1
1º Ten Al ANTÔNIO ALBERTO FIGUEIREDO MORANDINI FILHO
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES
OFTALMOLÓGICAS PÓS-OPERATÓRIAS:
ATUALIZAÇÃO PARA OS HOSPITAIS
MILITARES
RIO DE JANEIRO
2009
2
1º Ten Al ANTÔNIO ALBERTO FIGUEIREDO MORANDINI FILHO
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OFTALMOLÓGICAS
PÓS-OPERATÓRIAS: ATUALIZAÇÃO PARA OS
HOSPITAIS MILITARES
Trabalho de conclusão de curso apresentado à escola
de saúde de exército com requisito parcial para
aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço
de
Saúde,
especialização
em
Aplicações
Complementares às Ciências Militares
Orientadora: Caroline Curti
RIO DE JANEIRO
2009
3
xxxxx
Morandini Filho, Antônio Alberto Figueiredo.
Profilaxia das infecções oftalmológicas pós-operatórias: Atualização
para os Hospitais Militares. /. – Antônio Alberto Figueiredo Morandini
Filho. - Rio de Janeiro, 2009.
25 f ; 30 cm
Orientadora: Caroline Curti
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.
Referências: f. 21-23.
1. Oftalmologia. 2. Infecção. 3. Profilaxia I. Morandini Filho,
Antônio Alberto Figueiredo. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
xxxxxx
4
1º Ten Al ANTÔNIO ALBERTO FIGUEIREDO MORANDINI FILHO
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OFTALMOLÓGICAS
PÓS-OPERATÓRIAS: ATUALIZAÇÃO PARA OS
HOSPITAIS MILITARES
CAROLINE CURTI
Orientadora
Cap RONALDO ROCHA DOS SANTOS – EsSEx
Avaliador
2O Ten OFT FABIANE MELO - IBEx
Avaliadora
RIO DE JANEIRO
2009
5
RESUMO
As
infecções
oculares
no
pós
operatório
de
cirurgia
oftalmológica
(endoftalmites), embora infrequentes, provocam graves consequências para a visão
dos pacientes e podem levar à cegueira. No intuito de reduzir a incidência de
endoftalmites no mundo, pesquisas envolvendo novas técnicas e drogas são
realizadas continuamente. É necessária uma atualização constante da equipe de
saúde envolvida no tratamento cirúrgico oftalmológico e das Comissões de Controle
de Infecções Hospitalares nas Organizações Militares de Saúde para que os
procedimentos mais eficazes sejam aplicados. O objetivo deste estudo é, através de
levantamento bibliográfico na base de dados “MEDLINE”, identificar quais medidas
profiláticas apresentam melhor eficácia em relação à endoftalmite pós-operatória.
São abordados o uso de antibióticos nas diversas fases da cirurgia, os cuidados em
relação à higiene e as técnicas corretas nos procedimentos cirúrgicos. De maior
relevância científica destacam-se o uso de iodopovidona a 5% no saco conjuntival e
o uso de cefuroxima na câmara anterior. A partir do conhecimento das melhores
condutas, pode-se aplicá-las no dia a dia da prática oftalmológica e desta forma
reduzir a incidência da endoftalmite nos hospitais militares.
Palavras-chave: Endoftalmite. Infecção. Oftalmologia. Profilaxia. Cirurgia.
6
ABSTRACT
The postoperative ocular infections are rare but cause serious consequences
to vision and can provoke blindness. Research involving new techniques and drugs
are continuously realized in an attempt to reduce the incidence of endophthalmitis in
the world. With the purpose of apply the most effective procedures it´s necessary a
continuous update of the health staff enrolled with ophthalmologic surgeries and the
Hospital Infection Control Committees of Military Health Organizations.
The
objective of this study is, by mean of a bibliographic review in a medical database
(MEDLINE), to identify the best procedures involving prophylaxis of ocular infection.
The use of antibiotics in various phases of surgery, the hygiene care and correct
techniques are discussed. More relevant are the use of 5% povidone-iodine in
conjuntival sac and the use of intraocular cefuroxime.With the knowledge of best
conducts, one can apply them in the daily ophthalmologic practice, thus reducing the
incidence of endophthalmitis in military hospitals.
Key words: Endophthalmitis. Infection. Ophthalmology. Prophylaxis. Surgery.
7
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 6
2 DISCUSSÃO............................................................................................ 8
2.1
ANTI-SÉPTICOS TÓPICOS............................................................. 8
2.2
ANTIBIÓTICOS................................................................................ 10
2.2.1 Antibióticos no pré-operatório...................................................... 10
2.2.2 Antibióticos no intra-operatório....................................................11
2.2.3 Antibióticos no pós-operatório......................................................13
2.3
TIPO DE INCISÃO.............................................................................14
2.4
OUTROS FATORES..........................................................................15
2.4.1 Internação do paciente...................................................................15
2.4.2 Saúde do paciente...........................................................................15
2.4.3 Lavagem das mãos..........................................................................15
2.4.4 Tempo de cirurgia............................................................................16
2.4.5 Experiência do cirurgião.................................................................16
2.4.6 Anestesia tópica...............................................................................16
2.4.7 Uso de máscara cirúrgica...............................................................17
2.4.8 Cuidados no centro cirúrgico.........................................................17
2.4.9 Limpeza e esterilização dos equipamentos médicos..................18
2.4.10 Epilação dos cílios..........................................................................18
2.4.11 Tipo de lente intra-ocular................................................................18
2.4.12 Curativo oclusivo............................................................................18
3 CONCLUSÃO.......................................................................................... 19
REFERÊNCIAS......................................................................................... 21
ANEXO...................................................................................................... 24
8
1 INTRODUÇÃO
As endoftalmites são inflamações que atingem o segmento anterior e/ou
posterior do olho. Podem ser classificadas em infecciosas e não infecciosas. Dentre
as endoftalmites infecciosas existem as endoftalmites por causas endógenas,
causadas por disseminação de um foco infeccioso já existente em outro órgão para
o olho (uma endocardite, por exemplo). As endoftalmites infecciosas mais comuns
são as de causas exógenas, divididas em cirúrgicas e não-cirúrgicas, ou póstraumáticas (READ, 2004). As endoftalmites infecciosas exógenas cirúrgicas são
também denominadas endoftalmites pós-operatórias (OLSON, 2004).
Antes da introdução dos antibióticos, a incidência de endoftalmite era de
cerca de 1% após as cirurgias intra-oculares (SCHMITZ, 1999). Atualmente, as
endoftalmites são raras após as cirurgias de catarata, e sua incidência em estudos
norte-americanos realizados entre 1984 e 1994 foi de 0,093% ou cerca de 2000
casos por ano (BUZARD, 2004), dado corroborado por outros estudos, também
realizados nos EUA. Entretanto, estudos realizados fora dos Estados Unidos
mostraram incidências maiores, de 0,2% na Austrália e de 0,31% na França
(OLSON, 2004). No caso de cirurgias para correção de ferimentos por trauma
ocular, a incidência de endoftalmite relatada é maior que 6% (SCHIMIER, 2007).
Apesar da redução no número de casos com a adoção de várias técnicas
profiláticas, como a aplicação tópica de antibióticos, o uso de iodopovidona tópica no
pré-operatório, a epilação dos cílios, a melhora na solução de irrigação ocular,
antibióticos subconjuntivais e intra-oculares, os casos de endoftalmite ainda
preocupam, pois as cirurgias de catarata são o procedimento intra-ocular mais
realizado no mundo e estão entre as cirurgias mais comuns considerando-se as
demais especialidades médicas. (TRINAVARAT, 2006).
Além do grande número de cirurgias realizado, outro fator contribui para que
maior atenção seja dada ao problema das endoftalmites: sua grande morbidade. As
complicações decorrentes podem ser devastadoras para a visão. 30% dos pacientes
têm como sequela, grande perda visual, 8 a 10% têm descolamento de retina e 18%
ficam cegos (OLSON, 2004).
Nos países em desenvolvimento, embora não haja dados fidedignos, a
dificuldade no acesso da população aos serviços médicos faz com que o diagnóstico
da endoftalmite seja postergado, piorando o prognóstico, juntamente com a falta de
9
recursos para o correto tratamento. Estudos norte-americanos mostram que o
sistema de saúde local (“medcare”) gasta o dobro com pacientes que apresentam
endoftalmite do que com pacientes que permanecem hígidos após as cirurgias
(SCHMIER, 2007).
Nos hospitais militares e demais Organizações Militares de Saúde (OMS) as
linhas de ação são traçadas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH), que seguem as diretrizes da Portaria 2616/98 do Ministério da Saúde e são
normatizadas pela Portaria 759 de 20 de Dezembro de 2002/DGP. De acordo com o
capítulo V da portaria 759/DGP, cabe à CCIH, entre outras atribuições e
competências: definir diretrizes para a ação de controle de infecções hospitalares na
OMS; definir em conjunto com o Serviço de Farmácia e a Divisão de Medicina, as
políticas para utilização de antimicrobianos e materiais médico-hospitalares e definir
os germicidas a serem usados no hospital. Tal portaria não especifica as medidas
adotadas por cada área. Dessa forma, cabe à CCIH, auxiliada pelo Serviço de
Farmácia e pela Divisão de Medicina, a elaboração das condutas relativas à
profilaxia da infecção hospitalar.
O presente estudo tem o objetivo de identificar, através de levantamento
bibliográfico, quais medidas profiláticas apresentam melhor eficácia em relação à
endoftalmite pós-operatória. Assim, pode-se promover a atualização da equipe
cirúrgica oftalmológica e das CCIHs nas OMS, fornecendo subsídios para a redução
das infecções oftalmológicas pós-operatórias sem onerar em demasia o sistema de
saúde e com o menor risco possível ao paciente.
A presente revisão bibliográfica incluiu periódicos indexados pela base de
dados “MEDLINE”, localizados através do site “www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed” com
o cruzamento das seguintes palavras-chave: “ophthalmology”, “prophylaxis”,
“infection”, “endophthalmitis”, “prevention”
e “surgery”. Os artigos foram obtidos
através da internet, nos sites dos respectivos periódicos ou na Biblioteca da
Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP. Foram considerados na
busca os artigos com menos de 10 anos de publicação. Além dos artigos
encontrados nesta pesquisa, e devido à sua importância para a compreensão do
assunto, foram utilizados o artigo de Apt, publicado em 1984 e três capítulos de
livros, elaborados respectivamente por Fine (2004), Read (2004) e Vieira(2008).
10
2 DISCUSSÃO
Os organismos que causam mais frequentemente as endoftalmites são as
bactérias gram-positivas, predominantemente os cocos coagulase-negativos nos
EUA (TRINAVARAT, 2006). No Brasil, o Staphylococcus aureus é o organismo mais
encontrado em análises de laboratório, seguido pelo S. epidermidis (VIEIRA, 2008)
No passado, a maioria dos casos de endoftalmite não tinha a fonte de
infecção identificada. Atualmente, sabe-se que as bactérias que colonizam o olho e
seus anexos - principalmente pálpebra, saco lacrimal e conjuntiva – são os agentes
etiológicos mais frequentes das endoftalmites. Dessa forma várias medidas foram
tomadas para reduzir a flora local e impedir sua entrada no olho antes, durante ou
após o ato cirúrgico. Algumas ainda carecem de evidência cientifica para comprovar
sua efetividade, como a epilação dos cílios (TRINAVARAT, 2006). Alguns
procedimentos são alvo de estudos mais amplos e frequentes e serão discutidos
individualmente.
2.1 ANTI-SÉPTICOS TÓPICOS
A iodopovidona é um potente agente microbicida utilizado para a anti-sepsia
da pele antes de um procedimento cirúrgico. Seu uso em oftalmologia para a
aplicação nas pálpebras e região peri-orbitária antes do inicio de uma cirurgia, já é
consagrado. A concentração usual é de 10%. A partir dos anos 90 iniciaram-se
experimentos com a iodopovidona diluída a 5% com água destilada
e aplicada
diretamente no saco conjuntival. A diluição foi necessária devido à alta incidência de
edema do epitélio da córnea quando utilizada a concentração de 10%. A forma de
aplicação realizada nos estudos é a de duas gotas de iodopovidona a 5%, após a
aplicação de anestésico tópico.
Trinavarat (2006) e colaboradores realizaram um ensaio clínico com uma
grande amostra para estudar o efeito da aplicação da iodopovidona a 5% na
incidência de endoftalmites. De setembro de 2002 a setembro de 2003 foram
11
realizadas 3.052 cirurgias de catarata sem o uso de qualquer anti-séptico no saco
conjuntival. Dos pacientes submetidos à cirurgia, nove desenvolveram endoftalmite,
resultando em uma incidência de 0,294%. De setembro de 2003 a dezembro de
2004, foram realizadas outras 4.089 cirurgias, desta vez com a aplicação de
iodopovidona a 5% no saco conjuntival. Neste grupo houve quatro casos de
endoftalmite, com incidência de endoftalmite de 0,097%, sendo a diferença entre os
grupos estatisticamente significativa (p=0,098). No mesmo período (setembro de
2003 a dezembro de 2004) foram realizadas 502 cirurgias sem o uso de
iodopovidona. Neste terceiro grupo a incidência de endoftalmite foi de um caso
(0,199%). Comparando este grupo com os pacientes submetidos a cirurgia com
iodopovida, não se verificou diferença estatisticamente significativa (p=0,439). Uma
deficiência que pode ser apontada no estudo foi o desenho com o grupo controle
sendo submetido a cirurgia antes do outro grupo, onde se utilizou a iodopovidona. A
tentativa de fazer um segundo grupo controle falhou, provavelmente devido à
pequena amostra utilizada, de 502 indivíduos. O ideal seria dividir os pacientes
aleatoriamente em dois grupos de tamanhos semelhantes e realizar as cirurgias com
e sem a utilização da iodopovidona a 5% na mesma época. Os quatro casos de
endoftalmite nos pacientes que realizaram cirurgia após aplicação de iodopovidona
foram submetidos à coleta de vítreo para cultura e todos tiveram culturas negativas
enquanto que no grupo que não recebeu iodopovidona, 50% das culturas foram
positivas,
sendo
os
gram-positivos
os
principais
organismos
encontrados,
predominando os Staphilococcus coagulase-positivos. Dos pacientes que receberam
a aplicação de iodopovidona, 2572 responderam a uma pesquisa sobre efeitos
colaterais. 55% não apresentaram irritação ocular, 38% relataram pequena irritação,
4,1% reclamaram de irritação moderada e 2,5% apresentaram forte irritação. Não
houve complicações graves relatadas nas consultas pós-operatórias relacionadas à
toxicidade por iodopovidona.
Estudos anteriores utilizaram-se de técnicas diferentes para verificar a
eficiência da iodopovidona tópica a 5%. Nestes estudos foram realizados swabs da
conjuntiva após a aplicação do anti-séptico. APT e colaboradores (1984), por
exemplo, verificaram que o número de unidades formadoras de colônias na
conjuntiva diminuiu em 91% e o número de espécies diferentes diminuiu em 50%
após a aplicação de iodopovidona. Estes estudos medem a redução da flora ocular
12
com o uso do anti-séptico. Entretanto, não mensuram a incidência de endoftalmites
no pós-operatório, o que demandaria amostras maiores.
2.2 ANTIBIÓTICOS
2.2.1 Antibióticos no pré-operatório
A lógica na utilização de antibióticos pré-operatórios é a mesma da utilização
da iodopovidona: a redução da flora bacteriana ocular antes da cirurgia. O uso de
antibióticos no pré-operatório varia muito dependendo da experiência do cirurgião.
Em pesquisa realizada entre cirurgiões alemães em 1999, os antibióticos mais
usados eram os aminoglicosídeos, quinolonas e polimixina. (SCHMITZ, 1999)
O antibiótico ideal para uso tópico pré-operatório deve ser potente, pouco
tóxico, de amplo espectro e apresentar altos níveis de penetração na câmara
anterior do olho. As fluorquinolonas apresentam estas características. São
bactericidas por inibirem da ADN-girase, enzima necessária para realizar a síntese
do ácido desoxirribonucleico (ADN) da célula. O ciprofloxacino, ofloxacino e
levofloxacino podem penetrar os tecidos oculares e alcançar concentrações oculares
suficientes para eliminar os organismos susceptíveis. Com o aumento da resistência
de S. aureus, Staphylococcus coagulase-negativos, Streptococcus e algumas
espécies de gram-negativos a ofloxacino e ciprofloxacino, a tendência atual é o
aumento do uso das fluoroquinolonas de quarta geração: moxifloxacino e
gatifloxacino. Tais quinolonas apresentam um mecanismo de ação duplo, inibindo
tanto a ADN-girase quanto a topoisomerase, outra enzima implicada no processo de
replicação do DNA bacteriano. (KIM, 2007)
Os antibióticos pré-operatórios, por promoverem diminuição da flora bacteriana,
são frequentemente usados na prática clinica. Entretanto faltam bons estudos
13
científicos que comprovem que seu uso diminui a incidência de endoftalmites
(CIULLA, 2002). Outra característica a ser padronizada, além do tipo de antibiótico,
é a duração do tratamento pré operatório. Ta e colaboradores (2002) realizaram
estudo prospectivo randomizado comparando o uso de ofloxacino no pré-operatório
de catarata uma hora antes e três dias antes da cirurgia. Foram coletados raspados
da conjuntiva no pré e no pós-operatório de 89 pacientes divididos nos dois grupos.
Demonstrou-se que o uso de ofloxacino três dias antes da cirurgia reduziu o número
de unidades formadoras de colônias (UFC) de 101 para quatro, uma eficácia
semelhante ao da iodopovidona. O uso de ofloxacino uma hora antes da cirurgia
praticamente não reduziu o número de UFCs no momento da cirurgia. Não se mediu
no estudo o número de infecções oculares porque, para gerar um resultado
estatisticamente significativo seriam necessários milhares de pacientes na amostra,
inviabilizando o experimento.
Alguns estudos mostram um efeito sinérgico quando antibióticos préoperatórios e iodopovidona são utilizados concomitantemente. O uso isolado de
antibióticos pré-operatórios sem o uso da iodopovidona deve ser desaconselhado
pois aqueles, além de requererem maior tempo de ação, são caros e ainda podem
promover resistência bacteriana. (OLSON, 2004)
Uma pesquisa feita com 1312 médicos americanos demonstrou que 88 %
destes utilizavam antibióticos pré-operatórios em 2007 sendo a gatifloxacina e o
moxifloxacino os preferidos por 81% destes. Aproximadamente metade destes
iniciava o uso do antibiótico 3 dias antes da cirurgia e metade iniciava um dia ou no
dia da cirurgia. Como a redução da flora com o uso de antibióticos demanda um
tempo maior, pelo seu mecanismo de ação, é recomendável aplicá-los com pelo
menos um dia de antecedência. Os autores enfatizam que não existe um ensaio
clínico randomizado e controlado demonstrando a eficácia do uso pré ou pósoperatório de antibióticos tópicos oculares. (CHANG, 2007)
2.2.2 Antibióticos no intra-operatório
14
O uso de antibióticos no intra-operatório visa criar um ambiente intra-ocular
desfavorável para a proliferação das bactérias que eventualmente penetrem no olho
durante o procedimento. Inicialmente foram utilizados aminoglicosídeos diluídos na
solução de irrigação ocular mas verificou-se que tais antibióticos causavam
toxicidade retiniana e recomendou-se a suspensão de seu uso. Além disso um
estudo verificou que a meia vida da gentamicina na câmara anterior do olho é de
apenas 51 minutos, o que impediria a manutenção das concentrações necessárias
para promover uma adequada profilaxia (CIULLA, 2002).
Alguns oftalmologistas se utilizam de vancomicina diluída na solução de
irrigação (SCHMITZ, 1999). A vancomicina é eficiente contra os micro-organismos
gram-positivos e não é tóxica na dose recomendada. Um estudo clinico duplo cego
com a utilização de vancomicina no intra-operatório verificou que a concentração de
vancomicina 2 horas após a cirurgia era maior que a concentração inibitória mínima
para as bactérias que causam endoftalmite no pós-operatório e 3,5% das culturas
obtidas dos grupos que receberam o antibiótico foram positivas contra 12% das
culturas dos grupos que não receberam antibiótico. A diferença foi estatisticamente
significativa (P=0,032). Para reduzir mais a taxa de culturas positivas após a cirurgia,
foi proposto aumentar a concentração de vancomicina no fluido de irrigação.
Entretanto não há embasamento que garanta a segurança de tal experimento pelo
risco de toxicidade (MENDIVIL, 2001).
Além disso, o “Center for Disease Control”,
dos Estados Unidos, limitou a aplicação de rotina da vancomicina como profilaxia
devido ao risco do aumento de cepas de Staphylococcus coagulase-negativos e
Enterococcus resistentes à vancomicina (KIM, 2007). Após o uso intra-operatório de
vancomicina, um estudo não encontrou evidencias de que a vancomicina houvesse
selecionado cepas resistentes. Mesmo assim os autores concordam que a
vancomicina não deva ser usada como profilaxia em cirurgias oculares (SEPPÄLÄ,
2004)
Romero e colaboradores (2006) publicaram estudo realizado em seu serviço
que apresentava uma taxa de endoftalmite de 0,63%, considerada alta na
comparação com a média de outros serviços, de aproximadamente 0,2%. Foi então
instituído o protocolo com injeção de 1 mg de cefazolina no saco capsular ao final da
cirurgia de catarata. A escolha da cefazolina, uma cefalosporina de primeira
geração, foi realizada pela presença nas culturas dos pacientes infectados de
15
bactérias gram-positivas (96%) sensíveis às cefalosporinas. No grupo de pacientes
tratados, com 3618 pacientes, houve 2 casos com endoftalmite (0,055%). Não foram
observados efeitos tóxicos da cefazolina neste grupo. Um dos casos foi provocado
por Klebsiella, bactéria gram-negativa, não sensível à cefazolina. O outro caso foi
causado por Corynebacterium, bactéria moderadamente sensível às cefalosporinas.
As cefalosporinas tem pouco efeito em prevenir as infecções causadas por
organismos anaeróbios.
O grupo da “European Society of Cataract and Refractive Surgeons”, ESCRS,
liderado por Barry (2007), realizou um estudo multicêntrico com 16212 pacientes que
testou, entre outros fatores, o efeito na incidência de endoftalmites da injeção
intracameral (na câmara anterior do olho) de cefuroxima na concentração de 1mg
diluído em 0,1 mL de soro fisiológico. Verificou-se que o uso de cefuroxima reduziu
em 4,92 vezes a incidência de endoftalmite. O estudo foi interrompido pois um
comitê de monitoramento do estudo chegou à conclusão que seria anti-ético não
tratar os demais grupos com o antibiótico. A incidência de endoftalmites no grupo
tratado foi de 0,049% contra 0,247% no grupo não tratado. A cefuroxima é uma
cefalosporina de segunda geração e tem a vantagem sobre a cefazolina de ser
eficaz contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. Também não há evidência
de toxicidade provocada pela cefuroxima nas doses recomendadas.
O mesmo
estudo também verificou que o uso no pré-operatório do antibiótico levofloxacino
tópico não foi eficaz. Entretanto, neste estudo o antibiótico só foi utilizado com uma
hora de antecedência da cirurgia. Desta forma o tempo para sua ação foi pequeno,
como discutido previamente.
Apesar do resultado apresentado no estudo da ESCRS, uma pesquisa entre
médicos membros da Academia Americana de Catarata e cirurgia Refrativa mostrou
que apenas 30% deles usam antibióticos intra-camerais (CHANG, 2007). Tal
pesquisa foi realizada menos de um ano após a divulgação do resultado do estudo
podendo portanto não ter captado todo impacto do resultado do estudo na prática
dos cirurgiões.
2.2.3 Antibióticos no pós-operatório
16
Desde sua introdução em 2003, as fluorquinolonas tópicas de quarta geração
têm sido gradualmente mais utilizadas no pós-operatório. Isto decorre, da sua baixa
toxicidade, alta penetração através da córnea, alcançando altas concentrações no
humor aquoso; amplo espectro de ação e de seu mecanismo de ação duplo, citado
anteriormente, dificultando o surgimento de organismos resistentes(MOSHIRFAR,
2007). Os antibióticos anteriormente utilizados têm seu uso gradativamente reduzido
pelo surgimento de bactérias resistentes (RANDAL, 2004)
O uso de gatifloxacino comparado com moxifloxacino, 4 gotas ao dia por 7
dias no pós-operatório não demonstrou diferenças significativas entre os dois
antibióticos (MOSHIRFAR, 2007). Orienta-se o início do uso dos antibióticos no
mesmo dia da cirurgia, já que pacientes que iniciam a utilização de antibióticos no
dia seguinte ao da cirurgia apresentam chance estatisticamente maior de
desenvolver endoftalmite (THOMS, 2007).
2.3 TIPO DE INCISÃO
A forma pela qual é feita a incisão para a realização da cirurgia é importante,
pois a incisão cria uma solução de continuidade do interior do olho com o meio
externo. Há dois tipos principais de incisão na cirurgia de catarata por
facoemulsificação, o tipo de cirurgia ocular mais realizado nos dias atuais. O
primeiro tipo é o córneo-escleral, incisão realizada mais posteriormente no globo
ocular, com maior extensão e que promove uma maior vedação no pós-operatório. O
segundo tipo é a incisão corneal, realizada diretamente na córnea, geralmente sem
pontos, de mais rápida e fácil realização, porém promovendo menor vedação,
17
principalmente quando uma pressão externa é aplicada sobre o olho (FINE, 2004;
BUZARD,2004).
Um estudo alemão com questionários respondidos por 311 médicos alemães
que relatavam, entre outras variáveis, a técnica empregada e as complicações
encontradas em suas cirurgias detectou que a realização da incisão corneal resultou
em um número maior e estatisticamente significativo de infecções no pós-operatório
(SCHMITZ, 1999)
Thoms (2006) comparou a incidência de endoftalmites após cirurgias
realizadas com incisão corneal em dois grupos. Um dos grupos não recebeu sutura
na incisão e em outro grupo, todos os pacientes receberam sutura na incisão. A
incidência de endoftalmite nos pacientes do grupo com sutura foi menor que no
grupo sem a sutura (p=0,022). Com este estudo pode-se inferir que a incidência de
endoftalmites pode ser reduzida nas cirurgias com incisão corneal se forem dados
pontos na incisão, principalmente nas que ficarem menos resistentes à compressão.
A hidratação estromal, injeção de fluido de irrigação intra-ocular no estroma
corneal, também se mostrou útil no fechamento da incisão. Foi demonstrado que o
efeito da hidratação da córnea permaneceu por 24 horas, dificultando a entrada de
microorganismos neste intervalo (VIEIRA, 2008).
Outro fator que sugere que a maior incidência de endoftalmite nas incisões
corneais deve-se a incisões pouco selantes é que em incisões muito maiores como
no caso das incisões para realização de facectomia extracapsular, não há maior
incidência de endoftalmites. Apesar de maiores, as incisões da cirurgia de
facectomia extracapsular recebem sutura com vários pontos para seu fechamento, o
que não ocorre de rotina na incisão corneal (Ng, 2007).
2.4 OUTROS FATORES
2.4.1 Internação do paciente
18
Ng e colaboradores (2007) detectaram um menor número de infecções pósoperatórias em pacientes que foram internados um dia antes da cirurgia. Isto se
deve provavelmente a uma melhor preparação do paciente (higiene) e uso
adequado dos antibióticos pré-operatórios aplicados pela equipe de enfermagem.
Entretanto não há dados fidedignos que justifiquem a internação dos pacientes para
a realização da cirurgia tendo em vista o aumento do custo e o risco para o paciente
de adquirir outras patologias permanecendo em ambiente hospitalar por mais tempo.
2.4.2 Saúde do paciente
Os pacientes que apresentam blefarite crônica, conjuntivite ou dacriocistite
devem ter sua cirurgia adiada pois estas doenças promovem a presença de um
maior número de organismos patogênicos no campo cirurgico. Fatores sistêmicos
como diabetes, doenças auto-imunes, doenças de pele, asma e pacientes tomando
medicação imunossupressora devem ter suas condições avaliadas previamente à
cirurgia visando a estabilização da doença de base. Tais pacientes têm maior
tendência a albergarem bactérias mais resistentes e devem ser monitorados com
mais atenção (KELKAR, 2008)
2.4.3 Lavagem das mãos
Pesquisas demonstram que a higiene adequada das mãos é realizada em
média por 40% dos médicos oftalmologistas. Nas consultas do pós-operatório é
importante a higiene correta das mãos pelo risco da contaminação da região ocular
do paciente pelo contato com a mão do examinador. Ao lavar as mãos no
ambulatório, é necessário molhá-las com água, aplicar o sabão e esfregar as mãos
por pelo menos 15 segundos vigorosamente, cobrindo toda a superfície das mãos e
dos dedos; enxaguar as mãos e secá-las com toalha descartável tomando o cuidado
de fechar a torneira com uma toalha descartável. Evitar usar água quente, pois o uso
repetido de água quente pode provocar dermatite. (LEE, 2007).
19
2.4.4 Tempo de cirurgia
Cirurgias mais prolongadas do que 30 minutos têm maior chance (odds ratio de
1,77) de serem complicadas por endoftalmite (NG, 2007). Quanto maior o tempo de
cirurgia maior o tempo de exposição do olho aos patógenos da flora externa ocular.
O tempo prolongado de cirurgia também pode ser um indicador de que houveram
dificuldades ou complicações cirúrgicas, fatores que isoladamente contribuem para
maior incidência de infecções cirúrgicas.
2.4.5 Experiência do cirurgião
Cirurgiões com menos de dois anos após a especialização tiveram uma maior
incidência de infecções em suas cirurgias (odds ratio de 2,33). Esse aumento pode
ocorrer porque cirurgiões novatos têm maior número de complicações em cirurgias,
dentre elas rupturas na cápsula posterior do cristalino, fator que isoladamente
representa risco para endoftalmite (NG, 2007).
2.4.6 Anestesia tópica
Estudo comparando múltiplas variáveis na cirurgia de catarata verificou que a
incidência de infecção no pós-operatório foi de 0,13% para cirurgias feitas com
anestesia do tipo peribulbar e 0,87% com anestesia tópica. Pacientes operados sob
anestesia tópica piscam imediatamente após a cirurgia, provocando pressão sobre o
olho que podem provocar abertura da incisão cirúrgica e a conseqüente entrada de
bactérias no olho. Além disso, durante a cirurgia com anestesia tópica, alguns
pacientes não conseguem manter seus olhos imóveis, provocando o contato da
incisão com o fórnix conjuntival, pálpebras e cílios, locais potencialmente mais
20
contaminados. Um modo de diminuir essa entrada é a orientação ao paciente e a
realização de incisões mais estáveis (GARCIA-ARUMI, 2007)
2.4.7 Uso de máscara cirúrgica
O uso de máscara cirúrgica foi recomendado pela primeira vez em 1897 por
Mikulicz. Entretanto há uma relativa escassez na literatura de estudos com boas
evidencias em relação à eficácia do uso de máscara cirúrgica na prevenção de
complicações infecciosas pós-operatórias oftalmológicas (ALWITRY, 2002)
Alwitry e colaboradores colocaram pratos de cultura microbacteriológica no
campo cirúrgico de cirurgias de catarata. Os cirurgiões envolvidos na pesquisa
realizaram 109 cirurgias com máscara cirúrgica e 112 cirurgias sem o uso de
máscara. As culturas revelaram a presença de Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, dentre outros organismos no
campo operatório. A pesquisa demonstrou que um número significativamente maior
de bactérias que potencialmente causam endoftalmite foram cultivadas nos casos
em que o cirurgião não usou máscara, evidenciando que o uso de máscara deve ser
obrigatório.
Outro dado observado neste experimento é que mesmo com o uso de
máscara houve grande quantidade de unidades formadoras de colônias detectadas
nas placas de cultura, indicando que estes organismos presentes no campo
operatório são também possíveis causadores de endoftalmites, devendo-se atentar
para outros fatores, como a existência fluxo laminar na sala cirúrgica, uso de
máscaras pela equipe cirúrgica e adequada limpeza do ambiente cirúrgico.
21
2.4.8 Cuidados no centro cirúrgico
A sala de cirurgia deve ser bem ventilada e o ar circulante deve ser
preferencialmente filtrado. Nos Estados Unidos há padrões estabelecidos para a
sala de cirurgia: temperatura entre 18 e 24 graus celsius, umidade do ar entre 55 e
80 por cento e fluxo que permita a troca do ar circulante 25 vezes por hora (RAM,
2001).
Deve-se ter muita disciplina no interior do centro cirúrgico. A entrada de
pessoas deve ser controlada. Cabelos e barbas devem estar limpos e cobertos,
unhas bem aparadas e não se deve usar jóias no interior do centro cirúrgico. (RAM,
2001)
2.4.9 Limpeza e esterilização dos equipamentos médicos
Hellinger e colaboradores (2007) realizaram um protocolo de orientações para
a realização de limpeza e esterilização de equipamentos médicos. Tais orientações
são traduzidas no anexo I. Estas orientações devem ser seguidas sempre à luz da
portaria no 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS)
do Ministério da Saúde, que regulamenta a utilização dos anti-sépticos,
desinfetantes e esterilizantes.
2.4.10 Epilação dos cílios
Com o advento dos “drapes”, adesivos utilizados na preparação do campo
cirúrgico que isolam os cílios do campo operatório, a epilação dos cílios entrou em
desuso (KIM, 2007)
22
2.4.11 Tipo de lente intra-ocular
As lentes do tipo dobrável estão associadas com o menor risco de infecção no
pós operatório de cirurgias de catarata. Este menor risco decorre provavelmente de
que durante a sua inserção não haver contato da lente com a superfície ocular
externa, dificultando a entrada concomitante de microorganismos. As lentes
hidrofílicas como as de silicone hidrogel e as acrílicas hidrofílicas dificultam ou
inibem a colonização bacteriana em sua superfície, diminuindo as chances de
endoftalmite (KELKAR, 2008).
2.4.12 Curativo oclusivo
Os olhos devem receber um curativo após as cirurgias. Este curativo deve ser
mantido por pelo menos 4 horas. Ele ajuda a manter a incisão cirúrgica fechada e,
portanto, impede a invasão de bactérias no meio intra-ocular (WALLIN, 2005).
3 CONCLUSÃO
A falta de bons trabalhos sobre a profilaxia das infecções infecciosas nas
instituições militares e civis brasileiras se justifica pelo alto custo de tais pesquisas e
a necessidade de grandes amostras. Os resultados obtidos nos trabalhos
internacionais podem ser aplicados nas cirurgias realizadas em hospitais militares
tendo em vista que os agentes bacterianos envolvidos nas endoftalmites são os
mesmos no Brasil.
23
Não se pode traçar uma regra única para o procedimento cirúrgico
oftalmológico, pois muitas condutas ainda são alvo de investigação e o cirurgião
deve usar, além do conhecimento científico, o bom senso na escolha de
determinada opção de manejo, dentro dos limites de recursos que a instituição pode
fornecer.
Algumas condutas têm alta eficácia e baixo custo como o uso de
iodopovidona a 5% no saco conjuntival e o uso dos “drapes” para a montagem do
campo cirúrgico. A utilização de cefuroxima no intra-operatório é uma medida
recente na literatura e que demanda maior investimento pelo hospital, mas que deve
ser disponibilizada devido ao grande beneficio que promove. O uso de antibióticos
no pré-operatório é motivo de debate, não havendo ainda consenso sobre sua
utilização. A incisão corneal, mais frequente entre os cirurgiões brasileiros pode ser
realizada, mas com preocupação constante em relação à sua estabilidade e
dimensões corretas. Em caso de incisões pouco selantes, recomenda-se a utilização
de sutura na incisão. As quinolonas de quarta geração estão se firmando como
antibióticos de escolha na profilaxia pós-operatória. As cirurgias devem ser
realizadas rapidamente, porém sem prejudicar a precisão do procedimento. O uso
de anestesia tópica deve ser feito apenas em pacientes selecionados, calmos e
colaborativos para diminuir a maior incidência de endoftalmites relacionadas a este
tipo de anestesia. Por fim o uso de máscaras, a correta lavagem das mãos antes da
cirurgia e das consultas e limpeza e esterilização do material cirúrgico são
fundamentais para cirurgias com pequenas taxas de complicação.
Diante do surgimento internacional concomitante de novas drogas, técnicas
cirúrgicas e condutas profiláticas, torna-se necessária uma contínua atualização das
condutas adotadas para que as cirurgias oftalmológicas e em especial as de
catarata, sejam progressivamente mais seguras e o risco para o paciente seja o
menor possível.
24
REFERÊNCIAS
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necessary ? British Journal of ophthalmology, n.86, p.975-977, apr. 2002.
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ANEXO A - RECOMENDAÇÕES PARA LIMPEZA E ESTERILIZAÇÃO DE
INTRUMENTOS CIRÚRGICOS INTRAOCULARES .
1 - O tempo adequado para uma limpeza e esterilização cuidadosa dos instrumentos
deve ser estabelecido. Não realizar procedimentos mais rápidos ou baratos para
economizar dinheiro ou tempo. A quantidade de instrumentos disponível no centro
cirúrgico deve ser suficiente para manter o volume de cirurgias e permitir o tempo
adequado de limpeza e esterilização. A esterilização do tipo “flash” foi planejada
28
para permitir a esterilização de urgência de algum material e não para ser utilizada
de rotina.
2 - Para cada instrumento devem ser seguidas as orientações específicas do
fabricante.
3 - Os viscoelásticos devem ser retirados dos instrumentos antes que sequem e
endureçam, dificultando o processo de limpeza.
4 - Os instrumentos utilizados em uma cirurgia devem ser levados ao expurgo dentro
de uma caixa fechada.
5 - Cânulas e tubos descartáveis não devem ser reutilizados pois a limpeza
adequada destes é difícil de se obter e de comprovar.
6 - Os instrumentos para cirurgia ocular devem ser limpos separadamente de
instrumentos não oftalmológicos para evitar contaminação com produtos químicos
nocivos ao olho.
7 - O uso de detergentes enzimáticos não tem sua eficácia estabelecida para a
limpeza de instrumentos cirúrgicos oftalmológicos. Se utilizados, deve-se enxaguar
os instrumentos com grande quantidade de água sendo que o último enxágue deve
ser realizado com água destilada ou água deionizada estéril.
8 - Se um aparelho de ultra-som for utilizado para limpeza, retirar antes os resíduos
grosseiros existentes na superfície dos instrumentos. Checar o funcionamento, o
desgaste e a manutenção preventiva do aparelho de ultra-som. O aparelho de ultrasom deve ser esvaziado, limpado, desinfetado, enxaguado e enxugado pelo menos
uma vez ao dia.
9 - O processo de limpeza manual deve ser feito com escovas desenhadas para uso
hospitalar. Materiais utilizados na limpeza como seringas devem ser descartados.
Escovas devem ser reutilizadas somente se houver recomendação do fabricante
para tal.
10 - Após o enxágue, os instrumentos com lúmen devem ser secos com ar
comprimido.
11- Instrumentos como a caneta de facoemulsificação, a ponteira de irrigaçãoaspiração,
e os “inserters” devem ser colocados imediatamente após o
procedimento cirúrgico em um recipiente com água destilada.
12 - Objetos de tecido como os campos utilizados na cirurgia devem ser lavados
cuidadosamente. O enxágue inadequado com detergentes de alto pH utilizados nas
lavanderias hospitalares pode deixar resíduos que podem ser transferidos aos
29
instrumentos oftalmológicos. Os procedimentos das lavanderias devem ser
frequentemente revisados e deve-se utilizar tecidos que não liberam fiapos.
13 - O glutaraldeído não é recomendado para a esterilização de material cirúrgico
oftalmológico devido à toxicidade dos resíduos de glutaraldeído que podem
permanecer no material. Outros métodos de esterilização a baixa temperatura
também não devem ser utilizados a não ser quando expressamente recomendado
pelo fabricante.
14 - A autoclave deve ter seu funcionamento checado diariamente ou pelo menos
semanalmente, de acordo com as instruções do fabricante. A manutenção dos
reservatórios de água e dos sistemas de fornecimento e filtração de água deve ser
realizada pelo menos anualmente.
15 - O pessoal que manipula os instrumentos cirúrgicos deve receber educação
adequada acerca da limpeza, inspeção, preparação, embalagem, esterilização,
estoque e distribuição. Este conhecimento deve receber atualização continuada,
pelo menos anualmente e ser avaliado formalmente.
16 - Devem ser mantidos registros contendo o uso dos instrumentos e esterilização
realizada.
Fonte: HELLINGER, W.C. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical
instruments. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p. 1095-1100, jun. 2007.