FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS
NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO PADRÃO FACE LONGA
JOSÉ ALVES DE SOUZA
Monografia
apresentada
à
FUNORTE
-
Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo
Niterói - Smile Odontologia, como parte dos
requisitos para obtenção
Especialista em Ortodontia.
NITERÓI
2010
do
título
de
FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS
NÚCLEO NITERÓI SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO PADRÃO FACE LONGA
JOSÉ ALVES DE SOUZA
Monografia
apresentada
à
FUNORTE
-
Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo
Niterói - Smile Odontologia, como parte dos
requisitos
para
obtenção
do
título
Especialista em Ortodontia.
Orientador (a): MARCELO CALVO DE ARAÚJO
NITERÓI
2010
de
FICHA CATALOGRÁFICA
SOUZA, José Alves de
Tratamento Interceptivo do Padrão Face Longa
Orientador: Marcelo Calvo de Araújo
Monografia (Especialização em Ortodontia – Odontologia) - FUNORTE - NÚCLEO NITERÓI
Palavras- chave: Diagnóstico. Ortodôntico. Deformidade.
I- José Alves de Souza
II- Faculdades Unidas do Norte de Minas- FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO
CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
Tratamento
Interceptivo
do Padrão Face Longa
AOIIIAUTOR
A REFERÊNCIA
DA CITAÇÃO.
Niterói, ____ / ____/ ______
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
JOSÉ ALVES DE SOUZA
TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO PADRÃO FACE LONGA
Monografia apresentada como exigência parcial para a
obtenção do título de especialista em Ortodontia, à
comissão julgadora da FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI-SMILE
ODONTOLOGIA.
Aprovada em ____ / ____ / ___
Banca Examinadora
1) Prof.(a). Dr.(a): .....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
2) Prof.(a). Dr.(a): .....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
3) Prof.(a). Dr.(a): .....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
Resultado: .........................................................................................................
Dedicatória
Dedico este trabalho, em primeiro lugar, a Deus e aos meus pais, Sr. Genorito Alves
de Souza e Sra. Maria José de Souza, pela luz no meu caminho e pelo incansável zelo na
minha formação como profissional e pessoa. A luta e a certeza da vitória foram sementes
regadas a fio durante toda minha educação.Obrigado Deus. Obrigado pai. Obrigado mãe.
Dedico também esta vitória a minha esposa, companheira, amiga e incentivadora,
Leonice do Carmo Fröes, que com amor, carinho e atenção deu-me forças para sua
conclusão.
Dedico também este trabalho a minhas filhas, Milla, Rafaela e Maria Eduarda, que
souberam entender minhas ausências, me apoiando incondicionalmente com seu amor.
Que continuemos cultivando este imenso amor e respeito imersos na felicidade que
vivemos.
O meu muitíssimo obrigado por tudo.
Agradecimento especial
Ao meu orientador, Prof. Marcelo Calvo de Araújo:
Agradeço por sua dedicação, paciência, zelo e atenção, na superação das minhas
deficiências.
Este trabalho tem a sua marca em cada palavra e nas suas entre linhas.
Meus sinceros agradecimentos.
Agradecimentos
A todos Professores, em especial Marcelo Calvo de Araújo, Fábio Pinto Guedes,
Stella A. Souza Gouveia, Leonardo Camardella e Akkineiw, por todo ensinamento e
oportunidades que me proporcionaram. Orgulho-me de ter aprendido Ortodontia com vocês.
Á banca examinadora pelas valiosas sugestões e correções que engrandeceram
consideravelmente este trabalho.
A minha secretária Priscila Araújo Gonçalves pelo apoio, presteza e organização de
todo material necessário para este concluir.
Aos meus familiares e amigos que me apoiaram nesta caminhada. Denominá-los seria
certamente o passo para cometer alguma injustiça. Tenho certeza que todos se sentirão
lembrados.
Aos meus colegas de especialização, hoje meus amigos: Rogério Nicolato , Joana,
Ciro, Maíra, Fernanda, Ana Paula, Ricardo e Danielle. Agradeço a Deus por ter me
presenteado com o convívio de vocês. Aprendi muito, muito além da Ortodontia. Orgulho-me
de tê-los conhecido.
Souza, J A, Tratamento Interceptivo do Padrão Face Longa (Monografia para
Especialização em Ortodontia). FUNORTE – Faculdades Unidas do Norte de Minas –
Núcleo Niterói – Smile Odontologia; 2010.
RESUMO
As
principais
características
morfológicas,
cefalométricas
e
o
envolvimento funcional do indivíduo Padrão face longa e a abordagem da Análise
Facial Subjetiva foram revistas na literatura nacional e internacional. Foram revistas
as características faciais verticais, o comportamento da mandíbula durante seu
desenvolvimento e crescimento, os reflexos nos tecidos moles circunjacentes, as
alterações funcionais e um método de diagnóstico precoce da doença. Observou-se
que o tratamento do indivíduo face longa deve ser realizado nos estágios da
dentição decídua ou dentição mista, devendo, contudo ser contido até que cesse o
crescimento.
Palavras-chave: Diagnóstico. Ortodôntico. Deformidades.
Souza, J A, Intercept Treatment of Long Face Pattern. [Monografia para
Especialização de Ortodontia]. FUNORTE – Faculdades Unidas do Norte de
Minas – Núcleo Niterói – Smile Odontologia; 2010.
ABSTRACT
The main characteristic morphological, cephalometric and and functional
involvement of individuals Pattern long face and approach of Subjective Facial
Analysis have been reviewed in national and international literature. Were reviewed
vertical facial features, the behavior of the mandible during its development and
growth, the reflexes in the adjacents soft tissues, the functional changes and a
method of early diagnosis. It was observed that treatment of individual long face to
be implemented in stages of deciduous or mixed dentition, and yet be restrained until
growth ceases.
Keywords:Diagnosis. Orthodontic. Deformities.
.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Ilustração da rotação da matriz mandibular no Padrão face longa.......17
FIGURA 2 - Ilustração da rotação total da mandíbula no Padrão face longa...........17
FIGURA 3 - Ilustração da rotação intramatriz mandibular no Padrão face longa.....17
FIGURA 4 - Fotografia do paciente Padrão face longa subtipo moderado..............23
FIGURA 5 - Fotografia de paciente Padrão face longa subtipo moderado por
encurtamento do terço médio.....................................................................................24
FIGURA 6 - Fotografia do paciente Padrão face longa subtipo médio....................24
FIGURA 7 - Fotografia do paciente Padrão face longa subtipo severo...................25
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... ..........12
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... ..........14
2.1 O PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL: CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS E SUA FORMAÇÃO..............................................................14
2.2 CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS....................................................................18
2.3 CLASSIFICAÇÃO DO PADRÃO FACE LONGA................................................22
2.4 TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO PADRÃO FACE LONGA.........................24
3
DISCUSSÃO........................................................................................................33
3.1 O PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL: CARACTERÍSTICAS DE
MORFOLÓGICAS E SUA FORMAÇÃO...............................................................33
3.2 CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS....................................................................33
3.3 CLASSIFICAÇÃO DO PADRÃO FACE LONGA................................................34
3.4 TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO PADRÃO FACE LONGA.........................34
4 CONCLUSÃO.......................................................................................................36
REFERÊNCIAS..........................................................................................................37
12
1– INTRODUÇÃO
Na ortodontia o estudo do desenvolvimento e crescimento craniofacial
encetado por diversos autores7,
20, 30
, no decorrer das décadas, nos remete a
necessidade de atrelarmos ao diagnóstico o estágio de crescimento e suas vertentes
para termos um prognóstico com um melhor horizonte.
Se classificarmos o paciente de acordo com sua morfologia facial,
teremos mais consistência nos resultados que almejamos. Na análise facial
subjetiva,
analisando
o
frontal
e,
principalmente
o
perfil,
observamos
o
relacionamento das bases ósseas, que nos possibilita a classificação do paciente
dentro de padrões de crescimento já pré-estabelecidos e, consequentemente,
orientando-nos a um plano de tratamento de acordo com cada Padrão e suas
limitações de manejo. Nesta perspectiva podemos ter: Padrão I, Padrão II, Padrão
III, Padrão face curta e Padrão face longa9 .
É de suma importância que tenhamos um protocolo de tratamento para
cada discrepância óssea com sua respectiva má oclusão dentária .
Dentro desta classificação há que se considerar o Padrão face curta e
o Padrão face longa com muita cautela devido à capacidade reduzida de manejo na
movimentação dentária com suas limitações de longevidade dos resultados obtidos
com a terapia ortodôntica e/ou ortopédica9, 11, 12, 16, 20 .
É intenção discorrer sobre o Padrão face longa com suas limitações para
o manejo em seus diversos subtipos: moderado, médio e severo, pontuando o
tratamento interceptivo9,
geneticamente
12,
13,
20.
Sendo os padrões faciais determinados
9, 11, 12, 13, 20
, agravados pelas influências ambientais, é sabido das
suas limitações para um tratamento interceptivo
9, 12, 13
, cujos resultados são
diretamente proporcionais à sua severidade.
Dentro do Padrão face longa as relações faciais desfavoráveis em idade
precoce, se deterioram ao longo dos anos
9, 20
, mantendo com limitações, como em
outros padrões, apenas as relações dentárias. Segundo Van der Linden
20
, neste
padrão, o que é conseguido tende-se a perder e o que se perde tende a se
13
recuperar com o passar da vida; logo, há de se esclarecer para o nosso paciente as
limitações neste tipo de tratamento.
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura gerando uma
reflexão sobre a necessidade de se diagnosticar o mais precoce possível o padrão
face longa, direcionando para um tratamento interceptivo de acordo com o grau de
comprometimento da doença 9, 12 .
14
2 - REVISÃO DE LITERATURA
2.1
-
O
PADRÃO
DE
CRESCIMENTO
FACIAL:
CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS E SUA FORMAÇÃO
Quanto maior a habilidade de prever os acontecimentos que envolvem o
desenvolvimento e crescimento crânio facial maior a nossa capacidade de
diagnosticarmos, com propriedade, os desvios que possam acontecer no seu
transcorrer, e assim, interceptá-los antes de se manifestarem ou desconstruí-los e
ou compensá-los se manifestados. O bom e correto diagnóstico espelha o sucesso
no tratamento ortodôntico 9,
21, 22
.
Os inúmeros componentes estruturais que compõem a face humana
apresentam uma relação harmônica de proporcionalidade e simetria, nos sentido
horizontal, vertical e relacionada à linha sagital mediana.
A análise da
proporcionalidade vertical da face representa um meio auxiliar de grande valia para
o diagnóstico ajudando na análise do equilíbrio facial e no planejamento do
tratamento quer seja ortopédico, ortodôntico e cirúrgico ou uma associação entre
eles 9,
21 .
O principal recurso no diagnóstico é a análise facial subjetiva, estética e
morfológica
9, 23
, que tem como objetivo no primeiro momento classificar os
indivíduos de acordo com a agradabilidade facial em agradável, aceitável e
desagradável esteticamente e no segundo momento desenvolver uma análise mais
criteriosa da localização do possível problema. Esta é à base do conceito de Padrão,
claramente exposto por Capelozza
9,
tendo como uma das principais características
a manutenção da configuração da face através do tempo
9, 12
possibilitando a
15
identificação de acordo com o desenvolvimento e crescimento facial. O conjunto de
sinais clínicos refletidos nos tecidos moles da face é que determina a doença de
acordo com a relação das bases ósseas, maxila e mandíbula, nos sentidos sagital e
vertical.
O Padrão I é caracterizado pela boa relação das bases ósseas, com
equilíbrio tanto no sentido vertical como ântero-posterior com má oclusão ou não; o
Padrão II pode estar relacionado com protrusão maxilar e ou deficiência mandibular.
O Padrão III é caracterizado por um degrau sagital maxilomandibular diminuído, por
retrusão maxilar e ou prognatismo mandibular, de caráter puramente esquelético,
podendo ou não apresentar uma relação molar de classe III. Numa análise vertical
havendo um aumento da dimensão vertical com desproporcionalidade entre o terço
superior e inferior
9, 11, 12, 13
temos o Padrão face longa, que pode se apresentar por
encurtamento do terço médio ou por aumento exacerbado do terço inferior da face,
que dificulte ou impossibilite o selamento labial passivo. Havendo uma deficiência
vertical do terço inferior da face, que torne o selamento labial compressivo temos o
Padrão face curta 9.
O Padrão face longa é definido como uma deformidade com envolvimento
esquelético no sentido vertical com repercussões negativas na estética facial
9, 11, 12,
13
1, 9, 11, 12,
13
e agravada por fatores ambientais e influências neuromusculares que levam à
, com baixa prevalência na população mundial (1,5%), de origem genética
respiração bucal, alterando a posição da mandíbula, língua e, principalmente, da
cabeça. Também chamada de mordida aberta esquelética
longa
13, 16, 21
e tipo facial hiperdivergente
24
5, 21
, síndrome da face
. Na análise facial
9, 12
observa-se o
excesso de exposição dentária ântero-superior com os lábios em repouso, e dento
gengival no sorriso, devido ao estiramento do tecido mole ocasionado pelo aumento
16
do terço inferior; ausência de selamento labial passivo e contração do músculo
mentoniano durante o fechamento labial. Segundo Capelozza
9, 12
o Padrão Face
Longa é todo indivíduo que apresenta excesso do terço inferior da face, que torne o
selamento labial ou a relação labial normal impossível, tornando-o esteticamente
desagradável.
5, 6, 16, 21, 25
Diversos autores
relataram que estas características verticais
são definidas precocemente devido à morfologia facial ter conotação morfogenética,
preservando
ou
piorando
suas
características
ao
longo
do
crescimento,
características estas inconfundíveis a partir da dentadura mista. Os resultados foram
úteis na descrição de tendências, mas não da previsão de mudanças5 .
Muitos trabalhos
7, 13, 14, 15, 19
demonstraram as deficiências das análises
cefalométricas e a importância da análise clínica da face no diagnóstico deste
problema vertical.
Há duas hipóteses causais sobre o Padrão de crescimento face longa.
A primeira hipótese dominante baseia-se na tese de crescimento condilar
posterior de Bjork e Skiller7.
Com o uso de implantes colocados em linhas pré-determinadas os
autores demonstraram a direção de crescimento condilar posterior nos portadores
de face longa, descrevendo a rotação da mandíbula para trás, dita rotação da matriz
(Fig. 1) observada a leitura do plano mandibular, representando o tecido mole,
relacionado com a base do crânio. O total da rotação entre a linha dos implantes e a
base do crânio pode variar dependendo da rotação Intramatriz. (Fig. 2).
A rotação intramatriz
9
(Fig. 3) seria expressa pelo ângulo da linha dos
implantes com o plano mandibular, o que no indivíduo face longa geraria uma
rotação para baixo e para trás do corpo mandibular dentro da matriz, provocado em
17
resposta a reabsorção óssea na região anterior, abaixo da sínfise e na porção
anterior da borda da mandíbula com aposição na borda posterior do corpo
mandibular na sua porção inferior; o que seria gerado devido à compressão da
matriz na região anterior e descompressão na região posterior da mesma, causada
pela rotação Intramatriz do corpo mandibular. Isso quer dizer que os indivíduos
Padrão face longa, resultante de crescimento posterior de côndilo tendem a fazer
uma rotação total da mandíbula para baixo maior do que a expressa pela rotação da
matriz (ângulo da linha da base da mandíbula com a base do crânio). Essa diferença
seria a rotação intramatriz do corpo da mandíbula para baixo, observada no nível
dos implantes, mas não na base da mandíbula devido à sua remodelação óssea
resultante da aposição na borda posterior da mandíbula, reabsorção na sínfise e
borda anterior.
FIGURA 1 – Rotação da Matriz
FIGURA 2 – Rotação Total
FIGURA 3 – Rotação Intramatriz
Ilustrações de Artigo de Bjork, A.; Skieller, V., Ame Journal Orthod, St. Louis, v. 62, n. 4, p. 339-383, oct. 1972
A segunda hipótese seria a do crescimento vertical posterior da maxila de
Linden-Aronson e Woodside apud Capelozza9, porém estes deixaram indefinido se
isso é uma ocorrência compensatória ou um determinante de crescimento primário
da doença. Nanda22 relatou que a rotação inferior e posterior observada no indivíduo
face
longa
é
determinada
em
resposta
ás
alterações
compensatórias
18
dentoalveolares, com centro de rotação localizado na área dos molares. Capelozza 9
baseando-se neste relato e nos estudos de Bjork e Skiller7 considerou uma exceção
estes com um plano palatino mais ascendente ou com ângulo mais fechado em
relação à base do crânio.
Em um estudo cefalométrico, analisando medidas angulares e lineares
sobre telerradiografias de 60 indivíduos normais como grupo controle e 60 pessoas
com mordida aberta, Cangialosi8 observou que tais medidas no grupo designado
como tendo mordida aberta esquelética foram significativamente diferentes dos
indivíduos com mordida aberta dento alveolar com exceção do ângulo SN-PP, o que
denota que o plano palatino raramente diminui seu ângulo com a base do crânio,
justificando a conotação de Capelozza sobre a hipótese do crescimento vertical
posterior de Linden Aronson et al.
Segundo Van der Linden20 e Cangialosi8 a etiologia é provavelmente
multifatorial com forte determinante genética.
2.2 – CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS
Beni Solow e Sven Kreiborg26 propuseram a “Teoria do Estiramento do
Tecido Mole” relatando a importância de uma correta postura da cabeça visto que a
musculatura facial está interligada a musculatura do pescoço.
Uma posição
incorreta mantida por muito tempo levaria ao remodelamento das unidades ósseas e
a uma alteração na morfologia esquelética que se agravaria conforme o
envolvimento ambiental.
Vargevick, Harvold et al.28 projetaram um experimento para testar se as
mudanças específicas de gravação no sistema neuromuscular estão associadas
19
com alterações específicas na morfologia dos tecidos moles e duros da região
craniofacial. O efeito das mudanças neuromusculares induzida experimentalmente
no esqueleto craniofacial de oito macacos rhesus foi estudada. As alterações
neuromusculares foram provocadas por obstrução nasal total e a necessidade de
uma via aérea oral. Mudanças nos padrões de recrutamento neuromuscular
resultaram em função alterada e postura da língua, mandíbula e lábio superior.
Observaram-se
reações
variadas
entre
os
animais.
Efeitos
morfológicos
estatisticamente significantes com as alterações induzidas foram documentados em
diversas variáveis medidas após o período de dois anos. Durante o período de
experimento, após a remoção da obstrução nasal, algumas das alterações
supracitadas foram revertidas. Concluiu-se que as variações morfológicas individuais
no esqueleto e dentição resultantes dos procedimentos foram devidas à variação na
natureza e grau de adaptação neuromuscular e dos tecidos moles, em resposta à
função alterada; portanto, o grau de alteração morfológica, não depende da
quantidade de ar que flui através da boca ou do nariz, pelo contrário, depende da
natureza
neuromuscular e das adaptações dos tecidos moles. Os padrões
registrados
relacionados
de
recrutamento
com
alterações
neuromuscular
específicas
na
não
podem
morfologia,
ser
pois
diretamente
os
dados
demonstraram uma grande variação individual em resposta a um estímulo idêntico.
Ao avaliar a contribuição da respiração oral para o desenvolvimento de certas más
oclusões dentárias e da morfologia facial, o profissional deve estar ciente da grande
variação na resposta individual a estímulos semelhantes.
Woodside et al.30 estudando a quantidade de crescimento maxilar e
mandibular e a direção de crescimento maxilar em 38 crianças (22 meninos e 16
meninas com idades entre 7,6 e 8,4 anos) por cinco anos após adenoidectomia para
20
correção de obstrução grave da nasofaringe, observou que a quantidade de
crescimento
mandibular
foi
significativamente
maior
no
grupo
que
fez
adenoidectomia e conseguiu restabelecer um padrão respiratório de boca fechada
do que no grupo controle. Indicou também que após a remoção de fatores
ambientais adversos, o grau de recuperação varia. Após a cirurgia o deslocamento
do queixo para frente e para baixo foi de aproximadamente 3,0mm maior do que no
grupo controle, para ambos os sexos. Em algumas pessoas, a maxila e mandíbula,
parecem ser sensíveis aos efeitos de fatores ambientais adversos, tais como
obstrução nasal severa combinada com a respiração oral. O estudo sugere que
muitas das más oclusões e suas características faciais que eram consideradas ser
inerentes ao esqueleto podem ser resultados de fatores ambientais. Além disso,
indica que o impacto ambiental sobre a dentição em determinadas condições, pode
ser
parcialmente
reversível.
O
estudo
confirmou
a
hipótese
de
que
o
estabelecimento da respiração nasal em indivíduos com obstrução anterior grave da
nasofaringe afetaria a quantidade de crescimento mandibular expressa no queixo. A
mudança para respiração com boca fechada foi associada a um crescimento
mandibular expresso no queixo em ambos os sexos, a um maior crescimento facial
expressado na terço médio da face no gênero masculino e a não mudança na
direção do crescimento maxilar.
Van der Linden20, numa tentativa de explicar a variação no
crescimento facial, particularmente das faces longas e curtas, introduziu o conceito
de interação dos componentes internos e externos. Os componentes funcionais
internos se referem às cavidades bucais, nasais e faríngeas e às atividades dentro
das cavidades. Os componentes funcionais externos se referem à musculatura
mastigatória e da mímica e outros tecidos moles na parte anterior da cabeça e
21
pescoço, incluindo seu comportamento, particularmente em repouso. Numa situação
normal há equilíbrio entre os componentes funcionais internos e externos. O
crescimento prosseguirá conforme o Padrão normal de crescimento. Quando os
componentes funcionais internos prevalecem sobre os externos, o crescimento
ocorrerá principalmente na direção caudal, levando a um aumento no espaço para
os componentes funcionais internos, aí teremos o Padrão face longa.
Uma análise dos músculos mastigatórios foi feita (Van Spronsen, P.H.
apud Van der Linden
20
) com imagens por ressonância magnética (IRM) revelando
que o tamanho dos músculos dos maxilares nos indivíduos face longa pode ser mais
de 30% menor que em comparação aos dos indivíduos normais, não mudando a
posição dos músculos nos dois grupos. Em consequência, a força máxima na
mordida nos indivíduos face longa é por volta da metade dos indivíduos normais.
Segundo Capelozza9 e Van der Linden20 severas limitações impostas ao
tratamento ortodôntico e ortopédico na má oclusão do Padrão face longa nos mostra
que as alterações funcionais não são geralmente as causas, mas um efeito
decorrente da determinante genética que orienta o crescimento de modo
inadequado, na musculatura e, consequentemente, nas unidades esqueléticas. “Há
probabilidades que o desenvolvimento do complexo craniofacial seja determinado
principalmente pela informação genética que determina o desenvolvimento
neuromuscular e o crescimento e o comportamento dos tecidos moles. Não se pode
descartar o papel dos fatores neuromusculares, mas se admite a sua determinação
genética e, portanto, o caráter limitado das tentativas terapêuticas para adequá-los 9.
22
2.3 – CLASSIFICAÇÃO DO PADRÃO FACE LONGA
A classificação deste Padrão não pode ser feita baseando-se em medidas
cefalométricas13, pois muitas delas embora significativamente maiores encontram-se
dentro dos limites de variação entre os valores mínimo e máximo das respectivas
grandezas em indivíduos do grupo Padrão I.
É melhor que o diagnóstico seja
baseado na desproporção, no desequilíbrio dessas grandezas, não considerando
valores lineares de forma isolada.
Este Padrão é caracterizado pelo excesso na altura facial, resultando em
ausência de selamento labial, excesso de exposição de dentes e de gengiva no
sorriso. A convexidade desses pacientes está aumentada, com expressão maxilar
deficiente e a linha queixo pescoço curta
24
. Valendo-se unicamente na morfologia
facial Capelozza et al.12, usando como critério para seleção a ausência de selamento
labial passivo por desproporção dos terços faciais, os autores selecionaram 125
indivíduos portadores de Padrão face longa (54 do gênero feminino e 71 do gênero
masculino), estando todos com idades entre 10 e 6 meses e 15 anos e 2 meses.
Fotografias de frontal, perfil e frontal sorrindo foram obtidas e submetidas à
avaliação de três examinadores, com formação em Ortodontia e devidamente
calibrados
para a avaliação da morfologia facial. A classificação dos indivíduos
pelos autores considerou o desequilíbrio expresso nas relações faciais. De acordo
com a severidade foram classificados em três subtipos: moderado, médio e severo.
O exame frontal foi determinante. Foram determinados critérios para a classificação
de cada subtipo:
1 - SUBTIPO MODERADO: presença obrigatória de incompetência labial,
exposição excessiva dos incisivos superiores no repouso e/ou de gengiva no sorriso;
23
presença, mesmo que com componente postural (boca aberta), de moderada
desproporção entre o terço médio e inferior. Os pacientes pertencentes a este
subtipo podem ser considerados limítrofes para face longa, com prognóstico bom
para tratamento conservador ortodôntico e/ou ortopédico. São aqueles onde os
fatores ambientais (não genéticos) de ordem local ou geral são primários. Em idade
precoce a face longa pode ser apenas postural, resultando uma inadequação
obrigatória entre os componentes funcionais internos e externos
20
(Fig. 4). Hábitos
adquiridos ou obrigatórios, tonsilas faríngeas e palatinas hipertróficas, rinite alérgica,
apnéia obstrutiva do sono, além de outros fatores que levam a respiração bucal,
atuando sobre um tipo facial predisposto, criariam faces com discrepância vertical
subtipo moderado.
FIGURA 4 - Fotografias faciais de uma paciente Padrão face longa subtipo moderado (Fotografias de Artigo de Capelozza
Filho et al., Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.12, n .4, p.124-158, Jul. / Ago 2007)
Outro subtipo moderado pode ser observado quando da implantação
oblíqua do nariz em portadores de protrusão maxilar. Com encurtamento do terço
médio da face levando à impossibilidade de selamento labial passivo, estes
indivíduos são submetidos aos desvios de postura e função podendo ser chamados
de indivíduos Padrão face longa por encurtamento do terço médio da face. Há
também o padrão face longa por encurtamento verdadeiro do terço médio da face,
também com implantação oblíqua do nariz, de maior severidade e pior prognóstico.
O diagnóstico só poderia ser dado ao final do crescimento, no pós tratamento. Se o
indivíduo, nesta época, não apresentar mais vestígios faciais de um Padrão face
24
longa moderado, então pode-se afirmar que é por encurtamento do terço médio
causado por protrusão maxilar; caso contrário, teríamos o Padrão face longa
moderado por encurtamento verdadeiro do terço médio, de pior prognóstico, mas
com abordagem terapêutica semelhante. (Fig.5)
FIGURA 5 –Fotografias faciais de paciente Padrão face longa subtipo moderado por encurtamento do terço médio.(Fotografias
de Artigo de Capelozza Filho et al , Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007)
2 – SUBTIPO MÉDIO: Presença obrigatória de incompetência labial,
exposição excessiva dos incisivos superiores no repouso e/ou gengiva no sorriso;
presença de uma desproporção verdadeira entre o terço médio e inferior. Estes
indivíduos têm o prognóstico regular para tratamento conservador (ortodôntico e/ou
ortopédico).
Não podem ser considerados produtos do meio ambiente. A determinante
é genética. A irreversibilidade do destino da morfologia facial está posta. A
caracterização imposta na face é mais intensa facilitando o diagnóstico. (Fig. 6).
FIGURA 6 - Fotografias faciais de uma paciente Padrão face longa subtipo médio. (Fotografias de Artigo de Capelozza Filho et al., Rev. Dental
Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.12, n.4, p.124-158, Jul. / Ago 2007)
25
3 – SUBTIPO SEVERO: Presença obrigatória de incompetência labial,
exposição excessiva dos incisivos superiores no repouso e/ou gengiva no sorriso;
presença de uma desproporção mais acentuada ainda entre o terço médio e inferior.
O prognóstico para tratamento conservador é ruim e a cirurgia ortognática não pode
ser descartada como única saída para normalização das relações faciais. (Fig. 7)
FIGURA 7 - Fotografias faciais de uma paciente Padrão face longa subtipo severo. . (Fotografias de Artigo de Capelozza Filho
et al., Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.12, n.4, p.124-158, Jul. / Ago 2007)
2.4 – TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO PADRÃO FACE LONGA
Padrões de crescimento facial são estabelecidos precocemente. Torna-se
importante que saibamos as limitações impostas pela gravidade da doença para
indicarmos um tratamento interceptivo9, 13, 20.
Conhecendo a morfologia do Padrão face longa, seu reflexo nos tecidos
moles e duros fica mais fácil se não desconstruí-lo, reformá-lo de modo não invasivo,
levando-o a uma melhor forma e função
9, 12.
Almeida, R.R. et al.1 escreveram que as pretensões do tratamento
precoce são evidentes, incluindo a eliminação dos fatores etiológicos da má oclusão,
e a prevenção da progressão das desarmonias esqueléticas, dentárias e funcionais.
Obtendo-se um ambiente dentofacial mais favorável, guiando a irrupção dentária
para posições normais nos arcos, e reduzindo as discrepâncias esqueléticas por
meio do redirecionamento do crescimento facial, pode-se minimizar ou até mesmo
26
eliminar a necessidade de tratamentos complexos na dentadura permanente.
Enumeraram como vantagens para o tratamento precoce: 1 - a simplificação ou
eliminação da necessidade de tratamento corretivo na dentadura permanente; 2 –
Redução da necessidade de cirurgia ortognática; 3 – Aumento da estabilidade de
correção morfológica;
4 – Redução do custo biológico: o desenvolvimento de reabsorções
radiculares e de problemas periodontais; 5- Maior cooperação do paciente; 6 –
Benefícios psicológicos, dentre outras.
Concluíram que para cada tipo de má-oclusão, e em cada caso
individualmente, há que se avaliar a relação custo-benefício da intervenção precoce,
a fim de se decidir a época mais oportuna para o início do tratamento.
No tratamento dos hábitos bucais relataram os autores a necessidade de
tratamento precoce do hábito e multidisciplinar para correção das irregularidades
morfológicas causadas. Particularmente nos casos de respiração bucal, o
diagnóstico deve ser baseado em sinais morfológicos clínicos e radiográficos. A
persistência dos hábitos bucais deletérios durante todo o processo de crescimento e
desenvolvimento da criança agrava paulatinamente os desequilíbrios estruturais e
funcionais do sistema estomatognático, dificultando sobremaneira tanto o tratamento
da má oclusão quanto da função neuromuscular alterada em idades mais tardias.
Destaca-se no arsenal interceptor1, o programa de extrações seriadas,
que permite direcionar a irrupção dos dentes permanentes para posições mais
favoráveis no arco dentário. As vantagens deste tipo tratamento estão na
simplificação do tratamento corretivo; uma melhor estética desde uma idade
precoce; redução das seqüelas periodontais determinadas pelo mau posicionamento
dentário, como as recessões gengivais, e na maior estabilidade do caso.
27
Tratamentos que necessitem muito manuseio no rebordo alveolar e aumentem o
AFAI devem ser evitados 1,
9, 13, 25
.
A expansão rápida da maxila deve ser feita com muito controle, pois induz
a alterações cefalométricas significativas, como o aumento do ângulo do plano
mandibular e do eixo Y de crescimento, bem como da AFAI 10, 17.
Foi demonstrado3,
4
que a utilização de uma ancoragem extrabucal
cervical gerou aumento na altura facial anterior inferior, maior inclinação do plano
mandibular e aumento no comprimento do ramo. O mais indicado é AEB de tração
alta, o desenvolvimento vertical da face é restringido, a erupção dos primeiros
molares superiores permanentes é impedida e o aumento da AFAI é reduzido. Mas é
bom saber que particularmente nos faces longas a supressão do desenvolvimento
vertical durante o tratamento é seguido por um aumento excessivo na altura inferior
da face se ainda houver crescimento pós- tratamento 20.
Foi provado que muitos aparelhos faciais ortopédicos podem mudar a
direção do crescimento facial e sua quantidade durante o tratamento sendo que o
crescimento remanescente irá cancelar o efeito do tratamento sobre a morfologia
esquelética. O efeito só não se perde quando o crescimento esquelético
remanescente é controlado até a maturidade; se não, qualquer perda ou incremento
de crescimento devido à terapia ortodôntica ou ortopédica é perdida. É provável que
o controle neuromuscular da posição da língua e movimentos seja determinada
principalmente pela genética, o que serve para explicar porque a terapia
miofuncional que corrige o comportamento da língua tem pouco sucesso
20.
Faces longas geralmente apresentam uma anomalia de Classe II Divisão
1, que pode ser tratada com AEB de tração alta e técnicas adicionais, no entanto, a
melhora percebida na configuração facial tem de ser mantida. Isto pode ser feito
28
com um AEB de tração alta ou um bloco de mordida, o que é complicado de se fazer
até atingir a maturidade, o que pode levar muitos anos. A avaliação de pacientes
que sofreram esta abordagem mostrou que geralmente há o retorno de mordida
aberta dentária se ela pré-existir 20.
As interposições linguais sobrevivem muitas vezes à cirurgia ortognática e
a redução do tamanho da língua geralmente não produzem o efeito desejado 20.
As limitações do tratamento conservador existem e, para os pacientes
com desfiguração facial, geralmente a cirurgia ortognática é indicada 20.
Se o Padrão face longa é deixado sem tratamento permitindo seu
progresso até o estágio de desenvolvimento da dentição permanente, perde-se a
oportunidade para a modificação durante o crescimento e a cirurgia ortognática
passa a ser a única opção de tratamento. Willians, S. et al.
29
relataram que nenhum
dos aparelhos comumente utilizados no tratamento ortodôntico gira a mandíbula e
produz crescimento condilar mais anterior, na verdade redireciona o crescimento
condilar posteriormente, gira a mandíbula para trás e aumenta a altura facial
anterior. O controle da dimensão vertical é provavelmente o fator mais importante na
correção desse Padrão.
Sankey et al.24 em estudo cefalométrico avaliaram um método de
tratamento precoce sem extrações para pacientes com severa displasia esquelética
vertical e constrição transversal maxilar. Trinta e oito pacientes com média de idade
de 8,2 anos (± 1,2 anos) foram tratados. O protocolo de tratamento começou com
exercícios de selamento labial para treinar o músculo orbicular tornando - o mais
ativo na criação de uma vedação labial, diminuindo assim a tensão do mentalis. Um
disco labial foi usado durante 60 minutos consecutivos por dia, segurando seus
lábios juntos. Foram instruídos a colocar a mão no queixo, enquanto usava o disco
29
labial para detectar e eliminar a atividade do mentalis. O arco mandibular foi tratado
com aparelho lip bumper para alcançar a expansão, que foi cimentado com uma
ativação 2-3 mm, ativando 1 mm a cada 8 semanas. Concomitantemente o arco
superior foi tratado com uma BPE (Bloco de Expansão Palatina) sendo a expansão
realizada lentamente: ¼ de volta por semana, 1 mm por mês, por cerca de 6 meses.
A mentoneira foi usada num total de 30 pacientes, por no mínimo 14 horas por dia
sendo o tempo anotado em um cartão de controle de tempo.
A avaliação do
tratamento foi feita baseando-se em 19 medidas cefalométricas tradicionais (9
angulares e 10 lineares). Os autores observaram um efeito ortopédico significativo
consistindo de aumento da rotação verdadeira da mandíbula para frente, diminuição
do ângulo goníaco, aumento do crescimento condilar e mudança na direção de
crescimento do côndilo. A rotação de forma significativa para frente melhorou a
posição do queixo ântero posteriormente ajudando a melhorar o esquelético. A
expansão maxilar não aumentou o vertical dos pacientes, indicando que este pode
ser um eficaz protocolo de tratamento para aqueles pacientes hiperdivergentes que
exibem discrepâncias esqueléticas em todos os três planos do espaço. A dimensão
vertical anterior não aumentou além do que seria esperado. A dimensão vertical
posterior mostrou melhora, com um deslocamento significativo ao ângulo goníaco.
Observaram também uma intrusão relativa dos molares superiores, controle vertical
do molar inferior e aumento da erupção dos incisivos superiores e inferiores.
Concluiu que o tratamento ortopédico precoce apresentado é uma promissora
orientação para tais pacientes.
Capelozza
9, 12
orientou a intercepção de acordo com a severidade do
problema tendo como recurso principal a desagradabilidade facial. Partindo desta
linha de observação pode-se considerar o tratamento interceptivo ortopédico inócuo
30
para o subtipo severo devido à desagradabilidade das relações faciais do paciente,
mas devendo manter o paciente e familiares cientes da evolução, mantendo um
protocolo de monitoramento de crescimento e irrupção. Crescimento para
confirmação do diagnóstico ruim para a má oclusão e a face e, de irrupção, para que
seu processo irruptivo possa ser concluído, pois estes indivíduos apresentam com
freqüência problemas neste processo devido às restrições ao comprimento do arco.
Há necessidade de conscientização do paciente e familiares de que a espera
conduzida é a única conduta terapêutica adequada a ser tomada até que se
determine a face e dentes a o final do crescimento e, que até atingir esta fase, só
resta ao profissional um monitoramento de crescimento assistido.
No Padrão face longa subtipo moderado como a displasia está associada
a um fator ambiental que levaria à disfunção com o aumento não muito marcado do
terço inferior, o tratamento interceptivo passa pelo controle ou eliminação do fator
ambiental, buscando o restabelecimento da função com correção de possíveis
conseqüências e controle da irrupção dentária. É de fundamental importância o
tratamento multidisciplinar18. O pediatra e o fonoaudiólogo são indispensáveis para
conclusão da proposta de tratamento. É contra-indicação para o tratamento
interceptivo a não eliminação da perturbação funcional, principalmente se associada
ao padrão respiratório. Regularizada a parte funcional, como respiração e postura da
musculatura intra e peribucal, há uma influência positiva sobre o crescimento 12.
O ortodontista deve ter em mente que o tratamento interceptor da face
longa tem sempre longa duração.
Respeitando os limites dos pacientes, os
movimentos de distalização dos molares, protrusão de incisivos e expansão de
arcos dentários deveriam ser evitados, porque conspiram contra a aparência facial.
31
Quando são absolutamente necessários, devem ser realizados com parcimônia e
limitação 9, 12.
Se tal subtipo for devido a um encurtamento do terço médio causado por
um fator ambiental que leve à protrusão maxilar o prognóstico é bom. Se o
encurtamento do terço médio for verdadeiro criando uma face longa de maior
severidade o prognóstico é ruim, já que não pode ser corrigido 9. O tratamento
sugerido
9, 12
foi uma ancoragem extrabucal de tração médio-alta com força
ortopédica, 14 horas por dia, com bom prognóstico. Se o paciente for um face longa
moderado clássico o prognóstico é mais pessimista considerando que o Padrão face
longa não pode ser alterado e os sinais na face seriam mantidos. Para o arco inferior
indicou-se uma placa lábio ativa para o ajuste das relações labiais e manutenção do
comprimento do arco inferior até erupção dos segundos pré-molares inferiores.
No Padrão face longa subtipo médio os pacientes não podem ser
considerados produtos do meio ambiente
12, 13
. O profissional deve admitir a
irreversibilidade da morfologia facial. O manejo deve ser sempre com intenção de
não aumentar ou diminuir o volume intrabucal e exercitar a funcionalidade da
musculatura intra e peribucal, facilitando o equilíbrio entre os componentes internos
e externos. O prognóstico é duvidoso devendo-se fazer reavaliações periódicas da
efetividade terapêutica e fazendo adequações, se necessárias. Isto posto não só
para os ortodontistas, mas também para todos os profissionais envolvidos.
A meta a se buscar
9, 12
será a correção da oclusão com as limitações
estéticas faciais impostas pelo Padrão de crescimento que, numa idade precoce
pode ser identificado e estimado, mas não pode ser definido seu grau de severidade.
Se o crescimento limitar a terapia pode-se indicar um procedimento cirúrgico como
complemento do tratamento ortodôntico. A construção de uma boa oclusão com
32
ações compatíveis com o Padrão de crescimento é fator condicionante, ou seja,
preservar ou diminuir o volume intrabucal. Ancoragem ou expansão deve ser feita
com barra transpalatina com looping para mesial e mais afastada do palato. Uso de
aparelho extrabucal de tração médio-alta com uso noturno de 8 a 10 horas, fazendo
controle radiográfico periódico para quantificar os custos biológicos. O aparelho
extrabucal e a barra transpalatina devem ser mantidos até a fase inicial do
alinhamento e nivelamento. Outra abordagem seria após a correção da discrepância
transversa monitorar o crescimento e irrupção usando o Bionator fechado, aparelho
que dever ser o mais indicado para pacientes Padrão face longa com crescimento
posterior de côndilo.
A contenção do tratamento interceptivo deve ser planejada para todos os
subtipos
9, 12
. Para o subtipo severo, durante o controle de crescimento e irrupção
assistido, caso necessite de alguma correção ela deve ser feita e mantida até que se
estabilize. Assim sendo um mínimo de problemas no posicionamento dentário na
dentadura permanente simplificará o tratamento ortodôntico descompensatório
prévio à cirurgia. Nos subtipos, médio e moderado, justifica-se na contenção a longa
duração do tratamento da face longa, pois com a altura facial aumentada as
relações de tecido mole e peribucais não estarão resolvidas após a correção ou
ajuste das relações oclusais. Caso a correção tenha sido feita com um aparelho
ortodôntico, a manutenção deverá ser feita por meio de um aparelho ortopédico
funcional até no mínimo ao final da irrupção de todos os dentes permanentes,
fazendo um controle em média a cada três meses. Podemos citar como exemplo de
aparelho ortopédico funcional o Bionator fechado ou qualquer outro aparelho que
possa excitar os fatores neuromusculares a determinarem uma relação funcional
33
adequada exercendo sua conseqüente influência sobre a direção e magnitude de
crescimento das unidades esqueléticas.
3 – DISCUSSÃO
3-1
–
O
PADRÃO
DE
CRESCIMENTO
FACIAL:
CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS E SUA FORMAÇÃO
O conhecimento das várias características morfológicas da face inerentes
9
a determinado indivíduo
e como tais características aparecem impregnadas em
sua face em maior ou menor gravidade
5, 9
respalda o diagnóstico científicamente23.
A análise facial subjetiva morfológica aparece como principal ferramenta para
determinação do Padrão de crescimento facial
9, 23
. As deficiências das análises
cefalométricas potencializam a importância da análise clínica da face no diagnóstico
tanto nos problemas verticais, horizontais e/ou transversais
2, 7, 9, 12, 13
. Dung et al.15
relatou que são simples observações clínicas que sedimenta uma base que permite
um diagnóstico e planejamento do tratamento.
Cangialosi
8
e Nanda
21
associaram a mordida aberta esquelética ao
Padrão face longa, segundo Van der Linden
20
muitos indivíduos face longa
possuem mordida aberta anterior, e que a mordida aberta nos indivíduos face longa
pode ser chamada de mordida aberta esquelética, denotando uma conseqüência da
doença. Já Capelozza
9
relatou que a mordida aberta esquelética pode ser um sinal
da doença, porém não é uma característica com grande prevalência visto que
apenas 18% destes indivíduos apresentavam este sinal
13
.
A hipótese causal sobre o Padrão de crescimento face longa de
crescimento vertical posterior da maxila foi considerada uma exceção por Capelozza
9
baseando-se em Nanda
21,
que relatou que a rotação inferior e posterior observada
no indivíduo face longa é determinada em resposta às alterações compensatórias
dentoalveolares com centro de rotação localizado na área dos molares.
34
3-2- CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS
Van Spronsen, et al. apud Van der Linden
20
analisando os músculos
mastigatórios revelou que o tamanhos dos músculos dos maxilares nos indivíduos
com face longa é mais de 30% menor que os dos indivíduos normais, embora a
força máxima de mordida seja a metade nos indivíduos normais.
A determinante é genética, mas os aspectos funcionais são os principais
responsáveis
pela
conformação
facial9,
20
.
Os
fatores
neuromusculares
determinariam o crescimento e comportamento dos tecidos moles
9, 20, 28
, mas se
admite a sua determinante genética e, portanto, o caráter limitado das tentativas
terapêuticas para adequá-los 9.
3-3 – CLASSIFICAÇÃO DO PADRÃO FACE LONGA
A cefalometria serve para quantificar o Padrão face longa13,
21
, mas o
diagnóstico não deve ser baseado neste exame complementar. O ideal é que seja
feito observando-se a desproporção e o desequilíbrio das grandezas cefalométricas
não elegendo valores isolados.
A classificação baseada nas características morfofuncionais com sua
penetrância na face do indivíduo proposto por Capelozza
9, 11, 12
, em subtipo
moderado, médio e severo, nos remete a um horizonte diagnóstico da face longa
mostrando o que se deve e pode ser tratado e o que deverá ser postergado para
tratamento ortodôntico descompensatório cirúrgico.
3 -4 – TRATAMENTO INTERCEPTIVO DO FACE LONGA
O diagnóstico precoce norteando o profissional na previsibilidade do
caminhar morfofisiológico da face longa mostra o profissional onde, quando e como
35
intervir 9. Almeida, R.R. et al. enumeraram muitas vantagens para o tratamento
precoce e concluiu que a má oclusão é que ditará a necessidade de se avaliar o
custo-benefício da intervenção precoce.
Do arsenal interceptor devem constar ferramentas que evitem o aumento
da AFAI
1, 9, 10, 12, 24
. A correção dos desvios funcionais decorrentes das alterações
morfofisiológicas deve ser feita de modo multidisciplinar
1, 9, 18.
O Padrão de crescimento é definido precocemente e é importante que se
conheça os seus sinais característicos, para, classificando sua gravidade,
estipularmos uma abordagem interceptiva
9, 24
.
A cirurgia ortognática passa a ser a única opção de tratamento do Padrão
face longa na dentadura permanente se não for interceptado enquanto houver
crescimento condizente e contido até que cesse tal crescimento 9, 20, 24.
A classificação proposta por Capelozza
12
em subtipos dá uma direção
para o tratamento, possibilitando abordagens bem definidas de acordo com a
gravidade da doença: da interceptação e contenção ao controle e tratamento
ortocirúrgico.
36
4 – CONCLUSÃO
Desta revisão literatura concluímos que:
1 - O diagnóstico deve ser feito o mais precoce possível, utilizando como
principal ferramenta a análise facial subjetiva morfológica;
2 - As ferramentas utilizadas devem evitar o aumento da AFAI com
conseqüente rotação horária da mandíbula;
3 - Os resultados conseguidos devem ser contidos ou controlados até que
cesse o crescimento;
4 - A classificação proposta por Capelozza12 dá mais lucidez no
diagnóstico, uma vez que esta triagem, limitando nosso tratamento ao subtipo
moderado e médio, nos livra de tratamentos impossíveis de serem alcançados,
senão ortocirurgicamente, do subtipo severo;
5 – O tratamento multidisciplinar é de suma importância.
37
REFERÊNCIAS
1. ALMEIDA, R.R.; GARIB, D. G.; CASTANHA, J. F. H.; ALMEIDA, M.R.; ALMEIDA,
M. R.. Ortodontia preventiva ou interceptora: mito ou realidade? R. Dental Press
Ortodon Ortop Facial, Maringá – v. 4, p. 87- 108, Nov./Dez. 1999
2.
BAUME, R.M., BUSCHANG, P.H., WEINSTEIN, S. Stature, head height, and
growth of the vertical face. Ame Journal Orthod, p. 477- 484, v. Jun. 1983
3.
BAUMRIND, S.; KORN, E.L. Patterns of change in mandibular and facial shape
associated with the use of forces to retract the maxilla. Ame Journal Orthod, v. 80,
p. 31- 47, Jul 1981
4.
BAUMRIND, S.E.; KORN, E.L.; MOLTHEN, R.; WEST, E.E. Changes in facial
dimensions associated with the use of forces to retract the maxilla. Ame Journal
Orthod, v. 80, p. 17- 30, Jul. 1981.
5.
BISHARA, S.E.; PETERSON, L.C.; BISHARA, E.C. Changes in facial
dimensions and relationships between the ages of 5 and 25 years. Ame Journal
Orthod - DO, p. 238 - 252, v. Mar. 1984
6.
BISHARA, S.E. and JAKOBSEN, J.R. Longitudinal change in three normal
facial types. Ame Journal Orthod - DO, p. 466 - 502, v. Dec. 1985.
7.
BJORK, A.; SKIELLER, V. Facial development and tooth eruption: an implant
study at the age of puberty. Ame Journal Orthod, St. Louis, v. 62, n. 4, p. 339383, Oct. 1972.
8.
CANGIALOSI, T.J. Skeletal morphological features of anterior open bite. Ame
Journal Orthod, St. Louis, v. 85, n.1, p. 28- 36, Jan. l984
9.
2004
CAPELOZZA FILHO, L. Diagnóstico em Ortodontia. Dental Press Editora
38
10. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão Rápida da Maxila:
considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maringá, v. 2, n. 4, p. 86- 108, Jul./ Ago. 1997
11.
CAPELOZZA FILHO, L.; CARDOSO, M. A.;
AN, T. L.;
BERTOZ,
F.A..Características cefalométricas do Padrão Face Longa: considerando o
dimorfismo sexual. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 2, p.
49- 60, Mar./ Abr. 2007.
12. CAPELOZZA FILHO, L., CARDOSO, M. A.; AN; T. L.; LAURIS, J.R.P. Proposta
para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más
oclusões do Padrão Face Longa. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá,
v. 12, n. 4, p. 124- 158, Jul./ Ago. 2007
13. CARDOSO, M. A.; BERTOZ, F.A.; CAPELOZZA FILHO, L.; REIS, S. A. B..
Características cefalométricas do Padrão face Longa. Rev. Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 2, p. 29- 43, Mar./ Abril 2005
14. DE SMITH, A.; DERMAUT, L.. Soft tissue profile preference. Ame Journal
Orthod , p. 67/ 73, vol. Jul. 1984
15. DUNG, D.J.; SMITH, R.J. Cephalometric and clinical diagnosis of open bite
tendency. Ame Journal Orthod, St. Louis, v. 94, n. 6, p. 484- 490, Dec. 1988.
16.
FIELDS, H. W.; PROFFIT, W. R.; NIXON, W.L.; PHILIPS, C.; STANEK, BS.
Facial pattern differences in long-faced children and adults. Ame Journal Orthod,
St. Louis, v. 85, n. 3, p. 217- 223, Mar. l984.
17.
HAAS, A.J. Rapid expansion on the maxillary dental arch and nasal cavity by
opening the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 31, n. 2, p. 73- 90, Apr.
1961.
18. IANI FILHO, D.; BERTOLINI, M. M.; LOPES, M. L.. Contribuição multidisciplinar
no diagnóstico e no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração
bucal. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p. 90/102, Dez.
2005/ Jan. 2006
39
19. LEGAN, H. L.; BURSTONE, C. J. Soft tissue analysis for orthognatic surgery. J.
Oral Surg, v. 38, n.10, p. 744- 51, Oct. 1980.
20. LINDEN, F. P. G. M. van der. O desenvolvimento das Faces Longas e Curtas e
as limitações do tratamento. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 4, n. 6, p. 611, Nov. / Dez. 1999.
21. NANDA, S.K. Patterns of vertical growth in the face. Ame Journal Orthod, St.
Louis, v. 93, n. 2, p. 103- 116, Feb. 1988.
22.
NANDA, S.K. Growth patterns in subjects with long and short faces. Ame
Journal Orthod, St. Louis, v. 98, n. 3, p. 247- 258, Set. 1990.
23. REIS, S. A. B.; ABRÃO, J.; CAPELOZZA FILHO, L.; CLARO, C. A. A.. Análise
Facial Subjetiva. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 5, p.
159 - 172, Set/ Out. 2006.
24.
SANKEY, L. W.; BUSCHANG, P. H.; ENGLISH, J.; OWEN, A.H..
Early
treatment of vertical skeletal dysplasia: the hyperdivergent phenotype. Ame Journal
Orthod, v. 118, n. 3, p. 317-327, Sept. 2000
25. SILVA FILHO, O. G.; HERKRATH, F. J.; QUEIROZ, A. P. C.; AIELLO, C. A..
Padrão facial na dentadura decídua: estudo epidemiológico. R. Dent. Press
Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 4, Jul./ Ago. 2008
26. SOLOW, B., KREIBORG, S. Soft Tissue Stretching: a possible control factor in
craniofacial morphogenesis. Scand. J. Dent. Res, v. 85, p. 505 - 507, 1977.
27.
THUROW, R.C.. Craniomaxillary orthopedic correction with en masse dental
control. Ame Journal Orthod, St. Louis, v. 68, n. 6, p. 601-624, Dec. 1975
28. VARGEVIRK, K.; MILLER A. J.; CHIERICI, G.; HARVOLD, E.; TOMER, B.S..
Morphologic response to changes in neuromuscular patterns experimentally induced
by altered mode of respiration. Ame Journal Orthod , p. 115-124, v. Feb. 1984
29. WILLIANS, S.; MELSEN, B.. Condylar development and mandibular rotation
and displacement during activator treatment: an implant study. Ame Journal Orthod
; v.81, p. 322-326, Apr. 1982
40
30.
WOODSIDE, D. G.; LINDER-ARONSON, S.; LUNDSTRÖN, A.; MCWILLIAM,
J.. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing. Ame Journal
Orthod, St. Louis, v. 100, n. 1, p. 1- 18, Jul./ 1991.
.
.