OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
1
Universidade da Amazônia
LÚCIA CRISTINA CAVALCANTE
OBESIDADE E ANÁLISE DO
COMPORTAMENTO
Belém
UNAMA
2009
2
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
RELATÓRIO FINAL DE PESQUISA: OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
© 2009, UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
REITOR
Édson Raymundo Pinheiro de Souza Franco
VICE-REITOR
Antonio de Carvalho Vaz Pereira
PRÓ-REITOR DE ENSINO
Mário Francisco Guzzo
PRÓ-REITORA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO
Núbia Maria de Vasconcelos Maciel
SUPERINTENDENTE DE PESQUISA
Ana Célia Bahia Silva
SUPERITENDENTE DE EXTENSÃO – SUPEX
Vera Lúcia Pena Carneiro Soares
EXPEDIENTE
EDIÇÃO: Editora UNAMA
COORDENADOR: João Carlos Pereira
SUPERVISÃO E FOTO DA CAPA: Helder Leite
NORMALIZAÇÃO: Maria Miranda
FORMATAÇÃO GRÁFICA: Elailson Santos
IMPRESSÃO:
“Campus” Alcindo Cacela
Av. Alcindo Cacela, 287
66060-902 - Belém-Pará
Fone geral: (91) 4009-3000
Fax: (91) 3225-3909
“Campus” BR
Rod. BR-316, km3
67113-901 - Ananindeua-Pa
Fone: (91) 4009-9200
Fax: (91) 4009-9308
“Campus” Senador Lemos
Av. Senador Lemos, 2809
66120-901 - Belém-Pará
Fone: (91) 4009-7100
Fax: (91) 4009-7153
“Campus” Quintino
Trav. Quintino Bocaiúva, 1808
66035-190 - Belém-Pará
Fone: (91) 4009-3300
Fax: (91) 4009-3349
Catalogação na fonte
www.unama.br
C3766o
Cavalcante, Lúcia Cristina
Obesidade e análise do comportamento / Lúcia
Cristina Cavalcante. — Belém: Unama, 2009.
176 p.
ISBN 978-85-7691-074-9
1. Obesidade. 2. Análise do comportamento.
3 Psicologia do comportamento.I.Título
CDD: 616.398
3
Universidade da Amazônia
“´Pessoas com excesso de
peso são mais diferentes
que parecidas’. Nem todos
os nossos sujeitos
respondem ao
procedimento da mesma
maneira. As variáveis
pessoais e sociais
envolvidas são relevantes
e muitas vezes
desconhecidas e escapam
ao controle do
experimentador. Parece
que temos em mãos uma
tecnologia que nos permite
fortalecer comportamentos
incompatíveis com a
resposta de comer
excessivamente a ser
eliminada, mas que há
ainda um longo caminho a
percorrer. Encontrar a
resposta controladora
proposta por Skinner é
possível. O problema
central é manter essa
resposta”
Rachel Rodrigues Kerbauy (1977, p. 129-130)
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OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Às milhares de pessoas que vivem todos os
dias em meio a contingências aversivas, provindas do ambiente social, físico e fisiológico, derivadas do excesso de peso.
Aos Analistas do Comportamento que cientes
dessas situações aversivas esforçam-se cotidianamente para construir conhecimentos e
técnicas eficazes para instrumentalizar aquelas pessoas a terem uma vida melhor.
À Profª Drª Rachel Rodrigues Kerbauy que iniciou esse empreendimento em terras brasileiras, pelos muitos frutos e pela determinação
de levar o arsenal teórico e metodológico da
Análise do Comportamento à área da Psicologia da Saúde.
A Arlindo Gomes da Silva (in memorium), paternidade abundante que me acompanhará
por toda a vida.
Especialmente, à Maria Jacy Cavalcante, a
mais hábil Analista do Comportamento que
já conheci, um exemplo de resistência, sobrevivência, competência e maternidade.
5
Universidade da Amazônia
AGRADECIMENTOS
À Universidade da Amazônia e à Fundação
Instituto para o Desenvolvimento da Amazônia, pela acolhida, infraesturura e fomento
dessa pesquisa, aspectos tão necessários à
consolidação da pesquisa na Amazônia.
À direção e a coordenação do curso de Psicologia do Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde, pelo crédito e incentivo à minha produção científica.
Às minhas bolsistas voluntárias Bruna Menezes Castro dos Santos e Rebeca Pereira Cabral pela presença continente e competente nas
longas horas de estudo; jovens talentos de
comportamento responsável e ético, tão necessário nos settings de produção do conhecimento científico.
Às minhas meninas, Ana Luiza e Marina,
que com características e formas distintas inspiram sonhos e abastecem realizações. Amores definitivos!
Aos meus mestres e modelos Olavo de Faria Galvão, Marcelo Galvão Baptista e Lúcia
Medeiros, que sempre foram extremamente
hábeis em dispor contingências para o meu
aprendizado de Análise do Comportamento, reforçando positivamente minha formação como
docente e pesquisadora.
Minha eterna gratidão e reconhecimento.
Obrigada a cada um de vocês!
Lúcia Cavalcante
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OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribuição dos trabalhos localizados por ano ............................ 38
Gráfico 2: Distribuição dos trabalhos localizados pelos quatro
períodos de tempo analisados .......................................................................... 39
Gráfico 3: Distribuição dos trabalhos localizados por Região Brasileira
nos quatro períodos de tempo analisados ....................................................... 39
Gráfico 4: Distribuição dos trabalhos localizados pelas instituições
geradoras em cada um dos quatro períodos de tempo analisados ................ 41
Gráfico 5: Distribuição dos trabalhos localizados por tipo de instituição
geradora nas quatro Regiões Brasileiras em cada um dos quatro períodos
de tempo analisados ......................................................................................... 42
Gráfico 6: Distribuição dos trabalhos localizados por tipo de produção
bibliográfica gerada nos quatro períodos de tempo analisados ................... 42
Gráfico 7: Distribuição dos trabalhos localizados por número de autores
em cada um dos quatro períodos de tempo analisados .................................. 43
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Lista de palavras-chave selecionadas para a revisão de
literatura ............................................................................................................ 34
Quadro 2: Número de trabalhos realizados e/ou orientados por nove
pesquisadores identificados, distribuídos nos quatro períodos de tempo
analisados ......................................................................................................... 44
Quadro 3: Proporção do número de trabalhos obtidos sobre o número de
trabalhos localizados nos quatro períodos de tempo analisados ................. 47
Quadro 4: Dificuldades relatadas pelos sujeitos para o seguimento da
1ª etapa do programa desenvolvido por Heller (1990) ................................... 75
LISTA DE SIGLAS
UNAMA = Universidade da Amazônia (Belém – PA)
UFPA = Universidade Federal do Pará (Belém – PA)
UFPR = Universidade Federal do Paraná (UFPR)
UnB = Universidade de Brasília (Brasília – DF)
UCG = Universidade Católica de Goiás (Goiânia – GO)
7
Universidade da Amazônia
USP = Universidade de São Paulo (São Paulo – SP)
PUCCAMP = Pontífice Universidade Católica de Campinas (Campinas – SP)
UNICOR = Universidade Vale do Rio Verde (Três Corações – MG)
UEL = Universidade Estadual de Londrina (Londrina – PR)
UNIPAR = Universidade Paranaense (Curitiba – PR)
CESUMAR = Centro de Ensino Superior de Maringá (Maringá – PR)
PUCRG = Pontífice Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(Porto Alegre – RS)
8
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO .................................................................................................. 10
PREFÁCIO ............................................................................................................ 12
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ......................................................... 15
1.1 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO: compreendendo a relação
organismo-ambiente .......................................................................................... 16
1.2 UM POUCO DA HISTÓRIA DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO NO BRASIL .. 24
1.3 O QUE VEM A SER OBESIDADE? .................................................................... 25
1.4 OBESIDADE SOB A PERSPECTIVA DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO .......... 28
CAPÍTULO 2: PERCURSO METODOLÓGICO ......................................................... 32
2.1 A PESQUISA “ESTADO DA ARTE” .................................................................... 33
2.2 RELATANDO O CAMINHO ............................................................................... 34
2.2.1 A localização dos trabalhos ........................................................................ 34
2.2.2 Leitura, identificação e caracterização ...................................................... 35
2.2.3 Análise dos resultados .............................................................................. 36
CAPÍTULO 3: DADOS E ANÁLISE QUANTITATIVA ................................................ 37
CAPÍTULO 4: DADOS E ANÁLISE QUALITATIVA ................................................... 46
4.1 A PESQUISA NA DÉCADA DE 70 ..................................................................... 48
4.2 A PESQUISA NA DÉCADA DE 80 ..................................................................... 61
4.3 A PESQUISA NA DÉCADA DE 90 ..................................................................... 84
4.4 A PESQUISA NOS ANOS DE 2001 A 2004 ...................................................... 96
À GUISA DA CONCLUSÃO ................................................................................. 129
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 134
ANEXOS E APÊNDICE ........................................................................................ 147
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Universidade da Amazônia
APRESENTAÇÃO
A
dentrar as teceduras de um grave problema de saúde pública
como a Obesidade que, democraticamente, atinge em todos os
continentes pessoas de todas as faixas etárias, sexos e classes
sociais, não é tarefa simples, muito menos deve ser levada a efeito por
uma só ciência.
No entanto, tão importante quanto pesquisar, elaborar e aplicar
estratégias interdisciplinares de enfrentamento ao problema, são os
investimentos de cada ciência na construção crítica e reflexiva de uma
espécie de autodiagnóstico acerca de sua produção científica sobre a
questão. O que se produziu? Como foi feito? Por quem? Com que grupo
de indivíduos? Sob que condições? São perguntas fundamentais para
compreender não apenas o fenômeno, mas as características do conhecimento produzido sobre ele. Se é verdade que o conhecimento científico deve animar as iniciativas racionais de modificações da realidade,
tão verdadeiro também é o fato de que este conhecimento é obtido de
forma processual e deve ser permanentemente revisto.
Nos últimos anos tem crescido o contingente de cientistas interessados em realizar “Estados da Arte”, revisões do conhecimento
científico que não apenas historiam, mas, sobretudo, indicam caminhos para a consolidação de teorias explicativas sobre determinados
temas de pesquisa. Ganha a ciência, pois toma consciência de si, ganham os profissionais que configuram responsavelmente suas intervenções no conhecimento científico e, por fim, ganha a população
afetada direta e indiretamente, na medida em que passa a contar com
intervenções tecidas com um arsenal de conhecimentos permanentemente refletidos.
A Psicologia faz parte do rol das ciências que toma a Obesidade
como objeto de estudo, é bem verdade que por suas características esta
ciência não lança um único olhar sobre o mesmo, é possível identificar
diferentes atitudes epistemológicas nas investigações, o que gera, naturalmente, compreensões diversas sobre o fenômeno.
Dentre estes olhares encontramos a Análise do Comportamento, um campo de estudos e pesquisas da Psicologia proposto por B. F.
Skinner na década de 30 nos Estados Unidos, que se caracteriza pela
investigação da relação organismo-ambiente sob uma perspectiva ex10
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ternalista, julgando que o comportamento dos indivíduos não é determinado por motivações internas, mas pela sua história de relação com o
ambiente físico e social.
Os primeiros estudos realizados pela Análise do Comportamento sobre a Obesidade ocorreram na década de 60, após o estudo pioneiro de Ferster, Nurnberger e Levitt (1962). Dez anos depois, a defesa da
tese de doutorado de Rachel Kerbauy, no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, deu início a estas investigações em território
nacional. Há mais de três décadas, Analistas de Comportamento brasileiros vêm em maior ou menor intensidade investigando a Obesidade,
construindo um acervo de conhecimentos significativos, eleito como
objeto de estudo deste trabalho.
Historiar, sintetizar e analisar esta produção foram nossas metas. A pesquisa de caráter bibliográfico, conhecida como “Estado da Arte”
ou “Estado do Conhecimento”, o nosso caminho. Os resultados geraram
um catálogo com as produções por ano, objeto de análise quantitativa.
Parte destas produções foi obtida e tornou-se objeto de uma análise
qualitativa. Ao final, foi possível esboçar uma espécie de raio x da produção brasileira entre os anos de 1972 a 2004, apresentado no decorrer
deste texto dividido em cinco capítulos. Embora seja desejável a leitura
contínua do texto, é possível que os iniciados em Análise do Comportamento prescindam da leitura do Capítulo 1, uma vez que o conteúdo
apenas faz uma apresentação didática da Obesidade e da Análise do
Comportamento. Desta forma, é possível iniciar a leitura pelo Capítulo
2, sem prejuízo à compreensão do trabalho.
Esperamos que este texto possa, muito mais que responder questões, provocar perguntas que incitem a realização de novas pesquisas, abastecendo de razões os Analistas do Comportamento interessados em compreender a complexa relação entre comportamento, saúde e doença.
Lúcia Cristina Cavalcante
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Universidade da Amazônia
PREFÁCIO
R
ecentemente, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) divulgou resultados de uma pesquisa indicando
que mais da metade (51%) da população brasileira está acima de
seu peso ideal. Entre os jovens de 18 a 25 anos, a incidência corresponde a 66%, sugerindo que, caso não sejam tomadas medidas preventivas, já nas próximas décadas, o Brasil precisará dispensar elevados recursos financeiros com o tratamento e as consequências sociais de doenças associadas ao excesso de peso como diabetes e cardiopatias. Mais
alarmante ainda, esta pesquisa revela que 3% da população brasileira
pode ser incluída na classe de obesidade mórbida.
Há décadas, a obesidade tem sido objeto de estudo de diversos campos do conhecimento científico. No caso das ciências do comportamento, como a Psicologia e em particular a Análise do Comportamento (AC), o interesse tornou-se crescente a partir da constatação
de que a obesidade apresenta etiologia multifatorial e suas consequências afetam a qualidade de vida do indivíduo, de seu grupo familiar,
ocupacional e social.
A Análise do Comportamento não estuda a obesidade em si,
mas as relações entre o indivíduo com obesidade e seu ambiente, identificando a função que o comportamento alimentar adquiriu para este
indivíduo a ponto de fazer com que o mesmo continue a executá-lo em
excesso, a despeito das consequências adversas. Desse modo, a AC se
destaca como um promissor modelo teórico e metodológico para o estudo da obesidade, o que vem a ser demonstrado neste trabalho realizado por Lúcia Cristina Cavalcante, professora e pesquisadora da Universidade da Amazônia (UNAMA).
Este livro apresenta uma organização do conhecimento produzido na área, isto é, o seu “estado da arte”. É o principal produto da
pesquisa realizada pela autora com o objetivo de “historiar, sintetizar e
analisar a produção científica sobre obesidade realizada por analistas
do comportamento no Brasil – uma espécie de raio X da produção brasileira entre os anos de 1972 a 2004”.
O livro está dividido em cinco capítulos. Nos dois primeiros, a
autora apresenta a fundamentação teórica e o percurso metodológico
de coleta e de análise do material bibliográfico localizado. No terceiro
12
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
capítulo, é apresentada uma análise quantitativa dos 78 estudos selecionados, por meio da qual se observa o crescente interesse de analistas
do comportamento brasileiros, destacando-se o maior volume de pesquisas realizadas nos primeiros anos do século XXI. Nesta análise, a
autora considera o número e o tipo de estudo por ano, por década e por
autor, e também as regiões geográficas brasileiras nas quais os trabalhos foram realizados.
No quarto capítulo, o mais extenso, a autora apresenta cuidadosa análise qualitativa de 21 pesquisas realizadas em 33 anos de produção, organizadas em quatro categorias (década de 70, década de 80,
década de 90 e anos 2001 a 2004), por meio da qual são analisados aspectos como: delineamento utilizado, participantes, principais resultados obtidos e questões conceituais mais exploradas, sob uma perspectiva histórica. Muito interessante a forma que a autora elegeu para a
apresentação dos estudos, iniciando com um resumo do trabalho, seguido de uma análise do mesmo e ao final, fazendo uma síntese da
produção do autor. A cada apresentação do grupo de estudos, a autora
justifica os critérios utilizados para a seleção dos mesmos, orientando o
leitor sobre o modo de fazer uma pesquisa bibliográfica.
No quinto capítulo, a autora tece importantes conclusões sobre
os resultados encontrados, fazendo, como boa pesquisadora, importantes comentários e sugestões para estudos futuros. Desse modo, permite um salto qualitativo para os pesquisadores da área, ao organizar o
conjunto de trabalhos já realizados por analistas do comportamento
brasileiros apontando caminhos a serem seguidos.
Para complementar, a autora anexa a lista de todos os trabalhos
localizados, como um catálogo, oferecendo ao leitor uma preciosa ferramenta para estudo.
Os resultados apontam a carência de estudos nas Regiões Norte
e Nordeste, sugerindo a necessidade de incentivos à pesquisa nestas
regiões. A autora também destaca o importante papel das instituições
de ensino superior na realização de pesquisas.
Cabe ainda algumas considerações sobre o percurso realizado
pela profa. Lúcia como docente e pesquisadora. Formada em Bacharelado em Psicologia pela Universidade Federal do Pará, concluiu o curso de mestrado no programa de pós-graduação em Psicologia: Teoria
e Pesquisa do Comportamento, também pela UFPA, com dissertação
realizada sob a orientação do Prof. Dr. Olavo Galvão. Em 1997 iniciou
suas atividades como docente na Universidade da Amazônia. Atual13
Universidade da Amazônia
mente, é Professora Adjunto VI nesta instituição de ensino superior,
orienta trabalhos de iniciação científica e de conclusão de cursos de
graduação e de pós-graduação, além de ministrar disciplinas em cursos da área de educação (Pedagogia) e de saúde (Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia).
Iniciou sua vida acadêmica realizando estudos sobre aprendizagem e desempenho acadêmico, ampliando-os para estudos sobre controle aversivo e, mais recentemente, tem se dedicado a estudar o comportamento alimentar de indivíduos com obesidade seguindo o modelo analítico-comportamental. Vários de seus trabalhos foram apresentados em eventos científicos locais e nacionais.
Espera-se que, ao final da leitura deste livro, outro objetivo apontado pela autora seja alcançado: “mais que responder perguntas, [ ]
provocar perguntas que incitem a realização de novas pesquisas, abastecendo de razões os analistas do comportamento interessados em compreender a complexa relação entre comportamento, saúde e doença”.
Profª. Drª. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira
Mestre e Doutora em Psicologia (UnB)
Psicóloga e Professora Associada I da UFPA
14
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Capítulo 1
FUNDAMENTAÇÃO
TEÓRICA
15
Universidade da Amazônia
1.1 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO: compreendendo a relação organismo-ambiente
A Análise do Comportamento é um campo de estudos e pesquisas da Psicologia, proposto por B. F. Skinner, inicialmente em 1938 com
a obra The Behavior of organisms: an experimental analysis (MATOS,
1990), que se caracteriza pela investigação do comportamento, fundamentada epistemologicamente no Behaviorismo Radical (BAUM, 1999;
COSTA, M., 1997; MICHELETTO e SÉRIO, 1993; TODOROV, 1981, 1982;
ANDERY e SÉRIO, 2001; SÉRIO, 1999).
O Behaviorismo Radical, enquanto uma epistemologia, se configurou a partir das reflexões que Skinner desenvolveu sobre a visão de
homem, o objeto de estudo e o modelo de ciência adotados pela Psicologia; refelxões estas nascidas de pesquisas realizadas pelo autor desde 1931, quando iniciou seu doutoramento em Harvard, mas só explicitadas pela primeira vez em 1945, no artigo The operacional analysis of
psichological terms (MATOS, 1990; TOURINHO, 1987).
Para o Behaviorismo Radical, o homem é um ser ativo, sujeito
de sua própria história, construída e reconstruída nas relações com o
ambiente (SKINNER, 1957/19781; SKINNER, 1990; MACHADO, 1994). Com
relação a esta concepção de homem, Micheletto e Sério (1993, p. 14)
afirmam que:
O homem constrói o mundo a sua volta, agindo sobre ele e,
ao fazê-lo, está também se construindo. Não se absolutiza
nem o homem, nem o mundo; nenhum dos elementos da
relação tem autonomia. Supera-se, com isto, a concepção
de que os fenômenos tenham uma existência por si
mesmos... A cada relação obtém-se, como produto, um
ambiente e um homem diferentes.
Para compreender o homem, portanto, é necessário investigar a
relação homem-mundo. Dito de outra forma, é necessário compreender
seu comportamento, definido não apenas como a ação do homem no
mundo, mas a relação/interação deste homem, visto como um organismo vivo, com seu ambiente presente e passado (SKINNER, 1953/2000;
TODOROV, 1981, 1982; MATOS, 1999a; SANT‘ANNA, 2001). Cabe assinalar
1
O primeiro ano se refere à data de publicação original em língua inglesa. O segundo ano se refere à
data da obra lida em língua portuguesa.
16
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
o significado que o termo “ambiente” assume no Behaviorismo Radical:
conjunto de condições ou circunstâncias que afetam o organismo e o
fazem comportar-se (MATOS, 1999b). O ambiente, portanto, não se restringe apenas a eventos no meio físico, como alterações climáticas (ambiente físico) por exemplo, abarca também eventos sociais, ou seja, comportamentos de outros indivíduos da mesma espécie que afetam o indivíduo em análise. Eventos estes que, para Skinner (1953/2000), Todorov
(1981) e Todorov (1982), constituem o ambiente social.
Para fins de investigação, a Análise do Comportamento utiliza
os conceitos estímulo e resposta para descrever o comportamento. Segundo Keller e Schoenfeld (1950/1973, p. 17), estímulo é “Uma parte, ou
mudança em uma parte do ambiente”, já resposta é definida como “Uma
parte, ou a mudança em uma parte, do comportamento”; não havendo
sentido na utilização de um destes termos sem a referência ao outro.
Micheletto e Sério (1993, p. 12) prosseguem afirmando ainda
que o homem “... Não é uma natureza humana diferente dos demais
fenômenos e nem contém em si duas naturezas distintas, o homem
está submetido a leis universais e é passível de ser conhecido”.
Desta forma, pode-se afirmar que o Behaviorismo Radical rejeita
concepções dualistas de homem, rejeitando a ideia de um homem composto de uma natureza material (o corpo) e outra imaterial (a alma, o
espírito, a mente). O homem é visto como um organismo vivo que possui
apenas uma natureza: a física, que está submetida às mesmas leis que
regem outros aspectos do universo (CHIESA, 1994). Esta interpretação
leva o Behaviorismo Radical a ser considerado uma abordagem monista.
Por conta disso, estímulos e respostas acessíveis de modo direto apenas ao próprio indivíduo, circunscritos no “mundo-dentro-dapele”, como sensações e pensamentos, não têm nenhuma natureza
especial diferenciada dos estímulos e respostas públicas, diferindo dos
últimos apenas pela questão do acesso à observação. Estes estímulos e
respostas são denominados de eventos privados (SKINNER, 1953/2000,
1974/1993; LAMPREIA, 1996; TOURINHO, 1999; SIMONASSI, TOURINHO e
SILVA, 2001; TEIXEIRA, 2001; TOURINHO, TEIXEIRA e MACIEL, 2002).
Os eventos privados são vistos pelo Behaviorismo Radical como
frutos da história de interação do organismo com o ambiente externo
físico e/ou social, assim como os eventos públicos. Por conta disso, não
têm existência independente, contrariando a visão de outras abordagens psicológicas que pressupõem o livre arbítrio e/ou o determinismo
interno do comportamento (LAMPREIA, 1996). Desta forma, os eventos
17
Universidade da Amazônia
privados fazem parte da relação organismo-ambiente, mas não podem
ser tomados, em última análise, como as causas do comportamento,
que estariam no ambiente e que seriam as variáveis das quais o comportamento é função (SKINNER, 1953/2000, 1974/1993, 1969/1984, 1989/
1991; CHIESA, 1994). Esta interpretação sobre a determinação do comportamento permite classificar o Behaviorismo Radical como uma abordagem externalista (TOURINHO, 1999).
Outro aspecto que tem particular importância na compreensão
do Behaviorismo Radical é a ênfase dada por Skinner em toda sua obra
(1930-1990) às consequências das interações organismo-ambiente. O
estabelecimento do conceito de comportamento operante em 1938 é
um marco nesta direção dada à explicação do comportamento.
Em estudos desenvolvidos em sua tese de doutorado, Skinner identificou um tipo de comportamento: o operante, que não poderia ser explicado pelos estudos até ali realizados, baseado na noção de comportamento reflexo ou respondente, desenvolvida por I. P. Pavlov.
Skinner verificou, em observações experimentais, que as respostas do sujeito não poderiam ser explicadas pela presença de estímulos antecedentes eliciadores2, como vinha sendo feito nos estudos
sobre comportamentos e reflexos. Os sujeitos ora respondiam na presença de um estímulo antecedente, ora não respondiam. As respostas
dos sujeitos tinham sua frequência alterada pelas modificações produzidas no ambiente (estímulos ambientais consequentes). Este novo tipo
de comportamento caracterizava-se pela sensibilidade às consequências (SKINNER, 1974/1993) e mantinha uma relação muito particular e
bastante diferenciada com o estímulo ambiental antecedente: dependendo das consequências da resposta, a situação onde ela ocorria (estímulo ambiental antecedente) assumia um controle sobre a mesma.
Este controle, denominado discriminativo, fazia com que aspectos desta situação funcionassem para o sujeito como “dicas”, indicativo da probabilidade de certos tipos de consequências serem apresentadas para
aquela resposta. Skinner (1953/2000) passa a se referir ao comportamento operante como uma relação do tipo resposta-estímulo (R-S3),
em contraste à relação do tipo estímulo-resposta (S-R) presente no comportamento respondente.
2
3
Eliciar é o termo técnico usado para se referir à função de provocar uma resposta reflexa que
estímulos possuem, quando apresentados a um organismo, a exemplo da comida na boca (estímulo
eliciador) que gera salivação (respondente). A relação S-R é denominada reflexo ou comportamento
respondente.
S do inglês stimulus e R do inglês response.
18
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
É importante destacar que o advento deste novo conceito não
excluiu do campo da Análise do Comportamento as dimensões comportamentais que podem ser explicadas a partir do conceito de comportamento respondente, uma vez que os estímulos apresentados como
consequência para um operante (R-S) eliciam, sem dúvida, respondentes no organismo (S-R). A diferenciação entre eles, operante e respondente, se justifica pela especificidade da interação apresentada em cada
um, especialmente no que tange à ação do sujeito e é muito útil para
efeito de análise comportamental. A partir da proposição do conceito
de comportamento operante, Skinner (1969/1984) passa a analisar a interação organismo-ambiente utilizando o conceito de contingência.
Contingências são enunciados do tipo “se..., então....” que descrevem
relações entre eventos (SOUZA, 1999). Um exemplo de contingência
presente no comportamento respondente seria: “se a luz apagar (estímulo eliciador), então a pupila irá imediatamente se contrair (respondente)” ou esquematicamente apenas S-R.
A Análise do Comportamento a partir do estabelecimento do
conceito de operante passou a empregar a contingência tríplice: S-R-S,
ou seja, estímulo ambiental antecedente-resposta-estímulo ambiental
consequente, para identificar as variáveis das quais o comportamento
é função. Este método de Análise do Comportamento é denominado
análise funcional (TODOROV, 1981, 1982, 1985; COSTA e MARINHO, 2002).
A importância atribuída às consequências no comportamento
operante desencadeou uma série de estudos que culminaram com a
identificação de dois tipos de operações que ocorrem na relação organismo-ambiente, e interferem na frequência e probabilidade de ocorrência de um comportamento: a punição e o reforçamento.
A punição é uma operação que consiste na apresentação de um
estímulo ambiental consequente que diminui a frequência e probabilidade de ocorrência das respostas que o produzem. Estes estímulos são
denominados estímulos aversivos (SKINNER, 1953/2000).
Estudos mostraram que esta operação, infelizmente muito usada nas relações humanas, tem apenas eficácia parcial na diminuição da
frequência do comportamento, uma vez que os indivíduos tendem a
não emitir a resposta na presença do agente punitivo, mas na sua ausência podem voltar a apresentar o comportamento, que em muitos
casos se apresenta em uma frequência ainda maior que a original.
Outros estudos, a exemplo de Sidman (1989/1995), que avaliaram os subprodutos da punição apontam como correlatos da exposição
19
Universidade da Amazônia
sistemática a situações punitivas: o desenvolvimento de alterações orgânicas como taquicardia, tremores periféricos, aumento da sudorese,
úlceras, medo, ansiedade, depressão, fobias, dentre outros. Tais efeitos fizeram Skinner (1953/2000) propor alternativas à punição para obter a redução da frequência de um comportamento, sendo a principal
delas a extinção, que se caracteriza pela retirada do evento ambiental
consequente à resposta com alta frequência.
A segunda operação estudada pela Análise do Comportamento
é o reforçamento. Reforçamento é definido como uma operação na
qual um estímulo ambiental apresentado contingentemente a uma resposta, aumenta a frequência e probabilidade de ocorrência futura da
mesma (SKINNER, 1953/2000, 1969/1984; HALL, 1975).
As pesquisas da Análise do Comportamento mostraram que existem basicamente dois tipos de reforço: reforço positivo e reforço negativo. A diferença básica entre eles está no fato de que, no reforço positivo o que aumenta a frequência e probabilidade de ocorrência do comportamento é a apresentação de um estímulo contingente à resposta,
enquanto que, no reforço negativo, o que aumenta a frequência e probabilidade de ocorrência do comportamento é a retirada de um estímulo aversivo ou a evitação do contato com o referido estímulo.
Os estudos sobre o reforço positivo realizados pela Análise do
Comportamento indicaram como fatores críticos para o estabelecimento de uma contingência de reforço: 1) o tempo entre a resposta e a
conseqüência e; 2) o esquema de administração da consequência, que
pode ser feita de forma contínua, intermitente, dentre outras variações
e combinações possíveis (MACHADO, 1980, 1986).
Vários autores estudaram os efeitos do reforço negativo. Em geral,
estes estudos são realizados em associação com estudos acerca da punição.
Tais estudos classificaram os comportamentos reforçados negativamente
como fuga e esquiva. Na fuga, a resposta é reforçada pela retirada do estímulo aversivo e na esquiva a resposta é reforçada por evitar ou adiar o
contato do indivíduo com a estimulação aversiva (SIDMAN, 1989/1995).
Embora, haja uma franca defesa nos textos de Skinner e Sidman dos
benefícios de estabelecer comportamentos via reforçamento positivo, estudos recentes têm problematizado esta questão, uma vez que muitos comportamentos instalados e mantidos por reforço positivo imediato têm consequências futuras altamente aversivas. Um exemplo disso, pode ser o comportamento de comer em excesso, para o qual existe reforço imediato. Esta
discussão leva com que se iniciem reflexões sobre as consequências do uso
20
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
indiscriminado do reforçamento positivo. Somado a isso, é possível pensar
que a situação de punição também se apresenta como uma oportunidade de
ampliação de repertório, uma vez que os indivíduos passam a apresentar
comportamentos alternativos ao punido, estabelecendo outras formas de se
relacionar com seu ambiente (PERONE, 2003). Longe de defender a utilização
de punição, a análise de quadros como a Obesidade pode servir de incentivo
à pesquisa sobre os malefícios da disponibilização de reforçamento positivo
e consequente fortalecimento de comportamentos incompatíveis com a saúde. Aprofundaremos esta questão mais à frente.
A proposição do conceito de operante e a identificação da operação de reforçamento fizeram com que Skinner (1989/1991) apresentasse
a seguinte questão: “Por que o reforço reforça?”. Na ânsia por responder
esta questão, Skinner foi buscar o mecanismo de seleção natural proposto por Darwin para a evolução das espécies e elaborou o modelo de seleção pelas consequências, em 1981. Este modelo propõe que a seleção não
atuaria somente na variabilidade anatômica e fisiológica exibida pelos
indivíduos, mas também na variabilidade comportamental. O comportamento de um indivíduo seria resultado de contingências filogenéticas
(atuando no nível das espécies), de contingências ontogenéticas (atuando no nível dos repertórios comportamentais individuais) e de contingências culturais (atuando no nível das práticas grupais) (SKINNER, 1969/
1984; MACHADO, 1994; NELSON, 1998; ANDERY, 1999; MICHELETTO, 1999).
Acerca da Seleção pelas consequências no nível filogenético,
Matos (1990) afirma que:
... A modificação ocorre na reserva genética da espécie e é
assim transmitida pelos indivíduos que, consequentemente,
sobrevivem. Em nível comportamental, esses indivíduos tornam-se sensíveis a diferentes tipos e/ou níveis de estimulação, apresentam posturas típicas, sequências reflexas etc.
Desta forma, é possível entender porque alguns estímulos consequentes ao comportamento têm o poder de aumentar a frequência e
probabilidade de ocorrência do mesmo, tais como: água e alimento.
Eles adquirem seu poder reforçador pelos efeitos que produzem no
organismo. A estes estímulos denominamos reforçadores primários
(SKINNER, 1953/2000, 1989/1991).
No entanto, Skinner (1953/2000), evocando o segundo e terceiro
nível de seleção: a ontogênese e a cultura, identifica outros estímulos
consequentes que adquiriam o status de reforçadores pelo pareamen21
Universidade da Amazônia
to4 ocorrido durante a história de vida do indivíduo com um ou mais
reforçadores primários. Estes estímulos serão denominados reforçadores condicionados e reforçadores generalizados, respectivamente.
Ao analisar o comportamento é necessário considerar os três níveis de seleção. No entanto, pelas próprias características da ciência que
preconiza a eleição de um nível de análise ou ainda um recorte para configurar o caminho de investigação de um aspecto da realidade, Skinner
(1990) propõe que a Análise do Comportamento investigue o comportamento a partir das interações organismo-ambiente que se dão no nível
ontogenético (na história pessoal de cada indivíduo), acreditando que
neste nível se façam presentes os dois outros níveis de determinação do
comportamento: o filogenético e o cultural.
Por conta desta eleição para a compreensão do processo de determinação do comportamento, uma das críticas mais frequentemente feitas ao
Behaviorismo Radical (e por extensão à Análise do Comportamento) é que o
homem seria tomado como um autômato e que não existiria a possibilidade
de um indivíduo comandar sua própria vida. A exposição feita acima, ainda
que pontual e sumarizada, impossibilita a confirmação desta crítica.
A elaboração do conceito de autocontrole por Skinner (1953/2000),
como controle ambiental exercido pelo próprio indivíduo, a partir da análise das contingências às quais seu comportamento é função (autoconhecimento), que lhe possibilita apresentar respostas (respostas controladoras) para diminuir a frequência de alguns comportamentos e/ou aumentar a frequência de outros (respostas controladas); descaracteriza a
crítica de automação humana frequentemente feita ao Behaviorismo
Radical, muito difundida no meio acadêmico (SKINNER, 1974/1993; FRANÇA, 1997; CARRARA, 1998; RODRIGUES, 1999; WEBER, 2002).
Em geral, o autocontrole é requerido em que existam contingências conflitantes. Na maioria das vezes, as consequências reforçadoras são apresentadas primeiramente que as consequências aversivas, mantendo a frequência e a probabilidade de ocorrência da resposta em níveis altos, gerando um controle competitivo (KERBAUY, 2000).
Um exemplo de controle competitivo e dos prejuízos que este pode
causar ao indivíduo pode ser observado no consumo de drogas (SILVA,
GUERRA, GONÇALVES e GARCIA-MIJARES, 2001) e na Obesidade (KERBAUY, 1972, 1977).
4
Pareamento ou emparelhamento de estímulos é o procedimento pelo qual um estímulo previamente
neutro em relação a um respondente, adquire a função de eliciá-lo, após ter sido apresentado
conjuntamente com o estímulo que originalmente eliciava o respondente em questão (SKINNER,
1953/2000).
22
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Para Hanna e Todorov (2002, p. 338) os seguintes aspectos fazem parte da análise comportamental do autocontrole:
1. Trata-se de uma contingência ou uma combinação de
contingências com duas conseqüências para uma mesma
resposta – reforçamento e punição – esta resposta é chamada por ele de controlada (Rc);
2. Envolve uma história individual onde ocorre o estabelecimento de propriedades aversivas para o comportamento
controlado, idéia esta derivada da afirmação de que respostas que reduzem a probabilidade deste comportamento podem ser fortalecidas;
3. Faz parte da contingência um segundo comportamento –
chamado por ele de controlador (Rc1 ) – que muda algum
aspecto que compõe as condições ambientais e altera a
probabilidade da resposta controlada;
4. As mudanças na contingência do comportamento controlado produzidas pelo comportamento controlador podem:
(a) reduzir/aumentar a intensidade de estímulos eliciadores ou aversivos; (b) produzir/retirar estímulos discriminativos; (c) modificar a motivação através da criação de operações estabelecedoras (emoção, drogas); (d) tornar reforçadores/punidores altamente prováveis ou improváveis; ou
(e) desenvolver alternativas comportamentais que não
impliquem punição.
Os autores concluem que “Em qualquer desses casos, a mudança produzida pelo comportamento controlador somente alterará a probabilidade desse comportamento, se a probabilidade do comportamento controlado for alterada” (HANNA e TODOROV, 2002, p. 338). Sendo
assim, é importante planejar contingências reforçadoras imediatas para
a resposta controladora, de forma a permitir seu fortalecimento.
Em resumo, podemos perceber neste item, que a Análise do
Comportamento considera o comportamento como uma relação entre
organismo e ambiente, que é construída e mantida ao longo de uma
história de vida. Embora cada indivíduo tenha traçado uma caminhada
peculiar, os processos que permeiam esta relação são plenamente acessíveis à análise científica, o que permite o estabelecimento de estratégias de modificação baseadas, sobretudo, na compreensão da função
que o comportamento tem no ambiente e nos limites e possibilidades
do repertório comportamental de cada indivíduo.
23
Universidade da Amazônia
1.2 UM POUCO DA HISTÓRIA DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO NO
BRASIL
Apesar da Psicologia, como área de conhecimento, ter se feito
presente nos escritos brasileiros desde a época do Brasil Colônia (MASSIMI, 1987; MASSIMI, 1990; ANTUNES, 2001), a Análise do Comportamento chegou ao Brasil apenas em 1961, com as aulas do Prof. Fred
Keller na USP (primeira graduação em Psicologia a surgir no Brasil). O
processo de desenvolvimento inicial dessa área do conhecimento psicológico é mais bem descrito por Matos (1996; 1998).
Durante um significativo período de tempo, as pesquisas estiveram concentradas em princípios básicos do comportamento, investigados por meio de experimentos com animais infra-humanos. Outro
campo que mereceu investimento inicial foi a área da Educação, com as
investigações sobre programação de ensino.
A partir de 1964, as contingências criadas a partir da instalação
da ditadura militar, fizeram com que a Análise do Comportamento no
Brasil fosse, por muitos anos, um sinônimo de Psicologia Experimental,
área que sofria menor controle coercitivo do Estado. Desta forma, excetuando-se a área da Educação, a ampliação das pesquisas para áreas
tradicionais como a área da Saúde se deu de forma mais lenta, o que
veio a ocorrer no início da década de 80, em tese defendida na pósgraduação do Instituto de Psicologia da USP sobre o tema “Autocontrole
do comportamento alimentar” (KERBAUY, 1972).
Além da questão relativa aos campos de pesquisa explorados,
Matos (1998) nos chama a atenção para a concentração da formação dos
primeiros Analistas do Comportamento. Para a autora, esta concentração se deu no eixo Sul-Sudeste, com exceção do Estado da Pará:
Um sólido curso de pós-graduação, com uma forte ênfase
em Análise do Comportamento, existia na Universidade de
São Paulo desde 1970. Outros foram criados, na Pontifícia
Universidade Católica de Campinas, SP, em 1972, e na
Universidade de Brasília, em 1974. Um excelente mestrado
em Educação Especial passou a ser oferecido na
Universidade Federal de São Carlos, SP, a partir de 1980, e
um mestrado em Análise Comportamental passou a ser
oferecido na Universidade Federal do Pará em 1987. Cursos
de especialização em Análise do Comportamento passaram
a ser oferecidos regularmente na Universidade Estadual
de Londrina, PR, e na Universidade de Caxias do Sul, RS.
24
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Há poucos dados sobre a migração dos Analistas do Comportamento para outras regiões do país, mas a análise dos programas de concurso para as Universidades Federais revela que a seleção de tópicos
circunscritos à Análise do Comportamento iniciou-se em meados da
década de 90. É preciso lembrar, no entanto, que na Região Nordeste já
há grupos de pesquisa consolidados e que a presença da Análise do
Comportamento vem se tornando forte, em áreas como a Psicologia
Clínica e Escolar.
1.3 O QUE VEM A SER OBESIDADE?
A Obesidade é uma doença crônica de etiologia multifatorial,
que se caracteriza pelo acúmulo anormal ou excessivo de gordura no
organismo sob a forma de tecido adiposo (ADES e KERBAUY, 2002; ALMEIDA, LOUREIRO e SANTOS, 2002; SEGAL e FANDIÑO, 2002).
O Índice de Massa Corporal (IMC)5 tem sido o método de referência para o diagnóstico da Obesidade, adotado como parâmetro por
organismos internacionais, a exemplo da Organização Mundial da Saúde (OMS), para estimar a prevalência deste distúrbio na população (DOBROW, KAMENETZ e DEVLIN, 2002). Tal índice estabelece basicamente
duas categorias para descrever a condição de um indivíduo que está
acima do peso corporal considerado normal: o Sobrepeso e a Obesidade. O sobrepeso é caracterizado quando o cálculo do IMC resulta em
índice que varia de 25 a 29,9 Kg/m2. A Obesidade é caracterizada quando o cálculo do IMC atinge índices de 30 a 34,9 Kg/m2. A Obesidade
mórbida é aferida quando o índice do IMC ultrapassa 35 Kg/m2, nesta
condição o indivíduo já excede o peso normal em mais de 40% (DAMIANI, DAMIANI e OLIVEIRA, 2002).
Outros autores alertam para as limitações do IMC, já que ele
não permite visualizar, por exemplo, a distribuição do tecido adiposo
excedente ao longo do corpo, fator comprovadamente relevante e correlacionado com algumas doenças associadas à Obesidade como o diabetes. Conforme Cuppari (2002, p.136), a Obesidade pode ser classificada em relação a forma de armazenamento e distribuição da gordura
pelo corpo em três grupos:
5
Peso corporal em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros quadrados.
25
Universidade da Amazônia
a) Obesidade andróide: também chamada troncular ou
central, lembra o formato de uma maçã. Sua presença se
relaciona com alto risco cardiovascular;
b) Obesidade ginecóide: caracteriza-se por um depósito
aumentado de gordura nos quadris, lembra o formato de
uma pêra. Sua presença está relacionada com um risco
maior de artroses e varizes;
c) generalizada.
A Obesidade e o Sobrepeso têm apresentado um aumento progressivo e significativo na população mundial nos últimos 40 anos, atingindo indistintamente crianças, adolescentes, adultos e idosos, não só
nos países chamados desenvolvidos, mas também alcançando altos níveis de prevalência em países com baixos índices de desenvolvimento,
a exemplo do que se observa na América Latina (CARVALHO, 2000; DAMIANI, DAMIANI e OLIVEIRA, 2002), passando, assim, a se configurar
como uma epidemia. No Brasil, as pesquisas apontam o mesmo avanço
na prevalência da Obesidade, sendo caracterizado por alguns autores
como uma transição epidemiológica, uma vez que o país contava com
um alto índice de subnutridos e um baixo índice de obesos no início da
década de 70, hoje conta com 40% de sua população obesa e apenas
5,7% subnutrida (OLIVEIRA, 2000; NEVES, 2003).
A Obesidade já é bem conhecida como fator de risco para patologias graves como o diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão, arteriosclerose, alguns tipos de câncer, problemas respiratórios e distúrbios reprodutivos em mulheres, dentre outros (GIGANTE, BARROS, POST e
OLINTO, 1997; ADES e KERBAUY, 2002; ALMEIDA, LOUREIRO e SANTOS,
2002; SEGAL e FANDIÑO, 2002; DAMIANI, DAMIANI e OLIVEIRA, 2002).
No entanto, as alterações e as patologias orgânicas decorrentes
da Obesidade, sobretudo a Obesidade mórbida, não expressam completamente o que este quadro pode ocasionar na vida de um indivíduo. Investigações têm indicado a relação entre Obesidade e baixa competência social6 (BARBOSA, 2001), expressa em quadros de esquiva e retraimento social (KERBAUY, 1987) e dificuldades no estabelecimento de relacionamentos amorosos (ROCHA, ABDELNOR e VANETTA, 2001; ROCHA,
ABDELNOR, VANETTA e SILVA, 2002), além de quadros de ansiedade e
depressão (GONÇALVES e OLIVEIRA, 2003; DOBROW, KAMENETZ e DEV6
Competência social pode ser definida pela expressão de sentimentos, atitudes, desejos, opiniões e/
ou direitos, adequada ao contexto situacional, respeitando-se igualmente a expressão destes mesmos
comportamentos por outros indivíduos (BARBOSA, 2001; DEL PRETTE e DEL PRETTE, 1999).
26
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
LIN, 2002), gerando consequências significativas para a autoimagem e
autoestima dos indivíduos (ALMEIDA, LOUREIRO e SANTOS, 2002), prejudicando sua interação social e, consequentemente, sua qualidade de vida.
Nos últimos anos, novos métodos têm sido construídos com vistas a realizar uma intervenção mais efetiva em quadros de excesso de
peso. Em especial, nos casos de Obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica tem sido indicada como um método eficaz para a redução de peso e
sua manutenção em longo prazo (GARRIDO JÚNIOR, 2002; OLIVEIRA,
LINARDI e AZEVEDO, 2004; BENEDETTI, 2003; FERRAZ et al, 2007).
A cirurgia bariátrica pode ter caráter exclusivo ou restritivo e
busca dificultar, com maior ou menor intensidade, a absorção de nutrientes. Essa intervenção cirúrgica pode ser dividida em procedimentos
que: 1) limitam a capacidade gástrica, ou seja, cirurgias restritivas; 2)
interferem na digestão (cirurgias disabsortivas) e; 3) uma combinação
de ambas as técnicas, isto é, cirurgias mistas (MARQUES e GRAIM, 2004;
QUADROS, HECKE e ORTELLADO, 2005).
Um conjunto de critérios estabelecidos pela Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB) é adotado para a feitura da indicação do paciente
para a realização da cirurgia bariátrica. Dentre eles estão: o paciente deve
ser portador de Obesidade tipo III (Obesidade mórbida); não ter obtido
sucesso em diversos tratamentos clínicos; apresentar comprometimento
em sua saúde derivado da presença da Obesidade; ter risco cirúrgico aceitável; ter capacidade de compreender as implicações que a feitura da
cirurgia irá gerar em termos de mudanças em seu estilo de vida.
As principais contraindicação da cirurgia são a existência de distúrbios psiquiátricos, dependência química, alcoolismo, atraso mental,
transtornos alimentares como a bulimia nervosa e resistência à mudança
de atitude alimentar e comportamental. Além disso, não é aceitável a
realização de cirurgias bariátricas em crianças, adolescentes, grávidas e
pessoas com idade avançada; possuidores de varizes esofágicas, doenças
imunológicas ou inflamatórias do trato superior; sujeitos com doença
cardiopulmonar severa e descompensadora; que tenham quadros alérgicos exuberante e nunca tenham frequentado programa de tratamento
para perda de peso, considerando a cirurgia bariátrica como tratamento
de primeira escolha (CARREIRO e ZILBERSTEIN, 2004).
Em alguns casos, é aceitável a realização de cirurgia bariátrica
em pacientes com IMC em torno de 32 e 35, desde que seja atestada a
presença de comorbidades ou tenham indicações formais do clínico,
27
Universidade da Amazônia
endocrinologista e psicólogo, uma vez que esses indivíduos encontramse com sua saúde extremamente debilitada e necessitam de melhora
urgente na sua qualidade de vida (CARREIRO e ZILBERSTEIN, 2004).
Os pacientes submetidos a esta cirurgia passam por um longo
período de adaptação à nova condição gástrica, seguindo durante alguns
meses uma sequência de passos para a reintrodução de alimentos e de
atividade física. Por conta de sua história alimentar anterior, a literatura
sobre o assunto ressalta que há necessidade da equipe responsável pela
alimentação do paciente atentar para possíveis situações, nas quais o
paciente poderá se sentir tentado a comer mais do que pode ou a ingerir
alimentos que não são tidos como saudáveis. Um exemplo de situação
perigosa é o fato de que geralmente o sujeito obeso come mais e pior
(quanto à qualidade), no final de semana do que durante os dias da semana, e com frequência, justifica esse comportamento relatando que é
mais comedido durante a semana para poder comer o que e o quanto
desejam no sábado e no domingo (GARRIDO JÚNIOR, 2002).
1.4 OBESIDADE SOB A PERSPECTIVA DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A Psicologia, como ciência e profissão, tem tomado a Obesidade como foco de análise e intervenção. Entretanto, dadas as características deste domínio do conhecimento, há na ciência psicológica diferentes formas de compreender a Obesidade que geram diferentes formas de abordá-la, dentre elas, a Análise do Comportamento.
A Análise do Comportamento tem desenvolvido pesquisas sobre o comportamento alimentar desde o estudo clássico de Ferster,
Nurnberger e Levitt (1962). Estes estudos se caracterizam pela descrição e análise do comportamento alimentar, em termos da relação organismo-ambiente construída ao longo da história dos indivíduos, visando a identificar que condições ambientais (variáveis) instalaram e mantêm o padrão de comportamento observado e, desta forma, identificam a função do mesmo. Além da avaliação de métodos de intervenção
para o estabelecimento de mudanças comportamentais e autocontrole
do comportamento dos indivíduos obesos.
Estes estudos, que inicialmente se desenvolviam dentro do
ambiente controlado do laboratório (FERSTER, NUNRBERGER e LEVITT,
1962; GOLDIAMOND, 1965), foram progressivamente estendidos para
outros settings como hospitais e consultórios psicológicos (BARBOSA,
2001, por exemplo).
28
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
No Brasil, o primeiro estudo realizado a partir do referencial
teórico e metodológico da Análise do Comportamento acerca do comportamento alimentar de obesos é de autoria de Kerbauy (1972), tese
de doutorado em Psicologia pelo Instituto de Psicologia da USP. Desde
este estudo, vários pesquisadores têm investigado este tema sob o
mesmo referencial, buscando construir conhecimentos científicos que,
em última análise, orientem ações profiláticas e/ou terapêuticas. Sem
dúvida, nestes mais de 30 anos de pesquisas brasileiras sobre o tema se
construiu um arcabouço de conhecimentos considerável.
Estes estudos levantaram questões acerca da função que o comportamento alimentar tem para o obeso, em outras palavras colocaram
a necessidade de identificar o porquê de o indivíduo obeso apresentar
um padrão de ingesta de alimento superior ao gasto de seu organismo
(KERBAUY, 1988). Responder a esta pergunta, coerentemente com o referencial teórico assumido, passa necessariamente pela descrição e
análise das contingências a que o indivíduo está exposto, ou seja, por
uma análise funcional de seu comportamento.
Estudos, como o de Silva, V. (2001), apontam que a carência de fontes
de reforçamento positivo alternativas ao alimento no ambiente do indivíduo
obeso, associada à história de exposição às contingências familiares, quando, principalmente na infância, o alimento é administrado em substituição a
outros reforçadores como contato físico, atenção etc., são fatores relevantes
para a instalação e manutenção do comportamento alimentar do obeso.
Outros estudos, a exemplo de Kerbauy (1988) e Gonçalves e
Oliveira (2003) _ este último, realizado por meio da coleta de dados
clínicos de pacientes obesos com psicólogos comportamentais - têm
apontado que o comportamento alimentar do obeso seria instalado
e mantido também por reforçamento negativo. Em situações que o
indivíduo tem contato com um estímulo pré-aversivo ou aversivo e
não há a possibilidade da emissão de respostas de esquiva e/ou fuga,
ocorre um padrão conjunto de produção de estados corporais (eventos privados) e supressão de comportamentos operantes (evento
público) denominado ansiedade (TORRES, 2000; QUEIROZ e GUILHARD, 2001), o indivíduo obeso ingeriria alimento para, pelo menos momentaneamente, reduzir os estados corporais experimentados, reforçando negativamente o comportamento de ingerir alimentos nestas situações.
É importante destacar que, coerentemente com a fundamentação epistemológica da Análise do Comportamento, a ansiedade em si
29
Universidade da Amazônia
não é tomada como causa do comportamento alimentar do obeso, mas
a situação que a gerou. Nestes termos, a ansiedade é tão produto das
contingências quanto o comportamento alimentar do obeso.
Outros estudos avaliaram contingências presentes no ambiente
social do obeso que podiam estar relacionadas ao padrão de ingestão de
alimento apresentado. Estes estudos apontaram a oferta de alimentos e
os padrões comportamentais presentes no ambiente familiar como variáveis que afetam a instalação do quadro de Obesidade. Estes mesmos
estudos também relacionam estas variáveis com as dificuldades em seguir as prescrições de dieta alimentar, em realizar exercícios periodicamente e manter a perda de peso, obtida inclusive com o uso de medicamentos (ALBUQUERQUE e GOMES, 2002; ADES e KERBAUY, 2002). Estes
estudos foram progressivamente fornecendo dados para uma área de
investigação central da Psicologia da Saúde: a adesão ao tratamento (MALERBI, 2000; FERREIRA, 2001, ZANNON e ARRUDA, 2002, por exemplo).
Outros estudos têm indicado que o indivíduo obeso é exposto a
um conjunto de contingências sociais aversivas, como rejeição de colegas, por exemplo, que têm como reflexo dificuldades de estabelecimento de relacionamentos amorosos (ROCHA, ABDELNOR, VANETTA e SILVA,
2002), retraimento social (KERBAUY, 1988), solidão, depressão e agressividade, em alguns casos (MULLER, 1999). O estudo de Barbosa (2001) ratifica a relação entre Obesidade e baixa competência social, uma vez que
os dois adolescentes estudados apresentaram melhoras nas suas relações interpessoais à medida que foi se configurando a perda de peso. É
preciso, no entanto, salientar que programas que usam apenas estratégias médicas, mesmo que evasivas, como a cirurgia bariátrica, apesar de
produzirem perda de peso, não habilitam o indivíduo a lidar com sua
nova situação (ADES e KERBAUY, 2002). Além disso, estes mesmos estudos apontam que programas que associam estratégias médicas a estratégias comportamentais são mais eficazes, uma vez que este tipo de intervenção amplia o repertório do indivíduo, em vários aspectos, inclusive no
aspecto social, permitindo que ele aprenda a lidar com as novas contingências que se configurarão no seu ambiente daí para frente. Esta constatação resultou em uma outra série de estudos que visou a construção de
programas de redução de peso que abarquem estes dois tipos de estratégias, por exemplo (COSTA, J., 1983; HELLER e KERBAUY, 2000).
A caracterização do comportamento alimentar do obeso, como
comportamento que experimenta como consequência, por um lado, de
forma mais imediata, reforço positivo e negativo e, por outro, a médio
30
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
e longo prazo, consequências aversivas relacionadas a questões orgânicas e sociais vivenciadas pelo obeso, faz com que esta área de pesquisa
esteja em franca ascensão no meio acadêmico e profissional dos Analistas do Comportamento.
Ades e Kerbauy (2002) apresentam dados que sustentam a importância da análise e intervenção em nível comportamental com o indivíduo obeso. As autoras no trecho abaixo descrevem o comportamento de indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica:
Com o tempo, M. parou de se incomodar muito com isso,
acostumou-se a comer pouco. Porém, a escolha dos
alimentos continuou sendo influenciada por antigas
preferências: “às vezes prefiro comer um biscoito e não almoçar.
Tem que ser um biscoito...”... Não é incomum encontrar
pessoas que precisam de um seguimento ainda mais
cuidadoso após a cirurgia por ter uma dificuldade muito
grande em adaptar-se à nova alimentação que deve ser
introduzida aos poucos. Pacientes relatam muita ansiedade
e até desespero por não poderem comer mais como antes...
Pacientes que entram no programa de mudança
comportamental e que iniciam a dieta antes da cirurgia
parecem estar mais prontos a aceitar a alimentação no
período pós-operatório (líquidos, papas, etc.) e parecem
ter mais consciência de que uma reeducação alimentar é
necessária. O prognóstico é bastante melhor.
O trecho acima é claro ao destacar que a mudança na escolha dos
alimentos, fundamental para promover a perda de peso, não é obtida
simplesmente com uma intervenção orgânica, por mais abrasiva que esta
seja. O indivíduo tem uma história alimentar, seu comportamento alimentar foi construído a partir de relações travadas com seu ambiente ao
longo de sua vida. A cirurgia modifica o corpo, mas não necessariamente
o comportamento, simplesmente porque este adquiriu uma função para
aquele indivíduo e a cirurgia não é capaz de alterar esta função.
Em resumo, a Análise do Comportamento não estuda a Obesidade em si, por ela se tratar de uma patologia orgânica, mas sim a relação entre o indivíduo obeso e seu ambiente que instalou e mantém
este quadro, em especial a função que o comportamento alimentar
adquiriu a ponto de fazer com que o indivíduo continue a executá-lo em
excesso e de forma inadequada, a despeito dos enormes prejuízos sentidos nos campos orgânico e social.
31
Universidade da Amazônia
Capítulo 2
______________________________________________________________
Percurso Metodológico
Capítulo 2
PERCURSO
METODOLÓGICO
32
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
2.1 A PESQUISA “ESTADO DA ARTE”
“Estado da Arte” ou “Estado do conhecimento” é uma pesquisa
de caráter bibliográfico que inventaria e analisa a produção científica
de uma dada área do conhecimento acerca de uma temática, constituindo-se, desta forma, em “... Uma exposição sobre o nível de conhecimento e o grau de desenvolvimento de um dado campo” (SPINK apud
RANGEL, 1998, p. 73).
Para Luna (1999, p. 82), o objetivo deste tipo de pesquisa é fundamentalmente responder a questões como:
[...] O que já se sabe, quais as principais lacunas, onde se
encontram os principais entraves teóricos e metodológicos, contribuindo por um lado, para caracterizar o conhecimento produzido, por outro, para desencadear reflexões
que sirvam para reorientar a investigação científica acerca
da temática em análise; ratificando sua relevância epistemológica.
Neste sentido, Gamboa (1996, p.147) afirma que, ao se referir a
pesquisas “Estado da Arte” na área da Educação:
Estudos semelhantes [Estado da Arte] aos aqui registrados
poderão contribuir para a avaliação crítica dessa trajetória
e, conseqüentemente, para potencializar o “salto
qualitativo” a que a pesquisa em educação precisa. Não é
possível transformar uma realidade sem conhecê-la. Não é
possível esse conhecimento sem o rigor da pesquisa.
Tais estudos, além disso, adquirem relevância social, uma vez
que avaliar a produção científica tem reflexos sobre a qualidade do
conhecimento produzido, que em última instância, será fornecido a
sociedade em geral, para a prevenção e o enfrentamento de problemas
cotidianos. Isto, em muitas áreas, mas especialmente na área da Saúde,
confere a estes estudos uma importância estratégica.
A julgar pela presença crescente de pesquisas “Estado da Arte”
ou “Estado do Conhecimento” no meio acadêmico brasileiro (SILVA, R.
et al, 1991; GODOY, 1995; ORTEGA, FAVERO e GARCIA, 1998; ANDRÉ, 2000;
HADDAD, 2000: MOLINA, 2007), pode-se afirmar que este tipo de pesquisa vem se expandindo e se consolidando na comunidade científica.
33
Universidade da Amazônia
2.2 RELATANDO O CAMINHO
A investigação de nosso objeto: a produção científica da Análise
do Comportamento no Brasil sobre o tema Obesidade, requereu a adoção dos seguintes procedimentos metodológicos:
1º movimento: Localização dos trabalhos científicos produzidos com as
características eleitas como objeto de estudo;
2º movimento: Leitura, identificação e caracterização dos elementos
constituintes de cada trabalho localizado e;
3º movimento: Análise dos Resultados.
2.2.1 A localização dos trabalhos
Nesta fase foi eleito um conjunto de palavras-chave que guiou a
consulta às bases bibliográficas eletrônicas e convencionais. A escolha
seguiu dois critérios: ser termo do arcabouço teórico da Análise do Comportamento que frequentemente aparece em textos de Análise do Comportamento e Saúde (a exemplo de autocontrole) (1° grupo de palavras-chave) e; ser termo comumente utilizado em textos das áreas
médica e nutricional sobre Obesidade (2° grupo de palavras-chave). O
resultado desse processo de seleção pode ser visto no quadro abaixo:
1° GRUPO
Análise do Comportamento
Autocontrole
Terapia por Contingência
Terapia Comportamental
Psicologia Comportamental
Terapia Analítico-Comportamental
Análise Comportamental
2° GRUPO
Obesidade
Sobrepeso
Obesidade Mórbida
Redução de Peso
Excesso de Peso
Transtornos Alimentares7
Cirurgia Bariátrica
Gastroplastia
Descontrole Alimentar Épisódico
Comportamento alimentar
Quadro 1. Lista de palavras-chave selecionadas para a revisão de literatura
7
Embora, a Obesidade não possa ser classificada como um distúrbio alimentar, com uma certa
frequência, ela é mencionada em estudos sobre distúrbios de compulsão.
34
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Para garantir um refinamento maior na busca optou-se também
por utilizar sempre duas palavras-chave, uma de cada grupo. Desta forma, 70 cruzamentos de palavras-chave foram realizados e utilizados nas
bases bibliográficas selecionadas.
As bases eletrônicas selecionadas seguiram dois critérios de abrangência e especificidade. Neste sentido, um exemplo de escolha por abrangência é a Plataforma Lattes do CNPq, uma vez que disponibiliza currículos
de estudantes e pesquisadores brasileiros de todas as regiões do país. A
escolha do Index Psi, por outro lado, satisfaz o critério da especificidade, já
que disponibiliza resumos de trabalhos exclusivamente da área da Psicologia. Além dessas bases, foram consultadas o Scielo, a Biblioteca de Teses e
Dissertações da USP, o Periódico Capes e o acervo das bibliotecas onde
existem cursos de Psicologia no Brasil. Desta forma, a revisão da literatura
pertinente foi realizada prioritariamente em bases eletrônicas.
Após essa incursão, obtivemos diferentes tipos de materiais: o
resumo dos textos, apenas a referência bibliográfica completa do texto
completo (em forma de artigo, teses, dissertações, por exemplo). Em
todos os casos, foi realizada uma pré-seleção que primou por identificar no material localizado o uso de termos da Análise do Comportamento. Como já foi acentuado no capítulo anterior, a produção brasileira da
Psicologia Comportamental não se restringe à Análise do Comportamento, uma vez que nos últimos anos cresce um movimento denominado Psicologia Comportamental e Cognitiva que, embora compartilhe
com a Análise do Comportamento alguns termos e técnicas, não constrói sua análise baseada nos mesmos princípios. Neste sentido, foi preciso perceber a que linha de pensamento os materiais localizados estavam circunscritos. Em alguns casos, além da leitura foi necessária a análise do currículo do pesquisador como um todo e o estabelecimento de
contato via e-mail com o mesmo.
Composta a lista de trabalhos iniciou-se o processo de captação
dos textos completos, que compreendeu a requisição dos mesmos via
COMUT ou BIREME, a solicitação de cópias aos autores, dentre outras
estratégias utilizadas. À medida que se foi acessando os mesmos iniciouse a fase seguinte.
2.2.2 Leitura, identificação e caracterização
Esta fase objetivou extrair de cada trabalho elementos que o representasse e permitissem o estabelecimento de relação com os outros
trabalhos, com vistas à composição de um quadro que fornecesse base à
35
Universidade da Amazônia
construção de uma espécie de mapa da produção científica brasileira da
Análise do Comportamento sobre o tema Obesidade. Neste sentido, dividimos em dois grupos os elementos identificados em cada trabalho:
1º Grupo: Dados bibliográficos da obra = autor, instituição de origem,
ano, título, tipo de documento bibliográfico resultante (livro,
artigo, resumo em congresso etc.); veículo de publicação, local/região;
2º Grupo: Dados característicos da pesquisa = problema de pesquisa,
objetivos, referencial teórico apresentado, metodologia (tipo
de pesquisa, local de investigação, fontes de dados, técnicas
de coleta e análise de dados); resultados e análise/discussão
teórica dos mesmos.
Para a tabulação dos dados foi elaborada uma Ficha de Análise (ver
Apêndice) que era preenchida a cada novo trabalho analisado, servindo, ao
final, como base para o estabelecimento de comparações entre os trabalhos.
2.2.3 Análise dos resultados
Nesta fase, as Fichas de Análise foram comparadas e geraram
dois tipos de análise:
1.
Análise quantitativa dos dados: tomando como parâmetro os dados
bibliográficos de cada trabalho, traçou-se um perfil da produção,
levando em consideração a década em que foi realizada, a instituição, a distribuição por região brasileira, o tipo de produção bibliográfica resultante, o veículo de publicação e os autores envolvidos.
2. Análise qualitativa dos dados: tomando como base os dados característicos da pesquisa, identificaram-se os delineamentos mais frequentes, as questões conceituais mais exploradas, os resultados e
as conclusões de cada trabalho.
A composição desses perfis não intencionou apenas ser uma
espécie de diagnóstico (fotografia da produção), tarefa que por si só já
seria relevante, mas pretendeu dar elementos à proposição de um horizonte futuro de pesquisa, que pudessem atender as novas demandas
que o fenômeno da Obesidade vem trazendo à sociedade brasileira,
intenção premente em estudos do tipo “Estado da Arte”.
36
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Capítulo 3
DADOS E ANÁLISE
QUANTITATIVA
37
Universidade da Amazônia
A presente pesquisa identificou entre os anos de 1972 e 2004
um conjunto de 78 trabalhos realizados por Analistas do Comportamento brasileiros sobre o tema Obesidade, apresentado em forma de Catálogo de Trabalhos sobre Obesidade e Análise do Comportamento (19722004) (ver Anexo).
A análise do Gráfico 1 revelou uma distribuição irregular desta
produção ao longo desses 33 anos, indicando que por vários anos (14 ao
todo) nenhum trabalho foi identificado (42,42 % da amostra de tempo
analisada).
Gráfico 1. Distribuição dos trabalhos localizados por ano.
Por outro lado, é patente a intensificação da produção a partir do final da década de 90 e nos primeiros anos do Século XXI, a tal
ponto que os trabalhos apresentados nestes últimos quatro anos totalizam 61,53% do conjunto de trabalhos realizados. O cruzamento desses
percentuais com a literatura sobre a incidência da Obesidade na população permite inferir a existência de uma correlação positiva, entre a
incidência da Obesidade (sobretudo em países em desenvolvimento
como o Brasil) e o número de trabalhos realizados por Analistas do Comportamento sobre o tema.
Para visualizar-se mais adequadamente o processo de desenvolvimento dessa produção científica, optou-se por dividir o tempo total
analisado em quatro períodos, a saber: 1) década de 70 (1971-1980); 2) dé38
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
cada de 80 (1981-1990); 3) década de 90 (1991-2000) e, por fim, 4) os primeiros anos do Século XXI (2001-2004). A partir dessa escala de tempo pode-se
verificar a distribuição da produção científica em cada período no Gráfico 2.
Gráfico 2. Distribuição dos trabalhos localizados pelos quatro
períodos de tempo analisados.
A análise do Gráfico 2 permite afirmar que a produção e divulgação dos trabalhos tiveram um crescimento significativo na passagem da
década de 70 para a década de 80 (333,33%). Neste processo, observouse que o número de trabalho praticamente manteve-se estável no período subsequente, experimentando um aumento significativo no último período analisado (242,85%).
Gráfico 3. Distribuição dos trabalhos localizados por região
brasileira dentro dos quatro períodos de tempo analisados.
39
Universidade da Amazônia
A análise do Gráfico 3 demonstra a regularidade da produção
científica nas Regiões Sudeste e Centro-Oeste. Embora, haja uma diferença significativa no volume de trabalhos realizados nas duas regiões,
uma vez que, a primeira aparece como a região que mais produziu trabalhos sobre o assunto (28 trabalhos), e a segunda figura, como a terceira região em número de trabalhos produzidos (15 trabalhos).
Um outro aspecto perceptível no Gráfico 3 é a expressiva participação que a Região Sul passa a ter neste cenário a partir da década de
90, o que lhe rendeu inclusive o segundo lugar no número de trabalhos
produzidos (24 trabalhos), com uma diferença discreta em relação ao
primeiro lugar.
Outro aspecto patente é a entrada da Região Norte no circuito
de pesquisas sobre o tema nos primeiros anos do Século XXI, mas que já
se apresenta de forma promissora, superando, dentro desse período, o
número de produções da Região Centro-Oeste, uma Região, como foi
assinalado desde o início, com uma tradição de pesquisas sobre o tema,
sustentada pela produção científica da UnB.
Por fim, a ausência da produção de trabalhos na Região Nordeste
enseja a reflexão sobre as contingências que poderiam ter configurado e
mantido este índice. A construção de hipóteses que justifiquem este quadro tomou basicamente dois caminhos: a análise do mapa de distribuição
de fomento à pesquisa no Brasil e; o levantamento da história da chegada
e disseminação da Análise do Comportamento em nosso país.
Diversos eventos em torno do tema “fomento à pesquisa” têm
sistematicamente indicado a alta concentração de recursos nas Regiões
Sudeste e Sul, onde se localiza o maior número de universidades e
institutos de pesquisa, bem como o maior número de cursos de pósgraduação stricto sensu (mestrado e doutorado), algo em torno de 89%
do total de recursos para a pesquisa no Brasil (ver DINIZ e GUERRA,
2002). Regiões como a Norte perfaz apenas 1 % desse montante, além
do que, conta com um reduzido número de institutos de pesquisa e
pós-graduações stricto sensu, a maioria delas com tempo de instalação
bem recente. Esta forma de distribuição dos investimentos tem reflexos no desenho do mapa da produção científica brasileira, do qual as
investigações sobre a Obesidade, a partir da Análise do Comportamento, faz parte.
No entanto, este argumento por si só não dá conta de explicar os
resultados obtidos pela Região Nordeste, já que a Região Norte, apesar
dos recursos escassos e do número reduzido de cursos de graduação e
40
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
pós-graduação, especialmente na área da Psicologia, passa a compor um
polo de produção sobre o tema nos primeiros anos do Século XXI.
Desta forma, foi preciso abstrair outras dimensões e características
da Região Nordeste para compreender seu desempenho. Neste sentido, a
análise da história da chegada e disseminação da Análise do Comportamento (exposta brevemente no Capítulo 1) aparece como uma opção de
análise promissora. Como foi discutido naquele momento do texto, a concentração da formação dos Analistas do Comportamento no eixo Sul-Sudeste, a discreta migração para as universidades das outras regiões, exceto
a Universidade Federal do Pará, se apresentam como fatores relevantes,
por um lado, para a compreensão da ausência de trabalhos no período
analisado na Região Nordeste e, por outro, da localização de uma linha de
investigação promissora na Região Norte, no Estado do Pará.
Gráfico 4. Distribuição dos trabalhos localizados pelas instituições
geradoras em cada um dos quatro períodos de tempo analisados.
A análise do Gráfico 4 demonstra que a concentração da produção científica se deu em instituições de Ensino Superior com status de
Universidade. Observou-se que houve, sobretudo, a partir dos primeiros anos do Século XXI a presença dessa produção tanto em universidades públicas, quanto privadas (ver Gráfico 5). É possível perceber, também no Gráfico 4, que houve uma distribuição equilibrada no número
de trabalhos entre instituições públicas e privadas nas Regiões Norte e
Centro-Oeste, não observada nas Regiões Sul e Sudeste, que têm mais
trabalhos produzidos em instituições privadas e em instituições públicas, respectivamente.
41
Universidade da Amazônia
Gráfico 5. Distribuição dos trabalhos localizados por tipo de instituição
geradora nas quatro Regiões Brasileiras em cada um dos quatro
períodos de tempo analisados.
Dentre as universidades brasileiras, a USP apresentou a produção mais constante sobre o tema, seguida da UnB e da UCG que apresentaram produções em três dos quatro períodos de tempo analisados.
É possível perceber também que a Região Sul destaca-se como a região
na qual a produção sobre o tema envolve mais Instituições de Ensino
Superior (IES), existindo inclusive parceria entre algumas delas.
Gráfico
6. Distribuição
dos
trabalhos
por tipogerada
de produção
Gráfico
6. Distribuição
dos trabalhos
localizados
por tipolocalizados
de produção bibliográfica
nos quatro períodos
bibliográfica gerada nos quatro
de tempoperíodos
analisados. de tempo analisados.
42
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A análise do Gráfico 6 revela que a maior parte dos trabalhos
produzidos tomou a forma de resumos de congresso (41,02%), concentrados em três dos quatro períodos de tempo analisados. Sendo que a
maioria desses trabalhos apresentados como resumo não foi veiculada
de outra forma (por meio de artigos, por exemplo), comprometendo assim a divulgação para um público maior de possíveis interessados e beneficiários do conhecimento produzido. A produção de trabalhos de conclusão de curso e artigos em periódicos científicos foi, respectivamente,
o segundo e o terceiro tipo de produção mais frequente. Além disso, é
necessário destacar dois outros dados: 1) a não localização de livros sobre
Obesidade que utilizem os conceitos e ferramentas de análise da Análise
do Comportamento, embora, se tenham localizados livros que ora ou
outra faziam uso de termos compatíveis com essa abordagem psicológica
(HELLER, 2004); 2) a localização de apenas uma tese de doutorado sobre o
tema Obesidade, a partir da visão da Análise do Comportamento, curiosamente a primeira produção localizada no Brasil, datada de 1972, o que
significa mais de três décadas sem a realização de um estudo de maior
profundidade acadêmica sobre o tema, fato preocupante, uma vez que,
em geral, uma tese de doutorado é um passo importante para a instalação ou/e fortalecimento de grupos de pesquisa.
Gráfico 7. Distribuição dos trabalhos localizados
por número de autores.
A análise do Gráfico 7 releva que a maioria dos trabalhos produzidos foi realizada por apenas um autor (55,12%). Na consulta ao Catálogo de Trabalhos (ver Anexo), percebe-se que isso se deve ao fato de
43
Universidade da Amazônia
que as pesquisas que deram origem aos mesmos são comumente realizadas individualmente (teses, dissertações, monografias de especialização, por exemplo). Além disso, é esperado que os autores dessas
pesquisas as levem ao conhecimento da comunidade científica (por meio
de congressos) durante mais de uma fase da execução e mesmo após a
sua conclusão, o que gerou mais de um trabalho apresentado referente
a mesma pesquisa.
Trabalhos que envolvem mais de um autor foram registrados
somente a partir da década de 90. No entanto, não foi possível identificar grupos de pesquisa consolidados que investiguem a temática da
Obesidade sob a óptica da Análise do Comportamento. Por outro lado,
é possível perceber a presença significativa de pesquisadores, que juntamente com seus orientandos, vêm priorizando estas investigações. A
consulta ao Quadro 2 consubstancia essa afirmação:
Quadro
2. Número
derealizados
trabalhos
orientadosidentificados,
por novedistribuídos
pesquisaQuadro
2. Número
de trabalhos
e/ourealizados
orientados pore/ou
nove pesquisadores
nos
dores
identificados,
distribuídos
quatro
períodos
de tempo analisados.
nos quatro períodos de tempo analisados.
A análise do Quadro 2 demonstra, inicialmente, que os nove
pesquisadores que realizaram e/ou orientaram trabalhos sobre Obesidade e Análise do Comportamento são todos do sexo feminino, na sua
maioria com pós-graduação stricto sensu em nível de mestrado.
44
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
No que tange à distribuição temporal dessas pesquisas, verificouse que nas décadas de 70 e 80 houve a concentração dos estudos nas
mãos de duas pesquisadoras: Rachel Kerbauy (USP) e Jacira Cunha (UnB/
UCG), que na maioria das vezes publicaram seus trabalhos individualmente. A consulta ao Catálogo de Trabalhos permite identificar que a
maioria desses trabalhos foi publicada em apenas um periódico “Ciência
do Comportamento: teoria, pesquisa e prática” (1985), editado pela UCG,
escritos por Jacira Cunha, que para a elaboração desses artigos tomou
como base os estudos realizados por ocasião de sua dissertação de mestrado (UnB, 1980), orientada pelo Prof. Dr. João Cláudio Todorov. Este
periódico se constituiu na última publicação localizada da autora.
Da mesma forma, os trabalhos feitos por Rachel Kerbauy (USP)
são desdobramentos de sua tese de doutorado, a primeira e única no
Brasil sobre a temática da Obesidade sob a óptica da Análise do Comportamento. É preciso destacar que a autora é a única a se fazer presente no quadro de trabalhos nas quatro décadas analisadas.
Até a década de 90, foi possível identificar uma pesquisadora envolvida com o tema: Cristina di Benedetto (UNIPAR). A pesquisadora inaugura sua produção por ocasião da apresentação de uma comunicação científica na II Jornada de Psicologia Internacional (Umuarama, 1999), e tornase a pesquisadora que, quantitativamente, mais realizou e orientou pesquisas sobre o tema entre os anos de 2001 - 2004.
Seguindo a tradição de partir de pesquisas produzidas por ocasião
de cursos de pós-graduação strictu sensu, Débora Barbosa (USP) passa a
integrar o conjunto de pesquisadoras que investiga a Obesidade a partir de
2000, quando da apresentação de diferentes frutos de sua pesquisa de
mestrado (USP, 2001), realizada sob a orientação da Profª. Drª Sônia Meyer.
Sem dúvida, foi nesse período (2001 a 2004) que uma quantidade
maior de Analistas do Comportamento desenvolveu ou orientou pesquisas sobre o tema, das quais se destacam os trabalhos de Diane Laloni (PUCCAMP), Eleonora Ferreira (UFPA), Vera Raposo do Amaral (PUCCAMP), Maíra Baptistussi (UNIPAR) e Lúcia Cristina Cavalcante da Silva (UNAMA), que
diferentemente da trajetória das outras pesquisadoras, não iniciaram suas
produções sobre o tema em suas dissertações ou teses8. Desta forma, observou-se que o encontro com a temática se deu por meio do estudo de
outros temas correlacionados e despertou nessas profissionais o interesse
em pesquisar a Obesidade, seja por meio de trabalhos individuais, seja por
meio da orientação de trabalhos.
8
Afirmação baseada na análise das informações disponíveis na Plataforma Lattes (www.cnpq.br/
plataformalattes)
45
Universidade da Amazônia
Capítulo 4
DADOS E ANÁLISE
QUALITATIVA
46
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A pretensão inicial de ler e analisar o conjunto total de trabalhos
veiculados por Analistas do Comportamento sobre o tema Obesidade
enfrentou ao menos dois obstáculos para se concretizar: 1) a maioria
dos trabalhos localizados foi veiculada em anais de congressos, na forma de resumo (41,02%) ou de trabalho completo (2,56%), o que restringe o seu acesso ao grupo de pessoas que esteve presente nesses eventos; 2) boa parte dos outros tipos de trabalhos (teses, dissertações,
monografias de conclusão de especialização de trabalhos de conclusão
de cursos de graduação) só estavam disponíveis nas instituições onde
foram produzidos (16,66%), o que criou a necessidade da captação de
parte deles por meio de sistemas de comutação como o COMUT e similares, que, por exemplo, infelizmente, não dão acesso a Trabalhos de
Conclusão de Curso (TCC).
Algumas estratégias foram montadas com vistas a aumentar o
número de trabalhos a serem submetidos à análise qualitativa: 1) enviamos e-mails para os autores explicando o teor da pesquisa, listando os
trabalhos desejados e solicitando o envio dos mesmos, da forma que
lhes fosse mais conveniente (e-mail, correio, fax etc); 2) enviamos a
referência completa para pessoas de nosso círculo de amizade que trabalhavam e/ou estudavam em universidades que provavelmente teriam alguns dos trabalhos desejados em seu acervo.
O resultado desse esforço concentrado pode ser visualizado no
Quadro 3:
PERÍODO
TRABALHOS
TRABALHOS
%
DE TEMPO
LOCALIZADOS
OBTIDOS
Década de 70
3
2
66,66
Década de 80
13
8
61,53
Década de 90
14
05
35,71
2001-2004
48
15
31,25
TOTAL
78
30
38,46
Quadro
Quatro
3. Proporção
3. Proporção
do número dedo
trabalhos
número
obtidos
desobre
trabalhos
o número de
obtidos
trabalhossobre
localizados
o número
nos quatro períodos
de
de tempo trabalhos
analisados.
localizados nos quatro períodos de tempo analisados.
47
Universidade da Amazônia
O Quadro 3 demonstra que foi possível obter um nível de captação satisfatório dos trabalhos realizados nas décadas de 70 e 80, permitindo a configuração de uma análise representativa da produção científica desses períodos. O mesmo não se pode afirmar quanto aos dois
períodos de tempo posteriores, em que foi possível captar menos da
metade da produção.
Estes dados levaram à feitura de nova consulta e, por conseguinte, nova análise dos dados disponíveis no Catálogo de Trabalhos
sobre Obesidade e Análise do Comportamento. Percebeu-se que uma
parte dos trabalhos não captados eram produtos de uma mesma pesquisa, a qual se conseguiu captar sob outra forma.
Por exemplo, a dissertação de mestrado de Débora Barbosa, feita na USP sob a orientação da Profª. Drª Sônia Meyer, foi defendida em
2001, apresentada na forma de resumo em um congresso em 2002, publicada como artigo em periódico em 2003 e tornou-se capítulo de livro
em 2004. Soma-se a isso que a mesma autora apresentou dois outros
trabalhos na forma de resumos em congresso na década de 90 que vieram a compor sua dissertação em 2001.
Sendo assim, uma mesma pesquisa teve como resultado seis
trabalhos, dos quais foi possível captar o principal deles: a dissertação.
Da mesma forma, podemos citar outros casos: Patrícia Bezerra (dissertação em 2001 e resumo em congresso em 2002); Mariene Casseb, sob a
orientação de Eleonora Ferreira (TCC e artigo em 2002); Diane Laloni
(resumo em congresso em 2003 e capítulo de livro em 2004) e Terezinha
Smokowicz (monografia de especialização em 1996 e artigo em 1997).
É preciso ressaltar que a veiculação dos resultados de uma mesma pesquisa em diversos espaços e formatos não é apenas comum, mas
também é desejável, haja vista a necessidade de atingir o público potencialmente interessado no conhecimento produzido.
Levando em consideração esta reconfiguração da análise, podese dizer que, na verdade, foi possível atingir indiretamente 50% dos
trabalhos da década de 90 e 57,14% dos trabalhos apresentados entre
os anos de 2001 a 2004, o que permite tecer comentários mais consistentes sobre a produção científica nesses dois períodos de tempo.
4.1 A PESQUISA NA DÉCADA DE 70
Três trabalhos, sendo uma tese de doutorado (KERBAUY, 1972),
um artigo publicado em periódico científico derivado da mesma (KER48
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
BAUY, 1977) e uma dissertação de mestrado (Cunha em 1980), resumiram a produção científica da Análise do Comportamento sobre a Obesidade nesta década.
Kerbauy (1972; 1977) realizou uma pesquisa experimental que
teve o objetivo de estabelecer e aumentar a possibilidade dos sujeitos
de automanipular seu comportamento alimentar, por meio de um conjunto de técnicas de autocontrole, inspiradas em Skinner (1953/2000), a
partir das linhas gerais do experimento de Ferster, Nurnberger e Levitt
(1962), que teriam como fim, capacitar os sujeitos a analisar as condições antecedentes e consequentes de seu comportamento alimentar,
gerando uma perda de peso gradual.
Quinze mulheres com problemas de superalimentação, com idade variando de 15 a 62 anos, foram recrutadas para o estudo por meio de
anúncios em jornais e avisos em salas de aula de cursos de graduação em
Psicologia. Os critérios de seleção foram: 1) ser maior de 15 anos; 2) não
ter suspeita de gravidez; 3) ter no mínimo 10% acima do peso ideal10; 4)
não estar realizando tratamento psicológico ou para emagrecer; 5) não
apresentar outras queixas comportamentais (checado na 1ª entrevista)
e; 6) não apresentar outras variáveis fisiopatológicas.
Uma vez selecionadas, as mulheres foram distribuídas em quatro
grupos por ordem de apresentação. O primeiro grupo (GI), composto por
sete integrantes, foi o único a receber atendimento individual. O segundo
(GA1) e o terceiro grupo (GA2), compostos por três sujeitos cada e o quarto
grupo (GB), composto de dois sujeitos, receberam atendimento em grupo.
As técnicas de autocontrole utilizadas neste estudo foram: restrição física, mudança de estímulos, privação e saciação, manipulação
de condições emociomais, estimulação aversiva, autorreforçamento,
autopunição e comportamento incompatível. Além delas, os sujeitos
recebiam as seguintes instruções verbais: dar garfadas espaçadas e evitar comer enquanto desenvolviam outra atividade. Todos os sujeitos
assinavam uma espécie de contrato (por volta da terceira sessão) no
qual estavam especificadas as obrigações de ambos, experimentador e
sujeito, com relação ao programa.
As sessões foram realizadas na Clínica de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras do Instituto “Sedes Sapientiae”
(São Paulo) e seguiam sempre a mesma ordem: 1. análise das fichas
10
O cálculo do excesso de peso tomou como referência seguinte fórmula: peso atual – peso ideal / peso
ideal X 100. Para a leitura dos resultados utilizou-se a tabela da Metropolitan Life Insurance Company
– USA (1959).
49
Universidade da Amazônia
de alimento preenchidas pelos sujeitos (exceto os sujeitos do GB,
que não recebiam essa ficha); 2. relato dos sujeitos sobre as modificações comportamentais obtidas e das dificuldades encontradas, acompanhado de discussões e propostas de soluções alternativas, bem
como treinamento de respostas verbais quando necessário; 3. apresentação dos conceitos da Análise Experimental do Comportamento,
por meio de explicações do experimentador e a partir de exemplos
fornecidos pelos próprios sujeitos no decorrer da explicação e também sobre o regime alimentar e hábitos saudáveis (este último, para
todos os sujeitos exceto os do GB); 4. tarefas propostas para instalar
ou manter desempenhos e; 5. pesagem dos sujeitos e registro do peso
pelos próprios sujeitos em um gráfico.
O número de sessões variou para cada sujeito, mas a sequência das
sessões foi sempre a mesma. As nove primeiras sessões eram suficientes
para apresentar e justificar as técnicas empregadas. Nas outras ocorreu o
acompanhamento e os esclarecimentos requeridos pelos sujeitos.
A medida utilizada para avaliar a modificação do comportamento alimentar dos sujeitos foi o peso. Os sujeitos eram pesados após
cada sessão. Além disso, tomando como base o registro feito pelos sujeitos sobre seus hábitos alimentares durante sete dias antes do início
do programa (linha de base), observou-se as modificações ocorridas já
durante o programa, por meio dos relatos nas sessões.
O tempo total de participação dos sujeitos variou de três a sete
meses, bem como o número de sessões oscilou de 12 a 44 sessões, já
que a periodicidade foi muito variada.
Os resultados mostraram que todos os sujeitos atendidos individualmente perderam peso, apesar da grande variabilidade intragrupo. Dos oito sujeitos atendidos em grupo, apenas um aumentou de
peso (sujeito MR do GA1).
A autora estabeleceu uma comparação dos seus resultados com
um conjunto de estudos anteriores (Stuart em 1967; Harris em 1969;
Wollersheim em 1970; Hall em 1972; Harris e Bruner em 1971; Stuart
em 1971), embora tenha ressaltado que isto não é completamente
pertinente, haja vista as diferenças significativas nos procedimentos
usados em seu estudo e nos estudos citados. Como resultado dessa
comparação, a autora identificou a variabilidade e arbitrariedade dos
critérios usados pelos diferentes estudos para julgar a perda de peso
semanal como satisfatória, o que dificulta a obtenção de um referencial comum. Neste sentido, a autora sugeriu a elaboração de um crité50
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
rio aceitável, tomando como base a análise do processo de perda de
peso de cada sujeito, comparado em diferentes situações (sujeito de
seu próprio controle, metodologia amplamente utilizada na Análise
do Comportamento).
A autora elencou as cinco principais dificuldades metodológicas
da pesquisa: 1. o controle exercido pela lista de alimentos com contagem de calorias, a tal ponto de os sujeitos passarem a dar menor importância para a análise das condições antecedentes e consequentes do
comportamento alimentar; 2. a limitação da estratégia de pesagem dos
sujeitos como método de avaliação de modificação de hábitos alimentares, já que não permite acompanhar o processo de modificação ocorrendo e não funciona como reforçador contingente à emissão de cada
novo hábito alimentar; 3. a falta de uma estratégia para combater o
controle concorrente que o meio dos sujeitos exerceu sobre o seguimento do programa; 4. a necessidade de elaborar mais especificamente o contrato com vista a torná-lo de fato uma variável independente e
5. a dificuldade de checar a veracidade dos registros apresentados pelos sujeitos.
A autora apresentou também alguns indicativos para futuras pesquisa na área: 1. avaliar o controle exercido pelo conceito que o sujeito faz de si no processo de perda de peso, em que medida “se achar
magro” ou “se achar gordo” pode servir de esquiva para aderir e/ou
desistir de um programa de redução de peso; 2. avaliar o efeito de
iniciar o treino de autocontrole por situações menos complexas e com
uma história de condicionamento menos forte que a situação de alimentação; 3. avaliar separadamente o efeito de cada uma das técnicas de autocontrole utilizadas sobre a perda de peso; 4. avaliar a natureza de alguns operantes encobertos incompatíveis com o comer em
excesso que poderiam aumentar a eficácia dos procedimentos para
perda de peso.
A autora concluiu que quatro técnicas seriam fundamentais para
perda de peso: controle da situação; atividades incompatíveis; garfadas
espaçadas e; autorreforçamento. Com relação a este último, a autora
considerou robustos os resultados de seus efeitos sobre a perda de
peso, haja vista que somente o grupo que fez uso dessa técnica teve
perda de peso significativa, talvez pelo fato de que estes indivíduos
resolveriam por meio dessa técnica o problema do não reforçamento
contingente de cada emissão do comportamento adequado, variável
crítica em programas que envolvam técnicas de autocontrole.
51
Universidade da Amazônia
A comparação do texto da tese (KERBAUY, 1972) com o texto do
artigo (KERBAUY, 1977) permite verificar um alto grau de semelhança
entre os mesmos, exceto o fato de que o artigo traz ao menos duas
referências bibliográficas publicadas após a defesa da tese.
O outro trabalho realizado dentro da mesma década, infelizmente não pôde ser captado a tempo de ser incorporado diretamente em nossa análise (Cunha em 1980). No entanto, a análise de três
artigos publicados pela autora (CUNHA, 1985a, 1985c, 1985e) em um
número especial do periódico “Ciência do Comportamento: teoria,
pesquisa e prática” (volume 1, número 1) permitiu trazer à discussão, ao menos parcialmente, o conteúdo da referida dissertação,
especialmente sua fundamentação teórica.
No primeiro desses artigos (CUNHA, 1985c), a autora discute
as seguintes questões: a Obesidade ao longo da História da humanidade; a incidência da Obesidade nos Estados Unidos, os fatores que
teriam contribuído para esta prevalência e; as consequências da Obesidade para a vida diária dos indivíduos, com ênfase nas questões
sociais. Sobre os fatores contributivos à Obesidade, a autora destacou o papel dos nutricionistas, na medida em que processaram mudanças significativas nos alimentos com o incremento de vitaminas
e aminoácidos. Além disso, a autora referiu como fator contributivo
a associação alimentação-recreação (ver TV, por exemplo). Por fim,
indicou que estas mudanças de hábitos alimentares vêm acompanhadas de mudanças nos padrões de gastos de energia, causados
pelo sedentarismo. Ainda com relação às causas da Obesidade, tomando como exemplo o caso de mulheres brasileiras casadas, apontou o uso constante de anticoncepcionais. A autora encerrou o artigo lembrando que o conceito de Obesidade sofre a ação de fatores
culturais e históricos.
No segundo artigo (CUNHA, 1985e), a autora apresentou alguns estudos desenvolvidos na área médica que indicam o tratamento da Obesidade como “extremante difícil”, no qual se consegue apenas “modestos resultados”. Em vista desse quadro, Ferster, Nurnberger e Levitt em 1962 delinearam um programa comportamental para
redução de peso que utilizava técnicas de autocontrole, programa este
que serviu de modelo para vários estudos posteriores. Neste sentido,
a autora tomou o pensamento de Wooley e colaboradores em 1979 e
apresentou a definição comportamental para a Obesidade:
52
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
O maior pressuposto no tratamento comportamental da
Obesidade é que o peso exagerado está diretamente
relacionado a excesso de consumação de alimentos,
resultado da falta de hábitos adequados de alimentação.
Hipotetizam que comportamentos aprendidos, para
contribuir para a superalimentação, devem incluir taxas
consumatórias rápidas, grandes bocadas, comer
freqüentemente, ingestão de grandes quantidades de
alimento em uma dada refeição ou lanche, etc. Estes
comportamentos são conhecidos como operantes,
reforçados pelo prazer de comer e sob o controle parcial de
dicas ambientais, associadas com comida que servem como
estímulo discriminativo para o comportamento de ingerir
(Wooley et alli, 1979). Uma explicação comum de
superalimentação é que as consequências reforçadoras
são imediatas, enquanto que as aversivas são atrasadas
(CUNHA, 1985e, p. 30).
Baseado nesta compreensão da obesidade, a autora expõe quais
seriam as estratégias de um tratamento comportamental:
a) prover reforçamento imediato para o “comer apropriado”
ou abstenção de alimentos que levam à Obesidade;
b) diminuir a força do prazer como um reforçador para
comida;
c) fazer conseqüências negativas de longo prazo mais
salientes nas horas de refeições ou comida;
d) eliminar as dicas de alimento que servem como estímulo
discriminativo;
e) estreitar a lista de estímulos discriminativos para
comida, restringir o tempo e lugar onde o alimento ocorre
(CUNHA, 1985e, p. 30).
A autora apresentou o esquema teórico proposto por Stuart e
Davi em 1972. A análise funcional do comportamento de comer é a base
para a identificação dos estímulos antecedentes que servem de dica
para a emissão desse comportamento, de forma a permitir que um comportamento que tenha o objetivo de competir com o comportamento
de comer possa ser planejado para ocorrer, investindo assim, na construção de “... Uma série de passos que levem à eliminação, supressão
ou fortalecimento dos antecedentes selecionados (STUART e DAVIS,
1972)” (CUNHA, 1985e, p. 32).
53
Universidade da Amazônia
A autora passou a analisar estudos que defenderam a importância do reforçamento social nos programas de redução de peso.
Neste sentido, ela indicou que parte dos reforços sociais deve ser
contingente não apenas a comportamentos que resultem na redução
de peso, mas também fortalecer “... Atitudes gerais a respeito do alimento e gastos de energias” (CUNHA, 1985e, p. 32), como é o caso da
prática de exercícios.
A “importância da taxa de peso” é outro tópico apresentado.
Citando Stuart em 1972, a autora destacou a função discriminativa da
pesagem e sugeriu que esta seja realizada ao menos três vezes ao dia,
servindo de “dica” ou “lembrete” para o sujeito sobre o programa. Além
disso, as oscilações de peso verificadas nas pesagens fornecem ao sujeito “... Evidências diretas sobre o efeito do alimento e bebida sobre o
seu peso. Isto tem função de estímulo aversivo suave, periódico, associado com a superalimentação” (CUNHA, 1985e, p. 32).
O “balanceamento de energias” foi outro tópico apresentado
como problemático nos programas de redução de peso, haja vista que a
dieta deve ser configurada de forma a incluir os mais diversos nutrientes, uma vez que a falta de um acarreta alterações na metabilização de
outros. No bojo desta discussão, a autora introduziu o próximo item “O
problema das dietas”. Citando um trabalho de Leeuw em 1979, a autora
destacou o pensamento do autor afirmando que a maioria das dietas
hipocalóricas é ineficiente ou perigosa, seja pela supressão de nutrientes importantes, seja pela ineficiência em longo prazo. Para o autor
citado, a terapia comportamental se apresenta como uma alternativa
efetiva na redução de peso. Ao final, ele adverte para a necessidade de
garantir que a “guerra seja vencida” com uma perda efetiva e duradoura
do peso, e que não é suficiente produzir reduções temporárias de peso.
No terceiro artigo (CUNHA, 1985a), a autora apresentou uma revisão geral do uso de técnicas comportamentais, tanto respondentes
como operantes, nos programas de redução de peso, bem como indicou seus problemas metodológicos. Excetuando-se a referência a um
estudo piloto feito pela própria autora durante sua dissertação (Cunha
em 1980) e ao artigo de Kerbauy (1977), toda a literatura analisada pela
autora foi produzida nos Estados Unidos.
A autora iniciou seus argumentos a favor da aplicação de técnicas
comportamentais em programas de redução de peso listando basicamente dois motivos: 1. o baixo índice de sucesso dos tratamentos médicos e psicoterápicos tradicionais e; 2. o fato da redução de peso ser
54
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
um campo promissor para a testagem de problemas conceituais e teóricos da abordagem comportamental (população abundante; manipulação fácil de variável independente – condições de tratamento).
As técnicas de condicionamento respondente foram definidas
pela autora como o:
[...] Emparelhamento de um evento que tem valor positivo
com outro evento que tem valor negativo. O objetivo destes
dois estímulos emparelhados com valores contrários é tanto
criar uma reação positiva a um estímulo previamente
negativo [...] como criar uma reação negativa a um estímulo
previamente positivo... Em Programas de Redução de Peso,
a abordagem respondente é constituída de técnicas
aversivas para enfraquecer a atratividade do alimento
(CUNHA, 1985a, p. 42).
Os estímulos aversivos escolhidos para o emparelhamento foram vinagre, choque elétrico, odor de alimento deteriorado e redução
do ar inspirado (segurar a respiração). Os experimentos envolviam uma
quantidade pequena de sujeitos, na sua maioria mulheres obesas, e
apresentavam uma variação expressiva nos resultados tanto de perda
de peso quanto de manutenção do peso perdido. Sobre eles, a autora
afirmou que “... Não são suficientemente claros, exigindo novas pesquisas e delineamentos mais acurados com maior número de sujeitos.
O motivo que levou as pessoas a perderem peso, nestes experimentos
não ficou claro” (CUNHA, 1985a, p. 43).
Em meio à descrição de técnicas de condicionamento aversivo,
a autora destacou a sensibilização encoberta. Esta técnica compreende o emparelhamento do comportamento indesejável com imagens
nocivas de náuseas e vômito (estímulos aversivos). A autora citou um
estudo clínico clássico de Cautela em 1972, que afirma que o estímulo
mais apropriado para estabelecer condicionamento aversivo é a naúsea, mais adequado inclusive que o choque elétrico. No entanto, a
revisão dos resultados de dois outros estudos, um deles que inclusive
replica o estudo de Cautela, não permitiu confirmar a efetividade
dessa técnica. Outros autores, como Abramson em 1973, indicaram a
utilização dessa técnica com vista à redução da consumação de um
alimento específico em uma situação específica e sugerem que seja
avaliada experimentalmente a generalização desses resultados para
outros alimentos e situações.
55
Universidade da Amazônia
A autora finalizou sua análise dos estudos que usam técnicas aversivas tomando como parâmetro a discussão feita sobre o assunto por
Stuart em 1972:
[...] Apesar do entusiasmo inicial, há apenas uma pequena
efetividade como um programa geral de tratamento de
Obesidade, podendo ser combinada com outras técnicas
em casos específicos.
[...] Stuart (1972) apresenta algumas explicações. Segundo
ele, o fracasso pode estar, em parte, ligado diretamente
ao fato de que punição leva a alto controle discriminativo
sobre o comportamento, isto é, o sujeito aprende a suprimir
a primeira resposta na presença do agente punidor, mas
provavelmente aquela resposta ocorrerá em sua ausência.
Há ainda uma segunda explicação: é possível que o ato de
comer, reforçamento positivo, é tão forte que este
desconforto associado à intervenção aversiva pareça trivial
quando comparado com o grande prazer associado ao
comer (CUNHA, 1985a, p. 44).
A partir desse momento a autora passou a tratar das técnicas de
condicionamento operante, que se caracterizam por objetivar o fortalecimento ou enfraquecimento de respostas existentes que ocorrem
sob o controle de determinados estímulos antecedentes e conseqüentes. A autora apresentou os resultados de cinco estudos com pacientes esquizofrênicos institucionalizados, nos quais foi utilizado reforçamento e punição operante. O número de sujeitos envolvidos nestes estudos foi reduzido (no máximo cinco) e o experimentador tinha
um amplo controle sobre o ambiente dos sujeitos, a ponto de conseguir restringir o acesso a doces, por exemplo. Os reforçadores eram
contingentes ao resultado da pesagem do sujeito, que foi feita em
intervalos diferentes em cada estudo (de uma vez por semana até
três vezes ao dia) e variaram em termos de reforçador usado de fichas
em sistema de “token economy”11 até reforço social. Um dado interessante foi obtido com a observação dos efeitos no peso gerados
pela retirada por duas vezes de um sujeito da instituição, o que resultou em uma interrupção momentânea do programa. Nessa situação,
11
Economia de fichas é um sistema de reforçamento no qual ocorre a administração de fichas como
reforço imediato, posteriormente trocadas por outros reforçadores, a partir de critérios que estabelecem uma razão entre número de fichas e reforçadores específicos (para mais detalhes ver Borges,
2004 e Scarpelli, Costa e Souza, 2006).
56
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
observou-se que na primeira interrupção houve aumento de peso,
fato este não repetido na segunda vez. Estes e outros dados mais específicos levaram a autora a concluir que:
Os casos apresentados, deixam ver de maneira clara que
pacientes psicóticos perdem peso dentro de um hospital
psiquiátrico, se seu ambiente for programado de tal
maneira que a perda de peso se torne importante para
eles. Ninguém argumenta a efetividade destes programas
com paciente psiquiátrico; a pergunta é acerca da
permanência destas mudanças (CUNHA, 1985a, p. 46).
O outro conjunto de estudos analisado pela autora envolvia pacientes com atraso mental. A autora destacou dois estudos, sendo
que um deles contou com a participação de crianças e seus pais. Neles, foram utilizados um guia para os pais e um jogo de fichas coloridas
que representavam os grupos de alimentos e as quantidades. O outro
estudo utilizou apenas reforço social. Houve perda de peso em ambos, embora os autores não tenham conseguido indicar os aspectos
dos programas que geraram estes resultados, sugerindo a realização
de novas pesquisas.
A autora analisou também os resultados de estudos com uma abordagem chamada “coverant”, definida por ela como um operante encoberto que pode ser manipulado por meio de dicas ambientais. Esta técnica pode ser sumarizada da seguinte forma: levantamento de pensamentos desagradáveis e agradáveis, de comportamento de alta frequência;
instrução verbal ao sujeito para que a cada emissão do comportamento
de alta frequência, ele pensa nas coisas que considera desagradáveis
com relação a ser obeso, bem como, pense nas coisas que considera agradável em relação a ser magro (pareamento). Os dados expostos pela autora são contraditórios, ora indicam perda de peso ora não indicam. Na
visão analítico-comportamental, diferentemente da visão cognitivo-comportamental, estes eventos (privados) não causam a modificação do comportamento, mas fazem parte da cadeia comportamental que é modificada por eventos públicos (as causas do comportamento).
Por fim, o maior conjunto de estudos expostos trata da utilização
de procedimentos de autocontrole em programas de redução de peso.
A autora definiu, inicialmente, o que vem a ser autocontrole em uma
perspectiva behaviorista radical:
57
Universidade da Amazônia
Nos estudos de autocontrole, os termos auto-regulação,
auto-monitoria e auto-direção são usados como sinônimos
[...] o autocontrole pode ser visto como um processo, através
do qual o indivíduo se torna o principal agente na
orientação, monitoria, direção e regulação das diversas
formas de sua própria conduta [...] é uma técnica aprendida
através de vários contatos sociais... (CUNHA, 1985a, p. 50).
Desta forma, a autora ressaltou a relação entre autocontrole e
autoconhecimento ao dizer que:
[...] Técnicas de autocontrole estão intimamente ligadas
com a habilidade da pessoa para discriminar padrões e
causas do comportamento a ser regulado, por exemplo,
dicas ou eventos que freqüentemente precedem o comer
exagerado, ou certas conseqüências, que muitas vezes,
seguem o fumar... (CUNHA, 1985a, p. 50).
A autora se ateve à discussão sobre o valor reforçador intrínseco da
autorregulação/autocontrole/autodireção e apresentou as conclusões de
estudos com animais (macacos) e crianças que mostraram que os sujeitos
ao terem a possibilidade de optar entre controlar seu próprio reforçamento ou obter o reforçamento sob o controle externo, optaram pelo primeiro.
A autora apresentou a tentativa de criar um modelo sistemático
de autocontrole feita por Thoresen e Mahoney em 1974, e sumarizando-o da seguinte forma:
Os Estímulos Iniciais Antecedentes (EIA) são aquelas dicas
que precedem a resposta controlada (RC + ou RC -). No caso
da superalimentação, fome ou máquina de doce, pode ser
o Estímulo Inicial Antecedente. A resposta positiva
controlada (RC) é aquele comportamento que provavelmente
será aumentado, (ex. Não comer alimentos que produzem
Obesidade). O comportamento negativo controlado (RC) é o
comportamento a ser desacelerado (ex. Comer em excesso).
Em padrões de hábitos de longa permanência, o EIA pode
ser inexistente ou inespecificado, como se pode observar
na explicação de Premack (1971), [como no caso de] quando
um fumante acende um cigarro, sem conhecimento do ato
em si mesmo, como das dicas ambientais, antecedentes.
A probabilidade de uma resposta de controle (RC) pode ser
modificada por várias respostas de autocontrole (RAC). Isto
é usualmente feito, alterando a consequência de uma ou
mais respostas de controle (RCs) ou pela mudança Estímulo
Inicial Antecedente (EIA) (CUNHA, 1985a, p. 52).
58
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A autora destacou do modelo exposto os tipos de respostas de
autocontrole: 1. Planejamento do ambiente e; 2. Planejamento do comportamento. Como exemplos do primeiro tipo temos: “EIA modificações (estímulo de controle) e a programação de RC conseqüentes; exposição a estímulos de autorregulação (ex. dessensibilização auto-administrada)” (CUNHA, 1985a, p.52). No caso do segundo tipo, temos
como exemplo: “auto-observação; autorrecompensa (positiva e negativa, encoberta e descoberta)” (idem).
A mesma finalizou a exposição do modelo afirmando que respostas de autocontrole são sensíveis à efetividade em alterar as respostas
controladas, bem como à variedade de fatores externos.
No trecho seguinte do texto a própria autora apresentou os estudos
clássicos na área de autocontrole, representados, em sua maioria, por experimentos desenvolvidos ao longo da década de 70. Dentre os estudos
citados e sumarizados estão: Ferster, Nurnberger e Levitt em 1962, Stuart
em 1967 e 1971, Harris em 1973, Harris e Hallbauer em 1973, Wollerheim em
1970 e Rozensky e Bellack em 1976. Outro conjunto de estudos, na sua
maioria, derivados de teses de doutorado feitas por autores estrangeiros,
exceto Kerbauy (1977), foram apenas mencionados sem detalhamento.
A autora finalizou o texto elencando os problemas metodológicos
do conjunto total de estudos analisados. Para ela, já há dados robustos
que comprovam a eficácia das técnicas de autocontrole na redução de
peso, embora haja lacunas importantes no que tange ao seu efeito prolongado, já que os follow ups12 realizados não ultrapassaram o período
de um ano. Para consubstanciar sua análise, a autora parte de um trabalho de revisão da literatura sobre o tema produzido entre os anos de 1959
e 1973 feito por Hall e Hall em 1974. Segundo estes autores, as técnicas de
automonitoria isoladas ou mesmo combinadas com outras técnicas são
as que produzem a maior perda de peso durante o follow up. Técnicas de
monitoria externa produzem tanto a perda quanto a manutenção do peso.
Sendo assim, os autores indicaram a necessidade da realização de pesquisas que combinem as duas em um mesmo programa.
Na mesma direção, Brightwell e colaboradores em 1977 analisaram outros seis estudos e concluíram que: “... Há um mínimo de evidência para sustentar a posição de que o peso pedido é mantido ...” (CUNHA, 1985a, p. 56).
12
Fase realizada em um período de tempo posterior ao encerramento da pesquisa e/ou intervenção,
visando avaliar a generalização dos resultados obetidos durante a mesma.
59
Universidade da Amazônia
A autora indicou, no entanto, como uma questão crítica dos estudos realizados até aquele momento, o fato de nenhum deles ter continuado o tratamento até o ponto em que os sujeitos tenham atingidos o
peso normal e que o tivessem mantido por pelo menos três anos. Além
disso, a autora considerou que os estudos têm um delineamento muito
complexo e deixa neste sentido algumas questões:
Uma outra questão, levantada dos estudos revisados, é
que técnicas muito complexas, nem sempre produzem
melhores efeitos de que técnicas mais simples de
autocontrole.
Será que um experimento com técnicas bem simples, não
teria os mesmos efeitos? Usando técnicas tão simples, se
houver uma perda razoável de peso, qual seria a
manutenção deste peso, qual seria o grau de autocontrole
adquirido? (CUNHA, 1985a, p. 57).
A julgar pelas proposições feitas no final desse artigo e pelo título da dissertação da autora: “Uma solução simples para um problema
comportamental complexo: uma contribuição para o estudo da Obesidade” (UnB, 1980), estas perguntas finais devem ter se transformado
nos problemas de pesquisa tomados como eixo principal da pesquisa
desenvolvida durante o seu mestrado.
A análise dos estudos localizados nesta década revelou que todas as pesquisas realizadas eram pesquisas do tipo experimental, realizadas na sua maioria tendo mulheres como sujeitos e encerradas
antes que os sujeitos tivessem chegado ao peso ideal. Em geral, as
pesquisas tinham como um dos passos de seus procedimentos o ensino de técnicas de autocontrole aos sujeitos, uma vez que suas autoras
comungavam da visão de Ferster e colaboradores em 1962 de que a
Obesidade é um quadro orgânico gerado por déficits de autocontrole.
No entanto, as autoras indicaram a ausência de dados conclusivos acerca dos efeitos em longo prazo dos programas comportamentais de
redução de peso (fase de manutenção), já que nos estudos realizados, inclusive os citados na literatura internacional, o período de follow up não ultrapassou um ano.
Com relação aos efeitos diferenciais de cada técnica de autocontrole utilizadas nos estudos, houve um claro destaque à efetividade das
técnicas de autorreforçamento e automonitoria. Com relação à primeira, as autoras indicaram que a técnica resolveria uma limitação dos pro60
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
gramas de comportamentais de redução de peso: o não reforçamento
contingente de novos hábitos alimentares, sobretudo na fase de instalação desses comportamentos. Com relação à segunda, ao permitir que
o próprio sujeito analise funcionalmente seu comportamento, o autoconhecimento seria favorecido, base para o autocontrole.
Outro aspecto comum observado nos trabalhos dessa década foi
a indicação de que o treino de autocontrole deveria ser iniciado por
situações mais simples, talvez não relacionadas ao comportamento alimentar, nos quais o custo da resposta seja menor e a probabilidade de
reforçamento maior.
4.2 A PESQUISA NA DÉCADA DE 80
Foram identificados 13 trabalhos nesta década, distribuídos da
seguinte forma: seis artigos, todos de autoria de Jacira Cunha da UCG
(CUNHA, 1983; 1985a; 1985b; 1985c; 1985e; 1985f); duas dissertações de
mestrado (Duarte em 1981; HELLER, 1990); três resumos publicados em
anais de congresso (Cunha, Mettel e Todorov em 1981; Cunha em 1982 e
em 1983); um trabalho completo publicado em anais de congresso (Kerbauy em 1985) e; um capítulo de livro (KERBAUY,1987).
A análise qualitativa da produção dessa década abarcou diretamente
oito trabalhos (CUNHA, 1983, 1985a, 1985b, 1985c, 1985e, 1985f; KERBAUY,
1987; HELLER, 1990). No entanto, na análise dos trabalhos, percebeu-se que
um destes trabalhos não obtidos (Cunha em 1982) foi integralmente apresentado na forma de artigo um ano depois (CUNHA, 1983). Desta forma,
podemos considerar que, ao todo, foi possível compor a análise qualitativa
de nove trabalhos desta década, um número bastante representativo da
produção da mesma (69,23%).
O artigo em questão, publicado por Cunha (1983), derivou de uma
pesquisa experimental que teve como objetivo verificar a contribuição
do registro público do peso e de sua combinação com outros componentes em programas comportamentais de redução de peso, bem como
seus efeitos no período posterior ao encerramento do mesmo (manutenção do peso atingido).
Participaram da pesquisa 19 sujeitos, sendo 17 mulheres e dois
homens, distribuídos em quatro grupo/condições, a saber: Grupo A = peso,
registro público e dicas de autocontrole (PRP + DA); Grupo B = peso, registro público e registro de alimentos (PRP + RA); Grupo C = peso e registro
público (PRP) e; Grupo D (controle) = peso (P) sem registro público. Os
61
Universidade da Amazônia
sujeitos desconheciam o grupo a que pertenciam. Nos grupos que tinham em seu programa o registro público, o peso era aferido à vista de
todos e colocado em um gráfico que ficava exposto. Embora, a proposta
do programa seja maior, os dados analisados dizem respeito a um período
de oitos semanas, com pesagem três vezes por semana, e um período de
16 semanas de follow up, durante as quais os contatos com o experimentador foram sendo progressivamente descontinuados (no primeiro mês
foram realizados dois contatos; no segundo mês foi realizado um contato; daí para frente um contato por semestre).
A autora apresentou os resultados dos sujeitos tomando como
parâmetro cinco valores de peso: o peso inicial; o peso normal; o peso
desejado (a expectativa do sujeito); o peso final (na 8ª semana) e; por
fim, o peso pós-programa (follow up). A comparação dos índices obtidos pelo sujeito demonstrou grande variabilidade, tanto no que tange
à redução de peso durante o programa (peso inicial – peso final), quanto no que tange à perda de peso no período de follow up.
Os resultados do estudo foram submetidos à Análise de Variância
de Kruskal e Willis, com nível de significância de 0,05. A análise revelou:
[...] uma diferença significativa entre os grupos
experimentais e grupo controle. Ficando evidenciado que
registro público é um fator importante na perda de peso. E
o Registro público pode aumentar significativamente sua
importância, quando se acrescentam dicas de auto-controle
ou registro de alimentos, como ficou demonstrado nos
Grupos A (PRP + DA) e B (PRP + RA).
Na segunda fase do Grupo controle, quando se acrescentou
Registro público o aumento na perda de peso foi de mais
de 20% (CUNHA, 1983, p. 107).
Além disso, a análise revelou também que: “... Os sujeitos continuaram perdendo peso nos quatro meses de follow-up. O que pressupõe que os sujeitos adquiriram um ótimo grau de autocontrole”(Idem).
Além disso, Cunha (1983) concluiu que as condições mínimas
para a perda de peso seriam as que compunham o delineamento do
Grupo C (PRP).
A mesma autora, em 1985, apresentou seu trabalho em um número especial do periódico “Ciência do Comportamento: teoria, pesquisa e prática”, em seis artigos. Como já se comentou, três dos seis
artigos já foram analisados no item anterior devido ao fato de que seu
conteúdo foi, na verdade, desmembrado da dissertação de mestrado
62
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
da autora, produzida ainda na década de 70. Apresenta-se abaixo a análise dos três outros artigos.
Cunha (1985b) realizou uma pesquisa experimental com o objetivo
de analisar os efeitos de um dos componentes do autocontrole, o reforçamento próprio ou autorreforçamento, no desempenho de perda de peso.
A autora iniciou o texto estabelecendo a diferença entre a conceituação de autocontrole configurada por outras abordagens, pelo senso comum e pela Análise do Comportamento, defendendo que esta
última pode, ao oferecer um tratamento científico, viabilizar a criação
de uma “tecnologia de autocontrole”, que pode vir a ser usada por qualquer pessoa. Apresentou, desta forma, o resumo de pesquisas preliminares nesta direção e sintetizou o processo de aquisição de autocontrole em três passos básicos: 1. auto-observação; 2. planejamento do ambiente e; 3. programação de consequências para o comportamento de
autocontrole, especificando o caminho para a aquisição de cada passo.
A autora destacou, dentre os diversos trabalhos citados, o realizado por Rozensky e Bellack em 1976 que investigou a relação entre as diferenças individuais no estilo de reforçamento próprio e o desempenho em
programas de redução de peso, já que havia na literatura da época certo
consenso em considerar que as diferenças individuais manifestas no desempenho de autocontrole são resultado da história de aprendizagem de
cada indivíduo. Partindo desse pressuposto, os autores passaram a classificar os indivíduos em dois tipos: indivíduos com alta capacidade de reforçamento próprio e indivíduos com baixa capacidade de reforçamento próprio; e a relacionar cada tipo com uma forma de desempenho em programas de redução de peso. Sobre isso, a autora afirmou que:
[...] Os sujeitos com alta capacidade de reforçamento
próprio, perdem peso e conservam o peso perdido em
condições mínimas de controle [externo]; são refratárias à
perda de peso, quando há um alto grau de controle
[externo]. Enquanto que os sujeitos com baixa capacidade
de reforçamento próprio, só perdem peso dentro de
condições de maior controle [externo] e praticamente não
perdem peso, quando as condições de controle são mínimas
(CUNHA, 1985b, p. 17-18).
A autora indicou essa variável – reforçamento próprio – como
responsável pela grande variabilidade intersujeitos encontrada em programas de redução de peso. A despeito disso, ao definir seu objetivo no
63
Universidade da Amazônia
meio de seu artigo diz que “O presente estudo tem como propósito
investigar o problema da variabilidade inter-sujeito, sem contudo analisar este componente do autocontrole: estilo de reforçamento próprio” (CUNHA, 1985b, p. 18). Em outro trecho, afirma que “A variável
independente foi o controle alto, médio e mínimo, os esquemas” (CUNHA, 1985b, p. 20). Reafirmando que, apesar da fundamentação teórica
apresentada, não consideraria a variável reforçamento próprio nesse
estudo ao dizer em outro trecho “Não foi aplicado um instrumento para
medir o grau de reforçamento próprio de cada sujeito, pois o estudo em
referência não exigiu isto” (CUNHA, 1985b, p. 20).
Foram selecionados inicialmente trinta indivíduos obesos 13,
sendo 12 homens e 18 mulheres na faixa etária de 21 a 60 anos, que não
realizavam tratamento psiquiátrico e não tinham suspeita de gravidez,
dos quais apenas 25 compareceram para a realização das sessões14.
Os participantes foram distribuídos em três grupos, a saber:
Grupo A (alto controle) com sete participantes; Grupo B (médio controle) com oito participantes e; Grupo C (fraco controle) com dez
participantes. O nível de controle foi definido pelo número de sessões de 60 minutos que os grupos teriam por semana, respectivamente, três sessões (segunda, quarta e sexta-feira), duas sessões
(segunda e sexta-feira) e uma sessão (quarta-feira) nos níveis de
alto, médio e baixo controle. Além disso, a autora nomeou cada nível como Esquema III, Esquema II e Esquema I, com referência ao
número de sessões por semana.
Os participantes assinavam um contrato de permanência no
experimento até o final e estabeleciam como meta a perda de peso de
meio a um quilograma por semana, visando a perder um total de dez
quilos. O experimento durou ao todo 36 semanas, sendo 16 semanas de
exposição às condições experimentais e 20 semanas de pesagem para
verificação de manutenção de peso. Além disso, todos os participantes
receberam informações sobre Obesidade, nutrição e balanceamento
da alimentação, bem como foram instruídos de como deveriam ser procedidos a pesagem e o registro do peso em gráfico. A figura a seguir
apresenta o delineamento completo da pesquisa:
13
14
Utilizou-se como parâmetro para aferição de Obesidade o Índice de Broca, corrigido para o Brasil.
A autora não esclareceu quais sujeitos não participaram efetivamente.
64
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
SELEÇÃO
TRATAMENTO
2 SEMANAS
20 SEMANAS
16 SEMANAS
N = 30
GRUPO A
Esquema III
(48 sessões)
N=7
GRUPO B
Esquema II
(32 sessões)
N=8
Sessões uma vez por
semana para todos os
grupos.
N = 25
GRUPO C
Esquema I
(16 sessões)
N = 10
Contratos
acompanhamento de cinco anos
Critérios para
ser admitido:
- Ter um índice de obesidade de pelo menos
15 por cento.
- Não estar envolvido
em tratamento psiquiátrico.
- Sem suspeita de gravidez.
Exames médicos
e
curva glicêmica
SEGUIMENTO
Exames médicos
e
curva glicêmica
Figura 1. Delineamento geral do experimento de Cunha (1985b).
Embora os participantes estivessem divididos em grupos expostos a diferentes esquemas, os resultados foram analisados individualmente (sujeito seu próprio controle15), levando em consideração
os cinco tipos de peso aferidos por Cunha (1983). A análise comparativa
do desempenho intergrupos foi realizada visando a avaliar as diferenças individuais em diferentes esquemas.
Os resultados indicaram mostraram que:
Quanto ao objetivo específico de perder de meio a um quilo
por semana, o desempenho do grupo A foi de 79 por cento,
durante o tratamento e chegando a 112 por cento no seguimento.
No grupo B, foi de 69 por cento no tratamento e 95 por cento no
seguimento. No grupo C, foi de 59 por cento no tratamento e 71
por cento, no seguimento (CUNHA, 1985b, p. 20).
Os resultados indicaram ainda que:
Pela análise de variância por postos de Kruskal-Willis,
conclui-se que não houve uma diferença significativa entre
as amostras...
Nos resultados das comparações múltiplas, também não
houve diferença significativa nas amostras, durante o
experimento e acompanhamento (CUNHA, 1985b, p.23).
15
Para mais detalhes ver Sidman (1977).
65
Universidade da Amazônia
A autora concluiu que a proposição de Rozensky e Bellack em
1976, sobre o efeito dos estilos de reforçamento sobre o desempenho de sujeitos expostos a diferentes níveis de controle externo, seria adequada para compreender os resultados de seu estudo. A partir
disso, propõe:
[...] E se concluirmos que o processo, realmente, se
desenvolve desta forma, seria então desejável, que nos
referidos programas se selecionassem os sujeitos de
acordo com o seu grau de auto-reforçamento. Naturalmente,
isto traria benefícios aos sujeitos, dando-lhes um programa
de acordo com sua capacidade de reforçamento próprio
(CUNHA, 1985b, p.23).
Outro artigo escrito pela autora (CUNHA, 1985f), publicado no
mesmo periódico, teve o objetivo de responder às perguntas: o que é
Obesidade e o que fazer? Sobre o primeiro questionamento, a autora
apresentou, inicialmente, algumas definições e métodos de aferição
da Obesidade. Partiu, então, para a análise das respostas dadas na literatura sobre a sua etiologia. Neste sentido, analisou brevemente algumas teorias explicativas e concluiu que não há como concebê-la fora de
um processo multicausal.
A autora defendeu a ideia de que a melhor forma de reverter o
quadro, não apenas momentaneamente, é investir em programas de
reeducação em vários níveis: social, físico e alimentar.
Na tentativa de sistematizar os achados feitos em pesquisas
comportamentais sobre o tema, a autora indicou que: 1. o conjunto de
técnicas a serem usadas no processo deve ser simples, de forma a viabilizar o manejo e a aplicação pelo próprio obeso e por pessoas significativas de seu meio; 2. deve ocorrer uma análise prévia das variáveis ambientais que instalaram e mantêm os padrões de comportamento alimentar problemáticos; 3. devem ser observados parâmetros de confecção da alimentação (preparação e balanceamento, por exemplo); 4. deve
ser estabelecida uma linha de base da frequência do comportamento
de comer, levando em consideração o registro, ao menos três vezes por
semana, de aspectos como tempo, natureza e quantidade do alimento,
circunstâncias e local e; 5. os eventos que servem de ocasião para a
emissão do comportamento desejado devem ser “encorajados”/apresentados, bem como os que servem de ocasião para a emissão do comportamento problemático devem ser “desencorajados”/removidos.
66
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A autora destacou ainda que além do processo descrito acima é
necessário realizar alterações no processo de comer, evitando longos
períodos de privação de alimentos (situação potencialmente aversiva)
e aprendendo a comer em uma velocidade menor, aumentando o número de mastigações. Além disso, a autora indicou a necessidade de
limitar o número de estímulos pareados ao comer, evitando emitir o
comportamento durante ou em conjunto com outras atividades e em
diferentes locais. Por fim, a autora discutiu estratégias para lidar com os
estados corporais frequentemente associados ao comer, como “ter uma
sensação de vazio”, que muitas vezes é resultado da exposição do indivíduo a situações de tensão/ansiogênicas e não sinalizam, a verdade,
carência de alimentos. A autora então passou a listar um conjunto de
recomendações para a modificação das condições ambientais visando a
aumentar a frequência do comportamento autocontrolado.
Como resultado dessa síntese comportamental, a autora apresentou um programa composto de oito passos para a redução e manutenção do peso:
1º passo:
- Comer sempre no mesmo local;
- Escolher um lugar na casa: mesa da sala de jantar, mesa
da cozinha etc. comer sempre no mesmo local.
- Ter uma companhia, enquanto come.
2º passo:
- Conservar a lista dos grupos de alimentos adequados e
dos alimentos de alto valor calórico, à vista.
- Preparar e servir pequenas quantidades, usar pratos rasos
para ver exatamente quanta comida tem no prato.
- Usar a ficha de registro de alimento, durante as refeições;
Faça o registro na hora, enquanto está comendo.
3º passo:
- Tornar fácil apenas o comer apropriado:
a) fazer a lista de compras;
b) fazer as compras do supermercado, somente após as
refeições.
- Comer devagar, mastigar bem, deixar o garfo descansar.
- Deixar o cartaz de registro de peso, onde fica a maior
parte do dia.
4º passo:
- Limpar o prato diretamente na vasilha de lixo.
- Deixar alguma coisa no prato.
- Separar um dinheiro extra para os alimentos próprios; e
experimentar como é atrativo a preparação dos alimentos
da dieta.
67
Universidade da Amazônia
5º passo:
- Permitir que as crianças tirem seus próprios doces.
- Se for comer alimentos de alto valor calórico, eles devem
ser preparados pela própria pessoa.
- Fazer uma lista de atividades desejáveis:
a) cultivar certos tipos de plantas;
b) escolher um esporte: natação, voley, ginástica etc.;
c) andar rapidamente meia hora toda manhã ou à tarde;
d) não dormir durante o dia;
e) não deitar após o almoço.
6º passo:
- Engolir todo o alimento que está na boca, antes de colocar
mais.
- Comer em prato raso com garfo e faca.
- Mastigar o alimento devagar, inteiramente.
7º passo:
- Tomar a menor quantidade de água, ou qualquer líquido,
durante a refeição.
- Introduzir paradas planejadas, durante as refeições.
Deixar o garfo descansar, conversar com alguém.
- Concentrar no que está comendo. Sinta o gosto bom da
comida.
8º passo:
- Verificar sempre a lista de alimentos que engordam, evitá-los.
- Conseguir que não haja desvio do programa proposto.
- Ler muitas vezes as pistas propostas. Refletir se realmente
está praticando estes exercícios (CUNHA, 1985f, p.10-11).
Além desses passos, a autora chamou a atenção para o controle
do ambiente, sugerindo que sejam evitados alimentos de alto valor
calórico à vista em casa, bem como, estar em locais onde eles estejam
expostos (certas prateleiras de supermercado, por exemplo). O planejamento da alimentação também foi ressaltado, na medida em que a
autora considerou importante investir na realização de um esquema
adequado de alimentação, composto de seis refeições por dia. A pesagem ao menos duas vezes ao dia (pela manhã e à noite) permite que
sejam avaliadas as variações naturais de peso, devido aos ciclos de sono
e vigília, e permite que o sujeito tenha evidências diretas da relação
dos alimentos e bebidas com a redução de seu peso corporal.
Por fim, a autora advertiu para a necessidade da adequação de
qualquer programa ao cliente e para a necessidade de evitar o controle
estabelecido pela contagem de calorias.
68
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Embora o número de artigos assinados por Jacira Cunha no
periódico que estamos analisando tenha sido sete ao invés de seis,
um deles (CUNHA, 1985d) não atendeu ao critério de inclusão na
análise, haja vista apresentar uma explicação para a Obesidade que
não foi consubstanciada em princípios da Análise do Comportamento. Como um exemplo tem-se o trecho abaixo, quando a autora comentou os resultados de uma pesquisa realizada com sujeitos expostos a duas condições: previsibilidade e imprevisibilidade da apresentação do estímulo aversivo:
As duas situações podem provocar problemas psicossomáticos, uma pelo medo, agressão desencadeada contra o
objeto agressor ou pela impossibilidade de fugir ou agredir. A outra, pela agressão dirigida para si mesmo, pelo
desamparo, desejo de morte para fugir à situação de incontrolabilidade, ou pode dirigir a agressão contra um objeto imaginário, um possível responsável por aquela situação (CUNHA, 1985d, p. 39).
Kerbauy (1987) confeccionou um capítulo de livro que define
Obesidade na visão médica e na visão comportamental, apresentando as
linhas gerais para a elaboração de um programa de intervenção comportamental. Desta forma, a Obesidade caracterizaria-se por uma ingestão
excessiva e/ou inadequada de alimentos em relação ao gasto calórico do
organismo, o que levaria ao acúmulo de tecido adiposo, contribuindo
para o aparecimento de outras doenças como o diabetes e a hipertensão,
além de gerar quadros de retraimento social, baixa autoestima etc. Neste sentido, a autora propõe que a Obesidade seja compreendida como
um quadro gerado por uma relação tridimensional entre comportamento
alimentar, gasto de energia e consumo de alimentos. Sendo assim, no
tratamento deve constar necessariamente mudanças nos hábitos alimentares e o exercício físico; visão compartilhada por médicos e psicólogos.
Logo de início indicou que os dois maiores problemas observados nos
tratamento de Obesidade são a manutenção dos resultados obtidos com
a exposição aos programas de redução de peso e o emprego por parte dos
clientes de ações preventivas.
A autora apresentou no texto uma caracterização da abordagem comportamental da Obesidade. Inicialmente, mostrou que o próprio termo não era utilizado, sendo mais comum encontrar na literatura expressões como controle alimentar e controle de superalimen69
Universidade da Amazônia
tação, uma vez que a intenção era ressaltar que os estudos comportamentais enfatizariam o padrão do comportamento alimentar e não
somente questões orgânicas, tradicionalmente tratadas no campo
médico. A autora afirmou, no entanto, que o termo Obesidade passou
a ser utilizado na literatura comportamental, indicando o caráter multiprofissional do problema.
Historiando a produção da Análise do Comportamento acerca
da Obesidade, a autora informou ter sido de Ferster, Nurnberger e Levitt em 1962 a primeira pesquisa realizada sobre o problema,
[...] Destacando as situações que causam dificuldades
quanto à seleção e ingestão de alimentos pelo indivíduo,
propondo técnicas de modificação e delimitação à
Obesidade como um problema de autocontrole.
Com essa análise, evidenciou-se o problema de
autocontrole em geral: a diferença entre as conseqüências
imediatas da resposta e suas conseqüências tardias
(KERBAUY, 1987, p. 217).
A partir da pontuação dos autores acima, Kerbauy afirmou que
as contingências presentes (reforçadoras) e futuras (aversivas) não são
discriminadas pelo indivíduo, uma vez que há contingências reforçadoras para a resposta de comer em excesso alimentos inadequados. A
autora indicou o controle exercido pelo estímulo antecedente como
um obstáculo ao autocontrole. Neste sentido, temos como exemplo o
comer ao estudar, ao ver televisão e durante um bate-papo. A autora
colocou o problema do autocontrole alimentar como:
[...] Decorrente de circunstâncias com conseqüências
reforçadoras imediatas que têm o efeito controlador sobre
respostas como as já citadas, enquanto há consequências
posteriores para a resposta que tem efeitos aversivos
(aumentar o peso, adiposidade e problemas médicos)
(KERBAUY, 1987, p. 217).
Desta forma, a configuração de qualquer programa comportamental requer a realização de uma análise funcional do comportamento alimentar do cliente. Neste sentido, a autora sintetizou em alguns
pontos as características de um programa comportamental:
70
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
1. identificar as contingências das quais o comportamento de comer
em excesso é função e a interação entre elas, visando a favorecer a
individualização do programa;
2. ensinar o obeso a automonitorar seu comportamento, por meio da
auto-observação e do autorreforçamento;
3. enfatizar com o obeso que o comportamento de comer excessivamente foi aprendido e pode ser modificado e, portanto, pode ser
autocontrolado por ele;
4. definir as metas de perda de peso claramente, especificando a quantidade de peso a ser perdida dentro de um período de tempo;
5. colocar o comportamento de alimentar-se sob o controle de novos
estímulos, dispensando especial atenção à emissão deste comportamento em situações sociais;
6. estruturar um programa que permita a consequenciação para os comportamentos do cliente, ensinando o mesmo a discriminar mudanças
e maneiras de iniciar e reiniciar comportamentos, preparando o mesmo para lidar com insucessos, analisá-los e planejar novos comportamentos quando situações semelhantes ocorrem novamente;
7. introduzir um programa de atividades físicas para aumentar a quantidade de energia gasta pelo organismo;
8. ensinar ao obeso as regras básicas de nutrição para que ele modifique a composição de sua dieta alimentar e;
9. ampliar o repertório comportamental do obeso, desvinculando-o
da alimentação.
A autora afirmou que estas indicações estão baseadas nos resultados de pesquisa experimentais e clínicas. Neste sentido, a eficácia
em curto prazo de programas comportamentais aplicados à obesidade
passou a ser atestada, embora, ainda não tenha sido observada a mesma eficácia na fase de manutenção. A autora, levando isto em conta,
comentou que:
[...] Esses problemas estão interligados com uma série de
outros comportamentos, aconselhando-se, portanto, um
processo de terapia que apresente como uma das queixas
o comportamento alimentar. Com isso, não se exclui o
tratamento do comportamento alimentar isolado, se esse
for o caso, ou a intenção do cliente, que deverá discutir
esse fato com o terapeuta e delimitar, na medida do
possível, a previsão dos resultados (KERBAUY, 1987, p. 222).
71
Universidade da Amazônia
A autora finalizou o texto indicando a necessidade da realização
de novas pesquisas para compreender os resultados desencorajadores
de tratamentos comportamentais da Obesidade em longo prazo, que
poderiam fornecer dados para a confecção de programas preventivos
junto às famílias e à sociedade de forma geral, caso estes programas
não sejam capazes de propor técnicas que garantam a generalização
dos resultados na fase de manutenção.
No final dessa década, foi defendida a dissertação de mestrado de
Denise Heller, sob a supervisão da professora Rachel Rodrigues Kerbauy.
Heller (1990) realizou uma pesquisa experimental que teve o objetivo de
identificar as variáveis controladoras da perda, da manutenção e do aumento de peso em oito mulheres obesas submetidas a um programa comportamental para a redução de peso. As participantes foram recrutadas por
meio de divulgação da pesquisa em alguns setores do Hospital Escola de
Curitiba (endocrinologia, clínica médica, enfermagem, nutrição). Os critérios de seleção foram: estar com índice de excesso de peso superior a 20%;
não estar realizando tratamento psicológico; não fazer uso de anorexígenos; não ter diabetes e; não ter suspeita de gravidez. Todas as participantes
eram inicialmente atendidas por uma nutricionista que procedia a avaliação dietética, orientava com relação ao balanceamento da dieta e lhes
fornecia uma ficha de substituição de alimentos.
As participantes eram encaminhadas para a entrevista inicial
com a experimentadora, realizada individualmente, com o objetivo de
‘Estabelecer um histórico de excesso de peso do sujeito, identificando
início, causa, casos na família, além de dados pessoais como: doenças
anteriores, atividade física, altura, índice de excesso de peso e razões
para emagrecer” (HELLER, 1990, p. 36). Todos as participantes foram esclarecidas sobre o tipo de trabalho que seria realizado e estabeleceram
um acordo com a experimentadora que previa a sua participação até o
final do programa. Em caso de desistência, deveriam explicar as razões
para sua saída.
A média de excesso de peso inicial dos participantes foi de 29,
56%. O programa era divido em duas etapas, a saber: 1. programa de
autocontrole do comportamento alimentar e; 2. seguimento. A primeira etapa teve a duração de 24 sessões. Sendo que a primeira foi realizada individualmente (entrevista inicial) e as outras 23 em grupo. A periodicidade das sessões foi alterada, de quinzenal para semanal, na quinta sessão, a pedido do grupo de participantes. A segunda etapa teve o
objetivo de manter os desempenhos adquiridos na etapa anterior e foi
72
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
desenvolvida ao longo dos 12 meses posteriores ao encerramento da
primeira etapa, totalizando um número de 15 sessões realizadas, sendo
que sua periodicidade era quinzenal até o quarto mês e passou a mensal a partir do quinto mês.
A sessão durava com média 60 minutos e seguia a ordem descrita abaixo:
[...] Pesagem dos sujeitos e registro de peso em um gráfico
pessoal; distribuição de prêmios para o sujeito que perdia
mais peso – a partir da quinta sessão; análise das fichas
preenchidas pelo sujeito; relato pelo sujeito das
modificações comportamentais obtidas e das dificuldades
encontradas, acompanhado de discussões e propostas de
solução alternativas; apresentação de conceitos da análise
experimental do comportamento através de explicações
sempre depois que as tarefas eram propostas; tarefas
propostas para iniciar ou manter desempenhos (HELLER,
1990, p. 35).
A ordem dos acontecimentos nas sessões foi alterada apenas por
ocasião das 7ª, 8ª, 12ª, 16ª e 20ª sessões, em que foram incluídos esclarecimentos sobre a dieta alimentar, realizados por estagiárias de nutrição.
A primeira etapa do programa teve um excelente índice de presença (em torno de 23 sessões). A análise dos dados revelou que todos
os participantes indicaram como razão para a participação no programa,
o fato de não se sentirem bem por estarem gordos e desejarem emagrecer, adicionalmente a isso, cinco alegaram querer experimentar um
“tratamento diferente” e um alegou ser a sua participação no grupo
uma exigência de seu médico.
A perda de peso média por mês foi de 1.185 gramas por participante, perfazendo uma média total de 9.800 gramas. A autora fez a
análise da perda de peso em função da técnica empregada e indicou
que a técnica de registro da alimentação, sozinha, foi capaz de produzir
perda de peso em todos os sujeitos, que variou de três quilos a 700
gramas em 15 dias com o acréscimo da técnica de controle de estímulos,
ao mesmo tempo em que foi indicado o início da dieta, cinco dos oito
emagreceram, um manteve o peso e dois engordaram, sendo que estes
últimos declararam não ter cumprido as tarefas, alegando problemas
familiares. A introdução da pausa durante a alimentação, das garfadas
espaçadas, do relaxamento diário e da prática de duas atividades reforçadoras e concorrentes com o comportamento de comer foi capaz de
73
Universidade da Amazônia
produzir perda de peso em sete dos oito sujeitos. A utilização da sugestão de mudança na ordem de ingestão dos grupos de alimentos durante
uma refeição foi capaz de gerar perda de peso para todos os sujeitos, os
mesmo declararam estar usando conjuntamente ao menos quatro técnicas aprendidas no programa.
Este processo de introdução de técnicas se desenvolveu entre a
segunda e a nona sessão, a partir daí procedeu-se nas reuniões a discussão sobre as dificuldades encontradas na execução do programa. Foram
registradas igualmente perdas de peso no período compreendido entre a décima e vigésima quarta sessão.
Com relação às dificuldades enfrentadas individualmente por
todas as participantes ao longo do programa, as sugestões para a superação das mesmas (destacando-se a fonte) e o nível de adesão dos participantes, estão sumarizadas e apresentadas no quadro abaixo, com
um resumo do que está demonstrado nas oito tabelas expostas no trabalho desta autora, acrescentando-se a coluna “sujeitos”.
74
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
FONTE DA
SUGESTÃO
DIFICULDADE
SUGESTÃO
Comer em resposta à
situação estressante
Fazer relaxamento e/ou praticar uma atividade
reforçadora.
Experimentadora
(E)
Descansar o garfo, pausa.
E
Comer muito rápido
SIM
SIM
SIM
Grupo (G)
L.M.
E
E
L.M.
SIM
D.M.
M.A.
SIM
SIM16
SIM
NÃO
Fazer ginástica ou natação.
Andar a pé. Fazer ginástica.
Usart gelatina dietética.
Usar gelatina dietética ou salada de frutas.
Dar respostas que impeçam as pessoas de
continuar a oferecer doces.
Idem+ lembrar de situações desagradáveis
suscitadas por estar gorda...
Fixar uma cota de doces.
Falta de condições
financeiras para
comprar frutas e
verduras
SIM
SIM
SIM
Fazer todas as refeições.
Não ter atividade
física/inatividade
Não saber recusar
doces (festas e casa
de amigos
L.M.
D.M.
M.A.
M.C.
L.
D.M.
M.H.
L.M.
M.C.
ADESÃO
Acordar dez minutos antes.
E
Andar 10 minutos diariamente ou fazer ginástica.
Gostar muito
de doces
D.M.
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Fixar horários.
Não ter horário para
as refeições
Pular refeições
(café da manhã)
E
SUJEITOS
Comprar fruas e verduras ao invés de doces e
iogurte. Comprar no CEASA. Usar menos óleo
para economizar.
G
EeG
E
E
E
E
G
EE
G
G
E.
M.E.
L.M.
M.H.
D.M.
E.
D.M.
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
SIM
M.A.
NÃO
M.C.
M.A.
M.E.
SIM
SIM
NÃO
Comprar frutas e verduras da estação.
Fazer horta em casa.
G
L.M.
SIM
Não ter geladeira
Conservar verduras em plástico na água.
Plantar em casa...
G
M.E.
L.M.
NÃO
NÃO
Comer para passar
o tempo
Praticar atividade reforçadora em substituição ao
comer.
E
D.M.
SIM
Sentir muita fome e
comer muito às
refeições
Mastigar lentamente e fazer pausa após cada
grupo de alimento (carne, salada etc.)
E
M.A.
SIM
Comer doces no
trabalho (bar)
Sistema de economia de fichas (uma moeda para
cada doce não comido), comprar um presente para
si como o dinheiro...
E
L.
SIM
Comer em um
bandejão
Pedir para colocar menos arroz e feijão. Comer
primeiro a salada e carne, o feijão e o arroz no
final.
Nutricionista (N)
L.
SIM
Enjoar verduras e
frutas
Mudar cardápio.
(N)
M.C.
SIM
Quadro 4. Dificuldades relatadas pelos sujeitos para o seguimento da 1ª
etapa do programa desenvolvido por Heller (1990).
16
A autora relata que a adesão é apenas parcial, já que o sujeito não realizava a atividade sistematicamente.
75
Universidade da Amazônia
(continuação do Quadro 4)
FONTE DA
SUGESTÃO
DIFICULDADE
SUGESTÃO
Fazer e comer bolo
Não fazer bolo em casa. Ussar gelatina dietética.
N
M.C.
SIM
Não discriminar o
teor calórico dos
alimentos
Utilizar a tabela de composição química.
N
M.H.
SIM
Não saber escrever
para usar a folha de
registro
Descrever o conteúdo de suas refeições a partir
do manual de alimentação
E. e G.
M.H.
SIM
Fazer bolo a pedido
da família e comê-lo
Esconder o bolo para não vê-lo.
G.
E.
SIM
Fazer bolo só no final de semana. Comer uma
fatia no sábado e outra no domingo (cota).
E.
E.
SIM
Gostar de fazer mais
do que de comer
doces
Fazer e esconder.
Fazer outra atividade (visitar pessoas, crochê).
E.
E.
SIM
Desejar comer os
doces dos filhos
Comprar para os filhos frutas ao invés de doces.
G.
M.E.
NÃO
SUJEITOS
ADESÃO
A autora destacou que, em ordem de frequência, as dificuldades mais relatadas pelas participantes foram: a velocidade acelerada ao
comer (pouca mastigação), inatividade física, predileção por doces, fatores socioeconômicos, comer em resposta à exposição a estímulos aversivos e; habituação ao cardápio. A autora avaliou que:
Em suma, observou-se que, nesta primeira etapa do
programa, ocorreram modificações no comportamento
alimentar dos sujeitos nos seguintes aspectos: velocidade
de mastigação e pausas durante as refeições, horário e
local para as refeições, diminuição da ingesta e
balanceamento da dieta (HELLER, 1990, p. 72).
A autora pontuou, ao avaliar a eficácia das técnicas utilizadas,
que diferentemente do estudo de Kerbauy (1972), no qual as técnicas
de controle de estímulos, atividades incompatíveis e garfadas espaçadas foram indicadas como o conjunto básico de técnicas para a aquisição de autocontrole do comportamento alimentar, em seu estudo, os
sujeitos elegiam as pausas durante as refeições, ao invés das garfadas
espaçadas, como técnica de maior eficácia, tempo este que foi utilizado
76
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
para a feitura de trabalhos domésticos, os quais eram de responsabilidade das participantes.
Com relação à segunda fase do programa, a autora relatou ter
sido necessário constituir-se um novo contrato, que para alguns sujeitos envolveu perda de peso e manutenção do mesmo, devido ao pouco
peso perdido na primeira fase e, para outros, se restringiu apenas à
manutenção do peso perdido. Os resultados mostraram variabilidade
intersujeitos como relatou a autora no trecho abaixo:
A média inicial do índice de excesso de peso era de 29,56,
passando para 14,29. O sujeito que mais diminuiu seu índice
de excesso de peso foi D. M.: de 53,8 para 28,2. Dois sujeitos
apresentaram no final do programa índice de excesso de
peso negativo: L. -1,1; M. C. -1,5.
Outros sujeitos também reduziram seus índices de excesso
de peso a números abaixo do considerado obeso (20%)
permanecendo em torno de 10%. Somente três sujeitos estão
pouco acima dos 20% (HELLER, 1990, p. 74).
A autora iniciou a segunda etapa do programa após as festas de
final de ano. Neste contexto, três sujeitos prosseguiram a perder peso
e três engordaram. Os três primeiros relataram ter continuado a usar as
estratégias aprendidas, ter cumprido a dieta e mantido o exercício. Os
três sujeitos que engordaram alegaram não ter seguido a mesma conduta, ficando sob o controle das consequências imediatas do comer em
excesso. Outro aspecto que chama atenção no comportamento dos sujeitos que emagreceram foi que todos “... Mostram pensamentos focalizados em atividades diferentes da superalimentação” (HELLER, 1990,
p.75-76). Chamam atenção igualmente, as alegações de um dos sujeitos
que engordou, de que enfrentou problemas familiares, confirmando a
literatura, que afirma ser a resposta de superalimentação reforçada
negativamente. Outra alegação para o ganho de peso foi a condição
financeira dos sujeitos que impedia o acesso a alimentos perecíveis
(verduras e legumes) durante todo o mês.
Partindo da associação do uso de estratégias de perda de peso,
amplamente defendidas na literatura, a autora realizou inicialmente um
levantamento das estratégias mais frequentes e menos frequentes, as
explicações para esta seleção e os efeitos em termos de perda de peso.
Os resultados mostraram que as estratégias mais usadas foram comer em um só local, mastigar bem, usar pouco sal, não repetir
o prato e fazer pausa durante as refeições. A autora indicou que estu77
Universidade da Amazônia
dos semelhantes chegaram mais ou menos ao mesmo resultado e que
os autores alegaram que estratégias deste tipo são de mais fácil manutenção que estratégias que envolvam o autorreforçamento. A autora, no entanto, encontrou uma diversidade muito grande de justificativas para a seleção das estratégias. A estratégia menos usada foi
descansar o garfo/garfadas espaçadas. Os sujeitos alegaram que descansar o garfo é percebido por eles como “perda de tempo”, uma vez
que todos são extremamente ocupados durante o dia. A autora, por
fim, relatou não ter identificado relação entre o uso de estratégias e a
perda de peso. Para exemplificar a questão, a autora referiu-se a uma
situação específica:
O caso de E. é ilustrativo, pois este sujeito, embora tenha
utilizado as estratégias em maior freqüência, proporcionalmente a esta utilização, este sujeito emagreceu menos
que MH; supõe-se que variáveis biológicas estejam influenciando na perda ponderal (HELLER, 1990, p. 84).
A autora inventariou as situações e os motivos que estão mais
frequentemente associados à superalimentação, a partir de registros
realizados pelos sujeitos que descreviam as situações em que este comportamento ocorre e os motivos para o mesmo. Os resultados mostraram que os motivos alegados com mais frequência são a tristeza, a preocupação e o nervosismo. As situações desencadeadoras da superalimentação são as mais diversas, desde reuniões sociais até situações
familiares e profissionais. A autora afirmou que há uma relação estreita
entre ganho de peso e superalimentação, mas que esta relação só seria
bem compreendida com o levantamento da quantidade exata de alimentos ingeridos (porções).
Durante esta segunda etapa, a autora introduziu uma ficha de
registro de atividade física, o que na opinião dela teve efeito sobre o
comportamento dos sujeitos. A autora, informou, por outro lado, que
nesta etapa não foi requerido o preenchimento da ficha de registro alimentar, e que foi possível inferir apenas pelos níveis de redução de peso
que o consumo de alimentos calóricos foi reduzido.
A autora procurou saber, por meio das discussões em grupo,
qual o significado da “festa” para os sujeitos, espaço onde frequentemente estes sujeitos diziam não resistir a alimentos hipercalóricos. A
análise da verbalização confirmou a associação entre festa e comida. A
autora, então, introduziu o treino de um repertório social a ser usado
78
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
em situações festivas. Os resultados desse treino mostraram que sete
dos oito sujeitos passaram a não ingerir alimentos nessas situações. O
único sujeito que não modificou seu comportamento afirmou ser este
o único lugar em que é possível ingerir estes alimentos, e que prosseguiria a fazê-lo. O caso deste sujeito exemplificou bem o efeito da privação sobre a superalimentação.
A autora relatou que ao final de 15 semanas, três dos oito sujeitos
aumentaram de peso, sendo que os relatos colhidos dos mesmos indicaram que neste período foram expostos novamente a situações estressantes. Sobre esta questão ela afirmou: “Estes resultados nos fazem supor que este padrão comportamental (de superalimentação em
situações estressantes) dificilmente será alterado, o que põe em risco a
manutenção do peso perdido” (HELLER, 1990, p. 90).
A autora destacou e descreveu pormenorizadamente a trajetória de dois sujeitos (M.H. e L. M.) no programa, com vistas a utilizar
estes dados na construção das considerações finais de sua dissertação. M. H., 18 anos, com índice de excesso de peso de 32,1 %, não
frequentava escola e era semi-analfabeta, fato este que a levou a
ingressar no programa mediante o acordo estabelecido com seus familiares de cooperação na execução das tarefas escritas, o que perdurou apenas até a primeira etapa do programa. No início da segunda
etapa, M. L. pretendia se retirar do programa, haja vista que seus familiares se recusavam a prosseguir com o auxílio na leitura. A autora
indicou este, como o momento em que houve um investimento do
grupo e dela mesma, na confecção de materiais (fichas) adaptados à
compreensão de M. H., utilizando desenhos e referências externas
para a contagem de tempo (horas ditas no rádio; o surgimento e movimento do sol e da lua). M. H. obteve durante as duas etapas do programa perda de peso modesta, mas constante, chegando a ganhar peso
em alguns momentos da segunda etapa, mas voltando a perdê-lo no
seguimento. Na avaliação da autora:
Os resultados obtidos com M. L. foram muito positivos, pois
esse sujeito não só perdeu peso, como também modificou
seus hábitos alimentares, adquiriu noções sobre
balanceamento dietético e aumentou sua atividade física.
No final do programa, era capaz de escrever várias palavras,
apresentava uma caligrafia legível e estava matriculada
em uma escola pública.
79
Universidade da Amazônia
Este caso, mostra as dificuldades encontradas por profissionais que trabalham com populações de analfabetos.
Os materiais estrangeiros nem sempre podem ser utilizados, necessitando uma adaptação. Parece importante que
se realize mais pesquisas na área, e que sejam divulgadas
as soluções encontradas nos diversos trabalhos (HELLER,
1990, p. 95).
L. M., 16 anos, trabalhava como babá por meio período, ao ingressar
no programa apresentava índice de excesso de peso de 31 %. Seu ingresso
no programa foi motivado pelo estabelecimento, por parte do médico, da
perda de peso como pré-requisito para a realização de uma cirurgia plástica
nas mamas. L.M. relatou que enfrentava muitas dificuldades financeiras,
algumas delas que interfeririam no seguimento das recomendações alimentares, como não possuir geladeira. Além disso, identificou-se que L.M.
apresentava eventos de superalimentação após brigas com a mãe e que no
trabalho procurava se alimentar, já que em casa só existia, em geral, pão e
macarrão. Embora, os seus patrões fossem vegetarianos, doces e guloseimas eram francamente disponibilizadas para os filhos e para ela não existia
qualquer restrição no acesso ao alimento.
Outros fatores também afetaram o processo de perda-de-peso
L. M., tais como: alegava ter um trabalho muito cansativo; fazia o mínimo de atividade física; alegando que morar em local muito perigoso
para realizá-la no período da noite; alegava não poder construir uma
horta por morar em terreno pequeno.
A análise quantitativa do desempenho de L. M. indicou que a
mesma foi o sujeito que teve a menor redução de peso do grupo. Por
outro lado, a autora chamou a atenção para a necessidade de realização
da análise qualitativa de seu desempenho:
Observa-se resultados modestos em termos quantitativos.
Entretanto, uma análise qualitativa dos resultados mostra
modificações nos hábitos alimentares do sujeito, tais como:
fixar horários e local para as refeições, mastigar bem os alimentos
e aumentar o consumo de saladas (HELLER, 1990, p. 99).
Ao final do programa, o sujeito foi submetido à cirurgia plástica
pretendida, uma vez que seu índice de excesso de peso estava em 22, 9
%, valor este que representa um risco moderado à saúde.
Por fim, à altura das Considerações Finais, a autora indicou que
os resultados, demonstraram, do ponto de vista quantitativo, que hou80
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ve perda de peso tanto na primeira, quanto na segunda etapa, a ponto
de dois dos oito sujeitos terem atingido o peso ideal e os outros terem
reduzido seu excesso de peso 24%, no mínimo.
Na discussão dos dados do ponto de vista qualitativo, a autora
apresentou indicativos e reflexões importantes para a compreensão do
desempenho dos oito sujeitos. Inicialmente, a autora mostrou que dos
quatro hipertensos que participaram do programa, três reduziram o peso
para um índice menor que o considerado para aferir Obesidade, diminuindo os riscos para a saúde física, com reflexos na longevidade dos
indivíduos.
Outro aspecto destacado foi o impacto da perda de peso na vida
social dos sujeitos. A redução de peso permitiu que o deslocamento
dos mesmos em transporte público se desse de forma tranquila, alguns
passaram a vestir certos tipo de roupa (calça jeans, por exemplo) que
antes não podiam em virtude da numeração e passaram a frequentar
festas e reuniões sociais. Sobre este último efeito, a autora advertiu
para a associação entre excesso de comida-riqueza-fartura, que geralmente se verifica na percepção da situação de festa por indivíduos de
baixa-renda. Para a autora, o valor cultural do alimento pode dificultar
a modificação de hábitos alimentares nestas situações.
Além disso, o programa foi capaz de produzir efetiva modificação em seus hábitos alimentares, a autora listou algumas delas no trecho abaixo:
Atualmente, comem mais salada e legumes, não repetem
os pratos quentes, mastigam bem os alimentos, estabelecem horário e local para as refeições, adquiriram noções
sobre balanceamento dietético, sendo capazes de identificar o valor calórico e nutricional dos alimentos que ingerem (HELLER, 1990, p. 102).
Sobre esta questão, a autora incitou a reflexão ao dizer que:
Não existe tratamento específico para esse tipo de população no que concerne à dieta pois, em geral, os alimentos prescritos em dietas hipocalóricas são caros e inacessíveis... Parece que alegar dificuldades econômicas é mais
simples e fácil que admitir a dificuldade na introdução
de novos hábitos, especialmente alimentares (HELLER,
1990, p. 104).
81
Universidade da Amazônia
Neste ponto, a autora ainda ressaltou a necessidade da família
como um todo alterar seus hábitos alimentares.
No que diz respeito à atividade física, sete dos oito sujeitos
incluíram sistematicamente esta atividade em seu cotidiano, a despeito do fato de todos serem trabalhadores braçais e desenvolverem atividades extremamente cansativas, por conta de sua condição econômica.
A este respeito, a autora traçou a seguinte reflexão:
[...] Nesse estudo pode-se afirmar que, a partir do momento
que passaram a registrar sistematicamente sua atividade
física diária, os sujeitos não só aumentaram-na, como também
perderam peso. Continuam, entretanto, apresentando o
mesmo nível sócio-econômico e desempenhando o mesmo
trabalho braçal (HELLER, 1990, p. 106).
A autora pontuou que as relações de cooperação que se desenvolveram entre os membros do grupo, sem dúvida, funcionaram como variáveis controladoras importantes dos novos hábitos adquiridos durante o
programa. Além disso, estas relações foram decisivas no sentido de oferecer alternativas aos problemas relatados pelos sujeitos, na medida em que
o grupo apresentava soluções adequadas para a sua realidade.
Outro aspecto levantado pela autora foi a interferência de variáveis
biológicas no processo de redução de peso. Os dados da entrevista inicial demonstraram que a maior parte dos sujeitos já havia se submetido a dietas
hipocalóricas, perdido e retornado ao peso anterior (efeito sanfona), bem como,
eram egressos de famílias que tinha membros próximos com Obesidade e já
apresentavam Obesidade desde a infância ou a tinham adquirido há certo
tempo (uso de remédios e gravidez). A autora observou que questões metabólicas e/ou genéticas interferem no ritmo da perda de peso e podem levar à
necessidade de fixar metas de perda de peso individualizadas, ao invés de
grupais (meio a um quilo por semana) como ocorreu nesse estudo.
A análise dos trabalhos deste período revelou que, embora a
maioria dos estudos tenha tido como participantes mulheres, um dos
estudos analisados contou com uma participação expressiva de homens
(CUNHA, 1985b).
A maior parte das pesquisas analisadas (3/5) foi do tipo experimental. Nas três pesquisas experimentais analisadas, bem como em toda
a literatura que as consubstanciou, observaram-se relatos de grande variabilidade intersujeitos com relação à perda de peso. No entanto, na
discussão dos resultados, eixos de explicação bastante diversos foram
82
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
observados. Cunha (1985b) optou por atribuir esta variabilidade ao estilo
de autorreforçamento; por outro lado, Heller (1990) resolveu argumentar na direção de identificar as técnicas ensinadas que tinham tido mais
dificuldades de ser implementadas pelas participantes, levando em consideração a história de cada um e seu nível socioeconômico.
Os dois outros trabalhos que não eram experimentais tomaram a
forma de pesquisas bibliográficas. Estas pesquisas tiveram um traço comum: realizaram um levantamento de pesquisas clínicas e experimentais (em maioria) no campo da Análise do Comportamento e Obesidade e
tiveram a intenção de propor programas, mais ou menos estruturados,
baseados no dados dessas pesquisas. A análise comparativa desses programas permite notar que: 1. indicam a necessidade de análise funcional
prévia do comportamento alimentar; 2. indicam como uma das dificuldades para a instalação de novos hábitos alimentares o controle exercido
pelos estímulos antecedentes; 3. indicam a automonitoria do comportamento alimentar como técnica básica, visando a propiciar condições para
que o obeso discrimine as contingências das quais o seu comportamento
alimentar é função; 4. indicam a necessidade da introdução de atividades
físicas, de preferência registrando-as; 5. indicam a necessidade de planejamento alimentar e; 5. indicam a necessidade da ampliação do repertório comportamental do obeso, pela instalação de comportamentos concorrentes ao comportamento de comer excessivamente e pelo favorecimento do contato com outros reforçadores além da comida.
Com relação às indicações feitas pelos programas, a análise dos
dados das três pesquisas experimentais dessa década suscita algumas
reflexões. A pesquisa de Heller (1990) demonstrou, que a simples introdução de uma ficha de registro de atividade física, mesmo sem o estabelecimento de metas, foi capaz de aumentar e/ou tornar mais constante a
atividade física da maioria de seus sujeitos (7/8). Este aspecto é especialmente importante, já que até aqui os procedimentos expostos enfatizaram a automonitoria apenas do comportamento alimentar, não estendendo esta técnica a outros comportamentos interligados e partícipes do
processo que culminou na construção do quadro de Obesidade.
Este mesmo estudo também dá outra contribuição importante
no sentido de ampliar o espectro de comportamentos-alvo de intervenção em programas comportamentais de combate à Obesidade: a
introdução do treino de repertório para situações sociais (sobretudo
festas) que envolvam alimentos. Neste sentido, a observação de que
7/8 dos sujeitos foram capazes de controlar a ingesta nestes contex83
Universidade da Amazônia
tos, a despeito das contingências dispostas, mostra uma linha interessante de intervenção e de pesquisa: a relação entre repertório de
habilidades sociais, superalimentação e Obesidade.
Destaca-se ainda, nesta década, a indicação de Heller (1990) do
papel representado pelo grupo de participantes para o estabelecimento dos novos hábitos alimentares de cada um dos seus membros, na
medida em que partiu diversas vezes do próprio grupo a iniciativa de
buscar alternativas para a implementação das estratégias componentes do programa no dia-a-dia. Este dado fica especialmente interessante se cruzado com os obtidos por Kerbauy (1972; 1977), em que o menor
desempenho, em termos de perda de peso, ocorreu nos sujeitos que
foram atendidos em grupo. Neste sentido, parece ser bastante significativa a realização de pesquisas sobre o papel do grupo na adesão ao
programa e na redução de peso, como sugere Heller (1990).
Afirmações com relação à dificuldade em garantir a manutenção do peso atingido no período de follow up e com relação à necessidade de individualizar os critérios e as metas de perda de peso são novamente retomadas nos textos dessa década, indicando a sua pertinência
e a ausência de pesquisa nesta direção.
4.3 A PESQUISA NA DÉCADA DE 90
Foi identificado nesta década um conjunto de 14 trabalhos, distribuídos da seguinte forma: sete resumos publicados em anais de congresso; um resumo publicado em periódico; três artigos; duas monografias de conclusão de curso de especialização e; um trabalho de conclusão de curso de graduação em Psicologia.
A análise qualitativa da produção dessa década abarcou diretamente cinco trabalhos. No entanto, na análise dos trabalhos, percebeuse que dois dos trabalhos não obtidos foram integralmente apresentados na forma de dissertação de mestrado um ano depois, dissertação
esta captada e analisada dentro do conjunto de trabalhos pertencentes
ao período de 2001 a 2004. Além disso, a leitura e análise do artigo de
Smokowicz (1997) relevou que ele abarca o conteúdo integral da monografia da autora não captada, o que permite dizer que a mesma compõe
nossa análise sobre a produção dessa década. Sendo assim, podemos
considerar que ao todo, foi possível compor a análise qualitativa de oito
trabalhos deste período, um número bastante representativo da produção do mesmo (57,14 %).
84
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Brandão, Neves e Silveira (1994) relatam brevemente, em forma de
resumo, a pesquisa desenvolvida durante psicoterapia de grupo com indivíduos obesos. O objetivo da pesquisa em questão foi avaliar os efeitos do uso
de estratégias de intervenção baseadas no controle pelas contingências dispostas nas sessões sobre a mudança nos hábitos alimentares de obesos.
Segundo os autores, estudos anteriores priorizavam o estabelecimento de
controle instrucional (regras) em detrimento do “controle vivencial” (contingências). Participaram da pesquisa nove obesos que frequentavam sessões de psicoterapia de grupo semanalmente. Durante o período de intervenção, “A abordagem vivencial foi adotada para trabalhar questões relativas à autoimagem, percepção dos estados corporais, atribuição da responsabilidade do problema da Obesidade, entre outras” (BRANDÃO, NEVES e
SILVEIRA, 1994, p. 56). Além dessa estratégia, adotou-se a análise funcional
da relação terapêutica nas sessões. Os resultados mostraram redução de
peso de 4.500 gramas, em média, para sete dos nove obesos; manutenção do
peso inicial em um obeso e ganho de peso de 1.200 gramas em outro
obeso participante. Os dados apresentados compreenderam a comparação do peso inicial com peso aferido no final da 16ª sessão. Os
autores concluíram que as estratégias utilizadas – abordagem vivencial e análise funcional do comportamento (públicos e privados) dos
terapeutas nas sessões – foram responsáveis pelo estabelecimento
do contato dos obesos com as contingências relacionadas à Obesidade e pelas mudanças observadas em seus comportamentos17.
Florenzano (1994) realizou uma pesquisa com os indivíduos obesos atendidos pelo projeto de extensão do curso de Psicologia da Universidade Estadual de Londrina - PR “Autocontrole no tratamento da
Obesidade”, que visava a identificar as razões alegadas para a desistência do programa. O programa era voltado para pessoas que desejavam
reduzir e/ou manter o peso, e tinha como objetivo principal propiciar
condições para que as mesmas passassem a ser capazes de:
[...] Analisar e compreender suas dificuldades, com relação
ao hábito alimentar, podendo continuar seu tratamento
sozinho após o encerramento do programa. Perder peso
deverá se tornar uma conseqüência boa e importante, mas
não imprescindível para o sucesso do tratamento
17
O texto do resumo não esclarece se a análise funcional da relação terapêutica era feita durante as
sessões na presença dos sujeitos e se as mudanças que foram observadas se referem aos hábitos
alimentares e/ou outros comportamentos dos indivíduos relacionados à Obesidade, como é o caso da
atividade física.
85
Universidade da Amazônia
(FLORENZANO, 1994, p. 10).
Os obesos, após avaliações médica, nutricional e de capacidade física, foram encaminhados para o atendimento psicológico, responsável inicialmente pela formação dos pequenos grupos para atendimento semanal. A intervenção psicológica tinha por objetivos levar os participantes a:
[...] Se comprometerem com a dieta e exercícios indicados
pelas outras áreas através de: reconhecimento da
impropriedade de seu próprio peso; assumindo
responsabilidades pelo seu próprio peso, dieta e mudança
de vida que se fizeram necessárias; desenvolvendo o autoconhecimento; melhorando a auto-estima; identificando e
analisando a função que o comer ou o manter-se gordo
tem na sua vida; analisando e alterando comportamentos
abertos ou privados que colaboram na manutenção do
excesso de peso e desenvolvendo gradualmente controle
sobre sua vontade, sensação e outros sentimentos
(FLORENZANO, 1994, p. 10 - 11).
O programa continha em seu desenvolvimento outras atividades específicas de cada uma das três outras áreas envolvidas: Medicina,
Nutrição e Educação Física. Apesar da elevada demanda, expressa no
grande volume de inscrições, o programa que tinha duração de um ano
apresentava uma taxa considerável de evasão (68,5% em 1993, ano da
coleta de dados da pesquisa), o que motivou a prática de incluir novos
membros em grupos onde ocorreram desistências.
Participaram da pesquisa nove obesas, sendo seis pacientes
desistentes e três pacientes não desistentes de um dos grupos submetidos ao programa no ano de 1993, com o mínimo de um mês de participação. A pesquisa desenvolvida pela autora se estruturou em torno dos
seguintes objetivos principais: 1. no grupo de pacientes desistentes:
identificação dos motivos e das causas da desistência; 2. no grupo de
pacientes não desistentes: identificar os motivos para a sua permanência; 3. obter a avaliação dos dois grupos de pacientes sobre a atuação
das diferentes áreas (Psicologia, Nutrição, Medicina e Educação Física);
4. Analisar os motivos e as avaliações feitas pelos dois grupos sobre as
áreas e; sugerir mudanças no programa para reduzir a evasão.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista individual,
desenvolvida por meio de dois instrumentos: 1.Questionário com uma
questão aberta “Qual ou quais foram as razões para você ter desistido de
participar do projeto?” (para as pacientes desistentes) e “Qual ou quais
86
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
razões a fez continuar participando com o projeto?” (para as pacientes não
desistentes) e; 2. questionário com questões fechadas que solicitavam o
parecer de cada paciente sobre cada uma das atividades desenvolvidas
pelas quatro áreas, para as quais o paciente indicaria considerar “Positivo”
ou “Negativo”. No caso das pacientes desistentes foi oferecida uma lista de
sete justificativas/razões para a sua desistência, para que as mesmas indicassem qual se enquadraria em seu caso e especificassem de que forma.
A autora, no início da seção Resultados, historicizou o processo
de composição do grupo de onde as nove participantes da pesquisa eram
oriundas. A composição inicial do grupo contava com 18 pacientes, após
um mês de funcionamento oito pacientes desistiram do programa, fato
este que não gerou ingresso de nenhum novo membro, uma vez, que o
grupo já havia sido considerado muito grande no início. Em meados do
ano, mais cinco pacientes desistiram do programa, sendo substituídas
por outras em mesmo número. Três das seis pacientes desistentes entrevistadas pertenciam às oito pacientes que desistiram com apenas um
mês de participação no grupo. Para estas pacientes foi aplicada apenas o
primeiro instrumentos de coleta de dados, já que o curto tempo de permanência não permitiria um julgamento adequado das questões referentes ao segundo instrumento. Com relação ao restante da composição
do grupo, o texto da autora apresentou algumas contradições observadas
na comparação de dois trechos distintos:
[1º trecho:] Foram entrevistados seis pacientes desistentes e
três pacientes não desistentes [e;] (FLORENZANO, 1994, p. 14)
[2º trecho:] Para essas três pacientes que desistiram em
torno de um mês, foi aplicado apenas a primeira etapa da
entrevista, justamente por elas não terem freqüentado o
projeto tempo suficiente para poderem avaliar as atividades
das áreas. Já das outras seis pacientes desistentes, o tempo
de participação no projeto foi de aproximadamente cinco
meses, e por isso foram submetidas às duas etapas da
entrevista (FLORENZANO, 1994, p. 16).
Da forma como está colocado no texto, fica a dúvida sobre a distribuição da amostra entre pacientes desistentes e não desistentes. A
despeito disso, a autora apresentou os motivos alegados para a desistência: A - mudança de horário (do grupo); B - falta de tempo; C - melhoras
em aspectos como depressão, autoaceitação, autocontrole, autoconhecimento; D - estar doente; E - falta da área médica; F - orientação inadequada das nutricionistas; G - falta de companhia para frequentar o grupo;
87
Universidade da Amazônia
H - ocupação com outras atividades; I - falha na área de educação física; J
- local de funcionamento do grupo era de difícil acesso; K - dificuldade
com recém-nato e; L - estar fazendo tratamento à base de remédios para
emagrecer. Para favorecer a interpretação dos resultados, a autora informou que no período de tempo analisado não esteve disponível o atendimento médico periódico. Além disso, a autora informou que os motivos
J, K e L foram dados pelas três pacientes que deixaram o grupo com apenas um mês, destacando que o motivo L conflitava com um dos critérios
de permanência no grupo: não fazer uso de medicação com este fim.
A autora apresentou as respostas das pacientes desistentes com
relação às quatro áreas que compõem o programa. Os resultados mostraram que a área médica foi avaliada como 100 % negativa pelas pacientes, a área nutricional obteve uma avaliação equilibrada com distribuição igual entre pontos positivos e negativos. A Educação Física foi
considerada predominantemente negativa e, por outro lado, a área psicológica foi julgada positiva. Para favorecer a compreensão dessas avaliações, a autora apresentou as respostas dadas pelas pacientes acerca
dos motivos para desistência, desta feita disponibilizando uma lista
para a escolha. Os resultados mostraram que os mais encolhidos foram:
“ausência de alguma área” (três pacientes), “dificuldade em seguir normas do grupo (horário, dias, duração)” (dois pacientes) e “expectativa
contrária à proposta do projeto” (uma paciente). Uma vez que as respostas ainda eram justificadas, a autora acrescentou que as pacientes
que selecionaram “ausência de alguma área”, indicaram as áreas de
Medicina e Educação Física. As que escolheram “dificuldade em seguir
normas do grupo” alegaram a mudança de horário de funcionamento
do grupo e, a que indicou a “expectativa contrária à proposta do projeto”, afirmou ter procurado o programa para obter rápida perda de peso.
Com relação aos dados obtidos com as pacientes não desistentes,
a autora destacou que todas indicaram que o trabalho realizado pela Psicologia foi o fator decisivo para a sua permanência, uma vez que favoreceu o autoconhecimento e a autoaceitação. Com relação à avaliação, que
estas pacientes faziam acerca de cada uma das quatro áreas de atuação
do programa, os dados demonstraram que a Psicologia teve um avaliação
100% positiva, a Medicina e a Nutrição obtiveram uma avaliação predominantemente positiva e a Educação Física obteve, por outro lado, uma
avaliação com equilíbrio entre pontos positivos e negativos.
A autora destacou, na seção Discussão, a necessidade da participação das quatro áreas no programa, uma vez que, algumas das justifi88
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
cativas para a desistência foram falhas no funcionamento das áreas de
Medicina, Nutrição e Educação Física. Este dado, segundo a autora, reforçou a idéia de Stuart em 1980, exposta pela autora em sua fundamentação teórica, de que as falhas na perda de peso não podem ser
atribuídas apenas aos sujeitos, mas podem estar associadas ao delineamento experimental do programa. Baseado no pensamento desse autor, Florenzano (1994, p. 24) infere que:
[...] Pode-se levantar a hipótese de que as técnicas de
educação física e da nutrição, de alguma maneira talvez
tenham se comportado da maneira como Stuart (1980)
ressaltou, dando excessiva atenção à diminuição, sem se
preocuparem em reforçar os sucessos das pacientes e
também em observar e criar condições para que o indivíduo
manipule a situação precedente, isto é, a urgência de se
alimentar entrevista.
A autora acrescentou a esta possibilidade uma outra, segundo a
qual as justificativas dadas pelas desistentes poderiam ser na verdade “desculpas”. Para consubstanciar esse eixo de análise, a autora referiu-se a Schonbach em 1985, uma vez que este autor indicou a existência de benefícios
nas desculpas formuladas pelos obesos, que se traduzem na mudança do
lócus de atribuição da causalidade do obeso para fora dele. Desta forma,
acusar áreas de não ter fornecido tratamento adequado seria mais fácil do
que assumir suas próprias responsabilidades. Neste sentido, a autora recapitulou a discussão de Hirschamann e Munter em 1991, que afirmaram ter o
excesso de peso função de justificar “... Incapacidades em produzir respostas sexuais adequadas no companheiro” (FLORENZANO, 1994, p. 24-25).
Outros exemplos de justificativas para a desistência são questionados pela
autora, como “morar longe do Campus Universitário”, fato este de conhecimento prévio de todas as participantes ao ingressar no programa.
A autora analisou os resultados da avaliação das participantes
desistentes e não desistentes em relação à área psicológica. Para ambos os grupos de pacientes, esta foi a única área considerada predominantemente positiva, o que na visão da autora é justificado pelo fato de
que a maioria dos obesos come excessivamente em respostas à exposição a situações ansiogênicas e que para o planejamento de comportamentos alternativos ao comer, nestas situações, é preciso que o indivíduo identifique os contextos ansiogênicos e passe a controlar o comportamento de comer.
89
Universidade da Amazônia
A autora, sugeriu, ao final do trabalho, as seguintes modificação
no programa: 1. enfoque predominante clínico no atendimento psicológico; 2. participação esporádica das outras áreas fornecendo orientações; 3. implementação do levantamento das causas da desistência do
programa por meio de ficha aplicada no momento da comunicação da
mesma e; 4. implementação do levantamento das causas que contribuíram para a permanência dos pacientes no programa aplicada no final
de cada ano.
Silveira e Kerbauy (1995) realizaram uma pesquisa que tinha
como objetivo identificar os fatores envolvidos na manutenção do peso
após a exposição a um programa comportamental de redução de peso.
As autoras introduziram a questão de pesquisa destacando a evidente
dificuldade de programas comportamentais de redução de peso produzirem efeitos duradouros em termo de manutenção. O que tem, segundo elas, contribuido para a construção de críticas a estes programas e às
dietas em geral, já que outros estudos têm mostrado que a flutuação no
peso é mais perigosa para a saúde do que o próprio nível elevado de
excesso de peso, desde que ele se torne estável.
Participaram da pesquisa 15 mulheres obesas que se encontravam em fase de manutenção, definida pelas autoras “... Menos de seis
meses pós-tratamento” (SILVEIRA e KERBAUY, 1995, p.13), das quais cinco ainda frequentavam um programa de autocontrole no tratamento da
Obesidade. As autoras aplicaram um questionário com perguntas abertas. Acerca dos resultados obtidos, as autoras descrevem que:
Dois terços das mulheres garantiram que sempre usaram
as técnicas ensinadas pelo programa. Mastigar
adequadamente os alimentos, apesar de ser uma das
técnicas mais utilizadas, foi também apontada como uma
das mais difíceis de ser executadas, sugerindo que os
sujeitos executaram com mais freqüência aquelas técnicas
que julgam mais eficazes e não as mais fáceis. Todas
consideraram os encontros semanais do grupo como o fator
mais agradável do programa. A atividade física aparece
como um recurso utilizado pelas pacientes egressas do
programa que têm mantido o peso (SILVEIRA e KERBAUY,
1995, p.13).
As autoras concluem que os resultados obtidos são compatíveis
com os de outras pesquisas que investigaram e comprovaram a efetividade de programas comportamentais associados à prática de exercícios
90
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
físicos. Por fim, elas indicaram que futuras pesquisas poderiam investigar o papel de variáveis sociais como um “fator motivacional” para o
envolvimento dos sujeitos no programa.
Smokowicz18 (1997) realizou uma pesquisa exploratória com o objetivo de identificar as estratégias de enfrentamento utilizadas por pessoas que fazem dieta em situações de alto risco de recaída, definidas por ela
como: “... Ações ou respostas, de acordo com as habilidades pessoais, para
lidar adequadamente com as situações que possam colocar em risco o autocontrole quanto ao comportamento de ingerir alimentos” (SMOKOWICZ,
1997, p. 78). Além disso, a autora pontuou como seriam definidos os conceitos “recaída” e “manutenção” em relação ao comportamento alimentar:
A manutenção define-se então, como o uso continuado de
regras que regulam a ingestão alimentar. E a recaída é a
violação de uma ou mais dessas regras. A abordagem, que
considera o comportamento adicto como padrão de hábitos adquiridos, considera que uma recaída pode ser vista
como um erro único, um engano, um deslize, um lapso.
A probabilidade de ocorrência de um lapso, no comportamento de alimentar-se, vai depender da habilidade da
pessoa em envolver-se em algum comportamento de enfrentamento, na situação de risco (SMOKOWICZ, 1997, p. 79).
Um aspecto que chama atenção no Referencial Teórico do artigo
é que, apesar da autora referenciar o trabalho de duas Analistas do
Comportamento (RACHEL KERBAUY e JACIRA CUNHA), passa parte desse item do artigo a apresentar as idéias de Marlatt em 1993, que inspiram afirmações como a que se segue:
Nos últimos anos, tem havido interesse pelas intervenções
que enfocam a aplicação de programas de autocontrole e
automanejo, em uma grande variedade de transtornos.
Inicialmente, houve a utilização de processos operantes,
como controle de estímulos e técnicas de auto-reforço, mas
as abordagens contemporâneas salientam os componentes
cognitivos, como a reestruturação cognitiva, o treinamento
para a solução de problemas, e a tomada de decisões...
(SMOKOWICZ, 1997, p. 77).
18
Na captação desse trabalho encontrei o sobrenome da autora com outra grafia: Smokiwicz.
91
Universidade da Amazônia
A despeito dessa afirmação, observa-se que a autora utiliza em
sua interpretação dos dados como suporte teórico-epistemológico a
Análise do Comportamento e o Behaviorismo Radical de B. F. Skinner.
A coleta de dados foi dividida em duas fases. Na primeira fase,
a autora ouviu quatorze sujeitos que tinham frequentado programas
comportamentais para a redução de peso e se encontravam no estágio
de manutenção há dois meses no mínimo. Foi aplicado o “Inventário
das habilidades para lidar com situações de risco” (KNAPP e BERTOLOTE, 1994), adaptado pela autora para situações relacionadas à Obesidade, como objetivo de levantar as situações de maior risco para a recaída.
Neste instrumento, as situações estavam agrupadas em tipos e cada
sujeito selecionou três situações em cada um deles. A aplicação do instrumento foi realizada individualmente ou em duplas.
Com base nos dados colhidos na primeira fase, a autora elaborou um questionário composto pelas situações escolhidas por 44% ou
mais de sujeitos, que foi aplicado a outros seis sujeitos na segunda
fase. Nesta fase, o objetivo era identificar as estratégias de enfrentamento usadas naquelas situações. A aplicação do questionário com respostas abertas foi complementada pela realização de entrevistas gravadas acerca das respostas dadas pelos sujeitos.
A análise das respostas dos sujeitos, tanto ao questionário quanto na entrevista, foi realizada por três psicólogas. Os resultados da primeira fase levaram a categorização das seguintes situações de maior
risco de recaída: Tipo I - Lidar com emoções negativas; Tipo II - Lidar com
situações difíceis; Tipo III - Lidar com a diversão e o prazer; Tipo IV Lidar com problemas físicos ou psicológicos; Tipo V - Lidar com o hábito
de comer em excesso; Tipo VI - Lidar com o tratamento.
As estratégias de enfrentamento foram identificadas e categorizadas da seguinte forma: A - Discriminar sensações corporais de fome
e saciação; B - Fazer planejamento alimentar; C - Discriminar as relações
de contingência; D - Autoverbalização; E - Comportamentos alternativos; F - Viver adequadamente as emoções; G - Recusar alimentos inadequados em situações sociais e; H - Autorreforçamento. Ela identificou a
existência da relação da história de aprendizagem de cada sujeito com
a escolha da estratégia de enfrentamento a ser utilizada.
A autora avaliou de forma quantitativa a frequência de utilização
de cada uma das estratégias categorizadas, os dados revelaram que as
estratégias mais utilizadas pelos sujeitos foram a C (31,85%), D (17,15%) e
E (15, 01%), da mesma forma as que apresentaram a menor frequência
92
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
foram G (2,38%), H (5,10%) e A (6,45%). As outras estratégias obtiveram
freqüência que orbitaram em torno de 10,34% a 10,91%. A autora, no
trecho abaixo, inferiu que variáveis do procedimento poderiam ter contribuído para a baixa frequência de utilização da Estratégia G:
[...] nas questões em que apareciam situações específicas
sobre a adequação em recusar alimentos inadequados em
situações sociais, todos os sujeitos responderam de forma
adequada, isto é, que sabem dizer não a alimentos
inadequados oferecidos nessas situações. O índice pouco
aparente nas respostas justifica-se, provavelmente, pelo
número reduzido de questões específicas neste tipo de
situação (SMOKOWICZ, 1997, p. 84).
A autora identificou a frequência da utilização das estratégias
em cada uma das situações investigadas (Tipo I a VI). A estratégia A foi
utilizada mais frequentemente nas situações Tipo III (9,37%) e Tipo V
(13,46%). A estratégia B foi utilizada mais frequentemente nas situações Tipo III (28,12%) e Tipo V (17,30%). A estratégia C foi utilizada mais
frequentemente nas situações Tipo IV (68,75%), Tipo II (33,33%), Tipo I
(31,14%) e Tipo III (18,75%). A estratégia D foi utilizada mais frequentemente nas situações Tipo III (28,12%), Tipo V (21,21%) e Tipo IV (21,43%).
A estratégia E foi utilizada mais frequentemente nas situações Tipo I
(26,22%), Tipo IV (13,13%), Tipo (12,50%) e Tipo V (9,61%). A estratégia
F foi utilizada mais frequentemente nas situações Tipo IV (40%) e Tipo
V (37,5%). A estratégia G só foi escolhida pelos sujeitos em situações do
Tipo V (9,61%). A estratégia H foi utilizada mais frequentemente nas
situações Tipo IV (9,75%) e Tipo V (9,61%). A autora conclui que houve
diferença no nível de frequência da utilização nas diversas situações.
Além disso, a autora problematiza os resultados obtidos nesta análise
ao inferir que:
Considerando-se que a discriminação das relações de
contingências ocorrem por meio do comportamento verbal,
aberto ou encoberto, o que irá permitir a tomada de decisões
sobre a execução de um comportamento alternativo ao
comportamento de comer, surge a questão: o relato das
estratégias utilizadas com freqüência mais altas mostra que
estas são as que apresentam os primeiros elos das cadeias
comportamentais de evitar comer (SMOKOWICZ, 1997, p. 88).
Além disso, a autora destacou a utilização da estratégia F em
situações do Tipo II e IV e sugeriu que, por serem situações que envol93
Universidade da Amazônia
vem fortemente as emoções, a forma mais adequada de vivenciá-las é
apresentar comportamentos compatíveis, como chorar e gritar, mas que
estes não se apresentam como comportamentos concorrentes com outros comportamentos, inclusive o de se alimentar em excesso. Somado
a isso, a autora destacou que a própria vivência da emoção pode criar
condições para uma recaída. Neste contexto, a estratégias mais utilizada para evitá-la é a estratégia de enfrentamento D.
A autora destaca também a alta frequência da seleção das estratégias D, C e B em situações do Tipo III, uma vez que o próprio comer é uma
fonte de prazer, “... Daí a necessidade de se recorrer ao uso de regras e/ou
informações como, por exemplo, um cardápio específico com baixas calorias, como parte de um planejamento adequado” (SMOKOWICZ, 1997, p. 89).
Por fim, a autora apontou que todas as estratégias são usadas
quando se trata de combater o hábito de comer em excesso, principalmente a estratégia C. Por outro lado, a estratégia H teve a sua utilização
restrita a situações de tratamento (Tipo V) e as que envolvem o hábito
de comer em excesso (Tipo VI).
A autora apresentou ainda um outro eixo de análise, que procurou relacionar o tempo de manutenção e a frequência do uso das estratégias catalogadas. Os resultados mostraram que as estratégias E e B
não apresentaram alteração significativa em sua frequência de utilização em função do tempo, bem como a estratégia D demonstrou um
aumento significativo (de 12,11% para 22,20%). A estratégia C se manteve como a mais utilizada de todas as estratégias, por outro lado, a
estratégia F teve a sua frequência de utilização reduzida (de 12,27 para
8,40%) ao longo do tempo. Neste sentido, a autora concluiu: “Observase que, ao longo do tempo, a frequência de utilização da maioria das
estratégias de enfrentamento permaneceu inalterada, apenas a estratégia categorizada como autoverbalização [D] aumentou significativamente sua frequência” (SMOKOWICZ, 1997, p. 91).
A autora teceu suas considerações finais sobre os dados no item
Conclusão, ressaltando que dentre as estratégias mais utilizadas por
seus sujeitos esteve a estratégia C (discriminar as relações de contingência), considerada fundamental para a redução de peso e sua consequente manutenção nos mesmos níveis, uma vez que viabiliza que o
indivíduo “... Aprenda a reconhecer e lidar com as situações de alto risco
de recaída” (SMOKOWICZ, 1997, p. 91), o que, segundo ela, é condizente
com o pensamento de Marlatt em 1993.
94
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A autora afirmou, portanto, que o Modelo de Prevenção e Recaída (desenvolvido por aquele autor, provavelmente da Psicologia Cognitiva) está baseado na aquisição e uso da estratégia C, que:
[...] Possibilita o autocontrole, que é um aspecto extremamente
importante para o tratamento da Obesidade e baseia-se no
autoconhecimento. O autoconhecimento é determinado
socialmente e é produto de um processo de discriminação
das relações de contingência, que ocorrem quando o indivíduo
as descreve verbalmente (SMOKOWICZ, 1997, p. 91).
A autora indicou a relevância de pesquisas que identificam e
categorizam estratégias de enfrentamento, sobretudo para a prática
clínica, e indicou a necessidade da realização de replicações e de outras
pesquisas que investiguem a eficácia dessas estratégias com um contingente maior de sujeitos.
Como última produção científica dessa década, temos o artigo
publicado por Heller em 2000 (HELLER, 2000), na Revista Brasileira de
Terapia Comportamental e Cognitiva. A análise do artigo revelou que o
seu conteúdo é uma síntese da dissertação de mestrado da autora (HELLER, 1990), já analisada com o conjunto de textos da década passada.
A análise dos trabalhos dessa década revela uma maior preocupação com a fase da manutenção do peso atingido após a participação
em programas comportamentais de redução de peso, uma vez que dois
dos estudos tiveram como sujeitos indivíduos que se encontravam nessa fase. Os resultados apresentados confirmam a literatura, na medida
em que, apontam como a estratégia de enfrentamento mais utilizada a
discriminação das contingências, que favorece, sem dúvida, a ocorrência de respostas controladoras como o engajamento em comportamentos alternativos e a autoverbalização, respectivamente a segunda e terceira estratégias mais usadas. No entanto, os dados de um estudo em
especial, comparados a outros apresentados em outras décadas, cria a
necessidade de mais esclarecimentos sobre o papel do autorreforçamento como estratégia de enfrentamento, haja vista que ao menos na
fase de manutenção esta foi a estratégia menos utilizada pelos sujeitos
da pesquisa de Smokowicz (1997).
A atividade física aparece novamente como uma estratégia para a
manutenção do peso e permite cogitar a possibilidade da mesma integrar o conjunto de comportamentos alternativos ao comer, citados na
estratégia D do estudo de Smokowicz (1997).
95
Universidade da Amazônia
O papel do grupo na adesão e no engajamento ao programa foi
novamente enfocado, agora não apenas em pesquisas experimentais,
mas dessa feita, em pesquisas clínicas (BRANDÃO, NEVES e SILVEIRA,
1994). Este mesmo aspecto foi ressaltado já na fase de manutenção,
uma vez que os encontros periódicos com os membros do grupo que se
submeteu ao programa são apontados como extremamente motivadores pelos sujeitos (SILVEIRA e KERBAUY, 1995).
Mas foi, sem dúvida, a proposição de uma pesquisa que avaliou
os motivos de desistência de programas comportamentais, a contribuição mais original dessa década, uma vez que, não raro, os trabalhos
anteriores relataram a redução do número de sujeitos durante a aplicação do programa e, a despeito disso, não apresentavam explicações e/
ou hipóteses que conseguissem explicitar as razões. A busca por variáveis de procedimento que tenham gerado a desistência permitiu refletir sobre a organização dos programas, seus pontos positivos e negativos. Embora, o trabalho em questão (FLORENZANO, 1994) tenha por
diversas vezes justificado as possíveis falhas do programa, ao invés de
avaliar criticamente suas limitações, permitiu que a voz dos desistentes suscitassem novos e interessantes caminhos de investigação.
4.4 A PESQUISA ENTRE OS ANOS DE 2001 A 2004
Este período representa, por um lado, a menor unidade de tempo da amostra de trabalhos analisados (apenas quatro anos) e, por outro, a maior produtividade registrada (48 trabalhos).
Os trabalhos identificados estão distribuídos da seguinte forma: 22 resumos em anais de congresso, sendo dois em língua inglesa e
20 em língua portuguesa, dos quais três estão disponibilizados on line
no site da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC) (www.abpmc.org) e os outros somente na versão impressa; três capítulos de livro, sendo um em língua inglesa; quatro dissertações de mestrado; 13 trabalhos de conclusão de curso; três artigos, sendo um em língua inglesa; um resumo em periódico e; dois trabalhos
completos publicados em anais.
A análise qualitativa da produção dessa década abarcou diretamente quatorze trabalhos. Este número se ampliou para vinte trabalhos, se considerado que alguns desses trabalhos são fruto da mesma
pesquisa, a exemplo do que ocorreu nos períodos anteriores.
96
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Sendo assim, pode-se considerar que ao todo foi possível compor a análise qualitativa (41,66%) da produção do período.
Silva (2001) escreve um artigo que tem como objetivo indicar o
que psicólogos comportamentais podem fazer com relação a quadros
de Obesidade. A autora iniciou o texto apresentando algumas falas comuns em pessoas obesas acerca da causa do aumento de peso e da
expectativa sobre o processo psicoterápico: “Como porque estou ansiosa. Estou gorda assim por causa dessa minha ansiedade. Preciso aprender a controlá-la para poder perder peso” (SILVA, 2001, p. 265). Neste
sentido, a autora apresentou as contingências que fortalecem essa compreensão da causalidade elaborada pelos pacientes obesos:
- Quando está ansiosa, come (conseqüência positiva
imediata).
- Quando come, engorda (consequência aversiva a médio e
longo prazos).
- Engordando, fica ansiosa.
- E quando está ansiosa...
- Repetindo-se o círculo (SILVA, 2001, p. 265).
A autora acrescentou a isso o fato de que a ingestão excessiva de
comida é indicada na literatura médica como um fator estressor para o
organismo, contribuindo para o aumento da ansiedade.
A autora identificou algumas características comuns em pessoas
obesas: 1. dificuldade de delimitar seu espaço pessoal, pois constantemente sua privacidade é invadida e seus direitos básicos desrespeitados
por pessoas de sua convivência mais próxima; 2. autoestima e autoimagem rebaixadas, gerados, por uma história de exposição a ambientes
pouco reforçadores e pelas consequências atuais dispensadas pela comunidade verbal para a sua condição de obesa; 3. desânimo, inferioridade e frustração devido não ser possível atender ao modelo de “corpo
perfeito” apresentado pela mídia; baixo autocuidado, não valorizam a
qualidade de vida, não fazem exercícios, não cuidam da aparência (compra de roupas, por exemplo). Para a autora este conjunto de “... Situações
aversivas passam a ter status de determinantes do comportamento de
comer em excesso, o que reforça a relação entre estar mal ou ansiosa e
comer” (SILVA, 2001, p. 267).
A autora elencou outro fator importante que está relacionado à manutenção do comportamento de comer em excesso: ausência de outras fontes de prazer (reforçadores positivos) no ambiente do obeso. Desta forma,
97
Universidade da Amazônia
“... Sempre que se sente entediada ou com sensação de vazio, cansada...
come” (SILVA, 2001, p. 267). A autora afirmou ser na infância, a origem da
associação mal estar-alimentação, uma vez que a consequência administrada pelos pais ao comportamento de chorar da criança é alimentá-la.
A autora usou como exemplo do círculo vicioso do qual o comer
excessivamente faz parte, a situação em que o obeso sente raiva. Segundo a autora, desde a infância os indivíduos obesos aprenderam que
este não é um sentimento nobre e que ao senti-lo deve-se desenvolver formas de eliminá-lo, pois ele causa muita ansiedade. Desta forma,
É freqüente a pessoa com excesso de peso usar a comida
como uma forma de aliviar este sentimento, até porque
além do reforço social que, geralmente acompanha essa
ação, existe um prazer mais forte e imediato que é a
sensação gustativa agradável e o alívio imediato.
Logo, o comer não é a resposta adequada ou a resposta
que se quer. Essa resposta, aqui, tem a função de controlar
ou afastar situações aversivas e sentimentos negativos.
Com relação aos sentimentos, quanto mais se quer
controlá-los, mais eles estarão presentes e com maior
intensidade (SILVA, 2001, p. 267).
A autora, portanto, indicou ser a tentativa de eliminar sentimentos engajando em comportamento de superalimentação como o principal obstáculo para a identificação dos fatores que geram estes sentimentos (ansiedade, por exemplo), uma vez que não permite que o
obeso identifique os eventos eliciadores. Portanto, impede a aprendizagem de outras formas de lidar e de expressar adequadamente estes
sentimentos. A autora afirmou ainda que: “... A ansiedade ora aparece
como conseqüência e ora como estímulo antecedente ao comer. Por
isso, tanto comer em excesso, como a ansiedade, devem ser alvos de
investigação e intervenção” (SILVA, 2001, p. 267).
A autora apontou ainda um outro aspecto comumente observado
em pessoas obesas: a insensibilidade às contingências geradas pelo
controle estabelecido por regras. Dentre essas regras estão:
- Nunca vou emagrecer porque na minha família todos têm
problemas de peso.
- Tudo que eu como me engorda.
- Fazer exercícios é muito chato (SILVA, 2001, p. 268).
98
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A partir da exposição sobre os fatores que contribuem para a manutenção do comportamento de comer em excesso, a autora respondeu
no parágrafo apresentado abaixo a questão “o que podemos fazer?”:
Enquanto psicólogos comportamentais, podemos trabalhar
com autocontrole e mudança de hábito alimentar,
identificando as funções que o comer assume para a pessoa.
Podemos ajudá-la a analisar sua história de vida e identificar
as variáveis ambientais (físicas e sociais), condições
emocionais e relações entre elas, que funcionam para o comer
em excesso. Criar condições para que a pessoa altere as
contingências presentes em seu ambiente, que exercem
controle sobre o seu comportamento (SILVA, 2001, p. 268).
Como um exemplo da aplicação dessas diretrizes de intervenção,
a autora descreveu o projeto criado e coordenado à época pela Professora Maria Zilah Brandão na UEL, no qual a autora do texto foi supervisora e sumarizou o funcionamento do projeto:
• Grupos de 15 clientes, em média (mulheres);
• Dois encontros semanais: um com a Psicologia e outro
para orientação médica, nutricional e exercícios físicos;
• Em um primeiro momento, fazia-se o Psicodiagnóstico e
autoconhecimento do hábito alimentar;
• Em um segundo momento, trabalhava-se a informação
sobre nutrição e saúde, reestruturação do hábito
alimentar, orientação para exercícios físicos, identificação
das funções que o comer tem para cada um e organização
do ambiente externo, de forma a facilitar o autocontrole;
• Em um terceiro momento, a ênfase era nas dificuldades
pessoais
relacionadas
ao
autocontrole,
no
desenvolvimento da autoimagem positiva e autoestima,
expressão de pensamentos e sentimentos e aumento
de repertórios que tenham consequências positivas
(SILVA, 2001, p. 268).
A autora destacou que os resultados obtidos no terceiro momento eram os mais expressivos do conjunto do programa, uma vez
que era nesta fase que ocorria o investimento no desenvolvimento do
autocontrole. Tomando como referência este dado, a autora passou a
atender em seu consultório particular os pacientes com queixa de Obesidade e a desenvolver com os mesmos uma intervenção nomeada de
“passeio pela sua história de vida”, que consistiu na identificação de
99
Universidade da Amazônia
seu repertório comportamental e na identificação do seu processo de
produção, permitindo a identificação de seus limites e suas possibilidades. A autora sintetizou sua intervenção nos seguintes pontos:
• Melhorar e ampliar aspectos do seu repertório pessoal,
social, afetivo e que tragam consequências gratificantes;
• Avaliar sua rotina: o que gosta e faz; o que gosta e não faz,
o que não gosta e faz, o que não gosta e não faz;
• Estimular a expressão de pensamentos e sentimentos de
forma adequada;
• Desenvolver várias fontes de reforçamento;
• Descobrir pontos positivos no seu corpo e explorá-los,
valorizando-os;
• Valorizar a função do corpo: caminhar, sentir as coisas e
pessoas, fazer amor, até comer (já que é através dele que
se tem acesso ao mundo);
• Encorajar a mudança de alguns hábitos: reforma de
guarda-roupa adequando-o as suas características, de
forma que valorize os aspectos positivos do corpo e o
conforto deste, corte de cabelo, maquiagem;
• Experimentar diferentes atividades físicas com o objetivo
de identificar o que melhor se adapta a ela, observando:
horários de maior probabilidade (em função do que está
fazendo antes e o que fará depois), local, pessoas que
fazem companhia estimuladora;
• Quanto ao fazer exercícios físicos, prestar atenção no
prazer, resis tência, coordenação e não na queima de
calorias e aparência;
• Estimular prazer físico com massagens, cremes, banho
(SILVA, 2001, p. 269).
A autora relatou que os clientes passam a cuidar mais de sua
alimentação e de sua qualidade de vida à medida que ficam mais generosos consigo mesmos, gostam-se mais, valorizam-se e priorizam-se
mais. Para a autora, estas mudanças facilitaram as discussões e consequente discriminação das funções do comer em excesso e predispuseram às mudanças necessárias para a perda de peso e às condições para
a espera a médio e longo prazo até se chegar ao peso ideal.
Barbosa (2001) realizou uma pesquisa do tipo Estudo de Caso
com dois adolescentes obesos, que teve como objetivo investigar a
relação entre mudanças na competência social, realizadas a partir de
um processo psicoterapêutico comportamental, e mudanças no peso.
100
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
No sentido de fundamentar teoricamente a relevância da investigação, a autora afirmou que:
A revisão de literatura sobre Obesidade indicou que
freqüentemente existe uma relação entre Obesidade e
variáveis não fisiológicas tais como: as emocionais, familiares
e sociais. Análises funcionais de problemas clínicos, também
freqüentemente indicam que comportamentos-problema estão
relacionados a outras partes do repertório comportamental do
indivíduo, especialmente com ausência de repertórios sociais.
Parece ser útil, então, analisar relações entre respostas [DOW
em 1994]. Com tal análise, seria possível modificar um ou alguns
dos comportamentos que estão relacionados e observar
mudanças em todos eles. Esta forma de análise e de intervenção
foi utilizada no presente estudo ao invés de tratamentos já
testados para a Obesidade, que focalizam os comportamentos
de dieta e exercício. Isto porque estes tratamentos, apesar de
permitirem perda de peso, não garantem que esta não retorne.
Pretende-se verificar, com este estudo, se um tratamento que
focalize comportamentos relacionados com o comer excessivo,
selecionados através de análise funcional, e que não focalize
os padrões comportamentais de comer e de exercitar-se,
também levaria à redução de peso e uma boa manutenção
(BARBOSA, 2001, p. 16).
Inicialmente, participaram do estudo seis adolescentes selecionados por atenderem aos seguintes critérios: 1. ter IMC superior a 25
(sobrepeso ou Obesidade); 2. apresentarem outras queixas comportamentais, tais como: ansiedade, cefaléia, timidez e/ou dificuldades de
relacionamento familiar e social e; 3. não estar realizando ou vir a realizar, durante a pesquisa, outro tratamento psicológico ou psiquiátrico,
ou mesmo outro tratamento para emagrecer.
Para os fins de análise, a autora incluiu os dados de apenas dois
dos seis adolescentes submetidos ao procedimento da pesquisa. Desta
forma, os participantes foram: C.S.O., sexo feminino, 13 anos e 10 meses, cursando a 7ª série, renda familiar em torno de mil reais, com IMC
32,1, que relatou que o seu aumento de peso se deu com a entrada na
escola e se intensificou no início da adolescência e; R.M., sexo masculino, 16 anos e seis meses, cursando a 8ª série, renda familiar setecentos
reais, com IMC 33,8, que relatou sempre ter estado acima do peso, mas
que isso se intensificou há um ano.
101
Universidade da Amazônia
A autora utilizou durante todo o processo um conjunto de escalas, inventários e entrevistas que visavam a fornecer dados sobre os
níveis de competência social e indicar os comportamentos a serem alterados durante o tratamento. Desse conjunto fizeram parte:
1. Questionário de Disponibilidade e Interesse: para identificar expectativas e preocupações referentes à Obesidade e outros fatores interligados (usado só no início do tratamento);
2. Entrevistas semi-estruturadas com pais ou familiares e com os adolescentes: para levantar dados acerca da história de vida, características
familiares, hábitos alimentares passados e atuais, problemas de saúde, dificuldades de relacionamento afetivo e social, autoimagem, conhecimentos prévios acerca da Obesidade e de tratamento e a motivação para a psicoterapia (aplicada só no início do tratamento);
3. Youth Self-report (Achenbach em 1991): composto de duas partes com
questões a serem respondidas pelos clientes. A primeira era uma
escala de competência e apresentava itens relacionados à prática de
esporte, relacionamento interpessoal, interesses escolares e gerais
e participação em organizações. Pontuação menor que 37 indicou
problemas. A segunda era a Escala Total de Problemas e realizava a
medida da adaptação frente a problemas físicos, emocionais e comportamentos ligados a várias síndromes. Pontuação maior que 60
indicava problemas (foi aplicado antes, durante e depois do tratamento);
4. Child Behavior Checklist/4-18 (Achenbach em 1991): teve a mesma
composição do instrumento 3, mas foi respondido pelos pais ou familiares (foi aplicada antes, durante e depois do tratamento);
5. Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE): este instrumento avaliou a ansiedade-estado (estado emocional transitório) e a ansiedade-traço (diferenças individuais mais ou menos estáveis na propensão à ansiedade). Cada tipo de ansiedade foi avaliada em um conjunto de 20 afirmações, para as quais o sujeito deveria escolher entre quatro respostas possíveis (de absolutamente não até muitíssimo), sendo que em 20 afirmações selecionava a resposta com base
no que estava sentindo no momento específico e em 20 afirmações
selecionava a resposta de acordo com que sentia habitualmente.
Este instrumento foi utilizado na pesquisa, como medida do nível de
ansiedade dos adolescentes (foi aplicado antes, durante e depois
do tratamento);
102
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
6. Índice de Reatividade Pessoal (IRI) (Davis em 1980): instrumento que
avaliou uma das habilidades sociais (a empatia), por meio de 28 itens
divididos em quatro subescalas: Adoção de Perspectiva, Preocupação Empática, Fantasia e Mal Estar Pessoal, para os quais o sujeito
deveria selecionar uma entre cinco categorias de respostas (desde
não me descreve bem até descreve-me muito bem) (foi aplicado antes, durante e depois do tratamento);
7. Escala de Assertividade de Rathus (Rathus em 1973): lista de 30 itens
que forneceu uma medida de comportamentos relacionados com
situações cotidianas que podem indicar um comportamento assertivo do indivíduo em situações sociais, para os quais o sujeito deveria
escolher entre seis opções de respostas (desde condiz muitíssimo
comigo até não condiz nada comigo) (foi aplicado antes, durante e
depois do tratamento);
8. Escala de Timidez e Sociabilidade: composta de 14 itens, cinco sobre
timidez e nove sobre sociabilidade, para os quais o sujeito deveria
selecionar uma entre cinco categorias de resposta (desde tem tudo
a ver comigo até não tem nada a ver comigo) (foi aplicado antes,
durante e depois do tratamento).
Além desses instrumentos e técnicas já citados acima, foi utilizado o autoregistro (data, hora, antecedentes, problema, sensação
e sentimentos associados, consequências) que foi preenchido em
casa, ou quando isto não ocorria, no início de cada sessão junto com
a terapeuta.
A autora esclareceu ainda que:
O tratamento psicológico realizado baseou-se em objetivos
e diretrizes gerais semelhantes para todos os clientes da
pesquisa, porém, cada um participou, juntamente com a
terapeuta, na elaboração dos objetivos específicos,
identificando as mudanças de comportamento que eram
almejadas. Todos os clientes também foram informados,
na entrevista inicial, de que o tratamento não enfocaria
diretamente a queixa da Obesidade e de que não seriam
dadas orientações em relação a este problema (BARBOSA,
2001, p. 23-24).
A autora, visando qualificar a análise dos dados, procedeu à filmagem de todas as sessões, exceto duas, uma para cada um dos clientes. Assim como os clientes foram pesados no término de cada sessão,
103
Universidade da Amazônia
momento em que não foi emitido nenhum comentário pela terapeuta.
O número total de sessões realizadas com cada sujeito foi 16 sessões e
40 sessões, respectivamente, para R.M. e para C.S.O.
A autora indicou que a condução dada a cada atendimento foi
baseada nos dados colhidos e analisados via análise funcional. Durante
as sessões, a autora informou ter criado situações que auxiliaram os
clientes a analisar funcionalmente seus próprios comportamentos relacionados às 13 habilidades sociais (CABALLO, 1996) e para o desenvolvimento da capacidade de percepção de si mesmo e dos outros. Para
um dos clientes foi necessária ainda a utilização de um treino de relaxamento (C.S.O.).
Para viabilizar a análise qualitativa dos dados foram criadas diferentes categorias de comportamento. No caso dos clientes, elas foram divididas em dois tipos: categorias desejáveis (espontaneidade no
relato; aproximação dos colegas; atividade física; tarefa escrita; análise
do próprio comportamento; identificação dos próprios sentimentos;
identificação dos sentimentos dos outros; expressão adequada de sentimentos; identificação de qualidades em si mesmo; relaxamento; comportamento concorrente ao comer; emoção ao falar de si; enfrentamento; iniciativas e; eventos agradáveis) e categorias indesejáveis (ansiedade; dependência da mãe; esquiva/isolamento dos colegas; inassertividade com colegas; inassertividade com mãe; competitividade;
inflexibilidade; justificativas; cognições pessimistas; brigas familiares
e; eventos aversivos).
Além de categorizar os comportamentos dos clientes, categorizou-se os comportamentos da terapeuta em 11 categorias, a saber:
empatia; ênfase nos objetivos; investigação; questionamento; técnicas
gráficas e imaginárias; encenação; interpretação; confrontação; aprovação; orientação / aconselhamento e; silêncio. O processo de categorização dos comportamentos dos clientes e da terapeuta contou com a
participação de dois estudantes de pós-graduação para a avaliação da
concordância em relação à ocorrência das categorias em cada sessão.
A autora iniciou a seção Resultados relatando que tanto os clientes quanto seus familiares atribuíram grande importância para o
emagrecimento e para a diminuição de outras queixas comportamentais. Todos os adolescentes fizeram relatos de desconforto em relação
ao peso atual. Outro dado semelhante nos casos atendidos foi o fato de
que os dois clientes tinham ao menos um membro com história de Obesidade na família.
104
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A autora optou por descrever cada caso separadamente. A autora iniciou a análise pelo uso de CSO destacando que CSO afirmava no
início do tratamento que seu quadro de Obesidade era causado por dois
motivos: “vício de comer muito” e o “nervosismo”. Este último, presente em provas escolares, discussões dos pais, discussões com os pais e
irmãos e a perante recriminações das pessoas, em geral, referentes a
sua Obesidade.
A análise funcional das primeiras sessões revelou que as classes de comportamentos centrais a serem modificadas seriam: Comer
em excesso; Isolamento e dificuldades de relacionamento social; Dificuldades de expressão de sentimentos nos ambientes familiar e social;
Dependência excessiva da mãe e; Nervosismo. A autora indicou como
hipóteses de instalação dos comportamentos: Déficit de habilidades
sociais; Reforçamento contínuo e único da mãe para comportamentos
de dependência; Falta de incentivo e até controle familiar excessivos,
que impedem a cliente de aproximar-se de outras pessoas; Ausência
de outras fontes de reforçamento social (lazer) e; História de exposição
a situações aversivas em contatos sociais com colegas e familiares. Como
hipóteses de manutenção, a autora identificou: Ganho secundário do
comportamento de dependência; atenção diferenciada da mãe; Controle excessivo da mãe; Cognições pessimistas; Vida sedentária e; Hábitos alimentares inadequados da família.
A análise quantitativa do desempenho de CSO nas escalas e
inventários aplicados denotou, na maioria das vezes, grandes oscilações entre a primeira, a segunda e a terceira aplicação. Com relação ao
desempenho na escala de competência social, a cliente inicialmente
apresentou déficits que se agravaram na segunda aplicação e que, por
fim, foram significativamente reduzidos na terceira aplicação, o que
permitiu enquadrá-la no nível da normalidade. Com relação à apreciação do Distúrbio Total, a cliente inicialmente apresentou desempenho
compatível com a normalidade, tornou-se limítrofe na segunda aplicação e evoluiu novamente à normalidade na terceira aplicação, com índice melhor que o inicial. Este dado pode ser explicado em termos do
Total de Internalizantes e Externalizantes. Com relação ao primeiro,
CSO apresentou pontuação inicialmente no nível da normalidade, tornou-se limítrofe na segunda aplicação e evoluiu novamente à normalidade na terceira aplicação com índice melhor que o inicial. Com relação
ao segundo, CSO nas duas primeiras aplicações apresentou índice na
faixa limítrofe, evoluindo para a normalidade na terceira aplicação.
105
Universidade da Amazônia
A análise quantitativa do desempenho de CSO nas escalas de
Ansiedade-Traço e Ansiedade-Estado revelou que a cliente apresentou
índices elevados de início, que sofreram uma elevação ainda maior na
segunda aplicação, mas que evoluíram para níveis menores, inferiores
aos obtidos inicialmente, na última aplicação. Com relação à Reatividade Pessoal foi observado que CSO apresentou desde o início sentimentos de calor e compaixão e que, ao longo do tratamento, desenvolveu
bastante a capacidade de experimentar sentimentos de desconforto e
ansiedade diante da experiência negativa dos outros. No entanto, as
pontuações para a adoção da perspectiva do outro e para a fantasia
indicaram problemas em ver pelo ponto de vista do outro e se identificar com outras pessoas em situações fictícias.
As pontuações obtidas demonstraram que a dificuldade inicial
de expressar sentimentos de forma não agressiva estava diminuindo.
Com relação à timidez observou-se um processo de melhora na última
aplicação. Com relação à sociabilidade, CSO teve uma piora significativa
na segunda aplicação com uma tendência maior ao isolamento, que
demonstrou uma reversão na terceira aplicação.
Com relação as pontuações obtidas nas escalas aplicadas para a
mãe de CSO, acerca de sua percepção sobre a filha, notou-se pouca alteração nos resultados entre as aplicações. No que tange à competência
social, a mãe não percebeu muitas mudança da 1ª para a 2ª aplicação, mas
houve melhora na 3ª aplicação. No que tange ao Distúrbio Total, não houve alteração significativa, uma vez que na primeira e terceira aplicações a
pontuação ficou na faixa limítrofe, sendo verificada uma piora na segunda, quando a pontuação passou à área clínica. Este dado pode ser explicado em termos do Total de Internalizantes e Externalizantes. Com relação
ao primeiro, as pontuações da primeira e segunda aplicação indicaram
valores dentro da área clínica, sendo a segunda pontuação pior que a
primeira, mas que evoluiu para a faixa limítrofe na última aplicação. Com
relação ao segundo, não houve alteração já que na percepção da mãe
sempre esteve no nível da normalidade.
Com relação à análise qualitativa dos dados realizada por meio
do cálculo do índice de correlação entre as categorias e o peso do cliente, feito no SPSS, utilizando o teste de Spearman bilateral com níveis de
significância aceitos de 0.01 e 0.05, observou-se que durante o tratamento ocorreu um aumento das categorias desejáveis e uma diminuição das categorias indesejáveis. No entanto, houve grande oscilação de
peso. A autora afirma que se tomarmos as 10 últimas sessões (31ª a 40ª
106
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
sessão) é possível verificar uma tendência de queda de peso. A autora
aplicou o teste de correlação para os dados sobre o total de categorias
indesejáveis, o total de categorias desejáveis e o peso, identificando,
desta forma, uma correlação positiva significativa entre peso e indesejáveis e uma correlação negativa significativa entre peso e desejáveis,
bem como entre desejáveis e indesejáveis. Sendo assim, conforme
aumentavam os desejáveis diminuíam os indesejáveis e o peso.
O fato de a mãe não ter identificado as mudanças ocorridas no
comportamento de CSO pode indicar uma dificuldade da mãe em aceitar as mudanças em direção a uma maior independência da filha, já que
o seu comportamento superprotetor deixaria de ser reforçado.
A autora, no entanto, relatou que apesar dos ganhos obtidos
por CSO na área social, a mesma ainda mostra uma alta frequência do
comportamento de superalimentação. A autora traçou algumas possíveis explicações para a manutenção desse comportamento: o duplo
ganho secundário obtido com o mesmo, já que por um lado CSO recebia
atenção e cuidados especiais da mãe e por outro quando o comportamento se manifestava durante as brigas conjugais de seus pais, os mesmos interrompiam as discussões. A autora analisou a relação das contingências presentes no ambiente familiar e os resultados da intervenção psicoterápica:
Para CSO, o ambiente familiar se caracteriza como reforçador de comportamentos de dependência e ao mesmo tempo aversivo devido às várias discussões com irmãos, com o
pai e com a mãe, sendo que com está última, era devido ao
controle excessivo. Este tipo de situação familiar desfavorável, dificulta a ação de qualquer tipo de tratamento psicológico, então, para casos onde não é possível modificar
o ambiente hostil ou as normas impostas, devem ser desenvolvido no cliente comportamentos que possibilitem
contra-controle (BARBOSA, 2001, p.82).
A autora traçou algumas explicações para os resultados apresentados por CSO. Na primeira explicação ter CSO atravessado diferentes
fases durante a terapia. Por exemplo, o período em que ela começou a
aumentar de peso coincide com o diagnóstico de diabetes na irmã mais
velha, levando a mesma a experimentar sentimento de medo de adquirir a doença e levando à redução da atenção da mãe. A autora indicou a 20ª sessão como marco da passagem dessa fase para outra, na qual
107
Universidade da Amazônia
a cliente conseguiu analisar melhor seu próprio comportamento, permitindo uma observação maior e mais precisa de suas habilidades e
suas dificuldades, quando a relação terapêutica já esta bastante desenvolvida e prazerosa para a cliente. Na segunda explicação, afirmou que
nas últimas sessões (31ª a 40ª sessão), a cliente passou a vivenciar com
mais frequência situações reforçadoras em sua vida, o que pode ter
contribuído para que, mesmo com a reaparição das brigas entre os pais,
ela mantivesse os ganhos obtidos na psicoterapia.
Com relação a RM, a autora destacou que o cliente no início do
tratamento atribuia o seu quadro de Obesidade a dois motivos: comer
em exagero e não se exercitar. RM afirmou ainda que comia em excesso
à noite e em fase de provas escolares. O cliente afirmou também ter
muitos colegas, mas não sair com eles, além de ter se dito tímido na
presença de estranhos e meninas.
A análise funcional das primeiras sessões revelou que as classes de comportamentos centrais a serem modificadas seriam: Comer
em excesso; Comportamento de esquiva e/ou isolamento nos relacionamentos sociais e familiares (timidez) e; Ansiedade generalizada
em situações sociais (sudorese, perda da fala). Como hipóteses de
instalação, a autora identificou: Falta de assertividade; Reforço social
reduzido; Vizinhança com ambiente perigoso, o que dificultava interações com outros adolescentes; Ausência de modelos parentais adequados no que se refere ao modo de expressar sentimentos (pai ausente, mãe não demonstrou dificuldades nesta questão) e; Eventos
aversivos vivenciados anteriormente em situações escolares cujo cliente foi ameaçado e repreendido. Como hipóteses de manutenção, a
autora identificou: Incentivo familiar inadequado ou ausente que pudesse promover interações com pares; Cognições distorcidas da realidade (imaginava que tudo iria dar errado e não saberia enfrentar situações novas na família e na escola) e; Esquiva de situações sociais nas
quais ficava muito tenso.
A análise quantitativa do desempenho de RM nas escalas e inventários aplicados denotou pontuações no nível da normalidade para
a maioria deles, desde o início. Com relação ao desempenho na escala
de competência social, o cliente apresentou pontuações no nível da
normalidade nas duas aplicações realizadas, no entanto, com índices
muito próximos da faixa limítrofe. Com relação à apreciação do Distúrbio Total, o cliente apresentou pontuações situadas na faixa da normalidade, embora tenha apresentado um índice um pouco pior na segun108
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
da aplicação. Este dado pode ser explicado em termos do Total de Internalizantes e Externalizantes. Sendo que as queixas de RM estavam relacionadas a problemas internalizantes – isolamento – a queda na pontuação indicou que houve uma melhora, embora desde o início as pontuações estivessem na linha de normalidade. Com relação ao segundo,
não houve alteração, uma vez que desde o início apresentou pontuações situadas na área da normalidade.
A análise quantitativa do desempenho de RM nas escalas de
Ansiedade-Traço e Ansiedade-Estado relevou que o cliente apresentava inicialmente um índice elevado com relação ao segundo tipo de ansiedade, que foi sendo reduzido a níveis bem menores na segunda aplicação. Com relação ao primeiro tipo de ansiedade notou-se estabilidade em um nível aceitável. Com relação à Reatividade Pessoal foi observado que RM apresentou desde o início sentimentos como calor, compaixão e preocupação com os outros. Verificou-se também que ocorreu
um aumento nas pontuações de mal estar pessoal, indicando que o
sujeito ainda experimentava ansiedade e desconforto ao observar a
experiência negativa dos outros e que RM passou a utilizar mais a perspectiva do outro em seus julgamentos. Por outro lado, persistiu a dificuldade de se imaginar em situações fictícias.
Com relação à Assertividade, observou-se uma melhora nas pontuações, embora o cliente não tenha atingido a média. Com relação à
timidez, RM teve uma melhora nas pontuações que atingiram a média
na segunda aplicação. Com relação à sociabilidade, não houve alteração
já que o cliente não apresentava dificuldades nessa área.
Com relação as pontuações obtidas nas escalas aplicadas para a
mãe de RM, acerca de sua percepção sobre o filho, notou-se uma alteração significativa nos resultados entre as aplicações. No que tange a competência social, a mãe apresentou nas duas aplicações pontuações circunscritas na faixa da normalidade, no entanto com uma melhora significativa na segunda aplicação. No que tange ao Distúrbio Total foi verificado uma variação significativa que indicou que ocorreu a redução da
frequência de comportamentos considerados problemáticos para o tratamento, demonstrando mudanças significativas na percepção da mãe
com relação aos Distúrbios Internalizantes e Externalizantes.
Com relação à análise qualitativa dos dados, realizada por meio
do cálculo do índice de correlação entre as categorias e o peso do cliente, feito no programa SPSS, utilizando o teste de Spearman bilateral
com níveis de significância aceitos de 0.01 e 0.05, a autora verificou que
109
Universidade da Amazônia
houve uma correlação positiva entre a categoria inassertividade com a
mãe e peso, sendo assim à “ ... Medida que o cliente foi aprendendo a
eliminar esse comportamento, também foi perdendo peso” (BARBOSA, 2001, p. 74). Por outro lado:
[...] O peso se correlacionou negativamente com vários desejáveis, análise do próprio comportamento, aproximação
de colegas, enfrentamento, espontaneidade, eventos agradáveis, expressão adequada de sentimentos, identificação dos próprios sentimentos, identificação de qualidades em si. Estes resultados mostram que as classes de
comportamentos citados concorrem com o comportamento
de ganhar peso para o cliente R.M. (BARBOSA, 2001, p. 74).
Com relação às categorias indesejáveis, foi possível notar que
desde o início elas se apresentavam em baixa frequência, mas que à
medida que o peso diminuía e as categorias desejáveis aumentavam, as
indesejáveis foram sendo suprimidas chegando mesmo a não se registrar sua presença no final do tratamento. Como este cliente passou para
a fase de seguimento, verificaram-se as mesmas tendências na sessão
de seguimento após dois meses. O comportamento de comer excessivamente era mantido por reforçamento negativo, funcionando como
esquiva de situações sociais aversivas em que o RM não sabia como agir.
Devido à rápida obtenção de mudanças eleitas como fundamentais para
o tratamento, a autora concluiu que:
Enfim, para este cliente 2 as transformações aconteceram
muito rapidamente, confirmando assim a hipótese de que
não havia grandes ganhos reais ligados ao comportamento
de comer em excesso e à Obesidade, caracterizando-se mais
como um déficit de habilidades que pode ser promovido
mais rapidamente durante um processo terapêutico
(BARBOSA, 2001, p. 85).
A autora, na seção Considerações Finais, afirmou que para os dois
clientes a qualidade da relação terapêutica foi uma variável decisiva na produção das mudanças eleitas como metas do tratamento. A autora indicou
também que tais mudanças, obtidas na vida social e familiar dos clientes e na
percepção dos familiares e amigos acerca dos clientes, podem contribuir
para a manutenção dos comportamentos adquiridos e/ou fortalecidos.
110
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A autora destacou que o ambiente familiar se mostrou um fator
que influenciou o processo terapêutico (favoreceu RM, dificultou CSO)
e que futuras pesquisas deveriam avaliar este aspecto.
Com relação ao comportamento de comer em excesso, a autora
destacou o fato de que o mesmo tinha função diferente para cada sujeito, demonstrando que há a necessidade de realizar a análise funcional
de cada caso e individualizar cada tratamento.
A autora discutiu também os efeitos da estratégia de trabalho
adotada. Para ela, organizar uma intervenção em casos de Obesidade
sem ter como foco o comportamento alimentar, mas sim outros comportamentos, que pela análise funcional estavam relacionados à Obesidade, produziu dados bastante interessantes. Por este caminho, foi
possível observar no cliente RM esta relação, uma vez que foram observadas mudanças tanto em seu repertório de habilidades sociais quanto
em seu peso (redução de peso). No entanto, apesar de um processo
com grandes oscilações de peso e piora na maior parte das pontuações
nas escalas e inventários, a partir da 31ª sessão observou-se uma tendência semelhante à apresentada por RM.
A autora finalizou o trabalho discutindo a sua opção metodológica
de não analisar as sessões por meio da transcrição na íntegra, mas sim,
por meio da criação de categorias de comportamento, que foram usadas
para a avaliação da ocorrência ou não dos comportamentos selecionados
para a análise durante as sessões, sem preocupação com a freqüência de
ocorrência dos mesmos. Segunda ela, esta pode ser uma forma útil para a
realização de pesquisas clínicas, gerando dados que podem desencadear
futuras pesquisa. Os dados e conclusões dessa pesquisa foram apresentados de forma mais sucinta em capítulo de livro publicado pela autora e
sua orientadora de Mestrado, em 2004 (MEYER e BARBOSA, 2004).
Rocha, Vanetta e Abdelnor (2001) realizaram uma pesquisa com
o objetivo de avaliar a influência de regras e autoregras formuladas
sobre Obesidade no estabelecimento de relacionamentos amorosos.
Participaram da pesquisa seis adultos obesos, sendo três homens (M1, M2, M3) e três mulheres (F1, F2, F3), na faixa etária de 22 a 40
anos, que já haviam sido magros e que não estavam no momento da
pesquisa mantendo relacionamento amoroso fixo. As autoras utilizaram como técnica de coleta de dados, uma entrevista semiestruturada
realizada por meio de um roteiro de perguntas acerca do padrão de
beleza, o estabelecimento de relacionamentos amorosos antes e depois da instalação do quadro de Obesidade.
111
Universidade da Amazônia
Os resultados mostraram que nenhum dos sujeitos descreveu
seu padrão físico como modelo de beleza. F3 e M2 relataram de forma
consistente que o aumento de peso dificultou o estabelecimento de
relacionamentos amorosos e justificaram este fato com frases como: “A
aparência é fundamental na primeira olhada”, “Quando comecei a engordar as pessoas começaram a mudar comigo” e “A maior parte das
mulheres preservam um homem escultural, como estou gordo é difícil
alguém me cantar”. Os sujeitos em questão também relataram comportamentos que denunciam esquiva de situações sociais. F1, F2 e M1 apresentaram diversas contradições em seus relatos, a exemplo das duas
frases ditas por F2: “Era bem mais fácil arrumar namorado para mim
antes de eu ter aumentado de peso” e “Olha, eu acho que não! Se tu
tiveres bem contigo mesmo, não tem problema algum”. M3 foi o único
sujeito que não indicou problemas em estabelecer relacionamentos
amorosos após o aumento de peso, um exemplo disso são as seguintes
verbalizações: “Nem hoje e nem ontem, este aumento de peso não
influenciou a minha vida, estou bem assim”.
As autoras destacaram na análise dos resultados que não foi possível para a maioria dos sujeitos afirmar que regras e autoregras acerca da
Obesidade podem influenciar na emissão de comportamentos necessários ao estabelecimento de relacionamentos amorosos. Por outro lado,
elas apontaram que as contradições nas falas de três sujeitos e a afirmação de outros dois sobre dificuldades experimentadas no estabelecimento
de relacionamentos amorosos podem indicar um caminho de pesquisa.
Um ano mais tarde, as autoras expuseram este trabalho em forma de
painel, desta vez com o acréscimo do nome da orientadora como última
autora (ROCHA, VANETTA, ABDELNOR e SILVA, 2002).
Bezerra (2001) realizou uma pesquisa experimental que teve
como objetivo investigar os efeitos do automonitoramento de peso
corporal e do registro diário de alimentos em indivíduos com sobrepeso ou Obesidade, visando avaliar a utilização dessas duas técnicas em
processo de controle de peso, bem como identificar possíveis variáveis
causadoras da Obesidade. Participaram do estudo quatro adultos, de
ambos os sexos, portadores de Obesidade ou sobrepeso, segundo Tabela de classificação do Índice de Massa Corpórea (IMC). Os participantes foram submetidos à avaliação nutricional (análise de inquéritos alimentares, coleta de indicadores antropométricos e bioquímicos) no
início e no final do procedimento. O procedimento experimental em si
constou de oito etapas, sendo que a metade delas, funcionou como
112
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
linha de base. Os dados revelaram que os participantes subestimavam
o seu consumo alimentar e que o registro diário de alimentos produziu
modificações na percepção do seu padrão alimentar e contribuiu para a
redução de peso. Desta forma, a autora concluiu que esta técnica foi
eficaz no tratamento da Obesidade e sobrepeso e que, além de alterar
a percepção dos sujeitos, pôde ser usada para a individualização da
orientação dietética.
Albuquerque e Gomes (2002) realizaram uma pesquisa com crianças obesas e suas respectivas mães, visando a identificar dificuldades
no seguimento das regras nutricionais de uma dieta alimentar. Participaram do estudo quatro crianças de sete a onze anos, sendo três do sexo
feminino e um do sexo masculino, que realizavam tratamento para emagrecer e suas respectivas mães, incluídas por serem as familiares responsáveis pela execução da dieta. A coleta de dados foi realizada por meio de
entrevistas semiestruturadas, efetuadas separadamente e ao mesmo
tempo com cada dia de mãe-criança. O roteiro de questões solicitava
informações sobre: a estrutura familiar e número de pessoas residentes
na casa (mãe); motivos para a busca do tratamento (mãe); preferência
alimentar e acesso a estes alimentos (criança); descrição dos hábitos alimentares (mãe e criança); descrição dos hábitos alimentares na escola
antes e depois da dieta (criança); opinião da criança sobre deixar de comer seus alimentos preferidos e sobre a dieta (criança) e; dificuldades
para o seguindo das regras nutricionais (mãe e criança).
Os resultados mostraram que as crianças moravam com as famílias
em casas que têm de quatro a oito pessoas. As mães levaram seus filhos para
o tratamento devido às consequências sociais da Obesidade (C1 e C4) e por
preocupações com relação aos reflexos da mesma na saúde (C2 e C3), sendo
que C3, foi encaminhado por um pediatra. Com relação à preferência alimentar e acesso a estes alimentos, C1, C2 e C4 elegeram alimentos hipercalóricos
como preferidos e indicaram não ter acesso a eles (C1 e C4) ou mesmo ter
acesso restrito (uma vez por semana, C2). C3 foi o único que elegeu um
alimento hipocalórico (salada), informando, no entanto, que não tem acesso
a ele. Neste item, as mães sempre são apontadas como reguladoras no acesso ao alimento. Com relação aos hábitos alimentares, tanto as crianças quanto as mães relataram consumir alimentos que compõem a dieta. Entretanto,
duas mães indicaram que alimentos hipercalóricos ainda encontram-se disponíveis no ambiente (M1 e M4). M4 e C1 relataram que outros membros da
família disponibilizam estes alimentos para a criança. Percebeu-se que as
mães desenvolveram estratégias diferentes para que seus filhos seguissem
113
Universidade da Amazônia
a dieta: mudar toda a alimentação da família (M3); fazer a alimentação da
criança separadamente (C1) e comer comidas hipercalóricas escondido da
criança (C1 e C3). Observou-se uma contradição nas respostas da díade M2C2. A mãe disse ter se alimentado de forma saudável sempre e a criança
afirma que isso passou a ocorrer apenas após o início da dieta.
Com relação aos hábitos alimentares na escola, observou-se que
apenas uma criança levou constantemente seu lanche de casa (C1), as outras com frequência compravam na própria escola. A maioria das crianças
relatou não gostar do cardápio da dieta, atribuindo a necessidade de seguilo a diferentes razões: a mãe dizer-lhe que é bom para ele (C1); para emagrecer (C2 e C4); apenas C3 afirmou não ter pensando sobre o assunto.
Por fim, com relação às dificuldades alegadas para o seguimento da dieta, verificou-se diferenças entre os relatos de mães e crianças.
Na díade M1-C1, a mãe afirmou que o filho reclamava muito e o filho
disse ter dificuldade somente quando o irmão comia alimentos hipercalóricos na sua frente. Nas díades M2-C2 e M3-C3, as crianças não relataram nenhuma dificuldade, enquanto as mães indicaram, respectivamente, impedir a criança de comer doces e o apelo da tv em propagandas de comidas hipercalóricas. Na díade M4-C4, a mãe indicou que a
dificuldade foi a retirada dos alimentos preferidos da criança (pizza,
sanduíches) e o estabelecimento de horário para se alimentar, dificuldades igualmente elencadas pela criança.
Na interpretação dos resultados, as autoras afirmaram que a
maioria das dificuldades alegadas têm sua causa na histórica instalação
do comportamento alimentar e na ausência do planejamento de contingências que reforcem imediatamente o seguimento das regras nutricionais. Com relação a segunda causa, as autoras indicaram que a
única responsável pelo supervisão da dieta era a mãe e que em alguns
casos, outros familiares fornecem alimentos inapropriados à criança, o
que não viabiliza a exposição da criança a contingências que reforçassem imediatamente o seguimento de regra. Somado a isso, a maioria
das crianças não foi capaz de indicar os benefícios futuros do seguimento das regras (reforço em longo prazo), o que dificultou sobremaneira o
seguimento das mesmas.
Ferreira e Casseb (2002) realizaram um estudo de caso com uma
paciente portadora de diabetes tipo 2 e Obesidade moderada, com o
objetivo de investigar os efeitos do uso do registro de automonitoração
no seguimento de regras nutricionais. A paciente era do sexo feminino,
tinha 65 anos, ensino fundamental incompleto, com diagnóstico de di114
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
abetes há dez anos, com Obesidade classe I, além de outras complicações de saúde que a faziam consumir alguns medicamentos continuamente.
As autoras utilizaram cinco instrumentos, a saber:
1. Roteiro de entrevista, com o objetivo de colher informações sobre
características sociodemográficas, histórico de Obesidade e conhecimentos sobre diabetes;
2. Registro de automonitoração semanal da alimentação, com o objetivo de compor uma linha de base do desempenho da participante,
composto de seis colunas, uma para cada dia da semana, e espaços
para o registro de alimentos ingeridos a cada refeição;
3. Registro diário da alimentação, com o objetivo de treinar a participante no procedimento de automonitoração, com colunas correspondentes a horário da refeição, tipo de alimento e quantidade ingerida. Neste instrumento havia espaço para a anotação de alimentos ingeridos entre as principais refeições;
4. Registro de planejamento diário da alimentação, composto de colunas para o registro do planejamento prévio das refeições do dia seguinte, para o registro das refeições realizadas (horário, quantidade
e qualidade do alimento) e para a avaliação de correspondência entre planejamento e execução, bem como para a descrição do contexto em que se deram as refeições e;
5. Registro simples de manutenção das regras nutricionais, com colunas
correspondentes às refeições de cada dia, nas quais a participante
deveria marcar um X no espaço referente às refeições realizadas,
compatíveis com as orientações do serviço de nutrição.
O procedimento utilizado no estudo foi dividido em seis fases.
A seleção da participante foi realizada na primeira fase do procedimento e envolveu a análise do prontuário, a aplicação do roteiro de entrevista e a obtenção do consentimento.
Na segunda fase do procedimento foi estabelecida a linha de
base de comportamentos de seguimento de regras nutricionais pela
participante, por meio do registro de automonitoração semanal da alimentação e da requisição para a participante da descrição verbal das
regras nutricionais. Além disso, nesta fase foi realizado o treino do preenchimento do registro diário da alimentação e de sua análise posterior. Na terceira fase foi realizado o treino de registro de comporta115
Universidade da Amazônia
mento de seguimento de regras nutricionais, por meio da análise do
preenchimento do registro diário da alimentação com a comparação do
registro com as regras nutricionais. Além disso, foi realizado o planejamento das refeições com a participante e fornecidas instruções sobre o
preenchimento do registro do planejamento diário da alimentação.
A quarta fase, denominada de Treino no registro de automonitoração com planejamento, constou da realização do planejamento das
refeições diárias, da comparação dos registros com as regras nutricionais, da análise da execução do planejamento (comparação planejado X
executado), da análise do contexto em que ocorreram as refeições e,
por fim, da análise do registro diário da alimentação referente ao dia
anterior. Além disso, forneceram-se as instruções para o preenchimento do registro simples de manutenção das regras nutricionais. As autoras informaram que nesta fase:
Durante as entrevistas, os comportamentos de adesão às
regras nutricionais eram reforçados positivamente e analisados com a paciente, com o objetivo de fazê-la identificar as variáveis que estavam controlando seu comportamento alimentar, a fim de orientar o planejamento posterior (FERREIRA e CASSEB, 2002, p. 456).
Na quinta fase, realizou-se a análise funcional do comportamento alimentar com a participante, por meio do registro simples de manutenção das regras nutricionais, o que ocorreu até a obtenção de 50% das
refeições diárias compatíveis com as regras nutricionais (critério mínimo). Além disso, solicitou-se o preenchimento do registro diário da alimentação referente ao dia anterior à visita, que seria tomado com medida de manutenção da adesão às regras. Por fim, a sexta fase correspondeu à entrevista final em que foi realizada a análise funcional com a paciente sobre os resultados positivos gerados pela manutenção dos comportamentos de adesão às regras nutricionais, bem como a generalização
para outros comportamentos de adesão ao tratamento mais global.
Os resultados mostraram incompatibilidade entre as descrições
das regras nutricionais feitas pela participante e as descrições feitas
pelo Serviço de Nutrição, o que gerou a caracterização do comportamento alimentar da paciente como o de não adesão à dieta.
As autoras categorizaram o comportamento alimentar da participante em três tipos: refeições executadas com adesão (EA); refeições
executadas sem adesão (EN) e; refeições não executadas (NE). Os resul116
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
tados apresentados na segunda fase, referentes à linha de base, indicaram um baixo nível de adesão às regras nutricionais (33,4 % de EA; 40% de
EN; 26,6% NE). A análise dos registros revelou que as refeições de maior
adesão foram o jantar e o lanche, por outro lado, as de menor adesão
foram o desjejum e o almoço. Estes resultados se repetiram na fase seguinte, diferindo desta apenas pela discreta redução no número de NE.
Para a análise dos resultados apresentados na quarta fase, as
autoras criaram novas categorias que incluíram o componente Planejamento, a saber: refeições planejadas e executadas com adesão (PA.EA);
refeições planejadas em discordância com a regra, mas executadas com
adesão (PD.EA); refeições não planejadas mas executadas com adesão
(NP.EA); refeições planejadas com adesão, mas executadas sem adesão
(PA.EN); refeições planejadas e executadas sem adesão (PD.EN); refeições não planejadas, mas executadas sem adesão (NP.EN) e; refeições
planejadas, mas não executadas (PA.NE).
Os resultados da quarta fase foram compostos a partir da análise de 17 Registros de Planejamento Diário da Alimentação, totalizando
102 refeições. Nesta fase, a participante realizou 59% das refeições com
adesão, 28% sem adesão e 13% das refeições não foram realizadas, indicando um aumento da adesão às regras nutricionais a partir da utilização do uso de registros de automonitoração com planejamento das refeições. A refeição de maior adesão às regras foi o jantar, a de menor
adesão, foi o desjejum, e a de maior omissão a ceia.
Os resultados da quinta fase foram analisados levando em consideração duas categorias: refeições executadas com adesão (EA) e refeições não executadas (NE). As autoras verificaram, em comparação
com as fases anteriores, maior adesão no jantar, almoço e lanche 2 e
uma melhora na adesão do desjejum. No entanto, não foi verificada
mudança significativa no fracionamento das refeições já que a ceia e o
lanche 1 ainda apresentavam baixa freqüência.
Outros efeitos foram observados, dentre eles, a estabilização
do peso corporal, embora a perda de peso tenha sido discreta, fato este
que pode ter sofrido a influência da medicação a base de corticóide
ingerida pela paciente no período, que dificultou a perda de peso. Além
disso, observou-se a estabilização da taxa de normoglicemia que, apesar de desde o início da pesquisa já ser considerada normal, gerou a
suspensão do remédio (hipoglicemiante oral) e a introdução de atividade física leve. Com relação aos efeitos comportamentais da suspensão do medicamento, as autoras pontuaram que:
117
Universidade da Amazônia
Pode-se observar também que há dificuldade dela em aceitar a retirada do hipoglicemiante oral. Isto, provavelmente, deve-se ao reforçamento obtido com o uso da medicação pelos efeitos imediatos que ela oferece – isto é, controle da glicemia sem a mudança imediata de hábitos (FERREIRA e CASSEB, 2002, p. 457).
A análise dos relatos verbais da participante permitiu verificar
que a partir da quarta fase a paciente passou a apresentar comportamento de adesão às regras nutricionais, não observados nas fases anteriores, uma vez que esta fase introduziu a automonitoração com planejamento alimentar prévio. Estes resultados foram observados também
na fase de manutenção.
As autoras iniciaram a seção Discussão afirmando que a melhora no
nível de adesão às regras nutricionais ocorrida após o uso de registro de
automonitoração do comportamento alimentar, confirmou as evidências
já disponíveis na literatura. Outrossim, as autoras ressaltaram que esta técnica utilizada, a partir dos princípios da Análise do Comportamento Aplicado, permitiu o fornecimento de um treino adequado às características e à
realidade da participante, o que confirmou a necessidade de avaliar as
idiossincrasias de cada paciente para o estabelecimento do tratamento.
Para as autoras, o reconhecimento das contingências das quais
o seu comportamento alimentar é função, por meio da análise funcional oportunizada pela automonitoração, foi decisivo para o planejamento das refeições e consequente modificação nos hábitos alimentares da participante.
As autoras indicaram que o planejamento das refeições associado à automonitoração foi fundamental no processo de instalação com
seguimento de regras nutricionais, uma vez que se verificou que a participante apresentava no início do tratamento um déficit no comportamento de planejar a alimentação. No caso em análise, observou-se também que a variável situação financeira afetou fortemente o comportamento alimentar. Sobre esta questão, as autoras afirmaram que:
Fatores econômicos, como baixa renda familiar, má
administração do dinheiro, déficit na análise de custo na
escolha dos alimentos a serem comprados, favorecem o
consumo de alimentos inadequados, levando à baixa
adesão à dieta (FERREIRA e CASSEB, 2002, p. 459).
118
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
As autoras indicaram também que a introdução de registro de
automonitoração deve ser feita gradualmente e iniciar com protocolos
mais simples para que os pacientes não experimentem muitas dificuldades neste período inicial de modelagem do comportamento. Posteriormente seria possível introduzir registros mais detalhados e, portanto, de preenchimento mais complexo, que inclusive permitiriam que o
próprio cliente analisasse as contingências das quais o seu comportamento alimentar é função, favorecendo a instalação e/ou fortalecimento de comportamentos de autocontrole. As autoras ainda sugeriram a introdução posterior de registros que permitam a discriminação
dos ganhos na manutenção dos novos hábitos alimentares.
Por fim, as autoras ressaltaram a importância da realização de atendimento psicoterápico durante a exposição ao procedimento, bem como a
viabilização de apoio da rede social e de uma equipe multiprofissional, com
vista a viabilizar a instalação e a manutenção da adesão às regras nutricionais.
Gonçalves e Oliveira (2003) realizaram uma pesquisa com terapeutas analítico-comportamentais atuantes em Belém do Pará com o
objetivo de sintetizar os casos de Obesidade em adultos atendidos por
eles. Participaram da pesquisa quatro terapeutas com tempo de atuação clínica variando de quatro a oito anos, com número de atendimentos variando de três a trinta clientes obesos adultos.
Os dados foram coletados por meio de um questionário composto de dois grupos de perguntas, a saber: dados do psicólogo (tempo
de formação, tempo de atuação, estudos pós-graduados) e dados sobre
os casos (quantidade de casos, dados sociodemográficos dos clientes,
comorbidades, interferências da Obesidade na vida social, iniciativa
para o tratamento, queixa inicial, atribuição de causalidade, histórico
do comportamento alimentar, contingências do comportamento de comer em excesso, estratégias de intervenção, ocorrência de atendimento multiprofissional e dados gerais do atendimento como tempo total
de atendimento, motivo do término). O questionário, que perfazia um
total de 23 perguntas, foi enviado por fax ou e-mail para os psicólogos.
As autoras verificaram que a maioria dos clientes atendidos
pelos quatro psicólogos era do sexo feminino e estava casada. As idades dos mesmos variavam de 17, 25 anos e 42, 45 anos. O nível de instrução dos clientes variou em três dos quatro psicólogos, de Ensino Médio
incompleto até superior completo. Apenas um psicólogo atendeu clientes que adquiriram a Obesidade já na idade adulta, enquanto os outros psicólogos trabalharam com clientes que a adquiriram na infância e
119
Universidade da Amazônia
adolescência. Três dos quatro psicólogos atenderam clientes que apresentavam alterações orgânicas que variavam de hipertensão a problemas endocrinológicos (diabetes, hipotiroidismo). Por fim, com exceção
de um psicólogo, em que todos os clientes já haviam se submetido
antes a tratamento psicológico, a maioria dos psicólogos atendeu clientes que nunca tinham se submetido a atendimento psicológico.
O tratamento psicológico foi iniciado por indicação médica, ou
mesmo por pressão familiar, em raros casos partiu dos próprios clientes. As queixas iniciais apresentadas foram ansiedade, depressão e dificuldade de estabelecer controle sobre a ingesta alimentar. Na atribuição da causalidade da Obesidade apareceu novamente a ansiedade,
bem como a falta de força de vontade e dificuldades de lidar com seus
próprios problemas. Todos os psicólogos relataram que a Obesidade
interferiu na vida social dos clientes produzindo esquiva de situações
sociais e afetivas, o que segundo os mesmos foi reforçado pelas características físicas dos locais que não estão adaptados a pessoas obesas.
A análise das contingências das quais o comportamento de comer excessivamente é função permitir traçar as seguintes hipóteses de
instalação do comportamento: hábitos alimentares familiares e; exposição a ambientes carentes de reforços alternativos à comida e muito
estressantes. Da mesma forma foi possível identificar os eventos que
contribuíram e contribuem para a manutenção do comportamento: a
comida funciona como reforçador negativo, eliminando ou atenuando
os efeitos orgânicos causados pelo contato com um estímulo aversivo
e/ou funciona como reforçador positivo único em situações em que o
obeso não dispõe de outras fontes de reforço.
Com relação às estratégias de intervenção utilizadas verificouse que o auto-registro do comportamento alimentar foi o mais utilizando, visando a dispor contingências para que os clientes discriminem as
contingências das quais o seu comportamento de comer é função. Um
dos psicólogos ainda afirmou que arranjava contingências para a ampliação do repertório comportamental dos clientes, visando a ensiná-los a
buscar outras fontes de reforço positivo. Dentre as dificuldades relatadas pelos clientes para seguir o tratamento estão problemas no seguimento de regras nutricionais, devido à sua história prévia, as sensações
físicas experimentadas, ao sedentarismo e a déficits de autocontrole.
Todos os clientes analisados realizavam atendimento concomitante com outros profissionais de saúde (médicos, nutricionistas). Dois
dos quatro psicólogos informaram que este atendimento multiprofissi120
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
onal era obrigatório, pois seus clientes já tinham se submetido ou iriam
se submeter à cirurgia bariátrica.
Por fim, as autoras verificaram que os clientes atendidos pelos
quatro psicólogos abandonaram o tratamento, não receberam alta. Na
maioria dos casos o abandono ocorreu assim que o cliente experimentou as primeiras melhoras (perda de peso e alívio da ansiedade). Como
o comportamento de comer em excesso não é a única demanda de
atendimento trazida, em geral, eles retornaram para o tratamento após
um longo período de tempo.
Pereira, Daleffe e Amaral (2004) apresentaram um trabalho em
uma mesa redonda durante o XIII Encontro Anual da ABPMC e II Congresso Internacional da ABA, em Campinas, que discutiu as propostas
de avaliação psicológica de candidatos à cirurgia bariátrica, uma vez que
a aprovação desse procedimento cirúrgico depende de parecer psicológico favorável. Os autores delineiam o que seriam as linhas básicas para
a elaboração de um protocolo de avaliação:
O psicólogo deve discriminar, diante das contingências
inerentes à cirurgia, comportamentos que precisam fazer
parte do repertório do paciente para sua adaptação à nova
rotina e também definir critérios de exclusão, para prevenir
insucessos e evitar riscos. O laudo psicológico, com parecer
para a cirurgia, deverá conter informações da linha de base
dos comportamentos considerados relevantes para o
sucesso do procedimento cirúrgico (PEREIRA, DALEFFE e
AMARAL, 2004).
Os autores concluíram afirmando que este protocolo deve ser elaborado de forma a permitir ainda a identificação de comportamentos desfavoráveis e de possíveis transtornos psicológicos impeditivos à cirurgia.
Fernandes, Immer, Ferreira e Malcher (2004) realizaram uma pesquisa com pacientes portadores de diabetes Tipo 2 com Obesidade moderada, com o objetivo de investigar os efeitos de registro de automonitoração e relato verbal no seguimento de regras nutricionais. Os sujeitos
foram três pacientes atendidos por um programa multiprofissional de
um hospital universitário de Belém-Pa, sendo dois homens (A com 50
anos e C com 54) e uma mulher (B com 39), com respectivamente um ano,
cinco anos e um ano de tempo de diagnóstico. Todos os pacientes eram
alfabetizados e de classe socioeconômica distintas, mas apresentavam
dificuldades na adesão às prescrições nutricionais em pelo menos 50%
121
Universidade da Amazônia
das refeições. A coleta de dados foi dividida em cinco etapas, a saber: 1.
Linha de base de comportamentos de seguir a regras nutricionais; 2. treino em auto-observação do comportamento alimentar, realizado em dias
alternados, em duas condições: Condição 1 = uso de registro de automonitoração e Condição 2 = uso de relato verbal, ambas referentes a alimentação do dia anterior, o critério de mudança da condição 1 para a condição
2, foi obter no mínimo de 50% do índice de adesão à dieta alimentar em
três sessões consecutivas; 3. avaliação dos custos e benefícios de cada
condição, feita por meio de entrevistas com os pacientes; 4. treino no
planejamento da dieta e; 5. entrevista de encerramento.
A análise dos dados mostrou a existência de variabilidade intersujeitos no que tange ao número de sessões/entrevistas, necessário
para a mudança de Condição. No entanto, em todos os casos foi possível
verificar melhora nos repertórios de auto-observação em relação à qualidade, quantidade e fracionamento da dieta, bem como verificar que o
uso de registros de automonitoração (Condição 1) contribuiu para a
melhora no relato verbal (Condição 2), epara a ampliação do repertório
de autoobservação e para a obtenção de melhores índices de adesão à
dieta. As autoras ressaltaram, contudo, a necessidade de discutir algumas dificuldades verificadas na execução do procedimento como: “... A
imprecisão das informações contidas nos protocolos nutricionais e a
interferência de problemas de saúde associados ao diabetes na melhora da adesão ao tratamento” (FERNANDES, IMMER, FERREIRA e MALCHER, 2004). Esta pesquisa foi apresentada ainda com os dados parciais
na VII Semana Científica do Laboratório de Psicologia da UFPa, no mesmo ano (FERNANDES, IMMER e FERREIRA, 2004).
Laloni (2004) realizou uma pesquisa apresentando a análise de
alguns transtornos alimentares, a saber: a Bulimia, a Anorexia, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) e a Obesidade. Para os
fins da presente pesquisa analisou-se apenas o item concernente à
Obesidade. Neste item específico do texto, a autora estabeleceu como
objetivo a demonstração da análise de contingências do comportamento de comer em pacientes obesos, com vistas à sugestão de intervenções e promoção de orientação a grupos interdisciplinares.
Após esclarecimentos iniciais sobre a definição, critérios de aferição, prevalência e interação com outros transtornos (como o TCAP), a
autora passou a apresentar a análise funcional do comportamento alimentar de dois grupos de obesos que buscaram ajuda psicológica. Neste sentido, a autora esclareceu que:
122
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A funcionalidade do comportamento foi analisada, tanto a
partir das condições que propiciam a sua ocorrência, quanto às condições da sua manutenção. O estudo dessa relação funcional entre estímulos antecedentes, comportamento e estímulos conseqüentes, foi efetuado em cada caso
individualmente, buscando-se a compreensão para cada
indivíduo da funcionalidade de seu próprio comportamento de comer excessivamente.
A hipótese adotada foi que os comportamentos de comer
em excesso podiam estar tanto sob controle de contingências positivas quanto de contingências negativas (LALONI,
2004, p. 172).
O primeiro grupo, chamado grupo do emagrecimento por dieta,
foi formado por dez mulheres obesas encaminhadas pelo Ambulatório
de Endocrinologia para participar de um programa de controle alimentar em grupo. Nenhuma delas tinha indicação para a realização de cirurgia bariátrica, mas deveriam mudar o hábito alimentar para reduzir o
peso corporal. O objetivo desse grupo foi observar e descrever as contingências mantenedoras do comportamento de comer em excesso,
visando intervir terapeuticamente com os pacientes e orientar médicos e nutricionista que os atendiam.
O segundo grupo, chamado grupo do emagrecimento por ato cirúrgico, formado por 13 pacientes obesos mórbidos, sendo cinco homens e oito mulheres, que procuraram o atendimento psicológico por
necessitarem de um parecer psicológico; parte dos procedimentos para
a aprovação da cirurgia bariátrica. Os objetivos específicos deste grupo
foram a elaboração de um laudo psicológico, de orientações à equipe
multiprofissional que realizaria a cirurgia e o estabelecimento de programa de acompanhamento pós-cirúrgico. Apesar dos objetivos específicos de cada grupo, todos deveriam ter o seu comportamento de comer em excesso modificado.
A análise dos dados revelou que a instalação do comportamento
de comer em excesso se deu ao longo da história de vida dos sujeitos e
que as contingências atuais fornecem reforços positivos e/ou negativos para este comportamento, mantendo-o. No trecho abaixo, a autora
apresentou a classificação do comportamento de comer em três diferentes tipos de classe de respostas:
123
Universidade da Amazônia
a) o comportamento de comer caracterizado por dieta rica
em gordura e carboidratos e poucos exercícios físicos no
repertório comportamental, b) o comportamento de comer
é compulsivo, ocorre ingestão periódica e recorrente em
grandes quantidades de alimentos, c) o comportamento
de comer ocorre de forma desordenada, associado a estados
de tensão e ansiedade, e o repertório de exercícios físicos
pode ou não estar presente.
[...] o comportamento de comer excessivamente é mantido
por reforçamento negativo, em pessoas com baixa
resistência à frustração, e por reforçamento positivo, em
pessoas com hábitos alimentares associados a sucesso
social e qualidade de alimentos, os pacientes têm
reforçamento imediato, não havendo diferenças nos dois
grupos (LALONI, 2004, p. 173).
A autora classificou algumas “contingências antecedentes” observadas e as dividiu em Antecedentes históricos recentes e Antecedentes aversivos. Dentro do conjunto de Antecedentes históricos recentes
está um histórico de não seguimento de regras (em especial médicas),
a exposição constante a alimentos (fartura em reuniões sociais) e uma
alimentação ricamente preparadas por outros. Dentro do conjunto de
Antecedentes aversivos estão ter de pagar contas e não ter dinheiro
suficiente, ter sido punido ao emitir opinião, e assistir a brigas familiares, doença e morte na família.
Além disso, a autora classificou também algumas “contingências
consequentes” observadas e as dividiu em Consequências positivas e
Consequências negativas. Dentro do conjunto de Consequências positivas, estão a ingestão de alimentos mais baratos (farináceos e doces),
ingestão de guloseimas, bolachas, chocolates, refrigerantes e balas e o
experimentar pratos variados durante o ensino de preparo de alimentos a outros. Dentro do conjunto de Consequências negativas estão evitar pensar que tem de pagar contas, evitar subir na balança e olhar para
o espelho, evitar situações de exposição, evitar falar de doenças e morte e evitar exames médicos.
A autora verificou também que, em ambos os grupos, os pacientes em
geral se comportavam em função de reforçamento positivo imediato e tinham uma baixa frequência de seguimento de regras. Em vista desse quadro, a autora configurou linhas de intervenção específicas para cada grupo:
no grupo de emagrecimento por dieta foram selecionados para a composição
do tratamento os comportamentos de manejo de ansiedade como treino de
124
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
enfrentamento de situações aversivas, ampliação do repertório de comportamentos de seguir instruções e a modelagem de comportamentos de discriminar as qualidades calóricas e nutricionais dos alimentos; no grupo de emagrecimento por ato cirúrgico, o procedimento básico foi a análise funcional
do comportamento de comer em excesso, visando a identificar os comportamentos a serem modificados tanto antes quanto depois da cirurgia bariátrica, dentre os quais destacou-se o comportamento de seguir regras.
Como resultado da aplicação dos procedimentos, a autora observou que o grupo de emagrecimento por dieta apresentou perda de peso
lenta e pequena, demonstrando um alto índice de flutuação no peso.
Por outro lado, o grupo de emagrecimento por ato cirúrgico apresentou
uma grande e rápida perda de peso, com pequena flutuação.
Além disso, a autora observou que a forma de configuração dos
procedimentos favoreceu a adesão das equipes multiprofissionais que
atendiam ambos os grupos, já que os profissionais passaram também a
avaliar o desempenho dos pacientes levando em considerações os aspectos elencados pela autora, o que favoreceu também a adesão ao
tratamento pelos pacientes.
A autora concluiu afirmando a importância de psicólogos Analistas do Comportamento se envolverem na construção de critérios para
a composição de laudos pré-cirurgia bariátrica. Indicou, nesse sentido,
a necessidade de realizar análises funcionais dos comportamentos relevantes, com previsão de respostas futuras com e sem intervenções.
Além disso, a autora indicou que é preciso:
[...] Discriminar contingências para propor protocolos de
avaliação, definir critérios de exclusão nos casos de cirurgia
bariátrica, identificar o repertório comportamental mínimo
que deve estar presente antes e depois do ato cirúrgico, e
ser capaz de discriminar transtornos psicológicos
impeditivos para a cirurgia (LALONI, 2004, p. 174).
Marques e Graim (2004) realizaram uma pesquisa com pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica, com o objetivo de avaliar o nível de
adesão ao tratamento recomendado após a cirurgia. Foram entrevistados um médico e uma nutricionista que compunham uma das equipes
que realizava a cirurgia e acompanhava os pacientes no período posterior a esta, para identificar as condutas em geral indicadas para os pacientes (tipo de alimento, tipo de exercício físico, medicações etc.). Foram entrevistados também três pacientes obesos, todos do sexo femi125
Universidade da Amazônia
nino, na faixa etária de 27 a 47 anos, que tinham sido submetidos à
cirurgia, em um período de tempo que variou de três meses a um ano,
pela mesma equipe da qual faziam parte o médico e a nutricionista
entrevistados previamente. Na entrevista com os pacientes foram abordados os seguintes assuntos: dia típico (semana e final de semana);
sintomas no pós-cirúrgico; descrição do tratamento pós-cirúrgico; justificativas para as condutas conflitantes com o tratamento descrito.
A análise dos resultados demonstrou que não havia pontos ou
orientações conflitantes, indicando que há uma articulação entre os
profissionais atuantes na equipe acerca da conduta a ser requerida dos
pacientes. A única modificação observada foi feita no tratamento de
RSC, que devido a outras complicações de saúde não iniciou a atividade
física no mesmo período que as outras pacientes. Todas as participantes
apresentaram algum sintoma após a cirurgia: gases e hérnia incisional
(ENC); gases, dores no estômago e enjôo (MCS); enjôo e vômitos (RSC).
As autoras passam a descrever os resultados de cada participante individualmente, indicando que, dessa forma, a análise respeitaria
os princípios da Análise do Comportamento. Sendo assim, a análise se
iniciou pelos dados colhidos com ENC. Na comparação do tratamento
descrito pela equipe e do tratamento descrito pela participante foi possível identificar que as únicas recomendações seguidas foram a ingestão de medicamentos e a realização de exames periódicos, por outro
lado, observou-se que a maior parte das condutas da paciente vão de
encontro ao tratamento, como a ingestão constante de alimentos hipercalóricos (chocolate todos os dias). A análise das justificativas de
ESC para esta conduta conflitante, demonstrou que ela, algumas vezes,
distorceu as recomendações (“eu como assim um pão de queijo... eu
não posso ficar muito tempo sem comer!”) e outras vezes apresentou
regras como “Já emagreci e não vou engordar mais”, para justificar frases como: “Eu não mudei nada a comida... só no início”.
A análise dos dados de MCS iniciou-se pela comparação do tratamento descrito pela equipe e do tratamento descrito pela participante, quando foi possível identificar que a paciente compreendeu a necessidade de fracionar as refeições, realizando-as de duas em duas horas com pequenas quantidades de alimento, conforme recomendação.
No entanto, MSC ainda compunha as refeições com alimentos hipercalóricos, apresentados de foram diferente para permitir a ingestão (antes: açaí e farinha; agora: picolé de açaí). A seguinte verbalização de
MSC reforçou esta análise: “Eu não podia comer nada que engorde, mas
126
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
eu como assim mesmo”. Observou-se também nesta participante a distorção das recomendações componentes do tratamento. A frase a seguir exemplifica isto: “Eu preciso arrotar para poder comer... mas se eu
tomar uma coca-cola eu consigo”.
A análise dos dados de RCS iniciou-se pela comparação do
tratamento descrito pela equipe e com o tratamento descrito pela
participante, quando foi possível identificar que a paciente demonstrava conhecer o tratamento e tentava segui-lo, no entanto, sua condição financeira se apresentou como um obstáculo à modificação de
seus hábitos alimentares e à ingestão do medicamento recomendado. A atividade física leve que foi indicada para as duas outras pacientes não constava do tratamento de RCS. No entanto, na descrição
de sua rotina, observou-se a realização de tarefas doméstica que
exigiam grande esforço físico, como lavar roupas. Observou-se também que, na tentativa de só ingerir alimentos mais saudáveis, RCS
selecionou frutas ácidas, o que não era indicado na fase do tratamento em que se encontrava, ou ingeriu apenas água, comprometendo o seu estado nutricional.
As autoras concluíram que a exposição ao ato cirúrgico não promoveu alteração na dieta alimentar para a maioria das pacientes, apenas promoveu uma redução na quantidade de comida ingerida e eliminou a ingesta de determinados alimentos por conta de sintomas físicos
pareados a eles (açaí líquido, por exemplo). Outro aspecto em que não
se observou alteração foi o padrão de atividade física dos pacientes, já
que a maioria ainda não realizava os exercícios físicos recomendados
(caminhada, por exemplo).
Orsati e Tomé (2004) realizaram um estudo de caso com uma
paciente de 39 anos, submetida à cirurgia bariátrica sem acompanhamento psicológico e nutricional. A coleta de dados se deu por meio de
entrevistas semi-abertas com o objetivo de levantar o “histórico da
Obesidade e o processo do procedimento cirúrgico” (ORSATI e TOMÉ,
2004). As autoras identificaram nos relatos a existência de um histórico
de Obesidade tanto na paciente quanto em familiares, bem como oscilações de peso (de obesa a eutrófila) e abuso de substâncias desde a
adolescência. A análise funcional do comportamento de comer da paciente revelou que o padrão alimentar não foi alterado após a cirurgia,
uma vez que:
127
Universidade da Amazônia
[...] Sua relação com a alimentação permanece a mesma:
frente a uma contingência aversiva o sujeito utiliza o
alimento como reforço imediato, alívio, esquema de
reforçamento negativo; e pelo ganho de peso não ser uma
punição imediata não evita o comportamento alimentar
compulsivo (ORSATI e TOMÉ, 2004).
As autoras perceberam, no entanto, que a paciente só apresentava mudanças no repertório comportamental, quando estava frente a
duas situações de punição: a relação com o marido e o excesso de queda de cabelo. Desta forma, as autoras concluíram que é imprescindível a
avaliação multidisciplinar prévia dos candidatos à cirurgia bariátrica,
uma vez que é preciso diagnosticar a existência de Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), com 39% de incidência em candidatos a esta cirurgia. Outro aspecto apontado foi a importância da adequação de expectativas e compreensão do caráter permanente da cirurgia
pelos pacientes. Sendo assim, as autora defenderam um efetivo acompanhamento psicológico para a modificação do comportamento alimentar dos pacientes.
128
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
À GUISA DA
CONCLUSÃO
129
Universidade da Amazônia
N
a busca por historiar, sintetizar e analisar a produção científica
brasileira da Análise do Comportamento sobre o tema Obesidade nos 33 anos que compuseram esta amostra foram localizados
78 trabalhos produzidos, dos quais foi possível analisar diretamente
trinta trabalhos e indiretamente mais oito trabalhos, perfazendo um
montante de 48,72% do total da produção.
No entanto, a análise mais atenta dos trabalhos revelou que, na
verdade, o número real de pesquisas realizadas ficou em torno de 53, uma
vez que em vários casos os resultados de uma mesma pesquisa foram veiculados de formas e em espaços diferentes. Tomando este novo parâmetro
é possível afirmar que da década de 70 analisou-se 50% das pesquisas; da
década de 80 analisou-se 57,14% das pesquisas; da década de 90 analisouse 44,44% das pesquisas e; por fim, dos primeiros anos do Século XXI (20012004) analisou-se 34,28% das pesquisas. Sendo assim, do total de pesquisas
identificadas foi possível acessar os resultados de 21 pesquisas, perfazendo um montante de 39,62%. Dos quatro períodos de tempo analisados,
aquele em que se obteve o menor índice de trabalhos analisados, foi o
último (2001-2004). Sem dúvida, a ausência mais significativa na análise
dessa produção científica é representada pelos trabalhos realizados e/ou
orientados pela profª. Mª Cristina Di Benedetto (UNIPAR), da qual não foi
possível captar nenhum trabalho. Dois fatores contribuíram para o não acesso a este material: muito dos trabalhos realizados por esta autora foram
veiculados exclusivamente na forma de resumos publicados em anais de
congresso e; a recentecidade das pesquisas, uma vez que publicar uma
pesquisa na forma de artigo e/ou livro requer um tempo maior do que o
necessário para apresentá-la em congressos.
O caminho de análise traçado permitiu a composição de um perfil
das pesquisas em cada um dos quatro períodos de tempo analisados. Da
década de 70, observou-se um número reduzido de trabalhos (3), derivados de duas pesquisas, ambas realizadas durante cursos de pós-graduação stricto sensu em duas das mais tradicionais universidades brasileiras (USP e UnB). Nos dois casos, o tipo de pesquisa realizado foi a
pesquisa experimental e buscou-se por meio do ensino de técnicas de
autocontrole intervir no comportamento alimentar de indivíduos obesos ou com sobrepeso do sexo feminino, sobretudo, visando reduzir
seu peso. Um aspecto interessante é que uma das recomendações e/ou
indicações para novas pesquisas presente na primeira pesquisa (KERBAUY, 1972, 1977) – treinar o autocontrole em situações mais simples –
foi levada a efeito na última pesquisa realizada nesta década, fato este
130
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
explicitado já no título do trabalho: “Uma solução simples para um problema comportamental complexo: uma contribuição para o estudo da
Obesidade” (CUNHA, 1980).
Na década de 80 foi possível identificar um número maior de
trabalhos realizados, mas ainda concentrados nas mãos das duas pesquisadoras presentes na década anterior – Jacira Cunha e Rachel Kerbauy. Embora, o número de pesquisadores envolvidos nos trabalhos
tenha crescido, alguns deles já mantinha estreita ligação com os trabalhos da década anterior, a exemplo de Tereza Mettel e João Cláudio
Todorov que orientaram a dissertação de Jacira Cunha.
Uma outra prova da extensão da influência das duas autoras para
a produção da década de 80, é que a dissertação de mestrado de Denise
Heller (1990) foi orientada por Rachel Kerbauy e seu delineamento experimental foi bastante semelhante ao utilizado por sua orientadora
em sua tese de doutorado. No entanto, é preciso destacar a contribuição prestada por Denise Heller à construção de instrumentos de intervenção adaptados à população de nível socioeconômico mais baixo,
permitindo que pessoas consideradas analfabetas funcionais possam
ter acesso a instrumentos como o registro de alimentos, fundamental
para o treino de automonitoria do comportamento alimentar. Além disso, a identificação das dificuldades mais frequentes para o seguimento
do programa, tanto na fase inicial, quanto na fase de manutenção, e a
socialização das estratégias sugeridas para superar estas dificuldades,
construídas não apenas pela pesquisadora, mas também pelos próprios
participantes em sessões de grupo, aparece como uma fonte inspiradora de reflexões sobre os motivos da não manutenção do peso após encerramento do programa e foi bastante promissor na indicação de alternativas à manautenção do peso.
O único trabalho identificado que não mantém, ao menos aparentemente, relação com a produção das duas autoras foi a dissertação
de Egle Duarte em 1981, mas que por ter sido defendida na UnB no
programa de pós-graduação em Psicologia apenas um ano após a dissertação de Jacira Cunha, muito provavelmente deve ter sofrido algum
grau de influência. Outro aspecto que chama a atenção é que, exceto
um dos artigos publicados no periódico: “Ciência do comportamento”,
que foi derivado de uma pesquisa experimental realizada após a dissertação de Jacira Cunha, financiada pelo CNPq, todos os outros artigos
se apresentam como desdobramento de sua dissertação, sobretudo,
do capítulo da Fundamentação teórica.
131
Universidade da Amazônia
Da década de 80 ainda é preciso destacar a importância do capítulo
de livro elaborado por Rachel Kerbauy em 1987, que se configurou como
um “Estado da Arte” dos resultados de pesquisas experimentais e clínicas
sobre a Obesidade, realizadas principalmente nos EUA, grande pólo de
produção da Análise do Comportamento, que permitiu ratificar o caráter
interdisciplinar do problema e delinear uma proposta de intervenção clínico-comportamental baseada, sobretudo, na análise funcional.
Na década de 90 ocorreu uma ampliação do contingente de pesquisadores envolvidos, dos tipos de pesquisas realizados e dos objetivos. A maioria das pesquisas realizadas nas décadas anteriores tinha
como objetivo principal produzir a redução de peso e manter o peso
nos níveis alcançados e mesmo até em níveis menores; na década de 90
surgem pesquisas interessadas em avaliar os programas e compreender as variáveis envolvidas na desistência de sujeitos ainda na fase inicial (FLORENZANO, 1994); pesquisas que visavam a identificar as estratégias de enfrentamento em situações de alto risco de recaída, utilizadas pelos indivíduos que tinham sido expostos a programas comportamentais que se encontravam em fase de manutenção (SMOKOWICZ,
1997) e; pesquisas que adquirem um delineamento mais clínico (BRANDÃO, NEVES e SILVEIRA, 1994). Desta forma, outro grupo de variáveis
passa a ser objeto de estudo dos Analistas do Comportamento interessados no fenômeno Obesidade em outros settings.
Mas é, sem dúvida, no último período de tempo analisado que se
encontra além da maior quantidade de trabalhos a maior diversidade
de objetivos e delineamento. Os delineamentos de pesquisa variaram,
de forma a incluírem estudos de caso que promoveram o refinamento
de técnicas tradicionalmente usadas, como a automonitoria (FERREIRA
e CASSEB, 2002) a estudos de caso que passaram a utilizar o arsenal de
instrumentos disponibilizado por outras abordagens (inventários e escalas) na intervenção e pacotes estatísticos, corroborando para a confirmação dos resultados observados na análise funcional do comportamento (BARBOSA, 2001). Os objetivos das pesquisas variaram da descrição das contingências mais comumente envolvidas em casos de superalimentação (LALONI, 2004) até a adesão ao tratamento após a cirurgia
bariátrica (MARQUES e GRAIM, 2004). Além disso, novos temas passaram a fazer parte do conjunto de estudos realizados nesta época: a Obesidade infantil, avaliação e acompanhamento psicológico pré e póscirurgia bariátrica, Obesidade na terceira idade, Obesidade e gênero,
Obesidade em pacientes diabéticos, por exemplo.
132
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A análise dessa produção permite afirmar que temas significativos e atuais em relação à Obesidade em cada período de tempo foram
objeto de pesquisa dos Analistas do Comportamento brasileiros, demonstrando que este grupo de profissionais manteve-se atento às demandas sociais relacionadas ao problema. A própria diversificação de
temas, delineamentos e objetivos consubstancia tal percepção. A despeito disso, verificou-se que estas incursões de pesquisa foram levadas
a efeito por um número reduzido de profissionais, que juntamente com
seus orientados, abordaram aspectos diferentes do fenômeno. Uma
consequência disso pode ser o fato de não ter sido identificado no Diretório de Grupos de Pesquisa do CNPq nenhum grupo formado em torno
dessa temática que fundamentasse suas investigações na Análise do
Comportamento. Parece que, com raras exceções, as investigações sobre Obesidade surgem no contexto da investigação de outros fenômenos ou outros agravos à saúde relacionados. Por conta disso, em diversos momentos foi possível perceber que as sugestões de novas pesquisas, feitas no final de um trabalho, não inspiraram outros profissionais
ou mesmo o próprio autor a realizarem a investigação das questões
sugeridas.
Estudar um fenômeno complexo requer uma empreitada de fôlego e passos relacionados. Na verdade, requer a criação de programas
de pesquisa. Desta forma, a produção analisada, apesar de profícua,
não pode ser encarada como o resultado de um programa brasileiro de
pesquisa sobre a Obesidade. Uma consequência disso é o fato de que
algumas questões, como a manutenção do peso perdido é repetidamente indicada ao longo desses 33 anos analisados como questão para
a qual não se tem respostas ainda consolidadas.
O presente trabalho chega ao final tendo composto mais que um
mapa da produção da Análise do Comportamento sobre o tema Obesidade, uma vez que, o estudo dessa produção, nos permitiu compor
outro mapa, o das pesquisas que ainda precisam ser realizadas. Neste
sentido, cumpre sua função como um trabalho científico: mais que respostas, abastece de perguntas, combustível essencial à produção do
conhecimento científico.
133
Universidade da Amazônia
REFERÊNCIAS
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saúde - adesão ao tratamento pediátrico da doença crônica: evidenciando o desafio enfrentado pelo cuidador. Santo André: ESETec, 2002.
146
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANEXO E APÊNDICE
147
Universidade da Amazônia
APÊNDICE
Ficha de Análise
148
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
APÊNDICE: FICHA DE ANÁLISE DE
DADOS TEÓRICO-METODOLOÓGICOS
Autor/Ano
Problema de
Pesquisa
Objetivos
Pesquisa
Local de
Investigação
Fonte de Dados
Resultados
Conclusões
Referencial Teórico
Técnica de
Coleta
Técnica de
Análise
Indicação de Futuras
Pesquisas
149
Universidade da Amazônia
ANEXO
Catálogo de Trabalhos sobre Obesidade
e Análise do Comportamento
1972 – 2004
150
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
DÉCADA DE 70
151
Universidade da Amazônia
ANO
1972
INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
USP/SP
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
Auto-controle:
manipulação de
condições
antecedentes e
conseqüentes do
comportamento
alimentar
Tese de
doutorado(em
Psicologia
Experimental)
Plataforma
Lattes
Autocontrole:
manipulação das
condições
antecedentes e
conseqüentes do
comportamento
alimentar
Artigo
Citada em
outros textos
1977
USP/SP
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
1980
UnB/DF
Jacira
Uma solução simples Dissertação
Lattes do
Aparecida
para um problema
de Mestrado
orientador:
da CUNHA
comportamental
(em
João Cláudio
complexo: uma
Psicologia)
Todorov
contribuição para o
estudo da Obesidade
Base on line da
UnB.(http://
www.unb.br/ip/
web/pos/
res_m_1995.htm)
TOTAL: 03 trabalhos
152
Periódico
científico:
Psicologia, v.3,
pp. 101-131
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
DÉCADA DE 80
153
Universidade da Amazônia
154
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
155
Universidade da Amazônia
156
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
DÉCADA DE 90
157
Universidade da Amazônia
ANO
INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
1994
UEL/PR
Maria Zilah
BRANDÃO,
Eduardo
Campos de
Almeida
NEVES19 e
Jocelaine
Martins da
SILVEIRA.
1994
USP/SP
João JULIANI Obesidade: segue- Resumo em
e Rachel
se as prescrições? congresso
Rodrigues
KERBAUY
1994
UEL/PR
Ana Paula
FLORENZANO
1995
USP/SP
Jocelaine
Martins da
SILVEIRA;
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
19
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
Psicoterapia de
Resumo em
grupo: autocontrole Periódico
no tratamento da
Obesidade
Lattes do
Eduardo
Torre de
Babel: revista
de Psicologia
Experimental e
Análise do
Comportamento, v. 1, p. 56
Razões da DesisMonografia.
tência de Indivídu- (Aperfeiçoaos em Grupos
mento/
Submetidos a um
EspecializaPrograma de Alto
ção em
Controle da
Psicoterapia
Obesidade
na Análise
do Comportamento)
Orientador:
Vera Lucia
Menezes da
Silva
Fatores relaciona- Resumo em
dos com a manuten- Congresso
ção e perda do peso
Biblioteca da
USP
Anais da 24ª
Reunião Anual
da Sociedade
Brasileira de
Psicologia,
Ribeirão Preto,
p. 392
Plataforma
Lattes
Plataforma
Lattes
III Congresso
Interno do
Instituto de
Psicologia da
USP, São Paulo.
Anais do
Congresso
Interno do
Instituto de
Psicologia da
USP, p. 13.
O autor declara ter feito este trabalho na Análise do Comportamento, muito embora hoje se oriente
pela Cognitivo comportamental.
158
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
USP/ P
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
e
Marina
Plastina
BUZZO
A Análise da
História Alimentar
da Mãe Em Relação
Ao
Comportamento
Alimentar dos
Filhos
Resumos
em
congresso
Plataforma
Latte
&
III Congresso
Interno do
Instituto de
Psicologia USP,.
III Congresso
Interno do
Instituto de
Psicologia USP.
SÃO PAULO-SP.
p. 3-3
UFPR/PR
Terezinha de
Jesus
SMOKOWICZ
1997
UFPR/PR
Terezinha de
Jesus
SMOKOWICZ
1998
UCG/GO
Viviane de
Amorim
Fleury
SANTANA
Ansiedade,
Obesidade,
Aprendizagem
Trabalho de
Conclusão de
Curso.
(Graduação
em
Psicologia)
Orientador:
Luc Marcel
Adhemar
Vandenberghe
Plataforma
Lattes
1999
UNIPAR/PR
Cristina DI
BENEDETTO
Grupo Informativo
sobre Obesidade
Resumo em
Congresso
Plataforma
Lattes
In: II Jornada
de Psicologia
Internacional,
Umuarama.
Anais da
Unipar
1995
1996
Obesidade:
Monografia
Plataforma
Estratégias de
de conclusão
Lattes
Enfrentamento de do curso de
&
Situações de Alto Aperfeiçoamento/
Nas
Risco
Especialização referências de
em
artigo
Psicologia
derivado da
Clínicamesma
Behaviorismo.
Orientadora
Maria Zilah
Brandão e
Yara K.
Ingberman
Obesidade:
Artigo
Interação,
Estratégias de
Curitiba, v. 1, p.
Enfrentamento de
73-93, jan./dez.
Situações de Alto
1997
Risco
159
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
1999
USP/SP
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
e
Marina
Aparecida
Pastana
BUZZO
A história
alimentar de mães
e a influência em
relação ao
comportamento
alimentar dos
filhos
Resumo em
congresso
Plataforma
Lattes
&
VIII Encontro
da ABPMC,
1999, São
Paulo, v. 8
2000
UTP/PR
Denise
Cerqueira
Leite
HELLEReRachel
Rodrigues
KERBAUY
Redução de peso:
identificação de
variáveis e
elaboração de
procedimentos
com uma
população de baixa
renda e
escolaridade
Artigo
Disponível na
www.bvspsi.org.br, no
Lattes da
orientadora e
da autora
&
Revista
Brasileira de
Terapia
Comportamental
e Cognitiva,
v.2; n .1, pp.
31- 52, jan-jun
2000.
2000
160
USP/SP
Débora
Regina
BARBOSA
Adolescentes
Resumo de
Obesos:
Congresso
Identificação e
Modificação de
Habilidades Sociais
Plataforma
Lattes
&
In: Reunião
Anual da
Associãção
Brasileira de
Medicina e
Psicoterapia
Comportamental,
2000,
Campinas.
Resumos do IX
Encontro da
Associação
Brasileira de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental,
2000. p. 66-66
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
2000
USP/SP
Débora
Regina
BARBOSA
Obesidade: uma
abordagem
comportamental
Resumo de
Congresso
Plataforma
Lattes
&
In: Simpósio
da Associação
Brasileira de
Psicologia
aplicada à
clínica e a
cirurgia da
Obesidade,
2000, São
Paulo.
Resumos do
Simpósio. São
Paulo :
Faculdade de
Medicina-Usp,
2000..
2000
UEL/PR
Fátima C. S.
CONTE eE.
GROSS
Conheça um pouco
sobre a Obesidade
infanto-juvenil.
Artigo em
Jornal /
revista
Plataforma
Lattes
&
Informativo
PSICC,
Londrina, v. 1,
p. 3- 3, 01 dez.
TOTAL: 14 trabalhos
161
Universidade da Amazônia
OS PRIMEIROS ANOS DO
SÉCULO XXI (2001-2004)
162
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
2001
UEL/PR
2001
UNIPAR/PR
2001
UNIPAR/PR
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO/
DIVULGAÇÃO
Vera Lúcia
Menezes da
SILVA
Obesidade: O Que
Nós, Psicólogos,
Podemos Fazer?
Capítulo de
Livro
Plataforma
Lattes
In: WIELENSKa,
R. C.. (Org.).
Sobre
Comportamento
e Cognição:
Questionando
e Ampliando a
Teoria e as
Intervenções
Clínicas e em
Outros
Contextos.
Santo André –
SP: ARBytes,
vol. 6 , p. Cap.
33, p. 276 – 281
Cristina DI
Obesidade: Terapia
BENEDETTO,
Multidisciplinar
Camila da
(Enfoque na área
Silveira
psicológica)
FRAGERRI,
Fabiana
Aleixo
GOMES,
Késiene do
Amaral
TOLEDO,Nívia
Dornellas
MORELLI,
Rosa Maria
SARTORI,
Tatiana Nara
VIVAN
Resumo em
Congresso
Plataforma
Lattes
&
In: V Jornada
Internacional
de Psicologia,
2001,
Umuarama.
Anais da V
Jornada
Internacional
de Psicologia.
Umuarama :
Gráfica e
Editora
Campana Ltda,
2001. p. 94-94
Resumo em
congresso
Plataforma
Lattes
Cristina DI
BENEDETTO,
Intervenção
Psicológica em
pacientes obesos
&
In: Jornada
Internacional
de psicologia
da Unipar, ,
Umuarama.
Anais da
Unipar
163
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
2001
USP/SP
Débora
Regina
BARBOSA
Relação entre
Dissertação
Plataforma
Mudanças de peso de Mestrado
Lattes
e Competência
em PsicoloSocial em Dois
gia Clínica.
&
Adolescentes
Orientador:
Obesos Durante Sonia Beatriz www.teses.usp.br
Intervenção
Meyer.
Clínica Comportamental
2001
USP/SP
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
e
Andréia
Elena
MOUTINHO
Pesquisa sobre
Resumos em
Plataforma
emagrecimento em Congresso
Lattes
uma empresa de
&
produtos químicos
In: V Congresso
de Minas Gerais.
Interno do
Um estudo sobre
IPUSP, 2001,
Obesidade
São Paulo. V
Congresso
Interno do
IPUSP. São
Paulo: Instituto
de Psicologia,
p. 115-115.
2001
USP/ P
Rachel
Rodrigues
KERBAUY
e
Andréia
Elena
MOUTINHO
Pesquisa sobre
Resumos em Biblioteca da
emagrecimento em Congresso
USP
uma empresa de
&
produtos químicos
In: XX Encontro
de Minas Gerais.
Brasileiro de
Um estudo sobre
Psicoterapia e
Obesidade
Medicina
Comportamental, Campinas,
p. 128
2001
UNIPAR/PR
Fernanda N.
A. Del
GROSSI
Trabalho de
Conclusão
de Curso
(Orientador:
Cristina Di
Benedetto)
Plataforma
Lattes
2001
UNAMA/PA
Elianne de Regras, auto-regras Trabalho de
Jesus Maciel e dificuldades no
Conclusão
ROCHA,
estabelecimento de Curso de
Elisangela
de relacionamenPsicologia.
ABDELNOR,
tos amorosos em Orientador:
Paloma
indívíduos obesos.
Lúcia
VANNETA
Cristina
Cavalcante
da Silva
Plataforma
Lattes
164
A auto-imagem da
adolescente com
sobrepeso e
Obesidade
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
2001
UnB/DF
Patrícia
Costa
BEZERRA
2002
UNIPAR/PR
Cristina Di
BENEDETTO
2002
UNIPAR/
CESUMAR
2002
UNIPAR/PR
2002
UNIPAR/PR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
Registro alimentar Dissertação
e automonitorade Mestramento: uma
do em
contribuição para o Psicologia controle da
Orientador:
Obesidade
Lincoln da
Silva
Gimenes
A Obesidade e
seus enfoques
psicológicos
Resumo em
congresso
Cristina DI
BENEDETTO,
Fabiana
Aleixo
GOMES,
Késiene Do
Amaral
TOLEDO,
Nívia
Dornellas
MORELLI,
Rosa Maria
SARTORI;
Camila da
Silveira
FRAGERRI
Trabalho
Obesidade: terapia
completo
multidisciplinar (a
publicado
intervenção
em Anais de
psicológica)
congresso
Sabrina
Hermandez
ROCHA
Terapia Nutricional
PréNutricional
para pacientes
que serão
submetidos à
Gastroplastia
Maira C.
Obesidade mórbida
BAPTISTUSSI,
- um trabalho de
A. GRESSANA,
intervenção
A. M.
MARANGONI,
Lais Michele
NONCIBONE,
Wanessa
Aguilera
BRUNO
Trabalho de
Conclusão
de Curso
(Orientador:
Cristina Di
Benedetto)
VEICULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
Plataforma
Lattes
Plataforma
Lattes
&
VI Jornada
Internacional
de Psicologia
Plataforma
Lattes
&
In: XI Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental,
2002,
Londrina.
Anais do XI
Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental.
Londrina : UEL,
2002. p. 23-24.
Plataforma
Lattes
Resumo em Plataforma Lattes
Congresso
&.
In: VI Jornada
Internacional de
Psicologia, 2002,
Umuarama. Anais
da VI JOP.
Umuarama :
Gráfica e Editora
Campana, 2002. v.
único
165
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
2002
UNIPAR/PR
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
Simone
MATOS; Suely
TASCA;
Izildinha
RAMPANI
Ansiedade - um
sentimento
correlacionado à
Obesidade
Trabalho de
Conclusão
de Curso
(Orientador:
Maira
Cantarelli
Baptistussi)
Plataforma
Lattes
2002 UNAMA/PA
Obesidade: regras, Resumo em
Elianne
autorregras e
ROCHA,
congresso
dificuldades no
Elisangela ;
ABDELNOR, estabelecimento de
relacionamentos
Paloma
amorosos
VANETTA, P. O.
e Lúcia
Cristina
CAVALCANTE
DA SILVA
2002
Ana Cláudia Obesidade infantil: Trabalho de
Plataforma
ALBUQUERQUE as dificuldades da Conclusão
Lattes
e Jacilena
criança em relação de Curso.
Maria de
à obediência de
(Graduação
Oliveira
regras impostas por em Curso de
GOMES
uma dieta
Psicologia) alimentar
Orientador:
Lúcia
Cristina
Cavalcante
da Silva
Maira C.
Obesidade
Resumo em
Plataforma
BAPTISTUSSI,
mórbida - um
congresso
Lattes
Wanessa
trabalho de
&
Aguilera
intervenção
In: XI Encontro
BRUNO, Lais
Brasileiro de
Michele
Psicoterapia e
NONCIBONE,
Medicina
A. GRESSANA,
Comportamental,
A. M.
2002,
MARANGONI
Londrina.
Anais do XI
Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental.
Londrina :
ABPMC, 2002.
volume único
2002
166
UNAMA/PA
UNIPAR/PR
Plataforma
Lattes
&
XXXII Reunião
anual de
Psicologia,
Florianópolis.
Anais da XXXII
Reunião anual
de Psicologia.
Florianópolis:
SBP, 2002. v.
1. p. 130-131
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
2002
UFPA/PA
Eleonora. A.
P. FERREIRA
e
M. S. CASSEB
Efeitos do uso de
registros de
automonitoração
no seguimento de
regras nutricionais
por uma paciente
diabética obesa
Artigo em
periódico
Plataforma
Lattes
&
Diabetes
Clínica, Rio de
Janeiro, v. 6,
n. 6, p. 452459
2002
USP/SP
Débora
Regina
BARBOSA
e
Sônia Beatriz
MEYER
The Effects of
Targeting Other
Behaviors in
Behavior Therapy
on the Weight of
two Obese
Adolescents
Resumo em
congresso
Plataforma
Lattes
&
18th World
Congress of
Psychotherapy,
2002,
Tordhein,
Noruega. 18th
World
Congress of
Psychotherapy,
Norwean.
Trondheim:
Nordic Journal
of Psychiatry,.
v. 56. p. 31-31
2002
PUCCAMP/SP
Vera Lúcia
Raposo do
AMARAL
O prazer de comer e Resumo em
a dor de engordar
congresso
Plataforma
Lattes
&
Anais do XI
Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental.
Londrina - PR:
Faculdade
Teológica SulAmericana,. v.
1, p. 138-139.
2002
UnB/DF
Paula Costa
BEZERRA, D.
A. SOUZA,
Lincoln S.
GIMENES
Daily food
Resumo em
ingestion recording Congresso
and selfmonitoring: a
contribution to
obesity control
Plataforma
Lattes
&
In: 9th
Internatinal
Congress on
Obesity, São
Paulo
167
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
2002
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
UNINCOR/MG
Neuza
Rezende
BOGARIMe
Adriana
Guimarães
RODRIGUES
PUCRS/RS
Cristina Di
BENEDETTO
Obesidade
mórbida,
hostilidade
encoberta e suas
implicações nas
interações sociais
2002
UFPA
Mariene da
Silva CASSEB
Efeitos do uso de
Trabalho de
automonitoração Conclusão de
no seguimento de
Curso.
regras nutricionais (Graduação
por uma paciente
em
diabética obesa
Psicologia) Orientador:
Eleonora
Arnaud
Pereira
Ferreira
Plataforma
Lattes
2002
PUCCAMP/SP
Lucilene de
Alencar
OSÓRIO
Avaliação de um
programa de
modificação de
hábitos
alimentares em
indivíduos obesos
da 3ª idade
Plataforma
Lattes
2002
UCG
Bianca de
Oliveira
Batista
LOJA
2002
168
Modificando o
Resumo em
comportamento
periódico
alimentar de uma
criança através do
delineamento A/B/A
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
Dissertação
de
Mestrado
em
Psicologia
Social e da
Orientador:
Cícero
Emídio Vaz
Dissertação
(Mestrado
em
Psicologia) Orientador:
Vera Lucia
Adami
Raposo do
Amaral
Obesidade infantil: Trabalho de
um enfoque da
conclusão
Análise do
do curso de
Comportamento,
Psicologia
verificação das
da
variáveis
Universidade
envolvidas e maior Católica de
assertividade na
Goiás
resolução de
problemas
relacionados
Plataforma
Lattes
&
Revista da
Unincor,
Universidade
Vale do Rio
Verde, V.2, P.
83-83
Plataforma
Lattes
Bibliogrfia
citada no TCC
de Garcia
(2004)
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
2003
2003
Universidade
Presbiteriana
Mackenzie/SP
USP/SP
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
Luciana
Rodrigues
THEODORO
Análise
comportamental
da relação entre
padrões culturais,
autorregras e
emoções em
pessoas
portadoras de
Obesidade
mórbida
Trabalho de
Conclusão
de Curso em
Psicologia
(Orientador:
Cibele
Freire
Santoro)
Plataforma
Lattes
Débora R.
BARBOSA
eSônia
Beatriz
MEYER
The effects of
behavior therapy
targeting other
behaviors related
to overeating in
two obese
adolescents
Artigo em
periódico
Plataforma
Lattes&Journal
of behavior
therapy and
experimental
psychiatry.
Trabalho de
Conclusão
de Curso de
Psicologia
(Orientador:
Maira
Cantarelli
Baptistussi)
Plataforma
Lattes
2003
UNIPAR/PR
2003
UNIPAR/PR
CESUMAR/PR
Cristina Di
BENEDETTO
Obesidade
Mórbida,
Hostilidade
Encoberta e suas
Implicações no
Processo de
Interação Social
Resumo em
Congresso
Plataforma
Lattes&Anais
do III Encontro
Paranaense de
Psicologia
Social
UNIPAR/PR
CESUMAR/PR
Cristina Di
BENEDETTO
Questões
Investigativas
sobre Obesidade e
Gênero
Trabalho
completo
publicado
em anais de
Congresso
Plataforma
Lattes
&
VII Jornada
Internacional
de Psicologia
e III Encontro
Paranaense
de Psicologia
Social, 2003,
Umuarama.
Anais da VII
Jornada
Internacional
de Psicologia
e III Encontro
2003
Leila ROSINA; A depressão como
Mariana
aspecto
Maria
psicológico em
ZANELLA;
casos de
Paulo
Obesidade
Alexandre
mórbida
MÜNCHEN
169
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO ou
/DIVULGAÇÃO
Paranaense de
Psicologia
Social.
Cascavel PR :
Gráfica
Assoeste e
Editora Ltda,
2003. p. 132133
2003
UFPA/PA
2003
UFPA/PA
2003
UNIPAR/PR
CESUMAR/PR
170
Eleonora
Arnaud
Pereira
FERREIRA e
Mariane S.
CASSEB
Resumo em
Efeitos do uso de
automonitoramento Congresso
no seguimento de
regras nutricionais
em pacientes
diabéticos obesos
Mariene S. Automonitoramento
CASSEB,M. S.. do comportamento
alimentar e
MALCHER,
adesão à dieta em
Eleonora A.
pacientes
P. FERREIRA
diabéticos obesos
Cristina DI
BENEDETTO
Um olhar
psicológico sobre
a Obesidade
Plataforma
Lattes
&
VI Semana
Científica do
Laboratório de
Psicologia.
Ciências do
Comportamento:
Novos Tempos,
Novas
Práticas,. v.1
p. 14-14.
Resumo em
Congresso
Plataforma
Lattes
&
In: XII
Encontro
Nacional de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental,
2003,
Londrina, PR.
ABPMC, 2003.
p. 282-283
Artigo em
periódico
Plataforma
Lattes
&
Boletim de
Nutrição e
Ciência de
Alimentos,
Umuarama PR, v. 1, n. 1.
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
2003
UNAMA/PA
2003
PUCCAMP/SP
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
Obesidade em
Trabalho de
Érika Torres
Conclusão
GONÇALVES adultos: análise de
casos atendidos por de Curso de
e Hilda
terapeutas
Psicologia
OLIVEIRA
analíticoOrientador:
comportamentais
Lúcia
Cristina
Cavalcante
da Silva
Diana. T.
Análise de
Resumo em
LALONI
Contingências dos
anais de
e Daniela
Comportamentos
congresso
Aparecida
Relevantes para o
DALEFFE
Preparo da Cirurgia
Bariátrica
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO/
DIVULGAÇÃO
Plataforma
Lattes
Plataforma
Lattes
&
Evento: XII
Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental;
Londrina/PR
2003 PUCCAMP/SP
Diane T.
LALONI
Resumo em
Transtorno
congresso
Alimentar:
Obesidade, Análise
das Contingências
do Comportamento
de Comer
Plataforma
Lattes
XII Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental;
Londrina/ PR
2003 PUCCAMP / SP
Diane T.
LALONI
Análise do
Comportamento de
Comer
Excessivamente
XII Encontro
Brasileiro de
Psicoterapia e
Medicina
Comportamental,
2003,
Londrina/PR,
2003.
2003
Resumo em
congresso
CESUMAR/PR Ana Carolina Estudo investigativo Trabalho de
Dallalio
da imagem corporal Conclusão
em mulheres
de Curso.
obesas mórbidas na (Graduação
cidade de Maringáem
PR
Psicologia) Orientador:
Cristina Di
Benedetto
Plataforma
Lattes
171
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
2004
AUTOR
Gustavo Sevá PEREIRA
(Associação Brasileira de
Cirurgia Digestiva;
Instituto
Progastro)Daniela DALEFFE
(Centro de Psicologia,
Napsi)Vera Lúcia Raposo
do AMARAL (Puc Campinas;
Sobrapar)40
TÍTULO
Cirurgia Bariátrica:
Como e Por Que
Desenvolver um
Perfil Psicológico
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO/
DIVULGAÇÃO
Resumo em Anais on line
Anais de
da ABPMC 2004
congresso (www.abpmc.org.br)
(on line)
Mesa
redonda
2004
UFPA/PA
Andressa
Fernandes,
Ingrid
Immer,
Eleonora
Ferreira,
Michele
Malcher
Adesão à dieta por Resumo em Anais on line
pacientes
Anais de
da ABPMC
diabéticos: eficácia congresso
2004
de registros de
(www.abpmc.org.br)
automonitoração e
do relato Verbal
2004
UNINCOR/MG
Neuza
Rezende
BOGARIM;
Adriana
Guimarães
RODRIGUES
Modificação do
Resumo Em
comportamento
Congresso
alimentar de uma
criança utilizando o
delineamento A-B-A
Plataforma
Lattes
In: V Jornada
Mineira De
Ciência Do
Comportamento,
São João Del
Rei
2004
UFPA/PA
Eleonora
Arnaud
Pereira
FERREIRA;
I. A. IMMER;
A. L.
FERNANDES
Uso de registros de
automonitoração
e de relato verbal
na promoção da
adesão ás regras
nutricionais por
pacientes
portadores de
diabetes e
Obesidade
Resumo em
Congresso
Plataforma
Lattes
VII Semana
Científica do
Laboratório de
Psicologia,
EDUFPA, p.24-24.
Obesidade,
Análise das
contingências do
comportamento
de comer
Capítulo de
livro
Site
ESETec&In:
Maria Zilah da
Silva Brandão;
Fátima
Cristina de
Souza Conte;
Fernanda
Silva Brandão;
Yara
Kuperstein
Ingberman;
Vera Lúcia
2004
172
PUCCAMP/SP Diana Tolselo
LALONI
Transtorno
alimentar:
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
TÍTULO
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
Menezes da
Silva; Simone
Mantin Oliani.
(Org.). Sobre
Comportamento
e Cognição:
Contingências
e
Metacontingências:
Contextos
Sócios-verbais
eo
Comportamento
do Terapeuta.
1a.ed. Santo
André/SP, v. 13,
p. 168-174
2004
UNAMA/PA
2004
CESUMAR/PR
2004
USP/SP
Mayla Neno
MARQUES
e
Rivonilda
Machado
dos Santos
de Santana
GRAIM
Adesão ao
Trabalho de
tratamento após
conclusão
cirurgia bariátrica:
de curso
um olhar
(Bacharelado
comportamental
em
Psicologia)
(Orientadora:
Lúcia
Cristina
Cavalcante
da Silva)
Plataforma
Lattes
Elizandra
Mello da
SILVEIRA
A influência familiar
na aquisição e
manutenção de
hábitos
alimentares
inadequadas em
crianças obesas
Trabalho de
Conclusão
de Curso.
(Graduação
em
Psicologia) Orientador:
Cristina Di
Benedetto)
Plataforma
Lattes
Sônia Beatriz
MEYER
e
Débora
Regina
BARBOSA
Analysis of
response
relationships in
case studies using
repeated
measures: social
competence and
weight loss in two
obese adolescents
Capítulo de
Livro
Plataforma
Lattes
n: T. C. C.
Grassi. (Org.).
Contemporary
Challenges in
the Behavioral
Approach. 1
ed. Santo
André, SP:
ESETec, 2004, v.
1, p. 141-152.
173
Universidade da Amazônia
ANO INSTITUIÇÃO/
ESTADO
AUTOR
2004 Universidade
Presbiteriana
Mackenzie/
SP
Fernanda
Tebexreni
ORSATI
e
Fátima
Aparecida
Miglioli
Fernandez
TOMÉ
TÍTULO
A Importância do
Acompanhamento
Psicológico para
Cirurgia
Bariátrica: Um
Estudo de Caso
TOTAL: 48 trabalhos
174
TIPO DE
TRABALHO
VEÍCULO DE
PUBLICAÇÃO /
DIVULGAÇÃO
Resumo em
congresso
Anais on line
da ABPMC 2004
(www.abpmc.org.br)
OBESIDADE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
SOBRE A AUTORA
Lúcia Cristina Cavalcante é analista do comportamento, graduada em Psicologia, mestre em
Psicologia pelo Programa de pós-graduação em
Psicologia: Teoria e Pesquisa do Comportamento da UFPA, professora e pesquisadora da Universidade da Amazônia (UNAMA). Tem se dedicado a investigações sobre a obesidade desde
2001, a partir de quando passou a orientar trabalhos de graduação e iniciação científica no Curso
de Psicologia da UNAMA. O presente livro nasceu do projeto de pesquisa “Obesidade e Análise do Comportamento: o estado da arte da produção científica brasileira”, financiado pela Fundação Instituto pelo Desenvolvimento da Amazônia (FIDESA).
Frequentemente podemos ver cientistas recebendo questões como “O
que a ciência tem a dizer sobre ... ?”, “O que a ciência pode fazer para
melhorar, para mudar ... ?”. Há muito as ciências compreenderam a
relação vital entre produção do conhecimento e modificação da realidade, uma prova disso é que as epidemias que assolam o mundo são
temas centrais de investigação. A Psicologia e em especial uma de suas
abordagens mais produtivas, a Análise do Comportamento, não poderia deixar de contribuir com a construção de explicações e de estratégias de enfrentamento a um dos problemas de Saúde Pública mais incidentes e prevalentes nos últimos tempos: a Obesidade. O leitor encontrará neste volume uma análise sincera e detalhada do “Estado da Arte”
dessa linha de pesquisa na área da Psicologia da Saúde, que pretendeu
não apenas radiografar o já feito, mas, sobretudo, convidar a comunidade científica ao engajamento do que há por fazer.
175
Universidade da Amazônia
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