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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
RÚBIA VEZARO VANZ
INTER-RELAÇÃO ENTRE A ORTODONTIA E A FONOAUDIOLOGIA
NA TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM
RESPIRAÇÃO BUCAL
PASSO FUNDO
2008
1
RÚBIA VEZARO VANZ
INTER-RELAÇÃO ENTRE A ORTODONTIA E A FONOAUDIOLOGIA
NA TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM
RESPIRAÇÃO BUCAL
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÀ Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientadora: Prof. Ms. Lilian Rigo
Co-orientadora: Prof. Ms. Anamaria Estacia
PASSO FUNDO
2008
2
RÚBIA VEZARO VANZ
INTER-RELAÇÃO ENTRE A ORTODONTIA E A FONOAUDIOLOGIA
NA TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM
RESPIRAÇÃO BUCAL
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Profª. Ms. Lilian Rigo
________________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
________________________________________________
Ms. Graziela Oro Cericatto
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu tio, Francisco, que me apoiou e me incentivou
todos os dias, de uma forma que só quem ama demais sabe fazer.
4
AGRADECIMENTOS
À Deus, em primeiro lugar, pois foi em quem me apoiei nos momentos de
insegurança.
Aos meus pais, agradeço por todo amor, pelo exemplo e pelo apoio
incondicional, e agradeço ainda mais por acreditarem e confiarem em mim todos os
dias.
À minha irmã, Ângela, que foi incansável na coleta dos questionários deste
trabalho e esteve presente sempre que eu precisei, e até quando eu não precisei.
À minha avó, Nair, pela companhia nas noites em que eu redigia este
trabalho.
Ao meu avô José, in memorian, que onde quer que esteja, sei que me guiou,
torceu, e vibrou com esta conquista.
Ao meu amor, Leandro, pela ajuda na busca dos artigos e pela paciência
interminável em suportar e aceitar minha ausência e meus desabafos.
À Mel, minha cachorrinha e companheira fiel em todas as madrugadas, pela
paz e alegria que me transmite todos os dias ao ouvir minha voz, ou me ver chegar.
Ao Felipe, meu cunhado, que não mediu esforços e foi de grande ajuda e
dedicação na tradução dos artigos.
À prof. Ms. Lilian Rigo, a quem não tenho como descrever ou agradecer o
suficiente, pois foi impecável na orientação deste trabalho, obrigada por todo
incentivo, carinho e disponibilidade sempre que precisei.
À prof. Ms. Anamaria Estacia, pela cooperação, competência e aplicação em
ensinar.
5
Ao Dr. Luis Antonio Di Guida, pelos artigos cedidos.
Aos professores, Andréa, Giovana, João Batista, Lincoln e Rogério pela
paciência, pelo apoio e pelo conhecimento partilhado.
Aos colegas, Anderson, Celso, Claudiane, Daniela, Fernanda, Flávia,
Gabriela, Lauter, Luíze e Michelli, pelo conhecimento e amizade partilhados nestes
anos de convívio.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para que este trabalho
fosse concluído.
6
RESUMO
O presente trabalho aborda a inter-relação entre a ortodontia e a
fonoaudiologia em indivíduos com respiração bucal, a qual é um transtorno
caracterizado por um desvio da respiração nasal. O objetivo desta pesquisa foi
investigar a tomada de decisão clínica dos ortodontistas do Município de Passo
Fundo-RS no tratamento interdisciplinar ortodontia/fonoaudiologia nestes pacientes.
O delineamento empregado para a realização desta pesquisa constou de um estudo
descritivo, utilizando como instrumento de coleta de dados um questionário dirigido a
22 profissionais da área da ortodontia, que possuíam títulos de especialistas,
mestrado ou doutorado, sendo estes atuantes no município. Primeiramente o projeto
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e todos os indivíduos envolvidos na
pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com relação
aos resultados, a maioria dos ortodontistas era do sexo feminino com média de 42
anos de idade, com 6 a 38 anos de formado, sendo que a maioria concluiu a
graduação em faculdades particulares e trabalha somente em serviço particular.
Todos os profissionais consideram necessária a inter-relação entre ortodontia e
fonoaudiologia, porém houve divergências quanto às situações em que existe a
possibilidade de um trabalho conjunto, considerando que 54,5% confiam na interrelação para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial
e hábitos. Nos casos de tratamento conjunto, os resultados obtidos foram
considerados satisfatórios por 73,7% dos profissionais, apesar de considerarem que
apenas 6 a 20% de seus pacientes colaboram com o tratamento. Concluindo assim,
em relação à tomada de decisão em indivíduos com respiração bucal que os
ortodontistas do Município de Passo Fundo-RS concordam que há necessidade da
relação com os fonoaudiólogos.
Palavras-chave: Respiração bucal. Ortodontia. Tomadores de decisão em saúde.
Tomada de decisões.
7
ABSTRACT
This work deals with the interaction between the orthodontics and
phonoaudiology in patients with mouth breathing, which is a disorder characterized
by a deviation of nasal breathing. The aim of this research was to investigate the
clinical decision-making of orthodontists in the Township of Passo Fundo-RS in
interdisciplinary treatment orthodontic / phonoaudiology into individuals with mouth
breathing. The research was based on a cross-sectional descriptive study, using as a
tool for data collection a questionnaire directed to 22 professionals in the field of
orthodontics, which had titles of specialists, masters or doctorate, which are active in
the city. First the project was approved by the Research Ethics Committee and all
individuals involved in the study signed a Free and Informed Consent. With respect
to the results, most orthodontists were female with an average of 42 years of age,
between 6 and 38 years of graduation, having completed the studies in private
colleges and working in particular service. All professionals consider necessary the
interaction, however, there was disagreement as to situations where there is the
possibility of work together, whereas 54.5% trust in interaction to develop aspects of
language, orofacial motricity and habits. In cases of treatment together, the results
were considered satisfactory by 73.7% of professionals, despite consider that only 6
to 20% of its patients collaborate with treatment. Regarding the decision-making in
individuals with mouth breathing, orthodontists in the Township of Passo Fundo-RS,
agree there is need to work together with the speech therapists.
Keywords: Mouth breathing. Orthodontics. Health Manager. Decision Making.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Distribuição das freqüências, segundo o sexo dos profissionais..............49
Figura 2 - Distribuição das freqüências, segundo a idade dos profissionais.............50
Figura 3 - Distribuição das freqüências, segundo o tempo de formação dos
profissionais................................................................................................................50
Figura 4 - Distribuição das freqüências, segundo o local de graduação dos
profissionais................................................................................................................51
.
F i g u r a 5 - Distribuição das freqüências, segundo o grau de formação dos
profissionais................................................................................................................52
F i g u r a 6 - Distribuição das freqüências, segundo o tipo de trabalho dos
profissionais................................................................................................................52
F i g u r a 7 - Distribuição das freqüências, segundo as situações em que os
profissionais consideram necessária/possível a inter-relação entre ortodontia e
fonoaudiologia............................................................................................................53
.
F i g u r a 8 - Distribuição das freqüências, considerando encaminhamento dos
pacientes pelos ortodontistas para tratamento fonoaudiológico................................54
F i g u r a 9 - Distribuição das freqüências, segundo a porcentagem de
encaminhamentos para tratamento fonoaudiológico.................................................55
Figura 10 - Distribuição das freqüências, segundo a percepção dos ortodontistas
com relação à resistência dos pacientes em realizar o tratamento
fonoaudiológico..........................................................................................................56
Figura 11 - Distribuição das freqüências, considerando os resultados da interrelação ortodontia e fonoaudiologia no tratamento de respiradores
bucais.........................................................................................................................57
Figura 12 - Distribuição das freqüências, segundo a porcentagem de pacientes que
os ortodontistas julgam colaboradores.......................................................................58
F i g u r a 1 3 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de
ortodontistas que procura manter contato com o fonoaudiólogo durante o
tratamento..................................................................................................................59
Figura 14 - Distribuição das freqüências, considerando o número de ortodontistas
que aguarda a alta fonoaudiológica para dar a alta ortodôntica................................60
Figura 15 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de recidivas
atribuídas, quando não há um trabalho conjunto, à falta desta interrelação........................................................................................................................61
9
Figura 16 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de recidivas,
nos casos de tratamento conjunto, atribuída à falta de acompanhamento
fonoaudiológico..........................................................................................................62
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 12
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................... 14
2.1 RESPIRAÇÃO NASAL ................................................................................................. 14
2.2 RESPIRAÇÃO BUCAL ................................................................................................. 15
2.2.1 Fatores etiológicos da respiração bucal ........................................................... 20
2.2.1.1 Obstrução nasal .................................................................................................. 21
2.2.2 Conseqüências da respiração bucal .................................................................. 29
2.2.2.1 Possibilidade de repercussão no estado nutricional ..................................... 29
2.2.2.2 Perda auditiva...................................................................................................... 31
2.2.2.3 Funções de fala e voz ........................................................................................ 31
2.2.2.4 Ronco noturno e Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono......................... 32
2.2.2.5 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade(TDAH) ............................ 32
2.2.2.6 Postura aberta de boca...................................................................................... 33
2.2.3 Estudos epidemiológicos em respiradores bucais ........................................ 33
3 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 46
4 METODOLOGIA ............................................................................................................... 47
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ................................................................................. 47
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO ............................................................... 47
4.2.1 Critério de inclusão ................................................................................................. 47
4.3 COLETA DOS DADOS................................................................................................. 47
4.3.1 Instrumento ............................................................................................................... 47
4.4. ARMAZENAMENTO DOS DADOS........................................................................... 48
4.5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ...................................................................................... 48
5 RESULTADOS ................................................................................................................. 49
5.1 ANÁLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA .................................................................... 49
5.2 ANÁLISE DESCRITIVA EM RELAÇÃO À TOMADA DE DECISÃO .................... 53
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 63
6.1 CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS .................................................................. 63
11
6.2 PREVALÊNCIA DE RESPIRADORES BUCAIS ...................................................... 63
6.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA E TOMADA DE DECISÃO ......................... 65
7 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 70
REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 71
APÊNDICES ......................................................................................................................... 78
12
1 INTRODUÇÃO
Apesar da grande quantidade e das diferentes abordagens de trabalhos
descritos na literatura há mais de um século sobre os efeitos e tratamento da
respiração bucal, existem poucas alusões às atuações interdisciplinares, que podem
ser de grande valia, tanto no decorrer do tratamento como no pós-tratamento dessa
síndrome.
As principais funções fisiológicas da cavidade oral são a mastigação, a
deglutição, a respiração e a fonação, o que torna o sistema orofacial um espaço
multifuncional bastante complexo (PROFFIT; FIELDS JUNIOR, 2002). Na infância,
época em que ocorre a transição da dentição decídua para a permanente, existe um
padrão específico de crescimento direcionado às estruturas craniofaciais. Uma
alteração funcional, representada por uma obstrução respiratória nasal, promove
uma série de influências que prejudicam o processo dinâmico de crescimento e
desenvolvimento dentofacial (SANTOS-PINTO et al., 1993).
A respiração bucal caracteriza-se por um desvio do modo respiratório nasal,
sendo um transtorno que afeta o crescimento e o desenvolvimento de todo o sistema
orofacial. Quando continuada, desencadeia uma sucessão de eventos que
prejudicam o desenvolvimento da criança e, até mesmo, o adulto em suas atividades
habituais (SAFFER; RASIA-FILHO; LUBIANCA NETO, 1995).
No presente trabalho, procurou-se enfatizar os mecanismos envolvidos no
processo da respiração bucal, bem como os distúrbios provocados pelas
desarmonias relacionadas, além de uma abordagem interdisciplinar envolvendo
profissionais da área da ortodontia e fonoaudiologia.
A abordagem do tema, envolvendo a respiração bucal, tem relevância no
sentido de salientar as possíveis conseqüências orofacias provocadas por este
transtorno. Simultaneamente, é importante considerar a possibilidade e a validade
de se estabelecer um tratamento interdisciplinar, uma vez que a literatura oferece
escassas alusões ao tratamento conjunto. Em alguns estudos desenvolvidos,
evidencia-se a estreita relação entre a condição ósseo-dentária, a musculatura e as
funções do sistema estomatognático (PEREIRA; FELÍCIO, 2005). Hoje, sabe-se que
o tratamento da Síndrome do Respirador Bucal requer a interdisciplinaridade, uma
13
vez que é impossível apenas um profissional recuperar as alterações funcionais,
patológicas, estruturais, posturais e emocionais dos portadores desta síndrome
(PARANHOS; CRUVINEL, 2003). Para isso, a compreensão dos fatores que
produzem as alterações características dos respiradores bucais é fundamental, e tal
situação vai além da simples detecção destas alterações (FELÍCIO, 1999).
Nas especialidades odontológicas, cada vez mais se descobre a importância
das estruturas anexas, que interferem de alguma forma, no sucesso do tratamento.
Dentre estas estruturas, pode-se dar destaque a oro e nasofaringe, que
desempenham papel importante por estarem diretamente ligadas ao ato de respirar,
com repercussões na cavidade bucal e suas funções.
As variações anatômicas dentais, musculares e esqueléticas presentes nos
respiradores bucais, aliadas ou não, a fatores intrínsecos e extrínsecos do
crescimento e desenvolvimento da face, associadas a hábitos e funções, nos levam
a discutir sobre a possibilidade do tratamento conjunto nesses indivíduos.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 RESPIRAÇÃO NASAL
O nariz é a via respiratória preferencial para o bebê, sendo favorecida pela
própria anatomia com a posição do nariz mais cranial associada a uma língua de
maior volume, fato este que facilita ao bebê a respiração correta (PAES et al., 2005).
Desde o nascimento, a respiração nasal é vital para o ser humano, sendo que a
fisiologia do nariz não pode separar-se do restante do trato respiratório,
considerando que sua função primordial é o preparo do ar para que haja um melhor
aproveitamento deste nos pulmões (RODRIGUES et al., 2003).
A respiração nasal deve ser sempre priorizada, uma vez que o nariz não é um
condutor passivo pelo qual o ar é captado e dirigido para a faringe. Diferente da
cavidade bucal, o nariz é um órgão altamente especializado, que exerce as funções
de filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado (FAYYAT, 1999). A respiração
adequada (nasal) apresenta inúmeras vantagens, dentre as quais se destacam:
aquecimento do ar, quase se igualando à temperatura corpórea, antes mesmo de
chegar à laringe; umidificação decorrente da saturação de vapor d’água antes de
chegar aos pulmões; e ainda, filtração, ficando as partículas e microorganismos
aderidos ao muco, protegendo assim todo o trato respiratório (HAHN et al., 2002).
Além disso, é na cavidade nasal que a primeira barreira imunológica contra
agressores é encontrada (RODRIGUES et al., 2003). Pode-se afirmar que a
respiração nasal constitui estímulo primário para o crescimento dos espaços
funcionais nasal, bucal e faríngeo, sendo de extrema importância para a
manutenção da harmonia do sistema estomatognático (SILVA FILHO et al., 1989).
A hereditariedade desempenha um papel indiscutível no crescimento e
desenvolvimento craniofacial, o que pode ser visto pelos diferentes tipos faciais que
refletem o código genético implícito. Entretanto, o curso normal de crescimento e
desenvolvimento do organismo e, especificamente da face, pode ser alterado,
inibido ou desviado por problemas de saúde de ordem geral, de relacionamento das
estruturas orgânicas ou por influências ambientais (LIMA; KÖHLER; PETRELLI,
2005). Um estudo se propôs a fazer uma revisão avaliando a relação entre função
15
nasorespiratória e morfologia dentofacial. Geralmente acredita-se que a função
nasorespiratória pode exercer um efeito dramático sobre o desenvolvimento do
complexo dentofacial. Desde a virada do século, a função do fluxo aéreo nasal tem
sido considerada como primeiro fator etiológico no desenvolvimento dentofacial. As
primeiras teorias propuseram a existência de relação entre respiração bucal e forma
facial, afirmando que a respiração bucal altera o ar corrente e as pressões que
ocorrem através das cavidades bucal e nasal, prejudicam o desenvolvimento destas
estruturas. Uma segunda teoria sustentava que a respiração bucal desfazia as
forças musculares exercidas pela língua, lábios e bochechas sobre o arco maxilar
(O’RYAN et al., 1982).
A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas
orofaciais tem sido muito discutida. De acordo com a teoria da “Matriz Funcional de
Moss”, o crescimento facial está intimamente associado à atividade funcional,
podendo ser representada por diferentes componentes da região da cabeça e
pescoço e, portanto, uma função alterada pode determinar uma morfologia alterada.
Ainda em concordância com esta teoria, a respiração nasal propicia o crescimento e
o desenvolvimento adequados ao complexo craniofacial, interagindo com outras
funções como mastigação e deglutição (LESSA et al., 2005).
Sendo a respiração nasal considerada fisiológica no ser humano, deve-se
acrescentar que ela depende da integridade anatômica e da função das vias aéreas
e que tais estruturas não apresentem impedimento à passagem do ar (RODRIGUES
et al., 2003). Havendo tal impedimento, a respiração terá seu percurso alterado para
a cavidade bucal em busca de condições respiratórias (PAES et al., 2005).
2.2 RESPIRAÇÃO BUCAL
O desenvolvimento da face e da relação basal maxilomandibular depende de
estímulos ligados a amamentação, a respiração nasal e a mastigação dos alimentos.
Pela respiração nasal acontecem as trocas gasosas dentro da fisiologia natural,
sendo o organismo inteiro beneficiado com maior aporte de oxigênio. Entretanto,
quando a respiração é realizada através da boca, ocorre o comprometimento do
organismo como um todo (SIPOLATTI; DADALTO, 2003). A respiração bucal é o tipo
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de respiração alternativa efetuada através da cavidade bucal, sendo estabelecida na
presença de uma obstrução nasal devido a uma predisposição anatômica ou
patologias diversas (OLIVEIRA; VIEIRA, 1999). Porém, a respiração bucal também
pode ocorrer por uma simples mudança de hábito, ou seja, parar de respirar pelo
nariz e começar a respirar pela boca, o que exerce forte efeito sobre o sistema
estomatognático,
criando
condições
desfavoráveis
ao
crescimento
e
desenvolvimento dos tecidos duros e moles (AMARAL; CARVALHO; SILVA, 2004).
Apesar de ser definida como a respiração mais freqüente pela boca, o que
acontece na maioria dos casos é uma combinação de respiração nasal com bucal,
em diferentes graus, sendo difícil identificar o nível mínimo de respiração bucal com
capacidade para induzir à deformidade facial (GÓIS et al., 2006). O desvio do modo
respiratório
de
nasal
para
bucal
e
suas
influências
no
crescimento
e
desenvolvimento dentofacial aparecem na literatura desde o início do século,
havendo certo grau de insegurança para afirmar qual a real influência da respiração
alterada em tal processo (ANDRADE et al.,2001; BIZETTO et al., 2004).
A cavidade nasal, como também a cavidade bucal, serve como caminho para
a passagem do ar durante a respiração. Normalmente, o ato respiratório é realizado
através do nariz, enquanto a boca permanece fechada, porém, em alguns
indivíduos, pela presença de obstruções ou por mau hábito, a principal via de
passagem do ar torna-se a cavidade bucal (CASTILHO et al., 2002).
Convém ressaltar que a respiração oral não deve ser considerada uma
alternativa à dificuldade de respirar pelo nariz, mas sim como uma adaptação
patológica que pode resultar em inúmeras alterações para o indivíduo. Estas
possíveis alterações encontradas em respiradores orais podem ser classificadas em
alterações craniofaciais e dentárias; dos órgãos fonoarticulatórios e corporais; das
funções orais, além de alterações médicas e otorrinolaringológicas (SÍGOLO et al.,
2008).
A manutenção fisiológica da desobstrução das vias aéreas é de vital
importância desde o primeiro dia de vida extra-uterina, já que todas as funções
bucais aprendidas se acomodam conforme as posições da mandíbula (manutenção
da posição ântero-posterior) e da língua (estabilização da sua relação com a parede
faríngea posterior), que permitem que as vias aéreas fiquem livres (ENLOW, 1993).
Crianças recém-nascidas são obrigatoriamente respiradores nasais, e podem não
17
sobreviver se a passagem nasal ficar bloqueada no nascimento. Mais tarde, a
respiração bucal torna-se fisiologicamente possível em função das alterações que
podem ocorrer no sistema orofacial, que exige do indivíduo algumas adaptações
(NAKAMA, 1997).
Em situações em que a passagem de ar pelo nariz é interrompida, o que
ocorre é que, durante a expiração e inspiração, o ar passa apenas pela cavidade
bucal, gerando um aumento da pressão aérea intrabucal (FERREIRA, 2004). O
palato vai aprofundando, e tal fato pode ser explicado pela ausência do vedamento
bucal anterior e posterior da cavidade oral, que impede a formação da pressão
negativa, que se constitui numa força fisiológica que propicia estímulo ao
abaixamento do palato em crescimento. Com a ausência desta força, o palato não
desce e torna-se mais profundo. Outra teoria, que tenta explicar tal aprofundamento
na respiração bucal, refere que a língua, colocada atrás e abaixo, não se contrapõe
às forças laterais exercidas sobre os maxilares superiores pelos músculos
bucinadores. Assim, ela não faz sua função de modelação durante a fala,
mastigação e deglutição pela contínua postura de boca aberta (OLIVEIRA; VIEIRA,
1999). Como conseqüência deste aprofundamento, ainda é possível citar a
tendência de deslocamento para dentro e anterior da arcada superior, provocando
distoclusão e mordidas cruzadas (MOCELLIN; CIUFFI, 1997). Ao mesmo tempo, os
seios maxilares ficam atrésicos pela falta de trânsito do ar na cavidade nasal, dando
um aspecto característico ao paciente (FERREIRA, 2004).
Por ser um sintoma freqüente na infância e por ser decorrente de causas
multifatoriais com associação de diversas patologias, é comum mencionar a
respiração oral como uma “síndrome” (DI FRANCESCO et al., 2004).
Este aspecto em particular já recebeu várias denominações e, dentre elas,
pode-se citar a face adenoideana, a síndrome da face longa e a síndrome da
obstrução respiratória (SILVA FILHO et al., 1989). Independentemente da
denominação, todas são descritas segundo as mesmas características, sendo estas
discutidas e analisadas há mais de um século, incluindo uma postura bucal aberta,
nariz estreito com narinas pequenas, lábio superior curto, arco maxilar em forma de
“V”, palato profundo ou ogival, incisivos superiores protruídos e uma relação dentária
de Classe II (DANIEL; TANAKA; ESSENFELDER, 2004). Ainda são associadas a
tais indivíduos características como olhar embaçado, lábio inferior evertido e
18
geralmente maior que o superior, além de um crescimento craniofacial
predominantemente vertical, mordida cruzada posterior e uma face longa e estreita
(ALMEIDA et al., 2006).
Em 1873, Tomes descreveu, pela primeira vez, as características da “face
adenoideana”, contradizendo outros autores, que acreditavam ser esta uma herança
congênita, não relacionada com a respiração bucal. Embora existam contradições, o
que se pode observar é que nem todos os indivíduos que apresentam tais
características são efetivamente respiradores bucais, e nem todos os respiradores
bucais
possuem
essencialmente
tais
características (DANIEL; TANAKA;
ESSENFELDER, 2004). É pertinente considerar a existência de estudos que
demonstram a correlação entre o tipo de respiração e morfologia craniofacial,
apontando uma predominância significativa de respiradores bucais com padrão de
crescimento vertical se comparados aos respiradores nasais. Não existem, porém,
correlações causais, o que sugere novamente a presença de determinantes
genéticos para os padrões de crescimento facial, que podem ser modulados por
influências exógenas (CASTILHO et al., 2002).
Acredita-se, então, que a impossibilidade de se respirar pelo nariz leva o
indivíduo a desenvolver uma respiração que pode gerar efeitos adversos no
desenvolvimento facial e no posicionamento dentário, porém esta só terá potencial
para causar deformações se estiver presente de alguma forma em um período
importante do crescimento (ALMEIDA et al., 2006).
Respirador bucal é o indivíduo que substitui o padrão respiratório nasal,
considerado o processo correto de respiração, por um padrão de suplência oral ou
misto por um período maior que seis meses (BARROS; BECKER; PINTO, 2006).
Considerando-se ainda, que o padrão unicamente bucal é bastante raro (ALMEIDA
et al., 2006). Algumas vezes, a literatura faz referências como se toda a população
fosse dividida em respiradores nasais e respiradores bucais. Poucos são os que
respiram apenas de uma maneira (MOYERS, 1991). Analisando este fato, é
importante entender que, apesar de os humanos serem essencialmente respiradores
nasais, todos respiram, parcialmente, através da boca, sob determinadas condições
fisiológicas. Um exemplo seria a necessidade gritante de ar durante exercícios
físicos ou, até mesmo, em concentrações mentais intensas, que levam a um
aumento da passagem de ar e à transição para uma respiração bucal parcial
19
(PROFFIT; FIELDS JUNIOR, 2002).
A respiração é um fenômeno vital para o organismo. A partir do momento em
que ela é dificultada, instala-se um mecanismo compensatório de toda a estrutura
facial, sendo notável a observação da modificação do comportamento da cabeça,
logo que uma das funções principais é perturbada (LANGLADE, 1995). Parece
inteiramente razoável que um padrão de respiração alterado possa mudar a posição
da cabeça, maxilares ou língua, e que, em troca, haveria uma alteração no equilíbrio
das pressões dos maxilares e dentes, afetando, portanto, seus respectivos
crescimentos (PROFFIT; FIELDS JUNIOR, 2002). Como as necessidades
respiratórias são as determinantes primárias da postura da mandíbula e da língua e,
numa extensão menor, da cabeça em si, pode-se reafirmar que a respiração bucal
cause uma postura diferente da cabeça, mandíbula e língua, o que alterararia o
equilíbrio e afetaria, tanto o crescimento mandibular, quanto a posição dentária
(NAKAMA, 1997).
Uma criança respiradora bucal de 3 a 4 anos pode apresentar alterações
oclusais como Classe II de Angle, retroposição da mandíbula, boca entreaberta e
olhar embaçado, etc., porém as alterações que as crianças desenvolverão até a
puberdade dependerão da intensidade e freqüência da respiração bucal, assim
como da predisposição para sofrer, em maior ou menor grau, os efeitos deste tipo
anormal de respiração. Se tiver iniciado cedo, com intensidade e freqüência
consideráveis, a criança pode apresentar diversas características, como, por
exemplo: incisivos cobertos por uma película opaca e esbranquiçada, em razão da
falta de higiene; mucosa ressecada por manter uma postura bucal aberta; gengivite
crônica, especialmente no segmento anterior superior. Geralmente o palato
encontra-se alto e estreito e há ocorrência de Classe II, primeira divisão de Angle. A
mandíbula fica mais distal, não pela falta de crescimento, mas por uma posição
alterada dos côndilos dentro da cavidade glenóide, podendo ter associação de uma
falta de crescimento do mento. O lábio inferior fica posicionado entre os incisivos
superiores e inferiores, lingualizando os inferiores que, por não ocluírem com o
antagonista, extruem até tocar a mucosa palatina, por trás dos incisivos superiores.
Há falta de espaço para erupção dos premolares, que acabam alterando sua
posição e, juntamente com os caninos e incisivos, produzem uma curva de Spee
bastante acentuada, causando problemas de sobressaliência exagerada e mordida
cruzada. Enquanto os maxilares superiores são pressionados pelos bucinadores, o
20
lábio superior fica curto e não consegue cobrir os incisivos superiores, exercendo
acentuada pressão sobre o osso alveolar, deixando uma marca conhecida por
“marginal midge”. A posição dos incisivos superiores agrava-se porque o eixo de
suas coroas é pressionado para vestibular, em função da interposição do lábio
inferior (NOVAES; VIGORITO, 1993). Considerando-se tal fato, podem-se numerar
alguns dos fatores etiológicos mais comumente relacionados à respiração bucal.
2.2.1 Fatores etiológicos da respiração bucal
A associação entre a morfologia craniofacial e os fatores funcionais ou
extrínsecos que podem influenciar no crescimento e desenvolvimento deste
segmento tem despertado grande interesse em pesquisas recentes. Alguns autores
afirmam que a presença da respiração bucal na infância ou adolescência, em razão
de vários fatores etiológicos, pode levar o indivíduo a desenvolver aspectos
característicos de uma face adenoideana. Em contrapartida, outros relatam que são
limitados os danos que confirmam a existência de alteração do padrão facial em
respiradores bucais (ANDRADE et al., 2005). A controvérsia encontrada na literatura
é causada especialmente pela dificuldade em quantificar a função das vias aéreas e
determinar objetivamente o tipo de respiração, bem como a deficiência na
interpretação e compreensão dos resultados das pesquisas (LIMA; KÖHLER;
PETRELLI, 2005). Embora existam muitas discordâncias, a maioria dos estudos
relaciona as alterações de crescimento craniofacial com a respiração bucal, mesmo
que estes concordem que comprovar que o paciente realmente respira pela boca é
uma tarefa difícil, o que traz complicações na interpretação destes achados
(DIFRANCESCO et al., 2006). Em virtude da diversidade de dados disponíveis na
literatura, que apresenta um grande número de fatores etiológicos para o
crescimento dentofacial anormal, o que se pode constatar é que a respiração bucal
tem potencial para alterar o crescimento craniofacial (ANDRADE et al., 2005).
A respiração bucal pode decorrer de várias afecções de base e, dentre elas,
pode-se citar os fatores mecânicos (alterações de septo nasal, hiperplasias
adenoamigdalianas), doenças inflamatórias (rinites alérgicas), malformações
congênitas com deformidades craniofaciais, lesões tumorais e outras (BARROS;
BECKER; PINTO, 2006). Embora exista substancial evidência de que a respiração
21
nasal alterada resulte em respiração buconasal, seus efeitos no crescimento
dentofacial ainda não estão esclarecidos (LESSA et al., 2005). Acredita-se, assim,
que a respiração nasal alterada seja um fator etiológico importante no que diz
respeito à maloclusão, principalmente se estiver relacionada ao período de
crescimento do indivíduo (MOYERS, 1991). Admitindo esta constatação, analisar-seão os fatores etiológicos com potencial para estabelecer uma respiração alterada,
partindo-se do fator obstrução nasal como causa preponderante.
2.2.1.1 Obstrução nasal
As controvérsias em relação às conseqüências da obstrução nasal e redução
do espaço nasofaríngeo no desenvolvimento craniofacial têm estimulado inúmeras
pesquisas nesta área. Vários são os autores que encontram associações entre
obstrução das vias aéreas e desenvolvimento de maloclusão, postulando que
distúrbios respiratórios prejudicam o desenvolvimento facial harmonioso, podendo
causar más oclusões e desvio do crescimento facial. O diagnóstico da obstrução
nasal também permite algumas considerações. Pode-se dizer que este é
eminentemente clínico e o médico deve questionar sobre outros sintomas, como
roncos, dispnéia e rinorréia (DIFRANCESCO et al., 2006). Sempre se deve levar em
consideração o diagnóstico do otorrinolaringologista, que dirá se existe ou não uma
real obstrução das vias aéreas superiores, sabendo-se que, se houver o
impedimento, a desobstrução será de competência do médico e só após isto é que
cabe ao ortodontista iniciar o atendimento (LINO, 1994). Quando existe uma
obstrução nasal, independente da etiologia, isto afetará a respiração, conduzindo a
múltiplas alterações, com menor ou maior grau em função do tempo de evolução do
processo obstrutivo (NOVAES; VIGORITO, 1993).
Convém considerar que certas dificuldades presentes no diagnóstico
diferencial entre respiradores bucais e nasais são devido ao fato de que os primeiros
normalmente apresentam alguma capacidade de respiração nasal. A respiração
bucal só é encontrada isoladamente nos casos onde existe uma estenose ou
bloqueio completo das vias aéreas superiores (LINDER-ARONSON, 1979). Portanto,
podem-se utilizar outros meios para confirmação diagnóstica, como o exame físico,
por meio da rinoscopia anterior (avaliação do vestíbulo nasal, válvula nasal, porção
22
anterior do septo nasal e cornetos inferiores e médio), além da avaliação da
nasofaringe
através
de
fibronasofaringolaringoscopia
e
telerradiografia
(DIFRANCESCO et al., 2006).
Com relação à importância da passagem aérea nasofaríngea em ortodontia,
foi realizado um estudo onde um menino de 12 anos e 6 meses era portador de
fenda palatina, a qual foi separada por um retalho faringeano, resultando em
fechamento completo da passagem aérea. Tal fato resultou num paciente respirador
bucal. Cinco anos mais tarde, houve o desenvolvimento de uma mordida aberta
anterior, com uma abertura de 6 graus no eixo facial. A chance desta ocorrência é
menor que 1 em 1 milhão. Entretanto, a maloclusão em respiradores bucais como
resultado de bloqueio da passagem aérea nasofaríngea é relativamente comum.
Para o autor, a respiração bucal tem sido objeto de consideração para ortodontistas,
há muitos anos, além também ser considerada como obstáculo para um tratamento
ortodôntico bem sucedido. Por isto, é importante que este distúrbio seja
diagnosticado precocemente (SCHULHOF, 1978).
Um estudo realizado em um hospital infantil de Pittsburg propôs-se a explorar
a relação entre a obstrução aérea superior e o crescimento craniofacial. O autor
descreveu uma revisão de literatura preliminar realizou um estudo em crianças
internas do hospital acima citado. Neste trabalho, indicou a configuração esquelética
e dental que estariam relacionadas à obstrução aérea superior e às trocas
significativas nos padrões de crescimento facial, que foram vistas após remoção da
obstrução. Avaliou quatro casos clínicos que ilustraram o potencial de inter-relação
entre alterações na função respiratória e o padrão de crescimento craniofacial. Estes
quatro casos foram representativos de um tipo de problema facial que tinha sido
associado à respiração bucal individual, aumento do ângulo do plano mandibular. O
autor reconheceu o fato de haverem outras manifestações decorrentes de obstrução
aérea superior, mas estes casos ilustraram a relação entre forma e função, ou seja,
a obstrução e o desvio do crescimento facial (McNAMARA JÚNIOR, 1981).
Em 1988, um estudo relacionando a altura facial anterior inferior,
incompetência labial e obstrução nasal foi realizado com o propósito de medir a
resistência da passagem aérea nasal em pacientes, antes e depois de expansão
rápida da maxila com dispositivos fixos e comparar ao grupo controle. A amostra
constou de 38 pacientes ortodônticos e 24 não ortodônticos, com idade entre 8 e 14
23
anos. Os períodos de estudo foram feitos durante a expansão, uma semana após e
12 meses após. Os parâmetros respiratórios foram determinados numa condição
natural de respiração e com uso de descongestionante nasal. A resistência nasal foi
medida por rinomanometria posterior e para quantificar e determinar características
da passagem de ar nasal e bucal foi usada técnica respirométrica simultânea. Os
autores descreveram associações entre postura labial, altura facial anterior inferior e
resistência nasal, sendo que a altura facial anterior inferior foi maior no grupo que
manteve os lábios separados. Houve uma correlação negativa pequena entre
resistência nasal e porcentagem nasal, e nenhuma correlação foi encontrada entre a
quantidade de expansão e mudanças na resistência nasal (HARTGERINK; VIG,
1989).
Evidências experimentais sugerem que a alteração na função muscular pode
influenciar a morfologia craniofacial. O tamponamento nasal em um respirador nasal
induz a adaptações funcionais que levam ao aumento da altura facial anterior e
desenvolvimento vertical do terço inferior da face. Enquanto os estudos em animais
sugerem padrões de crescimento previsíveis, os estudos em humanos são mais
controversos. Deveriam ser esperadas variações individuais em resposta às
alterações num paciente com “Síndrome da Face Longa” e tipo respiratório.
Acredita-se que a alteração na atividade muscular influencia a posição dos dentes e
o comportamento do crescimento de algumas estruturas craniofaciais. Existem,
porém, controvérsias quanto à relação forma-função. Algumas escolas acreditam
que a respiração bucal é um fator etiológico capaz de produzir a “síndrome da face
longa”. Outra opinião é que características típicas descrevem um padrão hereditário
e que a respiração bucal não é fator etiológico e sim um fenômeno paralelo que
poderia agravar. As controvérsias permanecem e, como conseqüências, existem
debates sobre medidas preventivas para manter a passagem aérea e sobre o
tratamento da função nasal alterada como parte inerente ao tratamento ortodôntico
(TOURNE, 1990).
A etiologia da obstrução nasal constitui-se em assunto complexo e
relativamente extenso, portanto, no presente trabalho apenas são citadas as causas
mais comuns da obstrução nasal e algumas considerações que têm particular
importância para avaliar o crescimento dentofacial anormal.
- Causas extra-nasais: traumatismos faciais (nasais) acompanhados de um desvio
24
de septo nasal ou de uma obturação parcial da cavidade nasal mantida por uma
sinusite que pode tornar-se crônica; ponte nasal estreita; depressão da ponta do
nariz; infecções das vias aéreas; postura incorreta; hábitos como chupeta,
mamadeira, sucção de dedo e respiração bucal com possibilidade de executar a
respiração nasal.
-
Causas intra-nasais: desvio de septo nasal; rinite alérgica crônica ou
medicamentosa; neoplasmas; atresia de coanas; pólipos; corpos estranhos;
inflamação dos cornetos nasais; predisposição anatômica; diminuição da
umidificação do ar; deformação nasal congênita.
- Causas da nasofaringe: adenóides e amígdalas hipertróficas; neoplasmas (PAIVA,
1992; LANGLADE, 1995; HAHN et al., 2002; ALMEIDA et al., 2006).
Outra classificação para as causas da obstrução nasal crônica pode ser
descrita, segundo uma divisão cronológica:
- Recém-nato: atresia de coanas, tumores nasais e desvio de septo por luxação na
hora do parto.
- Infância: hipertrofia de amígdalas e adenóides, rinite alérgica e desvio de septo
nasal.
- Puberdade: angiofibroma juvenil, pólipo nasal, rinite alérgica ou medicamentosa e
desvio de septo.
- Adulto: rinite alérgica, desvio de septo, pólipos e tumores (MOCELLIN; CIUFFI,
1997).
Os profissionais da área ortodôntica, além de se preocuparem com a
interceptação e correção das anomalias dentofaciais, dedicam-se, da mesma forma,
à sua prevenção através da pesquisa de fatores etiológicos intrínsecos e extrínsecos
capazes de conduzirem a uma maloclusão. Com referência a este último aspecto,
tem sido relatado que uma alteração funcional pode levar a modificações na forma
das estruturas e vice-versa. Assim, a grande maioria dos autores constata uma
provável relação entre as adenóides, o tipo respiratório e a morfologia dentofacial
(FUJIKI; ROSSATO, 1999). Pode-se dizer que uma respiração “normal” envolve a
utilização adequada das vias aéreas nasal e nasofaringeana. Um aumento anormal
das estruturas presentes nestas regiões, principalmente as adenóides, pode
bloquear a passagem aérea dentro do canal nasorespiratório, resultando em uma
25
adaptação para respiração bucal (SUBTELNY, 1980).
Adenóides hipertróficas parecem constituir a causa mais comum de obstrução
das vias aéreas e suas alterações funcionais têm sido associadas a desvios no
padrão de crescimento esquelético facial e a efeitos adversos ao desenvolvimento
da oclusão (PAIVA, 1992). Esta hipertrofia das vegetações adenóides parece ser
mais comumente encontrada durante a infância, e tal tecido está claramente
presente depois dos 6 a 12 meses de idade. Pode crescer consideravelmente por
volta dos 2 ou 3 anos e ocupar metade da nasofaringe neste período (NAKAMA,
1997). Este processo caracteriza-se por um aumento do tecido linfóide existente na
rinofaringe, causando o fechamento ou a diminuição do espaço para a passagem de
ar (FAYYAT, 1999). Com o crescimento, haveria uma tendência à diminuição das
adenóides, mas infelizmente, a atrofia deste tecido ocorreria durante ou após o surto
de crescimento puberal, muito tarde para que se pudesse evitar as alterações faciais
e instalação de uma maloclusão (PAIVA, 1992). Geralmente o crescimento facial –
especificamente o aumento na distância entre a base craniana e o palato – é
suficiente para preservar uma passagem de ar adequada. Se desenvolver uma
discrepância real, ou pelo crescimento anormal das adenóides ou pela redução de
crescimento na altura posterior da face, ou ainda, por uma combinação destes
fatores, então a passagem pode tornar-se inadequada e levar à respiração bucal
com o fim de reduzir a dificuldade de respiração normal (NAKAMA, 1997). Portanto,
deve-se considerar que o tamanho da adenóide é apenas um dos fatores na
obstrução nasal, pois o tamanho e a configuração da nasofaringe têm importância
primordial no problema de obstrução do espaço aéreo pela adenóide, na dificuldade
de remoção cirúrgica e na freqüência de recorrência (GÓIS et al., 2006).
Considerando-se a possível relação das adenóides com a respiração bucal,
um estudo foi realizado em 95 crianças das quais 41 haviam sido submetidas à
adenoidectomia por sofrerem de dificuldade respiratória e 54 pertenciam ao grupo
controle e não tinham dificuldade respiratória nem haviam sido submetidos à
adenoidectomia ou tratamento ortodôntico. A idade média das crianças operadas era
de 7 anos e 6 meses e para o grupo controle 7 anos e 9 meses. Todas foram
examinadas um e cinco anos após a cirurgia por um ortodontista e um
otorrinolaringologista. Foram avaliadas 3 variáveis dentárias e 12 variáveis
esqueléticas. Foi observado que, durante o primeiro ano pós adenoidectomia, a
26
mudança no modo respiratório, de bucal para nasal, foi acompanhada de um
aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores, bem maior do que no
grupo controle. Entre o primeiro e o quinto ano de acompanhamento, não houve
diferenças consideráveis entre os dois grupos: a respiração permaneceu nasal e o
aumento da inclinação vestibular dos incisivos no grupo operado não foi muito maior
que no grupo controle. No grupo operado, após os cinco anos de controle, ocorreu
uma normalização da posição dos incisivos, juntamente com a mudança da
respiração de bucal para nasal. Durante os quatro anos subseqüentes, não houve
diferenças significativas entre o grupo operado e o grupo controle. Portanto, os
resultados apresentados suportam a afirmação de que uma respiração nasal
deficiente pode afetar a morfologia facial e a dentição (LINDER-ARONSON, 1979).
Outro estudo foi realizado com o propósito de determinar a partir de que ponto
uma redução do espaço nasofaringeano causado por hipertrofia de adenóides pode
promover modificações do padrão esquelético-facial. Para este trabalho, foram
selecionadas 98 radiografias cefalométricas em norma lateral obtidas de préadolescentes, sendo 68 do gênero feminino e 30 do gênero masculino, com idades
entre 7 e 10 anos. As radiografia foram selecionadas de acordo com a dimensão do
espaço nasofaringeano, definido como a menor distância entre a parede dorsal do
palato mole e parede faringeana posterior, de forma a obter 3 grupos distintos
classificados como espaço nasofaringeano estreito, médio e amplo, com números
idênticos de indivíduos em cada grupo. Foi avaliada a relação entre tamanho do
espaço nasofaringeano e direção e quantidade de crescimento da maxila e da
mandíbula, além da altura facial inferior. Não foi observada diferença
estatisticamente significante entre os grupos com relação à direção e quantidade de
crescimento da maxila, porém, quando comparados os grupos com espaço amplo e
estreito, pode-se verificar diferença significativa na posição ântero-posterior da
maxila e mandíbula. Ainda pode-se concluir que a redução do espaço
nasofaringeano está associada a alterações no plano mandibular, que apresentou
valores maiores com a diminuição do espaço nasofaringeano (SANTOS-PINTO et
al., 2004).
Em 1997, Weimert realizou um estudo avaliando 1360 pacientes com suspeita
de distúrbios respiratórios, indicados por diferentes ortodontistas e concluiu que 72%
da amostra apresentavam problemas respiratórios, sendo encontrados como fatores
27
etiológicos: hipertrofia de adenóide em 39% dos casos; rinite alérgica em 34%;
hipertrofia idiopática de cornetos em 21% e hipertrofia de amígdalas em apenas 1%
(HAHN, 2002). Em concordância com o trabalho acima citado, pode-se dizer que
poucos são os casos em que a hipertrofia de amígdalas tem magnitude suficiente
para causar obstrução da via aérea. Geralmente a hipertrofia vem acompanhada por
rinite alérgica ou adenóides hipertróficas (PAIVA, 1992). A respiração bucal noturna
também tem sido associada a indivíduos que apresentam tonsilas aumentadas,
sendo inclusive considerada uma característica típica dos mesmos (NAKAMA,
1997). De acordo com alguns trabalhos realizados em crianças, amígadalas
hipertróficas que obstruem o espaço faringeano tem, como conseqüências, a
retroinclinação dos incisivos inferiores, protrusão dos incisivos superiores,
encurtamento do arco dental inferior, pouco sobrepasse vertical, grande sobrepasse
horizontal e aumento de mordida cruzada lateral. Além disso, esses indivíduos
apresentam retrognatismo, mandíbula inclinada no sentido posterior, aumento da
altura anterior e inferior da face, mordida aberta esquelética, extensão da postura da
cabeça, baixa postura do osso hióide, postura ântero-inferior da língua e
profundidade orofaringeana aumentada. Também se evidencia um ângulo goníaco
mais aberto e diminuição da altura facial posterior. A língua, afastando-se da parede
posterior da faringe, induz a mandíbula a se abrir e assim permanecer,
posturalmente. Tais características influenciariam, em conjunto, a morfologia crâniofacial (PAIVA, 1992). Observando-se os efeitos colaterais, quando da presença de
tonsila hipertróficas, um estudo feito por Ricketts introduziu o conceito de “Síndrome
da Obstrução respiratória” (ALMEIDA et al., 2006).
Com relação aos processos alérgicos, pode-se dizer que estes se associam
freqüentemente a um quadro de amígdalas e adenóides hipertróficas e, portanto, a
respiração bucal em crianças deveria ser considerada uma manifestação alérgica,
até prova em contrário (PAIVA, 1992). Há relatos que a não ingestão de proteínas
estranhas nos primeiros seis meses de vida pode contribuir para a saúde e
passagem aérea nasal. Para o autor, o interesse ortodôntico começa no pré-natal
com o desenvolvimento do feto, continua ao nascimento com a introdução de
nutrientes e segue com o crescimento da criança e seu modo de respirar, que é
influenciado pelo meio e pela curva de crescimento linfóide (RUBIN, 1980). Outro
estudo reafirma tal conceito apoiando-se no fato de que populações primitivas, que
28
não apresentam fenômenos alérgicos, não têm problemas respiratórios bucais
(LANGLADE, 1995).
Um estudo foi realizado com 45 norte-americanos, com idades entre 6 e 12
anos, de ambos os gêneros, sendo que destes pacientes 30 eram respiradores
bucais cronicamente alérgicos e 15 eram respiradores nasais não alérgicos. Foram
observadas várias relações esquelético-dentárias através de diferentes estatísticas,
relacionadas ao padrão respiratório e idade. E os autores relataram que, em
respiradores bucais:
- a altura facial anterior inferior e altura facial anterior total eram significativamente
maiores;
- a relação angular dos planos sela-násio, palatino e oclusal para o plano mandibular
eram maiores e os ângulos goníacos mais abertos;
- a maxila e a mandíbula estavam retroposicionadas;
- houve aumento da altura palatina, e do trespasse horizontal e vertical;
- houve diminuição da largura inter-molares associada à mordida cruzada posterior;
- ocorreu alongamento facial com estreitamento maxilar;
- os incisivos superiores estavam protruídos e os incisivos inferiores retroinclinados;
- houve maior incidência de Classe II de Angle.
Pelo estudo acima citado, todas as alterações encontradas comprovaram
associação da obstrução aérea nasal com distúrbios no crescimento facial
(BRESOLIN et al., 1983).
Ainda avaliando possíveis fatores etiológicos para respiração bucal e sabendo
que o crescimento do complexo nasomaxilar pode estar relacionado à presença ou
não da respiração nasal, devemos observar a cavidade nasal óssea em busca de
obstáculos (cornetos nasais hipertrofiados) que impeçam a respiração pelas vias
aéreas superiores. Os cornetos são recobertos por uma mucosa que pode tornar-se
cronicamente edemaciada em situações de inflamação e estresse alérgico,
obstruindo a passagem de ar. O que acontece é que estes cornetos, quando
hipertrofiados, projetam-se para posterior e podem aproximar-se das adenóides, fato
este que obstrui a passagem aérea superior, provocando então, alterações
semelhantes às que encontramos em função de adenóides hipertróficas. Como o
29
crescimento pode ser afetado diretamente, a correção dos fatores que podem
influenciá-lo negativamente deve ser feita antes ou durante as fases ativas de
crescimento e não após os surtos, já que uma vez alterado o crescimento e estrutura
óssea, tornam-se mais difíceis as correções necessárias (SUBTELNY, 1980).
2.2.2 Conseqüências da respiração bucal
2.2.2.1 Possibilidade de repercussão no estado nutricional
Desde o nascimento, a respiração nasal é considerada de vital importância
para o bebê, e uma de suas inúmeras funções consiste em permitir que a
amamentação seja executada corretamente, uma vez que o leite materno é citado
como o melhor alimento para o recém-nascido. Um estudo realizado com 62
crianças de 3 anos e 3 meses a 6 anos e 11 meses, as quais foram submetidas à
avaliação otorrinolaringológica para definição dos grupos de respiradores bucais e
nasais concluiu que as crianças, com respiração bucal, apresentaram um menor
período de aleitamento materno, o que significa, teoricamente, que estão mais
suscetíveis a desenvolver distúrbios nutricionais (TRAWITZKI et al., 2005).
É importante ressaltar que o olfato, no respirador bucal, fica prejudicado por
não utilizar adequadamente as vias aéreas superiores, reduzindo a corrente aérea
olfativa e estimulação dos receptores, e dificultando a percepção dos odores. Como
conseqüência da diminuição do olfato, existe o prejuízo do paladar e redução do
apetite, uma vez que estão intimamente associados (PAZ; PINTO; SILVA, 2003).
Assim, a opção pelo tipo de alimento não é feita pelo apetite, mas sim pela
consistência e facilidade de digestão do alimento, permitindo ao paciente continuar
respirando pela boca (CUNHA et al., 2007).
Outro estudo realizado com 824 crianças relacionou o padrão de deglutição,
modo de respiração e maloclusão. A amostra contava com 424 meninos e 400
meninas entre 13 e 14 anos no norte da Itália. O modo respiratório era determinado
por dois investigadores previamente ao exame dental. As crianças eram observadas
numa posição relaxada e notava-se a presença ou não de vedamento labial. Caso
não houvesse, era solicitado à criança que permanecesse com os lábios cerrados e
30
respirasse pelo nariz. Se isto resultasse numa tensão dos músculos periorais e
dificuldade respiratória, questionava-se a criança sobre seu modo habitual de
respiração. O padrão respiratório foi registrado de acordo com o investigador e
informação da criança. Foi concluído que a deglutição com contato dental tem
melhor prognóstico para o desenvolvimento normal da oclusão, pois a pressão da
língua é mais prejudicial ao desenvolvimento da oclusão na deglutição com dentes
separados. Observou-se também que o padrão de respiração pode influenciar no
desenvolvimento da relação transversal resultando em mordida cruzada e que a
influência do desvio da deglutição e padrão respiratório depende da inter-relação
entre fatores genéticos e ambientais, portanto, o efeito isolado da mudança do
padrão respiratório e deglutição ainda precisam ser mais estudados e elucidados
(MELSEN et al., 1987).
Outra função que fica prejudicada no respirador oral e afeta igualmente o
estado nutricional é a mastigação, que pode ser considerada a função mais
importante do sistema estomatognático por ser a fase inicial do processo digestivo.
No indivíduo com transtorno respiratório, a mastigação não consegue ser
corretamente executada devido à necessidade de manter a boca aberta para
respirar, além disso, ela acontece de forma rápida, ruidosa e desordenada. Um
estudo realizado no município de São Caetano do Sul propôs-se a investigar as
possíveis alterações causadas pelo modo respiratório, na mastigação de crianças
com dentição decídua completa, respiradoras orais e nasais. Este estudo contou
com a participação de 46 crianças (23 respiradoras nasais e 23 respiradoras bucais).
Aos pais das crianças foi aplicado um questionário com perguntas diretas sobre o
modo respiratório de cada participante, e os dados coletados nos questionários
foram relacionados aos achados da avaliação oromiofuncional que constatou o
modo respiratório. A avaliação da função mastigatória foi feita por observação direta
e por gravação através de uma câmera de vídeo, sendo oferecida à criança a
metade de um pão francês, pois diferentes tipos de alimentos podem interferir no
tempo e ciclo mastigatório. Como conclusão deste estudo foi possível verificar que o
grupo de respiradores orais apresentou menor tempo de mastigação se comparado
aos respiradores nasais, e ainda, que não houve a presença de restos alimentares
no vestíbulo bucal dos respiradores nasais, ao contrário dos respiradores bucais. Foi
constatada também a ausência de ruídos e manutenção dos lábios fechados durante
a mastigação nos respiradores nasais, o que não aconteceu no grupo de
31
respiradores bucais. Portanto, pode-se dizer que, entre tantas outras alterações, a
respiração oral interfere, também, em determinados aspectos da função mastigatória
(SILVA et al., 2007).
2.2.2.2 Perda auditiva
Nos respiradores orais, é freqüente a ocorrência de obstrução da tuba
auditiva, por falta de secreção e de aeração das vias aéreas respiratórias, o que
pode causar alterações timpânicas, como as otites de repetição, sendo possível
chegar à perda auditiva. As otites podem levar a efeitos adversos na fala, linguagem
e desenvolvimento cognitivo, o que, na maioria das vezes, só é percebido quando a
criança começa a ter dificuldades de aprendizagem escolar, época em que a
audição desempenha papel importante (MARTINS et al., 2006).
2.2.2.3 Funções de fala e voz
A voz normal caracteriza-se por uma sonoridade nítida, de tom claro,
intensidade e acordes conforme a idade. Tem uma leve vibração de acordo com as
idéias a serem expressas pelo indivíduo. Para que isso aconteça, existe a influência
de uma série de elementos, tais como, a normalidade mental do indivíduo, dos
órgãos da pronúncia, bem como, do aprendizado correto das palavras, e a pronúncia
correta das palavras e letras pode sofrer alguma deficiência em função do tipo de
maloclusão (CARDINALLI, 1970). Em respiradores bucais, a voz apresenta um
timbre mais baixo e pastoso. É fato que a respiração bucal leva a uma série de
alterações que já foram mencionadas e muito discutidas na literatura, porém, a voz
passa comumente despercebida no momento da avaliação, e deve-se considerar o
fato de que a respiração oral interfere em vários tipos de disfonia. O sistema
respiratório funciona como ativador da voz, e qualquer alteração na função aérea
provoca um efeito direto na fonoarticulação, seja no número de palavras ditas, na
intensidade, altura ou qualidade vocal, podendo também causar alterações como
voz rouca e anasalada (PAES et al., 2005).
32
2.2.2.4 Ronco noturno e Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
O ronco noturno é um som emitido durante o sono e pode ser provocado por
diversos fatores, destacando-se a incapacidade de manter as vias aéreas abertas
durante a inspiração e as obstruções respiratórias. Então, com o impedimento da
passagem de ar pelo nariz, existe a necessidade de manter a boca aberta para
respirar, e é então que acontece o ronco. Com relação à Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono (SASO), pode-se caracterizá-la como uma doença crônica,
progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular
(AMARAL; CARVALHO; SILVA, 2004). A SASO é uma patologia que consiste na
parada da respiração durante o sono, devido ao colapso da faringe. Uma apnéia
pode ser definida como a parada completa do fluxo aéreo por 10 segundos ou mais.
É importante considerar que a maioria dos indivíduos que roncam ou que tem apnéia
obstrutiva são respiradores bucais durante o sono. Quando a boca é aberta, há uma
exposição da língua e do palato mole à pressão atmosférica, favorecendo o colapso.
Além disso, quando se executa uma abertura bucal de 1,5 cm, ocorre um
deslocamento dorsal do ângulo mandibular em 1,0 cm, diminuindo em 1,0 cm a
distância entre a parede posterior da faringe e o dorso da língua (SGARBI; SGARBI,
1998).
2.2.2.5 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade(TDAH)
Caracterizado pela tríade sintomatológica persistente de desatenção,
hiperatividade e impulsividade, este transtorno está particularmente ligado à SASO e
possui características que parecem estar associadas à Síndrome do Respirador
Oral. Na prática clínica com doenças neurológicas são observadas associações
entre estas desordens com alterações da morfologia craniofacial e sintomas como
déficit de atenção e alterações de comportamento. Portanto, a SRO e o TDAH têm
origens diferentes e sintomas em comum. Estudos demonstram correlação entre
respiração bucal e dificuldade de aprendizagem, decorrentes de irrigação cerebral
insuficiente, causando sonolência e conseqüente interferência na atenção e prejuízo
na compreensão (VERA et al., 2006).
33
2.2.2.6 Postura aberta de boca
Um estudo realizado com uma amostra bi-racial (negros e caucasianos) de
348 crianças que estavam no primeiro ano da escola primária avaliou a postura de
boca destes indivíduos em seu ambiente natural, sendo realizada a “Rinometria” em
296 destas crianças. As medidas foram computadas em porcentagem de postura de
boca aberta e da via aérea nasal transversal. Os resultados mostraram que, em
geral, estas crianças apresentavam índices relativamente altos de postura de boca
aberta, sendo que os meninos apresentavam este índice significativamente maior
que as meninas, e as crianças negras apresentavam ares nasais transversais
significativamente maiores que as crianças brancas. Uma correlação significante
entre postura de boca aberta e área nasal ficou evidente apenas para as crianças
que apresentaram postura de boca aberta durante mais que 80 dos intervalos de
observação, sendo que as implicações deste estudo ainda devem ser discutidas
(GROSS et al., 1993).
Considerando todos os fatores apresentados, é importante ressaltar que as
alterações faciais e a função alterada constituem apenas a parte aparente de
alterações maiores e mais complexas que devem ser pesquisadas e analisadas
(CAMPOS e ZUANON, 2005).
2.2.3 Estudos epidemiológicos em respiradores bucais
Um estudo realizado com animais foi planejado para testar a hipótese de que
uma interrupção no contato entra língua e a dentição afetaria a forma da língua e da
dentição. Nas cobaias o contato entre a língua e os dentes era alterado entre a
respiração, foi esperado, portanto, que mudanças na dentição poderiam ser
relativamente limitadas e poderiam mostrar tendência para que os dentes se
movimentassem e mudassem o arco dentário. Foi presumido que a língua poderia
sofrer mudanças mínimas no formato, por ter que assumir uma posição diferente
para permitir a passagem de ar. Se essas mudanças na língua e na dentição não
ocorressem, a hipótese seria rejeitada. Entretanto, a experiência resultou em
mudanças na dentição e na posição da língua após alguns meses de experiência. O
34
estreitamento e achatamento da língua na entrada da faringe e a ponta da língua
projetando-se para frente da mandíbula foi necessário para permitir a respiração. A
má oclusão nas cobaias foi bastante uniforme, considerando-se que é difícil associar
uniformidade entre má oclusão com uma variação entre as línguas. É provável que
os dentes são uniformemente afetados por uma influência dominante dos lábios
depois que a língua se afasta da dentição. Entretanto, essas experiências
demonstraram que a resposta padrão para os estímulos depende de qual estímulo é
dominante e que pelo menos dois padrões de resposta podem ser distinguidos. A
primeira é caracterizada pela adaptação morfológica e resposta aos estímulos,
sendo que essa resposta serve para alinhar os dentes entre a língua e o músculo
externo. A segunda resposta é caracterizada pelo afastamento da língua da fonte de
estímulos, o que pode resultar em sérias irregularidades esqueléticas e dentais
porque a língua vai continuar a se afastar dos estímulos causados pelos dentes e os
mesmos sofreriam influência dos lábios e dos músculos. A observação do formato
da língua e o seu impacto nos arcos dentários estão relacionados com a respiração
e podem ser considerados no plano de tratamento ortodôntico (HARVOLD;
VARGEVIK; CHIERICI, 1973).
Um experimento realizado com animais sobre a relação entre respiração
bucal e maloclusões dentárias limitou a passagem de ar pela cavidade nasal em um
grupo de primatas através da obstrução das vias nasais com tampões de silicone.
Subseqüentemente, ocorreram alterações tanto no esqueleto facial quanto na
dentição. Contudo, apesar de as narinas terem sido bloqueadas pelo mesmo método
e na mesma época, os animais não desenvolveram os mesmos tipos de maloclusão.
Cada animal buscava sua própria maneira de assegurar o fluxo bucal de ar. Foram
observadas alterações nos lábios, sendo que todos os animais mantiveram seus
lábios separados. Todos os respiradores bucais mostraram uma tendência a
desenvolver uma incisura no lábio superior que corresponde à atividade muscular
especial nos elevadores labiais, considerando que esta incisura normalmente
desaparece quando o animal retoma a respiração nasal. Na língua também foram
observadas mudanças, dentre elas a seção dorsal encontrava-se mais fina, criando
uma passagem aberta para a faringe. O posicionamento continuamente
anteriorizado, assim como a protrusão rítmica, foram apropriados para produzir uma
língua mais longa. As mudanças na altura facial e morfologia mandibular foram
35
maiores nos animais que adquiriram uma postura mais baixa da mandíbula.
Também foi associado um deslocamento para baixo na maxila e uma extrusão
acentuada dos dentes. O abaixamento do mento para possibilitar a respiração bucal,
gradualmente resultou em um plano mandibular mais inclinado e ângulo goníaco
mais aberto. Como conclusão, foi possível admitir que o ser humano é tão versátil
quanto o macaco quando forçado a estabelecer uma via aérea bucal, já que o
respirador bucal humano também pode apresentar uma variedade de sintomas, que
vão desde uma aparência normal até irregularidades dentárias e esqueléticas
severas. A obstrução nasal apresenta o fator desencadeante, mas quem causa o
mau desenvolvimento é o recrutamento muscular anormal (HARVOLD et al., 1981).
Com relação às alterações que podem ocorrer como conseqüência da
respiração bucal, houve um estudo onde foi promovida a indução experimental deste
modo
respiratório
em
macacos
Rhesus,
observando-se
mudanças
no
comportamento eletromiográfico no período inicial de adaptação. A eletromiografia
de músculos faciais e mandibular foi analisada, observando se houve um
comportamento rítmico ou recrutamento contínuo de unidades motoras. Os
resultados revelaram que certos músculos controlados pelos primatas, usando a
respiração nasal, poderiam ser ritmicamente ou continuamente ativos. Um número
bastante significativo de músculos tornou-se ritmicamente ativo dentro do primeiro
mês de adaptação para respiração bucal. No quinto mês ocorreram mais descargas
tônicas que no primeiro, sendo estas descargas representadas pelos músculos
genioideo, digástrico (ventre anterior), temporal, genioglosso e elevadores do lábio.
Este estudo demonstrou que a adaptação para respiração bucal em animais é
acompanhada por uma mudança no controle motor dos músculos craniofaciais
durante o período de adaptação do tecido mole. Considerando as diferenças entre
os macacos Rhesus e os seres humanos em morfologia craniofacial e orofaríngea,
devem-se sugerir alguns cuidados em extrapolação dos modelos primatas para os
humanos (MILLER; VARGEVIK; CHIERICI, 1982).
Em outro estudo semelhante, mudanças neuromusculares foram estudadas
através da miografia em macacos Rhesus com obstrução nasal por dois anos e
estes, no ano seguinte, voltaram a ter uma respiração nasal. Com as narinas
obstruídas os macacos apresentavam um comportamento diferenciado do normal, e
perdiam esse mesmo comportamento após oito dias sem os impedidores. Os
36
animais mostraram variações nos resultados, mas mais de 80% das cobaias tiveram
um rebaixamento na postura mandibular durante esses dois anos. Movimentos
rítmicos na mandíbula, na língua e no lábio superior estiveram presentes em pelo
menos 60% das cobaias. Alguns músculos craniofaciais e também da língua foram
condicionados ritmicamente e permaneceram ritmicamente ativos ao longo do
período da obstrução nasal. A atividade rítmica cessou uma semana após a
remoção dos impedidores. Alguns músculos perderam a força ao longo dos 2 anos
de obstrução nasal e alguns tonificaram novamente durante o período de
recuperação. Esses dados sugerem que a obstrução nasal pode induzir mudanças
neuromusculares durante o período de obstrução e permanecer por algum período
depois que a obstrução é removida (MILLER; VARGEVIK; CHIERICI, 1984).
Um trabalho realizado em 1984 verificou as respostas morfológicas para
mudanças em padrões neuromusculares experimentalmente induzidas por modos
de respiração alterados. Este experimento foi desenvolvido com 8 macacos Rhesus,
tendo o intuito de avaliar, se mudanças específicas no sistema neuromuscular,
poderiam ser associadas a alterações específicas na morfologia tecidual da região
craniofacial. As mudanças neuromusculares foram desencadeadas, dois anos mais
tarde, pela remoção da obstrução e do retorno à respiração nasal, sendo concluído
que variações individuais na morfologia esquelética e dentária resultaram de
procedimentos devidos à variação natural e graus de adaptações neuromusculares e
dos tecidos moles em resposta à função alterada. As mudanças em padrões de
recrutamento neuromuscular que foram necessárias para manter e estabilizar a
passagem aérea bucal resultaram em tecidos moles e morfologia esquelética
alterados. A extensão das mudanças esqueletais pareceu depender do grau de
alteração nos tecidos moles. Todos os animais tinham graus semelhantes de
obstrução nasal, mas demonstraram grande extensão de adaptação morfológica, o
que nos leva a crer que há uma grande variação individual para um estímulo idêntico
(VARGEVIK et al., 1984).
Um estudo realizado em 1988 avaliou a morfologia craniofacial e o padrão de
oclusão em 71 indivíduos com respiração prejudicada, sendo esta diagnosticada por
um otorrinolaringologista, e um número igual de controle. O grupo com dificuldade
respiratória tinha características de deformidades craniofaciais e maloclusão,
considerando ainda que os mais jovens apresentavam menor progressão na
37
maloclusão e deformidades morfológicas, sugerindo que o diagnóstico precoce de
tais padrões faciais possam ser utilizados para identificar o tipo respiratório em
indivíduos com tendência a desenvolver certos tipos de malocusão. O propósito
deste estudo foi abordar a inter-relação anatômica e funcional, associada com
atividades neuromusculares e variações de padrões faciais, com objetivo de
determinar, se combinações de características morfológicas e de oclusão
desenvolvem displasia facial comparada ao controle; testar a hipótese de que tipos
específicos de maloclusão ocorrem em indivíduos com obstrução nasal relacionando
certas combinações de morfologia intrínseca. A amostra de respiradores bucais
contava com 41 homens e 30 mulheres, sendo 15 negros e 56 caucasianos, com
idades entre 3 anos e 8 meses e 25 anos e 8 meses. Como alterações,
apresentavam: hiperplasia de amígdalas e adenóides, desvio de septo ou rinite
alérgica. Os achados induzem a concluir que a morfologia craniofacial e padrão de
oclusão são significativamente diferentes na amostra com respiração alterada e
controle. As discrepâncias são relacionadas com problemas verticais, associados a
uma face mais longa, alterações dentoalveolares e altura palatina. No sentido
transversal, mostraram estreitamento na largura craniana e palatina. A mandíbula foi
caracterizada por uma maior rotação. No grupo com respiração alterada, os
indivíduos negros apresentaram um comprimento mandibular maior, arcos dentais
mais largos, base do crânio maior e ramo mandibular numa posição mais posterior.
Os indivíduos mais jovens apresentaram menores alterações morfológicas
craniofacias e características oclusais (CHENG et al., 1988).
Mais um estudo propôs-se a avaliar quantitativamente os padrões
respiratórios e seus efeitos sobre o desenvolvimento dentofacial em 49 indivíduos
com idade entre 14 e 16 anos. As passagens aéreas nasal e bucal foram medidas,
em tempos separados, através da técnica de “Pletismografia” e os valores foram
comparados com percepções subjetivas dos indivíduos e seus pais, sobre seu modo
de respirar. As medidas de padrões respiratórios também foram comparadas com a
resistência da passagem aérea nasal e função nasal; variação temporária e
respiração cíclica, as quais puderam desempenhar importantes papéis em
avaliações dos padrões respiratórios. Entretanto, houve significante variação nas
medidas respiratórias entre indivíduos cuja respiração foi medida duas vezes no
mesmo dia e em dias diferentes. Comparando medidas objetivas e subjetivas, não
38
foram encontradas correlações significativas. Além disso, não houve associação
entre resistência da passagem aérea nasal ou função nasal e registros
pletismográficos de porcentagem de respiração bucal. Comparações em medidas de
modos respiratórios e características dentofaciais revelaram uma fraca tendência
entre respiradores bucais para a Classe II esquelética e retroinclinação dos incisivos
superiores e inferiores. Ao contrário, a percepção subjetiva da respiração bucal foi
associada com aumento da altura facial anterior e ângulos dos planos mandibulares
maiores. A função e resistência nasal não foram correlatadas em ambas as
variações dentais ou esqueléticas. Este estudo mostra que a determinação do
padrão respiratório é uma complexa questão aos métodos que devem ser realizados
(UNG et al., 1990).
No que se refere à relação entre morfologia facial vertical e respiração bucal,
foi realizado um estudo utilizando técnicas “Respirométricas Contemporâneas” para
comparar o comportamento respiratório em adolescentes normais e de face longa; a
faixa etária variou entre 11 e 17 anos e a amostra constava de 16 indivíduos normais
e 32 de face longa, todos escolhidos clinicamente. A forma facial vertical e ânteroposterior foram medidas em radiografias laterais, seguindo um critério de medidas: 6
medidas angulares esqueléticas e dentais e 8 medidas lineares esqueléticas. O
comportamento respiratório foi quantificado, conforme volume mínimo da área
seccional
nasal
e
porcentagem
de
respiração
nasal
avaliada
pela
“Pneumotacografia”. A pressão diferencial foi medida por “Pletismografia Induzida”.
Os valores indicados para o grupo de face longa e normal foram significativamente
diferentes. Os ângulos dos planos mandibulares, altura facial anterior total e altura
facial anterior inferior eram maiores nos face longa, e as variações do volume
respiratório e porcentagem de respiração nasal foram reduzidas no grupo citado
acima (FIELDS et al., 1991).
Santos-Pinto et al (1993) realizou um estudo radiográfico e de modelos para
avaliar as alterações dento-faciais provocadas pela redução do espaço nasofaríngeo
utilizando uma amostra de 75 pacientes com idades entre 8 e 14 anos, sendo todos
os participantes brasileiros, leucodermas e de ambos os gêneros. Observou-se que
um espaço nasofaringeano menor que 4mm resulta em alterações dento-faciais
importantes, o que compromete o desenvolvimento morfo-funcional da criança. O
propósito deste estudo foi verificar as diferentes situações da amígdala faringeana
39
em relação ao espaço nasofaringeano, sendo que nenhum dos pacientes
selecionados relatou história de cirurgia das amígdalas e/ou adenóides, hábitos de
sucção ou tratamento ortodôntico. A seleção teve como base, a análise de imagens
radiográficas
das
estruturas
nasofaringeanas,
especialmente
do
espaço
nasofaringeano e da adenóide quando presente. Com este estudo observaram-se as
seguintes conclusões:
- quanto às dimensões transversais dos arcos dentários individualmente: as
dimensões transversais do arco superior apresentaram-se significativamente
reduzidas em pacientes com espaço nasofaringeano entre 0 e 2 mm;
- quanto à comparação entre os valores médios transversais do arco superior com o
inferior: o arco dentário superior apresentou-se mais estreito em pacientes com
espaço nasofaringeano de 0 a 2 mm;
-quanto
às
alterações
esquelético-faciais
no
sentido
vertical,
observadas
cefalometricamente: o plano palatino não sofreu alteração com a redução do espaço
nasofaringeano; houve uma tendência de rotação do plano oclusal e mandibular no
sentido horário; a altura facial anterior não sofreu alteração significante, enquanto
que a altura facial posterior apresentou-se reduzida nos pacientes com espaço
nasofaringeano menor ou igual a 4mm;
- quanto às alterações esquelético-faciais no sentido ântero-posterior, observadas
cefalometricamente: as estruturas faciais não foram afetadas pela redução do
espaço nasofaringeano no sentido ântero-posterior.
Um espaço nasofaringeano menor ou igual a 4mm causa alterações dentoesqueléticas que comprometem o desenvolvimento da criança, portanto, cabe ao
cirurgião-dentista, em especial ortodontistas e odontopediatras, fazer um diagnóstico
precoce das alterações nasofaringeanas através de telerradiografias cefalométricas
em norma lateral (SANTOS-PINTO et al., 1993)
Pesquisando o efeito da respiração bucal sobre a oclusão, foi realizado um
estudo em que foi utilizada uma amostra de 100 modelos de estudo de indivíduos do
sexo masculino, na faixa etária de 15 a 20 anos, divididos em igual proporção em
respiradores nasais e bucais. As desarmonias oclusais foram classificadas segundo
os princípios de Angle. Concluiu-se que os respiradores bucais apresentavam arcos
maxilares mais atrésicos no sentido transversal e arcos maiores no sentido ântero-
40
posterior, além de mostrarem aumento da sobressaliência e sobremordida e maior
incidência de maloclusão de classe II divisão primeira (JORGE, 1997).
Um estudo realizado com 70 voluntários da Universidade da Carolina do
Norte, concluiu que uma obstrução nasal total provocada leva a uma alteração
postural de cabeça e pescoço, que passa a ser mais distendida e avançada, além de
aumentar a dimensão vertical em função da rotação mandibular. Essas alterações
atingem o pico mais ou menos uma hora e meia depois da introdução do estímulo,
sendo que, após a remoção da obstrução, o paciente volta a seu antigo padrão de
respiração, assim como sua antiga postura de cabeça, pescoço e mandíbula.
Contudo, acredita-se que a relação entre obstrução da função nasorespiratória e
face
adenoideana
depende,
primeiramente,
de
uma
inter-relação entre
hereditariedade e fatores ambientais que interfeririam no padrão genético de
crescimento pré-determinado (CASTILHO et al., 2002).
Ainda com relação às alterações oclusais e hábitos orais em indivíduos
respiradores bucais, foi realizado um estudo por meio de levantamento de dados de
prontuários de 40 pacientes atendidos em uma clínica de reabilitação situada na
cidade de São José dos Campos, sendo que todos os pacientes, 24 homens 16
mulheres, foram considerados respiradores orais mediante diagnóstico estabelecido
por um otorrinolaringologista. Durante o exame, procurou-se identificar alterações
oclusais apenas no sentido vertical (mordida aberta anterior, sobremordida, topo a
topo), avaliadas por um fonoaudiólogo e um cirurgião-dentista. Como resultado,
pode-se verificar, com relação à oclusão, que 65% dos pacientes tinham alteração
oclusal e destes, 73% apresentaram mordida aberta anterior. Com relação aos
hábitos orais, 67,5% apresentaram hábitos orais e destes, 68% tinham mordida
aberta anterior. Pode-se então concluir que a maioria dos pacientes respiradores
bucais é portador de alterações oclusais, sendo a mordida aberta anterior a mais
freqüente (RIBEIRO et al, 2002).
Considerando a possível relação entre respiração bucal e diferentes tipos
faciais, uma pesquisa foi realizada utilizando-se telerradiografias em norma lateral
de 95 crianças com idades entre 6 e 8 anos, com maloclusão Classe I de Angle ou
oclusão normal. A amostra foi dividida em três grupos faciais, sendo que o grupo
1consistiu de 6 indivíduos com face curta, o grupo 2 com 44 indivíduos com face
média e o grupo 3 com 45 indivíduos com face longa. Em seguida, estes grupos
41
foram subdivididos em respiradores bucais e nasais. O método diagnóstico utilizado
constou de um exame visual onde as crianças assistiam a filmes infantis mantendo
os lábios vedados, além de um questionário respondido pelos pais, onde
confirmaram a ausência de respiração bucal diurna ou noturna ou outros sinais
característicos de respiração bucal. Os resultados concluíram que, no grupo com
tipo facial curto, não houve diferenças cefalométricas verticais significativas entre
crianças respiradoras bucais e nasais, nos grupos com tipo facial médio e longo,
entretanto, a altura facial anterior mostrou-se aumentada no subgrupo dos
respiradores bucais, sendo que esta diferença é ainda maior nos indivíduos de face
longa (BIZETTO et al., 2004).
Um estudo realizado no Rio de Janeiro-RJ avaliou 40 crianças com idade
entre 6 e 10 anos, para levantar as alterações estruturais dos órgãos
fonoarticulatórios e maloclusões dentárias mais encontradas em respiradores
bucais. Na avaliação fonoaudiológica foram examinados lábios, bochecha, músculo
mentual, mandíbula e língua. Na avaliação ortodôntica, foram consideradas as
maloclusões dentárias segundo a classificação de Angle. Os resultados mostraram
uma postura labial, tônus de bochecha, músculo e língua alterados em todos os
pacientes com maloclusão dentária, além de alterações na postura mandibular,
considerando ainda que a maloclusão mais encontrada foi a de Classe II de Angle
(ANDRADE et al., 2005).
Mais um estudo foi realizado para avaliar as alterações causadas pela
respiração bucal nos órgãos fonoarticulatórios, mais especificamente na língua. A
amostra foi composta por 15 crianças, de ambos os gêneros, com idades entre 8 e
12 anos, sendo 5 respiradoras orais pré-cirúrgicas, 5 respiradoras orais em
tratamento fonoaudiológico e 5 respiradoras nasais. Foi realizada uma avaliação
clínica das características linguais das crianças e, em seguida, uma avaliação
objetiva da força axial da língua por meio de um equipamento desenvolvido na
Universidade federal de Minas Gerais. Os resultados permitem concluir que a média
das forças foi maior nos indivíduos respiradores nasais, seguidos pelos respiradores
bucais em tratamento fonoaudiológico e, por fim, os respiradores orais précirúrgicos, considerando que houve concordância entre os resultados das avaliações
objetiva e clínica (PERILO et al., 2007).
42
Outro estudo propôs-se a avaliar a relação entre tipo facial e oclusão dentária
em adolescentes respiradores bucais. Participaram desta pesquisa 40 adolescentes,
sendo 25 indivíduos do sexo feminino e 15 do sexo masculino, com idade entre 13 e
16 anos. Todos os participantes eram respiradores orais obstrutivos, diagnosticados
por um médico otorrinolaringologista do Hospital CEMA, após encaminhamento
médico, considerando que todos foram submetidos a exames anamnésico e clínico
fonoaudiológico, onde foram avaliadas a face e a oclusão dentária. Como resultado
deste estudo, o tipo facial, mais freqüentemente encontrado, foi o hiperleptoprósopo,
que teve 25 representantes, seguido pelo tipo facial leptoprósopo, presente em 9
adolescentes. Relacionando tipo facial e oclusão dentária, o mais encontrado foi
oclusão normal em 5 hiperleptoprósopos e Classe II divisão primeira de Angle em 13
hiperleptoprósopos e 6 no tipo euriprósopo e 3 no tipo leptoprósopo. A Classe I foi
encontrada em 6 participantes da amostra. A Classe II divisão segunda esteve
presente em apenas um indivíduo, assim como a Classe III esteve presente em um
leptoprósopo e um hiperleptoprósopo. No estudo da relação entre sobremordida
anterior e tipos faciais, o mais freqüentemente encontrado foi a sobremordida normal
em 17 hiperleptoprósopos. Em relação à alteração da sobremordida anterior, o mais
freqüente foi uma relação de topo em 6 hiperleptoprósopos. Comparando-se tipos
faciais e sobremordida na região posterior, o achado mais freqüente foi
sobremordida
posterior
normal
em
20
hiperleptoprósopos.
Na
relação
sobressaliência anterior e tipos faciais, foram encontrados 17 hiperleptoprósopos
com sobressaliêcia normal, 4 hiperleptoprósopos com sobressaliência anterior
aumentada e 3 com o mesmo tipo facial e relação de topo. No estudo da
sobressaliência posterior, em relação ao tipo facial, foram encontrados 15 indivíduos
com sobressaliência normal no tipo hiperleptoprósopo. No estudo da alteração da
sobressaliência posterior, observaram-se 5 adolescentes hiperleptoprósopos com
relação de topo e 5 com sobressaliência cruzada. Através dos dados apresentados
nesta pesquisa, não foi possível estabelecer uma relação entre respiração oral, tipo
facial e oclusão dentária (SIES; FARIAS; VIEIRA, 2007).
Com relação ao tipo facial, outro estudo propôs-se a avaliar a respiração nos
diferentes tipos faciais em pacientes com problemas oclusais. A amostra deste
estudo foi composta por 60 pacientes que participaram do programa de pósgraduação em ortodontia da universidade Metodista de São Paulo, sendo que todos
43
os pacientes foram submetidos a tratamento ortodôntico nesta instituição,
considerando ainda, que 35 participantes eram do sexo masculino e 25 do sexo
feminino na faixa etária dos 9 aos 18 anos. Cada paciente era portador de algum
tipo de maloclusão, classificadas em Classe I, Classe II e Classe III de acordo com
as normas propostas por Angle 1907. Ainda houve uma avaliação fonoaudiológica e
avaliação para determinar o tipo respiratório e facial. Como resultado, foi constatado
que o tipo facial mais freqüentemente encontrado no sexo feminino, foi o
dolicocéfalo (62, 5%), contra 57, 1% no masculino. Já o tipo facial mesocefálico teve
maior ocorrência no sexo masculino com 34, 3% seguido do sexo feminino com 29,
2%. Em menor freqüência, ficou o tipo facial braquicéfalo, com 8, 6% para o sexo
masculino e 8, 3% para o sexo feminino. Considerando-se unicamente o tipo facial
predominante, sem considerar o sexo, ainda assim, houve maior freqüência do tipo
facial dólico (59, 3%), seguido do padrão mesofacial (32, 2%) e apenas 8, 5% de
braquifaciais. Com relação aos tipos de maloclusões mais encontrados, segundo o
sexo, foi verificada maior ocorrência de Classe II divisão 1 em 44, 1%. Considerando
o tipo de respiração segundo o sexo em pacientes com maloclusão, verificou-se
maior ocorrência de respiração oronasal, independentemente do sexo. Interagindo
as variáveis, tipo facial por tipo de respiração, foi constatado que houve maior
freqüência de tipo facial dólico (59, 3%), com prevalência de respiração bucal.
Seguidamente, está o tipo mesofacial (32, 2%) com respiração do tipo nasal (50%) e
posteriormente braquifaciais (8, 5%), também com respiração nasal (20%).
Verificando o tipo de maloclusão por tipo de respiração, houve maior freqüência de
maloclusão de Classe II divisão 1 (44, 1%). Analisando os valores isoladamente, foi
constatada maior ocorrência de Classe II divisão 1 com predomínio de respiração
bucal (50%), seguido de respiração oronasal (48,1%). A partir desta análise, foi
concluído que não houve associação estatisticamente significante entre tipo de
respiração e tipo facial ou tipo de respiração e tipo de maloclusão (NASTRI;
BOMMARITO, 2007).
Mais um estudo foi realizado, avaliando-se 100 crianças respiradoras bucais,
na faixa etária entre 7 e 11 anos, sendo 51 do sexo masculino e 49 do sexo
feminino. O objetivo do estudo foi descrever as características morfológicas e
posturais do sistema estomatognático de crianças respiradoras orais no que se
refere à posição da língua e dos lábios, à possibilidade de vedamento labial, à
44
hiperfunção do músculo mental durante a oclusão labial, à mordida e morfologia do
lábio inferior, das bochechas e do palato duro, segundo a idade. Como resultado, foi
verificado que a maioria das crianças apresentava lábios entreabertos (67%) e que
25% delas evidenciaram posição habitual de lábios ocluída. Com relação à posição
habitual da língua e morfologia do palato duro segundo a idade, não foram
observadas
diferenças
estatisticamente
significantes.
Observando-s e a s
porcentagens da mordida, foi constatado um aumento da freqüência de alteração,
segundo a idade, principalmente a partir dos oito anos de idade. Tem-se que as
características posturais e morfológicas do sistema estomatognático estudadas nas
crianças respiradoras bucais mostraram igual freqüência com o passar da idade
(CATTONI et al., 2007).
Uma pesquisa realizada com 100 crianças respiradoras bucais na faixa etária
entre 7 e 11 anos propôs-se a avaliar as medidas e proporções faciais destes
pacientes, comparando a média do lado direito com a média do lado esquerdo da
face, segundo a idade. Em cada criança foram obtidas oito medidas
antropométricas. Como resultado, pode-se verificar que não houve correlação
significativa entre as médias da altura do lábio superior, médias da altura do lábio
inferior e entre as médias da altura do filtro, segundo a idade. Com relação aos
terços faciais, não houve diferença estatisticamente significante entre as médias da
altura do terço superior da face segundo a idade. Quanto à altura do terço médio da
face, aos 7 anos de idade, essa medida foi estatisticamente menor do que as
encontradas aos 9, 10 e 11 anos de idade. A média desta medida, aos 8 anos de
idade também foi estatisticamente menor quando comparada com a obtida aos 11
anos de idade. No que se refere ao terço inferior da face, não houve diferença
significativa entre as médias da altura do terço inferior da face, segundo a idade.
Considerando os lados da face, houve diferença estatisticamente significante entre
as médias da distância entre o canto externo do olho e o cheilion no lado direito e
esquerdo da face, sendo que, aos 7 anos, essa medida foi menor do que a
encontrada aos 8, 9 10 e 11 anos de idade. Com relação às médias de proporção
entre o lábio superior e inferior, não foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes, segundo a idade. Pode-se observar diferença significativa entre as
médias da proporção entre o terço superior e médio da face, segundo a idade,
sendo que, aos 8 anos de idade, essa proporção foi maior do que a encontrada aos
11 anos de idade. Já entre os terços médio e inferior da face, segundo a idade, não
45
houve diferença estatisticamente significante. Os dados ainda revelaram não haver
diferença estatisticamente significativa entre as médias da distância entre o canto
externo do olho e o cheilion no lado direito da face e as médias da distância entre o
canto externo do olho e o cheilion no lado esquerdo da face, em todas as idades
(CATTONI et al., 2008).
Em estudos realizados, entre 1995 e 1998, em crianças com lesões cerebrais,
Síndrome de Down e outras patologias genéticas acompanhadas de hipotonia, foi
descoberta a ocorrência de movimentos espontâneos de língua, observados ao abrir
a boca do paciente, que ocorriam involuntariamente e que se repetiam sempre.
Inicialmente foram considerados como conseqüência de uma incoordenação central,
porém, outra pesquisa estudou crianças prematuras de até 6 anos de idade, sem
alterações neurológicas e constatou que estes movimentos também estavam
presentes, denominando-os então, movimentos primários de língua. Foram
determinadas também as condições em que acontecem, ou seja, espontânea e
involuntariamente, sempre com a língua em repouso, ressaltando ainda que uma
das inúmeras causas da persistência deste movimento é a respiração oral. Mais um
estudo propôs-se a avaliar este mesmo assunto, e foi realizado utilizando-se uma
amostra de 130 crianças respiradoras oronasais e 89 respiradoras nasais, na faixa
etária entre 5 e 12 anos. Os resultados mostraram a presença de movimentos
primários de língua em 59, 23% dos respiradores oronasais e em 23, 60% dos
respiradores nasais, demonstrando que existe alguma relação entre modo
respiratório e persistência destes movimentos, como sugere a literatura (SÍGOLO et
al., 2008).
46
3 OBJETIVOS
·
Verificar a tomada de decisão clínica de tratamento em indivíduos
respiradores bucais por ortodontistas de Passo Fundo-RS na inter-relação
com a fonoaudiologia.
·
Verificar a tomada de decisão clínica de tratamento em indivíduos com
problemas relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos por
ortodontistas de Passo Fundo-RS na inter-relação com a fonoaudiologia.
·
Conhecer as características demográficas dos ortodontistas do referido
município.
47
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo descritivo de base populacional.
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO
Cirurgiões-dentistas com pós-graduação em ortodontia atuantes no município
de Passo Fundo, totalizando 28 ortodontistas, segundo o Conselho Regional de
Odontologia. Do total, 22 fizeram parte da amostra final, sendo que 5 não
concordaram em participar da pesquisa e 1 é co-orientador da pesquisa.
4.2.1 Critério de inclusão
Os profissionais envolvidos na pesquisa deveriam possuir título de
especialista, mestre ou doutor na área da Ortodontia, segundo o Conselho Regional
de Odontologia, bem como assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.3 COLETA DOS DADOS
4.3.1 Instrumento
Foi aplicado aos 22 profissionais da área da ortodontia um questionário com
perguntas abertas e fechadas, sendo que, na primeira parte, estão os dados
sociodemográficos (sexo, idade, tempo de formado, tipo e estado da faculdade que
freqüentou, tipo de trabalho, tipo de pós-graduação e renda familiar). A segunda
parte consta de perguntas referentes à inter-relação Ortodontia-Fonoaudiologia, ou
seja, os dados referem-se aos critérios quanto à tomada de decisão clínica de
tratamento dos ortodontistas (APÊNDICE A).
48
Os questionários foram enviados aos consultórios particulares ou residência
dos profissionais pelo correio, sem custos para os participantes.
4.4. ARMAZENAMENTO DOS DADOS
Os dados coletados na amostra foram armazenados no banco de dados do
Excel, sendo exportados para o programa estatístico – SPSS 15.0 para realização
da análise descritiva.
4.5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado, de
acordo com a resolução 196/96, obtendo parecer número 0083/08 (APÊNDICE B).
Aos profissionais envolvidos na pesquisa foi encaminhado um termo de
consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C), sendo garantido sigilo absoluto
quanto aos dados informados pelos voluntários que participaram da pesquisa.
49
5 RESULTADOS
5.1 ANÁLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA
Após a aplicação dos 22 questionários aos profissionais da área da
ortodontia, foram obtidos os resultados absolutos e relativos.
A maioria dos profissionais, 72,7% (n=16), era do sexo feminino, sendo
somente 16% (n=6) do sexo masculino (Figura 1).
20
Frequency
15
10
5
0
masculino
feminino
sexo
Figura 1 - Distribuição das freqüências, segundo o sexo dos profissionais.
Quanto à idade dos profissionais entrevistados, a média foi de 42 anos,
tendo como valores mínimos e máximos 28 e 62 anos (Figura 2).
50
3
Frequency
2
1
0
28
32
33
35
36
40
41
46
48
49
51
52
53
55
61
62
idade
Figura 2 - Distribuição das freqüências, segundo a idade dos profissionais.
Com relação ao tempo de formado destes profissionais, a média foi de 19
anos, sendo que o ortodontista, com menor tempo de atuação na área, está a 6
anos em exercício e o que tem mais tempo de atuação, está a 38 anos em exercício
(Figura 3).
3
Frequency
2
1
0
6
10
11
14
15
18
20
23
24
28
31
34
38
tempoformado
Figura 3 - Distribuição das freqüências, segundo tempo o de formação dos profissionais.
51
Quanto ao local onde estes profissionais concluíram a graduação, verificou-se
que a maioria, ou seja, 90,9% (n=20) concluíram seu curso em faculdades
particulares, tendo apenas 9,1% (n=2) dos participantes formados em escolas
públicas (Figura 4).
20
Frequency
15
10
5
0
particular
federal
faculdadegraduou
Figura 4 - Distribuição das freqüências, segundo o local de graduação dos profissionais.
Com relação à formação dos profissionais envolvidos na pesquisa, obtivemos
uma amostra com 86,4% (n=19) de especialistas e apenas 13,6% (n=3) dos
profissionais com titulação de mestrado (Figura 5).
52
20
Frequency
15
10
5
0
especialista
mestre
formação
Figura 5 - Distribuição das freqüências, segundo o grau de formação dos profissionais.
Considerando o tipo de trabalho, a maioria dos profissionais, 90,2% (n=20),
atua somente em consultórios particulares, e apenas 9,1% (n=2) trabalham também
em serviços públicos (Figura 6).
20
Frequency
15
10
5
0
particular
ambos
tipotrabalho
Figura 6 - Distribuição das freqüências, segundo o tipo de trabalho dos profissionais.
53
5.2 ANÁLISE DESCRITIVA EM RELAÇÃO À TOMADA DE DECISÃO
Com relação à importância da inter-relação entre ortodontia e fonoaudiologia,
todos os 22 profissionais (100%) concordam que essa relação é importante.
Considerando a possibilidade de inter-relação, houve divergências quanto às
situações em que existe a necessidade/possibilidade de um tratamento conjunto. A
maioria dos profissionais, 54,5% (n=12) confia no trabalho conjunto para
desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos;
outros 31,8% (n=7), acreditam na inter-relação apenas para tratar distúrbios
relacionados à motricidade orofacial e hábitos; e somente 13,6% (n=3) usam desta
interdisciplinariedade para tratar unicamente problemas relacionados aos hábitos
(Figura 7).
12
10
Frequency
8
6
4
2
0
hábitos
linguagem, motricidade orofacial e
hábitos
motricidade orofacial e hábitos
quandointeragir
Figura 7 - Distribuição das freqüências, segundo as situações em que os profissionais consideram
necessária/possível a inter-relação entre ortodontia e fonoaudiologia.
54
Contudo, dos 22 profissionais participantes, 13,7% (n=3) não encaminham
seus pacientes ao fonoaudiólogo, sendo que os outros 86,3% (n=19) encaminham
(Figura 8). Desta forma, para as seguintes questões referentes à tomada de decisão
destes profissionais, foi decidido excluir os que não encaminham ao fonoaudiólogo e
manter uma amostra de 19 cirurgiões-dentistas.
20
Frequency
15
10
5
0
não
sim
indicaçãofono
Figura 8 - Distribuição das freqüências, considerando o encaminhamento dos pacientes pelos
ortodontistas para tratamento fonoaudiológico
55
Com relação à porcentagem de pacientes encaminhados para tratamento
fonoaudiológico, da amostra de 19 profissionais, 36,8% (n=7) indicam até 5% de
pacientes para tratamento fonoaudiológico; 26,3% (n=5) encaminham, de 6 a 10%;
21,1% (n=4) encaminham, de 11 a 20%; 10,5% (n=2) indicam para a fonoaudiologia,
de 21 a 30% dos pacientes; e apenas 5,3% (n=1) encaminham mais de 30% (Figura
9).
Frequency
6
4
2
0
até 5%
6% a 10%
11% a 20%
21% a 30%
mais de 30%
porcentagemencaminhamento
Figura 9 - Distribuição das freqüências, segundo a porcentagem de encaminhamentos para
tratamento fonoaudiológico.
56
Outra questão abordada foi a resistência dos pacientes em realizar o
tratamento fonoaudiológico, e dos 19 profissionais, 73,7% (n=14) sentem resistência
dos pacientes à realização dos encaminhamentos e 26,3% (n=5) não vêem
dificuldade para este encaminhamento (Figura 10).
12,5
Frequency
10,0
7,5
5,0
2,5
0,0
não
sim
resistênciapaciente
Figura 10 - Distribuição das freqüências, segundo a percepção dos ortodontistas com relação à
resistência dos pacientes em realizar o tratamento fonoaudiológico.
Quanto aos resultados da inter-relação entre ortodontia e fonoaudiologia,
73,7% (n=14) dos profissionais consideraram as alterações satisfatórias, e 26, 3%
(n=5) acreditaram haver poucas alterações resultantes da inter-relação entre
ortodontia e fonoaudiologia (Figura 11).
57
12,5
Frequency
10,0
7,5
5,0
2,5
0,0
poucas alterações
satisfatórios
resultadosinteração
Figura 11 - Distribuição das freqüências, considerando os resultados da inter-relação ortodontia e
fonoaudiologia no tratamento de respiradores bucais.
Questionados sobre a porcentagem de pacientes que estes profissionais
julgam colaboradores no tratamento interdisciplinar, avaliamos que 5,3% (n=1)
consideram que apenas 5% de seus pacientes sejam colaboradores; outros 26,3%
(n=5) consideram que 6 a 10% dos pacientes colaboram; 26,3% (n=5) acreditam ter
porcentagens de pacientes colaboradores de 11 a 20%; 21,1% (n=4) consideram
serem colaboradores um percentual de 21 a 30%; e outros 21,1% (n=4) consideram
que mais de 30% dos pacientes colaboram no tratamento interdisciplinar (Figura 12).
58
5
Frequency
4
3
2
1
0
até 5%
6% a 10%
11% a 20%
21% a 30%
mais de 30%
porcentagempacientescolaboradores
Figura 12 - Distribuição das freqüências, segundo a porcentagem de pacientes que os ortodontistas
julgam colaboradores.
Com relação à manutenção do contato com o fonoaudiólogo, quando da
realização dos encaminhamentos, 84,2% (n=16) dos 19 ortodontistas da amostra
procuram manter contato com o fonoaudiólogo e 15,8% (n=3) participantes não
mantêm este contato (Figura 13).
59
20
Frequency
15
10
5
0
não
sim
contatocomfono
Figura 13 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de ortodontistas que procuram
manter contato com o fonoaudiólogo durante o tratamento.
Outra questão levantada foi verificar se os ortodontistas aguardam a alta
fonoaudiológica para dar a alta ortodôntica, e dos 19 profissionais, 57,9% (n=11)
aguardam a alta fonoaudiológica em alguns casos, 31,6% (n=6) aguardam a alta
fonoaudiológica em 100% dos casos e apenas 10,5% (n=2) não a aguardam (Figura
14).
60
12
10
Frequency
8
6
4
2
0
nunca
em alguns casos
em 100% dos casos
altafono
Figura 14 - Distribuição das freqüências, considerando o número de ortodontistas que aguardam a
alta fonoaudiológica para dar a alta ortodôntica.
Com relação à recidiva de tratamento onde não houve um trabalho conjunto,
foi questionado, se estes profissionais atribuem tal recidiva à falta da atuação
fonoaudiológica, e dos 19 profissionais, 94,7% (n=18) atribuem alguns casos de
recidiva à falta do fonoaudiólogo e apenas 5,3% (n=1) atribuem 100% dos casos de
recidiva à ausência do tratamento conjunto (Figura 15).
61
20
Frequency
15
10
5
0
em alguns casos
em 100% dos casos
recidivaortofono
Figura 15 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de recidivas atribuídas,
quando não há um trabalho conjunto, à falta desta inter-relação.
Ainda com relação às recidivas, agora nos casos de tratamento conjunto, foi
questionado, se tais recidivas podem ser atribuídas à falta de acompanhamento
fonoaudiológico após a alta, e dos 19 profissionais, 89,5% (n=17) creditam as
recidivas à falta de acompanhamento fonoaudiológico, em alguns casos, e apenas
10,5% (n=2) atribuem 100% dos casos de recidiva à falta de acompanhamento
fonoaudiológico (Figura 16).
62
20
Frequency
15
10
5
0
em alguns casos
em 100% dos casos
recidivafaltaacompanhamentofono
Figura 16 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de recidivas, nos casos de
tratamento conjunto, atribuída à falta de acompanhamento fonoaudiológico.
63
6 DISCUSSÃO
6.1 CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Estudos têm demonstrado grande variação nas decisões das práticas clínicas
sem uma correspondente variação dos seus resultados. As decisões clínicas devem
embasar-se em pesquisas sólidas, promovidas por métodos de observação e
interpretação que levem a conclusões válidas. A avaliação das evidências clínicas
deve ser valorizada pelos que tomam decisões clínicas (FLETCHER; FLETCHER;
WAGNER, 1996).
Tomar decisões sobre a saúde de pacientes exige a capacidade de aliar os
conhecimentos, as habilidades e as atitudes adquiridas com a experiência clínica e a
capacidade de avaliar criticamente as melhores evidências externas disponíveis,
oriundas da pesquisa científica (LEITE, 1999).
Boas decisões dependem de boas informações, portanto as evidências
geradas pelas pesquisas são necessárias para que o profissional continue
construindo sua base de conhecimento para a prática clínica (FLETCHER;
FLETCHER; WAGNER, 1996; LYRA, 2004).
Os estudos epidemiológicos descritivos, como o deste estudo, são
necessários em pesquisas realizadas usualmente, pois descrevem um determinado
evento em uma população específica, além de serem rápidos e de custo
relativamente baixo. Para a coleta de dados desta pesquisa, foi utilizado, como
instrumento, um questionário, que teve como objetivo captar as informações e
descrever uma situação e o perfil dos profissionais estudados. Esse tipo de
delineamento de pesquisa serve para subsidiar informações sobre decisões em
saúde aos profissionais e usuários. E quando bem investigados, serve para
implantação de políticas e programas de intervenção direcionados à promoção de
saúde (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996; LYRA, 2004).
6.2 PREVALÊNCIA DE RESPIRADORES BUCAIS
A respiração é a primeira função desenvolvida por ocasião do nascimento,
estabelecendo-se como principal função do organismo. Somente as cavidades
64
nasais possuem perfeitas condições para filtrar o ar e permitir que ele chegue aos
pulmões na temperatura ideal, e, conseqüentemente, proporcionando melhor
qualidade de vida para o indivíduo. A respiração bucal, seja causada por fatores
alérgicos, obstrutivos ou viciosos, é um distúrbio, que incomoda e diminui a
qualidade de vida das pessoas portadoras desta síndrome. Atualmente, muitos
indivíduos apresentam um quadro de respiração bucal associado a problemas
ortodônticos, causando importantes alterações no sistema estomatognático (SILVA,
2007).
O crescimento, o desenvolvimento e a função das estruturas ósseas da
cavidade bucal estão intimamente ligados ao complexo muscular bucofacial,
exigindo harmonia entre eles para que exista uma boa oclusão, já que os dentes irão
irromper em um ambiente dinâmico, em que os músculos da face, da língua e da
mastigação participam (OLIVEIRA; BUSANELLO; SILVA, 2008).
Baseado nisso, este estudo procurou verificar de que forma os profissionais
tomam suas decisões de tratamento, o que se tornou relevante para o município em
virtude de uma prevalência relativamente alta de respiradores bucais e pelo fato de
tais indivíduos apresentarem diversas alterações. A fim de verificar esta
constatação, além de justificar a importância desta pesquisa, foram procurados na
literatura estudos relacionados à prevalência de respiradores bucais. Um estudo
realizado em Recife procurou investigar a prevalência de respiradores bucais,
utilizando uma amostra de 150 crianças de 8 a 10 anos, na cidade de Recife. Os
resultados mostraram que 53,3% das crianças eram respiradoras bucais, sem
diferenças estatísticas significativas entre gênero e faixa etária (MENEZES et al.,
2006). Outro estudo, realizado com crianças em idade escolar no município de
Londrina-PR, teve como objetivo identificar a prevalência de respiradores bucais
através de 496 questionários enviados aos pais ou responsáveis. Os resultados
indicaram uma prevalência de 56,8% de escolares com respiração bucal, sem
diferenças significativas com relação ao gênero (FELCAR et al., 2007). Um estudo
realizado no Rio Grande do Sul, na cidade de Santa Maria, avaliou 219 crianças, das
quais 121 eram portadoras de respiração bucal, e destas, 100% possuíam algum
tipo de maloclusão. Observaram ainda que 18,20% das crianças respiradoras orais
apresentaram alguma alteração articulatória durante a fonação, e que a maioria
delas apresentava maloclusão de classe II de Angle (OLIVEIRA; BUSANELLO;
65
SILVA, 2008). Mais um estudo foi realizado com o objetivo de determinar a
prevalência de crianças respiradoras orais, em uma população de crianças com
idade entre 3 a 9 anos, residentes na região urbana de Abaeté (MG). A amostra foi
composta por 370 crianças, sendo 193 do gênero masculino e 177 do gênero
feminino.
Deste
número,
204
foram
consideradas
respiradoras
orais,
correspondendo a 55% da amostra, considerando que 189 crianças tinham
anamnese e exame clínico compatível com respiração oral, 9 apresentaram somente
avaliação clínica compatível com o distúrbio e seis apresentaram somente
anamnese sugestiva de respiração oral, porém, sem alterações ao exame clínico.
Concluindo-se então, que a prevalência de respiração oral foi elevada, mas não teve
associação entre gêneros, condição socioeconômica ou faixa etária (ABREU et al.,
2008).
6.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA E TOMADA DE DECISÃO
Na presente pesquisa, em relação ao perfil da amostra estudada, a maioria
dos ortodontistas entrevistados era do sexo feminino (72,7%), cuja média de idade
foi de 42 anos. O tempo médio de formação destes profissionais foi de 19 anos,
sendo que a maioria concluiu sua graduação em faculdades particulares (90,9%).
Destes, 86,4% são especialistas e trabalham somente em serviço particular (90,2%).
A partir dos dados, pode-se dizer que os profissionais pesquisados possuem
experiência na área e tem conhecimento do problema estudado para poder tomar
decisões em saúde.
Neste estudo, todos os profissionais da amostra concordaram com a
importância da relação de inter-relação entre ortodontia e fonoaudiologia para o
tratamento dos indivíduos, especialmente, nos pacientes com respiração bucal. Ao
iniciar o exercício de sua atividade, o profissional assume responsabilidades diante
da sociedade como um todo, perante os pacientes e colegas de profissão. Com a
constante evolução e velocidade da divulgação dos conhecimentos, porém, a
eficiência dos tratamentos fica dependendo do trabalho em equipe. Há muitos anos,
é comentada a necessidade de se trabalhar em conjunto, e tal fato talvez esteja
relacionado à conscientização dos profissionais em relação às limitações e
66
possibilidades de suas especialidades, e por isso, buscam auxílio em outras, para
melhor resolução e tratamento dos casos. Na ortodontia, os dentes são mantidos em
equilíbrio, graças à atuação de forças internas e externas, que atuam mutuamente e,
portanto, se não existir um ajuste funcional, corre-se o risco de haverem recidivas. A
motricidade orofacial é a área da fonoaudiologia voltada para o estudo/pesquisa,
prevenção, avaliação, diagnóstico, desenvolvimento, habilitação, aperfeiçoamento e
reabilitação dos aspectos estruturais e funcionais das regiões cervical e orofacial
(AMARAL, 2006). O desenvolvimento ósseo e muscular tem uma relação estreita, e
é importante considerar que a ação modeladora dos músculos sobre os arcos
dentários, quando equilibrada e harmônica, pode favorecer uma oclusão adequada.
No entanto, qualquer alteração funcional poderá produzir desvios e deformações
ósseas (ANDRADE; GARCIA, 2001). Tem sido reconhecido que a oclusão modula
as funções, mas que também não basta reposicionar as bases ósseas e/ou adequar
a oclusão dentária, sem desenvolver ou recuperar a função para aquele “novo
sistema”, ou seja, se os distúrbios musculares e funcionais que possam interferir
negativamente no sistema estomatognático não forem eliminados (PEREIRA;
FELÍCIO, 2005). O trabalho, em equipe, é bastante importante nas disfunções do
sistema estomatognático, especialmente na respiração oral, cujo tratamento envolve
os ortodontistas no sentido de acompanhar o desenvolvimento crânio-facial e corrigir
as alterações oclusais e os fonoaudiólogos para trabalhar na reeducação de
diversas funções através da terapia miofuncional. O tratamento de pacientes
portadores de distúrbios respiratórios, portanto, requer atuação interdisciplinar que
envolva condutas de prevenção e tratamento precoce (AMARAL, 2006). Pode-se
dizer então que o tratamento fonoterápico em crianças respiradoras bucais entre 4 e
5 anos, sem características genéticas desfavoráveis, tem como finalidade dar
condições de estabelecer uma correta postura dos lábios e língua, e com a
manutenção destas condições, facilitar o desenvolvimento mais harmônico destas
estruturas (JABUR, 1996). Dentro de qualquer área, e, em especial, na área da
saúde, não há como acreditar que penas um profissional possa trabalhar de maneira
isolada e auto-suficiente. Na literatura, é possível encontrar várias pesquisas
enfatizando a importância do trabalho conjunto, que deve incluir profissionais de
diferentes áreas de atuação e que estejam integrados no propósito de beneficiar,
melhorando a qualidade de vida do paciente, que é o elemento mais importante
desse processo (MENDES; COSTA; NEMR, 2005). Na presente pesquisa, pode-se
67
constatar também que a maioria dos profissionais ainda confia no trabalho conjunto
para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial e
hábitos.
Quanto aos resultados da presente pesquisa, em relação à experiência do
tratamento interdisciplinar de respiradores bucais entre ortodontia e fonoaudiologia,
uma grande porcentagem (73,7%) mostrou-se satisfeita com as alterações após o
tratamento. Sabe-se, hoje, que o sucesso do tratamento dos pacientes portadores
de “distúrbios miofuncionais da face” está relacionado ao trabalho de uma equipe
interdisciplinar especializada e integrada. Nesta equipe, o ortodontista deverá atuar
na correção dos desvios do crescimento facial e dos distúrbios oclusais. O
fonoaudiólogo,
por
sua
vez,
deverá
procurar
restabelecer
as
funções
estomatognáticas. Estudos e pesquisas permitem concluir que existe uma estreita
relação entre as alterações morfológicas dento-alveolares e as alterações funcionais
do sistema estomatognático, considerando que estas alterações funcionais não são
corrigidas somente com a correção da morfologia do arco dentário. Isto significa que,
quando presentes, as alterações funcionais devem ser abordadas por condutas
terapêuticas específicas, após o tratamento ortodôntico. Depreende-se, portanto, a
importância do trabalho interdisciplinar, como conseqüência da evidente e estreita
relação entre a condição morfológica e a adaptação neuromuscular, evocando a
participação da fonoaudiologia, como coadjuvante da ortodontia, na obtenção da
estabilidade pós-tratamento ortodôntico. Observa-se, assim, a importância da
relação entre as duas áreas trabalhando em parceria. A fonoaudiologia, ao trabalhar
com a ortodontia, potencializa o processo corretivo da maloclusão, por valorizar a
tonicidade da musculatura periorbicular (APCD, 2008).
Entretanto, nesta pesquisa, quanto à colaboração dos indivíduos na interrelação entre as áreas, os profissionais verificaram uma porcentagem ainda muito
pequena do entendimento da necessidade de um tratamento conjunto para melhores
resultados. Observa-se, assim, uma grande resistência por parte dos pacientes.
Outro estudo realizado em Campo Grande (MS), utilizou 3 questionários distintos
entre si, porém inter-relacionados, com o propósito de também avaliar essa relação
interdisciplinar, e considerou os resultados positivos ou como dependentes da
colaboração do paciente, o que concorda com a literatura, que atribui resultados
satisfatórios à conscientização e cooperação do paciente, que deve realizar em casa
68
os exercícios propostos pelo profissional. Ainda consta que o tratamento
fonoaudiológico não deve ser encarado como uma obrigação, mas como uma
terapia que promoverá o restabelecimento de todo o sistema estomatognático. Há
relatos de caso com frustração do trabalho interdisciplinar, atribuindo o insucesso
justamente à dificuldade dos profissionais com relação à motivação e envolvimento
dos pacientes e familiares (AMARAL, 2006). Outro estudo realizado em Vitória-ES
com 100 profissionais de diversas áreas da saúde também citou como fator de
responsabilidade de insucesso a resistência dos pacientes e familiares em promover
mudanças de hábitos (SIPOLATTI; DADALTO, 2003).
No presente estudo, com relação à recidiva de tratamento, onde não houve
um trabalho conjunto, os profissionais atribuíram tal recidiva à falta da atuação
fonoaudiológica ou à ausência do tratamento conjunto. Outra causa de recidiva foi
justificada pela falta de acompanhamento fonoaudiológico após a alta.
Sobre os critérios relacionados à alta do paciente, um estudo realizado em
2006 verificou que 38,8% dos ortodontistas aguardam a alta fonoaudiológica para
conceder a alta ortodôntica, fato concordante com este estudo que obteve 57,9% de
profissionais que aguardam a alta fonoaudiológica em alguns casos e 31,6% que
aguardam a alta fonoaudiológica em todos os casos. Concorda-se que a correção
ortodôntica só poderá manter-se adequada, quando harmonizada com o equilíbrio
da musculatura do paciente. Assim, parece consenso na literatura que o ortodontista
deve aguardar a alta fonoaudiológica para a concessão da alta ortodôntica, já que a
estabilidade após a alta ortodôntica é obtida depois do restabelecimento do
equilíbrio muscular (AMARAL, 2006).
Considerando a questão das recidivas, um estudo avaliou o índice de recidiva
de deglutição atípica após os 3 anos a contar do final do tratamento, comparando
crianças submetidas à terapia miofuncional e mecânica, e outras submetidas apenas
á terapia mecânica. Concluíram que a associação das duas terapias, a funcional e a
mecânica, favoreceu as condições para mudanças da deglutição e posição de
repouso (PEREIRA; FELÍCIO, 2005). Há, na literatura, concordância de que a
abordagem interdisciplinar diminuiria os riscos de recidivas (FELÍCIO, 1999).
Considerando-se ainda a necessidade, não apenas da inter-relação entre os
profissionais, mas da manutenção do contato entre estes para melhor resolução e
controle dos casos em tratamento, além de procurar diminuir ou eliminar os riscos de
69
recidivas.
Diante do exposto e das limitações do presente estudo, em se tratando de um
estudo descritivo com uma amostra pequena e de um município apenas, verificou-se
a necessidade de um trabalho integrado entre a ortodontia e a fonoaudiologia, em
especial, nos indivíduos com respiração bucal, a fim de alcançar a reabilitação
morfológica e funcional.
70
7 CONCLUSÃO
Neste estudo, de acordo com a metodologia empregada e com os resultados
obtidos, pode-se concluir que:
1) Em relação à tomada de decisão clínica de tratamento em indivíduos com
respiração bucal, todos os ortodontistas do município de Passo Fundo-RS
pertencentes à amostra concordam haver necessidade da relação com os
fonoaudiólogos.
2) Na inter-relação entre as áreas profissionais, a maioria dos ortodontistas
concorda que o tratamento deva ser desenvolvido conjuntamente nos
problemas relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos.
3) Os ortodontistas do município tomam a decisão de tratamento de encaminhar
seus pacientes aos fonoaudiólogos, bem como acompanham o seu
tratamento, porém a maioria sente resistência, por parte dos pacientes, em
realizar o tratamento fonoaudiológico.
4) Com relação às características demográficas dos ortodontistas do município,
verificou-se que a maioria é do sexo feminino, com uma média de idade de 42
anos, sendo que a maioria possui apenas título de especialista e trabalha em
consultório particular.
71
REFERÊNCIAS
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Rio de Janeiro, v. 84, n. 5, p. 467-470. 2008.
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Acordo com o Modo Respiratório. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial,
Curitiba, v. 12, n. 62, p. 206-216, mar./abr. 2006.
AMARAL, A. K.; CARVALHO, M. M.; SILVA, H. J. Respiração Oral e suas Relações
com o Ronco Noturno e a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Jornal Brasileiro
de Fonoaudiologia, Curitiba, v. 5, n. 18, p. 60-2. 2004.
AMARAL, E. C. Inter-relação entre a odontologia e a fonoaudiologia na motricidade
orofacial. Revista CEFAC, São Paulo, v. 8, n. 3, p. 337-51, jul./set. 2006.
ANDRADE, E. M. F. et al. A influência do padrão respiratório no padrão craniofacial e
na morfologia mandibular: estudo cefalométrico. Ortodontia SPO, São Paulo, v. 38, n.
1, p. 17-21, jan./mar. 2005.
ANDRADE, F. V. et al. Alterações estruturais e de órgãos fonoarticulatórios e más
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78
APÊNDICES
Apêndice A
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
PESQUISADORA:
ORIENTADORA: Lilian Rigo
PROJETO:
Inter-relação entre a ortodontia e a fonoaudiologiaRúbia
no Vezaro Vanz
tratamento de indivíduos com respiração bucal.
Anamaria Estacia
PARTE 1
Informações gerais sobre o cirurgião-dentista
SEXO: 1. M( ) 2. F( )
IDADE ( ) anos
TEMPO DE FORMADO ( ) anos ( ) meses
FACULDADE EM QUE SE GRADUOU 1. ( ) particular 2. ( ) estadual 3. ( ) federal
ESTADO_____
QUAL A SUA FORMAÇÃO? 1. ( ) Especialista 2. ( ) Mestre 3. ( ) Doutor
TIPO DE TRABALHO: 1. ( ) público 2. ( ) particular 3. ( ) ambos
RENDA PESSOAL ___________ RENDA FAMILIAR______________salários mínimos.
PARTE 2
Você considera importante a inter-relação Ortodontia-Fonoaudiologia?
0. ( ) Não
1. ( ) Sim
Em que situações você vê a necessidade / possibilidade de um trabalho conjunto entre estas áreas?
0. ( ) Nenhuma
1. ( ) Linguagem (oral e escrita)
2. ( ) Motricidade orofacial ( musculatura e funções do sistema estomatognático)
3. ( ) Hábitos ( postura de língua inadequada, sucção digital, chupeta, respiração bucal)
4. ( ) Outra área fonoaudiológica ou ortodôntica
Qual..................................................................................................................................................................
Justifique a necessidade desta atuação em equipe.........................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Você costuma indicar pacientes para tratamento fonoaudiológico?
0. ( ) Não
1. ( ) Sim
As questões de n.º 2 a 8 só devem ser respondidas caso a resposta da pergunta n.° 1 seja SIM.
1. No caso específico de respiradores bucais, uma vez eliminadas as interferências físicas, você considera
importante a inter-relação orto/fono?
0. ( ) Não
1. ( ) Sim
2. De que forma acredita que a fonoaudiologia contribui para o tratamento destes
pacientes?............................................................................................................................................................
3. Qual a porcentagem de pacientes que você encaminha para tratamento fonoaudiológico?
0. ( ) Não indico
de 30%
1. ( ) Até 5%
2. ( ) De 6 a 10%
3. ( ) De 11 a 20%
4. ( ) De 20 a 30%
5. ( ) Mais
4. Quando faz a indicação ao paciente, sente resistência do mesmo em realizar o tratamento fonoaudiológico?
0. ( ) Não
1. ( ) Sim
5. Nas situações que realizou encaminhamentos para tratamento fonoaudiológico, como considerou os
resultados?
0. ( ) Sem alterações
1. ( ) Poucas alterações
2. ( ) Satisfatórios
6. Considerando que estes resultados dependem da colaboração do paciente, que porcentagem de pacientes
79
você julgaria colaboradores?
( ) Mais de 30%
1. ( ) Até 5%
2. ( ) De 6 a 10%
3. ( ) De 11 a 20%
4. ( ) De 20 30%
5..
7. Quando da realização dos encaminhamentos, você procura manter contato com o fonoaudiólogo durante o
tratamento?
0. ( ) Não
1. ( ) Sim
8. Nos casos em tratamento fonoaudiológico, você aguarda a alta deste para dar a alta ortodôntica?
0. ( ) Nunca
1. ( ) Em alguns casos %........................
2. ( ) Sim, em 100% dos casos
9. Nos casos de tratamentos com recidivas, você atribuiria tal conseqüência à falta do tratamento
fonoaudiológico conjunto?
0. ( ) Nunca
1. ( ) Em alguns casos %........................
2. ( ) Sim, em 100% dos casos
10. Nos casos de tratamento conjunto, após alta deste, você atribuiria as recidivas à falta de acompanhamento
do fonoaudiólogo?
0. ( ) Nunca
1. ( ) Em alguns casos %........................
2. ( ) Sim, em 100% dos casos
80
Apêndice B
Aprovação do Comitê de Ética em pesquisa
81
Apêndice C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado (a) Colega,
Estou realizando um estudo que aborda o tema maloclusão e respiração bucal, com ênfase
na possibilidade de se estabelecer um tratamento interdisciplinar para sua melhor resolução, cujo
título é: “Inter-relação entre a ortodontia e a fonoaudiologia no tratamento de indivíduos com
respiração bucal.”. Para isso, desejo obter maior conhecimento, junto aos profissionais envolvidos
(ortodontistas), para discutir as possibilidades de estabelecer a interdisciplinariedade para o
tratamento. Desde já, coloco-me à disposição para qualquer esclarecimento.
O Projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos
da Faculdade Ingá-Uningá.
Se o Senhor (a) quiser colaborar com esta pesquisa, que será minha monografia, apenas terá
de responder ao questionário em anexo, que já está impresso como carta-resposta no verso (sem
custo), assinar este termo, dobrar e colocar dentro da carta-resposta e enviá-los para o endereço de
devolução preenchido como pessoa física “Rúbia Vezaro Vanz” para facilitar a coleta dos
questionários, ou responder por e-mail, caso seja de maior praticidade, através do envio dos
documentos escaneados para o endereço: [email protected].
A sua participação não é obrigatória, mas, se decidir participar, seu nome ou qualquer outra
identificação não constarão na pesquisa. Apenas utilizaremos as informações relatadas no
questionário da pesquisa. Fone: (54) 3531-1214 (à noite) ou (54) 3531-1493 (horário comercial)
Terminado este estudo, os resultados, que são de nossa inteira responsabilidade, estarão à
sua disposição, assim como também estaremos para esclarecer dúvidas sobre a pesquisa, garantido
sigilo absoluto quanto aos dados informados pelos voluntários que participarão da pesquisa.
Se for necessário, favor entrar em contato:
Nome da Professora Orientadora: Lilian Rigo
Endereço da Professora Orientadora: Av. Major João Schell, 1121
Passo Fundo-RS
CEP. 99020-020
Fone: 99270441
Desde já, agradecemos por sua colaboração.
Atenciosamente,
82
_______________________________________________________________
Rúbia Vezaro Vanz (aluna)
CRO/RS: 16257
_______________________________________________________________
Lilian Rigo (orientadora)
CRO/RS: 8121
Para ser preenchido pelo profissional pesquisado:
Declaro que concordo em participar da pesquisa da Dra. Rúbia Vezaro Vanz, por livre e
espontânea vontade, sem qualquer despesa de minha parte e sem qualquer tipo de pagamento por
minha participação.
CRO:___________________________________
Titulação:__________________________________