UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ‐ UFMG
RELATÓRIO DE PESQUISA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS (Financiamento FAPEMIG) Belo Horizonte 2009 AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS RELATÓRIO FINAL DE PESQUISA AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS (Financiamento FAPEMIG. Edital PPSUS 005/06. Processo 3301/06) Belo Horizonte Dezembro, 2009 2
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 610.734 P665 PIRES, Maria Raquel Gomes Maia. Belo Horizonte: Avaliação da atenção básica em utilização, oferta e acessibilidade dos serviços/ Maria Bernarda Donato Raquel Gomes Maia Pires e Leila Gottems; Consultor: Túlio Gomes da Silva Mauro. – Belo Horizonte: UFMG/FAPEMIG, 2009. 166 p. Bibliografia 3
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA RELATÓRIO FINAL DE PESQUISA AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS (Financiamento FAPEMIG. Edital PPSUS 005/06. Processo 3301/06) PESQUISADORES RESPONSÁVEIS Maria Raquel Gomes Maia Pires – Enfermeira, mestre e doutora em Política Social pela Universidade de Brasília, professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (Coordenadora). Leila Bernarda Donato Göttems – Enfermeira, doutoranda em Administração na Universidade de Brasília, professora do curso de Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, assessora técnica da Coordenação de Pós‐Graduação e Extensão da Escola Superior de Ciências da Saúde da SES‐DF (Pesquisadora). CONSULTORIA ESTATÍSTICA Prof.: Túlio Gomes da Silva Mauro. Psicólogo, mestre em Psicologia/UnB, consultor em análise organizacional e pesquisas quantitativas em saúde. MESTRANDAS, APOIO TÉCNICO E BOLSISTAS DE GRADUAÇÃO Ana Carolina Alves Lage – Enfermeira. Apoio Técnico em Pesquisa/EE/UFMG. Camila Mendes Passos – Enfermeira, mestranda em Enfermagem/EE/UFMG. Flávia Leles – Iniciação Científica/CNPq. Lucas Leite‐ Extensão – PROEX/UFMG. Luciana do Vale – Iniciação Científica – FAPEMIG. Marcelo Augusto – Iniciação Científica – CNPq. Nívea Furtado Figueiredo – Enfermeira, mestranda em Enfermagem/EE/UFMG. Tiago Cupertino – Iniciação Científica – FAPEMIG. ENTREVISTADORES – ETAPA SURVEY Cissa Martina Daiana Oliveira. Denise Pereira. Viviane Costa Soares. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 5
RESUMO Introdução: avaliam‐se a utilização, a oferta e a acessibilidade de Unidades Básicas de Saúde (UBSs) no Sistema Único de Saúde (SUS) de Belo Horizonte (BH). Questiona‐se se a forma de organização da atenção básica, a partir dos princípios do Programa Saúde da Família (PSF), modificam a utilização e o acesso da população aos serviços. Hipótese: considera‐se que, embora o contexto de desenvolvimento da política de atenção básica influencie o modo de produzir ações de saúde, a utilização dos serviços pelo usuário ocorre de forma semelhante tanto em UBSs completa e parcialmente cobertas pelo PSF, quanto nas UPAs. Há influência do modelo tradicional de atenção centrado na consulta médica e na demanda espontânea. Objetivos: analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde do SUS de Belo Horizonte, com a implantação do PSF; avaliar a atenção básica à saúde, em Belo Horizonte, quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade dos serviços; analisar em que medida a implantação das Equipes de Saúde da Família, em Belo Horizonte, contribuem para a reorganização da atenção básica, no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. Material e método: a pesquisa tem caráter avaliativo, abordagem quantitativa e qualitativa, com triangulação de métodos. O delineamento conta com três etapas complementares: na primeira, realizou‐se um survey com 997 usuários de 10 UBSs e 7 Unidades de Pronto‐Atendimento (UPAs). Interrogou‐se se o problema de saúde que as pessoas levam às urgências poderia ser resolvido na atenção básica. Verificaram‐se, comparativamente, os procedimentos utilizados e a racionalidade dos entrevistados na escolha dos serviços; na segunda, formaram‐se 4 grupos focais com 30 profissionais de saúde (16 enfermeiros e 14 médicos), das 10 UBSs, para avaliar a organização do processo de trabalho, à luz dos princípios do PSF e dos resultados do survey; na terceira, verificou‐se a oferta dos serviços de atenção básica, quanto aos parâmetros nacionais de cobertura populacional e de produção dos atendimentos, conforme as diretrizes e protocolos assistenciais da atenção básica do Sistema Único de Saúde. Analisaram‐se as bases de dados secundárias do Sistema Fênix, da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Submeteu‐se o estudo à aprovação dos Comitês de ética em pesquisa, da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Parecer 053/06 –, e Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSBH) – protocolo 19/2006. Resultados: os resultados apontam duplicidade de ações entre UBSs e Urgências, ambas realizando procedimentos de atenção básica; pouca utilização e oferta de ações programáticas nas UBSs, que seguem com predomínio do atendimento à demanda espontânea e centralidade no médico e na doença; distanciamento, da organização do processo de trabalho das ESFs, das práticas de vigilância à saúde; dificuldade em planejar ações, realizar ações programáticas, preventivas e de promoção à saúde. Conclusão: verificaram‐se, porém, indícios de mudanças, com práticas de educação, calcadas na promoção da saúde, que incluem grupos de unibiótica, qualidade de vida e atividades físicas. Palavras‐chave: Acesso aos serviços de saúde – Avaliação em saúde – Atenção Primária à Saúde AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 6
ABSTRACT Introduction: Utilization, offer and accessibility to Basic Health Units in Unique Health System (SUS) in Belo Horizonte are evaluated. The way of organizing the basic care is questioned, taking in consideration the principles of Family Health Program (PSF) which affect the utilization and the accessibility to the services by the population. Hyphotesis: Although the context of the basic care policy development influences the way of producing health actions, it is considered that the utilization of the services by the patients happens in similar ways both in Basic Health Units – complete or partially covered by Family Health Program – and in Emergency Service Units. Objectives: To analyze the development of health basic care policy provided by Unique Health System in Belo Horizonte, with the implementation of Family Health Program; to evaluate the basic health care in Belo Horizonte in relation to the articulation in emergencies, utilization, offer and accessibility to services; to analyze to which extent the implementation of Teams of Family Health in Belo Horizonte contributes to the reorganization of basic care in relation to utilization, offer and accessibility to health services. Material and method: the research has evaluative nature, quantitative and qualitative approach, with the use of these three mentioned methods. The structure has three additional steps: in the first one, a survey with 997 users of 10 basic health units and 7 units of Emergency Service was carried out. It was questioned whether the health problems that bring people to the emergency services could be solved in basic care units. The used procedures were compared to the reasoning of interviewers in choosing services. In the second one, 4 focus groups were formed with 30 health professionals (16 nurses and 14 doctors) from 10 basic health units which were selected to evaluate the organization of the work taking in account the principles of the Family Health Program and the results of the survey. In the third step, there was the provision of basic health care services, based on the national parameters of population coverage and production of care, according to the guidelines and protocols of basic care, provided by the Unique Health System. The secondary database of the Fenix System of the Municipal Health Secretariat of Belo Horizonte was analyzed and the study was submitted to the approval of the ethics committees of research of the Federal University of Minas Gerais (UFMG) ‐ Opinion 053/06 ‐ and the Municipal Health Secretariat of Belo Horizonte (SMSBH) ‐ Protocol 19/2006. Results: The studies showed duplication of actions between the basic health units and the emergency services, both performing basic care procedures; limited utilization and offer of programmed actions in UBSs, in which there was a predominance of spontaneous demand and centrality in doctor and disease; distance of the organization of the work process in the teams of the Family Health Program, regarding to the health practices; difficulty in planning actions and performing programmed and preventive actions to promote health. Conclusion: there were, however, signs of change with educative actions supported on health promotion, including groups of unibiotica, quality of life and physical activities. Keys words: Primary Health Care – Health Evaluation – Health Services Accessibility AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 7
LISTA DE TABELAS Tabela 1 ‐ Tabela 2 ‐ Tabela 3 ‐ Tabela 4 ‐ Tabela 5 ‐ Tabela 6 ‐ Tabela 7 ‐ Tabela 8 ‐ Tabela 9 ‐ Tabela 10 ‐ Tabela 11 ‐ Amostra de Unidades Básicas de Saúde investigadas por Distrito Sanitário e cobertura populacional do Programa de Saúde da Família, em Belo Horizonte, 2009........................................................................ 52
Número de questionários aplicados nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento de Belo Horizonte, dezembro de 2008...................................................................................................
Perfil dos usuários das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, por sexo, idade, renda, escolaridade, situação empregatícia, residência, local de trabalho e plano de saúde, dezembro de 2008....................................................... Tempo e meio de transporte utilizado para o deslocamento dos usuários às Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐
atendimento, em Belo Horizonte, dezembro de 2008........................... Problema de saúde e procedimentos utilizados pelos usuários das Unidades Básicas de Saúde completas, ou parcialmente cobertas pelo Programa de Saúde da Família, e das Unidades de Pronto‐
atendimento, de Belo Horizonte, dezembro de 2008............................ Procedimentos de média complexidade utilizados pelos usuários das Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro, 2008........................................................................................................ Conhecimento referido pelo usuário sobre o Programa de Saúde da Família, por serviço de saúde, Belo Horizonte, dezembro de 2008 Opinião do usuário sobre a conduta dos profissionais no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto Atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008.....................
Tipo de serviço de saúde que o usuário foi orientado a procurar no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008 Tempo que o usuário levou para ser completamente atendido e para conseguir a consulta médica de que precisa, por locais de entrevista, Belo Horizonte, dezembro de 2008........................................................ Motivo da procura pela Unidade Básica de Saúde ou pela Unidade de Pronto‐atendimento, referido pelo usuário, Belo Horizonte, dezembro de 2008.................................................................................. 53
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AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 12 ‐ Tabela 13 ‐ Tabela 14 ‐ Tabela 15 ‐ Tabela 16 ‐ Tabela 17 ‐ Tabela 18 ‐ Tabela 19 ‐ Tabela 20 ‐ Xx Situações em que o usuário procura a Unidade de Pronto‐
atendimento e a Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta Belo Horizonte, dezembro de 2008................................................................ Motivos da não procura pela Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2008............................................ Indicadores de cobertura populacional e de consultas médicas por habitante/ano nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, 2009...................................................................................... Média percentual dos procedimentos realizados pelas Equipes de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de outubro de 2009 a março de 2009, Belo Horizonte, 2009 ..
Média percentual dos procedimentos realizados pelas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009................................................... Comparação entre o percentual médio mensal de procedimentos realizados e a utilização informada pelos usuários, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, outubro de 2009........ Comparação entre o total da demanda prevista para os programas de atenção à saúde e as consultas realizadas nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, no período de agosto de 2008 a setembro de 2009................................................................................. Comparação entre a média da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pela Equipe de Saúde da Família e pela equipe de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009.............................................................................. Comparação entre o total da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde, pelo médico e pelos enfermeiros das Equipes de Saúde da Família nas Unidades Básicas selecionadas, no período de setembro de 2008 e agosto de 2009, Belo Horizonte........................................................................................ 8
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES Gráfico 1‐ Gráfico 2 ‐ Gráfico 3 ‐ Gráfico 4 ‐ Gráfico 5 ‐ Quadro 1 ‐ Quadro 2 ‐ Quadro 3 ‐ Quadro 4 ‐ Quadro 5 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009...................................................................................................... Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família e de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosro de 2009, Belo Horizonte, 2009............................................................................ Média percentual de procedimentos de ações programáticas realizados pelas Equipes de Saúde da Família e Equipe de Apoio, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009..................................... Comparação entre a média de demanda prevista e de consultas realizadas nos programas de atenção à saúde nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte............................................................................. Comparação entre a média da demanda prevista e das consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pelo médico e enfermeiro das Equipes de Saúde da Família e nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte............................................................................ Referencial metodológico para avaliação da atenção básica em Belo Horizonte............................................................................................... Indicadores e conceitos utilizados na avaliação dos serviços de atenção básica, nas Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009..................................................................................... Referências metodológicas utilizadas na avaliação da oferta dos serviços das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009....................................................................................................... Tipos de organização das ações programáticas usuais nas Unidades Básicas de Saúde, sistematizadas a partir dos Grupos Focais com os profissionais médicos e enfermeiros da Equipe de Saúde da Família Triangulação da utilização, oferta e acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009......................... 122
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AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Figura 1 Figura 2 Figura 3 Distribuição das unidades assistenciais do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, segundo tipo e natureza jurídica, 2005‐2007........ Distribuição geográfica das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto Atendimentos nos distritos sanitários, Belo Horizonte, 2008............................................................................................ Formas de Investigação da Hermenêutica de Profundidade segundo Thompson..............................................................................................
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AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AB Atenção Básica AC Alta Complexidade ANS Agência Nacional de Saúde APS Atenção Primária à Saúde BH Belo Horizonte DATASUS Banco de Dados do Sistema Único de Saúde ESF Equipe Saúde da Família IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica GF Grupo focal FêNIX Sistema de Informação Registro de Atendimento Individual HP Hermenêutica de profundidade MC Média Complexidade MS Ministério da Saúde OPAS Organização Panamericana de Saúde OMS Organização Mundial de Saúde PSF Programa Saúde da Família SMSA‐BH Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SUS Sistema Único de Saúde SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SPSS Statistical Package for the Social Sciences UBS Unidade Básica de Saúde UPA Unidade de Pronto Atendimento UFMG Universidade Federal de Minas Gerais 11
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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 2 OBJETIVOS 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1‐ Oferta, demanda e necessidades em saúde: em busca da acessibilidade dos serviços no SUS................................................................................... 3.2‐ Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da interseção do político e do econômico........................................................ 4 METODOLOGIA 4.1‐Delineamento do estudo............................................................................. 4.1.1‐Etapa 1: survey com os usuários das UBSs e das UPAs............................. 4.1.2‐Etapa 2: organização do trabalho pelas Equipes Saúde da Família............ 4.1.3‐ Etapa 3: avaliação da oferta e da demanda por serviços de atenção básica/SUS.................................................................................................. 4.2‐Síntese das etapas e triangulação de métodos: grupo de discussão com os gerentes das UBSs.......................................................................................... 4.3‐Detalhamento das etapas da pesquisa.................................................... 4.3.1‐Etapa 1 – utilização dos serviços de atenção básica e de urgência............ 4.3.1.1‐Plano amostral ............................................................................... 4.3.1.2‐Coleta de dados e instrumentos......................................................... 4.3.1.3‐Análise estatística............................................................................ 4.4‐Etapa 2 ‐ acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde........................... 4.4.1‐Coleta de dados e instrumentos......................................................... 4.4.2‐Análise: interpretação dos depoimentos a partir da hermenêutica de profundidade e análise do discurso............................................................... 4.5‐Etapa 3 ‐ oferta dos serviços de atenção básica....................................... 4.5.1‐Métodos utilizados para a análise das bases de dados secundárias......... 4.5.2‐Procedimentos operacionais para o cálculo dos indicadores de oferta.... 4.5.2.1‐Indicadores de cobertura dos serviços de atenção básica................... 4.5.2.2‐Indicadores de produção de ações e serviços de saúde...................... 14 19 20 20 31 43 48 48 48 49 50 50 50 50 53 56 57 58 59 65 65 68 68 68 4.6‐Triangulação de métodos e técnicas............................................................. 76 4.7‐Aspectos éticos............................................................................................. 76 AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 5 6 XX RESULTADOS E DISCUSSÕES 5.1‐Utilização dos serviços de atenção básica e urgências pelo usuário............ 5.1.1‐Perfil socioeconômico e procedência do usuário.................................. 5.1.2‐Problema de saúde referido e acesso aos serviços de saúde.................. 5.1.3‐Racionalidade do usuário na utilização dos serviços de saúde................. 5.2‐Acessibilidade dos serviços de Atenção Básica/SUS/SMSA‐BH.................. 5.2.1‐Contextualização sociohistórica dos entrevistados............................... 5.2.2‐Análise estrutural............................................................................... 5.2.2.1‐O tom dos debates.......................................................................... 5.2.2.2‐Características do trabalho das ESF nas UBSs..................................... 5.2.3‐Dinâmica interpretativa...................................................................... 5.3‐Análise da oferta e da demanda por serviços de atenção básica nas UBSs investigadas.............................................................................................. 5.4‐Triangulação dos resultados e discussão com os gerentes das UBSs.......... CONCLUSÃO 6.1‐De usuários, usos, serviços e profissionais em saúde............................... 6.2‐Estranho e esperançoso PSF.................................................................. REFERÊNCIAS ANEXOS Anexo A‐ Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG.......................... Anexo B‐Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da SMSA‐BH...................... APÊNDICES . Apêndice A‐ Questionários para usuários do sistema de saúde de Belo horizonte................................................................................................... Apêndice B‐ Roteiro semi‐estruturado para grupo focal com os profissionais de saúde.................................................................................................... Apêndice C‐ Formulário 1: Análise dos grupos focais; identificação de interdiscursos............................................................................................. Apêndice D ‐ Formulário 2: Para análise dos grupos focais; falas individuais..... Apêndice E ‐ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)..................... 13
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1 INTRODUÇÃO A discussão que a atenção primária em saúde seria um lócus privilegiado no qual se desencadeariam as mudanças no modelo de atenção à saúde – por influir mais diretamente na organização e produção da demanda por bens e serviços de saúde – não é nova. Desde o lema da histórica Conferência Internacional de Alma Ata1, Saúde para Todos no Ano 2000, países do mundo inteiro têm se preocupado em estruturar sistemas de saúde mais resolutivos, equânimes, universais e pautados na integralidade. Uma análise consistente sobre a rede básica de saúde, entendendo‐a como ponto estratégico para mudar a forma com que serviços e práticas se organizam para assistir a saúde da população, é realizada por Merhy (2002). Esse autor aborda a especificidade da rede básica como um lugar fecundo para se operarem mudanças no modelo assistencial, e advoga que, diferentemente do hospital, ocorrem nela possibilidades de menor aprisionamento das práticas em saúde, podendo abrir‐se a diversas alternativas. Atualmente, o Brasil elegeu o Programa Saúde da Família (PSF) como principal estratégia para reorganização da rede básica de serviços de saúde, apostando nas repercussões para o Sistema Único de Saúde (SUS). Um dos problemas que a Estratégia Saúde da Família (ESF) encontra para se consolidar enquanto mudança de práticas consiste nas diferentes formas com que ela se implanta nos grandes centros urbanos. Em geral, devido aos problemas estruturais típicos das metrópoles, o PSF insere‐se de forma periférica e, ou sem grandes impactos na forma de organizar as ações básicas de saúde, perpetuando o modelo tradicional de atenção. Esta pesquisa centra‐se na avaliação da atenção básica no que se refere à utilização, oferta e acessibilidade dos serviços e tem por objetivo investigar como as Unidades Básicas de Saúde (UBSs) se estruturam no sistema de saúde para atender à população a partir de suas características sociais; como se estabelecem os fluxos entre UBSs e as urgências; em que medida a oferta desses serviços é adequada às demandas da população; como os 1
A Conferência de Alma Ata, em 1978, tornou‐se um marco para a saúde pública por pactuar com os países membros da ONU o compromisso que, até o ano 2000, toda a população teria acesso aos serviços e ações de saúde, independentemente de cor, raça, classe social ou religião. Passados quase 30 anos daquele evento mundial, constata‐se que o lema instituído permanece mais atual do que nunca.
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usuários utilizam os serviços e, por fim, a contribuição dos princípios do Programa Saúde da Família para a reorganização do trabalho da equipe na atenção básica. Trata‐se, pois, de uma pesquisa avaliativa que utiliza as abordagens quantitativas e qualitativas para apreensão do objeto. Tendo em vista a expressiva implantação do PSF (desde 2002) em Belo Horizonte, que o elegeu como política pública de saúde prioritária, questiona‐se se a forma de organização da atenção básica, a partir dos princípios do Saúde da Família, modifica a utilização e o acesso da população aos serviços. A hipótese inicial é que, embora o contexto de desenvolvimento da política de atenção básica influencie o modo de produzir ações de saúde, a utilização dos serviços pelo usuário ocorre de forma semelhante tanto em UBSs, completa e parcialmente cobertas pelo PSF, quanto nas UPAs, havendo influência do modelo tradicional de atenção centrado na consulta médica e na demanda espontânea. De forma abreviada, o funcionamento do PSF ocorre por meio da implantação de equipes de saúde formadas por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS), que ficam responsáveis pela atenção à saúde da população (de 2.400 a 4.000 pessoas) adstrita ao território onde se localiza a unidade de saúde. Essas equipes podem contar com equipes de saúde bucal (ESB), composta por odontólogo, pelo técnico e pelo auxiliar de consultório dentário, realizam o diagnóstico de saúde da população, que atende, e planeja as ações a partir dos problemas priorizados. A grande capilaridade que o PSF atinge, associada aos desafios gerados pelo rápido crescimento quantitativo, descompassado da devida qualidade necessária à consecução das diretrizes éticas que o programa/a estratégia assume, talvez seja a maior virtude e a maior fragilidade dessa proposta. A virtude encontra‐se no fato de a rápida expansão ter‐se tornado fato político no interior do SUS difícil de ser ignorado, levantando antigos e acalorados debates sobre o modelo técnico‐assistencial. Dentre os temas amplamente discutidos, citem‐se a necessidade de mudar a formação dos profissionais e a forma de produzir cuidado em saúde. O PSF, entretanto, pode retroceder quando reforma ranços antigos da saúde pública brasileira, embalados pelo conservadorismo neoliberal, qual seja a tendência em se constituir em ação compensatória de baixo custo para grupos focalizados e marginalizados do acesso à qualidade nos serviços de saúde. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 16
O potencial de mudança do PSF reside tanto nas diretrizes que norteiam o processo de trabalho dos profissionais (integralidade, resolubilidade e intersetorialidade das ações, trabalho em equipe, vínculo de co‐responsabilidade das famílias assistidas e estímulo à participação social), quanto na reorganização de serviços e práticas que ele pode ensejar; isso porque, ao delimitar o território2 como lócus de atuação da ESF, pautada no trabalho em equipe, no cuidado integral à família e no vínculo de co‐responsabilidade, pode organizar os serviços de saúde a partir da priorização dos problemas, contribuindo para a hierarquização da demanda aos demais pontos da atenção. Dessa forma, além de fortalecer o vínculo entre profissionais, usuário, famílias e comunidade, se a ESF estiver inserida num processo de educação permanente e contar com condições adequadas de trabalho3, pode melhorar consideravelmente o acesso e a resolubilidade da assistência à saúde da população. Em geral, em vez de o PSF inserir‐se na rede formal de serviços para reorganizá‐la, como preconizado, implanta‐se de forma periférica, focalizada, pouco articulada e, ou sem grandes diferenças da forma tradicional de organizar as ações e os serviços básicos de saúde; ou seja, recortado por programas de saúde pública materno‐infantil, no atendimento à demanda espontânea, na fragilidade das ações de vigilância/promoção da saúde, centrado na doença e no profissional médico. Tal equívoco, ou desvio nos princípios, que regem a estratégia saúde da família, tem causas estruturais mais profundas, posto tratar‐se de uma mudança paradigmática processual, histórica e tensa em conflitos na arena política de conformação do SUS4. Diante de tal premissa, e tendo em vista os propósitos desta investigação, questiona‐
se como as UBSs organizam‐se, a partir da implantação da Estratégia Saúde da Família em Belo Horizonte, como ocorre a articulação com a urgência/pronto‐atendimento (UPAs), e se têm conseguido ampliar o acesso da população aos serviços de saúde. A convivência do modelo tradicional de organização, focado no atendimento à demanda espontânea, com a 2
Território como reconhecimento de determinada área geográfica e populacional segundo a lógica das relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e serviços de saúde (TEIXEIRA, 2002; MONKEN e BARCELLOS, 2005).
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As condições adequadas envolvem aspectos que vão da infraestrutura física das Unidades Básicas de Saúde, equipamentos, insumos e medicamentos em suficiência e qualidade, até a retaguarda de uma rede de serviços de referência especializada e hierarquizada que dê suporte às ações desenvolvidas na atenção básica. 4
Por oportuno, a análise das 14 experiências premiadas na II Mostra Nacional de Saúde da Família realizada em Pires (2004), além do vasto referencial nele citado, expressa os acertos e incoerências da estratégia/programa a que se refere. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 17
Estratégia Saúde da Família, calcada na vigilância à saúde, permeia‐se por contradições e disputas. Na maioria das vezes, há dificuldades na reorganização prevista, que se insere no complexo contexto social e econômico das políticas públicas (HOCHMAN et al., 2007), principalmente em municípios de grande porte, como Belo Horizonte (BH). O sistema de saúde de BH está conformado em nove Distritos Sanitários, que correspondem às regiões administrativas da cidade, onde se distribuem os serviços de saúde. Na Figura 1, visualiza‐se a distribuição das unidades assistenciais do município segundo o tipo e a natureza jurídica5 Figura 1 ‐ Fonte: Distribuição das unidades assistenciais do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, segundo o tipo e a natureza jurídica 2005‐
2007 SMSA/BH, Relatório de gestão 2007.
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BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão 2007. Disponível em: www.pbh.gov.br/saude. Acesso em: 10 jan. 2010. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 18
A implantação do PSF na capital mineira teve início em 2002, na tentativa de captar os profissionais da própria rede, mediante adesão voluntária estimulada por um plus salarial, e resultou na formação de 176 equipes. Com a baixa adesão dos servidores, utilizou‐se da estratégia de contratação de serviços prestados. Hoje, o município conta com 508 equipes de saúde da família (ESF), distribuídas em 145 Unidades Básicas de Saúde, responsáveis pela atenção básica de aproximadamente 75% da população citadina. A rede básica conta com profissionais que oferecem suporte às ações do PSF na própria UBS, como a equipe de apoio (188 médicos pediatras, 124 clínicos, 130 ginecologistas, 89 assistentes sociais), 65 equipes de saúde mental, 200 equipes de saúde bucal e 2 núcleos de reabilitação6. Porém, a história de construção de um sistema de saúde pautado pela priorização da atenção básica e pelo fortalecimento da gestão municipal, como ordenadora da rede dos serviços de saúde pública, conveniados e contratados ganhara força a partir de 1993 (CAMPOS et al., 1998). Ações implantadas naquela época, como o acolhimento para a ampliação da oferta de serviços nas UBSs e a implantação da central de regulação, repercutem na atual organização dos serviços. Nesse caso, há de se considerar a trajetória histórica das políticas públicas, ou Path dependence como pano de fundo importante para o entendimento do contexto atual. A teoria do Path dependence, na análise das políticas públicas, considera que processos sociais reais têm dimensões temporais. O exame desses processos permite identificar mecanismos sociais, entendidos como os caminhos viáveis com que as coisas acontecem. Tem‐se, aqui, a ideia de que uma sequência de escolhas é, a cada momento, condicionada pela situação criada por opções anteriores (HELLER, 2007). No caso da construção do Sistema de Saúde de Belo Horizonte, a avaliação de como o serviço de atenção básica se organiza, a partir dos princípios do PSF, passa pela análise do contexto em que tal estratégia se insere. A política pública de saúde, circunstanciada pela arena política de decisões do processo de formulação e implantação das ações, sofre influência do passado, da sua história pregressa e recente. Tais premissas igualmente nortearam a investigação que se segue. 6
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Avanços e desafios na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte: HMP Comunicação, 2008. 432 p. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 19
2 OBJETIVOS 1 Analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde do SUS de Belo Horizonte com a implantação do PSF; 2 Avaliar a atenção básica à saúde em Belo Horizonte quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade aos serviços; 3 Analisar, em que medida, a implantação das Equipes Saúde da Família, em Belo Horizonte, contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade aos serviços de saúde. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 20
3 REFERENCIAL TEÓRICO7 3.1 Oferta, demanda e necessidades em saúde: em busca da acessibilidade dos serviços no SUS De um lado, a demanda, ou seja, a quantidade de um bem ou serviço que a população está propensa a adquirir e, ou disposta a “pagar” por ele; do outro, o volume de bens ou serviços que fornecedores e, ou prestadores estão dispostos a vender, a um dado preço e determinada altura, denominado oferta. Conceitos clássicos da economia, demanda e oferta de bens e serviços constituem importantes reflexões teóricas sobre o mercado da saúde no Brasil, principalmente no âmbito da economia da saúde, seja em nível macro ou micro (PIOLA e VIANNA, 1995; SANTOS, 2002; GADELHA, 2003). É nessa perspectiva que se busca entender como esses fatores econômicos se comportam no setor saúde e quais as repercussões para a consolidação do SUS, em especial no que tange ao princípio da equidade, visto como expressão da justiça no acesso à saúde, direito de cidadania. Os fatores que influenciam a demanda e a oferta de serviços de saúde estudados pela microeconomia tornam a temática interessante, haja vista as “falhas”, as ambivalências e as especificidades reveladas. Importa, igualmente, aprofundar a relação entre demanda e necessidades de saúde, ou como a demanda da população é percebida como expressão das exigências humanas mais essenciais para se ter ou conquistar saúde, considerando‐se a relação intersubjetiva que se estabelece entre profissionais e usuários, próprias do cuidado em saúde (AYRES, 2001). Parte‐se da premissa de que a incongruência entre a oferta dos serviços e as demandas dos usuários do SUS funda‐se na ambiguidade com que os profissionais interpretam as necessidades de saúde da população, gerando ineficiência e agravando a iniquidade no acesso a bens e serviços. No escopo das políticas sociais, pressupondo‐se o contexto, as forças sociais e a dinâmica que as conformam no capitalismo (OFFE, 1991), cabe considerar a relação entre demanda e oferta de serviços de saúde para além do enfoque econômico, embora esse lhe 7
Esse tópico é composto de uma revisão conceitual sobre oferta, demanda e acessibilidade dos serviços de saúde, seguida de um artigo publicado Revista Saúde & Sociedade, Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 189‐198, 2009. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 21
seja fundamental. Interessa, sobretudo, o cenário em que os distintos atores, ou seja, gestores, empresários, profissionais de saúde ou usuários, relacionam‐se para produzir e consumir serviços de saúde, o qual reflete‐se sobre as condições desiguais em que tais relações ocorrem. Nessa perspectiva, a concepção de oferta insere‐se e expressa‐se na produção das ações de saúde no âmbito da política pública, por meio da articulação contextual entre rede física e uso adequado de equipamentos, profissionais e tecnologias para atender às demandas da população. Significa dizer que o sentido de oferta de serviços, para a saúde, imbrica‐se nos determinantes do modelo de atenção (PAIM, 2007; CAMPOS, 2006), transcendendo o enfoque das trocas de mercado inerentes ao ambiente econômico. Por demanda dos usuários ao SUS, entende‐se a procura por determinados tipos de serviços e, ou profissionais para resolverem seus problemas de saúde. A dissonância entre as razões que levam as pessoas a buscarem os serviços de saúde e a capacidade de os profissionais escutá‐las, adequadamente, respondendo de maneira satisfatória a ambos, ou o mais próximo possível disso, constitui aspecto central para a gestão dos sistemas de saúde. Ainda sobre o consumo de serviços de saúde, sob a ótica dos clássicos determinantes econômicos de demanda e oferta, muitos estudos apontam as peculiaridades do setor (PIOLA e VIANNA, 1996; CASTRO, 2002). Arrow (1963, citado por Iunes, 1995), elenca as principais características desse tipo de relação de consumo: a) do ponto de vista da pessoa, a demanda por serviços de saúde é irregular, tendo em vista a imprevisibilidade da doença; b) a demanda por atenção à saúde ocorre numa circunstância de vulnerabilidade, a doença, que compromete a racionalidade do consumidor; c) experiências anteriores não são aprendizados para futuras relações, pois procedimentos bem sucedidos podem não ocorrer da mesma maneira; d) a relação de confiança médico‐paciente é determinante no comportamento de consumo e nem sempre ocorre sob os princípios adequados da clínica, da ética e da racionalidade sistêmica; e) a ética médica condena a propaganda e a competição; tais restrições limitam o volume de informações, inclusive de preços, para o consumidor tomar decisões; AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 22
f) a entrada de novos profissionais e, portanto, a oferta de serviços é extremamente regulada pela corporação médica, em especial no que se refere aos outros profissionais de saúde8; g) o mercado de atenção médica é caracterizado pela discriminação de preços para um mesmo tipo de serviço; h) a relação médico e paciente é assimétrica, sob o ponto de vista de conhecimento, o que reduz as chances de escolha do consumidor. Vê‐se que, pelas especificidades e profunda subjetividade do setor saúde, ele não pode ser tomado como um “mercado autêntico”, uma vez que as premissas básicas para que as leis da oferta e da procura operem livremente, em busca de um possível “equilíbrio”, não existem: ou seja, a condição de liberdade de escolha das pessoas que procuram serviços de saúde, em especial nas situações agudas de enfermidade, é restrita e vulnerável. São falhos os determinantes clássicos da demanda para o caso da saúde. Os usuários, em geral, não detêm informações suficientes para escolha racional dos bens e serviços, não são tidos como os melhores “juízes” do seu próprio bem‐estar e nem capazes de planejar sua demanda e consumo, principalmente no contexto do modelo biomédico de atenção à saúde. No geral, observa‐se que diversos elementos comprometem a desejada perfeição do mercado para o setor saúde. Essas “falhas”, que justificariam a atuação do Estado na regulação e garantia dos direitos do cidadão, podem ser sintetizadas em: a) assimetria de informações; b) imprevisibilidade dos eventos de doença; c) caráter das externalidades inerente aos bens públicos, ou seja, a capacidade de a utilização individual promover benefícios para além daqueles gozados pelo consumidor9; d) ocorrência de riscos e incertezas, que prejudicam a população mais idosa e, ou mais exposta aos fatores condicionantes do processo saúde‐doença; 8
Cita‐se o caso da luta pela aprovação do “ato médico”, que inibe o exercício das demais profissões de saúde, ao tomar privativamente para o médico, habilidades, que são comuns a outras profissões, desde a semiologia e a clínica até as ações de promoção da saúde, por exemplo. Ver: http://www.atomediconao.com.br/.
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Um exemplo usual é a campanha de vacinação da poliomielite. A imunização de uma parcela da população promove o bem‐estar coletivo por meio da “competição” entre os vírus selvagens, causadores da doença, e os atenuados, expelidos pelas fezes das pessoas vacinadas, com vantagens para a saúde de todos. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 23
e) risco moral, comum tanto nos seguros privados, como nos públicos de saúde, por meio do qual o usuário tenderia a consumir mais do que o necessário porque seu gasto não aumentaria com esse comportamento; f) existência de barreiras, tanto do lado da oferta – regulação do exercício profissional pelas categorias –, como da demanda – dificuldades no acesso dos usuários às consultas e procedimentos (CASTRO, 2002; SANTOS, 2001). Outro ponto a se analisar é a relação entre demanda, necessidade e utilização dos serviços de saúde. No escopo da economia da saúde, a demanda é vista como liberdade de escolha do consumidor, segundo suas preferências. Tal concepção opõe‐se ao conceito de necessidade, em geral definida como quantidade de serviços que, na opinião médica, deve ser consumida num determinado tempo para que as pessoas possam permanecer saudáveis (IUNES, 2002). Assim, entre o desejo do usuário em ter acesso ao bem ou serviço e sua utilização efetiva, existe um profissional que determina o quê, a quantidade, quando e as condições em que tal consumo ocorrerá. Para além da crítica a alguns enfoques sobre necessidades de saúde da população10, em geral considerada a expensas do usuário como protagonista, importa especificar os meandros e repercussões da procura e do consumo dos serviços de saúde para a gestão do SUS. Observa‐se que a atuação de um agente externo, o médico, intermedeia a relação entre os pagadores – população, planos de saúde ou Estado – e os prestadores de serviços – ofertantes de consultas, procedimentos e exames. A figura do expert, médico, que define o que é bom para a saúde da pessoa, da família, da sociedade e do sistema de saúde, está calcada em pressupostos “falhos” e insustentáveis para o setor, quais sejam: a) as decisões e encaminhamentos médicos são tecnicamente corretos, impessoais e dissociados dos interesses pessoais; b) o médico tem perfeito conhecimento das reais condições de saúde da população; c) existe um padrão bem definido, entre os profissionais, do que seja “boa saúde”; d) existe perfeito conhecimento sobre todas as possibilidades de intervenção e hierarquização dos procedimentos, em especial nos aspectos de “custo‐efetividade” (SANTOS, 2001). 10
A discussão sobre necessidades de saúde é realizada adiante, neste mesmo tópico. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 24
Para Castro (2002), esse profissional, agente econômico privilegiado, tem papel estratégico no mercado em saúde, com poder de induzir tanto a demanda – por procedimentos, consultas, exames, consumo de medicamentos, outros – como a oferta, no papel de prestador de serviços. No que concerne à organização dos serviços ambulatoriais, especializados e de internações para atender às demandas de saúde da população, observa‐se no Brasil um complexo médico‐hospitalar expressivo, por vezes acima dos parâmetros de oferta recomendados por organismos nacionais e internacionais, embora marcado por desigualdade regional. Tal conformação, que inclui a predominância numérica dos hospitais filantrópicos e privados sobre os públicos, é fruto do “milagre” econômico da década de 1970, quando o governo investiu massivamente na construção de complexos médico‐
hospitalares eminentemente privados, subsidiada, em sua maioria, por recursos públicos (MENDES, 1993; COHN e ELIAS, 2003). Essa herança, bem como a compra, pelo Estado, de boa parte dos procedimentos produzidos pelo setor privado, em especial os mais caros, tornam as relações entre o segmento público e o privado imbricado, profundamente influenciado pelos interesses de mercado (SANTOS e GERSCHMAN, 2004). Em consequência, pode‐se dizer que a demanda de serviços de saúde do SUS é extremamente induzida pela oferta, ocasionando iniquidades regionais, má alocação de recursos, pouca racionalidade sistêmica e desigualdade no acesso (CASTRO et al., 2005). Ou seja, a organização indiscriminada de recursos, de profissionais, de equipamentos e de serviços para atendimento aos problemas de saúde da população, oferta, influencia as demandas da população, que passa a desejar exames, consultas e procedimentos, independentemente da real necessidade sentida e, ou recomendada tecnicamente. Como exemplo da falta de planejamento na alocação, distribuição e adequação da oferta de serviços no país, e considerando‐se o parâmetro recomendado por organismos nacionais e internacionais de 2 a 3 leitos por 1000 habitantes, observa‐se que a maioria das Unidades Federadas cumpre esse requisito, com exceção da região norte (BRASIL, 2004a). Tendo em vista que as desigualdades em saúde inserem‐se no contexto das iniquidades sociais, refletindo‐as, predominantemente, vê‐se coerência com as assimetrias estruturais das políticas públicas no país (TRAVASSOS, 1997). Sobre esse tema, destaque‐se um estudo AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 25
recente da Universidade de São Paulo (USP) divulgado pelo jornal Folha de São Paulo11, ainda não publicado nos meios científicos, que afere a densidade da oferta de equipamentos médicos por população, a partir de parâmetros internacionais. Os resultados parciais, apresentados nesse artigo, confirmam a extrema desigualdade na distribuição dos serviços de saúde. Na relação entre o número de equipamentos existentes nas unidades de saúde por população, dos 50 primeiros municípios listados no estudo, 22 têm menos de 5.000 habitantes e 27 até 10.000, havendo apenas uma capital nesse ranking. Outro dado alarmante é a quantidade de aparelhos de ressonância magnética e de tomografia, recursos e procedimentos mais caros do SUS, que excede a recomendação da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE). Na referida pesquisa, 89 cidades têm uma densidade de aparelhos de ressonância magnética e tomografia superior a 100 para cada milhão de pessoas, enquanto o índice da OCDE é de 7,7 e 17,5, respectivamente. A concentração de recursos médico‐hospitalares em algumas regiões do país contrasta com a incipiente oferta de serviços em municípios menos desenvolvidos, e retrata as desigualdades no acesso ao SUS. Por outro lado, evidencia a indução que a oferta produz sobre a demanda, em especial nas regiões mais ricas do país, cuja pressão do mercado e das corporações profissionais influencia a venda indiscriminada de bens e serviços para o poder público. Essa situação acentua a ineficiência do gasto público em saúde, um dos sérios problemas que o SUS tem de enfrentar, conforme constatado em recente estudo do Banco Mundial (BIRD, 2007)12. Do exposto, cabe adentrar no consenso sobre as possíveis saídas aos impasses para a organização do SUS. Uma delas consiste na difícil tarefa de reorganizar os serviços, a partir das necessidades de saúde da população. A partir dessa premissa, questiona‐se: de que necessidade se fala? Do usuário, do profissional de saúde ou do gestor? Como os serviços de saúde escutam as expressões do processo saúde‐doença das pessoas? De que formas são interpretadas, encaminhadas e, ou atendidas as demandas trazidas pelas pessoas que 11
MAGALHÃES, João Carlos; REIS, Thiago. Má distribuição faz pequena cidade ter mais equipamentos. Folha de São Paulo, São Paulo, 02 set. 2007. Cotidiano, p. 1‐2. 12
A despeito do enfoque restritivo para as políticas sociais orientadas pelo Banco Mundial, em respeito à preponderância do mercado neoliberal globalizado, refira‐se à existência de técnicos e estudos consistentes, independentemente, da vinculação ideológica da instituição à qual pertencem.
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 26
procuram os serviços de saúde? Será que o exercício da democracia, tão duramente conquistada na conformação do SUS, foi incorporado às práticas de saúde? Embora fuja aos objetivos deste estudo aprofundar todas essas questões, cabe uma reflexão sobre as necessidades em saúde e as repercussões para um acesso mais equitativo ao SUS. Das várias possibilidades de discussão sobre necessidades em saúde, seja pelo viés econômico, epidemiológico, social ou da saúde coletiva, ambas as tendências concordam quanto à dificuldade de conceituá‐la. Fala‐se muito mais dos enfoques, dimensões, influências e recortes, do que propriamente de definições rígidas. Uma boa maneira de começar, talvez seja pelos dicionários da área. No glossário da economia da saúde (PIOLA e VIANNA, 1996), o termo necessidade aparece como “noção instrumental”, utilizado no sentido de a pessoa precisar consumir cuidados de saúde. Distinguem‐se as “necessidades sentidas”, aquelas singularizadas pelos sujeitos, as “necessidades expressas”, apresentadas pela população aos serviços de saúde, e as “necessidades normativas”, identificadas pelos profissionais de saúde. O dicionário de economia, na mesma linha, classifica o termo como “exigência individual ou social que deve ser satisfeita por meio do consumo de bens e serviços” (SANDRONI, 2005: 588). A obra distingue a origem das necessidades como natural ou social. A primeira relaciona‐se à reprodução biológica (fisiológicas, alimentação, sono), enquanto a segunda refere‐se à organização da sociedade, como educação, emprego, saúde e outros. Sobre a satisfação das necessidades, Sandroni (2005) a contextualiza na forma como a riqueza é gerada, reproduz‐se e se distribui entre a população, tendo em vista a escassez de bens e serviços para o atendimento de todos. Além da dicotomia entre o natural e o social, difícil de sustentar em realidades complexas (MORIN, 2002), predomina nos enfoques econômicos o sentido do consumo, que, apenas em parte, explica e subsidia a operacionalização das políticas de saúde, tendo em vista os princípios do SUS. No campo social, o atendimento das necessidades torna‐se objeto das políticas públicas, entendendo‐as no escopo da correlação de forças estabelecidas na esfera econômica de produção, que são vistas como “exigências humanas essenciais, requisitos indispensáveis à subsistência” (OUTHWAITE e BOTTOMORE, 1996). Segundo Marx e Engels (1993), o conceito se inscreve nas relações de produção, sendo produto e condição para tal. Algo que precisa ser satisfeito para que a vida continue. É ao AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 27
mesmo tempo resultado e substrato das relações produtivas, viabilizadas pelo trabalho13. Na acepção marxista, o ser humano trabalha para satisfazer suas necessidades básicas e as reinventa a partir do trabalho, aperfeiçoando‐as. O modo de produção capitalista desvirtuaria a essência genérica humana ao subsumir o trabalho em favor do capital, descaracterizando o sentido ético da ação e da dignidade humana. Vertentes mais críticas do marxismo atualizam essa visão, marcada por determinismo ortodoxo econômico. A Escola de Frankfurt, por exemplo, recupera a subjetividade perdida nas relações sociais do trabalho. Seus representantes advogam a influência que o capitalismo exerce, por meio da cultura da mídia, na indução de necessidades de consumo das pessoas, requisito central para que o capitalismo sobreviva (OUTHWAITE e BOTTOMORE, 1996; THOMPSON, 1995). Em vista das transformações atuais do capitalismo, que precisa cada vez mais do trabalho imaterial, subjetivo, calcado no conhecimento humano para se reproduzir, a visão marxista de necessidades, apesar de relevante e válida, por centrar‐se no processo de trabalho, é contemporizada por correntes neomarxistas (HOLLOWAY, 2003; HARDT e NEGRI, 2002; GORZ, 2005; LAZZARATO e NEGRI, 2001). Ainda no escopo das políticas sociais, Pereira (2007) realiza pertinente revisão sobre o conceito de necessidades humanas. Em busca de um elenco básico de demandas a ser satisfeito pelas políticas sociais – que não se confunda com o mínimo da agenda neoliberal –, a autora lista algumas abordagens sobre o assunto. Assim, influenciariam o conceito: a) a ortodoxia econômica do bem‐estar, que confunde necessidades com preferências, e cidadãos com consumidores, remontando‐se ao liberalismo clássico; b) a “nova direita” que, a exemplo da ortodoxia econômica, equipara a satisfação das necessidades com o funcionamento seletivo do mercado; c) as críticas do imperialismo cultural, para as quais as necessidades variam de grupo para grupo, e a universalização podem incorrer em relação de domínio sobre as minorias sociais; d) a visão marxista, fundada na concepção de necessidades como fenômeno histórico; 13
Cf. Marx (MARX, ENGELS, 1993: 3): “A forma como os indivíduos manifestam a sua vida reflete muito exatamente aquilo que são, o que são coincide, portanto com a sua produção, isto é, tanto com aquilo que produzem como com a forma com que o produzem. Aquilo que os indivíduos são depende portanto das condições materiais da sua produção. Esta produção só aparece com o aumento da população e pressupõe a existência de relações entre os indivíduos.” AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 28
e) os democratas radicais, para os quais os grupos têm o direito de lutar pelos seus interesses, mas sem desrespeitar as regras e a cultura que os unem aos demais membros da sociedade; f) os fenomenologistas, para os quais as necessidades são fenômenos socialmente construídos, essencialmente subjetivos. A autora critica os limites de todas as vertentes e chama a atenção para o excesso de subjetividade e relativismo de algumas para a operacionalização das políticas, como o culturalismo e a fenomenologia, apesar de reconhecer‐lhes a pertinência dos argumentos. À guisa de uma abordagem das necessidades humanas, que transcenda tanto o determinismo econômico, quanto o subjetivismo pouco operável para as políticas sociais, Pereira (2007) encontra em Doyal e Gough (1991) uma saída interessante. Esses dois autores procuram uma universalidade possível para as necessidades humanas, defendem que todos os seres humanos, em todos os tempos, lugares e culturas, teriam “necessidades básicas comuns”, e as distinguem, ainda, das necessidades não básicas, ou intermediárias, e de aspirações, desejos ou preferências. A implicação particular das necessidades básicas comuns seria “a ocorrência de sérios prejuízos à vida material dos homens e à atuação deles como sujeitos (informados e críticos), caso essas necessidades não sejam adequadamente satisfeitas” (PEREIRA, 2007: 68). Doyal e Gough acreditam que tais exigências comuns aos seres humanos seriam objetivas e universais, delimitam a “saúde física” e a “autonomia” como pré‐condições para se alcançarem os objetivos da participação social. Não sendo um fim em si mesmo, os princípios‐chave que alimentariam tais necessidades seriam a participação e a libertação. Doyal e Gough distinguem a autonomia básica ou “de agência” como aquela em que o sujeito é capaz de eleger objetivos e crenças, valorá‐los, responsabilizar‐se por decisões e atos. Para tanto, as pessoas teriam de dispor de um grau de compreensão de si mesmas (saúde mental), de capacidade psicológica para formular opções para si próprias e de oportunidades objetivas que lhes permitiriam agir. A autonomia crítica – um estágio mais avançado – é descrita como “a capacidade das pessoas de não apenas saber eleger e avaliar informações com vistas à ação, mas de criticar e, se necessário, mudar as regras e práticas da cultura a que pertencem” (PEREIRA, 2007: 74). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 29
O alcance desse nível de satisfação das necessidades estaria relacionado à existência de alguns “satisfatores” ou necessidades intermediárias, segundo Doyal e Gough, que seriam: a) alimentos adequados e água potável; b) habitação adequada; c) ambiente de trabalho sem riscos; d) meio físico sem riscos; e) cuidados de saúde apropriados; f) proteção à infância; g) relações primárias significativas; h) segurança física; g) segurança econômica; h) educação básica; i) planejamento familiar, gravidez e parto seguros. A garantia de liberdade dos direitos civis, políticos e de acesso aos “satisfatores”, bem como de participação política, seriam pré‐condições para viabilização das políticas sociais. Observa‐se que grande parte dos requisitos para a garantia da autonomia como requisito da necessidade, seja ela de agência ou crítica, relaciona‐se ao conceito ampliado de saúde traçado na Constituição Federal de 1988, sobre o qual se inscreve o SUS. O direito à saúde, numa visão intersetorial, e inserida num determinado contexto sociohistórico, constitui um dos alicerces da cidadania ativa, que por sua vez, depende de condições estruturais do desenvolvimento humano das nações para se efetivar. Assim sendo, cabe ponderar a pluralidade que o tema inspira, em especial para o campo da saúde, cujos aspectos culturais, sociohistóricos e subjetivos precisam ser considerados na satisfação das necessidades de saúde trazidas pelos usuários. Sobre o assunto, Campos e Bataeiro (2007), apesar do viés marxista pouco arejado, realizam interessante análise sobre as concepções de necessidades de saúde que aparecem em publicações de periódicos da área. Campos e Bataeiro questionam se as necessidades são apreendidas pelos serviços de saúde e qual o conceito é utilizado com maior frequência. Dos 73 resumos encontrados em bases científicas digitais, essas autoras delimitam três categorias empíricas sobre o tema: a) oferta e demanda de ações nos serviços de saúde; AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 30
b) administração e planejamento de serviços de saúde; c) necessidades de saúde. Os resultados indicam que os serviços, em geral, lidam com as necessidades das pessoas sob a ótica restrita da doença, com pouca preocupação com abordagens processuais de saúde‐doença. Além disso, os resumos apresentam visões, predominantemente, instrumentais da racionalidade econômica, inscritas no paradigma hegemônico do modelo biomédico, calcado no consumo de consultas. Tal cenário, além de perpetuar práticas pouco dialógicas, que desconsideram as necessidades dos usuários na produção das ações de saúde, incorre na perpetuação do modelo de atenção centrado no hospital, no médico e na doença, bem como na dificuldade em realizar‐se acesso efetivo, gerando ineficiência equitativa do sistema de saúde. Urge no setor saúde, seja no âmbito das práticas ou da organização dos serviços, repensar a forma com que as necessidades são consideradas pelos profissionais, técnicos, gestores e demais atores que conformam as políticas de saúde. Há de se transcender a visão medicalizante, autoritária e prescritiva com que as demandas dos usuários são respondidas pelos serviços. No âmbito das práticas, o resgate da autonomia e da participação crítica dos sujeitos, sejam individuais ou coletivos, no processo de restabelecimento ou promoção da saúde, precisa tornar‐se imperativo ético. Para tanto, há de se aperfeiçoar tecnologias que instrumentalizem os profissionais para abordagens mais democráticas dos problemas de saúde da população (CUNHA, 2005). Por outro lado, a micropolítica do trabalho em saúde, ‘vivo em ato’ (MERHY, 2002b), repercute na forma com que os serviços se organizam para atender às demandas da população – expressão ou não de suas necessidades. Essa escuta ampliada das demandas por serviços de saúde, que pode identificar os motivos e as racionalidades que movem os usuários no sistema de saúde, precisa igualmente de novos olhares e formas de gestão. O confronto que se estabelece entre a cegueira dos serviços frente à voz, nem sempre clara, dos cidadãos que os procuram, redunda em dificuldade de acesso efetivo, na perspectiva revisada por Travassos e Martins (2004), para os quais a utilização seria uma dimensão do acesso, caracterizada pelo consumo do serviço de saúde ofertado. A perspectiva ampla do termo acesso, por seu turno, contempla fatores explicativos contextuais, tais como as necessidades e a qualidade do cuidado, foca‐se no domínio da efetividade das ações e na satisfação dos usuários. A acessibilidade dos serviços de saúde, ou AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 31
a adequação da forma de organização dos profissionais e das tecnologias às necessidades dos usuários, passa pela inversão da lógica com que os mesmos se organizam. Em vez de se criarem demandas, a partir da oferta indiscriminada e desigual de serviços, esses é que precisam estruturar‐se a partir das exigências e dos problemas de saúde dos cidadãos. Nisso reside uma mudança de termos e sentidos no acesso ao SUS, para que o paciente deixe de esperar, passivamente, pelo que lhe é de direito, e assuma a perspectiva crítica de protagonizar a conquista de sua saúde e da comunidade a que pertence. Trata‐se de ampliar o conceito de equidade, e a pluralidade que ele assume no âmbito do SUS, ou seja, tratamento igual para necessidades iguais, igualdade de oportunidade na utilização de serviços, uso igualitário e a partir das necessidades humanas, ou na saúde como bem público para todos (PORTO, 1996; TRAVASSOS, 1997). Pelo tamanho dos desafios que a gestão do sistema de saúde brasileiro tem de enfrentar, tal premissa traduz‐se na redução das desigualdades na alocação de recursos financeiros entre as regiões e na redistribuição mais equitativa dos serviços. Pressupõe‐se, ainda, a garantia da universalidade e da democracia no acesso, bem como uma melhor adequação da oferta às necessidades da população, sobretudo aquelas de autonomia, de crítica e de participação. 3.2 Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da interseção do político e do econômico14 A organização da assistência à saúde no SUS, por meio da rede de serviços de atenção básica (AB), de média (MC) e de alta complexidade (AC), é realizada pela centralidade dos procedimentos médico‐hospitalares sobre a promoção da saúde, preponderantemente. Tal característica é fruto de um modelo de atenção marcado pela hegemonia dos interesses da corporação médica, das indústrias e dos serviços privados de saúde. A tendência manifesta‐se na compra indiscriminada de serviços do setor privado pelo público e na baixa qualidade da atenção básica do SUS, o que contribui para a ampliação do uso de planos privados pela classe média. 14
GÖTTEMS, L. B. D.; PIRES, M. R. G. M. Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da intercessão do político com o econômico. Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 189‐198, 2009. (Texto adaptado com revisões). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 32
Estudo oportuno sobre a oferta de serviços no Brasil (SANTOS e GERSCHMAN, 2004), com foco nos arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores, argumenta sobre a segmentação de clientelas, segundo as lógicas de mercado, e acrescenta, ainda, que o poder de compra dos consumidores prepondera sobre os princípios do SUS, com diferenciações na qualidade e no tipo de serviço disponível. No que se refere à concepção de atenção básica, recente portaria ministerial (BRASIL, 2006) ratifica a visão clássica da atenção primária à saúde (APS) enquanto primeiro nível de atenção, estratégia e filosofia para organizar os serviços de saúde (STARFIELD, 2002), e é descrita como [...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (BRASIL, 2006: 1). Acrescente‐se o caráter democrático e integrado das ações, bem como os princípios que norteiam a organização dos serviços pela Estratégia Saúde da Família, como o trabalho em equipe, a territorialização, a co‐responsabilidade sanitária, o foco nas necessidades da população, e a Unidade Básica de Saúde (UBS) como contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Observam‐se dualidades na política oficial, uma vez que a concepção ampliada do conceito de saúde choca‐se com a delimitação programática das ações, inicialmente, proposta pela Norma Operacional de Assistência a Saúde 01/02 (NOAS) (BRASIL, 2002), e reeditadas no referido documento. Na conjuntura política e econômica em que a proposta de implantação do SUS se insere, convém considerar a atenção básica de forma ambígua. Ou seja, ora como um conjunto de ações que pode viabilizar mudanças a partir dos seus princípios, e em diálogo com os demais níveis, como advoga o discurso da Estratégia Saúde da Família (ESF), ora como programas de saúde pública, exequíveis por meio de atividades, atribuições e normas bem definidas. A média e a alta complexidade inserem‐se num cenário permeado por disputas mais acirradas entre o público e o privado. Numa primeira conceituação, a MC pode ser entendida como um conjunto de ações ambulatoriais e hospitalares caracterizadas pela especialização médica, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, adensamento AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 33
tecnológico e oferta baseada na economia de escala. A economia de escala, no setor saúde, se expressa na redução dos custos da produção, à medida que o volume, ou a demanda por ações de saúde aumenta (PIOLA e VIANA, 1995). Pauta‐se, nessa lógica, a organização do SUS por níveis de complexidade, em que os serviços de atenção básica tendem a ser dispersos e próximos da população. Os de média e alta complexidade são regionalizados, localizados em emergências, ambulatórios de especialidades e internações hospitalares, visando à concentração do volume para redução de custos. Alie‐se a isso o princípio da equidade no acesso, em que a primazia do direito à saúde se sobrepõe à eficiência econômica (TRAVASSOS, 1997). A alta complexidade é expressa como [...] um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando‐o aos demais níveis de atenção (atenção básica e de média complexidade) (BRASIL, 2007a:18). Percebe‐se que esse conceito define‐se, igualmente, pelo fator econômico, pautando‐se na regulação para aperfeiçoar a escassez da oferta. As ações básicas de saúde públicas, de menor custo e consumidas eminentemente pela população pobre, com baixo poder de vocalização e mobilização política, interferem muito pouco na relação entre mercado e trabalho, inerente à conformação das políticas sociais (BEHRING, 1988; LAURELL, 2002). Por outro lado, a média e a alta complexidades têm interface direta com o financiamento e a manutenção do setor privado de serviços. O setor público financia parte das ações mais caras ofertadas pela rede de prestadores – a alta complexidade – mantendo uma situação rentável para os hospitais privados, que corresponde a 61,8% dos estabelecimentos de saúde e mais de 60% dos leitos do Brasil (BRASIL, 2004). Em linhas gerais, o SUS, forjado no seio do modo liberal‐privatista de organizar a provisão de cuidados à saúde (CAMPOS, 2007), continua comprando os procedimentos mais caros ofertados pela rede privada. Além disso, mantém baixa a concorrência entre os serviços públicos e os privados de AB e MC, possui clientela três vezes maior e com pouco poder de pressão. Para atender a esses usuários conta com uma oferta própria, comparativamente menor, uma vez que apenas 42,6% dos estabelecimentos de saúde e AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 34
39,3% dos leitos são públicos, e regula precariamente os prestadores de serviços (MATOS e POMPEU, 2003). 3.2.1 Intercessão do político e do econômico para reorganização do SUS Nos últimos anos, em especial a partir da década de noventa com a expansão do Programa Saúde da Família (PSF), discute‐se que a mudança do modelo de atenção poderia ser feita a partir da atenção básica. Por modelo de atenção, entende‐se a forma com que a assistência à saúde é produzida e se estrutura nos serviços para atender às necessidades da população. Concebe‐se pela articulação entre sujeitos (gestores, profissionais de saúde e usuários); tecnologias (conhecimentos aplicados) e recursos físicos (insumos, equipamentos, infraestrutura) utilizados no processo de trabalho para intervir nos problemas de saúde individuais e coletivos, contextualizados sociohistoricamente, e diz respeito ao modo de organizar as ações e os serviços de saúde, expressando‐se no cotidiano das regras, normas e condicionantes macroeconômicos que conformam as políticas de saúde. O foco na autonomia dos sujeitos, na interdisciplinaridade e nas potencialidades partilhadas dos recursos locais, ampliando a noção de “clínica” para além do biológico, definiria a nova forma de agir em pauta, diferente da tradicional, em que a doença e a fragmentação dos processos de trabalho predominam sobre as necessidades dos usuários (CUNHA, 2005; PAIM, 2006). O potencial da mudança, que a atenção básica enseja, pelo menor aprisionamento das práticas, pela formação de vínculos com as famílias, pela capilaridade e pelo poder de mobilização das redes sociais (PIRES, 2004), parece não ser suficiente para mudar a lógica de produção das ações em saúde, considerando‐se as disputas entre capital e trabalho mediadas pelo Estado na conformação das políticas sociais (OFFE, 1991). A atenção básica precisaria de maior articulação entre as dimensões política e econômica da política de saúde para a reestruturação dos serviços no SUS. Para análise dessa premissa, verificam‐se os principais argumentos usados para discutir a reorganização dos modelos assistenciais, a partir da APS. Desde a conferência de Alma Ata, em 1978, que estabeleceu o lema “saúde para todos no ano 2000”, a utopia de transformação de sistemas de saúde, a partir das concepções e práticas ampliadas da APS, inspirou movimentos de reforma sanitária em AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 35
diversos países, inclusive no Brasil. Há consenso de que Alma Ata influenciou, na década de 80, reformas tanto em países de baixa renda, preponderantemente, como nos industrializados – em menor escala, devido a melhores condições de saúde da população (GREEN et al., 2007). A conquista do SUS legal, fruto de um movimento social, que envolveu intelectuais, profissionais de saúde e setores médios da população, contemplou os ideais de justiça e democratização do sistema de saúde, a partir da implantação de seus princípios (FLEURY, 1997; ESCOREL, 1998). Recentemente, o não cumprimento da meta “saúde para todos no ano 2000” tem levado governos, profissionais de saúde, técnicos e intelectuais a refletirem sobre o tema. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan‐americana de Saúde (OPAS) ratificam a APS como eixo da reorganização dos sistemas de saúde, cujas diretrizes têm orientado as políticas de saúde de distintos governos. Em recente ensaio15, em que se reafirma a necessidade de renovação da atenção primária à saúde nas Américas, em consonância às orientações da OMS, Macinko et al. (2007) afirmam que existem evidências científicas para correlacionar a atenção primária e a efetividade dos sistemas de saúde no mundo todo e, advogam a adaptabilidade dos pressupostos aos distintos contextos sociais, políticos e econômicos dos países. Dentre os motivos para a renovação proposta, destacam‐se: 1) a APS seria condição para o alcance das metas do milênio: acabar com a fome e a miséria; oferecer educação básica e de qualidade para todos; reconhecer a igualdade entre os sexos; valorizar a mulher; reduzir a mortalidade infantil; melhorar da saúde das gestantes; combater a AIDS, a malária e outras doenças; a qualidade de vida e respeitar o meio ambiente (PNUD, 2007); 2) o aproveitamento das lições aprendidas nos 25 anos decorridos desde Alma Ata; 3) o surgimento de novos desafios epidemiológicos; 4) a correção de alguns desvios nos enfoques divergentes da APS implementados em alguns países; 5) o desenvolvimento de conhecimentos para tornar mais efetivas as práticas de APS; 15
La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Revista Panamericana de Salud Publica, Washington DC USA, vol. 21, n. 2‐3, Feb./Mar. 2007, p.73‐84. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 36
6) o reconhecimento de que a APS é uma ferramenta importante para reduzir desigualdades sociais; 7) a APS seria condição para enfrentar os determinantes sociais, e alcançar altos níveis de saúde da população. Nesse documento são defendidos, ainda, compromissos, concepções, valores, princípios e elementos essenciais para um sistema de saúde baseado na APS e apresentadas linhas estratégicas para a implantação da proposta. No campo das definições, considera‐se que um sistema de saúde fundado na APS constitui uma estratégia de organização integral, pautada na saúde como direito universal, equitativo e solidário e apresentam‐se os seguintes princípios: a) intersetorialidade; b) participação; c) sustentabilidade; d) justiça social; e) responsabilidade e prestação de contas dos governos; f) orientação para a qualidade; g) respostas às necessidades da população. Enumeram‐se, também, Nesse texto os elementos essenciais: a) acesso e cobertura universais; b) atenção integral e continuada; c) ênfase na promoção e prevenção; d) atenção adequada; e) orientação familiar e comunitária; f) mecanismos de participação ativa; g) políticas e marco legal sólidos; h) organização e gestão ótimas; i) políticas e programas para promover equidade; j) contato preferencial aos serviços de saúde; k) recursos apropriados; l) recursos adequados e sustentáveis; m) ações intersetoriais (Macinko et al., 2007). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 37
Não obstante a relevância desses preceitos para o desenvolvimento de nações justas e éticas, percebe‐se o tom ideológico das diretrizes da OMS/OPAS nem tanto pelo que afirma, mas pelo que não diz. Num discurso que cabe tanto à direita, quanto à esquerda, as recomendações praticamente confirmam os equívocos presentes na declaração de Alma Ata, ou seja, ratifica a ordem econômica mundial vigente e delega, unicamente, para o espaço da política a tarefa de viabilizar políticas de saúde universais. Cabe acrescentar que o acesso universal e a atenção integral representam diretrizes que, em tese, são compatíveis tanto com o desenho socializante da tradição européia dos sistemas nacionais, quanto com a tradição norte‐americana liberal‐privatista (CAMPOS, 2007). Nem a declaração de 1978, nem a atual, explicitam como subverter a atual mercantilização da saúde apenas pelo escopo da política; muito menos, como alcançar a equidade em contextos em que prepondera o lucro das indústrias de bens e serviços de saúde, concentradas nos países desenvolvidos. Tendo em vista as atuais transformações sociais, políticas e econômicas do capitalismo, a discussão sobre o modelo assistencial é complexa, por envolver as repercussões ocorridas com o advento da globalização. A transnacionalização e a rápida circulação do capital financeiro, facilitadas pela conectividade das informações, modificaram as lógicas de produção e de acumulação capitalistas; modificaram, também, o papel do Estado na regulação do mercado, que agora rompe as fronteiras nacionais e conforma um “império” com múltiplos focos de poder descentralizados (HARDT e NEGRI, 2002). Tal contexto macroeconômico repercute duramente nos países periféricos, como o Brasil, com influências sobre as políticas sociais (PIRES e DEMO, 2006). A intocabilidade na ordem econômica mundial é explicitada em ambos os documentos, como se observa no trecho da declaração de Alma Ata: [...] o desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de saúde para todos e para a redução da lacuna entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos são essenciais para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade da vida e para a paz mundial (Rede de Direitos Humanos e Cultura, 2007). Afirmar que a “ordem econômica internacional” é requisito para a realização da meta de “saúde para todos” revela certa incoerência. Seria possível garantir universalidade no AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 38
direito à saúde apenas pelo viés do mercado, que se assenta na mais‐valia e na concentração de renda? Pelo que se tem visto, a primazia do lucro sobre o bem comum, marca das economias liberais, tem alargado as desigualdades sociais no mundo todo (SANTOS, 2002). Na versão atual de Alma Ata, o documento da OPAS é menos explícito na filiação ideológica. Porém, uma leitura atenta desvela aspectos do neoliberalismo presentes nos compromissos assumidos pelas nações, na 18º reunião da OPAS. Um deles, “o reconhecimento das funções decisivas tanto do indivíduo quanto da comunidade para estabelecer um sistema baseado na APS” (MACINKO et al., 2007), embora seja requisito importante para o controle democrático da população sobre os poderes públicos, aponta certa tendência em individualizar e responsabilizar a sociedade, privadamente, por questões que são de ordem pública e requerem a mediação essencial do Estado. De todo, vislumbra‐se uma situação ideal de saúde desconectada dos desafios globais, que países periféricos da América, como o Brasil, têm de enfrentar. Algumas dessas questões centrais com que o SUS se depara são: a) importação da maioria dos equipamentos, medicamentos e insumos necessários à oferta de serviços de saúde, gerando dependência internacional; b) baixa competitiva do setor industrial em saúde; c) pouca capacidade produtiva em conhecimento e tecnologias, capaz de aumentar a autonomia e o desenvolvimento econômico; d) elevação da taxa de juros para atrair capital, comprometendo os investimentos internos; e) submissão das políticas sociais às determinações restritivas impostas por bancos, credores e FMI; f) contingenciamento orçamentário para pagamento da dívida externa e aumento dos fundos de reserva nacionais, gerando políticas públicas restritivas e focalizadas (PIRES e DEMO, 2006; GADELHA, 2003). Para os dilemas da gestão do SUS – como o subfinanciamento das ações e serviços, a frágil regulação do setor privado, a incipiente política de desenvolvimento tecnológico e as iniquidades no acesso aos serviços – as orientações dos organismos internacionais pouco contribuem para a redistribuição das desigualdades sociais. É pouco provável a coexistência de sistemas de saúde universais, equânimes e solidários com a concentração de renda e poder. Para ampliar as garantias sociais, há de haver intervenção no mercado de bens e AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 39
serviços em favor do direito à saúde ou, numa visão mais global, desenvolvimento das capacidades produtivas do país, calcado no trabalho imaterial, que se alimenta do conhecimento humano (LAZZARATO e NEGRI, 2001; GORZ, 2005). Tal pressuposto é requisito central para aumentar a competitividade das nações periféricas no capitalismo global. Observa‐se, nas justificativas para a “renovação da APS”, certa limitação na aposta da relação entre saúde e desenvolvimento humano como condição determinante para o alcance das “metas do milênio”. A afirmação de que a organização de sistemas de saúde fundados na atenção primária é suficiente para a redução de desigualdades sociais estruturais, como acabar com a fome, soa incompleta e dissociada do contexto sociohistórico. Creditar ao setor saúde a responsabilidade de modificar questões complexas, como aumentar os níveis de educação do país ou reduzir as discriminações sociais, parece ter sido o principal equívoco da implantação do SUS (CONH, 2003). A escolha de um sistema “híbrido” entre o modo liberal e socializante de organizar o cuidado à saúde (CAMPOS, 2007), em que o pagamento de prestadores privados de serviços hospitalares convive com a oferta de atenção básica eminentemente pública e gerida pelo Estado, tem limitado a consolidação do acesso universal e da atenção integral. A opção de o Estado brasileiro assumir a APS como estratégia para a “revolução social” (CAMPOS, 2007), num contexto marcado por extremas desigualdades sociais condizentes com países periféricos, não tem sido suficiente para reordenar renda e poder. Nesses termos, é como se fosse possível fazer a revolução por dentro do Estado, algo controverso se o considerarmos, no final das contas, Estado capitalista (COCCO, 2001). Contrapondo‐se aos argumentos apresentadas pelas correntes liberais, que concebem uma relação de causa e efeito entre saúde e desenvolvimento humano, como se ambos não fossem dialeticamente imbricados, Gadelha (2005) realiza consistente revisão teórica internacional e cita três estudos curiosos, que desmistificam a relação direta entre os indicadores de saúde e o crescimento econômico. O primeiro questiona a relação entre taxa de crescimento e mortalidade infantil e conclui que a educação e o contexto institucional geral são mais centrais para as condições de saúde e o desempenho econômico das nações. O segundo não encontra evidência entre aumento da expectativa de vida e a renda per capita, indicando que, apesar de os países periféricos estarem com os indicadores de saúde um pouco melhores, a distância econômica acentua‐se. O terceiro faz estimativas entre os AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 40
PIBs dos países, caso fossem eliminadas as adversidades de saúde, e conclui que, na situação hipotética de igualdade das condições de saúde, a diferença entre os 10% mais ricos e os 10% mais pobres cairia dos atuais 20,5 para 17,9, o que é irrisório. O autor argumenta pela não incorporação da saúde como um fator genérico nas funções econômicas de produção: parte da ideia de que é necessário repensar a saúde no contexto histórico‐estrutural, na sua inserção global e na relação com a assimetria do progresso tecnológico. Gadelha (2005) localiza semelhanças entre a agenda liberal e a forma como o tema saúde e economia vem sendo tratado no Brasil: ou seja, sujeição às falhas de mercado, tecnologias de baixos custo e complexidade, foco na atenção primária, municipalização e saúde como direito individual. À guisa de uma breve síntese, questiona: [...] um país e um povo pobre, dependente, desigual, sem acesso a conhecimento, com condições precárias de trabalho e sem capacidade de aprendizagem, mas que venha elevando sua expectativa de vida, é saudável? (Gadelha, 2006: 332). Se entendermos saúde na perspectiva histórico‐estrutural, resultado dos processos produtivos e das relações sociais, responde‐se sonoramente não ao questionamento do autor. Para se mudarem as condições de pobreza, educação, trabalho, renda, poder e, portanto, saúde, numa nação democrática, precisa‐se mais que sistemas de saúde fundados na APS. Ratifica‐se a necessidade de se interferir nas lógicas desiguais de acumulação capitalista, buscando‐se maior equidade no acesso às políticas sociais. Tal tarefa é complexa demais para se confinar ao idealismo dos valores, princípios e elementos da proposta de renovação da APS. Embora o espaço da política seja essencial para a pactuação das questões de interesse público, ele não ocorre destituído de poder e dos interesses privados, em especial no capitalismo. Para um embate de tal envergadura, há de se fortalecer o sentido do bem comum e da cidadania na sociedade civil, situação ainda distante em países como o Brasil (CARVALHO, 2004). Cabe reafirmar que, para que a atenção primária à saúde possa conferir equidade e universalidade no acesso ao SUS, é preciso que ela seja suficientemente capaz de interferir no mercado de bens e de serviços de saúde. O potencial estratégico da relação entre os diferentes níveis de atenção do SUS reside na possibilidade de se agregar ao poder de vínculo e mobilização da comunidade, inerentes à APS, uma melhor regulação do sistema de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 41
saúde, em especial sobre a oferta de especialidades diagnósticas e terapêuticas, pertencentes à média e alta complexidades. A atenção básica precisa de maior poder de resposta, por meio da incorporação de tecnologias e relação eficiente com as especialidades. Os valores, princípios e elementos da APS destacados pela OPAS seguem como utopia para o sistema de saúde brasileiro, tão duramente conquistado no bojo da democratização do país. Porém, cabe entendê‐los na conjuntura neoliberal e globalizada, na perspectiva de vislumbrar estratégias capazes de ampliar a cidadania. Argumenta‐se que não é propriamente a atenção básica, mas a relação entre os níveis de atenção do SUS, o ponto estratégico para se operarem as mudanças necessárias ao modelo de saúde vigente. A interface das UBSs com as urgências, serviços especializados e de diagnóstico confere maior adensamento tecnológico, resolubilidade e organização dos fluxos de usuários para continuidade da assistência. Uma vez melhor articulada a AB com a MC, tende‐se a impactar as ações de alta complexidade do SUS, racionalizando a utilização dos serviços, a partir das demandas da população. Em consequência, a relação do poder público com os prestadores privados de saúde terá de sofrer maior regulação por parte do Estado, interferir no status quo de venda de serviços indiscriminada e pouco controlada (MATOS e POMPEU, 2003). Outro ponto importante refere‐se ao impacto que um sistema público eficiente pode ter sobre a venda de planos privados de saúde. Se hoje tal comercialização ocorre, em muito, capitaneada pelas debilidades da atenção básica e da média complexidade do SUS, essa relação poderia mudar com uma oferta pública de maior qualidade. As melhores políticas sociais, no Brasil, são acessadas mais facilmente pelas classes médias e altas, que detêm maior poder de vocalização de suas demandas (DEMO, 2005). Não se advoga que ocorra um retrocesso na universalidade do SUS, ou que os ricos tomem o lugar dos pobres. Porém, a presença da classe média como usuária do sistema público de saúde tem se mostrado requisito importante para a conquista da cidadania. Como exemplo, cita‐se o programa nacional de AIDS, referência mundial e palco importante dos movimentos organizados da sociedade civil, na sua relação com o Estado. A luta iniciada pela Reforma Sanitária e demais atores sociais para a implantação do SUS precisa inserir as questões econômicas nos diversos espaços políticos de decisão para conquista do acesso à saúde universal. Para além das necessárias reivindicações de ampliação do orçamento e regulamentação da Emenda Constitucional 29/2000 (SANTOS, AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 42
2005), há de se incluir na pauta de negociação aspectos que se imbricam no mercado de bens e serviços de saúde, tais como: a) a relação com os prestadores privados de saúde; b) as políticas de investimentos para geração de conhecimentos e tecnologias para o setor; c) a submissão das emendas parlamentares à gestão do sistema de saúde; d) a regulação dos planos e seguros privados de saúde; e) regulação da gestão do trabalho em saúde; f) a relação entre gastos públicos e resultados em saúde, dentre outros. Tratar a saúde como um bem público e capital social, portanto implicados nas relações de mercado, parece ser um caminho viável para a intercessão do político e do econômico rumo à sustentabilidade do SUS. Tal perspectiva transcende o discurso focalizado na APS como caminho para a implantação de sistemas de saúde universais. Do exposto, conclui‐se que a atenção básica, embora possa constituir‐se espaço político para produção de dinâmicas e tecnologias mais partilhadas de poder, tem tido pouca influência no reordenamento do mercado de bens e de serviços de saúde, comprometendo seu potencial para inversão do modelo de atenção. No caso brasileiro, observa‐se a limitação da atenção primária à saúde desencadear a reorganização dos serviços no SUS. A atenção básica capaz de interferir na lógica da oferta, a partir da demanda, promover maior acesso, equidade e racionalidade econômica ao SUS, é aquela que melhor se articula com os serviços de urgência, especialidades e diagnose‐terapia. Associe‐se a isso uma população politicamente atuante, sabedora dos seus direitos e que exerça com firmeza o controle social sobre o governo na implementação de políticas sociais de qualidade. A inclusão da dimensão econômica na agenda da Reforma Sanitária aparece como componente central para o atual contexto globalizado e restritivo das garantias sociais. Eis um caminho estratégico para reorganização do sistema de saúde em pauta, orientada pelos princípios e diretrizes que ratificam a saúde como direito inalienável, não sujeito às intempéries do mercado. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 43
4 METODOLOGIA O método de abordagem utilizado neste trabalho é o da pesquisa avaliativa, entendida como averiguação, em que interagem e disputam espaços de poder avaliadores e avaliados, inseridos em uma conjuntura social complexa, orientada para propor mudanças no cenário em foco. Para tanto, adotou‐se a triangulação de métodos proposta por Minayo (2005), cujo ato investigativo considera abordagens amplas, para além da clássica tipificação de análise calcada em estrutura, processo e resultado. A avaliação, como estratégia investigativa, é entendida como um processo sistemático de fazer perguntas sobre o mérito e a relevância de determinado assunto, proposta ou programa; objetiva estimular processos de aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas e de organizações, em interação com a metodologia do processo avaliativo; centra‐se na consolidação de entendimentos e parcerias, no apoio às mudanças, na correção de rumos e na ampliação do comprometimento dos diferentes atores; visa a fortalecer o grupo, limitando o poder dos gestores e promovendo o diálogo do pluralismo de valores, inevitavelmente presente, quando se trata de definir prioridades em saúde, objeto primordial do planejamento em saúde (MINAYO, 2005, BOSI e MERCADO, 2006). A avaliação por triangulação de métodos incorpora a análise das estruturas, dos processos e dos resultados, com a compreensão das relações envolvidas no desenvolvimento das ações, levando em conta a visão que os participantes constroem sobre a proposta (MINAYO, 2005). Nesta pesquisa, apresenta‐se um estudo de caso (BAUER, 2002; MINAYO, 1992), o qual expressa um determinado foco no cenário de complexas condições socioeconômicas e culturais da realidade, sendo parte dele, na totalidade. Um estudo de caso representa uma significação estratégica e exemplar para a investigação, devendo ser interpretado à luz das referências teóricas e do contexto sociohistórico em que se insere (THOMPSON, 1995). A unidade‐caso ou “corpus”16 desta etapa investigativa compõe‐se das informações formais e, ou informais produzidas pelos diversos atores que viabilizam ou influenciam os serviços e as práticas da atenção básica em Belo Horizonte. 16
Para Orlandi (2001), a delimitação do corpus e a análise da pesquisa estão intimamente relacionadas, uma vez que decidir sobre a constituição do corpus envolve priorizar certas propriedades discursivas. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 44
Por centrar‐se na dinâmica da relação entre os serviços de saúde do SUS, são utilizadas abordagens quantitativas e qualitativas, entendendo‐as complementares, para interpretar e desvelar as realidades. Tal intento pressupõe reconhecer que as correntes teóricas em que se fundamentam os métodos quantitativos, preponderantemente positivistas, opõem‐se às abordagens fenomenológicas e dialéticas dos enfoques qualitativos. Não se pretende desconsiderar tal aspecto, central na discussão epistemológica da ciência, mas buscar, na medida do possível, a unidade de contrários capaz de realizar sínteses transformadoras (MINAYO et al., 2005). Não sem conflito, porém, e considerando a complexidade avaliativa requerida no âmbito do SUS, assume‐se a preponderância da abordagem qualitativa sobre a quantitativa. Com isso, afirma‐se que, para além da rigorosa precisão estatística da medição, necessária e oportuna em muitos sentidos, busca‐se com maior ênfase a análise de profundidade, o desvelamento dos dados empíricos à luz do referencial teórico e da hipótese. Desse modo, delimitaram‐se as categorias utilização, oferta e acessibilidade em saúde como construtos centrais da investigação, por meio das quais se avaliaram os serviços de atenção básica em Belo Horizonte. Categorias como “fluxo de pensamentos abstratos vivenciados concretamente na realidade histórica” são utilizadas aqui como parâmetros, balizas ou estruturas mais definidoras para apreensão do campo‐sujeito‐objeto investigado (THOMPSON, 1995; MARX, 1999). Nesses termos, a relação entre os níveis de atenção do SUS – em especial a atenção básica com as urgências – é analisada como componente da utilização e da oferta dos serviços de saúde. Por sua vez, a caracterização do consumo de serviços e a análise do padrão de oferta predominante indicam elementos para a investigação da acessibilidade das UBSs, de modo a entender a forma de organização do trabalho das ESFs nas unidades de saúde. Avalia‐se o quão próximas ou distantes estas se encontram das necessidades dos cidadãos, tendo por suposto os princípios e as diretrizes do SUS. Definiram‐se duas dimensões de análise para nortear a avaliação, concebidas de maneira articulada: a) política de saúde; b) gestão e organização do SUS‐BH. Na primeira, mais contextual, buscam‐se elementos da conformação da política pública para situar os princípios e diretrizes em que a atenção básica/sistema de saúde se pauta, bem como identificar prioridades, consensos, concepções e possíveis contradições que orientam as ações da SMSA‐BH. Esse panorama é utilizado para as análises contextuais dos serviços e AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 45
práticas de saúde, em especial no que se refere à influência da trajetória histórica da política pública e das diretrizes técnicas que orientam a atenção básica. Na segunda, gestão e organização do SUS‐BH, busca‐se analisar a estruturação dos serviços de saúde, em especial na articulação com as urgências. O cenário da pesquisa inclui 10 UBSs, distribuídas nos 9 distritos sanitários, e as 7 UPAs do sistema de saúde de Belo Horizonte, conforme descrito no plano amostral adiante. As dimensões, categorias e parâmetros avaliativos, que originaram o delineamento do estudo, e os instrumentos de coleta de dados são descritos no Quadro1. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS
QUADRO 1 REFERENCIAL METODOLÓGICO PARA AVALIAÇÃO DA ATENÇAO BÁSICA EM BELO HORIZONTE OBJETIVOS: 1) Analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde/SUS em Belo Horizonte com a implantação do PSF; 2) Avaliar a atenção básica à saúde em Belo Horizonte quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade dos serviços; 3) Analisar em que medida a implantação das Equipes Saúde da Família em Belo Horizonte contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. DIMENSÕES CATEGORIAS INDICADORES/PARÂMETROS AVALIATIVOS
FONTES/INSTRUMENTOS
‐ Plano Municipal de Saúde de BH; ‐Contexto 1‐ Coerência entre princípios do SUS e trajetória da política de saúde local;
a ‐ Política de institucional; ‐ Documentos e Diretrizes para a organização 2‐ Conformação dos serviços de saúde no SUS e interdependência das ações; Saúde local da AB/BH; ‐ Atores políticos 3‐ Gestão da política de organização da AB/SUS a partir do PSF ‐ Protocolos assistenciais/SMSA‐BH. ‐ Propósito e ações b ‐ Organização ‐Utilização 4‐Padrão de utilização dos serviços de atenção básica e de urgências pelos usuários ‐ Aplicação de questionários aos usuários das da atenção (UBS como primeira escolha para atendimentos básicos; motivos da escolha; problemas UBSs e UPAs‐ survey; básica/SUS de saúde que motivam a procura pelo atendimento; contra referenciamento das UPAs ‐ Instrumento 1‐ Questionários para usuários dos nos casos de urgência/emergências; vínculos entre a população e a UBS; satisfação da serviços de saúde/SUS de Belo horizonte população); 5‐Formas de acesso da população aos serviços da UBS e da UPA. ‐ Sistema de Saúde em Rede/ GEREPI/ SMSA‐BH; ‐ Oferta 6‐População coberta pelo PSF das UBSs (parâmetro 3500 a 4000 hab/ESF); 7‐Número de consultas médicas por habitante/ano da UBS (parâmetro 1 ‐ Sistema Fênix/GEREPI/ SMSA‐BH; ‐ Prograb – Programação para gestão por consulta/hab/ano) 8‐População adstrita da UBS com e sem ESF (parâmetro 1/30.000 sem PSF e 1/12.000 resultados/DAB/SAS/Ministério da Saúde; ‐Documentos e Diretrizes para a organização local com PSF, para grandes centros urbanos); 9‐Comparação da produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações da AB/BH; programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, em relação ao recomendado ‐ Protocolos assistenciais da SMSA‐BH, SES/MG e pelas diretrizes da SMSA‐BH; MS; 10‐ Análise comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e ‐ Parâmetros nacionais de programação/PT das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, com a utilização dos 1101/GM2001 serviços informada pelos usuários no momento do survey. 11‐ Análise comparativa entre a demanda prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e equipe de apoio, nas UBSs. População coberta pelo PSF das UBSs; Continua ... 46
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS
Conclusão OBJETIVOS: 1) Analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde/SUS em Belo Horizonte com a implantação do PSF; 2) Avaliar a atenção básica à saúde em Belo Horizonte quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade dos serviços; 3) Analisar em que medida a implantação das Equipes Saúde da Família em Belo Horizonte contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. DIMENSÕES CATEGORIAS INDICADORES/PARÂMETROS AVALIATIVOS
FONTES/INSTRUMENTOS
‐ Grupo Focal com os profissionais em saúde. b ‐ Organização ‐ acessibilidade 12‐Coordenação do trabalho dos profissionais realizado a partir dos princípios da Apresentação dos resultados do survey com usuários. ‐ Instrumento 2 – Roteiro para grupo da atenção atenção básica/saúde da família; focal com profissionais em saúde básica/SUS 13‐Realização do trabalho em rede entre os profissionais na UBS, entre os serviços e com a comunidade. Fonte: Elaboração própria, 2009. 47
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 48
4.1 Delineamento do estudo O desenho da investigação é composto de três etapas complementares – conforme se seguem – que se articulam triangularmente para produzir informações capazes de responder à pergunta investigativa. Optou‐se por ampliar a pesquisa, antes prevista para apenas um Distrito Sanitário de Belo Horizonte, para uma amostra de 10 UBSs, distribuídas nos 9 distritos sanitários da cidade. Justifica‐se essa opção em virtude da relevância do estudo para a política de saúde local, buscando‐se certa representatividade e exemplaridade nos resultados buscados. Para cada uma das etapas da pesquisa foram elaborados e, ou adaptados instrumentos que pudessem subsidiar o processo de coleta. Utilizaram‐se questionários para os usuários do sistema de saúde de Belo Horizonte e roteiros semiestruturados para as etapas seguintes, qual sejam, grupos focais com profissionais em saúde, análise da oferta de serviços e grupo de discussão com os gerentes (Anexos A e B). 4.1.1 Etapa 1: survey com os usuários das UBSs e das UPAs Realizou‐se um survey quantitativo com os usuários das 10 UBSs e de todas as UPAs sobre o problema de saúde, o motivo da procura e os procedimentos realizados nesses serviços. Desenvolveu‐se um estudo descritivo para teste da hipótese de que não há variação estatisticamente significativa nos procedimentos realizados em usuários nas UPAs e nas UBSs de Belo Horizonte, predominando a consulta médica básica e os procedimentos de enfermagem, independentemente do nível de complexidade do serviço buscado pelo usuário. O plano amostral é detalhado adiante. 4.1.2 Etapa 2: organização do trabalho pelas Equipes Saúde da Família Uma vez sistematizados e contextualizados os resultados do survey, sobre a utilização dos serviços pelos usuários, realizou‐se a avaliação do processo de trabalho dos profissionais em saúde das UBSs, em especial das ESFs, aprofundando‐se os cenários obtidos com os usuários; investigaram‐se as possíveis mudanças no processo de trabalho dos profissionais em saúde com a implantação do PSF, tendo por referência os princípios que o regem. Utilizou‐se a técnica de grupo focal para discussão dos resultados. Para tanto, realizaram‐se AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 49
4 grupos focais, nos dias 17, 19, 24 e 26 de março de 2009, com 30 profissionais em saúde, sendo 14 médicos e 16 enfermeiros das ESFs, distribuídos nas 10 UBSs que compõem a amostra. As perguntas que nortearam as discussões foram: 1) Como explicar que usuários acometidos com afecções leves utilizem mais as UPAs (57,4%) que as UBSs (30,9%) para o atendimento? Existiriam “barreiras de acesso” dos serviços de atenção básica aos usuários? 2) Se o PSF é considerado estratégia prioritária na reorganização dos serviços, quais os fatores que explicam a pouca utilização das ações programáticas nas UBSs onde ele foi implantado completamente? 3) O que vocês, profissionais das ESFs, têm feito de diferente para modificar o modelo tradicional de atenção nas UBSs, calcada no atendimento à demanda espontânea e em especialidades médicas? 4) Quais os princípios do Saúde da Família seriam mais fortes na organização do trabalho nas UBSs? 4.1.3 Etapa 3: avaliação da oferta e da demanda por serviços de atenção básica/SUS Como forma de complementar as informações da primeira e da segunda etapas, verificou‐se a oferta dos serviços de atenção básica quanto aos parâmetros nacionais de cobertura populacional e de produção dos atendimentos, conforme as diretrizes e protocolos assistenciais da atenção básica/SUS; analisaram‐se as bases de dados secundárias do Sistema de Saúde em Rede e do Sistema Fênix/SMSA‐BH, ambos responsáveis pela produção dos atendimentos realizados pelas UBSs do sistema de saúde de Belo Horizonte. O detalhamento dos procedimentos operacionais é realizado adiante. Procurou‐se avaliar os seguintes indicadores: 6) População coberta pelo PSF das UBSs (parâmetro 4.000 hab/ESF); 7) Número de consultas médicas por habitante/ano nas UBSs (parâmetro 1 consulta/hab/ano); 8) População adstrita às UBSs com, e sem ESFs (parâmetro 1/30.000 sem PSF e 1/12.000 com PSF, para grandes centros urbanos); 9) Comparação da produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, em relação ao recomendado pelas diretrizes da SMSA‐BH; 10) Análise comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e de ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, com a utilização dos serviços, informada pelos usuários no momento do survey; 11) Análise comparativa entre a demanda prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 50
realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e equipe de apoio, nas UBSs. 4.2 Síntese das etapas e triangulação de métodos: grupo de discussão com os gerentes das UBSs Como forma de verificar a adequabilidade das triangulações de métodos e técnicas realizadas para a síntese das três etapas da pesquisa, realizou‐se um grupo de discussão com os gerentes das 10 UBSs. Além de verificar a consonância dos resultados encontrados com a realidade dos serviços, esse momento constituiu‐se num retorno dos resultados encontrados junto aos gestores, conforme previsto em pesquisas avaliativas. A participação dos sujeitos no processo de produção do conhecimento é componente importante em pesquisas com enfoques emergentes, que buscam transcender a relação causal, o distanciamento entre o sujeito e o objeto, bem como a falsa neutralidade científica, amplamente criticado nos enfoques dialéticos (BOSI e MERCADO, 2006). 4.3 Detalhamento das etapas da pesquisa 4.3.1 Etapa 1 – utilização dos serviços de atenção básica e de urgência Apresentam‐se, a seguir, os métodos utilizados para a definição da amostra dos usuários, das UBSs e das UPAs do sistema de saúde de Belo Horizonte, em que foram aplicados os questionários (Apêndice A). Relatam‐se, ainda, os momentos de validação do questionário e da coleta de dados realizada. 4.3.1.1 Plano amostral a) Contexto O município de Belo Horizonte possui uma população de 2.238.526 de habitantes. Segundo informações da Agência Nacional de Saúde (ANS), estima‐se que 70% dessa população utilizam os serviços públicos de saúde e têm como porta de entrada a rede de serviços de atenção básica à saúde e de pronto‐atendimento. Do ponto de vista da oferta de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 51
serviços básicos, a rede é composta por 146 unidades básicas de saúde (UBSs), cuja cobertura é de 70% da população de BH, e por 7 unidades de pronto atendimento. b) População A população envolvida no estudo compreende todas as pessoas que utilizam os serviços oferecidos nas unidades básicas e nas unidades de pronto‐atendimento, residentes ou não no município de Belo Horizonte. c) Cálculo da amostra A população, considerada no cálculo, foram todas as pessoas residentes no município de Belo Horizonte. Partiu‐se de uma prevalência média de 75% de consultas médicas e de procedimentos de enfermagem realizados tanto nas UBSs, quanto na UPA, independentemente do problema de saúde e nível do atenção do sistema, cujos dados foram obtidos no piloto da investigação. Levando‐se em conta uma população estimada de 2.000.000 habitantes, que é atendida na rede de serviços públicos da cidade, um erro de amostragem de 3% e de um nível de confiança de 95%, estimou‐se uma amostra de 800 usuários. Optou‐se pela aplicação inicial de 820 questionários, tendo em vista o percentual de prováveis perdas. Porém, conforme se relata adiante, finalizou‐se a coleta de dados dessa etapa com a aplicação de questionários a 977 usuários. Para a definição da amostra das unidades básicas e de pronto‐atendimento, consideraram‐se: a) as 7 unidades de pronto‐atendimento (UPAs) do SUS/BH; b) as 145 UBSs, que foram divididas em dois estratos: aquelas que possuem população completamente coberta pelas ESFs e aquelas com população parcialmente coberta pelas ESFs17. A seleção da amostra de UBS foi feita por sorteio aleatório, considerando‐se a proporcionalidade de 1 UBS por Distrito Sanitário, totalizando‐se 9. Porém, sorteou‐se mais uma UBS, no distrito Venda Nova, para melhor contemplar as características sociais e econômicas da região. Tendo em vista que as 31 UBSs parcialmente cobertas pelo PSF correspondem a 21,3% das 145 UBSs de Belo Horizonte, procurou‐se manter essa 17
Considera‐se UBS completamente coberta aquela em que toda a população adstrita é atendida pelas ESFs implantadas. Parcialmente coberta significa que nem toda a população adstrita da UBS faz parte da área de abrangência da ESF. Parte dela é atendida por profissionais em saúde conforme o modelo tradicional de organização da AB.
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 52
proporcionalidade na amostra de UBS para o survey. Dessa forma, foram sorteadas 2 UBSs parcialmente e, 8 completamente cobertas por ESFs. Vale dizer que esse é um critério importante para a pesquisa, uma vez que se avalia a contribuição do PSF na organização dos serviços de atenção básica. Na Tabela 1 e Figura 2, explicita‐se a amostra de UBSs investigadas por distritos sanitários de Belo Horizonte. Tabela 1 ‐ Amostra de Unidades Básicas de Saúde investigadas por Distrito Sanitário e cobertura populacional do Programa de Saúde da Família, em Belo Horizonte, 2009 Distritos Sanitários Oeste Venda nova Nº UBS com população completamente coberta pelo PSF 13 14 Centro sul 1 Leste 10 Norte 17 Barreiro 20 Nordeste 20 Pampulha 1 Noroeste 18 Fonte: Dados da pesquisa, 2009. Nº UBS com população parcialmente coberta pelo PSF 2
1
11
4
2
0
1
8
2
UBS sorteadas completamente PSF UBS sorteadas parcialmente PSF UBS 1
UBS 2
UBS 3 UBS 4
UBS 5
UBS 6
UBS 7
UBS 8
UBS 9
UBS 10
Figura 2 – Distribuição geográfica da amostra de Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto Atendimento investigadas, por distritos sanitários, Belo Horizonte, 2008 Fonte: SMSA/BH, Relatório de gestão 2007. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 53
A quantidade de usuários entrevistados, em cada um dos serviços, foi distribuída inicialmente na proporcionalidade de aproximadamente 1/3 da amostra total para as UPAs e de 2/3 para as UBSs. Calculou‐se, inicialmente, a aplicação de 40 questionários em cada uma das UPAs, somando‐se 280 e 60 em cada uma das UBSs, totalizando‐se 540. Porém, conforme se descreverá, no decorrer da coleta de dados, realizada no período 20/08/08 a 16/10/08, aplicaram‐se 993 questionários aos usuários de 10 UBSs de Belo Horizonte e nas 7 UPAs selecionadas, descritas na Tabela 2. Tabela 2 ‐
Número de questionários aplicados nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento de Belo Horizonte, dezembro de 2008 Unidade Básica de Saúde N° de UPAs
N° de questionários questionários UBS 1 UBS 2 UBS 3 87
60
64
Oeste
Venda Nova
46 44 UBS 4 63
UBS 5 64
Leste
44 UBS 6 92
Norte
43 UBS 7 66
Barreiro
46 UBS 8 62
Nordeste
45 UBS 9 61
Pampulha
43 UBS 10 63
Total 682
Total
311 Fonte: Dados da pesquisa, 2009.
4.3.1.2 Coleta de dados e instrumentos A necessidade de realização de uma coleta de dados empíricos, nas UBSs e UPAs, começou a desenhar‐se, a partir do delineamento do estudo, devida aos poucos dados disponíveis sobre a utilização comparativa desses serviços pelo usuário do sistema de saúde de Belo Horizonte. Embora não prevista, inicialmente no projeto, essa fase subsidia todo o desenrolar do estudo. Geraram‐se informações importantes sobre a caracterização da demanda por serviços de atenção básica e sua relação com as urgências dos respectivos distritos. Objetivou‐se com essa coleta quantificar a procedência de pessoas que buscam atendimento nas UBSs e nas UPAs; verificar os motivos que as levam a procurar as UBSs e as emergências/pronto‐atendimento; caracterizar os principais procedimentos de atenção AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 54
básica e de média complexidade demandados pelos usuários nos serviços de saúde investigados; avaliar, comparativamente, a demanda que procura as UBSs e os serviços de pronto‐atendimento e as emergências, em Belo Horizonte. Realizou‐se um survey com fins científicos, cujos rigor metodológico e fundamentação teórica assumiram centralidade para a consistência acadêmica requerida (BABBIE, 2005). A expressão survey, que, traduzida, significa levantamento de dados, consiste em um “método para coletar informações de pessoas acerca das suas ideias, sentimentos, planos, crenças, bem como origem social, educacional e financeira” (GUNTHER, 1996: 10). Esse método é utilizado em diversas áreas das ciências sociais e requer a elaboração de um questionário para a coleta de dados, que é aplicado na forma de entrevista individual, por telefone ou, mesmo, enviado pelo correio. Optou‐se pela aplicação direta dos questionários, por entrevistas individuais, uma vez que o encontro intersubjetivo com o usuário para desvelamento das escolhas sobre os serviços de saúde, devidamente, registrado nos diários de campo subsidiou a complementaridade dos métodos quantitativo e qualitativo. A pesquisa foi realizada com o usuário, nas UBSs e nas UPAs, após o atendimento. Contou‐se com uma equipe de 8 entrevistadores, que se distribuíram nos turnos da manhã e da tarde, de segunda a sexta‐feira. Desse modo, estabeleceram‐se cotas de usuários a serem entrevistados por turno e dia, de forma a obter um equilíbrio na quantidade de usuários entrevistados, nos dias previstos para a coleta. Em média, cada serviço contou com dois dias de coleta, sendo realizado um serviço por vez. O tempo total de abordagem do usuário teve duração de, no máximo 10 minutos, o que conferiu agilidade ao processo. Com o objetivo de minimizar possíveis perdas, foram aplicados e validados 993 questionários, com um desperdício residual de 15 instrumentos (0,9%). Logo, foram aplicados 173 questionários a mais do que a amostra calculada (820). O sucesso da coleta de dados não foi individual, mas fruto de um trabalho em equipe bem realizado, em que o envolvimento de cada ator no processo foi fundamental. Podem‐se apontar algumas estratégias que se mostraram relevantes para esse bom desempenho: a) entrada em campo, de maneira planejada e articulada com a SMSA‐BH; b) inserção da figura do “coordenador de campo”, cuja função é garantir a qualidade das informações no momento da coleta, de modo a se evitarem perdas de questionário; c) inserção concomitante dos dados no pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (softwere SPSS, versão 13.0), identificando‐se possíveis erros e reparando‐os com os entrevistadores em tempo de sua memória recente; AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 55
d) coleta concentrada em um único serviço da amostra, evitando‐se pulverização e fragmentação das informações. A articulação com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, em todos os momentos da coleta, respaldando institucionalmente a entrada nas UBSs e nas UPAs, foi fundamental. Outra estratégia importante – a visita prévia aos serviços, onde se daria a aplicação dos questionários – permitiu discutir os objetivos e decidir com os gerentes a melhor logística para a realização da pesquisa. Nesse aspecto, foram fundamentais os detalhes referentes ao uniforme, à identificação e localização dos entrevistadores, bem como a afixação de um banner explicativo sobre a pesquisa. Pretendeu‐se chamar a atenção dos usuários para a investigação, de forma a torná‐la atrativa e, valorizar a participação dos sujeitos nas entrevistas. Cabe repetir que os questionários foram aplicados de forma aleatória em usuários após o atendimento recebido, o que exigiu atenção e cautela dos bolsistas e coordenadores de campo no cumprimento desse quesito. No diário de campo os registros eram realizados pelos entrevistadores no momento da coleta de dados com os usuários. Anotavam‐se informações sobre a quantidade de questionários previstos e realizados no dia, bem como observações sobre o fluxo de atendimento, as rotinas, a escala dos profissionais, as ocorrências e as impressões pessoais, que pudessem prejudicar ou explicar os resultados da coleta. Tais notas mostraram‐se úteis no percurso da investigação. A partir delas foi preciso suspender a realização da coleta nas UBSs, durante a campanha de vacinação, que começou a contar com maior número de homens para se vacinarem, precavendo‐se de possíveis vieses da amostra, devidos à alteração significativa do perfil dos usuários. Por precaução, em duas UBSs (UBS 1 e UBS 6) em que se verificou o aumento do número de homens para vacinação, repetiu‐se a aplicação dos questionários, após o período de coleta, o que contribuiu para o aumento da amostra. Outro fato digno de nota foi a inclusão de mais uma UBS na amostra, além das 9 inicialmente sorteadas. Observou‐se que, após a localização geográfica das UBSs no mapa de Belo Horizonte e coleta iniciada, a UBS sorteada no Distrito Sanitário de Venda Nova, não correspondia às características socioepidemiológicas daquela região, uma das mais pobres da cidade. Assim, optou‐se por sortear mais um serviço, conforme descrito anteriormente. O questionário para avaliação da utilização dos serviços pelos usuários foi adaptado da pesquisa “Análise da Relação da Média Complexidade com os serviços de atenção básica do AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 56
DF e entorno” (PIRES et al., 2008), que passou por um processo de validação constante de cinco etapas. Para a pesquisa, realizou‐se um piloto, com aplicação de 103 questionários, sendo 53 numa UBS e 50 numa UPA. Foram feitos diversos ajustes e modificações, com discussões constantes da equipe. A versão final consta de 26 itens. Investigou‐se o problema de saúde do usuário no momento da coleta; o motivo, a racionalidade da escolha e as características da utilização dos serviços de saúde; tempo de deslocamento e de atendimento, bem como o grau de satisfação com a resolução do problema inicialmente buscado. Levantaram‐se, ainda, informações socioeconômicas do usuário, de modo a lhe conformar um perfil aproximado. Ainda na fase piloto, realizou‐se um grupo focal com os profissionais em saúde, ajustando‐se a técnica e os roteiros elaborados. 4.3.1.3 Análise estatística Tendo em vista os objetivos da pesquisa e, em especial, da etapa de survey para caracterização da demanda que procura as UPAs e UBSs, foi utilizada a estatística descritiva básica para quantificação dos dados em nível nominal, ordinal e intervalar (LEVIN e FOX, 2004). Considerando‐se que as respostas dos usuários sofrem influências de um contexto socioeconômico cultural complexo e ambivalente, que necessita de amplas abordagens e aprofundamentos para maior desvelamento da realidade em foco, neste estudo a preocupação inferencial, embora relevante, não foi aprofundada. Tal afirmação se justifica pelas seguintes razões: a) a pesquisa prima pela complementaridade de métodos e técnicas, com predomínio do enfoque qualitativo sobre a mensuração; b) a etapa de survey destina‐se ao mapeamento da demanda que procura os serviços de saúde, caracterizando‐lhes a forma de utilização predominante pelos usuários; c) os sujeitos entrevistados são considerados unidades, ou corpus investigativo, singulares e complexos, propensos a ambivalências múltiplas, pouco padronizáveis pelo viés estatístico. Nesse sentido, a estatística descritiva serviu para quantificar os procedimentos realizados pelos usuários nas UPAs e nas UBSs do SUS/BH, os motivos que as levam a procurar o atendimento, bem como a forma com que têm acessado os serviços de saúde, em especial a atenção básica. Desse modo, utilizou‐se do programa estatístico SPSS (versão 13.0) para a análise dos aspectos conjunturais e quantitativos do banco de dados. Identificaram‐se erros de digitação, análise de dados omissos e, identificação e tratamento de outlires. A seguir, usou‐se a estatística descritiva (análise de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 57
frequências e percentuais) e teste de comparação entre frequências x² para a interpretação e apresentação dos resultados. 4.4 Etapa 2: acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde A avaliação do processo de trabalho das ESFs, etapa eminentemente qualitativa, ocorreu com a realização de quatro grupos focais e é considerada o momento central da investigação, uma vez que, por meio dela, procurou‐se desvelar a proposta de estruturação da atenção básica, a partir dos princípios do Saúde da Família, que permeiam e são amplamente assumidos pelo discurso dos atores sociais do SUS. Nessa etapa, objetivou‐se analisar a contribuição da implantação das ESFs, em Belo Horizonte, para a reorganização da atenção básica, no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. Os grupos focais (GF) reuniram‐se, num mesmo local, e durante certo período. Deles participaram pessoas que fazem parte do público‐alvo da investigação. Com a realização dos GFs, objetivou‐se coletar uma variedade de informações, de sentimentos, de experiências e de interpretações, acerca de um determinado tema, a partir do diálogo e do debate entre os participantes. Trata‐se de uma técnica de pesquisa que coleta dados por meio de interações grupais e da discussão de um tópico sugerido pelo pesquisador (DIAS, 2000; GONDIM e BAHIA, 2002; BAUER e GASKELL, 2003). Por tratar‐se de encontro intersubjetivo, permeado de relações de poderes, singularidades e ambiguidades próprias das relações sociais, o método escolhido para a análise dos depoimentos foi o do materialismo histórico dialético. Centrou‐se na unidade dos contrários e na expressão da realidade dos sujeitos, em busca de possíveis sínteses para as questões levantadas (TRIVIÑOS,1996; DEMO, 2000; MINAYO, 2006) Procurou‐se desvelar os interditos, as exemplaridades e as disrupções. Tentou‐se ir além da linearidade das falas, sempre tão impregnadas de padrões que mascaram o cotidiano dos serviços de saúde. Visou‐se, assim, ao que não se explicita, o que se contradiz sem intenção, o que não se mostra ou aparece num primeiro momento. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 58
4.4.1 Coleta de dados e instrumentos A dinâmica dos grupos durou, aproximadamente, 2 horas, contou com um número de participantes entre 6 e 12, conforme recomendação da técnica e teve como objetivo conhecer o processo de trabalho da ESF na UBS. Para tanto, partiu‐se do contexto sociohistórico dos entrevistados, aspecto importante para a interpretação dos depoimentos produzidos, como se verá no tópico seguinte. Inicialmente, os profissionais apresentavam‐se sob um cognome especial e citavam um fato, ou momento marcante da sua vida pessoal ou profissional. Em seguida, passava‐se à descrição dos resultados obtidos no survey, como subsídio às questões levantadas a seguir. A partir de então, discutiam‐se a duplicidade de ações entre as UBSs e as UPAs, já que, ambas atendem problemas de saúde leves; as barreiras de acesso identificadas nas UBSs; a pouca utilização das ações programáticas pelos usuários, em relação às consultas de demanda espontânea; as distintas formas de organização do trabalho das ESFs e os possíveis indícios de mudanças nas práticas profissionais, a partir dos princípios do Saúde da Família. O roteiro de entrevista (Apêndice B), que contém quatro questões, foi elaborado a partir da primeira etapa da pesquisa e dos resultados do survey, quando surgiram os temas a serem aprofundados. Realizou‐se um pré‐teste das perguntas, durante o piloto da investigação, com as adequações cabíveis. Participaram dos GFs observadores externos que anotavam o comportamento dos profissionais durante as discussões, ou seja, as expressões, o gestual, os ditos, os silêncios, tudo o que pudesse auxiliar nas análises. Esses observadores formavam a equipe de bolsistas, que passou por um curso preparatório sobre métodos e técnicas em pesquisas qualitativas (com enfoque na análise do discurso, teoria que subsidiou a análise, bem como a hermenêutica de profundidade), cujos detalhes serão ditos adiante. Para tanto, foram elaborados os instrumentos de análises e um manual para os pesquisadores, como forma de melhor coordenar a sistematização dos dados. Cada sessão foi gravada e filmada integralmente. Tanto as transcrições dos depoimentos, quanto as imagens produzidas, bem como os registros dos observadores, foram utilizados nas análises. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 59
4.4.1.1 Análise: interpretação dos depoimentos a partir da hermenêutica de profundidade e análise do discurso Investir na avaliação como instrumento que subsidie a indicação de mudanças constitui a principal aplicabilidade das concepções críticas dos processos avaliativos. Tal prerrogativa é pouco priorizada em muitas técnicas utilizadas para avaliar programas e serviços de saúde, seja porque a premência da doença imprime um foco na epidemiologia clássica, seja porque a gestão dos sistemas e serviços de saúde, igualmente, exigem respostas ágeis em relação à sua eficiência. A despeito de as premissas programáticas serem plenamente justificáveis, há de se considerar que a profundidade dos princípios doutrinários do SUS, nos quais o PSF se espelha, pressupõe o fomento à centralidade dos sujeitos como protagonistas na conquista do direito à saúde. Na tentativa de desvelar a linearidade dos depoimentos, utilizou‐se um referencial teórico‐motodológico calcado na hermenêutica de profundidade (HP) (THOMPSON, 1995). Priorizou‐se a interpretação das falas, dos textos e dos interdiscursos produzidos nos grupos focais, para a identificação das formas com que os profissionais organizam o trabalho nas UBSs, ou a acessibilidade dos serviços, parte de uma realidade complexa e ambivalente. Para visualizar como ocorre a produção e a gestão do cuidado, na prática dos serviços de saúde, há de se investir num instrumental analítico, que considere o contexto, as relações sociais e as dinâmicas que ocorrem na realidade estudada (PIRES e GOTTEMS, 2009). A hermenêutica de profundidade (HP) é adequável a essa necessidade, pois procura analisar como os discursos são produzidos para manter relações de poder. Thompson (1995), calcado na teoria crítica, e refletindo sobre ideologia, cultura e comunicação de massas na sociedade moderna, propõe um arcabouço metodológico para instrumentalizar análises de discursos. Em linhas gerais, esse referencial propõe interpretar como as “formas simbólicas”, entendidas como construções significativas, que exigem interpretação, são empregadas para manter relações de poder, o que se denomina ideologia. Thompson afirma que a “hermenêutica da vida cotidiana” deve ir além da “interpretação da doxa”. A doxa, de que se fala, são as opiniões, crenças e compreensões que são sustentadas e partilhadas pelas pessoas, num determinado contexto sociohistórico. No referencial teorizado, o campo‐
objeto contextual é igualmente considerado na análise, uma vez que tanto as formas AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 60
simbólicas, quanto os sujeitos que as produzem estão inseridos em condições sociais e históricas específicas. Em termos de método, Thompson (1995) sistematiza o referencial em três âmbitos: análise sociohistórica, análise formal ou discursiva e interpretação ou re‐interpretação. A análise sociohistórica diz respeito às condições conjunturais em que as formas simbólicas são produzidas e conformadas; a análise formal ou discursiva procura desvelar a estrutura da complexidade dos objetos e expressões, que circulam o campo social. A interpretação ou re‐interpretação procede na realização de sínteses possíveis, a partir das etapas anteriores, em que se procura manter o caráter aberto, ou a intenção de tentar colocar‐se no lugar do outro. Na Figura 3, sintetizam‐se as formas de investigação da hermenêutica de profundidade (THOMPSON, 1995). Figura 3 ‐ Formas de Interpretação da Hermenêutica de Profundidade segundo Thompson INTERPRETAÇÃO DA VIDA
INTERPRETAÇÃO DA DOXA Análise Histórica Sócio‐
Referencial Metodológico da Hermenêutica de Profundidade (HP) Análise Formal ou Discursiva ‐Situações espaço‐temporal; ‐Campos de Interação ‐Instituições sociais ‐Estrutura Social ‐Meios técnicos de transmissão ‐Análise semiótica ‐Análise de conversação ‐Análise sintática ‐Análise narrativa ‐Análise argumentativa Interpretação ou Re‐interpretação Fonte: Thompson (1995: 365). Tanto a hermenêutica de profundidade, referencial metodológico centrado na interpretação das formas simbólicas, quanto a análise do discurso, constructo teórico que privilegia a compreensão da linguagem em suas condições de produção e apreensão de significados, podem ajudar a desvelar estruturas mais profundas, presentes nos depoimentos. O que há de comum entre tais abordagens é a concepção de ideologia, AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 61
enquanto discurso que reedita relações de poderes excludentes18, bem como o realce das falas, com o objetivo de explicitar as formas de dominação manifestas na comunicação e na língua. Optou‐se por analisar os depoimentos dos profissionais em saúde à luz da proposição metodológica da hermenêutica de profundidade, defendida por Thompson, utilizando‐se os subsídios da análise do discurso, propostos por Orlandi (2001), para exame das formas simbólicas expressas nas declarações dos grupos focais. Extraíram‐se das obras desses autores conceitos e instrumentos apropriados à pesquisa realizada, sem maior aprofundamento sobre o complexo campo teórico que cada uma delas aborda que, embora relevantes e necessários à metodologia do conhecimento científico, fogem às ambições deste estudo. Não se pretende elaborar uma teoria metodológica própria, para manejo dos dados empíricos da pesquisa, mas inspirar‐se em algumas abordagens para analisar, com voz própria, sabendo‐a limitada, ambígua e discutível, os depoimentos presentes nas falas dos entrevistados, recurso igualmente utilizado em produções anteriores (PIRES, 2001; PIRES, 2004; PIRES, 2005). Ciente da incompletude do conhecimento, em que os consensos e limites cabem na capacidade de objetivação humana, assume‐se aqui a dialética entre a estrutura e a dinâmica das relações sociais19. Assim, no caminho do referencial metodológico da HP, proposto por Thompson e reinterpretado por Demo (2001), o procedimento investigativo dos grupos focais estrutura‐se em três momentos interdependentes e complementares: 1) contextualização sociohistórica; 2) análise estrutural e 3) dinâmica interpretativa. O objetivo é desvelar a superficialidade do depoimento por meio do aprofundamento significativo da relação subjetiva manifesta no 18
A análise do discurso propõe uma ressignificação da noção de ideologia a partir da linguagem, concepção próxima à de Thompson, que se interessa em saber como as formas simbólicas servem para manter relações de dominação. Veja‐se este trecho em Orlandi (2001: 47): “O sentido é assim uma relação determinada do sujeito – afetado pela língua – com a história. É o gesto de interpretação que realiza essa relação do sujeito com a língua, com história, com os sentidos. Esta é a marca da subjetivação e, ao mesmo tempo, o traço da relação da língua com a exterioridade: não há discurso sem sujeito. E não há sujeito sem ideologia. Ideologia e inconsciente estão materialmente ligados. Pela língua, pelo processo que acabamos de descrever.” 19
Minayo (1992) arremata com propriedade a relação entre hermenêutica e dialética, realçando a impossibilidade de uma única abordagem dar conta de explicar a realidade: “Enquanto a hermenêutica penetra no seu tempo e através da compreensão procura atingir o sentido do texto, a crítica dialética se dirige contra seu tempo. Ela enfatiza a diferença, o contraste, o dissenso e a ruptura de sentido. A hermenêutica destaca a mediação, o acordo e a unidade de sentido” (p. 227). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 62
campo‐sujeito‐objeto recortado, sabendo‐os limitados pelo mistério maior da comunicação humana20. Assim sendo, elencaram‐se as seguintes dimensões: a) Contextualização sociohistórica A conjuntura em que se produzem, recebem e circulam as formas simbólicas influencia o sentido expresso nos depoimentos dos sujeitos; ou seja, as condições e as oportunidades em que cada sujeito se encontra, o percurso, os ritos, as tradições, os poderes e contra‐poderes, as intervenções possíveis e, ou pouco prováveis, os saberes e conhecimentos; enfim, as circunstâncias em que as formas simbólicas se dão interferem na comunicação e na linguagem das relações sociais. Pretendeu‐se captar minimamente a tessitura dialética da historicidade presente no grupo, de forma a perceber como as sínteses se movem no cotidiano. No que tange às informações dos entrevistados, importa um breve registro da trajetória profissional e cidadã, objetivando demarcar o cenário em que se inserem. Os aspectos valorativos, culturais, subjetivos e sociais mencionados têm relevância para análise do depoimento, uma vez que integram o campo‐objeto em que se produzem os discursos que mantêm relações de poderes; b) Análise estrutural O espaço onde ocorrem os depoimentos e os sentidos nele incluídos são histórico‐
estruturais, convivem dialeticamente com movimentos próprios da história e com estruturas que se reeditam com maior assiduidade no contexto em foco. Nele, ocorrem as características mais constitutivas e formais da língua e do discurso, que contribuem para explicar minimamente, até onde for possível tal formalismo, como a linguagem funciona, em cenários sociohistóricos específicos, para produzir significados. A face estrutural da análise não se resume à linguagem e seu funcionamento, posto que o mistério da fala é, por demais, complexo e imperfeito. Trata‐se de etapa importante para a tentativa de desvelar a superficialidade do texto, destacando‐lhe as frequências, códigos, “silêncios”, “interdiscursos”, posicionamentos, modo de dizer e não‐dizer, argumentos e demais características importantes presentes na exterioridade da fala. “Texto”, “interdiscurso” e “silêncio” constituem conceitos destacados na teoria do discurso em Orlandi (2001), segundo a qual, o texto é uma unidade complexa que pode 20
Nunca se sabe ao certo o que se diz, por que se diz e como se diz, já que o sentido revela elementos objetivos e subjetivos da existência humana não totalmente conhecidos. A esse respeito ver: Orlandi, E. P. Análise do Discurso: princípios e procedimentos. Campinas: Pontes, 2001. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 63
significar uma palavra, uma frase ou uma entrevista inteira. Também pode ser um livro, um romance ou qualquer recurso que faça sentido ao momento histórico. Não é a extensão que delimita o texto, mas o fato de constituir unidade em relação à situação. O interdiscurso diz respeito à ‘‘memória discursiva’’ ou ao que é dito antes, em outro tempo, e que retorna à fala dos sujeitos para fazer sentido21. Interdiscurso é a articulação de vários discursos, várias interpretações possíveis que sustentam um modo de dizer as coisas. A relação entre o dito e o não dito, entre o subentendido, entre o que se diz não dizendo, manifestam‐se nas várias formas em que o silêncio ocorre. Entender o silêncio e seus significados depende de como acontece a inserção dos interlocutores no contexto histórico. Assim, o silenciamento da fala pode ter vários sentidos, muitos dos quais subjetivos, com diversos efeitos sobre a ação do sujeito22. Para analisar depoimentos em profundidade, tentando descascar a fala, extraindo‐
lhe sentidos e ideologias, o manejo mínimo de estruturas linguísticas se faz necessário. Se for certo que nunca se saberá com certeza o total significado da fala e seus muitos sentidos, tal incerteza alimenta a busca aprimorada, que se reconstrói continuamente na ambígua e controversa comunicação humana. Na tentativa de captar tais entrelinhas, consideram‐se: •
Códigos e termos frequentes: investigam‐se a frequência dos componentes comunicativos, os argumentos que voltam, frases e palavras que se repetem, discursos que retornam, ênfase em determinadas expressões; •
Posicionamentos e argumentações: buscam‐se estruturas mais profundas do depoimento, principalmente as crenças, os comportamentos arraigados, as expectativas, silêncios, atos falhos, astúcias, recorrências. Procura‐se decifrar a forma de argumentar do entrevistado, os recursos e subterfúgios de convencimento, o envolvimento e a adesão daqueles que escutam. c) Dinâmica interpretativa Tanto o contexto sociohistórico, quanto a análise estrutural articulam‐se na dinâmica interpretativa, a qual constitui a síntese possível do campo‐objeto‐sujeito investigado. O 21
Para exemplificar a noção de interdiscurso, Orlandi interpreta o sentido de uma convocação para eleição em um campus universitário feito através de uma faixa escrita: “vote sem medo!“, que também poderia significar, por exemplo, “vote com coragem”, remetendo‐se à época da ditadura. Em um outro trecho, a autora pontua que “vote sem medo” pode ter como interdiscurso “vote sem medo de ser feliz!”, slogan da campanha de Lula, candidato de esquerda à presidência do Brasil. 22
Para aprofundamento sobre “silêncio” e demais conceitos da teoria de discurso ver: Orlandi, E. P. A Linguagem e seu funcionamento. Campinas: Pontes, 1996 e Orlandi, E. P. Análise do discurso: princípios e procedimentos. Campinas: Pontes, 2001. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 64
movimento elucidativo de sentidos e poderes requer idas e vindas como elementos importantes para o entendimento do cotidiano. Trata‐se do arremate possível, do desfecho provisório, movediço e reflexivo, do significado construído pelos sujeitos – entrevistado e entrevistador. A interpretação implica movimentos de construção criativa e temporal das desconstruções realizadas, em contextos específicos, e pretende chegar a construtos inusitados de significados, a partir de análises formais, que subsidiam novas críticas reconstrutivas. Interpretar é um processo inacabado que envolve a subjetividade dos interlocutores incluídos na relação comunicativa, portanto sempre incompleta, por se refazer na diversidade de significados possíveis (THOMPSON, 1995). É importante destacar que o método, aqui, proposto não pretende esgotar o imenso campo interpretativo da realidade, mas dimensionar alguns fatores que se reeditam com maior frequência nos espaços‐tempos sociais, sabendo‐os limitados e incompletos23. Essa etapa contém duas partes articuladas: 1ª) Do ponto de vista do entrevistado (standpoint epistemology): um exercício de se colocar no lugar do outro, dentro de seu contexto e vivências, para entender o que ele gostaria de dizer ou de se fazer ouvir. Ou seja, seria o “entendimento do outro como o outro gostaria de ser entendido”; 2ª) Crítica e reinterpretação: síntese principal do grupo, fundamentadas na categoria de análise da acessibilidade dos serviços e nos indicadores de avaliação delimitados (Quadro 1). Revisão da interpretação realizada, na tentativa de manter o processo de reconstrução próprio do conhecimento inovador. A análise dos interdiscursos foi realizada com base nos registros dos observadores e da presença dos processos grupais que viabilizam ou emperram as dinâmicas relacionais (FERN 2001 apud GONDIM e BAHIA, 2002). Assim, investigou‐se a presença dos seguintes processos grupais: •
Bloqueios de produção, visto como a ativação simultânea de dois processos distintos, pensar o que vai dizer e ouvir o que os outros estão dizendo, que pode comprometer a fala do participante ou o momento oportuno para a mesma; 23
“A metodologia da HP nos possibilita fazer uso de métodos particulares de análise e ao mesmo tempo alerta‐nos sobre seus limites e suas falácias subjacentes. São um esquema intelectual para um movimento de pensamento que demonstra características distintas das formas simbólicas, sem cair nas armadilhas gêmeas do internalismo ou do reducionismo” (Thompson, 2000: 377). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS •
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Influência social, caracterizada pela apreensão da avaliação, a autoconsciência e a influência normativa como fatores inibidores das falas; •
Influência normativa, comparação que se faz com as normas e padrões vigentes num grupo, como inibidores. Pode ocasionar receio em discordar, em se destacar da “média” do grupo, em ser recriminado por não concordar com as regras vigentes; •
“Pegadores de carona”, diz‐se das pessoas que se beneficiam do discurso do grupo, sem dar nada em troca. Elas fariam pouco esforço em acrescentar argumentos às falas grupais. O processo de análise dos grupos foi criterioso e detalhado, realizado uma por vez, e sistematizada a síntese ao final. Num primeiro momento, examinaram‐se os interdiscursos dos participantes, mediante o formulário próprio (formulário 1, APÊNDICE C) em que se verificaram as imagens e as transcrições. Numa segunda etapa, procedeu‐se o desvelamento individual dos depoimentos, utilizando‐se o referencial da hermenêutica de profundidade e a análise do discurso (formulário 2, APÊNDICE D). Realizadas as análises individuais, sistematizava‐se a síntese do grupo, extraindo‐se as categorias empíricas oriundas das falas. Finda essa etapa, retornava‐se ao relatório dos interdiscursos e redigia‐se um único texto analítico. Esse procedimento foi repetido em cada um dos quatro grupos focais. Ao final, elaborou‐se uma síntese geral. 4.5 Etapa 3: oferta dos serviços de atenção básica A discussão dos grupos focais elucidou a maioria das questões da pesquisa. Aprofundou‐se a análise do processo de trabalho dos profissionais das ESFs, tendo por suposto os princípios do PSF. Porém, foi preciso comparar a utilização dos serviços informada pelos usuários no momento do survey, ou a caracterização da demanda por serviços de atenção básica, com a oferta dos atendimentos realizados pelas UBSs. Por outra, a presumível diminuição das ações programáticas em relação aos atendimentos de demanda espontânea, fomentada nos resultados da etapa quantitativa, foi amplamente questionada pelos profissionais em saúde, embora se tenha ratificado que as distintas formas de organização das UBSs, para os programas de saúde normatizados, explicariam os números. Com o objetivo de verificar a pertinência dos dados coletados, procedeu‐se à análise da série histórica de todos os procedimentos realizados no período de setembro de 2008 a agosto de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 66
2009 nas 10 UBSs da amostra, como forma de avaliar os indicadores de oferta elaborados no referencial metodológico da pesquisa (Quadro1). Delimitou‐se esse período por coincidir com o período da coleta de dados do survey e grupo focal. Essa delimitação justifica‐se, ainda, dada a necessidade de extrair um padrão médio da produção, importante para as confirmações empíricas buscadas no estudo. Coletaram‐se dados sobre o cadastro populacional das UBSs e sobre a produção de todos os profissionais em saúde das 10 UBSs. 4.5.1 Métodos utilizados para a análise das bases de dados secundárias Utilizou‐se o sistema de informação Registro de Atendimento Individual‐ FÊNIX, responsável pela informação de todo o atendimento realizado pela rede própria da SMSA‐
BH, que possibilita extrair indicadores que avaliam a produção dos serviços. As informações disponibilizadas pelo FÊNIX incluem o histórico, por usuário, nas Unidades de Saúde da rede própria, bem como o consolidado dos atendimentos realizados, que subsidiam a geração da produção ambulatorial do SUS, em Belo Horizonte. Esse sistema alimenta a maior parte dos sistemas de informações nacionais do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde, do Ministério da Saúde (DataSUS/MS), como o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Embora o município esteja em substituição gradual dessa tecnologia pelo Sistema Saúde em Rede, que inclui a implantação dos protocolos eletrônicos em todas as 146 UBSs, esse processo é recente, e não contemplaria todo o período delimitado para a série histórica. Escolheram‐se alguns atendimentos específicos correspondentes às áreas programáticas mais consolidadas na atenção básica. Assim, avaliaram‐se as seguintes ações programáticas: a) Saúde da mulher – pré‐natal e prevenção do câncer; b) Saúde da criança – acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças menores de 1 ano; c) Saúde do adulto – atendimentos ao hipertenso. Além desse critério, consideraram‐se as situações que possuíam dados consistentes, a fim de evitar vieses no estudo. Para manejo do banco de dados enviado pela SMSA‐BH utilizou‐se o programa Excel, versão 2007, e a estatística descritiva simples. Realizou‐se o cálculo de percentual e de médias, considerado suficiente para atender aos objetivos da etapa. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 67
Construíram‐se duas planilhas, inicialmente, que originaram todos os gráficos e análises do estudo. A seguir, descrevem‐se os procedimentos realizados em cada uma das tabelas, que por sua vez explicam todos os gráficos gerados. Para definição dos procedimentos necessários para a análise da oferta, levaram‐se em conta os indicadores de número 6 a 11 (Quadro 1), indicadores e conceitos utilizados na avaliação dos serviços nas UBSs, listados no Quadro 2. A partir desses dados, definiram‐se os cálculos dos dados disponíveis. Produção das ações e serviços de saúde Cobertura Quadro 2
Indicadores e conceitos utilizados na avaliação dos serviços de atenção básica, nas Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009 INDICADORES DE AVALIAÇÃO
CONCEITOS UTILIZADOS 6‐População coberta pelo PSF das UBSs
‐ Cobertura populacional das Equipes Saúde da Família (ESFs). 7‐Número de consultas médicas por ‐ Cobertura populacional de consultas médicas anual,
habitante/ano da UBS por habitante. 8‐População adstrita da UBS com, e sem ESF ‐ Cobertura populacional de serviços de atenção básica. 9‐Comparação da produção de ‐Média mensal de atendimentos totais realizados por atendimentos de demanda espontânea e profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs. das ações programáticas das ESFs e da ‐ Média mensal de atendimentos de ação equipe de apoio, por UBS, em relação ao programática realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs. recomendado pelas diretrizes da SMSA‐BH ‐Média mensal de atendimentos de demanda 10‐ Análise comparativa entre a produção espontânea. de atendimentos de demanda espontânea e ‐ Procedimentos de demanda espontânea utilizados das ações programáticas das ESFs e da pelos usuários nas UBSs. equipe de apoio, por UBS, com a utilização ‐ Procedimentos de ações programáticas utilizados dos serviços, informada pelos usuários no pelos usuários nas UBSs. momento do survey 11‐ Análise comparativa entre a demanda ‐ Média de consulta mensal prevista e realizada para o prevista pelos parâmetros de programação pré‐natal, por profissional da ESF e equipe apoio nas para a atenção básica e os atendimentos UBSs. realizados dentro das ações programáticas ‐ Média de consulta mensal prevista e realizada ao de saúde da criança, mulher e adulto, por usuário com hipertensão arterial, por profissional da ESF e equipe apoio. ESF e equipe de apoio, nas UBSs Média de consulta mensal prevista e realizada para o preventivo de câncer de mulheres, por profissional da ESF e equipe de apoio. ‐ Média de consulta mensal prevista e realizada às crianças menores de 1 ano, por profissional da ESF e equipe apoio. Fonte: Elaboração própria, 2009 AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 68
4.5.1.1 Procedimentos operacionais para o cálculo dos indicadores de oferta 4.5.1.1.1 Indicadores de cobertura dos serviços de atenção básica A análise da cobertura dos serviços de atenção básica foi realizada mediante os indicadores clássicos para verificação da oferta adequada à população. Avalizou‐se a disponibilidade de UBSs, ESFs e de consultas médicas básicas para as pessoas da área de abrangência dos serviços investigados. Os cálculos e as fontes de informações utilizados são descritos no Quadro 3, adiante. 4.5.1.1.2‐ Indicadores de produção das ações e serviços de saúde Avaliou‐se a oferta das ações e serviços disponibilizados pelas UBS à população, com o uso dos dados sobre a produção dos serviços e estimativas de demanda a partir de parâmetros oficiais de programação. Inicialmente comparou‐se a realização dos atendimentos de demanda espontânea com aqueles oriundos das ações programáticas, por equipe e profissionais das UBSs. Os resultados desse estádio foram contrastados com as informações do survey, por meio da análise da oferta e da demanda dos serviços, no que foi possível realizá‐la. Por fim, viu‐se o desempenho das ESF e de apoio das UBSs na realização das consultas previstas para cada uma das ações programáticas selecionadas – saúde da criança, saúde da mulher (pré‐natal e preventivo de CA) e saúde do adulto (controle da hipertensão arterial). Seguem‐se os conceitos utilizados, devidamente sintetizados no Quadro 3 (pag. 72). a)Média mensal de atendimentos realizados pela UBS Selecionou‐se o número total de atendimentos realizados pela UBS, presente na série histórica; dividiu‐se o valor por doze meses, correspondente ao período anual delimitado, e obteve‐se o total de atendimentos mensal. Para efeitos de cálculo, considerou‐se o total de atendimentos realizados em homens e mulheres. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 69
b) Média mensal de atendimentos de ação programática realizados pela Equipe de apoio e Equipe Saúde da Família Da mesma forma que no item anterior, calculou‐se a média de cada um dos tipos de atendimentos realizados pelos distintos profissionais nas UBSs, ou seja, pelo médico generalista e pelo enfermeiro, integrantes das ESFs, ou médico especialista (ginecologista, pediatra e clínico geral), componentes da equipe de apoio. Somou‐se o número referente ao motivo de atendimento de toda a série histórica, dividiu‐se por doze, e obteve‐se a média de atendimentos mensal por ação programática. Descreveu‐se cada um dos programas, da seguinte maneira: • Consulta de pré‐natal: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres”, por profissional de saúde; • Consulta para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) da criança: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: puericultura, na faixa etária menor de 1 ano”, por profissional de saúde; • Consulta para preventivo câncer ginecológico: selecionou‐se o “motivo de atendimento: coleta de material citopatológico”, por profissional de saúde; • Consulta ao hipertenso: selecionou‐se o “motivo de atendimento: hipertensão”, por profissional de saúde. c) Média mensal de atendimentos de demanda espontânea Considerou‐se para o cálculo da demanda espontânea o item “motivo de atendimento: outros, quadro agudo, doença respiratória, diarreia aguda, parasitose intestinal, infecção do trato urinário, doença de pele e anexos, doenças do aparelho geniturinário, doenças do aparelho gastrointestinal, negligência/maus tratos, valvulopatia reumática, portador de deficiência física, alcoolismo, epilepsia, Doença de Chagas, doença reumática, neoplasia, convalescença de AVC, convalescença de infarto”. Somaram‐se todos os atendimentos citados acima para os profissionais em saúde das ESFs ou da equipe de apoio, de toda a série histórica. Dividiu‐se por doze e encontrou‐se a média mensal de atendimentos de demanda espontânea. Foram considerados esses atendimentos por não se encaixarem em nenhuma outra ação programática, mesmo AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 70
aquelas não analisadas na pesquisa, tais como controle da tuberculose, eliminação da hanseníase, saúde do idoso, saúde mental. Para a obtenção do total das ações programáticas, somou‐se a média mensal de todas as ações programáticas consideradas na pesquisa, por profissional de saúde. Observe‐se que o cálculo do percentual foi realizado sobre a média mensal do total de atendimentos realizados pela unidade básica de saúde. d) Média de consulta mensal prevista e realizada para o pré‐natal Estimou‐se a população de gestantes da área de abrangência de cada ESF, utilizando‐
se o parâmetro de 3% do total das mulheres, segundo o proposto pelo Ministério da Saúde e, adotado igualmente, pela SMSA‐BH (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, 2006). Do total de gestantes, 85% seriam de baixo risco, e correspondem à demanda de pré‐
natal das ESFs, e 15% seriam de risco elevado, e correspondem à demanda do ginecologista da Equipe de apoio. Para estimar a quantidade mensal de consultas a serem realizadas, que é diferente da quantidade de pessoas, foi preciso fazer um ajuste matemático que expressasse a demanda mensal de atendimento às gestantes da área. Assim, multiplicou‐se a estimativa de mulheres grávidas pelo número previsto de consultas anuais (seis) e dividiu‐
se o valor por 12 para obter o valor mensal. Esse procedimento foi realizado sempre que o número de consultas anuais recomendado foi superior a uma. •
Consultas de pré‐natal realizadas: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres”, por profissional de saúde (médico e enfermeiro das ESFs e ginecologista da equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e obteve‐se o valor mensal. e) Média de consulta mensal prevista e realizada para o preventivo de câncer de mulheres Para o cálculo da demanda de mulheres para a realização do preventivo de câncer ginecológico, as informações disponíveis no FÊNIX/SMSA/BH eram incompatíveis com a faixa etária requerida para o cálculo dos exames a serem realizados. Diante dessa limitação, utilizou‐se a população total das UBSs para realização dos cálculos. Com os parâmetros oficiais nacionais e locais (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 71
2006), estimou‐se que 4,4% da população geral sejam de mulheres de 35 a 49 anos, e que 40% das mulheres nessa faixa etária nunca fizeram exame citopatológico. O PSF seria responsável pela cobertura de 70% desse total, o enfermeiro assumiria a metade (50%), e o médico generalista a outra metade. Das mulheres que já fizeram exame citopatológico, 50% deveriam ser cobertos pelas ESFs, com a mesma distribuição de realização dos exames entre o médico (50%) e o enfermeiro (50%). Estima‐se que a população feminina, entre 25 e 35 anos, e entre 49 e 60 anos, corresponda a 11,49% da população geral. O Saúde da Família cobriria 50% dessa parcela, sendo que o enfermeiro assumiria metade (50%), e o médico generalista, a outra metade. •
Consultas realizadas para preventivo CA: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: coleta de material cérvico‐uterino”, por profissional de saúde (médico e enfermeiro das ESFs e ginecologista da Equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e obteve‐
se o valor mensal. f) Média de consulta mensal prevista e realizada ao usuário com hipertensão arterial Estimou‐se a população de hipertensos da área de abrangência das UBSs, utilizando‐
se o parâmetro de 22% da população, com idade acima ou igual a 40 anos, conforme recomendações oficiais (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, 2006). Prevê‐se que 80% dessa demanda sejam acompanhados nas UBSs; assim, adotou‐se a população referente a esses 80% como base de cálculo. Para realizar a previsão do número de consultas, de acordo com essa demanda, calcularam‐se 6 consultas ao ano, para cada usuário hipertenso, considerando‐se que duas são de responsabilidade do médico generalista e 4 do enfermeiro. Duplicou‐se o número de usuários estimados por 6 e dividiu‐se esse montante por doze, obtendo‐se o número previsto de consultas mensais a serem realizadas pelas ESFs nas UBSs. •
Consultas realizadas a usuários hipertensos: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: hipertensão”, por profissional de saúde (médico e enfermeiro da ESF e clínico da equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e obteve‐se o valor mensal. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 72
g) Média de consulta mensal prevista e realizada à criança Considerou‐se a população menor de 1 ano, cadastrada nas UBSs analisadas. Recomenda‐se que sejam realizadas, no mínimo, 8 consultas anuais para cada criança menor de um ano, das quais, duas pelo generalista, duas pelo pediatra e quatro pelo enfermeiro. Identificou‐se o número de crianças menores de um ano, cadastradas na área. A base de cálculo da demanda de consultas previstas e realizadas para as crianças foi o cadastro da ESF, e não uma estimativa com base em dados populacionais, como nos itens anteriores. Para a previsão do número de consultas a serem realizadas, multiplicou‐se o total de crianças das UBSs por 8, referente ao número de consultas anuais, e dividiu‐se por doze, a fim de obter‐se a média mensal. •
Consultas de acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento realizadas: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: puericultura”, por profissional de saúde (médico e enfermeiro das ESFs e pediatra da Equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e obteve‐se o valor mensal. Observa‐se que o percentual foi calculado tendo como base o total de atendimentos de cada ação programática. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 73
Quadro 3 Referências metodológicas utilizadas na avaliação da oferta dos serviços das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009 Indicadores de avaliação Conceitos utilizados
6 ‐ População coberta ‐ Cobertura populacional pelo PSF das UBSs; da Equipes Saúde da Família (ESFs). 7 ‐ Número de consultas médicas por habitante/ano da UBS; ‐ Cobertura populacional de consultas médicas anual por habitante. 8 ‐ População adstrita da UBS com e sem ESF; ‐ Cobertura populacional de serviços de atenção básica. 9 ‐ Comparação da produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, em relação ao recomendado pelas diretrizes da SMSA‐
BH; 10 ‐ Análise comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de ‐Média mensal de atendimentos totais realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs. ‐ Média mensal de atendimentos de ação programática realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs. ‐Média mensal de atendimentos de Procedimentos operacionais e fontes de informação
‐ Identificação da área de abrangência de cada ESF das EBS. Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. ‐ Identificou‐se o número total de consultas médicas anuais da UBS; dividindo‐o,depois, pela população total da área de abrangência da UBS. Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. ‐ Identificou‐se a população total da área de abrangência das UBS completamente e parcialmente cobertas pelo PSF. Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. ‐ Nº total de atendimentos realizados pela UBS (ações programáticas e demanda espontânea), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano). Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. ‐ Nº de ações programáticas realizadas (“motivo de atendimento:pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres; puericultura, faixa etária menor de 1 ano; coleta de material citopatológico; hipertensão”), por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano). Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. ‐ Nº de atendimentos à demanda espontânea (“motivo de atendimento –outros, quadro agudo, doença respiratória, Parâmetros oficiais
Cada ESF deve oferecer serviços a uma população de 3500 a 4000 pessoas (BRASIL, 2006a). 1 consulta médica por habitante ao ano (BRASIL, 2002). ‐ 1 UBS sem PSF para cada 30.000 habitantes, em grandes centros urbanos (BRASIL, 2006a); ‐ 1 UBS com PSF para cada para cada 12.000 habitantes, em grandes centros urbanos (BRASIL, 2006a). ‐A SMSA‐BH recomenda que a ESF destine 25% das atividades para o acolhimento (atendimento da demanda espontânea) e que o restante seja dedicada às demais ações da ESF(BELO HORIZONTE, 2008). ‐As equipes de apoio oferecem retaguarda para as ações da ESF, inclusive na realização das ações programáticas (BELO HORIZONTE, 2008). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS apoio, por UBS, com a utilização dos serviços informada pelos usuários no momento do survey; 11 ‐ Análise comparativa entre a demanda prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e equipe de apoio, nas UBSs; demanda espontânea.
‐ Procedimentos de demanda espontânea utilizados pelos usuários nas UBSs. ‐ Procedimentos de ações programáticas utilizados pelos usuários nas UBSs. ‐ Média de consulta mensal prevista e realizada para o pré‐
natal, por profissional da ESF e equipe apoio nas UBS. 74
diarreia aguda, parasitose intestinal, etc.,”), por médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF, período out./2008 à out./2009, dividido por 12. Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. ‐ Nº total de consultas médicas, acolhimentos e consultas de retorno informadas pelo usuário no survey. Fonte: Dados da pesquisa, 2008. ‐ Nº total de procedimentos de ação programática informada pelo usuário no survey. Fonte: Dados da pesquisa, 2008. ‐ Nº consultas previstas às gestantes, referente a 3% das mulheres cadastradas na área de abrangência das ESF e da UBS, multiplicado por 6 (consultas anuais), dividido por 12 (ano); ‐ Nº consultas realizadas, referente ao “motivo de atendimento: pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres”, por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12. ‐ Nº de consultas a usuários hipertensos acima de 40 ‐ Média de consulta anos, referente a 22% da população cadastrada na área mensal prevista e realizada ao usuário com de abrangência das ESF e da UBS, multiplicados por 6 hipertensão arterial, por (consultas anuais), divididos por 12 (ano); ‐ Nº referente ao “motivo de atendimento: hipertensão”, profissional da ESF e equipe apoio. por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12. ‐ Média de consulta ‐ Nº de preventivos de CA a mulheres, na faixa etária de mensal prevista e 25 a 49, referente a 4,4% da população cadastrada na área de abrangência das ESF e da UBS, divididos por 12 realizada para o preventivo de câncer de (ano); ‐ Nº de preventivos de CA a mulheres, na faixa etária mulheres, por entre 25 e 35 anos, e entre 49 e 60 anos, referente a profissional da ESF e ‐ Saúde da Criança: 8 consultas anuais, sendo 2 para o médico generalista, 2 para o pediatra e 4 para o enfermeiro da ESF (BELO HORIZONTE, 2008); ‐ Saúde da Mulher ‐ Pré‐natal (BELO Horizonte, 2008; BRASIL, 2006b): estima‐se que 85% das gestantes da área de abrangência da ESF sejam de baixo risco. Recomenda‐se que o pré‐natal dessas mulheres seja realizado pelo PSF (6 consultas, 3 com enfermeiro, 3 com médico). Os outros 15% das gestantes seriam de risco elevado, cujo pré‐natal deve ser realizado pelos médicos de apoio (ginecologista e, ou obstetra, 7 consultas); ‐ Saúde da mulher – Preventivo de Câncer (BELO Horizonte, 2008; BRASIL, 2006b): PSF: cobertura de 70% das mulheres entre 25 e 35 anos, e 50% daquelas entre 25 e 35, e 49 e 60 anos. Cada profissional, médico e enfermeiro da ESF, realizam o exame em 50% dessa demanda. ‐ Saúde do Adulto – Controle da Hipertensão (BRASIL, 2006b): 80% da demanda estimada precisam de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS equipe de apoio.
‐ Média de consulta mensal prevista e realizada às crianças menores de 1 ano, por profissional da ESF e equipe apoio. Fonte: elaboração própria, 2009
11,4% da população cadastrada na área de abrangência das ESF e da UBS, divididos por 12 (ano); ‐ Nº consultas para prevenção do CA às mulheres (“motivo de atendimento: coleta de material citopatológico”), por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano). ‐ Nº de consultas previstas às crianças menores de 1 ano, cadastradas pela ESF e UBS, multiplicado por 8 (consultas anuais), dividido por 12 (ano). ‐ Nº de consultas realizadas a crianças menores de 1 ano: “motivo de atendimento: puericultura, faixa etária menor de 1 ano”, por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano). 75
acompanhamento pelo PSF, realizando 6 consultas ao ano, sendo 2 do médico e 4 do enfermeiro da ESF. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 76
4.6 Triangulação de métodos e técnicas Ao término de cada uma das etapas da pesquisa, procedeu‐se à complementaridade das informações e dos métodos obtidos. Assim, o resultado sobre a utilização das UBSs e das UPAs nas entrevistas com os usuários subsidiou boa parte das discussões nos grupos focais dos profissionais em saúde. Problematizou‐se como a organização do trabalho nas UBSs explicaria os cenários delineados, e aprofundou‐se no desvelamento das distintas formas de realizar as ações de saúde nas UBSs. Com o fechamento e a síntese dos resultados, realizaram‐se a análise comparativa da utilização informada pelo usuário, dos procedimentos ofertados pelas UBSs (mediante a análise dos bancos de dados secundários), bem como as especificidades dos grupos focais que explicaram o panorama da oferta e utilização dos serviços. Deu‐se o fechamento da pesquisa com um grupo de discussão com 7, dos 10 gestores das UBSs, que ratificaram a consonância dos dados com a realidade dos serviços. Essa fase constitui‐se, igualmente, um retorno das informações aos sujeitos, requisito importante em pesquisas avaliativas com enfoques emergentes, críticos e dialéticos (BOSI e MERCADO, 2006). 4.7 Aspectos éticos A garantia de anonimato e sigilo sobre a origem das informações foi preservada. Os sujeitos foram esclarecidos quanto às formas de divulgação dos resultados em publicações com fins científicos, com a garantia de jamais serem citados nomes ou qualquer outra forma de identificação. Elaborou‐se um documento em duas vias, denominado “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” (Apêndice E), com as informações pertinentes à pesquisa, assinado pelos entrevistados e pesquisadores. O estudo foi aprovado pelos Comitês de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Parecer n ETIC 053/06 (Anexo A), e Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, protocolo 19/2006 (Anexo B). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 77
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES 5.1 Utilização dos serviços de atenção básica e urgências pelo usuário Conforme descrito na metodologia, averiguou‐se a utilização dos serviços de saúde pelos usuários das UBSs e UPAs do SUS/BH, de forma a caracterizar‐se a demanda aos serviços de atenção básica e de urgências do sistema de saúde de Belo Horizonte do ponto de vista do perfil socioeconômico, do problema de saúde referido, dos principais procedimentos realizados, formas de acesso e de utilização, bem como a racionalidade na escolha do serviço de saúde. As 993 entrevistas foram realizadas com usuários que, ao término do atendimento, aceitassem participar da pesquisa, com base em escolha aleatória e obedecendo aos preceitos éticos em pesquisa. Os resultados foram estruturados em três blocos, descritos a seguir. No primeiro abordam‐se o perfil socioeconômico e a procedência dos usuários; no segundo analisam‐se o problema de saúde referido e o acesso aos serviços, no terceiro discrimina‐se a racionalidade do usuário na escolha dos serviços de atenção básica e de urgência. Sempre que possível, serão analisados, comparativamente, os usuários das UBSs e das UPAs, uma vez que se pretendeu testar a hipótese que não há diferença significativa nos procedimentos realizados nesses serviços, e que prevalecem as consultas médicas básicas e os procedimentos de enfermagem. Entende‐se que a duplicação de ações básicas de saúde é inadequada à proposta de reorganização do SUS, a qual prevê a resolução dos problemas básicos de saúde nas UBSs. A proporção de questionários aplicados foi de 69,0% nas UBSs24 e de 31% nas UPAs, segundo dinâmica de cada serviço. 5.1.1 Perfil socioeconômico e procedência do usuário Do total de 993 usuários entrevistados, 94,4% residiam em Belo Horizonte e 5,6% moravam em municípios metropolitanos. No que se refere ao gênero, 73,2% do total dos entrevistados pertencem ao sexo feminino e, 26,8% ao masculino. A preponderância do sexo feminino pode ter sido 24
Neste estudo, os termos Unidade Básica de Saúde (UBS) e Centro de Saúde (CS) são considerados sinônimos.
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 78
influenciada pelo período de dias úteis e horário comercial em que foi realizada a pesquisa, embora a literatura aponte que as mulheres são as que mais utilizam os serviços de saúde, até certa idade (RIBEIRO et al., 2006; PINHEIRO et al., 2002). Quanto à faixa etária, observa‐
se uma concentração na faixa de 21 a 40 anos de idade; portanto, a população economicamente ativa foi a que mais demandou atendimento nos serviços de saúde em Belo Horizonte. Dos participantes, 38,3% não tinham concluído o ensino fundamental, seguidos dos 27,7%, que concluíram o ensino médio. Quanto ao local de trabalho, 91,5% dos entrevistados trabalham na capital mineira. Quando se agregam os entrevistados, sem escolaridade e os que não concluíram o ensino fundamental, alcança‐se a porcentagem de 44,2% da amostra, o que aponta a notória baixa escolaridade dos usuários do SUS/BH. A empregabilidade é bastante diversificada e composta por empregados (33,8%), seguida de desempregados com ocupações não remuneradas (33,2%), inativos (17,0%) e subempregados (16,1%). A renda dos entrevistados variou de um a três salários mínimos (53,84). Muitos não têm plano de saúde (69,6%) e quando alguns membros da família o possuem, o índice não passa dos 25,9%. Com exceção do local de residência, de trabalho e da empregabilidade, não há maiores diferenças no perfil do usuário que utiliza os serviços públicos de saúde de Belo Horizonte. O percentual de usuário das UPAs, que não mora na capital, é de 17,49 % e o das UBSs, de 0,3%. No item empregabilidade, as pessoas entrevistadas nos serviços de urgência (43,8%) aparecem mais bem colocadas que as da atenção básica (29,2%), conforme Tabela 3. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 3 ‐ 79
Perfil dos usuários das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, por sexo, idade, renda, escolaridade, situação empregatícia, residência, local de trabalho e plano de saúde, dezembro de 2008 SEXO Masculino Feminino TOTAL IDADE N 162 512 674 N Usuário da UBS
% 24 76
100 Usuário da UBS
%
N
Usuário da UPA % 33 67
100 Usuário da UPA %
N 100 203
303 11 a 20 72 11 29 9,6 21 a 30 175 26 96 31,7 31 a 40 132 20 69 22,8 41 a 50 113 17 51 16,8 51 a 60 89 13 25 8,3 61 a 70 63 9 16 5,3 Acima de 71 30 4 17 5,6 TOTAL 674 100 303 100 Usuário do CS Usuário da UPA N % N % Até R$ 415,00 110 16,32 64 21,12 De R$ 416,00 a R$ 1245,00 369 54,75 157 51,82 De R$ 1246,00 a R$ 2075,00 99 14,69 49 16,17 Acima de R$ 2076,00 41 6,08 17 5,61 Sem rendimentos 6 0,89 5 1,65 Não declarada 49 7,27 11 3,63 TOTAL 674 100 303 100 RENDA FAMILIAR Usuário da UBS Usuário da UPA N % N % Sem Escolaridade 41 6,08% 17 5,61 Fundamental Incompleto 271 40,21% 103 33,99 Fundamental Completo 83 12,31% 38 12,54 Médio Incompleto 70 10,39% 38 12,54 Médio Completo 183 27,15% 88 29,04 Até Ensino Superior TOTAL 26 674 3,86% 100%
19 303
6,27 100% ESCOLARIDADE (Continua) AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 3 ‐ 80
Perfil dos usuários das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, por sexo, idade, renda, escolaridade, situação empregatícia, residência, local de trabalho e plano de saúde, dezembro de 2008 (Conclusão) Usuário do CS Usuário da UPA N % N % Empregado 197 29,23 133 43,89 Subempregado 114 16,91 43 14,19 Sem renda 238 35,31 86 28,38 Inativo 125 18,55 41 13,53 TOTAL 674 100 303 100 SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA Usuário do CS Usuário da UPA N % N % BH 672 99,7 250 82,51 Fora de BH 2 0,3 53 17,49 TOTAL 674 100 303 100 LOCAL DE RESIDÊNCIA Usuário do CS Usuário da UPA N % N % BH 278 41,2 158 52,15 Fora de BH 18 2,7 17 5,61 Não se Aplica 378 56,1 128 42,24 TOTAL 674 100 303 100 LOCAL DE TRABALHO Usuário do CS Usuário da UPA N % N % Sim, toda família 31 4,6 13 4,29 Sim, alguns membros 171 25,4 82 27,06 Não 472 70,0 208 68,65 TOTAL 674 100 303 100 PLANO DE SAÚDE Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Analisando‐se os dados da Tabela 3, não se observa diferença significativa entre o grupo de homens e de mulheres quanto à escolaridade (x²= 4,404; gl= 5; p=,493) e idade (x²= 10,791; gl= 6; p=,095), mas há diferença significativa entre o grupo de homens e de mulheres, quanto à renda familiar (x²=72,878; gl=5; p<,000), à ocupação (x²=103,422; gl=3; P<,000), ao local de trabalho (x²=70,838; gl=2; p<,000) e a possuir plano de saúde (x²=11,289; gl=2; p<,004). Os homens demandam mais serviços de saúde, na faixa etária de 11 a 30 anos (77,8%) em relação às mulheres (55,0%). Na faixa de idade de 31 a 40 anos, a situação AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 81
inverte‐se, com maior demanda por serviços realizada pelas mulheres (27,1%) em relação aos homens (10,8%). Em geral, os usuários das UBSs e das UPAs do SUS/BH têm baixa escolaridade (50%) e variadas formas de inserção no mercado de trabalho: predominam mulheres com vínculo empregatício (52,2%) e homens sem renda (42,0%), os quais estão predominantemente na faixa etária economicamente ativa de 21 a 30, residindo na própria cidade de Belo Horizonte (94%), embora 17,5% dos usuários que utilizam as UPAs morem na região metropolitana da cidade. Além disso, a presença maciça das mulheres na utilização dos serviços de saúde corrobora outros estudos, que consideram a mulher como principal protagonista do cuidado familiar, e cujo aumento dos níveis de autonomia, politização e escolaridade repercutiriam favoravelmente na diminuição das iniquidades sociais (DEMO, 2003. PNUD, 2007). 5.1.2 Problema de saúde referido pelo usuário e acesso aos serviços de saúde Nesse item, caracterizaram‐se o motivo da procura aos serviços, o problema de saúde referido pelo usuário, o tempo que levou para ser completamente atendido, bem como os procedimentos realizados, classificados em atenção básica e, ou de média complexidade. Para dimensionar o acesso aos serviços, utilizaram‐se as variáveis transporte, procedimentos realizados, tempo de deslocamento e de atendimento. A análise dessa categoria empírica, assim como da racionalidade do usuário na procura ao serviço, foi norteada pela seguinte questão: os problemas de saúde que o usuário leva às UPAs poderiam, em tese, ser resolvidos nas UBSs? A discussão buscou relacionar, sempre que possível, as diferenças entre os respondentes das UBSs completa ou parcialmente cobertas pelo PSF25, com aqueles das UPAs. Em relação ao tempo de deslocamento, 94,1% dos usuários das UBSs gastam menos de 30 minutos para se deslocarem. Esse é o tempo que se leva, em média, para se chegar às UPAs (77,6%), sendo esse valor altamente significativo (x²= 162,350; gL= 3; sendo p<0,0001). 25
Para as UBSs completamente cobertas pelo PSF, utiliza‐se a denominação (UBS‐PSF), para aquelas que não são totalmente cobertas pela estratégia, denominou‐se UBSs‐parcial. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 82
As pessoas vão às UBSs, principalmente, a pé (85%) ou, de ônibus, van, lotação, táxi (7,9%), de veículo particular (5,9%;), de moto (1% ) ou, ainda, de “carona” (0,2%). Nas UPAs, essa proporção inverte‐se: utilizam‐se, principalmente, do transporte público (43,6%), do veículo particular (23,4%), da caminhada (15,5%), da ambulância do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) (9,2% ), da “carona” ou da moto (8,3%) para chegar ao destino. Observou‐se diferença significativa entre os grupos tanto para o tempo (x²= 39,09; gL= 1; sendo p<0,000), quanto para a forma de deslocamento (x²= 401,712; gL= 2; p<0,000). (Tabela 4). Tabela 4 ‐ Tempo e meio de transporte utilizado para o deslocamento dos usuários às Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro de 2008 TEMPO DESLOCAMENTO Menos de 30 min de 31 min a 1h TOTAL de 1h a 2h mais de 2h MEIO DE TRANSPORTE Ônibus/ Van/ Lotação/ Táxi Veículo Particular / Carona A pé Ambulância/ SAMU Moto TOTAL Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Usuário da UBS Usuário da UPA N 634 36 670 4
N 235 52 287 11 5
% 94,1 5,3 99,4 0,6
% 77,6 17,2 94,8 3,6 2,0 Usuário da UBS Usuário da UPA N 53 41 573 7 674 N 132 90 47 28 6 301 % 7,9 6,1 85,0 1,0 100 % 43,6 29,7 15,5 9,0 2,0 89 Quando se compara o problema de saúde referido pelos usuários, nas UBSs completamente (UBS‐PSF) e, parcialmente, cobertas pelo PSF (UBSs‐parcial), com o problema referido pelos usuários nas UPAs, nota‐se que as afecções leves aparecem preponderantemente nas urgências (57,4%). Apesar de serem passíveis de serem resolvidas na atenção básica, tais enfermidades são a segunda causa, tanto nas UBSs tradicionais (30,9%), quanto naquelas completamente cobertas pelo PSF (27,4%). Nesses locais, as consultas de retorno aparecem como principal demanda por atendimento (40,3% UBS‐
parcial, 33,3% UBS‐PSF) e as ações programáticas ocupam a terceira posição (22,6% UBS parcial, 28,5% UBS‐PSF). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 83
Nota‐se que essa diferença é bastante significativa na comparação de frequências (p< 0,000). Importa observar que as UBSs parcialmente cobertas pelo PSF atendem proporcionalmente mais usuários com afecções leves (30,9%) do que aquelas, completamente, organizadas pelas diretrizes do Saúde da Família (27,4%); esse fato é, estatisticamente, significativo ( p< 0,000). Como pode ser verificado na Tabela 5, a consulta médica básica e o procedimento de enfermagem são os principais atendimentos realizados em todos os serviços investigados, independentemente do nível de complexidade do SUS. As consultas básicas aparecem em primeiro lugar (UPAs: 67,3%; UBS‐parcial: 66,1%; UBS‐PSF: 62,0%), seguidas dos procedimentos de enfermagem (UPAs: 31,0%; UBS‐parcial: 27,4%; UBS‐PSF: 28,9%) sem diferença estaticamente significante entre as frequências (consultas, p< 0,266; enfermagem, p< 0,711). Tabela 5 ‐ Problema de saúde e procedimentos utilizados pelos usuários das Unidades Básicas de Saúde completas, ou parcialmente cobertas pelo Programa de Saúde da Família, e das Unidades de Pronto‐atendimento, de Belo Horizonte, dezembro de 2008 Problema de Saúde Usuário de UBS Parcial PSF Usuário de UBS Completamente PSF Usuário da UPA Consultas de retorno N 50 % 40,3 N 134 % 33,5 N 1 % 0,3 Afecções leves* Ações programáticas/ Controle de agravos** 34 27,4 170 30,9 174 57,4 28 22,6 157 28,5 1 0,3 Afecções moderadas a graves*** 8 6,5 19 3,5 66 21,8 Acidente/ lesão/ gravidez alto risco 3 2,4 12 2,2 54 17,8 Outros 1 0,8 8 1,5 7 2,3 Procedimentos Realizados Usuário de UBS Parcial PSF N % Usuário de UBS Completamente PSF N % Usuário da UPA N % Consulta médica 82 66,1 341 62,0 204 67,3 Classificação de risco/ Acolhimento 22 17,7 123 22,4 124 40,9 Procedimentos de enfermagem 84 27,4 159 28,9 94 31,0 Consultas de enfermagem Consulta odontológica/ Procedimentos odontológicos Fonte: Dados da pesquisa, 2008. 3 2,4 33 6,0 21 6,9 9 7,3 20 3,6 3 1,0 AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 84
Quanto aos demais procedimentos realizados nos usuários da UPA, aqueles destinados à diagnose‐terapia, como o diagnóstico por imagem (30,s%) e os exames de patologia clínica (33%), são preponderantes e seguidos da consulta com especialistas (27,40%), conforme a Tabela 6. Tabela 6 ‐ Procedimentos de média complexidade utilizados pelos usuários das Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro, 2008 Procedimentos de Média Complexidade Diagnóstico por imagem N 77 % 37,0% Exames de patologia clínica / Anatomapatologia 63 30,2% Consulta médica com especialista 57 27,4% Procedimentos traumato‐ortopédicos Procedimentos ambulatoriais especializados / Ações especializadas em Odontologia***/ Outros Fonte: Dados da pesquisa, 2008. 6 2,8% 5 2,4% Perguntado se conhecia o PSF, o usuário, em sua maioria, afirmou que não, independentemente, de estar em uma UBS parcialmente coberta (76,6%), totalmente coberta pelo PSF (72,7%) ou em uma UPA (70,3%), não havendo diferença estatisticamente significativa entre as frequências (p< 0,406). Porém, quando inquirido, se algum profissional daquele serviço conhecia sua família, a resposta variou significativamente (p< 0,000). Nos serviços com total cobertura do PSF, a resposta foi afirmativa em 70,4% dos casos. Nas UBSs‐parcial a resposta aparece em 52,4% das falas e nas UPAs, como esperado, apenas 8,6% responderam sim (Tabela 7). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 85
Tabela 7 ‐ Conhecimento referido pelo usuário sobre o Programa de Saúde da Família, por serviço de saúde, Belo Horizonte, dezembro de 2008 USUÁRIO CONHECE O PSF Usuário da UBS Parcial Usuário da UBS Completamente PSF Usuário da UPA N % N % N % SIM 29 23,4 150 27,3 90 29,7 NÃO 95 76,6 400 72,7 213 70,3 TOTAL 124 100 550 100 303 100 PROFISSIONAL CONHECE A FAMÍLIA DO USUÁRIO? SIM NÃO TOTAL QUEM CONHECE A FAMÍLIA DO USUÁRIO? ACS Enfermeiro Médico Técnico de Enfermagem Odontólogo/ACD/THD Outro Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Usuário da UBS Parcial N % 65 52,4 59 47,6 124 100 Usuário da UBS Parcial N % 48 38,70 15 12,10 14 11,30 Usuário da UBS Completamente PSF N % 387 70,4 163 29,6 550 100 Usuário da UBS Completamente PSF N % 346 62,90 52 9,50 36 6,50 Usuário da UPA N 26 277 303 % 8,6 91,4 100 Usuário da UPA N 12 12 % 4,0 4,0 5 4,00 25 4,50 9 3,0 4 3,1 9 1,6 2 0,7 O agente comunitário de saúde (ACS) é citado como quem mais conhece a família do entrevistado (38,7%: UBS‐parcial; 62,9%: UBS‐PSF), seguido do profissional enfermeiro (12,1%: UBS‐parcial; 9,5%: UBS‐PSF) e médico (11,3%: UBS‐parcial; 6,5%: UBS‐PSF). A opinião do usuário, sobre o atendimento recebido varia, a depender do serviço de saúde em que ele se encontra (Tabela 8). Em geral, nas UBS, os usuários avaliam que os profissionais ouvem mais seu problema de saúde (UBS‐parcial: 95,2%; UBS‐PSF: 91,5%; UPAs: 88,8%); perguntam sobre as condições da sua vida (UBS‐parcial: 29%; UBS‐PSF: 32,2%; UPAs: 12,2%) e, que a maioria desses profissionais orienta sobre os cuidados com a saúde (UBS‐parcial: 79,8%; UBS‐PSF: 76,2%; UPAs: 66%). Nas UBSs‐PSFs, as respostas sobre a resolução dos problemas buscados é superior aos demais locais onde se coletaram os dados (UBS‐parcial: 37,1%; UBS‐PSF: 82,5%;UPA: 67,7%). Em contrapartida, os profissionais da UPA orientam o usuário, com maior frequência (39,3%), a procurar por outro serviço (Tabela 9): em geral, o PSF (30,4%), com diferença significativa (p< 0,000). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 86
Tabela 8 ‐
Opinião do usuário sobre a conduta dos profissionais no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto Atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008 Usuário de UBS Parcial CONDUTA N ‐Ouviu e compreendeu bem o 118 problema de saúde ‐Perguntou sobre as condições 36 de vida e saúde da família ‐Orientou sobre o tratamento e 99 cuidado para com a saúde ‐Pediu sua opinião sobre os tratamentos e cuidados 27 prescritos ‐Resolveu o problema de saúde 108 ‐Orientou a procurar outro 14 serviço de saúde Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Usuário de UBS Completamente PSF Usuário da UPA % N % N % 95,2 503 91,5 269 88,8 29,0 137 32,2 37 12,2 79,8 419 76,2 200 66,0 21,8 127 23,1 36 11,9 37,1 454 82,5 205 67,7 11,3 73 13,3 119 39,3 Tabela 9 ‐ Tipo de serviço de saúde que o usuário foi orientado a procurar no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008 SERVIÇO DE SAÚDE Usuário de UBS Parcial N PSF/ UBS/ 2 Centro de Saúde UPA 4 Hospital 2 Outros 6 TOTAL 14 Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Usuário de UBS Completamente PSF Usuário da UPA % N % N % 1,6 8 1,5 92 30,4 3,2 1,6 4,8 11 7 14 44 73 1,3 2,5 8,0 13 3 16 8 119 1,0 5,3 2,6 39 O tempo é um fator importante para o acesso ao serviço, seja o que o usuário levou para ser completamente atendido, seja o que precisou esperar para conseguir a consulta médica de que precisava. Na fala da maioria dos respondentes, as UBSs conseguem, na maioria dos casos (76%), atendê‐los em até 2 horas, enquanto nas UPAs, o atendimento completo se dá, nesse tempo, em 50,8% dos casos. Nesses locais, é relativamente comum uma espera superior a 4 horas (29%), mais rara nas UBSs (3,1%). Porém, os entrevistados afirmam conseguir, mais rapidamente, a consulta médica de que precisam nas urgências, esperando até 4 horas em AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 87
81,8% das falas. Nas UBSs, essa espera é comum para apenas 29,4 % dos casos. Ao contrário, nas UBSs, o usuário espera mais de um dia pela consulta que foi buscar (52,4%), o que dificilmente ocorre na UPA (2,6%). A comparação entre as respostas mostrou‐se estatisticamente significativa (p< 0,000) (Tabela 10). Tabela 10 ‐ Tempo que o usuário levou para ser completamente atendido e para conseguir a consulta médica de que precisa, por locais de entrevista, Belo Horizonte, dezembro de 2008 TEMPO DE ATENDIMENTO Menos de 30 min De 31 min a 1 hora De 1 a 2 horas De 2 a 4 horas Mais de 4 horas TOTAL TEMPO DE ESPERA PELA CONSULTA MÉDICA Menos de 4 horas De 4 a 12 horas De 12 a 24 horas De 1 a 3 dias De 3 a 5 dias Uma semana 15 dias Até 1 mês Mais de um mês Não sabe informar TOTAL Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Usuário da UBS N 204 136 172 141 21 674 % 30,3 20,2 25,5 20,9 3,1 100 Usuário da UBS N % 198 29,4 85 12,6 10 1,5 78 11,6 27 4,0 58 8,6 54 8,0 76 11,3 59 8,8 29 4,3 674 100 Usuário da UPA N % 40 13,2 61 20,1 53 17,5 61 20,1 88 29,0 303 100% Usuário da UPA N % 248 81,8 36 11,9 8 2,6 2 ‐ 1 ‐ 8 2,6 303 100 Em geral, a demanda que chega aos serviços de atenção básica e de urgência do SUS‐
BH é decorrente de consultas médicas básicas (UBS‐parcial: 66,1%; UBS‐PSF: 62%; UPA: 67,3%), seguida de procedimentos de enfermagem (UBS‐parcial: 27,4%; UBS‐PSF: 28,9%; UPA: 31,0 %). Na UPA, esses atendimentos são motivados por afecções leves, na maioria dos casos (UPA: 57,4%; UBS‐parcial: 27,4%, UBS‐PSF: 30,9%), que poderiam, em tese, ser resolvidos na atenção básica. Tendo em vista que as consultas médicas e os procedimentos de enfermagem são procedimentos comuns às UBSs, na maioria dos casos, tais achados indicam que a oferta de atenção básica em Belo Horizonte é suficiente, em termos de cobertura populacional e acesso geográfico. Porém, tal oferta não tem sido capaz de organizar melhor os fluxos de atendimento às urgências, que apresentam certa agilidade no AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 88
pronto‐atendimento. É provável que esse seja um fator decisivo para o usuário, que prefere esperar um pouco mais por atendimento na UPA, mas sair com a consulta médica e, um eventual exame que foi buscar, que passar pelo itinerário previsto para ele na UBS. Nesses locais, é comum ter que se dirigir mais de uma vez para conseguir o que precisa, na opinião do usuário. Contraditoriamente, o usuário avalia ser melhor o atendimento recebido nas UBSs que nas UPAs, inclusive no que se refere à resolubilidade do problema de saúde pelos profissionais que o atenderam (UBS‐parcial: 37,1%; UBS‐PSF: 82,5%; UPA: 67,7%). Esses resultados corroboram a hipótese inicial que motivou o survey e, levantam questionamentos importantes para a organização dos serviços no sistema de saúde existente em Belo Horizonte. Ao que parece, tanto as UBSs, quanto as UPAs realizam praticamente o mesmo tipo de atendimento, restrito ao modelo tradicional de atenção centrado na doença, no médico e no medicamento. Por outro lado, o fato de as UPAs serem citadas como a principal porta de entrada para o usuário com gripe, tosse, conjuntivite ou afecções agudas leves, contraria a proposta de reorganização do SUS pela atenção básica, uma vez que essas enfermidades são passíveis de ser resolvidas nas UBSs. Além disso, tal fato significa uma duplicação de ações, incoerente com a proposta de integralidade e de hierarquização da assistência, e impacta significativamente os gastos públicos em saúde. Desse modo, quando se realiza o teste estatístico de correlação de spearmans’rho entre as variáveis problema de saúde e local de atendimento, observa‐se significância elevada. Existe uma correlação importante entre gravidade do problema de saúde, referido pelo usuário, e o local em que foi atendido (r=0,27 p<0,001). Esse resultado indica que, quando a gravidade do problema varia, a complexidade do atendimento altera‐
se em 27%. Esses valores têm uma probabilidade muito pequena de acontecer ao acaso (p<0,001). Ao que tudo indica, embora o usuário busque as urgências para problemas de saúde simples, também as procura nos casos mais graves, conforme preconizado nas diretrizes organizativas do SUS. O problema de saúde, ou a causa que leva a pessoa a procurar atendimento nos serviços de saúde, depende da morbidade, da gravidade e da necessidade sentidas pelo próprio usuário. Esse julgamento sobre a necessidade de atendimento, que caracteriza a demanda que chega aos serviços, é influenciado por vários fatores, como idade, sexo, localização geográfica – que facilita ou não o acesso –, crenças, religião, condições AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 89
socioeconômicas, escolaridade, condições psicológicas, dentre outros (TRAVASSOS e MARTINS, 2004). Levando‐se em conta o baixo nível de informações que as pessoas têm para cuidar da própria saúde, em especial aquelas de menor escolaridade, infere‐se que esse seja um fator para a procura às UPAs, por problemas de saúde relativamente simples, o que configura um desencontro entre a racionalidade do usuário e a acessibilidade dos serviços de saúde. Como se verá no item a seguir, o descompasso entre a racionalidade do usuário e a adequação dos serviços às necessidades de saúde identificadas na população, constitui um desafio para ampliação do acesso aos serviços de saúde. 5.1.3 Racionalidade do usuário na utilização dos serviços de saúde Na tentativa de explorar, quantitativamente, a racionalidade do usuário na procura aos serviços de saúde, analisaram‐se questões sobre a necessidade de mentir o local de residência, para ser atendido; o motivo da procura e da não procura de uma UBS, bem como o porquê de dirigir‐se uma UPA. Verificou‐se, ainda, se a organização da oferta de atenção básica do SUS‐BH influencia a utilização dos serviços de atenção básica e de urgência, pelos usuários, de modo a complementar os itens anteriores dessa etapa da pesquisa. Os usuários não costumam mentir sobre o local de residência para conseguir atendimento (UBS: 95,2%; UPA: 94,0%). Pouco mais da metade dos entrevistados das UBSs e a maioria dos que estavam nas UPAs informaram ter o hábito de procurar as emergências ou os hospitais, quando precisam de atendimento (UBSs‐parcial: 51,6%; UBS‐PSF: 56,4%; UPA: 84,2%), havendo diferença estatisticamente significativa (p<0,000). O Centro de Saúde ou UBS é a primeira opção de atendimento para a grande maioria dos usuários dos serviços de saúde e, para cerca da metade dos que utilizam as urgências (UBS: 90,2%; UPA: 52,8%, sendo p<0,000). Quanto ao motivo da procura pelo serviço de saúde, predominam como respostas a proximidade da residência (UBSs‐parcial: 64,5%; UBS‐PSF: 64,4%; UPA: 44,2%), o fato de o usuário ser cadastrado no mesmo (UBS‐PSF: 15,5%) ou, de ter sido encaminhado por outro serviço, no caso das UPAs (12,2%), havendo diferença significativa entre as frequências observadas (p<0,000), conforme se pode observar na Tabela 11. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 11 ‐ 90
Motivo da procura pela Unidade Básica de Saúde ou pela Unidade de Pronto‐atendimento, referido pelo usuário, Belo Horizonte, dezembro de 2008 Motivos da procura É mais próximo da minha residência Usuário de UBS Usuário de UBS Completamente Parcial PSF N % N % 80 64,5 354 64,4 Usuário da UPA N 134 % 44,2 É cadastrado nesse serviço 17 3,7 85 15,5 1 0,3 É o único existente 14 11,3 52 9,5 3 1,0 O serviço é melhor que o existente próximo à minha residência 11 8,9 36 6,5 28 9,2 Foi encaminhado formalmente do CS / UPA 0 0,0 7 1,3 12 4,0 0 0,0 6 1,1 37 12,2 0 0,0 4 0,7 11 3,6 Atendimento mais rápido 0 0,0 1 0,2 21 6,9 Porque o CS não resolve o problema de saúde 0 0,0 0 0,0 28 9,2 Foi indicação / solicitação de outros serviços de saúde Por decisão própria, da família ou de terceiros Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Em geral, o usuário costuma procurar a UPA, as emergências ou os hospitais, quando considera que o problema de saúde é grave (UBSs‐parcial: 35,5%; UBS‐PSF: 37,8%; UPA: 46,2%); quando fica doente e a UBS não está aberta (UBSs‐parcial: 8,10%; UBS‐PSF: 12,5%; UPA: 3,30%; sendo p<0,000) ou, quando avalia que a UBS não irá resolver seu problema de saúde (UBSs‐parcial: 11,3%; UBS‐PSF: 11,1%; UPA: 17,8%; sendo p<0,017). O motivo de procura às UBSs é, principalmente, para a realização de consultas médicas e de exames de rotina (UBSs‐parcial: 90,3%; UBS‐PSF: 84,2%; UPA: 50,5%; sendo p<0,000); para aviar medicações prescritas (UBSs‐parcial: 72,6%; UBS‐PSF: 68%; UPA: 34,7%; onde p<0,000), para vacinação (UBSs‐parcial: 61,3%; UBS‐PSF: 63,5%; UPA: 30,7%; onde p<0,000) ou para realização de ações programáticas de saúde (UBSs‐parcial: 59,7%; UBS‐PSF: 50,7%; UPA: 27%). O motivo da não procura pelos Centros de Saúde, pelos usuários das UPAs, inclui o julgamento da não resolução do problema de saúde (19,1%). Nesse caso, os usuários consideram o atendimento lento (16,8%) ou não conseguem ser atendidos no mesmo dia (10,2%), sendo significativa a diferença entre as frequências (p<0,000), como se constata nas Tabelas 12 e 13. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 12 ‐ 91
Situações em que o usuário procura a Unidade de Pronto‐atendimento e a Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2008 Usuário de UBS Parcial Usuário de UBS Completamente PSF N % Situações em que procura as urgências Quando o problema de saúde é grave N % 44 35,5 208 Quando fica doente e o CS não está aberto 10 8,1 Quando avalia que o CS não vai resolver o problema 14 Para qualquer situação de doença, porque tem mais equipamentos e já faz os exames Usuário da UPA N % 37,8 140 46,2 69 12,5 10 3,3 11,3 61 11,1 54 17,8 1 0,8 11 2,0 18 5,9 Para qualquer problema de saúde 4 3,2 7 1,3 41 13,5 Pois confia no desempenho técnico dos profissionais 0 0,0 3 0,5 4 1,3 Usuário de UBS Parcial Usuário de UBS Completamente PSF Usuário da UPA N % N % N % Consultas e exames de rotina 112 90,3 463 84,2 153 50,5 Para pegar medicação prescrita 90 72,6 334 68,0 105 34,7 Vacinação 76 61,3 349 63,5 93 30,7 Realizar preventivo do CA ginecológico 22 17,7 122 22,2 26 8,6 Acompanhamento de hipertensão e diabetes 24 19,4 100 18,2 28 9,2 Solicitar encaminhamento para outro serviço e, ou especialidade 19 15,3 100 18,2 27 8,9 Para tratamento odontológico 26 21,0 53 9,6 14 4,6 Acompanhamento do CD das crianças 15 12,1 47 8,5 24 7,9 Participar de atividades educativas 6 4,8 43 7,8 11 3,6 Para acompanhamento pré‐natal 13 10,5 32 1,8 4 1,3 Reuniões do conselho de saúde local 1 0,8 3 0,5 1 0,3 Situações em que procura a UBS Fonte: Dados da pesquisa, 2008. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 13 ‐ 92
Motivos da não procura pela Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2008 Usuário de UBS Parcial Usuário de UBS Completamente PSF N % Porque não procura a UBS N % Não resolve meu problema de saúde 2 1,6 26 Atendimento muito lento 3 2,4 Não consegue atendimento no mesmo dia 2 Tem plano de saúde Usuário da UPA N % 4,7 58 19,1 18 3,3 51 16,8 1,6 15 2,7 31 10,2 3 2,4 11 2,0 11 3,6 Corro o risco de ir e voltar sem atendimento 0 0,0 5 0,9 16 5,3 Não existem os atendimentos que procuro 0 0,0 3 0,5 6. 2,0 O CS nunca está aberto no horário que preciso 0 0,0 1 0,2 4 1,3 0 0,0 0 0,0 6 2,0 O CS é mais distante de onde moro do que a UPA Fonte: Dados da pesquisa, 2008. Observou‐se que a grande parte das ações programáticas em saúde é utilizada em maior percentual pelos usuários das UBSs parcialmente cobertas pelo PSF, se comparado com aqueles das UBSs totalmente cobertas pela estratégia. Esse é o caso do acompanhamento aos hipertensos e diabéticos (UBSs‐parcial, 19,4%; UBS‐PSF, 18,2%; sendo p<0,001), do acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento (CD) infantil (UBSs‐
parcial, 12,1%; UBS‐PSF, 8,5%) e da realização do pré‐natal (UBSs‐parcial, 10,5%; UBS‐PSF, 1,8%; p<0,000). Por sua vez, percebeu‐se maior utilização das atividades educativas pelos usuários das UBS‐PSF (7,8%), em relação à UBS parcial (4,8%). O julgamento acerca do seu problema de saúde e dos serviços, que podem solucioná‐
lo, é o principal motivo da escolha das pessoas, pelo hospital ou pelo centro de saúde. Considerando‐se a capacidade limitada de escolha a que estão sujeitos os consumidores dos serviços de saúde, devido à limitação de informações (CASTRO, 2002) e a escolaridade (RIBEIRO et al., 2006), agravada pela baixa escolaridade dos usuários do SUS, a percepção individual sobre seu problema de saúde, em geral, não coincide com o diagnóstico realizado pelos profissionais. Haja vista as distintas interpretações sobre necessidades humanas que influenciam o direcionamento das políticas de saúde (CAMPOS e BATAIERO, 2007). Esse assunto mereceu um aprofundamento qualitativo. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 93
5.2 Acessibilidade dos serviços de Atenção Básica/SUS/SMSA‐BH Os grupos focais (GFs), realizados para análise do processo de trabalho dos profissionais, constituem um momento de aprofundamento central da pesquisa e ratificam grande parte das informações levantadas pela etapa survey. A dinâmica dos debates ocorreu com algumas características que se repetiram em todos os GFs. Outras, não tão frequentes, significaram resultados importantes para o desvelamento da realidade que se pretendia averiguar. Diferentemente da etapa anterior, nesta, priorizaram‐se a exemplaridade dos casos, o diferente, o inusitado, o que foge do padrão e que são capazes de produzir reflexões importantes sobre o fenômeno em foco. Entende‐se que são complementares tanto a recorrência dos eventos, característica da etapa quantitativa, como a singularidade que os mesmos possam expressar, melhor capturável pelos métodos qualitativos. Nesses termos, utilizou‐se da triangulação de métodos e técnicas para responder aos questionamentos da investigação, em que se procurou articular a extensão dos fenômenos à intensidade com que ocorrem (MINAYO, 2006; BOSI e MECADO, 2006). A dinâmica dos trabalhos contou com um primeiro momento contextual, em que os profissionais relataram aspectos marcantes da vida pessoal e profissional, seguido da apresentação dos resultados do survey e do debate das questões levantadas. A seguir, procedeu‐se à discussão dos resultados identificados a partir das dimensões escolhidas para o exame dos dados, a partir da hermenêutica de profundidade e da análise do discurso (THOMPSON, 1995; ORLANDI, 2001; DEMO, 2002). Delimitaram‐se os interdiscursos, as categorias e as interpretações dos depoimentos nas três dimensões complementares, quais sejam: contexto sociohistórico; análise estrutural e dinâmica interpretativa. Procurou‐se sintetizar os resultados do grupo, porém sem perder as singularidades relevantes para as respostas buscadas. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 94
5.2.1 Contextualização sociohistórica dos entrevistados Os interdiscursos identificados nos grupos sofreram influência dos seguintes processos intergrupais: pegador de carona, bloqueio de produção, influência social e normativa (FERN, 2001 apud GONDIM e BAHIA, 2002). De modo geral, os participantes assumiram com facilidade o discurso hegemônico, com raras e importantes exceções. Verificou‐se que aqueles que divergiam da opinião do grupo eram uma minoria social, embora extremamente relevante para os objetivos desta investigação. No geral, essas pessoas tendiam a ficar caladas ou a se manifestarem de forma simbólica. Evidenciou‐se típica expressão da influência dominadora das normas e dos códigos de conduta dos trabalhadores em saúde, que ora se posicionavam de forma autoritária, ora assumiam um tom defensivo nos debates, ora reclamavam seus direitos. Essa peculiaridade esteve presente em maior ou menor grau, influenciando de forma significativa o discurso produzido, eminentemente bloqueador dos processos de trabalhos que se pretendia desvelar. Atenta a essas questões, no processo de análise procurou‐se interpretar, clarear e realçar, sobretudo, o que apareceu com menor frequência, mas que se configurou como preciosidade reflexiva pouco comum e inerente aos processos de mudanças, para além do senso comum e do instituído (LABBATE, 2003; BELLATO e PEREIRA, 2006; LINS e CECILIO, 2008). No que se refere aos fatos narrados e ao cognome de apresentação, percebeu‐se que as mulheres centraram‐se em aspectos da vida pessoal e afetiva, em geral, enquanto os homens explicitaram assuntos do trabalho e das conquistas pessoais. Outras características importantes identificadas foram os aprendizados vivenciados, o momento presente e o que se faz dele, as superações por meio de projetos, as valorações da amizade e dos laços afetivos familiares. As categorias, apresentadas a seguir, foram extraídas dos depoimentos: a) Relações familiares, maternidade e, ou situações de sofrimento com os usuários: foram escolhidos relatos da vida pessoal, considerados marcantes e, predominaram entre as mulheres. Casamento, filhos, neto, afastamentos do trabalho, bem como sensibilidades diante da morte ou do sofrimento dos usuários foram temas recorrentes. A centralidade do afeto predominou nas apresentações, seja dos acontecimentos significativos de vida e de trabalho, seja nas gravuras escolhidas. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 95
No momento da seleção dos postais para as apresentações, muitas mulheres mostraram fotos de criança e de maternidade. Outras falaram, igualmente, de aspectos emocionais, exibindo fotos de água, típica dos simbolismos afetivos interpretados pela psicologia (ESTES, 1994), ou frases de efeito. Em alguns casos, evidenciou‐se certo comedimento nas participações, que aos poucos ampliou posicionamentos. Noutros casos, observou‐se contradição entre a sensibilidade declarada nas falas e as posturas diretivas sobre os usuários que vieram depois, próprias da formação dos profissionais em saúde (PIRES, 1989). b) Formação e conquistas da profissão médica: os homens (médicos) mantiveram‐se no escopo da vida profissional ao relatarem os aspectos importantes de suas vidas, informando a escolha da medicina e as alegrias do vestibular como fatos importantes. É curioso observar que nenhum deles mencionou a morte de pacientes como momento marcante, ao contrário das médicas. O único médico que o fez, relacionou‐a mais ao desempenho pessoal em conferir o atestado de óbito – sugerindo‐a como uma primeira experiência – do que propriamente a sensibilidades ligadas à perda de usuários. Outro fato importante foi que todos os profissionais da medicina fizeram questão de destacar o orgulho que sentiam da profissão, seja compartilhando as alegrias com o vestibular, com a escolha da profissão, com a vida acadêmica ou nos destaques dados aos títulos de especialistas. Cabe destacar que essa pretensa superioridade dos médicos, socialmente sustentada e reproduzida na formação profissional, reaparece nos discursos dessa categoria ao longo das falas, influenciando o discurso das enfermeiras presentes que, na maioria das vezes, a reproduziam. c) Militância e palanque: os cognomes escolhidos por dois participantes, Expectante e Transformador, que influenciaram o discurso de dois dos quatro grupos, bem como a apresentação que se seguiu, anunciara o que viria em seguida. Parece que os dois representantes estavam ansiosos por um palanque em que pudessem proclamar o discurso da militância trabalhista aguerrida, da qual se ausentavam reflexões mais profundas ou auto‐reflexões transformadoras. Expectante veio preparado para falar “da demanda excessiva e das precárias condições de trabalho”, temas que não abandonou em nenhum momento. Apresentou‐se, declarando que esperava mudança no seu trabalho, nas condições de trabalho e na “clientela” que atende. Tal consideração evidencia o discurso dominante: primeiro meu AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 96
trabalho, depois ele de novo, para só então melhorar a “clientela”. Curioso utilizar a terminologia clientela, bem distante da noção de vínculo e de co‐responsabilidade requerida pelo PSF. Esse participante manteve‐se determinado a levar a cabo sua bandeira, esquivando‐se da responsabilidade sobre a situação que denunciava, mesmo fazendo parte dela. Da mesma forma, o tom amistoso e progressista, presente na apresentação do Transformador, modificou‐se no decorrer dos debates, e assumiu um discurso estereotipado e pouco comprometido, infelizmente, reforçando a imagem negativa que se tem do servidor público, que apenas em parte corresponde ao real. Esse entrevistado queixou‐se das condições indignas de trabalho, reclamou direitos plenos, mas fez pouca avaliação das práticas que realiza. Curiosamente, a postura do militante irrefletido de si mesmo aparece ao lado de uma apresentação amigável e pacífica em praticamente todos os profissionais que assumem tal característica. Perceberam‐se maleabilidade do discurso e palavras de ordem, típicas do político profissional que precisa adequar‐se às diversas situações para despertar atenções a seu favor. Porém, apesar de marcante, não se pode generalizar essa postura entre os participantes. Como todo estereótipo, esse também significa apenas um rótulo unificador que nem sempre cabe na pluralidade e na diversidade do cotidiano. Embora tenha influenciado o tom defensivo dos debates, os outros participantes, em geral, demonstraram compromisso com a prática profissional e com a melhoria da saúde da população. d) Estranhamento em acatar ordens e decisões: a perplexidade em ter que acatar ordens evidenciou‐se de forma mais expressiva na categoria médica, provavelmente em virtude da formação e da prática voltadas para a centralidade no processo de trabalho em saúde. Alguns representantes verbalizaram situações desconfortantes em relação à autoridade, pouco habitual na categoria, bem como irritação em ter que atender todo usuário que chega às UBSs. Houve relatos de enfermeiros que demonstraram descontentamento com negativas a pedidos de mudança de função ou saídas das UBSs para atividades formativas. Porém, não se verificou revolta ou perplexidade mais contundentes, apenas um desejo forte de eximir‐se das contradições do processo de trabalho nas UBSs. e) Politicamente correto e bem pouco de mim: a fala, bem como a postura retraída durante os depoimentos, indicaram insegurança no trabalho e na vida para, pelo menos, duas participantes, enfermeiras. A primeira mostrou certa autodesvalorização, no momento AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 97
em que não se considerava uma estrela, mas gostaria de brilhar como tal. Outra agiu como uma pegadora de carona típica, preferindo ancorar‐se em outros depoimentos a se expor desnecessariamente. Porém, tal atitude aparenta ser natural e própria de quem tem realmente muito pouco a dizer sobre as coisas, não como defesa elaborada, presente em outros profissionais. As falas politicamente corretas ou com pouca explicitação do que se pensa estiveram presentes em parte dos entrevistados, em pelo menos 2 grupos. Em alguns profissionais, o tom laranja do depoimento foi revelado. Nesses, ou se tendeu para qualquer lado, ou se evidenciou um distanciamento das posturas de mudança, pró‐ativas, frente ao cenário das práticas de trabalho. f) PSF, vamos à luta! Alguns exemplos reproduziram o discurso oficial de mudança de práticas no PSF, de maneira aguerrida. Da mesma forma que o tom defensivo da categoria Militância e palanque prejudica uma análise mais consistente dos limites e das possibilidades da estratégia de mudança em foco, aqui também, a bandeira de luta tende a ofuscar as contradições da prática com que o programa/estratégia se depara. Um dos principais exemplos identificados, uma enfermeira padrão, com todos os avanços e contradições que isso possa significar, mostrou‐se engajada do início ao fim. Embora se critique o tom messiânico inerente às fragilidades políticas pouco ambivalentes (DEMO, 1992; PIRES, 2001), há de se destacar o valor de tal engajamento. A profissional aparentou traços fortes de determinação e compromisso com tudo o que faz. A experiência de 15 anos na área hospitalar parece refletir‐se numa segurança profissional importante, demonstrada durante as falas. Além disso, fez autoavaliação constante e tendeu a refletir de forma mais aprofundada sobre as situações apresentadas ao grupo. g) Estranha no ninho: a intersubjetividade no trabalho e na vida: essa participante chegou atrasada e não pegou carona na turma, desceu antes ou sequer subiu no discurso alheio. Também não escolheu cognome, parecia inteira e pela metade naquele lugar inóspito, com gente tão conhecidamente estranha. Falou a verdade, o que sentia e a crise pela qual estava passando, e para qual dizia precisar “de uma força que não tem” para continuar. Disse‐se desmotivada. Diferentemente dos demais colegas, apresentou‐se sensibilizada com uma usuária hipertensa, tida como resistente ao tratamento. Na verdade, a usuária não sabia ler, fato que viria a descobrir pela observação atenta em consultas subsequentes. Com ajuda da filha e de estratégias de acompanhamento, a profissional teria conseguido intervir positivamente na situação. Essa participante relatou a gratidão da AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 98
usuária e sua satisfação em recebê‐la, quem sabe num momento especialmente oportuno, haja vista o desalento relatado. A descoberta singular desse encontro lhe foi peculiar, exemplificando um sentido de vínculo que ultrapassa o discurso superficial e inconsistente explicitado pelos demais participantes. Um olhar atento sobre o contexto sociohistórico dos participantes indica influência de gênero, de classe social e de formação sobre o perfil que apresentam. Há certa tendência, não homogênea, ao conservadorismo das falas, seja em relação às tradições sociais ou ao papel destacado para o homem e para a mulher na sociedade. Do lado masculino, sobressaem a agressividade, a competitividade e a determinação dos discursos. No feminino, submissão, afetos e a vida em família. O tom tradicional, por vezes, mescla‐se ao discurso autoritário dos profissionais em saúde, acostumados que estão a prescrever condutas para o outro, desconsiderando a singularidade e a história desses. Da mesma forma, a formação excessivamente técnica inibe uma reflexão ética, política e social mais aprofundada da realidade social, com tendência à superficialidade nas análises. A delimitação dos extremos, ora tendendo ao tom defensivo e autoritário, ora à defesa engajada da bandeira do PSF, igualmente, denuncia fragilidade política típica (DEMO, 1993; PIRES, 2001). Entre os extremos, ou nas brechas desse discurso, verificam‐se as saídas e as possibilidades. Dos que se mantiveram mais quietos e contidos, verificaram‐se duas possibilidades: em alguns casos, tal comportamento pode indicar um mecanismo de defesa de não se exporem desnecessariamente, tornando difícil captar o sentido velado do que se pretendia; noutros, e aqui valem ponderações oportunas, pressupõe uma divergência importante do padrão do grupo. Nesses casos, em especial na categoria estranho no ninho, observou‐se uma postura mais refletida e preocupada com algumas questões que escaparam à maioria dos entrevistados, como a singularidade dos vínculos com o usuário como uma dimensão importante do cuidado, para além do processo de trabalho e do PSF (PIRES, 2005; PIRES e GÖTTEMS, 2009). Pela relevância desses processos para as mudanças pretendidas, essa excentricidade foi esmiuçada em todas as etapas da análise dos GFs. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 99
5.2.2 Análise estrutural Essa dimensão é dividida em duas partes: a primeira, ressalta o tom dos debates, mais interpretativa dos discursos e das argumentações; a segunda centra‐se nas questões da pesquisa, acerca da organização do trabalho da ESF. Na primeira parte, apresenta‐se o enfoque discursivo presente nos depoimentos, por meio dos quais se procura desvelar o texto, esmiuçando‐se os termos e as expressões repetidas, os silêncios, as contradições, as omissões e os deslizes. Na segunda, procura‐se responder objetivamente às perguntas sobre a acessibilidade dos serviços. As categorias que se apresentam foram extraídas das falas dos sujeitos. 5.2.2.1 – Tom dos debates a) “Eles, os usuários”: a maioria dos entrevistados, em maior ou menor grau, utilizou‐
se de termos pejorativos, autoritários, expressões irônicas ou restritas à doença, para referir‐se ao usuário. Por outra, o relacionamento com o cidadão é explicitado, pelos entrevistados, como se estivessem num front, ou numa guerra, em que as ESFs têm de se defender das “demandas” da população. São exemplos disso os seguintes trechos de fala: “pessoal da obra do parque”; “eles deixam o posto todo vermelhinho”; “minha filha!”; “um monte de atirador”; “a pessoa não dá valor”; “eles não fazem o ‘para‐casa’ deles”; “mãe”; “a pneumonia”; “a asma grave”; “a verminose”; “a depressão leve”; “eu falei que ia chamar a polícia para me defender de tanto paciente”; “algumas mães”; “eles fazem até o diagnóstico”; “a população sabe o jeito de entrar”; “a febre é uma porta de entrada”; “1005 dos que vão lá estão com febre”; “A unha quebrou, eles vão. O cílio caiu, eles vão”; “a mãe faz o diagnóstico que ela acha”; “eles só faltam espancar a pessoa porque o exame está atrasado”; “eles vão lá no Cersam e dão um sossego para todos os outros que até daria para resolver antes”; “eles ficam querendo matar a gente que encaminhou para lá”. A prática autoritária dos profissionais em saúde, ora aparece ostensivamente na maioria dos casos, ora veladamente, sob a forma de assistencialismo e paternalismo. O cuidado à saúde é de concepção restrita, e funciona muito mais como mecanismo de tutela e de controle da população – comum ao modelo vertical de atenção sanitarista –, do que como uma possibilidade de reconstruir autonomias de sujeitos sociais (PIRES, 2005; PIRES e GÖTTEMS, 2009). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 100
Percebeu‐se, nos relatos, indignação de boa parte dos profissionais, em geral os mais antigos no serviço público, devida ao fato de os usuários poderem ser atendidos a qualquer hora nas UBSs, o que antes, não acontecia. Desse assunto, não foram feitas nenhuma reflexão ou ponderação sobre o direito à saúde da população, duramente conquistado no bojo do movimento social da reforma sanitária e da redemocratização do país. Tal discurso confirma a fragilidade política dos profissionais, ou uma deficiência em realizar análises mais contextuais da situação, para além do fato isolado, que os aborrece circunstancialmente. Notaram‐se recorrência de depoimentos, que indicaram o excesso de demanda para justificar a não realização das ações programáticas, sem uma reflexão mais profunda ou co‐
responsável sobre o assunto; reforço do discurso hegemônico, que culpabiliza a população pelas debilidades do serviço e observações que o “usuário seria mais medicocentrista do que todo mundo”, como se o profissional não o influenciasse nessa postura. Noutro depoimento, atribuiu‐se a barreira de acesso às UBSs à “cultura do paciente”. É interessante verificar a repetição do termo paciente, bem ao estilo biomédico, completamente incoerente com a mudança de paradigma preconizada, que pressupõe autonomia dos sujeitos. Os profissionais explicam de forma simplista os dados da pesquisa. Afirmaram, também, os participantes dos GFs, que o usuário quer o atendimento de forma imediata, sem maiores reflexões sobre a conjuntura em que isso ocorre ou a co‐
responsabilidade do serviço na organização dessa demanda. Tal afirmativa implica perguntar se, seria apenas o usuário, a querer resultados ágeis nos serviços de saúde que procura? Em evidente preconceito de classe, foram feitas considerações sobre uma possível desestruturação da família pobre. A visão de família, sob esse aspecto, restringe‐se ao enfoque tradicional e nuclear, pouco arejada, refletindo insipiência nas abstrações sobre as mudanças, pelas quais o conceito de família assume na contemporaneidade (RIBEIRO e RIBEIRO, 1995; FONSECA, 2005). Sobre as famílias dos usuários, ouviram‐se afirmativas tais como: “São mães que não toleram os filhos... famílias totalmente desorganizadas”. Noutras situações, menos explícitas no tom autoritário, os participantes iniciaram os depoimentos falando do comportamento do “paciente”, para depois refletirem sobre a organização dos serviços e dos profissionais das UBSs. A utilização do termo “paciente”, em vez de usuário, traduz a verticalidade de práticas que se deseja evitar. Porém, em alguns casos, tal posicionamento não se constituiu em postura discriminatória, apenas de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 101
autoridade. Ao contrário, boa parte dos profissionais, que manteve essa fala mais comedida, tentou ver o outro lado da questão, seja do usuário ou dos profissionais. b) “Eles, os usuários, os gestores e o governo”: observou‐se a tendência de a maioria dos participantes responsabilizarem, apenas, o usuário e os gestores pela situação apresentada pelos dados, o que presumivelmente os isentaria; discordância sobre a “barreira de acesso” nas UBSs, uma vez que todos os usuários seriam “acolhidos” e informação que as UBSs teriam “um limite”, mas que caberia à Secretaria Municipal de Saúde resolver a situação. Nessa perspectiva, pode‐se ler que nunca é responsabilidade nossa, profissionais em saúde. Percebeu‐se, também, explícita influencia social dos dois profissionais‐militantes (Expectante e Transformador), cujo discurso clássico do movimento sindical ortodoxo, tem inspiração marxista, porém superficial. Num dos argumentos, falou‐se que a atenção básica ampara‐se em três pilares: o usuário, o gestor e o profissional. Porém, apenas os trabalhadores fariam a sua parte; gestores e usuários estariam em sintonias diferentes. Os dois participantes referidos demonstraram agilidade em adequar o discurso e ganhar simpatia do grupo, que os elegeu, confortavelmente, como representantes. Outro profissional‐militante defendeu que o “governo”, por ser representado pelos “gestores”, é culpado de tudo, ao lado da população que os procura em busca de solução para suas vidas. Os usuários são, pois, vistos como se estivessem do lado de lá do front, arruaceiros, barulhentos, “entes estranhos” dos quais, eles, profissionais isentos, têm que se defender. Expressões como “pessoas infelizes”, “aqueles pacientes” e “clientela que a gente atende” evidenciam um distanciamento da população adstrita, além de um preconceito de classe explícito. As “pessoas infelizes” estariam na periferia, não entre nós, trabalhadores honestos. Para exemplificar o tom desbotado do discurso marxista, que o segundo profissional‐
militante evidencia, cabe‐lhe uma rápida análise. A teoria desse profissional consiste na consideração que os “gestores” utilizam os trabalhadores para pacificar os conflitos sociais, com o objetivo de evitar que a população se organize. Com isso, a demanda para o PSF, que seria muito maior, no Brasil do que em outros países, teria aumentado muito. Nessa estratégia estaria, também, a canalização de todas as políticas sociais para a área da saúde, que agora teria de responsabilizar‐se pelo registro dos cidadãos, entre outras demandas específicas da área social. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 102
Essa visão equivocada continua no entendimento superficial demonstrado sobre o financiamento da saúde, que segundo o Expectante estaria toda redirecionada e “carimbada” na saúde; ou seja, os governos estão “contra nós, trabalhadores, e nos utilizam” para “calar a boca da população”. Esse participante utilizou‐se, ainda, de questões trabalhistas, que incomodam a todos, para ganhar força nos argumentos, os quais, em geral, são destituídos de conhecimentos ou profundidade analítica e demonstrou agilidade em mudar o foco de qualquer discussão para aquilo que considera relevante, conseguindo chamar a atenção do grupo. O “sonho dourado” de trabalho, evidenciado nas falas do Expectante, foi um possível “PSF na Noruega”. Segundo ele, “O cara deve ficar deitado na maca o dia inteiro... eu imagino. De vez em quando, deve aparecer algum norueguês lá”. Na ótica desse profissional, o ideal de trabalho seria a esperta ociosidade do trabalhador, mesmo que pago pela sociedade. Nota‐se, nesse caso, vigência do estereótipo “levar vantagem em tudo” ou da primazia do interesse individual sobre o coletivo, o que, de resto, é denunciada no seu tom militante. Noutros termos, a mesma ética equivocada do gestor, que usaria o trabalhador do PSF para “manter o cabresto na população”, também lhe pertence, na medida em que acha certo o uso do escasso recurso público para manutenção de privilégios privados. c) Estranho PSF, o “trem do PSF”: utopia e crise: a expressão regional trem é utilizada no sentido de trambolho, esquisitice, desconhecimento, estranhamento. Ora, é usuário que não entende “o trem das eletivas”, num relato de caso em que, após esperar 3 horas para marcar um exame, explicam‐lhe que sua consulta seria eletiva. O pacato cidadão teria se aborrecido e perdido o controle por causa “do trem das eletivas”. Confusão feita, a polícia acionada, e o paciente, nem tão paciente assim, é levado. Noutra ocasião, afirmaram os participantes dos GFs, que a população não quer “esse trem de PSF”, preferindo uma UPA no lugar de uma UBS. Por outro lado, vários depoimentos explicitaram o sentimento de angústia e crise diante da proposta de mudança prevista pelo PSF. Confiram‐se alguns exemplos: Passa dos nossos limites. Eu estou vendo muito, pelo menos lá no meu CS e em todos os profissionais, um esgotamento. O pessoal está cansado de bater sempre na mesma tecla, tentando e ainda não conseguindo sair. Eu AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 103
achava que era só um sentimento meu, mas quando a gente senta e conversa, vê que é um sentimento geral da comunidade. A gente está cansado... A gente está esgotado. E a cobrança vem da família e da própria Secretaria, dos governos... É só cobrando resultados, cobrando dados... E a gente está meio que chegando no limite. O pessoal tinha que falar que trabalhar no PSF tem vida curta. Eu estou há sete anos, caminhando para os dez anos, mas os próximos dez anos a gente não aguenta mais não. Houve exemplos de preocupação sincera com a prática profissional e com o processo de trabalho antes, e depois da implantação do PSF. Identificaram‐se reflexões importantes sobre alguns “efeitos colaterais” que o PSF teria trazido, ou seja, um possível aprofundamento na fragmentação do processo de trabalho e na competição entre os profissionais. Sobre a discussão das possíveis mudanças, para os participantes dos GFs, o PSF estaria “engatinhando”. O “peso dos 4.000” usuários, com os quais as ESFs se responsabilizam, reaparece em tom de desabafo e indignação, ao lado da postura paternalista que os profissionais sustentariam. Pouco se aprofunda sobre a possível relação de tutela gerada pelo que viria a ser uma relação de vínculo e co‐responsabildiade com as famílias; ou seja, ao invés do cuidado, na perspectiva autônoma, percebe‐se o “peso” nas costas, o “enfado”, a irritação, a sensação de cansaço, de desilusão e de crise, ao lado de esparsas experiências positivas. Resta perguntar se os profissionais em saúde, realmente, acreditam na estratégia saúde da família, mesmo que a cumpram de forma relativamente recomendada. Há nas reflexões um tom de desconfiança que gera dúvidas sobre o crédito dos profissionais ao programa, em especial, nas reflexões daqueles que têm mais tempo de serviço público. Positivamente, observou‐se que uma das enfermeiras repetiu com frequência a expressão “contramão da história”, para referir‐se às contradições do nosso tempo e das práticas profissionais nas UBSs, que necessitariam de mudanças profundas. Apesar de não se aprofundar em maiores reflexões epistêmicas, o depoimento indica sabedoria. Essa enfermeira defendeu uma atenção diferenciada sobre os desafios da contemporaneidade, calcada na gestão da informação e na virtualidade do tempo, que influenciam a vida privada e as práticas de saúde que os profissionais precisam incorporar. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 104
Em outro exemplo, pleno de angústia e de possibilidade, a participante médica estranhada entre os colegas, a exemplo das prerrogativas de mudanças do PSF, não se manifestou verbalmente nas discussões. Manteve‐se quieta, braços cruzados, descrente daquilo tudo, recolhida, protegida. Saiu antes do término das discussões. Um espasmo muscular indisfarçável, presente na única vez em que se manifestou, apresentou‐se de forma recorrente, a despeito do silêncio verbal. Numa metáfora aproximativa, parece que a crise estivera inscrita incontrolavelmente no corpo, na vitalidade, na voz e na expressão daquele profissional diferente dos pares. O caso se aproxima da realidade com que o PSF se depara para constituir‐se em estratégia de mudança: ou seja, um cotidiano de serviços espremido entre a crise de um modelo que se quer suplantar e a utopia prenhe de um novo que custa a nascer. Em síntese, o tom das argumentações presentes, na maioria dos profissionais, foi o de eximir‐se de reflexões mais consistentes sobre o processo de trabalho desenvolvido nas UBSs. Embora não seja possível generalizar (haja vista as situações de crise e utopia descritas, que podem propiciar mudanças), a tônica em individualizar os usuários pelos problemas de acesso e de organização dos serviços das UBSs prevaleceu. Foi necessária uma condução precisa para que se pudesse extrair respostas às perguntas formuladas, embora o próprio grupo tenha se flagrado em contradições irrefletidas, que ratificavam as informações e o levantamento das questões obtidas no survey. Cumpre dizer, porém, que tal característica não se manifestou de forma agressiva, à exceção dos dois participantes (Expectante e Transformador) detalhados acima. Predominou a falta de auto‐reflexão ou de autocrítica nos posicionamentos, apesar de serem apresentados de forma colaborativa, muito mais que defensiva. Em algumas falas, era quase como se os participantes dos GFs não estivessem se ouvindo, tão explícita era a centralidade no biológico e na doença. Em síntese, captou‐se muito dos múltiplos sentidos presentes no calor dos debates, em que se podem aprofundar os aspectos subjetivos que movem os profissionais no cotidiano dos serviços. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 105
5.2.2.2‐ Características do trabalho das ESF nas UBSs Nas respostas às questões de acessibilidade debatidas nos grupos focais, identificaram‐se confirmações das barreiras de acesso, do acolhimento como triagem, do predomínio do modelo tradicional de atenção e da ambivalência na realização dos grupos educativos, que aparecem como atendimento massificado e, ou como indícios de mudanças. Averiguaram‐se os tópicos referentes às dificuldades de acesso e de duplicidade de ações entre UBSs e UPAs informadas pelos usuários; a baixa utilização das ações programáticas verificadas – em relação à demanda espontânea –, bem como as possíveis diferenças que o Saúde da Família teria trazido, à luz dos princípios que os norteiam. a) Dificuldades no acesso do usuário: De início, a dificuldade de acesso do usuário foi negada por alguns participantes, como se verificou nas análises estrutural e dos interdiscursos. Porém, no decorrer dos debates, verificou‐se que os próprios profissionais flagraram‐se nas deficiências em planejar melhor as ações, resumindo‐as ao atendimento da demanda espontânea. Por outro lado, a postura resistente às mudanças e o frágil entendimento dos princípios do PSF, por si, ratificaram as barreiras identificadas no survey. Observou‐se um equívoco na concepção de acesso, entendido como forma restritiva, isso é, apenas como uso dos serviços. Considerou‐se o simples fato de os usuários falarem sobre suas demandas no acolhimento como acesso. Os participantes dos GFs afiançaram‐se na débil evidência de que o acolhimento corresponderia ao atendimento buscado pela população, fato que rapidamente foi contraditado, ao se verificar o tom meramente selecionador da atividade. As discussões confirmaram os indicativos de barreiras de acesso, tais como: •
a listinha, que é preparada no acolhimento para a consulta médica; • a dificuldade em conseguir rapidamente o exame que de que se precisa nas UBSs; • o relato que o usuário sabiamente “dribla” o horário do acolhimento para tentar uma consulta; • a priorização de atendimento, a partir do que seria urgente, sempre a partir da visão do profissional, que em geral desconsidera outras necessidades do usuário. Dessa forma, “uma depressão leve” fica para quando houver vaga; • a confirmação da informação da pesquisa sobre a agilidade de atendimento nas UPAs e a debilidade das UBSs; AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 106
• o atendimento viciado às mesmas pessoas e a ausência de qualquer mecanismo que as ESFs pudessem utilizar para melhor ordenar a demanda e ampliar a acessibilidade; •
a confirmação de demora na marcação de consultas especializadas; •
a recepção não orientaria, corretamente, o usuário, caracterizando‐se uma barreira de acesso, em muitas ocasiões; •
a demora na marcação e no retorno dos exames realizados; • a afirmação que, em muitas ocasiões, os “pacientes” foram encaminhados para as UPAs, em virtude da alta demanda nas UBSs; • o agendamento de consultas é citado como uma barreira de acesso, uma vez que induziria o usuário a procurar as UPAs. Os participantes dos grupos focais objetaram que a dificuldade de acesso do usuário verifica‐se em virtude de incoerências na recomendação da própria SMSA‐BH, como a que indica que apenas 25% do tempo da ESF devem ser destinados ao acolhimento. A realidade das UBSs ainda não condiz com essa diretriz, o que dificultaria a organização do trabalho pelas ESFs. Em relação ao tempo gasto para que o usuário seja completamente atendido, os participantes dos grupos focais informaram que, dificilmente, o atendimento ocorreria em menos de 4 horas, a não ser em caso de acolhimento sem consulta. Pelo tom e recorrência dos discursos – de forma velada, mas não menos presente –, percebeu‐se que outra dificuldade encontrada pelo usuário, nas UBSs, centra‐se na postura, pouco aberta de boa parte dos profissionais, às mudanças preconizadas, com alguns indícios de diferenças dignas de nota. As ações da UBS são citadas como um “apagar o fogo”, porque as UPAs não conseguiriam atender à demanda. É digna de nota a fraca percepção de alguns profissionais sobre os papéis de cada nível de atenção, em especial da atenção básica e da estratégia saúde da família, no sistema de saúde. Da mesma forma, verificaram‐se distorções no papel secundário que as UBSs desempenhariam, em relação a outros serviços, o que as situariam como retaguarda do atendimento de urgência, especialidade das UPAs. Muitos participantes dos grupos focais confirmaram como resultado positivo e, motivo de orgulho, a ampliação da oferta de serviços, em especial de consultas médicas, pelas UBSs, uma vez que “o agudo” não volta. É interessante notar o quanto se preocupam com o não voltarem os casos de urgência e o tão pouco em planejar melhor as ações para organizar o fluxo da demanda AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 107
espontânea, que por sua vez impactaria o excesso de demanda de que reclamam os participantes dos GFs. Tal fator, igualmente, pode indicar dificuldade de acesso, visto que a forma de organizar o processo de trabalho influencia a demanda por serviços. Em geral, para os participantes dos GFs é “muito fácil” explicar a duplicidade de ações entre UBSs e UPAs, individualizando‐se o usuário pela situação, o que predominou em muitos discursos, conforme referido no item anterior. O usuário procuraria as UPAs por dificuldade de entendimento da sua doença e da necessidade equivocada de consultas e exames. Essa posição evidenciou a fragilidade em analisar mais profundamente o contexto e as práticas profissionais envolvidas na situação, bem como as atribuições previstas para cada nível de atenção. No entendimento da maioria dos participantes, em especial dos médicos, é quase como se fosse um “fato consumado”, com muito pouco a se fazer para modificar a situação, uma vez que o usuário “não tem jeito”. Um dado importante citado nos grupos foi o fato de a clientela das UPAs ser formada basicamente por trabalhadores, que não poderiam esperar pelo atendimento previsto para ele nas UBSs. Na verdade, isso é apenas parte da história, uma vez que o perfil socioeconômico do usuário, nas UPAs e nas UBSs, não se altera significativamente: ou seja, a presença de trabalhadores é frequente em ambas as unidades. Relataram‐se casos inversos, em que o usuário retorna das UPAs com uma contra‐referência para atendimento na rede básica. Nesse caso, há “um vai‐e‐vem” do usuário, que em geral costuma pagar o ônus pela desarticulação entre UPAs e UBSs; é ocasional os usuários com problemas de saúde considerados urgentes negarem‐se ir à UPA. b) Acolhimento como triagem O acolhimento aparece como simples triagem no trabalho das ESFs, em geral com o uso de uma listinha, que é preparada para a consulta médica. Seria uma atividade secundária para os médicos e de todo o profissional que dela participa. Como, em geral, o enfermeiro é quem realiza essa tarefa, o fato de o médico participar ocasionalmente da atividade foi motivo de espanto para os colegas da profissão. A enfermagem é vista como “apoio”, principalmente para problemas de saúde considerados simples. Vejam‐se algumas expressões emblemáticas: Eu não estou falando do acolhimento. O acolhimento, a enfermagem está lá para ouvir. Estou falando da consulta médica. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 108
Todos são ouvidos. Tem uma pessoa especializada que sabe discernir o que é mais urgente e o que pode ‘empurrar com a barriga. É mais ou menos assim’. Todo mundo é escutado sim. Antigamente, quem chegava mais cedo com uma dor de barriga, uma verminose, era atendido. A pneumonia que chegava mais tarde ia embora para casa. Eram doze fichas, acabou, acabou. Hoje não. Todo mundo é escutado. Lógico que, quem está com pneumonia, a enfermagem põe na frente, prioriza. Essa emergência é atendida. Agora, a verminose fica para quando puder... a depressão leve, o dia em que tiver vaga a gente coloca [...]. O acolhimento com hora marcada, a contragosto das recomendações oficiais da Secretaria de Saúde do município, ainda é uma realidade para muitas ESFs, constituindo‐se em dificuldades de acesso. Houve relatos de que o acolhimento na UBS seria “rapidinho”, quando é feito pelo médico da ESF, supostamente mais resolutivo do que aquele conduzido pela “minha enfermeira”. Observam‐se posturas da centralidade biomédica nos depoimentos. Ratifica‐se que possam existir ainda barreiras de atendimento aos usuários, como o acolhimento. Veja‐se no trecho abaixo: Uma enfermagem de dar linha no usuário, de quanto menos ficar aqui melhor! Acolhimento não é! Quando você vai acolher, ouvir a pessoa, identificar a necessidade, você vai muitas vezes fazer a triagem do atendimento médico. Se não há medico, não há acolhimento! A discussão sobre o médico participar, ou não, do acolhimento foi ponto de debate, uma vez que caracterizaria uma “consulta rapidinha”. Observa‐se, aqui, limitação dos enfermeiros, ao concordarem que poderiam fazer uma “consulta rapidinha”, mas os médicos não. Confirmam‐se as dificuldades que o usuário encontraria nas UBSs, em geral limitada a certo número de consultas e de acolhimento. Verifica‐se a permanência do modelo de atenção tradicional, centrado no atendimento às pessoas que procuram espontaneamente os serviços: a diferença introduzida seria que, com o PSF essa “fila” seria escutada de maneira mais qualificada no acolhimento. Porém, persistem as dificuldades em organizar essa demanda, a partir dos princípios do PSF. c) Predomínio do modelo tradicional de organização dos serviços Todos os médicos utilizaram, com frequência, o pronome pessoal ou o pronome possessivo, na primeira pessoa do singular para falar do cotidiano de trabalho, o que sugere centralidade do ego ou tendência autoritária, e que pode ser observado no emprego de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 109
expressões como: “eu analiso isso”, “minha enfermeira”, “minha profissão”, “meu posto”, ou expressões que sugerem distância entre os pares, com “a enfermagem está lá para ouvir”. Observa‐se hegemonia da prática médica sobre as demais profissões, em várias falas dos participantes dos GFs, tanto de médicos, quanto dos enfermeiros, mas o discurso desses pouco se contrapunha ao daqueles. Observaram‐se processos grupais de “influência social e normativa”, atrelados ao discurso médico. Acentue‐se que, em maior ou menor grau, os médicos caracterizam sua atividade – a consulta – como a mais importante do serviço de saúde. É curioso observar a utilização do termo “posto de saúde” para se referir às UBSs. Trata‐se de uma denominação que se tem procurado evitar, uma vez que faz referência ao modelo tradicional de atenção que se quer superar. Tal ato falho, atrelado ao conjunto dos depoimentos, indica uma prática eminentemente influenciada pelo modelo biomédico, com pouco espaço para as mudanças recomendadas pelo PSF. Há de se destacar que a mudança da forma de organização dos serviços de saúde é muito mais estrutural do que circunstanciada a um, ou outro setor de política, constituindo‐
se em mudança paradigmática difícil de ocorrer de um dia para outro (GÖTTEMS e PIRES, 2009). Porém, o que se verifica é que, ao contrário do que se aposta, o PSF, muitas vezes, ao invés de relativizar essa hegemonia, acaba reforçando‐a, o que pode ser verificado, principalmente, na desestruturação de programas de saúde pública clássicos, como se identifica nesta pesquisa. Por outro lado, observou‐se limitação no entendimento de mudança do modelo preconizado, como a escolha de um programa de medicamentos, por exemplo, para explicitar o que seria diferente para as ESFs. Outro exemplo, que merece ser citado, é o da dupla triagem nos centros de especialidades, que encontra justificativa em falas como “os profissionais do PSF não saberiam encaminhar”. Tratou‐se, ainda nos GFs, do conflito entre médicos especialistas e generalistas, cujo discurso desvelou que os médicos generalistas do PSF são considerados incompetentes ou “de segunda categoria”, por aqueles que se encontram nos centros de especialidades. Sem dúvida, essa questão é extremamente importante para a adesão dos médicos à proposta de mudança do modelo. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 110
d) Processo de trabalho centrado na demanda espontânea: “o agudo engole o PSF!” Pode ser identificado, em vários depoimentos sobre a prática profissional, o foco do atendimento na demanda espontânea e na consulta médica, em detrimento das outras atividades das ESFs, mesmo que muitos participantes dos GFs afirmassem que “acreditam no PSF”. São raros os exemplos de planejamento das ações, trabalho em equipe, abordagem integral ou coordenação do trabalho, a partir dos princípios do SF. Em geral, há pouca apreensão ou incorporação de atividades de vigilância e de promoção da saúde nos depoimentos; débil preocupação com abordagens mais amplas sobre os problemas de saúde que o usuário traz frequentemente às UBSs, com o objetivo de investigar o que estaria por trás daquelas “figurinhas marcadas”, que estão, sempre, nos serviços de saúde. Da mesma forma, não se identificam entendimentos mais consistentes sobre a necessidade de melhor organizar a demanda que procura as UBSs, de forma a aproximá‐los, o mais possível, das necessidades de saúde da população, requisito para as mudanças na acessibilidade dos serviços. Os depoimentos confirmam que as ações programáticas sempre ficam para depois, uma vez que as ESFs priorizam o atendimento da demanda que chega às UBSs. Em várias ocasiões, informou‐se a necessidade de desmarcar as consultas agendadas para atendimento “ao agudo”, principalmente pelo enfermeiro. Parece que o termo agudo, repetido várias vezes por muitos profissionais, traduz bem a situação vivenciada pelas UBSs. Há certa agudização do trabalho das ESFs que, diariamente, é renovado sem que os profissionais se detenham mais sobre ele: ou seja, há exacerbada preocupação com o sangramento da demanda, mas as ESFs não se detêm, satisfatoriamente, na busca de sua origem. É quase uma “lavagem de ferida” cotidiana, ou um “enxugar o gelo”. Observam‐se priorização do atendimento ao usuário, que chega às UBSs, repetidamente, e é tratado como “agudo” pelos profissionais; restrição da pessoa à doença que lhe acomete, em sintonia com o modelo biomédico que se deseja suplantar. Se no hospital, o paciente tem alguma identidade – ainda que restrita ao número do leito que ocupa e a sintomatologia da doença que lhe acomete –, nas UBSs ocorre uma generalização extrema das individualidades, escondidas sob o rótulo agudo. Isso é tão significativo, que muitos profissionais referem‐se aos usuários com termos pejorativos ou assimétricos, como “manada”, “eles”, “turba”, “folgadinhos”, dentre outros. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 111
Por outro lado, o uso do termo prevenção, para se referir ao que as ESFs estariam fazendo de diferente, de forma restrita à ótica da doença (ainda que numa abordagem profilática), traduz bem a organização do trabalho nas UBSs, a partir do SF: ou seja, incidência de atendimentos aos “agudos”, em detrimento de abordagens pautadas na promoção da saúde. Noutros termos, e em tom de desabafo, os participantes dos GFs disseram que “o agudo engole o PSF!”. e) Grupos educativos como atendimento massificado e como indício de mudanças A maioria dos participantes dos GFs citou a realização dos grupos educativos como uma forma de agilizar o atendimento, mas não apresentou maiores preocupações teóricas ou metodológicas com os processos de educação em saúde, que esses grupos poderiam propiciar. O que, a esse respeito preocupa, está numa possível substituição das ações programáticas clássicas, que incluem a alternância de diversas atividades individuais e coletivas, pelo atendimento massificado por meio dos grupos operativos, principalmente nas ESFs. Em geral, são utilizados mecanismos de “barganha”, como a troca de receitas, medicamentos ou fornecimento de lanches, para “chamar a população”, sem que haja reflexões mais apuradas sobre os motivos que afastam os usuários das atividades oferecidas nos grupos operativos, a despeito de terem surgido exemplos de experiências bem disputadas. Percebeu‐se uma tendência em jogar a culpa no usuário, mesmo que as falas denunciem falta de clareza sobre o papel das ESFs e, de mais facilmente dizer que “eles [os usuários] odeiam os grupos”, a refletir sobre o porquê de a população não gostar da maioria das atividades oferecidas. Quando ocorre alguma mudança na forma de realizar as atividades nesses grupos, mesmo que pequena, por exemplo, atividades de educação física, a procura da população aumenta consideravelmente. Se as ESFs refletissem sobre o próprio processo de trabalho, poderiam ter melhor percepção dos métodos ortodoxos e pouco atrativos, que utilizam para as atividades de educação em saúde, predominantes nas UBSs, como se constatou nos depoimentos e nos resultados do survey. A esse respeito, pergunta‐
se se os profissionais participariam dos grupos que costumam promover ou, se seria uma atividade pobre, para os pobres (usuários). Sobre os indícios de mudanças, realizaram‐se amplas reflexões, com sincera preocupação dos participantes dos GFs, sobre a realização de grupos com troca de receita. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 112
Foram admitidas, pelos participantes dos GFs, deficiências na formação profissional para essa atividade. Percebeu‐se um incômodo em alguns profissionais, ao admitir não trabalhar da melhor forma possível e que, por isso, gostariam de maior apoio e capacitação nessa área. Desvelou‐se, com muita propriedade, a realização dos grupos com troca de receitas nas UBSs e, sobre eles, ponderaram‐se as fragilidades das estratégias adotadas pelas ESFs frente às necessidades dos usuários que, afinal, não estariam tão distante das de todos os cidadão que utilizam os serviços prestados pelo SUS; ou seja, a necessidade de atendimento mais ágil, qualificado, com enfoques inovadores à saúde, que ultrapassem o modelo de palestras para repasse de informações que, na maioria das vezes, a população já sabe. O depoimento abaixo pode constituir um exemplo do que estaria “na contramão da história”, segundo a enfermeira padrão (alínea f), e que precisaria ser ultrapassado: Uma coisa que a gente não consegue muita adesão é nas ações educativas, por exemplo, fazer grupo de grávida fora da consulta de pré‐natal nem precisa! Grupo de hipertenso se não tiver casado com atendimento médico e busca de receita nem precisa! Agora adolescente levar para a unidade de saúde nem pensar! Nós já fizemos na unidade. Nós temos na unidade o envolvimento das ACS. Nós falamos vocês vão fazer grupo de aleitamento materno, vocês vão ser responsáveis de envolver, vocês vão ser as monitoras. O quórum é assim baixíssimo. Elas têm que ficar assim na cobrança. Elas não vieram assim, você tem que convidar. Hipertensos só houve sucesso quando houve a presença do médico. A gente ficou lá um tempão sem médico, uns dois anos quase sem médico, e aí começou a fazer grupo de troca de receita com o clínico. Ah! Quantos que o senhor vai poder atender? Eu acho que vai dar para atender uns dez, depois uns quinze, depois 20. Cem por cento! Cem por cento das pessoas que se cadastraram no grupo iam. E é o mesmo “lenga‐lenga”, falar um pouquinho de hipertensão, não sei o que lá e receitinha. E todo mundo contente achando bonitinho. Oh! O doutor [...] está fazendo grupo aqui! Sabe! Mas se fosse com enfermeiro para orientação à saúde o quórum é baixíssimo. Eu cansei! Não faço grupo de nada! Só de planejamento familiar. Que também só vai porque está casado com a ligadura, que é o que todo mundo vai buscar. Então, as pessoas têm muita informação, elas não dependem de nós para buscar informação ou o que elas fazem da vida, obviamente. Ao que tudo indica, a implantação do PSF teria vulnerabilizado alguns processos bem estruturados nas UBSs, como as ações programáticas, por exemplo. No caso da atenção ao hipertenso e ao diabético, tal desestruturação é clara. Por outro lado, notou‐se que, onde os serviços estavam mais organizados, eles tendem a acontecer da maneira tradicional, sem grandes mudanças ou inovações. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 113
f) Ações programáticas secundarizadas, restritas, pouco planejadas, com diferentes conformações As ações programáticas, em especial a hipertensão e o diabetes e, igualmente outras, não são realizadas prioritariamente pelas ESFs para a população adstrita, pois dependem do contexto de organização de cada equipe e UBS, a despeito da existência dos protocolos municipais. Há sobreposição e, ou duplicidade de ações desenvolvidas pelas ESFs e pela Equipe de apoio, de forma que, ambas realizam consultas, dentro dos programas, sem distinção de papéis. Tal situação demonstra fragilidade na acessibilidade, uma vez que desloca a Equipe de apoio da função prevista de retaguarda das ESFs, para os casos mais graves, dentro das especialidades clínicas básicas (pediatria, ginecologia e obstetrícia, clínica geral). Ocorre desarticulação no processo de trabalho dentro das próprias UBSs, com comprometimento da reorganização preconizada. Como referido, preocupa uma possível substituição dos programas de saúde pública pela realização de grupos operativos, em que ocorrem de forma simultânea a palestra, a consulta e a troca de medicação. Tal indício pode significar um entendimento equivocado do sentido de mudança, atribuído ao PSF. Como visto, a estratégia Saúde da Família propõe reconstruir processos de trabalho existentes, ampliando o foco da atenção, e não desestruturar os programas de saúde que classicamente conformaram a atenção primária à saúde no Brasil. Em vários momentos, confirmou‐se falta de planejamento ou de realização das ações programáticas nas UBSs selecionadas, o que corroborou os dados da pesquisa. Houve relatos, segundo os quais as ESFs estariam “retomando as coisinhas perdidas”, como a classificação dos hipertensos da área, para implantação das consultas e definição das demais estratégias de atuação, e que, a dificuldade das ESFs em planejar as ações, ocorreria porque as equipes “sempre esbarram no agudo”. As distintas formas de organização das ações programáticas, numa mesma unidade de saúde, apresentaram variações entre o cumprimento total, parcial ou insuficiente dos protocolos. A forma de organização depende da habilidade do profissional da ESF, em especial do enfermeiro que, algumas vezes, não realiza as consultas de enfermagem, com exceções importantes e destacadas. Acrescente‐se que, muitas das antigas atribuições do enfermeiro, como a supervisão da equipe de enfermagem, da sala de vacina, de curativos, gestão de materiais e AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 114
equipamentos, dentre outras, não estariam sendo cumpridas a contento e, pelo menos três formas de organização de ações programáticas coexistiriam numa mesma ESF. As análises dos relatos registrados, possibilitaram a elaboração do Quadro 4, que indica 5 possibilidades distintas de organização de ações programáticas nas UBSs selecionadas. Quadro 4
Tipos de organização das ações programáticas usuais nas Unidades Básicas de Saúde, sistematizadas a partir dos Grupos Focais com os profissionais médicos e enfermeiros da Equipe de Saúde da Família Classificação TIPO 1 – AZUL TIPO 2 ‐ VERDE MODELO HÍBRIDO TIPO 3 ‐ AMARELO TIPO 4 ‐ VERMELHO Descrição Consultas médicas e de enfermagem realizadas pela ESF, conforme protocolos. Consultas realizadas apenas pelo médico, com pouca participação da enfermagem. Em geral, médico generalista intercala com apoio. Enfermagem realiza a primeira consulta ou consultas ocasionais. O enfermeiro realiza os preventivos de CA, encaminhando para tratamento com médico da ESF ou de apoio; ou ainda, intercala as ações programáticas com médico de apoio, sem participação do médico da ESF. Consultas sem participação da ESF ou da enfermagem. São realizadas apenas pelo médico de apoio ou generalista. A enfermagem não realiza consulta. Realização de grupos operativos, com orientações e troca de receitas. Consultas médicas e de enfermagem ocasionais ou inexistentes, por demanda espontânea ou mediante casos identificados pela ESF. g) Indícios de mudanças e dos princípios do PSF na prática profissional De forma residual, dois participantes (enfermeiros) demonstraram alguma visão contextual da realidade social com que as ESFs deparam‐se no processo de trabalho. Foram citados a violência, o desemprego, o alcoolismo, o analfabetismo e as agressões, como questões sociais que permeiam o trabalho da equipe e, obviamente, a tornam impotente para resolvê‐los de forma isolada. Observaram‐se o envolvimento e a preocupação desses profissionais nas situações vivenciadas, como o abandono de um idoso, pela própria família, que se recusa dele cuidar; a sobrecarga de trabalho das ESFs e o pouco preparo para lidar com o peso das questões sociais que batem à porta das UBSs, todos os dias. Há indícios de uma possível crise entre o que se espera dos profissionais das ESFs e uma sensibilidade para as mudanças, que se exaure e dá sinais de enfraquecimento diante da realidade dos serviços. Esse sentimento de impotência e angústia permeia os sentidos AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 115
despertados pelos profissionais no processo de trabalho do PSF, já evidenciado em outros estudos (LANCHMAN et al., 2009; VELOSO, 2005) e caracteriza momentos de turbulência subjetiva, dos quais podem advir mudanças ou retrocessos. Entretanto, uma visão mais aprofundada do contexto sociohistórico desse cenário, que inclui questões sociais, econômicas, políticas e culturais, as quais influenciam a realidade sanitária da população, não foi expressiva nos depoimentos. A análise dos depoimentos apontou que o PSF ampliou o conhecimento sobre o usuário e sua família, sendo esse um dos avanços. Outra mudança seria maior acesso do usuário “agudo” às UBSs, o que não acontecia à época das senhas para atendimento. Registrou‐se, de forma contundente que, de diferente mesmo, o PSF não estaria realizando nada muito significativo. Porém, alguns avanços, como a ampliação da oferta de serviços aos usuários, são detectados. Apesar de poucos, para uma estratégia que pretende reverter modelos de atenção, constituem um primeiro passo para a pretendida ampliação da acessibilidade dos serviços, como se pode abstrair do depoimento abaixo: A gente tem evoluído né! Eu estou pensando! Eu já vivi muitos momentos de estar assim, assoberbada, louca pra sair do PSF. Tanto que eu achava maluco arreganhar as portas e você ficar lá assim pra conter o povo, a boiada. Sentia que eu estava no meio de uma guerra. Entrincheirada no acolhimento, você ficava entrincheirado no acolhimento esperando o inimigo. Quantos foram hoje? Uma coisa assim, viu! Hoje isso está se suavizando! Eu acho que esses grupos todos que a prefeitura tem promovido, as discussões todas com os profissionais que fazem PSF. O próprio documento das diretrizes. É uma coisa bacana que a gente tem no centro de saúde, também acho que é um privilégio para nós, é a gerência. Há algo, ao mesmo tempo, progressista e conservador nesse discurso, que se coaduna com o perfil do enfermeiro padrão, de formação arraigada; percebem‐se qualidades e debilidades nas características identificadas. O compromisso, a determinação e a postura de “arregaçar” as mangas para fazer as coisas acontecerem, superando‐se obstáculos, são os valores importantes a destacar. Porém, a exemplo das contradições identificadas na própria enfermagem (PIRES, 2001), sente‐se falta de reflexões mais amplas, principalmente, sob o ponto de vista político e de correlações entre atores, sobre a prática profissional. A despeito disso, a profissional carrega consigo características importantes para a reorganização de qualquer processo de trabalho que se queira, o que é central para sua realização. Pode‐se AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 116
mesmo dizer que os possíveis avanços que o PSF possa ter conquistado advém de uma atitude propositiva e reformadora, importante para os processos de mudança. Destaque‐se o sucesso do grupo de unibiótica de uma UBS selecionada, conduzido por uma ACS, como um trabalho diferente realizado pela ESF. Nos depoimentos, considerou‐se o caso como uma excentricidade, pelo fato de ser uma ACS quem o realizaria. Lamenta‐se a frágil capacidade reflexiva sobre a mudança de modelo preconizada, que rompe com a lógica da doença e inclui outros olhares sobre o processo saúde‐doença, no qual a ACS assume relevância acentuada. Relatou‐se, ainda, como inovador, a criação de um núcleo de saúde do idoso, voltado para atividades de saúde, não de doença, no qual são desenvolvidas atividades físicas, de lazer e educativas, calcadas na promoção da saúde. Essa experiência tem como parceira uma faculdade privada e, embora não apresente nada de excepcional, a vivência indica ações calcadas em outra forma de enxergar a saúde. Outra experiência de grupos de educação em saúde trata de uma forma de organizar cursos de maneira mais sequencial e programada, restrita a 6 sessões, cujo conteúdo mínimo seria “repassado”. Apesar do tom diretivo e “instrucional” da proposta, essa experiência tem conseguido adesão e cumprido o papel de manter‐se no escopo da saúde. Contraditoriamente, citaram‐se também como “diferente” ou “avanço” do PSF, o fato de as ESFs conseguirem vacinar todos os idosos, uma vez que os profissionais os conhecem. É curioso o destaque para uma ação que, historicamente, obteve êxito desde o surgimento das políticas públicas de saúde. Não é sem razão que o programa de imunização, do Brasil, é um dos exemplos de êxitos e qualidade do SUS (GADELHA e ROMERO, 2007). Ademais, as ações de controle de endemias, pautadas no militarismo de teor policialesco, faz parte de um modelo de atenção que se quer superar. Considerou‐se inovadora, nos depoimentos, a atividade de planejamento das ações e de diagnóstico situacional elaborado pelas ESFs como tarefa do curso de capacitação dos ACSs. Há, também, informações sobre a rotina de, nas reuniões das ESFs, examinarem‐se os casos da demanda espontânea da semana com elaboração de ações para intervir na situação identificada. Nesse caso, há boas repercussões da capacitação dos ACSs no trabalho da equipe, que contribuem positivamente para ampliar a acessibilidade dos serviços e possíveis mudanças no processo de trabalho das ESFs. Outras ações diferenciadas, de alguns grupos, são exemplificadas de forma isolada, tais como reuniões de mobilização popular e de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 117
formação de grupos de educação física. Curiosamente, tais atividades advêm de uma UBS parcialmente coberta pelo PSF. Acerca dos princípios do PSF, dos quais se estaria mais próximo, há ratificação do vínculo, da integralidade e do trabalho em equipe. Os mais distantes seriam a intersetorialidade e a resolubilidade, embora tais afirmações não se sustentem nos relatos sobre o processo de trabalho da ESF. Nota‐se maior preocupação com a continuidade da assistência prestada às famílias adstritas como dado positivo. Algumas vezes, tais aspectos aparecem como uma construção partilhada de cuidado, avançando‐se no “vínculo” preconizado. Na maioria dos casos, porém, predominam a obrigatoriedade e a tensão gerada pelo “peso dos 4.000”. A noção de “vínculo” é considerada, mais como uma obrigação ou dever das ESFs, do que, propriamente, uma relação construída no cotidiano de trabalho dos profissionais, ainda que haja exceções. Conforme se comentou, não se verificou maior influência dos princípios do SF nos discursos, apesar de a maioria dos profissionais ter concordado que o “vínculo” seria um elemento forte da Estratégia. O entendimento do SF, como estratégia de mudança, é frágil, sem maior impacto na forma de organização do serviço. Percebe‐se fragilidade na incorporação dos princípios do SF no discurso e na prática profissional. Vários participantes dos GFs, das UBSs selecionadas, informaram não existir PSF implantado, de fato, nas UBSs, em especial naquelas parcialmente cobertas. As considerações sobre as especificidades das UBSs das áreas nobres da cidade devem ser levadas em conta. Nelas, a população estaria acostumada a, e “vinculada” aos médicos especialistas que, em muitos casos, fizeram o pré‐natal e o parto dos filhos de uma mesma família. Tal fato demonstra que alguns princípios do PSF não foram observados em todas as UBSs e que, se o vínculo fosse uma das marcas fortes do Programa, as UBSs tradicionais, também apresentariam vários exemplos de vinculação. Por isso, pergunta‐se: Que mulher não busca essa situação de confiança numa hora tão importante, como o parto? Além disso, a situação da violência, típica dos grandes centros urbanos, torna o “vínculo” uma questão especial para reversão do modelo de atenção. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 118
5.2.3 Dinâmica interpretativa Na articulação do contexto sociohistórico dos entrevistados com a análise estrutural dos depoimentos, foi possível sintetizar indicações que auxiliam no desvelamento dos sentidos de poder que caracterizam as práticas e os discursos dos profissionais. Tais arremates são importantes para aprofundar a realidade da organização dos processos dos trabalhos das ESFs. Assim, a dinâmica dos depoimentos moveu‐se com a presença, em maior ou menor grau, das seguintes categorias: a) Posturas autoritárias: na maioria das vezes, o usuário pobre é tratado como cidadão de segunda linha. b) Cultura do (des)serviço público: os vícios ou os estereótipos do típico funcionário público, que prefere não se envolver em processos de mudanças, cumpre tarefas normatizadas e tem pouca disposição para reinventá‐las, aparece de forma velada. A negação e resistência predominaram nos depoimentos, atreladas à culpabilização do outro, em geral o usuário, governo e gestores, pelas deficiências do serviço. c) Pressão por resultados e atendimentos no trabalho dos profissionais: há de se reconhecer a existência de contradições entre as normatizações da SMSA/BH e a realidade dos serviços, predominantemente, ainda centrada no modelo tradicional de atendimento, o que tem gerado tensões no ambiente de trabalho. d) Sensação de “‘angústia” com o PSF: essa sensação está presente em muitos depoimentos, principalmente naqueles apresentados no final dos GFs, e parece indicar a falência de um modelo biomédico de atenção que é ilógico, dispendioso, pouco resolutivo, desgastante e permeado de atritos entre profissionais e usuários. Ao cabo, parece que ambos – usuários e profissionais – permanecem no escopo da doença, sem se olharem de frente. A frágil capacidade de análise contextual das contradições de uma prática profissional eminentemente medicalizante destituída de maiores intersubjetidades no processo de trabalho, que singularizem a satisfação mútua, exaure qualquer tentativa de mudança preconizada. O modelo biomédico, ainda hegemônico, exibe sinais de um paciente que “agoniza” em praça pública, embora os sujeitos que o realizam (os profissionais em saúde) não tenham plena consciência disso. e) Adesão incipiente ao PSF: nas poucas falas, em que se citou algo diferente do tradicional, mesmo que incipiente, havia sempre um quê de “não envolvimento” ou de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 119
dispersão, misturado com alguma iniciativa de fazer as coisas diferentes, mesmo que de forma isolada. Porém, percebeu‐se que esses profissionais estão longe de fazer a diferença ou de se engajar mais fortemente nas mudanças de práticas, talvez pela exaustão de um processo de trabalho angustiante. Ainda que incipientes, essas adesões significam uma luz. Houve profissionais que disseram ter aderido ao PSF, isoladamente, a despeito dos outros médicos da UBS. Há de se perguntar se esses profissionais seriam tão diferentes assim dos colegas, ou se não “vestiram” superficialmente a camisa do PSF para evitar maiores conflitos. São, particularmente, curiosos alguns exemplos, como o fato de um pediatra, atualmente generalista em uma das ESFs selecionadas, atender apenas crianças e não realizar nenhuma outra ação programática prevista no PSF; a perplexidade da classe médica frente à universalidade do acesso ao SUS, que aparece quase como uma “ousadia” contra a ordem hegemônica. Via de regra, esse tipo de postura denota traços do pensamento liberal, muito característico da profissão. f) Mudanças e aprendizados com o PSF: as expressões de proposição explicitadas na apresentação de alguns entrevistados reapareceram em suas argumentação. Há maior capacidade de reflexão desses profissionais, quando ponderam sobre os desafios reais da implantação do PSF. Destaca‐se a presença de reflexões sinceras sobre a prática profissional, quando os participantes dos GFs consideram o PSF como um desafio, a ser enfrentado e superado no cotidiano de trabalho. Verificam‐se atenção e envolvimento de alguns profissionais com a proposta de mudança, ao lado de angústias vivenciadas na prática profissional, em especial no que e refere aos grupos operativos que realizam. 5.3 Análise da oferta e da demanda por serviços de atenção básica nas UBSs investigadas Na última fase da pesquisa, objetivou‐se confirmar os dados da primeira e da segunda etapas. Inicialmente, foram analisados dos indicadores clássicos de oferta, sintetizados na cobertura populacional das ações e dos serviços básicos de saúde. Em seguida, realizou‐se avaliação da produção dos atendimentos das UBSs, a partir das bases de dados secundárias da SMSA/BH, comparando‐a com a previsão de demanda para as áreas programáticas. Conforme verificado na etapa survey, os serviços de atenção básica em Belo Horizonte têm boa distribuição geográfica e populacional. Na análise da oferta dos serviços das 10 UBSs, levaram‐se em conta, primeiramente, os parâmetros de cobertura (BRASIL, 2006), seja AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 120
de ESF (1 para cada 4000 habitantes), de UBS (1 para cada 12.000 hab, quando cobertas pelo PSF e 1 para 30.000, em UBS sem PSF, para grandes centros urbanos) ou de consultas médicas (1/1.000.000 hab). Na Tabela 14, observa‐se que as UBSs investigadas estão bem distribuídas em termos de cobertura populacional, pois apenas 4 delas ultrapassam o parâmetro recomendado de 12.000 pessoas por área de abrangência. No que se refere à população coberta pelas ESFs, apesar de todos os grupos focais terem reclamado da “grande demanda”, o fato é que todas estão dentro do parâmetro recomendado, com exceção da UBS 7. Tabela 14 ‐ Indicadores de cobertura populacional e de consultas médicas por habitante/ano nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, 2009 UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE UBS 1 Cobertura total de PSF (a) sim População de Abrangência* UBS 2 sim 11.300
UBS 3 sim UBS 4 não UBS 5 População Coberta ESF 11.259
Nº ESF Pop/ESF 5
2.251,8 9.384
3
3.128 0,886 15.906
5
3181,2 0,729 10.069
7.842
3
2.614 2,516
sim 14.901
13.947
4
3.486,7 1,543
UBS 6 sim 8.670
8.326
3
2.775,3 2,394
UBS 7 sim 17.175
4
UBS 8 sim 12.205
10.772
5
2.154,4 1,311
UBS 9 não 11.750
5.687
3
1.895,6 1,574
UBS 10 sim 12.205
5
2.441 1,514
15.435 18.652 17.679 13.627 4.293,7 Nº de consultas médicas/ hab. Ano** 1,565
0,835 Fonte: Dados da pesquisa, 2009. * Parâmetro recomendado: 12.000 habitantes para UBSs completamente cobertas pelo PSF, e 30.000 para parcialmente cobertas, capitais metropolitanas (BRASIL, 2006). ** Parâmetro recomendado: 1 consulta médica por habitante/ano. Desse modo, ratifica‐se que muito maior que a “demanda” da qual as ESFs reclamam, é a falta de organização e de planejamento das ações dessas equipes. Outro fato importante, que se constata, é que, mesmo diante da grande utilização das consultas médicas verificadas na etapa survey, 3 Unidades de Saúde (UBS 2, UBS 3 e UBS 6) não cumprem o parâmetro mínimo de oferta na realização de consultas por habitante/ano. Tais resultados ratificam a necessidade de melhor organização dos serviços para o atendimento à população, uma vez que há recursos físicos e humanos disponíveis em quantidade adequada, sob a análise dos indicadores de oferta clássicos. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 121
Na comparação entre a oferta de atendimentos de demanda espontânea e ações programáticas realizadas pelas ESF nas UBS, visualiza‐se total inversão do que é recomendado pelas diretrizes da SMSA/BH (BELO HORIZONTE, 2006): que 25% dos atendimentos sejam destinados ao acolhimento, consequentemente à demanda espontânea. No Gráfico 1, a média de atendimentos de demanda espontânea realizados pelas ESF nas 10 UBSs corresponde a 76,9%, enquanto apenas 23,02% são de ações programáticas. Quando se verifica a desagregação dos dados pelas UBSs (Tabela 15), percebem‐se discrepâncias acentuadas nessa média. Num extremo, as UBSS 4, 6, 8, 9 e 10 mantêm‐se entre 80% e 86% dos atendimentos restritos à demanda espontânea. Porém, há casos polares, como a UBS 1, em que a demanda espontânea responde por 44% da produção das ESFs, contrastando com 55,09% de ações programáticas. Tabela 15 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pelas Equipes de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de outubro de 2009 a março de 2009, Belo Horizonte, 2009 UBS Demanda Espontânea
N 1 N
%
Total das Atividades 44,06 68,08
358 271
55,94 31,92 640 2 282 578 3 679 67,23
331
32,77 1010
4 1054 83,25
212
16,75 1266
5 1034 79,54
266
20,46 1300
849 7 1250 470 86,21 69,02
200 211
13,79 30,98 1450
8 1468 81,33
337
18,67 1805
9 1095 81,84
243
18,16 1338
10 1152 80,45
280
19,55 1432
9062 76,99
2709
23,01 11771
6 Total %
Ações Programáticas 681 Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009 * Demanda espontânea: consultas realizadas pela ESFs, fora dos protocolos e acolhimentos. **Ações programáticas: consultas realizadas pelas ESFs dentro dos protocolos. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Gráfico 1 ‐
Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009 122
Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.
Na produção global das UBSs (Gráfico 2), considera‐se a produção das ESFs e das equipes de apoio. Nota‐se que diminuiu a diferença entre o atendimento centrado na demanda espontânea (68,1%) e as programáticas (31,86%). Quando se desagregam os dados por UBS, persistem as discrepâncias verificadas anteriormente, ou seja, a UBS 1 chega a inverter a relação, produzindo 67,2% dos atendimentos de ações programáticas e 32,7% de demanda espontânea (Tabela 16). AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 16 ‐ 123
Média percentual dos procedimentos realizados pelas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009 UBS Demanda Espontânea
N Ações Programáticas %
N
Total das Atividades
% 1 282 32,71 2 578 62,96
340
37,04 918
3 679 60,90
436
39,10 1115
4 1054 72,29
404
27,71 1458
5 1034 69,72
449
30,28 1483
6 1250 79,26
327
20,74 1577
7 470 59,64
318
40,36 788
8 1468 1095 449 388
23,42 26,16 1917
9 76,58 73,84
10 1152 67,84
546
32,16 1698
9062 68,14
4237
31,86 13299
Total 580 862
67,29 1483
Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009. * Demanda espontânea: consultas realizadas pela ESF e equipe de apoio fora dos protocolos e acolhimentos. **Ações programáticas: consultas realizadas pelas ESF e equipe de apoio dentro dos protocolos. Gráfico 2 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família e de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosro de 2009, Belo Horizonte, 2009 Fonte:
Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 124
Compararam‐se os resultados entre a caracterização da demanda identificada no survey com o usuário e a média de atendimentos produzidos nas UBSs investigadas durante o mês de outubro de 2008, período da coleta de dados. Embora a análise esteja comprometida, uma vez que as entrevistas ocorreram em apenas 2 dias por UBS, 3 horas por turno, e a média dos atendimentos foi realizada utilizando‐se a produção do mês, percebe‐se similitudes entre o padrão apresentado em ambas, conforme demonstrado na Tabela 17. Observa‐se que a diferença entre os atendimentos de demanda espontânea em relação às ações programáticas se assemelha, correspondendo a 36,48% da oferta de procedimentos nas UBS e 38,26% da utilização dos serviços informadas pelos usuários. Esse dado é relevante para as confirmações buscadas nessa investigação, haja vista os questionamentos dos profissionais acerca dos dados obtidos no survey com os usuários, em especial no que tange a baixa produção das ações programáticas. Tabela 17 ‐ Comparação entre o percentual médio mensal de procedimentos realizados e a utilização informada pelos usuários, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, outubro de 2009 Demanda Espontânea* (a) Ação Programática** (b) Diferença percentual da demanda espontânea em relação à ação programática (a‐b) 36,48% Procedimentos ofertados 68,14% 31,86% pela UBS Utilização informada pelos 52,86% 14,60% 38,26% usuários na entrevista Fonte: Survey com usuários, Sistema Fênix/SMSA‐BH, 2009. * Demanda espontânea ofertada pela UBS: consultas realizadas fora dos protocolos e acolhimentos. Demanda utilizada: consultas médicas, acolhimentos e consultas de retorno informadas pelo usuário no survey. **Ações programáticas ofertadas pela UBS: consultas realizadas dentro dos protocolos. Demanda utilizada: procedimento de ação programática informada pelo usuário no survey. Para confirmar as informações produzidas nas etapas precedentes, procedeu‐se ao exame da produção das ações programáticas ofertadas pelos profissionais da equipe saúde da família e de apoio, por UBS. Conforme recomendação das diretrizes da SMSA/BH e da política nacional de atenção básica (BELO HORIZONTE, 2006; BRASIL, 2006), a ESF deve responsabilizar‐se pela maior parte das ações programáticas da área de abrangência, posto AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 125
que a maioria delas é usual, de baixo risco e, ou de caráter preventivo. Na lógica da organização proposta, os médicos especialistas da equipe de apoio ofereceriam retaguarda às ESFs, que lhes encaminhariam os casos que requerem maior especialidade. Conforme o que se verificou no survey e nos grupos focais, ocorre duplicidade de ações entre essas duas equipes de atenção básica, ambas realizando as ações programáticas, conforme os distintos modelos apresentados no Quadro 4. Cabe lembrar que as ESFs são, em geral, numericamente maiores (a variação é de 3 a 5 equipes) que a quantidade de médicos especialistas (Tabela 14). Além disso, na presente análise, considerou‐se também a produção dos enfermeiros das ESFs. Assim, o fato de existirem mais profissionais do PSF produzindo as ações programáticas, que da equipe de apoio, reflete‐se na quantidade e na média percentual aferida. Mesmo diante dessa ressalva, verificam‐se disparidades entre as UBSs (Gráfico 3). Em algumas (UBS 2, 3 e 8), as ESFs assumem entre 75% e 79% das ações programáticas realizadas na UBS e as equipes de apoio realizam entre 20% e 24,9%. Há situações, nas UBS 7, 9, 1 e 6, por exemplo, em que essa proporção diminui, ficando as ESFs com aproximadamente 65% das ações e as de apoio com índice em torno dos 35%. No extremo oposto, as UBSs 5, 4 e 10, praticamente dividem as ações programáticas da UBS entre a ESF e de apoio, o que não é recomendado. No geral, as ESFs são responsáveis por 63,9% das ações e a equipe de apoio 36%. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Gráfico 3 ‐ 126
Média percentual de procedimentos de ações programáticas realizados pelas Equipes de Saúde da Família e Equipe de Apoio, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009 Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, 2009.
* Ações programáticas: consideram‐se os atendimentos dentro dos protocolos da SMSA‐
BH. Porém, apenas o exame da produção das ações não é suficiente para verificar se a forma de organizar e produzir serviços de atenção básica nas UBSs consegue atender à demanda prevista para as mesmas. Tendo por objetivo delimitar melhor a análise da oferta das ações programáticas, fez‐se uma avaliação comparativa entre a demanda de consultas previstas para esses programas e as realizadas pelas ESFs e de apoio nas UBSs. Delimitou‐se o acompanhamento ao crescimento e ao desenvolvimento da criança menor que um ano, o pré‐natal, o preventivo do câncer ginecológico, bem como o programa de prevenção e controle da hipertensão arterial, que continham dados completos para o período selecionado, para o este estudo. Em linhas gerais, tratou‐se de averiguar o desempenho das UBSs, por equipes profissionais, em relação à demanda prevista a partir dos parâmetros oficiais de programação, conforme descrito na metodologia. Na Tabela 18 e no Gráfico 4 observa‐se que o total das consultas de ações programáticas realizadas pelos profissionais nas UBSs investigadas não atingem o previsto (4127 ou 54,5%). Nota‐se, ainda, uma diversidade de cenários entre as 10 UBSs, que varia de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 127
pouco mais de 30% das consultas realizadas em relação à demanda prevista, até 74,26% (UBS 7, UBS 2). Vale lembrar que o cálculo é feito sobre a área de abrangência da UBS. Se considerada a informação da Agência Nacional de Saúde26, que de 20% a 30% da população de Minas Gerais são beneficiários de planos privados de saúde, portanto com pouca recorrência ao SUS para as ações básicas de saúde, ainda assim percebe‐se um baixo desempenho das UBSs em relação ao esperado para os programas de saúde pública. Porém, sabe‐se que a implantação do PSF ocorre, prioritariamente, em regiões de médio a elevado risco social pelo Índice de Vulnerabilidade Social (IVS), que se baseia no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) para definição das prioridades em políticas públicas. Ou seja, a população pobre dos grandes centros urbanos, em que o PSF foi implantado, utiliza quase exclusivamente o SUS. Tabela 18 ‐ Comparação entre o total da demanda prevista para os programas de atenção à saúde e as consultas realizadas nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, no período de agosto de 2008 a setembro de 2009 UBS Média mensal de demanda prevista* Média de consultas realizadas nas ações programáticas** UBS 1 891 580
UBS2 632 224
UBS 3 741 436
UBS 4 544 404
UBS 5 986 449
UBS 6 534 327
UBS 7 1046 324
UBS 8 671 449
UBS 9 748 388
UBS 10 774 546
TOTAL 7567 4127
Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.
Percentual de consultas realizadas em rel. à demanda prevista (%) 65,0 34,4 58,8 74,2 45,5 61,2 30,9 66,9 51,8 70,5 54,5 * Previsão de consultas calculada para as áreas de saúde da criança, mulher (pré‐natal e preventivo de câncer) e adulto (hipertensão), a partir dos parâmetros do Prograb/Ministério da Saúde e cadastro das ESFs. 26
Boletim “ANS Informação”. Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/informacoesss/folder_ANS‐Info_2009.pdf. Acesso em: 6 dez. 2009. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Gráfico 4 ‐ 128
Comparação entre a média de demanda prevista e de consultas realizadas nos programas de atenção à saúde nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009. * Previsão de demanda calculada para as áreas de saúde da criança, mulher (pré‐
natal e preventivo de câncer) e adulto (hipertensão), a partir dos parâmetros do Prograb/Ministério da Saúde e cadastro das ESF. ** Consultas médicas e de enfermagem realizadas dentro dos protocolos. Cabe sinalizar que a situação descrita, acerca da pouca utilização das ações programáticas pelos usuários identificada no survey, foi devidamente aprofundada nos grupos focais. A análise em curso apenas confirma a frágil capacidade de planejamento das ESFs, impactando na acessibilidade dos serviços, que poderia ampliar sua capacidade de responder às demandas da população pela prevenção de doenças e promoção da saúde. Quando se observa a realização de consultas, em relação à previsão de demanda para as ESFs e equipe de apoio, constata‐se distanciamento com o que é preconizado: ou seja, a equipe de apoio, que deveria realizar as consultas referenciadas pela ESF, ou de maior risco, acaba concorrendo com as ESFs na realização de todas as ações programáticas demandadas pela população, com poucos critérios de referenciamento, como se viu nos grupos focais. A Tabela 19 ilustra que as ESFs não conseguem cumprir a demanda prevista para os atendimentos programáticos, realizando apenas 36,48% deles. As equipes de apoio, no entanto, superam a previsão da clientela das ações programáticas que lhes seriam específicas em quase quatro vezes (379%). Da mesma forma, observa‐se acanhamento no desempenho das consultas de enfermagem em relação à demanda prevista, se comparadas AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 129
ao profissional médico da ESF. Enquanto o médico consegue realizar 71,54% das consultas da demanda prevista de ações programáticas, o enfermeiro cumpre apenas 12,96% do preconizado, conforme Gráfico 5. Tabela 19 ‐ Comparação entre a média da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pela Equipe de Saúde da Família e pela equipe de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009 Equipe de atenção básica Média mensal de demanda prevista* Consultas realizadas*
Percentual de consultas realizadas em relação à demanda prevista 36,48%
Equipe de Saúde da 7170,5
2616
Família (ESF) Equipe de apoio 402,5
1528
379%
Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009 e dados da pesquisa, 2009. *Previsão de demanda calculada para as áreas de saúde da criança, mulher (pré‐natal e preventivo de câncer) e adulto (hipertensão), a partir dos parâmetros do Prograb/Ministério da Saúde e cadastro das ESF. **Consultas médicas e de enfermagem realizadas dentro dos protocolos. Gráfico 5 ‐ Comparação entre a média da demanda prevista e das consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pelo médico e enfermeiro das Equipes de Saúde da Família e nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009 e dados da pesquisa, 2009. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 130
Quando se discrimina o desempenho de médicos e enfermeiros das ESFs, em relação à demanda prevista para os programas de atenção à saúde da criança, pré‐natal, preventivo do câncer ginecológico, bem como prevenção e controle da hipertensão arterial, observam‐
se diferenças importantes, demonstradas na Tabela 20. Quanto ao programa saúde da criança, percebe‐se uma sobreoferta de consultas, em relação à demanda prevista, com superioridade da produção do generalista (2665%) à do enfermeiro (366%). Porém, há de se questionar esse dado da pesquisa, que com certeza incorre em falhas na qualidade da informação obtida no sistema FÊNIX. Atente‐se que, para o cálculo da demanda, considerou‐
se o total de crianças cadastradas da UBS, e não uma estimativa segundo parâmetros oficiais, como nos cálculos anteriores; as consultas realizadas foram, igualmente, retiradas da produção das UBSs. Alguns vieses podem explicar essa desproporção entre o número de consultas realizadas e a demanda prevista para o acompanhamento às crianças menores de um ano, que chega a 2665%, no caso dos médicos e a 366%, para os enfermeiros. Em primeiro lugar, como se constatou nos grupos focais, as ESFs não têm por hábito trabalhar a informação do cadastro da área de abrangência como instrumento de planejamento e gestão. Muitas falas chagaram a denotar que o “planejamento é zero” nas ESFs. O número de crianças, menores de um ano, bem como outros dados cadastrais, é renovado mensalmente pelo trabalho do agente comunitário de saúde (ACS). Observou‐se nos grupos focais que a vigilância à saúde da população é uma ação incipiente realizada pelo PSF. Diante disso, há pista suficiente para inferir que as informações dos bancos de dados não conferem com a realidade das ESFs, mesmo que informada e atualizada por elas. Quanto às consultas, é possível que muitas crianças consultadas tenham entrado pelo fluxo da demanda espontânea e não dos protocolos assistenciais, haja vista a forma de organização centrada na demanda espontânea, identificada nos grupos focais. Outra possibilidade pode ser o registro inadequado da idade efetuado no momento da consulta. De todos os modos, o resultado explica, em muito, as dificuldades de planejamento das ações das ESFs, em especial as de prevenção e promoção da saúde, que influenciam diretamente na acessibilidade dos serviços. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Tabela 20 ‐ 131
Comparação entre o total da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde, pelo médico e pelos enfermeiros das Equipes de Saúde da Família nas Unidades Básicas selecionadas, no período de setembro de 2008 e agosto de 2009, Belo Horizonte Saúde da Criança – Acompanhamento ao Crescimento e Desenvolvimento (menores de 1 ano) Profissionais da ESF Média mensal de Consultas Percentual de consultas realizadas em consultas prevista* realizadas** relação à demanda prevista Médico 76,5 2039
2665 Enfermeiro 153 560 366 Profissionais da ESF Médico Enfermeiro Profissionais da ESF Médico Enfermeiro Saúde da Mulher – Pré‐natal Média mensal de Consultas Percentual de consultas realizadas em consultas prevista* realizadas** relação à demanda prevista 912,5 233 25,5 912,5 560 16,9 Saúde da Mulher – Preventivo do Câncer Ginecológico Média mensal de Consultas Percentual de consultas realizadas em consultas prevista* realizadas** relação à demanda prevista 466 116 24,8 466 137 29,3 Saúde do Adulto – Prevenção e controle da hipertensão arterial Profissionais da ESF Média mensal de Consultas Percentual de consultas realizadas em consultas prevista* realizadas** relação à demanda prevista Médico 1395 1561 111,8 Enfermeiro 2787 94 3,37 Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009 e dados da pesquisa, 2009. *Demanda prevista para a atenção à saúde da criança: crianças menores de 1 ano selecionadas do cadastro das ESFs, considerandose prevalência de 95%. Recomendam‐se 2 consultas com médico generalista, 2 com pediatra e 4 com enfermeiro. Pré‐natal: estima‐se que 3% da população feminina sejam gestantes. Identificou‐se esse percentual, a partir do cadastro das ESFs (BRASIL, 2006). Prevêm‐se 3 consultas médicas e 3 de enfermagem. Preventivo de CA: estima‐se que 40% da população entre 25 e 59 anos precisariam fazer o preventivo de CA, seja porque o fizeram há mais de 3 anos (32%) ou nunca o realizaram (8%), considerando‐se uma cobertura de 80%. Recomendam‐se 50% de consultas médicas e 50% de enfermagem. Estima‐se que 15% da população adulta são hipertensos, recomendando‐se uma cobertura de 80%. Prevêm‐se 2 consultas médicas anuais e 4 de enfermagem. (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, 2006). **Consultas realizadas dentro dos protocolos. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 132
Com relação à atenção à saúde da mulher, as ESFs cumprem menos de 30% das consultas previstas, assim distribuídas: a) Pré‐natal: médico, 25,54%; enfermeiro, 16,99%; b) preventivo do câncer ginecológico: médico, 24,8%; enfermeiro, 29,3%. Por outro lado, o programa de prevenção e controle da hipertensão e do diabetes assume números interessantes. Os médicos cobrem 111,8% da demanda de consultas previstas, enquanto o enfermeiro ficaria bem aquém na sua produção, realizando apenas 3,37% das consultas previstas. Igualmente aqui pode acontecer de o usuário hipertenso acessar as consultas pela demanda espontânea, uma vez que a forma de organização desse programa, identificada no grupo focal, restringe‐se, em maioria, ao tipo 4, com realização de grupos e trocas de receita, apenas. Outro fato relevante é que a produção de consultas do enfermeiro está sempre aquém do esperado, mesmo que as diretrizes e protocolos oficiais dos respectivos programas de saúde pública estabeleçam um número superior de consultas em relação ao médico. 5.4 Triangulação dos resultados e discussão com os gerentes das UBSs Confirmadas a duplicidade da utilização dos serviços de atenção básica e de urgência, as dificuldades de acessibilidade das UBS, em especial no que se refere às ações programáticas, de prevenção e promoção da saúde pelas ESFs, procedeu‐se à avaliação da oferta de procedimentos nas UBSs, a partir desses pontos centrais. Esses três momentos complementares nortearam a triangulação de informações e métodos necessários à avaliação da utilização, oferta e acessibilidade dos serviços de atenção básica no SUS de Belo Horizonte. A partir dos achados da primeira etapa (quantitativa), levantaram‐se questões sobre a organização dos serviços, ou acessibilidade, a serem investigadas nos grupos focais. Aprofundaram‐se os aspectos referentes à organização do trabalho das equipes, que explicariam o paralelismo dos atendimentos nas UBSs e nas UPAs, bem como a possível debilidade na organização de ações programadas em relação à demanda espontânea nas UBSs, a partir dos princípios do Saúde da Família e das diretrizes da SMSA/BH. Além de ratificados os resultados parciais encontrados, delimitaram‐se as características principais referentes ao processo de trabalho das equipes de atenção básica. As principais categorias extraídas dessa fase foram: a) dificuldades no acesso dos usuários à UBS; b) o acolhimento AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 133
como triagem; c) predomínio do modelo tradicional de organização dos serviços centrado na demanda espontânea; d) diferentes formas de organização das ações programáticas nas UBSs, divergentes ao recomendado nos protocolos da SMSA/BH; e) grupos de educação em saúde como atendimento massificado e como práticas de promoção da saúde; f) indícios de mudanças na prática do PSF e g) incipiência dos princípios do PSF na prática profissional. A dificuldade no acesso aos serviços de atenção básica verifica‐se na “listinha” de usuários a serem consultados, preparada pelo acolhimento‐triagem, na demora em conseguir exames e consultas especializadas e no agendamento de consultas desvinculadas de ações de planejamento ou no estudo da demanda pelos profissionais. Ocorrem inversões dos papéis entre os dois níveis, com escolha acentuada pelos pronto‐atendimentos, predominando o modo centrado na doença, no médico e no medicamento como principal opção da população. A diferença introduzida foi a substituição da “fila” para pegar a senha, por uma escuta mais qualificada no acolhimento, em geral ainda caracterizado como triagem, com certa ampliação nas possibilidades de acesso. A predominância do modelo biomédico pode ser caracterizada da seguinte maneira: a) o conceito de atenção básica, conjunto de ações integradas de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde, passa ao largo da prática de muitos profissionais; b) oferecem‐se poucas alternativas mais estruturadas de atendimento, além da consulta médica, para os problemas de saúde, que “não seriam casos de urgências”, trazidos pelos cidadãos, dificultando a reorganização do processo de trabalho preconizada pelo PSF; c) observam‐se poucas atitudes ou práticas diferentes daquelas do modelo tradicional de atenção, centrado no atendimento à doença, na fragmentação do processo de trabalho e nas especialidades médicas; d) fala‐se da realização da “prevenção” como diferença do trabalho do PSF, sem maiores reflexões sobre a limitação conceitual do termo: reproduz‐se o modelo sanitarista, restrito à ótica da doença, nos depoimentos e no processo de trabalho dos profissionais. Classificaram‐se, pelo menos, cinco formas distintas de organização das ações programáticas nas UBSs, e quatro delas fogem ao recomendado pela SMSA‐BH e protocolos. São elas: 1) tipo azul: consultas médicas e de enfermagem realizadas pela ESF, conforme AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 134
protocolos; 2) tipo verde: consultas realizadas apenas pelo médico, com pouca participação da enfermagem. Em geral, o médico generalista intercala‐se com o apoio. A enfermagem realiza a primeira consulta ou consultas ocasionais; 3) modelo híbrido: o enfermeiro realiza os preventivos de CA, encaminhando os casos para tratamento com médico da ESF ou de apoio; ou ainda, intercala as ações programáticas com médico de apoio, sem participação do médico da ESF; 4) tipo amarelo: consultas sem a participação das ESFs ou da enfermagem; 5) tipo vermelho: realização de grupos operativos, com orientações e troca de receitas. Consultas médicas e de enfermagem ocasionais ou inexistentes, por demanda espontânea ou mediante casos identificados pelas ESFs. Observou‐se, ainda, que tanto as ESFs, quanto as UBSs convivem com mais de uma forma de organizar as atenções programadas, constituindo‐se numa miscelânea de cenários pouco padronizáveis. Diante do expressivo e rico resultado da etapa qualitativa, direcionou‐se a análise da oferta dos serviços para os gargalos presentes nos grupos focais. Aprofundados os fatores explicativos da baixa utilização das ações programáticas, em virtude da influência do modelo tradicional de organização dos serviços identificado, examinou‐se a produção das UBSs selecionadas com o objetivo de comparar com os achados relatados. Visou‐se ratificar, na análise da oferta, as deficiências das ações de planejamento, de prevenção e de promoção da saúde das ESF e das UBS. Por meio dos indicadores clássicos de cobertura, pelo exame comparativo da produção das ações programáticas em relação à demanda espontânea e, pelo cruzamento das consultas realizadas com a demanda prevista para os programas de saúde pública, investigou‐se o padrão de oferta das unidades, à luz das evidencias encontradas. Os resultados da análise da oferta das UBS, além de confirmarem o survey e o grupo focal, demonstram a extensão da discrepância verificada entre o discurso e a prática da estratégia saúde da família no cotidiano dos serviços de saúde. Outra forma utilizada para ratificar a veracidade dos achados com a realidade dos serviços foi discuti‐los com os gerentes das UBSs. Realizou‐se um grupo de discussão com 7, dos 10 gerentes convidados para a atividade, de caráter consultivo, para divulgação prévia dos resultados e como forma de “retorno”, do conhecimento produzido, ao cotidiano de onde ele emergiu. Os gerentes, que participaram do grupo de discussão, concordaram com os dados apresentados, acrescentando discussões relevantes sobre a condução da política AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 135
de atenção básica em Belo Horizonte. Citou‐se o movimento pela ampliação do acesso às UBSs, com implantação do acolhimento, como um momento de muito investimento pela gestão central da SMSA/BH, e certa resistência dos profissionais. Embora todos concordassem que a porta das UBSs está mais aberta, uma vez que todo usuário tem sua queixa avaliada, percebeu‐se a necessidade premente de organizar melhor os processos de trabalhos dos profissionais, avançando‐se no planejamento da atenção e nas práticas de promoção da saúde. Por fim, os gerentes das UBS ratificaram a veracidade dos resultados, com acréscimo de aspectos da gestão, que influenciariam os cenários delineados. Cabe referir que a síntese sistematizada neste estudo não foge em nada ao diagnóstico realizado pela própria SMSA/BH, no documento em que se discutem os avanços e desafios na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte (BELO HORIZONTE, 2006). Na ocasião da elaboração das diretrizes para a organização da atenção básica, a própria Secretaria de Saúde de Belo Horizonte, numa demonstração de seriedade e auto‐
reflexão importante para a superação das dificuldades, identificou as situações a serem enfrentadas, sintetizados em três pontos principais: 1) O movimento para a ampliação da oferta dos serviços de atenção básica para atendimento universal de todo usuário que procure a UBS, em curso desde gestões anteriores, teria dificultado a organização das ações programáticas e de vigilância à saúde; 2) Os principais desafios para a organização do processo de trabalho das UBSs, identificados no citado documento, são: a) os dilemas da atenção programada; b) a gestão da demanda espontânea e c) a ampliação da promoção da saúde e da intersetorialidade; 3) A relação entre a atenção básica e a urgência carece de “trabalho em rede” e de “acompanhamento e avaliação do sistema” (Belo Horizonte, 2006: 253). No Quadro 5, sintetizam‐se os resultados da pesquisa, sobre os quais se remeteu à hipótese do estudo. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS Quadro 5 Triangulação da utilização, oferta e acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009 UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PELOS USUÁRIOS
ANÁLISE DA OFERTA DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS: FORMA DE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DAS ESF NAS UBS Fonte: Elaboração própria, 2009. 136
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 137
6 CONCLUSÃO 6.1 De usuários, usos, serviços e profissionais em saúde A oferta de atenção básica do sistema de saúde de Belo Horizonte, apesar de extensa e facilmente acessível, sob o ponto de vista geográfico, tem dificuldades para ampliar o acesso efetivo do usuário aos serviços. O cidadão leva a maior parte dos problemas de saúde para as urgências, mesmo aquelas tipicamente passíveis de serem resolvidas na atenção primária à saúde. A não resolução da demanda do usuário, o atendimento lento e a não marcação de consultas para o mesmo dia são citados como limitações das Unidades Básicas de Saúde. A caracterização das pessoas que procuram as UBSs e as UPAs se assemelha na maioria das variáveis investigadas. O perfil socioeconômico ratifica informações de outras pesquisas sobre o usuário do SUS, predominando‐se a baixa escolaridade, com variadas formas de inserção no mercado de trabalho, as mulheres com vínculo empregatício e os homens sem renda. A faixa etária mais expressiva encontra‐se no grupo economicamente ativo, residente na própria cidade de Belo Horizonte, embora menos 1/4 dos que utilizam as UPAs more na região metropolitana da cidade. A grande maioria não tem plano de saúde e ganha até três salários mínimos, dependendo quase que exclusivamente do SUS para ter acesso a serviços de saúde. Confirmou‐se a utilização preponderante da consulta médica básica e dos procedimentos de enfermagem pelos usuários tanto nos centros de saúde, como nas emergências, sem diferença estatisticamente significativa entre eles. O achado explicita a duplicidade de ações entre os serviços de atenção básica e de urgência, o que dificulta a organização do sistema de saúde, a partir da atenção básica. Identificou‐se a pouca utilização das ações programáticas em relação à consulta médica obtida pela procura espontânea do usuário às UBSs, o que indica centralidade no atendimento à demanda espontânea e no profissional médico, características do modelo de atenção biomédico que se pretende superar. Ao que tudo indica, a implantação da Estratégia Saúde da Família fragilizou processos estruturados nas UBSs, como os programas de atenção à saúde normatizados. Quando tais serviços se encontravam mais bem consolidados, tenderam a permanecer com poucas AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 138
alterações com a implantação do PSF. Como os programas de atenção à saúde materno‐
infantil são clássicos no modo tradicional de organizar a atenção básica, explicado historicamente pelo “sanitarismo‐campanhista” (MENDES, 1993), as consultas são realizadas, como de costume, pelas especialidades básicas. No caso em questão, há um claro exemplo de dependência da trajetória histórica ou Path dependence (HELLER, 2007). Os hábitos de agendamentos do acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento da criança e do pré‐natal diretamente na recepção, por costumeiro, explicitam a influência do passado de que se fala. No caso do programa de prevenção e controle da hipertensão, a desestruturação é premente. Em nome do anunciado “novo modelo do PSF” tende‐se a desconsiderar o que já existia, como os programas de atenção à saúde por ciclo de vida, vulnerabilizando as ações preventivas e de promoção à saúde. Em seu lugar, verifica‐se a realização de grupos operativos diretivos e autoritários, centrados em palestras e troca de receitas, que em nada auxiliam na reorganização preconizada. O paradoxo da situação é que os indícios de mudanças verificados com o PSF ocorrem pelas vias da promoção à saúde nos grupos de educação em saúde. As experiências de unibióticas, de promoção da qualidade de vida de idosos ou de atividades físicas nas UBSs exemplificam possibilidades de mudanças. Outro indício oportuno seria o envolvimento das ESFs em atividades de planejamento, com a capacitação dos ACSs, que também envolve a área da educação. Por tudo, há de se ter muita atenção com a realização das atividades de educação em saúde nas UBSs. Elas constituem‐se em importante estratégia para permanecer e, ou para desequilibrar práticas de saúde vigentes. Há de se perguntar se o PSF seria estratégia adequada, apenas, para populações pobres e menos esclarecidas. Como pode ser observado, nas UBSs localizadas em regiões mais ricas da cidade, cujos usuários têm nível socioeconômico elevado, tende‐se a rejeitar o modelo. Sob o véu da universalidade do SUS, cabem algumas reflexões. Como seria um PSF para a classe média, na qual está incluída quase metade (47,1%) da população brasileira? Quem de nós aceitaria orientações do ACS, com menor nível de informação e formação que o nosso? Deixaríamos sequer ele entrar na nossa residência? Outro ponto crítico seria o “vínculo” obrigatório com determinada equipe de saúde e profissionais. E se não tivermos “empatia” com aquele profissional? E se a relação simplesmente não acontecer? Onde fica a AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 139
liberdade de o cidadão procurar um atendimento que satisfaça melhor suas necessidades? Só seria permitida aos que tiveram melhor oportunidade de renda, escolaridade, trabalho, vida e cidadania, como nós? Seriam possíveis outras possibilidades de organização para a atenção básica, menos diretiva na relação com a população e mais assente em relações partilhadas de cuidado? Embora fuja aos objetivos deste estudo responder aos questionamentos, os resultados obtidos são importantes para futuras agendas de pesquisa. Para além da simples quantificação e do desvelamento, nesta investigação procurou‐
se dimensionar, aprofundar e sistematizar, cientificamente, os problemas identificados pela própria SMSA/BH, de modo a sinalizar crises e possibilidades inerentes aos processos sociais. Nesse sentido, cabe aqui, apropriar‐se da expressão utilizada por um dos profissionais em saúde, sobre a necessidade de “retomar certas coisinhas perdidas”, sem tanta necessidade de inventar a roda. O mais expressivo dos trabalhos, inclusive aqueles que indicaram os caminhos da diferença no trabalho do PSF, na maioria das vezes, pauta‐se pela simplicidade. Há de se atentar que utilizar‐se do novo não significa destruir tudo o que existe e construir algo inédito no lugar. Com esse impulso, pode‐se correr o risco de jogar “A água da banheira com a criança ainda dentro”, sinal que estaria acontecendo uma desestruturação dos programas de saúde pública. Mudar a abordagem não significa desconsiderar todas as ações existentes, mas readequá‐las e reinventá‐las cotidianamente. Nesse sentido, espera‐se que o PSF realize de forma diferente, democrática, partilhada, centrada na autonomia dos sujeitos e contextualizada na família, as ações previstas nos respectivos programas e, não, deixar de realizá‐las. Da mesma forma, não se pode abrir mão dos fluxos de previsão, de organização e de avaliação da demanda de cada um dos programas. Tais normas subsidiam as ações de vigilância à saúde, inerentes ao PSF. O risco restritivo da permanência na clausura do método programático, que desconsidera a complexidade e a diversidade de contextos específicos, ocorre, também, nas tarefas realizadas sem a mínima consistência, planejamento ou especificidade, como se observou nos grupos de educação com troca de receitas. É preciso que, principalmente, as equipes saúde da família, retomem as atividades de planejamento e de programação da assistência e utilizem, efetivamente, o vasto material hoje disponível. É hora de recuperar as ações de cada programa de atenção à saúde, utilizando‐se da força de trabalho e de informação que as ESFs detêm sobre o diagnóstico de AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 140
saúde da população. A equipe da atenção básica tem condições de delimitar efetivamente a demanda de usuários para cada uma das ações programáticas, seja pelo cadastro da área, seja pelo trabalho dos ACSs, com supervisão atenta do enfermeiro; por isso, é urgente que a equipe da atenção básica trabalhe a informação como instrumento de gestão e de planejamento; incorpore a avaliação à prática diária do processo de trabalho, seja verificando o perfil nosológico e quantitativo das pessoas que procuram a unidade rotineiramente, seja examinando os indicadores de processo e de resultado do trabalho que a própria equipe tem em mãos. É necessário, pois, inserir metas e projetos de realização no trabalho das ESFs, em todos os âmbitos, seja da assistência e da prevenção, seja da promoção da saúde. A gestão da demanda espontânea, sintetizada pelo grupo focal como “o agudo engole o PSF”, pode ser encarada como consequência das debilidades na organização do trabalho da equipe de atenção básica, que a origina. Em relação à cobertura populacional, nenhuma das ESFs apresentou maior discrepância ao recomendado. O que parece caótico no sistema é a permanência de um modelo de atenção “agonizante” e pouco resolutivo, que apenas desgasta a saúde dos trabalhadores e onera os cofres públicos. Não há como diminuir a procura por tratamentos e remédios, se não se estudar e organizar melhor a demanda. Qualquer planejamento, que se pretenda atingir, passa pelo diagnóstico situacional, pelo estudo aprofundado das causas do problema. Para tanto, são necessários classificação, priorização, proposição de ações preventivas, avaliação, revisão de estratégias, melhor organização dos fluxos, agendamento prévio, garantia de atenção programada, que sejam consistentes e qualificados para os públicos‐alvos dos programas de atenção à saúde. Algumas estratégias, cujo desgaste reflete‐se no acolhimento, que atende de 30 a 50 pessoas por turno, adoece e irrita usuários e enfermeiros (esses, na linha de frente), e estão longe de propiciar um momento de vínculo. Tal problema precisa ser considerado com seriedade por todos – médicos, enfermeiros, ACSs, gestores, etc. –, na busca de soluções. A relação com os outros níveis, não apenas com as urgências, também com as especialidades, depende de uma reestruturação produtiva do trabalho da atenção básica, inclusive com a incorporação de tecnologias para a diagnose e a terapia. Para a maioria das ações de média complexidade, consumidas pelo usuário nas UPAs, corresponde a exames laboratoriais simples, como o EAS e o hemograma, possíveis de serem realizados na atenção AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 141
básica. Nas UBS, há demora na entrega dos resultados de exames simples, apesar de serem marcados e terem o material colhido na própria unidade. É preciso rever os fluxos e os tempos em que as ações ocorrem, na tentativa de agilizar as respostas que o cidadão busca, ainda que, erroneamente nas urgências. É necessário estabelecer um tempo para uma real escuta das objeções dos usuários do SUS que, afinal, não divergem muito das da maioria dos cidadãos brasileiros. A guerra de barreiras e de normas que se impõe à população volta‐se para os serviços e para a gestão do sistema de saúde, expressas na duplicidade de ações, nos procedimentos desnecessários e nas dificuldades de acesso, principalmente para os procedimentos mais caros. Por fim, há de se assumir os limites da atenção básica em reverter modelos de atenção, que para tanto precisaria interferir na articulação entre o político e o econômico para a conformação das políticas sociais. Tal tarefa – paradigmática – é complexa demais para os estetoscópios e as palestras da equipe saúde da família (GÖTTEMS e PIRES, 2009). Há limites estruturais, que fogem ao escopo da atenção básica e da própria política de saúde, para a inversão das práticas preconizadas, que esbarram na tensão entre o mercado e a cidadania presentes na arena político‐econômica do Estado, mediador e palco das políticas públicas. Talvez se as missões para a atenção básica fossem mais factíveis e operáveis, sem a pretensão de revolucionar a saúde e a sociedade pelo PSF, as angústias, crises e desestímulos identificados nos depoimentos dos profissionais em saúde seriam menores, melhor gerenciadas. 6.2 Estranho e esperançoso PSF A esperança, corporificada nos gestos e nas falas de alguns participantes, manteve‐se calada e distante durante as discussões, quase como se aquela tentasse encontrar um espaço para manifestação desses. Talvez pela dinâmica dos processos grupais identificados, carreados de influências sociais e normativas, não houvesse espaço suficiente para que ela se expressasse. Percebeu‐se, nessas falas, certa tensão entre a crise vivenciada no cotidiano de trabalho e a espera por um recomeço que demora a chegar. Enquanto persistiu o compasso, a melhor estratégia usada pelo grupo foi mantê‐la quieta, mas acolhedora de um sentimento que, às vezes, singularizava o encontro com o outro, noutras vezes parecia AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 142
solitária frente a um modelo de atenção padronizado e com pouco espaço para os reclames da alma. Numa aproximação com o espírito calado dos poucos representantes dessa metáfora, pode‐se dizer que os princípios da estratégia saúde da família, ou a perspectiva de mudança que ela enseja, exibam sinais de cansaço, esgotamento, desestímulo e crise psíquica. Há indícios de esperança nos encontros intersubjetivos que ela pode propiciar entre as almas aflitas, que aparentemente estariam em lados opostos de um campo minado, em que todos perdem. Fala‐se da casual, singular e residual possibilidade da diferença que pode existir quando a aposta num sentido diferente para o trabalho, para a vida e para a saúde humana ilumina os corações e as mentes das pessoas. Seja nas relações entre usuários e os profissionais em saúde, entre as ESFs e a comunidade, ou entre profissionais, há sempre algo de inusitado que pode surgir quando se abre espaço para uma atitude dialógica, sublimada e partilhada de poderes. Porém, trata‐se de algo “espasmódico”, arrítmico, sem regularidade programada, a exemplo do tique nervoso encravado inoportunamente no corpo de uma profissional de saúde estranhada pelo grupo. Como outros transtornos do espírito, o tique‐PSF também é tratável, mas exige muita dedicação, paciência e disposição para ir fundo nos desígnios do inconsciente. Não é tarefa fácil, há de se desvelar a soberba do ego, eivado de vaidades de homens e de mulheres que se debatem cotidianamente nas práticas e nos serviços de saúde. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 143
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AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 156
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS ANEXO B – 157
Parecer do comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS APÊNDICES 158
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS APÊNDICE A – 159
QUESTIONÁRIO PARA USUÁRIOS DO SISTEMA DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE Atenção entrevistador !Esclarecer os objetivos do estudo e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).FILTRO: 1‐ Entrevistar usuários que concordarem em participar da pesquisa e que tenham terminado o atendimento; 2‐ Perguntar se o usuário já respondeu a esse questionário antes. Em caso afirmativo, agradecer e escolher outra pessoa. OBJETIVOS: A) Quantificar a procedência de pessoas que buscam atendimento nos Centros de Saúde e Unidades de Pronto‐Atendimento; B) Verificar os motivos que levam as pessoas a procurarem os centros de saúde e as emergências/pronto‐atendimento; C) Caracterizar os principais procedimentos de atenção básica e média complexidade demandados pelos usuários nos serviços de saúde investigados; D) Avaliar a demanda que procura os Centros de Saúde e os serviços de pronto‐
atendimento/emergências de Belo Horizonte; Entrevistador:____________________________________________________________________________
Local da entrevista: ( ) Unidade de Pronto‐Atendimento (UPA) ( ) Centro de Saúde Data ____/____/2008
Dia da Semana:2ª ( ) 3ª ( ) 4ª ( ) 5ª ( ) 6ª ( ) Turno: ( ) Manhã ( ) Tarde
1‐ Qual é seu problema de saúde no momento (ou da pessoa que você acompanha) : ( ) Afecções agudas leves (gripes, amigdalites, dermatite, bronquites leves, tosse, febre, conjuntivite, dor lombar, vômito, diarréia, dor de estômago, dor no corpo, dor de dente, distúrbio nutricional, DST); ( ) Afecções agudas de moderadas à graves (crise asmática, pico hipertensivo, cardiopatias, infecção urinária, cólica renal, sintomatologia do infarto, abcesso dentário, DPOC, tumor/câncer) ; ( ) Acidente (fraturas, ingestão de corpo estranho, etc.); ( ) Lesão (picada de inseto, cortes na pele, entorse, luxações, etc.); ( ) Gravidez de alto risco; ( ) Retorno (cirurgia, parto, consultas de rotina e controle); ( ) Controle de agravos (tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão, doença de chagas, prevenção de câncer, hipertensão); ( ) Ações programáticas (vacinação, pré‐natal, puericultura, ação educativa, outras); ( ) Outro _______________________ 2 ‐ Que tipo de atendimento foi realizado ? ( marcar todos os procedimentos informados pelo usuário)
ATENÇÃO BÁSICA ( ) Consultas médicas (generalista, PSF, clínico, pediatra, ginecologista) ( ) Consultas odontológicas ( ) Ações executadas por outros profissionais de nível superior ( ) Procedimentos médicos em pele e mucosas ( ) Consultas de enfermagem (nível superior) ( ) Procedimentos de enfermagem/ Atendimentos de nível médio (aux. enfermagem) ( ) Procedimentos Odontológicos/ nível médio ( ) Grupos/Atividades Educativas ( ) Acolhimento ( ) Classificação de risco (UPA) ( ) Práticas Complementares (homeopatia, acupuntura, fitoterapia, etc.) ( ) Outro: ______________________________ MÉDIA COMPLEXIDADE ( ) Consultas médicas com especialistas (gastroenterologista, ortopedista, cirurgião, cardiologista, etc.) ( )Procedimentos ambulatoriais especializados (Procedimentos ginecológicos, cirurgias gerais, de mama, procedimentos/cirurgias do aparelho visual, digestivo, auditivo, de pele, tecidos subcutâneos e mucosa, sistema ortoarticular, ap digestivo e anexos/parede abdominal, circulatório, nervoso, atendimento a queimados ( ) Procedimentos traumato‐ortopédicos ( ) Ações especializadas em Odontologia (Ações em odontologia, especializadas, próteses odontológicas, próteses de face e cabeça, odontorradiologia) AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 160
( ) Exames de patologia clínica (Bioquímica, coprologia, hematologia, imunologia, microbiologia, urina, micologia, LCR (Liquor), esperma, líquido amniótico, Líquido sinovial e derrames, suco gástrico, exames diagnóstico em geriatria, patologia clínica ocupacional, medicina nuclear in vitro) ( ) Exames de Anatomopatologia e Citopatologia ( ) Diagnóstico por imagem (Ultra‐sonografias, ecocardiografia, endoscopia, RX) ( ) Outro ?_____________________________________________________________ 3‐ POR QUE VOCÊ VEM A ESSE SERVIÇO DE SAÚDE ?
( ) Por que foi indicação/solicitação de outros serviços de saúde
( ) Por que foi encaminhado formalmente do Centro de saúde/unidade de pronto atendimento ( ) Por decisão própria, da família ou de terceiros
( ) Porque conhece pessoas nesse serviço que facilitam o acesso
( ) Porque esse é o serviço de saúde mais próximo da minha residência
( ) Porque esse serviço é melhor que o existente próximo a minha residência
( ) Atendimento mais rápido ( ) Por que o Centro de Saúde não resolve o meu problema de saúde
( ) Por que é o único existente ( ) Por que é o mais próximo do local de trabalho e/ou estudo
( ) Por que o CS está fechado ( ) Por que é cadastrado nesse serviço ( ) Outro ? _________________________________________________
4 – SOBRE OS PROFISSIONAIS QUE O ATENDENDERAM, RESPONDA:
Eles lhe ouviram e compreenderam bem o seu problema de saúde
SIM Sim ( ) NÃO
Não ( )
Algum deles Perguntou sobre as condições de vida e saúde da sua família
Sim ( ) Não ( )
Não ( )
Eles lhe orientaram sobre o tratamento e cuidados com a saúde de forma Sim ( ) compreensível Algum deles pediu sua opinião sobre os tratamentos e os cuidados prescritos
Sim ( ) Não ( )
Eles resolveram seu problema de saúde
Sim ( ) Não ( )
Não ( )
Eles lhe orientaram a procurar outro serviço de saúde
Sim ( ) * Se Sim, Qual ? ( ) PSF/Centro de Sáude ( ) UPA ( ) Hospital ( ) Outro 5‐ VOCE ACHA QUE OS PROFISSIONAIS DESSE SERVIÇO CONSEGUEM RESOLVER A MAIOR PARTE DOS SEUS PROBLEMAS DE SAUDE ? ( ) Sim ( ) Não 6‐ VOCÊ COSTUMA PROCURAR A UPA, EMERGÊNCIAS OU O HOSPITAL QUANDO PRECISA DE ATENDIMENTO ? ( ) SIM ( ) NÃO SE A RESPOSTA FOR “SIM” NO ITEM 6, RESPONDER A QUESTÃO 7. EM CASO NEGATIVO, PULAR PARA A 8.
7‐ PARA QUAIS SITUAÇÕES VOCÊ PROCURA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO OU HOSPITAL ?(Marcar mais de uma opção) ( ) Quando o problema de saúde é grave
( ) Fica doente e o CS não está aberto ( ) Avalia que o CS não vai resolver o problema
( ) Para qualquer problema de saúde ( ) Para qualquer situação de doença, porque tem mais equipamentos e já faz os exames ( ) Considera que vai precisar de internação
( ) Confia no desempenho técnico dos profissionais (melhores médicos, profissionais mais capacitados)
( ) Por que é o serviço mais próximo da minha residência
( ) Outro: ________________________________________
8 – VOCÊ VAI AO CENTRO DE SAÚDE ANTES DE IR/VIR À UPA ?
( ) SIM ( ) NÃO AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 161
SE A RESPOSTA FOR “SIM” NO ITEM 8, RESPONDER A QUESTÃO 9. EM CASO NEGATIVO, PULAR PARA A 10.
9‐ PARA QUAIS SITUAÇÕES OU ATENDIMENTOS VOCÊ PROCURA O CENTRO DE SAÚDE (Marcar mais de uma opção)? ( ) Solicitar encaminhamento para outro serviço e/ou especialidade
( ) Vacinação ( ) Realizar acompanhamento de hipertensão e diabetes
( ) Realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança
( ) Realizar acompanhamento pré‐natal
( ) Realizar o exame preventivo de Câncer ginecológico
( ) Pegar medicação prescrita ( ) Tratamento odontológico ( ) Para fazer consultas médica e exames
( ) Para participar de atividades educativas ou reuniões (grupos, palestras, etc.)
( ) Para participar de reuniões do conselho de saúde local
( ) Outro: ____________________________________________________________________ 10‐ POR QUE VOCÊ NÃO PROCURA O CENTRO DE SAÚDE (pode‐se assinalar mais de uma opção) ? ( ) Não consegue atendimento no mesmo dia
( ) O atendimento é muito lento ( ) Não resolve o meu problema de saúde
( ) Não há médicos para atender ( ) Não existem os atendimentos que procuro
( ) Os profissionais do centro de saúde são pouco capacitados
( ) O Centro de Saúde nunca está aberto no horário que preciso
( ) No Centro de Saúde corro o risco de ir e voltar sem ser atendido
( ) O Centro de Saúde é mais distante de onde moro do que a UPA
( ) O Centro de Saúde é mais distante do meu trabalho do que a UPA
( ) Outros:_____________________________________________________
11‐ VOCÊ CONHECE O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) ?
( ) SIM ( ) NÃO 12‐ ALGUM PROFISSIONAL DESSE SERVIÇO CONHECE A SUA FAMILIA?
( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAL PROFISSIONAL? ( ) ACS ( ) TEC.ENF. ( ) ENFERMEIRA ( ) ACD/THD ( ) MÉDICO ( ) ODONTOLOGO ( ) OUTRO:__________ 13‐ VOCÊ JÁ PRECISOU MENTIR SOBRE O LOCAL DE RESIDÊNCIA PARA SER ATENDIDO NESSE SERVIÇO ?
( ) SIM ( ) NÃO 14‐ QUANTO TEMPO VOCE LEVA PARA CONSEGUIR A CONSULTA MÉDICA QUE VOCE PRECISA NESSE SERVIÇO? ( ) Uma semana
( ) Menos de 4h ( ) 15 dias ( ) De 4h a 12h ( ) De 12 a 24h ( ) 1 mês ( ) De 1 a 3 dias ( ) Mais de 1 mês ( ) De 3 a 5 dias 15‐ QUANTO TEMPO LEVOU PARA SER COMPLETAMENTE ATENDIDO DO MOMENTO QUE CHEGOU ATÉ O TÉRMINO DO ÚLTIMO PROCEDIMENTO ? ( ) Menos de 30 min. ( ) Mais de 4h a 6h AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 162
( ) De 31 min a 1h ( ) Mais de 1h a 2h ( ) Mais de 2h a 4h ( ) Mais de 6h a 8h ( ) Mais de 8h INFORMAÇÕES SOBRE O PERFIL DO USUÁRIO
16‐ INFORMAÇÕES SOBRE O RESPONDENTE AO QUESTIONÁRIO:
( ) É o próprio usuário ( ) É o acompanhante *QUANDO O USUÁRIO FOR CRIANÇA, RESPONDER AS QUESTÕES QUE SEGUEM COM DADOS DO ACOMPANHANTE. 17‐Escolaridade: ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Sem Escolaridade ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Superior Completo 18‐Sexo: 20 ‐ Atualmente você está:
( ) Masculino ( ) Empregado ( ) Feminino ( ) Desempregado ( ) Subempregado (serviços temporários, sem renda regular) 19‐Idade: ( ) Inativo (aposentado, pensionista, afastado) ( ) Estudante ___________________ ( ) Dona de casa ( ) Outros:__________________ 21‐ A renda familiar bruta atualmente é :
( ) Até ½ SM (R$ 207,50) ( ) De ½ a 1 SM (R$ 207,50 a 415,00) ( ) De 1 a 2 SM (R$ 415,01 a 830,00) ( ) De 2 a 3 SM (R$ 830,01 a 1245,00) ( ) De 3 a 5 SM (R$ 1245,01 a 2075,00) ( ) De 5 a 10 SM (R$ 2075,01 a 4500,00) ( ) Acima de 10 SM (Acima de R$ 9.000,01) ( ) Sem rendimentos ( ) Não declarada 22‐ Local onde Trabalha (se empregado ou sub‐empregado)
( ) Belo Horizonte ( ) Fora de Belo Horizonte. De onde ? ________________ ( ) Não se aplica 23‐ Local onde reside ( ) Belo Horizonte. ( ) Outro Município. Qual ? __________________ 24‐ Você ou alguém da família possui plano de saúde?
( ) Sim, todos os membros ( ) Sim, alguns membros ( ) Não 25‐ Quanto tempo você demorou a chegar a esse serviço de saúde:
( ) Menos de 30 min. ( ) De 31 min a 1h ( ) Mais de 1h a 2h ( ) Mais de 2h a 4h ( ) Mais de 4hs 26‐ Qual a forma de transporte utilizada para se deslocar a esse serviço:
( ) Ônibus/van/lotação/táxi ( ) Metrô ( ) Veiculo particular ( ) Carona ( ) A pé ( ) Ambulância ou SAMU Muito obrigada (o) ! Tenha um bom dia ou boa tarde ! AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS APÊNDICE B ‐ 163
ROTEIRO SEMIESTRUTURADO PARA OS GRUPOS FOCAIS COM PROFISSIONAIS DE SÁUDE Objetivo: Analisar em que medida a implantação das Equipes Saúde da Família em Belo Horizonte contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. Dimensão – b‐Organização da atenção básica/SUS Categorias de Indicadores Avaliativos Questões Norteadoras – GRUPO FOCAL Análise Acessibilidade 14‐Coordenação do 1‐Por que usuários acometidos com trabalho dos afecções leves utilizariam mais as UPA profissionais realizado a partir dos princípios da (57,4%) que as UBS (30,9%) para serem atenção básica/saúde atendidos ? Existiriam ‘barreiras de acesso’ da família, com pactuações e desses usuários aos serviços de atenção reprogramações básica ? 15‐Realização do 2‐Se o PSF é considerado estratégia trabalho em rede entre prioritária na reorganização dos serviços, os profissionais na UBS, entre os serviços e com como explicar a pouca utilização das ações a comunidade programáticas nas UBS onde ele foi 16‐Inter‐relação com os implantado completamente ? demais serviços de 3‐ O que vocês, profissionais das ESF, têm saúde (UBS, UPAS, Hospital, etc.); feito de diferente para modificar o modelo tradicional de atenção na UBS, calcada no atendimento à demanda espontânea e em especialidades médicas ? 4‐ Quais os princípios do Saúde da Família seriam mais fortes na organização do trabalho na UBS ? AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS APÊNDICE C ‐ 164
FORMULÁRIO 1: ANÁLISE DOS GRUPOS FOCAIS; IDENTIFICAÇÃO DE INTERDISCURSOS CRITÉRIOS DE ANÁLISE 1‐Identificação dos Processos Grupais (Fern, 2001): ( ) Bloqueio de produção (a ativação simultânea de dois processos distintos, pensar o que vai dizer e ouvir o que os outros estão dizendo, pode comprometer a fala do participante ou o momento oportuno para a mesma); ( ) Influencia Social (a apreensão da avaliação, a autoconsciência e a influencia normativa como fatores inibidores das falas) ( ) Influencia normativa (comparação que se faz com as normas e padrões vigentes num grupo como inibidores. Pode ocasionar receio em discordar, etc.) ( ) Pegadores de carona (pessoas que se beneficiam do discurso do grupo, sem dar nada em troca. Pouco esforço em acrescentar argumentos às falas grupais) 1.2‐ Verificar elementos da análise estrutural do grupo ‐ Posicionamentos e argumentação (interditos, silêncios, omissões, contradições, etc.) 2‐ Análise estrutural – argumentações do grupo nas respostas às questões do GF: 1‐QUESTÃO: Como vocês, gerentes de UBS, avaliam e que estratégias têm utilizado quando se vêm diante das seguintes situações extraídas dos GF com os profissionais: a‐Mesmo com a existência dos protocolos e do documento de organização da atenção básica da SMSA‐BH, discutida amplamente na rede de serviços, verificaram‐se distintas formas de organização das ações programáticas nas UBS (pelo menos quatro), que fogem ao recomendado. Em alguns casos, como no programa de hipertensão e diabetes, há total substituição das ações individuais pelo grupo operativo com troca de receita. b‐Verificou‐se uma ‘exaustão’ generalizada dos profissionais de saúde, presente em todos os grupos focais, que em muitos momentos o fizeram reagir defensivamente aos dados da pesquisa. Viu‐se similitude com o sentimento que eles referiram no atendimento à demanda espontânea, como se estivessem ‘entrincheirados’ nas UBS. As expressões ‘front’, ‘eles’, ‘guerra’, ‘conter o povo’ ou ‘manada’, para se referir ao usuário, apareceram com freqüência. c‐Na voz dos profissionais, a implantação do PSF teria trazido alguns ‘efeitos colaterais’, tais como: 1‐a fragmentação dos processos de trabalho entre os profissionais na UBS e a competição entre as ESF por resultados teria aumentado; 2‐haveria uma cobrança excessiva dos gestores e gerentes s acerca das ‘4000 pessoas que eles teriam que dar conta’, que incluem os atendimentos à demanda que lhe chega diariamente, dificultando a realização das outras atividades previstas para o PSF. 2‐QUESTÃO: Que tipo de suporte os gerentes das Unidades Básicas de Saúde dispõem e necessitariam para ampliar capacidade de mediar a reorganização dos processos de trabalho dos profissionais de saúde, a partir dos princípios e diretrizes da Atenção Básica/SUS ? 3‐ QUESTÃO: Tendo em vista que a UBS e a UPA atendem usuários com problemas de saúde leves, passíveis de serem resolvidos na atenção básica, seria possível dizer que a existência de UPA geograficamente acessível, com agilidade no pronto‐atendimento e com maior oferta de tecnologias para diagnose‐terapia, contradiz com a atual forma de organização das UBS, em que o acolhimento funciona muitas vezes como dificultador do acesso? Ou seja, a concepção da UPA, calcada no modelo biomédico, comprometeria a reorganização da atenção básica a partir da Estratégia Saúde da Família ? 3‐ Impressões finais e comentários sobre a condução do moderador: registrar aspectos gerais identificadas na dinâmica do grupo e nas respostas às questões formuladas. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS APÊNDICE D ‐ 165
FORMULÁRIO 2: PARA ANÁLISE DOS GRUPOS FOCAIS; FALAS INDIVIDUAIS 1‐ IDENTIFICAÇÃO: DATA: 17 NOME PROFISSÃO UBS COGNOME 2‐ ANÁLISE A‐ Contextualização sociohistórica Resumo da trajetória profissional e cidadã dos entrevistados, objetivando demarcar o cenário em que eles se inserem. Citar aspectos valorativos, culturais, subjetivos e sociais que possa ter relevância para análise do depoimento B‐ Análise Estrutural: (utilizar transcrição, vídeo e anotações dos observadores) b.1‐Códigos e termos freqüentes b.2‐Posicionamentos e argumentação (interditos, silêncios, omissões, contradições, identificação dos processos grupais no depoimento: bloqueio de produção, pegar carona, influencia social e normativa.) * Questões do GF: 1‐ Como explicar que usuários acometidos com afecções leves utilizem mais as UPA (57,4%) que as UBS (30,9%) para serem atendidos ? Existiriam ‘barreiras de acesso’ desses usuários aos serviços de atenção básica ? 2‐ Se o PSF é considerado estratégia prioritária na reorganização dos serviços, como explicar a pouca utilização das ações programáticas nas UBS onde ele foi implantado completamente ? 3‐ O que vocês, profissionais das ESF, têm feito de diferente para modificar o modelo tradicional de atenção na UBS, calcada no atendimento à demanda espontânea e em especialidades médicas ? 4‐ Diante dos resultados apresentados sobre a utilização dos serviços de saúde pelos usuários e experiência de vocês, quais os princípios do Saúde da Família seriam mais fortes na organização do trabalho na UBS ? Em que medida a integralidade, o trabalho em equipe, o vínculo de co‐responsabilidade com as famílias, o estímulo à participação social, a resolubilidade e a intersetorialidade estão presentes nas ações desenvolvidas ? C‐ Dinâmica Interpretativa a‐ Do ponto de vista dos entrevistado(standpoint epistemology) b‐Crítica c‐Reinterpretação * Indicadores de Avaliação:Atentar para identificação dos critérios abaixo 14‐Coordenação do trabalho dos profissionais realizado a partir dos princípios da atenção básica/saúde da família, com pactuações e reprogramações 15‐Realização do trabalho em rede entre os profissionais na UBS, entre os serviços e com a comunidade 16‐Inter‐relação com os demais serviços de saúde (UBS, UPAS, Hospital, etc.); AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS 166
APÊNDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) O Sr.(a). é convidado para participar da pesquisa intitulada “Avaliação da atenção básica em Belo Horizonte: organização, oferta e acesso aos serviços de saúde” que tem como objetivo 1‐
Avaliar os Centros de Saúde de Belo Horizonte quanto à articulação com as UPAs, oferta e acesso dos usuários aos serviços; ‐Analisar em que medida a implantação das equipes saúde da família (ESF) em Belo Horizonte tem contribuído para a (re)organização da atenção básica no que se refere à oferta e acesso aos serviços;‐ Indicar prioridades para mudanças nos Centros de Saúde de Belo Horizonte. Sua participação será por meio da concessão de entrevista, com a duração máxima de 10 minutos, respondendo questões sobre escolaridade, ocupação e local de residência, problema de saúde que está passando e demais motivos que o fizeram a procurar os serviços de saúde de BH. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e lhe garantimos os direitos abaixo relacionados: •
solicitar, a qualquer momento, maiores esclarecimentos sobre essa pesquisa pelos telefones: 3248‐9849 ou 9298‐0903; •
segredo absoluto sobre nomes, local de trabalho, residência e quaisquer outras informações que possam levar à identificação pessoal e da instituição a qual pertence; •
ampla possibilidade de negar‐se a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julgar prejudicial à sua integridade física, moral e social; •
solicitar que parte das falas e/ou declarações sejam excluídas de documento oficial, o que será prontamente atendido; •
desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa. Os resultados da pesquisa serão publicados em jornais, revistas e eventos científicos, apresentados para equipes técnicas e de gestores da SMSA‐BH para que possa subsidiar a organização dos serviços de saúde. Uma cópia deste termo permanecerá com o Sr.(a) e a outra ficará arquivada, juntamente com os demais documentos da pesquisa, com o pesquisador responsável, na Escola de Enfermagem da UFMG, sala 514, Av. Alfredo Balena, 190. Telefones: (61) 3409‐9849. Belo Horizonte, ________ de _______________________ 2008. Participante: __________________________________________ . Assinatura do pesquisador responsável: __________________________________ Profa. Dra. Ma Raquel Gomes Maia Pires Professora Adjunta da Escola de Enfermagem/UFMG Coordenadora da Pesquisa