PROTOCOLO GERAL DE ANESTESIA PARA CIRURGIA
VÍDEO-LAPAROSCÓPICA
Dr. Luis Josino Brasil
I-OBJETIVO: Estabelecer rotinas homogêneas para a anestesia, que, no entanto, permitam a
atuação flexível e a individualização de cada caso.
II-INTRODUÇÃO: A videolaparoscopia é o "padrão áureo" para tratar colelitíase sintomática.
Como os benefícios pós-operatórios são superiores em relação à cirurgia aberta é também usada
hoje em pacientes com doenças subjacentes. Para tratar uma população de pacientes mais idosos,
utilizando muitas medicações e com patologias cardiopulmonares associadas, nós devemos estar
atentos às alterações fisiológicas causadas pela insuflação de gás carbônico (CO2) e pela pressão
intra-abdominal elevada. É aceito atualmente que o pneumoperitônio provoca efeitos
cardiovasculares, respiratórios e renais adversos. Alguns destes efeitos são relacionados ao CO2 e
outros à pressão intra-abdominal elevada.
A orientação geral da técnica anestésica é a de superpor a uma técnica cirúrgica que
oferece uma recuperação rápida, uma técnica anestésica que não seja responsável por uma
internação prolongada devido à lenta recuperação ou à presença de uma complicação inesperada,
sendo na maioria dos casos realizada em regime ambulatorial, evitando-se o uso de medicação
pré-anestésica e utilizando-se técnicas de informação e esclarecimento.
III-MONITORIZAÇÃO E ACESSOS VENOSOS SEGUNDO:
RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)
(Retificação publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seção I, pg. 160)
e Monitorização Padrão (ASA House of Delegates on October 21, 1996, and last amended
October 25, 2005.)
Monitorização Não-invasiva: indicada em todos os casos (exceção BIS e junção neuro-muscularnem sempre disponíveis)
Eletrocardiograma em anestesia (ECG)
Pressão arterial não invasiva em anestesia (PNI)
Oxímetro de Pulso (SaO2)
Capnografia (EtCO2)
Monitorização da junção neuro-muscular-quando disponível
Ìndice Bispectral (BIS)-quando disponível
Monitores de temperatura
Monitorização Invasiva
Pressão arterial invasiva
É medida através de um cateter acoplado a um transdutor de pressão que a converte em um
sinal elétrico mostrado no monitor.
Indicações:
1. Necessidade de manipular os níveis pressóricos (induzir hipo ou hipertensão)
2. Paciente hemodinamicamente instável
3. Necessidade freqüente de amostras de sangue arterial
4. Incapacidade de medida por método não invasivo
Pressão venosa Central (PVC) e rendimento cardíaco
O mecanismo é semelhante à pressão arterial. A PVC reflete a pressão ao nível da veia cava e
átrio direito. O aparato transdutor é colocado ao nível do seio coronário.
Indicações:
1. Necessidade de avaliar o volume intravascular e a função cardíaca direita
2. Administração de droga na circulação central
3. Acesso venoso para paciente sem possibilidade de acesso periférico
4. Injeção de corante para avaliar o rendimento cardíaco
5. Acesso para inserção de cateter de artéria pulmonar
Cateterização da artéria pulmonar e pressão de oclusão da artéria pulmonar (CAP)
Fornece informação sobre a função ventricular e o volume corrente pela aferiçao da PVC,
Pressão da artéria pulmonar (PAP), pressão de oclusão da artéria pulmonar(PAOP), amostras
do sangue venoso misto e débito cardíaco.
Mecanismo
O cateter é colcocado através de um introdutor venoso central. Ele passa através da veia cava,
átrio direito e ventrículo direito até a a artéria pulmonar. Através do acoplamento a uma tela,
ele fornece a pressão a cada localização por onde passa. Ao inflarmos o balão obtemos a
PAOP, normalmente localizado na zona III de West onde a pressão venosa pulmonar é maior
que a alveolar. Felizmente ele costuma estar bem localizado.
Indicações:
1. Hipotensão inexplicada
2. Passagem de marcapasso
1
3. Procedimentos cirúrgicos com grandes alterações fisiológicas (TX pulmonar, correção de
aneurisma aórtico)
4. IAM com choque
O acesso venoso normalmente deve ser de médio calibre, representado por cateter número
18 ou 20. Preferencialmente a punção deverá ser feita em MSE.
Além da monitorização de rotina, o capnógrafo deve ser de uso obrigatório. O valor registrado na
capnometria não se correlaciona bem com a PaCO2. O gradiente alvéolo-arterial fisiológico, na
vigência de pneumoperitônio tende a estar aumentado por vários fatores, como cardiopatias,
pneumopatias e a duração da insuflação. A monitorização da pressão arterial média, o analisador
de gases e a ecocardiografia transesofágica também podem ser utilizados, principalmente em
pacientes graves e em procedimentos prolongados.
IV-TÉCNICA ANESTÉSICA:
A anestesia geral deve ser empregada, pois diminui o desconforto e assegura uma via aérea
protegida pela intubação oro-traqueal. Além disso nós devemos manter o paciente com um
relaxamento neuro-muscular intenso que evite dificuldades para a realização da técnica cirúrgica.
IV.1-Drogas Hipnóticas: Não há qualquer contraindicação a qualquer droga, porém por ordem
de preferência temos: propofol – devido principalmente ao perfil farmacocinético de curta duração e
potencial anti-emético, quando não houver contra-indicações, constitui-se na droga de escolha,
seguido do Etomidato(emético ) e do Midazolan.
IV.2-Opióides: Devem ser usados com parcimônia, devido ao potencial emético e ao
eventual prolongamento da recuperação, sugere-se o uso de fentanil 3 Mcg\Kg na indução, não
devendo ultrapassar 5Mcg\Kg na dose total. _Poderá ser usado lidocaína 1 a 1,5mg\Kg na indução
para proteção cardiovascular; o uso de Droperidol deverá ser feito, se necessário, após a
instalação do pneumoperitônio não ultrapassando a dose de 75Mcg\Kg, para não prolongar a
recuperação.
IV.3-Bloqueador Neuromusculares- Não há contra-indicação a qualquer bloqueador,
podendo ser usado o que melhor se adapta à situação, porém o atracúrio (injetado lentamente),
será a droga de escolha, devido curto tempo cirúrgico na maioria das vezes e à fácil disponibilidade
da droga em nosso meio.
IV.4-Manutenção- A opção objetiva a manutenção do ritmo e débito cardíaco, e dos objetivos
gerais da anestesia. O halotano não deve ser utilizado devido ao seu perfil
farmacológico(toxicidade, potencial arritmogênico e alto coeficiente sangue:gás), podendo-se
utilizar qualquer dos outros halogenados disponíveis atualmente: Sevoflurano, Isoflurano e
Enflurano; havendo forte preferência pelo uso do Sevoflurano devido ao seu perfil de baixa
solubilidade no sangue e rápida metabolização, que proporcionam uma recuperação rápida e de
qualidade. Para cirurgias mais prolongadas, (acima de 03Hs.) poderá ser usado outro halogenado,
sendo substituído na última meia-hora de cirurgia por Sevoflurano, com o objetivo de diminuir
custos e manter a rapidez da recuperação proporcionada pelo Sevoflurano. O uso de N2O é
controverso, sendo seu uso opcional. A maioria dos trabalhos examinados aponta uma tendência
para seu uso rotineiro em videocirurgia, questionando a importância clínica de seu potencial
emético.
A anestesia intravenosa total é ainda hoje uma anestesia de alta relação custo\benefício e
poderá ser usada utilizando-se preferencialmente infusões contínuas de Propofol, Remifentanil e
Atracúrio por exemplo.
V-Manobras complementares: Além da monitorização padrão, serão utilizadas as seguintes
manobras:
V.1-Colocação de SNG em nos pacientes que serão submetidos à videocolecistectomias e
outras cirurgias de abdome superior antes da punção abdominal com agulha de Verres, a
colocação da SNG deve ser realizada antes da punção para afastar o estômago e minimizar o risco
de lesão acidental.
V.2-Pré-Oxigenação com O2 a 100% por 03 min antes da indução da anestesia geral.
V.3-Utilização de céfalo-aclive antes da punção com agulha de Verres sempre que as
condições cardiopulmonares permitirem. Esse decúbito será substituído por céfalo-declive nas
cirurgias de abdome inferior (pelve) ou mantido nas cirurgias de abdome superior (nas
colecistectomias, será acrescentado decúbito lateral esquerdo.
V.4- Será utilizado enfaixamento de MMII em todos os procedimentos com a utilização de
perneiras, e enfaixamento mais medidas farmacológicas nos pacientes com risco para TVP, nos
casos de cirurgias pélvicas ( Heparina SC\ Heparina de baixo peso).
V.5 – Será procedida a intubação orotraqueal em todos os casos de cirurgia pela
abordagem vídeolaparoscópica.
VI-Contra-indicações e\ou limitações das vídeo-laparoscopias:
Muitas das situações clínicas consideradas contra-indicações (ex.Trauma, gravidez) hoje em
alguns casos se constituem em indicações para a abordagem videolaparoscópica. A experiência
nos permite afirmar hoje que se um procedimento não deve ser realizado pela via
videolaparoscópica, provavelmente não deverá ser feito por qualquer outra técnica.
No entanto existem limites que a técnica ainda apresenta, caracterizados por situações
questionáveis como:
-Estados hipercinéticos
-Hipertensão intracraniana
-Sepsis
-Febre
-Insuficiência cardíaca ou respiratória descompensada
VII- Cuidados com analgesia e profilaxia de náuseas e vômitos:
VII.1- Analgesia: Baseado nos conceitos de analgesia preemptiva, na ausência de
contraindicações o paciente deverá receber antiinflamatório não esteróide injetável na indução
anestésica, (ex. Cetoprofeno 100mg iv.); e deverá ser infiltrada bupivacaína 0,5% ou ropivacaína
2
0,75% nos locais (portais) de inserção do instrumental- As duas medidas visam bloquear a
hipersensibilidade central e periférica provocadas pelo estímulo agressor.
A analgesia pós-operatória será realizada com paracetamol/dipirona ou AINE a intervalos
regulares. Se necessário opióide por via sistêmica (tramadol, nalbufina.
VII.2- Profilaxia de Náuseas e vômitos: Consideradas uma das principais causas de internações
não programadas, será usado ondasetron 4 mg iv na indução em pacientes de risco :
- Juventude
- Sexo feminino (principalmente se a menstruação ocorre no dia da cirurgia ou está no
primeiro trimestre de gravidez)
- Antecedente de vômito pós operatório prévio
- Retardo de esvaziamento gástrico ( obesidade, gravidez)
- Enjôo de transporte
Além disso deverão ser evitadas situações como:
- transporte abrupto do paciente entre os leitos
- variações na profundidade da anestesia
- uso de grandes doses de opióides
No pós-operatório será usado ondasetron iv se necessário no intervalo de 8/8hs.
VIII- EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS:
Relação de exames laboratoriais mínimos recomendados segundo a Sociedade
Canadense de Anestesiologistas e as recomendações para solicitação exames de laboratório para
cirurgias eletivas do Hospital de Ottawa, a Força Tarefa da ASA e a Health Technology
5
Assessment .
Assintomático e sem patologias
Nenhum
associadas
Hemograma
Bioquímica*
Doença Cardiovascular
ECG
Radiografia de tórax
Hemograma
Doença Respiratória
ECG
Radiografia de tórax
Hemograma
Doença renal
Bioquímica*
Doença Metabólica (Diabetes melito,
Bioquímica*
pituitária, adrenal)
ECG**
Hemograma
Doença Hepática e coagulopatia
Coagulograma***
Doença Neurológica (hemorragia
subaracnóidea ou intraparênquimatosa,
ECG
TCE)
Hemograma
Neoplasia ou quimioterapia
Radiografia de tórax
3
+
+
-
•
*Na , K , Cl , Creatinina e glicemia
•
**Nos pacientes portadores de diabetes melito
•
***TTPa e RNI
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BONGARD, F.S.; PIANIM, N.A; LEIGHTON, T.ª; DUBECZ,S.; DAVIS,I.P.; LIPPMANN,M.-Helium
insuflation for laparoscopic operation. Surg. Gynecol.&Obst., 177:140-6, 1993.
GOODALE, R.L.; BEEBE, D.S.; McNEVIN, M.P.; BOYLE, M.; LETOURNEAU, J.G.; ABRANS, J.H.;
CERRA, F.B. –Hemodynamic, respiratory, and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy.
The Am.J. Surg., 166:533-7,1993.
KUBOTA, K.; KAJIURA, M.;ISHIHARA, T.;TSUSIMA, H.;OHTA, S.;NAKAO, A.; ARIZONO, S. –
Alteration in respiratory function and hemodynamic during laparoscopic cholecystectomy under
pneumoperitoneum. Surg.endosc., 5:500-4, 1993.
McMAHON, A.J.; BAXTER, A. N.; KENNY, G.; O”DWYER, P.J. –Ventilatory and blood gas changes
during laparoscopic and open cholecystectomy. Br. J. Surg., 80:1252-12,1993.
Schwarte, Lothar A. et al - Moderate Increase in Intraabdominal Pressure Attenuates Gastric
Mucosal Oxygen Saturation in Patients Undergoing Laparoscopy.
Anesth. 100(5):1081-1087, 2004.
TORRES HO, Nunes CEL, Araújo Neto JP – Anestesia em cirurgia videolaparoscópica. Rev. Bras.
Anestesiol., 1995.
NG CS, Gill IS, Sung GT, et al - Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased
carbon
dioxide absorption. J Urol , 1999; 162:1268-1272.
Inderbir SG, Kurt K, Anoop MM et al - Walsh: Campbell’s Urology, 8a ed, Editora Elsevier. 2002;
100: 3456-3495.
American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by
the
American
Society
of
Anesthesiologists
Task
Force
on
Preanesthesia
Evaluation.
Anesthesiology 2002; 96(2):485-496C-C. Balick-Weber ET AL,
Respiratory and haemodynamic effects of volume-controlled vspressure-controlled ventilation
during laparoscopy: a cross-over study with echocardiographic assessment British Journal of
Anaesthesia 99 (3): 429–35 (2007) doi:10.1093/bja/aem166
4
FLUXOGRAMA
PARA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
PACIETES
DE
CIRURGIA
Paciente indicado para Cirurgia Videolaparoscópica
O paciente apresenta contra-indicação
à técnica:
- Estado hipercinético;
- Hipertensão intracraniana;
- Sepsis;
- Febre;
- Insuficiência Cardíaca
Não
O paciente é adequado
ao regime
videolaparoscópico?
Sim
A avaliação
pré-anestésica é
adequada?
Considerar abordagem convencional
Não
Sim
Monitorização e acessos venosos básicos
Cirurgia de
Urgência/
Emergência?
Pré-oxigenação (oxigênio a 100%
p/3 minutos)
Indução : -
Não
Encaminhado para
melhora clínica
Hipnóticos;
Opióides;
BNM;
Proteção cardiovascular.
Sim
Manobras complementares: - Cirurgias de abdomen superior;
- Cirurgias de abdomen inferior;
- IOT;
- VCmecânica
Medidas de analgesia Preemptiva: - Infiltração;
- AINE.
Profilaxia para Náuseas e Vômitos: - Metoclopramida;
- Ondasetron.
Manutenção: - Enflorano;
- Sevoflorano;
- Isoflorano;
- N2O.
Recuperação na Sala de Cirurgia: - Reflexos protetores;
- Sustentar cabeça;
- Comandos simples;
- SV estáveis.
Sala de Recuperação Pós-anestésica - SRPA
5
Exame clínico
minucioso