Ministério da Saúde do Brasil Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Acesso universal no Brasil Cenário atual, conquistas, desafios e perspectivas 2010 1
Ficha Técnica A autoria institucional deste documento é da Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais – CNAIDS Coordenação‐Geral: Dirceu Bartolomeu Greco, Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Organização: Ângela Pires Pinto e Gustav Liliequist Redação do relatório: Ângela Pires Pinto, Fernando Seffner e Gerson Fernando Pereira Equipe do Ministério da Saúde envolvida na coleta de dados: Alessandro Ricardo Cunha, Ana Roberta Pati Pascom, Carlos Passarelli, Ellen Zita Ayer, Ivo Brito, Juliana Machado Givisiez, Juliana Vallini, Karim Sakita, Lilian Amaral Inocêncio, Marcelo Araújo de Feitas, Rachel Baccarini, Tania Cristina Gimenes Ferreira, Rogério Luiz Scapini, Valdir Pinto. Composição da CNAIDS (2010): Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV (Ronildo Lima Silva) Rede de Jovens e Adolescentes Vivendo com HIV/Aids Movimento de Cidadãs Posithivas (Simone Aparecida Bitencourt) Articulação de ONG/Aids da Região Centro‐Oeste (Rosa Mari Guimaraes Godinho e Raimundo Nonato Lima) Articulação de ONG/Aids da Região Nordeste (Elias Nobre Almeida e José Raimundo Falcão de Carvalho) Articulação de ONG/Aids da Região Norte (Antônio Ernandes Marques da Costa e Silvanio Coelho Mota) Articulação de ONG/Aids da Região Sudeste (José Roberto Pereiro e Hélia Mara de Deus; Roberto Pereira e Sueli Alves Barbosa Camisasca) Articulação de ONG/Aids da Região Sul (Paulo Cesar Nascimento e Annelise Schmitz) Hepatites Virais – HVB/HVC (Regina Maria Lancellotti e José Wilter Ferreira Ibiapina) CUT (José Carlos Bueno do Prado e Rosemeire do Carmo Rodrigues) CENAIDS (Cristiane José e Marta Carvalho) CONIC (Yara Monteiro e Tânia Maria Vieira Sampaio) Ministério da Saúde (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais) Ministério da Saúde (Helder Teixeira Melo e Liana Guiterres Ribeiro) Comissão de Gestão (Maricélia Morais Macedo) Comissão de Gestão (Mariúva Valentin Chaves da Silva) Ministério da Educação (Luiz Roberto Rodrigues Martins e Maria de Fátima Malheiro) Ministério da Defesa (Contra Almirante José Luiz de Medeiros Amarante Júnior) 2
Ministério do Trabalho e Emprego (Fernando Donato Vasconcelos e Rinaldo Marinho Costa Lima) Secretaria Especial de Direitos Humanos – SEDH (Lena Vânia Carneiro Peres e Lidiane Ferreira Gonçalves) Secretaria de Políticas para Mulheres – SEPM (Kátia Guimarães e Elizabeth Saar) Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (Aldo da Costa Azevedo e Iza Cristina Justino) Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde – CONASS (Nereu Henrique Mansano e Maria Clara Gianna Garcia Ribeiro) Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS (Denise Rinehart, Maria Cristina Abbate) Associação Brasileira de Enfermagem – ABEN (Jussara Gue Martini) Conselho Federal de Enfermagem – CONFEM (Solange Maria Miranda Silva Conselho Federal de Medicina ‐ CFM (Ana Maria) Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO (Paulo César Giraldo e Silvana Marie Quintana) Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis ‐ SBDST (Newton Sérgio de Carvalho e Angélica Espinosa Barbosa Miranda) Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ‐ SBMT (Maria Aparecida Shikanai Yasuda e Gustavo Adolfo Sierra Romero) Sociedade Brasileira de Infectologia ‐ SBI (Érico Antônio Gomes de Arruda e Unaí Tupinanbás) Sociedade Brasileira de Dermatologia (Ermerson Lima) Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ (Mariza Morgado e Valdiléia Veloso) Conselho de Psicologia (Monalisa Barros) Fundação Alfredo da Matta (Adele Schwartz Benzaken) Sociedade Brasileira de Hepatologia (Carlos Eduardo Brandão Melo e Mario Guimarães Pessoa) Membros natos: Euclides Ayres de Castilho Elza Berquó 3
Sumário Siglas e acrônimos Apresentação Introdução 1. Epidemiologia e serviços 1.1. Cenário epidemiológico brasileiro 1.2. Organização de serviços de atenção às DST/aids 2. O acesso universal 2.1. Prevenção e diagnóstico 2.2. Prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis 2.3. Tratamento antirretroviral 2.4. Integralidade do cuidado 3. Síntese 3.1. Pontos fortes, conquistas 3.2. Desafios 3.3. Perspectivas 4. Bibliografia consultada e fontes 5. Anexo: Planilha de Dados Epidemiológicos, Brasil 2010, acesso universal (em separado) 4
Siglas e acrônimos AIH – Autorização de Internação Hospitalar ARV – Antirretroviral APAC – Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo BPO – Boletim de Produção Ambulatorial CAMS – Comissão Nacional de Articulação com Movimentos Sociais CENAIDS – Conselho Empresarial Nacional para prevenção ao HIV/Aids CNAIDS – Comissão Nacional de DST e Aids COGE – Comissão de Gestão das Ações em DST/Aids CTA – Centro de Testagem e Aconselhamento DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde ‐ SUS DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis ENONG – Encontro Nacional de Organizações Não Governamentais que trabalham com aids HSH – Homens que fazem Sexo com Homens LGBT – Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais MDS – Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome MEC – Ministério da Educação MONITORAIDS – Sistema de Monitoramento de Indicadores do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais MRG – Médicos de Referência em Genotipagem MS – Ministério da Saúde NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio OMS – Organização Mundial da Saúde ONG – Organizações Não Governamentais OPAS – Organização Pan‐Americana da Saúde PVHA – Pessoas Vivendo com HIV e Aids QUALIAIDS – Avaliação e Monitoramento da Qualidade da Assistência Ambulatorial em Aids no SUS RDS – Respondent Driven Sampling SAE – Serviço de Atendimento Especializado SEDH – Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República SES – Secretaria Estadual de Saúde SICLOM – Sistema de Controle Logístico de Medicamentos SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SISCEL – Sistema de Controle de Exames Laboratoriais SMS – Secretaria Municipal de Saúde SPM – Secretaria de Políticas para as Mulheres SUS – Sistema Único de Saúde SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde TARV – Terapia antirretroviral UDI – Usuário de Drogas Injetáveis UDM – Unidades Dispensadoras de Medicamentos UNAIDS – Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e Aids UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância UNITAID – Central Internacional de Compra de Medicamentos para Aids, Tuberculose e Malária 5
Apresentação A autoria institucional deste documento é compartilhada entre o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS e a Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais ‐ CNAIDS, atendendo à solicitação do UNAIDS1, que busca ampliar as oportunidades de acesso universal em nível global. O presente relatório aborda o acesso universal no Brasil no campo da aids, em sintonia com a estruturação e princípios que regem o SUS ‐ Sistema Único de Saúde, bem como com as disposições da Constituição Federal de 1988, que assegura a saúde como direito de todos e dever do Estado. Seus objetivos são: a) fornecer um mapa do alcance do acesso universal no país, com ênfase na disponibilidade de tratamento antirretroviral, acompanhado do panorama histórico da evolução dessa demanda, a partir de bases de dados correntes do sistema público de saúde, em estreita relação com o panorama epidemiológico da epidemia. Também estão apresentados os dados de acesso universal nas áreas de prevenção, diagnóstico precoce, transmissão vertical e qualidade de vida das Pessoas Vivendo com HIV/Aids; b) propiciar análise do acesso universal no país, identificando as conquistas obtidas e, em particular, discutindo os desafios e os pontos críticos, em uma perspectiva de futuro que mira o ano de 2015. A novidade deste documento, em relação ao publicado no país sobre o tema, está na síntese atualizada das informações e na apresentação argumentada dos desafios e pontos críticos que a ampliação do acesso universal traz ao Brasil. O processo de consulta nacional para a produção deste documento permitiu dialogar com membros das ONG/Aids, Pessoas Vivendo com HIV/Aids e com setores de governo. O tema foi objeto de discussão e análise na pauta da CNAIDS em duas ocasiões. De modo intenso, a produção deste documento aproveita o forte processo de participação, envolvimento da sociedade civil e consulta que marcou a produção do Relatório UNGASS Brasil 2010, recentemente concluído, e no qual o acesso universal é um importante tópico abordado. Impressões e posições sobre os desafios para a ampliação do acesso universal foram também colhidas durante a realização do VII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids, que ocorreu em junho de 2010 em Brasília2, bem como a partir de articulações com os representantes da CAMS e da COGE. Inicialmente, o documento apresenta o cenário epidemiológico atual e a organização dos serviços no país. Em seguida, detalha, em alguns itens, os principais temas que dizem respeito ao acesso universal: prevenção, diagnóstico, prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis, tratamento, qualidade de vida e qualidade da atenção em saúde. Finalmente, é apresentada uma síntese, com os pontos fortes, conquistas, desafios e perspectivas. A consulta ao anexo possibilitará encontrar o conjunto de indicadores no tema. 1
A solicitação, bem como seu cronograma de execução, está explicitada no documento “Accounting for Universal Access: The 2010 Reviews ‐ Information note #1”, com data de 29 de março de 2010, disponível em <www.unaids.org>. Acesso em 2 de maio de 2010. 2
Informações completas sobre o VIII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids encontram‐se disponíveis em <www.aids.gov.br>. Acesso em 2 de agosto de 2010. 6
Introdução Desde o início da epidemia, o governo brasileiro estabeleceu um sério compromisso com a promoção do acesso universal à prevenção, diagnóstico e tratamento. Em 2001, o Brasil somou‐se aos países membros das Nações Unidas e firmou a Declaração de Compromisso sobre HIV e Aids, que estabeleceu compromissos em várias áreas do enfrentamento da epidemia. Em 2006, o país renovou seu compromisso junto à comunidade internacional, participando ativamente da elaboração da Declaração Política que enfatizou a importância da promoção do acesso universal até 2010. Desde então, o país tem envidado esforços nas três esferas de gestão (federal, estadual e municipal) para garantir o acesso universal das ações em DST/aids. Nesse sentido, é necessário ressaltar alguns aspectos que o país considera importantes. No que diz respeito à prevenção e ao diagnóstico, o país considera que a promoção do acesso universal não está restrita à divulgação de informação e da utilização de estratégias de comunicação, mas inclui a disponibilidade de todos os insumos necessários (dentre eles, preservativos femininos e masculinos, gel lubrificante e insumos para testagem). No que tange ao tratamento, o acesso universal envolve mais do que medicamentos, pois implica disponibilidade de exames, consultas, acompanhamento e cuidados. Ademais, havendo a disponibilidade de todos esses insumos, a experiência brasileira indica a necessidade da promoção dos direitos humanos e participação das populações vulneráveis à epidemia na elaboração, implementação, monitoramento e avaliação dos programas e ações. Os dados que serão apresentados a seguir demonstram a complexidade da resposta brasileira, bem como os desafios que exigem do país soluções e estratégias focalizadas. Assegurar o acesso universal em um país de dimensões continentais como o Brasil implica um mosaico de enfrentamentos e a necessidade de parcerias locais. É por isso que, neste momento, o país renova seu compromisso com a promoção do acesso universal e reafirma a importância de uma agenda internacional integrada, pautada no respeito aos direitos humanos e que contemple as necessidades atuais. 7
1. Epidemiologia e serviços 1.1. Cenário epidemiológico brasileiro De acordo com as estimativas nacionais, 630 mil indivíduos de 15 a 49 anos vivem com o HIV/aids no Brasil. A taxa de prevalência da infecção pelo HIV, no país, nessa faixa etária, mantém‐se estável em aproximadamente 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens. Essas estimativas são obtidas por meio do Estudo Sentinela Parturiente, que também estima a prevalência da sífilis (1,6%) e avalia a qualidade da assistência durante o pré‐natal e o parto, em toda a rede pública do país. Ressalta‐se que a população de parturientes é monitorada desde a década de 1990, por apresentar taxa de prevalência do HIV semelhante à da população geral feminina. Para as mulheres jovens de 15 a 24 anos, por sua vez, a taxa de prevalência do HIV estimada em 2006 foi semelhante à encontrada em 2004, em torno de 0,28% (SZWARCWALD, 2008). O Brasil também realiza pesquisas periódicas com Conscritos das Forças Armadas, jovens do sexo masculino com idades entre 17 a 20 anos, que se apresentam de forma obrigatória ao serviço militar. Essa população é bastante heterogênea em relação às características socioeconômicas e representa os jovens dessa faixa etária no país. Os objetivos principais são conhecer a soroprevalência do HIV e da sífilis entre esses jovens e o comportamento em relação aos riscos de transmissão do HIV e outras DST. A taxa de prevalência do HIV nessa população foi estimada, em 2007, em 0,12%, e a de sífilis, por sua vez, em 0,5% (SZWARCWALD, 2005, 2007). Em relação aos subgrupos populacionais de risco acrescido, estudos realizados em dez municípios brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos, Curitiba, Itajaí, Campo Grande e Brasília), entre 2008 e 2009, estimaram taxas de prevalência de HIV de 5,9% entre usuários de drogas ilícitas (UD) (BASTOS, 2009), de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH) (KERR, 2009) e de 5,1% entre mulheres profissionais do sexo (SZWARCWALD, 2009). De 1980 a junho de 2009, 544.846 casos de aids foram notificados ao Ministério da Saúde. Em média, de 2000 a 2008 foram identificados cerca de 35 mil novos casos por ano. Quanto à taxa de incidência de aids nos últimos anos, observa‐se tendência de estabilização, embora em patamares elevados e, em 2008, o país registrou 18,2 casos por 100.000 habitantes. Diferenças regionais são observadas com declínio da taxa de incidência nas regiões Sudeste e Centro‐
Oeste, e aumento nas regiões Norte, Nordeste e Sul, no período de 2000 a 2008 (Gráfico 1). A Região Sudeste concentra o maior percentual de casos identificados no país, com 59,3%; a Região Sul possui 19,2% dos casos; a Nordeste, 11,9%; a Centro‐Oeste, 5,7%; e a Norte, 3,9%. 8
Gráfico 1: Taxa de incidência de aids(1) (por 100.000 habitantes), segundo região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 1998 a 2008 Taxa de incidência
35
30
25
20
15
10
5
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Ano de diagnóstico
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográficas e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos. No Gráfico 2 observam‐se as taxas de incidência de aids por sexo. Entre homens, a taxa de incidência foi de 22,3 casos por 100.000 habitantes e, entre as mulheres, de 14,2 por 100.000 habitantes, em 2008. Em ambos os sexos percebe‐se queda nas taxas a partir de 2002. Quanto à razão de sexo (M:F), houve diminuição acentuada do início da epidemia aos dias atuais: em 1986, a razão era de 15,1:1 e, a partir de 2002, a razão de sexo estabilizou‐se em 1,5:1. Entretanto, chama atenção a faixa etária de 13 a 19 anos, na qual o número de casos de aids é maior entre as meninas, sendo essa inversão observada desde 1998, com 0,8:1 (Gráfico 3). Gráfico 2. Taxa de incidência de aids(1) (por 100.000 hab.) segundo sexo, por ano de diagnóstico e razão de sexo. Brasil, 1986 a 2008 25
20
15 ,1
10
9 ,0
2008
2007
2006
2004
2005
2003
2002
2001
2000
1999
1997
1998
1996
1995
1994
1993
1992
1987
1986
0
1991
6 ,5 6 ,0
5 ,4 4 ,7
3 ,9 3 ,5 3 ,2
2 ,7 2 ,4 2 ,0 1,9
1,8 1,7 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,5
5
1989
1990
15
1988
Taxa de incidência
30
Ano de diagnóstico
Masculino
Feminino
Razão de sexo
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. 9
POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográficas e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos. 2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1986
Razão de sexo
Gráfico 3. Razão de sexo (M:F) dos casos de aids(1) segundo ano de diagnóstico. Brasil, 1986 a 2008 Ano de diagnóstico
13 a 19 anos
Total
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Desde o início da epidemia, predomina a forma de transmissão sexual entre mulheres, sendo que, em 2008, esse percentual foi de 97%. Entre indivíduos adultos do sexo masculino houve aumento na proporção de casos de aids em heterossexuais, que passou de 30,3%, em 1998, para 45,2%, em 2008 (Gráfico 4). Observa‐se tendência de estabilização na proporção de casos de aids entre HSH a partir do ano 2000, em todas as faixas etárias, à exceção da faixa de 13 a 24 anos. Nessa faixa etária, verifica‐se aumento na proporção de casos de aids, que passou de 35%, em 2000, para 42,7%, em 2008 (Gráfico 5). Na categoria de exposição sanguínea, verifica‐se acentuada queda na proporção de casos de aids entre usuários de drogas injetáveis (UDI). A proporção de casos caiu de 16,3%, em 1998, para 4,9%, em 2008. 10
Gráfico 4. Distribuição percentual de casos de aids(1) em homens de 13 anos e mais de idade, segundo categoria de exposição por ano de diagnóstico. Brasil, 1991 a 2008 100%
80%
60%
40%
20%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0%
Ano de diagnóstico
HSH
Heterossexual
UDI
Hemofílico
Transfusão
Transmissão vertical
Ignorado
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN até 30/06/2009. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Gráfico 5. Distribuição percentual de casos de aids(1) em homens de 13 a 24 anos de idade, segundo categoria de exposição por ano de diagnóstico. Brasil, 1991 a 2008 100%
80%
60%
40%
20%
HSH
Heterossexual
UDI
Hemofílico
Transfusão
Transmissão vertical
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0%
Ignorado
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN até 30/06/2009. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Uma vez que a transmissão vertical representa a forma de transmissão de quase a totalidade de casos entre menores de cinco anos de idade, a taxa de incidência de aids nessa faixa etária vem sendo utilizada no país como proxy da taxa de transmissão vertical do HIV. No período de 1998 a 2008, houve redução de 49% na incidência de casos de aids em crianças menores de cinco anos, passando de 5,9 por 100.000 habitantes, em 1998, para 3,0, em 2008. 11
Quanto à mortalidade por aids, o país vem registrando média de 11.000 óbitos por ano na última década. O coeficiente de mortalidade variou de 9,6 por 100.000 habitantes, em 1996, para 6,0, em 2006, e se mantém estável nesse patamar desde então. A análise por região demonstra que o coeficiente de mortalidade aumentou nas regiões Sul, Norte e Nordeste; apresentou tendência de estabilização na Centro‐Oeste; e diminuiu na Sudeste (Gráfico 6). 18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0,0
1996
Coeficiente de mortalidade
Gráfico 6. Coeficiente de mortalidade por aids (por 100.000 habitantes) padronizado por idade(1), segundo região de residência e ano do óbito. Brasil, 1996 a 2008 Ano do óbito
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM NOTA: (1) Utilização do método direto, tomando por base a população brasileira. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográficas e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009. Dados preliminares para 2008. Nos últimos anos, observa‐se também aumento na sobrevida de pacientes com aids. A probabilidade de sobrevida em crianças, aos 60 meses após o diagnóstico, que era de 58,3%, dentre aquelas diagnosticadas em 1995 e 1996 (MATIDA, 2007), passou para 86,3% entre as diagnosticadas em 1999 e 2002 (MATIDA, 2009). Em relação aos adultos, a mediana de sobrevida de pacientes diagnosticados com aids entre 1982 e 1989 era de 5,1 meses (CHEQUER, 1992), passando para 58 meses em pacientes diagnosticados em 1995 e 1996 (MARINS JR, 2003). Em estudo recente com pacientes diagnosticados em 1998 e 1999, a mediana de sobrevida ultrapassou 108 meses (GUIBU, 2008). Atualmente, no Brasil, 194 mil pacientes estão em terapia antirretroviral (TARV) e quase 35 mil pacientes iniciaram a terapia em 2008. Desses, 98,7% continuavam em tratamento após 12 meses do início. A consulta ao Anexo 1 – “Planilha de Dados Epidemiológicos Brasil 2010 acesso universal”, permite visualizar os dados de forma condensada e ordenada. 12
Com relação às demais doenças sexualmente transmissíveis, o Brasil notifica casos de sífilis congênita desde 1986 e de sífilis em gestante desde 2005. De 1996 até junho de 2009 foram notificados no Brasil 55.124 casos de Sífilis Congênita. No ano de 2008 forma notificados 5.506 casos novos da doença em menores de 1 ano de idade com taxa de incidência de 1,9/1.000 nascidos vivos. A Região Norte registra 4.897 casos (9%); a Nordeste, 16.585 (30%); a Sudeste, 25.916 (475); a Sul, 3.716 (75); e a Centro‐Oeste, 4.010 (7%). No período de 1996 a 2008, o número de óbitos por sífilis congênita no Brasil foi de 1.229, sendo 113 (9%) na Região Norte, 415 (34%) no Nordeste, 536 (44%) no Sudeste, 124 (10%) no Sul e 41 (3%) no Centro‐Oeste. De 2005 a 2009, foram diagnosticados um total de 19.608 casos de sífilis em gestantes. No ano de 2008, especificamente, diagnosticaram‐se 6.955 casos novos, com taxa de detecção de 2,4 por 1.000 nascidos vivos. 1.2. Organização de serviços de atenção às DST/aids O Sistema Único de Saúde (SUS), criado no Brasil em 1988 com a promulgação da nova Constituição Federal, tornou o acesso à saúde direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Os princípios básicos do SUS são a universalidade, a equidade e a integralidade. O SUS se organiza de forma descentralizada, com as ações articuladas entre as três esferas da Federação: União, Estados e Municípios. A resposta brasileira à epidemia de aids está fundamentada na estruturação das ações como parte do SUS, dentro de uma noção de saúde como direito de todos. Essa noção se ancora nos direitos humanos, assegurada pelo SUS e pela mobilização permanente da sociedade civil para sua efetiva implantação, permitindo estruturar um programa de acesso universal ao tratamento antirretroviral. Do ponto de vista político e programático, essa é a característica mais importante da resposta brasileira à aids. Para que a resposta brasileira à aids seja eficiente, duradoura, capaz de manter‐se e inovar, deve‐se atentar para o cuidado à saúde em todas as suas dimensões e contar com um sistema de saúde pública bem estruturado. Para a construção da resposta nacional à epidemia de aids e outros agravos de transmissão sexual, o Brasil tem como referências estratégicas: a) a participação dos movimentos sociais e comunitários no controle social e na defesa dos direitos humanos das pessoas que vivem com HIV; b) as ações combinadas entre prevenção, assistência e tratamento, que buscam atender as necessidades de saúde da população e de grupos vulneráveis, para assegurar a sustentabilidade do acesso universal aos medicamentos, diagnóstico e insumos de prevenção; e c) a descentralização das ações, em sintonia com os processos de construção do modelo de atenção do SUS. A participação dos movimentos sociais tem sua origem na luta contra o preconceito e o estigma e constitui‐se referência singular da resposta brasileira. No início da epidemia, os movimentos sociais de gays, de profissionais do sexo, de hemofílicos e de usuários de drogas injetáveis, populações que se encontravam mais afetadas pela epidemia, protagonizaram as primeiras grandes mobilizações e ações de prevenção. É essa iniciativa que consolida o 13
surgimento das primeiras organizações de base comunitária e redes nacionais, como, por exemplo, o surgimento da rede GAPA (Grupo de Apoio e Prevenção à Aids) em muitos estados, o Grupo pela Vida em São Paulo e a Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) no Rio de Janeiro. Em 1989, na Conferência Mundial de Aids realizada em Montreal, no Canadá, os movimentos sociais se organizaram em uma coalizão internacional e se apresentaram como força política, reivindicando seu reconhecimento como parte da resposta à epidemia. O resultado repercutiu internamente no país e deu origem ao primeiro Encontro Nacional de Organizações Não Governamentais que trabalham com HIV e Aids (ENONG). A participação da sociedade civil na luta contra a aids traz reflexos positivos na ampliação do acesso universal. A relação entre os movimentos sociais e o setor saúde está voltada para a construção de consensos técnicos e políticos desde o surgimento dos primeiros casos de aids, na década de 80 do século passado, e continua até os dias de hoje. Não há como dissociar essa trajetória do processo de democratização do país e da luta pela reforma sanitária, em toda a sua extensão e contradições. A democratização tão almejada não transcorreu de forma a suprir as demandas latentes em uma sociedade marcada por contrastes e desigualdades sociais. Deficiências do processo democrático se evidenciaram ao longo do processo de construção da reforma do setor saúde e ainda continuam presentes no conflito federativo, sobretudo no que concerne à descentralização e ao financiamento do sistema de saúde do país. Esses déficits também se verificam no debate atual sobre o campo de prática da prevenção ao HIV/aids no país, entre os quais estão os temas relacionados à sustentabilidade e manutenção da política de acesso universal ao tratamento, a descentralização das ações para estados e municípios e os novos arranjos políticos na relação entre movimento social e coordenações de DST e aids. Nesse contexto, a organização de uma rede de assistência de referência teve um papel histórico no manejo clínico da infecção pelo HIV, com grande impacto na sobrevida dos pacientes. A partir dos anos 90, com a interiorização da epidemia, o número de serviços ambulatoriais especializados em DST/aids no SUS (denominados SAE – Serviço de Atendimento Especializado) cresceu de forma significativa, passando de 33 serviços em 1996 para 540 em 2001. No final de 2007, esse número era de 636. Hoje, são 737 SAE em todas as regiões do país. Esses serviços estão situados em policlínicas municipais ou estaduais, hospitais de referência, unidades básicas de saúde, clínicas de DST, ambulatórios especializados em DST/aids e outros. Sua complexidade, número de pacientes atendidos e perfil técnico e administrativo são heterogêneos nos diferentes estados e municípios, dentro de estruturas organizacionais, operacionais e institucionais diversas. Além dos serviços ambulatoriais, a rede de assistência em aids é constituída atualmente por 675 Unidades Dispensadoras de Medicamentos, 434 hospitais de referência, 79 hospitais‐dia e 54 unidades de atendimento domiciliar terapêutico, em um total de 1.310 serviços. Em 2002, com a Lei nº 2.313, o processo de descentralização no SUS se concretiza também no Programa de Aids, com o repasse de recursos para incentivo por mecanismo fundo a fundo, para que estados e municípios desenvolvam ações voltadas ao enfrentamento da expansão da epidemia. Esse repasse foi baseado em estudos epidemiológicos que definiram quais os municípios a receber o incentivo para ações de prevenção e assistência, além de todos os estados da federação. 14
2. O acesso universal 2.1. Prevenção e diagnóstico O Brasil busca a promoção do acesso da população aos insumos de prevenção, com especial destaque para o preservativo masculino, preservativo feminino e gel lubrificante, a partir das necessidades de cada estado. Em 2008, foi realizada uma distribuição de preservativos masculinos da ordem de 410 milhões de unidades, e em 2009 teve lugar a maior distribuição de preservativos masculinos da história do país, perfazendo 466,5 milhões de unidades distribuídas. Em 2008, foram distribuídas 3 milhões de unidades de preservativos femininos e, em 2009, 2,06 milhões. Em 2008 distribuíram‐se 1,8 milhões de unidades de gel lubrificante, montante que, em 2009, foi ampliado para 2,17 milhões. Em outubro de 2008, foi lançado o 1º lote de preservativos masculinos da Fábrica de Xapuri, estado do Acre – primeira fábrica estatal de preservativos do país, inaugurada em 2007. A produção atual da fábrica é de 8 milhões de unidades/mês e atende a 100% das necessidades da região Norte do país. Para ampliação do acesso aos insumos de prevenção, em 2009, o Ministério da Saúde divulgou recomendações aos estados para distribuição dos preservativos masculinos na rede de serviços de saúde do SUS, estimulando o acesso direto dos usuários, sem necessidade de cadastro anterior ou identificação (Nota Técnica nº 13/2009/GAB/PN‐DST‐AIDS/SVS/MS, de 15 de janeiro de 2009). Desde 2007, o Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de Aids e das DST entre Gays, outros HSH e Travestis, desenhado no contexto do Programa Brasil sem Homofobia – que envolve um grande conjunto de ações para a garantia de cidadania e direitos dessa população, no quadro dos Direitos Humanos – estabelece diretrizes e ações na temática. Em 2008 e 2009, foram realizados encontros e oficinas de trabalho nos estados, que resultaram na elaboração 15
de Planos Estaduais. Atualmente, 25 estados possuem planos formalizados, disponíveis na internet (<www.aids.gov.br>). Destaca‐se o trabalho intersetorial na área de prevenção e a parceria com outras áreas além da saúde, como direitos humanos, educação, justiça e movimento social. Alguns dos avanços obtidos foram: o lançamento da Política de Atenção à Saúde da População LGBT; a realização de uma campanha sobre identidade e respeito para a promoção dos direitos e redução de vulnerabilidades das travestis; a ampliação do apoio a ações de prevenção durante as ações de visibilidade LGBT (“Paradas do Orgulho LGBT”); a implementação de projetos em rede para o fortalecimento de ações de advocacy por organizações de gays e travestis. Lançado em 2007, o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de DST e Aids teve importantes desdobramentos no biênio 2008/2009. A partir de oficinas de trabalho nos estados, foram elaborados os Planos Estaduais de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de DST e Aids. Ampliou‐se o número de estados com seus planos específicos elaborados, de cinco, em 2007, para 26, em 2009, visando atender às necessidades locais de enfrentamento da feminização da epidemia. Em 2009, a partir da articulação com movimentos sociais de mulheres, o Plano foi revisto, resultando na redefinição das metas e na inclusão de quatro agendas afirmativas para segmentos mais vulneráveis: mulheres vivendo com HIV/aids; prostitutas e profissionais do sexo; lésbicas e outras mulheres que fazem sexo com mulheres; e mulheres vivenciando a transexualidade. A agenda de trabalho fortaleceu a parceria intra e intersetorial, notadamente com a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres (SPM) e a Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, que contemplam ações relacionadas à violência e outras já pactuadas com diversos atores sociais, ações nas quais, agora, as questões de aids estão incluídas. Algumas das ações derivadas das prioridades definidas no Plano são: o apoio ao projeto de fortalecimento de redes nacionais de prostitutas e de mulheres vivendo com HIV/aids; a realização da Consulta Nacional sobre DST, Aids, Direitos Humanos e Prostituição, ocorrida em fevereiro de 2008; e o desenvolvimento de uma Campanha de Prevenção vinculada ao Projeto Bolsa Família (projeto que destina benefícios sociais à população de baixa renda). Ambos os planos de prevenção das DST/aids para populações específicas foram objeto de avaliação no VIII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids3. A partir das opiniões de gestores e membros da sociedade civil, foram discutidas as conexões HIV/aids e trabalho; políticas de direitos sexuais e reprodutivos; criminalização do HIV/aids; e prevenção e assistência em contexto de gestão, na interface com os planos para populações específicas. Os referidos planos e suas conexões com o tema dos direitos humanos também foram objeto de análise durante o VI Fórum UNGASS‐Aids. A reunião, que teve a presença de representantes do governo e da sociedade civil dos vários estados do país, resultou em uma declaração política que afirma que “os Direitos Sexuais e Reprodutivos são reconhecidos como valores democráticos e estão na agenda política em vários contextos nacionais e internacionais. Essa 3
Brasília, 16 a 19 de junho de 2010, com o tema Viver Direitos: acesso, equidade e cidadania. 16
agenda, por sua vez, pode servir de vínculo entre demandas de diferentes movimentos sociais, tendo sido especificamente destacado os movimentos de Aids, Mulheres e LGBT.”4 No que diz respeito aos adolescentes e jovens, o projeto Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE) se mantém como uma referência para a área de saúde e prevenção das DST/aids no ambiente escolar. No período, o projeto experimentou importante ampliação, com a criação do Programa Saúde nas Escolas (PSE). Trata‐se de um programa governamental sob a gestão dos Ministérios da Educação e Saúde, criado por decreto presidencial em 2007, que integra as diversas ações em saúde no ambiente escolar e promove o fortalecimento da articulação entre escola e serviços de atenção em saúde. Com relação à redução de danos, um grande avanço obtido foi o fortalecimento da integração entre as Áreas Técnicas de Saúde Mental e de DST, Aids e Hepatites Virais para a elaboração e implementação de ações em estados e municípios. Em 2008, foi elaborado conjuntamente um material didático e informativo para a atuação de redutores de danos, com a participação da sociedade civil. No ano seguinte, 2009, lançou‐se uma seleção pública integrada de projetos para a sociedade civil e serviços de saúde, com o objetivo de ampliar o acesso à saúde das pessoas que usam álcool e outras drogas, melhorar o atendimento oferecido a elas pelo SUS, fortalecer as ações comunitárias dos redutores de danos junto a esses usuários e ampliar a articulação das ações entre as áreas programáticas e entre governo e sociedade civil. Em 1998, foi criado no Brasil o CENAIDS5, que visa mobilizar o setor empresarial no enfrentamento da epidemia de HIV/aids. Como aprovação da recomendação 200 da Organização Internacional do Trabalho sobre HIV e Aids no mundo do trabalho, está sendo construída uma rede intersindical de trabalhadores para prevenção da aids, em articulação com o Ministério do Trabalho. Pode‐se dizer que o desafio da prevenção, hoje, está na consolidação de proposta que atenda às necessidades de superar as desigualdades regionais no que concerne ao acesso aos insumos e qualidade da atenção, bem como no aperfeiçoamento do processo de descentralização que assegure a sustentabilidade das ações no âmbito local e a expansão da cobertura das ações para populações mais vulneráveis, respondendo às características que a epidemia assume em cada local e em cada subgrupo populacional. No que diz respeito ao acesso universal ao diagnóstico, o Brasil adotou as seguintes estratégias: • Descentralização das ações de testagem; • Estruturação das redes laboratoriais de testagem e acompanhamento; • Incentivo político à testagem; • Mobilização social de incentivo à procura do diagnóstico precoce pela população; • Elaboração de normas e protocolos nacionais; • Articulação com a sociedade civil organizada; 4
VI Fórum UNGASS‐AIDS Brasil – Carta de Pernambuco, Recife, maio de 2010, disponível em <www.gestos.org.br>. Acesso em 26 de setembro de 2010. 5
Maiores informações em <http://www.cenaids.com.br>. 17
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Garantia dos recursos financeiros com a pactuação entre as esferas de gestão para aquisição dos testes diagnósticos; Incremento financeiro para compromissos específicos, como a redução da transmissão vertical. A testagem é ofertada pelos serviços de saúde, não é compulsória e pode ser anônima, quando solicitado pelo usuário. Ampliou‐se em mais de dez vezes a oferta pública de testes diagnósticos na última década. Em 1999, efetuaram‐se 440.215 testes imunoenzimáticos de triagem para o HIV. Já em 2008, 4.659.610 desses testes foram realizados. Os Centros de Testagem e Aconselhamento são serviços estruturados para acolhimento principalmente de populações mais vulneráveis à infecção, prevenção e diagnóstico do HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. Unidades Básicas de Saúde, policlínicas e ambulatórios de especialidades, serviços de atendimento ao pré‐natal e outros, também são responsáveis por percentual importante de exames de diagnóstico. Esse perfil é heterogêneo, dependendo do estado e município, e da forma como o gestor estabelece os serviços e pactua os fluxos de referência e contrarreferência. O diagnóstico é realizado por duas tecnologias principais que são o teste rápido e o teste ELISA, posteriormente encaminhados para exames confirmatórios. O teste rápido é fornecido integralmente pelo Ministério da Saúde, de acordo com a demanda dos estados. A partir de 2006, um forte incentivo foi direcionado aos estados para que estabelecessem suas estratégias de testagem com teste rápido, inicialmente para populações de difícil acesso, com posterior expansão para os CTA em geral. O teste Elisa é utilizado nos serviços e ressarcido pelo SUS por meio das APAC, AIH e BPO (instrumentos para registro e ressarcimento de pagamento de procedimentos e insumos para atenção de média e alta complexidade). Portanto, o Sistema Único de Saúde fornece os fundamentos normativos, técnicos e operacionais para a efetivação do diagnóstico do HIV no Brasil. Na revisão mais recente do instrumento normativo do algoritmo de testagem para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV, obteve‐se como resultado maior flexibilidade quanto à escolha das metodologias de coleta e testagem, inclusão de metodologias mais modernas, redução do número de etapas e agilidade na entrega do resultado, sem a perda da confiabilidade e qualidade do diagnóstico, gerando, com isso, um aumento na capacidade de atendimento dos laboratórios, além da economia financeira. O novo documento também abre, pela primeira vez, a possibilidade de se realizar testes com sangue seco, utilizando a coleta em papel filtro; a vantagem é que essa metodologia permite o envio de material pelo correio, levando os meios diagnósticos dos centros urbanos aos locais mais distantes, onde não há capacidade laboratorial disponível. Também representa um avanço importante a atualização, em 2009, das normas para o diagnóstico da infecção pelo HIV, com a inclusão de uma nova metodologia que utiliza a biologia molecular para auxiliar o diagnóstico precoce em crianças antes de 18 meses, nascidas de mães positivas para o HIV. Essa técnica poderá ser utilizada também nas gestantes com sorologias indeterminadas no pré‐natal, a fim de minimizar o risco da transmissão vertical do HIV. No protocolo anterior, o diagnóstico era finalizado após 12 meses de acompanhamento da criança. 18
Visando a sustentabilidade das ações de diagnóstico e tratamento relacionados ao HIV, o Brasil tem investido na utilização de testes rápidos. Duas marcas de testes rápidos são fabricadas por laboratórios farmacêuticos nacionais, vinculados a instituições de pesquisa, cuja produção é integralmente adquirida pelo Ministério da Saúde. As ações de implantação dos testes rápidos nos serviços de saúde iniciaram‐se em 2004, quando foram distribuídos 150 mil testes. Somadas às mobilizações utilizando testes rápidos, essas ações de implantação foram evoluindo e a distribuição aumentou ano após ano. Em 2009, foram distribuídos para todo o Brasil 2.446.380 testes rápidos, 28% a mais do que no ano anterior. Com o teste rápido, o Ministério da Saúde desenvolveu a Campanha “Fique Sabendo”, que tem como objetivo a mobilização social para oportunizar o diagnóstico da infecção pelo HIV e sífilis. O diagnóstico precoce e as informações sobre prevenção, associados ao encaminhamento para tratamento e acompanhamento, são os principais pontos desenvolvidos nessas mobilizações. A implantação do teste rápido anti‐HIV tem sido uma experiência importante para facilitar o acesso ao diagnóstico, de maneira eficaz e precoce, por segmentos mais vulneráveis da população, como homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo, moradores ribeirinhos, índios, gestantes, segmentos populacionais de baixa renda, caminhoneiros, garimpeiros e pessoas privadas de liberdade. Além disso, atua‐se no diagnóstico das coinfecções, como a tuberculose, que tem grande impacto na morbi‐
mortalidade dos pacientes com aids. 2.2. Prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis As ações de prevenção da transmissão vertical (TV) do HIV e da sífilis são realizadas pelo Ministério da Saúde desde meados da década de 90, com a assinatura, pelo governo brasileiro, do compromisso de eliminação da Sífilis Congênita nas Américas e com a introdução da terapia antirretroviral em gestantes infectadas pelo HIV e crianças expostas, a partir dos resultados do Protocolo ACTG 076. Entretanto, tais ações sofreram forte impulso com a instituição, pela Portaria nº 2.104/GM, de 19 de novembro de 2002, do Projeto Nascer‐Maternidades, que teve como foco a ampliação da utilização de diversos insumos de profilaxia da transmissão vertical do HIV e sífilis por parte de maternidades localizadas em municípios considerados epidemiologicamente prioritários. Os insumos disponibilizados incluem testes rápidos para o HIV, testes para sífilis, antirretrovirais (para parturientes e crianças expostas), inibidores de lactação (estradiol e cabergolina) e fórmula infantil. Atualmente, todos os insumos utilizados para a prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis são financiados pelo Governo Brasileiro. Em 2007, o Ministério da Saúde lançou o “Plano Operacional para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis”, com aporte financeiro para os estados, com o objetivo de ampliar para 100% a cobertura de testagem para o HIV e sífilis no pré‐natal. O plano apresenta metas escalonadas e regionalizadas de redução da transmissão vertical desses agravos. De fato, observa‐se que, desde a década de 90, os esforços de governos federal, estaduais e municipais 19
na prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis contribuiu substancialmente para a diminuição paulatina de casos aids em crianças de 0 a 5 anos (a taxa de incidência, que era de 5,9/100.000 habitantes em 1998, caiu para 1,3/100.000 habitantes em 2008). Apesar disso, muitos desafios ainda se apresentam atualmente. O processo de descentralização das ações de saúde, ocorrido no Brasil a partir da década de 90, definiu diferentes papeis para governos federal, estaduais e municipais. Em relação às ações de enfrentamento da transmissão vertical do HIV, o governo federal é responsável por adquirir os ARV e testes rápidos e distribuí‐los aos estados. Estes são responsáveis pela logística de distribuição desses insumos aos seus municípios. Já o inibidor farmacológico de lactação, a cabergolina, deve ser adquirido pelas maternidades e faturado no Sistema Único de Saúde. A aquisição e distribuição da fórmula infantil são de responsabilidade estadual. Há um recurso específico para aquisição de fórmula infantil visando a cobertura de todas as crianças expostas ao HIV até os seis meses de vida. O montante de recursos a serem utilizados por cada estado na aquisição de fórmula infantil foi primeiramente definido na Portaria nº 1.071, de 09 de julho de 2003, e depois revisado na Portaria nº 2.802, de 18 de novembro de 2008. Do ponto de vista da organização das ações, o governo federal é responsável pela elaboração de diretrizes técnicas e operacionais; os estados, pela gestão junto aos municípios para a implementação de tais diretrizes; e os municípios, pela execução das ações propriamente ditas. Como resposta aos desafios apresentados, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, em parceria com o UNICEF e com o apoio da OPAS, desenvolveu o plano denominado “Qualificação das Linhas de Cuidado da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis nos estados do Semi‐Árido e Amazônia Legal”. Como pode ser observado em seu título, priorizaram‐se os estados das regiões Norte e Nordeste, as quais apresentam, até o momento, menor efetividade nas ações de enfrentamento da transmissão vertical, considerando as desigualdades regionais brasileiras. O objetivo do plano é a organização das linhas de cuidado da transmissão vertical do HIV e sífilis por meio da ampliação da rede especializada de maternidades e do SAE para que realizem o acompanhamento pré‐natal e pediátrico em municípios de interior e por meio da ampliação da atuação da Atenção Básica nos estados. Dessa forma, desenvolveu‐se um trabalho com gestores de estados e municípios visando a organização de diferentes serviços para realização de ações de enfrentamento à transmissão vertical, dentro de uma perspectiva de linhas de cuidado, de maneira coordenada. Considerando as linhas de cuidado da transmissão vertical do HIV e da sífilis e as atribuições de cada um de seus pontos, e tendo em vista a necessidade de organização de serviços de referência (serviços de atenção especializada e maternidades) para gestantes infectadas pelo HIV fora da capital, onde esses serviços geralmente se concentram, a implementação do plano é planejada de modo a estabelecer municípios que serão referências regionais dentro de cada estado para a prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis (denominados municípios de fase 1 no Plano). Nos demais municípios do estado, estratégias deverão ser focadas no sentido de intensificar as ações de prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis nas Unidades Básicas de Saúde (denominados municípios de fase 2 no Plano). 20
Uma vez identificado o interesse de um estado na implementação desse plano, os gestores (governador, secretários de saúde) são convidados para uma reunião de articulação, em que o plano é apresentado e os gestores se comprometem a trabalhar para a implementação do plano. Dessa forma, garante‐se que, ao planejar as ações com os profissionais de saúde e gerentes de serviços, se tenha um compromisso previamente assumido pelos gestores para implementação do plano. Assim, após articulação com gestores, é realizada uma reunião de planejamento de implementação do plano no estado envolvendo os municípios de fase 1. O momento mais importante dessas reuniões é, sem dúvida, quando os responsáveis por cada ponto das linhas de cuidado da transmissão vertical do HIV e da sífilis planejam suas ações de implementação do plano de maneira coordenada. Esta forma de planejamento integrado é, certamente, um dos pontos fortes deste plano. 2.3. Tratamento antirretroviral Na década de 1990, o Brasil foi pioneiro, entre os países em desenvolvimento, a adotar uma política pública de acesso universal ao tratamento antirretroviral. O Ministério da Saúde adquire os medicamentos antirretrovirais de forma centralizada, respaldado na Lei nº 9.313/96. Os medicamentos para as infecções oportunistas são adquiridos pelos estados, de acordo com pactuações estabelecidas entre as três esferas de governo que compõem o SUS. Aproximadamente 200.000 indivíduos HIV+ estão em tratamento gratuito na rede pública de saúde brasileira, o que representa um elevado percentual dos pacientes diagnosticados com HIV e elegíveis para o tratamento. Os medicamentos antirretrovirais estão disponíveis gratuitamente na rede pública de saúde, que supre também pacientes da rede privada. A necessidade de normatização de condutas diante de questões complexas e controversas no âmbito da terapêutica antirretroviral levou o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais a constituir grupos de trabalho para discussão e elaboração de documentos que refletissem o Consenso Nacional a propósito do tema. Assim, foi constituído, em 1996, o Comitê Assessor de Terapia Antirretroviral para Adultos Infectados pelo HIV e, a partir de 2005, o Comitê Assessor de Terapia Antirretroviral para Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Também em 2005, foi estabelecido o Comitê Assessor de Terapia Antirretroviral para Gestantes Infectadas pelo HIV, anteriormente parte do Comitê para Adultos. Os três comitês assessores têm representantes da sociedade civil e das sociedades médicas. Os comitês, sob coordenação do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, trabalham na perspectiva do uso racional dos medicamentos e do alinhamento técnico‐científico às premissas da política de acesso universal a antirretrovirais no Brasil. Atualmente, o elenco nacional de antirretrovirais é composto por 19 princípios ativos, disponibilizados em 32 apresentações comerciais para uso adulto e pediátrico. Em 2009, o Departamento começou a discutir questões como custo‐efetividade, no intuito de embasar cada vez mais a decisão da inclusão ou não de novas drogas ao elenco disponível. 21
Os mais recentes medicamentos antirretrovirais incorporados para uso no país foram: enfuvirtida (2005, inibidor de fusão), darunavir (2008, inibidor de protease) e raltegravir (2009, inibidor de integrase). Em dezembro de 2008, 70% dos pacientes utilizavam medicamentos de primeira linha (segundo a definição da OMS), sendo que 47,8% obedeciam ao esquema efavirenz, lamivudina e zidovudina (EFZ+3TC+AZT), recomendado no país como primeira opção de esquema. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS (Brasil, 2010) NACIONAIS IMPORTADOS Didanosina (ddI) Pó para Solução Oral Efavirenz (EFZ) 600mg Estavudina (d4T) 30mg Estavudina (d4T) Pó para Solução Oral Indinavir (IDV) 400mg Lamivudina (3TC) 150mg Lamivudina (3TC) Solução Oral Nevirapina (NVP) 200mg Abacavir (ABC) 300mg Abacavir (ABC) Solução Oral Atazanavir (ATV) 200mg Atazanavir (ATV) 300mg Darunavir (DRV) 300mg Didanosina (ddI) EC 250mg Didanosina (ddI) EC 400mg Efavirenz (EFZ) 200mg Efavirenz (EFZ) Solução Oral Saquinavir (SQV) 200mg Enfuvirtida (T‐20) (Kit) Fosamprenavir (FPV) 700mg Zidovudina (AZT) 100mg Fosamprenavir (FPV) Solução Oral Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Comprimido Zidovudina (AZT) 300mg + Lamivudina (3TC) 150mg Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Solução Oral Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Solução Oral (Baby dose) Zidovudina (AZT) Solução Injetável Nevirapina (NVP) Suspensão Oral Raltegravir 400mg Zidovudina (AZT) Solução Oral Ritonavir (RTV) 100mg Tenofovir (TDF) 300mg Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Aproximadamente 15% dos pacientes em TARV utilizam medicamentos de segunda linha, incluindo as alternativas com inibidores da protease. O Brasil possui, dentre a população de Pessoas Vivendo com HIV/Aids, indivíduos multiexperimentados em terapia ARV; destes, 3,5% utilizam medicação de terceira linha. Em caso de indicação de terceira linha, existem Câmaras Técnicas nos estados para avalizar a decisão final. Esses pacientes necessitam, portanto, dos mais recentes ARV ou de novas classes para compor esquemas potentes em supressão viral. Tais opções terapêuticas são avaliadas por médicos de referência em genotipagem (MRG) nas diferentes regiões do país, os quais atuam como referência aos médicos assistentes, sugerindo os esquemas de resgate. Para o gerenciamento da dispensação de antirretrovirais, o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) foi concebido, em 1997, com o objetivo de analisar e controlar as prescrições médicas de acordo com as recomendações técnicas do Ministério da Saúde, bem como controlar as distribuições, dispensações e estoque dos medicamentos para o tratamento da aids na Rede Pública de Saúde. Todo manejo das Pessoas que Vivem com HIV/Aids é orientado por protocolos clínicos elaborados por comitês de especialistas e fundamentados com base em evidências. As recomendações de terapia são amplamente divulgadas para os profissionais médicos por meio de seminários, oficinas e, recentemente, por cursos à distancia, no intuito de expandir seu alcance. 22
Anualmente, as recomendações são atualizadas. Foram revistos, recentemente, os critérios para início de tratamento, passando a ser recomendado o início da TARV com contagem de linfócitos CD4 < 350 céls./mm³. Esses comitês são também responsáveis pela indicação de incorporação de novos antirretrovirais no SUS. Essa incorporação é, em seguida, avaliada por câmara técnica do Ministério da Saúde. Em 2008, foi incorporado o darunavir e em 2009 o raltegravir. Em 2010, mais uma droga, a etravirina, foi incorporada ao elenco de antirretrovirais. A prerrogativa do uso de drogas de terceira linha possibilita o resgate adequado e efetivo dos pacientes multiexperimentados, trazendo aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida desses pacientes. Toda esta discussão tem conexões com o tema do patenteamento e da propriedade intelectual dos medicamentos. Muitos países, antes do Acordo TRIPS, não admitiam em suas legislações, o patenteamento de produtos e processos farmacêuticos. A legislação brasileira, por exemplo, desde seu período colonial protege direitos de propriedade intelectual, mas há que se ressaltar que de 1971 a 1996 não se permitia o patenteamento relativo a medicamentos. O entendimento era que esses bens não deveriam ser alvo de monopólio por sua importância social. Com a implementação do Acordo TRIPS, cujo objetivo é uniformizar as normas referentes a propriedade intelectual com intuito de fixar princípios e regras gerais com a finalidade de que os signatários compatibilizem suas legislações nacionais a esse Acordo, houve a obrigatoriedade de que produtos e processos farmacêuticos fossem patenteados. Como o Brasil é Membro da Organização Mundial do Comércio e, conseqüentemente, signatário do Acordo TRIPS, a Lei 9276/96, trouxe as adequações para que a legislação brasileira estivesse em conformidade com as novas exigências internacionais. Essa nova realidade fez com que muitos países, principalmente em desenvolvimento, passassem a discutir a relação entre preços dos medicamentos, os monopólios concedidos pelo Estado e os princípios sociais que devem reger as políticas de saúde e acesso aos medicamentos. Os países passaram a perceber que as patentes, em alguma medida, comprometiam ou dificultavam a execução de algumas políticas governamentais no combate a doenças graves, que geralmente têm alto custo de tratamento e impactam de maneira efetiva o acesso aos medicamentos. Depois de alguns anos da implementação do Acordo TRIPS, os países em desenvolvimento demonstraram a necessidade de adequação do Acordo à realidade dos Estados no que concerne à saúde pública. A Rodada Ministerial de Doha foi a primeira vez que um tema social foi inserido em uma negociação comercial de maneira tão expressiva. Com a Declaração de Doha relativa ao TRIPS e saúde, reconheceu‐se o impacto das patentes nos preços dos medicamentos e, consequentemente, no acesso da população a esses bens diferenciados. Nessa Declaração, reconheceu‐se que o Acordo TRIPS não impede nem deve impedir que os Membros adotem medidas de proteção à saúde pública e que pode e deve ser interpretado de forma a apoiar o direito dos países Membros da OMC a proteger a saúde pública, além de, em particular, promover o acesso a medicamentos para todos. Esse entendimento da Organização Mundial do Comércio está em absoluta conformidade com o preceito de que a saúde é um direito humano fundamental. Há que se ressaltar, ainda, que atualmente a saúde não é entendida como agravo simplesmente, mas está relacionada a uma condição de bem‐estar. Os 23
medicamentos são fundamentais para se garantir essa condição de bem‐estar e melhorar a qualidade e perspectiva de vida das pessoas. No Brasil, as normas constitucionais e as leis federais garantem o direito ao tratamento das Pessoas Vivendo com HIV/Aids. Os avanços no desenvolvimento de medicamentos têm proporcionado um tratamento mais eficaz, o que resultou em ganhos significativos em qualidade de vida e longevidade para pessoas com HIV. Essa melhora também se reflete em um aumento de custos para o governo – que deve zelar pelo acesso universal – e na medida em que os pacientes submetem‐se ao tratamento por períodos mais longos. O aumento da expectativa de vida e a continuidade do tratamento causam também a necessidade de mudança no arsenal terapêutico de combate à doença. Os medicamentos que compõem a segunda e terceira linhas do tratamento são normalmente mais novos e, como regra, protegidos por patente, não só no Brasil como na maioria dos países da América Latina e Caribe. Com essa proteção, os laboratórios detentores da patente gozam de situação monopolística na venda desses medicamentos por 20 anos, segundo a legislação nacional. E, assim, há elevação no preço de compra, seja pelos consumidores, seja pelo poder público. Essa situação de preços elevados para medicamentos patenteados – não só antirretrovirais – é uma realidade na maioria dos países em desenvolvimento. Nesse sentido, percebe‐se como fundamental a inserção do setor saúde no tratamento dos temas relacionados à propriedade industrial. Além disso, é importante também que os países em desenvolvimento façam uso das flexibilidades previstas internacionalmente e de mecanismos que possam auxiliar na melhora da qualidade no exame das patentes, evitando, assim, concessões indevidas. No Brasil, a questão da propriedade intelectual vista desde a perspectiva de saúde pública é fator importante para a melhoria de algumas das nossas políticas públicas direcionadas ao acesso a medicamentos de alto custo, especialmente. O caso do licenciamento compulsório do efavirenz mostrou, por exemplo, que efetivamente a propriedade intelectual é elemento importante na definição de preços pelas empresas farmacêuticas. Só no ano de 2007 a medida representou uma economia de US$ 30 milhões, deixando evidente a relação entre patente – preço – acesso. No marco internacional, a partir de 2006, com atuação relevante dos países em desenvolvimento e grande participação do Brasil, a OMS inseriu em sua agenda a discussão acerca do tema “direitos de propriedade intelectual, inovação e saúde pública”. Tal discussão abarcou, ainda, aspectos como financiamento e mecanismos de incentivo apropriados para a produção de medicamentos e a criação de estratégias essenciais ao combate das doenças que afetam países em desenvolvimento. Esse processo culminou na discussão da Estratégia Global sobre Saúde Pública, Inovação e Propriedade Intelectual aprovada na 61ª Assembléia Mundial de Saúde (2008 ‐ Resolução WHA61.21.). A existência, no âmbito da OMS, de um grupo que tratasse de questões afetas à propriedade intelectual e ao acesso foi importante por ter sido a primeira vez que a Organização efetivamente se pronunciou sobre esses temas e, principalmente, reconheceu o impacto efetivo da propriedade intelectual na saúde, no acesso e nos preços. Muitos dos temas negociados na Estratégia Global foram, pela primeira vez, alvo de discussão na Organização Mundial da Saúde e tão profundamente debatidos em um foro multilateral. 24
Evidentemente, essa discussão e a própria articulação dos países em desenvolvimento se refletiu tanto em outros foros quanto no âmbito regional, sub‐regional e nacional, demonstrando a importância das discussões relacionas a patentes e saúde. Na UNITAID, por exemplo, temos a saudável discussão sobre o “patent pool”6 – uma possibilidade interessante para a pesquisa e desenvolvimento, desde que atrelada a bases não discriminatórias, não exclusivas e que estimulem a transferência de tecnologia. No âmbito regional, a Organização Pan‐Americana vem trabalhando de forma integrada em vários aspectos relacionados a acesso a medicamentos, inclusive em uma plataforma regional, com o apoio do Brasil. Dessa forma, buscam atender à demanda dos países em desenvolvimento de abordagem da propriedade intelectual com enfoque em saúde pública. No marco sub‐regional, os países da América do Sul (UNASUL) demonstraram, na última Assembleia Mundial de Saúde, que estão trabalhando de forma bem articulada e que esse trabalho reflete anseios e necessidades não só da nossa região, como de outros países em desenvolvimento. Nesse sentido, discutiu‐se a questão de falsificação de medicamentos e a estruturação de um grupo consultivo para a discussão de mecanismos visando o fomento à pesquisa e desenvolvimento na perspectiva de saúde pública dos países em desenvolvimento. Dessa forma, há necessidade de ações fundamentais para a garantia do acesso da população aos medicamentos e que têm relação direta com temas de propriedade industrial. Nacionalmente, o caso do licenciamento compulsório do efavirenz e a não concessão da patente do tenofovir são bons exemplos do impacto das patentes nas políticas públicas relacionadas à saúde. Demonstram que realmente a sustentabilidade dos programas de aids e as políticas de acesso a medicamentos efetivamente têm que considerar os elementos relacionados à propriedade industrial. 2.4. Integralidade do cuidado A lipodistrofia é um efeito adverso do tratamento que causa alterações na distribuição de gordura no organismo. É uma síndrome com múltiplas causas, como o uso prolongado dos antirretrovirais e os efeitos da infecção crônica do próprio HIV. Essa síndrome pode ser também uma causa importante da descontinuidade ou abandono do tratamento, por acarretar a baixa autoestima ou mesmo estados de depressão, causados pelas alterações corporais que ocasiona. Portanto, o tratamento da lipodistrofia apresenta‐se, hoje, como um dos maiores desafios para a qualidade de vida das PVHA. Em janeiro de 2009, foi publicada a 6
O pool de patentes é uma iniciativa que prevê a criação de uma entidade que gerencia patentes de produtos farmacêuticos de diferentes laboratórios, permitindo, de forma voluntária, o uso da licença por um terceiro. Por exemplo, os detentores das patentes dos produtos X e Y depositam suas patentes no pool e um terceiro produtor poderia produzir uma combinação de X e Y num único produto, mediante o pagamento de royalties. 25
portaria atualmente vigente, que define os critérios para credenciamento de hospitais e serviços para cirurgias e tratamento ambulatorial desse evento adverso da terapia. Atualmente, 19 hospitais estão credenciados e habilitados e vários serviços ambulatoriais em todos os estados oferecem o procedimento para tratamento da lipoatrofia facial. Médicos dermatologistas e cirurgiões plásticos foram capacitados na maior parte dos estados e mais de 9.000 preenchimentos faciais com polimetilmetacrilato foram realizados desde 2006. A importância da parceria com a sociedade civil organizada, acompanhando e supervisionando esse processo, torna‐se ferramenta para a sua efetivação. No que diz respeito à garantia do direito reprodutivo das pessoas que vivem com HIV e aids, o Brasil vem discutindo as recomendações para minimizar os riscos da transmissão do HIV entre casais soroconcordantes ou sorodiscordantes que desejam ter filhos com maior segurança, em diferentes contextos. A coinfecção aids e tuberculose é uma grande preocupação de saúde pública no SUS, e ações conjuntas entre o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e o Programa Nacional de Controle da Tuberculose vêm sendo desenvolvidas, tendo‐se intensificado a partir de 2006, quando recursos do Fundo Global foram incorporados ao financiamento. A tuberculose é atualmente a maior causa de óbito entre os pacientes com aids e a taxa de óbito chega aos 20%. A estimativa de prevalência de coinfecção é de 8,8%. Doença endêmica, intrinsecamente relacionada a precárias condições de saneamento, moradia, alimentação e educação e perpetuada por esses mesmos fatores, a tuberculose está entre as principais ameaças à saúde pública no Brasil e sua recrudescência tem sido observada nos portadores do HIV/aids em virtude da depressão do sistema imunológico. Entre as principais ações em andamento estão: a indicação do PPD (prova tuberculínica) para todos pacientes com aids e a quimioprofilaxia com isoniazida quando o PPD for reator > 5mm e com radiografia de tórax normal; testes rápidos diagnósticos para HIV em todos portadores de tuberculose; treinamentos de profissionais médicos no manejo da coinfecção. Um dos principais desafios que enfrentamos, no que se relaciona à coinfecção aids e tuberculose, é a necessidade prioritária de uma abordagem em rede e uma essencial articulação da rede de assistência ambulatorial especializada com a atenção primária da saúde e os hospitais de referência, de forma a propiciar agilidade e precisão nos fluxos de referência e contrarreferência, no diagnóstico precoce dos dois agravos, no manejo clínico adequado e no tratamento oportuno. Recentemente, foi incorporado no Brasil o tratamento com quatro drogas para a tuberculose (4 em 1), o que concomitantemente trará mais efetividade e melhor adesão ao tratamento. Ações conjuntas e articuladas com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose vêm sendo desenvolvidas mais intensamente nos últimos quatro anos, no sentido da capacitação de profissionais para realização do teste tuberculínico em pacientes com aids, assim como do teste rápido para HIV em pacientes com tuberculose. Portanto, considerando sua magnitude e relevância no enfrentamento da epidemia, o diagnóstico precoce do HIV é prioridade, constituindo um dos maiores desafios. As coinfecções com as hepatites virais, principalmente a B e a C, têm também grande magnitude e impacto na mortalidade da aids. Principalmente, a coinfecção com a hepatite C tem alta prevalência entre pacientes com aids, podendo chegar aos 54%. Em parte, isso explica porque em novembro de 2009 o Programa Nacional de Hepatites Virais foi integrado ao 26
Departamento de DST e Aids. Desde então, as ações de prevenção, diagnóstico e tratamento foram incrementadas no nível federal, com reflexos positivos nos estados e municípios. Decorridos quase 20 anos da publicação da Lei nº 9.313, que garante o acesso universal aos antirretrovirais no Sistema Único de Saúde, e da extensiva utilização de esquemas terapêuticos de alta potência, o Brasil vem enfrentando o grande desafio de encontrar formas de prevenir e tratar uma parcela significativa dos pacientes vivendo com aids que vêm sofrendo com os eventos adversos do uso de antirretrovirais. Da mesma forma, torna‐se imperativo encontrar meios inovadores e efetivos de abordar a prevenção entre os pacientes com HIV e trazê‐la para o campo da prática. Estudos recentes, que vêm demonstrando a diminuição do risco de transmissibilidade do vírus correlacionado com carga viral indetectável, incentivam as políticas públicas a apontarem no sentido de trabalhos de adesão ao tratamento. Em 2008, iniciaram‐se pesquisas com grupos focais de pacientes atendidos nos serviços ambulatoriais de DST/aids, no sentido de identificar fatores que possam ser determinantes para uma boa adesão à terapia. Os resultados apresentados por esses grupos focais, relacionados a questões de organização de serviços, equipes multidisciplinares e horários de atendimento, entre outros, vêm‐se transformando em ferramentas de gestão no sentido da melhoria do atendimento a esses pacientes, tendo como principal objetivo uma melhor adesão ao tratamento. Em 2009, foi produzida uma série de vídeos para as salas de espera dos serviços especializados, procurando informar e orientar os usuários, assim como promover momentos de troca de vivências entre os pacientes. O Ministério da Saúde vem destinando apoio técnico‐financeiro a instituições que oferecem abrigo e assistência multidisciplinar a adultos vivendo com HIV/aids, em cogestão com estados e municípios. O número de casas de apoio beneficiadas entre os anos de 2005 e 2009 manteve‐se no mesmo patamar, compreendendo 19 estados do país e totalizando 107 casas e 1.841 acomodações. A mesma estratégia é direcionada a crianças e adolescentes que vivem com HIV/aids, sendo que, nos anos de 2008 e 2009, o apoio a 44 casas foi realizado diretamente por estados e municípios. No âmbito do apoio às pessoas que vivem com HIV/aids, constitui um desafio importante o fortalecimento dos laços familiares e a inclusão social de crianças e adolescentes vivendo com HIV/aids. A resposta ao HIV/aids por meio da organização de uma rede de serviços de referência teve um papel histórico no manejo clínico da infecção pelo HIV, com grande impacto na sobrevida dos pacientes. As equipes são multidisciplinares, compostas basicamente por médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos. O processo de gerenciamento dessa rede, bem como de sua ampliação, é realizado pelos estados e municípios, e sua sustentabilidade é garantida integralmente por recursos públicos. Em parceria com instituições de pesquisa, o Ministério da Saúde encontra meios de avaliar a qualidade desses serviços e, a partir dessa avaliação, atuar para melhoria dessa qualidade. Assim o “Qualiaids”, instrumento de avaliação e monitoramento da qualidade da assistência ambulatorial em aids no SUS, vem‐se desenvolvendo nos últimos anos como importante ferramenta de diagnóstico e gestão. 27
A segunda década de acesso universal aos antirretrovirais no Brasil apresenta novos desafios aos serviços de assistência, de modo que muitos deles vêm diversificando suas atividades, trabalhando com abordagens voltadas à prevenção de eventos adversos, saúde mental, adesão, reprodução humana e promoção à saúde. 28
3. Síntese 3.1. Pontos fortes, conquistas A listagem abaixo sistematiza as principais ações e conquistas nos últimos 8 anos: •
Licenciamento compulsório do efavirenz, em 2007. A partir de 2009, esse medicamento passou a ser produzido no país, por laboratórios estatais. Com a medida, haverá economia estimada de US$ 236,8 milhões, até 2012; •
Inclusão de sete novos medicamentos no rol de drogas antirretrovirais oferecidas no SUS para pacientes com aids – o número desses medicamentos passou de 12, em 2002, para 19 em 2010, em 32 apresentações farmacêuticas; •
Produção nacional de 10 medicamentos ARV, dentre os 20 oferecidos aos pacientes; •
Disponibilização de antirretrovirais para 200.000 pessoas com indicação de tratamento para aids; •
Aumento na oferta de testes diagnósticos ELISA para o HIV no SUS, que passou de 440.215 testes, em 1999, para 4.932.645 testes em 2009, configurando um crescimento da ordem de 1.000%, conforme dados disponibilizados no Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS; •
Produção 100% nacional (BIOMANGUINHOS/FIOCRUZ) do teste confirmatório Imunofluorescência Indireta para HIV‐1; •
Produção 100% nacional dos testes rápidos para HIV; •
86,4% (2006) das mulheres testadas para sífilis no primeiro trimestre da gestação; •
62,3% (2006) das gestantes testadas para HIV no pré‐natal; •
Implementação do Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE), criado em 2003, em 61.201 mil escolas de ensino básico; •
Implementação do Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis no Brasil, criado em 2007, nos 26 estados e Distrito Federal; •
Implementação do Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia entre Gays, homens que fazem sexo com homens (HSH) e Travestis, criado em 2008, nos 26 estados e Distrito Federal; •
Implementação do Plano Nacional de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DST, criado em 2007, nos 26 estados e Distrito Federal, em parceria com a Secretaria de Política para Mulheres da Presidência da República; •
Realização, desde 2003, de 16 campanhas nacionais de prevenção de massa; 29
[d1] Comentário: 19? •
Implantação em 2008, em Xapuri/AC, da primeira fábrica estatal de preservativo do Brasil e a única no mundo a utilizar látex de seringueira nativa. Tem capacidade de produzir 100 milhões de unidades por ano; •
Aumento de 315% da distribuição anual de preservativos, passando de 148 milhões (2002) para 466 milhões (2009). Desde 2007, o Brasil é um dos maiores compradores governamentais de preservativos no mundo; •
Repasse, de 2003 a 2010, de mais de R$ 800 milhões para o financiamento das ações em DST/aids realizadas pelos 26 estados, DF e 497 municípios prioritários. Desse valor, mais de R$ 80 milhões foram destinados ao estabelecimento de parceria com organizações da sociedade civil; •
Investimento de recursos na ampliação do parque tecnológico nacional para insumos, testes e medicamentos. Os principais resultados alcançados, fruto das estratégias e ações acima listadas, estão resumidos na listagem abaixo: •
Estabilização da taxa de prevalência do HIV na população em geral em 0,6% (630 mil Pessoas Vivendo com HIV/Aids); •
Estabilização da incidência em 35 mil casos/ano; •
Redução da incidência de casos de aids em menores de 5 anos de idade, de 6,2 (2002) para 3,8 por 100 mil habitantes (2008), indicando a redução da transmissão vertical do HIV; •
Redução dos casos de aids entre homens que fazem sexo com homens (HSH), passando de 19,7% (1998) para 18% (2008); •
Redução do percentual dos casos de aids entre usuários de drogas injetáveis (UDI), passando de 13,1% (2002) para 6,3% (2008); •
Estabilização da mortalidade em 11 mil óbitos/ano; •
Duplicação, em 12 anos, da sobrevida dos adultos com aids, passando de 58 meses (1995) para 108 meses (2007) após diagnóstico da doença; •
Aumento do uso da camisinha na primeira relação sexual entre os jovens de 15 a 24 anos, que passou de 52,8%, em 1998, para 60,9% em 2008; •
Aumento da taxa da população brasileira que sabe que pode ser infectada pelo HIV se não usar o preservativo; esse percentual passou de 78,6%, em 2008, para 96,1% em 2008. 30
3.2. Desafios Os desafios para o enfrentamento das DST/aids no Brasil, em médio e longo prazo, são: I. Diminuição do número de novas infecções, com ênfase em populações vulneráveis; II. Dimimuição do número de mortes; III. Incremento das ações intersetoriais que visam à diminuição de riscos e vulnerabilidades da população, considerando as desigualdades regionais; IV. Ampliação do acesso ao diagnóstico precoce da infecção pelo HIV e outras DST; V. Promoção do acesso universal às atividades de prevenção, na perspectiva da equidade, com ampliação do acesso aos insumos e estímulo ao uso consistente de preservativo; VI. Incremento das ações para a eliminação da transmissão vertical do HIV e da sífilis congênita, bem como redução da coinfecção com tuberculose e manejo dos níveis de abandono do tratamento; VII. Melhoria da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e aids, mediante a integração das estratégias em HIV/aids na saúde e outros setores e no adequado manejo dos efeitos adversos ao uso dos ARV; VIII. Ampliação do acesso e melhoria da qualidade dos serviços de atenção à saúde e apoio social, incluindo a atenção primária; IX. Sustentabilidade do acesso universal ao tratamento; X. Execução efetiva das ações pactuadas em DST/aids no SUS, garantindo os recursos técnicos e financeiros nas três esferas de governo, com participação social; XI. Ampliação das garantias de Direitos Humanos das Pessoas Vivendo com HIV/Aids, notadamente em áreas como acesso e permanência no mercado de trabalho, e junto às populações já marginalizadas pela pobreza e pela discriminação em virtude de orientação sexual, raça e gênero; XII. Ampliação da abordagem de parceiros de gestantes infectados pelo HIV ou sífilis durante o pré‐natal; XIII. Ampliação da testagem da sífilis com teste rápido, aproveitando o momento do teste do HIV; XIV. Garantia da proibição de qualquer tipo de discriminação no acesso, progresso e permanência no trabalho, fortalecendo todas as garantias de direitos humanos, em especial das Pessoas Vivendo com HIV/Aids, assim como das pessoas marginalizadas pela pobreza e das discriminadas em virtude de gênero e orientação sexual. 3.3. Perspectivas Após mais de uma década do advento da terapia de alta potência (HAART), a epidemia vem adquirindo perfil de doença crônica e as PVHA enfrentam desafios antes impensados, em decorrência dos efeitos da toxicidade dos medicamentos, como a lipodistrofia e alterações metabólicas em geral, as comorbidades como as hepatites B e C, a tuberculose e neoplasias não correlacionadas com o HIV e a resistência aos esquemas terapêuticos. Tudo isso implica maior complexidade no tratamento e reforça a importância da adesão à terapia antirretroviral (TARV), assim como a um estilo de vida mais saudável por parte do paciente. Nesse contexto, o acesso de qualidade a serviços de atenção especializada em DST/aids torna‐se fundamental 31
para o controle da epidemia, a diminuição das taxas de morbidade e mortalidade, a promoção de melhoria de qualidade de vida das Pessoas Vivendo com HIV/Aids, a prevenção de novas infecções e a abordagem dos eventos adversos da terapia antirretroviral. O custo dessas novas drogas é, entretanto, bastante alto, correspondendo a quase 20% do gasto total com antirretrovirais e beneficiando aproximadamente 5% dos pacientes. O tratamento da aids no Brasil é um direito garantido por lei, a partir da Constituição Federal de 1988. A sustentabilidade do acesso universal ao tratamento é um desafio constante, que o Brasil tem superado de forma competente e inovadora, mediante negociações de preços com a indústria farmacêutica e o uso de direitos como as flexibilidades do acordo TRIPS, a exemplo do pedido de licença compulsória do efavirenz em 2007, que possibilitou economia de recursos em torno de US$237 milhões no mesmo ano. Conforme analisado em artigo publicado7, “[o] acesso universal ao tratamento permitiu aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV no Brasil, estabelecendo seu atual perfil crônico. Para a ampliação do impacto do acesso universal ao tratamento no Brasil, é essencial a priorização do acesso precoce ao diagnóstico e com isso aumentar o impacto na prevenção e na diminuição da morbi‐mortalidade.” Pesquisar meios para tornar mais precoce e, portanto, mais efetivo o diagnóstico do HIV no Brasil, de forma a aumentar o percentual de pacientes diagnosticados com CD4 > 350 céls./mm³, será necessariamente um exercício a ser desenvolvido pelas três esferas de governo: federal, estadual e municipal, com a liderança do governo federal, provedor de insumos estratégicos como os preservativos, os testes rápidos e os antirretrovirais. Será preciso considerar as dimensões continentais do Brasil e seus quase 200 milhões de habitantes e, acima de tudo, considerar o perfil da epidemia. Uma epidemia, desde seu início, concentrada em grupos populacionais: homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas e profissionais do sexo, principalmente. A resposta à epidemia concentrada está calcada na implementação descentralizada do Plano de Enfrentamento da Epidemia entre Gays, Homens que Fazem Sexo com Homens e Travestis e do Plano de Enfrentamento da Feminização. Como a concepção operacional dos planos estabelece metas e resultados intersetoriais, é de se esperar que a gestão dos processos se estabeleça a partir de uma concepção matricial e que opere em rede, a partir de referências técnicas bem definidas e ampla participação da sociedade. As taxas de prevalência nesses grupos, conforme já explicitado no cenário epidemiológico, apresentam‐se muito mais elevadas do que na população em geral. Reduzir os riscos e a vulnerabilidade, diversificando as estratégias de prevenção e possibilitando o pleno exercício dos direitos humanos dessas populações, são princípios que devem ser traduzidos em metas específicas e monitoráveis. É preciso, ainda, considerar a expansão da epidemia entre os jovens entre 13 e 19 anos, principalmente do sexo feminino. Para isso, projetos para 7
HALLAL, R. et al. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus Actas em Saúde Coletiva, Brasília, NESP, v. 2, n. 2, 2010. 32
prevenção das DST e aids nas escolas secundárias têm sido desenvolvidos em articulação com o Ministério da Educação. Estabelecer estratégias que possibilitem o diagnóstico precoce do HIV torna‐se, portanto, premente desafio para os planejadores e executores das políticas públicas, tendo em vista o acesso universal e a qualidade de vida. As últimas recomendações para terapia antirretroviral no Brasil indicam início de tratamento para pacientes com contagem de linfócitos CD4 < 350 céls./mm³. Em situações específicas, como pacientes com nefropatias, maiores de 55 anos ou com carga viral > 100.000 cópias/mL, o tratamento deve ser considerado com CD4 entre 350 e 500 céls./mm³. No que se refere à prevenção da Transmissão Vertical do HIV e sífilis, a partir da implantação do plano operacional aprovado, além de outras estratégias de enfrentamento à transmissão vertical do HIV e sífilis, tem‐se como meta até 2015 a redução da transmissão vertical do HIV para menos de 1% e a eliminação da sífilis congênita (< 0,5 casos/1.000 nascidos vivos). Ainda no ano de 2010, foi ampliado o diagnóstico da sífilis com a implantação da notificação compulsória da sífilis adquirida, mediante a portaria nº 2.472, de 31/08/2010, no sentido de melhorar a vigilância da sífilis e a eliminação da sífilis congênita como problema de saúde pública. Nesse sentido, no fim da terceira década da epidemia de aids, o Brasil continua superando desafios, sustentado por um Sistema Único de Saúde que constitui a base de toda a política de saúde. 33
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5. Anexo Planilha de Dados Epidemiológicos Brasil 2010 ‐ Acesso Universal (em separado) 37