Análise do Comportamento Aplicada
ao Autismo: um modelo de
atendimento em Universidade
Pública
Centro para o Autismo e Inclusão Social
(CAIS – USP)
Martha Hübner
([email protected])
AQUISIÇÃO DE LINGUAGEM E HABILIDADES
PRÉ-REQUISITOS EM PESSOAS COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Seminário APAE-SP
Comportamento, Cognição e Ensino:
Pesquisa básica e aplicações potenciais ao ensino de pessoas com deficiência intelectual
01 e 02 de junho de 2012
Ana Claudia Moreira Almeida-Verdu, Maria Martha Costa Hübner
Robson Brino Faggiani, Daniela de Souza Canovas e Marina Santos Lemos
A Realidade Brasileira (no contexto do autismo)

Estudo piloto em Atibaia/SP (2007):
1 autista para
cada 113 pessoas (entre crianças de 7 a 12 anos).
•
Não há profissionais para cuidar de todas as crianças.
•
Quando há, o custo é muito alto ( ex: doze mil reais ao
mês, para um tratamento de 40 horas semanais)
•
Média do salário do brasileiro: R$1202,00 (Censo
IBGE, 2010).
•
Valor mínimo da hora do psicólogo- R$81, 62 (CRP06)
Autismo
Critérios diagnósticos:
O autismo é referido como um transtorno de desenvolvimento complexo e
caracterizado por prejuízos em três esferas de comportamento:
1) interação social;
2) comunicação e padrões de interesses;
3) comportamentos repetitivos e estereotipados.
O funcionamento atípico em cada uma dessas esferas deve estar presente
antes do três anos de idade e as manifestações clínicas variam
amplamente em termos de níveis de gravidade.
(DSM-IV)
Centro para o Autismo e Inclusão Social
Programa com início em 2007, Produto de um projeto binacional Brasil – Estados
Unidos (CAPES e FIPSE/USA).; Inserido no Departamento de Psicologia
Experimental da USP; tem como parceiros o Instituto Genoma Humano da USP;
compõe o Programa de Ciência Aplicada do INCT-ECCE, que tem sede na UFSCar.
1) Formar recursos humanos que possam colaborar para a inclusão social de
pessoas com autismo; nesse sentido, o CAIS-USP forma alunos de Graduação
e Pós-Graduação;
2) Fornecer atendimento aos pais de crianças diagnosticadas com TEA;
3) Ensinar os pais das crianças a aplicarem as estratégias de ensino com seus
filhos em casa.
Origem do CAIS

Acordo binacional (Brasil – USA) para criação de
lideranças e troca de recursos humanos para o
suporte à Inclusão Social (2004 a 2008)
• Universidade de São Paulo (USP)
• Universidade Federal Fluninense (UFF)
• University of Wisconsin–Milwaukee (UWM)
• University of Maryland-College Park (UMD)
Interações institucionais
Centro para o Autismo e Inclusão
Social (CAIS)
• Projeto de extensão – Universidade de São Paulo
(USP)
• Centro de pesquisas – Laboratório de Estudos de
Operantes Verbais (LEOV-USP).
Os Beneficiários do CAIS
 Crianças diagnosticadas com Autismo
 Cuidadores e famílias
 Alunos de graduação
 Alunos de pós-Graduação
CAIS - USP
 Atendimento baseado nos princípios da
Análise do Comportamento Aplicada
Terapia ABA (Applied Behavior Analysis)
 Utilização de procedimentos baseados em
evidência científica
Objetivos de uma intervenção
comportamental (ABA)
Obter mudanças em comportamentos de tal forma que esses
(a) adquiram uma função mais adaptativa,
(b) sejam generalizáveis para uma diversidade maior de
ambientes e
(c) que sejam mantidos ao longo do tempo.
Intervenções individualizadas, sistemáticas, bem estruturadas
e com escopo conceitual sólido têm sustentado melhor
evidência empírica de sucesso.
( no âmbito do CAIS-USP o referencial teórico é o da Análise
do Comportamento )
Intervenção: passos gerais
 Identificação de comportamentos alvo,
 Avaliação - estabelecimento de relações funcionais entre o
comportamento e o ambiente,
 Tomada de medidas diretas dessas relações, considerando
aspectos contextuais e as implicações do comportamento
alvo para a inclusão do indivíduo na sociedade.
 A hipótese primária que subsidia nosso trabalho é a de que
o arranjo dos elementos ambientais ou do contexto pode
favorecer consideravelmente a aprendizagem e o progresso
do indivíduo na obtenção do comportamento novo
(BRAGA-KEYNON; KEYNON; MIGUEL, 2005).
 Avaliação constante comparando com as medidas iniciais e
verificação do progresso.
Linguagem como alvo de
intervenção
Se tomada como produto da interação entre
organismo e ambiente, a descrição desses
comportamentos se configura em um importante
meio para a intervenção nos casos em que a
linguagem não foi bem estabelecida.
As categorias de linguagem podem ser descritas
pela sua função, ou seja, pelos efeitos que
produzem no ambiente social.
(SKINNER, 1957; SUNDBERG; MICHAEL, 2004;
LOPEZ ORNAT; GALLO, 2004)
Categorias de Linguagem
Situação
O que a criança faz
Efeito Social
Função Verbal
Nomear
Descrever
“bola”
bola
... Quer jogar e
precisa da bola;
olha para o
professor e diz...
Imitar
vocalizações
Pedir
Solicitar
Interagir
Complete:
1. Futebol se joga
com a _ _ _ _.
Categorias são independentes
 No exemplo, a mesma palavra, qual seja, bola, pode ser
falada em diferentes contextos, com diferentes formas de
manutenção e, consequentemente, ter diferentes funções.
 Isso demonstra porque uma criança pode ser capaz de
imitar sua professora dizendo “bola”, mas não ser capaz de
pedir “bola” quando quer jogar.
 Essa é uma evidência de que para se estabelecer diferentes
funções das capacidades verbais devem ser fornecidas
instruções específicas e muitas vezes ensino direto de cada
função (GREER; ROSS, 2008)
Estrutura de funcionamento




Coordenador Geral
Supervisores de casos ( alunos de Pós Graduação)
Terapeutas ( profissionais formados)
Observadores , Auxiliares de Terapeutas,
Terapeutas em treinamento (alunos de
graduação)
 Reuniões semanais : duas horas semanaisdiscussão teórica e acompanhamento de casos;
egroup- discussão via internet
 Atendimentos semanais de uma hora – criança e
criança com pais
Equipe atual
 Coordenador Geral: Martha Hübner ( Docente USP)
 Supervisores de caso:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Robson Faggiani (DO)
Marina Lemos (ESP),
Manuyla S. Gomes (ESP);
Felipe Giorgi (convidado AMA);
Larissa Santos (ESP;ME);
Andresa Souza (DO);
Daniela Landim (ESP);
Rafael Silva (ESP);
Equipe
Alunos de Graduação USP: obtêm créditos em disciplinas “livres”: Ações Comunitárias;
Estágio Supervisionado; Treino em Pesquisa I,II,III;
1) Ana Helena L. Martins;
2) Antonio P.Oliveira;
3) Barbara Mohor;
4)Caê Leopoldo;
5) Elizabeth Albregard;
6) Fabiana Costa;
7) Flávia de Rosso;
8) Gabriela Camareo;
9) Juliana Ito;
10) Letícia de Alencar;
11) Renato Vernucio;
12) Tiago Nastri;
Equipe
Alunos de Especialização USP ( voluntáriosatendimentos como parte das atividades extras
do curso)
1) Marcelo Souza (ME)
2) Adsson Magalhães
2) Camila Reis
3) Eunice Magalhães Silva
4) Rafaela Ferreira
5) Camila Almeida (convidada)
6) Paulo Nunes (convidado AMA)
Programas de Ensino:
Sequência Curricular
PEI – Programa Educacional Individualizado
 Fornece informações sobre os níveis de
habilidades da criança
 Estabelece metas objetivas e mensuráveis a
serem cumpridas
 Metas podem ser estabelecidas em diversas
áreas
PEI
Sequência Curricular
Níveis
I. Comportamento para
participar em sessão de ensino
II. Discriminação visual
III. Controle instrucional
IV. Imitação motora
V. Pareamentos auditivo-visuais
VI. Habilidades Motoras Grossas
VII. Habilidades Acadêmicas
VIII. Habilidades Sociais
Comportamento alvo
Sentar-se, estabelecer e manter o contato visual olho-olho,
atender pelo nome, despertar interesse pela voz e face humana.
Rastrear objetos; Localizar objetos que são deslocados .
Seguir instruções simples e complexas.
Realizar pequenos movimentos com o corpo e com objetos
dados como modelos por outra pessoa.
Estabelecer relações entre palavras ditadas, entre palavras
ditadas e objetos, a fim de se obter repertório verbal (imitação
vocal, pedido, descrição de objetos e interação verbal).
Realizar grandes movimentos com o corpo e com objetos.
Operar e identificar números; identificar letras, sílabas, palavras e
textos com compreensão (comportamento matemático e leitura
com compreensão).
Brincar com outras pessoas, iniciar conversas, dialogar, trabalhar
em grupo e interagir com o mesmo.
Programa “Seguimento de instruções”
Comportamento
Alvo
Seguir instruções ou regras
Pré-Requisito
“sentar-se atentamente” e estabelecer contato visual olho a olho.
Materiais
Conjunto de instruções funcionais e não funcionais (impossíveis de
serem seguidas).
Procedimento
As instruções de um conjunto são ensinadas individualmente e,
depois, misturadas e aleatorizadas. Respostas corretas são seguidas
por incentivo e respostas erradas dão início a nova tentativa.
Repertório de
Entrada
Tem a função de avaliar e verificar se o programa será aplicado na
criança ou não.
Ensino
Envolve o seguimento de instruções com diferentes níveis de ajuda:
a) ajuda física total; b) ajuda física parcial; c) independente (sem
ajuda); d) instruções independentes, em sequência randômica.
Manutenção
As instruções poderão ser apresentadas em diferentes momentos e
os pais e cuidadores deverão fornecer as instruções em casa.
Procedimentos e instrumentos
durante as aplicações de PEIS
Apresentação de Caso
• Crianças: irmãos Alan e Joel- Gêmeos- 6 anos *
• Supervisor: Andresa De Souza
• Terapeutas: Camila Almeida, Elizabete Fortuna,
Flavia Rosso, Leticia Alencar e Paulo Franco
• Tempo de atendimento: 4 meses
* Os nomes das crianças foram modificados para garantir a privacidade das mesmas
e de suas famílias
Início do Atendimento
 Primeiro contato
• Ficha de Cadastro CAIS
 Avaliações Indiretas
• Comportamental
• Questionário de avaliação de preferências
 Avaliação de Preferências
• Escolha forçada
 Avaliação de Habilidades
• VB-MAPP
Avaliação Indireta
 Questionário semi-aberto adaptado do livro
The Verbal Behavior Approach (Barbera, 2007)
• Levantar as principais habilidades da criança
• Guia para a avaliação direta
• Levantamento de comportamentos inadequados e
outros problemas
Avaliação Indireta
 Questionário de levantamento de objetos e
atividades preferidas adaptado de Fisher, et al.
(1996)
• Informação para avaliação direta de preferência
• Levantamento de brinquedos e reforçadores
primários
• Investiga diferentes
tipos de interesse
(visual, sensorial,
social, primários, etc)
Avaliação Direta
 Avaliação de Preferência – Escolha Forçada
• Apresenta-se 2 itens de cada vez
• Cada item é apresentado com os outros 5 itens 1x
em posições (esquerda/direta) variadas
• Ao final faz-se um ranking dos itens escolhidos
com maior frequência
Avaliação Direta
 VB-MAPP (Verbal Behavior – Milestone
Assessment and Placement Program)
• Identifica a linha de base das habilidades da
criança
• Compara com as habilidades de pares com
desenvolvimento típico
• Auxilia na formulação do PEI (Programa
Educacional Individualizado)
Behavioral Skills Training (BST)
 Amplamente utilizado:
 Comumente inclui uma combinação de:
•
•
•
•
Instrução
Modelação e Dramatização
Reforçamento positivo na forma de elogios
Feedback corretivo (Miles & Wilder, 2009)
Passos do treinamento de pais
 Instrução oral com material escrito sobre:
•
•
•
•
Princípios básicos da Análise do Comportamento
Terapia ABA
Treino de tentativa discreta (TTD)
Coleta e análise de dados
 Role-play
• Mãe como criança e mãe como terapeuta
• Repertório de habilidades básicas
• Áreas com dificuldades
Passos do treinamento de pais
 Modelação
• Observação das sessões
• O terapeuta demonstra com a criança as
habilidades necessárias
 Reforçamento positivo (consequenciação)
• O terapeuta elogia os comportamentos
adequados da mãe durante todo o processo
Passos do treinamento de pais
 Feedback corretivo
• Falhas durante a sessão são pontuadas e corrigidas
• Apresentação dos dados de performance durante as
sessões
 As habilidades da mãe são medidas por meio de
uma lista de 28 habilidades necessárias :
• antes das sessões TTD
• durante as sessões TTD
• após as sessões de TTD
Dados Preliminares
Performance da mãe durante sessões de TTD com as crianças
Outros dados
 Outras habilidades desenvolvidas:
• Modificar os programas de ensino quando esses
atingem meta
• Adicionar novos estímulos
• Interpretar e implementar adequadamente novos
objetivos descritos no PEI
• Uso de termos técnicos analíticos comportamentais
• Generalização de habilidades entre as crianças,
contextos e ambientes
Dados das crianças em terapia
domiciliar com a mãe
Dados das crianças em terapia
domiciliar com a mãe
Caso Carla, menina, com 3 anos e 6 meses
no início do atendimento, em maio de 2011, nome fictício.
Estrutura dos
atendimentos
• Sessões em que os pais e a filha estavam presentes.
• Sessões individuais com Carla apenas para avaliação.
Repertório de
entrada
• Não olhava nos olhos, não imitava, não falava, não seguia instruções simples, apresentava muitas
estereotipias.
• Foi avaliado pela sequência curricular, nas três primeiras solicitações (tentativas) de cada programa.
Comportamento
Alvo
Ensino
Resultados
• Programas básicos do CAIS.
• Sentar-se atentamente e contato visual.
• Sessões conjuntas: durante 1 hora por semana (por parte dos terapeutas e por parte dos pais).
• Orientações para os pais aplicarem os programas em casa.
• Mudança nos comportamentos dos pais feita em sessão, via modelos (modelação), interferência
ponto a ponto nas ações dos pais, com feedback, correção, elogio, via o que denominamos de regras.
• Aprendeu a sentar-se atentamente e a estabelecer contato visual na maior parte das vezes em que é
solicitada.
SENTAR-SE ATENTAMENTE E FAZER CONTATO VISUAL
Caso Vitor, menino, com 8 anos no
atendimento, em março de 2011, nome fictício.
início
do
Estrutura dos
atendimentos
• Separadamente (1º semestre de 2011)
• Sessões em conjunto com os pais, a criança, a cuidadora da criança e os terapeutas (2º. Semestre).
Repertório de
entrada
• Apresentava respostas de imitação motora, seguia instruções, olhava nos olhos (por pequena duração),
apresentava ecóicos (“imitação de vocalizações”), comportamentos de sessão e sensibilidade a alguns
reforçadores sociais.
Comportamento
Alvo
• Sentar-se atentamente, fazer e manter contato visual, olhar objetos, imitação motora mais complexa do
que ele já apresentava, seguimento de instruções mais complexas;
• Relacionar eventos auditivos a visuais, relacionar eventos por semelhança física, imitar vocalizações,
pedir e nomear/descrever.
Ensino
Resultados
• Sessões separadas: aplicação dos Programas com a criança durante 1 hora por semana (aplicados pelo
supervisor e terapeutas) e orientação para os pais aplicarem os programas em casa.
• Sessões conjuntas: aplicação dos Programas com a criança durante 1 hora por semana (aplicados pelos
terapeutas, pais e cuidadora) e orientações para os pais aplicarem os programas também em casa.
• Estabilidade na imitação de vocalizações em sessão e em casa; aprendeu a fazer pedidos, aprendeu a
nomear; participação dos pais foi decisiva.
IMITAÇÃO DE VOCALIZAÇÕES
FAZER PEDIDOS E NOMEAÇÃO
EFEITO DA PARTICIPAÇÃO DOS PAIS
Objetivos Futuros
 Crianças:
•
•
•
•
Promover generalização das habilidades
Habilidades cognitivas (MTS, repertório de ouvinte)
Desenvolver habilidades lúdicas
Atividades de vida diária
 Mãe:
•
•
•
•
•
Ensino incidental
Avaliação de preferência
Análise Funcional de comportamento problema
Intervenção para comportamento problema
Escolha e formulação de novos objetivos de ensino
Desafios
 Pais vêm de outras cidades e bairros distantes;
 Há pais que participam do projeto desde sua
fundação e trazem novos participantes;
 Aumento do número de alunos de graduação e
convidados;
 CAIS- USP cresce anualmente.
Futuro do CAIS
 Produção de material de ensino aos pais
• Apostila com conceitos e procedimentos básicos
• Produção de cursos extensivos para pais,
cuidadores e profissionais;
• Tutoriais informatizados para os pais- livre acesso;
 Publicação de pesquisas
Considerações finais
Um depoimento alentador
 …Veio o diagnóstico imediato, que nos chocou: ela
estava, sim, dentro do espectro autista.. Procurei por
socorro no Instituto de Psicologia da USP, onde tivemos
a confirmação do diagnóstico de Carla por Dr Francisco
Assumpção e fomos acolhidos pelo "CAIS", onde Carla
iniciou a terapia comportamental (ABA) em março de
2011. Nesta época, Carla não sorria, não abraçava,
nem beijava, nem respondia quando a chamávamos
pelo nome, não falava, não olhava em nossos olhos,
balançava e girava objetos compulsivamente e andava
de um lado a outro pela casa feito um zumbi.
 ...Dia 24 de dezembro , veio a primeira palavra, nosso
presente de Natal, um "oi", respondendo ao "oi" do irmão
mais velho que havia chegado da rua....
 ... os progressos foram muito rápidos. Carla melhorava a
pronúncia a cada dia e também aumentava o número de
palavras de seu vocabulário....
 ... Carla hoje pinta, desenha, brinca com massa de modelar
e pede seus livros e gibis pra ler...
 Carla hoje é outra criança. Sabemos que foi só uma das
etapas a serem vencidas. Outras virão.
 ...Agradecemos à equipe do "CAIS" pelo acolhimento e o
maravilhoso trabalho que vêm desenvolvendo com Carla.
OBRIGADA!
[email protected]
Meus especiais agradecimentos à profa. Ana Maria Verdu Rico
e Andresa de Souza, co- autoras dessa apresentação.