.
Dos vírus respiratórios, a literatura aponta o VSR como o implicado em cerca de 80% dos
casos de tosse coqueluchóide, seguido pelo adenovírus e parainfluenza. Nas co-infecções virais,
inclusive nas associadas com a Bordetella pertussis, não se assinala uma presença marcante do
VSR. Nas pesquisas realizadas com os dois métodos: imunofluorescência indireta e o
molecular, apesar de ainda ser o vírus prevalente, houve mais equidade na disputa do ranking.
Além da Bordetella pertussis (coqueluche) e da parapertussis (paracoqueluche), outras
bactérias podem causar tosse coqueluchóide, de forma menos típica, mas com
representatividade a partir da idade escolar. O Mycoplasma pneumoniae, como principal
agente de Pneumonia Atípica Primária, em crianças com mais de sete anos de idade e a
Chlamydophilia pneumoniae em idosos, com mais de 65 anos.
Ressalvas à Chlamydia trachomatis que, também, pode causar tosse coqueluchóide com
características atenuadas- tosse que lembra a da Coqueluche- em lactentes no primeiro
trimestre de vida, principalmente portadores de conjuntivite e como condição sine qua non:
nascidos de parto normal e, uma vez, constatada a presença de leucorréia no último trimestre
de gravidez.
Nos bebês prematuros, a pneumonia pode se instalar precocemente, logo nas primeiras 48
horas do nascimento, com um cortejo sintomático e imagens radiológicas indistinguíveis à da
Síndrome do Desconforto Respiratório e da pneumonia causada pelo estreptococo betahemolítico do grupo B de Lancefield- Streptococcus agalactiae.
Quanto ao Haemophilus influenzae do tipo B, mais que os demais, parece não corresponder ao
destaque literário que lhe é imputado. Com o advento da vacina, o hemófilo perdeu a majestade
e na maioria dos casos suspeitos de seu envolvimento, não se evidencia os acessos de tosse com
características próximas à da coqueluche.
Um adendo às Clamídias: pequenas bactérias Gram-negativas, anteriormente consideradas
uma forma intermediária entre vírus e bactéria.
Existem três espécies patogênicas, agrupadas em dois gêneros: Chlamydia trachomatis e
Chlamidophilia pneumoniae e psittaci, as quais apresentam tosse paroxística não produtiva,
com características que lembram à Coqueluche, inclusive com um exame físico praticamente
normal, salvo pela presença esporádica de alguns estertores subcreptantes e sibilos esparsos, e
um padrão radiológico intersticial bilateral inespecífico.
- A C. pneumoniae assume papel de destaque como agente de pneumonia, sinusites e crise de
bronquite, em idosos com mais de 65 anos. Conjectura-se sua relação com a aterosclerose.
- A C. psittaci tem essa designação em virtude de ser transmitida por pássaros da ordem
Psitaciformes (papagaios, periquitos e araras), daí a referência de psitacose e a razão da
doença ser conhecida popularmente como febre dos papagaios. No entanto, como outras aves
infectadas podem servir de reservatório, a denominação mais apropriada da infecção é
ornitose.
No quadro clínico, desperta maior atenção a tosse coqueluchóide, porém, a presença de sinais
de comprometimento sistêmico como a febre, calafrios, dores musculares e de cabeça, em mais
pessoas que tenham convívio com pássaros, fazem a diferença diagnóstica, particularmente se
ocorrer erupção cutânea e esplenomegalia e, mais raramente: ceratoconjuntivite, icterícia
(hepatite), artrite, encefalite e miocardite.
É uma doença de caráter compulsório, mas devido às dificuldades diagnósticas, cuja
comprovação requer um aumento de quatro vezes entre os títulos de anticorpos nas fases aguda
e convalescença, pressupõe-se haver uma subnotificação e, daí, ser considerada mais rara.
- A C. trachomatis representa a infecção bacteriana sexualmente transmissível, de notificação
compulsória, mais comum nos EUA. Pode causar infecções urogenitais e óculogenitais em
adolescentes e adultos, particularmente com menos de 25 anos de idade. No âmbito da
pediatria, mais precisamente nos primeiros três meses de vida, é importante agente de
pneumonia. No período neonatal, são igualmente importantes o Streptococcus agalactiae e a
Listeria monocytogenes, mas, apesar do mesmo padrão radiológico, a tosse faz a diferença
diagnóstica.
A colonização assintomática do canal de parto pode persistir por até 18 meses, para então
despontar o corrimento vaginal purulento, que pode induzir a interrupção da gravidez (aborto
ou parto prematuro) e está associada ao desenvolvimento de endometriose no pós-parto ou no
pós-aborto.
Nos recém- nascidos de parto “normal”, após uma incubação de cinco a 21 dias,
eventualmente de até dois/ três meses do contato com a secreção vaginal infectada, surge a
conjuntivite. No início, se apresenta como uma secreção aquosa, que simula uma manifestação
de Dacriocistite, porém, logo se torna purulenta e se associa à hiperemia e edema das
conjuntivas e pálpebras. Assume aspecto semelhante ao da oftalmia gonocócica, exceto pelo
surgimento mais agudo (desde logo após o nascimento até cinco dias), evolução mais fugaz e
pelo fato de ter sido erradicada com um pré-natal mais acirrado e com a profilaxia, através da
credeização (instilação de solução de nitrato de prata a 1%).
Dessa forma, a conjuntivite é prenúncio de infecção por Clamídia e a administração precoce de
azitromocina pode, senão evitar, atenuar a manifestação clínica da pneumonia que sobrevém à
conjuntivite e que ocorre em 20% dos recém-nascidos de mães infectadas- 50% dos casos com
conjuntivite.
O trabalho realizado no HU-USP
Em levantamento casuístico de 57 lactentes internados com tosse coqueluchóide, concluído em
março de 2013 pelo Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, tido como referência em Coqueluche no período do estudo, constatou-se conforme
artigo- J. Pediatr. (Rio J.) vol. 89 no. 6 Porto Alegre Nov./ Dez. 2013:
Uma positividade de 26% para os vírus respiratórios (VR)- 15 casos. Entre os vírus, em
consonância com a literatura, houve um predomínio de 80% para o VSR (12 casos), seguido
pelo Parainfluenza vírus tipo 3-com dois casos e apenas um caso de associação do Adenovírus
com o Influenza do tipo A. O Rhinovírus não pontuou.
A PCR para pesquisa da Bp foi positiva em 44% (25 casos), com apenas 1/4 das culturas
positivas, o que chancela sua maior sensibilidade.
Dos 25 casos positivados para Coqueluche (Bordetella pertussis), três tiveram co-infecção viral
confirmada (12%), porém, não houve especificação do tipo prevalente, nem alusão quanto à
maior gravidade dos sintomas e a necessidade de cuidados intensivos.
*Uma positividade na casa dos 26% para os vírus respiratórios (15 casos), associados aos
quadros clínicos menos típicos, e de 44% para a Bordetella pertussis (25 casos). Portanto, com
aproximadamente 30% de resultados não detectáveis, que ostentam uma representatividade
contrária à da literatura.
Como o método empregado para a pesquisa dos vírus respiratórios foi o da imunofluorescência
indireta, apesar de abranger os principais tipos de vírus, caso a pesquisa tivesse sido
complementada com o método molecular, certamente o número de resultados não detectáveis
seria inferior. Da mesma forma que se na pesquisa para a Bordetella pertussis fosse incluída a
pesquisa da espécie parapertussis, a positividade poderia ser maior.
Contudo, nada a ponto de distorcer a significância dos dados estatísticos.
Em suma:
* Nas Bronquiolites há prevalência do VSR em 80% dos casos detectados, seguido pelo
Rhinovírus.
* Nas Bronquiolites que cursaram com tosse coqueluchóide:
- 26% dos casos foram atribuídos às infecções virais, com o mesmo predomínio do VSR, porém,
seguido por outros vírus- Parainfluenza tipo 3 (dois casos) e uma associação do Adenovírus
com o Influenza tipo 4.
- 44% dos casos foram atribuídos à Bordetella e a co-infecção viral foi confirmada em 12%.
Ficou implícito a Bordetella estar associada aos quadros clínicos mais típicos, uma vez que os
vírus respiratórios ficaram relacionados aos sintomas menos preditivos. Em aproximadamente
30% dos lactentes, a etiologia foi indeterminada e não houve referência quanto à intensidade
dos sintomas.
A CONCLUSÃO:
*A infecção por vírus respiratórios, inclusive nas associações, não afasta a possibilidade de coínfecção por Bordetella pertussis e, muito menos, pela Bordetella parapertussis, para a qual
não existe vacina preventiva.
Os macrolídeos estão indicados nos casos de tosse coqueluchóide isolada ou como integrante
do cortejo sintomático das bronquiolopatias, inclusive quando a etiologia viral é confirmada e
a pesquisa para as Bordetellas for inconclusiva.
No período neonatal, priorizar a azitromicina, em virtude da menor hepatotoxidade,
comparada à eritromicina, particularmente com os derivados do estolato, e no que concerne à
claritromicina, devido à suposição de estar relacionada com quadros de Estenose Hipertrófica
de Piloro, da mesma forma obscura que ocorreu por ocasião da administração das primeiras
vacinas preventivas da gastrenterite causada pelo Rotavírus.
No que concerne à co-participação dos refluxos gastroesofágicos, eles devem ser considerados
mais como consequência e um fator intensificador, do que exatamente a causa da tosse.
Contudo, essa associação, muitas vezes, merece ser relevada em termos terapêuticos.
ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DA COQUELUCHE QUE PODEM FAZER A DIFERENÇA,
FRENTE À NEGATIVIDADE DOS EXAMES:
Evolução:
- Fase catarral: sintomas de resfriado comum.
Duração: 1/2 semanas.
-“Fase paroxística”: como o nome sugere, corresponde a fase na qual a tosse assume caráter
coqueluchóide e, portanto, quando é aventada a suspeita da doença e são solicitados os
exames.
Os casos típicos são marcados por acessos prolongados de tosse seca- daí a denominação de
tosse comprida- seguidos de guincho inspiratório, tido- per si só- como um forte preditivo da
Coqueluche. Por ser mais frequente e intensa à noite, é referenciada como tosse paroxística
noturna.
A tosse da Coqueluche não é contínua, existe um período de acalmia absoluta entre as crises.
Entretanto, é extremamente sensível á qualquer estímulo. Os acessos podem ser desencadeados
após qualquer esforço físico, como um simples espirro ou choro e até mesmo com engasgos ao
deglutir o leite, o que impõem cuidados adicionais durante as refeições. Nas consultas, pode ser
precipitado com a compressão firme da língua com a espátula ou pela leve compressão
traqueal ou sobre o conduto auditivo externo.
Nas crises intensas e repetidas, os acessos de tosse causam sudorese, congestão das
conjuntivas, incontinência dos esfíncteres, petéquias principalmente em face e vômitos. Seu
potencial emetizante e para precipitar crises de apnéia (perda de fôlego) e cianose, assim como
ser apirética e pouco ou nada responsiva aos antitussígenos, são outras características que dão
sustentação ao emprego de macrolídeo, independente da confirmação laboratorial.
Contudo, nem toda coqueluche produz paroxismos típicos. Devem-se considerar as formas
frustras (acessos atípicos), nas crianças parcialmente imunizadas, em que pesam os resultados
dos exames comprobatórios, no sentido de não introduzir antimicrobianos de maneira
indiscriminada.
Chama atenção, tanto nas Bronquiolites clássicas como na Coqueluche, a discrepância entre os
quadros clínicos com o exame físico e os achados radiológicos. A intensidade da dispneia das
Bronquiolites e a magnitude e o caráter renitente da tosse e demais sintomas da Coqueluche,
em contraste com uma semiologia pulmonar absolutamente normal, eventualmente com
ausculta de alguns sibilos e estertores esparsos, em ambos os casos, sem ocorrer
comprometimento do estado geral e com achados radiológicos que se limitam a um infiltrado
intersticial ou micronodular bilateral, comum a qualquer processo gripal.
Duração: 2-6 semanas, eventualmente até 10 semanas.
. *A Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, com o objetivo de reduzir o período de
transmissibilidade da doença e considerando-se a possibilidade de resultados falso-negativos,
determina que pacientes que exibem tosse coqueluchóide por mais de duas semanas e os
contactantes próximos, devem ser submetidos à notificação compulsória e tratados, de
preferência, com azitromicina, independente da idade, de pendências no calendário vacinal e
da confirmação laboratorial.
-Fase de convalescença: tosse comum com reaparecimento transitório do paroxismo, não
necessariamente noturno.
Duração: 1/3semanas.
Exames subsidiários: “leucograma”.
Na fase catarral: leucocitose não muito relevante (>20 000) com linfocitose.
Na fase paroxística: leucocitose > 30/40 000 com 60/80% de linfócitos- um padrão que lembra
o do vírus Epstein Barr, causador da Mononucleose, exceto pela ausência de atipia linfocitária
significativa. Padrão condizente com a etiologia viral, haja vista que as leucocitoses ou
leucopenias linfomonocitárias (que ocorrem com predomínio dos linfócitos e dos monócitos),
teoricamente, são sugestivas destes processos.
Estes conceitos carecem de revisão, uma vez que na prática, com relativa frequência, nos
deparamos com quadros de diarreia e com manifestações respiratórias, comprovadamente,
causados por infecções virais, a exemplo do Rotavírus e do próprio VSR, que não seguem
qualquer padrão leucocitário, inclusive com a determinação da Proteína C Reativa (PCR), ora,
com valores bem elevados indicativos de um processo de origem bacteriana e não viral.
Evocando a microbiologia (miscelânea):
- Todos os cocos são Gram-positivos, exceto os do gênero Neisseria meningitidis e
gonorrhoeae.
- Ao contrário, todos os bacilos são Gram-negativos com exceção do Clostridium tetani,
Corynebacterium diphtheriae e da Listeria monocytogenes.
Nas infecções causadas por Gram-positivos, espera-se uma leucocitose com neutrofilia,
enquanto que as infecções causadas por Gram-negativos são ou deveriam ser chanceladas
pelas leucopenias com neutrofilia.
Cumprem exceções às regras: as infecções causadas pelo Haemophilus influenzae, Shiguella
sp e as infecções do trato urinário alta (Pielonefrites) causadas pela Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella oxytoca, entre outras bactérias Gram-negativas. Na maioria destes casos,
o leucograma, paradoxalmente, segue um padrão de infecção causada por Gram-positivo.
Com relação à Bordetella pertussis, o que vai de encontro com o academicismo, é que por ser
um coco-bacilo Gram-negativo, deveria ocorrer leucopenia com neutrofilia e não leucocitose
com linfocitose, principalmente nos valores assinalados.
A disparidade destes resultados, que fazem as exceções às regras, podem impor dificuldades na
abordagem diagnóstica e terapêutica de alguns processos infecciosos, no sentido de introduzir
antimicrobianos ou de manter um tratamento sintomático.
Em se tratando da Coqueluche, com outras implicações quanto à notificação compulsória,
isolamento e tratamento dos contactantes.
Transmissão:
- Através do contato direto (gotículas).
- O período de contagiosidade , em que o paciente deve ficar isolado, vai de sete dias do
contato com o doente até as primeiras três semanas do paroxismo da tosse. No entanto, o
isolamento pode ser suspenso após sete dias do término do antibiótico, daí a importância de se
instituir o tratamento precoce.
Se a pessoa permanecer assintomático por duas semanas após o contato com o doente, ela pode
ser considerada livre da doença.
Exames subsidiários:
Além do leucograma e da determinação da PCR, os raios X de tórax podem revelar um
comprometimento intersticial. Em determinados casos, mais em pré-escolares, o borramento da
silhueta cardíaca com o aspecto do coração franjado, fortalece a suspeita diagnóstica.
Tratamento: MACROLÍDEOS
Como medida profilática, deve ser extensivo a todos os contactantes domiciliares (íntimos).
A recomendação do Ministério da Saúde é para dar prioridade, nos primeiros seis meses de
vida, à azitromicina: 5 mg/Kg/ dia (5 dias- uma dose diária)- primeira dose dobrada.
Alternativas:
Claritromicina (posologia variável de acordo com o peso e idade em duas tomadas - 7 dias).
Eritromicina (40/50 mg/Kg/dia em 4 tomadas- 7 a 14 dias).
Nos casos de não disponibilidade ou de intolerância aos macrolídeos: Sulfametoxazol/
Trimetropin (SMZ/TMP)- 40 mg/Kg/dia em duas tomadas.
*A azitromocina, além do comodismo posológico, não tem os efeitos colaterais registrados com
a claritromicina e da eritromicina, quando administradas no primeiro mês de vidahepatotoxidade e associação com Estenose Hipertrófica de Piloro, por promoverem contração
da musculatura lisa.
Isolamento (do paciente e contactantes que trabalham com crianças):
5 dias a contar do início do tratamento.