Headache: The Journal of Head and Face Pain © 2014 American Headache Society Published by John Wiley & Sons, Inc. doi: 10.1111/head.12311 Material Educativo Sobre Dor de Cabeça (Cefaleia) Estimuladores para o Tratamento da Dor de Cabeça (Cefaleia) Às vezes, o uso dos nossos melhores remédios (comprimidos), injeções bem aplicadas e modificações no estilo de vida não são suficientes, e as dores de cabeça persistem sem se obter o alívio desejado. Em tais casos, a utilização de estimuladores elétricos ou magnéticos operados por bateria pode ser considerada. Esta é uma revisão dos prós e contras de tal tratamento, incluindo os tipos de dor de cabeça para que este tratamento pode ser apropriado. Estimuladores não costumam eliminar a dor, mas às vezes podem atenuar o sofrimento, e é por isso que esta abordagem é chamada de neuromodulação para dor de cabeça. estudos científicos sobre os nVNS com uso de placebo (estímulo fictício), desta forma, a evidência de sua segurança e eficácia foi baseada nos relatos de menos de 50 pacientes que usaram o dispositivo. Até o momento o nVNS não foi aprovado pelo FDA para uso nos EUA, mas sabemos que quatro estudos científicos estão em curso no momento da redação deste artigo, porém o estimulador já foi aprovado para uso na Europa. A ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (TMS) Estimulação magnética tem sido estudada em doentes com enxaqueca tanto como medida preventiva, bem como uma técnica para tratamento agudo que quando necessária é utilizada no início da dor. Esse dispositivo produz campo magnético na parte posterior da cabeça, e, mais uma vez, não se faz necessário procedimento cirúrgico. Estudos iniciais mostram um benefício potencial no tratamento agudo somente naqueles que têm enxaqueca com aura. Quando TMS foi usada para prevenir a enxaqueca, houve uma diminuição na frequência e na intensidade dos ataques tanto nos pacientes com enxaqueca com aura quanto nos sem aura. Efeitos colaterais graves não foram encontrados. Há dois estudos com o uso da TMS que mostraram benefícios em relação ao placebo, assim há mais evidências para a sua eficácia e segurança no tratamento da enxaqueca. No entanto, TMS ainda não tem a aprovação da FDA para uso nos EUA. ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO (VNS) A estimulação do nervo vago tem sido descrita como um meio para o tratamento da enxaqueca e da cefaleia em salvas em pacientes que não responderam ao tratamento convencional. Um dispositivo portátil foi desenvolvido para tornar isso muito mais conveniente e menos perigoso do que estimuladores implantados. O dispositivo é identificado como estimulador não invasivo do nervo vago (nVNS). A vantagem desse tipo de intervenção é que não necessita qualquer modalidade de cirurgia. O dispositivo é mantido pelo paciente em contato com o pescoço no mesmo lado da dor, e um baixo nível de estimulação elétrica é aplicado. Isso pode ser utilizado de forma preventiva ou no momento do surgimento da dor. Nos poucos pacientes que usaram esse estimulador para tratar enxaqueca ou cefaleia em salvas cerca da metade responderam. O atrativo dessa intervenção é a ausência de efeitos colaterais sérios e a maneira pela qual a estimulação pode ser utilizada sem a necessidade do dispositivo ser implantado. No entanto, é importante ressaltar que, pelo menos até o início de 2014, não houve publicação de ESTIMULAÇÃO DO GÂNGLIO ESFENOPALATINO (SPG) Estimuladores do gânglio esfenopalatino são dispositivos em miniatura usados no tratamento da 597 598 cefaleia em salvas e da enxaqueca. O dispositivo é implantado através do céu da boca e fixado em uma área atrás da bochecha. Não há bateria ou fios externos. O paciente controla a estimulação colocando um pequeno aparelho, semelhante a um telefone celular, no lado do rosto para provocar uma corrente elétrica. Geralmente o método da estimulação do gânglio esfenopalatino é bem tolerado, tanto na colocação do estimulador ou quando o dispositivo externo é ativado para o tratamento da dor de cabeça. Estimulação do gânglio esfenopalatino está sendo avaliada para enxaqueca e cefaleia em salvas. Em um estudo realizado na Europa, cerca de 55% dos pacientes com cefaleia em salvas obtiveram alívio da dor em 15 minutos usando o dispositivo e em 42% dos pacientes com cefaleia em salvas a estimulação impediu os ataques de dor. O dispositivo foi aprovado na Europa para cefaleia em salvas crônica, e um grande estudo envolvendo pacientes com cefaleia em salvas está previsto nos EUA para 2014. Até o momento o método não foi aprovado pelo FDA para tratamento da cefaleia em salvas ou enxaqueca nos EUA. ESTIMULAÇÃO DO NERVO OCCIPITAL (ONS) Estimulação dos nervos occipitais, localizados na parte posterior da cabeça, pode aliviar ou prevenir uma crise de enxaqueca ou de cefaleia em salvas. Estimulação do nervo occipital para a enxaqueca crônica foi estudada em três ensaios separados, mas nenhum desses estudos mostrou resultados significativos. Porém, alguns benefícios foram observados em subgrupos de pacientes com enxaqueca crônica. Um problema para determinar se a estimulação do nervo ocipital é uma medida eficaz é a dificuldade de padronizar um grupo controle fictício (placebo) eficaz, o que seria importante para a realização de um estudo randomizado controlado. Até o momento da redação deste texto sabe-se que ainda há a intenção de se realizar pelo menos mais um estudo sobre estimulação do nervo ocipital para a enxaqueca crônica nos EUA. Na Europa, um dos dispositivos de estimulação do nervo vago tem aprovação para uso na enxaqueca crônica. Atualmente a estimulação do nervo vago não é aprovada pelo FDA para pacientes com enxaqueca crônica nos EUA. ESTIMULAÇÃO PROFUNDA DO CÉREBRO (DBS) HIPOTALÂMICA Um pequeno número de pacientes com cefaleia em salvas incapacitante e de muito difícil tratamento tiveram implantado no hipotálamo um estimulador DBS, o mais arriscado e invasivo dos procedimentos cirúrgicos para tratar dor de cabeça. Embora os resultados tenham sido promissores em um número limitado de casos, continua a existir um risco de hemorragia cerebral e até mesmo de morte com o procedimento. Como cefaleia em salvas não é uma doença fatal, a recomendação é tentar neuromodulação periférica ou não invasiva para esses pacientes antes de recorrer a DBS. Não há estudos científicos com procedimento fictício (placebo) como grupo controle para DBS e a técnica não é aprovada pelo FDA para cefaleia em salvas nos EUA. RESUMO: Estimulação elétrica ou magnética do cérebro ou dos nervos periféricos é uma área promissora de tratamento que se expande à medida que mais estudos são feitos para comprovar a sua eficácia e segurança. Por enquanto, as melhores evidências indicam a provável efetividade da estimulação magnética transcraniana para o tratamento agudo da enxaqueca com aura e para a prevenção da enxaqueca, e estimulação do gânglio esfenopalatino que provavelmente é eficaz para o tratamento agudo e preventivo da cefaleia em salvas. O estimulador do gânglio esfenopalatino é aprovado na Europa para uso em cefaleia em salvas crônica. Estudos sobre estimulação não invasiva do nervo vago, uso do estimulador do gânglio esfenopalatino e estimulação do nervo occipital serão realizados nos EUA em 2014. Até o momento nenhum desses dispositivos para neuromodulação foi aprovação pelo FDA para uso nos EUA. Deborah Tepper, MD Cleveland Clinic Center for Headache and Pain Traduzido por Marcelo M. Valença, MD Para encontrar mais recursos visite The American Migraine Foundation