XXIII Congresso Médico da Paraíba Terapêutica da Dengue Hemorrágica Dra Ana Isabel Vieira Fernandes Infectologista Dengue no Brasil Dengue Hemorrágica 1995 1996 1997 Casos 2 114 1 69 9 46 1998 10 1999 3 20000 2001 Óbitos 105 72 51 29 Fonte: CENEPI - FUNASA/MS - www.funasa.gov.br 682 Manifestações Clínicas da Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue Síndromes Clínicas da Dengue ′ ′ ′ ′ ′ Febre não diferenciada Dengue Clássica Febre hemorrágica da Dengue Síndrome do Choque da Dengue Dengue com Complicações Febre não diferenciada ′ ′ Pode ser a mais comum manifestação do Dengue Estudos prospectivos mostram que 87% do grupo estudado era assintomático ou oligossintomático DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. Dengue Clássica ′ ′ ′ ′ ′ ′ Febre Cefaléia Dores musculares e em articulações Náuseas e vômitos Exantema Manifestações Hemorrágicas Manifestações Hemorrágicas da Dengue ′ ′ ′ ′ ′ Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses Sangramento gengival Sangramento gastrintestinal: hematêmese, melena e hematoquezia Hematúria Metrorragia Prova do Laço ′ ′ Insuflar o manguito a um ponto médio, entre as pressões ssistólica e diastólica por 5 minutos Teste Positivo: 20 ou mais petéquias a cada 6cm2 Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12. Prova do Laço Positiva Petéquias Hemorragia gengival Hemorragia conjuntival Exantema Definição de Caso clínico de Febre Hemorrágica da Dengue 4 Critérios Necessários ′ ′ ′ ′ Febre ou história recente de febre Manifestações hemorrágicas Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos) Evidências de Extravasamento capilar • • • Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível basal) Baixa albumina Derrame pleural ou outras efusões Quatro Graus de FHD ′ Grau 1 • Febre e sintomas constitucionais não-especificos • Prova do laço positiva, caracteriza apenas uma manifestação hemorrágica ′ Grau 2 ′ Grau 3 • Grau 1 + sangramentos espontâneos • Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino, hipotensão,pele fria e úmida) ′ Grau 4 • Choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis) Derrame Pleural Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Sinais de Alerta na FHD ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e Hipotensão arterial Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente) Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes Extremidades frias, cianose Pulso rápido e fino Agitação e/ou letargia Diminuição da diurese Mudança abrupta de febre para hipotermia com sudorese e prostração Aumento repentino do hematócrito Fonte: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque da Dengue ′ ′ 4 critérios para FHD Evidências de falência circulatória, manifesta pelos seguintes achados: • Pulso rápido e fino • Diminuição da Pressão arterial (≤ ( 20 mm Hg) ou • ′ hipotensão para a idade Pele fria e úmida e confusão mental Choque – Falência circulatória Dengue com Complicações ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ Alterações neurológicas Disfunção cardio-respiratória Insuficiência Hepática Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 Hemorragia Digestiva Derrames Cavitários Leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3 Óbito Manifestações Neurológicas ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ Delírio Sonolência Coma Depressão, irritabilidade, psicose maníaca Amnésia Demência Sinais meníngeos Paresia, paralisias Encefalite Patogênese da Doença Fatores de Risco para ocorrência de FHD •Densidade vetorial •Densidade populacional •Suscetíveis •Circulação viral Fatores Ambientais Infecção Secundária Doença de base Sexo Idade Etnia Genética FHD Fatores Virais •Sorotipo •Cepa •Seqüência Fatores do Hospedeiro Patogênese da Síndrome do Choque Inicialmente Dengue tipo 1 infecta monócitos Doença febril branda Recuperação com anticorpos para tipo 1 Posteriormente Vírus tipo 2 infecta monócitos diretamente Dengue tipo 2 Sindrome do choque hemorrágico pela febre da Dengue, doença grave, choque, hemorragia, 10% de mortalidade Produção de citocinas geralmente aumentada (dano vascular, homorragia e choque) Infecção geralmente aumentada dos monócitos com vírus do tipo 2 Anticorpo potencializa a infecção Complexo vírusanticorpo penetra no monócito via receptor Fc Recomendações gerais para o Tratamento Médico ′ Considerações Epidemiológicas ′ Diagnóstico Tratamento Acompanhamento ′ ′ • Estação do Ano • História de viagem Estadiamento e Tratamento Estadiamento e Tratamento ′ Grupo A • Caracterização Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou induzidas) Ausência de sinais de alerta. • Conduta Atendimento em UBS Solicitar sorologia de acordo com situação epidemiológica Solicitar exames inespecíficos para : Î Gestantes , idosos, HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença renal crônica, cardio-vascular, ácido-péptica, auto-imune Estadiamento e Tratamento ′ Conduta Terapêutica para grupo A • Hidratação oral 60 a 80ml/kg/dia • Sintomáticos Antitérmicos e analgésicos Antieméticos Antipruriginosos • Orientar sobre SINAIS DE ALERTA • Retorno no primeiro dia sem febre • Adoção do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Estadiamento e Tratamento ′ Grupo B • Caracterização Febre … Manifestações hemorrágicas, sem repercussão hemodinâmica Ausência de Sinais de alerta • Conduta UBS, podendo necessitar de leito de observação • Conduta diagnóstica Exame específico obrigatório Exame inespecífico: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma Coleta e resultado no mesmo dia Estadiamento e Tratamento ′ ′ ′ ′ ′ Grupo B Conduta Terapêutica Hidratação oral até resultado dos exames Sintomáticos Hidratação venosa se Hto > 10% • Crianças >42 • Mulheres> 44 • Homens>50 • Plaquetopenia abaixo de 50.000 cél/mm3 • Volume líquido 80ml/kg/dia 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada Estadiamento e Tratamento ′ Grupos C e D • Caracterização Febre … Presença de algum sinal de alerta e?ou Choque Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes • Conduta Iniciar HV e encaminhar para Unidade de referência Exames específicos – obrigatório Exames inespecíficos ( Hto, Hb, Plaquetas, leucograma, gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina,Rx de tórax,USN de abdome) Estadiamento e Tratamento ′ Grupos C • Paciente sem Hipotensão • Hidratação EV 25ml/kg em 4 horas e depois 8 e 12 horas ′ Grupo D • Paciente com hipotensão • Hidratação EV 20ml/kg/hora • Albumina 3ml/kg/hora Tratamento da FHD ′ ′ Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos Sedativos • Evitar drogas hepatotóxicas Critérios Para Alta Hospitalar ′ ′ ′ ′ ′ ′ Ausência de febre durante 24h, sem uso de tratamento contra a febre e retorno do apetite Melhora clínica visível Boa diurese Hematócrito normal e estável por 24h Plaquetas em elevação e ≥ 50.000/mm Nenhuma dificuldade respiratória causada por derrame pleural ou ascite Fonte: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69. Obrigada.
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