UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
RESISTÊNCIA À DESCOLAGEM POR CISALHAMENTO DE
BRAQUETES
LINGUAIS
COLADOS
COM
E
SEM
A
APLICAÇÃO PRÉVIA DE JATO DE ÓXIDO DE ALUMÍNIO
NO ESMALTE.
RITA DE CÁSSIA SOUZA BARATELA THURLER
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2008
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
RESISTÊNCIA À DESCOLAGEM POR CISALHAMENTO DE
BRAQUETES
LINGUAIS
COLADOS
COM
E
SEM
A
APLICAÇÃO PRÉVIA DE JATO DE ÓXIDO DE ALUMÍNIO
NO ESMALTE.
RITA DE CÁSSIA SOUZA BARATELA THURLER
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Eduardo
Guedes Carvalho
São Paulo
2008
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
T537r
Thurler, Rita de Cássia Souza Baratela.
Resistência a descolagem por cisalhamento dos
braquetes linguais colados com e sem a aplicação
prévia de jato de óxido de alumínio no esmalte. / Rita
de Cássia Souza Baratela Thurler. São Paulo, 2008.
85 p.; anexos.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de
São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Paulo Eduardo
Guedes Carvalho.
1. Ortodontia corretiva. 2. Braquetes. 3. Óxido de
alumínio I. Carvalho, Paulo Eduardo Guedes.
BLACK. D41
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
Thurler, R. C. S. B. Resistência a descolagem por cisalhamento dos braquetes
linguais colados com e sem a aplicação prévia de jato de óxido de alumínio no
esmalte [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo;
2008.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ...........................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: .......................................
2) ...........................................................................
Julgamento:..........................................
Assinatura: .......................................
3) ...........................................................................
Julgamento:...........................................
Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
A DEUS
“Às vezes, Deus costuma usar a solidão
para nos ensinar sobre a convivência.
Às vezes, usa a raiva,
para que possamos compreender o infinito valor da paz.
Outras vezes usa o tédio,
quando quer nos mostrar a importância da aventura e do abandono.
Deus costuma usar o silêncio para
nos ensinar sobre a responsabilidade do que dizemos.
Às vezes usa o cansaço,
para que possamos compreender o valor do despertar.
Outras vezes usa a doença,
quando quer nos mostrar a importância da saúde.
Deus costuma usar o fogo,
para nos ensinar sobre a água.
Ás vezes, usa a terra,
para que possamos compreender o valor do ar.
Outras vezes, usa a morte,
quando quer nos mostrar a importância da vida “
Fernando Pessoa
Tudo que o ser humano realiza é o
resultado da ação de um conjunto de pessoas. E
este trabalho foi realizado com a colaboração de
diversas pessoas que, direta ou indiretamente,
contribuíram com sua sabedoria, estudo, carinho,
compreensão,
exemplos,
energia
positiva
e
grande amizade. Todos esses sentimentos e
ações foram muito importantes para percorrer
este
caminho,
intercorrências
período.
que
Mas,
obscurecerem
principalmente
ao
o
surgiram
invés
trajeto
pelas
durante
este
destes
percalços
e
deterem,
me
aumentaram-lhe o brilho e impulsionaram-me com
mais força para seguir adiante, resultando no
amadurecimento pessoal e profissional.
“A
mente
que
se
abre
para
novos
conhecimentos, nunca volta ao seu tamanho
anterior”
Albert Einstein.
Dedicatória
Às minhas filhas, Adriana e Lara, por sua grande compreensão, carinho e
ajuda. Vocês são o grande sentido da minha vida e o meu amor e gratidão são
imensos.
À minha mãe, Santa, que dedicou sua vida a mim, estando sempre ao
meu lado, direcionando e incentivando a minha formação para que eu fosse, em
primeiro lugar, uma profissional dedicada. Agradeço sua disposição, seu
sorriso diário e sua alegria. Você é uma mãe maravilhosa e muito obrigada pela
vida.
Ao meu marido, Airton, porque você fez, faz e sempre fará parte da
minha história.
Agradecimento Especial
Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do curso de mestrado
da Universidade da Cidade de São Paulo, pela oportunidade concedida,
confiança e dedicação ao ensino. Minha eterna gratidão
Agradecimentos especiais
Ao Professor Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho, pela dedicação na
orientação deste tema relativamente novo na ortodontia; sabendo respeitar e
direcionar o meu amadurecimento na área da pesquisa; meu sincero e profundo
agradecimento.
Ao Professor Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, pois, tudo começou
graças ao seu apoio, incentivo e confiança; meu profundo agradecimento,
respeito e admiração.
À Professora Ângela, por sua amizade e incansável dedicação aos alunos
e ao curso.
Ao Dr. Washington Steagall Júnior, pela sua importante ajuda, acolhendo
com boa vontade e carinho para que os testes laboratoriais desta pesquisa
fossem
realizados
no
Departamento
de
Odontologia da Universidade de São Paulo.
Dentística
da
Faculdade
de
Agradecimentos
À Professora Dra. Rosângela Damis Rodrigues, pela leitura, avaliação do
trabalho e valiosas sugestões.
Ao Professor Hélio Scavone Júnior, com sua arte de transmitir
conhecimentos e aprimorar o potencial individual de cada aluno.
À professora Rívea, com seu constante carinho e auxílio em todas as
horas.
Às professoras do Curso de Mestrado em Ortodontia da UNICD, Karyna
Martins do Valle-Corotti, Ana Carla Raphaelli Nahás e Daniela Gamba Garib
Carreira, pelos conhecimentos transmitidos em aula.
Aos colegas de turma, Camilla, Sandrina, Leni, Fábio, Ricardo, Rubem
Patrício, Daniel, Marcus, Evandro e Mustaphá, pela agradável companhia e
amizade durante este breve período.
À amiga Elizabeth, pela sua ajuda na preparação da fase experimental
deste trabalho e durante este período novo e trabalhoso da minha vida.
Ao meu irmão, Wagner, pelo amor, carinho e amizade dedicados a mim
em todos os momentos da minha vida.
Aos
amigos
Andréia
e
Alexander,
pelo
companheirismo
desenvolvimento desta nova técnica.
À Sidnéia e Dalva, pelo auxílio clínico, carinho e dedicação constante.
no
À Linda, pela sua presteza e dedicação com alunos e pacientes da clínica
de Ortodontia da UNICID.
À Suzi, Inês e Eva pela contribuição e atenção.
Aos pacientes, que são essenciais para a nossa formação.
A empresa Ormco, representada pelo Sr. Carlos Miki, pela doação dos
braquetes linguais usados nesta pesquisa.
A empresa American Orthodontics, representada pela Sra. Lednar, pela
doação dos braquetes linguais usados nesta pesquisa.
A empresa 3M-UNITEK, representada pelo Sr. Elizandro.
Ao Labotatório de Prótese Eustáquio.
Ao Ubirajara, pela paciente ajuda na formatação deste trabalho.
E a todos que mesmo não sendo citados colaboraram direta ou
indiretamente para a realização deste trabalho.
Thurler, R C. S. B. Resistência a descolagem por cisalhamento dos braquetes
linguais colados com e sem a aplicação prévia de jato de óxido de alumínio no
esmalte [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo;
2008.
RESUMO
A descolagem acidental do braquete é uma severa complicação no decorrer do
tratamento ortodôntico, especialmente quando este tratamento é feito com braquetes
linguais. A força de adesão entre o braquete e o dente é um importante requisito
para o sucesso da introdução da Ortodontia Lingual na prática diária do consultório,
onde
a
procura
por
aparelhos
ortodônticos
mais
estéticos
aumentou
significativamente. O presente estudo analisou a influência do jateamento do óxido
de alumínio na superfície lingual dos dentes antes do condicionamento do esmalte
na colagem indireta do aparelho lingual. A força de cisalhamento foi medida 24
horas após a colagem dos braquetes na face lingual de 40 dentes pré-molares
humanos. Os dentes foram divididos em quatro grupos, com o seguinte preparo de
esmalte e marca de braquetes linguais: Grupo 1 - 10 pré-molares com braquetes da
marca American Orthodontics com condicionamento de ácido fosfórico à 37%; Grupo
2 - 10 pré-molares com braquetes da marca American Orthodontics com aplicação
do jato de óxido de alumínio e ácido fosfórico à 37% no esmalte; Grupo 3 - 10 prémolares com braquetes da marca Ormco com condicionamento de ácido fosfórico à
37%; Grupo 4 - 10 pré-molares com braquetes da marca Ormco com aplicação do
jato de óxido de alumínio e ácido fosfórico à 37% no esmalte. Pode-se observar que
não ocorreu diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao
preparo de esmalte. Com relação às marcas comerciais, os braquetes da American
Orthodontics apresentaram resistência à descolagem maior do que os braquetes da
marca Ormco. Com base nos resultados deste estudo, concluiu-se que a resistência
à descolagem dos braquetes não foi aumentada com a aplicação prévia do jato de
óxido de alumínio no esmalte hígido, nas duas marcas comerciais de braquetes. No
entanto quando foram comparadas as duas marcas comerciais, os braquetes
linguais da American Orthodontics apresentaram maior resistência à descolagem do
que os da marca Ormco.
Palavras-chave: Ortodontia Corretiva, Braquetes, Óxido de Alumínio.
Thurler, R. C. S. B. Shear debonding strength between lingual brackets and teeth
substrate bonded with or without application of aluminum oxide (microetching)
[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
ABSTRACT
The accidental debonding of a bracket is a severe complication during the
orthodontic treatment, especially when this treatment is made with lingual brackets.
The adhesive bond strength between brackets and teeth substrate is an important
feature for the success of the introduction of the Lingual Orthodontic therapy in the
dental practice, where the search for more esthetic appliances has greatly increased.
The present research studied the influence of aluminum oxide (microetching) on the
lingual teeth surface, before the enamel acid conditioning, in the indirect bonding of
lingual orthodontic appliances. The shear bonding strength was measured 24 hours
after the bonding of the brackets on the lingual surfaces of 40 human premolars. The
teeth were divided in to 4 groups, with the following enamel preparations and lingual
brackets: Group 1 – 10 premolars with the American Orthodontics brand and 37%
acid phosphoric conditioning; Group 2 – 10 premolars with the American
Orthodontics brand and application of aluminum oxide (microetching) followed by a
37 % acid phosphoric conditioning; Group 3 – 10 premolars with the Ormco brand
and 37% acid phosphoric conditioning; Group 4 – 10 premolars with the Ormco brand
and application of aluminum oxide (microetching) followed by a 37 % acid phosphoric
conditioning. It could be observed that there was no statistic difference between the
groups regarding the enamel preparation, however statistic differences were found
between the different brands of lingual brackets. The American Orthodontics brand
showed greater levels of debonding resistance in comparison to the Ormco brand.
Based on these findings, it was concluded: regarding the two brands of brackets, the
adhesive resistance was not increased with the application of aluminum oxide
(microetching) on the enamel lingual surfaces, but it was found that, on average, the
American Orthodontics brand showed levels values of adhesive resistance in
comparison to Ormco brand.
Key words: Orthodontics Corrective, Braces, Aluminum Oxide.
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 5.1 - Estatística descritiva das variáveis empregadas neste estudo ........
47
Tabela 5.2 - Resultado teste ANOVA ..................................................................
48
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Moldagem dos dentes pertencentes à amostra ...............................
34
Figura 4.2 - Prendendo braquete ao fio com ligadura elástica ............................
34
Figura 4.3 - Set-up com o modelo dos dentes posicionados e arco lingual.........
34
Figura 4.4 - Braquetes posicionados no arco lingual...........................................
35
Figura 4.5 - Inserção de adesivo ao braquete .....................................................
35
Figura 4.6 - Colocação da camada de resina Z-250 (3M) no braquete para
confecção da base de resina individualizada (PAD). .......................
35
Figura 4.7 - Posicionamento dos braquetes com resina para serem colados no
modelo com set-up...........................................................................
36
Figura 4.8 - Fotopolimerização de cada conjunto braquete/PAD por 40
segundos..........................................................................................
36
Figura 4.9 - Remoção da ligadura elástica com estilete aquecido.......................
37
Figura 4.10 - Fio de aço .016”, contornado para confecção da alça da moldeira
de transferência. ..............................................................................
38
Figura 4.11 - Aplicação de Cel-Lac ao troquel.......................................................
38
Figura 4.12 - Conjunto formado pelo casquete de resina acrílica, alça guia com
fio .016” e braquete lingual,fixados com cimento de hidróxido de
cálcio. ...............................................................................................
39
Figura 4.13 - Exemplo de conjunto de amostra, formado por moldeira de
transferência com o braquete e respectivo dente e troquel..............
39
Figura 4.14 - Aplicação de jato de óxido de alumínio na base de resina do
braquete. ..........................................................................................
39
Figura 4.15 - Solução 50% éter e 50% acetona para limpeza dos braqietes. .......
39
Figura 4.16 - Aplicação de jato de óxido de alumínio na face lingual dos dentes
que formarão os grupos experimentais. ...........................................
40
Figura 4.17 - condicionamento com acido fosfórico à 37%. ..................................
40
Figura 4.18 - aplicação de primer XT no dente .....................................................
41
Figura 4.19 - Aplicação de primer no pad..............................................................
41
Figura 4.20 - Colocação do Transbond XT no pad de resina. ...............................
41
Figura 4.21 - posicionando o cas-quete no dente..................................................
41
Figura 4.22 - removendo o excesso de cimento com sonda exploradora .............
41
Figura 4.23 - Colagem dos braquetes aos dentes.................................................
42
Figura 4.24 - Remoção do casquete acrílico ........................................................
42
Figura 4.25- Dente apoiado na cera utilidade.......................................................
43
Figura 4.26 - Cilindro de borracha .........................................................................
43
Figura 4.27 - Cilindro de borracha com um conjunto dente/braquete incluso em
resina acrílica, formando um corpo de prova ...................................
43
Figura 4.28 - Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442 ............
44
Figura 4.29 - Realização do teste de cisalhamento...............................................
44
Figura 5.1 - Gráfico demonstrativo de Barras (Médias e Desvios padrão) dos
Grupos Experimentais desta pesquisa.............................................
47
Figura 5.2 - Gráfico comparativo da variação dos níveis do fator tratamentos
de superficie.....................................................................................
50
Figura 5.3 - Gráfico comparativo da variação dos níveis do fator tipo de
braquete.. .........................................................................................
51
SUMÁRIO
p.
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
1
2
REVISÃO DE LITERATURA .....................................................................
5
3
PROPOSIÇÃO...........................................................................................
28
4
MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................................
30
4.1 Material ..............................................................................................
31
4.1.1 Material da amostra..................................................................
31
4.1.2 Materiais complementares........................................................
32
4.2 Métodos .............................................................................................
33
4.2.1 Confecção das bases individualizadas de resina (PADs).........
33
4.2.2 Confecção das moldeiras de transferência...............................
37
4.2.3 Colagem dos braquetes aos dentes .........................................
40
4.2.4 Realização dos testes de resistência ao cisalhamento.............
42
4.2.5 Método Estatístico ....................................................................
44
RESULTADOS ..........................................................................................
46
5.1 Estatística descritiva ........................................................................
47
5.2 Análise de Variância .........................................................................
48
6
DISCUSSÃO..............................................................................................
52
7
CONCLUSÃO ............................................................................................
59
REFERÊNCIAS................................................................................................
61
ANEXOS ..........................................................................................................
65
5
1 INTRODUÇÃO
2
1
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos o número de pacientes ortodônticos adultos tem aumentado
e isto se deve ao envelhecimento da população, a procura pelo bem estar e a
qualidade de vida.
Na Ortodontia, em geral, os materiais e as técnicas evoluem para que o
tratamento seja mais rápido e mais confortável. Também quanto ao tratamento
ortodôntico, segundo Kurz e Romano (1998), os pacientes buscam cada vez mais
tratamentos estéticos. A Ortodontia, que no início utilizava aparelhos fixos com
bandas ortodônticas em todos os dentes, em uma fase posterior deu um grande
salto com o advento dos braquetes colados. Em seguida vieram os braquetes
cerâmicos que contribuíram muito para a estética, mas ainda assim, segundo
Alexander et al. (1982), afastavam do consultório pacientes adultos que necessitam
tratamento ortodôntico, portanto a Ortodontia Lingual surge como uma alternativa
completamente invisível para satisfazer esteticamente estes pacientes.
Observando a necessidade de deixar o aparelho ortodôntico cada vez mais
“invisível”, como relatou Gandini (2004), alguns ortodontistas e a indústria de
materiais ortodônticos desenvolveram o aparelho lingual, que é composto por
braquetes metálicos feitos para serem colocados na face lingual dos dentes e fios
ortodônticos específicos com o formato interno do arco lingual. Tem como vantagens
para o paciente: o máximo em estética, não é necessário a remoção do aparelho em
ocasiões sociais especiais, não modifica o contorno do lábio durante o tratamento e
soluciona o problema de pessoas que não aceitam a técnica vestibular, observou
Echarri (1998). Entretanto apresenta como desvantagem a necessidade de uma fase
laboratorial prévia, para uniformização das diferenças anatômicas e da distância
Introdução
3
entre a face vestibular e lingual existentes entre os dentes. Esta fase laboratorial
consiste em posicionar e colar os braquetes linguais em modelos de trabalho
corrigidos com a técnica de set-up. Em seguida os braquetes são transferidos para
os dentes do paciente com o auxílio de moldeiras de transferência, na chamada
colagem indireta dos braquetes.
Quando a Ortodontia Lingual foi introduzida na década de 70, nos Estados
Unidos, pelo Dr. Craven Kurz e no Japão pelo Dr. Fujita, da Universidade de
Kanagawa, observou-se a grande dificuldade no posicionamento dos braquetes
diretamente na boca do paciente e também o grande número de descolagens de
braquetes, colaborando para o insucesso desta técnica naquela época. Identificados
os
principais
problemas,
alguns
ortodontistas
continuaram
pesquisando
e
aperfeiçoando o sistema de colagem destes braquetes, como relatou Alexander et.
al.(1982).
Como a colagem indireta da Ortodontia Lingual envolve mais interfaces de
materiais de colagem comparada à colagem da Ortodontia Vestibular, relatado por
Scholz e Swartz (1982), tem-se procurado obter a melhor força de adesão na
colagem destes braquetes, pois, a descolagem acidental destas peças resulta em
atrasos e complicações no decorrer do tratamento, segundo Wiechmann (1999). Não
existe um protocolo definido para a colagem do aparelho lingual, mas alguns autores
utilizam jato de óxido de alumínio na superfície de esmalte dental antes do
condicionamento com ácido fosfórico à 37%, com o objetivo de aumentar a força de
adesão na colagem destas peças, como foi descrito por Echarri (1999) e
Wiechmamm (2000)
Introdução
4
Como a força de adesão entre o braquete e o dente é um importante requisito
para o sucesso da integração da Ortodontia Lingual na prática diária. O presente
trabalho tem como objetivo examinar se o procedimento de jatear o esmalte dental
humano íntegro com óxido de alumínio, antes do condicionamento ácido
convencional, aumenta a resistência à descolagem do braquete lingual pela força de
cisalhamento na colagem indireta. E também comparar duas marcas comerciais de
braquetes linguais, quanto a suas respectivas retenções, pois, os braquetes linguais
apresentam características diferentes em relação a outras técnicas, como tamanho,
forma e superfície da base (CHUMAK et. al 1998) na colagem da Ortodontia Lingual.
Tendo em vista as características acima citadas, existe a necessidade em se
revisar a literatura com embasamento científico, para aplicar-se à técnica o protocolo
de colagem mais favorável para o preparo da superfície de esmalte, evitando
freqüentes perdas de adesão dos braquetes linguais.
2 REVISÃO DE LITERATURA
6
2
REVISÃO DE LITERATURA
Retief et al. (1970), relataram a primeira aplicação de jato de óxido de
alumínio na base do braquete antes da colagem vestibular para aumentar a força de
retenção mecânica.
Fujita (1979) desenvolveu uma nova técnica de tratamento ortodôntico com o
conceito de movimentar os dentes nas três dimensões pelo lado lingual e palatino.
Este aparelho era diretamente soldado á banda do molar e colado nos dentes
anteriores e pré-molares. Além das vantagens no ponto de vista estético e
prevenção de traumas em esportes, ressaltou a desvantagem de um tratamento
difícil, sugerindo para suas correções, modificações na técnica, como sua colagem
indireta na boca.
Segundo Scholz e Swartz (1982) a colagem indireta na Ortodontia Lingual
talvez seja mais que eletiva e sim obrigatória, pois a morfologia irregular de
superfície lingual dos dentes cria a necessidade da individualização das bases dos
braquetes. O restrito acesso torna difícil a visualização da altura, angulação e torque
dos braquetes e a precisão da colagem é necessária, pois dobras e compensações
são muito difíceis de fazer no arco lingual. Os autores propõem um método de
montagem indireto que começa com uma tomada de impressão, com alginato. Com
os modelos em mãos, primeiramente determina-se uma altura padrão para os
encaixes dos braquetes, baseado na menor coroa presente desde molares até
incisivos. Após isso, marca-se o longo eixo das coroas, onde se posiciona o medidor
contendo o torque e angulação de cada dente por vestibular, estas prescrições são
transferidas com um estilete para a superfície lingual. Determinados altura, torque e
angulação, colam-se os braquetes linguais no modelo, usando materiais de colagem
Revisão de literatura
7
solúvel em água, e se confecciona uma moldeira de transferência com silicona leve
entre os braquetes e pesada por cima. Após isso as bases dos braquetes são limpas
e é feita a colagem clínica com resina quimicamente ativada.
Alexander et al. (1982) descreveram que um grupo de pesquisadores
participou da ”força tarefa lingual II”, com o propósito de desenvolver o aparelho
lingual criado por Kurz em 1975. Entre as pesquisas realizadas, se reconheceu
absolutamente necessária à colagem indireta dos braquetes, e de seu refinamento.
O primeiro refinamento proposto foi a confecção de uma base de resina entre o
braquete e o dente, que individualiza o braquete para cada dente, melhorando sua
adaptação na face lingual.
Fujita (1982) apresentou uma seqüência de cinco casos tratados e
documentados. Nestes casos usou braquetes linguais, desenvolvidos pelo autor,
que foram colados diretamente as superfícies linguais dos dentes. O posicionamento
foi realizado considerando a altura de 3 a 4 mm para os molares, 4 a 5 mm para os
pré-molares e 5 a 6 mm no caso dos caninos e incisivos.
Aguirre (1984) propôs uma técnica de montagem indireta do aparelho lingual,
onde os braquetes foram posicionados no modelo com resina de colagem, e não
resina temporária como se costumava usar. Após isso foi feita com silicona pesada,
uma moldeira de transferência, para que os braquetes fossem colados clinicamente,
utilizando-se de resina líquida quimicamente ativada, passada nas bases dos
braquetes. Como vantagem deste procedimento, o autor enumera a redução do
tempo de colagem clínica, ausência de excessos de resina nos dentes e a
possibilidade de delegar o procedimento laboratorial.
Revisão de literatura
8
Sandham (1984) descreveu a fase laboratorial e clínica de um tratamento com
aparelho colado na superfície lingual. A resina utilizada na base do braquete foi um
adesivo da Unitek, o braquete foi posicionado no modelo de gesso por 5 minutos
para polimerização química. Foi aplicada a silicona de adição leve Xantopren Plus
sobre a superfície do braquete, e em seguida a silicona pesada, Optosil Plus. Para
remoção da impressão com silicona, o modelo foi colocado em água quente por 10
minutos. A face lingual dos braquetes foi limpa com uma solução de “sabão” com
escova dental e enxaguada com água quente. Assim a bandeja indireta estava
preparada para colocação intra-oral, o dente foi polido com pedra pomes em seguida
enxaguado com água, seco a ar e isolado com rolete de algodão. A resina utilizada
para colagem foi a Concise e após a total colagem foi adaptado o fio inicial para dar
seqüência ao tratamento.
De acordo com Smith et al (1986) a diminuição do raio do arco e da distância
entre os braquetes, a complexa geometria lingual, uma morfologia dental altamente
variável, além de acessos e visibilidade limitados, tornam a confecção de dobras de
compensação, extremamente difíceis na aparatologia lingual. Portanto a colagem
indireta torna-se essencial e as técnicas laboratoriais precisam determinar
precisamente o posicionamento dos braquetes. Os autores apresentam o TARG
(Torque and Angulation Reference Guide) ou guia de referência para torque e
angulação; sistema de montagem de braquetes linguais, desenvolvido pela Ormco
Coorporation, que consegue transferir as prescrições de posicionamento dos
braquetes, da face vestibular para a lingual, em uma altura pré-determinada para
todos os dentes.
Revisão de literatura
9
Creekmore (1989) apresentou o Slot Machine, um sistema de posicionamento
de braquetes desenvolvido pelo autor que, utilizando referências pela vestibular dos
dentes, transfere para a colagem de braquetes linguais não somente o torque,
rotação, inclinação e altura, mas também uma espessura vestíbulo-lingual constante.
Esta técnica de posicionamento é um elemento chave na Ortodontia Lingual, pois o
posicionamento dos braquetes não somente deve ser preciso, como também deve
criar um aparelho o mais próximo possível do Straight-wire.
Chumak et al., em 1989, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a
colagem de aparelhos ortodônticos em superfícies linguais, como: 1 – comparar
força de colagem vestibular e lingual em pré-molares superiores e inferiores e
incisivos inferiores, 2 – determinar o efeito de adaptação da base do braquete lingual
na força de colagem, 3 – comparar o efeito de descolagem em superfície de esmalte
vestibulares e linguais em relação ao local da fratura. Foram utilizados para a
pesquisa 53 pré-molares superiores (grupo I), 37 pré-molares inferiores (grupo II), e
37 incisivos inferiores (grupo III). Os dentes foram preparados com profilaxia e
aplicação de ácido fosfórico 43%. Os braquetes ortodônticos linguais gêmeos foram
colados às superfícies vestibular e lingual por meio de um sistema de resina
quimicamente polimerizada e armazenados em água em temperatura ambiente por
24 horas. Foi utilizada a máquina de teste universal Instron, a uma velocidade de 0,2
mm/min. Os resultados demonstraram que as forças de colagem lingual in vitro
foram compatíveis às forças de colagem vestibulares, e que a adaptação do
braquete com uma camada fina e uniforme minimiza a resina não-polimerizada
quando o sistema de resina de pasta-única foi utilizado. O acréscimo de resina na
base do braquete lingual durante a fase laboratorial foi recomendado pelas
seguintes razões: (a) facilidade de posicionamento do braquete; (b) menor
Revisão de literatura
10
espessura de resina não-polimerizada sob as bases de braquete (c) aumento na
força de colagem.
Fillion (1990) apresentou duas técnicas de montagem do aparelho lingual. A
primeira delas é a CLASS (Customized Lingual Appliance Set-up Service) ou serviço
de set-up para customização do aparelho lingual. Protocolo de montagem elaborado
pelos laboratórios da Ormco Coorporation, também executado pelo laboratório
Specialty Appliances (Atlanta, USA), onde é feito um set-up a partir do modelo de
maloclusão original. Com o delineador e um suporte para braquetes, com o formato
do arco lingual de canino a canino, os braquetes são posicionados, tomando como
constante a maior largura encontrada. Com outro suporte desenvolvido para prémolares e molares, os outros braquetes são colados. Terminada a colagem, esses
braquetes são transferidos para o modelo de maloclusão onde é feita a moldeira de
transferência. Segundo o autor, a técnica CLASS é bastante precisa e tem a
vantagem de permitir a confecção do arco ideal do tratamento, através de uma
fotocópia tirada do set-up. Como desvantagem, é uma técnica muito complexa e
demorada. Por isso o autor apresentou outra técnica, idealizada por ele, que é o
TARG 2. Ao TARG, o autor adaptou um espessímetro digital, que apresenta duas
hastes verticais, uma toca na superfície vestibular do dente, outra engata na
canaleta horizontal do braquete. Mensurando-se a espessura dos seis dentes
anteriores, adota-se a maior como padrão, padronizado assim, o in-out entre os
dentes. O posicionamento dos braquetes é feito por um processo simples, que
elimina a necessidade do set-up, sendo a colagem feita diretamente no modelo de
maloclusão. Com isso consegue-se precisão na transferência dos braquetes para os
dentes. O que seria a única desvantagem desse sistema é a dificuldade de se
confeccionar um arco ideal, pela ausência de referência. Para sanar essa
Revisão de literatura
11
deficiência, o autor idealizou um programa de computador chamado DALI (Dessin
d’el Arc Lingual Informatisé) ou desenho informatizado do arco lingual, que inserindo
no programa as medidas da espessura da canaleta horizontal dos braquetes aos
dentes e de suas larguras. O computador cria um desenho detalhado do arco ideal
para cada caso, para que assim se possa confeccionar corretamente o arco ideal.
Berry e Ward (1995) estudaram e determinaram a força de adesão à tensão
da resina composta em um esmalte abrasonado com ar. Foram estudadas muitas
variáveis de cortes no sistema de preparo cavitários de abrasão com ar. Foram
selecionados dois diâmetros de pontas, duas proporções de fluido de pó abrasivo, e
duas pressões de ar, produzindo ações de corte que variavam da mais para a
menos agressiva. Após a abrasão a ar das superfícies do esmalte, elas receberam
ou não ataque de ácido fosfórico a 37% por 30 segundos. As forças de adesão à
tensão da resina composta ao esmalte que recebeu a abrasão a ar e depois o
ataque ácido foi significantemente maior do que nos que receberam a abrasão a ar e
nenhum ataque ácido. Não houve nenhuma diferença estatística entre qualquer
combinação de diâmetro da ponta, proporção do fluido do pó ou pressão do ar.
De acordo com Laurell et al. (1995), a rugosidade da superfície de esmalte
depende do tamanho das partículas utilizadas, pois, maior expressividade foi
encontrada quando as partículas de óxido de alumínio de 50 mícron foram
comparadas com aquelas de 25 mícron.
Goldstein e Parkins (1995) relataram que o desgaste produzido no dente pela
aplicação do jato de óxido de alumínio é proporcional ao tamanho das partículas,
pressão do ar e a distância entre a ponta do aparelho à superfície dental.
Revisão de literatura
12
Hong e Soh (1996) desenvolveram um método de transferência dos
braquetes do modelo de set-up para a boca sem a passagem pelo modelo de
maloclusão. Após o posicionamento dos braquetes pelo método escolhido, é
posicionado um fio de aço que ocupe toda a canaleta horizontal em cada braquete e
feita uma dobra de 90º para que ele se torne perpendicular ao braquete e se
aproxime da superfície oclusal ou incisal do dente. Cada braquete é amarrado com
ligadura elástica ao arco de transferência e depois do braquete ser colado no
modelo se adapta acrílico que une o braquete á incisal ou oclusal do dente.
Retirando o conjunto do modelo de set-up, o braquete pode ser colado diretamente
na boca. A vantagem desse método é a possibilidade de transferência do braquete
diretamente do set-up para a boca e a possibilidade de incorporar torque e
angulações na hora da colagem.
Olsen et al. (1997) compararam a técnica tradicional de ataque ácido com a
de abrasão com ar, na técnica de preparação da superfície do esmalte, usando dois
tamanhos diferentes de partículas abrasivas. Os seguintes parâmetros foram
avaliados: (a) a força de adesão ao cisalhamento, (b) o local de falha da adesão e
(c) o preparo na superfície do esmalte, visto num microscópio eletrônico de
escaneamento. Sessenta terceiros molares extraídos receberam uma pasta
profilática e foram divididos em três grupos de 20. O primeiro grupo recebeu ataque
ácido a 37% por 30 segundos, e foi lavado por 30 segundos, e secado por 20
segundos. O segundo e o terceiro grupos foram abrasonados com ar: (a) partículas
de 50 microns de óxido de alumínio e (b) partículas de 90 microns de óxido de
alumínio com a máquina de microabrasão Micro-etcher (Danville Engineering Inc.).
Todos os três grupos tinham braquetes de aço inoxidáveis colados a superfície
vestibular de cada dente com os sistema de adesão da Transbond XT (3M Unitek).
Revisão de literatura
13
Uma variância universal de Zwick foi usada para comparar os três grupos. O ìndice
de remanescente dentinário (IRD) foi usado para avaliar o adesivo residual no
esmalte após a remoção do braquete. O teste qui quadrado foi usado para avaliar as
diferenças nos valores IRD dos três grupos. A significância de todos os testes foi
pré-determinada a p<= 0,05. Os resultados indicaram que houve uma diferença
significante nos três grupos (p=0,0001). O teste de variação múltipla Duncan
mostrou uma diminuição significante na força de adesão ao cisalhamento nos grupos
com abrasão a ar. O teste qui quadrado revelou diferenças significantes nos valores
IRD entre o grupo do ácido e o grupo da abrasão a ar (x2 = 0,0001), indicando que
não remanesceu nenhum adesivo na superfície do esmalte após o descolamento do
braquete, quando foi usada a abrasão com ar. Concluíram que a preparação da
superfície do esmalte usando abrasão a ar resulta numa força de adesão
significantemente menor, pois, nesta técnica observou-se perda irreversível dos
componentes orgânicos e inorgânicos da matriz de esmalte e, portanto não deve ser
indicada para o uso rotineiro na clínica em substituição ao condicionamento com
ácido do esmalte.
Reisner, Levitt e Mante (1997) realizaram um estudo comparando dois
métodos de preparo do esmalte antes da colagem ortodôntica. O estudo consistiu de
duas partes: a primeira para avaliar a rugosidade da superfície de esmalte preparada
usando microscopia eletrônica; a segunda parte comparou a força de descolagem
do esmalte preparado usando uma maquina para testes mecânicos. Os dentes
foram divididos em quatro grupos: grupo A, o esmalte foi preparado somente com
jato de oxido de alumínio; grupo B o esmalte foi preparado com óxido de alumínio e
condicionamento ácido; grupo C o esmalte foi abrasionado com broca nº1172 e
condicionamento acido; grupo D, o esmalte foi feito profilaxia e condicionamento
Revisão de literatura
14
ácido. Não houve diferença estatística quanto à rugosidade do esmalte nos quatro
grupos, tampouco houve diferença estatística na força de colagem entre os três
grupos que receberam condicionamento acido. Entretanto, houve significativa
diferença na força de colagem entre estes grupos e o grupo que recebeu somente
jato de oxido de alumínio sem o condicionamento ácido. Assim, neste estudo
preliminar, o jato de oxido de alumínio não pareceu causar danos ao esmalte,
entretanto não aumentou significativamente a força de adesão dos braquetes.
Gorman, em 1997, descreveu alguns detalhes da fase laboratorial e clínica
utilizada na Ortodontia Lingual. A utilização de set-up individual para o
posicionamento dos braquetes foi desenvolvida pelo laboratório lingual Ormco
(utilizando o instrumento de alinhamento de braquete TARG). Os modelos em gesso
foram montados em articulador semi-ajustável primeiramente com a má oclusão e
depois feito um modelo de set-up com a oclusão ideal. Os braquetes foram
posicionados no modelo com oclusão ideal com um fio e posteriormente colados, em
seguida foram transferidos com uma moldeira de transferência de bioplast (Great
Lakes Laboratory, NY) para o modelo de má oclusão, onde receberam a resina em
pasta (Advance, Ormco) para o PAD. Durante a fase clínica aplicou-se o adesivo no
PAD do braquete, 10 minutos antes da colagem, preparou-se o dente com pedra
pomes, ácido fosfórico a 50% por um minuto e adesivo Concise. Em seguida, os
braquetes foram levados em posição com o auxílio da moldeira de transferência. Em
casos de recolagem indicou-se a limpeza do PAD com acetona. Na colagem, em
coroa de porcelana aplicou-se o ácido hidrofluorídrico seguido por primer de silano.
Neste artigo, o autor relatou que no primeiro caso clínico de Ortodontia Lingual, no
seu consultório, não foi utilizada a fase laboratorial, e na colagem dos braquetes foi
utilizada a resina de restauração Endure (Ormco).
Revisão de literatura
15
Alexander (1997) expôs que a Ortodontia Lingual não teve sucesso com a
colagem direta convencional, mesmo com o uso de posicionadores de braquetes
convencionais, pois a altura estipulada pela vestibular dos dentes é transferida
erroneamente para a lingual dependendo de sua angulação. O autor defende a
técnica TARG como a mais precisa para o posicionamento dos braquetes linguais.
Conforme o autor, na técnica TARG, o primeiro passo é a marcação do longo eixo
da coroa, após monta-se o modelo no posicionador de modelos (platina) e define-se
uma altura ideal padrão para os braquetes. Essa altura é escolhida tendo como
referência o incisivo com menor coroa, de modo que a base do braquete fique
afastada entre 1,5 mm a 2,0 mm da margem gengival. A seguir, o modelo é colocado
na outra parte do TARG, que é um braço angulável na medida desejada onde se
adaptam hastes metálicas, que quando o posicionador de modelo é inclinado para
que o longo eixo do dente encoste-se à haste específica, para o dente são
conferidos angulação e torque. O último passo é voltar para a outra parte do TARG,
um paralelômetro, onde a ponta é um suporte para o braquete lingual, que é
posicionado no dente, na altura previamente selecionada. A distância entre o
braquete e as partes do dente em que não há torque é preenchida pela resina de
colagem. Este procedimento é repetido em todos os dentes, mantendo-se estável a
altura e alterando torque e angulação de acordo com o dente. Quando terminada a
montagem, é feita uma moldeira de transferência sobre o modelo com os braquetes.
Essa moldeira é composta por uma primeira camada, de vinil fina preparada a
vácuo, e uma segunda camada, de silicona adicionada sobre o vinil.
Echarri, em 1998, descreveu o procedimento laboratorial para posicionar os
braquetes linguais no modelo com a máquina Slot Machine. Para a confecção das
cubetas, inicialmente aplicou-se o isolante no modelo de gesso, em seguida, a base
Revisão de literatura
16
de resina do braquete foi preparada com jato de óxido de alumínio para aumentar a
retenção mecânica, os braquetes foram adaptados no modelo com o compósito
Sure-Set com as pastas A e B. Após a adaptação de todos os braquetes no modelo,
confecciona-se a cubeta de silicona ou termoplástica. O compósito da base do
braquete foi levemente arredondado para aumentar a adesão.
Wang, Tarng, Chen (1998) compararam a força de colagem entre superfície
lingual e vestibular de pré-molares jovens. Braquetes vestibulares de pré-molares
foram adaptados e colados com sistema Concise na superfície vestibular ou lingual,
após polimento com pedra pomes e condicionamento com ácido fosfórico 37% por
15 segundos. Vinte pré-molares foram extraídos de adolescentes (9 a 16 anos de
idade) por motivos ortodônticos. Os 20 dentes foram divididos aleatoriamente em 2
grupos de 10 dentes cada. A força de colagem por tração foi testada com uma
máquina de testes (modelo 1000, Instron Corp.), um manequim foi acoplado à
velocidade 2 mm/min. Não houve diferença estatística entre a força de colagem e
interface quebrada entre a superfície lingual e vestibular, portanto, não era
necessário pré-tratar a superfície lingual para aumento da força de colagem. As
forças de colagem foram 7,2 MPa para superfície lingual e 7,0 MPa para superfície
vestibular.
Sargison, McCabet e Millett (1999), fizeram um estudo laboratorial
comparando a força de descolagem e o local da falha na colagem dos braquetes
metálicos em esmalte preparado com jato de óxido de alumínio e condicinamento
ácido. A face lingual de 30 pré-molares humanos receberam jato de óxido alumínio
50 microns por 5 segundos e outros 30 pré-molares extraídos foram condicionados
co acido fosfórico 37% durante 15 segundos. Em seguida foram armazenados em
Revisão de literatura
17
água destilada durante 24 horas à 37 graus C, a força de cisalhamento foi medida
usando a Maquina Universal Instron, com velocidade de 10mm/minuto. A força de
descolagem foi significantemente menor para os braquetes colados em esmalte
preparado com oxido de alumínio comparada com esmalte preparado com
condicionamento acido. Análise de Weibull mostrou que a falha da colagem foi
significativamente maior para os braquetes colados no esmalte com oxido de
alumínio. A falha adesiva maior foi na interface esmalte e compósito.
Jahn et al. (1999) estudaram a força de adesão e a tensão da resina
composta a superfícies de esmalte tratadas com a preparação da cavidade cinética
(PCC) e ataque ácido, respectivamente. Foram utilizadas superfícies vestibulares
planas de 280 incisivos centrais superiores humanos tratadas ou com um feixe de
partículas com foco estreito que abrasiona as estruturas dentárias em proporção ao
seu tamanho de partícula, pressão do ar, distância da fonte e ângulo entre a fonte e
a superfície preparada (PCC), variando as condições de tratamento, ou com gel de
ácido fosfórico. Amostras do compósito foram aderidas às superfícies pré-tratadas
com uma resina de adesão. Após 24 horas as espécies receberam as cargas de
tensão numa máquina de teste Instron até a falha da adesão. Uma análise de duas
vias de variância foi usada para determinar as diferenças significantes. Os locais das
falhas foram escaneados e avaliados qualitativamente por um microscópio
eletrônico. As forças de adesão à tensão que foram determinadas e os modos de
falha observados mostraram que o esmalte com ataque ácido tem uma força de
adesão significantemente maior a resina composta do que as superfícies de esmalte
tratadas com PCC. Concluindo, o esmalte preparado pelo PCC tem que receber
ataque ácido antes de receber a adesão da resina composta.
Revisão de literatura
18
Sargison et al. (1999) realizaram um estudo laboratorial para comparar a força
média de descolamento ao cisalhamento e o local de falhas na adesão aos
braquetes metálicos aderidos ao esmalte com jato de óxido de alumínio 50 microns e
ataque ácido. As superfícies vestibulares de 30 pré-molares humanos extraídos
foram jateadas por 5 segundos com 50um de alumina e as superfícies de outros 30
pré-molares humanos receberam ataque ácido a 37% com ácido fosfórico por 15
segundos. Após serem estocados por 24 horas em água destilada a 37o C, a força
de descolamento ao cisalhamento foi medida usando uma Máquina de Teste
Universal Instron com uma velocidade de 10 mm/minuto. A força de adesão ao
cisalhamento foi significantemente mais baixa nos braquetes aderidos com esmalte
jateado, comparado com o esmalte com ataque ácido (P<0,001). A análise de
Weibull mostrou que, em determinado estresse, a probabilidade de falhas foi
significantemente maior nos braquetes aderidos com esmalte jateado por alumina.
Os braquetes aderidos ao esmalte com ácido apresentaram um modo de falha na
adesão misturado, enquanto que no grupo com jateamento de óxido de alumínio, as
falhas ocorreram na interface esmalte/compósito.
Echarri, em 1999, descreveu o procedimento clínico de colagem indireta.
Após a confecção da cubeta, aplicou-se suavemente jato de óxido de alumínio na
base do braquete com resina para aumentar a adesão, em seguida, foi aplicado
sobre esta resina um primer. Na superfície de esmalte, o primeiro passo consistiu na
aplicação do jato de óxido de alumínio 50 microns durante 5 segundos, de 5 a 10
mm de distância e secagem com secadores elétricos (ar quente e completamente
seco). O autor sugeriu o uso de resina fluída para facilitar a remoção dos excessos,
difíceis de eliminar na técnica lingual.
Revisão de literatura
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Macchi et al. (2000) quantificaram o esmalte primário e permanente perdido
com a utilização de diferentes tamanhos de partícula de oxido de alumínio e
bicarbonato de sódio; relataram que o sistema de ar abrasivo que surgiu na década
de 40 para remoção da estrutura dental, ressurgiu com a tecnologia adesiva.
Concluíram que o bicarbonato de sódio não produziu nenhum desgaste no esmalte
primário nem no permanente, estando indicado para profilaxia dental enquanto que o
jato de oxido de alumínio produziu perda de massa dental e quanto maior o tamanho
da partícula mais massa dental foi perdida, principalmente no esmalte primário que é
menos calcificado.
Silva et al (2000), observaram as alterações de superfície do esmalte
produzidas pelo jateamento do óxido de alumínio na superfície vestibular dos
terceiros molares superiores. Os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais,
que receberam as seguintes variações do tratamento: grupo I: aplicação do jato de
oxido de alumínio com partículas de 10µm à uma distância de 5 milímetros, com
ângulo de aplicação de 90º durante 10 segundos, depois lavados com jato de
ar/água e, secos com jato de ar até a perda do brilho da superfície do esmalte; grupo
II: similar ao grupo I, variando somente ângulo da aplicação a 45º; grupo III:
aplicação do jato de oxido de alumínio 15µm à uma distância de 5 milímetros, com
ângulo de aplicação de 90º durante 10 segundos, depois lavados com jato de
ar/água e, secos com jato de ar até a perda do brilho da superfície do esmalte; grupo
IV: similar para agrupar III, variando somente o ângulo da aplicação a 45º. Na
superfície vestibular de cada um dos vinte dentes foi demarcado uma área
retangular e esta foi dividida em 4 quadrantes; cada quadrante teve sua área média
fotografada; e outra foto foi realizada do centro da amostra inteira. Assim, para cada
amostra, cinco fotos foram feitas, totalizando 25 registros para cada grupo
Revisão de literatura
20
experimental. Todos os grupos exibiram irregularidades, recortes e depressões da
superfície, mostrando o impacto irregular das partículas aplicado sob alta velocidade
no esmalte dental. No grupo I, a superfície mostrou-se com irregularidades, a
estrutura de prisma do esmalte apresenta irregularidades aleatórias na cabeça e no
corpo dos prismas; o grupo II apresentou aspetos similares ao grupo I, mostrando
profundidades menores do recorte da superfície do esmalte; grupo III apresentou
superfície muito irregular do esmalte, também mostrando profundidades elevadas do
recorte quando comparadas aos grupos I e II; no grupo IV, a superfície do esmalte
apresentou-se muito, irregular e profundamente marcada, mas com os recortes
menos profundos se comparado com os grupos I, II e III. Os resultados
apresentados mostraram que o tratamento mecânico de um tecido altamente
organizado como o esmalte não podia revelar de uma forma uniforme, a superfície
de prisma. Com tratamento químico, que é seletivo, é possível revelar de forma
organizada a superfície do prisma de esmalte.
Wiechmann (2000) descreveu a influência do jato de óxido de alumínio
intraoral antes do condicionamento com ácido fosfórico. A força de descolagem por
cisalhamento de 20 cilindros feitos de compósito Phase II - Reliance, foi medido 24
horas após estes cilindros terem sido colados ao esmalte de dentes bovinos com a
resina Maximum Cure (Reliance). A superfície do cilindro foi inicialmente
condicionada usando acetona com a finalidade de remover resíduos. Vinte dentes
sofreram jateamento de óxido de alumínio por 3 segundos a uma distância de 5 mm,
usando o Micro-etcher (50 µm), seguida por 30 segundos de condicionamento com
ácido fosfórico 37%. No grupo controle, vinte amostras foram testadas sem jato de
óxido de alumínio. Os resultados demonstraram que a média de carga requerida
para remover o cilindro dos dentes que sofreram a aplicação de óxido de alumínio
Revisão de literatura
21
antes da colagem foi 32.5 N/mm² e no grupo controle foi 24.2 N/mm². O teste MannWhitney demonstrou uma adesão significante maior no grupo que recebeu jato de
óxido de alumínio. O autor concluiu que a força adesiva entre esmalte e material de
colagem pode ser significantemente aumentada com jato de óxido de alumínio
anterior ao condicionamento e para colagem em dentes artificiais, após a aplicação
de óxido de alumínio, as superfícies cerâmicas são condicionadas com ácido
hidrofluorídrico seguido de aplicação do primer.
Borsatto et. al. (2002), avaliaram a resistência ao cisalhamento entre a resina
composta e o esmalte, utilizando três diferentes tratamentos de superfície. Foram
utilizados 15 terceiros molares, divididos aleatoriamente em três grupos. As
superfícies mesial e distal foram planificadas e cobertas utilizando uma fita adesiva,
com um orifício central delimitando a área de adesão (7,07mm2). No grupo I, a
superfície de esmalte foi condicionada com ácido fosfórico a 37%, durante 15
segundos; no grupo II, a superfície foi tratada utilizando-se do jato de óxido de
alumínio; no grupo III, foi utilizada a associação de jato de óxido de alumínio e ácido
fosfórico a 37%. O sistema adesivo foi aplicado e uma matrix de teflon foi colocada e
preenchida com resina composta Z-100 (3M) e fotopolimerizada. A resistência ao
cisalhamento foi avaliada com a Máquina de Ensaios Universal. Os maiores valores
de resistência ao cisalhamento foram obtidos por meio do condicionamento ácido e
da associação jato de óxido de alumínio com condicinamento ácido. Os dados
obtidos foram submetidos a análise de variância e teste de Tukey, no qual observouse que não houve diferença estatisticamente significante na resistência ao
cisalhamento entre o grupo I - 12,49MPa (± 2,85) and group III - 12,59MPa (± 2,68) e
ambos os grupos apresentaram diferença estatísticamente significante com o grupo
II - 0.29MPa (± 0,56). Abrasão a ar com óxido de alumínio não substitui o
Revisão de literatura
22
condicionamento ácido, e é necessário a associação destes métodos para obter
uma adequada adesão ao substrato.
Takemoto e Scuzzo (2003) explicam o “Hiro System”, novo sistema de
montagem do aparelho lingual. E demonstram um novo guia para confecção de setup, chamado Ray Set. O sistema Hiro é uma técnica modificada do CLASS, pelo fato
de não utilizar o TARG para as verificações das posições dos dentes e de os
braquetes serem transportados diretamente do set-up para a boca por moldeiras
individuais. O primeiro passo do sistema é a construção de um set-up, que deve ser
o mais perfeito possível, pois determinará a posição dos braquetes. Após,
confecciona-se os arcos ideais linguais com fio de aço 0,018” x 0,025”. A posição
vertical do arco nas arcadas é determinada pela metade da coroa clínica dos
molares na arcada superior; já na inferior, pela metade da coroa clínica do primeiro
pré-molar, ou segundo, em casos de extração. O posicionamento dos braquetes
começa com os seis dentes anteriores, presos ao arco com ligadura elástica. Da
mesma maneira, se posiciona os posteriores. O grande diferencial deste sistema é o
modo em que se faz a transferência. São feitas moldeiras de transferência
individuais duras, com cimento resinoso ou acrílico; que vão da parte superior do
braquete até a oclusal dos dentes posteriores e no caso dos anteriores passa a
incisal encobrindo ligeiramente a vestibular. Para terminar retiram-se os elásticos e o
arco, para poder retirar com conjunto braquete-moldeira e alisa-se a moldeira
individual com broca multi-laminada. Clinicamente os dentes são colados um a um e
com uma broca esférica, as moldeiras individuais são separadas dos braquetes.
Vantagens do sistema Hiro: 1- Não é necessário nenhum material caro ou eletrônico,
somente arco, modelos, cera, resina e acrílico; 2- Os braquetes são transferidos
diretamente do set-up à boca; 3- Durante o processo laboratorial, podem-se fazer
Revisão de literatura
23
modificações de posições dentais na boca, como extrações ou distalizações, já que
as moldeiras são individuais e as posições dos dentes não interferem na precisão da
colagem; 4- A rigidez das moldeiras individuais confere um perfeito posicionamento
dos braquetes; 5- A recolagem é muito simples e precisa, bastando reposicionar o
braquete no arco para criar uma nova base de resina entre o braquete e o dente do
set-up e fazendo nova moldeira de transferência. Garantem também os autores, que
as moldeiras individuais feitas de material duro são o melhor sistema de colagem
indireta dos braquetes, ressaltando que não importa o quão preciso foi o
posicionamento dos braquetes no modelo, se este posicionamento foi perdido
durante a colagem intra-oral, não obteremos sucesso na terapia lingual.
Gandini et al (2004) descreveu em um relato de caso clínico, o tratamento
com aparelho lingual em paciente adulto, onde relatou que esta forma de tratamento
destaca-se pelo seu caráter essencialmente estético, mas a dificuldade de acesso à
superfície lingual e a posição de trabalho extremamente desgastante fazem desta
abordagem de tratamento seleta a alguns profissionais, exigindo dos mesmos
grande habilidade manual, bem como alto grau de conhecimento da técnica em si e
de suas limitações.
Zuanon et al. (2004), comparou por meio de microscopia eletrônica de
varredura, as superfícies de esmalte de dentes decíduos hígidos submetidos à
abrasão a ar e ao condicionamento ácido. Foram divididos os seguintes grupos
experimentais: GI – profilaxia com pedra pomes e água com auxílio da escova de
Robinson e baixa rotação, seguidos de lavagem abundante (controle-5 dentes), GII –
aplicação do sistema de abrasão a ar utilizando 80psi de pressão, com ponta ativa
em ângulo de 45º e 0,48mm de diâmetro, a 5mm da superfície dental, durante
Revisão de literatura
24
15segundos (10 dentes) e GIII – condicionamento do esmalte com ácido fosfórico a
37% durante 30 segundos (10 dentes). Pôde-se observar aumento na rugosidade
superficial dos dentes do GII, enquanto o GIII apresentou aumento significante das
alterações superficiais com condicionamento definido dos centros dos prismas de
esmalte (padrão tipo I). Os autores concluíram que, de acordo com as características
superficiais, apenas a utilização da abrasão a ar promove pobres alterações
superficiais rasas e irregulares na superfície dental, quando comparadas àquelas
que receberam condicionamento ácido.
Prieto et al. (2005) abordaram uma modificação para a transferência de
braquetes do modelo de set-up para o modelo inicial na montagem do aparelho. A
descrição do Sistema de Transferência por Canaletas (STC) seguiu as seguintes
etapas: A) Confecção dos modelos de set-up e montagem em articulador semiajustável; B) Confecção do arco ideal; C) Posicionamento dos braquetes no modelo
de set-up; D) Transferência dos braquetes no modelo de set-up para o modelo
inicial; E) Confecção e preparo da moldeira de transferência para colagem indireta;
F) preparo do dente para colagem indireta. A resina aplicada na base do braquete foi
preparada com: 1) Aplicação do jato de óxido de alumínio nas bases do compósito;
2) Aplicação de 50% éter e acetona; 3) Aplicação do adesivo Sondhi Rapid-Set
Resina B (3M-Unitek). O preparo do dente para a colagem foi realizado com: 1)
Profilaxia (pasta sem óleo); 2) Jato de óxido alumínio por 3 segundos; 3) ácido
fosfórico 37% por 30 segundos; 4) Lavagem e secagem de preferência com secador
elétrico de ar quente; 5) Aplicação do adesivo Sondhi Rapid-Set Resina A (3MUnitek). Manteve-se a moldeira de transferência sob pressão por 30 segundos e foi
removida após 2 minutos de espera.
Revisão de literatura
25
Gray et. al. (2006), realizaram um estudo onde foi medido a força de
descolagem por tensão do compósito de resina em esmalte humano de trinta
molares inferiores, cortados no sentido mésio-distal e separados em seis grupos:
grupo 1, condicionado com ácido fosfórico 36% durante quinze segundos e a
velocidade da máquina no teste de tensão foi de 5mm/seg; grupo 2, condicionado
com ácido fosfórico 36% durante quinze segundos e a velocidade da máquina no
teste de tensão foi de 1mm/seg; grupo 3, foram jateados com particulas de 27µm de
óxido de alumino à distância de 4mm; grupo 4, foram jateados com partículas de
50µc de óxido de alumino à distância de 4mm; grupo 5, foram jateados com
particulas de 27µm de óxido de alumino à distância de 20mm; grupo 6, foram
jateados com particulas de 50µc de óxido de alumino à distância de 20mm. A força
média de descolagem para o grupo 1 foi de 25.4 MPa; grupo 2 foi de 22.2 MPa;
grupo 3, 16.8 MPa; grupo 4, 16.9 MPa; grupo 5, 4.2 MPa; grupo 6, 3.4 MPa. As
analises estatísticas demonstraram que os grupos com condicionamento ácido
convencional, apresentaram força de colagem maior do que os grupos que
receberam abrasão com jato de óxido de alumínio; e a distância da aplicação do jato
foi um fator estatisticamente significativo na força de adesão do compósito de resina.
Silva et. al. (2007) avaliaram a eficiência da abrasão a ar associada ou não ao
condicionamento com ácido fosfórico na resistência à tração de um sistema
restaurador composto por adesivo frasco único/resina composta indireta (Bond
1/Alert) ao esmalte humano. Quarenta superfícies de esmalte de terceiros molares
humanos extraídos foram divididas em 4 grupos (n=10). Foi utilizado o sistema de ar
abrasivo Mach 4.1 (Kreativ Inc.) durante 20 s. Um sistema especial de pares de
hastes alinhadas em um equipamento específico foi usado para realização dos
testes de tração, de acordo com a Norma ISO/TR 11405 (1994) com algumas
Revisão de literatura
26
modificações. Os valores médios obtidos foram: G1 (ar abrasivo + lavagem + resina
condensável Alert) = 3,46 ± 0,83 MPa; G2 (ar abrasivo + lavagem + adesivo Bond 1
+ Alert) = 4,00 ± 1,60 MPa; G3 (ar abrasivo + lavagem + ácido fosfórico 37% +
lavagem + Bond 1 + Alert) = 20,80 ± 3,95 MPa e G4 (ácido fosfórico 37% + lavagem
+ Bond 1 + Alert) = 17,00 ± 2,74 MPa. Pela análise estatística (teste Kruskal Wallis),
G1 e G2 apresentaram diferença estatisticamente significante em relação a G3 e G4
(p<0,01) e G1 e G3 não diferiram dos grupos G2 e G4, respectivamente (p>0,05).
Tortamano et al. (2007), avaliaram a força de tração em braquetes colados
pela técnica indireta com diferentes sistemas de adesão. Utilizaram 50 pré-molares
humanos íntegros, recém extraídos por motivos ortodônticos. Esses dentes foram
divididos em cinco grupos, nos quais foram colados braquetes ortodônticos
metálicos com as técnicas direta e indireta; em ambas as técnicas foram utilizados
resinas compostas ortodônticas Concise e Transbond XT e Transbond Sondhi
desenvolvida exclusivamente para a técnica indireta. Nos grupos controle I e II,
procedeu-se a colagem direta com Transbond XT e Concise respectivamente; os
grupos III e IV receberam colagem indireta com Transbond XT e Concise; no grupo
V foi realizada colagem indireta com Transbond Sondhi XT. Os resultados foram: os
grupos III e V revelaram resultados significativamente menores que os dois grupos
controles, concluindo que a força obtida na colagem indireta com resina Transbond
XT não difere da força obtida na colagem direta com as resinas Concise e
Transbond XT.
Swartz (2007) relatou que vários estudos in vitro sobre colagem em ortodontia
foram publicados. Muitos clínicos podem se basear na escolha dos adesivos nas
informações dos testes ou do fabricante. Mas, como existem variações na
Revisão de literatura
27
metodologia dos testes laboratoriais, os dados e conclusões destes estudos podem
não ser clinicamente válidos. Relatou que em 1964, ao participar de um projeto de
pesquisa para o desenvolvimento de adesivos dentais, percebeu a dificuldade de
testar adesão à estrutura dental, pois, é necessária uma grande quantidade de
dentes humanos para a realização de testes confiáveis, pelo motivo da grande
variação da estrutura, mineralização e composição. Nos testes com dentes bovinos
consegue-se um controle maior; eles estão prontamente disponíveis e são
semelhantes a dentes humanos, sem as variações em estrutura e composição entre
eles. Como o processo de amelogênese em bezerros provavelmente não é afetado
com a dieta, drogas e infecções, conclui-se que podem ser usados dentes bovinos
para estudos comparativos controlados. O autor também relata que nos testes atuais
não existe a uniformização da metodologia e os teste só poderão ser comparados
se a metodologia, o substrato, o tipo de força utilizada (tração ou cisalhamento) a
velocidade da máquina usada no teste e os braquetes forem os mesmos.
3 PROPOSIÇÃO
29
3
PROPOSIÇÃO
Com o objetivo de estudar a colagem de braquetes ortodônticos linguais,
realizada de modo indireto em dentes humanos, esta pesquisa se propôs a:
3.1 Aferir e comparar a resistência ao cisalhamento de braquetes linguais colados
segundo dois protocolos de preparo da superfície de esmalte dental, com e
sem a utilização do jato de óxido de alumínio;
3.2 Comparar os resultados de resistência ao cisalhamento de braquetes linguais
de duas marcas comerciais distintas.
4 MATERIAL E MÉTODOS
31
4
MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi previamente apresentada à Comissão de Ética em Pesquisa
da Universidade da Cidade São Paulo (CEP – UNICID), tendo recebido aprovação
na reunião do dia 06/02/2007, segundo o protocolo no13259781 (Anexo A)
4.1
Material
Neste estudo, optou-se por dividir a abordagem do material entre amostra e
materiais complementares.
4.1.1 Material da amostra
A amostra deste estudo foi constituída por:
40 primeiros e segundos pré-molares superiores humanos, hígidos, obtidos junto
ao banco de dentes do Departamento de Anatomia da Universidade da Cidade
de São Paulo, mantidos e armazenados em solução de cloreto de sódio 0,9%.
40 braquetes ortodônticos da técnica lingual com canaleta de espessura .018”,
sendo 20 do modelo Kurz® (Ormco Coorporation, México) e outros 20 do modelo
Stealth Lingual Bracket® (American Orthodontics, Guatemala);
A colagem dos 40 braquetes aos dentes pré-molares humanos seguiram 4
diferentes protocolos, formando os grupos experimentais de amostra assim
descritos:
Grupo 1: 10
braquetes
Stealth
Lingual
Bracket®
(American
Orthodontics,
Guatemala) colados em 10 pré-molares sem aplicação de jato de óxido de
Material e métodos
32
alumínio antes do condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da
base =10,00mm)
Grupo 2: 10
braquetes
Stealth
Lingual
Bracket®
(American
Orthodontics,
Guatemala) colados em 10 pré-molares com aplicação de jato de óxido de
alumínio antes do condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da
base =10,00mm)
Grupo 3: 10 braquetes Kurz® (Ormco Coorporation, México) colados em 10 prémolares sem aplicação de jato de óxido de alumínio antes do
condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da base=12,38mm)
Grupo 4: 10 braquetes Kurz® (Ormco Coorporation, México) colados em 10 prémolares com aplicação de jato de óxido de alumínio antes do
condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da base=12,38mm)
4.1.2 Materiais complementares
Para preparo da amostra e realização dos ensaios experimentais utilizaramse os materiais complementares apresentados a seguir:
Solução de cloreto de sódio 0,9%.
Alginato.
Gesso pedra especial.
Óxido de alumínio 50 mícrons
Fio aço inoxidável retangular .017” x .025” Ormco®
Gurin .022” – Arch Wire Lock without Hooks, American Orthodontics®
Adesivo AdperTM Single Bond 2, 3M Espe®
Material e métodos
33
Cera protetora ortodôntica, tipo utilidade branca
Fio de aço inoxidável redondo .016” Morelli®
Ligadura elástica individual Morelli®
Sistema adesivo ortodôntico fotopolimerizável - Transbond XT (3M-Unitek, Dental
Products, Monrovia CA, USA).
Resina fotopolimerizável Z-250 cor A1 (3M).
Solução manipulada com 50% éter e 50% acetona.
Isolante de modelos Cel-Lac (SS WHITE )
Cimento à base de hidróxido de cálcio (Regular Set Life, Kerr Corporation)
Fio de aço redondo 0,5mm.
Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442, pertencente ao
Laboratório de Pesquisa Prof. Dr. Lincoln Steagall, Departamento de Dentística
da Faculdade de Odontologia da Universidade da São Paulo.
Fonte de luz à base de lâmpada halógena - aparelho Optilux II (Gnatus
Equipamentos Médico-Odontológicos Ltda, Ribeirão Preto – SP, Brasil).
4.2
Métodos
4.2.1 Confecção das bases individualizadas de resina (PADs)
Para a realização desta pesquisa, inicialmente os quarenta dentes prémolares foram moldados individualmente com alginato (Figura 4.1) e seus modelos
vazados com gesso pedra especial, a fim de obter-se troqueis individualizados de
cada dente.
Material e métodos
34
Figura 4.1 - Moldagem dos dentes pertencentes à amostra
Após a obtenção dos 40 troqueis individualizados, estes foram posicionados
alternadamente em um modelo, com set-up previamente confeccionado, onde foram
colocados na posição dos segundos pré-molares superiores.
A partir de uma vareta de fio de aço retangular .017” x .025” confeccionou-se
um arco ideal, contornando a face lingual dos dentes (TAKEMOTO, SCUZZO 2003).
Os braquetes linguais utilizados na pesquisa, correspondentes aos segundos prémolares, foram presos a este arco com ligadura elástica (Figura 4.2). Neste arco foi
confeccionado um apoio em resina acrílica na oclusal dos dentes molares, com um
segundo segmento de fio de aço retangular. 017” x .025”, preso ao arco ideal com
um gurin; este segmento se dirige para a superfície oclusal do primeiro e segundo
molar para impedir que o fio de aço movimente-se e mantenha sempre a mesma
distância dos dentes (Figuras 4.3 e 4.4).
Figura 4.2 - Prendendo braquete ao fio
com ligadura elástica
Figura 4.3 - Set-up com o modelo dos
dentes posicionados e arco lingual
Material e métodos
35
Figura 4.4 - Braquetes posicionados no
arco lingual
Após a confecção e adaptação do arco lingual, foram realizados os mesmos
procedimentos a seguir com cada um dos quarenta dentes, onde os braquetes foram
presos ao arco lingual de aço com ligaduras elásticas, suas bases foram limpas com
a solução de acetona e éter. Foi então passado o adesivo na base dos braquetes
(Figura 4.5) e colocada uma camada com razoável espessura da resina
fotopolimerizável Z250 (3M), cor A1, com o objetivo de confeccionar cada PAD de
modo individualizado. Cada conjunto foi então levado em posição no modelo do setup previamente isolado com Cel-lac (Figuras 4.6 e 4.7).
Figura 4.5 - Inserção de adesivo ao
braquete
Figura 4.6 - Colocação da camada de resina Z250 (3M) no braquete para confecção da base
de resina individualizada (PAD).
Material e métodos
36
Figura 4.7 - Posicionamento dos braquetes
com resina para serem colados no modelo
com set-up.
Cada conjunto foi acomodado no modelo, quando se fez leve pressão contra
os dentes e o excesso de resina foi removido com o auxílio de uma sonda
exploradora; após este procedimento fotopolimerizou-se a base individualizada
(PAD) por 40 segundos (Figura 4.8).
Figura 4.8 - Fotopolimerização de cada
conjunto braquete/PAD por 40 segundos.
Após a polimerização, cortou-se a ligadura elástica com estilete aquecido ao
rubro (Figura 4.9), para que não ocorresse descolamento dos braquetes, e removeuse o fio de aço do arco lingual, tendo como resultado final os braquetes colados nos
seus respectivos troqueis, com os PADs aderidos aos braquetes.
Material e métodos
37
Figura 4.9 - Remoção da ligadura
elástica com estilete aquecido.
4.2.2 Confecção das moldeiras de transferência
Após a obtenção dos quarenta conjuntos braquete/PAD, com suas devidas
bases de resina de individualizadas, foi realizada a confecção de um casquete
transferência para cada braquete pertencente à amostra, visando sua adequada
colagem aos dentes constituintes dos corpos de prova deste experimento. Assim,
cortou-se um segmento de fio redondo de aço inoxidável de espessura .016” e
dobrou-se em forma de “U”. A parte inferior do “U” passa dentro da canaleta do
braquete e as extremidades vão em direção à oclusal aonde as pontas foram
dobradas 3mm em direção à face vestibular formando um apoio na face oclusal
(Figura 4.10).
Após a confecção desta alça, o segmento de fio .016” foi preso ao braquete
com cera protetora ortodôntica e a coroa do troquel e o fio foram isolados com
isolante para resina acrílica Cel-Lac (Figura 4.11). A partir de então, foi colocada a
resina acrílica com o auxílio de um pincel, formando um casquete na oclusal do
dente, estendendo-se até 1/3 na face vestibular do modelo do dente e tendo como
retenção a alça.
Material e métodos
Figura 4.10 - Fio de aço .016”, contornado para
confecção da alça da moldeira de transferência.
38
Figura 4.11 - Aplicação de Cel-Lac ao
troquel.
Após a confecção do casquete em resina acrílica, fez-se a remoção da cera
protetora ortodôntica e sua substituição por cimento de hidróxido de cálcio,
prendendo o fio à canaleta do braquete. Após 24 horas da colocação do hidróxido de
cálcio, obteve-se o conjunto formado pelo casquete de resina acrílica, alça guia com
fio .016” e braquete lingual, que foi removido cuidadosamente do troquel, para ser
feito o acabamento e polimento da resina acrílica (Figura 4.12). Esta moldeira de
transferência foi usada para a realização da colagem indireta de cada um dos 40
braquetes em seus respectivos dentes, reproduzindo com exatidão a posição que o
braquete foi colado no modelo do set-up (Figura 4.13). A realização de todos os
passos de individualização das bases de resina (PADs) teve como objetivo a
representação mais fiel do que costuma ser realizado na colagem clínica de
braquetes na Ortodontia Lingual. Assim, além de aumentar a força de adesão entre
o PAD e a face lingual do dente, o interesse deste estudo foi obter valores o mais
próximos da realidade clínica na técnica lingual.
Material e métodos
Figura 4.12 - Conjunto formado pelo
casquete de resina acrílica, alça guia com
fio .016” e braquete lingual,fixados com
cimento de hidróxido de cálcio.
39
Figura 4.13 - Exemplo de conjunto de amostra,
formado por moldeira de transferência com o braquete
e respectivo dente e troquel.
Todas as 40 bases de resina dos braquetes (PADs) receberam aplicação de
jato de óxido de alumínio 50 mícron por 10 segundos e foi feita limpeza do resíduo
de isolante de resina e partículas do oxido de alumínio com solução preparada de
éter e acetona 50% (Figuras 4.14 e 4.15).
Figura 4.14 - Aplicação de jato de
óxido de alumínio na base de resina
do braquete.
Figura 4.15 - Solução 50% éter e 50% acetona para
limpeza dos braquetes.
Material e métodos
40
4.2.3 Colagem dos braquetes aos dentes
Previamente a colagem dos braquetes, todos os dentes receberam profilaxia
com solução de pedra pomes e água, realizada com taça de borracha, e foram
lavados com água filtrada por 20 segundos. A partir de então os dentes foram
divididos em dois grupos. No dentes dos Grupos I e III foi feito apenas
condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Grupos Controles). Já os outros vinte
dentes, que participaram dos Grupos II e IV, tiveram suas faces linguais jateadas por
óxido de alumínio 50 mícron, por 3 segundos, a uma distância de 10 mm (Figura
4.16), seguida pelo mesmo condicionamento com ácido fosfórico a 37%, de acordo
com Wiechmann, em 2000 (Grupos Experimentais) (Figuras 4.16 e 4.17).
Figura 4.17 - condicionamento com
acido fosfórico à 37%.
Figura 4.16 - Aplicação de jato de óxido
de alumínio na face lingual dos dentes
que formaram os grupos experimentais.
Após este procedimento todos os dentes dos quatro grupos foram lavados
com água filtrada por 60 segundos e secados com jato de ar. Em todos os dentes foi
aplicado
Primer
XT,
pertencente
ao
kit
fotopolimerizável Transbond XT (Figura 4.18).
do
sistema
adesivo
ortodôntico
Material e métodos
Figura 4.18 - aplicação de primer XT no
dente
41
Figura 4.19 - Aplicação de primer no
pad.
Figura 4.20 - Colocação do Transbond
XT no pad de resina.
E na base de resina dos braquetes (PAD) foi aplicado o mesmo primer e
colocado o cimento resinoso fotopolimerizável Transbond XT (ECHARRI, 1999)
(Figuras 4.19 e 4.20). O casquete com o braquete foi levado em posição no
respectivo dente (Figura 4.21), removeu-se o excesso de resina com sonda
exploradora (Figura 4.22) e fotopolimerizou-se por 40 segundos (Figura 4.23).
Figura 4.21 - posicionando
casquete no dente.
o
Figura 4.22 - removendo o excesso
de cimento com sonda exploradora
Material e métodos
42
Figura 4.23 - Colagem dos braquetes
aos dentes.
Após a colagem dos braquetes aos respectivos dentes, foi removido o
cimento de hidróxido de cálcio, que prende o fio à canaleta do braquete (Figura
4.24). Assim pode-se desencaixar o conjunto de casquete e fio do braquete com o
auxilio de uma sonda exploradora, sempre iniciando este procedimento pela face
vestibular. Deste modo, obteve-se como resultado final cada braquete colado na
face lingual do pré-molar respectivo.
Figura 4.24 - Remoção do casquete
acrílico
4.2.4 Realização dos testes de resistência ao cisalhamento
Cada um dos quarenta pré-molares com seus respectivos braquetes colados
foram inclusos em um cilindro de resina acrílica, feito com o auxílio de uma forma
cilíndrica de borracha, posicionados com suas faces linguais paralelas a base do
Material e métodos
43
cilindro (solo) com apoio em cera utilidade (Figura 4.25) e fora da resina acrílica
onde foi incluso o dente (Figura 4.26). Cada cilindro acrílico foi confeccionado do
tamanho exato da Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442, e a
resina acrílica foi colocada tendo o cuidado de nunca encostar-se ao PAD. Deste
modo foram formados os quarenta corpos de prova a serem testados (Figura 4.27).
Figura 4.25 - dente apoiado na cera
utilidade
Figura 4.26 - Cilindro de borracha
Figura 4.27 - Cilindro de borracha com um conjunto
dente/braquete incluso em resina acrílica, formando
um corpo de prova.
Seguiu-se então com cada conjunto, denominado corpo de prova, colocandoo na Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442 (Figura 4.28), onde
foi feita a aferição da força de cisalhamento, necessária para a descolagem de cada
um dos braquetes.
Material e métodos
44
Para a realização deste teste foi confeccionada uma alça com fio de aço
0,5mm, que ficou presa em uma extremidade no gancho da máquina e a outra
extremidade passou pelas aletas oclusais (Figura 4.29).
Figura 4.28 - Máquina de Ensaios
Mecânicos Mini-Instron, modelo
4442.
Figura 4.29 - Realização do teste de
cisalhamento
A máquina de ensaio mecânicos utilizada é um equipamento eletrônico
digitalizado que informa com precisão a quantidade de força em Newtons (N), no
momento de ruptura da colagem do braquete com a força de cisalhamento
empregada. Os testes foram realizados com velocidade de 0,5 mm/min e com uma
célula de carga de 500N. Os resultados de ruptura obtidos em cada um dos
quarenta corpos de prova, foram convertidos para megapascal (Mpa), dividindo-se o
valor em Newtons pela área da base dos respectivos braquetes e inseridos em
planilha do Microsoft Excel, para realização do estudo estatístico.
4.2.5 Método Estatístico
Os dados foram anotados em folhas de dados e transcritos para tabelas no
programa Microsoft Excel 2003 para análise estatística.
Material e métodos
45
Os dados foram descritos utilizando-se médias e desvios padrão mostrados
em tabelas e gráficos.
Para comparação entre os grupos, foi aplicada a Análise de Variância dois
fatores (preparo da superfície de esmalte dentário e marcas comerciais dos
braquetes linguais), sendo que as diferenças foram demonstradas pelo teste
F(ANOVA). Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5%.
A análise estatística foi realizada, comparando-se o comportamento de
resistência ao cisalhamento dos quatro grupos estudados, onde variam os dois
protocolos de preparo da superfície de esmalte dentário e as duas marcas
comerciais dos braquetes linguais.
5 RESULTADOS
47
5
RESULTADOS
Após
a
realização
dos
procedimentos
experimentais
propostos
na
metodologia previamente citada, os resultados alcançados encontram-se expostos a
seguir:
5.1
Estatística descritiva
A tabela 5.1 mostra os parâmetros estatísticos descritivos dos dados
amostrais deste trabalho.
Tabela 5.1 – Estatística descritiva das variáveis empregadas neste estudo
Grupos
Média(MPa)
E.P.
D.P.
Variância Mínimo Máximo
Grupo 1
14.18
0.93
2.95
8.71
7.14
18.4
10
Grupo 2
12.34
1.17
3.7
13.66
7.2
17.53
10
Grupo 3
9.21
1.38
4.36
19.04
3.87
15.74
10
Grupo 4
10.27
0.89
2.82
7.97
6.57
13.98
10
*E.P. – Erro Padrão; D.P. – Desvio Padrão
Figura 5.1 - Gráfico demonstrativo de Barras (Médias e Desvios padrão) dos
Grupos Experimentais desta pesquisa.
N
Resultados
5.2
48
Análise de Variância
De maneira previa a execução do teste paramétrico de Análise de Variância,
os dados foram submetidos aos testes de Cochran e do Qui-Quadrado (χ2) de
aderência à curva normal para a verificação da homogeneidade das variâncias e
normalidade da distribuição dos dados.
O resultado do teste de homogeneidade de Cochran mostrou que C(9,4);
p=0.39, não significante, sendo os dados homogêneos.
O resultado do teste do Qui-Quadrado de aderência à curva normal, mostrou
que χ2 =51.36 para 39 graus de liberdade; p=0.08, não significante, sendo os dados
normais.
Satisfeitas as condições de homogeneidade e normalidade dos dados o teste
de ANOVA pôde ser aplicado
A variável dependente é resistência adesiva ou mais especificamente
resistência ao cisalhamento e a unidade é MPa (Mega Pascal).
Os fatores são o Tratamento de Superfície (jateamento ou não com óxido) e o
Tipo de Braquete (American Orthodontics e Ormco).
Tabela 5.2 - Resultado teste ANOVA
Fonte da
variação
SQ
gl
MQ
F
valor-P
F crítico
Tratamentos
1.560359
1
1.56035935
0.12643756
72.4%
4.113165
Braquetes
123.8241
1
123.824057
10.0335939
0.3%
4.113165
Interações
21.07393
1
21.073927
1.70764254
20.0%
4.113165
Dentro
444.2741
36
12.3409476
Total
590.7325
39
Resultados
49
A tabela acima mostra o resultado da ANOVA de dois fatores: Tratamentos
(Tratamento de Superfície) e Braquetes (Tipo de Braquete), assim como a interação
Tratamentos x Braquetes.
Os
resultados
mostram
que
o
fator
Tratamento
de
superfície
F(1,36)=0.12,p=72.4% é não significante, ao passo que o fator Tipo de Braquete
F(1,36)=10.03,p=0.3% é significante.
A interação (Tipo de Tratamento x Tipo de Braquete) F(1,36)=1.70, p=20.0%
é não significante, indicando que os ambos os fatores são independentes e
possibilitando suas análises separadamente. Isto também significa que os valores de
resistência adesiva observadas no fator Tipo de Braquete são independes do tipo de
Tratamento de Superfície e vice-versa.
Resultados
50
Fator Tratamentos
A não significância do Fator Tratamento de Superfície infere que o fato da
superfície receber o jateamento de óxido (11.30 ± 3.37) ou não (11.70a ± 4.43), em
média, não influi para os valores obtidos de resistência adesiva. O gráfico abaixo
ilustra este comportamento
Figura 5.2 - Gráfico comparativo da variação dos níveis do fator tratamentos de superficie.
No gráfico acima se pode observar o comportamento da variação dos valores
da condição experimental “Sem Óxido” para a condição experimental “Com Óxido” é
semelhante para ambos tipos de Braquetes, American Orthodontics (linha azul) e
Ormco ( linha vermelha). A média do Fator Tratamentos Experimentais (linha verde)
confirma o resultado da não significância, demostrando ser praticamente retílínea
entre as duas condições de aplicação do óxido.
Resultados
51
Fator Tipo de Braquete
A significância do Fator Tipo de Braquete, mostrou que em média, os valores
de resistência adesiva obtidos pelos Braquetes da marca American Orthodontics
(13.26 ± 3.39), independentemente do tipo de tratamento de superfície aplicado, são
maiores e diferentes estatisticamente dos valores de resistência adesiva obtidos
pelos Braquetes da marca Ormco (9.74 ± 3.62). O gráfico abaixo ilustra este
comportamento
Figura 5.3 - Gráfico comparativo da variação dos níveis do fator tipo de braquete.
No gráfico acima se pode observar que os valores de resistência adesiva
variam de acordo com a marca comercial do Braquete utilizado, independentemente
do tratamento aplicado (“Com Óxido” - linha vermelha ou “Sem Óxido” - linha azul).
Observa-se que, em média (linha verde), os valores obtidos para a marca American
Orthodontics são superiores aos obtidos pela marca Ormco.
6 DISCUSSÃO
53
6
DISCUSSÃO
A busca pela estética é inerente ao ser humano. Ao longo dos anos o objetivo
de alcançar a harmonia se expressa em todas as áreas que o homem atua, e na
Ortodontia, isto se exprime na forma de como se procura cada vez mais deixar os
aparelhos invisíveis e esteticamente mais aceitáveis pelos adultos que necessitam
usar aparelho ortodôntico fixo.
Em virtude desta busca pela estética foi desenvolvido o aparelho ortodôntico
lingual na década de 70, do século passado. Os ortodontistas que iniciaram essa
técnica tiveram sérias dificuldades. Sendo assim, na década de 80 ocorreu grande
declínio do tratamento ortodôntico com aparelho lingual, devido, principalmente, ao
grande número de braquetes descolados (WIECHMANN 2000). Muitos ortodontistas
nesta época desistiram da técnica, entretanto um grupo continuou pesquisando
(ALEXANDER et al. 1982; FUJITA 1982; AGUIRRE 1984; SANDHAM 1984; SMITH
et al. 1986; CREEKMORE 1989; CHUMAK et al. 1989). Estes tiveram como
resultado a comprovação de que o aparelho lingual só poderia ser colado
indiretamente nos dentes (SCHOLZ; SWARTZ, 1982), visando regularizar as
diferenças anatômicas existentes na superfície lingual e permitindo maior adaptação
dos braquetes com a confecção de uma base de resina (PAD), visto que na técnica
de colagem indireta, os braquetes são colados primeiro no modelo de gesso com
resina fotopolimerizável e depois transferidos para os dentes do paciente com auxílio
de moldeiras de transferência.
Cada vez mais o aparelho lingual está sendo desenvolvido e pesquisado,
pois, esta técnica é relativamente nova quando comparada com a ortodontia
vestibular e não existem muitos estudos científicos a respeito dos protocolos de
Discussão
54
colagem. Com o objetivo de analisar cientificamente protocolos de colagem
praticados clinicamente por muitos ortodontistas que utilizam este tipo de aparelho
(SANDHAM 1984; GORMAN 1997; ECHARRI 1999; PRIETO et al. 2005), este
estudo avaliou em uma primeira etapa a efetividade da aplicação do jato de óxido de
alumínio no esmalte, previamente ao condicionamento convencional com ácido
fosfórico a 37%; e em uma segunda fase, se existe diferença na força da colagem
comparando duas marcas comerciais de braquetes linguais.
Na colagem indireta do aparelho lingual, a força de adesão é muito
importante, pois, existem cinco tipos diferentes de materiais: braquete, resina
fotopolimerizável
para
confecção
do
PAD,
adesivo,
cimento
resinoso
fotopolimerizável e o esmalte humano; e três interfaces entre estes materiais, que
são: a primeira localizada entre o braquete e a resina do PAD; a segunda entre a
resina do PAD e o cimento resinoso fotopolimerizável e a terceira entre este cimento
e a face de esmalte do dente. Por este motivo têm-se muitos locais onde a
descolagem pode ocorrer sendo um dos fatores que requerem da técnica um
procedimento mais criterioso e bem treinado pelo profissional (ALEXANDER et al.
1997; GANDINI et al. 2004).
Neste estudo foi avaliada a resistência à descolagem pela força de
cisalhamento, na interface localizada entre o esmalte dental e o cimento resinoso,
pois a aplicação do jato de óxido de alumínio no esmalte, antes do convencional
condicionamento com ácido fosfórico, faz parte do protocolo de colagem de alguns
ortodontistas que realizam esta técnica (ECHARRI 1999; PRIETO et al. 2005). Deste
modo procurou-se na literatura a análise cientifica sobre este protocolo e não foi
Discussão
55
encontrado nenhum estudo realizado com braquetes linguais colados em dentes
humanos.
Os materiais e a metodologia deste estudo reproduziram com fidelidade a
colagem indireta do aparelho lingual que é utilizada na rotina diária da clínica
ortodôntica (ECHARRI 1999). No resultado deste trabalho observou-se que não
houve diferença estatística significante entre o grupo de dentes que recebeu
aplicação prévia do jato de óxido de alumínio antes do condicionamento com ácido
fosfórico e o grupo de dentes que não recebeu a aplicação prévia deste jato.
Verificou-se que os braquetes da marca American Orthodontics que foram colados
nos dentes que receberam aplicação do jato de óxido de alumínio, tiveram uma
variação maior entre as forças de cisalhamento do que o grupo que não recebeu
este condicionamento; isto pode ser devido à diferença de pressão do jato na
aplicação entre os dentes, diferença estrutural dos prismas de esmalte, já que os
dentes pertencem a pessoas diferentes. E o grupo de dentes que não recebeu este
condicionamento, não apresentou grande variação na força de cisalhamento nem
redução da qualidade da colagem, pois, pelos resultados deste estudo, a aplicação
deste jato, não trouxe nenhum benefício clínico, sendo um fator a mais que pode
alterar a eficiência da colagem do aparelho lingual e também causar grande
desconforto ao paciente. Como não foram feitos estudos científicos na Ortodontia
Lingual que utilizassem a mesma metodologia deste trabalho, buscou-se em estudos
feitos anteriormente na área de dentística, embasamento científico que justificasse
os resultados encontrados.
Nestes estudos, verificou-se que quando comparada a efetividade do
jateamento de óxido de alumínio no esmalte, para substituir o condicionamento
Discussão
56
ácido, o óxido de alumínio não foi eficiente, apresentando menor força de adesão
(REISNER, LEVITT e MANTE 1997; JAHN et al. 1999; BORSATTO et al. 2002). Em
alguns casos, a redução desta força chegou ao ponto de não permanecer qualquer
remanescente de cimento junto ao esmalte dental após a descolagem (OLSEN et al.
1997; SARGISON, MCCABE e MILLETT 1999). Em outros estudos que analisaram
ortodonticamente a colagem vestibular, também não foi conseguida a força de
adesão mínima ideal só com o condicionamento mecânico do óxido de alumínio,
sendo sempre necessário o condicionamento ácido posterior. Isto pode ser devido
ao desgaste irregular e pouco retentivo que o jato de óxido de alumínio causa nos
prismas do esmalte dental, onde foram observadas superfícies com retenções rasas
e abertas, diminuindo assim a força de adesão (ZUANON et al.2004).
O contrario acontece quando é realizado o condicionamento com ácido
fosfórico, pois relatado em estudos anteriores (SILVA et al 2000), o ácido fosfórico
promove um desgaste seletivo na cabeça dos prismas de esmalte, de forma
côncava, aumentando assim a retenção mecânica entre o material e o esmalte
dental. Por este motivo sempre que o esmalte dental recebe a aplicação do jato de
óxido de alumínio deve-se complementar a retenção mecânica utilizando o
condicionamento acido convencional. Convém salientar que o estudo aqui
apresentado foi realizado em esmalte integro, que nunca recebeu colagem
ortodôntica ou qualquer tipo de material restaurador; desta forma a utilização do
resultado deste estudo deve ser visto com ressalva quando clinicamente vai ser
colado ou recolado um braquete ou vai ser feito uma colagem ortodôntica em dentes
reconstruídos com qualquer tipo de material restaurador.
Discussão
57
Em contrapartida, outros autores divulgaram a eficiência da aplicação do jato
de óxido de alumínio na colagem lingual, clinicamente (ECHARRI 1999) e
cientificamente (WIECHMANN 2000). No relato do estudo clínico, o autor aconselha
o uso do jateamento visando possível aumento da retenção. Uma vez que a
colagem seja feita na boca do paciente adulto, o autor relata a necessidade do
jateamento do óxido de alumínio devido estarem presentes restaurações metálicas e
coroas de porcelana, tornando o procedimento de condicionar o esmalte apenas
com ácido fosfórico insuficiente. Convêm ressaltar que segundo Zuanon et al.
(2004), quando é analisado o que ocorre com o esmalte dental, observa-se que
primeiro as partículas de óxido de alumínio bombardeiam aleatoriamente os prismas,
fazendo com que a superfície de retenção apresente fratura irreversível em partes
distintas de sua estrutura e somente com o condicionamento posterior do ácido vai
ser aprofundada e uniformizada a retenção mecânica.
Os resultados obtidos no estudo realizado por Wiechmann (2000) foram os
únicos encontrados que diferem dos obtidos neste experimento. Entretanto no
trabalho de Wiechmann foram utilizados dentes bovinos, não foi relatado o uso de
braquetes linguais e sim blocos de resina; não foi relatado o uso de adesivo no
esmalte antes da colagem do bloco de resina e por maior semelhança que o dente
bovino tenha com o dente humano, este também não estava integro, pois teve sua
superfície lixada e planificada, portanto podendo ter sido aquecido e os prismas de
esmalte ficarem de algum modo alterados.
Para que sejam feitas comparações entre resultados de estudos, estes
deveriam ter total padronização da metodologia (SWARTZ 2007), o que não ocorreu
em nenhum dos estudos comparados; sendo assim tem-se que concluir o que é
Discussão
favorável ou não para a rotina clínica.
58
Levando em consideração os resultados
isolados dos estudos feitos com aplicação do jato de óxido de alumínio no esmalte
causar retenção mecânica pobre e irregular, o desconforto causado clinicamente ao
paciente quando jateia-se seus dentes, a ausência de um resultado significativo no
teste estatístico do atual estudo, que não observou diferença entre a força de
adesão com ou sem aplicação prévia do jato de óxido de alumínio no esmalte
independente
da
marca
dos
braquetes
utilizados
e
a
necessidade
do
condicionamento acido convencional, julga-se dispensável este procedimento
quando a colagem do aparelho lingual for feita em dentes com o esmalte da face
lingual íntegro, pois, se a força de adesão mínima ideal para a colagem do braquete
ortodôntico, está entre 6 e 8 MPa (SWARTS 2007), não entende-se necessário na
Ortodontia lingual que a força de adesão alcance valores exorbitantes, próximos a
34 MPa.
Quanto à comparação entre as duas marcas de braquetes, verificou-se que a
força de adesão foi significativamente superior nos grupos com braquetes da marca
American Orthodontics. Entretanto, convém ressaltar que todos os quatro grupos
avaliados atingiram médias de resistência além do suficiente para colagem
ortodôntica, ou seja, todos foram superiores aos 8MPa. Assim, apesar dos braquetes
da marca Ormco terem fornecido menor tensão adesiva do que os da marca
American Orthodontics, eles também proporcionaram resistência compatível com a
utilização na rotina clínica. Pode-se ainda considerar a influência da maior área da
base dos braquetes Ormco, possibilitando que a força total de adesão de cada
braquete, seja melhor aproveitada.
7 CONCLUSÃO
60
7
CONCLUSÃO
Com base na metodologia empregada e nos resultados alcançados, esta
pesquisa pôde concluir que:
7.1 A aplicação do jato de óxido de alumínio em dentes com esmalte íntegro, antes
do condicionamento ácido, não promoveu aumento na resistência ao
cisalhamento de braquetes linguais colados pela técnica indireta, sendo este
procedimento considerado dispensável neste protocolo de colagem.
7.2 Quanto às marcas comerciais avaliadas, os braquetes linguais da American
Orthodontics apresentaram resistência superior à descolagem em relação aos
da marca Ormco, independente do protocolo de preparo da superfície de
esmalte dental.
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ANEXOS
Anexos
ANEXO A - Protocolo da Comissão de Ética em Pesquisa
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