INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Larissa Santana Arantes Elias Alves
RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA CAD/CAM: OTIMIZANDO A REABILITAÇÃO
ORAL
GOIÂNIA
2014
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Larissa Santana Arantes Elias Alves
RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA CAD/CAM: OTIMIZANDO A REABILITAÇÃO
ORAL
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Prótese Dentária do Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE, NÚCLEO II - GOIÂNIA, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
Orientador: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva
GOIÂNIA
2014
Instituto de Ciências da Saúde
FUNORTE, NÚCLEO II – GOIÂNIA
Programa de Especialização em Ortodontia
Larissa Santana Arantes Elias Alves
RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA CAD/CAM: OTIMIZANDO A REABILITAÇÃO
ORAL
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Prótese Dentária do Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE, NÚCLEO II - GOIÂNIA, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
Orientador: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva
Aprovado em: ____ / ____ / ________
BANCA EXAMINADORA
Membros:
________________________________________
Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva
________________________________________
Prof. Francis Lima
________________________________________
Prof. Dr. ou Ms. Nome
Dedico este trabalho a quatro pessoas fundamentais em minha vida: meus pais,
Esdras e Marlene, que são minha base, minha fortaleza; a minha irmã, Natália, uma
amiga acima de tudo; e ao meu esposo, Luiz Carlos, exemplo de companheirismo e
força quando eu mais precisei. A vocês, meu muito obrigado!
AGRADECIMENTOS
À Deus, que é o responsável por tudo o que acontece em minha vida e por ter me
dado força para chegar até aqui.
Ao Instituto Lenza por me acolher nesse ambiente tão propício ao ensino e
aprendizado.
Aos professores do curso, Francis, Christian, André e Junio, pelos ensinamentos
proporcionados nestes dois anos de curso.
Aos colegas de curso, em especial a Juliana, minha dupla dinâmica, que apesar de
todos os contratempos, funcionou muito bem e com a qual quero manter a amizade
e o contato; à Lívia, por uma amizade construída nesses dois anos e que quero levar
para a minha vida e convívio, pois me ajudou bastante quando precisei; e à Luceia
pelo exemplo de profissional e mãe que és.
À minha paciente Maria Rita pela confiança, paciência e generosidade.
As minhas amigas da Clínica Orthos, Catiucia, Raquel, Juliany e Jacqueline, que
foram fundamentais para que eu fizesse o curso com mais tranqüilidade e empenho.
As funcionárias do Instituto Lenza, Keila, Keice, Keilinha, por serem sempre gentis e
solícitas.
Bom mesmo é ir à luta com determinação,
abraçar a vida com paixão, perder com classe
e vencer com ousadia, por que o mundo
pertence a quem se atreve. E a vida é muito
bela para ser insignificante!
(Charles Chaplin)
RESUMO
O sucesso em um tratamento reabilitador depende diretamente da fase da
provisionalização, para promover proteção aos tecidos dentários através da
prevenção de injúrias térmicas, físicas e mecânicas ao dente preparado. Esta etapa
fornece informações importantes funcionais e estéticas e, portanto, o clínico deve
oferecer restaurações provisórias com características ideais. Atualmente, existem
vários materiais disponíveis para fabricação de restaurações provisórias, dentre
estas, as mais utilizadas são as resinas acrílicas de polimetilmetacrilato (PMMA) e
as resinas bis-acrílicas. Estes materiais são utilizados tanto para técnica direta
(consultório) ou indireta (laboratório). Várias pesquisas têm demonstrado que as
resinas de PMMA e o método indireto apresentam melhores propriedades
mecânicas e estéticas, sendo que no método indireto, as restaurações realizadas
por CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing) exibem
padrão industrial de fabricação. As restaurações provisórias feitas através da
tecnologia CAD/CAM podem utilizar os polímeros de alta densidade e reticulado de
PMMA ou compósitos. Os polímeros de alta densidade, por serem fabricados em
condições industriais, não apresentam bolhas e porosidades e têm propriedades
mecânicas de resistência e desgaste superiores aos outros materiais. Estes podem
ser utilizados em casos de extensas reabilitações onde a fase de provisórios será
longa e com espessuras e desgastes mínimos. Este trabalho tem como objetivo
apresentar uma revisão de literatura sobre a provisionalização em reabilitação oral,
com foco nas restaurações provisórias fabricadas com polímeros de alta densidade
e a tecnologia CAD/CAM.
Palavras-chave: Restauração dentária temporária. Polimetilmetacrilato. CAD-CAM.
Polímeros. Reabilitação bucal.
ABSTRACT
Success in a rehabilitation treatment depends directly on the stage of
provisionalization to promote protection of dental tissues by preventing thermal,
physical and mechanical injuries to the prepared tooth. This step provides functional
and aesthetic important information and therefore the clinician should offer
provisional restorations with ideal characteristics. Currently, there are several
materials available for fabrication of provisional restorations, among these, the most
used are acrylic resins polymethylmethacrylate (PMMA) and bis- acrylic resins.
These materials are used for either direct (office) or indirect (Lab) technique. Several
researches have shown that PMMA resins and indirect method have better
mechanical and aesthetic properties, and the indirect method, the restorations made
by CAD/CAM (computer- aided design/computer-aided manufacturing) industry
standard display manufacturing. The provisional restorations made by CAD / CAM
technology can utilize high-density polymers and cross-linked PMMA or composite.
High-density polymers are manufactured under industrial conditions and do not show
blisters and porosity and have mechanical properties superior strength and wear to
other materials. These may be used in cases where extensive rehabilitation phase
will be long-term provisional and minimum thicknesses and wear. This work aims to
present a review of literature on provisionalization in oral rehabilitation, focusing on
provisional restorations fabricated with high-density polymers and CAD/CAM
technology.
Keywords: Temporary dental restoration. Polymethylmethacrylate. CAD-CAM.
Polymers. Oral rehabilitation
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Visão geral dos polímeros de alta densidade para CAD/CAM.................33
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Aspecto gengival ao redor da coroa total provisória 7 dias após sua
cimentação
(resposta
biológica
favorável)...................................................................................................20
Figura
2:Aspecto
oclusal
e
de
contatos
proximais
da
coroa
total
provisória.................................................................................................20
Figura 3: Resina bisacrilica sendo inserida em uma muralha pré-fabricada para a
confecção
de
restaurações
provisórias.................................................................................................22
Figura 4: Restaurações provisórias fabricadas pela técnica da moldagem prévia e
com
a
resina
bisacrílica
na
região
dos
dentes
11
e
21.................................................................................................................23
Figura 5: Vista oclusal de um modelo de maxila digitalizado.....................................26
Figura 6: Vista oclusal de um modelo de mandíbula digitalizado..............................26
Figura 7: Restaurações desenhadas nos dentes maxilares através do software do
sistema CAD/CAM.....................................................................................27
Figura 8: Visão lateral de restauração no dente 21 sem a necessidade de preparos
prévios e término supra-gengival................................................................28
Figura 9: Restauração provisória parcial do dente 45 fabricada de polímero de alta
densidade e CAD/CAM...............................................................................31
Figura 10: Vista oclusal das restaurações em maxila com polímeros de alta
densidade....................................................................................................31
Figura 11: Restaurações provisórias de polímeros de alta densidade cimentadas...32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BIS-GMA
Bisfenol Glicidil Metacrilato
CAD/CAM
Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing
HEMA
Hidroxietil Metacrilato
PEMA
Polietilmetacrilato
PMMA
Polimetilmetacrilato
RAAQ
Resina Acrílica Ativada Quimicamente
RAAT
Resina Acrílica Ativada Termicamente
UDMA
Uretano Dimetacrilato
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 13
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................................. 15
2.1 CARACTERÍSTICAS IDEIAIS DAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS.........................15
2.2 MATERIAIS PARA FABRICAÇÃO DE RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS.....................17
2.2.1 Resinas Acrílicas...........................................................................................................18
2.2.2 Resinas Bis-Acrílicas.....................................................................................................21
2.3 TÉCNICAS DE FABRICAÇÃO DE RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS E O CAD/CAM..24
2.4 RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS DE POLÍMEROS DE ALTA DENSIDADE EM
CAD/CAM...............................................................................................................................29
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................................. 35
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 36
13
1 INTRODUÇÃO
Prótese ou restauração provisória, de acordo com o Glossário de Termos em
Prótese Dentária, é uma prótese dentária ou maxilofacial, fixa ou removível,
desenhada para obter estética, estabilidade e/ou função por um período de tempo
limitado, após, no qual, é substituído por uma prótese dentária ou maxilofacial
definitiva [1].
A prótese dentária provisória tem como foco principal a proteção pulpar e a
saúde periodontal [2,3,4,5,6], protegendo os tecidos contra irritações de ordem
térmica, microbiana e química [2]. Dessa forma, em prótese dentária é
imprescindível o uso de próteses provisórias imediatamente após o preparo de
dentes pilares [2,3,4,5,7].
Adicionalmente, a prótese provisória evita a extrusão e o deslocamento dos
dentes pilares, estabiliza a posição e a relação maxilo-mandibular, promove um perfil
de emergência adequado, permite fazer uma avaliação dos procedimentos de
higiene e possibilita conforto e satisfação estética para o paciente [2,3,4,5,6,7].
Geralmente,
as
próteses
provisórias
desempenham
uma
importante
ferramenta de diagnóstico e avaliação contínua do plano de tratamento [4,6,7] como,
por exemplo, uma estimativa do comportamento do tecido mole [7]. Em colaboração
com o paciente, é possível o ajuste de algumas variáveis para se obter o melhor
resultado do tratamento proposto [4,7].
A seleção do material provisório deve ser baseada em suas propriedades
mecânicas, físicas e propriedades de manuseio [4], o qual deve apresentar
resistência para suportar as forças da mastigação, ser compatível com os tecidos
moles, estética agradável, estabilidade dimensional e facilidade de reparo [2,4]. Os
materiais mais comumente utilizados são os vários tipos de resina acrílica como:
resina de polimetilmetacrilato (PMMA), resina de polietilmetacrilato (PEMA), resina
de polivinilmetacrilato, resina bis-acrílica e dimetacrilatos polimerizados por luz
visível [4]. Com relação às técnicas de fabricação das próteses provisórias, elas são
divididas em diretas ou indiretas e consistem, principalmente, na técnica da resina
14
esculpida, na técnica da moldagem prévia, na técnica da faceta estética préfabricada e na técnica de provisórios prensados [2,5].
Neste contexto, novas tecnologias e materiais inovadores como os polímeros
de alta densidade oferecem novas possibilidades de tratamento [7,8,9]. Os
polímeros de alta densidade baseados em uma rede altamente condensada de
PMMA ou compósito foram desenvolvidos para utilização da tecnologia CAD/CAM
(computer-aided-design/computer-aided-manufacturing) [7,8,9].
Devido a sua fabricação industrial, as restaurações baseadas em polímeros
de
alta
densidade
apresentam
propriedades
físicas
aumentadas
quando
comparadas com restaurações provisórias fabricadas diretamente no consultório ou
no laboratório dentário [7,8,9] e são utilizados parâmetros padronizados de alta
temperatura e pressão [10]. Os parâmetros de polimerização são fundamentais para
as propriedades mecânicas [7,9]. Portanto, a microestrutura e as propriedades
mecânicas dos blocos de polímeros exibem qualidade constante, uma vez que as
próteses produzidas convencionalmente podem ser altamente afetadas pelo
operador [7,9,10].
Além disso, na construção da reabilitação definitiva, os dados obtidos na
preparação do provisório podem ser utilizados na estrutura da restauração final
[7,9,10]. As restaurações provisórias fabricadas com polímeros de PMMA
apresentam várias indicações, principalmente para o uso a longo prazo, devido as
excelentes propriedades mecânicas, como em casos de remodelação tecidual
[tecido periodontal) [7] e em situações de desgaste dentário severo sem a
necessidade de preparo dentário prévio [9].
O objetivo desta monografia é apresentar uma revisão de literatura sobre
provisionalização em reabilitação oral com ênfase nas restaurações provisórias
fabricadas utilizando o polímero de alta densidade de PMMA ou compósito e a
tecnologia CAD/CAM.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CARACTERÍSTICAS IDEAIS DAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS
As restaurações provisórias têm como principal objetivo a proteção do
complexo dentino-pulpar e do tecido periodontal após a realização dos preparos
dentais
[11,12].
Para
isto,
é
necessário
que
os
provisórios
apresentem
características ideais para evitar danos aos tecidos dentários [13].
Uma característica a ser levada em consideração é a adaptação da prótese
provisória para a recuperação e proteção do complexo dentino-pulpar e manutenção
da arquitetura sadia do tecido periodontal [12,14,15,16,17]. A desadaptação
marginal de qualquer restauração pode levar a eventos de microinfiltração marginal,
hipersensibilidade, cárie secundária, inflamação pulpar e dano periodontal por meia
da instalação de um processo inflamatório [14,15,16]. Durante a confecção da
prótese provisória é importante observar o contorno da prótese através de um
controle axial adequado, o qual promoverá a estímulo dos tecidos pelos alimentos,
facilitará a autolimpeza e a acomodação dos tecidos em sua posição natural
[2,12,14,18].
O contorno da restauração provisória deve respeitar e reproduzir dois
aspectos importantes: o perfil de emergência e a extensão da ameia interproximal
[16,19,20]. O perfil de emergência tem como objetivo propiciar um posicionamento
harmonioso do tecido gengival sobre o contorno externo marginal da restauração,
sendo que o excesso de contorno pode promover ulceração no epitélio sulcular,
recessão
gengival,
inflamação
marginal
e
injúria
à
junção
epitelial
[2,12,14,15,16,18,19,20]. O sobrecontorno facilita o acúmulo de placa, inflamação,
sangramento e dor [2,16,20] ao passo que o subcontorno pode causar acúmulo de
alimentos, trauma mecânico causado pela escova dental e/ou alimentos fibrosos,
provocando inflamação do tecido gengival com formação de tecido de granulação
[2,16,20].
16
Com relação à forma e extensão da ameia interproximal, esta deve prover
espaço para a papila proximal sem compressão desta, sendo que a pressão na
papila causa alterações histológicas por meio da ocorrência de inflamação e lesão
periodontal [16]. As áreas de contato proximal devem ser respeitadas, pois previne a
migração dos dentes, impede o acúmulo de alimentos, protegem a papila interdental
e facilita a higienização pelo paciente [2,16].
O correto restabelecimento do contato oclusal evita a extrusão dos dentes
suporte ou antagonista através de uma anatomia oclusal básica que proporciona
melhor trituração dos alimentos [12,21,22]. Nesta etapa também é importante
observar alguns requisitos no que diz respeito à oclusão, como a relação maxilomandibular, de preferência em relação cêntrica (RC); os contatos oclusais uniformes;
a guia anterior; a dimensão vertical correta; bem como a liberdade nos movimentos
excursivos mandibulares, possibilitando conforto ao paciente e prevenindo o
deslocamento da coroa provisória [2,15,22,16,23].
De forma geral, as restaurações provisórias devem apresentar forma e
tamanhos adequados e harmonia de cor, propiciando conforto, estética e, portanto, a
satisfação do paciente e adesão ao tratamento proposto [2,15]. Além disso, a
superfície do provisório deve estar regularizada e polida, reduzindo o acúmulo de
alimentos, alterações dos tecidos, facilitando a higienização e conforto [2,24].
Porém, para se conseguir todas essas características ideais é imperativo que
as restaurações provisórias apresentem suficiente espessura e resistência para
suportar as forças normais de mastigação sem deformações ou fraturas [2,12,21,22].
Portanto, é importante que a escolha do material e da técnica a serem utilizadas
sejam feitas corretamente, de acordo com os objetivos de cada caso.
17
2.2 MATERIAIS PARA FABRICAÇÃO DE RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS
As restaurações provisórias devem preencher alguns requisitos biológicos,
mecânicos e estéticos [6], sendo que a escolha do material adequado é de grande
importância. Os materiais e as técnicas escolhidas são dependentes das variáveis e
requerimentos do tratamento, sendo que nenhum material é aceitável para todas as
condições clínicas [12]. A seleção do material é influenciada por propriedades
mecânicas, físicas, de manuseio, bem como de biocompatibilidade [12,14]. Devem
ser levados em consideração os pontos fortes e as fragilidades de cada material e
também a experiência e preferência pessoal do profissional [12].
De acordo com a sua composição química os materiais provisórios podem ser
divididos em duas categorias [6,11,12,25]: resinas acrílicas de metacrilato e os
compósitos de Bis-acril e Bis-GMA. As principais resinas utilizadas na Odontologia
são baseadas nos metacrilatos, principalmente o metacrilato de metila [26].
Os metacrilatos apresentam a sua estrutura molecular em forma de
polímeros. O polímero é formado a partir de um grande número de moléculas
conhecidas como monômeros, através do processo de polimerização [26].
Na odontologia, a introdução dos polímeros acrílicos ocorreu no final da
década de 1940 e inicio da década de 1950 [12,26] e obteve grande aceitação
devido a técnica de fabricação simplificada, além de serem estéticos e econômicos
[26].
A polimerização dos polímeros pode ser através de dois processos: por
adição ou condensação, sendo mais comum o da adição [26]. Na técnica de
polimerização por adição, os monômeros são ativados um de cada vez e
adicionados juntos em seqüência, se tornando parte de um centro ativo [26]. Para
que a reação ocorra é necessária uma fonte de radicais livres [11,26]. Os radicais
livres podem ser gerados pela ativação de moléculas produtoras de radicais, usando
um reagente secundário, tais como a luz ultravioleta, a luz visível e o calor,
considerados como iniciadores da reação química [11,26]. O iniciador mais comum é
18
o peróxido de benzoíla [11]. Portanto, os processos de polimerização são ativados
por três fontes de energia: calor, química e luz [11,26].
2.2.1 Resinas Acrílicas
As resinas acrílicas são derivadas do etileno e contém um grupo vinílico (C=C-). Há dois tipos de resinas acrílicas para uso odontológico: o derivado do ácido
acrílico e outro do ácido metacrílico [26]. As resinas mais comuns são as resinas
acrílicas de metacrilato que são divididas em polimetil (PMMA), polietil (PEMA) e
polivinil metacrilatos (como o butilmetacrilato e o viniletilmetacrilato) [6], sendo que
as de PMMA e PEMA são mais utilizadas [6] e as PEMA apresentam propriedades
inferiores [12].
A composição da resina acrílica é disponibilizada em componentes na forma
de pó e líquido. O pó é constituído de esferas pré-polimerizadas de poli (metacrilato
de metila) e uma pequena quantidade de peróxido de benzoíla (iniciador); já o
líquido apresenta o metacrilato de metila não polimerizado com pequenas
quantidades de hidroquinona (inibidor) [11,12,26,27].
Para que o acrílico apresente características ideais é necessário seguir a
proporção correta de polímero e monômero, 3:1 em volume ou 2:1 em peso, sempre
vertendo o pó no líquido, no qual a contração volumétrica pode ser limitada a
aproximadamente 6% [26].
A polimerização nas resinas acrílicas é uma reação exotérmica e
apresenta cinco fases [26]:
1-
Arenosa: pouca ou nenhuma reação ocorre no nível molecular.
Consistência “áspera” ou “granulada”;
2-
Fibrilar: o monômero ataca individualmente a superfície das
pérolas poliméricas e apresenta-se como uma “massa grudenta” devido a
formação de “fibrilas”;
19
3-
Plástica: aumento do número de cadeias poliméricas na reação.
Comporta-se como uma massa plástica, que não é mais grudenta e pode ser
modelada;
4-
evaporação
Borrachóide ou elástica:
e
por
sua
maior
o monômero é dissipado por
penetração
nas
pérolas
poliméricas
remanescente. A massa se recupera quando comprimida ou estirada, mas
não pode ser modelada;
5-
Denso: a mistura torna-se rígida.
Com relação a polimerização, as resinas acrílicas podem ser divididas em:
resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ), resina acrílica ativada por luz, resina
acrílica ativada termicamente (RAAT) e resina acrílica ativada quimicamente e por
luz (dual) [12,26]. As resinas ativadas termicamente apresentam maior grau de
conversão dos monômeros com menor quantidade de monômeros residuais, maior
biocompatibilidade, maior resistência mecânica e ao desgaste, bem como maior
estabilidade de cor, quando comparadas com as resina quimicamente ativadas [26].
As resinas acrílicas apresentam boas propriedades físicas e mecânicas, tanto
em restaurações provisórias unitárias como próteses fixas de 3 elementos ou mais
[12]. Porém, devido a reação exotérmica de polimerização, as resinas acrílicas
geram uma grande quantidade de calor nos tecidos dentários durante sua
confecção; bem como podem provocar reação de hipersensibilidade ao monômero
residual que permanece após a polimeirzação final [12].
Nas figuras 1 e 2 é possível observar restauração provisória total de resina
acrílica, no qual é possível observar o respeito com as estruturas dentárias.
20
Figura 1: Aspecto gengival ao redor da coroa total provisória 7 dias após sua cimentação (resposta
biológica favorável). Retirado de LIMA, F. Prótese dentária: fundamentos e técnicas, reabilitação oral
para todos. 2. ed., Florianópolis: Ponto, 2011, 368 p.
Figura 2: Aspecto oclusal e de contatos proximais da coroa total provisória. Retirado de LIMA, F.
Prótese dentária: fundamentos e técnicas, reabilitação oral para todos. 2. ed., Florianópolis: Ponto,
2011, 368 p.
21
2.2.2 Resinas Bis-Acrílicas
A outra categoria de materiais para confecção de restaurações provisórias é a
dos compósitos, que envolve uma ampla variedade de categoria, pois quimicamente
compreendem uma combinação de dois ou mais tipos de materiais [12]. A mais
comum é a resina bisacrílica, um material hidrofóbico que é similar ao bis-GMA, e
quando é misturada com partículas inorgânicas e radiopacas se torna semelhante às
resinas compostas [12,27].
Um dos primeiros metacrilatos multifuncionais usados na odontologia foi a
resina de Bowen, ou Bis-GMA (Bisfenol Glicidil Metacrilato), que é extremamente
viscosa [26,27]. Várias pesquisas têm sido desenvolvidas com o intuito de reduzir a
viscosidade e aumentar o grau de conversão como: uretano dimetacrilato (UDMA) e
poli (ácido acrílico) com adição do hidroxietil metacrilato (HEMA) [26].
As resinas bisacrílicas usam uma variedade de monômeros multifuncionais de
resinas acrílicas que produzem uma ligação cruzada de alta densidade durante a
polimerização
[12].
Podem
ser
divididas
quanto
à
polimerização
em:
autopolimerizável, dual (auto/luz visível) e polimerização por luz visível. Apresentam
três estágios de polimerização: a primeira fase é a transição da pasta “flow” que se
adapta ao dente preparado e começa a se tornar elástica em 60-75 segundos; a
segunda fase, durante 4 minutos, é uma reação de polimerização reticulada que
possibilita uma alta resistência à compressão; e a fase final permite a resina a
alcançar a dureza final no tempo de 5 minutos após a mistura inicial [27,28,29].
Diferentemente das resinas acrílicas de PMMA que apresentam contração de
polimerização de 6%, os compósitos apresentam apoximadamente em torno de 1 a
2% de contração volumétrica [12,27]
Atualmente, a maioria são disponíveis com um sistema de auto-mistura
[12,27] como observado na figura 3.
22
Figura 3: Resina bisacrilica sendo inserida em uma muralha pré-fabricada para a confecção
de restaurações provisórias. Caso cedido pelo prof. Francis Lima.
Apresentam como vantagens: facilidade de manipulação, baixa reação
exotérmica e contração de polimerização diminuída [14,27]; entretanto são caros
[12] e freqüentemente as restaurações fraturam sob cargas mastigatórias e possuem
uma superfície de polimento insatisfatória [14]. Apesar das resinas bisacrilicas serem
compatíveis com outros materiais o seu reparo é difícil [12]. Koumjian e Nimmo
(1990) demostraram que a força transversa diminui em 85% após o reparo de
materiais a base de compósitos [12], corroborando o fato de que este material não
possui boas características de reparo.
Com relação às propriedades mecânicas e físicas da resina bisacrílica a
literatura se mostra controversa. Ireland e colaboradores (1998)[30] e Gujjari e
colaboradores (2013)[25] mostraram que a resina bisacrilica exibe altos valores de
módulos de elasticidade flexural e de ruptura nas primeiras 24 horas, mas exibem
uma grande diminuição desses valores ao longo do tempo, sendo corroborado pelos
achados de Diaz-Arnold e colaboradores (1999)[31] que relataram um decréscimo
geral na microdureza para 2 de 3 materiais dos compósitos testados. Foi observado,
também, que a microdureza da resina bisacrílica obteve um maior valor quando
comparado com o PMMA [31,32], diferente do que foi encontrado por Yilmaz e
Baydas (2007)[13]. Strassler e colaboradores (2007)[29] relataram que a resina
bisacrílica apresenta propriedades melhores que o PMMA, porém são indicadas
somente para restaurações provisórias unitárias [6,28,29]. A figura 4 mostra
restaurações provisórias confeccionadas com a resina bisacrílica.
23
Figura 4: Restaurações provisórias fabricadas pela técnica da moldagem prévia e com a resina
bisacrílica na região dos dentes 11 e 21. Caso cedido pelo prof. Francis Lima.
Gujjari e colaboradores (2013)[25] avaliaram a estabilidade de cor das resinas
bisacrílicas e das resinas acrílicas de PMMA e observaram que as resinas de PMMA
apresentam maior estabilidade de cor, pois as resinas bisacrílicas são mais polares
e absorvem maior quantidade de fluidos.
Há mais de 30 anos, com o intuito de melhorar as propriedades mecânicas e
físicas dos materiais a base de PMMA e bisacrílica, tem sido investigada a
incorporação
de
fibras
nestes
materiais
como
componente
de
reforço
[14,17,29,33,34]. A efetividade do componente de reforço é dependente de vários
fatores: a resina usada; a quantidade de fibras na matriz da resina; comprimento da
fibra; orientação da fibra; adesão da fibra à matriz polimérica; e o grau de
impregnação das fibras com a resina [14,17,35]. Vários estudos mostraram uma
melhora das propriedades das resinas reforçadas com fibras [14,17,34], sendo que a
posição e orientação das fibras de reforço influencia diretamente nas propriedades
mecânicas [17,34,35] .
Os compósitos reforçados com fibras apresentam melhor adesão, boa
estética e maior rigidez fisiológica, porém tem como desvantagem a presença de
fratura ou delaminação por falha em áreas de alto stress [35]. O reforço com fibras
melhora a resistência mecânica, bem como a força transversa, resistência tensional,
e resistência de impacto [32].
24
Atualmente, com as novas tecnologias e os materiais inovadores, foram
desenvolvidos blocos de polímeros de alta densidade baseado em PMMA ou
compósitos para tecnologia CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided
manufacturing),
proporcionando
restaurações
provisórias
que
apresentam
propriedades físicas e mecânicas aumentadas [7,9,10,36,37,38].
2.3 TÉCNICAS DE FABRICAÇÃO DE RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS E O
CAD/CAM
As restaurações provisórias são geralmente fabricadas usando duas técnicas:
fabricação personalizada ou fabricação com materiais pré-fabricados. Pode ser
direta (consultório), indireta (laboratório) ou direta/indireta (“casca de ovo” ou
técnicas da faceta) [12,24,39].
A técnica direta é feita diretamente na boca do paciente e apresenta como
vantagem a facilidade de fabricação [24], porém pode apresentar um dano ao tecido
pulpar devido ao aumento de temperatura, bem como causar reações alérgicas ao
monômero residual [5,12]. A fabricação direta resulta em restaurações provisórias
que são não-homogêneas, porosas, quebradiças e apresenta estabilidade e
biocompatibilidade a longo prazo diminuída e descoloração prematura [4,39]. De
acordo com Alt e colaboradores (2011)[40], o método direto apresenta várias
deficiências que a afetam a força mecânica, textura de superfície e precisão de
margem, devido, por exemplo, a incorporação de bolhas; sendo que a resistência
flexural é baixa logo após a fabricação [5,11,40].
Fatores como temperatura, pressão e ambiente de polimerização (ar/água)
influenciam a polimerização e características da restauração provisória. O processo
laboratorial indireto, por ser sob condições controladas de pressão e temperatura,
resulta em materiais que são mais densos e fortes, mais resistentes ao desgaste,
com maior estabilidade de cor e mais resistente a fratura, diferentemente dos
materiais produzidos pela forma direta [4,5,12,14]. Dessa forma, o método indireto
apresenta como vantagens: evitar a exposição do paciente às propriedades
25
adversas da resina acrílica; otimizar as propriedades dos provisórios; e realizar
mudanças de contorno e oclusais [4,5,12].
Quando se compara as características mecânicas e físicas entre as
restaurações provisórias realizadas por diferentes técnicas é possível observar que
o tempo de desgaste dessas restaurações depende da técnica e do material
utilizado [39]. Na técnica direta, o tempo de desgaste é em torno de 1 a 3 meses; na
técnica direta-indireta (técnica da faceta) é de 6 meses; e na técnica indireta é de
mais de 2 anos [39].
Com o advento de novas tecnologias, como o CAD/CAM, surgiu a
possibilidade de se obter restaurações com melhores características físicas e
mecânicas. A primeira restauração de CAD/CAM foi realizada a primeira vez em
1985 com o CEREC de uma unidade (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim,
Germany) e foi feita com um bloco pré-fabricado de cerâmica [41,42,43].
O sistema CAD/CAM é baseado no conceito de planejamento e produção
auxiliados por um computador e necessitam de três componentes diferentes: 1.
Aparelho para digitalização (escâner); 2. Software de processamento; 3. Tecnologia
de produção [44,45]. O escâner é um dispositivo de captação de dados que registra
de forma tridimensional a forma das estruturas orais e as transforma em dados que
serão lidos pelos softwares; os dados podem ser obtidos escaneando um modelo
obtido de forma convencional ou o escaneamento pode ser realizado através de
câmera intra-oral [44,45]. As figuras 5 e 6 apresentam uma visão dos modelos
escaneados e digitalizados.
26
Figura 5: Vista oclusal de um modelo de maxila digitalizado. Retirada do artigo GUTH, JF. et al.
Treatment concept with CAD/CAM-fabricated high-density polymer temporary restorations. Journal of
Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5, p. 310-318, 2012.
Figura 6: Vista oclusal de um modelo de mandíbula digitalizado. Retirada do artigo GUTH, JF. et al.
Treatment concept with CAD/CAM-fabricated high-density polymer temporary restorations. Journal of
Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5, p. 310-318, 2012.
O software de construção ou planejamento é responsável pelo desenho da
restauração, estando disponíveis CAD especiais, para construir infra-estruturas ou
27
para construir as restaurações indiretas parciais, coroas, inlays, pontes adesivas e
coroas telescópicas [44,45], como pode ser observado nas figuras 7 e 8 . Com
relação aos equipamentos de produção ou fabricação, eles se diferenciam pelo
número de eixos de usinagem, sendo encontrados com três, quatro ou cinco eixos
[44,45].
Figura 7: Restaurações desenhadas nos dentes maxilares através do software do sistema CAD/CAM.
Retirada do artigo GUTH, JF. et al. Treatment concept with CAD/CAM-fabricated high-density polymer
temporary restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5, p. 310-318, 2012.
28
Figura 8: Visão lateral de restauração no dente 21 sem a necessidade de preparos prévios e término
supra-gengival. Retirada do artigo GUTH, JF. et al. Treatment concept with CAD/CAM-fabricated highdensity polymer temporary restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5,
p. 310-318, 2012.
A técnica de restaurações geradas por sistemas CAD/CAM representam um
aumento da qualidade e reprodutibilidade, onde a construção e a produção são
feitas com o auxílio de um computador [44,46]. São fresadas restaurações mais
acuradas em termos de forma anatômica, adaptação marginal e contatos oclusais e
interproximais [43].
Portanto, a tecnologia CAD/CAM apresenta como vantagens: aumento da
qualidade devido à padronização dos processos de fabricação; eficiência no controle
de qualidade [46]; aumento na produtividade; aumento da competitividade e novos
materiais. Como desvantagens podem citar a necessidade de alto investimento e
limitações de indicação devido aos softwares e procedimentos de produção [44].
Existem diferentes formas de produção das restaurações CAD/CAM, que
depende da localização física dos componentes dos sistemas: 1. Fabricação em
consultório; 2. Fabricação em laboratório de prótese; 3. Fabricação em centros de
produção [44].
29
Para a fabricação de restaurações com o sistema CAD/CAM, vários materiais
podem ser utilizados, como: [44]:
- metais: titânio, ligas a base de titânio e ligas de cromo-cobalto (CoCr), como
por exemplo o Coron e o Everest Bio T-blank;
- cerâmicas vítreas: blocos monocromáticos ou com diferentes variações de
cor. Destaque para as cerâmicas ricas em dissilicato de lítio (Ivoclar)
- cerâmicas infiltradas: são processadas em um estado poroso e finalizadas
com a infiltração do lântano vítreo, como no caso do Sistema Vita In-Ceram;
- cerâmicas óxidas de alto desempenho: cerâmicas à base de óxido de
alumínio e dióxido de zircônio;
- resinas: infra-estruturas para provisórios de longo prazo de utilização em
casos de próteses fixas e coroas, como exemplo a Cercon base cast e Everest CCast; ou resinas na forma final de provisórios de alta qualidade, como o Everest CTemp e o CAD-Temp.
2.4
RESTAURAÇÕES
PROVISÓRIAS
DE
POLÍMEROS
DE
ALTA
DENSIDADE EM CAD/CAM
As restaurações provisórias fabricadas pelo método indireto apresentam
características físicas e mecânicas mais satisfatórias, sendo melhoradas quando se
utilizam a tecnologia CAD/CAM [36,39,47]. Visando essas características, foram
desenvolvidos os polímeros de alta densidade que são fabricados em condições
industriais e com qualidade superior. A fabricação de provisórios com os polímeros
de alta densidade em CAD/CAM oferecem uma ferramenta de diagnóstico, sendo
possível ajustar variáveis no resultado do tratamento, principalmente em casos onde
a provisionalização será longa [8,7,9,36,39,47].
Os blocos de polímeros são fabricados sob condições padronizadas de
fabricação industrial, através de alta temperatura e pressão, com o intuito de
assegurar melhores características mecânicas e de microestrutura [37,47]. As
propriedades mecânicas melhoradas nos blocos de polímeros são explicadas pela
30
diminuição da incorporação de bolhas no interior da restauração, diferentemente do
que acontece com as restaurações fabricadas de forma convencional, no qual são
influenciadas e dependentes do operador, da proporção correta dos componentes
da resina, do processo de polimerização como a técnica e duração [8,37]; e também
pela
presença
de
um
polímero
altamente
denso
e
reticulado
[7,8,9,10,37,38,39,48,49] .
Os polímeros de alta densidade consiste em uma rede de polímeros acrilatos
altamente molecular, homogêneo, não fibroso e com micro-fibras e podem ser de
PMMA ou compósitos [10,35,37,38]. Esses materiais são livres de porosidade e
bolhas e, portanto, mais estáveis em questão de cor e com propriedades mecânicas
e físicas melhores (rigidez e resistência ao desgaste) e biocompatibilidade
[8,7,9,36,40,43,47,48,49]. O processo de CAD/CAM elimina a camada superficial
inibida pelo ar, fenômeno que acontece nas resinas acrílicas convencionais e não
apresentam mudança volumétrica no tamanho, pois não tem contração de
polimerização [7,9,36,46,48].
Alguns estudos têm demonstrado que os blocos de polímeros para CAD/CAM
apresentam uma taxa de sobrevivência de 78%, após 05 anos, em restaurações de
prótese fixa em área posterior e uma taxa de sucesso de 71% [35,37,38]. A
resistência flexural é alta o suficiente (aproximadamente 180-200 MPa) e, aliada a
um módulo de elasticidade similar à de um compósito, não fraturam facilmente sob
cargas funcionais [48,49], podendo ser fabricadas em estruturas finíssimas de até
0,3 mm de espessura [7,9,39,47], inclusive em áreas marginais [47] e sem a
necessidade de reforço com fibras ou presença de infra-estrutura [7,9], como
observado nas figuras 9, 10 e 11.
31
Figura 9: Restauração provisória parcial do dente 45 fabricada de polímero de alta densidade e
CAD/CAM. Retirada do artigo GUTH, JF. et al. Treatment concept with CAD/CAM-fabricated highdensity polymer temporary restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5,
p. 310-318, 2012.
Figura 10: Vista oclusal das restaurações em maxila com polímeros de alta densidade. Retirada do
artigo GUTH, JF. et al. Treatment concept with CAD/CAM-fabricated high-density polymer temporary
restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5, p. 310-318, 2012.
32
Figura 11: Restaurações provisórias de polímeros de alta densidade cimentadas. Retirada do artigo
GUTH, JF. et al. Treatment concept with CAD/CAM-fabricated high-density polymer temporary
restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 24, n. 5, p. 310-318, 2012.
Alt e colaboradores (2011)[40] realizaram um estudo com o objetivo de
comparar a resistência mecânica de próteses fixas de 3 elementos fabricada por
dois métodos diferentes: direta e por CAD/CAM. Foi observado que a resistência à
fratura é significantemente influenciada pelo material, fabricação e armazenagem,
sendo que a maior resistência à fratura foi obtida pelos materiais fabricados pela
técnica de CAD/CAM e à base de compósitos [40].
Quando se compara restaurações produzidas por CAD/CAM com diferentes
materiais, pode se observar que os materiais de polímeros de alta densidade
apresentam resistência à fadiga aumentada, fato encontrado por Magne e
colaboradores (2010)[51] ao analisarem o bloco de resina Paradigma MZ100 (3M
Espe, St. Paul, Minn), IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent AG, Schaan,
Liechtenstein) e IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein).
Os materiais à base de polímeros apresentam como vantagem uma ótima
resistência ao desgaste, tanto do material quanto da estrutura dentária do dente
antagonista [10,37,38]. Stawarczyk e colaboradores (2012)[10] analisaram quatro
blocos de polímeros para CAD/CAM, dois materiais de fabricação convencional e
uma cerâmica vítrea com relação a resistência à fratura, com armazenagem em
33
saliva artificial e simulação de mastigação. Foi observado que o armazenamento em
saliva e simulação de mastigação não alterou os materiais utilizados para CAD/CAM
quando comparados com os provisórios fabricados de forma direta, confirmando a
resistência mecânica aumentada dos blocos poliméricos [10].
Os polímeros de alta densidade são baseados em dois materiais:
polimetilmetacrilato (PMMA-resina acrílica) reticulado e compósitos [39]. Atualmente,
no mercado, estão disponíveis vários blocos, sejam de PMMA ou compósitos, para
fabricação via CAD/CAM, descritos no quadro 1 [39]:
Quadro 1: Visão geral dos polímeros de alta densidade para CAD/CAM
Nome comercial
Ambarino High-class
artBloc Temp
Fabricante
Descrição
Creamed Creative
Mistura de polímeros altamente
Medizintechnik
reticulados (bis-GMA)
Merz Dental
PMMA interpenetrado e
altamente reticulado
Artegral imCrown
Merz Dental
PMMA com macromoléculas
reticuladas
CAD-Temp
Vita Zahnfabrik
Polímero acrílico reticulado com
14% de microfibras
Cara PMMA prov
Heraeus Kulzer
PMMA reticulado e copolímeros
de ácido metacrilato
Cercon base PMMA
Degudent
PMMA reticulado e copolímeros
de ácido metacrilato
Everest C-Temp
KaVo
Polímero de alta densidade
reforçado por fibras de vidro
New Outline CAT
Anax Dental
PMMA, copolímeros de
metacrilatos
Organic Composit
R+K CAD/CAM Technologie
Bis-GMA
34
Paradigm Z100
3M Espe
Polímero de bis-GMA com 85%
de microfibras de óxido de
zircônia
Polycon ae
Straumann CAD/CAM
PMMA com reforço de fibras
Telio CAD
Ivoclar-Vivadent
PMMA
Zenotec Pro Fix
Wieland Dental
Fibras livres e homogêneas de
metacrilato
Adaptado de Edelhoff et al, 2012 [39]
Mais recentemente, uma nova geração de material para CAD/CAM foi
introduzida no mercado, utilizando uma tecnologia de resina de nanocerâmica, o
Lava Ultimate ® da 3M ESPE. São materiais desenvolvidos com a combinação das
vantagens dos materiais cerâmicos com as dos compósitos altamente reticulado
[52,53]. Este é indicado para restaurações permanentes e unitárias como coroa total,
onlays, inlays e facetas [52,53]. Os blocos são feitos de partículas de nanocerâmica
embebidas em uma matriz de resina altamente polimerizada [52,53], que após a
cimentação podem ser customizados através de resinas compostas [52].
A resina de nanocerâmica é a combinação de resina, compósito e cerâmica,
sendo 80% de cerâmica e 20% de compósito com nanotecnologia [53]. Apresenta
sílica sintetizada de 20 nm de diâmetro, mono dispersa, não agregada, não
aglomerada e nanômeros de zircônia de 4 a 11 nm de diâmetro, formado
nanoaglomerados [53]. Esse processo resulta em um material mais resistente ao
desgaste do que a resina [53].
A resina de nanocerâmica apresenta módulo de elasticidade que é
comparável ao da dentina e resistência flexural de aproximadamente 200 MPa.
Dessa forma, restaurações fabricadas com esse material deverão ser capazes de
absorver melhor as forças da mastigação e reduzir o stress na restauração.
Apresenta também excelente resistência ao desgaste e uma boa superfície de
polimento com grande estabilidade de cor [52,53].
35
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabendo-se da importância das restaurações provisórias em uma reabilitação
oral, principalmente em casos onde a etapa de provisionalização é extensa, é
imperativo que o profissional utilize materiais e técnicas que sejam apropriados ao
caso clínico em questão.
Na odontologia estão disponíveis vários materiais e técnicas, principalmente
materiais à base de PMMA e técnicas que vão desde a direta (realizada diretamente
na boca do paciente) à indireta (laboratório). Nesse âmbito, as restaurações
produzidas pela tecnologia CAD/CAM apresentam características químicas e físicas
mais satisfatórias.
Os polímeros de alta densidade compostos por PMMA ou compósitos são
blocos poliméricos fabricados sob condições industriais e, por isso, apresentam
propriedades melhores. Dessa forma podem ser utilizados em casos de reabilitação
oral extensa com o uso de restaurações provisórias à longo prazo, com o mínimo de
desgaste possível e espessuras de até 0,3 mm.
Portanto, é importante que o clínico esteja atento às novas modalidades de
materiais e técnicas disponíveis na odontologia atual, para promover ao paciente a
melhor e mais estável forma de tratamento. Também é necessário que se realizem
mais pesquisas, principalmente dos materiais recentemente introduzidos, para
possibilitar uma odontologia baseada em evidências científicas.
36
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